Download Consideraciones éticas en la cirugía estética láser. Unidades

CAPÍTULO TRES
CONSIDERACIONES ÉTICAS
en la CIRUGÍA ESTÉTICA LÁSER
UNIDADES ASISTENCIALES ESTÉTICAS
Dr. Hilario Robledo
INTRODUCCIÓN
Al entrar en una era tecnológica sobrecargada de láseres y luces pulsadas, todo tipo de
personas, médicos, y personal no sanitario, competencia desleal que realiza una variedad de
ofertas asistenciales múltiples, fundamentalmente en el campo de la medicina estética láser, sin
ninguna preparación sobre este tipo de tecnología, ilegal, sin aprobación sanitaria en el que afortunadamente estas autoridades sanitarias parece que comienzan a tener conocimiento de que
este tipo de técnicas es un acto puramente médico, al igual que el manejo de este tipo de maquinaria (láseres de clasificación IV, IIb, mayores de 500 milivatios, considerados quirúrgicos) en el
que además igualmente el colectivo y el ámbito científico universitario han comenzado a realizar
formaciones postgrado específicas en este área, un movimiento que ya comenzó en su día en
los Estados Unidos y que se está extendiendo a Europa y que en algún día será exigible a todo el
personal tanto médicos como a cirujanos que tratan de utilizar una variedad de instrumentos.
Es imperativo que nosotros, los médicos y los proveedores tengan en consideración tanto la potencia y el riesgo de estos instrumentos, de nuevo y aunque reiterativo, puramente láseres médicos, para que se utilicen de manera apropiada, con seguridad y en el mejor de los intereses para
las expectativas de los pacientes, que refiriéndonos en esta sección dedicada fundamentalmente
a la medicina y cirugía estética láser, satisfactiva, pero que se extiende igualmente a la medicina
curativa, y no clientes que es lo que tienden a denominar demasiadas franquicias marginales
temporales con un afán puramente mercantilista.
En España, cada vez más, los profesionales de diferentes especialidades médicas y quirúrgicas, las diferentes asociaciones científicas existentes y varias universidades se comprometen
cada vez más en la enseñanza de la seguridad del láser, la biofísica y de las interacciones tisulares.
El establecimiento de normas que reflejen las utilizaciones más adecuadas de estas tecnologías
y que proporcionan conocimientos, algo de luz en las sombras de la escasa formación todavía
hoy que rodean estas cuestiones, es otro de los objetivos del esfuerzo tanto personal como el
de las entidades mencionadas. Como se dijo en el preámbulo, el láser es una ciencia y como tal
debe divulgarse, la inhibición en el intercambio de ideas entre especialidades es la antítesis de la
libertad académica. Cualquier cosa que impida la comunicación o fomentar la enemistad entre
especialidades médicas, empeora los intereses del paciente.
Los láseres médicos estéticos o cosméticos ofrecen una oportunidad única para casi
cualquier médico de ofertar técnicas de tratamiento y tal vez de generar ingresos. Los láseres
son relativamente fáciles de adquirir, por no mencionar aquellas maquinarias no sanitariamente
aprobadas que son ofertados continuamente a muy bajos precios con una publicidad absolutamente engañosa y peligrosos no solo para el logro de resultados estéticos sino con implicaciones
médicas (riesgos para las zonas irradiadas, oculares, etc, se recomienda dirigirse a la utilización
segura de los láseres) y por aquellas empresas desaprensivas intermediarias que ofertan este tipo
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de láseres en mercados de segunda mano y al mejor postor con servicio técnicos no aprobados,
en el caso que nos ocupa y en nuestro país, siguiendo la legislación vigente, por el Ministerio
de Industria y el Ministerio de Sanidad y Consumo. Como se ha mencionado, es relativamente
fácil la adquisición de una maquinaria láser incluso aprobada por parte de un médico (dejando
al margen de esta discusión el intrusismo), poner en marcha unas instalaciones, contratar personal y comenzar con tratamientos ambulatorios en pacientes con un gran riesgo debido que no
se poseen los conocimiento adecuados y no se tienen en cuenta o se valoran las precauciones y
los riesgos implícitos de este tipo de tecnología, ni la distinción o la apreciación de los riesgos
que plantean tanto los láseres como los sistemas de luz pulsada intensa, ni la diferencia entre los
mismos, creando una verdadera confusión tanto para el clínico como para el paciente y en cierto modo el desprestigio de la ciencia que lleva asociada esta tecnología que cada vez más tiene
indicaciones mayores sobre las técnicas convencionales, debiendo tenerse en cuenta, como también se ha mencionado en el capítulo anterior que los láseres deben utilizarse solamente cuando
ofrezcan una ventaja clara sobre las modalidades tradicionales.
Las responsabilidades de todos los médicos incluyen:
1. Primum non nocere (“lo primero es no hacer daño”).
2. Educación continua postgrado.
3. Mantener un alto nivel tanto médico como académico en la atención de los pacientes.
4. Desarrollar los medios necesarios para poder medir el grado de eficacia (la exageración, los mensajes comerciales en los que se exageran las descripciones y se distorsiona la verdad
es un reto para todos los clínicos).
Como médicos que realizamos procedimientos médicos y quirúrgicos estéticos o cosméticos láser (Cirugía Estética Láser), debemos mantener los mismos estándares, vivimos en
nuestra práctica diaria para ser honestos acerca de los métodos alternativos, riesgos y resultados,
a comportarnos como profesionales y siendo responsables de las complicaciones potenciales y
sobre la falta de eficacia de algunos métodos no contrastados científicamente y por supuesto,
tener en cuenta de forma primordial las expectativas de los resultados que busca el paciente.
Uno de los ingredientes más comunes de las demandas por negligencia médica es la desconexión, o que nunca se ha conectado con el paciente y sus familiares, también y desgraciadamente, algunos pacientes solamente buscan el afán de lucro en este tipo de demandas. Hay que
tener en cuenta que la medicina satisfactiva se debe considerar la obtención de resultados y por
supuesto, aunque todo acto médico puede llevar aparejado de forma inevitable, en la medida
de todas las precauciones posibles que se consiguen mediante el conocimiento y la formación
continua, la minimación de los efectos secundarios.
En el anexo de este capítulo y con un afán práctico, se darán algunos de los protocolos
que hoy día exigen las Conserjerías de Sanidad de las diferentes Comunidades Autónomas, para
la obtención de la autorización sanitaria para centros médicos o unidades asistenciales, tanto
estéticos como quirúrgicos, según lo que está legislado en el Boletín Oficial del Estado, unidades
de medicina estética, cirugía menor ambulatoria, cirugía estética láser, para facilitar a los clínicos la elaboración de las memorias que se exigen en la legislación vigente.
Lo siguiente es un resumen de los pensamientos y de las responsabilidades para los clínicos que utilicen láseres tanto ablativos como no ablativos así como tecnologías basadas en la
luz pulsada intensa no monocromática.
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PRIMUN NON NOCERE
Hipócrates es reconocido como el “padre de la medicina moderna”. Se le retrata como
un dechado de virtudes del antiguo médico. Se le atribuye, en gran medida, el avance del estudio
sistemático y ético de la medicina clínica. Las supersticiones, leyendas y creencias sobrenaturales o divinas como causa de la enfermedad, fueron rechazadas por Hipócrates. Sostuvo que el
medio ambiente, la dieta y los hábitos de vida eran factores contribuyentes de la enfermedad.
Curiosamente, no hay ninguna referencia a la totalidad del Corpus Hipocrático (Tratados Hipocráticos) en el que se mencionen las enfermedades místicas. Sobre este tema hay mucho de
conjetura. Este conjunto, llamado también Corpus hippocraticum, está constituido por unos
cincuenta tratados, que abarcan más de mil páginas. Es una colección heterogénea en estilo,
doctrina y época. Está escrita en dialecto jónico y se sabe que buena parte de ella estuvo en la
Biblioteca Médica de la isla de Cos. Los principales tratados fueron escritos entre los años
420 y 350 a.C., probablemente algunos por el
mismo Hipócrates, pero cuáles y cuántos escribió no se sabe con certeza. La heterogeneidad de Corpus parece deberse, a lo menos en
parte, a que los alejandrinos a un cierto núcleo genuinamente hipocrático que existía en
la Biblioteca de Alejandría, fueron agregando
tratados médicos hasta entonces anónimos.
La medicina hipocrática era humilde
y pasiva y a Hipócrates se le atribuye la frase
“primum non nocere” (lo primero es no hacer
daño) que se trata de una máxima aplicada a
la medicina y las ciencias de la salud, Esta filosofía es quizás la más profunda y la directiva
pertinente a los médicos que prestamos cuidados a los pacientes.
Figura 1. Hipócrates de Cos (Llamado el Grande; Isla de
Cos, actual Grecia, 460 a.C.-Larisa, id., 370 a.C.) Médico
griego. Según la tradición, Hipócrates descendía de una
estirpe de magos de la isla de Cos y estaba directamente
emparentado con Esculapio, el dios griego de la medicina. Contemporáneo de Sócrates y Platón, éste lo cita en
diversas ocasiones en sus obras. Al parecer, durante su juventud Hipócrates visitó Egipto, donde se familiarizó con
los trabajos médicos que la tradición atribuye a Imhotep.
En el campo de la ética de la profesión médica se le atribuye el célebre juramento que lleva su nombre, que se
convertirá más adelante en una declaración deontológica
tradicional en la práctica médica, que obliga a quien lo
pronuncia, entre otras cosas, a «entrar en las casas con el
único fin de cuidar y curar a los enfermos», «evitar toda
sospecha de haber abusado de la confianza de los pacientes, en especial de las mujeres» y «mantener el secreto de
lo que crea que debe mantenerse reservado».
La medicina hipocrática fue notable
por su profesionalidad, disciplina y práctica
rigurosa. Los médicos deben ser bien cuidados, honestos, tranquilos y comprensivos. La
escuela hipocrática enseñó las doctrinas de la
observación y de la documentación que son la
base de la actual práctica de la medicina.
Además de promover la bondad y la
compasión en el cuidado de los pacientes, a
Hipócrates se le acredita la tesis más citada e
importante sobre la ética de la práctica médica: el juramento hipocrático (figura 2).
Sirve como referencia para otros juramentos y leyes relacionadas con el compro421
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miso moral de los pacientes. Con demasiada frecuencia en la práctica ocupada de hoy con un
diluvio de gravámenes, los médicos están en riesgo, de desconectar de los pacientes en su conjunto, de una persona con una complejidad de necesidades. Los médicos cirujanos cosméticos o
estéticos láser deben esforzarse por ser educados, imparciales, honestos, dedicados y escrupulosamente honestos.
LA ÉTICA EN LA MEDICINA
A lo largo de casi toda la historia registrada y virtualmente en cada lugar del mundo,
el ser médico significa algo especial. La gente va al médico para pedir ayuda para sus sus necesidades más urgentes: aliviar el dolor y el sufrimiento y recuperar la salud y el bienestar. Ellos
permiten que el médico vea, toque y manipule cada parte de su cuerpo, incluso las más íntimas;
lo hacen porque tienen confianza en que su médico lo hará por su bien.
La posición del médico es distinta según el país e incluso dentro del país. En general,
parece que se está deteriorando. Muchos médicos sienten que ya no son respetados como lo eran
antes. En algunos países, el control de la atención médica ha pasado de los médicos a manos de
administradores profesionales y burócratas, algunos de los cuales los consideran como obstáculos en lugar de asociados en las reformas de salud. Los pacientes que antes aceptaban las órdenes
del médico incuestionablemente a veces le piden defender sus recomendaciones si son distintas
a las que han obtenido de otros médicos o de Internet. Algunos procedimientos que antes sólo
los médicos realizaban ahora los llevan a cabo técnicos médicos, enfermeras o paramédicos.
A pesar de estos cambios que afectan la posición del médico, la medicina sigue siendo
una profesión muy bien considerada por los enfermos que necesitan sus servicios. También
sigue siendo atractiva para grandes cantidades de los estudiantes más dotados, esforzados y
dedicados. A fin de satisfacer las expectativas de los pacientes y estudiantes, es importante que
los médicos conozcan y muestren con ejemplos los valores centrales de la medicina, en especial
la compasión, la competencia y la autonomía. Estos valores, junto con el respeto de los derechos
humanos fundamentales, sirven de base a la ética médica.
La ética es el estudio formal de la conducta en el que se analizan las obligaciones morales. La disciplina de la ética no se identifica ningún punto de vista moral particular, como la “correcta”. Simplemente proporciona un marco para justificar un curso de acción sobre los demás.
Tres cuestiones fundamentales deben ser dirigidas cuando se enfrenta a los problemas
éticos difíciles:
1. Nuestra disciplina debe ser sistemática y consistente.
2. Los médicos deben tener un conocimiento general de la ética, y
3. Los médicos deben entender su propio sistema de valores (el bien contra el mal) y
como afectan sus decisiones en la vida.
La medicina hoy en día está dominada por la ética basada en principios, que consiste
en cuatro principios para identificar, analizar y resolver problemas éticos: en primer lugar, el
respeto por la autonomía, en segundo lugar, la beneficencia, en tercer lugar, la no maleficencia y,
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finalmente, la justicia.
• La autonomía es la libertad del individuo para establecer normas personales y hacer
decisiones basadas en creencias personales y morales. Este concepto debe ser absoluto a menos
que infrinja los derechos de otros. La autonomía, o autodeterminación, es el valor central de la
medicina que más ha cambiado en los últimos años. El médico tradicionalmente ha gozado de
un amplio margen de autonomía clínica para decidir cómo tratar a sus pacientes. Los médicos
de manera colectiva (la profesión médica) han tenido la libertad de determinar los niveles de
educación y práctica médicas. Como se demostrará en este Manual, ambas maneras de ejercer
la autonomía del médico han sido reguladas en muchos países por los gobiernos y otras autoridades que imponen controles a los médicos. A pesar de estos desafíos, los médicos todavía
valoran su autonomía clínica y profesional y tratan de mantenerla en la medida de lo posible. Al
mismo tiempo, los médicos en el mundo han aceptado ampliamente la autonomía del paciente,
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lo que significa que los pacientes deben ser los que decidan en definitiva sobre los asuntos que
los afectan.
• La beneficencia o compasión es la obligación de los médicos para promover el bienestar de los demás. La compasión, definida como el entendimiento y la preocupación por la
aflicción de otra persona, es esencial en la práctica de la medicina. A fin de tratar los problemas
del paciente, el médico debe identificar los síntomas que tiene el paciente y sus causas de fondo
y debe ayudarlo a lograr su alivio. Los pacientes responden mejor al tratamiento si perciben que
el médico aprecia sus preocupaciones y los trata a ellos en lugar de su enfermedad.
• La competencia o la no maleficiencia, es el concepto de evitar el daño a los demás,
como primum non nocere fue enseñado por Hipócrates hace 2.500 años. Se espera y se necesita
del médico un grado de competencia muy alto. La falta de competencia puede tener como resultado la muerte o una grave enfermedad para el paciente. Los médicos tienen un largo período
de formación para asegurar la competencia, pero si se considera el rápido avance en los conocimientos médicos, para ellos es un continuo desafío mantenerse competentes. Por otra parte,
no sólo deben mantener los conocimientos científicos y técnicos, sino que los conocimientos y
actitudes éticas también, ya que los nuevos problemas éticos se plantean con los cambios en la
práctica médica y su entorno social y político.
• La justicia es la prestación de lo que es legítimamente debido a los demás.
En la actualidad son necesarias varias normas éticas con los pacientes. Estas son:
1. El consentimiento informado - la aceptación voluntaria de un procedimiento médico
o quirúrgico después de entender los riesgos y los beneficios y la disponibilidad de tratamientos
alternativos.
2. La honestidad - el ejercicio de una información veraz y completa sobre el estado del
paciente.
3. La confidencialidad - el derecho del paciente a la privacidad e intimidad de la información médica personal y el derecho a decidir a quién él o ella puede divulgar dicha historia.
Además de estos valores centrales, la ética médica se diferencia de la ética general aplicable a todos porque se profesa públicamente en un juramento como la Declaración de Ginebra
de la Asociación Médica Mundial o un código. Los juramentos y códigos varían según el país e
incluso dentro de un país, pero tienen características comunes, incluidas promesas en las que el
médico considerará el interés del paciente por sobre el suyo, no discriminará contra los pacientes por la raza, religión u otros derechos humanos, protegerá la confidencialidad de la información del paciente y prestará atención de emergencia a toda persona que la necesite.
CONSIDERACIONES IMPORTANTES PARA EL MÉDICO QUE UTILIZA LA TECNOLOGÍA LÁSER
Los médicos, por su sentido del deber y credenciales son cuidadores de los enfermos y
de los pacientes desafortunados. Nuestros compromisos éticos parecen más claros al abordar el
cuidado de los pacientes enfermos que cuando se trata de pacientes que solicitan procedimien425
tos cosméticos con láser electivos. Así que deberíamos tener en cuenta:
1. ¿Quién puede utilizar responsablemente estos instrumentos complejos, potentes y en
ocasiones letales?
2. ¿Qué tipo de formación se debería requerir para la utilización de esta tecnología de
forma segura y adecuada?
3. ¿Tenemos las mismas responsabilidades o más con los pacientes esencialmente sanos
que se someten a los procedimientos electivos láser?
4. ¿Cuáles son los riesgos y complicaciones que se expone a los pacientes, al personal y
para nosotros mismos?
5. ¿Cómo podemos desarrollar normas justas, éticas y de acreditación para proteger al
destinatario y al usuario?
6. ¿Qué riesgos jurídicos existen para nosotros y para aquellos a quien delegamos la responsabilidad de la utilización de estas tecnologías?
Certificación: Quien debería obtener la certificación para utilizar un láser en pacientes es un tópico en todo el mundo que se debate en la mayoría de las reuniones de láser y
hay diferentes opiniones. Algunas de estas opiniones están basadas en los intereses económicos
secundarios y están por tanto inherentemente sesgados, es decir, proveedores en relación con
compañías láser con posibilidad de obtener beneficios económicos mediante la promoción de
ciertas tecnologías a sus colegas o pacientes. Otros médicos tienen clínicas con cierto renombre,
con buena reputación, a pesar de tener el médico fuera de la misma, mientras que los profesionales de salud aliados o con un convenio, realizan las consultas, los diagnósticos , los tratamientos y el seguimiento de los pacientes, un posible dilema ético. En un artículo sobre el envejecimiento saludable: (mayo/junio 2009) “Quien debe tratar con un láser” de Marci Landsman, ella
cita al Dr. Christopher Zachary, profesor y presidente del departamento de dermatología de la
Universidad de California:
“Yo estoy predispuesta a favor de la seguridad. Existe la preocupación de que la luz láser y
la cirugía estética están siendo mal practicadas por profesionales capacitados. Si esto fuera la vesícula biliar, no habría ninguna pregunta acerca de que sólo un médico debería realizar la cirugía.
La utilización de un láser es la práctica de la medicina”.
Los médicos generales y los profesionales afines desempeñan un papel importante en la
medicina y en la cirugía láser con algunos estudios que muestran una tasa de complicaciones
algo mayor que los médicos o cirujanos especialistas. Otros estudios no mostraron diferencias
en la tasa de complicaciones en los procedimientos con láser entre los médicos especialistas, no
especialistas y los profesionales afines.
Llegados a este punto, debemos de nuevo mencionar que ninguna especialidad debe
ni puede apropiarse de la correcta utilización de la cirugía estética láser, que clásicamente han
pretendido acaparar la dermatología y la cirugía plástica, se vuelve a reiterar lo explicado en el
preámbulo de este libro:
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“Llama la atención que algunas especialidades médicas pretendan atribuirse específicamente la
tecnología láser y fundamentalmente la estética, incluso aludiendo a conocimientos que no se
obtienen por si mismos, por supuesto hay que adquirir el conocimiento de las diferentes patologías que se van a tratar y que se adquieren en otras especialidades médicas y quirúrgicas como
la cirugía cutánea que no pertenece únicamente a la dermatología ni a la cirugía plástica y como
prueba de ello solamente hay que leer la formación que adquieren otros residentes de otras
especialidades quirúrgicas en el programa formativo de la especialidad detallado en el boletín
oficial del estado y en los programas formativos postgrado universitarios. Llama también considerablemente la atención la atribución de ciertas destrezas quirúrgicas a ciertas especialidades,
olvidando que en el láser no se requiere tal, en cuanto a manualidad, es más, al igual que ocurre
en otras especialidades la realización de procedimientos quirúrgicos complejos en los que se
requiere con seguridad incluso bastante más destreza y precisión quirúrgica manual, basta citar
los procedimientos oncológicos y no oncológicos (esofaguectomías, duodenopancreatectomías,
neumectomías, bypass coronarios, neurocirugía, parotidectomías, paratiroidectomías, microcirugía, transplantes de órganos, etc), entrañan una mayor dificultad, sin ninguna duda, que la
exéresis de una tumoración cutánea sin ningún menosprecio a las tumoraciones cutáneas que
además en el ámbito de la Sanidad Pública las realizan las especialidades de cirugía general (cirugía menor ambulatoria, cirugía de cupo), cirugía plástica, dermatología, sin poder atribuir un
mejor quehacer a ninguna de las citadas anteriormente.
Es más, considero que es más difícil entrenar en los procedimientos láser tanto ablativos
como no ablativos, a médicos pertenecientes a especialidades quirúrgicas, ya que los cirujanos
hemos estado más acostumbrados a “ver” si la exéresis es completa, el empleo manual de los
escalpelos, electrocauterios, dermatomos y demás instrumentos mecánicos y eléctricos. El láser
implica otro tipo de reto que es el de, además de conocer exhaustivamente la patología a tratar o
mejorar en la medicina y cirugía satisfactiva, conocer también la ciencia del láser, su interacción
tisular, las micras, tiempos de relajación térmica de las estructuras microscópicas, nanómetros,
longitudes de onda, milisegundos, nanosegundos, daño térmico residual, etc, escapa al ojo y a la
mano humana y son conocimientos que se deben tener absolutamente en cuenta para tener una
cierta garantía de éxito en el tratamiento de nuestros pacientes. De nuevo, el láser es una ciencia
independiente de una especialidad en concreto y que en mi opinión merece una sección dentro de
la enseñanza médica diferenciada, con la misma exigencia que si se tratase de una especialidad
médica o quirúrgica, que se debe estudiar y entender con términos y conceptos en ocasiones
complejos, muy diferenciados de la medicina o cirugía tradicional, la ciencia del láser es multidisciplinar no atribuible a una especialidad concreta que se debe aprender y que posiblemente en
un futuro se incluya o irremediablemente deba incluirse en la misma licenciatura de medicina,
en las especialidades tanto médicas como quirúrgicas y/o en las formaciones postgrado, en la
que sea exigible algún tipo de acreditación adicional para el manejo de este tipo de tecnología
tan diferenciada de la tradicional, además del entendimiento de los conceptos médicos de la
patología o no (medicina satisfactiva) que va a tratarse.
El láser es una ciencia y como tal debe divulgarse, la inhibición en el intercambio de
ideas entre especialidades es la antítesis de la libertad académica. Cualquier cosa que impida la
comunicación o fomentar la enemistad entre especialidades médicas, empeora los intereses del
paciente”.
Entrenamiento: La cirugía cosmética se practica por una diversidad de especialidades médicas que están por lo general totalmente cualificadas, ofreciendo un cuidado total
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de la piel de los pacientes y con unos resultados satisfactorios. Cada profesional aporta una
perspectiva única a esta compleja profesión y cada uno de ellos puede aprender y obtener un
provecho mutuo de educación científica y de una cooperación imparcial. En realidad, muchos
cirujanos cosméticos excelentes a nivel mundial, incluyendo a los cirujanos plásticos y dermatólogos, recibieron un entrenamiento adicional sobre el uso adecuado de los láseres después de su
residencia principal, que al menos en el caso de España es inexistente y aún más, puesto que el
Sistema Nacional de Salud Pública no cubre estos procedimientos, no se realiza en los hospitales ni la cirugía cosmética ni la cirugía estética láser. Todos hemos aprendido a base de nuestro
esfuerzo personal, cursos de entrenamiento, reuniones científicas nacionales e internacionales,
programas de entrenamiento por las mismas casas médicas fabricantes y homologadas con departamentos clínicos, en algunos casos y es el personal, mediante la obtención de la titulación
específica y más prestigiosa de láser estadounidense, mediante exámenes orales y escritos, tanto
en la cirugía general láser (especialidad troncal), como en los procedimientos cosméticos láser
y en los másteres postgrado universitarios que afortunadamente comienzan a existir es España
y no debo olvidar y agradecer la ayuda y conocimiento de otros compañeros con los que hemos
compartido conocimientos y aprendizaje desde hace muchos años en los que prácticamente la
tecnología láser era inexistente. En los Estados Unidos, mientras que solamente unos cuantos
médicos han tenido algún tipo de formación en los procedimientos electivos cosméticos durante su residencia, una encuesta del 2008 de 89 residencias de cirugía plástica concluyó que muchos programas ofrecen una formación inadecuada o inexistente en cirugía estética. Se vuelve a
reiterar que en España en los programas formativos hospitalarios universitarios públicos, no se
realiza cirugía estética. Existen programas educativos, didácticos y clínicos de muchas variedades fuera del ámbito hospitalario y que hoy día empieza a reglarse en las formaciones postgrado
universitarias para los médicos interesados en realizar tratamientos eficaces y seguros mediante
la utilización de la tecnología láser.
Responsabilidad: Es imprescindible una comprensión general de la física del láser, de
las interacciones tisulares, de los beneficios y de los riesgos potenciales para todos los médicos
que promueven u ofertan tratamientos mediante láser. Los profesionales deben tener además
una comprensión específica y detallada de las tecnologías que realmente utilizan. En última
instancia, deberían intervenir las Autoridades Sanitarias o el Ministerio de Educación y dictar
nuestras limitaciones si no desarrollamos estas normas entre nuestros compañeros. Por lo tanto,
sería para nuestro beneficio avanzar hacia la normalización y certificación para cualquier persona que maneje un láser. Las futuras regulaciones podrán exigir que se introduzca la tecnología
láser en las facultades de medicina y se obtenga la certificación requerida de todos los profesionales que opten por la utilización de un láser en su actividad, además de las certificaciones
oficiales de seguridad láser disponibles actualmente.
La filosofía de la “responsabilidad de los pacientes por los médicos” incluye la obligación de tratar adecuadamente a los pacientes y la mejor de nuestras capacidades en el ámbito
de nuestra formación (y la certificación). Debemos educar a los pacientes de que los láseres y
las fuentes de luz son sólo herramientas y no son un milagro en sí mismos. Deberíamos ser
conscientes que como cirujanos cosméticos láser vemos un mayor porcentaje de pacientes que
sufren un transtorno dismórfico corporal (TDC), antes conocido como dismorfofobia que es un
transtorno somatomorfo. La realización de procedimientos en estos pacientes, sin psicoterapia
es perjudicial para su cuidado, ya que no es probable que mejore su salud, su función o su propia
imagen.
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Complicaciones: Todos los médicos y profesionales de la salud en algún momento
experimentarán algún efecto adverso y posibles malos resultados por una variedad de factores
previstos o imprevistos. Dentro de la condición médica, se deben asumir con humildad.
Por ejemplo, si nos fijamos en la evolución de la reducción del vello mediante diferentes tecnologías, las complicaciones incluyendo las quemaduras, las alteraciones de la pigmentación y
las alteraciones cicatriciales eran comunes antes de la utilización de los láseres. Nuestro conocimiento y el respeto por el uso de estas herramientas poderosas, al igual que por los pacientes,
determinarán el resultado final.
Los buenos hábitos incluyen los test zonales en el caso de que no se tenga prácticamente
la certeza casi absoluta de los posibles resultados con la utilización de unos determinados parámetros, especialmente con los tipos de piel más oscuros, antes de emprender el tratamiento
completo de un área determinada para poder evaluar la reacción de la piel, la potencialidad de
posibles efectos secundarios como la hiperpigmentación postinflamtoria (HPI). También forman parte del estándar de los tratamientos láser la obtención de una buena historia clínica (que
se muestra la que utilizamos en la clínica diaria en el anexo de este capítulo), ingesta de medicaciones fotosensibilizantes (incluso los homeopáticos), diátesis hemorrágicas, antecedentes de
alteraciones cicatriciales, última exposición a radiación ultravioleta, utilización de autobronceadores, tratamientos previos, el obtener todos los datos posibles para hacer que el tratamiento sea
lo más eficaz y seguro para el paciente.
El listado de posibles efectos adversos sirve para recordar que hay que prestar la máxima
atención a todos los detalles, evitar las prisas y las distracciones, atender con esmero las preocupaciones, quejas, las dudas de los pacientes y los resultados adversos con humildad, integridad y
obtener segundas opiniones en caso de cualquier duda. Este listado de complicaciones incluyen:
1. Quemaduras.
2. Alteraciones de la pigmentación.
3. Alteraciones cicatriciales, retrasos en la cicatrización o eritemas prolongados.
4. Lesiones oculares.
5. Reacciones alérgicas.
6. Foliculitis.
7. Infecciones.
8. Edema.
9. Ansiedad o depresión desproporcionada.
10. Transtorno dismórfico corporal
11. Muerte.
Estándares: Los profesionales con integridad desarrollan normas, reglamentos y normas de calidad de atención. Los seminarios educativos, el asesoramiento y las oportunidades
prácticas son importantes para compartir información y desarrollar técnicas uniformes que mejoran la seguridad del paciente y producir tratamientos más eficaces entre los médicos. La Junta
Americana de Cirugía Láser fue la encargada para desempeñar un papel activo en la educación
de los médicos sobre el uso seguro y eficaz de los láseres y los sistemas de luz. Existen diversas
sociedades y asociaciones científicas europeas y españolas que esperan participar activamente
en la elaboración de directrices y normas con los reguladores estatales y comunitarios para la
utilización segura y eficaz de los láseres y las fuentes de luz en la medicina y en la cirugía.
Aspectos Legales: Todos los profesionales de la salud de los pacientes son vulnera429
bles a las demandas, algunas legítimas y otras con poco o ningún sentido. La buena educación,
el consentimiento informado, la atención esmerada, las historias clínicas y hojas de evolución
(hoy día también digitales), fotos digitales, documentación extensa de las interacciones de los
pacientes enfáticos y la explicación de las expectativas reales de los pacientes, ayudarán a reducir
la exposición individual y del colectivo de los pacientes enojados y litigiosos. Los cuatro elementos necesarios para una demanda por negligencia médica son:
1. Derechos, son una propiedad del paciente
2. Fracaso, el no cumplir con el estándar de la atención
3. Lesiones, si han ocurrido
4. Daños y perjuicios, resultado.
Resumen
Como los médicos utilizan las nuevas tecnologías con láseres más potentes y las personas en general están sometidos cada vez más a los medios sensacionalistas, los médicos seguirán
expuestos a un mayor escrutinio legal. Esto es especialmente cierto en la medicina y cirugía estética láser, donde hay poca disuasión por parte de los sistemas jurídicos para la presentación de
una demanda en comparación con el que “pierde paga” en los medios de información, se llenan
titulares por la admisión a trámite de una demanda que puede llevar años en resolverse y en los
casos donde se ha ganado, no existe ya la noticia, pero el daño está hecho con el menos cabo en
la reputación, la dignidad y al igual que siempre se solicita por parte del demandante con cifras
astronómicas, el impacto moral al médico y al colectivo. Además en España, cada vez más, en
el caso de donde la medicina es satisfactiva, se tiende a favorecer al que presuntamente ha podido resultar dañado. Las demandas para los médicos que habitualmente realizan tratamientos
cutáneos con láser, exponen a todos los médicos, especialmente a aquellos sin una especialidad
troncal (cirugía general, cirugía plástica, dermatología) y es importante aportar evaluaciones
adicionales para la verificación de la formación, la educación, el entrenamiento y la certificación.
Los láseres son tecnologías complejas, la mejor utilización por los médicos entrenados
que saben apreciar su potencial para obtener resultados eficaces y seguros y la comprensión de
los riesgos potenciales que pueden conllevar es irrefutable. Además, según la legislación vigente,
los láseres tipo IV (quirùrgicos, mayores de 500 mW), solamente pueden ser utilizados por médicos. El tratamiento de las afecciones cosméticas de un paciente puede ser tan importante para
la salud mental y física de un paciente que el tratamiento de muchas otras enfermedades. Los
cirujanos láser deben estar comprometidos con la educación, el conocimiento, la divulgación en
el conocimiento de esta tecnología con nuestros mismos compañeros, junto a la mejora de los
estándares de atención, y a medida que nuestra especialidad madura, la certificación en el uso
de la tecnología láser y de los sistemas de luz en toda la comunidad médica.
Si la tecnología láser está bien arraigada en nuestros conocimientos, actividades cotidianas y tensiones diarias, nosotros los médicos no podemos olvidar la magnitud de nuestras
responsabilidades para con la sociedad en general. A continuación se presentan tres citas intemporales para ayudar a mantener nuestras vidas profesionales con una perspectiva:
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“En cada acto médico debe estar presente el respeto por el paciente y los conceptos éticos y morales;
entonces la ciencia y la conciencia estarán siempre del mismo lado, del lado de la humanidad”.
René Gerónimo Favaloro
La Promesa del Estudiante de Medicina de la Universidad de Toledo, Adaptado de la
Facultad de Medicina de Houston, Texas, USA, “Compromiso del Estudiante de Ética”
“Conociendo mis propias limitaciones y las de la medicina, me comprometo a un viaje por la vida
para aprender a curar, aliviar y consolar con humildad y compasión“.
“Nadie podrá llamarse buen médico sin antes haber demostrado que es un médico bueno”.
Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina.
431
Bibliografía
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2009.
5. Moskovitz M. Complications in laser skin resurfacing: a review of recent literature. Image Plastic Surgery (Wbsite commentary).
6. Messano GA, Spaziani E, Turchetta F, Ceci F, Corelli S, Casciaro G, Martellucci A, Costantino A, Napoleoni A,
Cipriani B, Nicodemi S, Di Grazia C, Mosillo R, Avallone M, Orsini S, Tudisco A, Aiuti F, Stagnitti F. Risk management in surgery. G Chir 34:7/8, 2013.
7. Chen KY, Yang CM, Lien CH, Chiou HY, Lin MR, Chang HR, Chiu WT. Burnout, job satisfaction, and medical
malpractice among physicians, Int J Med Sci10:11, 2013.
8. Jalian HR, Jalian CA, Avram MM. Common causes of injury and legal action in laser surgery, JAMA Dermatol
149:2, 2013.
9. Goldberg ML. Medical legal complications of cutaneous surgery, Dermatol Ther 24:6, 2011.
10. Goldberg DJ. Legal considerations in cosmetic laser surgery, J Cosmet Dermatol 5:2, 2006.
11. Finkelstein D, Wu AW, Holtzman NA, Smith MK. When a physician harms a patient by a medical error: ethical, legal, and risk-management considerations, J Clin Ethics 8:4, 1997.
12. Características principales de la ética médica. Manual de Ética Médica.
432
ANEXO
- MEMORIAS - PROTOCOLOS - UNIDADES ASISTENCIALES
Como se comentó anteriormente en este capítulo, para facilitar a los médicos que comienzan o renuevan su actividad privada profesional en centros médicos y clínicas, se ofrecen
en esta sección los protocolos que han solicitado las Autoridades Sanitarias, Conserjería de Sanidad, para la obtención de la autorización sanitaria de Centro Médico y Clínica Médica con
oferta la oferta asistencial de las unidades posiblemente más frecuentemente solicitadas en la
práctica de la Cirugía Estética Láser (CEL), según están clasificadas en el Boletín Oficial del
Estado (BOE, 23 de octubre 2003):
- Medicina Cosmética (U.48): unidad asistencial en la que un médico es responsable de realizar
tratamientos no quirúrgicos, con finalidad de mejora estética corporal, facial o capilar. Nota:
En esta sección, al menos en la Comunidad Autónoma de Galicia (SERGAS - Servicio Gallego
de Salud), es donde incluye a la actividad de medicina con láser: procedimientos estéticos láser
no invasivos (depilación médica láser, restauración cutánea no ablativa, terapia foto dinámica
(TFD), como los más frecuentes en la práctica cosmética láser, no detallándose otros procedimientos que están dentro de esta sección (toxina botulínica, implantes inyectables, etc).
- Cirugía menor ambulatoria (U.64): unidad asistencial donde, bajo la responsabilidad de un
médico, se realizan procedimientos terapéuticos o diagnósticos de baja complejidad y mínimamente invasivos, con bajo riesgo de hemorragia, que se practican bajo anestesia local y que no
requieren cuidados postoperatorios, en pacientes que no precisan ingreso.
- Cirugía Estética (U.47): unidad asistencial en la que un médico especialista en Cirugía plástica,
estética y reparadora u otro especialista quirúrgico en el ámbito de su respectiva especialidad
es responsable de realizar tratamientos quirúrgicos, con finalidad de mejora estética corporal,
facial o capilar.
- Cirugía General y del Aparato Digestivo (U.43): unidad asistencial en la que un médico especialista en Cirugía general y del aparato digestivo es responsable de realizar las intervenciones
en procesos quirúrgicos relativos a patología abdominal, del aparato digestivo, del sistema endocrino, de la cabeza y cuello (con exclusión de la patología específica de otras especialidades
quirúrgicas), de la mama y de la piel y partes blandas.
- Cirugía plástica y reparadora (U.46): unidad asistencial en la que un médico especialista en
Cirugía plástica, estética y reparadora es responsable de realizar la corrección quirúrgica de
procesos congénitos, adquiridos, tumorales o involutivos que requieren reparación o reposición
de estructuras superficiales que afectan a la forma y función corporal.
- Dermatología (U.8): unidad asistencial en la que un médico especialista en Dermatología médico-quirúrgica y Venereología es responsable de realizar el estudio, diagnóstico y tratamiento
de pacientes afectados de patología relacionada con la piel y tejidos anejos.
- Cirugía Estética Láser (CEL): unidad asistencial no contemplada en el BOE y que está actualmente repartida en las secciones descritas anteriormente, y que esperamos que algún día esté
tipificada como tal para lo que los médicos y cirujanos que efectúen esta especialidad deberían
obtener las certificaciones nacionales, internacionales y/o formaciones postgrado universitarias
que comienzan a validarse en la Comunidad Europea actualmente.
433
PROTOCOLOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA AUTORIZACIÓN
SANITARIA DE UNIDADES ASISTENCIALES
MEDICINA/CIRUGÍA ESTÉTICA LÁSER
En esta sección se van exponer los siguientes protocolos que se han presentado en la
Conserjería de Sanidad para la obtención y/o renovación de la Autorización Sanitaria, centrándonos en la Medicina/Cirugía Estética y Médica Láser, en un intento de que pueda ser de
ayuda para aquellos profesionales que vayan o se dediquen a este tipo de tecnología, hoy día
tipificado dentro de las Unidades Asistenciales que se han mencionado anteriormente.
• Historias Clínicas
- Modelo de Historia Clínica
- Evolución Clínica
• Relación de medicamentos existentes en el centro sanitario - Cadena de frío
• Procedimiento de esterilización
• Cirugía menor ambulatoria
- Selección de pacientes
- Normas e Instrucciones unidad de cirugía ambulatoria
- Consentimientos informados
- Clasificación de riesgo preoperatorio
• Lavado quirúrgico
• Resucitación cardiopulmonar - Paro cardiorespiratorio
• Evacuación de humos en la cirugía láser
• Protección ocular en la medicina/cirugía láser
• Utilización segura de los láseres
• Anestesia locoregional
- Anestesia Facial
- Protocolo ante la sospecha de reacción alérgica
- Tratamiento de la intoxicación grave por anestésicos locales
434
PROTOCOLO DE HISTORIAS CLÍNICAS:
El modelo de Historia Clínica utilizado en este Centro se adjunta en la sección de
Anexos.
- La ubicación de los archivos de las historias clínicas es en la clínica principal central:
Centro Médico Láser
situada en la Avendia de las Camelias número 31, 36202 Vigo, Pontevedra, en los archivos de las
historias
clínicas destinados a tal fin junto a las pruebas complementarias que se realizan con los ecografos
y ecoto-mógrafos Doppler en color (Duplex Scan) de alta resolución y en 3D, dermatoscopios
digitalizados, fotografías con o sin ultravioleta, luz de Wood, para control de calidad de los
tratamientos realizados, el registro obtenido por las impresoras con los que están equipados los
monitories de constanetes vitales (Guardian, Data Guardian, Omnicrom FT PLus, Cardioline®
(registros de ECG, temperatura, saturación de oxígeno, presión arterial no invasiva seriada),
imágenes microscópicas de alta resolución digitalizadas mediante microscopios con o sin luz
polarizada (x 200-700x) - Dino-Lite Digital Microscope y Dino-Lite Digital Microscope SHGA
Polarizing Feature Microtouch, Measuring. Flexible Arm Top Swivel (Clamp Base) informatizado en este caso mediante equipo informático Apple - MacPro, analíticas pedidas a los laboratorios de análisis clínicos, cultivos, antibiogramas, citologías y/o anatomías patológicas (Lema
y Bandin, C/ Lepanto 5 bajo, Vigo, de quienes somos clientes como Centro Médico Láser - Hilario Robledo González, número de cliente: 198), al igual que los resultados (informes) de las
anatomías patológicas realizadas en este caso únicamente en la clínica de Camelias, que ya tiene
alta sanitaria por parte de la Xunta de Galicia desde el año 2003, para consulta médica, quirófano para cirugía menor ambulatoria, citrugía general y del aparato digestivo, cirugía mediante
láser, cuya documentación se adjunta igualmente en la documentación anexa y del que ustedes
tienen constancia de la misma.
- El funcionamiento de las historias clínicas y su contenido, está explicado extensamente
en la memoria de la
Jefatura de Sección presentada para la obtención de esta plaza en el concurso oposición al SERGAS - Xunta de Galicia, año 1995, en el Servivio de Cirugía General del Hospital Universitario
Meixoeiro Vigo. El original de esta memoria está presentada en el SERGAS y les estoy adjuntando copia de la misma junto al documento de nombramiento de Jefe de Sección del Servicio de
Cirugía General Hospitalario y Universitario, en la sección o volumen de Curriculum Vitae
- CV. Concretamente en los centros a los que se refiere la documentación requerida, tenemos
protocolizado un modelo de historia clínica físico, en papel, que se rellena en cada uno de los
pacientes y que se adjunta en la documentación, también se adjunta el otro modelo de historia
clínica, para otros casos clínicos en los que se efectúan tratamientos láser más complejos, en la
clínica de Avenida Camelias, 31; 36202 Vigo, y que siguen la sistemática de las historias clínicas
realizadas de forma hospitalaria, se adjunta igualmente modelo de historia clínica realizado en
cada unos de las/los pacientes. Como ya les he comentado anteriormente, estas historias clínicas
son archivadas meticulosamente en el archivo destinado a tal fin y guardadas en el registro de
archivos situado en la clínica principal - Avenida Camelias 31. Estas historias clínicas también
están informatizadas en base de datos construidas en programa FileMaker Pro, para poder tener
acceso a las mismas mediante los ordenadores que están conectados en red cerrada siguiendo
el protocolo de la Agencia Española de Protección de Datos, documentación que igualmente se
adjunta en la memoria. Utilizamos un entorno informático constituido en base a ordenadores
Apple (MacPro-4, iMac-3) en red cerrada y bajo contraseña (* Datos Protegidos y Confidenciales
435
conforme a la ley de datos 15/99 (R.D. 994/99). Alta de la Empresa y sus ficheros en el R.G.P.D.
y la A.E.P.D. Generación de los documentos necesarios, informes y documento de seguridad
de los ficheros declarados, Prodat siguiendo la LOPD - Se adjunta documentación). Se realizan
volcados de seguridad de datos x4 semanalmente en los siguientes sistemas informáticos:
1. XServe Raid (7 TB de capacidad) - construido en base a RAID-5, de Apple conectado mediante gigaland
a la red informática (RJ45) y mediante fibra óptica a uno de los MacPro’s.
2. XServe Raid (7 TB de capacidad)- construido en base a RAID-6, de Apple conectado mediante gigaland a la red informática y mediante fibra óptica a uno de los MacPro’s.
3. LaCie Network (10 TB de capacidad- construido en base a RAID-5 conectado mediante gigaland a la red informática y mediante tarjeta eSATA a otro ordenador MacPro.
4. Drobo Elite, 16 TB, de Data Robotics de doble redundancia conectado directamente al ordenador y a la red informática y protegidos mediante contraseña.
5. Drobo Pro, 16 TB, de Data Robotics de doble redundancia conectado directamente al ordenador y a la red informática y protegidos mediante contraseña.
6. Drobo B800i, 16 TB, de Data Robotics de doble redundancia conectado directamente al ordenador y a la red informática y protegidos mediante contraseña.
7. Escáner (2) Fujitsu ScanSnap S1500M, para el escaneo y archivo tanto de las historias clínicas físicas en papel escrito, constantes vitales (saturación O2, presión arterial - sistólica, media
y diastólica; frecuencia cardíaca, respiraciones por minuto), analíticas, informes de anatomía
patológica, analíticas de sangre con prueabs de coagulación, informes de anatomía patológica
(Lema y Bandin, Servicio Galego de Saude, responsables de las analíticas Dr. Camacho y de los
informes histológicos Dr. Antúnez - Jefe de Sección del Servicio de Anatomía Patológica del
Hospital Universitario de Santiago de Compostela, A Coruña), con quienes mediante las empresas Lema y Bandin y Cdentro Médico Láser , existe un convenio para la recogida de muestras
en el mismo día y servicio de entrega de los resultados. Todos estos datos son pasados al sistema
informático estructurado en consonancia con la base de datos y los datos iconográficos de los/
las pacientes.
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440
RELACIÓN DE MEDICAMENTOS EXISTENTES EN EL CENTRO SANITARIO
CADENA DE FRÍO
-Vistabel, toxina botulínica tipo A, laboratorios Allergan, para utilización única y exclusivamente en medicina estética. Cada envase contiene dos viales de 50 Unidades Internacionales
cuyas indicaciones de aplicación, puntos, dosis, consentimiento informado, efectos indeseables
aparecidos en la literatura, se han descrito en la memoria adicional anterior presentada el día
3 de julio, 2013 en la Xefatura Territorial da Consellería de Sanidade, Delegación Territorial de
Pontevedra.
Cabe destacar que en nuestro caso, prácticamente en todos los casos, no realizamos el
almacenamiento de esta medicación para utilización estética, se pide a la oficina de farmacia
habiendo confirmado previamente que va a inyectarse un día determinado al paciente, es decir,
bajo pedido, nos confirman el día y hora de entrega a la que se cita al paciente al que va a administrarse. En ningún caso se conserva en la nevera (marca Proline) destinada a tal fin diluida,
nevera que también se ha mostrado en la documentación previa e inspeccionada por la Sra. Inspectora Sanitaria y que sirve para mantener la medicación una vez llega al centro por el servicio
de transporte y cuya ubicación se mostrará en plano adjunto. Cualquier resto diluido en el vial
que no haya sido utilizado se desecha. No se solicita la medicación Vistabel los viernes para que
no pueda haber una posible interrupción de la cadena de frío durante su transporte el fin de
semana.
En cualquier caso se describe la cadena de frío que debe seguirse en el caso de las medicaciones termolábiles, caso de la toxina botulínica tipo A Vistabel de laboratorios Allergan,
medicación termolábil que se utiliza en el centro sanitario para indicaciones única y exclusivamente en indicaciones de medicina estética.
En el memorándum que se ha solicitado y que se describe a continuación no pretende
contemplar la cadena de frío desde el laboratorio farmacéutico (Allergan) como la logística
en el almacenamiento de las medicaciones termolábiles, sensores de temperatura y medios de
transmisión de la temperatura (radiación, conducción, convección, humedad relativa), sistemas
de refrigeración y congelación para la conservación de temperatura, registros sofisticados de
temperatura como termógrafos mecánicos y electrónicos o graficadores de temperatura, clasificación de los equipos utilizados en la red de frío para la conservación de temperatura en función
a su volumen de almacenamiento, ya que en mi modesta opinión queda fuera del ámbito de este
memorándum en el centro sanitario, salvo que las Autoridades Sanitarias me lo soliciten para lo
cual quedo a completa disposición de las mismas para intentar realizarlo.
Se describe como esta medicación termolábil llega al centro sanitario y hasta la llegada
del paciente, generalmente en el mismo día, se conserva en el frigorífico que dispone de un
termómetro de medición de temperatura máxima y mínima hasta su dilución en suero salino
fisiológico y es administrado al paciente.
La medicación llega en termos. Los termos son recipientes de pequeñas dimensiones,
fabricados con paredes aislantes de poliestireno o poliuretano, que pueden o no tener revestimiento. Se utilizan para transportar pequeños volúmenes en las actividades de medicina estética
intra y extra muros. Al tiempo de conservación de la temperatura en el interior de los mismos se
les denomina vida fría, entendiendo por ésta al tiempo contado en horas que demora en subir la
temperatura de la medicación termolábil a su rango crítico (+8 °C) en una temperatura ambien441
te de 43°C, medido a partir del el momento en que se colocó en el interior del termo.
Así estos dispositivos pueden mantener y conservar una temperatura de entre 2ºC y 8ºC hasta
36 horas en algunos casos, dependiendo las características de diseño, del uso y de la temperatura
ambiental a la que están expuestos.
La vida fría del termo depende de varios factores, como son:
- Temperatura ambiente, la incidencia de radiación en la zona que se utilice y la velocidad del viento.- Estos aspectos son indispensables para establecer el tiempo de conservación de
la temperatura en el interior del termo ya que la temperatura de las partículas de sus sistemas
diferentes tienden a igualar su temperatura.
- Tipo de aislante térmico y espesor del aislante mencionados anteriormente, de forma
concreta podemos decir que:
- Poliuretano.- Es el más recomendado ya que su superficie al ser lisa no permite el paso
de la humedad ni la formación de hongos.
- Poliestireno: Tiene un coeficiente térmico menor que el poliuretano, es decir deja pasar
más calor. Por su estructura porosa acumula humedad en las paredes y permite la proliferación
de hongos y bacterias.
- Cantidad y peso de paquetes fríos utilizados.- Existen dos tipos con agua y con solución eutéctica.
- En los primeros existe la práctica de agregar sal al agua sin embargo al hacer esto el
punto de congelación baja de 0 °C a -4 °C lo que provoca que cuando el paquete se esté descongelando congele la medicación. Se recomienda que sean de rosca para eliminar los residuos de
agua y simplificar el traslado. Estos paquetes fríos con su carga de agua debidamente congelada,
constituyen el mejor medio refrigerante para mantener la temperatura interna de los termos y
de las cajas frías.
- Los paquetes con solución eutéctica.
442
- El tiempo de conservación de la temperatura o que tarda en descongelarse es un 10%
mayor que la de los que contienen agua. El costo del paquete que contiene agua es la mitad o
la tercera parte del que contiene mezcla eutéctica “por lo que no se justifica pagar el doble o el
triple por este último, si solo se va a obtener 10% más de duración”. Además hay que considerar
que estos paquetes fríos “eutécticos” pueden estar en estado líquido y presentar temperaturas
bajo cero, por lo que pueden congelar la medicación.
Para lograr un buen funcionamiento de la cadena de frío, se recomienda no utilizar paquetes fríos eutécticos para la preparación de los termos y de las cajas térmicas. Deben utilizarse
con preferencia los paquetes fríos en los que se pueda identificar plenamente que el líquido que
contienen es solo agua.
- Correcta distribución de los paquetes. Estos deben formar un cubo como se indica en
la siguiente figura:
Sistemas para la monitorización de temperatura (data loggers o sistemas de adquisición
de datos):
Los data loggers son dispositivos utilizados en la cadena de frío para monitorear la temperatura de la vacuna durante su transporte ya que pueden leer varios tipos de señales eléctricas
y registrar los datos en una memoria interna para su posterior descarga a una terminal, así estos
equipos electrónicos reconocen y almacenan con fecha y hora las mediciones de temperatura
durante lapso de tiempo continuo y a través de una interfaz con el usuario se puede programar
y/o leer el dispositivo de una manera sencilla y rápida a través de una computadora, lo que permite que se exporten o muestren los datos en una hoja de cálculo y se generen e impriman los
mismos en una gráfica de temperatura contra tiempo. Estos dispositivos pueden programarse
para registrar la temperatura en intervalos de tiempo desde un minuto.
Efectos secundarios y riesgos:
El efecto de que no se mantenga la temperatura especificada por el fabricante para la
443
conservación de la medicación termolábil desde su creación hasta su suministración en los pacientes tiene como efecto secundario que se administre una medicación cuya potencia esté inactiva o ineficaz, es decir, que no induce el efecto deseado, en este caso la relajación del músculo
facial inyectado.
Respecto a la medicación en sí, puede producir algunos efectos secundarios no deseables que
por lo general son leves y desaparecen rápidamente. Sin embargo la mayoría de los incidentes
que se relacionan con la administración de una medicación termolábil pueden deberse en realidad a la medicación en sí y otros son simplemente incidentes coincidentes y otros se deben a
errores humanos o programáticos.
En la historia clínica del paciente, además de la historia clínica consentimiento informado, se
conserva la etiqueta del envase que ha sido inyectado y que se adjunta en esta memoria.
RELACIÓN DE MEDICAMENTOS NO TERMOLÁBILES DISPONIBLES EN CENTRO
SANITARIO:
I. Prescripción de un fármaco en Centro Sanitario:
Cuando vamos a pautar un tratamiento y prescribimos uno ó varios fármacos hemos de tener
en cuenta los siguientes apartados:
I.1. Debemos seleccionar el fármaco apropiado para la patología del paciente.
I.2. Comprobar que no existan contraindicaciones, para su consumo: alergias, hemorragia digestiva, etc.
I.3. Es muy importante que comuniquemos a los familiares, al propio paciente si es dado de alta
ó al personal de enfermería sobre en plan de tratamiento a seguir.
I.4. Comprobar que se cumple la prescripción. Si el paciente está en el centro sí podremos comprobarlo; una vez que se ha ido de alta, la comprobación correrá a cargo de su médico.
1.5. La prescripción se realiza en dos documentos que son entregados al paciente y que se adjuntan a esta memoria:
1.5.a. Normas/Instrucciones postoperatorias/postratamiento, y
1.5.b. Receta médica para asistencia sanitaria privada, según formato indicado por la
Organización Médico Colegial.
444
II.
Normas de prescripción de un fármaco en Centro Sanitario:
II.1. Las dosis, vías y el intervalo de administración del fármaco, irán en función de las características farmacocinéticas y farmacodinámicas del mismo.
II.2. Cuando vayamos a prescribir un fármaco, debemos de citar su nombre comercial ó genérico, siempre con letra legible, desechar por completo las abreviaturas y si es posible siempre en
mayúsculas.
II.3. A la hora de administrar un medicamento, debemos de tener en cuenta la dosis. Este cálculo se efectuará en relación a peso expresado en Kilogramos y superficie corporal expresado
en metros cuadrados. En función de este cálculo, ya podemos ajustar la dosis, evitando efectos
indeseables y por otro lado administrando una dosis correcta.
II.4. Nos planteamos la necesidad de expresar en unidades de medida, según las presentaciones
de los fármacos y sus equivalencias. Para ello destacaremos las presentaciones en su forma sólida y líquida.
A/ Forma sólida:
Cuando la medida sea más de 1 gramo se expresara en gramos( ejemplo 2.4 gr) por el
contrario si es menor de 1 gramo se expresará en miligramos (mg), si es menos de un miligramo
se expresará en microgramos, nanogramos y no en abreviaturas (ej: 0.5 mg (500 microgramos) .
Como norma general, no utilizar a la hora de realizar una prescripción de un fármaco unidades
mal definidas como: pizca, punta de cuchillo, etc…
B/ Formas líquidas:
Evitar expresiones como cucharada sopera, cucharada, cucharadita, taponcito, etc....
Siempre expresaremos en mililitros (ml) . Como norma general y para que nos oriente sepamos
que:
B.1/ una cucharada sopera equivale a 15 ml
B.2/ una cucharada equivale a 10 ml
B-3/ una cucharadita equivale a 5 ml
En frecuentes ocasiones caemos en el error de prescribir el medicamento indicacndo la
dosis de un taponcito dosificador, medio, etc... aconsejamos ya que viene perfectamente señalado prescribirlo en ml.
C/ Gotas:
Generalmente hay que expresarlo en ml. Tener en cuenta que 1 ml equivale a 20 gotas.
II.5. Posología:
-Desecharemos las abreviaturas latinas: p.o., q.d, etc,,,
-Especificaremos la dosis máxima en las 24 horas y el intervalo mínimo de administración.
445
Ejemplo : (c/4h, c/8h, etc.) Ejemplo de prescripción de un fármaco en el centro :
Paracetamol 500 mg c/8 horas (máximo 3 dosis) indicando vía de administración.
II.6. Vías de administración:
Siempre elegir la más adecuada. Podemos distinguir :
A/ oral (v.o. )
B/ intravenosa (i.v.)
C/ intramuscular (i.m.)
D/ subcutánea (sc)
E/ sublingual (sl)
F/ rectal
G/ vaginal
H/ tópica
METOCLOPRAMIDA
A/ Presentación:
A.1/ Ampollas de 10 mg (2 ml). A.2/ Comprimidos de 10 mg. A.3/ Solución bebible de 100 mg
por 100 ml.
B/ Indicaciones urgentes:
B.1/ Náuseas y vómitos (incluyendo los producidos durante el postoperatorio y los inducidos
por medicamentos).
B.2/ Gastroparesia. B.3/ Reflujo gastroesofágico. B.4/ Profilaxis de náuseas y vómitos inducidos
por quimioterápicos, radioterapia y cobaltoterapia.
C/ Posología: C.1/ Oral: Adultos: 10 mg/8 horas, 30 minutos antes de las comidas. Adolescentes:
5-10 mg/8 horas. Niños. De 9 a 14 años: 5 mg/8 horas. De 5 a 9 años: 2.5 mg/8 horas. De 3 a 5
años: 2 mg/8-12 horas. De 1 a 3 años: 1 mg/8-12 horas. Menores de 1 año: 1 mg/12 horas. 1 ml
contiene 26 gotas, equivalente a 2.6 mg.
C.2/ Parenteral. IM, IV directa sin diluir o infusión IV. Si la dosis es superior a 10 mg debe ser
diluida en 50 ml de solución compatible (dextrosa 5%, ClNa 0.9%, dextrosa 5% en ClNa 0.45%,
Ringer o Ringer lactato) y ser infundida en 15 minutos al menos.
12D/ Efectos secundarios: Los efectos adversos de metoclopramida son, en general, leves, transitorios y reversibles con la interrupción del tratamiento. El 20-30% de los pacientes experimenta algún tipo de efecto adverso. Las reacciones adversas más características son:
D.1/ Frecuentemente (10-25%): agitación, somnolencia, astenia, sedación.
D.2/Ocasionalmente (1-9%): reacciones extrapiramidales: distonía aguda (especialmente en jóvenes y dosis diarias superiores a 0,5 mg/kg), parkinsonismo, diskinesia tardía (especialmente
con tratamientos prolongados en ancianos) y acatisia; mareos, náuseas, diarrea o estreñimiento.
D.3/ Raramente (<1%): ansiedad, insomnio, cefalea, hipertensión, mioclonía, hiperprolactinemia, galactorrea, amenorrea reversible, mastalgia y ginecomastia, metahemoglobinemia (en recién nacidos con dosis de 1-2 mg/kg/día).
E/ Contraindicaciones:
Contraindicado en alergia a la metoclopramida (y procainamida por la posible alergia cruzada), feocromocitoma (riesgo de crisis hipertensivas), pacientes que estén bajo tratamiento con
medicamentos capaces de provocar reacciones extrapiramidales (fenotiazinas, butirofenona...),
así como en situaciones donde la estimulación de la motilidad gastrointestinal pueda resultar
peligrosa (hemorragias, perforación, etc).
446
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR. ENOXAPARINA:
A/ Presentación:
-HBPM 20 mg. Jeringas de 0,2 ml. 2000UI. Ampollas de 0,2 ml. -HBPM 40 mg. Jeringas de 0,4
ml. 4000 UI. -HBPM 60 mg. Jeringas de 0,6 ml. 6000 UI. -HBPM 80 mg. Jeringas de 0,8 ml. 8000
UI. -HBPM 100 mg. Jeringas de 1 ml. 10.000 UI.
B/ Indicaciones:
B.1/ Profilaxis de trombosis venosa en cirugía o inmovilizados con riesgo moderado-alto. B.2/
Tratamiento de TVP establecida (con o sin TEP). B.3/ Angina inestable e IAM sin onda Q, junto
a AAS.
C/ Posología:
C.1/ Profilaxis de TVP en inmovilizados: · a)riesgo moderado: 2000 UI/día. b) riesgo alto:
4000 UI/día.
C.2/ Tratamiento de TVP establecida: 1 mg/Kg/12 horas 10 días. Empezar también con anticoagulantes orales y continuar con los dos hasta INR de 2-3. (1 mg =100 UI).
C.3/ Angina inestable o IAM sin onda Q: 1mg/Kg/12 horas más 100-325 mg/24 horas de AAS.
Se administra inyección subcutánea en tejido celular subcutáneo de abdomen.
D/ Contraindicaciones y precauciones: Alergia a heparina. Discrasias sanguíneas, trombocitopenia, HTA no controlada, hemofilia, úlcera gastroduodenal, hemorragia gastrointestinal, genitourinaria, endocarditis bacteriana aguda, cirugía reciente (ocular o SNC), ACV (no contraindicada si hay embolia sistémica), tratamiento con ulcerogénicos o antiagregantes. Alteración
renal o hepática. No se ha establecido inocuidad durante el embarazo.
E/ Efectos adversos:
Hemorragias, trombocitopenica. Ocasionalmente: alteraciones alégicas. Raramente: reacción en
el lugar de aplicación, eritema, equimosis, hematoma, necrosis cutánea o subcutánea. Excepcionalmente: osteoporosis y fragilidad ósea con dosis altas y tratamiento de más de tres meses.
Se debe controlar aparición de trombocitopenia. Suspender de inmediato si aparecen menos de
100.000 plaquetas/mm3.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Ibuprofeno
A/ Presentación:
-Grageas de 400 mgrs -Comprimidos de 600 mgrs -Sobres de 400 y 600 mgrs
B/ Indicaciones:
Procesos reumáticos y articulares agudos. Fiebre. Dismenorrea primaria
C/ Dosificación:
C.1/ Antiiinflamatorios : Dosis de ataque 1200 mgrs diarios dosis máxima 2400 mgrs /día
C.2/ Analgésico y Antitérmico: 400 mgrs c/4-6 horas 600 mgrs c/6 horas.
D/ Efectos secundarios:
Náuseas, dolor y ardor epigástrico. Mareo. Erupciones cutáneas. Cefalea. Tinnitus. Fatiga. Somnolencia. Malestar general. Depresión. Trombocitopenia. Retención hidrosalina.
E/ Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al Fármaco. No recomendado en embarazo. Racciones broncoepásticas a Salicilatos u otros AINES.
Paracetamol (acetanomifén)
A/ Presentación:
- Comprimidos de 650 mg y 1 g (también efervescentes).
447
B/ Indicaciones: pertenece al grupo de medicamentos llamados analgésicos y antipiréticos. El
paracetamol está indicado para el tratamiento de los síntomas del dolor y la fiebre.
C/ Dosificación: Adultos y niños mayores de 15 años: la dosis habitual es de 1 comprimido (1 g
de paracetamol) 3 veces al día. Las tomas deben espaciarse al menos 4 horas. No se tomarán más
de 4 comprimidos (4 g) en 24 horas.
Pacientes con enfermedades hepáticas: antes de tomar este medicamento tienen que consultar a
su médico. Deben tomar la cantidad de medicamento prescrita por su médico con un intervalo
mínimo entre cada toma de 8h. No deben tomar más de 2 gramos de paracetamol en 24 horas,
repartidos en 2 tomas.
Pacientes con enfermedades del riñón: antes de tomar este medicamento tienen que consultar a
su médico. Tomar como máximo 500 miligramos por toma.
Debido a la dosis, 1 gramo de paracetamol, no está indicado para este grupo de pacientes.
D/ Efectos secundarios: Al igual que todos los medicamentos, Paracetamol puede producir
efectos adversos, aunque no todas las personas los sufran.
Efectos adversos raros que se pueden
producir (entre 1 y 10 de cada 10.000 personas) son: malestar, bajada de la tensión (hipotensión), y aumento de los niveles de transaminasas en sangre.
Efectos adversos muy raros que se
pueden producir (en menos de 1 de cada 10.000 personas) son: Enfermedades del riñón, orina
turbia, dermatitis alérgica (erupción cutánea), ictericia (coloración amarillenta de la piel), alteraciones sanguíneas (agranulocitosis, leucopenia, neutropenia, anemia hemolítica) e hipoglucemia (bajada de azúcar en sangre). El paracetamol puede dañar el hígado cuando se toma en
dosis altas o en tratamientos prolongados.
Pirazolonas
Dipirona (Metamizol)
A/ Presentación:
- Cápsulas de 575 mgrs - Ampollas de 2 gr./5ml.
B/ Indicaciones:
Fiebre o dolor refractario
C/ Dosificación
Oral : 575 mgrs cada 6-8 horas. IV : Disuelto y administrado lentamente. 2 gr tan solo en el
postoperatorio inmediato. IM : 1 gr. Cada 6 – 8 horas.
D/ Efectos secundarios:
Alteraciones dérmicas. Hipotensión. Agranulocitosis. Anafilaxia ( riesgo de 1/5000)
E/ Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a las pirazolonas. Neutropenia. Porfiria aguda intermitente. No dar en embarazo ni en niños menores de 1 año.
ADRENALINA
XV.1.Presentación:
-Ampolla de 2 ml con 0,15 mg. jeringa precintada adultos (Abelló) -amp 1m/1ml (Braun Medical) -jeringa 1/1000 (envase 1) Adrenalina Level
XV.2.Indicaciones: A/ Shock anafiláctico
B/ Parada cardíaca C/ Bloqueo cardíaco completo, Stoke-Adams D/ Crisis de Broncoespasmo
E/ Asociada a Anestésicos
XV.3. Dosificación / posología
- SC ó IM:
200 –500 mcg ( 0,5 ml de una inyección al 1/1000 repetir a los 15 minutos ) DO448
SIS MÁXIMA 1,5 MG
- I.V : 1 ampolla diluida en 9 ml de SSF :0.2-0.5 mg en bolo lento. No mezclar con Nitratos ni
Bicarbonato
-EnPCR:0.5–1 mgr (5-10ml) cada5minutos
INFUSIÓN INTRAVENOSA: utilizar vena gruesa ó catéter vía central. 3 ampollas + 250 ml
GS5% 1-10mcg/min ajustando en 1 mcg/min cada 5 min hasta dosis deseada.
XV.4. Efectos secundarios:
Ansiedad, temblor, taquicardia, cefalea, extremidades frías, hiperglucemia. A dosis más elevadas: arritmias, Hemorragia cerebral, edema pulmonar, angor, IAM, infarto mesentérico y en
general vasoconstricción generalizada
XV.5. Contraindicaciones/ Precauciones
-Cardiopatía isquémica, Diabetes Mellitus, Hipertiroidismo, Hipertensión, Incremento del riesgo de arritmias en tratamiento con Digoxina, Antidepresivos y quinidina.
ATROPINA SULFATO ( Atropina® )Presentación: Ampollas de 1ml /1mgr.Administración:Se
administra en bolo IV directo rápido sin diluir.Endotraqueal. En RCP se administran bolos IV
de 1mgr (1amp=1mg). No se utiliza en perfusión intermitente ni continua salvo en la intoxicación por organofosforados.Puede administrarse IM, SC, cuando se utiliza como medicación
preanestésica.
Indicaciones: Bradicardiasintomática, BAV. En asistolia tras fracasode la adrenalina (bolo único
de 3mg sindiluir). Observaciones: Su administración lenta puede producir una disminución
paradójica del ritmo cardíaco. Monitorizar al paciente. No administrar más de 3mg.
BICARBONATO SÓDICO (Bicarbonato®) Presentación: Ampollas de 1M (10ml=10mEq);
Frascos de 1/6M (250ml=41,5mEq y 500ml=83mEq). Administración: En bolo IV lento en RCP.
En perfusión intermitente o continua según indicación médica, bien sea diluido en SF o GS o
utilizando los envases de 1/6M. Indicaciones: Acidosis metabólica. PCR. Observaciones: En
PCR se suele utilizar tras 10 min. de RCP correcta. Hacer GSA a los 10 min. Produce flebitis.
Utilizar vena de grueso calibre. No se debe administrar por la misma vía que las catecolaminas
(dobutamina, dopamina) porque las inactiva.
También la utilizamos para la preparación de la anestesia tumescente según fórmula de Klein (1
ampolla 1/6M en un litro de suero fisiológico, 5 ampollas de lidocaína al 2%, 1 ampolla de 1 ml
de adrenalina). Dosis de seguridad: 35 mg/kg de peso.
METILPREDNISONA (Urbason®) Presentación: Urbason 20 mg polvo y disolvente para solución inyectable: cada ampolla contiene 26,52 mg de metilprednisolona hemisuccinato sódico,
equivalente a 20 mg de metilprednisolona.
Urbason 40 mg polvo y disolvente para solución inyectable: cada ampolla contiene 53,05 mg
de metilprednisolona hemisuccinato sódico, equivalente a 40 mg de metilprednisolona. Puede
administrarse IM.
Indicaciones: La metilprednisolona pertenece a un grupo de medicamentos denominados corticosteroides (actúa a nivel celular disminuyendo la producción de sustancias que producen
inflamación o alergia).
Por su rápido inicio del efecto está especialmente indicado en aquellos
casos que por su gravedad exijan un tratamiento agudo inmediato o cuando la administración
de Urbason comprimidos no es posible, entre ellas:
· Crisis asmáticas graves
· Shock anafiláctico
(reacción alérgica grave) y situaciones clínicas que puedan suponer un peligro para la vida del
paciente como por ejemplo angioedema (urticaria generalizada acompañada de inflamación
de pies, manos, garganta, labios y vías respiratorias), edema laríngeo (hinchazón de la zona de
449
la
garganta por acumulación de líquidos)
· En intoxicaciones accidentales como por ejemplo
picaduras de insectos, picaduras de serpientes, para prevenir el shock anafiláctico
· Edema cerebral (inflamación del cerebro por acumulación de líquido) y lesiones de la médula (siempre
y cuando el tratamiento se inicie dentro de las 8 horas de haber ocurrido la lesión)
· Crisis de
Addison (trastorno que afecta a las glándulas suprarrenales que se localizan justo por encima de
cada uno de los dos riñones y que requiere tratamiento médico inmediato) y shock secundario
a la
insuficiencia adrenocortical
· Brotes agudos de esclerosis múltiple
· Como coadyuvante en
quimioterapia
· Tratamiento del rechazo agudo de trasplantes de órganos.
A continuación se especifican las dosis recomendadas según las distintas indicaciones:
Exacerbaciones agudas de asma: de 30 a 90 mg al día. En status asthmaticus se recomienda de 250 a
500 mg de metilprednisolona.
Shock anafiláctico y situaciones de peligro inmediato para la vida del paciente: de 250 a 500 mg
de metilprednisolona.
Edema cerebral: de 250 a 500 mg de metilprednisolona.
Crisis addisonianas: de 16 a 32 mg en perfusión, seguidos de otros 16 mg durante 24 horas. En
estas crisis y en el síndrome de Waterhouse-Friderichsen, está indicada la administración simultánea de mineralocorticoides.
Brotes agudos de esclerosis múltiple: generalmente 1 g al día por vía intravenosa, entre 3 y 5 días.
Crisis de rechazo: hasta 30 mg de metilprednisolona/kg de peso corporal.
DIAZEPAM ( Valium® ) Presentación: Ampollas 2ml/10mgr. Administración: En bolo IV lento
diluir 1 ampolla con 8ml SF y administrar la dosis pautada a un ritmo de 1ml/minuto. En perfusión IV diluido en 100ml SF a pasar en 10-15 minutos. En perfusión continua mediante bomba
de infusión, según pauta médica. IM profunda.
Indicaciones: Es una benzodiacepina. Observaciones: La administración rápida puede
producir apnea. Utilizar venas de grueso calibre, produce flebitis y necrosis.
NITROGLICERINA (Solinitrina®) Presentación: Ampollas 10ml/50 mgr; Ampollas5ml/5mgr.
Administración: En perfusión IV continua diluida en 500ml SF o GS administrado mediante
BOMBA DE INFUSIÓN, según pauta médica y vigilando respuesta hemodinámica del paciente. NUNCA IV DIRECTA. La dilución más común es de 50mgr en 490ml SF o GS.
Indicaciones: Angor, IAM, ICC, HTA. Observaciones: MONITORIZAR al paciente durante su
administración, en especial TA. No administrar si TAS<90. No utilizar envases ni sistemas de
PVC ya que se adhiere a él. Utilizar envases de VIDRIO y sistemas EXENTOS de PVC.
FARMACOS ANTIANGINOSOS. NITRATOS. Nitroglicerina.
Mecanismo de acción: Facilita la liberación de óxido nítrico (relajante del endotelio vascular:
“nitrovasodilatadores”), lo que origina: una relajación generalizada de la musculatura lisa. Por
tanto son potentes venodilatadores y dilatadores arteriales. Tienen un doble efecto: Reestablecen el desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno en el miocardio, pues disminuyen la
demanda de oxígeno e incrementan el flujo coronario. Esto lo consiguen mediante:
(1) Reducir las demandas de oxígeno:
- La venodilatación (+++): consigue una disminución del retorno venoso y en consecuencia de
la precarga. - La vasodilatación arterial (++): disminuye la postcarga. (2) Aumentando el aporte
de oxígeno: Mejorando el flujo de los pequeños vasos coronarios y originando una redistribución del flujo sanguíneo coronario desde las arterias sanas a zonas isquémicas.
Como consecuencia: desaparece el dolor anginoso y el paciente tolera mayor actividad física sin
450
aparición del mismo.
CAFINITRINA® y SOLINITRINA® en aerosol): de modo s.l. en crisis de angina de pecho (inicio
inmediato de acción, dura unos 30 minutos). Una alternativa es la preparación en aerosol.
Se debe hacer que el paciente permanezca sentado cuando se administre por esta vía. Romper el
comprimido con los dientes, colocarlo bajo la lengua y no tragar. El paciente debe tomar hasta 3
dosis con intervalos de 5 minutos entre ellas, pero si el dolor no cede deberá acudir a un servicio
de Urgencias.
Indicaciones: tratamiento crisis de angor, prevención de nuevos episodios de forma prolongada.
Edema Agudo de Pulmón (al reducir la precarga disminuyen la presión capilar pulmonar, evitando la trasudación de líquido al alveolo).
Efectos adversos: Cefalea y rubor o sofoco facial: al inicio del tratamiento. Hipotensión postural:
mareos o síncope por vasodilatación. Taquicardia refleja (que puede aumentar el consumo de
02). Erupciones cutáneas: mayor incidencia con los parches transdérmicos. Tolerancia (reducción de efecto): Con el tratamiento crónico. Se evita con un período libre de tratamiento (8-12
h).
SALBUTAMOL (Ventolín® 100 mcg)
Salbutamol pertenece a un grupo de medicamentos llamados broncodilatadores. Relaja los músculos de las paredes de los pequeños conductos de aire en los pulmones. Esto facilita la apertura
de los conductos de aire y ayuda a aliviar la opresión en el pecho, la dificultad para respirar y la
tos, a fin de que se pueda respirar más fácilmente.
La dosis habitual para aliviar un ataque agudo es:
Adultos: una aplicación (100 microgramos) o dos aplicaciones (2 x 100 microgramos).
Niños: una aplicación (100 microgramos). Su médico puede aumentarla hasta dos aplicaciones
(2 x 100 microgramos).
Algunas personas pueden ser alérgicas a los medicamentos.
VENTOLIN se utiliza para ayudar a resolver los problemas respiratorios del asma y otras enfermedades respiratorias.
LIDOCAÍNA CLORHIDRATO ( Lidocaína® ) Presentación: Ampollas de 2ml al 2%
(1ml=20mg); Ampollas de 10ml al 5%(1ml=50mg). Administración: En bolo IV directo sin
diluir en 1-2 minutos. En perfusión IV diluido en 100ml de SF mediante bomba de infusión.
Indicaciones: Tratamiento de la TV. Prevención y tratamiento de arritmias ventriculares.
Observaciones: No mezclar con ningún otro medicamento. Se utiliza también infiltrado como
anestésico local. Produce quemazón en el punto de inyección. MONITORIZAR al paciente durante su administración y controlar el estado neurológico.
Su utilización más frecuente en nuestro centro es como anestésico local tipo amina, que se emplea en las cirugías menores ambulatorias, sin la combinación de sedación oral ni intravenosa
(Nota: puede darse lorazepam, benzodiacepina, 1 mg, no produciendo efecto depresor respiratorio por vía oral o sublingual, para disminuir la ansiedad en pacientes susceptibles).
Cuando se administra sola para la producción de anestesia local o troncular, no debe sobrepasarse la dosis de 7 mg/Kg peso. En la anestesia tumescente la dosis puede llegar a los 35-50 mg/
kg peso.
-Para la exéresis de pequeñas tumoraciones cutáneas mediante láser quirúrgico se utili451
za lidocaína en carpulens (1 ml), marca comercial Octocaine (lidocaína HCl al 2%, epinefrina
1:100.000), siempre que el paciente no tenga antecedentes cardiológicos - cardiopatías (arritmias, angina de pecho, alergia a los anestésicos locales tipo amina). Nuna se utilizan más de
cuatro viales de 1 ml, tiempo de vida media: 90-120 minutos.
ANTIBIÓTICOS:
1. Amoxicilina + Clavulánico en comprimidos de 875 mg y 1 g.
Asociación de penicilina semisintética (bactericida, amplio espectro) y de molécula inhibidora
de ß- lactamasas, transforma en sensibles a amoxicilina a gérmenes productores de ß- lactamasas.
Se utiliza en los casos en que se considera profilaxis antibiótica según la siguientes tablas:
2. Azitromicina:
La azitromicina pertenece a un grupo de antibióticos denominados antibióticos macrólidos. Es un antibiótico de “amplio espectro”, activo frente a una amplia variedad de bacterias
o “gérmenes” causantes de infecciones.
Se utiliza para el tratamiento de las siguientes infecciones:
- Infecciones del aparato respiratorio superior e inferior, tales como otitis media, sinusitis,
faringoamigdalitis, bronquitis y neumonía.
- Infecciones de la piel y tejidos blandos.
- Enfermedades de transmisión sexual.
3. Levofloxacino:
452
453
Tabla - Profilaxis Antibiótica, SRGS, Americaln College of Surgeons, USA, 2013.
El levofloxacino pertenece a una familia de medicamentos denominados agentes antibacterianos de la clase de las quinolonas. Inhibe el crecimiento de las bacterias actuando sobre
el sistema enzimático bacteriano.
· Levofloxacino se usa para el tratamiento en adultos de infecciones debidas a bacterias frente a
las que es activo este medicamento, tales como:
- sinusitis aguda,
- empeoramiento agudo de la bronquitis crónica (inflamación de la mucosa
bronquial),
- neumonía (adquirida de la comunidad),
- infecciones complicadas del tracto urinario, incluyendo pielonefritis (infección bacteriana de la pelvis y el tejido de los riñones),
- inflamación crónica de la próstata causada por una infección bacteriana,
- infecciones de la piel y
tejidos.
Estos dos antibióticos se utilizan para la profilaxis si se realizan inyecciones de materiales
de relleno (Aquamid – Contura, casa distribuidora en España: Real Lasting), según el protocolo
que da la casa basada en la bibliografía médica indexada:
- Si elige un tratamiento antibiótico profiláctico, se recomienda la siguiente combinación: azitromicina 500 mg v.o. y levofloxacino 400 mg v.o., administradas como una dosis única
de 2 a 6 horas antes de la inyección.
La combinación anterior de antibióticos alcanzará una concentración elevada en el tejido y debe administrarse una sola vez. Esta combinación cubre hasta el 95 % de la flora oral normal (tanto las especies aeróbicas como las anaeróbicas) y tiene una vida media y una actividad
bactericida prolongadas.
En caso de complicaciones se realiza el siguiente protocolo:
454
455
Tratamiento Profiláctico en la Restauración Cutánea Ablativa (Resurfacing):
En la restauración cutánea ablativa realizada mediante láseres quirúrgicos (CO2 UltraPulsados,
erbio. YAG) se debe realizar la siguiente profilaxis mediante la asociación de antibióticos, antivírico y antifúngico que de forma habitual se receta a los pacientes para que comiencen la noche
anterior y la mañana antes del tratamiento por vía oral. Existen casos en los que el paciente ha
olvidado la ingesta de uno o más fármacos y se dispone de ellos en el centro para tomar por
vía oral al menos dos horas antes del comienzo del procedimiento. Estos fármacos son los que
siguen a continuación:
-Antibióticos:
- Antivírico
• Ciprofloxacino 500 mg VO
• Cloxacilina 500 mg VO
• Valaciclovir 500 mg (también se puede utilizar Aciclovir, famciclovir) VO
- Antifúngico:
• Fluconazol 100 mg VO
Esclerosantes:
- Tetradecil sulfato sódico (Fibrovein® - STD Pharmaceutical) ampollas al 0.2% y al 3%, esclerosante para realización de escleroterapia venosa del grupo de los detergentes.
¿Qué efectos secundarios puedo tener al utilizar este medicamento?
Efectos secundarios que debe informar a su médico o a su profesional de la salud tan pronto
como sea posible:
reacciones alérgicas como erupción cutánea, picazón o urticarias, hinchazón de la cara, labios
o lengua
problemas respiratorios
Efectos secundarios que, por lo general, no requieren atención médica (debe informarlos a su
médico o a su profesional de la salud si persisten o si son molestos):
• dolor de cabeza
• decoloración menor de la piel en el lugar de la inyección
• náuseas, vómito
• dolor, picazón u hormigueo temporal en el lugar de la inyección
¿Qué puede interactuar con este medicamento?
• hormonas femeninas, como estrógenos o progestinas y píldoras, parches, anillos o inyecciones anticonceptivas
¿Dónde debo guardar mi medicina?
Este medicamento se administra en hospitales o clínicas y no necesitará guardarlo en su domicilio.
456
¿Qué le debo informar a mi profesional de la salud antes de tomar este medicamento?
Necesita saber si usted presenta alguno de los siguientes problemas o situaciones:
• diabetes
• enfermedad cardiaca o vascular
• antecedentes de cáncer
• antecedentes de perforación estomacal o intestinal
• enfermedad pulmonar o respiratoria, como asma
• tiroides hiperactiva (hipertiroidismo)
• enfermedad vascular periférica, como la enfermedad de Buerger
• infección de la piel o tejido
• tuberculosis
• una reacción alérgica o inusual al tetradecil sulfato de sodio, al alcohol bencílico, a
otros medicamentos, alimentos, colorantes o conservantes
• si está embarazada o buscando quedar embarazada
si está amamantando a un bebé.
SUEROS disponibles en centro médico:
- Suero fisiológico isotónico 0.9% (Braun) en bolsas de 250, 500 y 1.000 ml.
- Suero salino fisiológico para irrigación y limpieza de heridas.
- Suero glucosado al 5% (Braun) en bolsas de 500 ml.
- Suero glucosalino 3.3 0.3% (Braun), bolsas de 500 ml.
ANTISÉPTICOS:
- Povidona yodada – Betadine (solución jabonosa y solución antiséptica).
- Clorhexidina (solución antiséptica y solución jabonosa – Hibimax, Hibiclens).
- Sterilium, desinfectante de manos (protocolos descritos en memoria adicional-1).
A continuación se muestra de manera iconográfica y escrita equipamiento del depósito,
habitación situada en plano, nevera y almacenamiento de medicamentos situado en planos.
- Nota: No se muestran la documentación iconográfica (fotografías) de los sueros, medicación,
embalaje del material quirúrgico con fecha de caducidad, residuos biológicos, instalaciones,
planos de arquitectos, sistemas de refrigeración aire con filtros de partículas, titulaciones del
personal sanitario, etc, debido a su extensión y fundamentalmente a que cada Consulta Médica,
Centro Médico o Clínica Médica, mostrará los suyos propios.
En este anexo se procura mostrar aquellos protocolos que son comunes a nuestra actividad y que puede facilitar la presentación de la documentación pertinente y común que exigen
las Autoridades Sanitarias para obtener la autorización de la clínica.
También es obligatorio la presentación de los planos en el Ayuntamiento correspondiente de las instalaciones, contratación de empresa para residuos biológicos y pasar las inspecciones
subsiguientes, a diferencia de todos los “centros ilegales” (intrusismo profesional) que operan
en todas las ciudades o localidades donde ejercemos en todos los puntos del territorio español,
incurriendo igualmente en una competencia desleal.
457
PROCEDIMIENTO DE ESTERILIZACIÓN:
La esterilización se realiza por medios propios y ajenos. Se disponen de los siguientes
autoclaves con los programas específicos para la esterilización del material quirúrgico (figura
1):
Los materiales más delicados, como las fibras ópticas láser, se envían a la empresa Covaca
SA, Fabricación de Material Sanitario CNAE: 25.241, Oficina en C/ Aguillón 4, 28045 Madrid,
Fábrica Almacén y Esterilización en Polígono Industrial de Yuncos, Ctra. de Yuncos a Cedillo
del Condado s/n, Nave 19, 45210 Yuncos, Toledo). Empresa con la que tenemos convenio desde
hace años y ha sido presentada en memoria anterior. Este convenio y facturas se adjuntan en el
anexo a esta memoria, al igual de la documentación fotográfica de como se efectúa el envasado
y almacenamiento de dicho material.
- Se dispone de un sistema ajeno para la realización de análisis clínicos y pruebas anátomo patológicas mediante convenio con Laboratorio Lema y Bandin, C/ Lepanto, 6, 36201 Vigo, Pon458
tevedra, con número de cliente: 198. Con sistema de recogida inmediato de las muestras y de
entrega de los estudios solicitados. La documentación se anexa a esta memoria.
- El suministro de consumibles, material para canalización de vías, material quirúrgico, suturas,
sueros, batas, guantes desechables, estériles, se realiza a través de la empresa SUMEVI, Suministros Médicos Vigueses Uno, SL, Pg Rebullón 9 Planta Baja 11A, 36416 Puxeiros-Mos, Pontevedra. Se adjunta documentación.
- Las botellas de oxígeno se suministran a través de la empresa Carburos Metálicos - Grupo Air
Products (C/O Gascíes, SL, S.E. de Carburos metálicos SA, Severino Cobas, 110, 36214 Vigo,
Pontevedra), contrato alquiler de botellas médicas y mantenimiento. Se adjunta en anexo contrato.
- Sistema anti-incendios, empresa Fireoff, Atlántica de sistemas contraincendios, C/ Couto
Piñeiro, 6, Bajo, 36204 Vigo, Pontevedra. Se adjunta documentación.
459
PROTOCOLO CIRUGÍA MENOR AMBULATORIA
- INSTRUCCIONES - CONSENTIMIENTOS
SELECCIÓN DE PACIENTES:
Para la selección de pacientes en una Unidad de Cirugía Menor Ambulatoria (U.64) y
Cirugía General y de Digestivo (U.43), se siguen los siguientes criterios:
• Todas los procedimientos se realizan con anestesia local, sin sedación oral
ni intravenosa.
• Riesgo intrínseco del procedimiento y de hemorragia bajo.
• Sin apertura de cavidades orgánicas
• No se realizan procesos intervencionistas en los que la inflamación
postquirúrgica pueda comprometer la vía aérea.
• Duración del procedimiento inferior a 30 minutos que podrá alargarse
este tiempo en tejidos superficiales y bajo anestesia local.
• Cirugías que no requieran drenajes complejos que obliguen a una
vigilancia exhaustiva.
• Pacientes que no requieran tratamiento antibiótico intravenoso.
Criterios de Inclusión de Pacientes:
Evaluación preoperatoria:
• Edad fisiológica (no cronológica) sin límite.
• Buen estado de salud mental.
• Distancia domicilio-centro inferior a una hora por carretera.
• Paciente colaborador.
• Familiar adulto responsible.
• Riesgo quirúrgico: sólo ASA I y ASA II.
• Cirugía programada.
460
461
Criterios de Exclusión de Pacientes:
Absolutos:
• Retraso mental severo.
• Infección severa.
• Sobreinfección respiratoria moderada-severa.
• Temperatura superior a 38 ºC.
• Politraumatismo.
• Shock.
• Necesidad de monitorización extensa e invasiva.
• Clase ASA V.
• En nuestro caso, pacientes que requieran analgesia que
pueda deprimir la función respiratoria, sedación oral
o intravenosa.
Relativos:
• Resfriado o catarro de vías altas.
• Obesidad mórbida.
• Cirugía prolongada.
• Anemia severa.
• Ancianos con múltiples patologías.
• Excesiva distancia del domicilio al centro.
• Cuidados domiciliarios inadecuados.
• Clase ASA III y IV.
462
CLASIFICACIÓN RIESGO PREOPERATORIO ASA
463
Día anterior a la cirugía
• Verificar la inclusión del paciente en el parte de quirófano del día
siguiente.
• Asegurarse de que el paciente y/o familia ha recibido la información
adecuada respecto a la preparación y la hora prevista de la cirugía.
• Medidas higiénicas:
o Higiene corporal y del cabello con solución jabonosa de
clorhexidina al 4%, empleando preferentemente esponjas impregnadas.
o Retirada de esmalte de uñas, si tuviera.
o Realizar enjuague bucal con digluconato de clorhexidina al 0,12% durante
al menos 30 segundos. Explicando al paciente que no debe ingerirlo.
o No usar productos cosméticos.
• Medidas dietéticas:
o Cena blanda o la que proceda según la cirugía.
o Dieta absoluta a partir de las 24 horas o de 6 a 8 horas antes de
la intervención.
• Preparación intestinal según prescripción facultativa:
o Enemas de limpieza.
o Solución evacuante.
• Administrar la medicación prescrita relativa a la cirugía.
• Colocar un cartel en la cabecera de la cama indicando el ayuno.
Día de la intervención
• Preparar al paciente con arreglo al horario previsto en el parte de quirófano.
• Aplicar medidas higiénicas:
o Higiene corporal con solución jabonosa de clorhexidina al 4% empleando
preferentemente esponjas impregnadas.
o Higiene bucal con digluconato de clorhexidina al 0,12% durante al
menos 30 segundos.
o No usar productos cosméticos.
o No rasurar, en el caso de ser imprescindible se realizará
inmediatamente antes de la cirugía en el área quirúrgica, y usando
cortadora eléctrica.
• Verificar las medidas higiénicas.
464
• Retirar los objetos metálicos y prótesis. Asegurarse de que los objetos de
valor son entregados a la familia o al encargado/a del Centro.
• Medir y registrar los signos vitales.
• Indicar al paciente que miccione inmediatamente antes de ir a quirófano.
• Indicar al paciente que debe permanecer en la cama hasta la hora de la
intervención.
• Administrar la medicación prescrita.
• Comprobar que tiene la pulsera de identificación colocada; si no es así,
colocársela.
• Valorar y registrar el estado emocional del paciente y proporcionar el
apoyo que necesite.
• Preparar la historia clínica del paciente.
• Informar a la familia donde puede permanecer durante la intervención
quirúrgica, tranquilizarla y confortarla en la medida de lo posible.
Cuidados de la herida quirúrgica
• En las heridas quirúrgicas con cierre por primera intención:
o No levantar el apósito de la herida quirúrgica durante las primeras 24-48 horas, siempre que sea posible. o Si es preciso levantar el apósito, realizar la cura de la herida con suero fisiológico.
o Después de 48 horas, no es necesario cubrir la herida.
o No deben aplicarse antisépticos ni antibióticos tópicos en la herida
quirúrgica.
o Como norma general, los pacientes pueden ducharse a partir de las 24-48 horas tras la cirugía, limpiándose la herida con agua y jabón.
• Si hubiera signos de sangrado, rotular el área del apósito que esté impregnada de sangre para posteriores valoraciones.
• Vigilar los posibles signos de infección de la herida quirúrgica.
Control del dolor
• Valorar y registrar la intensidad y localización del dolor.
465
• Instaurar el tratamiento analgésico del paciente.
• Valorar la efectividad de la analgesia.
• Proporcionar y enseñar al paciente posturas antiálgicas.
Nota: La única anlagesia que proporcionamos a los pacientes debido a los
procedimientos de Cirugía Menor Ambulatoria son los de:
- Paracetamol 500 mg - 1g cada 8 horas, si dolor, o pautado las primeras 24-48 horas cada 8 horas.
- Metamizol 575 mg, 1 cápsula vía oral en caso de que el dolor no cediese con el paracetamol.
- Revisión a las 24 horas.
- Recepción de llamadas las 24/24 horas en el 986 48 52 13 - 616 003 003.
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PROTOCOLO DE LAVADO QUIRÚRGICO:
Todo el personal sanitario y auxiliar sigue un protolo para la desinfección de las manos
para eliminar la microbiota transitoria y en todo lo posible la microbiota residente de las
manos, previo a un procedimiento invasivo que por su especificidad o su duración requiere
un alto grado de asepsia. Actualmente se está introduciendo el Sterilium® (bactericida, viricida, fungicida), que no requiere la utilización clásica del lavado quirúrgico tradicional y que se
comenta en esta sección.
Material:
- Jabón líquido con antiséptico (solución jabonosa de Clorhexidina al 5% o Povidona yodada), en dispensador desechable, con dosificador.
- Cepillo de uñas desechable (preferiblemente impregnado en solución antiséptica).
- Toalla o compresa estéril.
Técnica de Lavado Quirúrgico:
1. Abrir el grifo (solo lavabos con sistema de codo o pedal).
2. Mojar por completo manos y antebrazos hasta el codo.
3. Aplicar jabón antiséptico manteniendo siempre las manos más altas que los codos.
4. Lavar antebrazos, manos dedos y uñas e insistiendo en los espacios interdigitales, durante al
menos diez minutos.
5. Aclarar con abundante agua, cada brazo por separado empezando por la punta
de los dedos hasta el codo con agua corriente abundante.
6. Aplicar de nuevo jabón antiséptico en manos y antebrazos friccionando al menos dos minutos.
7. Aclarar con agua abundante.
8. Cerrar el grifo, no necesario en lavabos con sistemas de pedal o cierre automatizado.
9. Secar por aplicación, sin frotar, con una compresa o toalla desechable estéril, comenzando
por los dedos y bajando hasta los codos.
Indicaciones:
- Antes de una intervención quirúrgica.
- Antes de cualquier maniobra invasiva que requiera alto grado de asepsia.
El lavado de Manos: Comparación de Desinfectantes
Actualmente esta demostrado el beneficio del empleo de antisépticos de base alcohólica para la desinfección de las manos del personal sanitario, así como su relación con la disminución de la infección hospitalaria.
Está comprobado que los alcoholes superan también al lavado común de las manos y
además son preferidos por las siguientes razones:
- amplio espectro antimicrobiano
- no es necesario el aclarado (se pueden tener en la cabecera de las camas)
- son resistentes a la contaminación microbiana
- acción mas rápida
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- tienen efecto residual
- la flora saprofita se recupera totalmente en pocas horas
- son menos dañinos para la piel que los jabones.
Los líquidos alcohólicos son mejores que el “scrub” en cuanto a tolerancia dermatológica y eficacia. Por lo tanto, hoy en día no se recomienda el uso de geles en el hospital y si el uso
de soluciones alcohólicas.
OBJETIVOS
Estudiar la eficacia de los siguientes desinfectantes: Sterilium, liquido y gel, y Alomec,
liquido y gel, para lo cual vamos a comparar:
- flora saprofita de las manos antes y después del uso de cada producto
- flora adquirida (E. coli) antes y después del uso de cada producto
- la eficacia de todos los productos entre si
- el poder bactericida de cada producto frente a S. aureus, S. epidermidis y otros
microorganismos.
Actualmente esta demostrado el beneficio del empleo de antisépticos de base alcohólica para la desinfección de las manos del personal sanitario, así como su relación con la disminución de la infección hospitalaria.
Está comprobado que los alcoholes superan también al lavado común de las manos y
además son preferidos por las siguientes razones:
- amplio espectro antimicrobiano
- no es necesario el aclarado (se pueden tener en la cabecera de las camas)
- son resistentes a la contaminación microbiana
- acción mas rápida
- tienen efecto residual
- la flora saprofita se recupera totalmente en pocas horas
- son menos dañinos para la piel que los jabones
Los líquidos alcohólicos son mejores que el “scrub” en cuanto a tolerancia dermatológica y eficacia. Por lo tanto, hoy en día no se recomienda el uso de geles en el hospital y si el uso
de soluciones alcohólicas.
OBJETIVOS
Estudiar la eficacia de los siguientes desinfectantes: Sterilium, liquido y gel, y Alomec,
liquido y gel, para lo cual vamos a comparar:
- flora saprofita de las manos antes y después del uso de cada producto
- flora adquirida (E. coli) antes y después del uso de cada producto
- la eficacia de todos los productos entre si
- el poder bactericida de cada producto frente a S. aureus, S. epidermidis y otros
microorganismos.
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MATERIAL Y METODOS
Material:
- Desinfectantes: Sterilium liquido y gel, Alomec liquido y gel
- Flora adquirida: E. coli K12
- Medios de cultivo: Mc Conkey (para flora adquirida) y agar sangre (para flora
saprofita)
- Inhibidor del desinfectante: Tween 80 + bisulfito + tiosulfato
Métodos:
Para el análisis de cada desinfectante se procedió al siguiente protocolo:
Estudio in vivo para valorar la eficacia sobre la flora saprofita de las manos
La mano dominante, que suele estar más colonizada actúa de problema, y la no dominante actúa como control. Primero se toma la muestra de la mano control sumergiendo los
pulpejos de los dedos en 10ml de líquido inhibidor del desinfectante contenidos en un recipiente durante un minuto, haciendo movimientos circulares para facilitar el desprendimiento
de microorganismos. Luego se aclara esa mano al chorro de agua para eliminar los restos de
inhibidor y se seca. A continuación se aplican 3ml del desinfectante correspondiente sobre las
dos manos y se frotan durante 30 segundos. Pasado este tiempo se introducen los pulpejos de
la mano problema en otros 10ml de inhibidor durante 1 minuto repitiendo los movimientos
circulares. Por ultimo se toman 10µl de cada muestra obtenida en el proceso y se depositan
cada uno en una placa de agar sangre, extendiendo el inóculo en toda la superficie, por medio
de varilla de vidrio incursada esterilizada por calor. Las placas se incuban 48-72 horas, tras lo
cual se contabilizan las UFCs, distinguiéndose colonias blancas (S. epidermidis), amarillas (S.
aureus) y de otros microorganismos que no definimos (otros).
Estudio in vivo para valorar la eficacia sobre la flora adquirida
Se introducen ambas manos en una solución con E. coli K12. Tras una espera de cinco
minutos se realiza el mismo procedimiento que para la flora saprofita, pero en este caso el medio de cultivo no es agar sangre sino Mc Conkey (medio selectivo para E.coli).
RESULTADOS
481
482
CONCLUSIÓN Y DISCUSIÓN:
Los resultados del trabajo concluyen que el uso de antisépticos disminuye de forma
significativa los gérmenes con una eficacia mayor sobre la flora adquirida que sobre la saprofita.
Al comparar los desinfectantes no se encontró diferencia significativa entre los distintos productos en la eliminación de la flora saprofita; sin embargo si se encontraron diferencias
en la eliminación de la flora adquirida entre los siguientes desinfectantes:
- sterilium solución VS sterilium gel (p<0,05)
- sterilium solución VS alomec gel (p<0,05)
Según nuestros resultados el orden de eficacia de nuestros desinfectantes, de mayor a
menor, es el siguiente:
sterilium solución > sterilium gel>alomec solución>alomec gel
483
484
Respecto al poder bactericida de cada producto con cada microorganismo no se demostraron diferencias estadísticamente significativas, probablemente debido al pequeño tamaño
muestral. En términos absolutos, en al eliminación de S. aureus, alomec solución es el mas
eficaz seguido de sterilium solución. En cuanto a S. epidermidis, la reducción con todos los
desinfectantes fue mucho menor que para S. aureus y los más eficaces fueron alomec solución
y sterilium gel. En lo que se refiere a otros microorganismos la mayor reducción se obtuvo
con alomec solución seguido de sterilium solución (aunque la reducción es mínima).
Bibliografía
• S.King. Provision of alcohol hand rub at the hospital bedside: a case study. Journa of Hospital Infection (2004)56, s10-s12.
• G. Kampf, C. Ostermeyer. Efficacy of alcohol-based gels compared with simple hand wash
and hygienic hand desinfection. Journalof Hoapital Infection (2004) 56, s13-s15.
• C. Wendt. Hand hygiene – comparison of internationalrecommendations. Journa of Hospital
Infection (2001)56, s23-s28.
• H. Pietsch. Hand antiseptics: rubs versus scrubs, alcoholic solutions versus alcoholic gels.
Journa of Hospital Infection (2001)48, s33-s36.
En Centro Médico Láser utilizamos el método tradicional y estamos introduciendo
este nuevo antiséptico, al igual que en otros Hospitales de la Sanidad Pública. En cualquier
caso como se nos pide y lo hemos estado realizando de esta forma.
La salida del material para lavado se realiza mediante puerta de 1.8 metros, abatible,
cierre automático y protección antichoque. El área de lavado está situada en el antequirófano
a la que se accede mediante la puerta abatible, el almacén (aparatos, material clínico y fungible), están dentro del área en armario de acero con puertas de cristal opacas correderas. Las
paredes del quirófano son chapadas de acero no reflectante, lisas, para asegurar una buena
limpieza.
Se muestra en las figuras siguientes:
Nota: Las figuras que se han mostrado a continuación y que no figuran por no alargar
la sección y no creemos relevantes, son las de las imágenes detalladas de las instalaciones
correspondientes a este apartado existentes en nuestra clínica y que cada centro médico o
clínica debe añadir de las que disponga en las suyas.
485
PROTOCOLO RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) - PARO CARDIO-RESPIRATORIO (PCR)
A lo largo de unos 18 años de ejercicio privado y en los 13 años en los que se solicitó la
actividad de Cirugía Menor Ambulatoria y de Cirugía General Aparato Digestivo, inspección
realizada y autorizada por la Xunta de Galicia - Delegación de Sanidad en el año 2003, afortunadamente no hemos tenido nungún caso de parada cardio respiratoria. En cualquier caso
tenemos adoptado un protocolo de actuación que mantenemos actualizado y se repasa periódicamente con el personal auxiliar y sanitario que se describe a continuación:
Aspectos principales para todos los reanimadores:
Cambio de A-B-C a C-A-B:
Las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE recomiendan cambiar la secuencia de los
pasos de SVB/BLS de A-B-C [Airway, Breathing, Chest compressions (vía aérea, respiración,
compresiones torácicas)] a C-A-B [Chest compressions, Airway, Breathing (compresiones torácicas, vía aérea, respiración)] en adultos, niños y lactantes (excepto los recién nacidos; véase el
apartado de reanimación neonatal). Este cambio fun- damental en la secuencia de los pasos precisa una reeducación de todo aquel que haya aprendido alguna vez RCP, pero tanto los autores
como los expertos que han participado en la elaboración de las Guías de la AHA de 2010 para
RCP y ACE están de acuerdo en que los beneficios justifican el esfuerzo.
La gran mayoría de los paros cardíacos se producen en adultos, y la mayor tasa de supervivencia la presentan los pacientes de cualquier edad que tienen testigos del paro y presentan
un ritmo inicial de fibrila- ción ventricular (FV) o una taquicardia ventricular (TV) sin pulso.
En es- tos pacientes, los elementos iniciales fundamentales del SVB/BLS son las compresiones
torácicas y una pronta desfibrilación. En la secuencia de pasos A-B-C, las compresiones toráci486
cas suelen retrasarse mientras quien presta los auxilios abre la vía aérea para dar ventilaciones
de boca a boca, saca un dispositivo de barrera o reúne y ensambla el equi- po de ventilación.
Al cambiar la secuencia a C-A-B, las compresiones torácicas se inician antes y el retraso de la
ventilación es mínimo (sólo el tiempo necesario para aplicar el primer ciclo de 30 compresiones,
alrededor de 18 segundos; cuando participen dos personas en la reani- mación de un lactante o
un niño, el retraso será incluso menor).
La mayoría de las víctimas de paro cardíaco extrahospitalario no re- ciben RCP por parte de un
testigo presencial. Esto puede deberse a múltiples razones, pero una de ellas puede ser el hecho
de que la se- cuencia de pasos A-B-C comienza con el procedimiento que le resulta más difícil al
reanimador, es decir, abrir la vía aérea y dar ventilaciones. Empezar por las compresiones torácicas puede animar a otros testigos a iniciar la RCP.
En las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE aparecen dos partes nuevas: Cuidados posparo cardíaco y Educación, implementación y equipos. Se resalta la importancia de los cuidados
posparo cardíaco al añadir un quinto eslabón a la cadena de supervivencia de la ACE de la AHA
para adultos.
1) RCP en adultos por un reanimador lego
• Se ha creado el algoritmo universal simplificado de SVB/BLS en adultos.
• Se han precisado aún más las recomendaciones para reconocer y activar inmediatamente el
sistema de respuesta de emergencias según los signos de falta de respuesta, y comenzar con la
RCP si la víctima no responde y no respira o la respiración no es normal (por ejemplo, si sólo
jadea/boquea).
487
• Obsérvese que se ha eliminado del algoritmo la indicación de “Ob- servar, escuchar y sentir la
respiración”.
• Se sigue resaltando la importancia de la RCP de alta calidad (apli- cando compresiones torácicas con la frecuencia y profundidad adecuadas, permitiendo una completa expansión tras cada
compre- sión, reduciendo al mínimo las interrupciones de las compresiones y evitando una
excesiva ventilación).
• Se ha cambiado la secuencia recomendada para un reanimador único, para que inicie las compresiones torácicas antes de dar ventila- ción de rescate (C-A-B en vez de A-B-C). El reanimador
debe empezar la RCP con 30 compresiones, en vez de 2 ventilaciones, para reducir el retraso
hasta la primera compresión.
• La frecuencia de compresión debe ser de al menos 100/min (en vez de “aproximadamente”
100/min).
• Ha cambiado la profundidad de las compresiones para adultos, pasando de 11⁄2 a 2 pulgadas
(de 4 a 5 cm) a 2 pulgadas (5 cm) como mínimo.
2) RCP para profesionales de la salud
• Dado que las víctimas de un paro cardíaco pueden presentar un corto periodo de movi- mientos similares a convulsiones o respiración agónica que pueden confundir a los reanima- dores
potenciales, los operadores telefónicos de emergencias deben estar específicamente entrenados
para identificar estos signos del paro cardíaco y poder reconocerlo mejor.
• Los operadores telefónicos de emergencias deben dar indicaciones a los reanimadores le- gos
sin entrenamiento para que, en adultos con un paro cardíaco súbito, realicen RCP usando sólo
las manos.
• Se han precisado aún más las recomendacio- nes para reconocer y activar inmediatamente el
sistema de respuesta de emergencias una vez que el profesional de la salud ha identificado que el
adulto no responde y no respira o la respiración no es normal (es decir, sólo jadea/ boquea). El
profesional de la salud comprueba brevemente que no hay respiración o que ésta no es normal
(es decir, no respira o sólo jadea/ boquea) cuando comprueba si la víctima res- ponde. Activa
entonces el sistema de respuesta de emergencias y obtiene un DEA (o envía a alguien a por él).
No debe tardar más de 10 segundos en comprobar el pulso; si no puede sentirlo en 10 segundos,
debe empezar la RCP y utilizar el DEA cuando lo tenga.
• Se ha eliminado del algoritmo la indicación de “Observar, escuchar y sentir la respiración”.
• Se resalta aún más la importancia de la RCP de alta calidad (com- presiones con la frecuencia
y profundidad adecuadas, permitiendo una completa expansión entre una compresión y otra,
reduciendo al mínimo las interrupciones en las compresiones y evitando una excesiva ventilación).
• En general no se recomienda utilizar presión cricoidea durante la ventilación.
• Los reanimadores deben empezar con las compresiones torácicas antes de administrar la ven488
tilación de rescate (C-A-B en vez de A-B- C). Si se comienza la RCP con 30 compresiones en vez
de 2 ventila- ciones, habrá un menor retraso hasta la primera compresión.
• La frecuencia de compresión se ha modificado de aproximadamen- te 100/min a, por lo menos,
100/min.
• La profundidad de las compresiones en adultos se ha modificado ligeramente a por lo menos 2
pulgadas, 5 cm, en lugar de la recomen- dación previa de entre 11⁄2 y 2 pulgadas, entre 4 y 5 cm.
• Se sigue enfatizando la necesidad de reducir el tiempo entre la última compresión y la administración de una descarga, y el tiempo entre la administración de una descarga y la reanudación
de las com- presiones inmediatamente después de la descarga.
• Se enfatiza más el uso de una actuación en equipo durante la RCP.
3) Terapias eléctricas:
Las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE se han actualizado para reflejar la nueva
información sobre la desfibrilación y la cardioversión para los trastornos del ritmo cardíaco y el
uso del marcapasos para la bradicardia.
• Integración de los DEA en la cadena de supervivencia para lugares públicos.
• Consideración del uso de DEA en hospitales.
• Ahora es posible utilizar un DEA en lactantes si no hay un desfibrila- dor manual disponible.
• Prioridad de las descargas frente a la RCP ante un paro cardíaco.
• Protocolo de 1 descarga frente a la secuencia de 3 descargas para la FV.
• Ondas bifásicas y monofásicas.
• Aumento del voltaje para la segunda descarga y las subsiguientes en lugar de un voltaje fijo.
• Colocación de los electrodos.
• Desfibrilación externa con cardiodesfibrilador implantable.
• Cardioversión sincronizada.
4) Soporte vital cardiovascular avanzado
489
490
• Se recomienda utilizar el registro cuantitativo de la onda de capno- grafía para confirmar y
monitorizar la colocación del tubo endotra- queal y la calidad de la RCP.
• Se ha simplificado el algoritmo tradicional para el paro cardíaco y se ha creado un diseño conceptual alternativo que destaca la importan- cia de la RCP de alta calidad.
• Se concede más importancia a la monitorización fisiológica para optimizar la calidad de la
RCP y detectar el restablecimiento de la circulación espontánea.
• Ya no se recomienda el uso habitual de atropina para el tratamiento de la actividad eléctrica
sin pulso (AESP) o la asistolia.
• Se recomiendan las infusiones de fármacos cronotrópicos como una alternativa al marcapasos
ante una bradicardia inestable y sintomáti- ca.
• También se recomienda la adenosina como un fármaco seguro y potencialmente efectivo, tanto con fines terapéuticos como diagnósticos, para el tratamiento inicial de la taquicardia regular
monomórfica de complejo ancho no diferenciada.
• Los cuidados sistemáticos posparo cardíaco tras el restablecimiento de la circulación espontánea deben continuar en una unidad de cuidados intensivos con un equipo multidisciplinario de expertos que deben valorar tanto el estado neurológico como fisiológico del paciente.
Esto incluye a menudo el uso terapéutico de la hipotermia.
5) Soporte vital básico pediátrico
• Inicio de la RCP con compresiones torácicas en lugar de ventilación de rescate (C-A-B en lugar de A-B-C); comenzar la RCP con compre- siones en lugar de ventilaciones reduce el tiempo
hasta la primera compresión.
• Constante énfasis en practicar la RCP de alta calidad.
• Modificación de las recomendaciones relativas a la profundidad ade- cuada de las compresiones a un tercio al menos del diámetro antero- posterior del tórax: esto equivale a aproximadamente 11⁄2 pulgadas, 4 cm, en la mayoría de los lactantes y unas 2 pulgadas, 5 cm, en la mayoría
de los niños.
• Eliminación de la indicación de “Observar, escuchar y sentir la respi- ración” de la secuencia.
• Ya no se hace hincapié en que los profesionales de la salud com- prueben el pulso, ya que los
datos adicionales sugieren que no pueden determinar de forma rápida y fiable la presencia o
ausencia de pulso. En el caso de un niño que no responde y no respira, si no se detecta un pulso
en 10 segundos, los profesionales de la salud deben comenzar la RCP.
• Uso de un DEA en lactantes: se prefiere el uso de un desfibrilador manual en lugar de un DEA
para la desfibrilación. Si no se dispone de un desfibrilador manual, se prefiere el uso de un DEA
equipado con un sistema de atenuación de la descarga para dosis pediátricas. Si ninguno de ellos está disponible, puede utilizarse un DEA sin un sistema de atenuación de las descargas para
dosis pediátricas.
491
6) Soporte vital avanzado pediátrico
• Muchos aspectos importantes de la revisión de las publicaciones sobre SVPA/PALS han conducido a una mejora de las recomendacio- nes ya existentes, en lugar de establecer recomendaciones nuevas; asimismo, se proporciona nueva información para la reanimación de lactantes y
niños con determinadas cardiopatías congénitas e hiper- tensión pulmonar.
• Se recomienda de nuevo monitorizar la capnografía/capnometría para confirmar que la
posición del tubo endotraqueal es correcta, y puede resultar útil durante la RCP para evaluar y
optimizar la calidad de las compresiones torácicas.
• Se ha simplificado el algoritmo de SVPA/PALS para el paro cardía- co a fin de hacer hincapié
en organizar los cuidados en períodos de alrededor de dos minutos de RCP ininterrumpida.
• La dosis inicial de energía de desfibrilación de 2 a 4 J/kg de ondas monofásicas o bifásicas
es razonable; para facilitar el aprendizaje, puede utilizarse una dosis de 2 J/kg (esta dosis es la
misma que en la recomendación de 2005). Para la segunda dosis y las siguientes, se recomienda
una dosis de 4 J/kg como mínimo. Las dosis superiores a 4 J/kg (sin superar los 10 J/kg o la dosis
de adulto) también pueden ser seguras y eficaces, especialmente si se administran con un desfi492
493
494
brilador bifásico.
• Como han aumentado los indicios de que la exposición a altos niveles de oxígeno puede ser
peligrosa, se ha añadido la nueva recomen- dación de ajustar la dosis de oxígeno inspirado
(cuando se cuente con el equipo apropiado), una vez recuperada la circulación espontánea, para
mantener una saturación de oxihemoglobina arterial igual o superior al 94% pero inferior al
100%, y limitar así el riesgo de hipe- roxemia.
• Se han añadido nuevas secciones sobre la reanimación de lactantes y niños con cardiopatías
congénitas tales como el ventrículo único, el ventrículo único con tratamiento paliativo y la
hipertensión pulmonar.
• Se han revisado varias recomendaciones relativas a las medica- ciones. Entre ellas, se incluyen
la recomendación de no administrar calcio (excepto en circunstancias muy concretas) y la de
limitar el uso de etomidato en caso de shock séptico.
• Se han clarificado algo más las indicaciones de la hipotermia tera- péutica posterior a la reanimación.
• Se han desarrollado nuevas consideraciones diagnósticas para la muerte súbita cardíaca de
etiología desconocida.
• Se aconseja a los profesionales de la salud que, si es posible, con- sulten a un especialista a la
hora de administrar amiodarona o procai- namida a pacientes hemodinámicamente estables
con arritmias.
• Se ha modificado la definición de la taquicardia de complejo ancho de más de 0,08 segundos
a más de 0,09 segundos.
7) Reanimación neonatal
• Una vez comenzada la administración de ventilación con presión po- sitiva o de oxígeno adicional, deben evaluarse simultáneamente tres características clínicas: la frecuencia cardíaca,
la frecuencia respirato- ria y el estado de oxigenación (idealmente determinado por pulsioximetría en lugar de la evaluación del color)
• Anticipación de la necesidad de reanimación: cesárea programada (nuevo tema)
• Evaluación continua • Administración de oxígeno adicional • Aspiración • Estrategias de ventilación (sin cambios respecto a 2005) • Recomendaciones para la monitorización de CO2 exhalado.
• Relación compresión-ventilación. La relación compresión-ventilación recomendada sigue
siendo 3:1. Si se sabe que el paro tiene una etio- logía cardíaca, debe considerarse utilizar una
relación más alta (15:2).
• Termorregulación del lactante prematuro (sin cambios respecto a 2005).
• Hipotermia terapéutica posreanimación • Retraso del pinzamiento del cordón (nuevo en
2010).
495
• Mantenimiento o interrupción de los esfuerzos de reanimación (sin cambios respecto a 2005)
Guías para la Resucitación 2010 del Consejo Europeo de Resucitación (ERC). Sección 1. Resumen Ejecutivo
Jerry P. Nolana, Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc, Dominique Biarentd, Leo L. Bossaerte, Charles Deakinf, Rudolph W. Kosterg, Jonathan Wyllieh, Bernd Böttigeri, en nombre del Grupo de Redacción de las Guías del ERC
(Apéndice A).
496
PROTOCOLO DE EVACUACIÓN DE HUMOS EN LA CIRUGÍA LÁSER
Debido a que trabajamos con diversos láseres quirúrgicos y generan humos, creo que
es de obligatorio cumplimeinto el disponer de una evacuación de humos que se generan por la
vaporización de los tejidos superficiales.
Mecanismo de la Generación de Humo
Los generadores más importantes del humo durante la cirugía son los instrumentos
electroquirúrgicos monopolares, seguido por el termocauterio y por los láseres de CO2. Los
láseres de erbio:YAG producen tanto humo o más que los de CO2, pero no se utilizan todavía
en cirugía rutinariamente. Entre los otros láseres que utilizan hoy en cirugía, la producción de
humo depende estrechamente del coeficiente de absorción de la longitud de onda del láser en el
tipo de tejido tratado. Las combinaciones de longitud de onda y tejidos que tienen el coeficiente
de absorción más alto producen mayor volumen de humo y viceversa. Debido a que los resíduos
deshidratados de las células vaporizadas se exponen al haz de luz lásr en la mayoría de las situaciones, especialmente en el caso de los láseres de CO2, cuyo haz se entrega mediante un brazo
articulado o un micromanipulador que no tocan el tejido, esos resíduos absorben la luz láser
en un grado dependiente de la longitud de onda. Las longitudes de onda infrarrojas medias y
lejanas se absorben más que las visibles e infrarrojas cercanas. Por lo tanto los láseres de CO2 y
erbio:YAG habitualmente genran más humo que los láseres de KTP y Nd:YAG, excepto cuando
estos últimos calientan sólidos biológicos muy pigmentados.
Cuando se utiliza una longitud de onda visible o infrarroja cercana, que se absorbe poco
por el tejido diana, para cortar o vaporizarlo en aire ambiente, en virtud del aumento de la densidad de energía con una fibra tallada o una punta de zafiro, hay generación de humo, aunque
aquella longitud de onda no pudiera ser adecuada para vaporizar el tejido si se entregase mediante una fibra plana y sin contacto con el tejido aún con la misma densidad de energía total del
rayo láser. Cuando se utiliza una longitud de onda ultravioleta con una densidad de energía baja
para extirpar tejido, mediante fotoquimiolisis, hay una elevación insuficiente en la temperatura
del material diana para originar una combustión de los fragmentos moleculares enérgicos expulsados del sitio de impacto del haz. Por consiguiente, los láseres excímeros generan humo sólo
cuando son utilizados con una densidad de energía media alta (por encima de los 50 W/cm2)
en la cual el exceso de intensidad sobre la que se necesita para producir la rotura fotoquímica se
manifiesta como calor.
La secuencia de sucesos en la producción de humo son: (1) deshidratación del tejido, (2)
calentamiento de los resíduos sólidos a temperaturas de ignición, (3) combinación química de
estos resíduos con el oxígeno. El oxígeno se suministra habitualmente por el aire ambiente, pero
se puede producir por rotura térmica del mismo tejido. Note que el carbono, un constituyente
de todo tejido blando, es un fuerte absorbente de todas las longitudes de onda de la luz. Aún
antes de que sea visible como carbono libre, negro (carbón), puede absorber la energía radiante.
Este fenómeno lo han observado en muchas ocasiones los/las cirujanos láser: un oscurecimiento “caramelización” del tejido irradiado antes de que aparezca la carbonización actual. Una vez
que esto ha ocurrido, cualquier longitud de onda producirá deshidratación y humo en presencia
de aire ambiente. Note, sin embargo, que el carbono libre no se quema a sí mismo para formar
humo, ya que el carbono atómico o grafito pasa directammente del estado sólido al de vapor a
una temperatura sobre los 3.000º C. El carbono libre actúa como un fuerte absorbente de todas
las longitudes de onda, aumento de la temperatura y luego transfiere el calor al tejido adyacente
497
por conductividad térmica y < > o radiación.
Partículas Víricas en el Humo Láser
La preocupación ha surgido a partir de los informes de detección de ADN y viriones
del virus del papiloma humano en el humo de las verrugas vaporizadas de los pacientes y de los
modelos animales utilizando láseres de CO2 tanto continuos, superpulsados como ultrapulsados
y a irradiancias tanto altas como bajas. Estos estudios, como los de otros autores, son consistentes con la probabilidad de encontrar ADN viral en el humo del láser que está en relación con la
concentración del virus en la lesión y con los efectos de las partículas nanoaerosolizadas producidas por la fuerza de expulsión de los tejidos explosionados por debajo de la superficie. No se
sabe si esas partículas son potencialmente infecciosas debido a la falta actual de ensayos in vitro
reproducibles para las partículas del virus del papiloma humano (VPH) hacen que esta posibilidad sea imposible de afirmar. Sin embargo, existe un ensayo positivo para el virus del papiloma
bovino y el virus del papiloma infeccioso ha sido cultivado del humo producido por el láser de
CO2 después de la vaporización de las verrugas bovinas. Un estudio de la muestra del tejido de
los condilomas acuminados carbonizados con un láser de CO2 reveló que en 10 de 12 muestras
(83%), se encontró ADN del VPH. No se ha demostrado la transmisión natural del VPH durante un procedimiento láser hasta la fecha. El resultado final de estos estudios experimentales es
que la probabilidad de que ocurran efectos mórbidos en los pulmones de los humanos y de los
animales por la inhalación del humo, especialmente si es prolongada, es siginificante. Ningún
artículo publicado sostiene que la inhalación de partículas del humo láser sea inócua. Por lo
tanto, un cirujano láser prudente, deberá protegerse a sí mismo, al personal de la sala quirúrgica y al paciente del humo producido por el láser mediante un sistema de succión adecuado. Se
debe resaltar que los sistemas de succión estándar instalados en los quirófanos habitualmente
son incapaces de succionar el humo generado por un láser de CO2 que está vaporizando lesiones
expuestas al aire ambiente. Por lo que el riesgo existe y puede ser minimizado con atención a los
siguientes hechos:
1. De todos los tipos de verrugas clínicas que contienen el VPH tipo 1, las verrugas plantares
parecen ser las más ricas en partículas virales.
2. El mayor riesgo de desarrollo de una infección VPH por inhalación ocurre con el tratamiento
de las verrugas genitales debido a que se encuentran los tipo 6 y 11 tanto en las verrugas genitales
como en las papilomatosis respiratorias. Las verrugas no son altamente contagiosas y los adultos
normalmente son bastante resistentes a la infección, excepto para las verrugas genitales que se
transmiten sexualmente (ETS). En contraste con las verrugas de las extremidades, las verrugas
genitales habitualmente tienen un bajo número de partículas virales.
3. La precaución más importante es el uso diligente de un sistema de evacuación de humos. Se ha
demostrado que un aspirador de humos con una capacidad de volumen de 40 pies cúbicos por
minuto (CFM) (alrededor de 1.000 litros minuto) y una capacidad para filtrar partículas mayores de 0.1 µ, eliminará el 99% de las partículas si la boquilla se mantiene cerca (1 cm) del sitio
donde se efectúa el tratamiento. Sin embargo, esta eficacia disminuye al 50% cuando el orificio
de la boquilla se aleja 2 cm del lugar del tratamiento.
4. Las mascarillas quirúrgicas han mostrado que filtran partículas virales aerosolizadas de forma
eficaz. Las mascarillas utilizan filtran eficazmente el 99.7% de las partículas de 0.5 a 3 µ de diámetro. Debido a que los viriones papilomatosos tienen solo 55 nm de diámetro, no puede espe498
rarse que puedan ser filtrados. Debido a que esas partículas tan pequeñas también fueron filtradas, se piensa que la banda que se utiliza en la máscara cargada de microfibras (compañía 3M)
puede servir como un filtro electrostático para poder atrapar las partículas más pequeñas. No
existen mascarillas quirúrgicas disponibles capaces de filtrar partículas inferiores a 0.2 micras
(µm). El valor de dichas mascarillas no tiene sentido si no se utilizan bien fijadas sobre la nariz y
la boca o adheridas a la piel para prevenir el escape lateral. Los virus tienen un tamaño que varía
de los 20 a los 300 nm, mientras que las partículas en el humo láser varían de los 160 nm a las
6.3 µm. Aunque los dispositivos disponibles no evacuan los virus más pequeños mediante una
filtración directa, la mayoría de las partículas virales de adhieren a partículas más grandes en el
humo del láser y se podrán eliminar por un aspirador que filtre partículas inferiores a los 100
nm de tamaño. Los médicos prudentes reconocen la necesidad de usar siempre un evacuador de
humo durante la cirugía láser en todas las partes del cuerpo humano. Hay diversos fabricantes
de sistemas diseñados específicamente para evacuar el humo generado por los láseres. Los aspiradores más recientes son capaces de evacuar partículas aerotransportadas por debajo de 0.1
µm (100 nm) de tamaño.
En los años 1989 y 1990 el Dr. Peter Wisniewski y cols., en el Hospital de Pennsylvania,
Philadelphia, USA, realizó un estudio prospectivo diseñado para probar la viabilidad de las
partículas virales en el humo originado por los láseres de CO2. Un grupo de vacas sanas fueron
inoculadas cutáneamente con el virus del papiloma bovino (VPB). Todas ellas desarrollaron lesiones virales activas en la piel. Posteriormente, esas ve-rrugas se vaporizaron sistemáticamente
con un láser de CO2 y se preparó un inoculante del humo láser capturado bajo el seguimiento de
un protocolo estricto. Este inoculante se inyectó en un segundo grupo de vacas sanas. Ninguna
de ellas, en este grupo, desarrollaron verrugas virales.
En 1988 el Dr. Jerome Garden, médico del Northwestern University Medical Center en
Chicago, USA, publicó un artículo en un breve estudio que había realizado del humo de un láser
de CO2 utilizado para vaporizar verrugas causadas por el virus del papiloma humano (VPH),
informó que había podido aislar lo que denominó como un ADN viral intacto. Él detectó un
ADN por hibridación con una sonda viral y electroforesis. Sin embargo no realizó el paso sigui-
499
ente lógico para saber si el ADN era viable. A pesar de esta omisión, su informe originó casi una
pandemia mundial entre el personal qirúrgico por la posibilidad de la transmisión por el humo
láser del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) durante las intervenciones realizadas en
los pacientes infectados.
En 1989 Sawchuk y cols., publicaron un artículo sobre el contagio del virus del papiloma en el humo originado por los láseres de CO2 y los bisturís eléctricos vaporizando verrugas
humanas. Sin embargo este estudio no contestó definitivamente a la pregunta principal sobre la
viabilidad viral en el humo láser.
En un artículo presentado en la reunión anual de la American Society for Laser in Medicine and Surgery (ASMLS) en abril de 1990, Michael Baggish presentó una amplia revisión
acerca de la posible morbilidad causada por la exposición al humo originado por los láseres.
Concluyó que el humo láser contiene componentes irritantes que pueden ser lesivos para los
pulmones de los humanos y de los animales y que la posibilidad de partículas viables de ADN
vírico del VPH (virus de papiloma humano) es negligible, pero que la posibilidad de ADN viable del virus de la inmunodeficiencia adquirida en el humo generado por los láseres necesitan
más estudios.
En 1989, Rocco Lobraico publicó los resultados de un estudio retrospectivo en forma de
un cuestionario que se envió a 4500 médicos y enfermeras de todas las especialidades en las que
se utiliza un láser quirúrgico y un cuestionario subsiguiente a 6000 dermatólogos que no utilizaban láseres. Un total de 902 indivíduos, 20% del grupo que utilizaban láseres, respondieron al
primer cuestionario. Sus respuestas mostraron que las lesiones VPH eran adquiridas solo por
los que practicaban tres especialidades: ginecología, dermatología y podología. La incidencia
respectiva de estos tres grupos era del 1.6%, 13.6% y del 1.6%. La incidencia acumulativa de
lesiones virales adquiridas entre los 902 que respondieron fue del 2.8% (25 sujetos). Significativamente, las lesiones virales no ocurrieron en los ojos o en la nariz del grupo que utilizó láseres.
En comparación, 391 (40.0%) de 977 dermatólogos que respondieron de los 6000 que no usaron
láseres, habían adquirido lesiones virales, la mayoría de ellos en las manos. La conclusión del
Dr. Lobraico fue que la adquisición de lesiones virales de aquellos que contestaron, fue que el
contagio era directo, por tocar las verrugas.
En los años 1989 y 1990 el Dr. Peter Wisniewski y cols., en el Hospital de Pennsylvania,
Philadelphia, USA, realizó un estudio prospectivo diseñado para probar la viabilidad de las
partículas virales en el humo originado por los láseres de CO2. Un grupo de vacas sanas fueron
inoculadas cutáneamente con el virus del papiloma bovino (VPB). Todas ellas desarrollaron lesiones virales activas en la piel. Posteriormente, esas verrugas se vaporizaron sistemáticamente
con un láser de CO2 y se preparó un inoculante del humo láser capturado bajo el seguimiento de
un protocolo estricto. Este inoculante se inyectó en un segundo grupo de vacas sanas. Ninguna
de ellas, en este grupo, desarrolló verrugas virales.
El resultado de estos estudios indican que la infección de indivíduos sanos mediante
partículas virales del humo generado por los láseres de CO2 cuando vaporizan verrugas virales
ya sea VPH o VPB, es muy improbable. Sin embargo la cuestión de si el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en el humo láser puede o no causar el SIDA en una persona que inhale
o expuesta cutáneamente al humo, permanece sin contestar. En la valoración de la probabilidad
de infección por el humo originado VIH, se debería recordar que no ha habido ninguna prueba
en la epidemiología del SIDA en todo el mundo que esta temida enfermedad pueda ser trans500
mitida por la espiración de una persona infectada e inhalación de una persona no infectada.
Este hecho puede reflejar simplemente la carencia de virus en el esputo o las secreciones nasales
de los pacientes y por lo tanto la incapacidad de ser expulsado al aire ambiente cuando una persona infectada tose o estornuda. Por otra parte, esto puede reflejar que el VIH aerotransportado
no infecta a las personas sanas.
Necesidad de una Evacuación Adecuada del Humo Láser
Los médicos prudente o el cirujanos reconocen la necesidad de usar siempre un evacuador de humo durante la cirugía de láser en todas partes del cuerpo humano. Hay diversos fabricantes de sistemas diseñados específicamente para evacuar el humo generado por los láseres.
Los aspiradores más recientes son capaces de evacuar partículas aerotransportadas por debajo
de 0.1 µm (100 nm) de tamaño. No existen mascarillas quirúrgicas disponibles capaces de filtrar
partículas inferiores a 0.2 micras (µm). El valor de dichas mascarillas no tiene sentido si no se
utilizan bien fijadas sobre la nariz y la boca o adheridas a la piel para prevenir el escape lateral.
Los virus tienen un tamaño que varía de los 20 a los 300 nm, mientras que las partículas en el
humo láser varían de los 160 nm a las 6.3 µm. Aunque los dispositivos disponibles no evacuan
los virus más pequeños mediante una filtración directa, la mayoría de las partículas virales de
adhieren a partículas más grandes en el humo del láser y se podrán eliminar por un aspirador
que filtre partículas inferiores a los 100 nm de tamaño.siones virales activas en la piel. Posteriormente, esas ve-rrugas se vaporizaron sistemáticamente con un láser de CO2 y se preparó un inoculante del humo láser capturado bajo el seguimiento de un protocolo estricto. Este inoculante
se inyectó en un segundo grupo de vacas sanas. Ninguna de ellas, en este grupo, desarrollaron
verrugas virales.
El resultado de estos estudios indican que la infección de indivíduos sanos mediante
partículas virales del humo generado por los láseres de CO2 cuando vaporizan verrugas virales
ya sea VPH o VPB, es muy improbable. Sin embargo la cuestión de si el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en el humo láser puede o no causar el SIDA en una persona que inhale
o expuesta cutáneamente al humo, permanece sin contestar. En la valoración de la probabilidad
de infección por el humo originado VIH, se debería recordar que no ha habido ninguna prueba
en la epidemiología del SIDA en todo el mundo que esta temida enfermedad pueda ser transmitida por la espiración de una persona infectada e inhalación de una persona no infectada.
Este hecho puede reflejar simplemente la carencia de virus en el esputo o las secreciones nasales
de los pacientes y por lo tanto la incapacidad de ser expulsado al aire ambiente cuando una persona infectada tose o estornuda. Por otra parte, esto puede reflejar que el HIV aerotransportado
no infecta a las personas sanas.
Necesidad de una Evacuación Adecuada del Humo Láser
Los médicos prudentes o los cirujanos reconocen la necesidad de usar siempre un evacuador de humos durante la cirugía de láser en todas partes del cuerpo humano. Hay diversos fabricantes de sistemas diseñados específicamente para evacuar el humo generado por los
láseres. Los aspiradores más recientes son capaces de evacuar partículas aerotransportadas por
debajo de 0.1 µm (100 nm) de tamaño. No existen mascarillas quirúrgicas disponibles capaces
de filtrar partículas inferiores a 0.2 micras (µm). El valor de dichas mascarillas no tiene sentido
si no se utilizan bien fijadas sobre la nariz y la boca o adheridas a la piel para prevenir el escape
lateral. Los virus tienen un tamaño que varía de los 20 a los 300 nm, mientras que las partículas
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en el humo láser varían de los 160 nm a las 6.3 µm. Aunque los dispositivos disponibles no evacuan los virus más pequeños mediante una filtración directa, la mayoría de las partículas virales
de adhieren a partículas más grandes en el humo del láser y se podrán eliminar por un aspirador
que filtre partículas inferiores a los 100 nm de tamaño.
502
PROTOCOLO DE PROTECCIÓN OCULAR EN LA MEDICINA/CIRUGÍA LÁSER
• Seguridad Láser.
Como los láseres son herramientas potencialmente peligrosas y con el uso indebido de
los mismos pueden ocurrir lesiones térmicas devastadoras. Tanto las agencias reguladoras en
todo el mundo han propuesto lineamientos de seguridad para el funcionamiento de los láseres
mediante el establecimiento de límites de exposición al láser y la exposición máxima permisible
(MPE/EMP). Como diversos tejidos toleran diferentes niveles de potencia del láser a diferentes
longitudes de onda, se han hecho varios estándares MPE para diferentes tejidos tales como la
piel y los ojos. Basado en el estándar error máximo permitido para un láser específico con un
diámetro de haz conocido y divergencia, la distancia de trabajo de seguridad para el haz de láser
específico en clínicas y laboratorios se puede calcular como un documento de seguridad del
láser. Todo el personal involucrado debe estar plenamente familiarizado con el documento de
seguridad, así como obtener la seguridad de una formación práctica con láser. Aunque las normas de seguridad láser no se aplican a la exposición del paciente en el sitio diana, la exposición
accidental al paciente por una mala dirección del haz que pueda dañar debe evitar la piel y los
ojos.
Generalmente, la piel es un blanco fácil para un haz de láser debido a su alta probabilidad
de exposición al láser. Una vez dañada, el efecto térmico de colagenización del láser inducido en
la dermis puede durar varios meses, que además retrasa la cicatrización y promueve la fibrosis.
Antes de que comience el proceso de reepitelización el calor que daña el tejido epitelial debe ser
remodelado, ya sea por desprendimiento de la necrosis coagulativa o reparación bioquímica de
las células lesionadas sub-letalmente. Mientras que la dermis se expone al aire, los fibroblastos
se activan cada vez más, lo que resulta en un aumento en la deposición de colágeno. Afortunadamente, la piel es relativamente resistente a la luz debido a la protección de la capa epidérmica
pigmentada.
El órgano más vulnerable del cuerpo humano es el ojo. A diferencia de la piel, la córnea
del ojo no tiene la capa protectora externa de las células pigmentadas. En particular, la lente
ocular enfoca el haz láser incidente en la retina con un punto muy pequeño para producir una
alta densidad de potencia. Esto puede producir un agujero por quemadura en la retina. Puesto
que la irradiancia del haz láser en la retina se puede multiplicar por un factor de 100.000 en
comparación con la irradiancia sobre la córnea, incluso un láser de baja potencia puede resultar
en daños a la retina sin dañar la córnea y a otros tejidos oculares. Cabe señalar que sólo los rayos
láser visibles e infrarrojos cercanos pueden dañar la retina, como la luz de estas longitudes de
onda puede penetrar en las capas acuosas delante de la retina y finalmente, alcanzar el epitelio
pigmentado de la retina. Los láseres UV e infrarrojo lejano, por otro lado, pueden ser absorbidos
por la córnea dando lugar a daño de la córnea cuando la densidad de potencia de un láser esté
sobre el umbral. Por lo tanto, el estándar de error máximo permitido para la retina es diferente
de los de la córnea y otros tejidos del ojo. Hoy en día, están disponibles las gafas de seguridad de
láser para un láser específico y la utilización de gafas protectoras es obligatoria, ya que el reflejo
de parpadeo de los ojos no es lo suficientemente rápido para evitar que la luz del láser alcance
la delicada retina. Además, las ventanas de la sala de láser deben estar cubiertas y las puertas se
bloquean durante el uso del láser. Deben colocarse las señales de advertencia de peligro apropiadas en las proximidades de la sala de láser.
503
Los láseres pueden producir contaminantes aerotransportados potencialmente peligrosos de la fotovaporización de tejido. El tejido vaporizado ha sido referido como penacho o humo
de láser. Los productos pirolíticos inducidos por el láser son similares a las que resultan de una
barbacoa. Contienen productos tóxicos y carcinógenos conocidos como las nitrosaminas. Un
sistema de ventilación de escape local debería ser necesario en el quirófano o en la sala de un
láser para reducir el riesgo de la respiración crónica del humo generado por el láser. (Nota: ver
capítulo cinco de utilización segura de los láseres en cirugía y clasificación de los láseres en el
libro láser 1 - Guía médica básica de la ciencia del láser, Dr. Hilario Robledo).
Figuras 1-4, mostrando la exposición del globo ocular a la
emisión (directa, dispersa) de una luz láser amplificada por
el cristalino, aquellas longitudes de onda que están dentro
de la ventana óptica de la piel (350-1300 nm, visibles en
infrarrojos cercanos) dañando la retina (lesión macular la
más grave, ceguera central o en la retina periférica, dando
lugar a escotomas). Las longitudes de onda en el infrarrojo
de los láseres abalativos, dañan la córnea o la primera capa
de tejido, son fuertemente absorbidos por el agua.
En las siguientes dos figuras se muestran el cartel de advertencia que debe figurar en la puerta de las salas de tratamiento y las gafas de protección que se utilizan por parte
del personal que maneja el láser, dependiendo de la longitud de onda que se esté utilizando.
504
Protección de los Ojos de la Luz del Láser
Se deben establecer las siguientes reglas y éstas deben ser a su vez obedecidas escrupulosamente en las áreas donde se utilicen láseres tipo IV o quirúrgicos.
1. Carteles fuera de los quirófanos y en las salas de tratamientos advirtiendo que hay
láseres en funcionamiento.
2. Proporcionar y requerir la utilización de gafas protectoras o máscaras faciales por
todas las personas que están en los quirófanos o salas de tratamiento láser.
3. Manener fuera de las áreas láser a las personas no autorizadas.
4. Estar seguros de que las gafas protectoras están diseñadas para proteger la vista a la/s
longitud/es de onda que están en uso. El color de los cristales en las gafas no es un indicador
seguro del rango de protección espectral. Impreso en algún lugar, normalmente en los cristales
y en las monturas de las gafas, habrá un número/s (p.ej.: 1060) que muestra la longitud de onda
central dd ela banda de rechazo y otro número que muestra la densidad óptica (p.ej.: OD 6) de
las gafas en la longitud de onda central. Como regla básica, si los ojos protegidos están cerca
del diámetro focal (spot) de un haz de luz láser o cerca del extremo distal de una fibra óptica, la
densidad óptica (OD) mínima debe ser de 7 por seguridad. Si el portador de las gafas está a una
longitud focal de10 o más del objetivo quirúrgico o al menos a 4 metros del extremo distal de
una fibra óptica, la divergencia distal del haz láser atenúa la densidad de energía a niveles menos
peligrosos y unas gafas que tengan un densidad óptica de 3 o 4 serán suficientes.
La densidad óptica (OD) es el logaritomo ordinario (potencia 10) de la atenuación de la
luz transmitida a la gafa protectora. Por ejemplo, las gafas que atenúan la luz transmitida por un
factor de 1.000.000 (106) tienen una densidad óptica de 6.
Debe recordarse que, independientemente de la densidad óptica, la mayoría de las gafas protectoras o máscaras faciales, no resisten la energía total de un rayo láser quirúrgico en
el punto focal o cerca del extremo distal de una fibra óptica más de unos pocos segundos en la
mayoría de los casos. Las gafas protectoras están diseñadas para proteger los ojos de la radiación
extraviada o dispersada.
Existen comercializadas gafas protectoras por los fabricantes de los láseres y por proveedores independientes como Uvex, Glendale Optical, Laser Vision, Laser Peripherals, etc. Generalmente pueden obtenerse con la adecuada corrección dióptrica en los cristales de las gafas,
eliminando así la necesidad de las incómodas gafas de buzo sobre las gafas correctivas normales.
Estamos en la firme convicción que las gafas protectoras para el paciente, deben ser estas gafas de buzo, cuando se tratan zonas no faciales, debido que al estar el paciente en decúbito o
semidecúbito, hay un espacio entre las gafas protectoras normales y la piel del paciente por
donde puede entrar la radiación láser y producir lesiones oculares del paciente, que normalmente al inicio pueden pasar inadvertidas, en forma de escotomas en los láseres visibles e infrarrojos cercanos, la mayoría de los procedimientos transcutáneos que se realizan en las consultas.
Cuando se tratan zonas faciales, se deben utilizar para el paciente escudos corneales metálicos
no refractantes para proteger el globo ocular del paciente. En los casos que se trate la zona periocular, deberían utilizarse escudos corneales intrapalpebrales metálicos, lisos o pulidos en la cara
donde contactan en la córnea del paciente y no refractante en la capa externa del escudo corneal.
505
Note que a longitudes de onda de 7.000 nm o mayores, cualquier cristal o plástico a
través del cual el usuario pueda ver adecuadamente en un quirófano o sala de tratamiento normalmente iluminada, proporcinona una fuerte atenuación (OD > 10).
Por último, tenga en cuenta, que las gafas protectoras deben llevar cristales laterales
para la cara del usuario y escudos a la altura de las cejas. Los plásticos son menos resistentes a
la perforación por la luz de un láser que los cristales de igual grosor y densidad óptica.
Lesiones a Otras Partes del Organismo, Especialmente la Piel
Si el paciente está consciente, un haz láser incidiendo en su piel causará un dolor súbito
en intenso. Esto en cambio y como mecanismo de defensa, producirá una contracción muscular
refleja que pondrá el área expuesta accidentalmente fuera del alcance de la radiación. Las lesiones láser directas a la piel son por tanto momentáneas en cuanto a su duración. Además estas
lesiones en la piel cicatrizan rápidamente.
Sin embargo, si la víctima es un paciente anstesiado/a, la lesión puede ser más severa.
Estas lesiones pueden prevenirse cubriendo el área alrededor campo quirúrgico con múltiples
capas de aluminio doméstico arrugado (para reflexión difusa) y fijados con cinta adhesiva a hojas metálicas. El aluminio doméstico tiene una reflectancia alta a todas las longitudes de onda y
puede ser esterilizado con óxido de etileno antes de la cirugía.
Las lesiones a la piel y a los ojos pueden evitarse casi en su totalidad asegurando que la
persona que hace funcionar los mandos del láser (preferentemente una enfermera de láser especial o técnico o.r.-quirófano) automáticamente pone el láser en reposo (standby) siempre que el/
la cirujano no esté usando el láser para cortar, vaporizar o coagular.
Nota:
En las siguientes figuras se muestra la protección ocular (“escudos corneales”) intrapalpebral, así como su forma de colocación, en el caso de que se utilicen láseres en el área intraorbitaria,
Por regla general, salvo lo mencionado anteriormente, los procedimientos láser faciales
deben realizarse fuera del área orbitaria. Cuando se realizan procedimientos láser cercanos a
este área, deben utilizarse escudos corneales metálicos (superficie externa no reflectante y superficie interna, la que está en contacto con el párpado con el paciente de acero liso).
En el área perioral, es conveniente proteger las piezas dentales mediante protectores
metálicos autoclavables no reflectantes, también existen comercializados desechables, para evitar cualquier tipo de exposición del haz de luz láser a las piezas dentales o a las resinas y amalgamas que se hayan podido utilizar en procedimientos odontológicos previos.
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508
Utilización Segura de los Láseres en Cirugía
Dr. Hilario Robledo (Editorial Académica Española 2013)
Perspectiva Histórica
Cuando apareció el primer láser en la escena quirúrgica, la atención de un pequeño grupo de cirujanos imaginativos se centró únicamente en su potencial de realizar cirugía de nuevas
formas, no en sus posibilidades destructivas. Sin embargo, con el advenimiento de nuevas longitudes de onda y la aplicación del láser a más partes del cuerpo humano, se puso de manifiesto
que este nuevo instrumento quirúrgico tenía un potencial beneficioso e igualmente un potencial
lesivo. Indudablemente, muchos de los accidentes con lásers quirúrgicos ocurrieron antes de
que la comunidad médico-quirúrgica fuera consciente que la nueva modalidad podría perjudicar y matar así como curar. En mi opinión los láseres son menos peligrosos para la seguridad
de los pacientes que los escalpelos y otras herramientas quirúrgicas que pueden lesionar arterias
críticas o nervios en una pequeña fracción de segundo. Sin embargo, la imagen de la guerra de
las galaxias de los láseres como rayos de muerte penetró no sólo en la mente del público profano,
nunca alarma al sensacionalismo espeluznante, pero la psique de la profesión médica también.
Mientras que los pioneros imaginativos del láser quirúrgico se fijaron solamente en los
posibles bene-ficios, los consevadores reaccionarios del status quo estaban muy ocupados en
señalar los potenciales peligros de los láseres quirúgicos como instrumentos quirúrgicos. En
realidad, las herramientas quirúrgicas no tienen peligro por si mismas, sino que depende de los
seres humanos que las manejan. Alguno de los peligros que eran citados por los oponentes a los
láseres eran más un mito que una realidad y han persistido pocos de ellos en la actualidad.
Antes del 1 de agosto de 1976, no había ningún reglamento gubernamental sobre la fabricación, venta o utilización clínica de los láseres quirúrgicos. En esa fecha, la legislación pasó
por el Congreso de los Estados Unidos estableciendo una jurisdicción por la FDA (Food and
Drug Administration) sobre todos los productos láser fabricados o importados allí. La agencia
de la FDA encargó su legislación al centro nacional de dispositivos y salud pública (National
Center for Devices and Radiological Health). Las normas aplicables se publicaron en el Code of
Federal Regulations, 21 CFR 1040. En 1990 hubo un movimiento en algunos estados (Arizona,
New York) con el fin de pasar la regulación de las leyes de la utilización de los láseres médicos
< > aplicaciones quirúrgicas. Esto es una desviación de prácticas pasadas, cuando se regularon
solamente a los fabricantes de láseres y se juzgaba a los profesionales médicos para que tuviesen el juicio y enrenamiento adecuado en los láseres de utilización clínica. No obstante, la
presunción previa de que una licenciatura en Medicina conlleva la facultad de practicar cirugía
láser es una pregunta que está por resolverse. Actualmente en España, algunas universidades
están habilitand un programa complementario postgrado para impartir el conocimiento de la
ciencia láser en la formación de sus médicos. Esperamos poder ver que la Unión Europea adopte
regulaciones en cuanto a la utilización de los láseres por el personal médico.
Durante los últimos 25 años han aparecido varios libros, documentos y publicaciones
respecto a los problemas relacionados con la seguridad de la utlización de los láseres. Algunos
de éstos han sido enciclopédicos, como el volumen magnífico de Sliney y Wolbarsht, que cubre
509
con gran detalle todos los riesgos asociados con fuentes de luz en general. De todos ellos solamente uno ha tratado específicamente la seguridad en la utilización de los láseres en medicina y
cirugía: el folleto ANSI Z136.3 (1988) publicado por el Instituto Nacional de Estándares Americano (USA), aunque es más un índice de riesgos que una guía para clínicos. Debería haber un
texto general en seguridad láser que se ocupase minuciosamente de cada aspecto del problema,
incluyendo muchos hechos que sean aplicables a las consultas y quirófanos. Intentaremos explicar aquí los riesgos de los láseres quirúrgicos que pueden originar problemas con los médicos
que ejerzan su práctica con láseres.
Conceptos Erróneos Frecuentes
Desde el principio de la aparición de los láseres en la cirugía, han aparecido y sobrevivido ciertas nociones falsas sobre los láseres quirúrgicos. Tarataremos sobre las más comunes en
un intento de disipar estas dudas del pasado.
¿Son los Láseres Rayos Fulminantes?
Algunos críticos iniciales de la utilización de los láseres en cirugía pensaron que un láser
podría hacer desaparecer a un paciente en una nube de vapor. Aunque es verdad que existen
láseres militares capaces de destuir un avión en vuelo, no existe ningún láser quirúrgico que
tenga la energía suficiente para vaporizar un paciente en segundos. De hecho, si un láser de
dióxido de carbono de onda contínua con una potencia de 500 vatios fuera usado para destruir a
un paciente de 100 kilogramos, requeriría más de 6 días de irradiación, 24 horas al día para convertir la totalidad del cuerpo en vapor. El tejido blando necesita 2500-3000 J/gramo de energía
térmica para vaporizarlo, comenzando a 37º C y las zonas óseas necesitan una energía bastante
más considerable. Un láser quirúrgico no es más capaz de vaporizar un paciente entero que un
escalpelo cortarlo en lonchas.
¿Causan Cáncer los Láseres?
Las radiaciones electromagnéticas cuya longitud de onda sea menor de 319 nanómetros
puede causar ionización de los átomos en las moléculas de los tejidos vivos. A 319 nm la energía
fotónica es justamente igual al primer potencial de ionización del cesio, el más bajo de todos los
elementos. Ya que la energía fotónica aumenta con la disminución de la longitud de onda, toda
radiación por debajo de 319 nm tiene la capacidad de ionizar los átomos. Sin embargo, el peligro
de oncogénesis de los rayos ultravioleta es moderado comparado con los emitidos por los aparatos de rayos X y los isótopos radioactivos que se utilizan para tratamientos oncológicos. Estos
tienen una energía fotónica en el orden de los 50.000 electrón-voltios o mayores comparados
con solamente 3.89 eV a 319 nm.
Los únicos láseres cuyas longitudes de onda son menores de los 319 nm son los excímeros fluoruro de argón (193 nm), cloruro de criptón (222 nm), fluoruro de criptón (248 nm) y
cloruro de xenon (308 nm). El excímero fluoruro de xenon a 351 nm está por encima del rango
de la ionización. Aunque esos láseres excímeros tienen varias aplicaciones válidas en la cirugía,
todavía no están aprobados por la FDA para su utilización quirúgica general. Su potencial oncogénico es parecido a la de la luz del sol brillante a la que millones de persoans se exponen cada
año sin preocupación. El peligro de exposición quirúrgica al haz de luz de un láser excímero es
510
probablemente menor que el de una simple placa diagnóstica de rayos X.
Todos los otros láseres quirúrgicos entregan radiación de longitudes de onda más largas
del umbral ionizante y no tienen ningú riesgo de oncogénesis. Es cierto que la fotoplasmolisis
origina ionización de los átmos en el tejido a densidades de energía por encima de 1010 W/
centímetro2. No obstante, a dichas intensidades el haz de luz láser destruye toda la arquitectura
histológica y viabilidad, de esta forma obviando el desarrollo de cualquier tipo de malignidad
tisular.
¿Diseminan los Láseres Células Malignas Viables?
El Dr. Alfred S. Ketcham, uno de los que primeros evaluadores de los láseres como instrumentos quirúrgicos tuvo la desgracia de utilizar uno de los primeros láseres rubí para realizar cirugía en tumores malignos. En sus publicaciones sobre estos experimentos, concluyó
que el láser era una herramienta inadecuada para la cirugía del cáncer, ya que la energía de los
pulsos cortos de este láser rubí primitivo producía efectos explosivos que desprendían trozos de
tejido dispersándolos en la sala de operaciones. De haber tenido un láser quirúrgico de CO2 o
Nd:YAG moderno, podría haber evitado las explosiones y podría haber aprendido que el efecto
coagulante de la luz láser sobre los pequeños vasos sanguíneos y linfáticos actualmente ayudan
a prevenir la diseminación de células tumorales viables de un tumor que ha sido vaporizado,
extirpado o necrosado térmicamente.
Aunque todavía es posible que se originen explosiones en la cirugía láser, los cirujanos
modernos han aprendido la utilización de los pulsos cortos apropiados, donde la energía por
pulso se ajusta para limitar la zona dañada y no para hacer volar pedazos enteros de tejido del
paciente que está siendo intervenido.
Definición de Riesgo
El riesgo es un concepto importante en el estudio de la seguridad. El riesgo puede ser
alto si un posible acontecimiento arriesgado tiene una probabilidad grande de ocurra, incluso si
las consecuencias de este acontecimeinto no son muy mórbidas y nunca fatales. Puede ser también alto si la probabilidad de que ocurra es baja, pero los resultados son siempre muy mórbidos
o fatales. Por lo tanto, se debe definir el riesgo de un accidente como sigue:
Riesgo = (probalidad de ocurrencia) x (severidad de la consecuencia)
Por ejemplo, el riesgo de indigestión después de una comida es bajo: aunque todo el
mundo debe comer para seguir viviendo (la probabilidad de comida es 1.0), la severidad es de
quizás 5 en una escala de 100, de tal forma que el riesgo es de 5. Por otro lado, el riesgo de una
vuelta en una ruleta rusa con un revólver de 6 balas teniendo una en el cilindro es de 16.7: la
probabilidad de que el percutor accione la cámara cargada es de 1/6, pero la severidad es de 100
(muerte).
El valor máximo posible de riesgo podría ser de 100 para un suceso que va a ocurrir con
511
certeza y que va a ser fatal para la víctima. Afortunadamete, el riesgo de la cirugía láser rara vez
excede un valor de 10 en una escala de 100. El lector debe ser consciente de que el riesgo no es
lo mismo que suceda un accidente. Es una medida del coste legal potencial a una institución de
asistencia médica de una lesión a un paciente.
La experiencia en cientos de instalaciones médicas en los pasados 25 años indican que
el porcentaje total de accidente ha estado en torno al 0.5%. Este es un porcentaje tolerable, pero
todavía podría mejorarse. Es difícil obtener una estadística exacta de los accidentes producidos
por láseres quirúrgicos, aunque la FDA (en nuestro país de momento no disponible, no recogido
ni siquiera contemplado por las autoridades sanitarias), requiera un informe de estos accidentes,
debido a que los fabricantes, los hospitales, los mismos médicos y las compañías aseguradoras
están incomprensiblemente poco dispuestos a informar de ellos para poder elaborar un registro
exacto. Aunque el número total de accidentes no es fácil de determinar, existe una disponibilidad bastante exacta sobre la frecuencia relativa de varios tipos de accidentes que han ocurrido.
Robledo H, Guía Médica Básica de la Ciencia del Láser. Capítulo 5. Utilización segura
de los láseres en cirugía. Clasificación de los láseres, pp 98-128, Editorial Académica
Española, 2013.
512
Anestesia Locoregional
Dr. Hilario Robledo
INTRODUCCIÓN
El miedo a la anestesia o a sentir dolor afecta a todos los pacientes que van someterse a
una determinada intervención quirúrgica. En el campo de la cirugía estética un alto porcentaje
de procedimientos pueden llevarse a cabo mediante el uso de anestesia local o técnicas locorregionales. La anestesia local supone la pérdida de sensación sin pérdida de conciencia ni deterioro del control central de las funciones vitales como sucede en la anestesia general.
El conocimiento de las indicaciones, de los fármacos a emplear, de las vías de administración y de las posibles complicaciones derivadas de su uso es esencial para tener éxito en la
eliminación del dolor sin someter al paciente a riesgos innecesarios.
En este capítulo se resumirán las características principales de los anestésicos locales y
como deber ser su administración en la práctica clínica.
ANESTESIA LOCORREGIONAL
La anestesia local y locorregional (con o sin sedación) se emplea cada vez con más frecuencia, sobre todo en cirugía ambulatoria donde se necesita la aplicación de técnicas que faciliten la recuperación y deambulación temprana del paciente.
En los procedimientos que se realizan en cirugía estética hay que destacar la cirugía de
las orejas, párpados, liposucciones, liftings, rinoplastiaa, mamoplastia de aumento, mastopexia
y la cirugía estética láser como la restauración cutánea ablativa total o fraccional, en la que se
explicarán los pasos a seguir respecto a la anestesia troncular.
Como todas las técnicas, la anestesia locorregional conlleva una serie de desventajas: la
más frecuente es el fallo en producir una anestesia completa en el área a ser tratada, lo cual a su
vez puede deberse a la utilización de una concentración inadecuada del anestésico, volumen insuficiente, existencia de factores anatómicos del paciente (tabiques, cicatrices) que no permitan
la difusión del fármaco o la inadecuada realización del bloqueo.
Otro inconveniente que tiene la realización de cualquier tipo de anestesia local es que
algunos pacientes son incapaces de tolerar estar despiertos o percibir ningún tipo de sensación
durante la intervención. Es de vital importancia la entrevista previa con el paciente para detectarlo e intentar solucionarlo antes de llegar al quirófano donde pueden aparecer situaciones incómodas y/o peligrosas. Por tanto, la clave del éxito en la utilización de anestesia local y regional
513
empieza con una correcta selección del paciente y una adecuada información de la técnica que
se va a realizar.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA Y SELECCIÓN DEL PACIENTE
Puesto que la mayoría de los procedimientos que se realizan en cirugía estética bajo
anestesia regional son de carácter ambulatorio, reviste mayor importancia la necesidad de efectuar una evaluación preoperatoria adecuada, que no sólo detecte riesgos potenciales dentro de
la intervención sino que permita seleccionar correctamente al paciente que tolerará el postoperatorio.
La selección del paciente debe ser una conclusión de múltiples factores: estado físico,
edad, temperamento, nivel de comprensión acerca del procedimiento una vez que se le ha explicado, tiempo probable de la cirugía y, finalmente, habilidad del cirujano que practica el procedimiento, ya que, a pesar de un buen bloqueo regional, la delicadeza de la manipulación de los
tejidos y el movimiento del miembro o la zona que está siendo intervenida pueden fácilmente
interferir en el estado anímico o la sedación del paciente.
Las condiciones fisiopatológicas locales y sistémicas son igualmente importantes y deben tenerse en cuenta puesto que la existencia de limitaciones locales, como vendajes, infección
o dermatitis adyacentes, pueden impedir la realización de una anestesia local. Menos evidente,
pero muy importante, es tener en cuenta los problemas sistémicos del estado del enfermo: los
pacientes con neuropatías periféricas, coagulopatías o enfermedades cardiovasculares severas
requieren una cuidadosa evaluación clínica y de laboratorio acerca de su patología.
Finalmente, la actitud mental del paciente puede determinar la posibilidad de practicar
una intervención bajo anestesia local. Un número importante de pacientes suele rehusar la práctica de la anestesia regional porque no desean estar conscientes durante el procedimiento; sin
embargo, una explicación adecuada de los riesgos y beneficios hará que el paciente acceda a la
anestesia local, si está bien indicada.
Incluso para operaciones cortas y con poca cantidad de anestesia, es muy recomendable
la premedicación. Para ello en cada centro existen diferentes protocolos diseñados en colaboración con el equipo de anestesia.
MATERIAL NECESARIO PARA LA REALIZACIÓN DE TÉCNICAS REGIONALES
De acuerdo con las circunstancias en las que se practique la anestesia local se requieren
diversos tipos de elementos, ya sea en el caso más simple de un bloqueo local realizado en salas
de curas o el más complejo de grandes infiltraciones para diferentes intervenciones practicadas
en quirófanos.
Para todos los procedimientos habrá que disponer aparte de jeringas, agujas y material
de limpieza adecuados, una monitorización básica del paciente que incluya pulsioximetría, tensión arterial y electrocardiograma así como un equipo de reanimación. Por simple que parezca
el procedimiento a realizar, dadas la naturaleza y la letalidad de las reacciones tóxicas a los anestésicos locales, es necesario disponer de un equipo de reanimación, que incluya, como mínimo:
cánulas para acceso intravenoso de urgencia, fuente de oxígeno y equipo para asistencia ventilatoria manual y control de la vía aérea junto con medicación de emergencia como atropina,
514
adrenalina y anticonvulsivantes.
FÁRMACOS NECESARIOS. ANESTÉSICOS LOCALES Y COADYUVANTES
1. Concepto
Los AL son fármacos que aplicados en concentración suficiente en su lugar de acción
impiden la conducción de impulsos eléctricos por las membranas del nervio y el músculo de
forma transitoria y predecible, originando la pérdida de sensibilidad en una zona del cuerpo. El
primer uso de la anestesia local se atribuye al consumo de hojas de coca por su efecto euforizante y desensibilizador sobre la lengua y la boca. En 1860 se consigue aislar el alcaloide puro y
empieza su uso clínico por Freud y Koller. A finales del siglo XIX si inicia la síntesis de derivados de la cocaína y se amplia el uso de los anestésicos locales a muchísimos campos de la cirugía.
2. Estructura y propiedades físico químicas
La estructura química de un anestésico local consisten en un grupo lipofílico (normalmente un anillo benceno) separado de un grupo hidrofílico (por lo regular una amina terciaria)
por una cadena intermedia que incluye un enlace éster o amida. Los AL son bases débiles siendo la naturaleza de la cadena intermedia la base de su clasificación.
Las principales características que definen un AL son tres y vienen determinadas por
la sustitución del anillo aromático, el tipo de enlace y los grupos alquilo fijos al nitrógeno de la
amina.
Potencia anestésica: determinada por la lipofilia, ya que para ejercer su efecto deben
atravesar la membrana celular compuesta en un 90% por lípidos. Existe une relación directa
entre el índice de solubilidad y la potencia. Un factor que influye es el poder vasodilatador y de
redistribución hacia los tejidos, que es intrínseco a cada AL, siendo la lidocaína más vasodilatadora que la mepivacaína.
Duración de acción: relacionada con la capacidad de unión a proteínas y con la capacidad vasodilatadora del anestésico.
Latencia: es el tiempo que discurre desde la administración hasta el inicio del efecto. Está
condicionado por el pKa del fármaco, siendo el pKa el pH en el que existe la misma cantidad de
fármaco ionizado y no ionizado. A mayor pKa menor es la cantidad de molécula activa y por lo
tanto los fármacos con bajo Pka tendrán inicio de acción más rápido. Otro factor que influye es
la concentración, por lo que fármacos con baja toxicidad que permiten su uso en concentraciones más elevadas tienen un inicio de acción más rápido que el que se esperaría por su pka.
ria.
Es importante saber que todos los AL atraviesan la barrera hematoencefálica y placenta-
3. Clasificación
515
4. Mecanismo de acción
Bloquean los canales de sodio dependientes de voltaje impidiendo de esa manera la propagación del impulso nervioso. Para ello tienen que atravesar la membrana nerviosa. Su acción
se verá influenciada por: el tamaño de la fibra, la cantidad de AL que llega al lugar de acción y
las características químicas del fármaco. Esto explica algunos efectos como el bloqueo diferencial de fibras o la necesidad de una cantidad mínima inhibitoria. Se bloquean antes las fibras
pequeñas que las grandes, las amielínicas antes que las mielinizadas y las sensitivas antes que
las motoras. La cronología del bloqueo será: bloqueo simpático (vasodilatación y aumento de
la temperatura), pérdida de sensibilidad dolorosa y térmica, pérdida propiocepción, pérdida de
tacto y presión y, por último, bloqueo motor.
Un AL local ideal sería aquel que no fuera irritante para el tejido, que no produjera daño
nervioso irreversible, con una toxicidad sistémica escasa, breve inicio de inducción y duración
adecuada, esto va a depender de su estructura y de como interactúe con el organismo.
5. Farmacocinética
La ABSORCIÓN depende del flujo sanguíneo que a su vez depende de:
- Lugar de administración: del grado de vascularización de la zona y de la presencia de tejidos a
los que el AL pueda fijarse.
Los mayores niveles plasmáticos tras una única dosis se obtienen según este orden:
intravenoso> traqueal > interpleural > intercostal> caudal> paracervical >epidural >
braquial> subcutánea > subaracnoidea.
516
Concentración y dosis: a igualdad de volumen, cuanto mayor sea la masa de AL administrado
mayores serán los niveles plasmáticos. Por el contrario, si se mantiene la masa y disminuimos el
volumen (mayor concentración) aumentarán los niveles plasmáticos por saturación de receptores y mayor disponibilidad para que el AL sea reabsorbido.
Velocidad de inyección: a mayor velocidad mayores picos plasmáticos.
Presencia de vasoconstrictor.
La DISTRIBUCIÓN depende de la unión a proteínas y del grado de ionización de la molécula.
En situación de acidosis (infecciones) aumenta la fracción del fármaco no unida a proteínas aumentando su toxicidad y disminuye el efecto al atravesar menos las membranas celulares.
METABOLISMO
El metabolismo difiere según su estructura química.
Los AL tipo éster son metabolizados por las esterasas plasmáticas, que hidrolizan el
enlace éster dando lugar a metabolitos inactivos que se eliminan por vía renal. Uno de esos metabolitos es el ácido paraaminobenzoico, un potente alergizante responsable de las reacciones
alérgicas.
Los AL tipo amida poseen cinética bi o tricompartimental y se metabolismo es a nivel
hepático y en su proceso de metabolización se generan algunos productos potencialmente tóxicos.
EXCRECCIÓN
Se produce por vía renal. El aclaramiento depende de la capacidad de unión a proteína y
del pH urinario.
6. Toxicidad y tratamiento de los efectos adversos
Los efectos adversos de los AL aparecen tras una absorción excesiva. Están relacionados
con la propia actividad farmacológica del anestésico.
La toxicidad sobre el sistema nervioso central inicialmente aparece como una fase de
excitación con inquietud, temblor y convulsiones por bloqueo de las fibras inhibitorias. Después
hay una fase de depresión, por inhibición de las fibras excitatorias que puede llegar a parada
cardiorrespiratoria.
La toxicidad sobre el sistema cardiovascular produce una disminución de la excitabilidad miocárdica, de la velocidad de la conducción y de la fuerza de contracción, pudiendo producirse arritmias y parada cardiaca de difícil reversión.
El tratamiento consiste en detener la administración en primer lugar y posteriormente hacer un tratamiento sintomático de las manifestaciones que aparezcan: asegurar vía aérea,
administrar oxígeno y mantener constantes vitales con drogas vasoactivas si fuera necesario así
como sedación si apareciesen convulsiones.
517
7. Preparados y dosificación
Los siguientes son los más frecuentemente utilizados en la clínica:
CREMA EMLA
Es una mezcla eutéctica de anestésicos locales. Consiste en una mezcla 1:1 de lidocaína
5% y prilocaína 5% en una emulsión oleoacuosa. Para obtener analgesia en la piel se requiere
al menos una hora de contacto de la mezcla con la piel protegida con una apósito oclusivo. La
profundidad es de 3-5mm y la duración de acción 1-2 horas. La cantidad del fármaco absorbido
depende del tiempo de aplicación, del flujo sanguíneo dérmico, del grosor de la queratina y de
la dosis administrada. De manera habitual se administran 2gr de crema en un área de 10 cm² de
piel y hasta un máximo de 2000cm² en el adulto y 100cm² en un niño de menos de 10Kg. Los
efectos indeseables incluyen edema, enrojecimiento y blanqueamiento de la piel. No debe usarse
sobre piel dañada, mucosas y pacientes menores de un mes o predispuestos a metahemoglobinemia.
LIDOCAÍNA.
Puede utilizarse en solución inyectable, gel, crema y aerosol. Se presenta en ampollas
de 10cc al 1, 2 y 5%. Esto quiere decir que contiene 10,20 y 50mg/ml respectivamente. La dosis
tóxica es de 4mg/kg en adultos, aunque si se añade adrenalina se puede ampliar hasta 7mg/kg.
El inicio de acción se observa en 4-5min y dura de 1 a 2 horas.
Otras indicaciones son como antiarrítmico o como tratamiento de neuralgias crónicas.
MEPIVACAÍNA
Se emplea para todo tipo de anestesia por infiltración y bloqueos nerviosos. Se presenta
en ampollas de 10cc al 1 y al 2%. La dosis máxima es igual que la lidocaína. Su inicio de acción
es de 2-3 min y su duración en torno a una hora.
BUPIVACAÍNA
Se presenta en ampollas de 10cc al 0,25%, 0,5% y 0,75%. Es el AL local con una duración
de acción más larga, de 3 a 4 horas y hasta 6 horas si se añade adrenalina. La dosis tóxica es de
150 mg y 175 mg con adrenalina. Es el AL más cardiotóxico.
ROPIVACAINA
Se presenta en ampollas al 0,2%, 0,75% y 1%. Es un AL tipo amida que se une a las
proteínas en un 94%. Sus características farmacocinéticas son similares a la bupivacaina pero
se diferencia por ser menos cardiotóxico. Es menos potente y se necesitan dosis mayores para
conseguir el mismo efecto que con otros AL. Provoca menos bloqueo motor.
LEVOBUPIVACAINA.
Se presenta al 0,25%, 0,50% y 0,75%. Parece tener menos toxicidad que la bupivacaína y
su uso se está extendiendo en anestesia pediátrica y obstétrica por el menor componente de
518
bloqueo motor y menor toxicidad. Su inicio de acción y duración son similares a la bupivacaína.
8. Coadyuvantes y factores determinantes de la acción clínica
La adrenalina se añade a las mezclas de AL con la finalidad de reducir su absorción sistémica, aumentando de esa manera su duración de acción. La concentración de adrenalina que
se utiliza suele ser 1.200.000, 5µg/ml (dosis máx 200µg), concentraciones más altas son innecesarias y pueden aumentar los efectos secundarios del vasoconstrictor. Hay que evitarla en partes
acras de las extremidades, bloqueos digitales y bloqueos del nervio ciático.
El bicarbonato disminuye el tiempo de latencia. Al aumentar el pH de la solución aumenta el porcentaje del fármaco en forma básica, no ionizada y activa. Existe riesgo de precipitación si el pH de la solución es mayor de 7, por lo que se recomienda añadir 1 cc de HCO3 1M
a 10 cc de lidocaína o mepivacaína y 0,1cc a cada cc de bupivacaína.
Los cambios de temperatura influyen en el pKa del AL, un aumento de temperatura disminuye
el pKa con lo que aumenta la cantidad de fármaco no ionizado y activo con lo que disminuye el
tiempo de latencia y mejora la calidad del bloqueo.
Al aumentar la concentración aumenta la calidad de la analgesia y disminuye la latencia. El aumento de volumen tiene importancia para influir en la extensión de la analgesia
La combinación de fármacos puede ser útil pero no reduce los efectos tóxicos de los AL.
En el embarazo existe una sensibilidad aumentada al efecto de los anestésicos locales, se cree que
por efecto de la progesterona en las membranas.
La taquifilaxia consiste en la disminución del efecto clínico de un fármaco tras inyecciones repetidas obligando a aumentar la dosificación y a acortar el intervalo de administración. Parece
que está relacionado con cambios en el pH intracelular, edema peri neural, microhemorragias o
irritación de las fibras nerviosas por la solución anestésica.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN. TÉCNICA ESPECÍFICAS
1. Anestesia de superficie
Sobre mucosas o sobre la piel en preparados especiales. Se puede obtener el efecto en 2-5
minutos y una duración de 30-45min. La absorción en mucosas es fácil, sin embargo en la piel
hay que utilizar formulaciones específicas ya que requiere una alta concentración acuosa para su
penetración y una alta concentración de base soluble para asegurar la analgesia.
2. Anestesia por infiltración local
Se considera infiltración local a la administración de anestésico en el sitio donde se va
a realizar la intervención, por ejemplo, en los bordes de una cicatriz antes de corregirla. Esta
inyección se efectúa en tejidos superficiales de la dermis y la subdermis, por lo cual es poco frecuente observar complicaciones severas y generalmente se realiza con gran seguridad.
Puesto que no se espera encontrar troncos vásculo-nerviosos podemos realizar la técnica con seguridad. Se inicia la técnica con un habón intradérmico con una aguja de muy pequeño calibre y bisel hacia abajo ya que, debido a la rica inervación de la dermis, suele presentarse
dolor, que se puede disminuir mediante maniobras en la misma zona, ya sea mediante presión
continua, percusión o aplicación de frío local. A partir de este habón inicial se realiza la infiltración a medida que avanza la aguja, de forma que se aumenta el área analgesiada sin producir
519
dolor.
Cuando se requiere infiltrar amplias zonas de piel (por ejemplo durante estiramientos
de cara o liposucciones) es recomendable el uso de agujas largas, de 5-9 cm, que permiten una
mayor área de inyección mediante maniobras de reacomodación de la aguja en el espacio subcutáneo. De esta forma no sólo disminuye el dolor producido, puesto que la inervación de este
espacio es menor que el de la dermis, sino que excluye la necesidad de múltiples punciones. Por
lo tanto, si se desea disminuir el dolor de la inyección, es aconsejable inyectar a partir de planos
profundos hacia los superficiales, permitiendo que la difusión del anestésico hacia éstos vaya actuando gradualmente con el objeto de disminuir la sensibilidad cuando se llegue a la infiltración
del plano epidérmico.
La velocidad de la inyección debe ser lenta para evitar la sensación de ardor producida
por la disección de los tejidos, utilizando para ello jeringas de bajo volumen con las cuales se
puede controlar más fácilmente la presión ejercida sobre el émbolo.
Se utiliza anestesia con adrenalina en todas las localizaciones, salvo los dedos, y en cualquier
tipo de intervención, desde la simple electrocoagulación hasta la extirpación de lesiones, pasando por el tratamiento de las heridas porque no se observan efectos secundarios y se mejoran las
condiciones del campo. No infiltrar en tejidos sucios, macerados o isquémicos.
Una aplicación muy interesante y novedosa es la asociación de la infiltración de anestésicos locales con la anestesia general. Se consigue disminuir la producción de estímulos dolorosos
durante la intervención de forma que se pueden utilizar menos dosis de fármacos durante la
propia anestesia general. Asimismo conseguimos analgesia postoperatoria durante unas horas
con lo que aumentamos la comodidad del paciente. Si lo asociamos con adrenalina obtendremos un campo operatorio con mucho menor sangrado, de forma que podemos realizar la intervención de forma más cómoda, rápida y con menor frecuencia de necesidades de transfusiones
durante o después de la intervención.
3. Anestesia por bloqueo de campo o regional
A diferencia de la infiltración local, el bloqueo de campo no pretende depositar el anestésico sobre los tejidos a intervenir, sino rodearlos de una barrera que bloquee transmisión de
los impulsos generados en el tejido intervenido. De esta forma se trata de practicar una inyección de solución anestésica en los tejidos circundantes a la lesión a través de los cuales le llega la
inervación. Al igual que en el bloqueo local, es muy importante considerar la cantidad total de
fármaco inyectado, pues de otro modo suele sobrepasarse fácilmente el límite de las concentraciones tóxicas en sangre.
Este tipo de bloqueo se practica para tratamiento quirúrgico de lesiones superficiales de
la piel; la inyección se realiza a través de habones intradérmicos preferentemente con una aguja
larga, con el fin de disminuir el número de punciones. No se realiza esfuerzo alguno en bloquear
selectivamente ningún nervio, ya que ellos estarán contenidos en los tejidos de la zona que se
inyecta.
Se utiliza la técnica “geométrica” de infiltración, que consiste en circundar el sitio operatorio con una figura geométrica (un triángulo o, más comúnmente, un rombo) construida por
líneas de anestésico local depositado subcutáneamente al inyectar en el retroceso después de
haber insertado una aguja a lo largo de las líneas imaginarias que componen el rombo. Para ello
520
es práctico utilizar una aguja cuya longitud sea igual a la de los lados del poliedro imaginario
construido con la lesión que hay que resecar situada en el centro, de forma que sólo se necesitan dos sitios de punción en la piel (en dos de los ángulos opuestos del rombo) a través de los
cuales se redirige la aguja para cubrir todos los lados. Si ello no es posible por la dimensión de
la lesión, puede incrementarse el área mediante la utilización de una aguja de punción espinal o
mediante la adición de lados al poliedro imaginario, aumentando proporcionalmente el número
de punciones en la piel.
Si se trata de lesiones profundas que comprometen los planos de fascia y músculo, se
“construirá” una pirámide invertida cuya base estará constituida por el rombo de infiltración
anestésica de los planos superficiales y cuya punta corresponderá a algún plano profundo, por
lo cual, es poco frecuente observar complicaciones severas y generalmente se realiza con gran
seguridad.
4.Anestesia por bloqueo regional
Consiste en el bloqueo selectivo de un nervio o plexo nervioso. Se requiere técnica de
localización nerviosa: ecografía o electroestimulación.
Ver anexo técnicas.
5.Otras técnicas:
Anestesia regional intravenosa
Anestesia medular :
- Anestesia intradural.
- Anestesia epidural.
Ver anexo otras técnicas
COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA LOCORREGIONAL
Las complicaciones son efectos adversos potencialmente graves o irreversibles; en la
anestesia locorregional pueden clasificarse en aquellas relacionadas con la técnica o con el fármaco:
• Con la técnica: traumatismo nervioso directo, hemorragia o hematoma, inyección intravascular, neumotórax o inyección nerviosa.
• Con el fármaco: toxicidad, sobredosis, reacción alérgica o metahemoglobinemia (prilocaína)
Ver anexos:
Anexo complicaciones.
Anexo Protocolo actuación ante sospecha de reacciones alérgicas durante la anestesia.
Anexo Protocolo de intoxicación por anestésicos locales
CONCLUSIONES
Las técnicas de anestesia locorregional aportan una gran cantidad de ventajas a la hora
de realizar numerosos procedimientos en el campo de la cirugía estética y láser. El conocimiento de las indicaciones, fármacos y técnicas es imprescindible para llevarlas a cabo dentro de un
margen de satisfacción y seguridad para el paciente.
521
Anestesia Facial
Introducción
El dolor es una de las peores experiencias para los seres humanos. Los anestésicos locales, la infiltración y el bloqueo nervioso han sido muy útiles para lograr que los procedimientos cosméticos puedan resultar más gratos y tolerables para los pacientes. Sin embargo, por una
variedad de razones, la inmensa mayoría de las inyecciones de relleno así como los procedimientos láseres, fundamentalmente los ablativos fraccionales, se realizan bajo anestesia tópica
insuficiente o sin anestesia alguna. Puesto que esta razón puede ser la falta de familiaridad con
estos procedimientos, en esta sección se describirán las formas más comunes de anestesia local.
Además de tomar el tiempo suficiente para explicar el procedimiento a los pacientes y contestar
cualquier pregunta que puedan tener, la anestesia local es uno de los factores más importantes
que ayudan a disminuir e incluso a evitar la ansiedad.
Evaluación Preoperatoria
La evaluación preoperatoria determina el tipo de procedimiento anestésico que se utilizará, así como la necesidad de los fármacos que van a necesitarse para el alivio del dolor postopeatorio. Los procedimientos simples raramente requieren el uso de agentes complementarios,
excepto en pacientes muy ansiosos. Hay que ser consciente de que se debe realizar una historia
clínica pormenorizada al igual que una exploración física antes de la utilización de cualquier
medicación. Las condiciones médicas preexistentes, como la hipertensión y las enfermedades
cardíacas pueden influir en el uso de anestésicos en combinación con epinefrina. Una historia
de consumo de alcohol, uso de sedantes, ansiolíticos y problemas con anestésicos durante los
proce-dimientos dentales pueden señalar que deberían tomarse cuidados adicionales con estos
pacientes. La interacción potencial entre drogas con una cierta cantidad de agentes anestésicos
debería ser evaluada antes de cualquier prescripción de analgésicos. Es importante preguntar a
los pacientes si han tenido alguna experiencia indeseable con procedimientos tópicos, infiltrativos o de bloqueo. Se les debe preguntar también acerca del uso de cualquier droga ilegal antes
de la administración de cualquier tipo de medicación anestésica.
Anestesia Local
Los anestésicos locales disminuyen o bloquean totalmente las funciones sensoriales,
autonómicas y motoras. Actúan bloquenado los canales del sodio en la membrana celular e
interrumpen el proceso de la conducción-excitación. La absorción sistémica de los anestésicos
locales depende del flujo vascular en el sitio de la inyección, las características físicas y químicas de los agentes y el uso complementario de vasoconstrictores tales como la epinefrina. Los
vasoconstrictores disminuyen la absorción y aumentan la disponibilidad del anestésico local en
las células del sistema nervioso, prolongando así la duración de su acción y disminuyendo los
posibles efectos sistémicos. Hay que tener cuidado de no inyectar anestésicos locales en áreas de
circulación terminal debido a un mayor riesgo de necrosis tisular.
522
Anestesia Tópica
En la mayoría de los casos, el nivel de enestesia alcanzado con un anestésico tópico suele
ser suficiente para aliviar el malestar durante la inyección de rellenos dérmicos y de láseres no
ablativos. Hay básicamente dos grupos de agentes tópicos: el grupo éster (cocaína, tetracaína y
benzocaína) y el grupo amida (lidocaína y prilocaína).
El estrato córneo (con una media de 10 micras de espesor) es una barrera firme para la
absorción de drogas a través de la piel. La piel se debe limpiar con antisépticos antes de aplicar la crema anestésica tópica, esto permitirá una mejor permeabilidad de los agentes tópicos.
El efecto se puede aumentar también frotando una gasa seca en la superficie para remover la
grasa y las células muertas. La vasodilatación que resulta de este frotamiento de la piel también
puede incrementar la permeabilidad de la droga. Aunque es eficaz tratar de arrancar las células
muertas aplicando un esparadrapo retirándolo posteriormente para aumentar la penetración
del anestésico tópico es con frecuencia impráctico.
Uno de los anestésicso tópicos más comunes es una mezcla eutéctica de 2.5% de lidocaína y 2.5% de prilocaína, anestésicos del grupo éster, lo cual es comercializado como crema
EMLA@, otra fórmula que utilizamos en nuestras clínicas, es como la fórmula anterior más
tetracaína al 4%, por último otro tipo de anestesia que utilizamos en métodos de restauración
cutánea facial ablativos con láseres quirúrgicos fraccionales con un máximo de penetración de
100 micras, es la denominada BLT que consiste en: benzocaína 20%, lidocaína 8%, tetracaína
4%) 45 a 60 minutos antes del tratamiento. Esta anestesia tópica debe aplicarse en la consulta
bajo la supervisión de un médico. Esta es una crema tópica de elevada potencia, que no se debe
aplicar en casa, y no se puede aplicar en áreas muy extensas debido al riesgo potencial de absorción sistémica. La dosis usual en las dos primeras fórmulas es de 1g por cada 10 cm2 de epidermis
intacta. La crema debe estar en contacto con la piel de 45 a 60 minutos con venda (plástico)
oclusivo.
La crioanestesia es otro método para inducir la anestesia tópica. La simple aplicación de
bolsas de hielo o aire atmosférico enfriado a 4ºC pueden realzar el efecto anestésico. De hecho,
para algunos pacientes tan solo el uso de bolsas de hielo les proveerá anestesia suficiente. Otros
agentes tópicos congelados incluyen el cloruro de etilo o aerosoles de deiclorotetrafluoretano,
pero estos tienen poca probabilidad de ser utilizados cuando el tratamiento implica rellenos o
tratamientos láser.
Anestesia Infiltrativa
La inhibición directa del nervio finalizando la excitación se puede lograr por anestesia infiltrativa. E fármaco de elección es generalmente lidocaína al 1% (puede utilizarse prácticamente
con la misma eficacia la anestesia tumescente cuya composición se ha comentado en las secciones previas). Este tipo de anetesia infiltrativa se inyecta ntradérmica o subcutáneamente. La
inyección intradermal da lugar a un inicio rápido y una duración de la anestesia más larga, pero
tiene la desventaja de ser más dolorosa y causa distorsión de los tejidos. La inyección subcutánea
en menos dolorosa pero la duración del efecto es más corto. Durante la anestesia infiltrativa, los
pacientes sienten generalmente un pinchazo cuando la aguja perfora la piel y una sensación de
ardor con la introducción del anestésico que puede disminuirse con la adición de bicarbonato
523
sódico 1 molar, es decir, tamponando la solución disminuyendo de esta forma su pH. El dolor
resulta por una rápida distensión del tejido, por lo que se aconseja el uso de volúmenes más
pequeños para evitar este malestar. La combinación de soluciones recientemente preparadas
con epinefrina o bicarbonato puede reducir significativamente e dolor durante la infiltración.
Para pacientes muy ansiosos puede ser útil la aplicación previa de un anestésuco tópico antes de
administrar la anestesia infiltrativa.
Anestesia Troncular - Bloqueo Nervioso
La anestesia para el bloqueo nervioso se efectúa con una inyección de una pequeña cantidad de anestésico local alrededor de un nervio, lo que resulta en anestesia dentro del área
provista por ese nervio. El volumen utilizado de anestésico en estos procedimientos es pequeño,
generalmente de 1 ml, y de esta manera habrá un riesgo bajo de toxicidad sistémica. Nosotros
utilizamos generalmente la siguiente composición: ampollas de lidocaína de 1 cc al 2% con
epinefrina al 1:100.000. En contraste con el método infiltrativo, no hay casi desequilibrio en los
bloqueos nerviosos y se asocia con menos malestar. Sin embargo, este método requiere de una
buena técnica y de conocimientos anatómicos para obtener resultados óptimos con pocas inyecciones y evitar efectos adversos. Existe una posibilidad de laceración inadvertida del nervio
y lesiones al vaso sanguíneo. La disestesia muy duradera y el hematoma o la equímosis pueden
ocurrir en pocos pacientes, lo cual puede ser bastante angustiante.
La sensibilidad y el movimiento de la cara son dependientes del quinto par de los nervios craneales (Figura 1). Las ramas principales del trigémino tienen salidas independientes del
cráneo. La rama oftálmica es más superior y pasa dentro de la órbita, formando la rama frontal,
que se bifurca en los nervios supraorbitario y supratroclear. Las otras dos ramas son el nervio
maxilar, que produce el nervio infraorbitario y el nervio mandibular, que es el más grande y el
Figura 1 Las áreas provistas por los nervios faciales principales (de Maio 2004).
524
único que contiene fibras motoras y forma el nervio mentoniano. El bloqueo nervioso se logra
generalmente con 1 0 2% de lidocaína. Es preferible una combinación con epinefrina cuando
se requiere una respuesta más rápida y duradera. Se debe tomar precaución para no inyectar
inadvertidamente en el interior de los vasos sanguíneos. La epinefrina también debe evitarse en
pacientes con hipertensión arterial o enfermedades cardiovasculares.
El dolor se produce por la expansión de los tejidos durante la inyección y como resultado de la irritación del anestésico mismo. Son preferibles las inyecciones suaves y proporcionan
un bloqueo de nervio absolutamente tolerable.
El Nervio Supraorbitario
Anatomía y Territorio
El nervio supraorbitario sale del cráneo a través del agujero supraorbitario y se sitúa a lo
largo del reborde supraorbitario en le línea pulilar media. Inerva la frente.
Técnica
Inyectar de 0.5-1 ml de lidocaína derecho dentro de la depresión en el tercio interno de
las cejas (escotadura supraorbitaria) con la aguja apuntando hacial la frente (Figura 3).
El Nervio Supratroclear
Anatomía y Territorio
El nervio supratroclear sale del cráneo a lo largo del ángulo medial de la órbita. Inerva la
porción medial de la frente.
Figura 2 Anatomía y bloqueo del nervio supraorbitario. 1 = rama externa del nervio
frontal; 2 y 3 = rama interna del nervio frontal (de Maio 2004)
525
Figuras 3-4. Bloqueo del nervio supraorbitario: ramas externa e interna del nervio frontal.
526
Técnica
Inyectar de 0.5-1 ml de lidocaína en la unión de la base de la nariz con el borde superior
de la órbita justo debajo de la porción medial de la ceja (Figuras 2-4).
El Nervio Infraorbitario
Anatomía y Territorio
El nervio infraorbitario sale del agujero infraorbitario en la línea pupilar media cerca de
1 cm inferior al reborde infraorbitario. Inerva el párpado inferior, el pliegue nasolabial, el labio
superior y la parte medial de la mejilla y de la nariz.
Técnica
El agujero infraorbitario puede ser palpado generalmente. Existen dos maneras de bloquearlo: por un abordaje cutáneo o mucoso. Para las inyecciones cutáneas, la aguja deberá ser
colocada a 1 cm por debajo del borde orbital inferior en la línea pupilar media e inyectar 0.5 ml
de lidocaína alrededor, pero no dentro del canal. En el abordaje mucoso, la aguja debe avanzar a
través de la mucosa y luego a través del surco labial superior, apuntando hacia el iris a nivel del
canino. Se debe inyectar 1 ml de lidocaína usando una técnica retrógrada. El control de la aguja
puede realizarse externamente mediante palpación (Figuras 5-7).
Figura 5. Bloqueo del nervio infraorbitario (de Maio 2004).
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Figuras 6-7. Bloqueo del nervio supraorbitario: ramas externa e interna del nervio frontal.
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El Nervio Mentoniano
Anatomía y Territorio
El nervio mentoniano sale del agujero mentoniano aproximadamente a 2,5 cm de la
línea media de la cara en la línea medio pupilar.
Inerva el labio inferior y el mentón.
Técnica
Inyectar 1 ml de lidocaína a través del surco labial inferior, insertando la aguja entre los
segundos y terceros premolares inferiores en dirección al agujero mentoniano (Figura 8).
Efectos Adversos
Los efectos adversos pueden resultar del mismo anestésico, pero son generalmente
más frecuentes cuando se utiliza conjuntamente con epinefrina. Las reacciones sistémicas de
la epinefrina a corto plazo incluyen temblores, taquicardia, inquiertud, palpitaciones, dolor de
cabeza, aumento de la presión arterial y dolor torácico. Las reacciones sistémicas a los anestésicos locales pueden aparecer cuando se alcanzan los niveles tóxicos. La utilización de volúmenes
más elevados de los recomendado y la inyección intravascular inadvertida son las causas más
Figura 8. Bloqueo del nervio mentoniano, abordaje cutáneo.
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Figuras 9-10. Bloqueo de la ramas sensitivas labio superior, abordaje mucoso.
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RESUMEN PASOS BLOQUEO TRONCULAR FACIAL EN RESTAURACIÓN CUTÁNEA
ABLATIVA LÁSER
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comunes de la toxicidad.
La toxicidad sistémica de los anestésicos locales se caracteriza por el deterioro nervioso
central y cardiovascular. Los signos y los síntomas de toxicidad dependen de la velocidad de inyección y de la concentración plasmática de la droga. El diagnóstico de toxicidad severa es obligatoria,: parestesia de la lengua y el labio, visión borrosa, fasciculaciones motoras, tinnitus, crisis
convulsivas, inconsciencia, coma, depresión rspiratoria y cardiovascular. Los anestésicos locales
bloquean los canales de sodio, causando la despolarización del miocardio y una reducción en la
velocidad de la conducción nerviosa. El tratamiento estético que implica el uso de anestésicos
locales debería, por tanto, ser realizado con medidas de soporte tales como ventilación, oxigenación y optimización cardiovascular.
Las reacciones alérgicas a los anestésicos locales son raras, pero se ha sabido que pueden
ocurrir con las preparaciones de éster.
Desventajas de los Anestésicos Locales
La mezcla eutéctica de lidocaína 2.5% y prilocaína 2.5% puede disminuir la visibilidad
de las arrugas finas, haciéndola así impráctica para los tratamientos que impoican rellenos muy
finos como el colágeno y algunos producots del ácido hialurónico. El bloqueo nervioso podría
cambiar considerablemente, por ejemplo, la forma del pliegue nasolabial y el labio superior y
puede conducir por consiguiente a la sub o sobre-corrección.
Consejoss
Nunca deje sentir dolor a los pacientes en los procedimientos estéticos. Cualquier experiencia negativa puede significar la negación de los pacientes a continuar con la mejora facial
o de otras zonas. La anestesia debe ser considerada como uno de los pasos más importantes
durante los tratamientos estéticos.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE LA SOSPECHA DE REACCIÓN ALÉRGICA
DURANTE LA ANESTESIA
Se requiere una política activa de sospecha y manejo protocolizado con un registro
para el estudio inmediato y retardado. Determinados signos y síntomas propios de la cirugía o
anestesia pueden enmascarar el cuadro, y que aunque el cuadro se presenta con más frecuencia
en la inducción, puede hacerlo de forma diferida. Se estudiarán y remitirán al Servicio de Alergia todos aquellos pacientes en los que se sospeche una reacción alérgica, en base a la siguiente
clínica.
Es responsabilidad del anestesiólogo que atiende la reacción alérgica poner en marcha el
estudio inmediato y posteriormente remitir al paciente al Servicio de Alergia.
Para ello:
Dr. A. Garrido, Dra C. Jimenez, Dra. P. Tornero y Grupo de Incidentes Críticos. Febrero 2012, Hospital General
Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
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TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN GRAVE POR ANESTÉSICOS LOCALES
El tratamiento de la Toxicidad por anestésicos locales es diferente de otros escenarios de PCR
1. Pedir ayuda
2. Manejo inicial
• Ventilación O2 100%
• Control de las convulsiones: diazepam, evitar propofol en paciente inestable hemodinamicamente
• Considerar bypass cardiopulmonar (Contactar con servicio de c. cardiovascular)
3. Manejo de las Arritmias:
• La RCP básica y avanzada requiere ajuste de medicación y tratamiento prolongado
• Evitar: vasopresina, antagonistas del calcio, betabloqueantes, y anestésicos locales
• Reducir la administración de adrenalina a una dosis inferior a 1 μg. kg
4. AL DETECTAR SIGNOS DE TOXICIDAD GRAVE, AÚN SIN LA APARICIÓN
DE PARADA CARDIOPULMONAR, INICIAR INFUSIÓN DE INTRALIPID AL 20%, (IL
20% ) SEGÚN EL SIGUIENTE RÉGIMEN:
ü Bolo IV de IL 20% de 1,5 ml/kg en un minuto. (Paciente de 70 Kg 100 ml). ü Comenzar infusión de IL 20% a un ritmo de 0,25 ml/kg/min (Paciente de 70 Kg 1.000 ml / hr. ü Repetir bolo una o dos veces si no se ha restaurado una adecuada circulación ü Aumentar la infusión al doble (0,5 ml/kg/min) si no se recupera una adecuada circulación ü Continuar la infusión al menos 10 minutos una vez restaurada una adecuada circulación (máximo 10 mL/kg) RECORDAR:
• Remplazar el kit de Intralipid después de su uso. Añadir nueva caducidad.
• Informar del caso a LipidRescue en la web: www.lipidrescue.org
• Si es posible, tomar muestras de sangre en tubo con y sin heparina antes y después de
comenzar la infusión y a intervalos de una hora para determinar concentración de anestésicos
locales y triglicéridos.
* American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Checklist for Managing Local
Anesthetic Systemic Toxicity: 2012 Version Reg Anesth Pain Med 2012;37: 16Y18
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