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 BOLETIN INFORMATIVO PROYECTO “ADIÓS BACTERIEMIAS” 20ª Sesión de Aprendizaje: “¿Seguridad de la Atención?” Abril 2015 ¿Qué Problemas de Seguridad han tenido en sus Unidades de Cuidados Intensivos? -­‐ Infecciones asociadas a la atención, errores, caídas, Ulceras por presión, Flebitis, etc. ¿Con que frecuencia ocurren los eventos adversos? -­‐ Son frecuentes y los graves son muy frecuentes Errores: • De ejecución: Cuando la acción no es la que se quería realizar. Ej.: No realizar técnica correcta de inserción de CVC. • De planificación: Cuando el proceso de análisis no se realiza de manera correcta o la decisión que se deriva. Ej.: No realizar anamnesis correcta de un paciente, nos lleva un diagnostico inadecuado. “Los pacientes mueren tanto por errores de ejecución como por errores de planificación” • Errores activos: actos inseguros cometidos por personas en contacto directo con el paciente o con el sistema (lapsos, equivocaciones, deslices, incumplimiento de procedimientos, etc.) • Condiciones latentes: factores que aumenta la probabilidad de que un error se produzca (presión asistencial, personal insuficiente, equipo inadecuado, fatiga, etc.) “Para mejorar la seguridad de los pacientes debemos identificar los aspectos relevantes de cada organización que faciliten el control de las condiciones latentes” Las instituciones se necesitan enfocar hacia un cambio de cultural y la mejor forma es implicar a los profesionales, no imponer. ü Realice formación en Seguridad del paciente en su Unidad. ü Evalúe cultura de seguridad de la unidad. ü Organice reuniones para valorar que opinan los profesionales sobre la seguridad en la unidad. ü Identifique áreas de mejora. ü Seleccione una bacteriemia que se haya producido en el último mes (u otro caso de evento adverso o incidente). ü Identifique condiciones latentes de la unidad/profesionales. ü Ponga en marcha acciones de mejora de la comunicación: objetivos diarios con participación multidisciplinaria. ü Estandarice los procesos relacionados con la prevención de bacteriemia asociada CVC (inserción y mantenimiento). ü Verifique la correcta utilización de él/ los listados de verificación. “Las infecciones son eventos adversos prevenibles; su aparición está asociada a errores de omisión y comisión” Para mayor información sobre la sesión, puedes consultar el PowerPoint de la reunión en la página de internet de CLICSS (www.clicss.org) Y cualquier consulta no dudes en ponerte en contacto con nosotros. CONTACTO: [email protected]