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“Adiós Bacteriemias”
Eliminando las Bacteriemias Asociadas a
Catéter Venoso Central en
Unidades de Cuidados Intensivos Latinoamericanas
Guía de Implementación
El Consorcio Latinoamericano de Innovación, Calidad y Seguridad en Salud (CLICSS) es un conjunto
de organismos, instituciones y profesionales trabajando de forma conjunta con el fin de estimular la
convergencia de esfuerzos, y promover de manera sinérgica la mejora de la calidad y la seguridad de los
servicios de salud. Se pretende “lograr clics” entre todos los implicados, mediante el diseño e
implementación de proyectos demostrativos, formación de talento, fortalecimiento de capacidades y
educación.
Guía de Implementación
CONTENIDO
I. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS 3 3 II. DESCRIPCION DEL PROYECTO 3 3 4 Definición y magnitud del problema Declaración de excelencia La meta audaz III. METODOLOGIA El Modelo de Mejora Generalidades sobre la intervención Implementación de las intervenciones Primera prueba de cambio Medición de la implementación de los paquetes de medidas Recolección de información Sesiones de aprendizaje virtuales 4 4 4 Error! Bookmark not defined. 13 13 16 17 IV. RESULTADOS 17 V. SOSTENIBILIDAD 17 VI. INSTITUCIONES Y PROFESIONALES QUE LIDERAN LA CAMPAÑA 18 2
Guía de Implementación
“Adiós Bacteriemias”
Eliminando las Bacteriemias Asociadas a Catéter Venoso Central en
Unidades de Cuidados Intensivos Latinoamericanas
Guía de Implementación
I. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS
Definición y magnitud del problema
Los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) frecuentemente requieren
la colocación de un catéter venoso central (CVC). Este procedimiento conlleva un riesgo de
diversas complicaciones, tanto infecciosas como mecánicas. La bacteriemia, definida como la
presencia de bacterias viables en sangre, es una de las infecciones más frecuentemente
asociadas a estos dispositivos.
La historia de los pacientes que ingresan a las UCIs es exitosa en la mayoría de los casos. El
éxito se debe a la implementación de medidas de soporte vital, medicaciones y fluidos. Uno de
cada dos pacientes requerirá la colocación de un catéter venoso central para mejorar su salud
pero a lo largo de su estancia, podría sufrir una bacteriemia asociada al catéter debido a la
contaminación del sitio de inserción o la migración de la flora del paciente hacia la luz del catéter.
El final de la historia de 1 de cada 4 pacientes que sufren bacteriemias será la muerte y los
restantes recibirán antibióticos o drogas que no estaban programados para su enfermedad de
base.
En términos técnicos:
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•
•
•
La incidencia de BACVC es de 7 episodios para Latinoamérica mientras que para Europa
y Estados Unidos entre 2 a 3 episodios, estimados sobre 1000 días de utilización de los
catéteres
La mortalidad estimada para las BACVC se acerca a 25%.
Las BACVC prolongan la estancia hospitalaria en un promedio de 7 días
El costo estimado de cada BACVC Estados Unidos es $10,000 a $26,000 dólares
estadounidenses.
II. DESCRIPCION DEL PROYECTO
Declaración de excelencia
La iniciativa internacional de prevención de bacteriemias del Consorcio Latinoamericano de
Innovación, Calidad y Seguridad en Salud (CLICSS) y las organizaciones y hospitales
participantes tiene el objetivo de reducir la incidencia de bacteriemias asociadas a catéter venoso
central en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) de hospitales latinoamericanos a través de
la implementación de una estrategia de trabajo colaborativo multi-país, la campaña “Adiós
Bacteriemias”. Ésta incluirá prácticas basadas en la evidencia y el desarrollo de medidas de
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proceso y de resultado para asegurar la efectividad de las intervenciones en los hospitales de los
países participantes y reducir la variabilidad de los resultados. Asimismo, se fomentará un
ambiente de comunicación y trabajo en equipo para asegurar el bienestar del paciente.
La meta audaz
La campaña “Adiós Bacteriemias” busca reducir en un 50% la incidencia de bacteriemias
asociadas a catéter venoso central en las unidades de cuidados intensivos de Latinoamérica
para el 30 de Septiembre del 2013 con respecto a la medida basal local.
III. METODOLOGIA
Con el propósito de garantizar la consecución de la meta audaz y homogeneizar los resultados,
el grupo operativo de la campaña ha adaptado una serie de intervenciones basadas en la
evidencia de proyectos similares implementados en diferentes países con excelentes resultados.
A continuación se detallan las generalidades de la intervención, los paquetes de medidas, y el
impacto de su implementación.
El Modelo de Mejora
Para avanzar hacia el cumplimiento de nuestros objetivos, se recomienda utilizar el Modelo de
Mejora. Éste es una herramienta para acelerar la mejora que ha sido utilizada de manera exitosa
por cientos de organizaciones de atención a la salud para mejorar muchos procesos y resultados
en atención a la salud. El modelo consta de dos partes:
•
La primera consiste en:
o Definir objetivos claros
o Establecer medidas que reflejen si los cambios están produciendo una mejora
o Identificar los cambios que conducen a la mejora
•
La segunda consiste en implementar el ciclo Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar (PHEA)
para realizar pruebas de cambio a pequeña escala en escenarios reales.
Implementación: Después de probar un cambio a pequeña escala, aprender de las pruebas y
refinar el cambio a través de ciclos PHEA, el equipo puede implementar el cambio a mayor
escala.
Elementos estratégicos
Los siguientes elementos forman parte del diseño y se han definido como claves para la
consecución de los objetivos:
•
Experticia existente en las instituciones y profesionales expertos que trabajan en el
tema de la mejora de calidad en varios países del continente, así como Instituciones
(hospitales) alrededor del continente a ser identificadas que han logrado resultados
extraordinarios en la disminución o eliminación de BACVCs en UCIs.
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Guía de Implementación
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•
•
Alianzas estratégicas entre organismos dedicados a la mejora de la calidad y la
seguridad del paciente en todos los niveles en Latinoamérica y el mundo.
Formación de redes locales de ayuda mutua entre instituciones públicas y privadas,
profesionales de la salud, instituciones de educación superior y sociedades científicas.
Desarrollo de destrezas en implementación y mejora de calidad, a través del uso de la
plataforma del IHI Open School y la formación de múltiples capítulos a nivel continental.
Reporte de procesos y resultados de manera voluntaria, mensualmente durante la
duración de la campaña.
Sesiones educativas utilizando tecnología para videoconferencias periódicas en las que
se exponga de manera práctica la justificación del proyecto y las estrategias definidas.
Plataforma tecnológica con guías de implementación, evidencia científica y
herramientas que permitan la interacción entre profesionales.
Involucramiento de pacientes que participen activamente en la mejora.
Creación de una comunidad de práctica entre profesionales e instituciones
participantes a través de la plataforma e-pract para facilitar el intercambio de experiencias
y la exportación de las lecciones aprendidas a la comunidad internacional.
Las intervenciones
1. Los paquetes de medidas para prevención de BACVC
Los paquetes de medidas para la prevención de BACVC consisten en un conjunto de
recomendaciones e intervenciones basadas en la evidencia, que resultan en una mayor
disminución de la incidencia de las BACVC cuando se implementan juntos que de
manera individual. La evidencia que soporta cada intervención está lo suficientemente
establecida y aceptada para ser considerada un estándar sólido.
Se han definido componentes claves para la inserción, y mantenimiento del catéter,
considerando que ambos momentos son relevantes para la prevención de las BACVC.
Los componentes clave de las medidas durante la inserción son:
1. Higiene de manos
2. Máximas precauciones de barrera
3. Antisepsia de la piel con clorhexidina acuosa (tópica) al 2% o
clorhexidina > 0.5% con alcohol al 70% (si no está disponible:
Povidona acuosa al 10% o Alcohol al 70%, pueden ser alternativas)
4. Evitar el acceso femoral para la inserción del catéter venoso central
Los componentes clave de las medidas de mantenimiento son:
1. Higiene de manos
2. Desinfección con alcohol 70% o clorhexidina >0.5% en alcohol cada
vez que se manipula la línea del catéter
3. Uso de técnica aséptica para acceder y cambiar el dispositivo del
catéter
4. Revisión diaria de la necesidad de la línea venosa y su retiro en
caso de no serlo. En caso de requerir cambio, seguir la técnica de
inserción con sus medidas de prevención mencionadas
previamente.
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Guía de Implementación
Impacto de la implementación del paquete de medidas
La implementación de estas medidas ha demostrado excelentes resultados en un gran
número de hospitales a nivel mundial. Las UCIs que lo han implementado han disminuido
su incidencia de BACVC de manera significativa. Los siguientes ejemplos sirven como
evidencia:
•
El “Keystone ICU Project” (Michigan, EEUU) tenía como objetivo reducir las
infecciones en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) del estado, en un
periodo de 18 meses. Este proyecto consistió en el diseño e introducción de una
lista de verificación con las condiciones que debían cumplirse al momento de
colocar el catéter venoso central y el desarrollo de una estrategia para mejorar la
cultura de seguridad basada en el liderazgo y trabajo en equipo. Durante los 18
meses de implementación de este programa se logró reducir la tasa de las
bacteriemias en un 66% en el primer año y en un período de 3 años a cero,
salvar más de 15,000 vidas y evitar el gasto de más de 200 millones de
dólares estadounidenses.
•
La Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de
la Salud (OMS) replicó este mismo proyecto a través de un programa piloto en
España en el 2007 con el Proyecto Bacteriemia-Cero . Este se realizó en 17 UCIs
durante 3 meses teniendo como objetivo principal reducir la tasa de bacteriemia
asociada a catéter venoso central a cero. El estudio logró disminuir la incidencia
de bacteriemias y concluyó que era viable la aplicación del proyecto a nivel
nacional. Debido al impacto del proyecto, se decidió la extensión del mismo a todo
el estado Español, mediante la iniciativa “Bacteriemia Zero” impulsada por el
Ministerio de Salud y la Sociedad Española de Medicina Intensiva (SEMICYUC),
apoyada por la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (Organización
Mundial de la Salud), consiguiendo reducir en un 50% la tasa de bacteriemias
sobre la tasa basal en 198 Unidades de Cuidados Intensivos.
•
El Programa de Seguridad del Paciente Escocés utiliza el mismo paquete de
intervenciones en sus UCIs. Actualmente, muchas de sus UCIs han eliminado
prácticamente las BACVCs, que son consideradas eventos esporádicos.
Longmate et al. (2011) describen que luego de introducir las medidas, la tasa
anual de BACVCs disminuyó de 3.4 por 1000 días pacientes a cero,
manteniéndose en cero por 19 meses consecutivos al momento de la publicación
del estudio.
2. Intervenciones de estructura
Todo proyecto de mejora debe incluir intervenciones de estructura de acuerdo con la
teoría de la Mejora de la Calidad de Dixon1. Estas intervenciones han sido adaptadas a la
campaña y consistirán en:
• Brindar capacitación a los equipos de mejora sobre conceptos básicos de mejora
de la calidad y seguridad del paciente e intervenciones para reducir las BACVC y
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Guía de Implementación
•
•
cada uno de los componentes de los paquetes de medidas de inserción y
mantenimiento, así como sobre métodos de medición y reporte de datos, en el
contexto de una cultura de mejora de la calidad.
Trabajar directamente con el equipo de mejora dentro de cada hospital para
asegurar que existan los materiales e insumos necesarios para la colocación y
mantenimiento del CVC
Convocar reuniones periódicas con los líderes del proyecto dentro del
hospital/institución participante para fomentar el compromiso y brindar asesoría en
caso de requerirse.
3. Estrategia de cambio
3.1
El equipo de mejora
El equipo de mejora debe incluir como mínimo:
Un Líder de Proyecto encargado de coordinar y dinamizar el proyecto en el hospital y con el
resto de los hospitales participantes en el proyecto colaborativo. Esta persona preferiblemente
debería ser de la Unidad de Cuidados Intensivos.
Un Experto Clínico/Técnico, un médico, una enfermera y/o un técnico de enfermería
preferiblemente con experiencia en vigilancia epidemiológica de infecciones asociadas al
cuidado de la salud y al control de las BACVC.
Un líder del Sistema o Establecimiento de Salud con autoridad para hacer cambios en las tareas
asignadas, en la dotación de personal y en los protocolos de prácticas del hospital. (Ej: Director
Médico, Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos)
Es posible que una o varias personas del equipo realicen cada una de estas funciones, o bien
una misma persona puede realizar más de una función. Sin embargo, es importante que cada
componente o función esté representado, de manera que sea posible guiar con éxito el cambio
en su organización. Un componente clave para que los esfuerzos de mejora sean exitosos es
contar con un equipo piloto que sea adecuado y eficaz. Es recomendable seleccionar a los
miembros del equipo teniendo en cuenta sus intereses, su experiencia en el control de las
BACVC y su disponibilidad para centrarse en el trabajo de la mejora.
El equipo de mejora podrá contar con más integrantes que los tres mencionados. El Líder
Cotidiano será el componente decisivo dentro del equipo en cuanto a guiar e incentivar al equipo
y al Proyecto, garantizando que se implementen las pruebas para los cambios y supervisando la
recolección de los datos. Es importante que esta persona no sólo comprenda bien los detalles
del sistema, sino también los diversos efectos de introducir uno o más cambios en el mismo.
Esta persona será el contacto ”clave” del proyecto colaborativo en su hospital. Asimismo, será
responsable de coordinar la comunicación entre el equipo y el grupo operativo de la campaña.
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Guía de Implementación
3.2
¿Cómo comenzar a trabajar para la mejora?
Para definir el enfoque de la intervención, será necesario responder a las siguientes tres
preguntas fundamentales:
a) ¿Qué queremos lograr?
b) ¿Cómo sabremos que un cambio es una mejora?
c) ¿Qué cambios podemos hacer que resulten en mejoras?
El equipo de cada uno de los hospitales participantes responderá estas preguntas mediante:
a) El planteamiento de un objetivo propio
b) La elaboración y mantenimiento de una base de datos de sus pacientes con la condición
que permita documentar los índices de progreso y curación
c) Un conjunto de cambios clave sobre los que aprenderán durante la primera sesión de
aprendizaje.
Durante las primeras semanas, el equipo deberá plantear el objetivo, definir las medidas que
usará e iniciar la recolección de datos.
3.3
Definición del objetivo
El objetivo debe ser consistente con la meta audaz de la campaña “Adiós Bacteriemias”, debe
cumplirse en un tiempo específico y ser medible. Al establecer el objetivo, el equipo debe
asegurarse de:
•
Involucrar al Coordinador de su organización
La declaración del objetivo del equipo deberá tener relación con los objetivos y los planes
del equipo coordinador y de la condición de la organización participante.
•
Basar las metas que conforman el enunciado de su objetivo en los intereses y
necesidades de su hospital
o Analizar los datos sobre control de las BACVC en el hospital. Remitirse a las
metas indicadas en el proyecto colaborativo, y centrarse en los aspectos que más
le importan al equipo.
•
Enunciar el objetivo de manera clara y utilizar metas numéricas
o Los equipos logran mejores progresos cuando se han fijado un objetivo claro y
específico. Establecer objetivos numéricos ayuda a enfocarse en el cambio y a
dirigir las mediciones.
Incluir orientación adecuada en cuanto a enfoques y métodos
o Describir el hospital y el número aproximado de pacientes con BACVC que se
espera que participen durante los 6 primeros meses del proyecto. Incluir las
estrategias específicas que se intentarán implementar en el hospital.
•
Medición basal
Previo a la implementación del paquete de medidas, se realizará la medición basal de la
incidencia de BACVC en cada UCI de los hospitales participantes en la iniciativa, con la finalidad
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Guía de Implementación
de contar con una medida de control que permita definir el número de BACVC a prevenir con la
implementación de esta guía. Asimismo, las medidas basales permitirán evaluar el impacto de la
iniciativa en diferentes fases del proyecto al aplicar las medidas de proceso y resultado
previamente definidas. Para tal fin se utilizarán las definiciones de la National Healthcare Safety
Network (NHSN) - Center for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos .
Además, será necesario realizar vigilancia epidemiológica de las BACVC antes y durante la
intervención.
Más adelante se detallan los componentes de esta medición basal y las fórmulas que serán
utilizadas para realizarla.
Evaluación del proceso de inserción de CVC en cada UCI participante
Una vez realizada la medición basal de la incidencia de BACVC en las UCIs de los hospitales
participantes, se evaluará el proceso de colocación de CVC con la finalidad de identificar los
pasos del proceso en los que se detectan las fallas, detener en tal caso el procedimiento y
realizar intervenciones específicas de acuerdo con los componentes del paquete de medidas, y
se evaluará la factibilidad de aplicación del cuestionario de verificación incluido en esta guía.
•
Implementación de los componentes del paquete de medidas de inserción de
CVC:
1. Higiene de manos
Una estrategia para lograr la reducción de la tasa de BACVC es la implementación de
la técnica adecuada de higiene de manos en las UCIs. La higiene de manos o el uso
de gel antiséptico a base de alcohol ayudan a prevenir la contaminación de los sitios
de colocación del catéter y, en consecuencia, las bacteriemias.
Antes de la colocación de una vía central los operadores principal y secundario deben
realizar la higiene de manos con jabón antiséptico o con alcohol al 70% en gel, spray,
espuma o solución. Esta técnica de higiene de las manos es la denominada higiene
de manos quirúrgica (ver Apéndice C).
No se debe palpar el sitio de acceso al catéter excepto si se mantiene la técnica
estéril
¿Qué cambios se pueden hacer para producir una mejora en la higiene de
manos?
Algunos hospitales en Estados Unidos han desarrollado e implementado procesos de
cambio que les permitieron mejorar el desempeño en el proceso de la higiene de
manos. Algunos de estos procesos son:
•
Incentivar al equipo de salud para reforzar el uso del listado de verificación para
los CVCs, asegurándose de que todos los pasos de la colocación del CVC y la
higiene de manos son ejecutados en cada paciente.
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Guía de Implementación
•
•
•
•
•
•
Incluir el lavado de manos en el listado de verificación de la colocación de CVCs
en caso de que no haya sido incluido previamente.
Mantener los dispensadores de jabón y alcohol colocados en lugares adecuados y
accesibles para el personal.
Colocar el equipo de precauciones, como guantes, disponible cerca del área de
limpieza de manos.
Colocar recordatorios sobre la higiene de manos en lugares visibles
Crear un ambiente en el que se estimule al resto del equipo a practicar la higiene
de manos (Ver Apéndice C)
Al evaluar la adherencia al componente de higiene de manos, la intención es
evaluar que se haya realizado un lavado de manos correcto en el momento de
inserción del CVC.
2. Precauciones máximas de barrera
Un factor clave para disminuir la incidencia de BACVC es implementar máximas
precauciones de barreras en el momento de la preparación para la colocación del
catéter.
Para la persona que coloca el catéter y quienes lo asisten, las precauciones incluyen
la adherencia estricta al proceso de higiene de manos y al uso de gorro, cubrebocas,
guantes y bata estériles. El gorro debe cubrir todo el cabello y el cubrebocas la boca y
la nariz.
Para el paciente, implica cubrirlo de la cabeza a los pies 80%-100% de la superficie
corporal con campos estériles con una pequeña abertura (fenestrado) en el sitio
elegido para la inserción del catéter.
Un estudio sobre el impacto del uso de precauciones máximas de barrera en la
prevención de bacteriemias demostró que el riesgo de presentar una BACVC
aumenta 6 veces si no se utilizan adecuadamente2.
¿Qué cambios se pueden hacer para producir una mejora en el uso de
precauciones máximas de barrera?
Se han desarrollado e implementado procesos de cambio que les permitieron mejorar
el desempeño en el uso de precauciones máximas de barrera. Algunos de estos
procesos incluyen:
•
•
•
Incentivar al equipo de salud a aplicar el listado de verificación para la colocación
de los CVCs.
Incluir los métodos de barrera en el listado de verificación.
Mantener el equipo para la colocación de CVCs almacenado en un lugar
específico, para evitar la dificultad de encontrarlo cuando se requiera.
.
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Guía de Implementación
3. Antisepsia con clorhexidina en base alcohólica o antiséptico (Povidona
acuosa al 10% o Alcohol al 70%)
La antisepsia de la piel con clorhexidina en base alcohólica ha probado ser más
efectiva que con el uso de otros antisépticos. Sin embargo, no está disponible en
todos los ámbitos, en cuyo caso se sugiere reemplazarla por Povidona acuosa al
10% en o Alcohol al 70% . La técnica de la antisepsia consiste en:
•
•
•
Preparar la piel con el antiséptico, de preferencia clorhexidina.
Aplicar la solución con aplicador (con la abertura hacia abajo) o gasa estéril
impregnados. Presionar la esponja contra la piel y aplicar la solución antiséptica
haciendo fricción hacia adelante y hacia atrás por al menos 30 segundos.
Esperar a que el antiséptico se seque completamente antes de realizar la punción
en el sitio (aproximadamente 2 minutos). Esto permite la acción del antiséptico
¿Qué cambios se pueden hacer para producir una mejora en el uso de
antisepsia de la piel (de preferencia con clorhexidina)?
Se han desarrollado, probado e implementado procesos de cambio para mejorar el
desempeño con el uso de antisepsia de la piel con clorhexidina. Estos procesos
incluyen:
•
•
•
•
•
Incentivar al equipo de salud a implementar el listado de verificación y que se
cumpla cada paso del proceso de colocación de CVC.
Incluir la antisepsia con clorhexidina (o equivalentes sugeridos) en el listado de
verificación para la colocación de CVC.
Incluir antisépticos de clorhexidina en el almacén del equipo para colocación de
CVC. En caso de no contar con clorhexidina en el país, incluir Povidona acuosa
alal 10% o alcohol al 70%.
Asegurar que la solución se seque completamente antes de insertar el catéter.
Si existe alguna razón para no usar clorhexidina –alergia del paciente o no
disponibilidad local- no se debe usar y se debe documentar la razón de la
excepción. Se marcará la casilla correspondiente como adherencia.
4. Selección óptima del sitio de inserción del catéter (evitando el uso de vena
femoral para CVC en adultos)
Algunos estudios han demostrado que en ambientes no controlados, la selección del
sitio de inserción del catéter central es un factor de riesgo de infección. Mermel et. al
demostraron que la mayoría de las infecciones se desarrollan en el sitio de inserción
del catéter.
Algunos estudios no aleatorizados han probado que la vena subclavia es el sitio que
se asocia a un menor riesgo de BACVC y que la vena femoral es el sitio con mayor
riesgo de infección en adultos; sin embargo, esto se ha sugerido que esto podría
deberse en algunos casos a sobrepeso.
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Guía de Implementación
Por lo tanto, se debe evitar la vena femoral al momento de seleccionar el sitio de
colocación del catéter, en adultos y se recomienda utilizar la vena subclavia o yugular.
El paquete de medidas sobre selección del sitio de inserción óptimo sugiere que se
consideren otros factores como el potencial de complicaciones mecánicas, el riesgo
de estenosis de la vena subclavia y las habilidades de quien coloca el catéter, al
momento de decidir dónde debe ser colocado.
El aspecto fundamental de este componente es el análisis riesgo/beneficio realizado
por el médico sobre cuál es la vena más apropiada para la inserción del catéter en
cada paciente en particular.
La adherencia a este componente en la lista de verificación se determina con base en
el diálogo entre el equipo clínico para seleccionar el sitio y documentado las razones
de la selección de un vaso en específico.
¿Qué cambios se pueden hacer para producir una mejora en la selección del
sitio óptimo de inserción del catéter?
Se han desarrollado, probado e implementado procesos de cambio que permiten
mejorar el desempeño en la selección del sitio óptimo de inserción. Algunos de estos
procesos incluyen:
•
•
Incentivar al equipo de salud a implementar el listado de verificación.
Incluir la selección del sitio óptimo de inserción del catéter en el listado de
verificación para la colocación de CVC, dejando un espacio para registrar posibles
contraindicaciones.
5. Revisión diaria de la línea venosa y retiro de líneas innecesarias.
La revisión diaria de las líneas venosas centrales permitirá prevenir retrasos
innecesarios en el retiro de las mismas.
Muchas veces, las líneas se dejan colocadas porque brindan acceso confiable y
porque el personal no ha considerado retirarlas. Sin embargo, está claro que el riesgo
de infección aumenta con el tiempo en que la línea permanece colocada en el
paciente y disminuye si ésta es removida.
Las guías de la CDC establecen que, el reemplazo de rutina de los catéteres no es
necesario si éstos están funcionando y no tienen evidencia de estar causando
complicaciones locales o sistémicas.
¿Qué cambios se pueden hacer para producir una mejora en la revisión diaria
de la línea venosa?
Se han desarrollado, probado e implementado procesos de cambio que han
permitido mejorar el desempeño en la revisión diaria de la necesidad de una línea
venosa. Algunos de estos procesos consisten en:
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Guía de Implementación
a. Incluir revisiones diarias de la necesidad de la línea central como parte de las
visitas médicas multidisciplinarias.
b. Definir un momento durante una visita establecida para recordar al equipo por
cuántos días ha estado colocado el catéter.
c. Incluir la evaluación de la posibilidad de retirar el catéter como parte de la hoja
diaria de objetivos/metas.
d. Registrar la fecha y hora de la colocación del catéter para guiar la toma de
decisiones de mantenerlo o retirarlo.
e. Definir una línea de tiempo apropiada para revisar la necesidad de mantener o
no el catéter (puede ser semanalmente cuando se dejan colocadas por un
largo período de tiempo). La revisión diaria fue diseñada para pacientes en
UCIs y puede no ser apropiada para pacientes con catéteres a largo plazo
(quimioterapia, administración de antibióticos).
Primera prueba de cambio
Una vez que el equipo ha preparado el camino para el cambio estudiando los procesos y
educando al personal, el siguiente paso es empezar a probar los paquetes de medidas
en el hospital.
• Iniciar el proceso de cambio implementando los paquetes de medidas para la
prevención de BACVC en un paciente al que se le colocará un CVC. Se comenzará
con un paciente, luego un turno y paulatinamente se irán incorporando el resto de los
turnos (a medida que se consolide el paso previo).
• Trabajar con los profesionales del equipo de salud que cuidan al paciente para
asegurarse de que son capaces de interpretar las medidas e implementar el listado
de verificación y otras herramientas utilizadas para asegurar el adecuado
mantenimiento de la vía.
• Asegurarse de que el proceso puede ser entregado de un turno a otro eliminando las
brechas en la enseñanza y la utilización del mismo.
• Buscar retroalimentación del proceso por parte del personal e incorporar las
sugerencias de mejora.
• Una vez que el paquete de medidas haya sido aplicado a un paciente y en turnos
subsecuentes, involucrar al resto del personal de la UCI.
• Implementar ciclos adicionales PHEA para refinar el proceso y hacerlo más confiable.
• Una vez que se haya logrado reducir la incidencia de bacteriemias en el programa
piloto, diseminar los cambios a otras UCIs, y eventualmente, involucrar a otras
unidades de los hospitales en las que se coloquen CVCs.
Medición de la implementación de los paquetes de medidas
La medición servirá para ayudar a evaluar el impacto de los cambios realizados con el
propósito de mejorar la atención brindada a los pacientes afectados por los cambios
implementados.
Algunas cosas que es conveniente tener en cuenta para mantener la medición simple y
efectiva durante la implementación del proyecto colaborativo son:
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Guía de Implementación
1. Graficar los datos en el tiempo.
Mejorar la atención de pacientes requerirá ensayar e implementar cambios a lo largo
de todo el proyecto. La mayor parte de la información sobre el desempeño de cada
sistema y la manera en que ha mejorado, se puede conocer mediante la observación
de las tendencias y patrones registrados en gráficos de series temporales simples de
las medidas más importantes relacionadas con el objetivo. Los gráficos de corridas
anotadas (gráficos de ordenamiento en el tiempo) serán el estándar mínimo para la
campaña.
2. Enfocarse en aquellas medidas que se relacionan directamente con el
objetivo planteado.
A lo largo de la implementación del proyecto se deberían mantener e informar con
regularidad, de cuatro a siete medidas que puedan ser utilizadas para evaluar el
desempeño del sistema con relación al objetivo del equipo. Es posible que, en
diferentes momentos durante el proyecto, se requieran medidas de equilibrio
adicionales (medidas que rastrean el efecto que tienen los cambios efectuados en
una parte de un sistema en otras partes del mismo) y medidas para los componentes
específicos de cada sistema; sin embargo, no se requiere que éstas sean informadas
con regularidad.
3. Utilizar el archivo de seguimiento del paciente como base para las medidas.
Este archivo de seguimiento de pacientes es una parte básica del sistema de
información clínica para rediseñar el quehacer en su hospital y se utilizará también
para desarrollar la mayor parte de las medidas claves sobre la población de pacientes
de interés para el equipo.
4. Integrar las medidas en los procesos de rutina.
En cuanto sea posible, es conveniente recolectar datos útiles como parte del
desempeño normal de un proceso. La auditoría de gráficos es una forma noproductiva de obtener datos para las medidas. Hay que actualizar el archivo de la
base de datos del paciente después de cada visita del paciente. Es útil elaborar
formatos simples de registro de datos que se puedan integrar a la visita o consulta del
paciente.
Vea el Apéndice C para información específica sobre los procesos recomendados y
las medidas de resultado para prevenir BACVC.
Existen dos medidas de interés particular para las BACVC:
1. Tasa de bacteriemias asociadas a catéter venoso central por 1000 díascatéter
La primera medida es una tasa por un período definido. Para obtenerla es necesario
conocer el número total de casos de BACVC y el número de días que portaron el
catéter, para así estimar la tasa de bacteriemias por 1000 días-catéter. La fórmula
para calcular esta tasa es:
No. total de casos de BACVC
No. de días-catéter
x 1000 = Tasa de BACVC por 1000 días-catéter
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Guía de Implementación
2. Adherencia al paquete de medidas de Inserción
La segunda medida es una evaluación del grado en el que el equipo se está
adhiriendo al paquete de medidas. Los equipos empiezan a demostrar resultados
cuando cumplen con los cinco componentes del paquete. Por lo tanto, la adherencia
se mide con base en el cumplimiento de todas las medidas y no sólo una parte.
Elija un día, seleccione a los pacientes con CVC y evalúe la adherencia al paquete de
medidas o, si está usando tarjetas de recolección de datos, revise las tarjetas (o una
muestra aleatoria si son muchas). La falta de uno o más elementos se traduce en
falta de adherencia. Esta medida se expresa como porcentaje:
No. de pacientes con los 5 elementos del
paquete de medidas______________________ = Adherencia al paquete de medidas
No. de pacientes con CVC en día de la muestra
¿Cómo se medirá la adherencia al paquete de medidas?
Una vez implementado el control de procesos en todos los turnos, cada vez que se
coloque un acceso vascular central se completará el listado de verificación de la
inserción. En la recorrida diaria, el médico que revisa los pacientes o la persona
designada completará el paquete de medidas.
Semanalmente deberá evaluarse un día al azar los pacientes con accesos vasculares
centrales colocados en la unidad. Buscará los listados de verificación y registrará si se
evaluaron los aspectos antes citados:
a.
b.
c.
d.
Evaluación del mejor sitio de inserción evitando el acceso femoral (o justificando)
Lavado de manos quirúrgico
Precauciones de barrera máxima
Antisepsia de la piel con clorhexidina alcohólica.
Luego se tomará el registro de las medidas diarias y se documentará si en ese día
seleccionado al azar se evaluaron los puntos del paquete de medidas:
a. Evaluación de la necesidad del catéter
b. Estado de la curación
c. Signos de infección.
Si todos estos puntos fueron evaluados el cumplimiento es del 100%. Si en alguno de
ellos faltó el cumplimiento es del 0%.
Con todos los pacientes evaluados semanalmente se confeccionará un registro que
traducirá el porcentaje de adherencia al control de procesos. Ej: 4/8 pacientes cumplieron
con los puntos citados, la adherencia es del 50%. Se busca llegar a procesos confiable,
es decir, que sucedan en > 95% de las oportunidades. Estos datos se cargarán y
graficarán.
15
Guía de Implementación
Por otro lado se medirá mensualmente la tasa de BACVC según criterios de vigilancia
epidemiológica NHSN para evaluar la evolución de la misma tras la implementación de la
intervención.
3. Adherencia a las medidas de mantenimiento
Seguimiento de las medidas en el tiempo
Las mejoras se logran a lo largo del tiempo. Determinar si la mejora ha ocurrido y si tiene
un efecto duradero requiere la observación de patrones en el tiempo. Las gráficas de
seguimiento son gráficas que recogen información a lo largo del tiempo y son una
excelente herramienta de evaluación del desempeño. Los beneficios de usar estas
gráficas son:
•
•
•
Ayudan a formular objetivos de acuerdo con el desempeño del proceso.
Ayudan a determinar si los cambios se traducen en mejoras reales, desplegando
un patrón de información observable mientras se implementan.
Ayudan a definir la dirección mientras se trabaja en el proceso de mejora y a
obtener información sobre el valor de cambios particulares.
Recolección de información
Los datos que resulten de la implementación de los componentes de los paquetes de medidas
de inserción y de mantenimiento serán recogidos de acuerdo con el documento de la Guía de
Medición de la campaña y serán enviados a un sitio centralizado de recolección de información
(se incluirán los detalles en la Guía de Medición) para generar bases de datos, para su posterior
análisis y publicación de resultados.
Los datos se monitorizarán periódicamente, con una frecuencia mensual, de manera que sea
posible identificar barreras potenciales y generar las intervenciones correspondientes que
permitan superarlas.
Además, habrá un responsable operativo que garantice el control de calidad de la
implementación de las intervenciones y de la información y resultados reportados.
La implementación del listado de verificación en el momento de la inserción del catéter ayudará a
aumentar la efectividad del proceso. Se debe incentivar a las enfermeras a supervisar los
materiales requeridos utilizando el listado de verificación de manera previa a la inserción del
catéter y a detener el proceso si no se cumple con alguno de los elementos. (Ver el Apéndice A
que contiene una lista que podrán modificar según sus preferencias o necesidades). El listado
de verificación también se también se deberá implementar para los componentes del paquete de
mantenimiento.
Además, puede utilizar una Hoja de Evaluación de Metas Diarias (Apéndice B). Ésta puede ser
completada durante el pase de visita al paciente
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Guía de Implementación
Sesiones de aprendizaje virtuales
Durante el desarrollo de la campaña, las organizaciones participarán en Sesiones Virtuales de
Aprendizaje periódicas, y mantendrán contacto continuo entre sí y con los miembros del grupo
operativo de la campaña.
Asimismo, contarán con el apoyo por medio de correos electrónicos, páginas de internet,
teleconferencias.
Las Sesiones de Aprendizaje y de acompañamiento son eventos importantes de la campaña. A
través de estas sesiones, los participantes tendrán la oportunidad de:
• Aprender de los colegas y líderes sobre el control de las BACVC.
• Recibir capacitación en temas de mejora de calidad.
• Obtener nuevos conocimientos sobre control y vigilancia de las BACVC y el
mejoramiento de procesos.
• Compartir experiencias y colaborar con el mejoramiento de los planes.
• Trabajar con los colegas para identificar y superar las barreras que impiden mejorar.
IV. RESULTADOS
Los resultados de la implementación de las medidas de prevención en las UCIs de los hospitales
participantes se recopilarán mensualmente; utilizando la fórmula para calcular la tasa de
bacteriemias, se realizará el cálculo correspondiente para cada UCI participante, con la finalidad
de evaluar la evolución de las mismas y realizar las intervenciones correspondientes en caso de
identificar barreras potenciales o un avance muy lento hacia la consecución de la meta audaz.
Los resultados serán comparados entre instituciones y entre países, y se brindará
retroalimentación oportuna a cada uno de ellos vía correo electrónico.
Durante la evolución del proyecto, se evaluará la posibilidad de publicar resultados preliminares
después de los primeros 6 meses de intervención y se notificará oportunamente a los
participantes. De igual manera, estos resultados tendrán el potencial de ser presentados en
congresos o foros en países Latinoamericanos.
V. SOSTENIBILIDAD
Durante el tiempo de implementación de la campaña “Adiós Bacteriemias”, el grupo operativo de
la misma, de acuerdo con los resultados, trabajará en el desarrollo de métodos y herramientas
que garanticen la sostenibilidad del proyecto a largo plazo, más allá del 30 de septiembre de
2014.
Estos se darán a conocer durante la evolución del proyecto.
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Guía de Implementación
VI. INSTITUCIONES Y PROFESIONALES QUE LIDERAN LA CAMPAÑA
Responsables Operativos
Dentro del CLICSS un grupo de profesionales ha tomado la decisión inicial de coordinar el
lanzamiento de esta campaña, que actuarán en representación de todos los miembros del
consorcio.
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Carola Orrego. Fundación Avedis Donabedian. España
Carolina Giuffré. Hospital Británico de Buenos Aires. Argentina
Ezequiel García Elorrio. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) Argentina
Jafet Arrieta. Partners in Health. México
María Elvira Aldeco. Fundación Cardioinfantil. Colombia
Pedro Delgado. Institute for Healthcare Improvement. EUA
Viviana Rodríguez. Hospital Alemán de Bueno Aires/IECS. Argentina
Organizaciones expertas del Consorcio Latinoamericano de Innovación, Calidad y
Seguridad en Salud (CLICSS)
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Fundación Avedis Donabedian (FAD)
Institute for Healthcare Improvement (IHI)
Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS)
Organización para la Excelencia en Salud (OES)
Sociedad Latinoamericana para la Calidad en Atención de la Salud (SOLACASA)
University Research Corporation (URC)
Profesionales participantes en CLICSS
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Ana María Malik, Brasil
Carola Orrego, España
Enrique Ruelas, México
Ezequiel García, Argentina
Hugo Arce, Argentina
Jafet Arrieta, México
Jorge Hermida, Ecuador
María Elvira Aldeco, Colombia
Marcia Poblete, Chile
Mariana Silva, Chile
Odet Sarabia, México
Pedro Delgado, EUA
Rafael Chaves, Colombia
Rosa Suñol, España
Sigfrido Rangel, México
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Guía de Implementación
Profesionales asesores de la campaña “Adiós Bacteriemias”
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Mercedes Palomar. SEMICYUC, Sociedad Española de Medicina Intensiva. España
Sigfrido Rangel. SOMECASA, Sociedad Mexicana de Infectología. México
Silvia Margalejo. Asociación Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones-ADECI.
Argentina
Clara Pacheco. Hospital Universitario de Caracas/Sociedad Venezolana de Infectología.
Venezuela
Martha Isabel Alvárez. Asociación Colombiana de Infectología. Colombia
Ricardo Durlach. Sociedad Argentina de Infectología/ITAES. Argentina
Bacteriemia Asociada a Catéter Venoso Central (BACVC):
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Guía de Implementación
Información para pacientes y familiares
Los pacientes que necesitan medicamentos intravenosos frecuentes, sangre, reposición de
líquidos o nutrición, pueden requerir la colocación de un catéter en una de sus venas. Este
catéter puede permanecer en el paciente por días o semanas.
Bacteriemias asociadas a catéter venoso central:
Los catéteres son muy útiles, pero en ocasiones pueden causar infecciones cuando las bacterias
crecen en ellos y se diseminan a la sangre del paciente. A esto se le llama bacteriemia asociada
a catéter venoso central, la cual es una infección muy grave y 20% de los pacientes (1 de cada
5) mueren.
Un paquete de 5 medidas para prevenir BACVC :
Los médicos y enfermeras pueden ayudar a prevenir BACVC al utilizar un paquete de 5
medidas. Cuando se cumplen estas 5 medidas en su totalidad, se pueden eliminar casi los casos
de BACVC. Las medidas del paquete son:
• Higiene de manos adecuada. Cada persona que tenga contacto con el catéter del
paciente debe lavar sus manos con agua y jabón o con un gel a base de alcohol, aún si
utiliza guantes.
• Precauciones de barrera máximas. La persona que coloca el catéter debe usar ropa
estéril (bocas, guantes, bata y gorro). El paciente debe estar totalmente cubierto con
campos estériles, excepto por un pequeño agujero a través del cual se coloca el catéter.
• Limpiar al paciente con un líquido antiséptico (líquido para limpiar la piel) cuando se
inserta el catéter.
• Elegir la mejor vena para insertar el catéter De acuerdo con la situación de salud de su
familiar.
• Revisar diario que el catéter no se haya infectado. El catéter debe retirarse cuando ya no
es necesario.
¿Cómo pueden ayudar los pacientes y sus familias?
• La intervención más importante que pueden realizar los familiares de los pacientes para
reducir la incidencia de BACVC ocurre durante el mantenimiento del catéter.
• Asegúrese de que el personal del hospital lava sus manos antes y después de examinar
al paciente. No tenga miedo de recordarles la importancia de lavarse las manos.
• Pregunte sobre sus dudas a los médicos y enfermeras antes de aceptar que le coloquen
un catéter. Las preguntas pueden ser: ¿Por qué se le ha colocado el catéter? ¿qué
riesgos tiene colocar el catéter? ¿puedo ayudar a revisar el catéter? ¿quiénes pueden
tocar el catéter y con qué cuidados previos?
• Asegúrese de que los médicos y enfermeras revisan el catéter diario en busca de signos
de infección. Sólo deben reemplazar el catéter cuando sea necesario. Los familiares
deberán estar pendientes de que el catéter se retire en el momento adecuado.
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Guía de Implementación
Referencias
Pittet D, Tarara D, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infection in critically ill patients. Excess length of stay,
extra costs, and attributable mortality. JAMA. 1994;271:1598-1601.
Saint S. Chapter 16. Prevention of intravascular catheter-related infection. Making health care safer: a critical
analysis of patient safety practices. AHRQ evidence report, number 43, July 20, 2001.
Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA, et al. Eliminating catheter-related bloodstream infections in the
intensive care unit. Crit Care Med. 2004;32:2014-2020.
Soufir L, Timsit JF, Mahe C, Carlet J, Regnier B, Chevret S. Attributable morbidity and mortality of catheter-related
septicemia in critically ill patients: a matched, risk-adjusted, cohort study. Infect Control Hosp Epidemiol.
1999;20(6):396-401.
Yokoe DS, Mermel LA, Classen, D, et al. A compendium of strategies to prevent healthcare-associated infections
in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008; 29:S12-S21.
Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med. 2000;132(5):391-402.
Langley G.L. Nolan K.M. Nolan T.W. Norman C.L. Provost L.P (2009) The Improvement Guide: A Practical
Approach to Enhancing Organizational Performance (2nd Edition). Jossey Bass, San Francisco.
Proyecto Bacteriemia Zero: http://www.seguridaddelpaciente.es/index.php/lang-es/proyectos/financiacionestudios/proyecto-bacteriemia-zero.html
Dixon-Woods et al. Explaining Michigan: Developing an Ex Post. Theory of a Quality Improvement ProgramThe
Milbank Quarterly, Vol. 89, No. 2, 2011 (pp. 167–205)
O´Grady NP, Alexander M, Burns LA et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter related
infections. Am J Infect Control 2011; 39: S1_S34
Raad, II, Hohn DC, Gilbreath BJ, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal
sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol. Apr 1994;15(4 Pt 1):231-238.
Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, Saint S. Chlorhexidine compared with povidone-iodine solution for
vascular catheter-site care: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2002 Jun 4;136(11):792-801.
Mermel LA, McCormick RD, Springman SR, Maki DG. The pathogenesis and epidemiology of catheter-related
infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters: a prospective study utilizing molecular subtyping. Am J Med.
Sep 16 1991;91(3B):197S-205S.
Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. Risk of infection due to central venous catheters: effect of site of
placement and catheter type. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:842-845.
Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, et al. Femoral versus jugular central catheterization in patients requiring renal
replacement therapy: A randomized controlled study. JAMA. 2008;299:2413-2422.
Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections
in the ICU. N Engl J Med. 2006 Dec 28;355(26):2725-2732. Erratum in: N Engl J Med. 2007 Jun 21;356(25):2660.
Longmate, A et al. BMJ Qual Saf 2011 20: 174-180
21
Guía de Implementación
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Guía de Implementación
Apéndice B
Hoja de Metas Diarias
Nombre del paciente: __________________________________ Número de cuarto:_______
Fecha:_____/_____/______
META
¿Qué se le debe hacer al paciente
para darlo de alta de la UCI?
¿Cuál es el mayor riesgo para la
seguridad del paciente?
Pulmonar/Ventilador:
HOB 30 grados o mayor
Sedación y Evaluación de la
Posibilidad de Extubar
Profilaxis PUD
ProfilaxisTVP
Frecuencia Cardíaca
NOTAS
---- Se revisan las metas iniciales ---07:00-15:00 15:00-23:00 23:00-07:00
Volumen
Neuro/Manejo de dolor/Sedación
GI/ Nutrición/Regimen intestinal
Movilization
Cultivos, Niveles de medicamentos
Cambios de medicamentos
(¿Puede alguno ser
descontinuado?
Pruebas/ProcedimientosHoy
Revisar labs programados. ¿Puede
alguno ser descontinuado?
Laboratorios matutinos y Rx tórax
Consultas
¿Puede ser removido el (los)
catéter (es) central (es)?
¿Actualización a la familia?
Asesoría sobre problemas sociales
Asesoría sobre problemas
emocionales
Evaluación del cuidado de la piel
Parámetros para llamar al médico
definidos
23
Guía de Implementación
Apéndice C
24
Guía de Implementación
Higiene de manos quirúrgica
25
Guía de Implementación
26
Guía de Implementación
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Guía de Implementación
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