Download I Este trabajo de investigación ha sido financiado por la Universidad

Este trabajo de investigación ha sido financiado por la Universidad de
Oviedo (MB-03-519-1), la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios del
Principado de Asturias y el Fondo de Investigación Sanitaria del
Ministerio de Sanidad y Consumo (FIS Expediente 04-PI030416).
I
II
Dedicatoria
A mis padres
III
Dedicatoria
IV
Agradecimientos
Agradecimientos
Quiero dar las gracias a todos los que han hecho posible esta investigación,
y en especial,
-
A las Profesoras Dras. Mª Luisa López González y Mª del Olivo del
Valle Gómez, mis directoras de tesis, por su atención y apoyo
constante. Sin su estímulo, amabilidad y paciencia infinita, este
trabajo no se hubiera realizado.
-
Al Profesor Dr. Antonio Cueto Espinar, catedrático de Medicina
Preventiva de la Universidad de Oviedo, por su colaboración y por
haber facilitado la investigación en atención farmacéutica, iniciando
con los farmacéuticos asturianos una colaboración cada día más viva
y fructífera.
-
Al Profesor Dr. Eduardo García Cueto, por la ayuda y el tiempo que
me ha dedicado con el tratamiento de los datos.
-
A la Dra. Lourdes Bergillos Moretón, presidenta del Colegio Oficial de
Farmacéuticos de Asturias, por su apoyo institucional y personal.
-
A todos los farmacéuticos que contestaron la encuesta Sefar, cuya
participación
anónima
y
desinteresada
ha
permitido
esta
investigación.
-
A Flor Álvarez de Toledo y Ana Mª Llavona, por su amistad y por su
ejemplo profesional y personal. El ejercicio en oficina de farmacia en
España no se puede entender sin ellas.
V
Agradecimientos
-
A María Rodríguez García, que hace más tiempo del que
esperaba, me animó a iniciar la tesis…
-
A mis padres y hermanas, y a mis amigos, que me han
soportado todos estos años y comparten mi alivio por haber
concluido esta tarea.
VI
Abreviaturas
ABREVIATURAS
AF: Atención Farmacéutica.
AGEMED: Agencia Española de Medicamentos.
ASE model: Modelo psicosocial actitud - influencia social - autoeficacia
(Attitude-Social influence-self Efficacy).
CA: Comunidad Autónoma del estado español.
CCAA: Comunidades Autónomas del estado español.
CE: Consejo de Europa.
CGCOF: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.
COF: Colegio/s Oficial/es de Farmacéuticos.
DGFyPS: Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios.
ESCP: European Society of Clinical Pharmacy.
FDA: Federal Drug Administration (USA).
FIP: Federación Internacional de Farmacia.
GIAF-UGR: Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la
Universidad de Granada.
IOM: Institute of Medicine (National Academy of Sciences, USA).
OBRA90: Ómnibus Budget Reconciliation Act 1990 (USA).
OMS: Organización Mundial de la Salud.
PhC: Pharmaceutical Care.
PCNE: Pharmaceutical Care Network Europe.
PRM: Problema relacionado con medicamentos.
RAM: Reacción adversa a medicamentos.
RNM: Resultado/s negativo/s de los medicamentos.
VII
Abreviaturas
SEFaC: Sociedad Española de Farmacia Comunitaria.
SeFar España: Estudio de los factores psicosociales del seguimiento
farmacoterapéutico en oficina de farmacia en España.
SFT: Seguimiento farmacoterapéutico.
SNS: Sistema Nacional de Salud.
TOD: Tratamiento observado directamente.
USA: United States of America.
VIII
Índice
ÍNDICE
IX
Índice
X
Índice
ÍNDICE
Abreviaturas ......................................................................................... VII-VIII
1. Introducción ...................................................................................... 1-34
1.1. Farmacéuticos, medicamentos y pacientes ............................................. 3
1.2. El modelo de Atención Farmacéutica (AF) .............................................. 10
1.3. La Atención Farmacéutica en la farmacia comunitaria en España ....... 14
1.3.1. Del “Pharmaceutical Care” al Seguimiento Farmacoterapéutico(SFT) ..................................................................................................... 14
1.3.2. Marco legal de la Atención farmacéutica en España ........................ 23
1.3.3. Resultados e Implantación ................................................................ 26
1.4. El Seguimiento Farmacoterapéutico es una conducta compleja:
Modelos psicosociales aplicables al SFT................................................ 27
1.4.1. Modelo Psicosocial A.S.E.................................................................. 27
1.4.2. Modelo de Proceso de Cambio de Conducta, de Prochaska y
DiClemente ........................................................................................... 30
2. Justificación y objetivos .................................................................. 35-40
3. Material y métodos ........................................................................... 41-54
3.1. Estudio SeFar-España, encuesta nacional.............................................. 43
3.1.1. Cuestionario SeFar............................................................................ 43
3.1.2. Población........................................................................................... 44
3.1.3. Encuesta............................................................................................ 45
3.1.4. Análisis de los datos.......................................................................... 46
3.1.4.1.
Análisis estadístico univariante.............................................. 50
XI
Índice
3.1.4.2.
Análisis bivariante ..................................................................50
3.1.4.3.
Análisis multivariante..............................................................51
4. Resultados....................................................................................... 55-114
4.1. Población a estudio. Características sociodemográficas ......................57
4.1.1. Variables de persona: Sexo, edad, experiencia profesional, titularidad
de la oficina de farmacia, formación en SFT .........................................57
4.1.2. Características de la farmacia............................................................61
4.1.3. Origen de los farmacéuticos ..............................................................64
4.2. Determinantes psicosociales ASE............................................................67
4.2.1. Actitud ................................................................................................67
4.2.2. Motivaciones ......................................................................................71
4.2.3. Influencia social de personas y organismos ......................................74
4.2.4. Autoeficacia........................................................................................79
4.2.5. Necesidades ......................................................................................80
4.2.6. Intención de ejercer SFT....................................................................86
4.3. Estadio de cambio según Prochaska y DiClemente para la conducta
“ejercer SFT”...............................................................................................88
4.4. Análisis estadístico bivariante ..................................................................89
4.4.1. Los
determinantes
psicosociales
ASE
y
las
variables
sociodemográficas.................................................................................89
XII
4.4.1.1.
Sexo .......................................................................................89
4.4.1.2.
Edad .......................................................................................90
4.4.1.3.
Experiencia profesional ..........................................................90
4.4.1.4.
Formación específica en SFT ................................................91
4.4.1.5.
Farmacéuticos titulares y adjuntos .........................................92
Índice
4.4.1.6.
Características de la farmacia ............................................... 93
4.4.1.6.1. Habitantes del municipio de la farmacia .......................... 93
4.4.1.6.2. Farmacia informatizada ................................................... 94
4.4.1.6.3. Tener farmacéuticos adjuntos.......................................... 95
4.4.1.7.
Determinantes psicosociales por Comunidad Autónoma ...... 96
4.4.2. Determinantes ASE y estadio de cambio .......................................... 99
4.4.2.1.
Comparación
de
las
puntuaciones
medias
de
los
determinantes ASE del ejercicio de SFT en farmacéuticos
situados en estadios de cambio extremos y variaciones en sus
componentes .............................................................................. 101
4.4.2.1.1. Variación en los componentes de la Actitud ................. 102
4.4.2.1.2. Variación en los componentes de las motivaciones ...... 104
4.4.2.1.3. Variación en los componentes de la
influencia social de
personas y de organismos ................................................. 105
4.4.2.1.4. Variación en los componentes de las necesidades ....... 107
4.5. Análisis multivariante .............................................................................. 109
4.5.1. Modelos de regresión lineal múltiple para los determinantes A.S.E.109
4.5.2. Modelo de regresión lineal múltiple para las Motivaciones de los
farmacéuticos para ejercer el SFT ...................................................... 109
4.5.3. Modelo de regresión lineal múltiple para las Necesidades percibidas
por los farmacéuticos para ejercer SFT .............................................. 110
4.5.4. Modelo de regresión logística para el ejercicio del SFT.................. 112
5. Discusión....................................................................................... 115-166
5.1. De las características de la población de estudio ................................ 117
XIII
Índice
5.2. De los resultados del análisis descriptivo de los determinantes ASE y
del estadio de cambio de Prochaska y DiClemente para la conducta
“hacer SFT”...............................................................................................120
5.3. De los resultados del análisis bivariante ...............................................151
5.4. De los resultados de los análisis multivariantes...................................160
5.5. Limitaciones..............................................................................................164
6. Conclusiones ................................................................................ 167-171
7. Referencias bibliográficas ........................................................... 173-209
8. Anexos .................................................................................................. 211
I. Cuestionario SeFar .......................................................................................213
II. Carta primer envío .......................................................................................223
III. Carta segundo envío ..................................................................................227
9. Comunicaciones y Publicaciones ............................................... 231-234
XIV
1. Introducción
1. INTRODUCCIÓN
1
1. Introducción
2
1. Introducción
1. Introducción
1.1. Farmacéuticos, medicamentos y pacientes.
Desde sus inicios, la profesión farmacéutica ha estado tradicionalmente
dedicada a elaborar los medicamentos y proporcionárselos a los pacientes.
SIn embargo, en la segunda mitad del siglo XX, los medicamentos en sí
mismos y el modo y el contexto de su uso han cambiado de tal manera que,
hoy día, los términos farmacia o farmacéutico han adquirido un nuevo
significado.
Una vasta industria global investiga, desarrolla, produce y comercializa
medicamentos cada vez más numerosos, potentes y complejos. A la vez,
crece la preocupación por la seguridad del paciente y la calidad de la
asistencia sanitaria. El cambio de perspectiva profesional que ello ha
producido, afecta a la actividad del farmacéutico y también a su posición en
el sistema de salud y sus relaciones con otros profesionales sanitarios. El
resultado ha sido una evolución (para algunos, revolución) de los conceptos
y contenidos del ejercicio de la profesión farmacéutica1-3.
Sin duda, el uso de medicamentos es uno de los factores que han
contribuido decisivamente a mejorar la calidad de vida de la población, pero
ha supuesto simultáneamente la aparición de problemas sanitarios
específicos, obligando a poner en marcha sistemas de identificación y
control de riesgos, y medidas preventivas para disminuir la morbimortalidad y
los costes sociosanitarios originados.
3
1. Introducción
La tragedia provocada por la talidomida en la década de los años 60, marca
un punto de inflexión y comienza la aplicación del método epidemiológico al
estudio del uso y efectos de los medicamentos en grandes grupos de
población, dando lugar a la farmacoepidemiología. Se inicia también el
estudio de la seguridad de los medicamentos una vez comercializados, esto
es, la farmacovigilancia.
Según la definición de la OMS, reacción adversa a medicamentos (RAM) es
una respuesta a un fármaco que es nociva y no intencionada, y que se
produce a dosis utilizadas normalmente en el hombre para la profilaxis,
diagnosis o tratamiento de una enfermedad, o para la modificación de las
funciones fisiológicas4-6.
Estas RAM no son los únicos riesgos de los medicamentos: las
intoxicaciones accidentales o intencionadas, el abuso de fármacos, los
daños por el uso inadecuado de los medicamentos, el incumplimiento
terapéutico, los errores de prescripción, dispensación o administración, etc.,
quedan fuera de esta definición.
En un intento de abarcar la variedad de resultados no deseados del uso de
los fármacos, se han ido adoptando definiciones más completas que la
citada, y que incorporan la noción de evitabilidad del riesgo7-11, permitiendo
estudiar sus causas y aplicar medidas correctoras que faciliten su
prevención. En USA, el National Coordinating Council for Medication Error
Reporting and Prevention12, denomina error de medicación a cualquier
incidente prevenible que pueda producir daño al paciente, o dar lugar a una
utilización inadecuada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el
4
1. Introducción
control de los profesionales sanitarios, o del paciente o usuario. Estos
incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los
productos, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la
prescripción,
comunicación,
preparación,
dispensación,
etiquetado,
distribución,
envasado,
denominación,
administración,
educación,
seguimiento y utilización.
Una definición aún más amplia, incidentes con medicamentos (medication
misadventures), incluye las reacciones adversas, los acontecimientos
adversos y los errores de medicación.
Tal variedad de definiciones y conceptos da idea de la complejidad del tema,
de la multiplicidad de causas y efectos de la terapia medicamentosa y de la
importancia de conocer la probabilidad de que sucedan eventos no
deseados y los medios para evitarlos13-14.
En el ámbito de la Atención Farmacéutica (AF), se utiliza el concepto de
problema relacionado con medicamentos (PRM). En 1990, Strand et al15,
establecieron que existe un PRM cuando “un paciente experimenta, o es
probable que experimente, una enfermedad o síntoma que tiene una relación
real o sospechada con su tratamiento medicamentoso”, y diseñaron una
clasificación inicial de ocho categorías, posteriormente reducida a siete16. En
Europa, usando definiciones no totalmente coincidentes, se han desarrollado
otras clasificaciones, como la de la Pharmaceutical Care Network Europe
(PCNE) que tiene 6 categorías17, o la de la Apoteket Bolaget, en Suecia, con
12 categorías
18
.
5
1. Introducción
En España, el I Consenso de Granada19 consideró como PRM “un problema
de salud vinculado con la farmacoterapia, y que interfiere o puede interferir
con los resultados de salud esperados en un paciente,” y los clasificó en 6
tipos. Posteriormente, el II Consenso de Granada20 propuso una nueva
definición y clasificación, con tres dimensiones: necesidad, efectividad y
seguridad. Así, para que un paciente no sufra un PRM, el medicamento debe
ser necesario, seguro y efectivo, quedando agrupados los PRM en 6
categorías autoexcluyentes. Sin embargo, dificultades prácticas y problemas
conceptuales importantes21-24, han hecho que prosiga la búsqueda de una
clasificación que permita abarcar la complejidad de los distintos problemas
relacionados con los medicamentos, sus causas y la mejor manera de
abordar su prevención y resolución, desde la práctica farmacéutica.
Actualmente, en nuestro país se propone la distinción entre PRM y
“resultados negativos de los medicamentos” (RNM), y se espera que el
nuevo marco metodológico concilie las distintas visiones y prácticas de los
profesionales que ejercen AF en España25.
La morbimortalidad relacionada con medicamentos ha alcanzado las
proporciones de una “epidemia silenciosa”. Muy pronto los efectos nocivos
se señalaron como causa de ingreso hospitalario, quedando de manifiesto
su aparición también en pacientes hospitalizados por otras razones. En los
últimos años, se ha estudiado intensamente este problema, especialmente
en servicios hospitalarios o salas de urgencias, a fin de cuantificar la
magnitud de ingresos hospitalarios ocasionados por problemas relacionados
6
1. Introducción
con la farmacoterapia, estableciendo que prolongan el tiempo de estancia,
se asocian con un incremento de la morbilidad y, a veces, de la mortalidad,
con la correspondiente repercusión sobre los costes hospitalarios y, lo que
tiene una implicación práctica decisiva, que muchos de estos problemas
podrían evitarse26-36.
Se ha estimado que hasta un 3,2% de los ingresos hospitalarios en USA y
Europa pueden ser debidos a morbilidad prevenible, relacionada con
medicamentos37. En algunos países, el porcentaje de ingresos hospitalarios
por reacciones adversas a medicamentos rondaría el 10%.5 En USA, un
análisis retrospectivo de mortalidad asociada con errores de medicación en
hospitales y medio ambulatorio, notificados al sistema de la Federal Drug
Administration (FDA) entre 1993 y 1998, reveló que, de 5.307 notificaciones,
el 68,2% tuvo consecuencias graves y el 9,8% fue mortal38.
El Institute of Medicine (IOM), en su informe del año 2000, estimaba en
45.000 las muertes anuales producidas en USA, como resultado de errores
médicos. Uno de los componentes fundamentales de los errores médicos,
objeto del informe, fue el error de medicación (abarcando error de
prescripción, de dispensación y errores administrativos), que representó un
28% de todos los errores médicos. Con ello, se estimó que casi 7.000
muertes anuales podrían deberse a errores de medicación36.
En su último informe publicado en julio de 2006, el IOM volvía a constatar
que los errores de medicación “son sorprendentemente comunes y costosos
para la nación” y calculaba que se producen anualmente en USA, como
7
1. Introducción
mínimo, 1,5 millones de acontecimientos adversos prevenibles relacionados
con la medicación39-43.
En nuestro país se han llevado a cabo varios estudios en los servicios de
urgencia hospitalarios, para conocer la incidencia de consultas e ingresos
causados por reacciones adversas a medicamentos (RAM), PRM o
acontecimientos adversos. Se estima que entre el 1 y el 4% de las consultas
de urgencias y entre el 1 y el 3% de las consultas del medio ambulatorio
estarían causadas por RAM44.
Tuneu et al45, utilizando la clasificación de PRM propuesta por Cipolle et al16,
en un estudio sobre 416 pacientes que tomaban medicamentos y que
acudieron al Servicio de urgencias del Hospital St. Pau de Barcelona,
observaron que el 29 % presentó un PRM. El 19%, sobre el total de visitas,
experimentó un PRM.
Revisando las historias clínicas de 208 pacientes ingresados en la unidad
médica de corta estancia del Hospital Universitario Dr. Peset, de Valencia,
Climente et al46 analizaron la prevalencia, características y factores de riesgo
asociados a los PRM, que necesitaron ingreso hospitalario del paciente, y
cuantificaron su impacto económico. Hallaron que el 53% de los pacientes
presentaba un PRM, la mayoría calificados como evitables o posiblemente
evitables, y en el 63,9% de los casos se consideró que el PRM era la causa
principal del ingreso. Se estimó un impacto económico de 2.300 estancias,
con un coste anual cercano a los 60 millones de pesetas (moneda de curso
legal en el momento del estudio).
8
1. Introducción
En 2002, se publicó un estudio prospectivo, realizado en el Hospital Clinic de
Barcelona47, para identificar y caracterizar problemas relacionados con la
medicación (según los autores, RAM, fracasos terapéuticos relacionados con
la dosis e intoxicaciones) que provocaban ingresos a través del servicio de
urgencias. El 7,7% de los ingresos fue debido a problemas relacionados con
la medicación, y el 68,4% de ellos se consideró evitable (ingresos por mal
cumplimiento, medicamento contraindicado en las condiciones del paciente,
interacción y automedicación contraindicada, entre otros).
Baena48 estudió los pacientes que acuden al servicio de urgencia de un
hospital granadino durante 12 meses. De las 179.965 urgencias atendidas,
58.019 (el 33,2%) se debieron a PRM, definido según el II Consenso de
Granada20. En el periodo de estudio, 58.260 personas solicitaron atención
urgente por un PRM, es decir, uno de cada tres pacientes que acudieron al
servicio de urgencia y ésta fue la causa de dos de cada cinco ingresos en el
hospital. De todas las urgencias debidas a un PRM, 42.430 (el 73,13%)
fueron consideradas evitables.
Otero et al49 en su estudio para determinar la incidencia de acontecimientos
adversos causados por medicamentos en pacientes ingresados en cinco
servicios del Hospital Universitario de Salamanca, los detectaron en 191
(7,2%) pacientes de los 2.643 hospitalizados, durante los 6 meses de
estudio. De estos casos, 38 (19,9%) se clasificaron como prevenibles.
Teniendo todo esto en cuenta, parece evidente que la magnitud de los
riesgos del uso de medicamentos y la evitabilidad de una buena parte de
9
1. Introducción
ellos, supone un reto para todos los profesionales sanitarios y el sistema de
salud en su conjunto.
En definitiva, como señala el informe IOM aludido anteriormente, en su
propuesta de estrategia para reducir los errores de medicación en USA, son
necesarias acciones coordinadas por parte de todos los implicados en el
proceso: en primer lugar los pacientes, que deben participar activamente en
su propio tratamiento; los profesionales sanitarios y, entre ellos, los
farmacéuticos, que tienen que comunicarse más y mejor con los pacientes;
el sistema sanitario, que debe actuar para educar a los pacientes y
proveerles de medios para educarse a sí mismos; el aprovechamiento de las
nuevas tecnologías de la información, o la necesidad de asegurar que la
información sobre medicamentos se comunica de manera clara y efectiva a
proveedores y pacientes.
Reducir los daños asociados con la farmacoterapia, y mejorar su efectividad,
se configura como el objetivo común a todos los componentes de la cadena
del medicamento, desde la industria farmacéutica hasta los pacientes. En lo
que se refiere específicamente a los farmacéuticos, esto representa la
principal justificación del cambio de perspectiva profesional en el que están
inmersos.
1.2. El modelo de Atención Farmacéutica (AF).
El término Pharmaceutical Care (PhC) aparece en USA en 197550 como
analogía de la atención médica (medical care). Pero fue Brodie51, cinco años
después, quien desarrolló el concepto en su sentido actual, para incluir la
10
1. Introducción
determinación de las necesidades de medicamentos de un paciente dado y
la provisión, no sólo del medicamento requerido, sino también de los
servicios necesarios (antes, durante o después del tratamiento) para
asegurar una terapia adecuadamente segura y eficaz, y un mecanismo de
retroalimentación, como medio de facilitar la continuidad de la asistencia por
parte de aquellos que la proveen52.
En 1989, Hepler y Strand53-55 propusieron la definición ya clásica de PhC
como “provisión responsable de farmacoterapia, con el propósito de alcanzar
resultados definidos que mejoren la calidad de vida del paciente”, poniendo
el acento en la importancia de una orientación hacia los resultados, (que
había estado implícita en la definición previa), y la responsabilidad en las
relaciones establecidas.
Casi simultáneamente, en USA, la Omnibus Budget Reconciliation Act, de
1990 (OBRA 90) incluyó aspectos del PhC y estableció la obligación de
efectuar revisión del uso de los medicamentos en los pacientes beneficiarios
de Medicaid, el sistema asistencial federal para pacientes de bajos ingresos,
y que los farmacéuticos les ofrecieran consejo56. Desde entonces, este
modelo ha influido de manera determinante en la práctica farmacéutica de
los profesionales en todo el mundo.
La conferencia de la Federación Internacional de Farmacia (FIP) en 1993 en
Tokio, en coincidencia con la reunión del primer Consultative Group on the
Role of the Pharmacist de la OMS, supuso la presentación a nivel
internacional del PhC. La OMS57 reconoció que el uso racional y eficiente de
los medicamentos requería la implicación de los farmacéuticos en el
11
1. Introducción
resultado de la farmacoterapia y consideró el PhC, como “una filosofía de
práctica en la que el paciente es el principal beneficiario de las acciones del
farmacéutico”, ampliando el concepto a la comunidad y definiendo PhC
como
“el
compendio
de
actitudes,
comportamientos,
compromisos,
inquietudes, valores éticos, funciones, conocimientos, responsabilidades y
destrezas del farmacéutico en la prestación de farmacoterapia, con objeto de
lograr resultados terapéuticos definidos en la salud y calidad de vida del
paciente”.
La American Pharmaceutical Association58 estadounidense ha definido el
PhC como “una práctica farmacéutica centrada en el paciente y orientada a
resultados, que requiere del farmacéutico trabajar en colaboración con el
paciente y con el resto de proveedores sanitarios del mismo, para promover
la salud, prevenir la enfermedad y evaluar, monitorizar, iniciar y modificar el
uso de medicamentos, para asegurar que los regímenes terapéuticos
medicamentosos son seguros y eficaces”.
A nivel europeo, el Consejo de Europa (CE), el EuroPharm Forum (una
colaboración entre la OMS y las organizaciones profesionales de
farmacéuticos europeos), y muchas asociaciones farmacéuticas nacionales,
entre otros, promueven la implantación de la AF59-63.
El CE, por su parte, tiene un especial protagonismo en lo referente a la
farmacia a través de la Dirección Europea de Calidad de los Medicamentos,
que se encarga entre otros, de la Farmacopea Europea. En cuanto a la AF,
cabe destacar la Resolución respecto al rol del farmacéutico en el marco de
la seguridad de la salud64. La resolución, adoptada el 21 de marzo de 2001
12
1. Introducción
por el Comité de Ministros, con participación española, recomienda a los
estados firmantes adaptar su ordenamiento jurídico nacional para dar cabida
en él al papel del farmacéutico, en relación con la seguridad en la salud,
entre otros, mediante el desarrollo de la AF en farmacias hospitalarias y
comunitarias y en atención primaria. Reconoce además que la AF es un
elemento esencial en la prevención y reducción de los riesgos iatrogénicos y
que debería implantarse sistemáticamente.
El impulso a la AF por parte de la OMS y la FIP continúa, como evidencia la
reciente publicación del manual para el desarrollo de la práctica
farmacéutica, avalado por ambas organizaciones62. En él se aplica el
concepto de las “siete estrellas”, desarrollado por la OMS y la FIP para
describir el papel del farmacéutico, que es considerado como proveedor de
cuidados, comunicador, capaz de tomar decisiones, formador, sujeto de
aprendizaje continuo, líder y gestor, al que se añade, para el objetivo
concreto del manual, su faceta investigadora. El PhC se destaca como el
factor clave en el proceso por el que los farmacéuticos deben trabajar por el
uso seguro y eficaz de los medicamentos en los pacientes, asumiendo una
responsabilidad
que
trasciende
sus
actividades
de
dispensación
tradicionales.
La AF también va calando en los distintos países65-74. En el continente
europeo,
Holanda69,
Dinamarca70,
Suecia73,
etc.
tienen
una
activa
investigación sobre AF y práctica farmacéutica, y Sociedades científicas
como la European Society of Clinical Pharmacy (ESCP) y la Pharmaceutical
13
1. Introducción
Care Network Europe (PCNE) promueven la investigación y el desarrollo en
este campo.
En España, la presentación oficial se produjo en 1995, en el Simposio de
Oficina de Farmacia celebrado durante el V Congreso de Ciencias
Farmacéuticas75, que contó con la participación del Profesor C.D. Hepler, de
la Universidad de Florida, y sirvió de foro para la presentación de
experiencias y debates sobre el tema, dando lugar a la colaboración para
investigaciones sobre la práctica del PhC en nuestro país. A partir de
entonces, comenzó una importante labor de clarificación conceptual y
metodológica, para acordar definiciones operativas que facilitaran la
incorporación de la nueva orientación profesional al contexto sociosanitario
español, que todavía continúa19-20,25,76-77.
1.3. La Atención Farmacéutica en la farmacia comunitaria en España
1.3.1 Del “Pharmaceutical Care” al Seguimiento Farmacoterapéutico
(SFT).
Se pueden señalar dos fechas fundamentales en la introducción y desarrollo
de la AF en España: el V Congreso de Ciencias Farmacéuticas, ya citado, y
la publicación del Consenso sobre Atención Farmacéutica78, promovido por
la Dirección General de Farmacia del Ministerio de Sanidad y Consumo.
Desde el principio quedó patente, y no sólo en nuestro país, que el concepto
anglosajón de PhC iba a necesitar una traducción y adaptación a las
distintas realidades sociosanitarias nacionales. Países distintos, idiomas
distintos, sistemas sanitarios distintos, se acercaban al PhC desde su propio
14
1. Introducción
contexto y con sus propios condicionantes y dificultades74,76,79-82. En España,
se tradujo PhC como “atención farmacéutica” y el término acabó designando
servicios muy diferentes79,83-85
El Consenso sobre Atención Farmacéutica78, ya aludido, es una respuesta a
la necesidad de aclarar conceptos, encontrando un lenguaje y metodología
comunes.
En
él,
farmacoterapéutico
el
PhC
anglosajón
personalizado”
(SFT),
se
denomina
adoptando
la
“seguimiento
terminología
recogida en la Ley 16/1997, de Regulación de Servicios de las Oficinas de
Farmacia86.
El Consenso considera AF las actividades del farmacéutico dirigidas al
paciente, que incluyen: la dispensación activa de medicamentos con o sin
receta, la consulta farmacéutica como respuesta a la solicitud del paciente,
para remediar un problema de salud, la formulación magistral, la
farmacovigilancia y el SFT. Figura 1.1. Esta AF se podría equiparar con los
“servicios cognitivos” farmacéuticos (cognitive services) de la literatura
anglosajona, entendidos como los servicios profesionales orientados al
paciente que, exigiendo un conocimiento específico, tratan de mejorar, bien
el proceso de uso de los medicamentos, bien los resultados de la
farmacoterapia 87.
15
1. Introducción
ADQUISICIÓN,CUSTODIA,
ALMACENAMIENTO y
CONSERVACIÓN de materias
primas, especialidades
farmacéuticas y productos sanitarios
ACTIVIDADES ORIENTADAS al
MEDICAMENTO
DISPENSACIÓN,
FORMULACIÓN MAGISTRAL
CONSULTA FARMACEUTICA,
FORMACIÓN en USO RACIONAL
del MEDICAMENTO,
EDUCACIÓN SANITARIA,
FARMACOVIGILANCIA
SEGUIMIENTO del
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
(SFT)
ACTIVIDADES ORIENTADAS al
PACIENTE
Figura 1.1. Actividades del farmacéutico (Consenso de AF78)
El Consenso admite que la dispensación es el servicio más demandado por
la población, y que tiene lugar cuando el sujeto solicita un medicamento
concreto, con o sin receta. Señala que la actuación profesional del
farmacéutico “va mucho más allá de la mera entrega del medicamento” y
que “debe ir orientada a discriminar la posible existencia de problemas
potenciales, e ir acompañada de instrucciones sobre la adecuada utilización
del medicamento”. El Consenso contrapone el antiguo modelo tradicional de
dispensación “pasiva” frente a la nueva exigencia que sitúa a la dispensación
como un acto profesional complejo. Señala también específicamente que, en
el nuevo modelo, el farmacéutico asume una “responsabilidad profesional
sobre el resultado del uso del medicamento” en todos los actos de
dispensación.
16
1. Introducción
La consulta farmacéutica es “el servicio que se realiza cuando un paciente
consulta al farmacéutico sobre el posible tratamiento para un problema de
salud concreto”, referido siempre a aquellos síndromes o síntomas menores
para los que legalmente puede recomendarse un medicamento sin receta.
El Consenso define SFT como “la práctica profesional en la que el
farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas
con los medicamentos, mediante la detección, prevención y resolución de los
PRM. Este servicio implica un compromiso explícito con el paciente, y debe
proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en
colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del
sistema de salud, a fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la
calidad de vida del paciente”. El Consenso destaca como elementos
indispensables para el adecuado SFT la existencia de un “acuerdo previo
farmacéutico-paciente”;
disponibilidad
de
procedimientos
de
trabajo
normalizados para las distintas fases del servicio (entrevista inicial,
evaluación de la situación, intervención farmacéutica, etc.); recogida de
información suficiente sobre las necesidades del paciente en relación con
sus medicamentos; registro y documentación de las actividades
y
potenciación de la comunicación con otros sanitarios implicados en la
atención al paciente.
El Consenso sobre Atención Farmacéutica supuso un punto de inflexión en
el desarrollo del ejercicio de la profesión farmacéutica en nuestro país.
A partir de los años 90, han proliferado las ofertas de formación específica
en AF y se ha llevado a cabo una intensa labor investigadora al respecto. En
17
1. Introducción
toda España se han establecido grupos de investigación radicados en
colegios profesionales (Barcelona, Valencia, Vizcaya, Madrid, Navarra,
Zaragoza etc), universidades (Granada, Barcelona, Valencia) o en el seno
de sociedades científicas (Sociedad Española de Farmacia Comunitaria, SEFaC-), que aglutinan farmacéuticos que ejercen en oficina de farmacia
para llevar adelante proyectos de implantación de AF. Simultáneamente, se
ha venido produciendo una amplia oferta formativa sobre AF, por parte de
universidades, colegios profesionales y otras entidades. Existen varios
master o cursos de especialista en AF (Universidad de Granada,
Universidad Cardenal Herrera-CEU de Valencia, S. Pablo-CEU de Madrid,
Universidad Autónoma de Barcelona, etc.) y se han desarrollado
metodologías de práctica (Método Dáder para el SFT) adaptadas a la
farmacia española.
El Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica, dependiente de la
facultad de farmacia de la universidad de Granada (GIAF-UGR)88, es
particularmente activo. Se constituyó formalmente en 1993, con fines de
investigación, docencia y publicaciones, y viene desarrollando una
importante labor metodológica y de formación (II Consenso de Granada
sobre PRM, celebración de las reuniones científicas “Simpodáder”, etc.). El
capítulo al que dedica más esfuerzos es el de docencia, a través del diseño
y promoción del Método Dáder para el SFT, y ha venido impartiendo cursos
en toda España y también en Portugal y América Latina, mediante acuerdos
con universidades de la región (Argentina, Chile, Colombia, Ecuador, Brasil,
etc.). El Programa Dáder89, desarrollado en el año 2000 por farmacéuticos
18
1. Introducción
del GIAF-UGR, es un programa formativo basado en el método de igual
nombre, diseñado para que el farmacéutico aprenda a ejercer SFT mientras
lo realiza. El Método Dáder90 se basa en la sistemática desarrollada por
Cipolle et al16 en el Peter’s Institute de la Universidad de Minnesota, y es
actualmente el más utilizado para el SFT en nuestro país.
Es destacable también la creación, en 1998, de la Fundación Pharmaceutical
Care España91, una organización privada sin ánimo de lucro con sede en
Barcelona y con los objetivos de “implantar, promover y desarrollar la AF,
apoyar a las instituciones sanitarias correspondientes y a los investigadores
en el tema, procurando que todos los estudios se realicen dentro del más
alto nivel cualitativo, promover la investigación científica en AF, ofrecer
formación y asesoramiento sobre cuestiones relacionadas con la AF y otras
tendencias actuales y futuras en esta misma línea de actuación y difundir los
resultados de los trabajos de investigación y facilitar el conocimiento de los
avances en los diferentes campos de la investigación del PhC, organizando
congresos, cursos, simposios y realizando publicaciones”.
La Fundación mantiene un portal propio en la web, edita la revista científica
de igual nombre, Pharmaceutical Care España, bimensual en sus primeros
años y en su actual segunda época, con una edición trimestral más un
número extraordinario, y recoge investigaciones sobre atención farmacéutica
y temas relacionados. Entre otras actividades, la Fundación organiza el
Congreso Nacional de AF desde su primera edición en San Sebastián en
199092-93, considerado clave para la práctica farmacéutica en España, y que
ha seguido celebrándose bianualmente, llegando a convertirse en cita
19
1. Introducción
obligada como foro de profesionales para la puesta en común de actividades
e innovaciones en esta área.
También la SEFaC viene celebrando congresos anuales desde 2005 y, en
todos ellos, la AF constituye el núcleo fundamental de los trabajos
presentados, además de figurar en sus estatutos la promoción y el fomento
de su progreso94.
Por su parte, la Cátedra Universidad de Granada – Sandoz en Atención
Farmacéutica95, edita junto con GIAF-UGR, la revista Pharmacy Practice
(antes Seguimiento Farmacoterapéutico), mantiene el portal “farmacare.org”
en la web y organiza actividades educativas a través de talleres de
formación presenciales y on line, concediendo becas de investigación y para
la realización de tesis doctorales en AF, con el patrocinio de laboratorios
farmacéuticos.
A su vez, el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos
(CGCOF), que agrupa a todos ellos, también ha puesto en marcha
actividades de formación y promoción de la AF96, entre las que
destacaremos dos: el denominado Plan Estratégico para el desarrollo de la
AF en la Oficina de Farmacia y el Foro de AF.
El Plan Estratégico para el desarrollo de la AF en la Oficina de Farmacia97 se
inició en 2002, con la elaboración y difusión del documento base y la puesta
a punto de la herramienta informática “Base de datos del conocimiento
sanitario–BOTPlus”.
En
2004
comenzó
la
actividad
dirigida
a
los
farmacéuticos, apoyada en la colaboración de los Consejos Autonómicos de
Colegios y los Colegios provinciales. Se basa explícitamente en la definición
20
1. Introducción
de uso racional de medicamentos de la OMS y la AF según el Consenso
nacional de AF y trabaja con el soporte del BOTPlus y diverso material
formativo elaborado al efecto. La intención del Plan es universalizar la
práctica de la AF a través de las actividades voluntariamente asumidas por
los farmacéuticos, y unificar e integrar las distintas metodologías de AF
existentes en el país. El Plan oferta a los farmacéuticos participantes
formación acreditada por la Comisión de Formación Continuada del Sistema
Nacional de Salud y se viene desarrollando en módulos de actividad en
dispensación activa (estatinas, en el año 2004), indicación farmacéutica
(tabaquismo y resfriado, en 2005-2006), y seguimiento farmacoterapéutico
(hipertensión, en 2006-2007). El desarrollo e implantación del Plan ha sido
algo
desigual,
ha
experimentado
dificultades
relacionadas
con
la
disponibilidad de la herramienta informática BOTPlus, pero ha conseguido
una participación considerable de farmacéuticos en su vertiente formativa9697
.
Paralelamente a esta iniciativa, el Consejo impulsó la creación del Foro de
Participación en Atención Farmacéutica98. El Foro fue constituido en febrero
de 2004, como un grupo de debate en torno al futuro de la AF en España y
con el objetivo de favorecer su difusión y desarrollo. Se integran en él,
además del CGCOF, la Dirección General de Farmacia y Productos
Sanitarios del Ministerio de Sanidad, la Real Academia Nacional de
Farmacia, la Fundación Pharmaceutical Care España, el GIAF-UGR, la
Sociedad Española de Farmacia Comunitaria, la Sociedad Española de
Farmacéuticos de Atención Primaria y la Sociedad Española de Farmacia
21
1. Introducción
Hospitalaria. En su declaración institucional, los miembros del Foro
consensuaron 10 principios básicos para la práctica de la AF (asumiendo
una definición que recoge la del Consenso) que son: considerar que el
paciente es el eje fundamental de la actividad, favorecer la aplicación
sistemática y universal de la AF para asegurar la equidad del servicio
prestado, desarrollar esta actividad para que el paciente obtenga el máximo
beneficio de los medicamentos con el mínimo riesgo, evidenciar que el
farmacéutico es el sanitario idóneo para llevar a cabo esta labor a través de
su compromiso con la formación y aprendizaje permanentes, optimizar el
potencial sanitario del farmacéutico a través de la AF, utilizar procedimientos
normalizados de AF, emplear la evidencia científica disponible como base
para la práctica de la AF, y lograr la implicación de todos (organizaciones
profesionales y administraciones sanitarias) para su desarrollo.
Además de propiciar el debate interno, el Foro de Participación en Atención
Farmacéutica se propuso trabajar en la elaboración de un documento que
reflejase los enfoques, previsiones y pautas recomendadas de actuación en
la AF, estableciendo metodológicamente las bases de su desarrollo e
incorporando todas las iniciativas puestas en marcha en España para
generalizar esta práctica entre todos los farmacéuticos. Las reuniones se
articularon en varias mesas sobre justificación, motivación, formación,
difusión y herramientas necesarias para impulsar la implantación de la AF.
Un documento abreviado de Foro25, se publicó en noviembre de 2006,
recogiendo la nueva propuesta de clasificación de PRM y RNM.
22
1. Introducción
1.3.2. Marco legal de la Atención farmacéutica en España.
Poco a poco, la AF ha venido incorporándose a la normativa legal
farmacéutica española. Aunque muy a menudo el término se utiliza en el
sentido
tradicional
de
“asistencia
farmacéutica”
o
provisión
de
medicamentos, paulatinamente ha ido evolucionando hacia la acepción del
Consenso. Tanto a nivel nacional como en la legislación de las distintas
comunidades autónomas (CCAA), se puede encontrar el concepto de
atención farmacéutica, de manera más o menos explícita63,99.
En el ámbito nacional, además de normativa sanitaria general63, se puede
destacar la Ley de regulación de servicios de las oficinas de farmacia86, la
Ley de Garantías y uso racional de los Medicamentos100, y la incorporación
de la AF en el Plan Estratégico de política farmacéutica para el Sistema
Nacional de Salud (SNS)101. En el territorio autonómico, varias leyes de
ordenación farmacéutica contemplan también específicamente la AF102-106.
En particular, la Ley de regulación de servicios86 puede considerarse la base
legal del desarrollo posterior de la AF, al incluir implícitamente las distintas
funciones o servicios que integran esta práctica. Esta ley define a las
farmacias como establecimientos (sanitarios) privados de interés público,
sujetos a planificación sanitaria, y enumera los servicios básicos que deben
prestar a la población, entre otros, “la información y el seguimiento de los
tratamientos farmacológicos”, y la farmacovigilancia o la colaboración con el
sistema y los profesionales sanitarios para el uso racional de los
medicamentos.
23
1. Introducción
La reciente Ley de Garantías y uso racional de los Medicamentos100, que ha
derogado la Ley del Medicamento, supone un espaldarazo al ejercicio de la
AF. Esta ley incluye en su capítulo IV, dedicado al uso racional de
medicamentos en las oficinas de farmacia, el artículo 84 que, en su punto 1,
detalla explícitamente que “en las oficinas de farmacia, los farmacéuticos,
como responsables de la dispensación de medicamentos a los ciudadanos,
velarán por el cumplimento de las pautas establecidas por el médico
responsable del paciente en la prescripción y cooperarán con él en el
seguimiento del tratamiento a través de los procedimientos de atención
farmacéutica, contribuyendo a asegurar su eficacia y seguridad. Asimismo
participarán en la realización del conjunto de actividades destinadas a la
utilización racional de los medicamentos, en particular a través de la
dispensación informada al paciente”. Por tanto, la ley refleja la obligatoriedad
de ejercer el SFT en cooperación con el médico y lo enmarca, junto con la
dispensación informada (asimilable a la dispensación activa del Consenso),
entre las actividades dirigidas a asegurar el uso racional de los
medicamentos.
Por su parte, el Plan Estratégico de Política Farmacéutica para el Sistema
Nacional de Salud Español101, publicado en noviembre de 2004, aludía
repetidamente a la atención farmacéutica y al SFT, en su relación de
medidas para el uso racional del medicamento. Por ejemplo, citaba a la AF
entre las acciones que pueden permitir un mejor servicio a los pacientes en
las farmacias, especialmente pacientes crónicos, polimedicados y personas
mayores (medida 31). También recogía que la Dirección General de
24
1. Introducción
Farmacia y Productos Sanitarios presentaría una propuesta para incorporar
a los farmacéuticos, desde la oficina de farmacia, al impulso del SFT en
residencias de mayores (medida 32), y que “a través de la Comisión de
Farmacia del Consejo Interterritorial del SNS, se propondrá a las
organizaciones profesionales y sociedades científicas un plan de acciones
formativas para asegurar la mayor implicación de los farmacéuticos en el
desarrollo
de
la
AF
en
las
farmacias
españolas”
(medida
35).
Desgraciadamente, el desarrollo de este Plan no ha estado a la altura de las
expectativas creadas.
Por lo que se refiere a las leyes de ordenación farmacéutica autonómicas
aparecidas hasta el momento, cabe destacar las de las comunidades del
País Vasco (1994), Madrid (1998) y Navarra (2000).
La ley autonómica vasca102 recoge por primera vez el seguimiento
farmacoterapéutico, entre las funciones de los farmacéuticos en la oficina de
farmacia.
La ley madrileña103, en su exposición de motivos, define la AF - ya con el
sentido que le da el Consenso -, como “provisión responsable de la terapia
medicamentosa con el propósito de conseguir resultados definidos que
mejoren la calidad de vida del paciente”. En el articulado se encuentran
recogidos todos los contenidos de la AF, y en el artículo 17, dedicado al
SFT, se especifica la realización de historia o ficha farmacoterapéutica.
La ley navarra104 de finales del 2000, como las de Cantabria105 y CastillaLeón106, en vigor desde 2001, incluyen implícitamente el SFT entre las
actividades de las oficinas de farmacia.
25
1. Introducción
1.3.3. Resultados e Implantación.
Como se ha descrito, en la última década hay un movimiento internacional
para difundir el modelo del PhC, asumiendo que con él se conseguirá una
utilización más racional de los recursos humanos y materiales, y se
contribuirá a reducir los daños relacionados con la farmacoterapia,
mejorando los resultados en los pacientes.
Multitud de experiencias avalan este planteamiento
66,74,81-82,107-112
a pesar
de las dificultades metodológicas y prácticas para evaluar los estudios,
relacionadas no sólo con la medición de resultados, sino también con la
variabilidad de la definición de los servicios farmacéuticos estudiados 113-114.
En 2000, una revisión Cochrane114, realizada para examinar el efecto de la
expansión del papel de los farmacéuticos (AF y servicios cognitivos) sobre la
utilización de servicios de salud, los costes y los resultados sobre los
pacientes, concluyó que los farmacéuticos deben continuar dando consejo y
educando a los pacientes en relación a su tratamiento farmacológico y que
un cuerpo limitado de literatura apoya la expansión adicional de sus roles
hacia el manejo terapéutico de los pacientes y hacia el asesoramiento sobre
aspectos
generales
de
la
salud
diferentes
de
los
relacionados
específicamente con el tratamiento farmacológico. También señaló la
necesidad de realizar estudios de costes y de evaluación de los efectos de
las intervenciones de los farmacéuticos y sus resultados sobre la salud y
calidad de vida de los pacientes.
Una revisión sistemática111 de la efectividad del PhC para mejorar los
resultados en los pacientes estableció que, en general, los servicios de PhC
26
1. Introducción
son efectivos para mejorar el uso de los medicamentos por parte de los
pacientes y los resultados intermedios, pero la mejoría en otros resultados
es menos clara.
En España se han realizado investigaciones sobre la aplicación de AF/SFT
en oficina de farmacia en pacientes coronarios115, viajeros internacionales116,
pacientes con asma117, o diabetes118, entre otros, con resultados positivos.
A pesar de todo ello, el PhC/AF sigue siendo un ejercicio minoritario en
todos los países.65-74,87,119-120. En el nuestro, se han estimado niveles de
implantación del SFT muy variables121-129, que, en el mejor de los casos y en
zonas determinadas, no llegarían al 35% de farmacéuticos ejercientes128.
1.4. El Seguimiento Farmacoterapéutico es una conducta compleja:
Modelos psicosociales aplicables al SFT.
El ejercicio del SFT, por parte del farmacéutico comunitario en la
oficina de farmacia, es una conducta compleja, y como tal, su estudio puede
abordarse empleando modelos teóricos conductuales, como el Modelo
psicosocial A.S.E. (Attitude – Social Influence – Self Efficacy) y el Modelo de
Proceso de Cambio, de Prochaska y DiClemente.
1.4.1. Modelo Psicosocial A.S.E.
El Modelo A.S.E.130-138 postula que los determinantes psicosociales de
cualquier conducta humana son, entre otros, la actitud, la influencia social y
la autoeficacia.
27
1. Introducción
La actitud139-140 se asocia a la conducta y la precede. Es la disposición de la
persona hacia una conducta dada, como resultado de valorar las ventajas y
desventajas de adoptarla (para la persona y para la sociedad), y de buscar
las alternativas a las desventajas percibidas, en relación con la conducta de
que se trate.
La influencia social se elabora a través de las presiones que, de manera
directa e indirecta, experimenta el sujeto para adoptar determinada
conducta, y el efecto de imitación de las conductas observadas en otros
(modelling).
La autoeficacia141-143 es la apreciación subjetiva del individuo acerca de su
propia capacidad para realizar una conducta concreta. Los componentes de
la autoeficacia son la dificultad intrínseca de la tarea, las habilidades
personales necesarias para ejecutarla, y las dificultades de la situación en
que la conducta se lleva a cabo, o barreras que se le oponen. El control de la
autoeficacia puede tener un locus interno (propio de la persona), o externo
(propio de la situación en la que la conducta ha de adoptarse).
Cuando el sujeto tiene una actitud favorable hacia una conducta, es influido
positivamente por la sociedad para que la adopte, y se siente autoeficaz,
capaz de hacerla, lo esperable es que tenga “intención” de llevarla a cabo y
que realice dicha conducta, si no tiene que enfrentarse a obstáculos
insalvables y si cuenta con las habilidades necesarias. La Figura 1.2
muestra esquemáticamente los componentes del modelo A.S.E.
28
1. Introducción
Barreras
Actitud
Influencia
social
Autoeficacia
CONDUCTA
INTENCION
Habilidades
Figura 1.2. Modelo A.S.E.
Si aplicamos la teoría del Modelo A.S.E. a la conducta de ejercicio de SFT,
se puede establecer que un farmacéutico aplicará en su farmacia el SFT de
manera más probable: si tiene una actitud positiva, es decir, si ha percibido
más ventajas que desventajas en la adopción de este modelo de ejercicio
profesional; si comprueba que otros colegas lo hacen, y si recibe influencia
positiva de su entorno profesional y administrativo; si se ve capaz de
desarrollar el SFT con éxito, porque posee las habilidades y destrezas
necesarias y no tiene que enfrentar problemas insalvables: es decir, si tiene
conocimientos adecuados, habilidades de comunicación suficientes, espacio
físico y tiempo, por ejemplo.
29
1. Introducción
1.4.2. Modelo de Proceso de Cambio de Conducta, de Prochaska y
DiClemente.
Entre 1970 y 1990, Prochaska y DiClemente144-145 desarrollaron el modelo
transteórico de cambio, que lleva su nombre, para explicar, predecir y, en su
caso, ayudar a cambiar diversas conductas humanas. Desde entonces, el
modelo de proceso de cambio de conducta de Prochaska y DiClemente se
ha utilizado profusamente en la promoción de la salud, aplicándose con éxito
para la adopción individual de conductas saludables146, como dejar de fumar,
evitar el abuso del alcohol u otras drogas, ingerir una dieta baja en grasa y
controlar el peso, prevenir el cáncer, cumplir la prescripción terapéutica147.
También
se
ha
utilizado
dicho
modelo
para
investigar
conductas
profesionales, como el ejercicio del PhC148 o el cambio organizacional149-150.
Prochaska y DiClemente establecen que el cambio de conducta es un
fenómeno sucesivo, que se desarrolla en el tiempo, un proceso en el que el
sujeto avanza a través de los llamados estadios de cambio, pero en el que
también puede volver atrás, regresar a estadios anteriores.
En su versión más sencilla, el modelo de Prochaska y DiClemente propone
los ya clásicos 5 estadios de cambio: precontemplación, contemplación,
preparación para la acción, acción y mantenimiento. En precontemplación, el
sujeto no tiene ninguna intención de actuar en un futuro previsible,
habitualmente fijado en 6 meses, a veces por desconocimiento o información
insuficiente respecto de la conducta propuesta. Las personas en
contemplación, planean cambiar en los próximos 6 meses. Son más
conscientes de los beneficios que les reportaría el cambio pero también
30
1. Introducción
perciben agudamente los “contras” derivados del mismo, por lo cual a veces
se estancan en lo que se ha llamado “contemplación crónica”. La
preparación es el estadio en el que las personas planean cambiar en un
futuro inmediato, usualmente en un plazo no superior a 1 mes. En general,
ya han hecho acciones dirigidas al cambio en los meses anteriores y tienen
planes específicos para adoptar la conducta. Las personas en acción han
hecho modificaciones evidentes en su conducta en los últimos meses. Sin
embargo, en el modelo de Prochaska y DiClemente, ‘acción’ es sólo uno de
los 5 estadios y no todas las modificaciones de conducta cuentan como
“acción”, debiendo alcanzar un criterio que científicos y
profesionales
admitan como suficiente para que el cambio de conducta pueda
considerarse tal, por ejemplo, si se trata de dejar de fumar, la abstinencia
total. El estadio de acción dura unos 6 meses y es uno de los que requieren
mayor vigilancia, para evitar la “recaída” a estadios previos. En
mantenimiento, los sujetos actúan para seguir llevando a cabo la conducta
deseable; convencionalmente están haciéndola desde hace más de 6 meses
y cada vez tienen menos probabilidad de volver a estadios anteriores, pues
adquieren un convencimiento progresivamente mayor sobre su capacidad
para consolidar el cambio de conducta. La “recaída” es vista como un tipo de
regresión que se produce cuando se pasa de acción o mantenimiento a
estadios previos, si bien, como se ha dicho, las personas pueden volver
atrás, regresar a estadios previos, desde cualquiera de ellos. Los tránsitos
por los estadios pueden darse en cualquier momento y en ambos sentidos.
31
1. Introducción
Si aplicamos la teoría de Prochaska y DiClemente al ejercicio del SFT por
parte de los farmacéuticos comunitarios, aquellos que se encuentran en el
estadio de precontemplación, ni se plantean ejercer SFT en su farmacia. En
contemplación, consideran la posibilidad de hacerlo en los próximos 6
meses. Los que se sitúan en preparación, estarán dispuestos a ejercer el
SFT en un futuro inmediato, no más tarde de 1 mes y, por tanto, ya habrán
empezado a introducir cambios para ello: habrán adecuado su farmacia para
facilitar la comunicación con el paciente, habrán seguido cursos para poner
al día sus conocimientos en farmacoterapia y metodología del SFT, etc.
Cuando está en fase de acción, el farmacéutico ya ejerce SFT y continúa
haciéndolo durante al menos 6 meses. Finalmente, en el estadio de
mantenimiento de la acción, el farmacéutico ha venido ejerciendo SFT
durante 6 meses o más y se puede decir que para él se trata de una práctica
profesional consolidada, aunque la posibilidad de recaída nunca puede
excluirse, si se dan situaciones que la hagan inesperadamente difícil.
Por tanto, el modelo de Prochaska y DiClemente asume el paso de no
ejercer SFT a ejercerlo, como un proceso continuo, en el que están
implícitos factores psicológicos (valores, creencias, sentimientos y actitudes
hacia el SFT) y factores conductuales asociados a esta práctica, las
prácticas anteriores y las conductas satélites. En los estadios iniciales del
proceso, son predominantes los factores psicológicos y, en los finales, los
conductuales, relacionados con las habilidades, destrezas y barreras para
ejercer SFT.
32
1. Introducción
En cada estadio, el balance decisional149-150 viene dado por la suma de pros
y contras percibidos por el sujeto en la conducta que se le propone:
teóricamente, en precontemplación los contras son mayores que los pros, en
contemplación se igualan, en preparación los pros empiezan a superar a los
contras, etc. En este sentido, incorpora elementos que el modelo A.S.E.
considera componentes de la actitud. Por tanto, ambos modelos tienen
rasgos coincidentes, hasta el punto de que últimamente, el autor del Modelo
ASE ha desarrollado una nueva formulación, el llamado modelo integrado de
cambio (I-Change Model)151-152, que incorpora a los determinantes clásicos
del Modelo ASE, aspectos del modelo transteórico de cambio.
A la vista de lo expuesto, según el modelo de Prochaska y DiClemente, cada
farmacéutico con oficina de farmacia se situaría en un estadio de cambio
concreto, respecto a la adopción del SFT, con las características propias de
dicho estadio, y, para que pueda pasar al siguiente, sería necesaria una
intervención educativa eficaz, basada en la teoría del modelo.
Se postula, además, que las habilidades y estrategias necesarias para
conseguir que los precontempladores pasen al estadio de contemplación no
son las mismas que las adecuadas para que un contemplador pase a estar
preparado para la acción. Ello explica el fracaso de acciones indiscriminadas
que no consideran el estadio de cambio de los sujetos que necesitan
modificar su conducta, puesto que, con frecuencia, se intenta instruir a
personas que no están dispuestas a actuar (precontempladores y
contempladores) para que pasen directamente a la acción, lo que acaba
produciendo, según el modelo de Prochaska y DiClemente, más resistencia
33
1. Introducción
y más recaída. En una organización que necesita un cambio, todos los
integrantes tienen capacidad para cambiar y para resistirse, según el estadio
en el que se encuentren, y ello debe tenerse en cuenta cuando se diseñan
programas para promover modificaciones de conductas tan profundas como
las que implica el cambio de modelo de ejercicio profesional farmacéutico.
34
2. Justificación y Objetivos
2. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS
35
2. Justificación y Objetivos
36
2. Justificación y Objetivos
2. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS.
Como hemos visto, aunque la evaluación de resultados de la aplicación del
PhC es compleja, los estudios bien diseñados, realizados hasta la fecha,
concluyen que el SFT induce un posible beneficio sanitario y la mejora de la
calidad asistencial.
Se están empezando a reunir pruebas de que PhC tiene un impacto
favorable sobre la efectividad de los medicamentos, la calidad de vida de los
pacientes y el resultado económico.
A ello se añade que el uso racional de los medicamentos se ha convertido
en un objetivo institucional explícito en documentos científicos y normativos.
En el ámbito de la Unión Europea, recientemente los gobiernos de Alemania
y Portugal han establecido acuerdos con las organizaciones profesionales de
los farmacéuticos de oficina de farmacia de sus respectivos países para
llevar a cabo programas remunerados de PhC dirigidos a grupos de
pacientes crónicos especialmente vulnerables (asmáticos y diabéticos)74,153.
Sin embargo, el ejercicio de la AF requiere una reorientación profesional
profunda de los farmacéuticos comunitarios, que deben cambiar su enfoque
tradicional, centrado en los medicamentos, para situarlo en el paciente,
usuario de tales medicamentos. A la vez, esta redefinición del papel del
farmacéutico reaviva el debate sobre las condiciones económicas de la
distribución de los medicamentos, la remuneración del farmacéutico, los
aspectos jurídicos, en particular, la responsabilidad legal, administrativa y
penal, que se deriva de su ejercicio profesional, las competencias y las
37
2. Justificación y Objetivos
responsabilidades profesionales de los distintos agentes sanitarios, la
necesidad de coordinación y cooperación entre todos ellos, y los derechos y
la autonomía del paciente.
En nuestro país continúa la polémica por supuesto intrusismo profesional de
los farmacéuticos, según la organización médica colegial, y se suceden las
tomas de postura públicas de distintas asociaciones y profesionales
sanitarios, a favor o en contra de la AF154-160.
Todo esto pone de manifiesto que la implantación del nuevo modelo está
encontrando múltiples dificultades en España - que no es una excepción -,
de modo que, actualmente, el SFT no es un servicio ofertado de forma
mayoritaria en nuestras farmacias.
Para promover eficazmente un cambio de modelo de ejercicio profesional
claramente favorable y fomentar la implantación sostenible del SFT en las
oficinas de farmacia en España, parece absolutamente necesario conocer: la
actitud de los farmacéuticos hacia esta práctica y qué motivaciones
subyacen en su ejercicio; qué personas u organismos serían idóneos para
ejercer sobre ellos la influencia social positiva promotora del cambio
deseado; hasta qué punto los farmacéuticos se sienten capaces de ejercer
SFT, qué habilidades necesitan para ello, cuáles son los obstáculos que
habría que suprimir y qué acciones de la administración sanitaria, de las
organizaciones profesionales, etc. podrían hacerles más fácil la tarea; y,
finalmente, en qué estadio del proceso de cambio de modelo de práctica
profesional se encuentran. En resumen, conocer los determinantes
psicosociales ASE de la conducta de ejercicio del SFT y el estadio de
38
2. Justificación y Objetivos
cambio respecto a dicho ejercicio, en el que se sitúan los farmacéuticos
comunitarios españoles.
Teniendo en cuenta todo lo anterior, procede plantearse la siguiente
pregunta de investigación: ¿En qué medida los farmacéuticos españoles
están dispuestos a asumir el SFT, cuáles son sus necesidades y dificultades
para hacerlo y cómo podría facilitárseles la transición del viejo al nuevo
modelo profesional?
Por todo ello, el objetivo general del presente estudio fue:
Describir los determinantes psicosociales, según el modelo ASE, de la
conducta profesional “ejercer SFT”, en los farmacéuticos de oficina de
farmacia españoles, y clasificar a estos profesionales según los
estadios de Prochaska y DiClemente.
Y los objetivos específicos:
•
Cuantificar la actitud, la influencia social y la autoeficacia percibidas, en
relación con dicha conducta profesional.
•
Describir las principales motivaciones y necesidades, percibidas por los
profesionales para ejercer SFT.
•
Clasificar a los farmacéuticos en los diferentes estadios de cambio, en
relación con la práctica del SFT.
•
Encontrar el perfil profesional farmacéutico idóneo para la realización de
SFT, según sus características psicosociales y demográficas.
39
2. Justificación y Objetivos
•
Orientar el contenido de las intervenciones capaces de favorecer la
implantación del SFT en España.
40
3. Material y Métodos
3. MATERIAL Y MÉTODOS
41
3. Material y Métodos
42
3. Material y Métodos
3. MATERIAL Y MÉTODOS
Inicialmente, una investigación cualitativa preliminar137, categorizó los
determinantes del SFT, produciendo un cuestionario cuantitativo para
medirlos y establecer el estadio de cambio de esta conducta en los
farmacéuticos comunitarios españoles. Posteriormente, otra investigación
validó el cuestionario161-162.
3.1. Estudio SeFar-España: Encuesta nacional
Se ha realizado una encuesta postal de ámbito nacional, a farmacéuticos
titulares de oficina de farmacia españoles, utilizando el cuestionario
cuantitativo anónimo autocumplimentado, citado anteriormente. Este estudio
se denominó Proyecto SeFar-España.
3.1.1. Cuestionario SeFar.
El cuestionario SeFar (Anexo I) consta de 17 preguntas. La pregunta 1
incluye 35 items y explora ventajas (18 ítems) y desventajas (17 ítems) del
ejercicio del SFT.
Las preguntas 2 y 3 contienen 10 y 14 items respectivamente, referidos a la
influencia social de personas y de organismos para ejercer SFT. La pregunta
4 explora la autoeficacia, variable relacionada con la expectativa del
farmacéutico sobre su propia capacidad para ejercer SFT. La pregunta 5 (15
items) explora la motivación de los farmacéuticos para ejercer SFT. La
pregunta 6 sitúa al profesional en el estadio de cambio según Prochaska y
43
3. Material y Métodos
DiClemente. La pregunta 7 (30 items) explora las necesidades percibidas por
los farmacéuticos para implantar el SFT. La pregunta 8 evalúa la intención
del farmacéutico de ejercer SFT.
Las respuestas fueron puntuadas de 0 a 5, calificando con un 0 el “absoluto
desacuerdo” con el item correspondiente y con un 5 el “absoluto acuerdo”,
quedando el resto de puntuaciones para las posiciones intermedias.
Las preguntas 9 a 17 permitieron obtener datos sociodemográficos y
caracterizar a la oficina de farmacia: edad (años), sexo, años de ejercicio
profesional, formación específica en SFT, provincia y comunidad autónoma,
número de habitantes del municipio en el que se ubica la farmacia, si la
misma está o no informatizada y si tiene o no farmacéuticos adjuntos.
3.1.2. Población
La población a estudio fue el conjunto de los farmacéuticos titulares de
oficina de farmacia españoles.
Según
los
datos
del
Consejo
General
de
Colegios
Oficiales
de
Farmacéuticos (CGCOF), a 31-12-2004 había en España 20.461 oficinas de
farmacia163.
Se hicieron múltiples gestiones para obtener la base de datos de los titulares
de dichas farmacias: solicitándola, provincia por provincia, a los presidentes
de los Colegios Oficiales de Farmacéuticos (COF); a través de las
Comunidades Autónomas (CCAA), con solicitud a los presidentes de los
Consejos Autonómicos de los COF y a los Consejeros de Sanidad de las
CCAA; y al CGCOF. Sólo unos pocos COF proporcionaron las bases de
44
3. Material y Métodos
datos con las direcciones de las farmacias de su provincia y, en general, los
Consejeros autonómicos nos remitieron a los Colegios Provinciales de su CA
para la solicitud.
La imposibilidad de obtener la base de datos del CGCOF (la única oficial y
actualizada de titulares de farmacia de España) fue determinante para
recurrir a una empresa especializada, BTP, que ofertó una base con 19.526
registros iniciales.
3.1.3. Encuesta
La encuesta se realizó en dos fases. Se remitió el cuestionario, junto con
una carta de presentación (Anexo II) y un sobre franqueado para respuesta.
Para promover las respuestas, se enviaron cartas informativas solicitando la
colaboración y difusión del inicio de la fase de encuesta a los presidentes de
los COF provinciales, directores de los Centros de Información de
Medicamentos colegiales, Fundación Pharmaceutical Care España, directora
del Grupo de investigación en AF de la Universidad de Granada, entre otros,
y se anunció el estudio SeFar en la Lista de AF (lista de distribución en
Internet especializada en AF, radicada en España), y en artículos en la
prensa profesional164-165.
El 20 de abril de 2005 se inició el envío de cuestionarios de la primera fase a
19.526 farmacéuticos de oficina de farmacia. La base de datos inicial fue
depurada, suprimiendo aquellos integrantes cuyo cuestionario nos fue
devuelto por dirección errónea o por ser desconocidos. Un mes después de
la primera fase, se llevó a cabo el segundo envío, remitiendo nuevamente el
45
3. Material y Métodos
cuestionario y el sobre franqueado para respuesta, a los 19.326
farmacéuticos que integraban la base de datos depurada, y una carta que
solicitaba la contestación a quienes no lo hubieran hecho inicialmente
(Anexo III). La segunda y última fase de encuesta se dio por concluida el 30
de junio de 2005, registrándose 76 envíos devueltos nuevamente por errores
o desconocidos, por lo que, finalmente, los envíos válidos en total fueron
19.250.
3.1.4. Análisis de los datos
Se creó una base en SPSS v12.0, que incluyó todos los ítems contenidos en
el cuestionario. Para su análisis, los datos fueron introducidos manualmente
en dicha base, depurada posteriormente para eliminar valores erróneos. El
mismo programa se utilizó para el análisis estadístico de los datos.
Las variables correspondientes a los determinantes de la conducta “ejercer
SFT” en el Modelo A.S.E., se definieron operacionalmente procediendo de la
siguiente forma:
Actitud: Se halló la puntuación total y el valor medio de las puntuaciones
obtenidas en una escala cuantificada (rango -5 a +5) en los items de la
pregunta 1 del cuestionario, que mide actitud. Así, el valor (+5) señaló la
actitud más positiva. Para ello, las 17 “desventajas” fueron recodificadas y
puntuadas con valores negativos, pasando del 0 a +5 original al 0 a -5, de
manera que el máximo acuerdo con una desventaja obtuviera un valor de -5
y el máximo desacuerdo, cero. En consecuencia, en la puntuación global de
la actitud (ventajas+desventajas) el -5 representa la actitud más contraria al
46
3. Material y Métodos
ejercicio del SFT, el cero la neutralidad y las puntuaciones positivas más
altas se corresponden con las actitudes más favorables al SFT.
Influencia social: Se halló la puntuación total y el valor medio de las
puntuaciones obtenidas en una escala cuantificada (rango 0-5) en los items
de las preguntas 2 y 3 del cuestionario, referidas a la influencia social
ejercida por personas (10 items) y organismos (14 items). Las puntuaciones
más altas correspondieron a los farmacéuticos que percibían más influencia
social para ejercer SFT.
Autoeficacia: Recogida en la pregunta 4 del cuestionario. Cuantificada de 0
(mínima capacidad), a 5 (máxima capacidad), los farmacéuticos que se
consideraban más capaces de ejercer SFT alcanzaron las puntuaciones más
altas.
Motivaciones: Se halló la puntuación total y el valor medio de las
puntuaciones obtenidas en una escala cuantificada de 0 a 5, en los 15 items
(pregunta 5 del cuestionario), que miden motivaciones. Las puntuaciones
más altas correspondieron a los farmacéuticos más motivados para ejercer
SFT.
Necesidades: Análogamente al resto de los determinantes, se calculó la
puntuación global y el valor promedio de las puntuaciones obtenidas en una
escala cuantitativa de 0 a 5, en los 30 items del cuestionario que medían las
necesidades del farmacéutico para ejercer SFT (pregunta 7). Los
farmacéuticos con puntuaciones más altas fueron los que percibieron más
necesidades para desarrollar SFT.
47
3. Material y Métodos
Estadio de cambio: Se estableció mediante la pregunta 6 del cuestionario.
Se calculó el porcentaje de farmacéuticos en los diferentes estadios, del 1
(precontemplación) al 5 (mantenimiento de la acción).
Intención de ejercer SFT: La pregunta 8 del cuestionario explora la intención
del farmacéutico de ejercer SFT, con 3 posibles respuestas: si=1, no=2 o “ya
lo estoy ejerciendo”=3. Se calcularon los porcentajes de farmacéuticos en
cada una y se utilizó esta información para confirmar las respuestas dadas a
la pregunta 6 que explora el estadio de cambio. En algunos análisis se
recodificó para obtener una variable dicotómica, agrupando los ejercientes
por un lado (los que respondieron ‘si’ o ‘ya lo estoy haciendo’ = 1) y los no
ejercientes (los que respondieron ‘no’=0).
Variables sociodemográficas y de caracterización de la oficina de farmacia:
El número de habitantes del municipio donde se ubicaba la farmacia fue
codificado desde 1, menos de 5.000, hasta 6, más de 100.000. Para el
análisis multivariante, la variable “habitantes del municipio de la farmacia” se
recodificó en una variable dicotómica: 100.000 habitantes o menos = 0, más
de 100.000 habitantes = 1.
La operacionalización de las variables se recoge en la Tabla 3.1
48
3. Material y Métodos
Tabla 3.1. Operacionalización de las variables
Variable
Sexo
Categoría / Valores
Hombre= 0; Mujer=1
Edad
Años, de 23 a …
Años de ejercicio
0a…
profesional
Formación
en
Sí / No
SFT
Lista de 17 comunidades y ciudades
CCAA/Provincias autónomas (de 1 a 17) y 50 provincias
(de 1 a 50).
Según rango población del municipio de
Habitantes
del
las farmacias participantes, de 1 (menos
municipio de la
de 5.000 habitantes) hasta 6 (más de
farmacia
100.000 habitantes)
Farmacia
Sí / No
informatizada
Titular
Sí / No
Adjuntos
Actitud (35 items:
18 ventajas, 17
desventajas)
Influencia Social
de personas y de
organismos (25
ítems)
Autoeficacia
Motivaciones (15
items)
Necesidades (30
items)
Intención de
ejercer SFT
Estadio de
cambio
Sí / No
Tipo y nivel de
medida
Cualitativa
dicotómica
Cuantitativa
Cuantitativa
Cualitativa
dicotómica
Cualitativa
multicategorial
Cualitativa ordinal
Cualitativa
dicotómica
Cualitativa
dicotómica
Cualitativa
dicotómica
Puntuación total y media aritmética de los
Cuantitativa
ítems de actitud (escala de -5 a +5)
Puntuación total y media aritmética de los
ítems de influencia social, de 0 a +5
Cuantitativa
Puntuación total, de 0 a +5
Puntuación total y media aritmética de los
ítems, de 0 a 5
Puntuación total y media aritmética de los
ítems, de 0 a +5
Sí=1, No=2, Ya lo estoy desarrollando=3
Cuantitativa
No=0, Si=1
Dicotómica
Precontemplación=1, Contemplación=2;
Preparación para la acción= 3, Acción=4,
Mantenimiento= 5
Cualitativa ordinal
Cuantitativa
Cuantitativa
Cualitativa ordinal
49
3. Material y Métodos
3.1.4.1. Análisis estadístico descriptivo univariante
Se describieron los datos usando los parámetros habituales – frecuencias
absolutas y relativas –, con sus medidas de tendencia central y de
dispersión, y los valores mínimos y máximos. El análisis estadístico se
realizó con niveles de confianza y de significación del 95% (IC95%, p< 0,05)
3.1.4.2. Análisis estadístico bivariante
Se realizó análisis bivariante, empleando estadística no paramétrica, según
la naturaleza y distribución de las variables. Para determinar la normalidad o
no de las distribuciones, se utilizó la prueba de bondad de ajuste de
Kolmogorov-Smirnoff con la corrección de Lilliefords. Tras su aplicación
ninguna variable presentó una distribución normal, por lo que se utilizó la
estadística no paramétrica para el análisis.
Se estudió si había asociaciones significativas:
•
Entre
las
variables
del
modelo
ASE
y
las
variables
sociodemográficas.
•
Entre la variable de estadio de cambio y las variables ASE.
Las puntuaciones medias de los valores obtenidos en los determinantes del
modelo ASE se analizaron en función de la distribución de las variables
cualitativas demográficas, las características de la farmacia y el estadio de
cambio, mediante los test no paramétricos de Mann-Whitney y KruskalWallis. En el análisis de las puntuaciones medias obtenidas por los
farmacéuticos en los determinantes ASE, según la comunidad autónoma de
50
3. Material y Métodos
origen de los farmacéuticos, se excluyeron las ciudades autónomas de
Ceuta y Melilla por no alcanzar un tamaño de muestra suficiente para aplicar
la prueba.
Las correlaciones entre las variables ASE y las variables sociodemográficas
cuantitativas (edad y años de ejercicio profesional de los farmacéuticos) se
estudiaron mediante la prueba no paramétrica de Spearman.
En la presentación de los análisis se han utilizado los “rangos promedio”,
para cuantificar las diferencias de las variables en los distintos grupos. El
rango promedio es un indicador que calcula el programa estadístico SPSS
ordenando de menor a mayor las puntuaciones obtenidas en la variable
dependiente y le asocia a cada valor la posición (rango) que ocupa. El
promedio de estos rangos constituye el indicador, de forma que a mayor
rango promedio, mayor valor de la variable dependiente del grupo
considerado.
3.1.4.3. Análisis estadístico multivariante
Se realizó análisis multivariante (método “backward”) mediante regresión
lineal múltiple, para tratar de explicar o predecir los determinantes distales
ASE, las motivaciones y las necesidades; y mediante regresión logística,
para establecer el perfil de los farmacéuticos más proclives a ejercer SFT.
Se efectuaron análisis multivariantes por regresión lineal múltiple, utilizando
como variable dependiente la puntuación alcanzada en cada uno de los
determinantes distales ASE (actitud, influencia social de personas y de
organismos y autoeficacia) y como covariables, las de persona y las
51
3. Material y Métodos
sociodemográficas: edad, sexo, años de ejercicio profesional, formación
específica en SFT, titular o no de la farmacia, número de habitantes del
municipio en el que se ubica la farmacia (dicotómica), si la oficina de
farmacia está o no informatizada, y si tiene o no farmacéuticos adjuntos.
Además, para estudiar las motivaciones y necesidades de los farmacéuticos
para ejercer SFT, se aplicó nuevamente el análisis por regresión lineal
múltiple, ahora utilizando como variables dependientes las puntuaciones
obtenidas en motivaciones y necesidades, respectivamente, y como
covariables, las variables de persona, las sociodemográficas y el conjunto de
los determinantes ASE.
Se construyó un modelo de regresión logística, por el método de pasos hacia
atrás, para explicar la probabilidad del cambio de conducta, de no ejercer
SFT (=0) a ejercerlo (=1). Se procedió al análisis utilizando como variable
dependiente dicotómica la que agrupa a los farmacéuticos en ejercientes o
no del SFT, construida a partir de los estadios de cambio, de forma que los
“ejercientes” incluían los farmacéuticos situados en los estadios 4 (acción) y
5 (mantenimiento) y los “no ejercientes”, aquellos que se situaron en los
estadios del 1 al 3 (precontemplación, contemplación y preparación). Como
covariables se utilizaron las variables de persona y las sociodemográficas:
edad, sexo, años de ejercicio profesional, formación específica en SFT,
titular de la farmacia, número de habitantes del municipio en el que se ubica
la farmacia (dicotómica), si ésta está o no informatizada y si tiene o no
farmacéuticos adjuntos; determinantes distales ASE (actitud, influencia
52
3. Material y Métodos
social y autoeficacia); intención de ejercer SFT (dicotómica); necesidades y
motivaciones. Se realizó el análisis en 5 bloques: en el primero se
introdujeron las variables de persona y sociodemográficas; en el segundo, se
añadieron las variables de los determinantes distales ASE; en el tercero, se
añadió a las anteriores la variable “intención de ejercer SFT” (dicotómica); en
el cuarto, se añadió la variable “necesidades”; y finalmente, en el quinto
bloque, se añadió la variable “motivaciones”.
53
3. Material y Métodos
54
4. Resultados
4. RESULTADOS
55
4. Resultados
56
4. Resultados
4. RESULTADOS
4.1. Población a estudio. Características sociodemográficas
4.1.1. Variables de persona: Sexo, edad, experiencia profesional,
titularidad de la oficina de farmacia y formación en SFT.
El cuestionario se remitió a 19.250 farmacéuticos incluidos en la base
proporcionada por la empresa BTP, una vez depurada. En total se recibieron
1.977 cuestionarios válidos (1.205 cuestionarios, en el primer envío y 772 en
el segundo). El porcentaje total de respuesta fue 10,3%.
La muestra a estudio quedó constituida por los 1.977 farmacéuticos que
respondieron a la encuesta, de los cuales el 56,4% era mujer (p<0'001).
Tabla 4.1. Distribución de frecuencias por sexo.
Sexo
Válidos
N
hombre
mujer
Total
NS/NC
Total
851
1.100
1.951
26
1.977
Porcentaje
43,0
55,6
98,7
1,3
100,0
Porcentaje válido
43,6
56,4
100,0
43,60%
hom bre
m ujer
56,40%
Figura 4.1. Distribución de frecuencias por sexo
57
4. Resultados
Los farmacéuticos que respondieron al cuestionario tenían una media de
edad de 43,82 años (DE=9,663), con un mínimo de 23 y máximo de 79 años.
Casi todos eran titulares (1.783; 90,2%) y llevaban ejerciendo una media de
17,61 años (DE = 9,562; mínimo= 1; máximo= 53).
Tabla 4.2. Distribución de frecuencias por edad y años de ejercicio
profesional.
Media
Mediana
Mínimo
Máximo
Intervalo de
Confianza 95%
EDAD
43,82
44,00
23
79
43,39 - 44,25
AÑOS DE
EJERCICIO
17,61
17,00
1
53
17,18 – 18,04
58
4. Resultados
200
Frecuencia (N)
150
100
50
Media = 43,82
Desv.tip = 9,66
N = 1.928
0
20
30
40
50
60
70
80
Edad
Figura 4.2. Distribución de frecuencias de la variable “edad” de los
farmacéuticos
59
4. Resultados
200
Frecuencia (N)
150
100
50
Media = 17,61
Desv.tip = 9,56
N=1.940
0
0
10
20
30
40
50
60
Años de ejercicio profesional
Figura 4.3. Distribución de frecuencias de la variable “años de ejercicio
profesional” de los farmacéuticos.
60
4. Resultados
Manifestaron
haber
recibido
formación
específica
en
SFT
1.199
farmacéuticos (62,2%).
Tabla 4.3. Distribución de frecuencias por formación específica en SFT.
Formación
específica en SFT
Válidos
Si
No
Total
NS/NC
Total
N
1.199
729
1.928
49
1.977
Porcentaje
60,6
36,9
97,5
2,5
100,0
Porcentaje
válido
62,2
37,8
100,0
Porcentaje
acumulado
62,2
100,0
37,80%
Form ación SI
Form ación NO
62,20%
Figura 4.4. Porcentaje de farmacéuticos con formación específica en
SFT.
4.1.2. Características de la farmacia
Tipo de farmacia. Un total de 607 farmacéuticos (31,4%), ejercían en
farmacias instaladas en poblaciones de menos de 5.000 habitantes, 671
(34,7%) lo hacían en poblaciones de más de 100.000 habitantes y 356
(18,4%) en poblaciones de 5.001 a 25.000. Porcentajes menores se
repartían en poblaciones de entre 25.001 y 50.000 habitantes
(142
farmacéuticos; 7,4%), en poblaciones de 50.001 a 75.000 habitantes (86
61
4. Resultados
farmacéuticos; 4,5%) y en poblaciones de 75.001 a 100.000 habitantes (69;
3,6%). Tabla 4.4
Tabla 4.4. Distribución de frecuencias por número de habitantes del
municipio donde está instalada la farmacia
Habitantes del municipio
de la farmacia
menos de 5.000
Válidos
de 5.001 a 25.000
de 25.001 a 50.000
de 50.001 a 75.000
de 75.001 a 100.000
más de 100.000
Total
NS/NC
Total
N
Porcentaje
607
356
142
86
69
671
1.931
46
1.977
30,7
18,0
7,2
4,4
3,5
33,9
97,7
2,3
100,0
31,40%
34,70%
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
31,4
18,4
7,4
4,5
3,6
34,7
100,0
31,4
49,9
57,2
61,7
65,3
100,0
Menos de 5.000h
de 5.001 a 25.000
de 25.001 a 50.000
de 50.001 a 75.000
de 75.001 a 100.000
3,60%
4,50%
7,40%
18,40%
Mas de 100.000
Figura 4.5. Porcentaje de farmacéuticos según los habitantes del
municipio en el que está instalada la farmacia.
62
4. Resultados
Como se refleja en la tabla 4.5 y figura 4.6, un total de 1.089 farmacéuticos
(56,8%) manifestaban tener farmacéuticos adjuntos y 1.913 (98,2%) tenían
la farmacia informatizada. (Tabla 4.6 y Figura 4.7)
Tabla 4.5. Distribución de frecuencias por existencia o no de
farmacéuticos adjuntos.
Farmacéuticos
adjuntos
Válidos
SI
NO
Total
NS/NC
Total
N
1.089
827
1.916
61
1.977
Porcentaje
55,1
41,8
96,9
3,1
100,0
Porcentaje
válido
56,8
43,2
100,0
Porcentaje
acumulado
56,8
100,0
43,20%
Adjuntos SI
Adjuntos NO
56,80%
Figura 4.6. Porcentaje de farmacias con adjuntos
63
4. Resultados
Tabla 4.6. Distribución de frecuencias de respuesta según la farmacia
estuviese o no informatizada.
Farmacia
informatizada
Válidos
SI
NO
Total
NS/NC
Total
N
1.913
35
1.948
29
1.977
Porcentaje
96,8
1,8
98,5
1,5
100,0
Porcentaje
válido
98,2
1,8
100,0
Porcentaje
acumulado
98,2
100,0
1,80%
Fcia. Informatizada
SI
Fcia. Informatizada
NO
98,20%
Figura 4.7. Porcentaje de respuestas según informatización de la
farmacia
4.1.3 Origen de los farmacéuticos.
Se recibieron 1.977 cuestionarios cumplimentados por farmacéuticos de
todas las CCAA. En 35 cuestionarios no figuraba la comunidad autónoma del
farmacéutico (1,8% de los cuestionarios recibidos). (Tabla 4.7)
64
4. Resultados
Tabla 4.7.
Distribución de frecuencia de las respuestas por
comunidades autónomas.
Comunidad autónoma
Andalucía
Válidos
Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
274
13,9
14,1
14,1
Aragón
110
5,6
5,7
19,8
Asturias
111
5,6
5,7
25,5
Baleares
36
1,8
1,9
27,3
Canarias
48
2,4
2,5
29,8
Cantabria
36
1,8
1,9
31,7
140
7,1
7,2
38,9
187
9,5
9,6
48,5
233
11,8
12,0
60,5
68
3,4
3,5
64,0
116
5,9
6,0
70,0
14
0,7
0,7
70,7
Madrid
185
9,4
9,5
80,2
Murcia
50
2,5
2,6
82,8
Navarra
53
2,7
2,7
85,5
P.Vasco
85
4,3
4,4
89,9
194
9,8
10,0
99,9
1
0,1
0,1
99,9
100,0
Castilla-la
Mancha
Castilla-León
Cataluña
Extremadura
Galicia
La Rioja
C.Valenciana
Ceuta
Melilla
Total
NS/NC
Total
N
1
0,1
0,1
1.942
98,2
100,0
35
1,8
1.977
100,0
En total, se remitieron cuestionarios a 19.250 farmacéuticos de todo el
estado, cuyas direcciones figuraban en la base de datos adquirida a la
empresa BTP, previamente depurada, como se ha dicho. El mayor
porcentaje de respuesta sobre el número total de envíos, se registró en
Asturias (25,8%) y el menor en la ciudad autónoma de Melilla (4,5%). Tabla
4.8.
65
4. Resultados
Tabla 4.8. Porcentaje de las respuestas en relación a los envíos de
cuestionarios por comunidades autónomas
Comunidad
autónoma
Andalucía
Envíos ( BTP)
Porcentaje
sobre envíos
Recibidos
3.312
274
8,3
Aragón
640
110
17,2
Asturias
430
111
25,8
Baleares
376
36
9,6
Canarias
662
48
7,2
Cantabria
234
36
15,4
Castilla-la Mancha
975
140
14,4
Castilla-León
1.445
187
12,9
Cataluña
2.827
233
8,2
640
68
10,6
1.122
116
10,3
131
14
10,7
Madrid
2.642
185
7,0
Murcia
533
50
9,4
Navarra
404
53
13,1
P.Vasco
799
85
10,6
Extremadura
Galicia
La Rioja
C.Valenciana
2.035
194
9,5
Ceuta
21
1
4,8
Melilla
22
1
4,5
19.250
1.942
35
10,1
19.250
1.977
10,3
Total
NS/NC
Total
66
0,2
4. Resultados
4.2. Determinantes psicosociales ASE
4.2.1. Actitud
El primer determinante distal ASE, la actitud, está integrada por las ventajas
y desventajas que se relacionan en la tabla 4.9, donde el enunciado de los
ítems aparece resumido (ver item original en el cuestionario, Anexo I).
Considerando que el rango para esta variable va de -5 (actitud más
desfavorable hacia el ejercicio del SFT) hasta +5 (actitud más favorable), los
farmacéuticos que responden al cuestionario globalmente tienen una actitud
sólo ligeramente positiva, pues consiguen una puntuación media de 0,45
(IC95% = 0,42-0,48).
Las principales ventajas del ejercicio de SFT señaladas por los
farmacéuticos españoles, citadas según orden de frecuencia, fueron: “hacer
una prestación sanitaria de alta calidad” (puntuación media 4,12; IC95% =
4,07-4,17); “contribuir a aumentar el reconocimiento social y a prestigiar la
profesión farmacéutica” (media 4,09; IC95% = 4,04-4,14); “tener mayor
necesidad de actualizar los conocimientos farmacológicos” (media 3,99;
IC95% = 3,94-4,04) y “dar a los pacientes una atención más personalizada”
(media 3,97; IC95% = 3,91-4,02).
Para los farmacéuticos que respondieron, las desventajas más importantes
de ejercer SFT fueron que: “necesitarían dedicar más tiempo a los
pacientes” (puntuación media -4,42; IC95%= [-4,46]-[-4,38]); “se multiplicaría
el papeleo en la farmacia” (puntuación media -4,13; IC95% = [-4,18]-[-4,07]);
67
4. Resultados
aumentaría mucho la carga de trabajo (puntuación media -4,08; IC95% = [4,13]-[-4,04]); “trabajaría más sin remuneración por el trabajo extra”
(puntuación media -4,05, IC95% = [-4,11]-[-3,99]). Tabla 4.9 y Figuras 4.8 y
4.9
68
4. Resultados
Tabla 4.9. Puntuaciones medias de la actitud global y de los ítems que
integran la variable “actitud” (ventajas y desventajas).
DETERMINANTE
Media
IC 95%
0,45
0,42-0,48
4,12
4,07-4,17
4,09
3,99
3,97
3,94
3,93
3,84
3,83
3,79
3,75
3,74
3,72
3,65
3,64
3,43
3,34
4,04-4,14
3,94-4,04
3,91-4,02
3,88-3,99
3,88-3,98
3,79-3,89
3,77-3,89
3,74-3,85
3,69-3,80
3,68-3,80
3,67-3,78
3,60-3,71
3,58-3,70
3,37-3,50
3,27-3,41
3,10
2,85
3,03-3,16
2,78-2,92
Items que expresan DESVENTAJAS del SFT
Media
IC 95%
Necesitaría dedicar más tiempo a los pacientes (Ac23)
Multiplicaría el papeleo (Ac29)
Aumentaría mi carga de trabajo (Ac2)
Trabajaría más sin remuneración extra (Ac21)
Pensarían los sanitarios que invado su parcela profesional (Ac12)
Enlentecería la dispensación (Ac10)
Tendría que contratar más personal (Ac4)
Prestaría una atención no demandada (Ac19)
Manejaría datos de pacientes con posibles problemas legales (Ac33)
Molestaría a los pacientes que desconocen el SFT (Ac27)
Introduciría un cambio en mi farmacia que me causa cierto miedo
(Ac35)
Sentiría inseguridad sobre mis conocimientos (Ac8)
Sentiría inseguridad sobre los límites de actuación profesional (Ac25)
Cambiaría mi forma de trabajo por otra quizá no mejor (Ac6)
Posible cambio indeseable del sistema de remuneración (Ac14)
Implantaría una forma de trabajo que no tiene ventajas sobre el modelo
actual(Ac31)
Podría perder clientes (Ac16)
-4,42
-4,13
-4,08
-4,05
-3,61
-3,44
-3,33
-2,99
-2,75
-2,74
(-4,46)-(-4,38)
( -4,18)-(-4,07)
(-4,13) -(-4,04)
(-4,11) -(-3,99)
(-3,68)-(-3,55)
(-3,50)-(-3,37)
(-3,40)-( -3,25)
(-3,06)-( -2,92)
(-2,82)- (-2,67)
(-2,81)-( -2,67)
-2,67
-2,45
-2,45
-2,42
-2,20
(-2,75)-(-2,60)
(-2,52)-(-2,38)
(-2,53)-( -2,38)
(-2,48)-(-2,35)
(-2,27)-(-2,12)
-1,64
-1,60
(-1,70)-( -1,57)
(-1,67)-(-1,54)
ACTITUD GLOBAL
Items que expresan VENTAJAS del SFT
Prestación sanitaria de alta calidad (Ac22)
Contribuir a aumentar el reconocimiento social y prestigiar la profesión
(Ac5)
Mayor necesidad de actualización de conocimientos (Ac26)
Atención más personalizada a los pacientes (Ac17)
Más implicación con problemas de salud de los pacientes (Ac24)
Mejorar resultado del tratamiento en los pacientes (Ac1)
Reforzar información sanitaria a los pacientes (Ac28)
Desarrollar profesión más plenamente (Ac34)
Disminuir efectos adversos (Ac20)
Dejar constancia documental de la actuación profesional (Ac13)
Más satisfacción personal (Ac18)
Mejoraría la calidad de vida de los pacientes (Ac3)
Aumentar oportunidades de ejercer como educador sanitario (Ac7)
Haría asistencia farmacéutica más moderna (Ac9)
Aumentaría fidelidad de los pacientes (Ac15)
Trabajaría en equipo con los médicos (Ac11)
Completar el conocimiento del médico sobre los medicamentos de su
paciente (Ac32)
Reducir el gasto global de los medicamentos (Ac30)
Ac=Item que mide Actitud
69
4. Resultados
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
Ac Ac Ac Ac Ac Ac Ac Ac Ac Ac Ac Ac Ac Ac Ac Ac Ac Ac Ac Ac Ac Ac Ac Ac Ac Ac Ac Ac Ac Ac Ac Ac Ac Ac Ac
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Figura 4.8. Mediana, cuartiles y valores extremos de los ítems de la
variable “actitud”.
70
4. Resultados
2,5
Porcentaje (%)
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
03
2,
86
1,
71
1,
57
1,
43
1,
29
1,
14
1,
1
86
0,
71
0,
57
0,
43
0,
29
0,
14
0,
0
4
,1
-0
3
,4
-0
9
,2
-0
7
,5
-0
1
,7
-0
-1
6
,8
-0
3
,2
-1
3
,4
-1
6
,8
-1
Actitud
Figura 4.9. Frecuencias de las puntuaciones medias de la variable
“actitud”.
4.2.2. Motivaciones
La principal motivación de los farmacéuticos españoles para ejercer SFT, fue
“contribuir al bienestar de los pacientes” (puntuación media 4,24; IC95% =
4,19-4,28). Seguían, por orden de frecuencia, “prestigiar la profesión” (media
3,94; IC95% = 3,88-3,99) y “sentir satisfacción personal“ (media 3,93; IC95%
= 3,88-3,99) (Tabla 4.10).
71
4. Resultados
Tabla 4.10. Puntuaciones medias de la motivación global y de los ítems
que integran la variable “motivaciones”.
DETERMINANTE
MOTIVACIÓN GLOBAL
Contribuir al bienestar de los pacientes (Moti1)
Prestigiar la profesión (Moti7)
Satisfacción personal (Moti5)
Demostrar que el farmacéutico es necesario (Moti6)
Procurar la supervivencia de la oficina de farmacia (Moti3)
Mejorar la sanidad (Moti2)
Tener reconocimiento social (Moti4)
Sentirme capacitado (Moti15)
Participar en investigaciones (Moti14)
Participar en campañas sanitarias (Moti9)
Contribuir a racionalizar los recursos (Moti11)
Apoyar al sistema sanitario público (Moti8)
Lograr incentivos económicos en el futuro (Moti10)
Conseguir el agradecimiento institucional no económico
(Moti13)
Cambiar el sistema de pago (Moti12)
Moti = Item que mide Motivaciones
72
Media
3,44
4,24
3,94
3,93
3,87
3,81
3,78
3,56
3,56
3,39
3,22
3,14
3,04
2,90
IC 95%
3,39-3,48
4,19-4,28
3,88-3,99
3,88-3,99
3,81-3,93
3,75-3,87
3,72-3,83
3,40-3,62
3,50-3,62
3,33-3,45
3,15-3,28
3,08-3,20
2,97-3,11
2,83-2,97
2,52
2,44-2,60
2,48
2,40-2,55
4. Resultados
5
4
3
2
1
0
Moti1 Moti2 Moti3 Moti4 Moti5 Moti6 Moti7 Moti8 Moti9 Moti10 Moti11 Moti12 Moti13 Moti14 Moti15
Figura 4.10. Mediana, cuartiles y valores extremos de los ítems de la
variable “motivaciones”.
73
4. Resultados
4,0
Porcentaje (%)
3,0
2,0
1,0
0,0
5
60
4,
80
4,
40
4,
00
4,
20
4,
80
3,
60
3,
20
3,
40
3,
3
60
2,
80
2,
40
2,
20
2,
80
1,
00
2,
60
1,
20
1,
40
1,
1
3
,5
3
,7
3
,3
0
Motivaciones
Figura 4.11. Frecuencias de las puntuaciones medias de la variable
“motivaciones”.
4.2.3. Influencia social de personas y organismos
Los farmacéuticos comunitarios que contestan al cuestionario se sienten
moderadamente influidos por personas y organismos, a la vista de la
puntuación media alcanzada en las variables correspondientes: 2,72 (2,682,77) y 2,48 (2,43-2,52), respectivamente.
En cuanto a la influencia social, las personas con más influencia sobre los
farmacéuticos españoles para que ejerzan el SFT serían los pacientes
(puntuación media 4,12; IC95% = 4,07-4,17) y sus farmacéuticos adjuntos
74
4. Resultados
(media 3,06; IC95% = 2,98-3,14), seguidos de los farmacéuticos colindantes
que ejercen SFT (media 2,95; IC95% = 2,88-3,02), (Tabla 4.11).
Entre los organismos que más influirían en ellos citan a su Colegio de
Farmacéuticos (media 3,29; IC95% = 3,22-3,36), el Centro de Salud de su
zona (media 3,17; IC95% = 3,09-3,24) y la Consejería de Salud de su
Comunidad Autónoma (media 2,96; IC95% = 2,89-3,04). (Tabla 4.12).
Tabla 4.11. Puntuaciones medias de la influencia social global ejercida
por personas y de los ítems que integran la variable “influencia social
de personas”.
INFLUENCIA SOCIAL DE PERSONAS GLOBAL
Mis pacientes (ISP2)
Mi(s) farmacéutico(s) adjunto(s) (ISP8)
Farmacéuticos colindantes que ejercen SFT (ISP7)
Mis compañeros farmacéuticos (ISP6)
Médicos del Centro de Salud de mi zona (ISP3)
Médicos de mis pacientes (ISP1)
Farmacéutico de Atención Primaria de mi zona (ISP10)
Auxiliares de mi farmacia (ISP5)
Los directivos de la Administración (ISP4)
Personal de enfermería del Centro de Salud de mi zona (ISP9)
Media
2,72
4,12
3,06
2,95
2,93
2,89
2,80
2,37
2,28
2,09
1,72
IC 95%
2,68-2,77
4,07-4,17
2,98-3,14
2,88-3,02
2,86-2,99
2,81-2,96
2,72-2,87
2,29-2,45
2,20-2,35
2,02-2,17
1,65-1,79
ISP = Item que mide Influencia Social de Personas.
75
4. Resultados
5
4
3
2
1
0
ISP1
ISP2
ISP3
lSP4
ISP5
ISP6
ISP7
ISP8
ISP9
ISP10
Figura 4.12. Mediana, cuartiles y valores extremos de los ítems de la
variable “influencia social de personas”.
76
4. Resultados
5,0%
Porcentaje
4,0%
3,0%
2,0%
1,0%
0,0%
0,0
0,30 0,50 0,70 0,90 1,10 1,30 1,50 1,70 1,90 2,10 2,30 2,50 2,70 2,90 3,10 3,30 3,50 3,70 3,90 4,10 4,30 4,50 4,70
5
Influencia social de personas
Figura 4.13. Frecuencias de las puntuaciones medias de la variable
“influencia social de personas”.
Tabla 4.12. Puntuaciones medias de la influencia social de organismos
global y de los ítems que integran la variable “influencia social de
organismos”.
INFLUENCIA SOCIAL DE ORGANISMOS
Colegio Oficial de Farmacéuticos de mi provincia (ISOr6)
Centro de Salud de mi zona (ISOr4)
La Consejería de Salud de mi Comunidad Autónoma (ISOr3)
El Servicio de Salud de mi Comunidad Autónoma (ISOr2)
Asociaciones de pacientes (ISOr12)
Consejo Gral. de Colegios Oficiales de Farmacéuticos ISOr5)
Ministerio de Sanidad (ISOr1)
Comisión de farmacia de mi área (ISOr7)
Asociaciones profesionales de farmacéuticos (ISOr10)
Sociedades científicas (ISOr13)
Universidad (ISOr9)
Medios de comunicación (ISOr11)
Colegios Oficiales de Médicos (ISOr8)
Partidos políticos (ISOr14)
Media
2,48
3,29
3,17
2,96
2,95
2,91
2,77
2,72
2,61
2,43
2,30
2,09
1,90
1,73
0,80
IC 95%
2,43-2,52
3,22-3,36
3,09-3,24
2,89-3,04
2,88-3,02
2,84-2,98
2,70-2,84
2,64-2,79
2,54-2,68
2,36-2,50
2,23-2,37
2,02-2,17
1,83-1,97
1,65-1,80
0,74-0,85
ISOr = Item que mide Influencia Social de Organismos.
77
4. Resultados
5
4
3
2
1
0
ISOr1 ISOr2 ISOr3 ISOr4 ISOr5 ISOr6 ISOr7 ISOr8 ISOr9 ISOr10 ISOr11 ISOr12 ISOr13 ISOr14
Figura 4.14. Mediana, cuartiles y valores extremos de los ítems de la
variable “influencia social de organismos”.
78
4. Resultados
Porcentaje
3,0%
2,0%
1,0%
0,0%
93
4,
71
4,
29
4,
50
4,
07
4,
86
3,
64
3,
43
3,
21
3,
3
79
2,
57
2,
14
2,
36
2,
93
1,
71
1,
50
1,
29
1,
07
1,
6
,8
4
,6
3
,4
1
,2
0
Influencia Social de organismos
Figura 4.15. Frecuencias de las puntuaciones medias de la variable
“influencia social de organismos”.
4.2.4. Autoeficacia
Los farmacéuticos estudiados tienen una autoeficacia media de 3,02 puntos
(IC95% = 2,98-3,07; DE = 1,028), con un rango que va de 0 (mínima
capacidad para ejercer SFT) hasta 5 (máxima capacidad).
79
4. Resultados
50,0%
Porcentaje
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
0
1
2
3
4
5
Autoeficacia
Figura 4.16. Frecuencias de las puntuaciones medias de la variable
“autoeficacia”.
4.2.5. Necesidades
Las principales necesidades manifestadas por los farmacéuticos son:
“disponer de herramientas adecuadas (manuales de procedimiento,
programas informáticos)”, con una puntuación media de 4,21 (IC95% = 4,164,26); “simplificar el trabajo” (media de 4,09 puntos; IC95% = 4,03-4,14); que
“disminuya la carga burocrática de la farmacia” (media de 4,01 puntos;
IC95% = 3,95-4,07). (Tabla 4.13)
80
4. Resultados
Tabla 4.13. Puntuaciones medias de las necesidades globales y de los
ítems que integran la variable “necesidades”.
NECESIDADES GLOBALES
Herramientas adecuadas (Nec14)
Simplificar el trabajo (Nec29)
Disminuya la carga burocrática de la farmacia (Nec5)
Se me proporcione formación (Nec12)
Administración y Colegios Oficiales de Farmacéuticos faciliten la
coordinación entre los profesionales sanitarios (Nec9)
Personal de apoyo en la corporación farmacéutica (Nec21)
Se realicen cursos multiprofesionales sobre SFT (Nec13)
Los profesionales sanitarios apoyen y promocionen el SFT (Nec2)
Campañas de información a médicos y otros sanitarios (Nec17)
Se protocolice el SFT (Nec23)
Me resulte fácil implantar SFT (Nec11)
La administración sanitaria apoye y promocione el SFT (Nec1)
Competencias delimitadas (Nec6)
Un sistema eficaz de protección de datos (Nec22)
Administración y Colegios Oficiales de Farmacéuticos establezcan
cauces de comunicación entre profesionales (Nec26)
Administración y Colegios Oficiales de Farmacéuticos garanticen
la continuidad del SFT (Nec8)
Campañas de información a pacientes (Nec15)
La administración y los colegios faciliten la comunicación de
experiencias (Nec7)
Se me reconozca el trabajo con prebendas administrativas
(Nec24)
Campañas de información a la población general (Nec16)
La Corporación farmacéutica en pleno asuma la implantación
(Nec4)
Subvenciones para adecuar infraestructura (Nec27)
El SFT sea modelo para todo el estado español (Nec19)
Los titulares farmacéuticos apoyen y promocionen el SFT (Nec3)
Subvenciones para contratar personal (Nec28)
Pueda participar en proyectos de investigación (Nec18)
Se me retribuya el servicio (Nec10)
Se me reconozca testimonialmente (Nec25)
El SFT sea obligatorio (Nec20)
Me convenzan de la utilidad del SFT (Nec30)
Media
3,61
4,21
4,09
4,01
3,99
IC 95%
3,57-3,65
4,16-4,26
4,03-4,14
3,95-4,07
3,94-4,05
3,98
3,93-4,03
3,97
3,94
3,90
3,90
3,87
3,86
3,84
3,82
3,80
3,92-4,02
3,88-3,99
3,84-3,96
3,85-3,96
3,81-3,92
3,80-3,92
3,78-3,90
3,76-3,88
3,74-3,86
3,78
3,72-3,83
3,77
3,77
3,71-3,83
3,71-3,82
3,74
3,69-3,80
3,72
3,66-3,78
3,67
3,61-3,74
3,64
3,57-3,70
3,64
3,60
3,59
3,55
3,13
3,02
2,86
2,15
1,58
3,57-3,71
3,54-3,67
3,53-3,66
3,48-3,62
3,07-3,20
2,94-3,10
2,78-2,93
2,07-2,23
1,50-1,66
Nec = Item que mide Necesidades
81
4. Resultados
5
4
3
2
1
0
Nec1
Nec2
Nec3
Nec4
Nec5
Nec6
Nec7
Nec8
Nec9 Nec10 Nec11 Nec12 Nec13 Nec14
Figura 4.17. Mediana, cuartiles y valores extremos de los ítems de la
variable “necesidades” (ítems 1 al 14).
82
4. Resultados
5
4
3
2
1
0
Nec15 Nec16 Nec17 Nec18 Nec19 Nec20 Nec21 Nec22 Nec23 Nec24 Nec25 Nec26 Nec27 Nec28 Nec29 Nec30
Figura 4.18. Mediana, cuartiles y valores extremos de los ítems de la
variable “necesidades” (ítems 15 al 30).
83
4. Resultados
2,5%
Porcentaje
2,0%
1,5%
1,0%
0,5%
0,0%
90
4,
73
4,
57
4,
40
4,
23
4,
07
4,
90
3,
73
3,
57
3,
40
3,
23
3,
07
3,
90
2,
73
2,
57
2,
40
2,
23
2,
07
2,
90
1,
73
1,
53
1,
20
1,
90
0,
0
,0
Necesidades
Figura 4.19. Frecuencias de las puntuaciones medias de la variable
“necesidades”.
84
4. Resultados
Resumen
La tabla 4.14 recoge el resumen de las puntuaciones medias totales
alcanzadas por los farmacéuticos estudiados en los distintos determinantes
del modelo ASE.
Tabla 4.14. Puntuaciones globales de los determinantes ASE: medidas
de centralización y dispersión.
Actitud
(ventajas+desventajas)
Motivaciones
Influencia social
personas
Influencia social
organismos
Autoeficacia
Necesidades
Escala Media
IC 95%
Mínimos y
máximos
DE
-5 a +5 0,45
0,42-0,48
(-1,86)-2,34
0,620
0 a +5
3,44
3,39-3,48
0-5
0,933
0 a +5
2,72
2,68-2,77
0-5
0,973
0 a +5
0 a +5
2,48
3,02
2,43-2,52
2,98-3,07
0-5
0-5
1,059
1,028
0 a +5
3,61
3,57-3,65
0-5
0,764
85
4. Resultados
5
4
3
2
1
0
-1
-2
Actitud
Influencia Social Influencia Social
de personas
de organismos
Autoeficacia
Motivaciones
Necesidades
Figura 4.20. Mediana, cuartiles y valores extremos de las puntuaciones
medias correspondientes a las variables de los determinantes ASE,
motivaciones y necesidades.
4.2.6. Intención de ejercer SFT.
A la pregunta de si les gustaría desarrollar ya el SFT, los farmacéuticos
encuestados contestaron mayoritariamente que sí o que ya lo estaban
desarrollando (72,2%).Tabla 4.15
86
4. Resultados
Tabla 4.15. Distribución de frecuencias de la Intención de ejercer SFT.
Le gustaría ejercer ya
SFT?
Válidos
SI
NO
ya lo
desarrollo
Total
NS/NC
Total
N
Porcentaje
1.108
56,0
515
26,0
Porcentaje
válido
59,8
27,8
Porcentaje
acumulado
59,8
87,6
100,0
230
11,6
12,4
1.853
124
1.977
93,7
6,3
100,0
100,0
12,40%
SI
NO
27,80%
59,80%
Ya lo hago
Figura 4.21. Porcentaje de respuestas según la variable “intención de
ejercer SFT”.
87
4. Resultados
4.3. Estadio de cambio según Prochaska y DiClemente para la conducta
‘Ejercer SFT’
El 65,2% de los farmacéuticos que contestaron al cuestionario se encontraba
en estadio de precontemplación, es decir no se planteaban seriamente
iniciar el ejercicio de SFT. Sólo un 11,8% manifestaba ejercer SFT,
situándose en fase de acción o mantenimiento. (Tabla 4.16)
Tabla 4.16. Distribución de frecuencias por Estadio de cambio de
Prochaska y Di Clemente, respecto al ejercicio de SFT.
Estadio de cambio
Válidos
precontemplación
contemplación
preparación
acción
mantenimiento
Total
NS/NC
Total
N
Porcentaje
1.255
63,5
322
16,3
120
6,1
33
1,7
195
9,9
1.925
97,4
52
2,6
1.977
100,0
Porcentaje
válido
65,2
16,7
6,2
1,7
10,1
100,0
Porcentaje
acumulado
65,2
81,9
88,2
89,9
100,0
10,10%
1,70%
Precontemplacion
6,20%
Contemplación
Preparacion
16,70%
Acción
65,20%
Mantenimiento
Figura 4.22. Porcentaje de respuestas según la variable “estadio de
cambio”
88
4. Resultados
4.4. Análisis estadístico bivariante
4.4.1.
Los
determinantes
psicosociales
ASE
y
las
variables
sociodemográficas.
Se realizó análisis bivariante para detectar diferencias significativas entre las
puntuaciones medias alcanzadas en los determinantes ASE y las siguientes
variables: sexo, edad, años de ejercicio profesional, formación específica en
SFT, habitantes del municipio donde estaba instalada la farmacia,
informatización de la farmacia, tener o no adjuntos, ser titular o no y la
comunidad autónoma.
4.4.1.1. Sexo
No se detectaron diferencias estadísticamente significativas en la actitud e
influencia social de organismos según el sexo de los farmacéuticos. Sí las
hubo en el resto de los determinantes psicosociales (autoeficacia, influencia
social de personas, motivaciones y necesidades).
Como se puede observar en la tabla 4.17, los hombres eran más
autoeficaces (z = -5,446; p<0,001) pero estaban más motivadas las mujeres
(z = -5,238; p<0,001); además, ellas tenían más necesidades (z = -4,796;
p<0,001) y se percibían más influenciables por determinadas personas (z = 2,924; p=0,003).
89
4. Resultados
Tabla 4.17. Rango promedio de autoeficacia, influencia social de
personas, motivaciones y necesidades, en función del sexo.
N
835
Rango promedio
AUTOEFICACIA
1.037,99
N
774
Rango
promedio
INFLUENCIA
SOCIAL de
PERSONAS
813,38
mujer
1.091
906,49
928
883,30
Total
1.926
SEXO
hombre
1.702
N
807
Rango promedio
MOTIVACIONES
841,35
N
757
Rango
promedio
NECESIDADES
764,00
1.020
971,48
893
877,29
1.827
1.650
4.4.1.2. Edad
No hubo diferencias estadísticamente significativas en autoeficacia y
necesidades, respecto a la edad.
Se observó una correlación negativa entre la edad y la actitud, las
motivaciones y la influencia social.
Los farmacéuticos de menor edad tenían actitud más positiva (rho de
Spearman = -0,121; p<0,001) y estaban más motivados (rho de Spearman= 0,126; p<0,001) para ejercer SFT. Además se autopercibían más
influenciables por determinadas personas (rho de Spearman =-0,121;
p<0,001) y organismos (rho de Spearman = -0,122; p<0,001).
4.4.1.3. Experiencia profesional
No se encontró correlación entre los años de ejercicio profesional y la
autoeficacia.
Se observó correlación negativa entre los años de ejercicio profesional y la
actitud (rho de Spearman= -0,128, p<0,001), las necesidades (rho de
90
4. Resultados
Spearman= -0,049; p=0,046), las motivaciones (rho de Spearman = -0,138;
p<0,001, y la influencia social potencial ejercible por personas (rho de
Spearman= -0,107; p<0,001) y organismos (rho de Spearman = -0,123;
p<0,001).
4.4.1.4. Formación específica de los farmacéuticos en SFT
No se detectaron diferencias estadísticamente significativas en las
necesidades percibidas por los farmacéuticos, en relación con su formación
específica en SFT.
Como se observa en las tablas 4.18 y 4.19, los farmacéuticos con formación
específica en SFT, tenían significativamente mejor actitud (z = -5,517;
p<0,001) y estaban más motivados (z = -4,039; p<0,001). Además tenían
mayor autoeficacia (z=-6,565; p<0,001) y se percibían más influenciables por
determinadas personas (z = -2,809; p=0,005) y organismos (z = -5,579;
p<0,001).
Tabla 4.18. Rango promedio de actitud y motivaciones, en función de la
formación específica en SFT.
Formación
específica en SFT
SI
NO
Total
N
996
Rango promedio
Actitud
834,53
576
703,45
1.572
N
1.131
Rango promedio
Motivaciones
941,24
674
838,83
1.805
91
4. Resultados
Tabla 4.19. Rango promedio de influencia social de personas y
organismos y autoeficacia, en función de la formación específica en
SFT.
Formación
específica
en SFT
SI
N
1.062
Rango
promedio
Influencia
social
personas
867,96
NO
622
799,03
Total
1.684
Rango promedio
Influencia
social
organismos
N
1.100
933,95
662
794,35
1.762
N
1.183
Rango promedio
Autoeficacia
1.012,90
720
851,93
1.903
4.4.1.5. Farmacéuticos titulares y adjuntos.
No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las
necesidades expresadas para ejercer SFT, pero sí respecto a los otros
determinantes ASE: los adjuntos tenían mayor autoeficacia (z=-3,922;
p<0,001), actitud más positiva (z=-6,096; p<0,001), se autopercibían más
influenciables por personas (z=-6,095; p<0,001) y organismos (z=-4,500;
p<0,001) y estaban más motivados para el ejercicio del SFT (z=-5,066;
p<0,001). Tablas 4.20 y 4.21.
Tabla 4.20. Rango promedio de actitud y motivaciones en función de la
titularidad de la farmacia.
Titular de la
farmacia
SI
NO
Total
92
N
1.448
Rango promedio
Actitud
771,03
136
1.021,07
1.584
N
1.666
Rango promedio
Motivaciones
892,83
157
1.115,40
1.823
4. Resultados
Tabla 4.21. Rango promedio de la influencia social de personas y
organismos y de la autoeficacia, en función de la titularidad de la
farmacia.
N
1.545
Rango promedio
Influencia social
personas
826,69
NO
153
1.079,85
Total
1.698
Titular de la
farmacia
SI
N
1.623
Rango promedio
Influencia social
Organismos
873,01
N
1.760
Rango promedio
Autoeficacia
947,73
156
1.066,74
163
1.116,07
1.779
1.923
4.4.1.6. Características de la farmacia
4.4.1.6.1. Habitantes del municipio de la farmacia.
No se detectaron diferencias estadísticamente significativas en las
motivaciones, necesidades e influencia social de organismos según el
número de habitantes del municipio donde estaba instalada la farmacia. Pero
sí diferían significativamente en cuanto a actitud (Chi2 = 13,365; p=0,020),
autoeficacia (Chi2 = 17,152; p=0,004) e influencia social de personas
(Chi2=31,127; p<0,001), aunque no se detecta una tendencia clara. Tabla
4.22.
93
4. Resultados
Tabla 4.22. Rangos promedio de actitud, autoeficacia e influencia social
de personas, en función de los habitantes del municipio de la farmacia.
Habitantes del
municipio de la
farmacia
menos de 5.000
896,16
499
Rango
promedio
Influencia
social
personas
751,40
351
927,15
318
834,88
141
1.025,03
122
953,96
722,20
84
1.025,26
79
902,58
57
860,81
68
963,78
65
920,73
542
743,36
662
997,10
601
883,18
491
Rango
promedio
Actitud
827,45
de 5.001 a 25.000
286
775,84
de 25.001 a 50.000
124
833,83
de 50.001 a 75.000
71
N
de 75.001 a
100.000
más de 100.000
Total
1.571
Rango
promedio
Autoeficacia
N
602
1.908
N
1.684
4.4.1.6.2. Farmacia informatizada.
En cuanto a la informatización o no de la farmacia en la que ejercen, sólo se
han
detectado
diferencias
estadísticamente
significativas
entre
los
farmacéuticos, en la autoeficacia y la influencia social de personas y
organismos.
Los
farmacéuticos
con
farmacia
informatizada
tenían
significativamente mayor autoeficacia (z=-2,320; p=0,020) y se percibían
más influenciables tanto por personas (z=-4,341; p<0,001) como por
organismos (z=-2,475; p=0,013). Tabla 4.23
94
4. Resultados
Tabla 4.23. Rango promedio de autoeficacia e influencia social de
personas, en función de la informatización de la farmacia.
Farmacia
informatizada
SI
NO
Total
N
1.889
Rango promedio
Autoeficacia
966,28
N
1.669
Rango
promedio
Influencia
social de
personas
856,30
35
758,71
29
457,86
1.924
1.698
N
1.750
Rango
promedio
Influencia
social de
organismos
894,45
30
660,23
1.780
4.4.1.6.3. Tener farmacéuticos adjuntos
Los farmacéuticos que tenían adjuntos no diferían significativamente de los
otros, en actitud o motivaciones.
Se han detectado diferencias estadísticamente significativas en cuanto al
resto de los determinantes psicosociales: los farmacéuticos con adjuntos
tenían más autoeficacia (z=-5,992, p<0,001), menos necesidades (z= -2,886,
p=0,004) y se percibían más influenciables por personas (z= -6,069,
p<0,001) y organismos (z=-2,644, p=0,008). Tabla 4.24
Tabla 4.24. Rango promedio de autoeficacia, influencia social de
personas y organismos y necesidades en función de la existencia de
adjuntos en la farmacia.
Tiene
farmacéuticos
adjuntos
SI
NO
Total
N
1.072
Rango
promedio
Autoeficacia
1.008,67
820
865,23
1.892
N
1.003
Rango
promedio
Influencia
social de
personas
895,00
669
748,80
1.672
N
997
Rango
promedio
Influencia
social de
organismos
903,25
753
838,76
1.750
N
913
Rango
promedio
Necesidades
780,99
707
848,61
1.620
95
4. Resultados
4.4.1.7.
Determinantes
psicosociales
de
los
farmacéuticos
por
comunidad autónoma
En relación con su comunidad autónoma de origen, se observaron
diferencias estadísticamente significativas entre los farmacéuticos en cuanto
a la actitud (chi2= 38,019; p = 0,002) y la influencia social de personas (chi2
= 56,517; p<0,001).
Los farmacéuticos con mejor actitud fueron los de Murcia y los de actitud
más desfavorable los de La Rioja.
Los farmacéuticos vascos fueron los más influenciables por personas y los
menos, los de La Rioja. Tabla 4.25
96
4. Resultados
Tabla 4.25. Rango promedio de actitud e influencia social de personas
en función de la comunidad autónoma de origen del farmacéutico.
245
Rango
promedio
Influencia
social
personas
796,05
814,06
90
801,71
700,25
95
903,09
30
719,93
28
986,45
40
863,59
45
1047,90
219
Rango
promedio
Actitud
806,27
Aragón
90
Asturias
94
Baleares
Canarias
Cantabria
Comunidad Autónoma
Andalucía
N
N
28
885,18
30
851,80
Castilla-la Mancha
118
726,81
119
721,64
Castilla-León
150
866,60
157
741,11
Cataluña
196
736,99
204
907,25
Extremadura
57
842,97
62
763,44
Galicia
91
804,21
101
852,98
La Rioja
11
547,50
14
691,75
Madrid
148
719,96
170
917,46
Murcia
40
1.006,59
45
874,52
Navarra
38
666,99
38
705,37
P.Vasco
70
857,26
76
1.052,57
159
825,10
173
846,08
C.Valenciana
Total
1.579
1.692
97
4. Resultados
La Tabla 4.26 resume las asociaciones encontradas entre las variables
sociodemográficas y los determinantes psicosociales ASE, con su nivel de
significación estadística.
Tabla 4.26. Significación estadística de las asociaciones entre las
variables sociodemográficas y las del modelo ASE.
Actitud
Motivaciones
Demográficos
Influencia
Influencia
Social de
Social
personas
organismos
Autoeficacia
Necesidades
de
Sexo
NS
p<0,001
p=0,003
NS
p<0,001
p<0,001
Edad
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
NS
NS
Años de
ejercicio
Tener o no
Adjuntos
Farmacia
informatizada
Habitantes
municipio
Formación en
SFT
Ser Titular o
adjunto
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
NS
p=0,046
NS
NS
p<0,001
p=0,008
p<0,001
p=0,004
NS
NS
p<0,001
p=0,013
p=0,020
NS
P=0,020
NS
p<0,001
NS
p=0,004
NS
p<0,001
p<0,001
P=0,005
p<0,001
p<0,001
NS
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
NS
CA de origen*
P=0,002
NS
p<0,001
NS
NS
NS
NS: Asociación estadística no significativa (p>0,05)
(*) Excluidas las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla por muestra insuficiente
98
4. Resultados
4.4.2. Determinantes ASE y estado de cambio
Las puntuaciones medias alcanzadas por los farmacéuticos en los
determinantes ASE, fueron significativamente diferentes según el estadio de
cambio en el que se situaban. Tablas 4.27; 4.28 y 4.29
Se observó que la actitud (chi2=272,821; p<0,001) y la autoeficacia
(chi2=357,544;
p<0,001)
aumentaban
progresivamente
desde
precontemplación, con una puntuación media de actitud de 0,28 (IC = 0,250,32) y de autoeficacia de 2,74 (IC = 2,68-2,79) hasta mantenimiento, con
una media de actitud de 0,99 (IC = 0,90-1,08) y de autoeficacia de 4,04 (IC =
3,92-4,15).
La puntuación media en motivaciones fue significativamente distinta en los
diferentes
estadios
(chi2=98,421;
p<0,001).
Los
farmacéuticos
más
motivados se situaban en el estadio 4 (acción) con una puntuación media de
4,00; éstos eran también los que percibían más influencia social de personas
y organismos, (chi2 = 40,869; p<0,001 y chi2 = 93,607; p<0,001) con
puntuaciones medias de 3,07 y 3,06; respectivamente. Tabla 4.27.
También hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las
necesidades (chi2 = 15,083; p=0,005). La mayor puntuación media en
necesidades la alcanzaron los farmacéuticos en precontemplación (3,66
puntos, IC = 3,61-3,70) y la menor, los que estaban en preparación para la
acción (3,45; IC = 3,30-3,59). Tabla 4.27.
99
4. Resultados
Tabla 4.27. Puntuaciones medias e intervalos de confianza (IC95%) de
las variables de los determinantes ASE en los distintos estadios de
cambio y significación estadística de las diferencias.
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
Estadio 4
Estadio 5
Determinantes
P
Puntuación media e (IC95%)
0,28
0,66
0,74
0,93
0,99
(0,25-0,32)
(0,60-0,72)
(0,64-0,84)
(0,73-1,14)
(0,90-1,08)
Actitud
Influencia
social de
personas
Influencia
social de
organismos
p<0,001
2,61
2,92
2,96
3,07
2,88
(2,55-2,67)
(2,82-3,01)
(2,80-3,12)
(2,70-3,44)
(2,74-3,03)
p<0,001
2,30
2,77
2,67
3,06
2,87
(2,24-2,36
(2,66-2,88)
(2,47-2,87)
(2,64-3,49)
(2,71-3,03)
p<0,001
3,28
3,70
3,68
4,00
3,76
(3,23-3,34)
(3,61-3,78)
(3,54-3,82)
(3,80-4,19)
(3,65-3,87)
Motivaciones
p<0,001
3,66
3,61
3,45
3,47
3,45
(3,61-3,70)
(3,53-3,70)
(3,30-3,59)
(3,11-3,83)
(3,32-3,58)
Necesidades
p=0,005
2,74
3,27
3,56
3,61
4,04
(2,68-2,79
(3,18-3,36)
(3,42-3,71)
(3,33-3,89)
(3,92-4,15)
Autoeficacia
p<0,001
Tabla 4.28. Rango promedio de actitud e influencia social de personas
y de organismos, en función de los estadios de cambio de conducta de
ejercicio de SFT.
Rango
promedio
Influencia
social de
personas
784,18
N
1.146
Rango
promedio
Influencia
social de
organismos
796,67
934,26
291
1.026,72
969,10
115
975,53
Estadios de cambio
Precontemplación
Contemplación
Preparación
Acción
Mantenimiento
N
1.031
Rango
promedio
Actitud
655,39
254
942,76
285
93
998,37
106
27
1.126,48
28
1.008,93
28
1.148,63
163
1.175,82
179
919,17
180
1.075,43
Total
1.568
100
N
1.080
1.678
1.760
4. Resultados
Tabla
4.29.
Rango
promedio
de
autoeficacia,
motivaciones
y
necesidades, en función de los estadios de cambio de conducta de
ejercicio de SFT.
N
1.243
Rango
promedio
Autoeficacia
805,94
Contemplación
320
Preparación
117
Estadios de
cambio
Precontemplación
Acción
Mantenimiento
Total
N
1.168
Rango
promedio
Motivaciones
817,80
N
1.064
Rango
promedio
Necesidades
838,40
1.081,06
306
1.043,97
268
803,51
1.237,18
117
1.038,69
101
695,14
33
1.263,65
32
1.239,08
25
749,04
194
1.469,64
188
1.090,15
164
731,24
1.907
1.811
1.622
Como se observa, hay una tendencia creciente en función del estadio, hasta
la fase de Acción, en las puntuaciones de Actitud, Influencia Social de
Personas y Autoeficacia.
4.4.2.1. Comparación de las puntuaciones medias de los determinantes
ASE del ejercicio de SFT en farmacéuticos situados en estadios de
cambio extremos y variaciones en sus componentes.
Las puntuaciones medias en la actitud (z= -13,221; p< 0,001), motivaciones
( z = - 6,561; p< 0,001), influencia social de personas
(z = -3,393; p =
0,001), influencia social de organismos ( z = -6,691; p< 0,001), autoeficacia
(z = -15,861; p< 0,001) y necesidades (z = -2,697; p=0,007), alcanzadas por
los farmacéuticos situados en estadios de cambio de precontemplación y
mantenimiento, son significativamente distintas Tablas 4.30 Y 4.31 . En
todos los casos, salvo en lo que concierne a las necesidades, los rangos son
más elevados en los farmacéuticos en estadio de mantenimiento.
101
4. Resultados
Tabla 4.30. Rango promedio de actitud e influencia social de personas
y de organismos, en función de los estadios de cambio extremos
Estadios de cambio
Precontemplacion
Mantenimiento
N
1.031
Rango
promedio
Actitud
545,05
163
929,26
Total
1.194
Tabla
4.31.
Rango
N
1.080
Rango
promedio
Influencia
social de
personas
615,85
179
715,35
1.259
promedio
de
N
1.146
Rango
promedio
Influencia
social de
organismos
635,62
180
841,01
1.326
autoeficacia,
motivaciones
y
necesidades, en función de los estadios de cambio extremos.
Estadios de
cambio
Precontemplación
Mantenimiento
Total
N
1.243
Rango
promedio
Autoeficacia
653,99
194
1135,55
1.437
N
1.168
Rango
promedio
Motivaciones
650,52
188
852,36
1.356
N
1.064
Rango
promedio
Necesidades
625,22
164
544,98
1.228
4.4.2.1.1. Variación en los componentes de la Actitud
La actitud de los farmacéuticos en precontemplación (estadio 1, de
Prochaska y DiClemente) es la más desfavorable (puntuación media 0,28;
IC95% = 0,25-0,32). Tabla 4.27
La principal ventaja del ejercicio del SFT percibida por los farmacéuticos que
se encuentran en precontemplación es “hacer una prestación sanitaria de
alta calidad”. La desventaja más importante es que “necesitarían dedicar
más tiempo a los pacientes”. Tabla 4.32
102
4. Resultados
Tabla 4.32. Puntuaciones medias de la actitud y de los cinco ítems
principales de la variable actitud (ventajas y desventajas), de los
farmacéuticos situados en precontemplación.
ACTITUD GLOBAL
VENTAJAS
Prestación sanitaria de alta calidad
Mayor necesidad de actualización conocimientos
Contribuir a aumentar el reconocimiento social y prestigiar la
profesión
Atención más personalizada a pacientes
Más implicación con problemas de salud de pacientes
DESVENTAJAS
Necesitaría dedicar más tiempo a pacientes
Multiplicaría el papeleo
Aumentaría carga trabajo
Trabajaría más sin remuneración extra
Pensarían sanitarios que invado su parcela profesional
Media
0,28
IC 95%
0,25-0,32
4,01
4,00
3,94-4,07
3,93-4,07
3,92
3,85
3,82
3,85-3,99
3,78-3,93
3,75-3,90
Media
-4,44
-4,31
-4,24
-4,19
-3,81
IC 95%
-4,49-(-4,39)
-4,37-(-4,25)
-4,29-(-4,18)
-4,26-(-4,12)
-3,88-(-3,73)
Por su parte, los farmacéuticos que se encontraban en mantenimiento
(estadio 5 de Prochaska y DiClemente) señalaron “mejorar el resultado del
tratamiento en los pacientes”, como principal ventaja del ejercicio de SFT.
La desventaja principal fue que “necesitarían dedicar más tiempo a los
pacientes”. Tabla 4.33.
103
4. Resultados
Tabla 4.33. Puntuaciones medias de la actitud y de los cinco ítems
principales de la variable “actitud” (ventajas y desventajas), de los
farmacéuticos situados en mantenimiento.
ACTITUD GLOBAL
Media
0,99
IC 95%
0,90-1,08
VENTAJAS
Mejorar resultado tratamiento en pacientes
Contribuir a aumentar el reconocimiento social y prestigiar la
profesión
Prestación sanitaria de alta calidad
Desarrollar la profesión más plenamente
Atención más personalizada a pacientes
4,53
4,42-4,65
4,52
4,49
4,46
4,39
4,40-4,66
4,38-4,60
4,34-4,59
4,25-4,53
DESVENTAJAS
Necesitaría dedicar más tiempo a pacientes
Aumentaría carga trabajo
Trabajaría más sin remuneración extra
Multiplicaría papeleo
Tendría que contratar más personal
-4,47
-3,76
-3,76
-3,44
-3,09
-4,59-(-4,35)
-3,93-(-3,60)
-3,96-(-3,55)
-3,64-(-3,24)
-3,30-(-2,88)
4.4.2.1.2 Variación en los componentes de las motivaciones.
Los farmacéuticos en precontemplación -estadio 1 de Prochaska y
DiClemente- estaban menos motivados que los situados en mantenimiento estadio 5-, (medias de 3,28 [IC95% = 3,23-3,34] y 3,76 [IC95% = 3,65-3,87])
respectivamente. Tabla 4.27
La principal motivación para ejercer SFT, de los farmacéuticos en
precontemplación y mantenimiento de la acción (estadios 1 y 5 de
Prochaska y DiClemente), fue “contribuir al bienestar de los pacientes”. Las
cinco principales motivaciones para el ejercicio de SFT, de estos
farmacéuticos se puede ver en las tablas 4.34 y 4.35.
104
4. Resultados
Tabla 4.34. Puntuaciones medias de las motivaciones y de los ítems
principales de la variable “motivaciones”, de los farmacéuticos
situados en precontemplación.
Media
3,28
4,11
3,82
3,75
3,74
3,72
MOTIVACIÓN GLOBAL
Contribuir bienestar pacientes
Prestigiar la profesión
Satisfacción personal
Demostrar que el farmacéutico es necesario
Procurar la supervivencia de la oficina de farmacia
IC 95%
3,23-3,34
4,05-4,17
3,75-3,90
3,67-3,83
3,66-3,82
3,65-3,80
Tabla 4.35. Puntuaciones medias de las motivaciones y de los ítems de
la
variable
“motivaciones”,
de
los
farmacéuticos
situados
en
mantenimiento.
MOTIVACIÓN GLOBAL
Contribuir bienestar pacientes
Satisfacción personal
Prestigiar la profesión
Demostrar que el farmacéutico es necesario
Mejorar sanidad
Media
3,76
4,60
4,42
4,23
4,17
4,16
IC 95%
3,65-3,87
4,50-4,70
4,28-4,56
4,07-4,38
3,99-4,35
4,03-4,30
4.4.2.1.3 Variación en los componentes de la Influencia social de
personas y organismos.
Los farmacéuticos en precontemplación -estadio 1 de Prochaska y
DiClemente- se sentían menos influenciables por personas y organismos
que los situados en mantenimiento -estadio 5-.
Las personas y organismos más influyentes en los farmacéuticos en ambos
estadios fueron los pacientes y el Colegio Oficial de Farmacéuticos
provincial. Tablas 4.36 y 4.37.
105
4. Resultados
Tabla 4.36. Puntuaciones medias de influencia social y de los
principales ítems de la variable “Influencia social” de personas y
organismos, de los farmacéuticos situados en precontemplación.
INFLUENCIA SOCIAL DE PERSONAS
Mis pacientes
Farmacéuticos colindantes que ejercen SFT
Mi/s farmacéutico/s adjunto/s
Mis Compañeros farmacéuticos
Médicos del Centro de Salud de mi zona
INFLUENCIA SOCIAL DE ORGANISMOS
Colegio Oficial de Farmacéuticos de mi provincia
Centro de Salud de mi zona
La Consejería de Salud de mi Comunidad Autónoma
El Servicio de Salud de mi Comunidad Autónoma
Asociaciones de pacientes
Media
2,61
4,01
2,94
2,90
2,82
2,77
IC 95%
2,55-2,67
3,95-4,08
2,85-3,03
2,80-3,01
2,73-2,90
2,68-2,87
2,30
3,21
3,04
2,78
2,76
2,74
2,24-2,36
3,13-3,30
2,95-3,13
2,68-2,87
2,66-2,85
2,65-2,83
Tabla 4.37. Puntuaciones medias de la influencia social y de los ítems
de la variable “Influencia social” de personas y organismos de los
farmacéuticos situados en mantenimiento (estadio 5 de Prochaska y
DiClemente).
INFLUENCIA SOCIAL DE PERSONAS
Mis pacientes
Mi/s farmacéutico/s adjunto/s
Mis Compañeros farmacéuticos
Médicos del Centro de Salud de mi zona
Médicos de mis pacientes
INFLUENCIA SOCIAL DE ORGANISMOS
Colegio Oficial de Farmacéuticos de mi provincia
Centro de Salud de mi zona
La Consejería de Salud de mi Comunidad Autónoma
Asociaciones de pacientes
El Servicio de Salud de mi Comunidad Autónoma
106
Media
2,88
4,55
3,45
3,09
2,96
2,88
IC 95%
2,74-3,03
4,43-4,67
3,23-3,68
2,87-3,32
2,73-3,19
2,64-3,12
2,87
3,44
3,44
3,41
3,39
3,35
2,71-3,03
3,22-3,67
3,21-3,66
3,20-3,63
3,17-3,61
3,13-3,58
4. Resultados
4.4.2.1.4. Variación en los componentes de las necesidades
Los farmacéuticos que se encontraban en precontemplación (estadio 1 de
Prochaska y DiClemente) manifestaron más necesidades para el ejercicio
del SFT que los situados en mantenimiento (estadio 5). Tablas 4.27 y 4.29.
Para los farmacéuticos en precontemplación las necesidades principales se
relacionaban con la disponibilidad de herramientas para el ejercicio de SFT y
la disminución de la carga de trabajo. Para los farmacéuticos en
mantenimiento, las necesidades principales tenían que ver además, con la
coordinación entre profesionales sanitarios.
La principal necesidad para el ejercicio del SFT, señalada por los
farmacéuticos en precontemplación fue contar con “herramientas adecuadas
(manuales de procedimiento, programas informáticos)”, mientras los
farmacéuticos en mantenimiento citaron como principal necesidad que “la
Administración y los Colegios profesionales faciliten la coordinación entre los
profesionales sanitarios”. Tablas 4.38 y 4.39.
107
4. Resultados
Tabla 4.38. Puntuaciones medias de las necesidades y de los ítems de
la
variable
“necesidades”,
de
los
farmacéuticos
situados
en
precontemplación.
Media
3,66
4,28
4,23
4,18
4,10
4,04
NECESIDAD GLOBAL
Herramientas adecuadas
Simplificar trabajo
Disminuya la carga burocrática de la farmacia
Se me proporcione formación
Personal de apoyo en la Corporación farmacéutica
IC 95%
3,61-3,70
4,22-4,33
4,16-4,29
4,11-4,25
4,03-4,16
3,98-4,11
Tabla 4.39. Puntuaciones medias de las necesidades y de los ítems de
la
variable
“necesidades”,
de
los
farmacéuticos
situados
en
mantenimiento.
NECESIDAD GLOBAL
Administración y Colegios Oficiales de Farmacéuticos faciliten la
coordinación entre los profesionales sanitarios
Herramientas adecuadas
Se realicen cursos multiprofesionales sobre SFT
Administración y Colegios Oficiales de Farmacéuticos garanticen la
continuidad del SFT
Administración y Colegios Oficiales de Farmacéuticos establezcan
cauces de comunicación entre profesionales
108
Media
3,45
4,05
IC 95%
3,32-3,58
3,88-4,23
3,98
3,94
3,81-4,15
3,76-4,13
3,85
3,65-4,05
3,83
3,64-4,03
4. Resultados
4.5. Análisis multivariante
4.5.1. Modelos de regresión lineal múltiple para los determinantes
A.S.E.
Los análisis de regresión lineal múltiple realizados, utilizando como variables
dependientes las puntuaciones obtenidas por los farmacéuticos en los tres
determinantes distales del modelo, es decir, actitud, influencia social y
autoeficacia, y como variables independientes las de persona y las
sociodemográficas,
no
permitieron
obtener
modelos
suficientemente
explicativos. En todos los casos, la R2 del modelo fue menor de 0,07.
4.5.2. Modelo de regresión lineal múltiple para las Motivaciones de los
farmacéuticos para ejercer el SFT.
En el análisis de regresión lineal múltiple mediante el método backward
(pasos
hacia
atrás),
se
utilizó
la
puntuación
total
alcanzada
en
‘motivaciones’ (15 items), como variable dependiente, y como variables
independientes: las de persona, las sociodemográficas y el conjunto de los
determinantes A.S.E. Se analizó la colinealidad de las variables edad y años
de ejercicio profesional, sin que se observase influencia apreciable en el
modelo.
El modelo así obtenido explica el 46% de la variabilidad en las motivaciones
(R2 = 0,46).
Los
farmacéuticos más motivados para ejercer SFT son
mujeres (Coeficiente Beta no estandarizado = 2,537; p<0,001), con poca
experiencia profesional (Coeficiente Beta no estandarizado = [-0,189]; p =
0,02), y con altas puntuaciones en los determinantes A.S.E (p<0,001);
109
4. Resultados
farmacéuticos que, además, tienen intención de ejercer SFT (coeficiente
Beta no estandarizado = 3,943; p<0,001). La actitud (Coeficiente Beta
estandarizado = 0,328), y la influencia social de organismos (Coeficiente
Beta estandarizado = 0,275) y personas (Coeficiente Beta estandarizado =
0,166), en ese orden, son los mejores predictores del modelo. (Tabla 4.40)
Tabla 4.40. Parámetros con significación estadística del modelo de
regresión lineal múltiple obtenido para las motivaciones para ejercer
SFT.
Covariables
Coeficientes
no
estandarizados
B
Error
típ.
2,481
0,583
0,079
Coeficientes
estandarizados
Beta
t
(Constante)
25,516
10,284
Sexo mujer
2,537
0,092
4,354
Años
de
-0,189
-0,124
-2,390
ejercicio
profesional
Actitud (PT)
0,212
0,016
0,328
13,131
Infl. social de
0,261
0,026
0,275
10,016
organismos
(PT)
Infl.
Social
0,243
0,040
0,166
6,091
de personas
(PT)
Intención de
3,943
0,753
0,126
5,239
ejercer SFT
(PT)
Variable dependiente: Puntuación total de la variable “Motivaciones”.
PT = Puntuación total de la variable.
Sig.
<0,001
<0,001
0,017
Intervalo de
confianza para B al
95%
Limite
Límite
inferior
superior
20,648
30,383
1,394
3,680
-0,344
-0,034
<0,001
<0,001
0,180
0,210
0,243
0,312
<0,001
0,165
0,322
<0,001
2,466
5,419
4.5.3. Modelo de regresión lineal múltiple para las Necesidades
percibidas por los farmacéuticos para ejercer SFT.
De manera análoga, se realizó un análisis por regresión lineal múltiple
mediante el método “backward”, a fin de estudiar las necesidades de los
farmacéuticos para ejercer SFT. Se utilizó la puntuación alcanzada en la
110
4. Resultados
variable ‘necesidades’, como variable dependiente y, como independientes,
las de persona, las sociodemográficas y los determinantes A.S.E.
El modelo resultante tiene una capacidad explicativa de las necesidades
percibidas limitada (R2 = 0,14). Los farmacéuticos que más necesidades
manifiestan son las mujeres (Coeficiente Beta no estandarizado = 3,932; p =
0,002) que se sienten influenciadas por organismos (Coeficiente Beta no
estandarizado = 0,478; p<0,001) y personas (Coeficiente Beta no
estandarizado = 0,278; p = 0,001), para hacerlo. Por el contrario, disminuye
las necesidades percibidas tener: una actitud proclive a practicar SFT
(Coeficiente Beta no estandarizado = [-0,176]; p<0,001); farmacéuticos
adjuntos (Coeficiente Beta no estandarizado = [-4,424]; p = 0,001); formación
específica en SFT (Coeficiente beta no estandarizado = [-2,944]; p = 0,03).
En este modelo, la influencia social ha resultado ser el mejor predictor.
(Tabla 4.41).
111
4. Resultados
Tabla 4.41. Parámetros con significación estadística del modelo de
regresión lineal múltiple obtenido para las necesidades para ejercer
SFT.
Coeficientes no
estandarizados
Coeficientes
estandarizados
Covariables
Error
típ.
5,398
1,262
1,321
B
Beta
(Constante)
80,163
Sexo mujer
3,932
0,086
Formación
-2,944
-0,062
específica en
SFT
Tener
-4,424
1,306
-0,095
farmacéuticos
adjuntos
Actitud (PT)
-0,176
0,031
-0,166
Influencia
0,478
0,057
0,302
social
de
organismos
(PT)
Influencia
0,278
0,086
0,114
social
de
personas (PT)
Variable dependiente: Número total de necesidades
PT = Puntuación total de la variable.
Intervalo de
confianza para B al
95%
Limite
Límite
inferior
superior
69,572
90,755
1,455
6,408
-5,536
-0,352
t
Sig.
14,850
3,115
-2,229
<0,001
0,002
0,026
-3,387
0,001
-6,987
-1,861
-5,596
8,396
<0,001
<0,001
-0,238
0,366
-0,114
0,590
3,224
0,001
0,109
0,448
4.5.4. Modelo de regresión logística para el ejercicio de SFT.
Mediante regresión logística se analizaron las variables que intervenían en el
cambio de conducta de los farmacéuticos: de no ejercer SFT (estadios 1-2-3
de Prochaska y DiClemente) a sí ejercerlo (estadios 4-5).
Al estudiar la capacidad explicativa de las variables de persona, las
sociodemográficas, los determinantes A.S.E. (actitud, influencia social,
autoeficacia e intención de ejercer SFT), las necesidades y motivaciones, se
encontró que el modelo de regresión obtenido con dichas variables explica
el 50% del cambio de conducta (R2 de Nagelkerke = 0,50). Los
determinantes A.S.E., añadidos en el segundo paso del análisis, son las
112
4. Resultados
variables que más contribuyen a la mejora explicativa del modelo (tabla
4.42).
Tabla 4.42. Capacidad explicativa de los modelos de regresión logística
del cambio de conducta de “no ejercer SFT” a “ejercerlo”, en función
de las variables del estudio introducidas en cada paso.
Bloque
1. Variables de persona y resto variables
sociodemográficas,
2. Las del paso 1 + variables ASE (actitud, influencia
social, autoeficacia)
3. Las del paso 2 + intención de ejercer SFT
-2 log de la
verosimilitud
R cuadrado de
Nagelkerke
733,758
0,187
534,647
0,463
508,561
0,495
4. Las del paso 3 + necesidades
505,217
0,500
5. Las del paso 4 + motivaciones
505,217
0,500
Como se aprecia en la tabla 4.43, las covariables que se asocian de forma
significativa con la probabilidad de ejercer SFT son, en orden de importancia:
tener formación en SFT, que multiplica casi por 14 dicha probabilidad (OR =
13,9; p< 0,001);
percibirse autoeficaz, que multiplica por más de 3 la
probabilidad de ejercer SFT (OR = 3,199; p< 0,001), y tener adjuntos (OR =
1,70; p=0,038). Además, por cada punto alcanzado en actitud aumenta casi
un 3% la probabilidad de ser ejerciente del nuevo modelo de práctica
profesional (OR = 1,03; p< 0,001).
113
4. Resultados
Tabla 4.43. Parámetros con significación estadística del modelo de
regresión logística para el ejercicio de SFT.
B
E.T.
Wald
Sig.
Exp(B)
IC 95% para
Exp(B)
Limite
Limite
inferior superior
Tener Formación en
SFT
2,633
0,486
29,371
<0,001
13,922
5,371
36,083
Tener farmacéuticos
Adjuntos
0,529
0,255
4,298
0,038
1,697
1,029
2,796
1,163
0,149
60,999
<0,001
3,199
2,389
4,282
0,028
0,007
17,500
Actitud (PT)
Variable dependiente: Ejerce SFT (0 = NO / 1 = SI)
PT = Puntuación total de la variable.
<0,001
1,029
1,015
1,043
Covariables
Autoeficacia (PT)
114
5. Discusión
5. DISCUSIÓN
115
5. Discusión
116
5. Discusión
5. Discusión
5.1. De las características de la población a estudio.
En la encuesta nacional realizada, el porcentaje de respuesta fue
ligeramente superior al diez por ciento (10,3%). La baja proporción de
respuestas es una de las limitaciones del método de encuesta postal. En el
ámbito farmacéutico, estudios previos realizados en nuestro país121-123 ,125,128
registraron porcentajes de respuesta muy variables: 8,8%, 6,9%, 48,1%,
27,8% y 12%, respectivamente.
Se pueden plantear varias explicaciones para estas diferencias. La principal,
la extensión geográfica de los estudios citados: provincial (Sevilla123 y
Asturias125) y mucho más restringida, en los que obtienen mayores
porcentajes. Ello pudo haber permitido una interacción más directa con los
investigadores, que facilitaría la respuesta, si bien en la encuesta
gaditana128, pese a su localismo, el porcentaje de respuestas fue del 12%.
Avalaría nuestra explicación el hecho de que en la presente investigación, en
los datos segregados por comunidades, el porcentaje de respuesta de los
farmacéuticos de Asturias (25,8 %) vuelve a ser muy superior al del resto de
las CCAA. Por otro lado, las encuestas de nivel nacional citadas121-122,
obtuvieron un porcentaje de respuesta similar o menor que el estudio
presente. Pueden apuntarse algunas causas de esta baja proporción de
respuestas. En nuestro caso, entre otras, desinterés o incertidumbre sobre el
ejercicio del SFT, o la carga de trabajo en la oficina de farmacia, sin
117
5. Discusión
descartar,
incluso,
dificultades
derivadas
de
la
exhaustividad
del
cuestionario.
En cuanto a la distribución por sexo de los farmacéuticos que respondieron
al cuestionario, según datos del Consejo General de Colegios Oficiales de
Farmacéuticos163, en 2004 había 20.461 titulares de oficina de farmacia en
España, de los cuales 8.096 eran hombres (39,57%). En nuestra población,
los hombres están ligeramente más representados (43,6%), en relación con
la distribución de titulares a nivel de todo el país.
A pesar de la baja proporción de respuestas obtenida, en nuestra población
están representadas todas las CCAA del estado, alcanzando en todas ellas
una proporción similar (alrededor del 10%, con la excepción de Ceuta y
Melilla), según los datos del censo obtenido de la empresa BTP. Estos
hechos avalan la posible representatividad de la muestra y la validez externa
de los resultados, desde el punto de vista geográfico.
No hemos encontrado publicados datos nacionales sobre el nivel de
informatización de las oficinas de farmacia españolas, la edad o los años de
ejercicio profesional de sus titulares, la existencia o no de adjuntos o el
número de farmacias por entidades de población, referidos a 2004 ó 2005.
Según el informe encargado por el CGCOF122 y publicado en 2003, la
informatización de las farmacias españolas en 2002 (censo de farmacias a
31-12-2002) era ya del 96%, habiendo aumentado desde el 62% registrado
en un estudio de 1996, si bien se mantenían diferencias entre las distintas
comunidades autónomas. En coherencia con estos datos, en nuestra
118
5. Discusión
investigación, el 98,2% de los farmacéuticos que respondieron, manifestaron
tener la farmacia informatizada. Este hecho es un factor facilitador de la
implantación del SFT, ya que: permite un rápido acceso a la información
científica y, entre ella, a los protocolos y guías a disposición en las páginas
web de los respectivos colegios profesionales; un sistema ágil de
seguimiento de pacientes; la introducción de sistemas de alerta en algunas
historias de pacientes, en función del riesgo potencial del tratamiento
farmacológico; la detección de interacciones medicamentosas; efectos
adversos, el procesamiento sencillo de las intervenciones educativas
realizadas, etc.
El 62% de los farmacéuticos que respondieron al cuestionario manifestaba
tener formación específica en SFT. Aguas124, en su investigación del 2004
con farmacéuticos de Badajoz indicaba que el 24% de los farmacéuticos
comunitarios había asistido al menos a un seminario sobre SFT. Por su
parte, Plaza, en su tesis doctoral sobre la AF en la provincia de Sevilla123,
encontró que, en 1999, el 46% de los farmacéuticos sevillanos decía haber
realizado cursos sobre AF.
Considerando la profusión de oferta de actividades formativas en AF y SFT
en los últimos años, no es raro que más de la mitad de los farmacéuticos
(62,2%) que responden a nuestra encuesta manifiesten haber seguido
cursos de formación específica en esta materia. Por tanto, la mayoría de los
que han respondido –probablemente más interesados en el SFT que los que
no lo han hecho– ha procurado su formación en el tema objeto de estudio.
119
5. Discusión
Aunque el cuestionario fue remitido al titular de la farmacia, casi un 10% de
quienes respondieron era adjunto. En vez de desechar este 10% de
cuestionarios se mantuvo en la muestra, controlando en los análisis el efecto
de ser titular o adjunto.
5.2. De los resultados del estudio descriptivo de los determinantes ASE
y del estadio de cambio de Prochaska y Di Clemente, para la conducta
‘hacer SFT’.
No conocemos precedentes de la aplicación del modelo ASE al ejercicio del
SFT realizado por farmacéuticos de oficina de farmacia, a excepción de
nuestras propias investigaciones preliminares llevadas a cabo para elaborar
y validar el cuestionario utilizado en el presente estudio137,161-162. Sin
embargo, este modelo, tanto en su formulación inicial como en la actual,
conocida con el nombre de I-Change, ha sido ampliamente utilizado en
ciencias de la salud para estudiar conductas, probando su eficacia para
promover el cambio hacia otras más saludables, en ámbitos tan dispares
como: la adherencia a la medicación en asmáticos130, tabaquismo132,134135,152
, ejercicio físico133, promoción de lactancia materna136, prevención del
cáncer138,151, alimentación saludable166, etc.
El desarrollo e implantación del SFT está siendo lento e irregular en todos
los países65-74,81-82,119-120, y las causas de esta situación y la manera de
revertirla han despertado mucho interés, desde el principio. Existen
numerosos trabajos (metodológicos o experimentales) en otros países167168,169
120
y varios en el nuestro87,123,125,137,161-162 que investigan los aspectos
5. Discusión
psicosociales y conductuales implícitos, a menudo con el objetivo de
proponer acciones que faciliten la implantación efectiva y generalizada de
esta práctica.
Algunos de estos trabajos se han basado explícitamente en diferentes
modelos teóricos: en el modelo transteórico de proceso de cambio de
Prochaska y DiClemente148, la teoría de la “acción razonada” de Fishbein y
Ajzen170, el modelo de toma de decisión adaptativa171, la teoría de las
conductas orientadas a objetivos172-174, el modelo de difusión de la
innovación de Rogers y las teorías organizacional de Leavitt y de estrategias
de cambio de Borum87,124,175-181 o las teorías de aprendizaje individual y de
enfoque integrado, de Winett et al182.
Conviene señalar que, dada la variedad terminológica utilizada en la
literatura para denominar servicios como el SFT, tanto en España - antes del
Consenso sobre AF78 - como a nivel internacional, las comparaciones en
cuanto a los aspectos psicosociales implicados, podrían establecerse más o
menos directamente entre SFT y PhC16, e “in extenso”, con los servicios de
revisión y monitorización de la medicación en el Reino Unido (parte del
conocido como “extended role”, “extended service”, “enhanced services”) o,
en general, servicios farmacéuticos orientados al paciente: servicios
cognitivos87,167-168, es decir, la AF según la versión española78. De hecho,
Gastelurrutia87 en su investigación sobre facilitadores y dificultades para la
diseminación e implantación de servicios cognitivos en la farmacia española,
advierte que los farmacéuticos entrevistados asimilaban los servicios
cognitivos con el SFT.
121
5. Discusión
En lo que concierne e la Actitud, muchos autores han puesto de relieve la
importancia de la actitud de los profesionales en relación con el ejercicio del
PhC87,171-174, 183-189
Gastelurrutia87, en su tesis anteriormente citada, concluye que “se debe
producir un cambio de actitud en el farmacéutico que incluye la necesidad de
un cambio en su práctica profesional y en su filosofía subyacente”. Y afirma
que, para que disemine e implante servicios cognitivos en la farmacia
comunitaria, tiene que querer implantarlos, y este “querer” lo identifica con la
actitud.
Venkataraman et al185, en un estudio sobre 162 farmacias rurales en USA,
investigaron los factores que influían en la provisión de PhC, encontrando
que la “confianza” – que podría estar representada por la autoeficacia en el
modelo empleado por nosotros – y la actitud positiva, facilitarían la
implementación del servicio. También Franic et al171 coincidieron en este
aspecto.
McDonough et al187 citan, entre los obstáculos para la implementación del
PhC en USA, las “actitudes” del farmacéutico, considerando como tales la
comprensión incompleta de lo que significa el concepto de PhC, los
malentendidos al respecto, el miedo al cambio y la falta de motivación.
Van Mil188-189 también incluye entre las barreras para la AF las “actitudes” de
los farmacéuticos, propietarios o colegas.
Los farmacéuticos de nuestro estudio obtienen una puntuación media de
0,45 en una escala de -5 a +5. Es decir, manifiestan una actitud sólo
122
5. Discusión
ligeramente positiva hacia el ejercicio de SFT y se encuentran lejos de los
niveles óptimos. Además, mientras que en el resto de los determinantes
psicosociales alcanzan puntuaciones moderadas, la de la actitud es
llamativamente baja.
Dado que, según el modelo ASE, la actitud es un predictor fundamental de la
intención de llevar a cabo una conducta, cualquier programa o iniciativa que
busque promover la implantación del SFT, debería dirigirse a mejorar la
actitud de los profesionales ante esta práctica. Para ello hay que diseñar
sistemas que permitan paliar las desventajas que perciben los farmacéuticos
por la adopción del modelo, y potenciar las ventajas detectadas.
En el modelo ASE, las ventajas y desventajas que el sujeto percibe respecto
a la conducta propuesta, configuran su actitud ante la misma, junto con las
alternativas a las desventajas que puedan tener aplicación.
Los farmacéuticos de nuestro estudio reconocen como principales ventajas
del SFT, que supone ejercer una prestación sanitaria de alta calidad, que
contribuye a aumentar el reconocimiento social de la profesión, a actualizar
sus conocimientos y a proporcionar una atención más personalizada a los
pacientes. Todas estas ventajas se han puesto de manifiesto en otros
estudios, experimentales o teóricos.
En la encuesta realizada en farmacéuticos asturianos durante el proceso de
validación del cuestionario SeFar125 las ventajas percibidas más importantes
del SFT fueron muy similares: contribuir a aumentar el reconocimiento social
de la profesión farmacéutica, hacer una prestación sanitaria de calidad,
123
5. Discusión
mejorar el resultado del tratamiento en los pacientes y dar a los pacientes
una atención más personalizada.
Plaza123 recoge entre las 10 principales ventajas de la AF expresadas por la
muestra de farmacéuticos sevillanos encuestados: mejorar la calidad de vida
del paciente, racionalizar el uso de los medicamentos, ayudar al médico a
conseguir objetivos farmacoterapéuticos en los pacientes, ayudar al
cumplimiento de los tratamientos, mejorar la disposición del paciente ante su
enfermedad y tratamiento y llenar de contenido y satisfacción la profesión
farmacéutica, entre otras.
Repetidamente se ha ligado el ejercicio de PhC y los servicios cognitivos en
general, con la calidad de la asistencia farmacéutica52,60-61,121,190-192 por tanto,
no es sorprendente que los farmacéuticos que respondieron al cuestionario,
sitúen este item como una de las mayores ventajas de la práctica de SFT.
Por otro lado, la “reprofesionalización” que significa el ejercicio del PhC y su
contribución a la calidad del servicio prestado viene siendo objeto de muchas
publicaciones dentro y fuera de nuestro país, desde el inicio del movimiento
hacia el PhC 1,54-55,58-59,62,87,169,193-197.
Farris et al198 estudiando las relaciones entre la intención y la conducta de
ejercicio de PhC en farmacéuticos comunitarios de Alberta (Canadá)
encontraron que éstos consideraban que el PhC sería beneficioso para sus
pacientes, aunque no contaban con la confianza, las estrategias y los
modelos de práctica apropiados para desarrollarlo.
En relación con las ventajas y, también, las motivaciones del ejercicio de
SFT, otros modelos se refieren a “facilitadores”, definidos como “cualquier
124
5. Discusión
elemento material o inmaterial que pueda ayudar a superar barreras y/o
acelerar la diseminación, implantación y/o sostenibilidad de servicios
cognitivos en la farmacia comunitaria”87. De hecho, dichos facilitadores se
incluyen en escalas o listados de “actitud”177. Consecuentemente, muchos
de los llamados facilitadores, coinciden con las ventajas señaladas por los
farmacéuticos que respondieron a nuestro cuestionario; así, por ejemplo,
puede comprobarse en los trabajos de Roberts et al168,177. Estos autores
llevaron a cabo una revisión bibliográfica168 de facilitadores usados en el
cambio de práctica en relación con los servicios cognitivos en farmacia
comunitaria, agrupándolos en facilitadores individuales y organizacionales.
Entre los primeros citaron la competencia del farmacéutico, la formación y
entrenamiento
de
farmacéuticos
y
auxiliares,
las
habilidades
de
comunicación, la motivación, las habilidades de liderazgo, la satisfacción
profesional, el conocimiento y las actitudes de los farmacéuticos respecto a
los servicios cognitivos, la confianza del farmacéutico en su capacidad para
proveer los servicios, la autonomía y la actitud del personal de la farmacia.
Los factores organizacionales comprendían aspectos relacionados con el
entorno físico, el equipamiento y el personal de la farmacia, la remuneración
del servicio, la demanda y actitudes de los pacientes, las relaciones con los
médicos y con otros farmacéuticos, el apoyo de las entidades profesionales
y gubernamentales, entre otros. Los siete facilitadores del cambio de
práctica identificados en las farmacias australianas177 fueron: la relación con
los médicos, la remuneración por el servicio, las expectativas del paciente, la
estructura de la farmacia, su personal, la comunicación y el trabajo en
125
5. Discusión
equipo (incorporando el liderazgo), el apoyo externo y la asistencia para la
implementación del cambio.
Odedina et al172 señalaron además, cómo los farmacéuticos que ejercían
PhC manifestaban su compromiso con la formación continuada.
En síntesis: las actividades y programas que pretendan difundir el SFT en
nuestro país deberán poner el acento en las ventajas que se derivan de su
implantación y, de acuerdo con nuestros resultados, muy especialmente las
que conciernen al prestigio de la profesión, a la calidad de la prestación y al
beneficio para el paciente.
Pero el nuevo modelo también lleva implícitas ciertas desventajas que los
farmacéuticos han puesto de manifiesto. Muchos trabajos en otros países
110,167,169
, y alguno en el nuestro87,123,126, han estudiado las barreras para el
PhC o, en general, AF (servicios del farmacéutico orientados al paciente,
servicios cognitivos). Algunas de las consideradas ‘barreras’ en otras
investigaciones con otros modelos, se corresponden con las consideradas
como ‘desventajas’ por el modelo ASE utilizado en nuestra investigación.
Ya Penna184, en 1990, identificó como barreras para la provisión de PhC en
USA, el enfoque de la práctica profesional del farmacéutico centrado en el
producto (medicamentos), la falta de orientación del servicio farmacéutico, el
entorno desfavorable en la práctica farmacéutica que impide los servicios
dirigidos al paciente, la falta de cooperación con otros profesionales
sanitarios, la falta de incentivos, el método de remuneración, barreras
logísticas, la falta de financiación para el desarrollo y la inercia e ignorancia
126
5. Discusión
de los farmacéuticos. McDonough et al187 describieron los obstáculos para la
implantación
del
PhC
en
farmacias
comunitarias
estadounidenses
basándose en observaciones informales y en su trabajo con farmacéuticos
comunitarios en la universidad de Iowa. Agruparon las barreras en 6
categorías: actitudes de los farmacéuticos, como ya señalamos; falta de
habilidades de práctica avanzada, limitaciones relacionadas con los recursos
(tiempo, espacio, personal, financiación, gestión), con el sistema (falta de
remuneración, falta de demanda del paciente, resistencias de otros
profesionales sanitarios, falta de datos sobre el valor del servicio),
obstáculos intraprofesionales y académicos/educacionales.
Odedina et al172 investigaron los factores que influyen en la provisión de PhC
en la práctica comunitaria en USA. Farmacéuticos ejercientes y no
ejercientes de PhC, citaron como barreras para esta práctica la
infraestructura de la farmacia, la falta de personal cualificado de apoyo, la
ausencia de orientación de la práctica (hacia el beneficio en no ejercientes y
hacia el cuidado de los pacientes en los que ejercían), las expectativas del
paciente respecto a su servicio, la insuficiente cooperación del médico, la no
disponibilidad de herramientas informáticas ad hoc, la dificultad de acceso a
información médica del paciente y la incompleta competencia profesional del
farmacéutico. En los dos grupos los factores eran similares, pero con
diferentes orientaciones.
Investigando las barreras para la provisión de servicios cognitivos en
farmacias independientes en USA, Raisch et al199 citaron como tales la carga
de trabajo adicional y los costes relacionados con la adecuación del staff.
127
5. Discusión
El seminario organizado dentro de la convención Pharmacy in the 21st
century en USA200, identificó varios grupos de barreras para la provisión de
PhC: económicas, educacionales, políticas y legales, sociales, tanto inter
como intraprofesionales, tecnológicas y de sistema.
Venkataraman185, en la investigación ya aludida, citó la falta de reembolso
como la barrera con mayor impacto para la provisión de PhC en las
farmacias rurales estudiadas, si bien no fue estadísticamente significativa.
Miller et al201, en un trabajo realizado en 590 farmacias de Arizona (USA),
investigó el acuerdo de los farmacéuticos con 11 factores identificados en la
literatura como barreras para el PhC, siendo las más coincidentes las
relacionadas con aspectos financieros y administrativos.
Mottram et al202, en una encuesta postal a farmacéuticos comunitarios en
Liverpool, encontraron que la falta de tiempo y de financiación, y el conflicto
con otros profesionales sanitarios eran las principales barreras percibidas
por los farmacéuticos para adoptar servicios cognitivos (“extended role”).
También en el Reino Unido Bell et al186, estudiando las actitudes y opiniones
de 20 farmacéuticos comunitarios ante el PhC, hallaron las siguientes
barreras: la falta de tiempo, el poco incentivo financiero, la falta de un área
privada y de consejo en la farmacia, la falta de contacto profesional con los
médicos y otros sanitarios, y la baja expectativa del público ante la profesión
farmacéutica. Krska et al203-204 coincidieron con estos hallazgos.
Cordina205, en una investigación con farmacéuticos de Malta, siguiendo los
trabajos de Odedina et al, confirmaron las barreras y necesidades
identificadas por aquellos, destacando la falta de remuneración y de tiempo.
128
5. Discusión
Tully et al206, estudiaron los motivadores y barreras para la implementación
de servicios de revisión y monitorización de la prescripción por parte de
farmacéuticos. Las principales barreras detectadas fueron la falta de tiempo
y de recursos para disponer de farmacéuticos adicionales. También otras
implicaciones financieras y la falta de acceso a datos clínicos del paciente.
Dunlop et al207, en una investigación sobre la implementación del PhC,
aplicaron a los farmacéuticos neozelandeses (propietarios y empleados) un
cuestionario que medía “actitud ante el PhC” a través de 10 items
relacionados con la percepción de los farmacéuticos sobre el PhC.
Encontraron que para un 87% de los farmacéuticos, la falta de tiempo era la
mayor barrera, seguida de la ausencia de un sistema de remuneración para
implantar PhC (80% de los farmacéuticos). Además, más de la mitad citaban
la falta de conocimientos y habilidades para resolver problemas clínicos,
financiación, espacio apropiado en la farmacia, falta de demanda del
paciente, no tener acceso a los registros médicos del paciente y falta de
datos sobre el valor del PhC.
Por otro lado, las investigaciones sobre el cambio y la implantación de
servicios cognitivos en las farmacias australianas177,208-209 destacan primero
que existen costes asociados a varios de los facilitadores identificados para
el cambio de práctica (personal, infraestructura, comunicación, etc) que
deberían ser incentivados como parte de la estrategia de gestión del cambio,
y apuntan la necesidad de considerar los denominados “factores de
sostenibilidad”, en particular, la viabilidad económica y la carga de trabajo,
129
5. Discusión
señalando que más allá de la fase inicial, si la carga de trabajo es
demasiado alta o no hay ingresos suficientes, el nuevo servicio puede no
implantarse con la amplitud y rapidez esperadas.
En cuanto a nuestro país, Van Mil189, en su estudio sobre las barreras para
el PhC en 11 países europeos, al referirse a España encuentra entre las diez
primeras: la actitud/opinión de otros profesionales, la actitud del propietario
de la farmacia y la estructura del sistema nacional de salud en general
(máxima importancia); como muy importantes, la falta de tiempo, la falta de
programas
informáticos
para
la
evaluación
de
la
medicación,
la
actitud/opinión de los pacientes (falta de demanda), y la falta de habilidades
de comunicación de los farmacéuticos; entre las barreras moderadamente
importantes, la actitud de otros farmacéuticos orientada al producto, la falta
de formación clínica y de habilidades de gestión.
Los farmacéuticos de Sevilla que contestaron a la encuesta de opinión
realizada por Plaza123,210, señalaron como principales barreras temas
relacionados con la sobrecarga de trabajo y falta de tiempo, la estructura
inadecuada de las farmacias, la formación no adaptada a las necesidades
del nuevo servicio, la falta de motivación personal y económica, el
absentismo ligado a la edad, que el titular de la farmacia no apoye la
implantación del servicio o el aislamiento de la farmacia rural, entre otros.
También Plaza123 encontró que el 55,4% de los farmacéuticos sevillanos
encuestados
opinaba que la AF debía ser remunerada, si bien este
porcentaje se elevaba al 60% entre los farmacéuticos que se habían iniciado
en la AF. Dado que la falta de remuneración no figuraba entre las principales
130
5. Discusión
barreras citadas por los encuestados, apunta como explicación, entre otras,
que quizá los farmacéuticos españoles consideraban la situación con
excesivo optimismo o estimaban el servicio de AF como una inversión a
largo plazo para sus farmacias.
Hidalgo et al126, encuestando a farmacéuticos comunitarios de Granada,
encontraron que la barrera más importante para el SFT era la falta de
tiempo, seguida de la falta de formación específica.
Gastelurrutia211, en su estudio cualitativo entrevistando a 32 farmacéuticos
divididos en dos grupos (oficina de farmacia y estrategas), clasifica las
principales barreras para los servicios cognitivos en España en 4 dominios:
farmacéuticos, farmacias, profesión farmacéutica y otras organizaciones. En
el primero de tales dominios señala la falta de una orientación educacional
nueva, orientada a las necesidades de los pacientes; en el segundo, la falta
de pago y la ausencia de un mensaje inequívoco de sus lideres, junto con
aspectos estructurales de la farmacia (tamaño, falta de espacio para
consulta, falta de personal auxiliar, falta de tiempo por tareas administrativas,
etc); en el dominio de la profesión farmacéutica aparece el sistema de
remuneración (margen comercial) y en el de las otras organizaciones, la falta
de demanda por los pacientes y sus asociaciones, y la relación inadecuada
con los médicos. También la falta de apoyo por parte de las autoridades
sanitarias. Finalmente Gastelurrutia87, en su estudio final sobre facilitadores y
barreras para servicios cognitivos, reconoce que la falta de pago por los
mismos fue la barrera que más discrepancias suscitó entre los farmacéuticos
entrevistados, concluyendo que, en su opinión, si el servicio no se
131
5. Discusión
autofinancia no será sostenible, y que es imprescindible analizar ya el
sistema retributivo de la farmacia española, para establecer sistemas que
remuneren los nuevos servicios que se vayan implantando, de modo que la
retribución por la dispensación vaya perdiendo peso relativo.
Para los farmacéuticos que contestaron a nuestra encuesta, las desventajas
principales del ejercicio del SFT son: tener que dedicar más tiempo a los
pacientes, multiplicar el papeleo y la carga de trabajo y, todo ello, sin obtener
remuneración extra. También puntúan alto la preocupación por la opinión de
otros sanitarios respecto a su nuevo papel profesional.
En sintonía con los estudios citados, las principales desventajas identificadas
por los farmacéuticos de nuestro estudio tenían que ver con el incremento
del esfuerzo de todo tipo en la farmacia y la falta de compensación
económica por un servicio adicional al de la dispensación “tradicional”.
Los estudios de evaluación económica en España se centran sobre todo en
el ahorro que la AF puede suponer para el sistema sanitario212,213 pero,
contrariamente, en otros países se han señalado los costes que puede
implicar177,214-215
y
cómo
la
inversión
realizada
no
era
seguida
inmediatamente de un aumento de ingresos para la farmacia, lo cual remite
nuevamente al problema de la sostenibilidad del modelo.
Por otra parte, en el ámbito europeo, el Consejo de ministros del Consejo de
Europa64 ha recomendado cambios en el sistema de remuneración de los
farmacéuticos, para compensar más el servicio profesional que proveen que
los servicios de distribución de medicamentos y, en algunos países, ya
132
5. Discusión
existen experiencias al respecto74,82,153. En España, varios autores han
analizado el tema de la remuneración de los farmacéuticos y señalado la
relación del sistema de pago con los servicios prestados, y la necesidad de
un cambio en el modo de remuneración87,216-219. Convendría citar los tímidos
intentos de modificar el sistema de pago del farmacéutico comunitario en
España. Así, actualmente, algunos servicios, como el suministro de
metadona
a
pacientes
drogodependientes
o
los
tratamientos
antituberculosos directamente observados (TOD), tienen una compensación
específica en algunas comunidades autónomas y provincias como Madrid,
País Vasco, Valencia, Barcelona, etc.220-221, si bien se trata todavía de
experiencias puntuales que representan la excepción. Sin embargo, esta vía
podría ampliarse en el futuro, sobre todo si los ingresos por margen
comercial disminuyen con las sucesivas reducciones del precio de los
medicamentos,
actualmente
en
marcha,
y
se
promueven
nuevas
experiencias de pago por servicio222.
De acuerdo con los resultados de nuestra investigación, que avalan otros
estudios, tanto nacionales como internacionales, parece que la actitud de
nuestros farmacéuticos se mueve entre dos extremos, representados por las
principales ventajas y las desventajas más patentes: por un lado el prestigio
de la profesión y el beneficio del paciente, que promueven la actitud positiva,
y, por el otro el esfuerzo profesional en términos de tiempo y dinero, que
inducen la actitud negativa. Las actuaciones políticas y administrativas
deberían ser capaces de conseguir que la balanza se incline del lado de las
133
5. Discusión
ventajas, incrementando éstas y paliando los aspectos negativos detectados,
fundamentalmente ligados al área económica.
Aunque no pertenecen estrictamente al modelo ASE, las motivaciones
también actúan a través de la actitud. En otros modelos, como hemos
señalado, también podrían relacionarse con los “facilitadores”.
En nuestro caso, algunas motivaciones coincidían con las ventajas. La
motivación más importante para los farmacéuticos de nuestro estudio tenía
que ver con aspectos altruistas (contribuir al bienestar de los pacientes), y a
continuación, con aspectos de prestigio (prestigiar la profesión, satisfacción
personal, demostrar que el farmacéutico es necesario) o se relacionaba con
la viabilidad futura de la farmacia (procurar la supervivencia de la oficina de
farmacia).
Como quedó dicho al analizar las ventajas percibidas, los farmacéuticos que
respondieron a nuestra encuesta parecían haber interiorizado lo que es ya
un lugar común en los foros farmacéuticos a nivel nacional e internacional:
que el futuro de la farmacia estará ligado a la reprofesionalización, entendida
como cambio de filosofía y de práctica hacia la misión asistencial, de
asegurar la optimización de la farmacoterapia en los pacientes, es decir, del
ejercicio del PhC58,87,196-197,223-225.
El ya citado estudio de Tully et al206 sobre la implantación de servicios de
revisión y monitorización de la prescripción en UK, por parte de los
farmacéuticos, identificó motivaciones de tipo personal, profesional y
altruista, entre ellos, la mejoría de la percepción de las habilidades y
134
5. Discusión
conocimientos del farmacéutico por parte de médicos y pacientes, la mejoría
de las relaciones del farmacéutico con otros profesionales sanitarios y,
también, mejor asistencia y mejores resultados de salud del paciente .
En la presente investigación, de las 15 motivaciones identificadas, lograr
incentivos económicos en un futuro, ocupaba el antepenúltimo lugar. Esto
coincide con varias investigaciones que han mostrado la importancia de los
“valores filosóficos”, como el prestigio profesional, ofrecer cuidados
sanitarios al paciente etc; investigaciones que confirman que son
importantes predictores del cambio de ejercicio177,206 y, también, que el pago
por los servicios, por sí solo, no provoca ni acelera el cambio87,181,226.
Así, Dunphy et al181, en su estudio sobre los facilitadores del cambio de
ejercicio para la provisión de servicios cognitivos por parte de los
farmacéuticos en Australia, aseguran que la financiación para la provisión
del servicio, en sí misma, no es suficiente para alcanzar el cambio: es sólo
uno de los factores implicados en el proceso total.
En la encuesta de Dunlop et al207 sobre la implementación del PhC en Nueva
Zelanda, a pesar de haber señalado la falta de remuneración como barrera
principal para la implantación del PhC, más del 60% de los farmacéuticos
que respondieron consideraba que el éxito futuro de la farmacia dependería
de la provisión de otros servicios diferentes del de la dispensación.
En efecto, ya desde el principio, uno de los “padres” del PhC, el profesor
Hepler, había advertido que el pago no sería la solución para la implantación
del PhC55. Sin embargo, como otros autores171,185 han señalado, que la
remuneración no figure entre las principales motivaciones, no quiere decir
135
5. Discusión
que los farmacéuticos no consideren que deben ser compensados por ello y,
para algunos227, si la administración sanitaria remunerase los servicios
cognitivos en lugar de hacerlo sólo con los distributivos, aplicaría el
“facilitador definitivo” para la implantación. De hecho, como hemos visto, la
falta de remuneración adicional por el trabajo que representa el ejercicio de
SFT, aparecía entre las desventajas percibidas por los farmacéuticos que
respondieron a nuestra encuesta. Se trataría, pues, de una contradicción
sólo en apariencia, más bien debida a que los mismos profesionales
consideran que el cambio de remuneración es uno de los menos factibles,
como ya apuntó Gastelurrutia87 y ello lo deja fuera de sus motivaciones
actuales/reales para el ejercicio de SFT.
No obstante, no es descartable un cierto sesgo de complacencia en las
respuestas, cuando éstas aluden al prestigio profesional y al beneficio del
paciente que, se entiende, son respuestas “políticamente correctas” y
deseables en un buen profesional.
Por otro lado, la teoría social de Bandura revela el enorme peso de la
influencia social sobre las conductas humanas. Es por ello que estudiamos
hasta qué punto nuestros profesionales resultan sensibles a las demandas
de personas y organismos para que ejerzan el SFT. Para los farmacéuticos
que contestan a nuestra encuesta, las personas más influyentes eran los
pacientes, sus farmacéuticos adjuntos, y los farmacéuticos que ya ejercen
SFT y colindantes. Pacientes y compañeros, en ese orden; respuesta que,
por otro lado, vuelve a ser la deseable en el profesional farmacéutico y, por
136
5. Discusión
ello, susceptible de sesgo de complacencia de nuevo. No obstante, esta
jerarquización es coherente con el hecho de que los farmacéuticos
consideraron mayoritariamente que el bienestar de sus pacientes era su
principal motivación para ejercer SFT, como veremos más adelante.
Nuestro hallazgo es corroborado por otras investigaciones en las que las
relaciones con los pacientes y otros farmacéuticos son consideradas
facilitadores organizacionales del cambio170,177,181,206.
En cuanto a los organismos que los farmacéuticos identificaron como más
influyentes en su decisión para proveer SFT, estaban su Colegio provincial,
el centro de salud de su zona y la Consejería y el Servicio de Salud de su
comunidad autónoma. La colegiación obligatoria hacía previsible el resultado
que pone de manifiesto la influencia percibida pero, precisamente por la
obligatoriedad, también cabría detectar un cierto rechazo a las propuestas
del Colegio, lo que parece no haberse producido.
El papel de las organizaciones profesionales (y de la Administración
sanitaria) en la promoción del PhC y los servicios cognitivos ha sido
destacado desde la introducción del concepto54,57,64,87, 172-173,186,195,223,228-229 y
algunos han citado la necesidad de “resocialización” profesional de los
farmacéuticos para favorecer el cambio de práctica228,230.
En España, los farmacéuticos comunitarios entrevistados por Gastelurrutia87
señalaron la falta de liderazgo de las organizaciones profesionales y de
apoyo al cambio por parte de la administración sanitaria, como una barrera
para la implantación de servicios cognitivos. Este autor recordaba el doble
137
5. Discusión
papel, regulador y financiador de medicamentos y servicios, de la
Administración sanitaria, y señalaba su ambivalencia real, con normativas de
apoyo al SFT por un lado, pero con una exigencia en la práctica, centrada en
temas puramente administrativos, lo que fomentaría la “desidia actuacional”
(sic) de los farmacéuticos. Y terminaba manifestando una opinión mayoritaria
entre los farmacéuticos: que el conjunto de colegios, esto es, el Consejo
General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, debería liderar el proceso
de cambio de la farmacia española87.
Como Aguas124 recoge, los farmacéuticos que han implantado SFT en sus
farmacias manifiestan reiteradamente su sensación de “soledad” y la
necesidad de apoyo por parte de colegios profesionales y administración
sanitaria para dar a conocer a la población este servicio, en coincidencia con
lo ya apuntado por otras investigaciones231-232.
Nuestros
resultados
y
los
de
otros
autores
permiten
concluir
la
responsabilidad del Colegio de Farmacéuticos y la Consejería de Salud de
cada zona, para propiciar y facilitar la colaboración y el entendimiento de los
profesionales de la farmacia y de la Atención Primaria de Salud, como
condición sine qua non para la implantación exitosa del SFT, en base a las
teorías de Bandura sobre la importancia de la influencia social en las
conductas, en este caso, la conducta profesional farmacéutica.
También a Bandura debemos la implicación de la autoeficacia en los
modelos explicativos de la conducta humana. En este sentido, los
farmacéuticos de nuestro estudio manifestaron tener una autoeficacia
138
5. Discusión
moderada: media de 3 sobre 5.
En el estudio preliminar anteriormente
citado125, los farmacéuticos asturianos alcanzaban una puntuación media
similar, aunque ligeramente inferior: 2,92.
Aunque faltan otros precedentes de aplicación del modelo ASE al ejercicio
de SFT que permitirían una comparación directa, sí se pueden rastrear
factores psicosociales semejantes en otras investigaciones. Así, algunos
estudios185,195,207 sobre los factores que intervienen en la provisión de PhC,
identificaron la falta de confianza - “lack of confidence” - como una barrera
para el ejercicio de PhC (o la confianza como un facilitador). Y, en España,
también los farmacéuticos entrevistados por Gastelurrutia87 se referían a la
“falta de aptitud” (entendida como falta de conocimientos adaptados al nuevo
ejercicio profesional) y, especialmente, a la inseguridad del farmacéutico
relacionada con su “falta de hábito en tratar asuntos clínicos”, como una
barrera para la implantación de servicios cognitivos en la farmacia
comunitaria. En esos estudios, la autoeficacia resultante de las situaciones
citadas se relaciona con el proceso de implantación de los servicios
orientados al paciente. Y, como hemos visto anteriormente, también Farris et
al198 detectaron falta de confianza de los farmacéuticos canadienses para
desarrollar el PhC y encontraron que la autoeficacia era el único predictor
directo de esta conducta. La falta de confianza sería asimilable a falta de
autoeficacia, con un lenguaje psicosocial más ortodoxo y sin cometer
demasiado error.
La mayoría de las investigaciones precedentes sobre otras conductas
relacionadas con la salud, aunque distintas de la conducta profesional a
139
5. Discusión
estudio, señalan que la autoeficacia es uno de los principales predictores de
la conducta deseable, tanto en nuestro país como fuera de él233-236. En
síntesis: la confianza en el logro de tal conducta, la predice con mayor
probabilidad que otros factores como la edad, el sexo, la actitud, etc. Por
ello, los colegios profesionales y la administración sanitaria deberían
procurar una formación de los farmacéuticos comunitarios tendente a
aumentar sus conocimientos y habilidades sobre SFT, y poner a su
disposición guías/procedimientos de actuación, lo que redundaría en un
incremento de la autoeficacia percibida y, por ende, de la conducta
profesional propia del nuevo modelo.
Según el modelo ASE, barreras y habilidades actúan entre la intención de
ejercer y la conducta profesional deseada. Se puede considerar que, en las
necesidades expresadas por los farmacéuticos del presente estudio, están
implícitas dificultades, carencias o incluso obstáculos de todo tipo que se
oponen al ejercicio del SFT y, también, las habilidades que habría que
adquirir para llevar a cabo esta práctica. De esta forma, la expresión de las
necesidades aporta información útil para incrementar la autoeficacia.
Las principales necesidades, expresadas por los farmacéuticos de nuestro
estudio, tenían que ver con la disponibilidad de herramientas, como
programas informáticos, manuales de procedimiento, etc; con “que se
simplifique el trabajo y disminuya la carga burocrática de la farmacia”; con la
formación para el ejercicio y con el hecho de que la administración y los
140
5. Discusión
colegios profesionales faciliten la coordinación entre los profesionales
sanitarios.
La protocolización del ejercicio del SFT, el desarrollo de una metodología
práctica y adaptada al entorno del trabajo en la oficina de farmacia han sido
objeto de amplia investigación y puesta a punto, dentro y fuera de nuestro
país16, 62,90,224,229.
Ya el Consenso nacional de AF78 se refería a la necesidad de implantar
procedimientos de trabajo para ejercer SFT, y estudios españoles210 señalan
también que la implantación de la AF se reforzaría con la aplicación de guías
y protocolos de práctica consensuados. En España, actualmente, el
Programa Dáder es el método de SFT más utilizado, que ha permitido
progresos importantes en la implantación de este servicio89,124.
Contar con programas informáticos que faciliten el ejercicio de SFT es
crucial. Muchas investigaciones han señalado la no disponibilidad de
sistemas informáticos como una barrera, relacionada con los recursos189,
207,214,237
.
Odedina et al172 en su estudio sobre farmacéuticos proveedores o no de
PhC, encontraron que el 70% de los proveedores consideraba el apoyo
informático como un facilitador de su ejercicio; y el mismo porcentaje de no
proveedores, percibía su falta como una barrera; y, en ambos casos, se
refleja este aspecto como “necesidad”.
Por su parte, los farmacéuticos
españoles entrevistados por Gastelurrutia87 señalaron la herramienta
informática como un facilitador.
141
5. Discusión
Casi el 50% de los farmacéuticos neozelandeses encuestados por Dunlop et
al207 citaron la falta de programas informáticos como factor que influía
negativamente en su provisión de PhC.
Rossing et al237, en su estudio sobre la implantación del PhC en farmacias
danesas, encontraron que los farmacéuticos que realmente ejercían PhC en
su farmacia, identificaban la falta de apoyo informático para ejercerlo como
una barrera para el mismo.
Como ya se ha comentado, el grado de informatización de las farmacias
españolas es muy alto: en algunas provincias, cercano al 100%, con un
porcentaje superior al 96%, según los farmacéuticos de nuestro estudio. Por
ello es comprensible la necesidad de automatizar lo más posible el proceso
de SFT, en su aspecto documental y en lo que supone de mantenimiento de
registros de historia farmacoterapéutica del paciente, etc. Hoy día, en
España están disponibles numerosos programas informáticos, desarrollados
por empresas especializadas y otras entidades del ámbito farmacéutico,
para la gestión de la oficina de farmacia, que han ido incorporando módulos
de atención farmacéutica más o menos adaptados al ejercicio del SFT:
BitFarma, Farmatic –Consoft S.A.-, NixFarma -Pulso Informática S.L.-,
SIFAR –Bindar S.A.-, IOFWin –Federaciò Farmacéutica-, BOTPlus etc. Sin
embargo, ninguno parece cubrir por completo las necesidades de los
farmacéuticos con más experiencia en SFT, que vienen reclamando una
homologación y un establecimiento de mínimos. Así, por ejemplo, BOTPlus
(Nueva base de datos para el conocimiento sanitario)97, que es la
142
5. Discusión
herramienta desarrollada por el CGCOF para “alcanzar la práctica de una AF
integral, homogénea y universal”96,238, se ha encontrado con diversos
problemas, de los cuales no es el menor el tipo de hardware que requiere,
mucho más potente que la media de los equipos actualmente disponibles en
las farmacias, lo que ha hecho que su utilización no sea todo lo amplia que
se esperaba.
Actualmente, todas las empresas que producen software farmacéutico en
España trabajan a partir de la Base de Datos de especialidades
farmacéuticas que elabora el CGCOF. Por ello, se creó un grupo de trabajo
de “herramientas para la AF” dentro del Foro de AF, para debatir la definición
de las características que debe tener la herramienta informática idónea para
este ejercicio, entre otras, la adaptación del módulo de AF incluido en el
BOTPlus, que han adquirido ya muchos farmacéuticos españoles, a fin de
hacerlo más manejable y optimizado. Ello permitirá, sin duda, cubrir la
necesidad expresada aquí por los farmacéuticos que respondieron a nuestra
encuesta.
En cuanto a la formación, más del 60% de los farmacéuticos del presente
estudio decía haber seguido cursos de formación específica en SFT. Sin
embargo, la formación continuó apareciendo en la encuesta como una
necesidad para ejercerlo. En otros países, la formación y el entrenamiento,
adequate training, figuran también como necesidades de los farmacéuticos
para proveer servicios cognitivos195,206,239. En España, como hemos visto, la
143
5. Discusión
falta de formación se ha identificado como una barrera123,126 o, en sentido
positivo, como un facilitador87.
Esto podría hacer pensar en la inadecuación de los programas de formación
existentes, quizá no suficientemente orientados a la práctica y, por tanto, la
necesidad de adquirir “habilidades” más que conocimiento teórico. También
podría poner de manifiesto que se requiere continuidad en la formación,
dado que el ejercicio del SFT, por su propia naturaleza, demanda una
actualización constante de los conocimientos del farmacéutico, en mayor
proporción que cualquier otra actividad profesional habitual. De hecho, la
“lectura en positivo” queda clara en nuestros investigados, puesto que
incluyen la actualización de los conocimientos entre las ventajas ligadas al
SFT.
En España, Aguas124 ha demostrado la efectividad de programas formativos
bien adaptados, para promover la implantación del SFT. Por su parte,
Gastelurrutia87 encontró que los farmacéuticos consideraban la formación
adecuada (con una orientación más clínica y asistencial), como un facilitador
muy importante (el más importante para el grupo nominal de estrategas del
cambio). Este autor también opina que la formación para ejercer SFT es
diferente de la necesaria para la dispensación (hoy por hoy el servicio al que
se orienta la oficina de farmacia), y que debe ser eminentemente práctica y
documentada, llegando a proponer la existencia de una especialización o la
exigencia de formación específica en SFT, lo que sería un facilitador para la
implantación.
144
5. Discusión
En lo que concierne a la coordinación entre los profesionales sanitarios, los
organismos internacionales han resaltado que los profesionales sanitarios
deben cooperar en beneficio del paciente. En un informe de la American
Society of Internal Medicine y el American College of Physicians240, se revisó
el alcance del nuevo papel de la práctica farmacéutica, sugiriendo cómo han
de establecerse marcos de colaboración con los médicos, para incrementar
la seguridad de los pacientes y la calidad de los cuidados sanitarios.
Previamente, la World Medical Association241 en su 51 Asamblea mundial en
1999, había emitido una declaración sobre las relaciones profesionales entre
médicos y farmacéuticos, concluyendo que el paciente obtendrá un óptimo
servicio cuando médicos y farmacéuticos colaboren juntos, reconociendo sus
mutuos papeles para asegurar que los medicamentos se usan de manera
segura y apropiada para alcanzar los mejores resultados de salud.
Reiteradamente se ha señalado que el ejercicio del SFT es una tarea
cooperativa54,57,62,78,82,87,177,209 entre todos los profesionales
sanitarios
implicados en la atención al paciente destinatario del servicio, y se han
propuesto modelos para desarrollar relaciones de colaboración entre ambos
217,242-244
. En España, el Plan Estratégico de Política Farmacéutica para el
SNS Español101 de finales de 2004, incluyó una medida (la número 34) por la
que “la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios propondrá a la
Comisión de Farmacia la colaboración con las organizaciones profesionales
y sociedades científicas para desarrollar modelos de relación entre las
oficinas de farmacia y los médicos de familia, farmacólogos clínicos y
farmacéuticos de atención primaria y especializada, para establecer
145
5. Discusión
acciones que permitan el uso correcto de los fármacos”. Sin embargo, en la
práctica, el paso de las intenciones a los hechos no se ha producido.
La falta de colaboración de los médicos, cuando no su oposición, ha sido
identificada a menudo como barrera para la implantación del PhC110,184,186187,189,198-199,205,244
.
Odedina et al172, ya citados, hallaron que para el 50% de los farmacéuticos
encuestados, la cooperación con los médicos representaba un obstáculo
para el ejercicio (en el caso de los farmacéuticos no proveedores de PhC) o
un facilitador, en el caso de los proveedores.
Ruston195 destaca las relaciones profesionales cercanas entre farmacéuticos
y autoridades sanitarias locales, como un importante factor para el desarrollo
de los servicios orientados al paciente en el Reino Unido. Algunas otras
investigaciones en el mismo país206,239 han concluido que la colaboración
con otros profesionales sanitarios es un medio de mejorar la imagen de la
profesión farmacéutica, con lo cual, trasladado a nuestro entorno, favorecer
esta colaboración tendría un papel motivador “per se” y, además, potenciaría
una de las “ventajas” señaladas por los farmacéuticos del presente estudio,
respecto al ejercicio de SFT.
En España, repetidamente se ha destacado la necesidad de colaboración
profesional entre médicos y farmacéuticos245-249 y se han ido dando pasos en
esa dirección. En 2005, el Colegio de Farmacéuticos de Vizcaya y el Colegio
de Médicos firmaron un documento sobre AF250. Distintas actividades
compartidas, coordinadas institucionalmente, vienen aportando bases para
146
5. Discusión
la
colaboración
entre
médicos,
farmacéuticos
y
profesionales
de
enfermería.251-254
El proyecto MEDAFAR254, actualmente en fase de implementación bajo los
auspicios de la Fundación Pharmaceutical Care España y la Sociedad
Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), ha puesto a punto
un
documento
de
procesos
de
“interconsulta”
entre
farmacéuticos
comunitarios y médicos de atención primaria, referido a pacientes con asma
y con hipertensión, y está en preparación una tesis doctoral sobre el tema255.
Todas estas experiencias pueden contribuir a satisfacer la necesidad de
colaboración con el resto de profesionales de la salud, expresada por los
farmacéuticos que respondieron a nuestra encuesta.
Cuando los farmacéuticos de nuestro estudio responden a la pregunta sobre
si les gustaría ejercer ya el SFT, 230 farmacéuticos afirman estar ya
ejerciéndolo. Esto coincide casi exactamente con su posición en los estadios
4 y 5 de Prochaska y DiClemente (acción y mantenimiento) donde se sitúan
228 farmacéuticos, lo que avala la estabilidad de la información obtenida por
nuestra encuesta y contribuye a su fiabilidad.
Aunque 1.255 farmacéuticos están en estadio 1 de Prochaska y DiClemente
(precontemplación), ante la pregunta que indaga sobre intención de ejercer
SFT, sólo 515 reconocen no querer adoptar ya el SFT. El resto parece que
ya está por la labor, aunque pudiera encubrir un sesgo de complacencia o
ser simplemente la constatación de un deseo.
147
5. Discusión
Como veremos a continuación, al analizar los estadios de cambio de
ejercicio de los farmacéuticos, las estimaciones al respecto en España son
muy variadas, y los datos citados han de ser considerados con precaución,
teniendo en cuenta las limitaciones particulares de los estudios y la
confusión terminológica sobre estas prácticas profesionales, que aún
persiste.
En nuestro estudio, el 65,2% de los farmacéuticos españoles que
respondieron a la encuesta se situaba en el estadio de precontemplación, el
16,7% en contemplación, el 6,2% en preparación y el 11.8% estaba en
acción y mantenimiento (1,7% y 10,1% respectivamente).
Como ya se ha advertido, la proporción de farmacéuticos comunitarios que
ejercen SFT es muy variable según diferentes estudios. Hasta donde
sabemos, la presente es la primera investigación para cuantificar el estadio
de los ejercientes a nivel nacional, utilizando la definición de SFT acordada
en el Consenso nacional de AF.
En los trabajos previos125 para validar el cuestionario SeFar utilizado, se
llevó a cabo un estudio descriptivo en farmacéuticos asturianos según el
cual, de los farmacéuticos que respondieron al cuestionario (121 titulares),
57% estaba en precontemplación y sólo el 7,5% en fase de acción y
mantenimiento.
No conocemos otras investigaciones que hayan establecido el estadio de
cambio de ejercicio de SFT según Prochaska y DiClemente en
148
5. Discusión
farmacéuticos de oficina de farmacia españoles, aparte de la citada
anteriormente.
Aguas et al124,175-176, investigaron en febrero de 2004 el proceso de
incorporación del SFT en farmacias de Badajoz, mediante una encuesta
telefónica a 104 farmacéuticos titulares de oficina de farmacia, con un
cuestionario desarrollado ad hoc, basado en el modelo de difusión de
innovaciones de Rogers. Este modelo establece 5 etapas (conocimiento,
persuasión, decisión de adoptar, implementación y confirmación), en el
proceso de adopción de una innovación, entendida ésta como una idea,
práctica u objeto percibido como nuevo por un sujeto. Se han establecido
comparaciones228 con el modelo transteórico, asimilando los estadios de
conocimiento y precontemplación, persuasión y contemplación, decisión y
preparación, implementación y acción y confirmación y mantenimiento. En
algunos estudios124 se incorpora una etapa previa “anterior al conocimiento”,
también asimilable a la precontemplación del modelo transteórico. Según
esta correspondencia, en Badajoz el 37,5% de los farmacéuticos estaría en
precontemplación (etapas previa a conocimiento+conocimiento), 32,7% en
contemplación, 20,2% en preparación, 6,7% en acción y 2,9% en
mantenimiento.
De acuerdo con los datos de 2003120,124, 406 farmacias y 582 farmacéuticos
aplicaban el Metodo Dáder de SFT, el más extendido en España, lo que
representaría menos del 5% del total de farmacias existentes entonces.
Otras investigaciones de ámbito provincial han estimado los niveles de
ejercicio de SFT. Gómez Rodríguez et al129, en un estudio sobre 432
149
5. Discusión
farmacéuticos de Badajoz, Córdoba, Baleares, León y Zaragoza, encuentran
que 14% afirma realizar SFT. Según una encuesta realizada en Cádiz128,
decía ejercer SFT el 33% de los farmacéuticos que respondieron, y fue el
22%, en la encuesta de Rodríguez Chamorro127 a 54 farmacéuticos de
Cáceres y Toledo. Plaza123, por su parte, encontró que casi el 40% de los
farmacéuticos sevillanos encuestados declaraba haberse iniciado en el
ejercicio de AF.
La variabilidad expuesta podría reflejar las diferencias provinciales/locales de
implantación de SFT en las distintas zonas de nuestro país pero, en todo
caso, se trata de datos autoinformados, que, como en el presente estudio,
provienen de la propia afirmación de los farmacéuticos encuestados y
podrían no corresponder a la realidad, bien por malentendidos respecto a lo
que significa en la práctica el ejercicio de SFT, o bien por respuestas de
complacencia. Probablemente el sesgo de complacencia es menor en un
estudio nacional, como el nuestro, que en estudios regionales y locales
donde el anonimato es más difícil. La inestabilidad en las respuestas y un
cierto sesgo de complacencia se ha puesto de manifiesto en algunos
estudios extranjeros o nacionales 123-124,126,237.
Aguas124 remarca que hay un 8% de farmacéuticos que no reconoce no
saber lo que es el SFT, a pesar de no haberlo entendido. Esto es, encuentra
farmacéuticos que supuestamente han llegado a la etapa de implantación,
pero responden que no documentan ni registran la actividad, requisito
imprescindible para el ejercicio de SFT. Así mismo, en la encuesta a
farmacéuticos de la ciudad de Granada, Hidalgo et al126 destacan el hecho
150
5. Discusión
de que el 88% de los encuestados desconoce el concepto de SFT y, sin
embargo, el 72% afirma que ya lo practica. También Plaza123 había
manifestado su extrañeza ante el hallazgo de que “aún haya farmacéuticos
que reconozcan haberse iniciado en AF y que, a la vez, confiesen no usar
protocolos de seguimiento y control con sus pacientes, no intervenir ante un
PRM o intervenir pero no documentar el proceso, no saber lo que es un PRM
o, lo que es más llamativo aún, que un 14% de farmacias reconozca haber
abandonado la Atención Farmacéutica y haberlo hecho sin saber qué es un
PRM. Casi el mismo porcentaje de farmacias que ven inviable el proceso y
que, además, reconoce no saber lo que es un PRM”.
5.3. De los resultados del análisis bivariante.
En el presente estudio, el análisis bivariante muestra que los farmacéuticos
con actitud más positiva para el ejercicio del SFT eran los más jóvenes,
tenían menor experiencia profesional, habían recibido formación específica
para ello, y ejercían en farmacias situadas en municipios con una población
entre 75.001 y 100.000 habitantes. También, tenían mejor actitud los
adjuntos que los titulares. Por comunidades autónomas, los farmacéuticos
con mejor actitud fueron los murcianos y los de actitud menos favorable, los
riojanos, pero no encontramos explicación que justifique estas diferencias.
El concepto de SFT tiene unos 12 años de difusión en nuestro país. Por
tanto, los farmacéuticos más jóvenes son también los que más
oportunidades de formación específica han tenido y han podido estar
expuestos al ejercicio o promoción del SFT.
151
5. Discusión
Por otra parte, que a más años de ejercicio la actitud sea menos positiva
podría reflejar la existencia de “burning” o de resistencia al cambio asociado.
De forma análoga al concepto de “inercia clínica” podría existir una “inercia
farmacéutica” en algunos profesionales de las oficinas de farmacia, que los
inhabilita para el cambio de modelo de prestación profesional.
Como Farris et al198,256 señalaron, hasta que concluye un programa de
formación farmacéutica, un sujeto puede mostrar autoeficacia, creencia e
inclinación afectiva hacia el PhC, pero después de 5-10 años de práctica en
un entorno que se percibe como favorecedor únicamente de actividades de
dispensación de recetas, en lugar de la atención al paciente, los elementos
anteriormente citados pueden disminuir.
Varios estudios han mostrado que los farmacéuticos más jóvenes están
mejor dispuestos hacia el PhC y las actividades con él relacionadas124, 207,257259,260
.
Dunlop207 en su investigación en farmacias neozelandesas, encontró que los
farmacéuticos más jóvenes eran más proclives al PhC. También Oparah et
al257, en una encuesta de ámbito nacional realizada a 1.005 farmacéuticos
nigerianos (26,2% farmacéuticos comunitarios). Para explorar sus actitudes
ante el PhC aplicaron un cuestionario ad hoc que medía conocimiento,
capacidad y barreras percibidas para este ejercicio. Hallaron que los
farmacéuticos con menos experiencia eran los que expresaban una actitud
más positiva.
En España, Aguas124, en Badajoz, encontró que los farmacéuticos
comunitarios más jóvenes eran también los que más participaban en
152
5. Discusión
actividades formativas relacionadas con el SFT; sin embargo no fue
significativa la diferencia encontrada en cuanto a ejercicio del SFT, medido a
través de las intervenciones enviadas al Programa Dáder.
En cuanto a las diferencias de actitud entre los farmacéuticos de las distintas
CCAA, es un hecho para el que no encontramos una explicación
convincente.
En nuestra investigación, las mujeres, los farmacéuticos más jóvenes y con
menos experiencia profesional, los que habían recibido formación específica,
los que tenían adjuntos, los que tenían la farmacia informatizada, y los
adjuntos respecto a los titulares percibían más influencia social de
personas y organismos. Esta mayor sensibilidad a la influencia social podría
explicar el hecho de que los profesionales más motivados para ejerce SFT
tengan características análogas: mujer con poca experiencia profesional, etc.
Los farmacéuticos más influenciables por personas ejercían en farmacias
situadas en municipios de 25.001 a 50.000 habitantes. En cuanto a la
comunidad autónoma de procedencia, los farmacéuticos que manifestaron
mayor influencia social de personas fueron los vascos. Las mujeres
percibían más influencia social de personas pero no se encontró asociación
significativa entre el sexo y la influencia social de organismos. Tampoco se
encontró relación entre el número de habitantes del municipio donde estaba
la farmacia y la influencia social de organismos. No tenemos una explicación
plausible que justifique estos hechos.
Aunque no hemos encontrado otros estudios que analicen específicamente
el efecto de la influencia social sobre la conducta profesional a estudio, para
153
5. Discusión
poder comparar nuestros resultados con los suyos, parece lógico aceptar
que un profesional sea más influenciable para adoptar conductas
profesionales novedosas cuanto más joven es. Por ser más joven también
aumenta la probabilidad de haber recibido formación específica y de no
haber alcanzado aún el grado de titular, por lo que estos aspectos pueden
estar interactuando con la edad. La informatización de la farmacia, pasada la
fase inicial de adaptación, permite una gestión más ágil del trabajo, lo que
facilitaría el ejercicio del SFT, y un más fácil acceso a las fuentes de
información y programas on-line, esenciales para la implantación del nuevo
modelo. Las diferencias vinculadas al sexo y a la localización geográfica son
de difícil explicación. Y un municipio de tamaño medio acaso logre aunar dos
factores facilitadores: acceso a la información adecuada e interacción con el
paciente suficiente y reiterada, capaz de propiciar el SFT que acaso los
grandes municipios no faciliten, debido a contactos esporádicos y anónimos.
En lo que concierne a la autoeficacia, en nuestro estudio se perciben más
autoeficaces los hombres, los farmacéuticos con adjuntos, los que tenían
formación específica en SFT y farmacia informatizada, y los adjuntos
respecto a los titulares. También eran más autoeficaces los que ejercían en
una farmacia situada en municipios de 50.001 a 75.000 habitantes. Algunas
de las asociaciones encontradas tienen explicación lógica: puesto que la
autoeficacia no es otra cosa que la confianza en el éxito de la conducta
pretendida (en este caso el ejercicio profesional de SFT), es natural que se
perciban más autoeficaces: los farmacéuticos que trabajan con otros en
municipios no muy grandes; los más formados, que suelen ser los más
154
5. Discusión
jóvenes y, también por ello, adjuntos; y los que tienen farmacia
informatizada, que les facilita la gestión y la información. Las diferencias de
sexo encontradas son más difíciles de explicar coherentemente.
Los factores sociodemográficos han explicado algunas diferencias en
diversos estudios sobre el tema, pero más sobre la conducta de ejercicio del
SFT que sobre sus determinantes ASE, puesto que estos no han sido
estudiados en nuestro país. Así, Plaza123 encuentra que los farmacéuticos
comunitarios sevillanos que se han iniciado en AF tienen entre 40 y 50 años,
ejercen en una farmacia urbana con más de 100.000 habitantes (Sevilla
capital) y tienen 2-5 trabajadores, además del titular, la mitad de ellos
cualificados. Concluye que las farmacias que ven viable el servicio son
aquellas que tienen más personal y cuyos farmacéuticos son en su mayoría
mujeres; son más los hombres que contestan que ven inviable esta
actividad.
Gómez Rodríguez et al129, en su estudio sobre 432 farmacéuticos de
Badajoz, Córdoba, Baleares, León y Zaragoza, afirman realizar SFT (14%)
en mayor número los urbanos y los adjuntos.
En su estudio para cuantificar los facilitadores que aceleran la adopción de
servicios cognitivos en las farmacias australianas, Roberts et al177 advirtieron
que las farmacias calificadas como innovadoras / adoptadores tempranos
(en cuanto a su disposición ante el proceso de adopción de los servicios
cognitivos
y
que
tenían
más
experiencia
de
cambio),
tenían
significativamente más adjuntos que las que no lo eran - denominados
155
5. Discusión
“rezagados” - y consideraban el personal de la farmacia como un facilitador
para el cambio de práctica profesional.
En nuestro estudio, las mujeres, los farmacéuticos con menos experiencia
profesional y los que no tenían adjuntos, manifestaron más necesidades
para ejercer SFT. Aunque no tenemos elementos de comparación con otros
estudios, se acepta que las necesidades son percibidas generalmente por
aquéllos que están realmente interesados y comprometidos con una
conducta, incluso que han hecho algún intento de puesta en práctica. Por
ello es plausible que quienes tienen menos experiencia profesional y los que
tienen menos apoyo, por trabajar aislados, manifiesten más necesidades.
Una vez más las diferencias debidas al sexo son difíciles de explicar, pero si
las mujeres tienen mejor actitud y se sienten más influenciadas y menos
autoeficaces, es razonable que perciban más necesidades que los hombres,
más autoeficaces pero menos influenciables y con actitud menos proclive al
SFT.
En lo relativo a la motivación, entre nuestros encuestados estaban más
motivadas las mujeres, los jóvenes, los de menor experiencia profesional y
los que tenían formación específica en SFT. También los adjuntos respecto
a los titulares. La explicación de estas diferencias es en todo análoga a la
comentada anteriormente al discutir las diferencias en el determinante
‘influencia social’.
156
5. Discusión
Parece que las diferencias de sexo en motivación, a favor de las mujeres,
también ha sido refrendada por Aguas124 quien encontró que las mujeres
participaban más que los hombres en talleres de SFT, entre los
farmacéuticos comunitarios de Badajoz. Todo ello si se acepta que la
participación en talleres presupone una mayor motivación. También había
más mujeres en los grupos de trabajo sobre el tema. Pero no encontró
diferencia estadísticamente significativa asociada al sexo, al analizar el
ejercicio de SFT.
Como se ha comentado, Plaza123 también señaló que eran las mujeres las
que mayoritariamente veían viable la implantación de la AF en las farmacias
sevillanas.
Algún trabajo261 ha destacado la mayor orientación de las mujeres hacia
actividades de “cuidado”, que podría explicar estas diferencias de género,
siendo que el SFT se enmarca dentro de los servicios farmacéuticos
“clínicos”, orientados al paciente y que los farmacéuticos ejercientes
expresaban su motivación relacionada con el bienestar de los pacientes.
El análisis bivariante entre determinantes ASE y la posición de los
farmacéuticos en los 5 estadios del proceso de cambio, muestra que la
mayoría de las puntuaciones alcanzadas en los determinantes del modelo
crecen del estadio 1 al 4, salvo las necesidades, que decrecen en los
estadios finales. En el resto de determinantes, no se observa una variación
similar tan clara.
157
5. Discusión
La
autoeficacia
y
la
actitud
aumentaban
progresivamente
desde
precontemplación (estadio 1) hasta mantenimiento (estadio 5), de manera
que los farmacéuticos que se sentían más capaces de ejercer SFT y los que
tenían la actitud más positiva son los que ya lo ejercían, y se encontraban en
fase de acción o mantenimiento.
Ya Berger et al148, investigando la disposición para ejercer PhC en
farmacéuticos
norteamericanos,
observaron
cómo
los
situados
en
precontemplación y contemplación expresaban más inconvenientes para el
ejercicio de PhC que los que se encontraban en acción o mantenimiento.
Plaza123, al estudiar las barreras señaladas por farmacéuticos con
experiencia en AF y los procedentes de una muestra aleatoria de
farmacéuticos comunitarios sevillanos encuestados, encontró que los
farmacéuticos que consideraban inviable la AF no percibían ninguna ventaja
en su práctica, al contrario de los que ya la hacían o pensaban iniciarla en
breve (incluidos también los que habiendo ejercido AF y la habían
abandonado).
El hecho de que los farmacéuticos que manifestaban más necesidades para
ejercer SFT fuesen los precontempladores y contempladores, podría
explicarse considerando que estos no se plantean ejercerlo en un plazo
corto de tiempo quizá por las numerosas carencias percibidas para dicho
ejercicio.
En el presente estudio, es particularmente reseñable la diferencia entre las
principales necesidades identificadas por los farmacéuticos en estadios de
158
5. Discusión
cambio extremos. Para los farmacéuticos en precontemplación, las
principales necesidades tienen que ver con las herramientas de trabajo, la
dificultad de la tarea y la formación; las de los farmacéuticos en
mantenimiento son las relacionadas con la apertura de cauces de
comunicación con los médicos y la sostenibilidad del modelo a cargo de la
Administración y las organizaciones colegiales.
Otros estudios han descrito las diferencias entre los farmacéuticos que
ejercen servicios cognitivos o PhC y los que no lo hacen 123, 172,198, 237. Como
en nuestra investigación, también Plaza123, en su estudio ya citado, encontró
que los farmacéuticos que se habían iniciado en AF eran los que más se
comunicaban con el médico, y advirtió que estos farmacéuticos percibían la
relación con los médicos y la formación como las principales barreras. Sin
embargo, para los que consideraban inviable la AF, los principales
obstáculos eran de tipo estructural (falta de tiempo, de remuneración, de
espacio etc) y relacionados con la ausencia de apoyo corporativo o de la
administración sanitaria. Asimismo, cuanto menor era el grado de acuerdo
con la AF, mayor era el número de inconvenientes que planteaban los
farmacéuticos y más relacionados estaban con la estructura de la farmacia.
Por el contrario, a mayor grado de acuerdo, los inconvenientes eran menos y
se relacionaban con el proceso y los resultados.
Rossing et al237 también afirma que la necesidad de colaboración cercana y
de “vender” el servicio a organizaciones, sanitarios y pacientes, sólo era una
necesidad percibida por los farmacéuticos que habían intentado realmente
implementar el proceso de PhC.
159
5. Discusión
5.4. De los resultados de los análisis multivariantes
Los análisis de regresión lineal múltiple realizados, utilizando como variables
dependientes las puntuaciones obtenidas por los farmacéuticos en los tres
determinantes distales del modelo (actitud, influencia social y autoeficacia), y
como variables independientes las de persona y las sociodemográficas, no
produjeron modelos suficientemente explicativos. Esto vendría a confirmar la
hipótesis del autor del modelo: que las variables sociodemográficas actúan
sobre la conducta a través de los determinantes del modelo ASE y no al
margen de ellos.
En el modelo de regresión lineal múltiple obtenido con las motivaciones
para ejercer SFT, los farmacéuticos más motivados eran mujeres, con poca
experiencia profesional y con altas puntuaciones en los determinantes ASE,
siendo los mejores predictores la actitud, junto con la influencia social de
organismos y personas. Una vez controlados todos los posibles factores
confusores y modificadores de la motivación, al ser introducidos como
covariables, el análisis multivariante confirma la mayor motivación del sexo
femenino y de la escasa experiencia profesional. Merece la pena destacar
que dos de los tres determinantes distales del modelo ASE son los mejores
predictores del modelo de regresión, junto con el determinante proximal
‘intención’, lo que parece avalar la utilidad de los determinantes ASE para
estudiar las motivaciones de las conductas sanitarias profesionales, y no
sólo para las conductas de riesgo y antirriesgo para la salud, con las que ya
había
160
demostrado
su
competencia
con
anterioridad
en
múltiples
5. Discusión
investigaciones. No obstante, la autoeficacia, el mejor predictor del modelo
ASE en muchos estudios relativos a conductas de riesgo, sorpresivamente
no contribuye de forma significativa a la motivación para ejercer SFT. Se
precisan más estudios al respecto, que confirmen o no este resultado, y
aclaren si el hecho de que la autoeficacia no contribuya a la motivación para
ejercer es un hallazgo circunscrito a nuestro país o no.
Análogamente, el análisis multivariante de las necesidades mostró que los
mejores predictores de las necesidades eran tener farmacéuticos adjuntos y
formación en SFT, los cuáles contribuían a la ecuación reduciendo el
número de necesidades. Una vez más el sexo femenino y dos de los 3
determinantes
ASE,
la
actitud
y
la
influencia
social,
explican
significativamente las necesidades percibidas, lo que corrobora su utilidad en
el análisis de las necesidades para ejercer conductas profesionales, aunque
con mucha menor eficacia que la alcanzada en el análisis de las
motivaciones, pues el modelo de regresión lineal obtenido sólo explica el
14% de la variabilidad de las necesidades para ejercer SFT. Nuevos
estudios deberían explorar la competencia del modelo ASE para analizar
necesidades profesionales en otros entornos, a fin de clarificar si su escasa
competencia está limitada a las necesidades de los farmacéuticos españoles
o no.
El análisis multivariante mediante regresión logística, para identificar las
variables sociodemográficas y los determinantes ASE que se relacionan de
forma significativa con la probabilidad de ejercer SFT, muestra que el
161
5. Discusión
mejor predictor de dicho ejercicio es la formación del profesional, que
multiplica por 14 la probabilidad de ejercer. El siguiente párrafo, tomado de
Plaza123 y referido a los resultados de su encuesta sobre AF a farmacéuticos
sevillanos, corrobora este hallazgo: “A medida que las farmacias invierten
más en formarse, más aceptación tiene la actividad (la adopción del nuevo
modelo) y el farmacéutico que cursa más de 60 horas o más de cinco cursos
ya se ha iniciado en la actividad…. El profesional que se decide en serio
hacia la AF, normalmente realiza un master para formarse e invierte una
cantidad superior a 100.000 ptas. siempre… También los farmacéuticos que
se han iniciado, son los que mayoritariamente admiten participar en
programas de formación continuada, lo cual, consideramos que es un
elemento facilitador en el proceso de implantación y desarrollo de la nueva
actividad”.
Entre los determinantes ASE, la actitud ligeramente y, sobre todo, la
autoeficacia - ahora sí -, aumenta entre dos y cuatro veces la probabilidad de
desarrollar SFT. Al respecto conviene recordar que el modelo transteórico
postula que la autoeficacia es mejor predictor del cambio en los estadios de
acción y mantenimiento y peor en los estadios previos; dado que la mayoría
de los farmacéuticos que contestaron a nuestro cuestionario estaban en
precontemplación, la autoeficacia, aunque significativa y buena predictora,
se ha visto relegada a un segundo lugar por la potencia explicativa de la
formación en SFT.
162
5. Discusión
Pero lo más interesante del análisis de regresión logística es que los
determinantes del modelo ASE son los que más contribuyen a explicar la
conducta profesional que se pretende, revelando una capacidad predictiva
muy superior a la de las variables de persona y a las sociodemográficas que
rutinariamente se suelen medir en todos los estudios. Estas últimas explican
aproximadamente el 19% de la probabilidad de ejercer y aquéllos, los
determinantes ASE solos, algo más del 28%. Este resultado justificaría la
utilización habitual del modelo ASE en el estudio de ésta y de otras
conductas profesionales sanitarias, o el uso de otros modelos psicosociales
diseñados para clarificar conductas, sin limitar las variables a estudio a las
que caracterizan al profesional y sus condiciones sociodemográficas.
Finalmente, tener farmacéuticos adjuntos en la farmacia también aumenta
ligeramente la probabilidad de ejercer SFT, lo que como ya apuntamos,
llevaría a considerar la dimensión de la farmacia, su viabilidad económica y
temas empresariales indisolublemente ligados a la actividad profesional en la
farmacia comunitaria española actual.
Como ya se ha comentado, Plaza123 encontró que las farmacias sevillanas
que veían viable el servicio de AF eran también más grandes. Por su parte,
Roberts et al177, estudiando en Australia la importancia relativa de los
facilitadores del cambio de práctica en farmacéuticos en diferentes estadios
(según el modelo de cambio de Rogers), señalaron que las farmacias que
primero adoptaban las innovaciones tenían unos ingresos mayores y más
163
5. Discusión
farmacéuticos y personal auxiliar que las que implantaban los cambios más
tarde.
Con todo, es necesario advertir que, dado que el modelo de regresión
construido explica aproximadamente el 50% del cambio de conducta, que no
es poco, debe seguir abierta la investigación para encontrar otros factores
implicados en el cambio de conducta profesional (de no ejercer SFT a sí
hacerlo) que no formarían parte de nuestro modelo de regresión.
5.5. Limitaciones
Las principales limitaciones de nuestro estudio tienen que ver con el método
empleado: la encuesta postal anónima. Por un lado, este sistema suele tener
una baja proporción de respuestas, que compromete la generalización de los
resultados a todos los farmacéuticos españoles. Este método tampoco
permite evitar y clarificar problemas de comprensión que, por el tema
tratado, podrían haber existido, dada la controversia no totalmente zanjada
sobre qué es y qué no es SFT aunque, para evitar malentendidos, en el
cuestionario se incluyó la definición de esta práctica, según el Consenso de
AF78.
Otra limitación reconocida del método de encuesta postal es que los
farmacéuticos que responden hayan sido los más predispuestos a favor o en
contra del SFT y, por tanto, no representativos de la totalidad del censo.
El hecho de ser un cuestionario autocumplimentado no permite excluir las
respuestas de complacencia, si bien el anonimato, en teoría, facilita la
veracidad. Ese mismo anonimato, por otra parte, impide estudiar la “no
164
5. Discusión
respuesta” y, por tanto, caracterizar a los farmacéuticos que no contestaron,
que podrían ser cualitativamente distintos de los que sí lo hicieron.
Finalmente, dada la imposibilidad de acceder a la base de datos del Consejo
General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, la única completa y bien
actualizada, tuvimos que recurrir a una base comercial que no contenía la
totalidad de los titulares de oficina de farmacia en el momento de la
encuesta, lo que también pudiera limitar en parte la extrapolación de
resultados al universo de farmacéuticos españoles.
165
5. Discusión
166
6. Conclusiones
6. CONCLUSIONES
167
6. Conclusiones
168
6. Conclusiones
6. CONCLUSIONES
1. Los farmacéuticos que respondieron a la encuesta tenían una actitud sólo
ligeramente positiva hacia el seguimiento farmacoterapéutico, alejada del
nivel óptimo. La promoción de dicho seguimiento exige implementar
programas que mejoren la actitud, resaltando las ventajas importantes
percibidas por los farmacéuticos, como el prestigio profesional y los
beneficios para el paciente, y tratando de paliar las desventajas, sobre
todo las relacionadas con la carga de trabajo, mediante herramientas
informáticas, entrenamiento de habilidades y, acaso, remuneración por el
servicio.
2. Los pacientes y los colegas son las personas que más influyen sobre los
farmacéuticos para ejercer seguimiento farmacoterapéutico. Además, el
Colegio profesional provincial, el centro de salud de su zona y el servicio
de salud de su comunidad autónoma son los organismos más
influyentes. Por tanto, promocionaría el seguimiento farmacoterapéutico
que se informase sobre este servicio y sus beneficios a los pacientes, y
que los colegios provinciales se implicaran activamente en su
implantación, con la colaboración de la administración autonómica, que
tiene plenas competencias para ello.
169
6. Conclusiones
3. Los farmacéuticos tenían una autoeficacia media alta, luego se sentían
razonablemente capaces de ejercer seguimiento farmacoterapéutico. No
obstante, aumentar la autoeficacia influye directamente en el ejercicio de
seguimiento farmacoterapéutico, y el margen de mejora de la
autoeficacia, proporcionándoles las habilidades necesarias, es todavía
amplio.
4. Las
motivaciones
más
importantes
para
ejercer
seguimiento
farmacoterapéutico son los beneficios que se derivan para los pacientes
y la sanidad, y las relacionadas con el prestigio profesional y personal y
con la viabilidad futura de la farmacia. Además, son coherentes con las
ventajas percibidas.
5. Las
principales
necesidades
para
desarrollar
el
seguimiento
farmacoterapéutico son: disponer de programas informáticos y de
manuales de procedimiento útiles al seguimiento farmacoterapéutico,
simplificar el trabajo, sobre todo disminuyendo la carga burocrática, tener
una formación adecuada, y que el Colegio Oficial de Farmacéuticos y la
Administración Sanitaria faciliten la comunicación entre los profesionales
de la salud. Herramientas para la gestión eficiente del tiempo en la
farmacia, junto con la promoción institucional, parecen necesidades cuya
satisfacción es urgente si se busca implantar el
ejercicio.
170
nuevo modelo de
6. Conclusiones
6. La mayoría de los farmacéuticos se encontraba en el estadio de
precontemplación y sólo el 12% en acción o mantenimiento. Las
estrategias
para
promover
la
implantación
del
seguimiento
farmacoterapéutico deberían adecuarse al estadio de los sujetos a los
que se dirijan: en precontemplación supone mejorar la percepción del
balance decisional de los profesionales, resaltando las ventajas del
seguimiento farmacoterapéutico y dando alternativas a las desventajas.
7. Más de la mitad de los farmacéuticos tenía formación específica en
seguimiento
farmacoterapéutico,
lo
que
multiplicaba
por
14
la
probabilidad de ejercer el nuevo modelo de práctica profesional. Pero
dicha formación seguía siendo considerada una necesidad. Por tanto,
las ofertas de cursos deberían cubrir las carencias y proporcionar
habilidades prácticas, teniendo en cuenta las desventajas y las
necesidades identificadas. Por otra parte, contar con farmacéuticos
adjuntos en la farmacia también aumentaba la probabilidad de ejercer
seguimiento farmacoterapéutico, lo que plantearía nuevos temas a
debate, como el tamaño de la farmacia, su viabilidad económica y
aspectos de empresa y negocio inseparables de la actividad profesional
en la farmacia comunitaria.
171
6. Conclusiones
172
7. Referencias bibliográficas
7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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7. Referencias bibliográficas
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7. Referencias bibliográficas
210
8. Anexos
8. ANEXOS
211
8. Anexos
212
8. Anexos
I. CUESTIONARIO SeFar
213
8. Anexos
214
8. Anexos
PROYECTO SeFar – España
CUESTIONARIO sobre SFT
Seguimiento Farmacoterapéutico personalizado (SFT ) es la
práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las
necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos, mediante la
detección, prevención y resolución de problemas relacionados con los
medicamentos (PRM).
Este servicio implica un compromiso explícito con el paciente, y debe
proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en
colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del
sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la
calidad de vida del paciente.
Consenso sobre Atención Farmacéutica.
Ministerio de Sanidad y Consumo 2001
215
8. Anexos
1. Por favor, puntúe de 0 a 5, marcando así X, su grado de acuerdo o desacuerdo con
las siguientes frases, referidas al supuesto de que Vd. implantase el Seguimiento
Farmacéutico personalizado (en adelante, SFT) en su farmacia. Para ello, lea el
enunciado general que figura en la primera celda, y vaya añadiéndole las frases del
listado, una a una. (0 = Absoluto desacuerdo; 5 = Absoluto acuerdo).
0 1 2 3 4 5
AL IMPLANTAR EL SFT EN MI FARMACIA....:
Mejoraría el resultado del tratamiento de mis pacientes
Aumentaría mucho mi carga de trabajo
Mejoraría la calidad de vida de mis pacientes
Probablemente tendría que contratar más personal
Contribuiría a aumentar el reconocimiento social y a prestigiar la profesión farmacéutica
Cambiaría la forma de trabajar en mi farmacia, que funciona, por otra que quizá no la mejore
Aumentarían mis oportunidades de ejercer como educador sanitario
Sentiría cierta inseguridad sobre mis conocimientos farmacológicos
Haría una asistencia farmacéutica más moderna que la actual
Enlentecería mucho la dispensación de medicamentos
Trabajaría en equipo con los médicos, lo que es muy deseable
Pensarían algunos sanitarios (médicos, enfermeros...) que invado su parcela profesional
Afortunadamente, dejaría constancia documental de mis actuaciones profesionales
Podría ocasionar cambios indeseables en el sistema de remuneración
Conseguiría aumentar la fidelidad de mis pacientes
Podría perder clientes
Daría a mis pacientes una atención más personalizada
Experimentaría una mayor satisfacción personal
Daría una atención que mis pacientes no me demandan
Disminuiría los efectos adversos de los fármacos en mis pacientes
Trabajaría más, sin remuneración por el trabajo extra
Haría una prestación sanitaria de alta calidad
Necesitaría dedicar más tiempo a los pacientes
Me implicaría más en los problemas de salud de mis pacientes
Sentiría inseguridad acerca de los límites de mi actuación profesional
Tendría mayor necesidad de actualizar mis conocimientos farmacológicos
Molestaría a pacientes que desconocen el SFT y que podrían rechazarlo por sentir
amenazada su privacidad
Reforzaría la información sanitaria que tuviesen mis pacientes
Multiplicaría el ya abundante papeleo de mi farmacia
Contribuiría a reducir el gasto global en medicamentos
Implantaría una forma de trabajo que no tiene ventajas sobre el modelo actual
Completaría el conocimiento que tiene el médico sobre los fármacos de su paciente
Debería manejar datos de los pacientes que quizá me ocasionen problemas legales
Desarrollaría mi profesión de una forma más plena
Introduciría un cambio en mi farmacia, que me causa cierto miedo
Si es cierto en su caso, por favor, marque así X la siguiente frase: No percibo ninguna ventaja
por adoptar el modelo de SFT
Si es cierto en su caso, por favor, marque así X la siguiente frase: No percibo ninguna
desventaja por adoptar el modelo de SFT
216
8. Anexos
2. Por favor puntúe del 0 al 5, marcando así X, qué PERSONAS del siguiente listado
tendrían más influencia positiva sobre Vd. para que adopte el SFT. Le rogamos
que califique todas las respuestas. (0 = Nula influencia; 5 = Máxima influencia)
LAS PERSONAS QUE ME INFLUIRÍAN POSITIVAMENTE SON:
0 1 2 3 4 5
Los médicos de mis pacientes
Mis pacientes
Los médicos del Centro de Salud de mi zona
Los directivos de la Administración (ej: Consejero de Sanidad, Director Regional de Salud,
etc.)
El personal auxiliar de mi farmacia
Mis compañeros farmacéuticos
Los farmacéuticos colindantes que ejerzan el SFT.
Mi(s) farmacéutico(s) adjunto(s)
El personal de enfermería del Centro de Salud de mi zona
El farmacéutico de Atención Primaria de mi zona
Si es cierto en su caso, por favor, marque así X la siguiente frase: Nadie lograría influirme
para que adopte el modelo de SFT a que se refiere este cuestionario
3. Por favor, puntúe del 0 al 5, marcando así X, qué ORGANISMOS del siguiente
listado tendrían más influencia positiva sobre Vd. para que adopte el SFT. Le
rogamos que califique todas las respuestas. (0 = Nula influencia; 5 = Máxima
influencia)
LOS ORGANISMOS QUE ME INFLUIRÍAN POSITIVAMENTE SON:
0 1 2 3 4 5
El Ministerio de Sanidad y Consumo
El Servicio de Salud de mi Comunidad Autónoma
La Consejería de Salud de mi Comunidad Autónoma
El Centro de Salud de mi zona
El Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos
El Colegio Oficial de Farmacéuticos de mi provincia
La comisión de farmacia de mi área, comarca, etc.
Los Colegios Oficiales de Médicos
La Universidad
Las asociaciones profesionales de farmacéuticos (SEFaC, FEFE, etc)
Los medios de comunicación
Las asociaciones de pacientes
Las sociedades científicas (SEFH, REAP, SEMFyC, Semergen, etc.)
Los partidos políticos
Si es cierto en su caso, por favor, marque así X la siguiente frase: Ningún organismo lograría
influirme para que adopte el modelo de SFT a que se refiere este cuestionario !
217
8. Anexos
4. En su situación actual, con su formación y sus recursos, califique del 1 al 5 su
capacidad para adoptar el modelo de SFT (0 = nula capacidad para adoptar el
modelo; 5 = Máxima capacidad). Por favor, marque así X su opción.
0
1
2
3
4
5
5. Por favor, puntúe del 0 al 5, marcando así X, sus principales MOTIVACIONES
para implantar en su farmacia el SFT. Le rogamos que califique todas las
respuestas. (0 = Nula motivación; 5 = Máxima motivación)
MIS PRINCIPALES MOTIVACIONES PARA IMPLANTAR EN MI 0 1 2 3 4 5
FARMACIA EL SFT SON:
Contribuir al bienestar de mis pacientes
Participar en la mejora de la sanidad
Procurar la supervivencia del ejercicio profesional en las oficinas de farmacia
Tener el reconocimiento de la sociedad (por ejemplo, que los medios de comunicación
difundan la nueva labor de los farmacéuticos y que los ciudadanos sepan que nuestro trabajo
no es solo vender)
Sentir satisfacción personal
Demostrar que el farmacéutico es necesario
Prestigiar la profesión
Apoyar al sistema sanitario público
Participar en campañas sanitarias
Lograr incentivos económicos por el SFT en el futuro
Contribuir a racionalizar los recursos
Conseguir introducir cambios en el sistema de pago a los farmacéuticos
Merecer el agradecimiento institucional, en términos no económicos
Participar en investigaciones, estudios epidemiológicos y/o programas sanitarios
Sentirme capacitado para hacer SFT, percibir que tengo suficiente formación
Si es cierto en su caso, por favor, marque así X la siguiente frase: Actualmente carezco de
motivaciones para adoptar el modelo de SFT a que se refiere este cuestionario !
218
8. Anexos
6. Por favor, marque así X la opción (sólo una) que mejor refleje su POSICIÓN
ACTUAL en relación con la adopción del SFT en su oficina de farmacia.
•
No desarrollo el modelo de SFT ni tengo intención de hacerlo en el futuro !
•
No desarrollo el modelo de SFT, pero, si se cumplen las condiciones (necesidades y
motivaciones) que reflejo en esta encuesta, lo desarrollaré algún día, aunque no sé
cuándo !
•
No desarrollo el modelo de SFT, pero, si se cumplen las condiciones (necesidades y
motivaciones) que reflejo en esta encuesta, lo desarrollaría en un plazo no superior a
los 6 meses !
•
No desarrollo el modelo de SFT, pero, si se cumplen las condiciones (necesidades y
motivaciones) que reflejo en esta encuesta, lo desarrollaría en un plazo no superior al
mes
•
Ya he adoptado el modelo de SFT en mi farmacia, y lo vengo haciendo desde hace
menos de 6 meses !
•
Ya he adoptado el modelo de SFT en mi farmacia, y lo vengo haciendo desde hace
más de 6 meses !
219
8. Anexos
7. Por favor, evalúe del 0 al 5, marcando así X, qué necesitaría Vd. para implantar el
SFT en su farmacia (o qué le facilitaría dicha implantación). Le rogamos que
califique todas las respuestas (0 = Nula necesidad o facilitación; 5 = Máxima necesidad o
facilitación)
PARA IMPLANTAR EN MI FARMACIA EL SFT NECESITO QUE... (O ME 0 1 2 3 4 5
FACILITARÍA LA IMPLANTACIÓN EL QUE....):
La Administración sanitaria apoye y promocione el SFT decididamente
Los profesionales sanitarios apoyen y promocionen el SFT decididamente
Los titulares de las farmacias apoyen y promocionen el SFT decididamente
La corporación farmacéutica en pleno (Consejo General y autonómicos, Colegios...) asuma la necesidad
de implantar el SFT.
Disminuya la carga burocrática de las oficinas de farmacia
Las competencias de cada sanitario del sistema de salud estén claras y delimitadas, para obviar
problemas de intrusismo real o percibido
La Administración y los Colegios profesionales faciliten la comunicación interprofesional de las
experiencias presentes y futuras sobre SFT en nuestro país
Administración y Colegios farmacéuticos garanticen la continuidad de la implantación del SFT.
Administración sanitaria y Colegios farmacéuticos faciliten la coordinación entre los profesionales
sanitarios
Se me retribuya el servicio
Me resulte fácil implantar el SFT.
Se me proporcione adecuada formación
Se realicen cursos multiprofesionales sobre SFT (formación conjunta de farmacéuticos, médicos,
enfermeros, etc.)
Herramientas adecuadas (manuales de procedimiento, programas informáticos...)
Campañas de información exhaustiva dirigidas a los pacientes
Campañas de información exhaustiva destinadas a la población general
Campañas de información exhaustiva para médicos, enfermeros y otros profesionales sanitarios.
Se me permita participar en proyectos de investigación (sobre epidemiología, farmacoterapia, etc.)
El SFT sea un modelo de atención farmacéutica establecido para todo el estado español
El SFT sea obligatorio
Personal de apoyo en la corporación farmacéutica (Consejos General y autonómicos, Colegios..), para
resolverme los problemas y dudas cotidianos al hacer SFT
Se me facilite un eficaz sistema de protección de datos
Se protocolice minuciosamente el SFT y la sistemática general de trabajo
Se me reconozca el esfuerzo con prebendas administrativas (p. Ej: facilitándome la asistencia a la
formación, incluyéndome en actividades sobre farmacoterapia, etc.)
Se me reconozca el esfuerzo, al menos testimonialmente (p. Ej: listado público de los farmacéuticos
que hacen SFT, acreditación oficial de las oficinas de farmacia que hacen SFT etc.)
Administración y Colegios profesionales establezcan relaciones fluidas y cauces de comunicación
eficaces con los profesionales sanitarios de Atención Primaria.
Existan subvenciones para adecuar la infraestructura de mi farmacia al SFT.
Existan subvenciones para contratar más personal
La simplificación del trabajo me permita tener tiempo para hacer SFT.
Alguien me convenza de la utilidad del SFT.
Si es cierto en su caso, por favor, marque así X la siguiente frase: Yo no necesito nada en
especial para adoptar el SFT
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8. Anexos
8. ¿Le gustaría desarrollar ya el modelo de SFT?
DESARROLLANDO !
SI !
NO !
YA LO ESTOY
9. ¿Le importaría decirnos su EDAD _______ años?
10. ¿Es Vd.
HOMBRE !
o
MUJER ! ?
11. ¿Cuántos AÑOS DE EJERCICIO PROFESIONAL tiene? ________años.
12. ¿Ha seguido algún CURSO o FORMACIÓN ESPECÍFICA en SFT?
13.
SI
NO
Por favor, díganos el nombre de su COMUNIDAD AUTÓNOMA
______________________ y el de su PROVINCIA ____________________
14. ¿Podría indicarnos el número de habitantes del municipio en el que está ubicada
su farmacia?
Menos de 5.000 habitantes
De 5.001 a 25.000 habitantes
De 25.001 a 50.000 habitantes
De 50.001 a 75.000 habitantes
De 75.001 a 100.000 habitantes
Más de 100.000 habitantes
15. ¿Está informatizada su farmacia?
SI
NO
16. ¿Es usted el titular de la farmacia?
SI
NO
17. ¿Tiene Vd. Farmacéuticos Adjuntos?
SI
NO
¡MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!
POR FAVOR, DEVUÉLVANOS LA ENCUESTA CUMPLIMENTADA LO ANTES
POSIBLE, EN EL SOBRE PREFRANQUEADO ADJUNTO.
Para cualquier aclaración sobre la encuesta: [email protected]
© Esta encuesta ha sido elaborada en el Área de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de
Oviedo, dentro de su línea de investigación sobre Educación para la Salud, en colaboración con el Colegio
Oficial de Farmacéuticos de Asturias. El cuestionario se ha enviado a todos los titulares de oficina de
farmacia del estado español. Los investigadores aseguran la confidencialidad y absoluto anonimato de las
respuestas. Respondiendo a él, contribuirá a facilitar la implantación del SFT en nuestro país.
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8. Anexos
PROYECTO SeFar – España
UNIVERSIDAD DE OVIEDO
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8. Anexos
II. CARTA PRIMER ENVÍO
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8. Anexos
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8. Anexos
225
8. Anexos
226
8. Anexos
III. CARTA SEGUNDO ENVÍO
227
8. Anexos
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8. Anexos
229
8. Anexos
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9. Comunicaciones y Publicaciones
9. COMUNICACIONES Y PUBLICACIONES
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9. Comunicaciones y Publicaciones
232
9. Comunicaciones y Publicaciones
9. Comunicaciones y Publicaciones
Hasta el momento, la tesis ha originado las siguientes comunicaciones y
publicaciones:
•
Zardain Tamargo E, López González ML. Categorización de los
factores psicosociales del seguimiento farmacoterapéutico en el
modelo A.S.E., en farmacéuticos de oficina de farmacia. Pharm Care
Esp. 2003;5(5):216-25.
•
Zardain E. Determinantes psicosociales del ejercicio del seguimiento
farmacoterapéutico en farmacéuticos asturianos. En: Mesa Redonda:
Barreras y oportunidades en la implantación del seguimiento
farmacoterapéutico. Seguim Farmacoter. 2004;2 Supl1:18-20.
•
Zardain Tamargo E, del Valle Gómez MO, López González ML,
García-Cueto E. Proyecto SeFar-España: Validación del cuestionario
utilizado. IV Congreso Nacional de Atención Farmacéutica; 2005 Nov
3-5 Valencia. Pharm Care Esp. 2005;7(especial):166-7.
•
Zardain Tamargo E, del Valle Gómez MO, López González ML,
García-Cueto E. Validación de un cuestionario para medir factores
psicosociales asociados al seguimiento farmacoterapéutico en
farmacéuticos españoles. Psicothema. 2006;18(4):778-84.
•
Del Valle MO, Zardain E, López ML. Motivations and needs of
Spanish community pharmacists to provide pharmaceutical care. In:
Proceedings of the 35th European Symposium on Clinical Pharmacy;
2006 Oct. 18-21; Viena, Austria. p. 55.
•
Zardain Tamargo E, del Valle Gómez MO, López González ML.
Actitud de los farmacéuticos de oficina de farmacia españoles hacia el
ejercicio del seguimiento farmacoterapéutico. En: Actas del VII
Congreso de Ciencias Farmacéuticas y XXVI Symposium de AEFI;
2006 Oct. 26-27; Madrid, España. p.551.
233
9. Comunicaciones y Publicaciones
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