Download Para hacer más dinámico nuestro aprendizaje, revisemos este caso

Según nuestro mapa de riesgos del servicio de Consulta
¿QUE RIESGOS SE
H
OLA Mi nombre es
Externa, los riesgos son:
PRESENTARON EN ESTE CASO?
TEO.
En el Boletín anterior recordamos la
En
metodología para realizar correctamente
el análisis de los eventos adversos, en esta
las
Rondas
de
1.
L
PROCESOS
ASISTENCIALES
DEBEN
2.
3.
DEFINIR DENTRO DE SUS PROCEDIMIENTOS
CUAL
SERIA
LA
PROBABILIDAD
proceso
de consulta
ACTIVIDAD
seguridad.
OS
el
externa:
riesgos que se presentan en los
y
lugar debemos revisar cuales son las
actividades definidas por
edición revisaremos cuales son posibles
servicios
primer
DE
4.
OCURRENCIA DE UN INCIDENTE O EVENTO ADVERSO,
ESTOS SE REGISTRAN EN EL MAPA DE RIESGO.
5.
6.
Entrega de la historia clínica a Oficina
Auxiliar de Consulta con listado de
pacientes
Preparación de consultorio por enfermería
Atención del paciente por personal
Asistencial
Realización de revisión de condiciones
generales del paciente
Diagnostico y plan de tratamiento
Prescripción de medicamentos
Paciente que acude a la consulta externa y que al
momento de la atención se pierde la conexión con el
sistema y se solicita historia clínica física para el
registro de la atención, se solicita al servicio de archivo
el cual entrega el físico, se entrega listado de pacientes
cierto malestar por parte del paciente y el funcionario
no realiza la anamnesis completa, se diagnostica y
formula sin hacer educación sobre el uso correcto del
medicamento, el cual podía provocar algunos efectos no
deseados.
Historia clínica equivocada

Trasmisión de algunas enfermedades

Anamnesis incompleta





Revisión Incompleta del paciente.
Listado equivocado
Dotación inadecuada
Inoportunidad en la atención
Atención deshumanizada
Diagnostico Inadecuado
Reacción medicamentosa
Medicamentos formulados con dosis inadecuada
Medicamentos no pertinentes
que el Protocolo de Londres define y que aplican al
servicio.
Teniendo
en
cuenta
lo
anterior
encontramos
los
siguientes riesgos y sus efectos:
RIESGO
1. Demora en la entrega
de la historia clínica
2. Anamnesis incompleta
a atender y se demora la entrega del documento lo que
genera molestia en el paciente. Se inicia la atención con
Perdida de historia clínica





En según lugar debemos revisar las acciones inseguras
Para hacer más dinámico nuestro aprendizaje, revisemos
este caso:

3. Plan de tratamiento
incompleto
EFECTO
Insatisfacción por demora
en la atención
Valoración incompleta que
genera
conocer
datos
importantes del paciente
Medicamento
sugerido
para
tratamiento
que
produce
efectos
no
deseados desconocidos por
el paciente.
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 5
Tipo 9
Tipo 10
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo
11
12
13
14
Tipo 15
Relacionados con trámites administrativos para la atención en
salud
Relacionados con fallas en procesos o procedimientos
asistenciales
Relacionados con fallas en los registros clínicos
Relacionados con la medicación o la administración de líquidos
parenterales
Relacionados con los dispositivos y equipos médicos
Relacionados con el comportamiento o las creencias del
paciente
Caídas de pacientes
Accidentes de pacientes
Relacionados con la infraestructura o el ambiente físico
Relacionados con la gestión de los recursos o con la gestión
organizacional
Relacionados con el laboratorio clínico o el de patología
El tercer paso, consiste en evaluar que barreras de
Que objetivos tiene esta visita:
seguridad no fueron tenidas en cuenta para que
1. Identificar la ocurrencia de prácticas inseguras en los
favorecieran la ocurrencia del evento o incidente. ¿Para
servicios asistenciales.
el caso en estudio cuales serian las fallas en la barrera?
2.
profesional en relación a las prácticas seguras durante
Físicas

Educar in situ al personal profesional y no
la atención del paciente.
Humanas
3.
Naturales
Tomar contacto con los pacientes para identificar
aspectos relacionados con la seguridad en la atención

Tecnológicas

Administrativas
de salud

Farmacológicas
4.
Continuamos con el análisis causal del evento, a través
de la metodología de espina de pescado.
Crear compromisos con el personal responsable de
la atención del paciente, para mejorar su seguridad
Programa de Seguridad en la
atención
HOSPITAL
SEGURO
QUIENES SON RESPONSABLES DE ESTA
ACTIVIDAD?
Finalmente elaboramos el plan de acción para el
 Coordinadores de procesos misionales
mejoramiento.
 Coordinadores de CAP/UPA
 Coordinadores de procesos administrativos
RONDAS O BRIGADAS
DE SEGURIDAD
relacionados con la atención en salud.
 Equipo de calidad
Consiste
en
una
visita
planificada
del
personal
ejecutivo a los servicios
clínicos y no clínicos, para
establecer una interacción
directa con el personal y los
pacientes, con el fin de
incrementar la seguridad en
el cuidado de los pacientes.
Es importante resaltar que
la actitud de esta práctica
es educativa.
HERRAMIENTA PARA LAS RONDAS O BRIGADAS
DE SEGURIDAD
La ESE Hospital Local Cartagena de Indias cuenta con el
formato FTO-CAL-BORS 07 para realizar la entrevista a
los funcionarios de los servicios objeto de la visita.
Puedes
acceder
a
este
formato
en
la
página
web.esecartagenadeindias.gov.co o solicitar al Área de
Calidad.
BOLETIN No. 002 Año 2013