Download Capítulo 5: Utilización Segura de los Láseres en Cirugía

CAPÍTULO QUINTO
Dr. Hilario Robledo
Utilización Segura de los Láseres en Cirugía
Clasificación de los Láseres
Perspectiva Histórica
Cuando apareció el primer láser en la escena quirúrgica, la atención de un pequeño grupo de cirujanos
imaginativos se centró únicamente en su potencial de realizar cirugía de nuevas formas, no en sus posibilidades destructivas. Sin embargo, con el advenimiento de nuevas longitudes de onda y la aplicación del láser a
más partes del cuerpo humano, se puso de manifiesto que este nuevo instrumento quirúrgico tenía un potencial
beneficioso e igualmente un potencial lesivo. Indudablemente, muchos de los accidentes con lásers quirúrgicos ocurrieron antes de que la comunidad médico-quirúrgica fuera consciente que la nueva modalidad podría
perjudicar y matar así como curar. En mi opinión los láseres son menos peligrosos para la seguridad de los
pacientes que los escalpelos y otras herramientas quirúrgicas que pueden lesionar arterias críticas o nervios
en una pequeña fracción de segundo. Sin embargo, la imagen de la guerra de las galaxias de los láseres como
rayos de muerte penetró no sólo en la mente del público profano, nunca alarma al sensacionalismo espeluznante, pero la psique de la profesión médica también.
Mientras que los pioneros imaginativos del láser quirúrgico se fijaron solamente en los posibles beneficios, los consevadores reaccionarios del status quo estaban muy ocupados en señalar los potenciales peligros
de los láseres quirúgicos como instrumentos quirúrgicos. En realidad, las herramientas quirúrgicas no tienen
peligro por si mismas, sino que depende de los seres humanos que las manejan. Alguno de los peligros que
eran citados por los oponentes a los láseres eran más un mito que una realidad y han persistido pocos de ellos
en la actualidad.
Antes del 1 de agosto de 1976, no había ningún reglamento gubernamental sobre la fabricación, venta
o utilización clínica de los láseres quirúrgicos. En esa fecha, la legislación pasó por el Congreso de los Estados Unidos estableciendo una jurisdicción por la FDA (Food and Drug Administration) sobre todos los productos láser fabricados o importados allí. La agencia de la FDA encargó su legislación al centro nacional de
dispositivos y salud pública (National Center for Devices and Radiological Health). Las normas aplicables se
publicaron en el Code of Federal Regulations, 21 CFR 1040. En 1990 hubo un movimiento en algunos estados (Arizona, New York) con el fin de pasar la regulación de las leyes de la utilización de los láseres médicos
< > aplicaciones quirúrgicas. Esto es una desviación de prácticas pasadas, cuando se regularon solamente a
los fabricantes de láseres y se juzgaba a los profesionales médicos para que tuviesen el juicio y enrenamiento
adecuado en los láseres de utilización clínica. No obstante, la presunción previa de que una licenciatura en
Medicina conlleva la facultad de practicar cirugía láser es una pregunta que está por resolverse. Actualmente
en España, algunas universidades están habilitand un programa complementario postgrado para impartir el
conocimiento de la ciencia láser en la formación de sus médicos. Esperamos poder ver que la Unión Europea
adopte regulaciones en cuanto a la utilización de los láseres por el personal médico.
Durante los últimos 25 años han aparecido varios libros, documentos y publicaciones respecto a los
problemas relacionados con la seguridad de la utlización de los láseres. Algunos de éstos han sido enciclopédicos, como el volumen magnífico de Sliney y Wolbarsht, que cubre con gran detalle todos los riesgos
asociados con fuentes de luz en general. De todos ellos solamente uno ha tratado específicamente la seguridad
en la utilización de los láseres en medicina y cirugía: el folleto ANSI Z136.3 (1988) publicado por el Instituto
Nacional de Estándares Americano (USA), aunque es más un índice de riesgos que una guía para clínicos. Debería haber un texto general en seguridad láser que se ocupase minuciosamente de cada aspecto del problema,
incluyendo muchos hechos que sean aplicables a las consultas y quirófanos. Intentaremos explicar aquí los
riesgos de los láseres quirúrgicos que pueden originar problemas con los médicos que ejerzan su práctica con
láseres.
Conceptos Erróneos Frecuentes
Desde el principio de la aparición de los láseres en la cirugía, han aparecido y sobrevivido ciertas nociones falsas sobre los láseres quirúrgicos. Tarataremos sobre las más comunes en un intento de disipar estas
dudas del pasado.
¿Son los Láseres Rayos Fulminantes?
Algunos críticos iniciales de la utilización de los láseres en cirugía pensaron que un láser podría hacer
desaparecer a un paciente en una nube de vapor. Aunque es verdad que existen láseres militares capaces de
destuir un avión en vuelo, no existe ningún láser quirúrgico que tenga la energía suficiente para vaporizar un
paciente en segundos. De hecho, si un láser de dióxido de carbono de onda contínua con una potencia de 500
vatios fuera usado para destruir a un paciente de 100 kilogramos, requeriría más de 6 días de irradiación, 24
horas al día para convertir la totalidad del cuerpo en vapor. El tejido blando necesita 2500-3000 J/gramo de
energía térmica para vaporizarlo, comenzando a 37º C y las zonas óseas necesitan una energía bastante más
considerable. Un láser quirúrgico no es más capaz de vaporizar un paciente entero que un escalpelo cortarlo
en lonchas.
¿Causan Cáncer los Láseres?
Las radiaciones electromagnéticas cuya longitud de onda sea menor de 319 nanómetros puede causar
ionización de los átomos en las moléculas de los tejidos vivos. A 319 nm la energía fotónica es justamente
igual al primer potencial de ionización del cesio, el más bajo de todos los elementos. Ya que la energía fotónica
aumenta con la disminución de la longitud de onda, toda radiación por debajo de 319 nm tiene la capacidad de
ionizar los átomos. Sin embargo, el peligro de oncogénesis de los rayos ultravioleta es moderado comparado
con los emitidos por los aparatos de rayos X y los isótopos radioactivos que se utilizan para tratamientos oncológicos. Estos tienen una energía fotónica en el orden de los 50.000 electrón-voltios o mayores comparados
con solamente 3.89 eV a 319 nm.
Los únicos láseres cuyas longitudes de onda son menores de los 319 nm son los excímeros fluoruro de
argón (193 nm), cloruro de criptón (222 nm), fluoruro de criptón (248 nm) y cloruro de xenon (308 nm). El
excímero fluoruro de xenon a 351 nm está por encima del rango de la ionización. Aunque esos láseres excímeros tienen varias aplicaciones válidas en la cirugía, todavía no están aprobados por la FDA para su utilización
quirúgica general. Su potencial oncogénico es parecido a la de la luz del sol brillante a la que millones de
persoans se exponen cada año sin preocupación. El peligro de exposición quirúrgica al haz de luz de un láser
excímero es probablemente menor que el de una simple placa diagnóstica de rayos X.
Todos los otros láseres quirúrgicos entregan radiación de longitudes de onda más largas del umbral
ionizante y no tienen ningú riesgo de oncogénesis. Es cierto que la fotoplasmolisis origina ionización de los átmos en el tejido a densidades de energía por encima de 1010 W/centímetro2. No obstante, a dichas intensidades
el haz de luz láser destruye toda la arquitectura histológica y viabilidad, de esta forma obviando el desarrollo
de cualquier tipo de malignidad tisular.
¿Diseminan los Láseres Células Malignas Viables?
El Dr. Alfred S. Ketcham, uno de los que primeros evaluadores de los láseres como instrumentos
quirúrgicos tuvo la desgracia de utilizar uno de los primeros láseres rubí para realizar cirugía en tumores malignos. En sus publicaciones sobre estos experimentos, concluyó que el láser era una herramienta inadecuada
para la cirugía del cáncer, ya que la energía de los pulsos cortos de este láser rubí primitivo producía efectos
explosivos que desprendían trozos de tejido dispersándolos en la sala de operaciones. De haber tenido un láser
quirúrgico de CO2 o Nd:YAG moderno, podría haber evitado las explosiones y podría haber aprendido que el
efecto coagulante de la luz láser sobre los pequeños vasos sanguíneos y linfáticos actualmente ayudan a prevenir la diseminación de células tumorales viables de un tumor que ha sido vaporizado, extirpado o necrosado
térmicamente.
Aunque todavía es posible que se originen explosiones en la cirugía láser, los cirujanos modernos han
aprendido la utilización de los pulsos cortos apropiados, donde la energía por pulso se ajusta para limitar la
zona dañada y no para hacer volar pedazos enteros de tejido del paciente que está siendo intervenido.
Definición de Riesgo
El riesgo es un concepto importante en el estudio de la seguridad. El riesgo puede ser alto si un posible acontecimiento arriesgado tiene una probabilidad grande de ocurra, incluso si las consecuencias de este
acontecimeinto no son muy mórbidas y nunca fatales. Puede ser también alto si la probabilidad de que ocurra
es baja, pero los resultados son siempre muy mórbidos o fatales. Por lo tanto, se debe definir el riesgo de un
accidente como sigue:
riesgo = (probalidad de ocurrencia) x (severidad de la consecuencia)
Por ejemplo, el riesgo de indigestión después de una comida es bajo: aunque todo el mundo debe comer para
seguir viviendo (la probabilidad de comida es 1.0), la severidad es de quizás 5 en una escala de 100, de tal
forma que el riesgo es de 5. Por otro lado, el riesgo de una vuelta en una ruleta rusa con un revólver de 6 balas
teniendo una en el cilindro es de 16.7: la probabilidad de que el percutor accione la cámara cargada es de 1/6,
pero la severidad es de 100 (muerte).
El valor máximo posible de riesgo podría ser de 100 para un suceso que va a ocurrir con certeza y que
va a ser fatal para la víctima. Afortunadamete, el riesgo de la cirugía láser rara vez excede un valor de 10 en
una escala de 100. El lector debe ser consciente de que el riesgo no es lo mismo que suceda un accidente. Es
una medida del coste legal potencial a una institución de asistencia médica de una lesión a un paciente.
La experiencia en cientos de instalaciones médicas en los pasados 25 años indican que el porcentaje total de accidente ha estado en torno al 0.5%. Este es un porcentaje tolerable, pero todavía podría mejorarse. Es
difícil obtener una estadística exacta de los accidentes producidos por láseres quirúrgicos, aunque la FDA (en
nuestro país de momento no disponible, no recogido ni siquiera contemplado por las autoridades sanitarias),
requiera un informe de estos accidentes, debido a que los fabricantes, los hospitales, los mismos médicos y las
compañías aseguradoras están incomprensiblemente poco dispuestos a informar de ellos para poder elaborar
un registro exacto. Aunque el número total de accidentes no es fácil de determinar, existe una disponibilidad
bastante exacta sobre la frecuencia relativa de varios tipos de accidentes que han ocurrido.
Riesgos Generales y Específicos
En nuestra escala arbitraria del 0 al 100, podemos clasificar los tipos generales de riesgos del láser
como sigue, con una puntuación de 10 como representación del riesgo más alto:
1. Quemaduras de combustión por la ignición laser: 10.
2. Trauma láser casual a un objetivo involuntario: 6.
3. Uso inapropiado o no cualificado de los láseres: 4.
4. Secuelas mórbidas de la cirugía o terapia láser: 2.
5. Funcionamiento defectuoso de los láseres y del equipo relacionado: 1.
En las secciones subsecuentes, examinaremos con detalle estas cinco categorías de riesgos. No todos
ellos son relevantes en la cirugía ginecológica, pero se deben incluir una discusión completa sobre la seguridad
en láser.
Quemaduras por Combustión de la Ignición Láser
Este tipo de accidente ha resultado en el mayor número de muertes y de lesiones serias causadas por
los láseres. Se estima que han sucedido más de 50 fatalidades como resultado de incendios originados por un
haz de luz láser. Los tipos específicos de igniciones se listan a constinuación, clasificados por orden de riesgo
descendente:
Combustión en los Tubos Endotraqueales Elastoméricos que llevan O2 o N2O
Cuando se utiliza un láser quirúrgico e la vía aérea de un paciente, la intubación mediante un tubo
endotraqueal hecho de elastómero (material polímero sintético o natural con propiedades elásticas) es muy
peligrosa, debido a que el rayo láser puede incendiar el tubo. Una vez que se inicia la combustión, el tubo
arderá ávidamente en una atmósfera rica en oxígeno. Los tubos fabricados de cloruro de polivinilo (pvc) son
especialmente peligrosos, porque producen una llama caliente, blanca que continúe quemando, incluso debajo
del agua, mientras esté fluyendo el oxígeno (figuras 5-1, 5-2 y 5-3). Dejan un resíduo negro, gomoso en las
superficies mucosas en el interior de la tráque del paciente, que es muy difícil de eliminar.
Figuras 5-1, 5-2, 5-3
Fotografías mostrando la combustión de un tubo endotraqueal fabricado de cloruro de polivinilo (PVC). En la figura 5-1
se muestra la llama que arde ávidamente en una atmósfera rica en oxígeno. La figura 5-2 es un modelo experimental de la
combustión de tubos de elastómero y en la figura 5-3 el resultado de una combustión parcial en un tubo endotraqueal.
Los tubos del caucho de silicona, como el Tubo de Rusch de goma rojo, no dejan un resíduo pegajoso
después de la combustión. El tubo elastomérico de alta silicona, fabricado por Xomed, de Jacksoville, Florida,
es más resistente a la punción inicial por un rayo láser que los tubos de pvc. Sin embargo, ningún tubo elastomérico sin protección está a prueba de punciones cuando se exponen a un haz de láser de CO2. Bivona, Inc.
(Gary, IN) comercializa un tubo endotraqueal que está construido de aluminio y una hélice de silicona con
una cubierta de silicona. Tiene un manguito lleno de una espuma de esponja que ejerce una presión baja en la
pared traqueal cuando se llena de suero salino.
Si se utiliza un tubo endotraqueal elastomérico, se debería cubrir con una cinta de aluminio adhesiva
comenzando solo por encima del mangito que infla el tubo con una superposición del 50 por ciento de las
vueltas de la cinta alumínica adhesiva. La anchura de la cinta debe ser de 1 cm o algo menor para que permita
al tubo un mínimo de flexibilidad. Radio Shack, una división de Tandy Corporation, hace un producto adecuado, que se llama detección de cinta, que está disponible en pequeños rollos. No obstante, la compañía no se
hace responsable cuando se utiliza para proteger tubos endotraqueales. Minnesota Mining y Manufacturing
Company (Minneapolis, MN, USA) también comercializan cintas de aluminio adhesivas para proteger tubos
endotraqueales.
La compañía Merocel Corporation (Mystic, CT) fabrica un producto llamado Merocel Laser Guard
Endotracheal Tube Protector, que es una esponja sintética quirúrgica con un adhesivo en la parte posterior de la
lámina metálica. Únicamente este producto ha sido valorado por la FDA como una cubierta protectora aceptable de los tubos endotraqueales elastoméricos. A pesar de ello, la cubierta de Merocel aumenta el diámetro
externo del tubo en 1.7 mm. Además, se debe mantener húmedo para que sea eficaz.
Por regla general, los anestesistas suelen rechazar los tubos endotraqueales encintados argumentando
que reducen su flexibilidad y que pueden lacerar la pared traqueal porque los bordes agudos de la cinta adhesiva se vuelven hacia abajo durante la intubación. Éstas son quejas válidas, pero totalmente insignificantes en
comparación con las quemaduras de tercer grado de la vía aérea que pueden resultar del incendio de un tubo
elastomérico que no está protegido mediante una cinta adhesiva de cubierta metálica. En nuestra opinión,
ningún tubo no protegido, no importa el fabricante o el diseño, es seguro cuando se realiza cirugía láser en la
vía aérea.
La compañía Mallinckrodt Anhestesia Products (St. Louis, MI, USA) fabrica un tubo endotraqueal de
acero inoxidable en su totalidad que tiene una buena flexibilidad y no permite la fuga de gas. Está disponible
en varios tamaños (infantil, adulto), también tiene un manguito hinchable en su extremo distal (figura 5-4).
Este tubo es posiblemente el mejor para ventilar a un paciente anestesiado en el que se realiza cirugía láser en
la vía aérea. Un precursor de este tubo, Norton, dejó de comercializarse por su fabricante Baxter Healthcare
Corporation (Niles, IL) debido a su bajo volumen de ventas.
Figuras 5-4
Tubo endotraqueal de Mallinckrodt (Laser-Flex Tracheal Tube; Mallinckrodt Anesthesia Products, St. Louis, MO, USA),
fabricado de acero inoxidable en su totalidad, flexible, hermético, para utilizar en la cirugía láser de la vía aérea. Note
la presencia de dos manguitos inflables en su extremo distal, que no estaban en su predecesor, el tubo de Norton, actualmente no comercializable.
Indepedientemente del tubo endotraqueal que se utilice, su manguito siempre debe ser inflado con
suero salino teñido con azul de metileno. Cuando el manguito se infla adecuadamente, en el espacio intratraqueal fuera del tubo no no hay oxígeno exhalado ni gas anestésico y el líquido que llena el manguito solo
exudará y será fácilmente visible si se perfora por el rayo láser. Un manguito que está desinflado permitirá
que el paciente exhale un aire rico en oxígeno y podrá incendiarse explosivamente en el caso de ser alcanzado
por el haz de un láser de CO2. Esta combustión encenderá invariablemente también el cuerpo del tubo, si es
elastomérico.
El láser más peligroso, hablando en términos de ignición de un tubo endotraqueal, es el CO2, debido
a su gran absorción por todos los sólidos y todos los líquidos. Por el contrario, el láser de Nd:YAG solo incendiará un tubo endotraqueal en el caso de que el haz choque con las letras negras grabadas en el tubo o una
sustancia oscura en el exterior, ya que la absorción de la longitud de onda de 1064 nm es muy baja en los
plásticos translucentes.
Cuando se incendia un tubo endotraqueal en un paciente intubado, se deben efectuar estar tres acciones
en este orden:
1. Retirar rápidamente e tubo de la vía aérea del paciente y arrojarlo al suelo.
2. Cerrar el oxígeno o el óxido nitroso en el carro de anestesia.
3. Usar un CO2 o un extintor químico para apagar todas las llamas.
Se deberá examinar siempre la vía aérea del paciente por medio de un broncoscopio para valorar la
extensión de las lesiones y determinar que tratamiento urgente es necesario. Si se efectúa una retirada rápida
del tubo ardiente, las heridas traqueales pueden ser menores. Sin embrago, si el tubo arde durant varios segundos en la vía aérea, el paciente puede sufrir quemaduras de tercer grado extensas que pueden conducir a
traqueomalacia, edema pulmonar masivo y a la muerte.
Los incendios de los tubos endotraqueales se pueden evitar totalmente mediante la utilización de materiales totalmente metálicos y sistemas Venturi para la ventilación que no tienen ninguno de ellos materiales
combustibles. Existe disponibilidad de tubos metálicos y de sistemas de ventilación de alta frecuencia, pero
tienen poca aceptación por los anestesiólogos.
Diferentes anestesiólogos y cirujanos laríngeos han sugerido que es posible reducir o eliminar el peligro de incendio de los tubos elastoméricos endotraqueales reduciendo la fracción del oxígeno inspirado
(f.i.O2) en la mezcla ventilatoria. Generalmente es cierto que puede ser peligroso para la salud del paciente el
tener algún grado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (bnco) o deficiencia cardíaca. Se ha demostrado en pruebas de laboratorio que una mezcla del 30% o más de helio en el gas ventilatorio reduce el riesgo
de incendio en los tubos endotraqueales. Esto es verdad ya que el helio es el segundo mejor conductor del
calor de todos los gases y no soportará la combustión. No obstante, creemos firmemente que la mezcla de
gas debería estar dictada por la necesidad de una ventilación adecuada del paciente y la protección contra las
quemaduras debe asegurarse por la utilización de un tubo de Mallinckrodt o un sistema completo de metal con
ventilación de alta frecuencia de Venturi. Debe evitarse el óxido nitroso durante la cirugía láser en la vía aérea
debido a que es un compuesto inestable que se disocia en N2 y oxígeno atómico. Este último es oxidante más
potente a bajas temperaturas que el O2.
Desde el primer accidente por combustión de la vía aérea por un tubo endotraqueal inducido por un
láser a principios de 1970, han aparecido en la literatura médica multitud de artículos. Muchos de ellos han
sido fragmentarios, tratando de accidentes aislados de combustión endotraqueal. Algunos se han dedicado
a las pruebas de resistencia a la punción de tubos endotraqueales al rayo láser en condiciones inferiores en
laboratorio. Si el lector tuviera que estudiar toda esta literatura, terminaría muy probablemente con una sensación de confusión e incertidumbre sobre lo que es seguro y apropiado. En particular, ECRI una compañía de
pruebas sin beneficio médico, ha hecho una serie de prueba sobre tubos de varios fabricantes. Mientras que las
conclusiones alcanzadas por ECRI son válidas para las condiciones en las cuales las pruebas fueron realizadas, las pruebas de laboratorio nunca duplican exactamente las circunstancias de un fuego real en la vía aérea
de un paciente, el haz láser choca habitualmente la pared del tubo endotraqueal oblícuamente, reduciendo de
forma importante su capacidad de perforar el tubo. Además, la duración de la exposición accidental del tubo al
rayo láser en usualmente momentánea y la densidad de energía, al igual que la energía radiante donde incide
en el tubo puede variar mucho de un caso a otro. Por último, debemos recordar que ningún tubo endotraqueal
evitará el daño por un rayo láser con la suficiente energía y exposición en el tiempo. Después de todo, los
lasers industriales de CO2 pueden cortar y soldar gruesas planchas de acero.
Las referencias previas son informativas y se aconseja leer con más detalle dichos artículos.
Quemadura de un Broncoscopio Flexible en O2 o N2O
Los broncoscopios flexibles tienen una covertura exterior negra que absorben todas las longitudes
de onda láser. En la mayoría de los casos se utilizan con fines diagnósticos, pero ocasionalmente con fines
terapeúticos para la exéresis asistida mediante láser de lesiones obstructivas de la vía aérea. En dichos casos,
el láser Nd:YAG, es el que se usa con más frecuencia, para coagular el tumor antes de su extirpación. En la
broncoscopia flexible con el láser de Nd:YAG, no es infrecuente pasar el broncoscopio a través de un tubo
elastomérico endotraqueal. Esta es una práctica peligrosa, debido a que reduce la luz disponible para la ventilación y pone dos dispositivos inflamables en la vía aérea del paciente.
A la longitud de onda del láser de Nd:YAG la reflectancia de la pared traqueal es del 40% o mayor.
El resultado es que incluso a 20 W de radiación láser extraviada se refleja fuera de la pared traqueal al lugar
de la primera incidencia y puede absorberse por el broncoscopio de color negro. Si la ignición sucede en una
atmósfera rica en oxígeno, arderá ferozmente y quemará el tubo endotraqueal a través del que fue pasado. El
incendio resultante puede tener unas consecuencias desastrosas para el paciente. Esta es una razón conviencente para no pasar un broncoscopio flexible a través de un tubo elastomérico.
El método apropiado para introducir un broncoscopio flexible en la vía aérea de un paciente anestesiado recibiendo una ventilación con presión expiratoria final positiva (p.e.e.p), es pasarlo a través de un
broncoscopio ventilante rígido alrededor del cual se ha rellenado la cavidad oral del paciente para mantener
una presión final positiva en la vía respiratoria, después de poner un clamp en las fosas nasales. Esto proporciona una luz adecuada para la ventilación y elimina el tubo endotraqueal inflamable.
Cuando se pasa una fibra óptica a través del canal de trabajo de un broncoscopio flexible, el operador
debe estar seguro siempre de que el extremo distal de la fibra óptica es claramente visible más allá del escopio
antes de accionar el láser. Si el láser se dispara mientras el cuando el extremo distal está en el interior de la luz
del canal de trabajo, es muy probable que se incendie.
Los operadores con más experiencia, cuando realizan resecciones láser de obstrucciones en el árbol
traqueobronquial, nunca utilizan láseres de Nd:YAG de más de 50 W de potencia y limitan el tiempo de exposición a un máximo de dos segundos.
Ignición del Gas Rectal
Cuando se utiliza un láser en el tratamiento de lesiones en la región perianal o anal, existe un riesgo
significante de ignición del gas que puede eliminarse por el recto del paciente. Este riesgo también existe
cuando se emplea un bisturí eléctrico en esta región. La mayoría del gas rectal es aire deglutido con la comida,
pero en ocasiones contiene una cantidad de metano suficiente que puede incendiarse en el quirófano. Este peligro puede evitarse asegurándose realizando un lavado rectal una hora antes de la cirugía y el ano se tapona
con gasas o compresas húmedas antes del procedimiento.
Ignición de Paños Estériles o Compresas
El láser de CO2 y otros láseres visibles pueden incendiar paños quirúrgicos. La combustión de estos
paños o compresas pueden causar quemaduras graves en la piel del paciente. Esto se puede evitar siempre
asegurando siempre que los paños en la proximidad del campo quirúrgico están empapados con suero salino
normal o agua estéril. La práctica de sostener una fibra láser en su sección media, doblándola en una compresa
estéril que se prende sobre la fibra, debería ser evitada escrupulosamente. Si se tira del extremo proximal o
distal de la fibra, puede romperse donde está ceñida al paño y la fuga del haz de luz por esta rotura puede incendiar el paño si su color es otro que el blanco (normalmente azul o verde). Es mucho más seguro colgar la
fibra del soporte que se proporciona en muchos láseres infrarrojos cercanos y visibles, o de un soporte de suero
cerca de la mesa de operaciones. La fibra se debe mantener siempre por encima del suelo, donde es difícil verla
y se puede romper al pisarla.
Combustión o Vaporización de Preparaciones Quirúrgicas o Diagnósticas
Los líquidos inflamables como la acetona, alcohol, éter, nunca deben utilizarse antes de la cirugía.
El haz de luz de un láser de CO2 los incendiaría rápidamente. Aunque los líquidos prequirúrgicos como el
betadine, clorhexidina, solución de Lugol, etc no se incendian con un rayo láser, pueden vaporizarse. El vapor
caliente originado es químicamente muy activo y pude producir quemaduras severas en la piel del paciente y
del cirujano. Cualquier líquido debería dejarse secar antes de accionar el láser y también el área donde se va a
aplicar el láser.
Figuras 5-5 y 5-6
Anatomía del árbol bronquial y proximidad a los grandes vasos y al esófago. Rempresión de Netter Atlas Anatomy
Traumas Accidentales Láser a Otras Partes del Organismo
Independientemente del objetivo quirúrgico intencionado del operador, existe siempre una posibilidad
de que el rayo láser puede incidir en una parte del cuerpo no deseada. Esto puede suceder si el haz láser corta
o perfora el órgano o tejido al que se ha dirigido, si es reflejado por el órgano o por un instrumento metálico
o simplemente penetra a través del objetivo primario sin absorción total. Clasificados por orden de riesgo,
comenzando con el más alto, los accidentes importantes que implican objetivos involuntarios se clasifican en
el siguiente listado.
Perforación de Órganos Huecos
En orden declinante de riegos incluyen los grandes vassos del corazón, tráquea, esófago, estómago,
duodeno, ileon, colon, recto, vejiga urinaria y vagina. Han sucedido varios accidentes mortales por perforación de la tráquea, usualmente por el haz de un láser de Nd:YAG y punciones subsecuentes de uno o más
grandes vasos del corazón (figuras 5-5 y 5-6). Si sucede esta situación durante una broncoscopia láser es virtualmente imposible salvar al paciente, incluso si un cirujano torácico esté presente y dispuesto a realizar una
esternotomía. La muerte por exanguinación intratorácica ocurre en 30 segundos o menos. Los vasos en riesgo
son el arco aórtico, ramas de la aorta y las arterias pulmonares en su proximidad a la carina.
A este respecto, los láseres de CO2 son especialmente peligrosos debido a su capacidad de perforar con
rapidez cualquier tejido del organismo. Afortunadamente, no se emplea con frecuencia en el árbol bronquial.
El láser de Nd:YAG se usa con más frecuencia para coagular tumores obstructivos de la vía aérea inferior
como paso previo a la resección por medios mecánicos, pero en algunas situaciones se usa para vaporizar
tumores. El haz se entrega habitualmente por medio de una fibra que no está en contacto con el tejido, una
técnica bastante ineficaz para la vaporización que puede producir agujeros rápidamente una vez que se ha formado carbón por la coagulación del tejido. El efecto explosivo es otro peligro de la entrega sin contacto. La
técnica más segura es la de limitar la potencia máxima a 50 vatios y la exposición a 2 segundos o menos.
Cuando el láser de Nd:YAG se utiliza para irradiar tumores murales en la vejiga urinaria, su penetración profunda y copiosa dispersión puede causar quemaduras intestinales y de otros órganos próximos a la
vejiga, incluso aún cuando la vejiga no haya sido perforada.
Similarmente, la utilización demasiado agresiva del láser Nd:YAG para coagulación puede perforar la
pared uterina, especialmente con el contacto o técnica de arrastre. Empujar la fibra debería ser evitado a toda
costa; el arrastre de la punta de la fibra hacia el operador es el método apropiado.
Lesión a los Nervios, Cerebro y Médula Espinal
Debido a que los láseres se usan en neurocirugía intracraneal y para la reducción de discos intervertebrales herniados, se debe tener siempre presente la lesión o el riesgo a estas estructuras críticas. Aquí los
objetivos quirúrgicos deseados (tumores, exóstosis vertebrales y discos protuyentes) están muy cerca del frágil
tejido neural, por lo que se requiere un cuidado extremo y la aplicación del láser en trenes cortos de pulsos.
Lesión a la Córnea, Esclera, Cristalino o Fondo del Ojo
Existen dos categorías: lesiones a los ojos que están siendo tratados mediante láser y lesión a los ojos
del paciente, personal quirúrgico u observadores en la sala quirúrgica. Está claro que la primera se evita mediante una técnica cuidadosa y por el buen juicio del oftalmólogo. La última puede prevenirse insistiendo que
todas las personas dentro del quirófano o en las salas donde se utilice un láser, lleven gafas o máscaras faciales
transparentes incluyendo el paciente esté o no consciente. Si el/la paciente está inconsciente, se deberían
proteger sus ojos con una pomada ocular, cerrando posteriormente los párpados y encima de ellos un escudo
metálico no reflectante, ya comercializados para tal fin sobre unas gasas húmedas. (Figura 5-7)
El cirujano que esté utilizando un microscopio o una gafa lupa no necesita una protección especial
cuando trabaja con un láser de CO2, ya que las ópticas de las lentes absorben la totalidad de los rayos a 10.600
nm. Sin embargo, cuando se utilizan láseres con longitudes de onda visibles o cercanas al infrarrojo, el cirujano y todo el personal en el interior de la sala deben llevar las gafas apropiadas independientemente del microscopio o gafas de aumento.
Figuras 5-7
Selección de gafas para el personal que está en el quirófano o en las salas donde se está utilizando un láser
Localización de la Lesión Ocular dependiendo de la Longitud de Onda
La longitud de onda de la luz láser o de las fuentes de luz no coherentes, determinan el lugar del daño
en el ojo.
Microondas, Rayos X y Rayos Gamma, pasan a través del ojo con poca absorción, pero la dosis radiante
es acumulativa para los rayos X y gamma y pueden lesinar la totalidad del globo ocular. Los microondas
producen un calentamiento casi uniforme de la totalidad del ojo, pero la dosis no es acumulativa de una exposición a otra.
l
Ultravioletas Lejanos (< 300 nm) e Infrarrojos Lejanos (> 7.000 nm), se absorben en la esclerótida o en
la superficie corneal.
l
l
Ultravioletas Cercanos (300-400 nm), se absorven por la córnea, esclera, humor acuoso y por el cristalino
del ojo. Son una causa importante de cataratas en las personas que pasan más tiempo al aire libre en climas
soleados.
l Visibles e Infrarrojos cercanos (400-700 nm y 700-1.200 nm), se absorben parcialmente en als estructuras
anteriores del ojo y principalmente en el fondo ocular, en la retina. (Figura 5-8).
Protección de los Ojos de la Luz del Láser
Se deben establecer las siguientes reglas y éstas deben ser a su vez obedecidas escrupulosamente en las
áreas donde se utilicen láseres tipo IV o quirúrgicos.
1. Carteles fuera de los quirófanos y en las salas de tratamientos advirtiendo que hay láseres en funcionamiento.
2. Proporcionar y requerir la utilización de gafas protectoras o máscaras faciales por todas las personas
que están en los quirófanos o salas de tratamiento láser.
3. Manener fuera de las áreas láser a las personas no autorizadas.
4. Estar seguros de que las gafas protectoras están diseñadas para proteger la vista a la/s longitud/es
de onda que están en uso. El color de los cristales en las gafas no es un indicador seguro del rango de protección espectral. Impreso en algún lugar, normalmente en los cristales y en las monturas de las gafas, habrá un
número/s (p.ej.: 1060) que muestra la longitud de onda central dd ela banda de rechazo y otro número que
muestra la densidad óptica (p.ej.: OD 6) de las gafas en la longitud de onda central. Como regla básica, si los
ojos protegidos están cerca del diámetro focal (spot) de un haz de luz láser o cerca del extremo distal de una
fibra óptica, la densidad óptica (OD) mínima debe ser de 7 por seguridad. Si el portador de las gafas está a una
longitud focal de10 o más del objetivo quirúrgico o al menos a 4 metros del extremo distal de una fibra óptica,
la divergencia distal del haz láser atenúa la densidad de energía a niveles menos peligrosos y unas gafas que
tengan un densidad óptica de 3 o 4 serán suficientes.
La densidad óptica (OD) es el logaritomo ordinario (potencia 10) de la atenuación de la luz transmitida
a la gafa protectora. Por ejemplo, las gafas que atenúan la luz transmitida por un factor de 1.000.000 (106)
tienen una densidad óptica de 6.
Debe recordarse que, independientemente de la densidad óptica, la mayoría de las gafas protectoras o
máscaras faciales, no resisten la energía total de un rayo láser quirúrgico en el punto focal o cerca del extremo
distal de una fibra óptica más de unos pocos segundos en la mayoría de los casos. Las gafas protectoras están
diseñadas para proteger los ojos de la radiación extraviada o dispersada.
Existen comercializadas gafas protectoras por los fabricantes de los láseres y por proveedores independientes como Uvex, Glendale Optical, Laser Vision, Laser Peripherals, etc. Generalmente pueden obtenerse
con la adecuada corrección dióptrica en los cristales de las gafas, eliminando así la necesidad de las incómodas
gafas de buzo sobre las gafas correctivas normales. Estamos en la firme convicción que las gafas protectoras
para el paciente, deben ser estas gafas de buzo, cuando se tratan zonas no faciales, debido que al estar el paciente en decúbito o semidecúbito, hay un espacio entre las gafas protectoras normales y la piel del paciente
por donde puede entrar la radiación láser y producir lesiones oculares del paciente, que normalmente al inicio
pueden pasar inadvertidas, en forma de escotomas en los láseres visibles e infrarrojos cercanos, la mayoría de
los procedimientos transcutáneos que se realizan en las consultas. Cuando se tratan zonas faciales, se deben
utilizar para el paciente escudos corneales metálicos no refractantes para proteger el globo ocular del paciente.
En los casos que se trate la zona periocular, deberían utilizarse escudos corneales intrapalpebrales metálicos,
lisos o pulidos en la cara donde contactan en la córnea del paciente y no refractante en la capa externa del
escudo corneal.
Note que a longitudes de onda de 7.000 nm o mayores, cualquier cristal o plástico a través del cual el
usuario pueda ver adecuadamente en un quirófano o sala de tratamiento normalmente iluminada, proporcinona una fuerte atenuación (OD > 10).
Por último, note que las gafas protectoras deben llevar cristales laterales para la cara del usuario y
escudos a la altura de las cejas. Los plásticos son menos resistentes a la perforación por la luz de un láser que
los cristales de igual grosor y densidad óptica.
Figuras 5-9
Signos visibles que deben colocarse fuera de los quirófanos o salas de tratamiento donde se utilice un láser.
Lesiones a Otras Partes del Organismo, Especialmente la Piel
Si el paciente está consciente, un haz láser incidiendo en su piel causará un dolor súbito en intenso.
Esto en cambio y como mecanismo de defensa, producirá una contracción muscular refleja que pondrá el área
expuesta accidentalmente fuera del alcance de la radiación. Las lesiones láser directas a la piel son por tanto
momentáneas en cuanto a su duración. Además estas lesiones en la piel cicatrizan rápidamente.
Sin embargo, si la víctima es un paciente anstesiado/a, la lesión puede ser más severa. Estas lesiones
pueden prevenirse cubriendo el área alrededor campo quirúrgico con múltiples capas de aluminio doméstico
arrugado (para reflexión difusa) y fijados con cinta adhesiva a hojas metálicas. El aluminio doméstico tiene
una reflectancia alta a todas las longitudes de onda y puede ser esterilizado con óxido de etileno antes de la
cirugía.
Las lesiones a la piel y a los ojos pueden evitarse casi en su totalidad asegurando que la persona que
hace funcionar los mandos del láser (preferentemente una enfermera de láser especial o técnico o.r.-quirófano)
automáticamente pone el láser en reposo (standby) siempre que el/la cirujano no esté usando el láser para cortar, vaporizar o coagular.
Utilización Inapropiada de los Láseres
Esta categoría incluye a una serie de errores potencialmente peligrosos. Se discuten individualmente
en los apartados siguientes.
Tratamiento Láser de Lesiones de Citología, Histología Desconocida o Extensión Espacial o Le
siones No Irradiables Totalmente
Es importante que el/la cirujano sepa con antelación la citología y la histología de cualquier lesión
antes de tratarla mediante láser. Se deben tomar biopsias de las lesiones sospechosas antes de vaporizarlas
o coagularlas. Excepto en el tratamiento paliativo de cánceres incurables que obstruyen la vía aérea inferior,
esófago u otros órganos, no se deben resecar parcialmente lesiones malignas mediante láser. No se puede
destruir un tumor si se expone una parte de él a la luz láser. Si el intento del tratamiento quirúrgico asistido
mediante láser es con intención curativa, se debe destruir o resecar la totalidad del tumor. Si no es así, se debe
considerar algún otro tratamiento, por ejemplo, terapia fotodinámica.
Necrosis Térmica Excesiva por una Densidad de Energía Baja o Tiempo de Exposición Prolon-
gado
Con los láseres WYDSCHY (lo que no se ve puede lesionar), láseres cuya longitud de onda es tal que
la dispersión predomina soble la absorción (625-1400 nm), una irradiación prolongada con una densidad de
energía baja causa necrosis térmica y la extensión espacial no es aparente de forma inmediata para el cirujano.
Si el resultado que se quiere conseguir es el de coagulación, esto puede ser lo deseable. Sin embargo, debe
recordarse que la necrosis térmica de un órgano o tejido no siempre termina cuando se apaga el láser. Puede
continuar durante minutos, horas e incluso días después de la irradiación. Los tejidos en los sistemas orgánicos tienen efectos sinérgicos y la necrosis de una parte puede conducir a la necrosis de otros. En los órganos
huecos como la tráquea y el esófago, este efecto puede originar fístulas, con graves consecuencias.
Si el efecto deseado es el de excisión o vaporización, el/la cirujano debe aplicar la densidad de energía
más alta del haz de luz láser que se pueda controlar con seguridad, con los límites de la coordinación mental,
visual y manual. De esta forma se minimiza el tiempo de exposición del tejido al haz láser, particularmente
con los láseres poco específicos (absorción menor de 1/cm o relación enre el coeficiente de absorción y de
dispersión es de 0.1 o menor) como el neodimio:YAG. No obstante, si lo que se quiere conseguir es coagulación, estos láseres son los que deben utilizarse y su aplicación al tejido se realiza mediante la encadenación
de pulsos largos de baja energía, teniendo cuidado de no producir necrosis térmica excesiva y/o prolongada.
Fístulas Tardías Causadas por Terapia Fotodinámica de Tumores Murales en Órganos Huecos como la Tráquea, Esófago, Vejiga e Intesino
Debido a que la terapia fotodinámica destruye completamente los tejidos malignos que están medicados adecuadamente con fotosensibilizante y luz estimuladora, la extensión de la necrosis final puede no ser
aparente durante la fase irradiadora del tratamiento, cuando la extensión total del tumor no es siempre aparente al terapeuta. Por otra parte, la necrosis de un tumor maligno no es instantánea, sino que persiste durnate
horas o días. Si se aplica una terapia fotodinámica demasiado agresiva en los órganos huecos, puede dar lugar
a fistulización y a consecuencias mórbidas. El paciente debería estar monitorizado cuidadosamente durante el
tratamiento.
Hemorragia Incontrolable Durante la Cirugía Láser
En particular con los láseres WYSIWYG (lo que ve es lo que consigue) como los láseres Erbio.YAG
o CO2, donde la absorción predomina soble la dispersión (relación a/s es 10 o mayor), láseres para los que el
coeficiente de absorción es mayor de 500/cm, que son excelentes escalpelos pero producen una cooagulación
pobre, existe riesgo de una hemorragia incontrolable durante la cirugía láser. Los láseres de este tipo deben
utilizarse con gran cautela (en nuestra opinión al igual que el resto de los láseres de otras categorías) cuando se
realiza exéresis lesiones muy vascularizadas como cánceres metastásicos de células renales del árbol traqueobronquial. Los láseres WYSIWYG (What You See Is What You Get) no son los apropiados para la excisión
de hemangiomas cavernosos, o de órganos como el hígado, bazo o riñón, a menos que se tomen medidas adicionales para controlar la hemorragia. En estas situaciones, es especialmente importante controlar las posibles
coagulopatías idiopáticas o la ingesta de medicaciones que conduzcan a ellas antes de la cirugía. Los pacientes
que estén tomando aspirina (AAS) por problemas cardíacos, artritis reumatoide u otras indicaciones dentro de
los siete días previos a la cirugía, pueden presentar un riesgo serio de hemorragia incontrolable.
Elección del Láser Incorrecto para un Procedimiento Determinado
En los inicios de la cirugía láser hubo una creencia errónea por parte de algunos cirujanos de que cualquier láser podría hacer cualquier tipo de cirugía. Aún hoy actualmente, en diferentes procedimientos y en los
que más se están extendiendo al menos al nivel del conocimiento del público en general influenciado por el
bombardeo publicitario y comercial, se utiliza un láser para muchos procedimientos terapeúticos sencillos y
más complejos que están muy lejos de ser el láser ideal para poder tratar con eficacia la patología o alteración
para los que se destinan y que inicialmente no fueron diseñados para tal fin (p.ej.: utilización de láseres térmicos para la elimianción de lesiones pigmentadas con componente dérmico, utilzación de láseres cuya longitud
de onda es captada principalmente por la melanina como láseres vasculares, etc). Esta idea falsa ha sido en
muchas ocasiones alimentada por algunos fabricantes de láseres quirúrgicos impacientes por conseguir un
número de ventas más amplias posible de sus productos. Los láseres ablativos como el CO2 son de los más
precisos para cortar o vaporizar en cualquier parte del organismo donde la hemostasia no es un problema y
cuando el daño térmico debe sel el menor posible. Por otro lado, si la coagulación es el objetivo primario,
como en el tratamiento de un tumor obstructivo de la vía aérea inferior o en el esófago, la elección de un láser
tipo WYDSCHY (what you don’t see cann hurt you - lo que no ve puede lesionar) es la más apropriada, y el
neodimio:YAG es el láser más sobresaliente de este grupo.
Cuando se desea la destrucción selectiva por el color del tejido, la mejor elección será un láser de colorante pulsado entre los láseres dentro del grupo SYCUTE (sometimes you can use them effectively - algunas
veces pueden utilizarse con eficacia). Para lesiones pigmentadas particulares que se tratan frecuentemente, los
láseres más apropiados pueden ser aquellos que tengan una longitud de onda como el KTP o rubí, para este
tipo de lesiones posiblemente además de la elección de la longitud de onda, es de máxima importancia la duración del pulso (anchura de pulso), deben ser menores de 1 milisegundo (ms), idealmente q-switchados, cuya
duración de pulso se mide en nanosegundos (10-9 segundos) y por tanto de efecto fotoacústico, no térmico.
Para realizar secciones óseas, cualquiera de los láseres superpulsados como el CO2 o el erbio:YAG
pueden ser la mejor elección. Los láseres visibles son la peor opción para la sección ósea, como el KTP o el
argón. El Nd:YAG tampoco es apropiado para la cirugía ósea.
Secuelas Mórbidas de la Cirugía Láser
En esta categoría hay problemas infrecuentes, no todos se deben únicamente a la cirugía láser. Los
examinaremos en detalle a continuación.
Embolia Aérea
El advenimiento de la cirugía endoscópica se ha acelerado por la capacidad de entregar haces de luz
láser a través de fibras ópticas delgadas y flexibles. De hecho, puede decirse que posiblemente la disponibilidad de láseres quirúrgicos fue uno de los factores principales en la reciente oleada de la cirugía endoscópica
en todas las partes del cuerpo humano. Por supuesto que los láseres no son el único instrumento quirúrgico
que puede utilizarse con los endoscopios, se utilizan también ampliamente lo instrumentos electroquirúrgicos, tanto monopolares como bipolares. Entre los endoscopios que se utilizan con mayor frecuencia están los
lapa-roscopios, histeroscopios, broncoscopios, gastroscopios, duodenoscopios, colonoscopios, cistoscopios y
ureteroscopios. El refinamiento de la microendoscopia ha conducido al desarrollo de instrumentos de inspección flexibles diminutos capaces de explorar las trompas de Falopio, conductos salivares, tubos de Eustaquio
y conductos nasolacrimales.
Cuando se usan estos instrumentos en la cavidad abdominal, la vejiga o el útero, se necesita un medio
distensor (líquido o gas) para expandir la cavidad y permitir una visualización clara y acceso a los órganos que
van a ser inspeccionados o tratados. El líquido que se utiliza más comúnmente es el suero salino, en algunas
ocasiones mezclado con solución lactato de Ringer o dextranos de alto peso molecular. Los gases que se utilizan con más frecuencia con el dióxido de carbono y el nitrógeno.
Cuando se utiliza un gas de CO2 para insuflar el abdomen, el insuflador automático se suele suministrar
por la misma compañía que hace el laparoscopio. Puede utilizarse el mismo tipo de insuflador para distender
el útero durante una coagulación histeroscópica (que se denomina con frecuencia erróneamente ablativa) del
endometrio para corregir una hemorragia incontrolable, procedimiento del que fue pionero Goldrath en 1979
en Detroit. En estas máquinas insufladoras se puede controlar la presión y la velocidad de flujo de gas. Cuando
se usa CO2 o N2 para distender el abdomen o el útero, siempre existe el riesgo de que se pueda absorber por el
sistema vascular a través de los vasos sangrantes en el área donde se efectúa la intervención.
Se ha argumentado por algunos cirujanos endoscópicos que el dióxido de carbono es un gas fisiológico
natural al que el cuerpo humano se acomoda con facilidad y se expulsa por los pulmones. Esto es cierto hasta
una cierta concenración en la corriente sanguínea, a niveles más altos (pCO2 > 45 torr) el CO2 puede causar
hipercapnia y problemas respiratorios y a niveles muy altos puede provocar una embolia gaseosa en las venas
y arterias. Esto puede ser fatal, de hecho en el año 1989, la FDA emitió una advertencia contra la utilización
de gas como medio distensor para la coagulación endometrial histeroscópica, debido a que murieron cuatro
mujeres como resultado de embolia gaseosa. Se notificaron un total de 5 casos de embolismo gaseoso en ese
año.
No solo se utiliza gas para la insuflación del útero durante la cirugía histeroscópica, sino también gas
refrigerante de la fibra del neodimio:YAG. Cuando la fibra está inmersa en líquido, no existe ninguna necesidad de gas refrigerador.
El gas de nitrógeno es más peligroso que el de CO2, debido a su limitada solubilidad en sangre, un
hecho bien conocido por los buceadores que trabajan bajo presiones muy por encima de la atmosférica. No hay
ninguna razón para la utilización de nitrógeno para la insuflación endoscópica porque el CO2 es comparable en
coste, disponibilidad inmediata, no soporta la combustión y es más seguro. El aire, debido a que tiene un 78%
de nitrógeno por volumen, debe evitarse igualmente como medio insuflador,
Se aplica la misma advertencia a la cirugía láser en la vejiga, donde el suero salino es el medio preferido para la distensión. De forma similar, los uréteres se deben llenar de suero durante la fragmentación láser de
cálculos.
Enfisema y Burbujas de Gas Durante la Cirugía Laparoscópica
Una insuflación prolongada de la cavidad abdominal durante una laparoscopia puede dar lugar a la
infusión de CO2 y a distensión de la piel, diafragma y peritoneo. Pudiendo causar un distrés respiratorio como
resultado de la compresión diafragmática. Se ha informado que algunos pacientes tienen dolores postoperatorios de espalda después de una colecistectomía laparoscópica, asociados aparantemente con una insuflación
prolongada. Por lo tanto, es muy aconsejable la vigilancia cuidadosa del indicador de la presión del insuflador,
que debería estar entre 12 a 18 torr (mm de Hg). El cirujano y el personal del quirófano deben esar alerta de
cualquier evidencia de la aparición de signos relacionados con distrés respiratorio en el paciente.
Hipervolemia por la Distensión Uterina Prolongada con Suero Salino
Cuando se realiza una ablación endometrial mediante un láser Nd:YAG o un bisturí eléctrico a través
de un histeroscopio, es obligatorio monitorizar la absorción de líquido por el paciente (figuras 5-10 y 5-11). Ya
sea por un sistema cerrado (recirculación) o por un sistema abierto en el cual la salida de flujo salino se toma
desde el histe-roscopio en una bolsa graduada que está suspendida debajo de la vulva del paciente para medir
el volumen de líquido que se absorbe en el sistema vascular del paciente. Teniendo cuidado, la absorción total
durante la coagulación endometrial se puede limitar a 500 ml o menos. Si el volumen absorbido excede los
1.500 ml, puede causar un edema pulmonar y/o insuficiencia cardíaca e incluso la muerte.
Deterioro del Estado Respiratorio de un Paciente Durante una Cirugía Láser en la Vía Aérea
Cuando un cirujano o neumólogo está absorto en la exéresis o paliación de una lesión obstructiva
de la vía aérea inferior, es fácil olvidar que el paciente puede pasar rápidamente a un estado hipóxico o hipercárbico. Una causa común de esta obstrucción de los bronquios distales o bronquiolos es por el humo,
sangre, fragmentos del tumor o los instrumentos que se están utilizando para abrir la vía aérea. Es importante
monitorizar en tiempo real y de forma contínua la saturación de oxígeno mediante un pulsioxímetro digital
(SpO2). Si comienza a disminuir rápidamente, las manipulaciones quirúrgicas en la vía aérea se deberían
parar (a excepción de tentativas de controlar una hemorragia masiva), y el paciente debe ser ventilado con
oxígeno al 100% hasta que la saturación de O2 esté otra vez sobre el 92%. Afortunadamente, prácticamene
todos los anestesiólogos emplean de forma rutinaria un pulsioxímetro, al igual que la medición de las otras
constantes vitales y capnometría (La capnometría es la medida del dióxido de carbono (CO2) en la vía aérea
de un paciente durante su ciclo respiratorio. Su lectura se obtiene de un dígito a través de un aparato, el capnógrafo, y es la representación “númerica” de la PCO2 inhalada y exhalada por un indivíduo. La Capnografía
es la representación “gráfica” de la medida de la PCO2 en función del tiempo, es decir, se refiere a la medida
y visualización de los parámetros básicos de la CO2, que incluye la CO2 al final de la expiración (ETCO2), el
CO2 inspirado y el Capnograma (figuras 5-12 y 5-13).
Humo y Vapor Originado en el Objetivo Quirúrgico
Cualquier instrumento quirúrgico que causa calentamiento tisular tiene el potencial de generar humo.
Cuando se calienta un material biológico hasta la deshidratación, los sólidos residuales combustionan en la
presencia de oxígeno si se calientan a temperaturas de ignición. El oxígeno que contituye alrededor del 21%
del aire normal, se libera por la descomposición térmica en óxido nitroso y puede liberarse por rotura térmica
o fotónica de la mayoría de los compuestos orgánicos. La combustión de los resíduos orgánicos deshidratados
produce humo que es por lo general muy oloroso y puede ser lesivo para las vías respiratorias de quien lo
inhale.
Mecanismo de la Generación de Humo
Los generadores más importantes del humo durante la cirugía son los instrumentos electroquirúrgicos
monopolares, seguido por el termocauterio y por los láseres de CO2. Los láseres de erbio:YAG producen tanto
humo o más que los de CO2, pero no se utilizan todavía en cirugía rutinariamente. Entre los otros láseres que
utilizan hoy en cirugía, la producción de humo depende estrechamente del coeficiente de absorción de la longitud de onda del láser en el tipo de tejido tratado. Las combinaciones de longitud de onda y tejidos que tienen
el coeficiente de absorción más alto producen mayor volumen de humo y viceversa. Debido a que los resíduos
deshidratados de las células vaporizadas se exponen al haz de luz lásr en la mayoría de las situaciones, especialmente en el caso de los láseres de CO2, cuyo haz se entrega mediante un brazo articulado o un micromanipulador que no tocan el tejido, esos resíduos absorben la luz láser en un grado dependiente de la longitud
de onda. Las longitudes de onda infrarrojas medias y lejanas se absorben más que las visibles e infrarrojas
cercanas. Por lo tanto los láseres de CO2 y erbio:YAG habitualmente genran más humo que los láseres de KTP
y Nd:YAG, excepto cuando estos últimos calientan sólidos biológicos muy pigmentados.
Cuando se utiliza una longitud de onda visible o infrarroja cercana, que se absorbe poco por el tejido
diana, para cortar o vaporizarlo en aire ambiente, en virtud del aumento de la densidad de energía con una
fibra tallada o una punta de zafiro, hay generación de humo, aunque aquella longitud de onda no pudiera ser
adecuada para vaporizar el tejido si se entregase mediante una fibra plana y sin contacto con el tejido aún con
la misma densidad de energía total del rayo láser. Cuando se utiliza una longitud de onda ultravioleta con
una densidad de energía baja para extirpar tejido, mediante fotoquimiolisis, hay una elevación insuficiente
en la temperatura del material diana para originar una combustión de los fragmentos moleculares enérgicos
expulsados del sitio de impacto del haz. Por consiguiente, los láseres excímeros generan humo sólo cuando
son utilizados con una densidad de energía media alta (por encima de los 50 W/cm2) en la cual el exceso de
intensidad sobre la que se necesita para producir la rotura fotoquímica se manifiesta como calor.
La secuencia de sucesos en la producción de humo son: (1) deshidratación del tejido, (2) calentamiento
de los resíduos sólidos a temperaturas de ignición, (3) combinación química de estos resíduos con el oxígeno.
El oxígeno se suministra habitualmente por el aire ambiente, pero se puede producir por rotura térmica del
mismo tejido. Note que el carbono, un constituyente de todo tejido blando, es un fuerte absorbente de todas las
longitudes de onda de la luz. Aún antes de que sea visible como carbono libre, negro (carbón), puede absorber
la energía radiante. Este fenómeno lo han observado en muchas ocasiones los/las cirujanos láser: un oscurecimiento “caramelización” del tejido irradiado antes de que aparezca la carbonización actual. Una vez que esto
ha ocurrido, cualquier longitud de onda producirá deshidratación y humo en presencia de aire ambiente. Note,
sin embargo, que el carbono libre no se quema a sí mismo para formar humo, ya que el carbono atómico o
grafito pasa directammente del estado sólido al de vapor a una temperatura sobre los 3.000º C. El carbono libre
actúa como un fuerte absorbente de todas las longitudes de onda, aumento de la temperatura y luego transfiere
el calor al tejido adyacente por conductividad térmica y < > o radiación.
Efectos del Humo en el Tracto Respiratorio
Los efectos del humos en el tracto respiratorio humano y animal se ha estudiado por varios investigadores. Mihashi y cols. usaron un láser de CO2 para vaporizar una lengua canina. Concluyeron que el 77%
de todas las partículas del huno generado por el láser eran de un tamaño menor de 1.1 µm; en este rango, las
partículas que son inaladas por las personas que están cerca del sitio quirúrgico quedan atrapadas en los alveolos y nunca se exalan. Ellos también intentaron una prueba de mutageneidad de las partículas del humo
de un láser de CO2, usando el test de mutación microbiana de Ames en Salmanella typhimurium (TA 98). Los
resultados mostraron una matageneidad medible de esas partículas.
El peso total de las partículas capturadas en el estudio de Mihashi fue d e 284 miligramos/g del tejido
vaporizado original. Esto indica que el contenido de agua de la lengua canina era un 71.6%, ligeramente
menor de lo que podría haber sido en vivo. Este estudio indicó además que un sistema de succión que tenga
una capacidad de 28 L/segundo puede evacuar el 99% del humo cuando el extremo del succionador está a 1.0
cm del sitio de impacto del haz de luz láser. Sin embargo, cuando se utiliza la pieza de mano quirúrgica del
láser con el chorro de aire habitual, la eficacia de la colección de la extremidad distal de la succión a 1 cm del
sitio de impacto se redujo a un 62%.
Los estudios realizados por Osterhuis en Holanda demostraron de forma convincente que el humo
generado por un láser de CO2 vaporizando un melanoma altamente maligno de Cloudman S-91 de ratón, no
contenía células cancerosas viables aunque se capturaron en el humo numerosas células intactas y morfológi-
camente normales. Sin embargo fallaron todos los intentos de cultivo de esas células. Un estudio posterior de
Bellina y cols. no encontraron ninguna evidencia de productos metabólicos de las células capturadas del humo
producido por un láser de CO2 utilizado para vaporizar condilomas; ni había ningún signo de replicación del
DNA o transcripción del RNA. Por lo que parece seguro concluir que no existen células viables en el humo
generado por un láser de CO2 que vaporiza lesiones virales o malignas. Sin embargo no existen estudios definitivos a este respecto con láseres de Nd:YAG, de KTP y otros láseres con una longitud de onda visible o en
el infrarrojo cercano.
Los estudios de Baggish, Nezhat y cols. y los de Freitag y cols., han mostrado que la inhalación del
humo de los láseres quirúrgicos produce varios efectos fisiológicos adversos. El resultado final de estos estudios experimentales es que la probabilidad de que ocurran efectos mórbidos en los pulmones de los humanos
y de los animales por la inhalación del humo, especialmente si es prolongada, es siginificante. Ningún artículo
publicado sostiene que la inhalación de partículas del humo láser sea inócua. Por lo tanto, un cirujano láser
prudente, deberá protegerse a sí mismo, al personal de la sala quirúrgica y al paciente del humo producido
por el láser mediante un sistema de succión adecuado. Se debe resaltar que los sistemas de succión estándar
instalados en los quirófanos habitualmente son incapaces de succionar el humo generado por un láser de CO2
que está vaporizando lesiones expuestas al aire ambiente.
Partículas Víricas en el Humo Láser
En 1988 el Dr. Jerome Garden, médico del Northwestern University Medical Center en Chicago,
USA, publicó un artículo en un breve estudio que había realizado del humo de un láser de CO2 utilizado para
vaporizar verrugas causadas por el virus del papiloma humano (VPH), informó que había podido aislar lo que
denominó como un ADN viral intacto. Él detectó un ADN por hibridación con una sonda viral y electroforesis.
Sin embargo no realizó el paso siguiente lógico para saber si el ADN era viable. A pesar de esta omisión, su
informe originó casi una pandemia mundial entre el personal qirúrgico por la posibilidad de la transmisión por
el humo láser del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) durante las intervenciones realizadas en los
pacientes infectados.
En 1989 Sawchuk y cols., publicaron un artículo sobre el contagio del virus del papiloma en el humo
originado por los láseres de CO2 y los bisturís eléctricos vaporizando verrugas humanas. Sin embargo este
estudio no contestó definitivamente a la pregunta principal sobre la viabilidad viral en el humo láser.
En un artículo presentado en la reunión anual de la American Society for Laser in Medicine and
Surgery (ASMLS) en abril de 1990, Michael Baggish presentó una amplia revisión acerca de la posible morbilidad causada por la exposición al humo originado por los láseres. Concluyó que el humo láser contiene
componentes irritantes que pueden ser lesivos para los pulmones de los humanos y de los animales y que la
posibilidad de partículas viables de ADN vírico del VPH (virus de papiloma humano) es negligible, pero que
la posibilidad de ADN viable del virus de la inmunodeficiencia adquirida en el humo generado por los láseres
necesitan más estudios.
En 1989, Rocco Lobraico publicó los resultados de un estudio retrospectivo en forma de un cuestionario que se envió a 4500 médicos y enfermeras de todas las especialidades en las que se utiliza un láser quirúrgico y un cuestionario subsiguiente a 6000 dermatólogos que no utilizaban láseres. Un total de 902 indivíduos,
20% del grupo que utilizaban láseres, respondieron al primer cuestionario. Sus respuestas mostraron que las
lesiones VPH eran adquiridas solo por los que practicaban tres especialidades: ginecología, dermatología
y podología. La incidencia respectiva de estos tres grupos era del 1.6%, 13.6% y del 1.6%. La incidencia
acumulativa de lesiones virales adquiridas entre los 902 que respondieron fue del 2.8% (25 sujetos). Significativamente, las lesiones virales no ocurrieron en los ojos o en la nariz del grupo que utilizó láseres. En
comparación, 391 (40.0%) de 977 dermatólogos que respondieron de los 6000 que no usaron láseres, habían
adquirido lesiones virales, la mayoría de ellos en las manos. La conclusión del Dr. Lobraico fue que la adquisición de lesiones virales de aquellos que contestaron, fue que el contagio era directo, por tocar las verrugas.
En los años 1989 y 1990 el Dr. Peter Wisniewski y cols., en el Hospital de Pennsylvania, Philadelphia,
USA, realizó un estudio prospectivo diseñado para probar la viabilidad de las partículas virales en el humo
originado por los láseres de CO2. Un grupo de vacas sanas fueron inoculadas cutáneamente con el virus del
papiloma bovino (VPB). Todas ellas desarrollaron lesiones virales activas en la piel. Posteriormente, esas verrugas se vaporizaron sistemáticamente con un láser de CO2 y se preparó un inoculante del humo láser capturado bajo el seguimiento de un protocolo estricto. Este inoculante se inyectó en un segundo grupo de vacas
sanas. Ninguna de ellas, en este grupo, desarrolló verrugas virales.
El resultado de estos estudios indican que la infección de indivíduos sanos mediante partículas virales
del humo generado por los láseres de CO2 cuando vaporizan verrugas virales ya sea VPH o VPB, es muy improbable. Sin embargo la cuestión de si el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en el humo láser puede
o no causar el SIDA en una persona que inhale o expuesta cutáneamente al humo, permanece sin contestar.
En la valoración de la probabilidad de infección por el humo originado VIH, se debería recordar que no ha
habido ninguna prueba en la epidemiología del SIDA en todo el mundo que esta temida enfermedad pueda ser
transmitida por la espiración de una persona infectada e inhalación de una persona no infectada. Este hecho
puede reflejar simplemente la carencia de virus en el esputo o las secreciones nasales de los pacientes y por lo
tanto la incapacidad de ser expulsado al aire ambiente cuando una persona infectada tose o estornuda. Por otra
parte, esto puede reflejar que el VIH aerotransportado no infecta a las personas sanas.
Necesidad de una Evacuación Adecuada del Humo Láser
Los médicos prudente o el cirujanos reconocen la necesidad de usar siempre un evacuador de humo
durante la cirugía de láser en todas partes del cuerpo humano. Hay diversos fabricantes de sistemas diseñados
específicamente para evacuar el humo generado por los láseres. Los aspiradores más recientes son capaces
de evacuar partículas aerotransportadas por debajo de 0.1 µm (100 nm) de tamaño. No existen mascarillas
quirúrgicas disponibles capaces de filtrar partículas inferiores a 0.2 micras (µm). El valor de dichas mascarillas no tiene sentido si no se utilizan bien fijadas sobre la nariz y la boca o adheridas a la piel para prevenir el
escape lateral. Los virus tienen un tamaño que varía de los 20 a los 300 nm, mientras que las partículas en el
humo láser varían de los 160 nm a las 6.3 µm. Aunque los dispositivos disponibles no evacuan los virus más
pequeños mediante una filtración directa, la mayoría de las partículas virales de adhieren a partículas más
grandes en el humo del láser y se podrán eliminar por un aspirador que filtre partículas inferiores a los 100 nm
de tamaño.
Figuras 5-14 y 5-15.
Sistemas de aspiración de humo Stackhouse AirSafe, capaces de filtrar
partículas por debajo de 0.1 µm, ofrece la posibilidad de flujo variable,
diferentes tamaños de tubos y filtos reemplazables, los tubos contienen
eliminadores químicos del olor. Cortesía de Stackhouse, Inc. 2059 Atlanta Avenue, Riverside, California, USA.
Rotura de Fibras Ópticas Durante la Cirugía Endoscópica
Ha habido varios casos en los cuales una fibra óptica del láser se ha roto durante una cirugía abdominal mediante un laparoscopio. La fractura se ha producido a una distancia pequeña del extremo distal y los
fragmentos de la fibra no se han podido extraer de la cavidad abdominal del paciente. El resultado final de
esta situación puede o no ser mórbida. Un pequeño fragmento de fibra óptica puede encapsularse en un quiste
fibroso del epiplon o del peritoneo y previene la reacción de una respuesta inflamatoria o a cuerpo extraño
severa. Sin embargo, fragmentos mayores (10-20 diámetros o más) podrían quedar alojados entre dos vísceras,
de tal forma que su extremo final agudo roto podría perforar por último una de ellas originando una peritonitis
severa.
Este tipo de roturas son el resultado de uno o de estos dos factores: (1) extensión del extremo distal de
la fibra demasiado lejosdel final de la cánula por la que ha sido introducida; o (2) una mella o rasguño en el
núcleo de la fibra causado por el corte o pelado del revestimiento de los últimos milímetros de la fibra y se ha
dañado su extremo distal. Algunos fabricantes de láseres cuyos haces se entregan a través de una fibra óptica
afirman que las fibras no deben cortarse y/o pelarse nunca, mientras que otros lo recomiendan para reutilizar
las fibras en otra cirugía. Las fibras de cuarzo para la cirugía laparoscópica no tienen pérdida de la envoltura
externa que está bien fijada y tienen un diámetro en el núcleo de 0.6-0.8 mm de diámetro que proporcionan una
resistencia adecuada para una flexión moderada de la misma. Las fibras de estas características son difíciles de
romper por flexión, sin aplicar demasiada fuerza transversalmente al extremo distal. No obstante, si hay una
mella o rasguño en el núcleo durante el pelado del revestimiento, actúa como un concentrador de la tensión
que se extiende cuando se aplica flexión a la fibra y se requiere mucha menos flexión para romper el extremo
distal pelado de la fibra óptica.
Cuando se dobla una fibra de cuarzo nueva, sin pelar, con un radio de curvatura corto, esta se romperá
finalmente de forma repentina en el punto de radio más corto. Esta es una fractura frágil, no precedida por la
deformación plástica, es decir, si la fibra se libera antes de que se rompa, adquirirá la configuración que tenía
antes de doblarse. Si se examinan los finales rotos de las dos piezas después de la rotura, podrá obsevarse que
cada final tiene una superficie algo curvilínea que se extiende hacia dentro y aproximadamente 2 diámetros
axialmente del punto de la tensión flexión máxima en el perímetro exterior de la curva, con material roto fuera
del núcleo de la fibra en cada extremo adyacente. Es decir la superficie de cada final roto se parecerá aproximadamente al instrumento de gubia de un tornero de madera, con su borde agudo en el punto de la tensión
extensible máxima por fuera de la curva. Por otro lado, cuando la fibra está rota en un corte transversal transversal que contiene un rasguño en la superficie externa, el final de cada parte adyacente al sitio de la fractura
será casi plano y perpendicular al eje de la fibra, incluso si el rasguño se extiende solo unos cuantos grados de
la circunferencia.
La reducción en el movimiento de flexión en el cual la fibra mellada tenía que romperse es tan grande
que sólo una ligera presión en el extremo libre romperá la fibra si la fuerza se aplica en el lado del rasguño.
Esto es evidente para alguien que haya utilizado alguna vez un tallador de cristal para cortar un cristal a lo
largo del arañazo hecho por el cortador.
El mejor medio de evitar muescas o fracturas imprevitas de una fibra durante la endoscopia es quitar el
revestimiento sólo con un relativamente pelador nuevo abastecido por el fabricante, y ver el final desnudo del
lado mientras se enciente el haz de luz láser en su resplandor máximo, y se hace girar la fibra 360 º sobre su eje.
Cualquier rasguño en la superficie se mostrará como una línea brillante que tiene una intensidad más alta que
la luz alrededor de ella. Una fibra de láser nunca debería ser despojada de su revestimiento con un cuchillo,
escalpelo o alicates, el método apropiado, como ya se ha mencionado, debe ser realizado con un pelador de
fibras que se proporciona por la casa fabricante del láser o de las fibras, que habítualmente están hechas para
poder ser utilizadas solamente con ese láser de una determinada casa, aunque el diámetro de las fibras ópticas
sean iguales (250 µ, 400µ, 600µ y hoy día hasta las 1000 µ), normalmente suelen variar el sistema de conexión
a la salida del láser.
Una fractura originada por la flexión de una fibra no arañada más allá de su límite elástico se puede
evitar asegurando que la fibra no se extiende por delante del extremo distal de la cánula más de diámetros de
la fibra y evitando la introducción excesiva en el tejido del extremo libre de la fibra óptica.
Si el final de distal de la fibra se desprende realmente y es visible en el monitor de vídeo, el cirujano debería introducir una pinza atraumática con puntas delicadas para no fracturar el fragmento de nuevo y recoger
el fragmento de modo que pueda ser sostenido a plena vista de la cámara de vídeo montada en el laparoscopio.
Se debría introducir a través de otro trocar una cesta urológica para piedras y utilizada para recoger los fragmentos de la fibra más o menos paralelos al eje de la cesta para que puedan ser extraidos a través del trócar.
Figura 5-16.
Sistema de aspiración de humo portátil, con tubo y filtro desechable en su parte posterior. La duración del filtro
y tubo se indica en los controles de la parte anterior donde igualmente se puede regular el volumen de flujo aspirado. El mostrado en la figura es el modelo Buffalo Filter, PortaPlume Safe 603 system, de Bal-Tech Medical.
Los estándares de seguridad han publicado diferentes estudios durante mucho tiempo de los peligros de los contaminantes aéreos nocivos que se originan en la realización de tratamientos láser que pueden causar lesionar, en
ocasiones severamente, al personal de las salas quirúrgicas y a los pacientes. Mientras que las instituciones sanitarias y de seguridad siguen tomando datos para el mayor aprendizaje y la prevención de los riesgos que conlleva
el inhalar estos contaminantes aerotransportados, no sólo es prudente sino esencial la instalación de uno de estos
sistemas en las salas de tratramientos láser.
Clasificación de los Láseres
Debido a la importancia que tiene el conocer cual es la clasificación de los láseres y la confusión generalizada por parte de las personas que los utilizan, debemos insistir en este apartado. Recuerde que los láseres
tipo IIIA pueden ser utilizados en clínicas y/o hospitales en las salas terapeúticas destinadas a tal fin (p.ej.:
rehabilitación, etc) por personal sanitario entrenado, los láseres IIIB siempre deben ser utilizados bajo la supervisión de un médico y los láseres tipo IV o quirúrgicos (> 500 milivatios) está restringido su uso a personal
médico.
Los lásers son clasificados según su potencial para causar el daño biológico. Los parámetros pertinentes son:
• Energía de salida de láser o potencia
• Longitudes de onda de radiación
• Duración de exposición
• Área de la sección transversal del rayo láser en el punto de interés.
Además de estos parámetros generales, los láseres son clasificados de acuerdo con el límite de emisión
accesible (AEL), que es el nivel accesible máximo de la radiación de láser permitida dentro de una clase de
láser particular.
Las clasificaciones de riesgo de láser estándares ANSI (American National Standards Institute) se utilizan para significar el nivel de riesgo inherente en un sistema láser y el grado de seguridad requerido. Éstos
van desde la Clase 1 de láseres, que son intrínsecamente seguros para la inspección directa de su haz en la
mayor parte de condiciones, hasta la Clasificación 4, láseres que requieren las condiciones de seguridad más
estrictas). Las clasificación de los láseres se describe a continuación:
Láseres Clase 1 - Exentos
Esta clase es “ocularmente segura” bajo todas las condiciones de funcionamiento.
• Clase 1: láseres que no pueden, bajo condiciones normales de funcionamiento, producir niveles de radiación
perjudiciales. Estos láseres deben ser etiquetados, pero están exentos de las exigencias del Programa de Seguridad de Láser. Una impresora láser es un ejemplo de una Clase 1 láser.
• Clase 1M: láseres que no pueden, bajo condiciones de funcionamiento normales, producir niveles de radiación perjudiciales a menos que la su haz de luz sea vista con un instrumento óptico como una lupa de ojo
(divergiendo el haz) o un telescopio (haz colimado). Este puede ser debido a un diámetro del haz grande o la
divergencia del haz. Dichos lásers deben ser etiquetados, pero están exentos de las exigencias del Programa
de Seguridad de Láser además de prevenir la inspección potencialmente arriesgada ayudada ópticamente. En
general, el uso de lupas aumenta el riesgo de una haz que diverge extensamente (ej.: LEDs y diodos láser desnudos), y los gemelos o los telescopios aumentan el riesgo de un amplio, haz colimado (como aquellos usados
en sistemas de telecomunicaciones de haz abierto).
La radiación en las clases 1 y 1M puede ser visible, invisible o ambos.
Láseres Clase 2 de Energía Visible - Baja
• Clase 2: son láseres de baja energía o sistema de láser en la variedad visible (400 - 700 longitud de onda
nm) que puede ser visto directamente en condiciones de exposición controladas con cuidado. A causa de las
respuestas de aversión humanas normales, estos láseres no presentan normalmente un riesgo, pero pueden
presentar algún potencial de riesgo al ser mirados directamente durante períodos largos del tiempo. Una onda
continua (cw) HeNe láser encima de la Clase 1, pero no pueden exceder una energía radiante de 1 mW es un
ejemplo de una Clase 2 láser.
• Clase 2M: son lásers de energía baja o sistema láser en la variedad visible (400 - 700 longitud de onda
nm) que puede ser visto directamente en condiciones de exposición controladas. Esta clase es segura para la
inspección casual a simple vista, mientras la respuesta de aversión natural no se supera como con la Clase 2,
pero puede ser arriesgada (hasta para la inspección casual) cuando visto con la ayuda de instrumentos ópticos,
como con la clase 1M.
La radiación en clases 2 y 2M es visible, pero también puede contener un elemento invisible, sujeto a
ciertas condiciones.
Las clases 1M y 2M ampliamente sustituyen la vieja clase 3A bajo IEC y EN clasificación. Antes de
la enmienda 2001 había también los láseres que eran la Clase 3B, pero eran ocularmente seguros cuando son
mirados sin instrumentos ópticos. Estos lásers son la Clase 1M o 2M bajo el sistema de Clasificación corriente.
Láseres Clase 3 de Energía Media y Sistemas Láser
Los láseres de la clase 3 son láseres con
una energía media o sistemas láser que requieren medidas de control para prevenir la visión del haz de luz
de forma directa. Las medidas de control acentúan la prevención de la exposición del ojo al haz primario o
reflejado especularmente.
• Clase 3R: son los láseres o sistemas láser que poseen potencialmente riesgo cuando la reflexión directa y
especular se enfocan apropiadamente y es estable, pero la probabilidad de lesión es pequeña. Este láser no
planteará riesgos de reflexión difusa o peligro de incendio. Pueden presentar un riesgo de ser visto a través
de una óptica focalizadora. Los láseres de onda contínua (CW) visibles por encima de 1 mW, pero no pueden
exceder una energía radiante de 5 mWs. Los láseres de HeNe son ejemplos de esta clase.
• Clase 3B: son láseres o sistemas de láser que pueden producir un riesgo al ser vistos directamente. Esto
incluye la inspección del haz o reflexiones especulares. Excepto la Clase de energía más alta, láseres 3b, estos láseres no producirán reflexiones difusas. Estos láseres están por encima de de los 5 mW pero no pueden
exceder los 500 mW. Los cañones terapeúticos de HeNe en las unidades de rehabilitación, son un ejemplo de
estos láseres.
Láseres Clase 4 y Sistemas Láseres de Alta Energía
Son láseres o sistemas de láser de alta energía que pueden producir un riesgo no sólo por reflexiones
directas o especulares, sino también por una reflexión difusa. Además estos láseres pueden producir lesiones
en la piel y originar incendios. Lo clase IV de los láseres incluyen todas las limitaciones superiores a los de la
clase 3B, es decir con una emisión mayor de los 500 milivatios (mW), son los más peligrosos. Prácticamente
todos los láseres que se utilizan en la cirugía están dentro de esta categoría.
Cualquier producto láser de una clase dada puede contener los láseres “encajados” que son mayores
que la clase asignada al producto, pero en estos casos que dirigen controles (las cubiertas y los dispositivos
de seguridad protectores) asegúrese de que el acceso humano a la radiación superior a clase de producto no es
posible. Ejemplos notables de esto son los utilizados en los CD y DVDs que son productos láser de la clase
1 mientras que contienen láseres de la clase 3R o de la clase 3B y las impresoras láser que son productos del
laser de la clase 1 pero contienen láseres encajados de la clase 4.
Los láseres comerciales son clasificados y certificados por el fabricante. Cuando un láser comercial es
modificado o cuando un nuevo láser es construido en el laboratorio, esto es responsabilidad del investigador
principal de clasificar y etiquetar el láser por Estándar ANSI. El EHS puede asistir en la determinación de la
clasificación apropiada.
En el año 2001 el estándar que rige la seguridad de productos de láser en Europa (EN) e Internacionalmente (IEC), fue revisado considerablemente y se varió el sistema de Clasificación. Este produjo la introducción de tres nuevas clases de láser (1M, 2M y 3R) y la abolición de la Clase 3A.
Los estándares 60825-1 se aplican igualmente a láseres y LEDs. En la mayor parte de sitios hemos
usado la palabra “láser”, pero puede ser sustituido por “conducido”. Hablando en general los LEDs estarían en
las Clases inferiores (1, 1M, 2, 2M, 3R), pero muy excepcionalmente puede ser la Clase 3B. Hasta el momento
en que esto se ha escrito, no somos conscientes de ninguna Clase 4 de LEDs*.
Se ha utilizado la frase “ocularmente segura”. Observe por favor que “ocularmente segura” es aplicable al espectro óptico del conjunto de 180nm hasta la longitud de onda de 1m, no sólo a la gama retiniana de
peligro de 400nm a 1400nm. Fuera de la gama retiniana de peligro existe un peligro potencial para la córnea.
Una longitud de onda fuera de la gama retiniana de peligro no es por lo tanto automáticamente “ocularmente
segura”.
* Hablando en general, los láseres son fuentes de punto mientras que los LEDs son fuentes ampliadas. Las fuentes ampliadas tienen límites de energía más altas que las fuentes de punto para una Clase de láser dada. Por
lo tanto 10 mW de emisión conducidos visibles pueden ser de la Clase 2, mientras una aguja de láser visible
del mismo poder sería la Clase 3B. Las agujas, nótese bien, de láser por encima de la Clase 2 están prohibidas
para la venta al público cambiando estos estándares.
Tabla 5-1
Clasificación Europea según los estándares 60825-1 que rige la seguridad de productos de láser en Europa (EN) e Internacionalmente (IEC), se aplican igualmente a láseres y LEDs, regulación EN 60825-1 y IEC 60825-1.
Tabla 5-2
Clasificación extendida Europea según los estándares 60825-1 que rige la seguridad de productos de láser en Europa
(EN) e Internacionalmente (IEC), se aplican igualmente a láseres y LEDs, regulación EN 60825-1 y IEC 60825-1.
Los pacientes y todos el personal deben utilizar gafas de protección adecuadas
Evacuadores de humo, partículas de 0.02µ
Tabla 5-3: Seguridad Láser.
Es importante subrayar que los láseres presentan
preocupaciones de seguridad especiales por parte de
los médicos, personal, y pacientes. Entre los riesgos
están la herida ocular, incendios, electrocución y
diseminación de enfermedades infecciosas. Ningún
láser debería ser operado en ausencia de un conocimiento detallado de ls temas de seguridad láser
entre el médico y el personal. La educación de los
miembros del personal es un componente esencial
Reimpresión de Color Atlas of Cosmetic Dermatology, Marc R Avram y cols, para una práctica láser segura.
Ed. McGraw Hill, Capter 16, page 115, 2007.