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Distrito Sanitario Córdoba -Guadalquivir
Procedimiento operativo estandarizado (POE) de
CONCILIACION DE LA MEDICACION AL ALTA HOSPITALARIA EN EL
DISTRITO SANITARIO CÓRDOBA-GUADALQUIVIR
POE – DISTRITO C-G – V01
Nombre: POE de CONCILIACION DE LA MEDICACION
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INTRODUCCIÓN
La conciliación de la medicación es un proceso formal y estandarizado de obtener la
lista completa de la medicación previa de un paciente, compararla con la prescripción
activa, y a continuación analizar y resolver las discrepancias detectadas. Se trata en
definitiva de reducir los errores de medicación en los puntos de transición del
paciente.
Se ha determinado que hasta un 67 % de prescripciones médicas tienen uno o más
errores y que de éstos, un 46% ocurren en el ingreso y en alta hospitalaria, es decir
en la transición de los pacientes entre diferentes niveles asistenciales.
Los Errores de Medicación (EM) que ocurren en la transición de los pacientes entre
niveles asistenciales (ingreso, alta y transición interservicios) se deben al
desconocimiento, total o parcial, del tratamiento actual de los pacientes, con lo que
se omiten medicamentos que toma habitualmente en su domicilio, se producen
duplicidades, se prescriben dosis y formas incorrectas, etc.
La conciliación del tratamiento es el proceso que intenta prevenir los EM que ocurren
en la transición asistencial de los pacientes y consiste básicamente en: Obtener la
historia farmacoterapéutica completa del paciente en el medio ambulatorio,
incluyendo nombre, dosis, frecuencia y ruta. Y usarla como referencia para
compararla con las prescripciones realizadas en el ingreso, traslado de servicio o alta
hospitalaria y así detectar las divergencias existentes y corregirlas.
La conciliación de tratamiento ha demostrado su validez como herramienta para
disminuir los EM habiendo conseguido reducciones de un 85% de errores en 10
meses.
Son errores de conciliación, entre otros, aquellos no intencionados como pueden ser
la omisión de una medicación habitual necesaria para el paciente, la continuidad de
una medicación no justificada o la contraindicación de algún medicamento con la
situación clínica del paciente.
1. OBJETO
Evaluar la medicación necesaria tras el alta hospitalaria, reduciendo las
discrepancias medicamentosas y los efectos adversos que se derivan de ellas.
2. ALCANCE
Este POE es de uso exclusivo para los trabajadores del Distrito Sanitario Córdoba –
Guadalquivir y ha sido adaptado del POE con el mismo objeto elaborado la Unidad
de Gestión Clínica Lucano y revisado por la comisión de farmacia de DSCG.
3. DEFINICIONES
El proceso de conciliación de la medicación consiste en garantizar, a lo largo de
toda la atención sanitaria, que los pacientes reciban los medicamentos necesarios
que estaban tomando previamente, asegurándose que están prescritos en la dosis,
vía y frecuencia correctas y que se adecuan a la situación del paciente y/o a la nueva
prescripción realizada en otro punto del sistema sanitario (hospitalización, urgencias,
consultas externas, consultas privadas…).
DIRAYA: programa informático de historia clínica electrónica que actualmente se
utiliza en Atención Primaria y en los Servicios de Urgencias de Hospitales en el
Sistema Sanitario Público de Andalucía
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Errores de conciliación: aquellas discrepancias o diferencias no justificadas
clínicamente entre la medicación crónica habitual del paciente y la nueva
prescripción después de una transición asistencial, ya sea ingreso, traslado de
unidad, alta hospitalaria, atención domiciliaria, asistencia a urgencias o a diferentes
consultas médicas especializadas.
Cabe puntualizar que el error de conciliación es aquel que es aceptado como tal
por el prescriptor después de solicitársele su aclaración. En este sentido, es
necesario documentar y/o comunicar adecuadamente los cambios de medicación
realizados por el profesional de la salud que haya atendido a ese paciente al
responsable sanitario del mismo y al mismo paciente.
Una discrepancia no constituye necesariamente un error. De hecho, la mayor parte
de las discrepancias obedecen a:
 La adaptación de la medicación crónica al nuevo estado clínico del paciente.
 La realización de exploraciones y/o intervenciones con las que la medicación
habitual pudiera interferir.
 El inicio de nueva medicación justificada por la situación clínica.
 Se entiende que una discrepancia:
− Es justificada cuando se explica por las condiciones del paciente o se justifica
cuando se consulta con el médico.
− Es un error de conciliación cuando no se explica por las condiciones clínicas
del paciente, no estaba justificada en el curso clínico o informe médico y es
aceptada como error por el prescriptor después de solicitar su aclaración.
En este procedimiento el proceso de conciliación consiste en comparar el listado de
medicamentos que el paciente tomaba en su domicilio en el momento del ingreso en
el hospital (antes del ingreso) y la medicación prescrita en el alta hospitalaria.
Se definen como discrepancias no justificadas o «errores de conciliación» las
discordancias o diferencias en el régimen de tratamiento no intencionado detectado
durante el proceso de conciliación. Esto incluye los siguientes tipos: omisión o
comisión de medicamentos; diferencia en la dosis, vía o frecuencia; prescripción
incompleta (dosis, vía o intervalo no especificado); duplicidades e interacciones.
Se define como error de omisión la no identificación de un fármaco en la historia
farmacoterapéutica, pero que el paciente describía tomar como parte de su
medicación habitual.
Se denominó error de comisión el medicamento que estaba registrado en su historia
y que, sin embargo, no estaba siendo utilizado por el paciente en el momento del
ingreso.
Si se detectan discrepancias no justificadas se clarificarán conjuntamente con el
médico responsable.
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CLASIFICACIÓN DE LAS DISCREPANCIAS DE CONCILIACIÓN
DISCREPANCIA JUSTIFICADA QUE NO REQUIERE ACLARACIÓN

Decisión médica de no prescribir un medicamento o cambiar su dosis, frecuencia o vía en base a la nueva
situación clínica.

Decisión médica de cambio posológico o de vía de administración de un medicamento en base a la nueva
situación clínica

Inicio de nueva medicación justificada por la situación clínica.

Sustitución terapéutica según las guías farmacoterapéuticas vigentes y/o los programas de intercambio
terapéutico.
DISCREPANCIA QUE REQUIERE ACLARACIÓN

Omisión de medicamento: el paciente tomaba un medicamento necesario y no se ha prescrito sin que exista
justificación clínica explícita o implícita para omitirlo.

Diferente dosis, vía o frecuencia de un medicamento: se modifica la dosis, vía o frecuencia que el paciente
tomaba sin que exista justificación clínica explícita o implícita para ello.

Prescripción incompleta: la prescripción del tratamiento crónico se realiza de forma incompleta y requiere
aclaración.

Medicamento equivocado: se prescribe un nuevo medicamento sin justificación clínica confundiéndolo con otro
que el paciente tomaba y que no ha sido prescrito.

Inicio de medicación (discrepancia de comisión): se inicia un tratamiento que el paciente no tomaba antes y
no hay justificación clínica, explícita o implícita, para el inicio.

Duplicidad: el paciente presenta una duplicidad entre la medicación previa y la nueva prescripción.

Interacción: el paciente presenta una interacción clínicamente relevante entre la medicación previa y la nueva
prescripción.

Mantener medicación contraindicada: se continúa una medicación crónica contraindicada por la nueva
situación clínica del paciente.
4.- DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
El proceso de conciliación de medicación tras el Alta Hospitalaria, dependerá del
grado de complejidad del paciente. Los profesionales implicados son: Enfermera
Gestora de Casos (EGC) Médico o Enfermera de familia (MF-EF), y equipos de
urgencias, según organización asistencial.
La persona responsable de la gestión de altas hospitalarias será la EGC
(o la persona designada en cada unidad).
La EGC recibirá por correo electrónico, o mediante contacto hospitalario, el NUSHA
del paciente al Alta, revisando el informe de alta en Diraya, creando una HSC y
anotando: motivo, cuidados que precisa y la medicación al alta.
Tras contacto con entorno del paciente y valoración telefónica, se programará visita
domiciliaria, si fuera necesario.
Posteriormente, se informará a su MF y EF de la conciliación de medicación, manejo
del Régimen Terapéutico, y necesidades de cuidados, favoreciendo la intervención
en las 24 h. siguientes de la recepción del alta.
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El MF hará revisión y conciliación de la medicación al alta para descartar posibles
interacciones con la mediación del paciente, así como efectos adversos de esta
medicación.
Tanto a la EGC como EF cuando se encuentre en el entorno del paciente revisará la
hoja de tratamiento DIRAYA con la medicación prescrita en el hospital e identificara
las discrepancias anteriormente definidas, aclarará con el paciente o el cuidador
posibles dudas.
A continuación abrirá una hoja de seguimiento en su historia en la que el motivo de
consulta será:
“EGC CONCILIACION DE MEDICACION”. Si es la Enfermera Gestora de Casos.
“MF CONCILIACION DE LA MEDICACION”. Si es el Médico de Familia.
“EF CONCILIACION DE LA MEDICACION”. Si lo realiza la Enfermera de Familia
En esta hoja se describe las incidencias detectadas.
Se informa de las conclusiones al paciente y/o cuidador.
5.- LISTADO DE DOCUMENTOS ASOCIADOS.
No aplica.
6. BIBLIOGRAFIA
1. Baena MI, Calleja MA, Romero JM, et al. Validación de un cuestionario para la
identificación de problemas relacionados con los medicamentos en usuarios de un
servicio de urgencias hospitalario. Ars Pharmaceutica. 2001:42;147-69.
2. Guía para la implantación de programas de Conciliación de la Medicación en los centros
sanitarios. Societat Catalana de Farmàcia Clínica. Enero, 2009.
3. Buenas prácticas en la conciliación de la medicación en el ingreso, alta y transición
interservicios. Observatorio para la Seguridad del Paciente. Consejería de Salud. Junta
de Andalucía.
4. Beatriz Calderón Hernanz, Aina Oliver Noguera, Santiago Tomás Vecina, María Isabel
Baena Parejo, Milagros García Peláez, Ana Juanes Borrego, Miguel Ángel Calleja
Hernández, Joan Altimiras Ruiz, Fermí Roqueta Egea, Manel Chánovas Borrás.
Conciliación de los medicamentos en los servicios de urgencias. Emergencias 2013; 25:
204-217.
5. Janice L. Kwan, MD*; Lisha Lo, MPH*; Margaret Sampson, MLIS, PhD; and Kaveh G.
Shojania, MD. Medication Reconciliation During Transitions of Care as a Patient Safety
Strategy. A Systematic Review. Ann Intern Med. 2013;158:397-403.
6. Las soluciones de seguridad del paciente. Organización Mundial de la Salud. Disponible
en: http://www.who.int/patientsafety/es/
7. Agency for Healthcare Research and Quality. Patient Safety Primers. Disponible en:
http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID=1
8.
Procedimiento
operativo
estandarizado
(POE)
de
“ELABORACIÓN
DE
PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDARIZADOS” (POE deL POE) del H. U.
Reina Sofía de Córdoba. Año 2007.
9.
POE Conciliación medicación UGC Lucano. Diciembre 2014
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