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Registration Form
Fecha: _________________
Hora: __________________________
RAZON POR LA VISITA:
Cita
Prueba de embarazo
Vacunas Condones
Prueba de VIH Prueba/medicamento de Tuberculosis
Método anticonceptivo
Otra Razón
INFORMACION DEL PACIENTE:
Apellido: _________________________ Nombre: _________________________: Segundo Nombre:___________________________
Otro nombre usado antes en el Departamento de Salud: _______________________________________________________________
Edad: ____ Fecha de nacimiento: ____________ Sexo: ________ Dirección de correo electrónico:__________________________
Medico de atención primaria: __________________________________________________________________________________
¿Es usted estudiante de universidad? SI/NO Cual Universidad: ________________________________________________________
Dirección: __________________________________________# de departamento/lote______________________________________
Ciudad: ___________________________Edo: ____________________Código de área: ______________________________________
Teléfono de casa: _______________Teléfono comercial: _____________Teléfono celular: ___________________________________
Podemos comunicarnos con usted por medio de texto? S or N Portador de celular ___________________________________
Medico:
Correo electrónico: _________________________________________________
RAZA: (marque todos que aplican)
Nativo Americano/Nativo de Alaska
Blanco
Nativo Hawaiano/Nativo de la Polinesia
Asiático
Otra Raza
ORIGEN ETNICO:
No Hispano/No Latino
Hispano/Latino
I DIOMA PRINCIPAL:
Ingles
Español
Raza Negra/Afroamericano
Otro idioma ______________
Información de la persona responsable/tutor:
Nombre:
____Relación al paciente:
Dirección:
_______Lugar de empleo: _______
Número de teléfono:
____________________
___________________
Información de su seguro médico primario (Seguro privado, KanCare, Medicaid, Medicare)
Nombre de la compañía de seguro:
_________Nombre de la persona principal:
Fecha de nacimiento de la persona principal: __
/
/___ Relación a la persona principal:
Número de seguro de la persona principal:
-
-
Información de su seguro médico secundario (Seguro privado, KanCare, Medicaid, Medicare)
Nombre de la compañía de seguro:
Nombre de la persona principal:
__________
Fecha de nacimiento de la persona principal:
/
/___ Relación a la persona principal:
Número de seguro de la persona principal:
-
-
Updated March 2017
Si desea aplicar para obtener reducción de costos (solo por los servicios mencionados abajo) por favor de completar la siguiente
información:
Examen anual, Método anticonceptivo, Pruebas de enfermedades de transmisión sexual y algunas vacunas para los
adultos
El departamento de salud ofrece reducción de costos por algunos servicios. La reducción de costos se basa en la cantidad
de ingresos y el número de personas en el hogar. Por favor liste la información precisamente para que obtenga la
reducción adecuada. Si no comparte la información la aplicación no será aceptada y usted será responsable por los costos.
Liste su información si usted está actualmente empleado o desempleado. Si es posible proporcione documentos de sus
ingresos: talón de cheque actual, carta de empleo, copia de su cheque o comprobante que recibe estampillas de comida.
Información de ingresos
Nombre de todas las personas viviendo en el hogar
LUGAR DE EMPLEO
1. (SU NOMBRE)
INGRESOS BRUTOS/FECHA DE PAGO (salario,
mensual, quincenal, semanal etc.)
$
2.
$
3.
$
4.
$
5.
$
Ingresos adicionales:
$
Estudiante de tiempo completo
CANTIDAD ANUAL DE INGRESOS BRUTOS
$
_____La información es correcta y verdadera y fue proporcionada por el propósito de recibir reducciones de los costos.
_____ En este momento no deseo compartir información sobre mis ingresos y el número de personas en mi hogar.
Acuerdo de pago & Autorización de cuidado medico
Estoy buscando servicios voluntariamente y le doy consentimiento al Departamento de salud del condado de Douglas para
desempañar servicios médicos necesarios para mi cuidado. Autorizo al Departamento de Salud para qué envíen la factura a mi seguro
médico y proporcionare la información necesaria para el proceso. Autorizo pagos de beneficios médicos al Departamento de Salud
por servicios obtenidos. Entiendo que seré responsable por costos que mi seguro médico no cubrirá.
Consiento permiso para el intercambio de información (para mí o para mi hijo) para el registro de vacunas del estado de Kansas.
Incluyendo información que compartida con las escuelas si es necesario.
Es mandatorio que el personal del Departamento de Salud reporten sospecho de abuso infantil.
Pacientes menores de 18 años de edad: Si se identifica una condición que pone en riesgo mi vida y no estoy dispuesto a seguir las
recomendaciones, comprendo que mi guardián/tutor serán informados del caso.
Reconozco que el Departamento de Salud tiene copias del “Aviso de Privacidad” disponibles para el público.
_______________________________________________________
Firma del cliente o tutor/guardián
Updated March 2017
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