Download formación continuada conciliación del tratamiento farmacológico

FORMACIÓN CONTINUADA
PARA FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL V
1.4
CONCILIACIÓN DEL TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Carles Quiñones Ribas.
Hospital de Figueres - Fundació Salut Empordà (Girona)
SUMARIO 1.4
1. INTRODUCCIÓN
2. DEFINICIÓN Y CONCEPTOS DE
CONCILIACIÓN DEL TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
5. IMPLEMENTACIÓN
DE UN PROGRAMA DE
CONCILIACIÓN DEL
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
2.1 Importancia de la conciliación
del tratamiento farmacológico
6. INDICADORES
2.2 Resultados del proceso de
conciliación del tratamiento
farmacológico
7. CONCLUSIONES
3. CONSOLIDACIÓN DEL PROCESO
DE CONCILIACIÓN
3.1 Retos en la conciliación del
tratamiento farmacológico
3.2 Factores que afectan el proceso
de conciliación del tratamiento
farmacológico
3.3 Objetivos de la conciliación
del tratamiento farmacológico
3.4 Transiciones asistenciales
4. ETAPAS EN EL PROCESO DE
CONCILIACIÓN DEL TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
4.1 Registro y verificación
4.1.1 Asignación de
responsabilidades
4.1.2 Fuentes de información
4.2 Validación
4.2.1 Tipo de discrepancias
4.2.2 Grupos farmacológicos
más frecuentemente implicados
4.2.3 Recomendaciones frente las
discrepancias en el tratamiento
farmacológico
4.2.4 Daños potenciales
8. BIBLIOGRAFÍA
1. INTRODUCCIÓN
La utilización de medicamentos es un
proceso complejo que, junto a los pacientes, implica a varios profesionales sanitarios. Este proceso puede dar lugar a errores
de medicación, con la posible repercusión
sobre la evolución clínica del paciente
y sus correspondientes consecuencias
económicas sobre el sistema sanitario. El
impacto de los errores de medicación es
relevante, se estima que se ven afectados
un millón de pacientes por año en Estados Unidos, lo que supone un 4,7% de
las admisiones hospitalarias por efectos
adversos1, y con unos costes de aproximadamente 3.500 millones de dólares por
año2. El carácter prevenible de este tipo de
errores hace imprescindible el estudio de
las diferentes etapas asistenciales para la
detección de los posibles puntos de actuación, junto con la implementación de los
procesos adecuados para la prevención y
corrección de estos.
Los errores de medicación son una de
las causas más frecuentes de daño en los
pacientes hospitalizados, siendo la mitad
de estos relacionados con los procesos de
transición asistencial, entendiendo como
tales los ingresos, altas y transiciones intrahospitalarias3. En un 46% de las nuevas
órdenes médicas que se realizan tanto en
los procesos de admisión como en los de
alta hospitalaria, se producen errores de
medicación2. Este hecho tiene sus consecuencias, ya que hasta un 12% de los
pacientes experimentan efectos adversos
tras las dos semanas posteriores del alta
hospitalaria4. Entre un 0,9% y un 3,9% de
los pacientes atendidos en los servicios
de urgencias es debido a problemas relacionados con la medicación, requiriendo
de ingreso hospitalario en el 11% de los
casos5. La conciliación del tratamiento farmacológico (“medication reconciliation”
en terminología anglosajona) tendrá como
uno de sus principales objetivos evitar que
se produzcan este tipo de errores.
2. DEFINICIÓN Y CONCEPTOS DE
CONCILIACIÓN DEL TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Las diferentes actividades que tienen
lugar durante las transiciones asistenciales suelen ser complejas, y en la mayoría
de las ocasiones conllevan un cambio en
el régimen farmacoterapéutico del paciente. Éste puede ser un punto de confusión
tanto para los pacientes, como para los
profesionales sanitarios implicados. En un
centro hospitalario donde se evaluaron las
prescripciones médicas previamente a la
instauración de un programa de conciliación del tratamiento farmacológico durante
el ingreso, se observó que solo el 10% de
todas las órdenes médicas estaban debidamente cumplimentadas6. La conciliación
de la medicación ha de ser un proceso diseñado para asegurar la correcta prescripción de la medicación habitual del paciente
junto con la que requiera durante la transición asistencial, y prevenir así los posibles errores de medicación que se puedan
producir7. Se estima que alrededor de un
25% de los errores de medicación que se
producen en los pacientes ingresados, son
consecuencia de una falta de conciliación
en su tratamiento farmacológico1,8.
97
La conciliación del tratamiento farmacológico consiste en registrar de forma completa y precisa la medicación habitual del
paciente, utilizando esta lista para asegurar la correcta adaptación y administración
de su medicación dentro de la institución.
Se debe comparar la medicación registrada con las órdenes médicas generadas
durante la transición asistencial, abordando las discrepancias de dosis, nombre, vía
de administración o frecuencia con el equipo asistencial, y si es necesario hacer los
cambios pertinentes. Otra finalidad es la
de evitar la omisión de medicación habitual
del paciente o la añadidura de medicación
que no le corresponde, duplicidades e interacciones. En la conciliación se valorará
conjuntamente con el equipo asistencial, la
concordancia y la adecuación de la medicación crónica del paciente con la prescrita en el centro hospitalario9.
2.1 Importancia de la conciliación del
tratamiento farmacológico
La mayoría de los pacientes ya se encuentran bajo tratamiento farmacológico cuando son ingresados en un centro
hospitalario, el 79% en el caso de los
pacientes prequirúrgicos5, con una media
de 3,5 medicamentos por paciente10. Las
discrepancias entre la medicación prescrita y la medicación habitual del paciente son frecuentes durante las diferentes
transiciones asistenciales, tales como el
ingreso, los traslados intrahospitalarios o
el alta hospitalaria, y en cualquier área o
niveles asistenciales. Éstas discrepancias
se detectan mayoritariamente durante los
traslados, como lo demuestra el hecho
de que el 66% de las notificaciones de
errores de conciliación comunicados a la
USP, fueron detectados durante ese tipo
de transición intrahospitalaria11. Aún así, el
número de discrepancias farmacológicas
por paciente suele ser más elevada durante los procesos de alta hospitalaria, como
lo refleja un estudio sobre la efectividad
de la conciliación en los pacientes de una
unidad de medicina interna, apareciendo
3,3 discrepancias por paciente durante el
proceso de conciliación al alta hospitalaria,
respecto la detección de 0,5 discrepancias
por paciente durante el ingreso hospitalario1. Este hecho se debe principalmente a
las adecuaciones de los regímenes posológicos durante el ingreso, programas de
intercambio terapéutico o sistemas para
el manejo perioperatorio de la medicación
crónica12. Es importante evitar las discrepancias en el tratamiento farmacológico
en cualquier transición asistencial, pero especialmente en el alta hospitalaria, ya que
la perpetuación de estos errores puede dar
lugar a interacciones, duplicidades u otros
efectos sobre el paciente junto con sus correspondientes consecuencias económicas.
de los pacientes polimedicados. En un estudio
multicéntrico y aplicado tanto en pacientes de
medicina como en quirúrgicos, se observó que
el 83% de los pacientes que tomaban más de
6 medicamentos se les detectó como mínimo
un error en la prescripción de su tratamiento
habitual15.
2.2 Resultados del proceso de conciliación
del tratamiento farmacológico
Las intervenciones farmacéuticas mediante
los procesos de conciliación del tratamiento
farmacológico aportarán efectos beneficiosos
sobre la calidad de vida y satisfacción del paciente, sobre la selección adecuada del tratamiento farmacológico y sobre la disminución
de los problemas relacionados con los medicamentosos, a la vez que pueden mejorar la adherencia del paciente a su terapia. Programas
de información al alta, junto con la conciliación
del tratamiento, pueden mejorar la correcta administración de los medicamentos en un 20%
de los pacientes16. En un estudio randomizado
con casos-control, donde se valoraba la actuación de los farmacéuticos durante el proceso del
alta hospitalaria, se detectaron a los treinta días,
efectos adversos medicamentosos en el 11%
de los pacientes del grupo control, frente el 1%
del grupo intervención. Las discrepancias entre
su medicación habitual anterior al ingreso y la
prescrita en el alta hospitalaria fueron responsables del 50% de estos efectos adversos17. La
implementación de un programa de conciliación
del tratamiento farmacológico tiene efectos muy
beneficiosos a partir de pequeñas intervenciones farmacéuticas, como por ejemplo la capacidad de reducir hasta un 70% los errores de
medicación en los diferentes procesos asistenciales, principalmente en el ingreso hospitalario10,5. En un estudio se detectó que el 75% de
Las discrepancias entre la medicación
habitual del paciente y la prescrita por el
equipo médico suelen producirse en alrededor del 25-60% de los pacientes durante el ingreso13,10,14,9 y en un 60% de
los casos durante el alta hospitalaria10,9.
Estas discrepancias en el tratamiento farmacológico pueden tener consecuencias
negativas para el paciente entre el 22% y
el 59% de los casos2,10. En el 4% de las
ocasiones pueden dar lugar a efectos graves sobre el paciente1. Existen poblaciones más sensibles a estas posibles discrepancias farmacológicas, como es el caso
98
los pacientes tenían algún tipo de discrepancia,
pero que solo se requirió la intervención por
problemas relacionados con la medicación en el
17% de los casos15.
3. CONSOLIDACIÓN DEL PROCESO
DE CONCILIACIÓN
La conciliación del tratamiento farmacológico
tendría que estar integrada en nuestra actividad
diaria como una parte más del sistema asistencial, con el objetivo de asegurar una atención
sanitaria continua, segura y de calidad. Es necesario integrar el proceso de conciliación a todos
los pacientes como una actividad habitual durante las diferentes etapas de transición asistencial, mediante un programa concreto, de lideraje
definido y con una metodología bien planificada.
Esto ya es un objetivo de diferentes sociedades
científicas, como queda reflejado en el plan estratégico para el 2008 de la Sociedad Española
de Farmacia Hospitalaria, donde en el apartado
de seguridad al paciente se pretende apoyar el
desarrollo de un plan para la conciliación de los
tratamientos farmacológicos.
En el año 2007, la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, de la Organización Mundial
de la salud (OMS), fomentó el establecimiento
de políticas de conciliación de la medicación
de los pacientes en los diferentes procesos de
transición asistencial, al considerarlas entre las
nueve primeras soluciones para aumentar la seguridad de los pacientes2.
A nivel europeo y a través del Instituto para el
Uso Seguro de los Medicamentos, delegación
española del Institute for Safe Medication Practises (ISMP), se promueve la puesta en marcha
de programas de conciliación de los tratamientos
farmacológicos. La National Institute for Health
99
and Clinical Excellence (NICE), en el apartado de soluciones para la seguridad de
los pacientes, dispone de una guía técnica
para la correcta implementación de un programa de conciliación de los tratamientos
farmacológicos durante el ingreso de los
pacientes en los diferentes servicios hospitalarios11. Este organismo considera que
todas las organizaciones sanitarias deben
disponer de políticas para la puesta en
marcha de estos procedimientos de conciliación, incluso en los servicios de salud
mental y en las admisiones programadas o
urgentes. Su finalidad es la de cumplir uno
de sus principales estándares de calidad
(Health standards for Wales), asegurar un
adecuado tratamiento a todos los pacientes integrados dentro de su sistema sanitario. Pone en relevancia la necesidad de
una correcta identificación de las diferentes responsabilidades, el lideraje por parte
de los farmacéuticos y la estandarización
de los sistemas de recogida de datos y documentación de la información obtenida.
En Estados Unidos, uno de los primeros
grupos que trabajó para la instauración de
programas de conciliación del tratamiento
farmacológico fue la Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors,
del Massachusetts Hospital Association
(MHA). En el año 2004 la Joint Commission on the Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO) globalizó este
concepto incorporándolo como objetivo
en su programa de seguridad al paciente
(National Patient Safety Goal), con el propósito de asegurar una precisa y completa
conciliación del tratamiento farmacológico
para todos los pacientes durante el proceso asistencial íntegro7. Este objetivo,
concretamente el “Goal 8”, especifica la
necesidad de desarrollar y comprobar el
adecuado funcionamiento de los procesos
de conciliación de medicación para que
pudieran ser implementados a partir del
año 200618. Otras iniciativas estadounidenses como la “Protecting 5 Million Lives
From Harm”, promovida por el Institute for
Healthcare Improvement (IHI), consideran
la conciliación de la medicación como un
elemento esencial para llevar a cabo su
campaña. Su objetivo es proteger cinco
millones de vidas a partir de seis intervenciones sobre los procesos asistenciales,
una de las cuales es la prevención de los
posibles efectos adversos por medicamentos. Aun así no es un proceso fácil,
y requiere un esfuerzo importante tanto
de las diferentes instituciones implicadas
como de sus profesionales sanitarios,
quedando reflejado en la aparición de la
conciliación del tratamiento farmacológico
dentro de los seis objetivos más frecuentemente incumplidos del National Patient
Safety Goal. En el año 2007 un 18% de los
centros no realizaban la conciliación del
tratamiento farmacológico de forma exacta y precisa a lo largo de todo el proceso
asistencial 18,19,20.
• Propietario de la conciliación: en muchas
ocasiones no hay un liderazgo bien
definido del proceso de la conciliación
farmacológica, pudiendo ser asumido
por médicos, enfermeras o farmacéuticos.
En muchas circunstancias se repite la
misma actividad por otro profesional
diferente o bien se produce un vacío en el
proceso de conciliación en algun área
asistencial en concreto.
• Estandarización: desarrollar un proceso
estandarizado en la obtención del listado
de la medicación habitual de los pacientes,
para ser comparada con la de la transición
asistencial en la que se encuentra.
En un mismo centro hospitalario se
pueden llegar a utilizar diferentes fuentes
de información.
• Fiabilidad de las fuentes de información
a partir de las cuales se obtiene el
tratamiento habitual del paciente o de la
transición asistencial anterior.
• Reticencias de determinados profesionales
sanitarios en la obtención de
información farmacológica a partir de
órdenes médicas ajenas.
• Información homogénea: obtener en
cualquier fase de la asistencia sanitaria
del paciente, las intervenciones desde
el punto de vista conciliativo que se han
realizado en su tratamiento.
Para este reto puede sernos útil la
informatización del proceso.
3.1 Retos en la conciliación del
tratamiento farmacológico
Establecer un programa de conciliación
farmacológica de los pacientes en las diferentes transiciones asistenciales, conlleva
una serie de desafíos particulares de cada
centro hospitalario que son necesarios localizar, interpretar y superar. Algunos de
los más comunes son :
• Presión asistencial: disponer del
tiempo necesario para establecer la
conciliación como un proceso integrado
en las diferentes actividades diarias.
100
• Actitud de los equipos médicos frente
las discrepancias: la evaluación de las
discrepancias, detectadas en una serie de
pacientes precedentes de un centro
hospitalario al volver a ser ingresados en
su centro sociosanitario, revelaron que
el 72% de los facultativos eran
conscientes de estas divergencias,
pero que solamente en el 10% de los
casos se dió un cambio en las
prescripciones correspondientes21.
3.2 Factores que afectan el proceso de
conciliación del tratamiento farmacológico
Existen una serie de variables que pueden
afectar negativamente el proceso de conciliación del tratamiento farmacológico, así como
aumentar la probabilidad de que aparezcan
errores de medicación.
Podríamos destacar:
• Edad de los pacientes: en pediatría
o en geriatría se requiere, en muchas
ocasiones, la ayuda de un familiar o
acompañante para poder clarificar dudas
sobre el tratamiento habitual del paciente.
• Conocimiento por parte del paciente
de su tratamiento farmacológico:
menos del 30% de los pacientes son
capaces de recordar su medicación
habitual en el momento del alta
hospitalaria1.
• Historia farmacológica adecuada y
completa: hasta un 27% de los errores
de prescripción hospitalarios se pueden
atribuir a una historia farmacológica
incompleta en el momento del ingreso8.
101
• Falta de registros únicos de
medicación: hasta ahora en muchas
ocasiones no se ha tenido en cuenta
que la información médica
y farmacoterapéutica es del paciente,
y no de cada institución que
pueda estar prestándole asistencia
sanitaria. En muchas ocasiones es
el propio paciente la fuente principal
de información de su tratamiento
habitual.
• Número de días que el paciente
ha estado ingresado en el centro
hospitalario: es un factor negativo
que favorece este tipo de errores
de medicación. En un estudio donde
se valoraba la aproximación
multidisciplinar en la conciliación
del tratamiento farmacológico, se
observó que a partir de los tres días
de ingreso, el número de errores
que se producían entre el
tratamiento habitual del paciente
y el prescrito en el centro asistencial
aumentaban en un 36%1.
• Integración del farmacéutico en
el equipo asistencial: la aceptación
de las recomendaciones realizadas
por el farmacéutico durante el
proceso de conciliación del
tratamiento farmacológico, por parte
de los equipos médicos, se duplican
en el caso de que el farmacéutico
se encuentre integrado en el
equipo asistencial10.
• Número de medicamentos que
configuran el tratamiento habitual
del paciente: la presencia de
enfermedades concomitantes y la
3.3 Objetivos de la conciliación
del tratamiento farmacológico
Con todo lo mencionado anteriormente, para
realizar una correcta conciliación del tratamiento
farmacológico a los pacientes implicados en alguna de las posibles transiciones asistenciales,
serán necesarios una serie de requisitos como:
polimedicación son frecuentes
en la mayoría de los pacientes
ingresados. Cuando mayor sea
el número de medicamentos
habituales que toma el paciente,
mayor probabilidad de cometer
discrepancias entre su tratamiento
y el prescrito en el hospital. Las
diferencias entre las discrepancias
detectadas según el número de
medicación habitual, empiezan a
ser significativas a partir de los
seis medicamentos, en algunos
casos se ha observado que a
partir de las once especialidades
los errores de conciliación
aumentan en un 64%1,15.
• Aproximación a los pacientes.
• Facilitar el proceso para todos los
profesionales sanitarios implicados.
• Minimizar la oportunidad de aparición de
duplicidades o interacciones terapéuticas.
• Actualización constante del listado de
medicación habitual del paciente, junto
con el registro de las modificaciones
realizadas y su fácil accesibilidad.
• Tiempo disponible por paciente:
el tiempo medio utilizado para la
obtención de la historia
farmacológica del paciente
ingresado es de unos doce a
treinta minutos2,8. En los
procesos de conciliación del
tratamiento farmacológico que
incluyen entrevista con el paciente,
se utiliza una media de ocho a
quince minutos por paciente1,2,15.
• Asegurar la obtención de la información
necesaria al iniciarse un proceso de
prescripción farmacológica.
3.4 Transiciones asistenciales
Período de cambio asistencial donde la
situación clínica del paciente puede hacer necesaria la adaptación o modificación de la medicación habitual de este. Las posibles transiciones
asistenciales son:
• Ingreso hospitalario
• Momento en el que se produce la
transición asistencial: puede influir
en las discrepancias detectadas al
realizar el proceso de conciliación
del tratamiento farmacológico.
Si se produce durante el fin de
semana estas discrepancias
pueden aumentar en un 18%14.
Es importante realizar el proceso de conciliación farmacológica lo más pronto posible, preferentemente antes que se generen las órdenes
médicas. Si no es posible, o en casos urgentes,
se recomienda su realización en el transcurso de
las 24 horas siguientes, máximo en un plazo de
48 horas.
• Transferencias de un nivel asistencial a otro
102
Todos los traslados que requieran un cambio
de equipo asistencial que atiende un paciente,
hacen necesaria la revisión de los tratamientos
farmacológicos anteriores. De ahí la importancia de la disponibilidad inmediata del listado de
medicación habitual del paciente, las órdenes
médicas anteriores y las posibles órdenes médicas de transferencia. Esa es una de las fases
en las cuales la estandarización del proceso es
muy importante para hacerla lo más fácil y ágil
posible.
• Pacientes quirúrgicos
Este tipo de pacientes presentan unas características diferenciales, al ser la mayoría de
las veces pacientes con ingresos programados
y con una previa valoración en la consulta preanestésica. Durante todo el proceso asistencial
serán atendidos por diferentes equipos médicos,
de ahí la importancia de un lideraje bien definido para llevar a cabo el proceso de conciliación.
Será necesario aplicar y hacer un seguimiento
del proceso de conciliación previamente al ingreso (coordinación con el equipo responsable
de la visita preanestesia), durante el perioperatorio (coordinación con los cirujanos) y durante
el resto de las transiciones asistenciales (equipo
médico).
• Alta hospitalaria
Durante el alta hospitalaria es importante la
conciliación del tratamiento farmacológico a
partir del tratamiento habitual del paciente, los
tratamientos durante el ingreso hospitalario y las
órdenes farmacológicas al alta. Es importante el
registro y notificación del resultado de este procedimiento para la adecuada coordinación entre los diferentes niveles asistenciales. Tener en
cuenta que hasta en el 49% de las altas hospita103
larias se detectan discrepancias involuntarias entre el tratamiento preingreso y las órdenes farmacológicas al alta hospitalaria17.
4. ETAPAS EN EL PROCESO DE
CONCILIACIÓN DEL TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
La conciliación la podríamos resumir
en cuatro grandes áreas, el registro y verificación de los tratamientos farmacológicos
4.1 Registro y verificación
Consiste en recoger una lista lo más completa y precisa posible de la medicación habitual del paciente. Existen diferentes formatos i
formas de registrar este tipo de información, un
ejemplo se representa en la tabla 1. A parte de
las especialidades de prescripción médica, es
importante registrar las especialidades farmacéuticas publicitarias y las plantas medicinales.
habituales del paciente, la validación de
éstos, las adaptaciones necesarias debidas a la situación actual del paciente y a
la medicación disponible en el centro hospitalario, para finalmente asegurar la continuidad del proceso. Las diferentes etapas
en la conciliación del tratamiento farmacológico según el tipo de transferencia asistencial se pueden observar en la figura 1 y
en la figura 2.
Para cada especialidad se recomienda registrar:
• Dosis (incluida la dosificación de la forma
farmacéutica habitual o de su
concentración)
• Frecuencia de administración
Figura 1.
Conciliación del tratamiento
farmacológico durante el ingreso
hospitalario
• Última dosis administrada desde
la transferencia asistencial
• Vía de administración
• Indicación de cada medicamento
habitual
• Fuente de información utilizada para la
obtención de los datos
Otros parámetros que serian importantes
registrar son:
• Alergias medicamentosas
• Adherencia al tratamiento
farmacológico habitual
Figura 2.
Conciliación del tratamiento
farmacológico durante transferencia
interna o alta hospitalaria
Tabla 1. Ejemplo de recogida del listado completo de medicación habitual y su conciliación
104
105
4.1.1 Asignación de responsabilidades
La conciliación del tratamiento farmacológico requiere una labor de equipo, involucrando a diferentes profesionales sanitarios para poder llevar a cabo el proceso
satisfactoriamente. Aunque las órdenes
médicas finales serán responsabilidad del
médico prescriptor, tanto el personal de
enfermería como el de los farmacéuticos
tienen un alto grado de responsabilidad
durante el procedimiento de conciliación.
En un ensayo clínico controlado y aleatorizado, llebado a cabo en un servicio de
cirugía, analizaron las discrepancias que
surgían en los tratamientos farmacológicos
cuando se incluía un farmacéutico dentro
del equipo asistencial, frente a la práctica
clínica habitual. Se observó una disminución en el número de discrepancias, del
44% al 19%, en los tratamientos habituales
de los pacientes en los cuales había intervenido un farmacéutico22. Pero en la práctica clínica habitual solo en un 5% de las
ocasiones son los farmacéuticos los responsables de llevar a cabo la historia farmacológica del paciente durante el ingreso
hospitalario17. Ante la dificultad de realizar
la mayoría de las conciliaciones en un centro hospitalario por el equipo farmacéutico,
tanto por logística como por número de
facultativos, se hace necesaria la selección de aquellos casos en dónde nuestra
actuación será más necesaria. Consiste en
la elección de los pacientes de alto riesgo,
como aquellos en los que se les administra un elevado número de medicamentos
(por ejemplo más de diez)24, pacientes con
insuficiencia renal o hepática, los que reciben medicación de alto riesgo o pacientes
de edad avanzada.
No hay que olvidar el papel clave que
tienen los pacientes, familiares o cuidadores, para solucionar dudas y facilitar todo
el proceso de conciliación del tratamiento
farmacológico para que este sea completo
y preciso.
pacientes y que nos pueden facilitar
durante su ingreso.
• Entrevista con el paciente para la
obtención de toda la medicación habitual
que esta tomando. En el caso de no ser
posible ejecutarla con el propio
paciente se recurrirá a los familiares
o cuidadores. Permite obtener
información sobre las posibles
especialidades farmacéuticas
publicitarias o plantas medicinales que
esté tomando alternativamente
el paciente. En un estudio se valoraba el
efecto sobre las discrepancias entre la
medicación prescrita y la medicación
habitual del paciente, después de aplicar
una campaña informativa para todos
los pacientes programados de ingreso.
Esta consistía en informarles previamente
al ingreso para que aportaran los envases
de su medicación habitual o un listado
actualizado de esta, en un formato
preestablecido que les era subministrado.
El resultado fue una disminución en el
número de discrepancias de un 88% a un
66% después de aplicar esta campaña23.
4.1.2 Fuentes de información
El origen de la información necesaria
para realizar la conciliación farmacológica
dependerá del tipo de transferencia asistencial en la que se encuentre el paciente:
Ingreso hospitalario
• Historia clínica compartida:
en determinados centros existe la
posibilidad de consultar la historia
médica informatizada del paciente
mediante la conexión entre la
atención primaria y la especializada.
Nos permite obtener de forma exacta
las prescripciones activas que
actualmente está tomando el
paciente y además nos puede
permitir visualizar la adherencia del
paciente a su tratamiento
farmacológico habitual, mediante los
registros de las recetas que ha
recogido en su oficina de farmacia.
Un ejemplo de este proceso se
puede observar en la figura 3.
• Informes médicos anteriores disponibles
en el propio hospital o externos si
procede de otro centro asistencial
o residencia geriátrica.
• Receta electrónica: la instauración
progresiva de la receta electrónica
permite disponer de la información
necesaria para conocer las
especialidades farmacéuticas que
actualmente esta tomado el paciente.
En la figura 4 se puede observar la
hoja de prescripción activa de los
Resto de transferencias asistenciales
• Es necesario un adecuado registro de
la conciliación realizada durante el ingreso
hospitalario, así como de su
accesibilidad para los nuevos equipos
médicos implicados, para asegurar la
106
continuidad de todo el proceso. En el
caso de llegar a este tipo de transiciones
sin haberse realizado anteriormente la
conciliación del tratamiento farmacológico,
se debe recurrir a las mismas fuentes
que se utilizan durante el ingreso.
4.2 Validación
Una vez realizado el listado de toda la
medicación habitual que esta tomando un paciente, es necesario realizar una validación de
ésta. Podríamos considerar esta fase como la
conciliación en sí misma. Con la información
disponible se realizarán las recomendaciones
necesarias según la situación clínica del paciente y de la transferencia asistencial en la que se
encuentre. A la vez se identificaran las posibles
discrepancias entre la medicación habitual y la
prescrita en el centro hospitalario. Posteriormente se valorarán las recomendaciones con
el equipo asistencial, así como las discrepancias, diferenciando las que son voluntarias, por
el curso médico del paciente, de las que no.
Este procedimiento conllevará una serie de resultados que deberán quedar reflejados en las
órdenes médicas y en los registros que se han
llevado a cabo para hacer posible la conciliación
del tratamiento farmacológico. El registro de las
actuaciones llevadas a cabo para la conciliación
del tratamiento farmacológico serán importantes para facilitar las siguientes transferencias
asistenciales.
4.2.1 Tipo de discrepancias
Las discrepancias son un tipo de error,
se consideran como la no concordancia entre
alguna característica del listado de medicamentos habituales del paciente respecto a los
correspondientes prescritos por el equipo médico. La frecuencia de discrepancias suele estar
107
en alrededor de una por paciente2,14. En
el 39% de los casos pueden llegar a ser
potencialmente graves para la salud del
paciente12. Siempre será necesario determinar la intencionalidad de éstas, ya que
pueden se necesarias y voluntarias por la
situación clínica en la que se encuentra el
paciente. Las podemos clasificar como25:
I. Detección de discrepancias
sin necesidad de clarificación
a) Nueva medicación prescrita debido al
diagnóstico o estado clínico
del paciente.
b) Cambio de medicación o de forma
de administración (dosis, vía
o frecuencia) por decisión médica,
como por ejemplo los antihipertensivos
en caso de hipotensión o ajustes por
función renal.
c) Medicación similar o alternativa
terapéutica por adaptación a la guía
farmacoterapéutica del centro
hospitalario.
II. Discrepancias que requerirán
una clarificación
a) Omisión: una o varias de las
medicaciones habituales del paciente
no se encuentran prescritas, sin existir
una explicación clínica para esta
situación. Es de las discrepancia más
frecuentes, representando entre
el 10% y el 60% de las que se
detectan2,10,14,8.
b) Medicación no registrada en el
tratamiento habitual del paciente:
prescripción de una especialidad que
4.2.3 Recomendaciones frente las discrepancias en el tratamiento farmacológico
Una vez disponemos del listado con la medicación habitual del paciente y de las discrepancias respecto el tratamiento establecido,
es necesaria la tipificación de la divergencia y
hacer las recomendaciones pertinentes, siempre verificando la no intencionalidad de estas
discrepancias. Por eso es necesario establecer
una metodología protocolizada para llevarla a
cabo: estandarización de las recomendaciones,
grados de priorización, personal comunicador,
equipo receptor y registro de la resolución. En lo
referente a la estandarización de las recomendaciones podemos establecer las siguientes:
el paciente no estaba tomando
anteriormente y que en principio no
tiene una explicación clínica para su
administración. Suelen representar
entre el 6% y 22% de los casos10,8.
c) Diferencias en la dosis, frecuencia o
vía de administración: no existe una
justificación para estas discrepancias,
como por ejemplo náuseas, vómitos,
alteraciones hepáticas o renales.
Representan entre el 22% y 42% de
las discrepancias detectadas10,8.
d) Medicación diferente: prescripción de
una especialidad diferente a la que
habitualmente toma el paciente,
pudiéndose corresponder al mismo
grupo terapéutico, y que la
situación clínica del paciente, el
cambio de forma farmacéutica ni la
necesidad de un intercambio
terapéutico justifique su sustitución.
Por ejemplo un cambio del tipo de
antiepiléptico o de inhibidor de la
angiotensina convertasa.
• Continuar el tratamiento
• Discontinuar el tratamiento
• Adaptación a las dosis, vías o frecuencias
habituales del paciente
• Adaptaciones a la guía farmacoterapéutica
del centro:
- Ajuste de la presentación farmacéutica
- Programa de intercambio terapéutico
La prioridad en la comunicación de la discrepancia dependerá de una serie de factores
como:
4.2.2 Grupos farmacológicos más
frecuentemente implicados
Los medicamentos que más discrepancias originan entre el tratamiento habitual
del paciente y la medicación prescrita en el
centro hospitalario son los agentes cardiovasculares y los del sistema nervioso central.
Estos representan prácticamente el 50% de
las discrepancias que se suelen detectar2,14.
Posteriormente les seguirían los agentes
gastrointestinales, los analgésicos opiáceos,
los antidiabéticos y los agentes hormonales,
que son responsables de aproximadamente
el 30% de las discrepancias2.
• Momento en el que se produce la
transferencia asistencial
• Riesgo de la medicación implicada:
se recomienda resolver la conciliación
del tratamiento farmacológico durante las
primeras 24, máximo 48 horas. En los
casos de la medicación de alto riesgo se
aconseja su conciliación dentro de las
4 horas10,2,25. Se considera medicación
de alto riesgo como9,17:
108
- Antiarrítmicos
- Analgésicos
- Antianginosos
- Antibióticos
- Anticomiciales
- Inmunosupresores
- Hipoglucemiantes orales e insulina
- Inhaladores
- Oftalmológicos
- Antihipertensivos
- Anticoagulantes
- Cistostáticos
• Frecuencia de administración: según
la proximidad de la siguiente dosis.
• Coyuntura en la revisión y prescripción de
las órdenes médicas por parte de los
facultativos.
4.2.4 Daños potenciales
Las discrepancias entre el tratamiento farmacológico habitual del paciente y el establecido
durante la transferencia asistencial, pueden provocar una serie de efectos adversos al paciente
en caso de no ser detectados precozmente. Entre el 40% y el 59% de las discrepancias detectadas son potencialmente capaces de provocar
efectos adversos a los pacientes, de las cuales
el 33% pueden inducir un deterioro clínico del
paciente, pudiendo en el 3% de los casos llegar
a ser graves8,14,15.
Podemos clasificar los medicamentos según
su capacidad de provocar daños al paciente debido a una inadecuada conciliación25:
• Deterioro clínico poco probable:
vitaminas, laxantes, antiulcerosos
como profilaxis de la úlcera gástrica
por estrés o paracetamol.
109
• Potencialmente capaces de causar
daño al paciente: antibióticos,
antihipertensivos, hipoglucemiantes,
analgésicos menores, antipsicóticos,
antidepresivos o dosis profilácticas
de anticoagulantes.
• Tipo G: afectación permanente
del paciente debido a la divergencia.
• Potencialmente graves: antibióticos
endovenosos, antihipertensivos
endovenosos, analgésicos
endovenosos, opioides, antipsicóticos
endovenosos, antidepresivos
endovenosos, anticoagulantes a dosis
plenas e inmunosupresores.
En un estudio reciente se valoraba la
conciliación de las discrepancias detectadas durante las órdenes médicas al ingreso y su potencialidad de causar daño
al paciente si éstas se hubieran mantenido
durante el transcurso de la estancia hospitalaria2. El 55% de estas discrepancias
resultaron ser del tipo A-C, el 23% del tipo
D y el 22% del tipo E y F. Si estas se hubieran mantenido en el alta hospitalaria,
las discrepancias potenciales de causar
daños del tipo E-I hubieron pasado a ser
del 59%2.
Las discrepancias se pueden clasificar
según su capacidad para deteriorar la salud del paciente26:
• Tipo A: discrepancia que tiene
la capacidad de generar un error.
• Tipo B: se genera un error pero este
no llega al paciente.
• Tipo C: una discrepancia no es
detectada pero no llega a afectar
al paciente.
• Tipo D: la discrepancia llega al
paciente y hace necesaria su
monitorización para asegurar que no
le produzca efectos perjudiciales.
• Tipo H: se provoca un daño al
paciente que requiere un soporte vital.
• Tipo I: produce la muerte del paciente.
En otro estudio donde se evaluaba el
abordaje multidisciplinar de la conciliación
del tratamiento durante el ingreso hospitalario, observaron una disminución importante en la gravedad de los errores que se
producían. En concreto los del tipo B-D se
reducían de un 48% a un 21%1.
• Tipo E: la discrepancia provoca un
deterioro clínico puntual del paciente
y requiere una actuación médica.
• Tipo F: la discrepancia provoca un
deterioro clínico temporal que
requiere una prolongación de la
hospitalización del paciente.
Figura 3 – Acceso a la historia clínica compartida
110
111
5. IMPLEMENTACIÓN DE UN
PROGRAMA DE CONCILIACIÓN DEL
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Es importante desarrollar políticas y
procedimientos bien definidos para cada
etapa del proceso de conciliación. Estos
procedimientos tienen que ser de fácil acceso para cualquier miembro implicado
en el proyecto, pudiendo ser consultados
frente cualquier duda.
• Donde empezar
Es necesario valorar las áreas más conflictivas e identificar las necesidades de
la conciliación y su priorización. Se recomienda iniciar el programa de conciliación
de forma definida dentro de un servicio de
hospitalización, para paulatinamente ser
ampliado a toda el área e ir extendiendo el
proyecto en otros servicios. En zonas críticas, como el servicio de urgencias o la unidad de cuidados intensivos, puede ser más
favorable ejecutarlo después de ser implementado en otras áreas de la institución.
Está justificada la necesidad de aplicar la
conciliación del tratamiento farmacológico
en este tipo de servicios, ya que hasta en
un 94% de los casos se detectan discrepancias27. En el servicio de urgencias nos
permitirá en muchas ocasiones relacionar
la causa que motiva la visita, con alguna de
las medicaciones habituales que esté tomando el paciente. Por las características
de este tipo de áreas asistenciales, es frecuente aplicar el programa de conciliación
solo en aquellos pacientes que van a ser
admitidos en el centro hospitalario.
• Integración
El proceso de conciliación debe unifi-
Figura 2 – Resguardo de medicación activa
112
carse como una parte más de la actividad
diaria asistencial del área donde se implemente. Aunque el procedimiento puede ser
llevado a término por diferentes profesionales sanitarios, es importante asignar las
responsabilidades desde el momento de
su implementación y realizar una labor de
equipo. Es conveniente la implicación de
todo el personal mediante la difusión del
concepto de conciliación del tratamiento
farmacológico, sus implicaciones asistenciales y sus beneficios sobre la seguridad
del paciente mediante la divulgación de los
resultados que se van obteniendo desde la
aplicación del programa. Estos resultados
deben reflejar tanto la eficiencia asistencial
como los errores de medicación prevenidos.
• Informatización
Es aconsejable realizar la informatización de todo el proceso de conciliación una
vez comprobado su adecuado funcionamiento con los métodos de registro habitual
o con una pequeña muestra de pacientes,
permitiendo así un mejor diseño del programa definitivo7. Es necesario poder acceder
a toda la información farmacológica involucrada en el proceso, en cualquier momento
y dentro de las diferentes transiciones asistenciales, independientemente del formato
utilizado. Uno de los requerimientos más
solicitados por los equipos asistenciales es
la integración de todos los procesos, como
el acceso a la historia clínica informatizada del paciente y la disponibilidad de esta
información en el momento de realizar la
prescripción electrónica28.
• Cultura de seguridad
Es de gran ayuda la adopción de polí113
ticas de acercamiento, en un ambiente no
punitivo y transmitiendo la importancia de
aprender de los errores cometidos. Incluir
a los pacientes y familiares o cuidadores,
como miembros del proceso de conciliación, y transmitirles la importancia de
mantener la lista de medicaciones que se
toman de forma precisa y actualizada.
6. INDICADORES
Es necesario valorar cuantitativamente y de forma constante los efectos de las
diferentes intervenciones que se estén llevando a cabo para mejorar la seguridad
del paciente. Ello nos permitirá una evaluación del impacto resultante y una mejora continua de las medidas implementadas. El indicador principal para medir la
ejecución del programa de conciliación del
tratamiento farmacológico es el porcentaje de medicación no conciliada. Esta se
define como el número de medicaciones
no conciliadas respecto el total de medicaciones24:
Nº de medicaciones no conciliadas x 100
Nº total de medicaciones
La disminución progresiva de este indicador reflejará la difusión del proceso de
implementación de la conciliación. También
puede calcularse por cada 100 ingresos o
mediante el porcentaje de pacientes con
la conciliación completa de su tratamiento
respecto el total. Se puede estratificar este
indicador según las medicaciones no conciliadas por tipo de transferencia asistencial, por medicación de alto riesgo o por
proximidad de la siguiente dosis.
Otros indicadores nos permitirán refle-
jar los errores de medicación evitados con
la conciliación a partir de las discrepancias
detectadas:
discrepancias detectadas serán expuestas al
equipo médico para hacer los cambios pertinentes en la orden médica en los casos que así
se requiera.
• Porcentaje de omisiones
• Crear procesos de conciliación en todos
los puntos de transición asistencial, como el ingreso, la transferencia entre los servicios de un
mismo centro y el alta hospitalaria.
• Porcentaje de duplicidades
• Porcentaje de interacciones
• Porcentaje de discrepancias
referentes a la dosis, frecuencia
o vía de administración
• Una vez elaborado el listado de medicación habitual se realizará su conciliación lo más
temprano posible a partir del momento en que
el paciente entra en dicha transferencia asistencial. Al no ser siempre posible, se recomienda
establecer los estándares de priorización según
el tipo de paciente, número de medicaciones
prescritas, medicaciones de alto riesgo o servicio médico implicado.
• Porcentaje de discrepancia
no intencionadas
• Cambios generados
en las ordenes médicas
Para hacer difusión de los resultados
e involucrar a todo el personal sanitario,
puede ser de interés divulgar ejemplos
específicos de errores potenciales de medicación evitados mediante la conciliación
del tratamiento farmacológico en las diferentes transiciones asistenciales.
• Establecer un firme lideraje y comprometer
a todos los profesionales implicados, formándolos previamente a la instauración del programa
de conciliación y posteriormente mediante la
difusión del procedimiento y de los resultados
obtenidos.
• Registro de todas las acciones llevadas a
cabo y permitir un fácil acceso a estas en cualquier momento del proceso asistencial.
• Fijar las posibles fuentes de obtención de la
historia farmacológica del paciente y estandarizar el proceso de recogida y resolución de las
discrepancias.
Existen una serie de indicadores que
permitirán evaluar la situación previa a la
implementación de un programa de conciliación, como el porcentaje de pacientes
que aportan un listado de su medicación
habitual durante el ingreso, personal cualificado y entrenado disponible para realizar el proceso de conciliación, así como
también el porcentaje de medicación no
conciliada.
7. CONCLUSIONES
• La conciliación del tratamiento farmacológico se define como el proceso mediante el cual se obtiene un listado exacto
y completo de la medicación habitual del
paciente, para posteriormente ser comparado con la orden médica generada. Las
114
115
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