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LINEAMIENTOS: Política de facturación y cobro
FECHA DE VIGENCIA: 1.o de Julio de 2016
DEPARTAMENTO: Todo el hospital
REMPLAZA: NUEVA
PROPÓSITO:
Proporcionar dirección y consistencia a las actividades de facturación y cobro de cuentas de pacientes del l
New Liberty Hospital District (en adelante Hospital de Liberty o LH por sus iniciales en inglés). Esta
política se refiere solamente a los servicios prestados por el Hospital de Liberty solamente; se proporciona
una lista de proveedores no cubiertos por esta política en el Anexo A
POLÍTICA:
El Hospital de Liberty (LH) procura asignar los recursos financieros disponibles con eficacia a los pacientes
dentro de nuestra área de servicio que más lo necesitan. Esta política reconoce que los recursos financieros
del LH son limitados; y el LH tiene una responsabilidad fiduciaria de facturar y cobrar adecuadamente por
sus servicios a los pacientes. El LH no discrimina en virtud de raza, color, nacionalidad, origen, ciudadanía,
extranjería, religión, credo, sexo, preferencia sexual, edad o discapacidad, en la aplicación de esta política.
Es parte de la política del LH el hacer un esfuerzo razonable para determinar si un individuo es elegible para
asistencia bajo su política de asistencia financiera (FAP por sus siglas en inglés). Esta política describe las
actividades de facturación y cobranza realizadas para colaborar con los pacientes para el cumplimiento de
sus obligaciones financieras. También describe las acciones a emprender si los pacientes no cumplen con
las mismas.
DEFINICIONES
Cantidades generalmente facturadas (AGB por sus siglas en inglés). Las cantidades generalmente
facturadas son las cantidades que está generalmente permitido cobrar combinado las tarifas de Medicare por
los servicios y los aseguradores privados de salud para y otros cuidados médicamente necesarios. El LH
utiliza el método retroactivo para determinar las AGB.
Período de solicitud -significa el período durante el cual el LH aceptará y procesará una solicitud de
asistencia financiera. El plazo comienza en la fecha que se proporciona la atención al individuo y termina
el día 240.o contado desde el día en que el LH le proporciona al paciente su primer estado de cuenta
después del alta.
Gastos médicos catastróficos- Los gastos médicos catastróficos se definen como aquellos de
responsabilidad del paciente y que superan el 25 por ciento de los ingresos anuales y los recursos
financieros disponibles del paciente o de su garante. En situaciones en las que un paciente tiene un gasto
médico catastrófico, la responsabilidad financiera del paciente después de lo que se obtenga por
descuentos de beneficencia podrá ser reducida a una suma igual al 25 por ciento de su ingreso anual. La
responsabilidad económica del paciente después de la ayuda financiera no superará las AGB.
Actividades extraordinarias de cobranza (ECA, por sus siglas en inglés) – Son acciones
emprendidas por el LH contra un individuo, para obtener el pago de una cuenta por cuidados cubiertos
bajo el plan de asistencia financiera (FAP, por sus siglas en inglés) del LH, que requieran un proceso
legal o judicial o proporcionar información adversa sobre el individuo a las agencias de informes
crediticios (ver la sección ECA en esta política para más detalles).
Individuo elegible para el Programa de Asistencia Financiera (FAP) – Todo individuo que haya
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completado el formulario de solicitud de asistencia financiera del LH y haya cumplido con todos los
requisitos específicos proporcionando documentación, que resulte en que se le otorgue un monto de
beneficencia parcial o total para cubrir la porción de la cuenta que es responsabilidad del paciente.
(Ver la sección B de esta política sobre Determinación de elegibilidad para ayuda financiera).
Pautas federales sobre pobreza -Las pautas generales de pobreza (FPG, por sus siglas en inglés) son los
lineamientos emitidos por el gobierno federal que describen los niveles de pobreza en los Estados Unidos
basadas en el ingreso del hogar de una persona o una familia. Las FPG se ajustan según la inflación y son
publicadas en el Registro Federal. A los efectos de esta política, se utilizarán las pautas anuales más
actuales. Las FPG, utilizadas con el fin de determinar la ayuda financiera se describen más adelante en
esta política.
Método retroactivo -El método retroactivo utiliza el período de doce (12) meses anteriores, del 1ro. de
abril al 31 de marzo y se usa cuando se calculan las sumas generalmente facturadas (AGB).
Médicamente indigente -Un paciente médicamente indigente se define como una persona que ha
demostrado que él o ella está demasiado empobrecida para cubrir sus gastos médicos. Los pacientes
médicamente indigentes pueden tener o no un ingreso y pueden o no estar cubiertos por un seguro. La
situación financiera de cada paciente se evaluará individualmente usando las Pautas federales de pobreza.
Período de Notificación -Significa el período durante el cual el LH notifica a un individuo acerca de su
FAP. El Período de Notificación comienza en la fecha en la cual se le envía el primer estado de cuenta
al paciente después del alta y termina el día 120.o después del mismo. Durante este período, el LH
enviará tres avisos de cobranza adicionales después de la primera notificación inmediata al alta.
Además, deben pasar al menos 30 días entre el tercer aviso adicional de cobranza y el fin del Período de
Notificación.
Servicios médicamente necesarios -Los servicios médicamente necesarios son los que son razonables y
médicamente necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad física o mental
o una lesión; para asegurar el crecimiento apropiado a la edad o el desarrollo; para minimizar la
progresión de una discapacidad; o para lograr o mantener una capacidad funcional acorde con los
estándares aceptados de práctica en la comunidad médica del área en la que se prestan los servicios de
salud física o mental. Los servicios médicamente necesarios no se utilizan en principio por conveniencia
y no se consideran una forma de tratamiento experimental o excesiva.
Persona responsable -Un paciente o los padres de un paciente (biológicos o adoptivos), padrastros,
guardianes o cualquier otro individuo que sea legalmente responsable de los pagos al Hospital por los
servicios de atención médica proporcionados al paciente.
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PROCEDIMIENTO DE FACTURACIÓN:
INFORMACIÓN SOBRE LA COBRANZA DE LA COBERTURA DEL PACIENTE POR PARTE
DE TERCEROS Y SOBRE RECURSOS FINANCIEROS
A. Obligaciones del paciente:
Antes de que se le proporcionen servicios de atención médica (a excepción de casos que requieren servicios
médicos de emergencia), el paciente necesita proporcionar información oportuna y exacta con respecto al
estado de su seguro, su información demográfica, los ingresos de la familia, toda información sobre
deducibles o copagos que se deba razón de sus obligaciones de pago con un programa financiero o con su
seguro. Esta información detallada puede incluir:
1. Nombre completo, dirección, número de teléfono, fecha de nacimiento, número de seguro social
(si corresponde), opciones de cobertura de seguro de salud actual, ciudadanía, información sobre
residencia y los recursos financieros aplicables del paciente que pueden utilizarse para pagar la
factura;
2. Nombre completo del garante del paciente, su dirección, número de teléfono, fecha de nacimiento,
número de seguridad social (si corresponde), opciones de cobertura de seguro de salud actual y su
todo recurso financiero aplicable que pueda utilizarse para pagar la cuenta del paciente; y
3. Otros recursos que puedan utilizarse para pagar la factura incluyendo, entre otros, programas de
seguros, pólizas de seguro de vehículos o de propietario si el tratamiento se debe a un accidente, los
programas de compensación de trabajadores, y las pólizas de seguro estudiantiles, entre otros.
Es responsabilidad del paciente / la persona responsable el dar seguimiento a y pagar puntualmente las
facturas de hospital, incluyendo los copagos y deducibles. El paciente / persona responsable además debe
informar a su aseguradora de salud actual (si tiene seguro) o al organismo del gobierno que determina el
estado de elegibilidad del paciente / de la persona responsable para programas del gobierno (en caso de que
participe) o de cualquier cambio en los ingresos de la familia o cualquier otro cambio que pueda afectar la
situación de su seguro.
B. Obligaciones del hospital:
El LH hará todos los esfuerzos razonables para recoger las informaciones sobre el seguro del paciente / de la
persona responsable y verificar la cobertura para los servicios de atención médica que serán proporcionados.
Estos esfuerzos podrán tener lugar durante la programación de dichos servicios, durante la preinscripción
cuando el paciente es admitido en el hospital, en el momento del alta o durante el proceso de cobranza que
puede ocurrir un tiempo razonable después de la misma. Esta información puede obtenerse antes de
dispensar cualquier atención médica que no sea de emergencia (es decir, procedimientos electivos). El LH
aplazará todo intento de obtener esta información durante la prestación de servicios médicos de emergencia,
si el proceso para obtener esta información haría retrasar o interfiriese con el examen médico de ingreso o la
atención que se proporcione para estabilizar una condición médica de emergencia.
Si el paciente o su garante/tutor no es capaz de proporcionar la información necesaria y el paciente
consiente por escrito, el LH hará todos los esfuerzos razonables para contactar a familiares y un
garante/guardián para obtener información adicional.
El LH mantiene toda la información de acuerdo con las leyes de privacidad estatales y federales aplicables.
C. Facturación a terceros
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El LH generalmente espera que los pacientes o los terceros aplicables paguen por las cantidades de las que
son responsables. El LH facturará a los terceros pagadores conforme a los requisitos de la legislación
aplicable, los contratos con los mismos o las pautas de facturación aplicables. Los pacientes/ personas
responsables también se obligan por los cargos que no sean pagados por los terceros pagadores o por
cualquier saldo que exista después del pago y ajuste contractual con los mismos. A los pacientes que
buscan asistencia (que no sean servicios de emergencia) se les puede solicitar el pago por adelantado de
aquellos servicios que no serán cubiertos por terceros pagadores, tales como copagos y deducibles
relacionados con los servicios cubiertos. Si el paciente / la persona responsable no pagase o no realizaran
arreglos financieros satisfactorios esto podría resultar en actividades adicionales de cobranza. El LH se
reserva el derecho de iniciar acciones de cobranza tal como lo permita la ley, con relación a los saldos
impagos de los pacientes o de los terceros aseguradores.
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Pre servicio
El LH está comprometido a ayudar a los pacientes a que comprendan su responsabilidad económica y cómo
gestionar su capacidad para pagar los servicios que reciben antes de que se presten los mismos. Para ayudar
a los pacientes a preparar y gestionar su capacidad de pagar por la atención que reciben, un miembro del
equipo de registro puede llevar a cabo una revisión previa para asegurarse que toda la información
recopilada sea exacta. La información precisa es esencial para evitar errores de facturación y para garantizar
los beneficios del seguro a efectos de minimizar los desembolsos. Antes de que se preste asistencia no
urgente o después que se resuelvan exitosamente las condiciones de emergencia y el paciente esté estable,
el equipo de registro puede realizar las siguientes actividades:
Validar y proteger identidad del paciente – para proteger la información médica y financiera, el LH puede
utilizar fuentes de datos disponibles comercialmente para validar la exactitud de los nombres y direcciones.
El LH puede pedir al paciente o a su garante una identificación con foto y puede incluir una copia de la
misma en el expediente médico del paciente.
Verificar la cobertura de seguros – basado en la información proporcionada por los pacientes y garantes, el
LH puede utilizar sistemas de datos para comunicarse con las compañías de seguros para verificar la
elegibilidad y los beneficios. Si no se proporciona información sobre un seguro, el LH puede comprobar con
las principales aseguradoras y con el programa estatal de Medicaid para verificar la cobertura.
Verificar la necesidad médica - las pólizas de seguros no cubren todos los servicios. Para que los pacientes
tomen conocimiento de los servicios que no están cubiertos por los seguros, el LH puede identificarlos a
través del uso de diagnósticos previos a la atención y los códigos de procedimientos y servicios no cubiertos
por el seguro, de modo que los pacientes puedan tomar una decisión informada con respecto al costo de
recibir el servicio recomendado, si no tiene cobertura.
Obtener autorizaciones previas – si los servicios a prestarse requieren autorización previa de una compañía
de seguros, para que ese pagador proporcione la información inicial acerca de qué servicios están cubiertos,
el LH intentará obtener la aprobación para proporcionar los servicios de la compañía de seguros del
paciente. Es responsabilidad de cada paciente el entender lo que cubrirán sus beneficios de seguro y el estar
preparado para pagar por los servicios que no sean aprobados ni cubiertos.
Identificar cuentas en mora pendientes -si el paciente o su garante tienen cuentas en mora previas, que no se
han registrado en un plan de pago, es posible que estos saldos deban ser pagados en su totalidad o en parte e
inscriptos en nuestras opciones de plan de pago.
Producir una estimación de responsabilidad del paciente – se podrá proporcionar una estimación de costos
de los servicios para ayudar a los pacientes a tomar decisiones de compra de atención médica y sus
responsabilidades de pago. El LH utilizará todos los datos descritos en esta sección para estimar el
desembolso por gastos, basado en los beneficios específicos del seguro.
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En caso de que nuestro equipo de registro no logre identificar cobertura por los servicios que serán
proporcionados, podrá referir a los pacientes a un consejero financiero para ayudarlo a buscar formas de
pago para los servicios a prestar.
Se les pedirá a los pacientes que paguen todo o una porción de las sumas de copago, coseguro y/o deducible.
Si el paciente no tiene seguro o tiene un seguro insuficiente, se aplicará el proceso FAP que se indica a
continuación.
NOTIFICACIÓN DE DISPONIBILIDAD DE ASISTENCIA FINANCIERA PARA PACIENTES
A. Principios generales
El LH se compromete a garantizar que los pacientes o posibles pacientes que califican tengan conocimiento
de la disponibilidad de programas de asistencia financiera (FAP). Existe una copia publicada de la política
de asistencia financiera y de esta Política de facturación y cobranza en la página web del LH.
B. Señalización
Se colocarán letreros en lugares visibles notificando a los pacientes acerca de la disponibilidad de
programas de asistencia financiera. La señalización estará en inglés. Los letreros serán lo suficientemente
grandes para ser claramente visibles y perfectamente legibles.
Además, la información relativa a la política de asistencia financiera y esta Política de facturación y
cobranza estarán disponibles en otros idiomas principales hablados por el cinco por ciento de los residentes
del área de servicio o por 1000 personas (se tomará la cifra menor de estas dos). Actualmente, esos idiomas
incluyen: árabe, francés, alemán, español y vietnamita.
C. Prácticas de notificación
El LH incluirá una notificación sobre la disponibilidad de asistencia financiera en cada estado de cuenta.
PROCESO DE FACTURACIÓN Y COBRANZA
A. Principios generales
El LH realiza los mismos esfuerzos razonables y sigue el mismo proceso de cobro de importes adeudados
por los servicios prestados con todos los pacientes; incluyendo pacientes asegurados, con poco seguro o sin
seguro. Las actividades de cobranza pueden tener lugar durante el proceso de preinscripción y continuarán
hasta que la cuenta esté saldada. El proceso de cobranza puede incluir el uso de depósitos, la
implementación de planes de pago o acuerdos discrecionales. Dicho proceso podrá también involucrar el
uso de agencias de cobro externas, y pueden incluir informes del saldo adeudado a las agencias de informes
crediticios. Las actividades de cobranza se documentan en el registro de cuentas del paciente, que es
accesible al hospital y sus socios de negocios que estén involucrados en el proceso de cobranza.
B. Poblaciones exoneradas de la actividad de cobranza
Los pacientes que están inscritos en un programa de seguro de salud pública, incluyendo, pero no limitado a
los planes de Medicaid del estado están exonerados de las acciones de facturación o cobro después de la
factura inicial de acuerdo a las regulaciones estatales, salvo las siguientes excepciones:
(a) El LH puede iniciar actividades de cobranza contra cualquier paciente inscrito en los programas antes
mencionados por los copagos y deducibles requeridos que sean establecidos por cada programa específico.
(b) El LH puede iniciar actividades de facturación o de cobranza contra un paciente que alega que él o ella
participa en un programa estatal que cubre los costos de los servicios, pero no ha podido proporcionar
evidencia de dicha participación. Tras la recepción de una prueba satisfactoria de que un paciente participa
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en un programa estatal, (incluyendo la recepción o la verificación de la solicitud firmada), el LH cesará sus
actividades de facturación o cobro.
(c) Un proveedor puede iniciar actividades de cobranza por servicios no cubiertos.
Bajo el programa de asistencia financiera del LH, el LH puede cesar las actividades de cobranza o
facturación en contra de un paciente en cualquier momento durante el proceso de facturación. Si el
paciente/garante solicita la asistencia financiera del LH, se mantendrá toda la documentación que valida que
el paciente cumple con los requerimientos de este programa de asistencia financiera del LH. El LH y sus
agentes no continuarán el proceso de cobranza o facturación del saldo de un paciente que participe en un
procedimiento de quiebra, excepto para asegurarse de sus derechos como acreedor en el orden adecuado.
El LH hará un esfuerzo razonable para investigar si existen recursos de terceros que puedan asumir la
responsabilidad por los servicios prestados por el hospital, incluyendo, pero no limitado a: (1) un seguro de
responsabilidad de propietarios de vehículos o la póliza de responsabilidad civil de un propietario de
inmueble (2) pólizas generales por accidente o lesiones personales y (3) programas de compensación a los
trabajadores.
C. Avisos de cobro
El LH tiene una responsabilidad fiduciaria de solicitar el pago de los servicios que ha proporcionado, por
parte de los pacientes que considera con capacidad de pago. El LH se reserva el derecho a utilizar
proveedores externos para ayudar a la dependencia hospitalaria y a los pacientes a cobrar los saldos
adeudados, el procesamiento de planes de pago y el saldado de cuentas. Cuando un paciente adeuda un
saldo, el pago se considera "coste privado" y se espera un pago en su totalidad.
Una cuenta es de coste privado si:
• No hay ningún seguro en el registro.
• Ya se han recibido todos los pagos esperados de los proveedores de seguro, de Medicare y de todo
otro tercero pagador.
• Un paciente no ha respondido oportunamente a las solicitudes de información y documentación
necesarias para determinar su elegibilidad bajo las políticas de asistencia financiera
• El paciente no presenta la información solicitada a los terceros aseguradores para procesar sus
reclamos.
El procesamiento de todas las cuentas de coste privado involucran cuatro ciclos de estados de cuenta a lo
largo de 120 días, comenzando con el primer estado de cuenta después del alta (estado de cuenta inicial al
alta, 2 estados de cuenta vencida y un estado de cuenta final que se enviará por lo menos 30 días antes de la
inscripción de la deuda como morosa y su transferencia a una agencia de cobranzas externa (ECA por sus
siglas en inglés). Debido a los retrasos inherentes y otras cuestiones referidas a los procesos de elegibilidad
para Medicaid, el LH puede realizar comprobaciones de elegibilidad para Medicaid en todas las cuentas de
coste privado durante y después del alta. Si se identifica la cobertura de Medicaid o el paciente se vuelve
elegible para recibir Medicaid, la cuenta será reclasificada de coste privado a Medicaid y se la facturará a
Medicaid.
Todas las comunicaciones antes del registro de una deuda como morosa, incluyendo las comunicaciones
verbales de los terceros cobradores incluirán la notificación sobre los programas de asistencia financiera del
LH.
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Este proceso puede complementarse con otros métodos de notificación que constituirán un esfuerzo por
contactar al responsable de la obligación, incluyendo, por ejemplo, llamadas telefónicas, cartas de cobranza
y avisos de contacto personales.
Para los estados de cuenta que se devuelvan como imposibles de entregar se realizarán todos los esfuerzos
razonables para determinar la dirección exacta, utilizando recursos y herramientas internos y externos. Estos
esfuerzos se documentarán en la cuenta de cada paciente.
DESCUENTO POR PRONTO PAGO
Los pacientes sin seguro médico o aquellos que eligen no facturar a su seguro, que no califican para el
descuento de beneficencia y que paguen el total de su deuda antes de la primera notificación de facturación
tendrán derecho a un descuento del 15 por ciento por pronto pago.
MODALIDADES DE PAGO (véase Anexo B)
SERVICIOS DE PREPAGO PRE-ARMADOS
Se dispone de tarifas en paquetes de prepago para los siguientes servicios a los pacientes que no son
elegibles para ayuda financiera:
Parto vaginal
Parto por cesárea
Mamografías
Evaluación cardíaca
CRÉDITO TRIBUTARIO POR IMPUESTOS
Si el paciente es un residente que vive dentro de los límites del distrito del New Liberty Hospital, una
pequeña parte del impuesto a la propiedad que paga cada año ayuda a financiar los servicios y los equipos
del LH. El monto de este impuesto aparece en la declaración anual de impuestos personales del Condado de
Clay y si la persona responsable es propietario de un inmueble, aparecerá en su formulario de declaración de
impuestos sobre bienes raíces del Condado de Clay. Este importe se encuentra junto al "Impuesto
Hospitalario".
Siempre que el paciente o la persona responsable, tenga una porción de "desembolso" o "pago por el
paciente" en su factura, podrá recibir un crédito o una reducción de su factura por la porción de
"desembolso" o "pago por el paciente" de su cuenta, hasta una suma igual o menor que dicha porción de
"desembolso" o "pago por el paciente". Si el paciente es elegible para asistencia financiera, entonces la
porción de "desembolso" o "pago por el paciente" se reducirá con la suma correspondiente al crédito
tributario aplicado, hasta llegar a la cantidad de "desembolso" o "pago por el paciente".
Para obtener un crédito tributario o una reducción en la factura, o para recibir un reembolso si el paciente o
la persona responsable ya han pagado la porción de "desembolso" o "pago por el paciente" de la factura, se
deberá proporcionar el recibo de impuestos pagos al cajero del LH y el LH procesará el crédito o el
reembolso. Si el crédito no se utiliza en su totalidad para los servicios en una fecha dada, el mismo podrá
ser aplicado a servicios adicionales que se proporcionen.
Dado que los impuestos se pagan normalmente al final del año calendario, el LH aplicará el crédito o
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reembolso por servicios prestados en el año siguiente al año fiscal anterior. Como resultado de esto los
impuestos de 2015 se pagarán en 2016 y podrán utilizarse para reducir el "desembolso" en los servicios que
se proporcionen en el año 2016. Los créditos fiscales potenciales no se transfieren al año siguiente ni se
acumulan si no se utilizan para cantidades de "desembolso" en el mismo año.
PROCEDIMIENTO DE ASISTENCIA FINANCIERA:
A. Principios Generales
Es política del LH no iniciar el cobro por agencias de cobranza externas contra un individuo antes de
realizar todos los esfuerzos razonables para determinar si dicho individuo es elegible para asistencia bajo su
FAP.
En conformidad con las provisiones aquí descritas, los saldos morosos no se enviarán a una agencia de
cobro antes de los 120 días posteriores al primer envío de un estado de cuenta después del alta al paciente.
Se considerará para beneficencia a todo paciente cuyo saldo en mora se encuentre en una agencia de
cobranza.
Luego del período de 120 días, se enviará una carta a los pacientes informándolos que su cuenta ha sido
transferida a una agencia de cobranzas.
Conforme a las pautas establecidas, las cuentas podrán estar sujetas a las siguientes actividades de cobro
extraordinarias:
i. Información a la entidad de calificación crediticia
ii. El LH también podrá perseguir judicialmente a los/las pacientes / partes responsables que no califican
para asistencia y tengan suficientes bienes para cubrir los saldos impagos. Dicha acción legal puede
resultar en un embargo de activos, incluyendo, pero no limitado a retención de salarios. No se iniciará
una acción legal hasta que la misma sea aprobada por el CEO/Presidente del LH o su designado.
Se incluye una copia de la solicitud de asistencia financiera en el Anexo C.
B. Determinación de la elegibilidad para asistencia financiera
Como un medio para determinar un individuo es elegible para asistencia financiera bajo su FAP, el LH
notificará a los individuos acerca de su FAP durante el Período de Notificación como sigue:
1. Proporcionará una notificación en lengua llana del resumen del FAP y ofrecerá un formulario de solicitud
de FAP a los individuos antes del alta;
2. Incluirá un aviso de disponibilidad del FAP con los estados de cuenta;
3. Incluirá un resumen completo en lengua llana en el estado de cuenta final que se proporciona a los
individuos durante el Período de Notificación (cada estado de cuenta/notificación/carta al paciente se
enviará con un intervalo de 30 días).
4. Se informará a los individuos acerca de la disponibilidad del FAP durante el Período de Notificación, en
todas las comunicaciones orales referidas a la cantidad de su deuda por los cuidados recibidos; y,
5. Se incluirá una notificación en el estado de cuenta final que los informe acerca de las actividades de
cobranza extraordinarias (ECA) que el LH (u otra parte autorizada) iniciará si no presentan una solicitud de
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FAP o pagan la cantidad adeudada en un cierto plazo (especificado en el aviso) que será anterior al último
día del Período de Notificación, y se proporcionará a la persona por lo menos 30 días antes del plazo
especificado en la notificación por escrito.
C. Procesamiento de la solicitud de asistencia financiera
Presentación de una solicitud completa de asistencia financiera
Si un individuo presenta una solicitud de FAP completa durante el período de solicitud, el LH:
a. Suspenderá por 30 días, toda ECA contra el individuo (con respecto a los cargos a los que se refiere la
solicitud de FAP que se está revisando);
b. Realizará y documentará dentro de los mismos 30 días una determinación acerca de si el individuo es
elegible para FAP;
c. Notificará a la persona por escrito, dentro de los mismos 30 días, acerca de la determinación de
elegibilidad (incluyendo, si es el caso, para qué asistencia es elegible el individuo) y las bases para esta
decisión (Ver la Carta de Notificación de Decisión en el Anexo D); y
d. Si el LH determina que un individuo es elegible para FAP:
i. Proporcionará al individuo un estado de cuenta que indique la cantidad que el individuo debe
como persona elegible para el FAP y que muestre o describa de qué forma el individuo puede
obtener información sobre las cantidades normalmente facturadas (AGB) por sus cuidados y cómo el
LH determina la cantidad el individuo debe, en tanto elegible para el FAP.
ii. Si el individuo ha realizado pagos al LH (o cualquier otra persona que trabaje en nombre del
LH) por sus cuidados, por una cantidad mayor de la cantidad que se determine que debe como
persona elegible para el FAP, reembolsará esos pagos en exceso;
iii. Tomará todas las medidas razonablemente a su alcance para revertir cualquier ECA que se
hubiera iniciado contra la persona para cobrar la deuda en cuestión.
Presentación de una solicitud incompleta de asistencia financiera
Si un individuo presenta una solicitud de FAP incompleta durante el período de solicitud, el LH:
a. Suspenderá temporariamente toda ECA contra el individuo (con respecto a los cargos a los que se
refiere la solicitud de FAP que se está revisando);
b. Proporcionará al individuo una notificación por escrito, dentro de 30 días de presentación de la
aplicación, para que proporcione la información adicional o documentación requerida para completar la
solicitud de FAP. Esta notificación escrita también debe informar a la persona acerca de los ECA que el
LH (o terceros autorizados) pueden iniciar o reanudar si el individuo no completa la solicitud de FAP o
paga el monto adeudado, dentro de 30 días adicionales después de la notificación. Ver la Carta de
Notificación de Decisión en el Anexo D
Cuando no se envió la solicitud de ayuda financiera
Si un individuo no presenta su solicitud de FAP durante el Período de Notificación y hasta que el mismo
presente posteriormente una solicitud de asistencia durante el resto del Período de Solicitud, el LH puede
iniciar ECA contra el individuo si se ha cumplido con todos los otros requisitos.
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DOCUMENTACIÓN DE ESFUERZOS DE COBRO
Los registros financieros del Paciente/de la persona responsable se conservarán para apoyar las actividades
de facturación y cobro, e incluirán toda la documentación de los esfuerzos de cobro por parte del LH
incluyendo facturas, códigos y plantillas de cartas, informes de contactos telefónicos y personales y
cualquier otro esfuerzo realizado por un período de dos (2) años luego del final del período de solicitud. El
período de dos años se utilizará a menos que sea modificado por la ley o regulación aplicable.
ACTIVIDADES DE COBRO EXTRAORDINARIAS (ECA por sus siglas en inglés)
Antes comenzar las ECA, las agencias de cobro externas estarán autorizadas para informar sobre cuentas de
coste privado impagas a las agencias de informes crediticios y a entrar en litigios, obtener gravámenes y
ejecutar los mismos utilizando todos los medios de cobranza permitidos por la ley. En cualquier momento
durante el proceso de facturación/cobranza, el LH revisará la validez de cualquier cantidad disputada por los
pacientes/garantes. Tales cantidades disputadas se podrán comunicar directamente al Departamento de
Facturación y Cobranza del LH o a través de un cobrador tercero que tenga un contrato con el LH.
A. Liquidaciones discrecional.
El LH puede liquidar cuentas pendientes basado en circunstancias atenuantes.
B. Agencias de cobro externas
El LH mantiene contratos con agencias de cobro externas que asisten en el cobro de ciertas cuentas,
incluyendo cantidades que son responsabilidad de pacientes y no han sido resueltas luego de la emisión de
las facturas hospitalarias o avisos finales. El LH puede transferir dicha deuda como deuda morosa
(considerada incobrable) si el LH puede determinar luego de 120 días después de enviado el estado de
cuenta post-alta y que se hayan cumplido otros requisitos, que el paciente no califica para el Programa de
Asistencia Financiera del LH.
El LH otorga una autorización específica o un contrato a las agencias de cobranza exteriores y requiere que
dichas agencias cumplan con las políticas de facturación y cobranza del LH para aquellas deudas que el LH
está tratando de cobrar. El LH requiere que todas las agencias de cobranza externas con las que tiene
contrato sigan las regulaciones y los requerimientos de licencia del/de los estado(s) en que opera dicha
agencia. Además, las agencias de cobranza contratadas deben cumplir con los requisitos de la Ley Federal
de Prácticas Equitativas de Cobranza de Deudas y con el 501(r).
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Revisión de preinscripción para deudas en mora.
Luego de los cuatro contactos iniciales y después de un período no menor a 120 días a partir del primer
estado de cuentas después del alta, las cuentas se preinscriben para ser consideradas en mora. En ese
momento, si se aplica, se tomarán las siguientes medidas:
Las cuentas son revisadas para asegurarse que tienen el saldo correcto, se revisan los rechazos de línea, se
revén las notas en las cuentas, ser revisan los EOB.
Las cuentas son revisadas en caso de disputa o cuestiones pendientes sobre el cuidado; y
Se eliminan las cuentas sobre las que se obtuvo alguna información luego de la preinscripción que indicaría
que la cuenta se puede cobrar y se reinician las prácticas estándar de facturación.
Declaración de caída en mora.
La declaración de una deuda como morosa es un proceso que generalmente ocurre al menos una semana
después de que las cuentas se preinscriban como tales.
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Las cuentas se envían a una agencia de cobranzas aprobada por el LH. Las mismas permanecen con la
Agencia de cobranzas por un período de por lo menos dos años a menos que exista un juicio legal, se
declare la quiebra o se pague la cuenta.
La Agencia de cobranzas notificará a todos los pacientes / partes responsables que contacte con el propósito
de cobrar una deuda, acerca de la política de asistencia financiera del LH.
Retiro de una cuenta de la condición de morosa.
El LH retirará las cuentas de las agencias de cobro de deudas incobrables y cancelará toda actividad ECA
del registro del paciente/ de la persona responsable así como con las agencias y organismos de informes
crediticios, si se aplica, por las siguientes razones:
• El paciente / la persona responsable se declara en quiebra;
• El paciente / la persona responsable califica para el programa de la política de asistencia
financiera.;
• Si un error del LH hizo que la cuenta fuera preinscripta en forma errónea (es decir, un error de
registro de pagos).
Información a las agencias de informes crediticios – Se enviarán los informes sobre las cuentas a las
agencias de informes crediticios a los (90) días posteriores a su colocación en una agencia de cobranzas.
En caso de que la cuenta se pague antes de estos noventa (90) días, no se enviará ningún informe sobre esta
cuenta. Cualquier solicitud para eliminar una cuenta o cuentas registrada(s) deberá ser aprobada por la
Gerencia de Ciclo de Ingresos del LH.
Acciones de cobranza judicial/juicios
Se podrán iniciar acciones legales si una cuenta no se paga después de que el LH haya agotado otras
medidas tendientes cobrar la misma. Se realizarán todos los esfuerzos razonables para revisar la cuenta de
cada paciente / persona responsable para descartar descuentos por asistencia financiera antes de iniciar
acciones legales. Toda acción legal contra un individuo puede iniciarse solamente cuando hay alguna
evidencia de que el paciente o la persona responsable tienen ingresos o activos para pagar sus obligaciones o
no cooperaron con el LH en la demostración de su necesidad económica. Antes del inicio de la cobranza
judicial, se revisarán todas las cuentas en virtud de su elegibilidad para ayuda financiera. Sólo las cuentas
que se declaren no elegibles para asistencia financiera se colocarán para el cobro legal, en el caso de que el
paciente / la persona responsable no pague la cuenta.
El personal de asesoramiento financiero del LH tiene la responsabilidad principal de determinar si una
cuenta es elegible para ayuda financiera. El CEO/Presidente del LH, o su designado tienen la autoridad final
en la decisión de cuándo pueden iniciarse acciones legales. Las acciones legales se describen a
continuación.
Los pacientes / personas responsables aprobados para asistencia financiera parcial pueden tener un saldo
deudor en su cuenta. El paciente / la persona responsable recibe una carta de aprobación para asistencia
financiera parcial que explica la cantidad aprobada para ayuda financiera y la cantidad que debe el paciente.
Si no se realiza el pago dentro del marco de tiempo acordado, la cuenta se vuelve morosa y se envía un
aviso final. Si el paciente / la persona responsable no paga el saldo o hacen arreglos para pagarlo o
solicitan asistencia financiera adicional, esta cuenta se puede colocar con una agencia de cobranzas.
Después de la colocación de la cuenta con una agencia de cobranzas de morosos, esta cuenta puede
aprobarse para un juicio de cobranza. Si se obtiene una sentencia, el LH puede embargar sueldos para
recuperar el pago en la medida en que lo permita la ley.
Antes de iniciar un juicio, la agencia de cobranzas será responsable de la verificación del empleo, los
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bienes y la cobrabilidad. Se revisarán las solicitudes de juicio para los saldos de cuenta(s) de $300.00 y
más. Si el deudor tiene más de una cuenta, las mismas se combinarán. Se aplicará interés sobre la(s)
cuenta(s) aprobada(s) para la solicitud de demanda.
Si un paciente / persona responsable está en contacto con la agencia de cobranza asignada por el LH o sus
abogados antes del embargo, se intentará resolver la cuenta o negociar un acuerdo de pagos que sea razonable.
Mientras que el paciente / la persona responsable realice pagos puntuales según lo acordado en un acuerdo
negociado, no se ejecutará el embargo. Los embargos se solicitan luego de que se reciba una sentencia a menos
que exista una orden de suspensión o se haya negociado un acuerdo de pagos y el mismo no haya sido violado.
Si la firma de abogados que está solicitando el embargo cree que se ha terminado el empleo del paciente / o de
la persona responsable dicho embargo no podrá ejecutarse hasta que encuentre(n) un nuevo empleo.
DISPOSICIONES VARIAS
a. Regla contra el abuso – El LH no basará su decisión acerca de si un individuo es o no elegible para su
FAP sobre información que el LH tuviera motivos para creer que no es confiable o es incorrecta o sobre
información obtenida de la persona bajo coacción o por medio de prácticas coercitivas.
b. Elegibilidad presunta – El LH habrá realizado todos los esfuerzos razonables para determinar si un
individuo es elegible para el FAP si el LH decide que un individuo es elegible para la ayuda más
generosa (incluyendo atención gratuita) disponible a través del FAP sobre la base de informaciones que
no fueron proporcionadas por el individuo o como parte de una solicitud completa de FAP y el LH
cumple con los requisitos descritos anteriormente con respecto al procesamiento de las solicitudes
completas de FAP.
c. No se aceptan renuncias a la solicitud de FAP – El LH no tratará de obtener, ni aceptará renuncias
firmadas por parte de ningún individuo, declarando que no desea solicitar asistencia por parte del FAP.
d. Autoridad final para determinar la elegibilidad para el FAP – La autoridad final para determinar si el
LH ha realizado todos los esfuerzos razonables para decidir si un individuo no es elegible para el FAP y
por lo tanto tiene que iniciar ECA en contra del mismo será la Gerencia de Ciclo de Ingresos del LH.
APROBACIONES:
FECHA:
______________________
Dr. Frank Albani, Presidente
DA FE:
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Secretario de la Junta
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ANEXO A
PROVEEDORES MÉDICOS
Los servicios de médicos tales como anestesiólogos, radiólogos, internistas, patólogos, médicos de
urgencias y médicos empleados por la New Liberty Hospital Corporation no están cubiertos por esta
política. Muchos médicos tienen políticas de cuidado pro bono que permiten a los pacientes solicitar
cuidados gratuitos o con descuento. Los pacientes deben obtener información sobre la política de
cuidados pro bono de un médico directamente de su médico tratante.
Proveedores no cubiertos por esta política:
Los médicos empleados por la New Liberty Hospital Corporation
Alliance Radiology (Rayos X, TC, RM y otras interpretaciones de imágenes)
Clay Physician Services/Schumacher Clinical Partners (Médicos del departamento de emergencias)
Clínicas independientes del hospital LH.
Unidad de cuidados hospitalarios urgentes de Shoal Creek
Patología MAWD (interpretaciones de laboratorio)
Professional Anesthesia Care/Northland Pain Consultants
El Dr. Arnold Katz (Reumatología)
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ANEXO B
Guía de asistencia financiera 2016
Pautas de pobreza y servicios humanos para 2016, publicados el 25 de enero de 2016
PAUTAS DE POBREZA PARA 2016 PARA LOS 48 ESTADOS CONTIGUOS Y EL DISTRITO DE COLUMBIA
Para las familias y los hogares con más de 8 personas, agregar $4.160 por cada persona adicional.
Family Size
1
Poverty
$
Guidelines
Discount
100%
95%
90%
85%
80%
75%
70%
0%
$
$
$
$
$
$
$
$
2
11,880 $
23,760
26,136
28,512
30,888
33,264
34,452
35,640
35,759
$
$
$
$
$
$
$
$
3
16,020 $
32,040
35,244
38,448
41,652
44,856
46,458
48,060
48,220
$
$
$
$
$
$
$
$
4
20,160 $
40,320
44,352
48,384
52,416
56,448
58,464
60,480
60,682
$
$
$
$
$
$
$
$
5
24,300 $
48,600
53,460
58,320
63,180
68,040
70,470
72,900
73,143
$
$
$
$
$
$
$
$
6
28,440 $
56,880
62,568
68,256
73,944
79,632
82,476
85,320
85,604
$
$
$
$
$
$
$
$
7
32,580 $
65,160
71,676
78,192
84,708
91,224
94,482
97,740
98,066
$
$
$
$
$
$
$
$
8
36,730 $
73,460
80,806
88,152
95,498
102,844
106,517
110,190
110,557
$
$
$
$
$
$
$
$
40,890
81,780
89,958
98,136
106,314
114,492
118,581
122,670
123,079
Los arreglos de pago para los saldos no cubiertos por el seguro pueden realizarse de la siguiente forma:
Cantidad
$25 - $1000
$1001 - $2500
$2501 – y más
Período de tiempo
0-12 meses
0-24 meses
0-36 meses
Los planes que se establezcan fuera de estos parámetros podrán ser aprobados por la Dirección del Ciclo de
Ingresos.
FINANCIACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD
El LH ofrece una línea de crédito para cualquier cuenta con saldos de más de $250 a través de un tercero
contratado para ayudar a los pacientes en el pago de sus saldos deudores en un período de tiempo más largo.
Esto permite pagos mensuales fijos que, si no se cumplen resultarán en que la cuenta vuelva al LH para
reanudar las actividades de cobro.
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Anexo C-Página 1 de 3
2525 Glenn W. Hendren Drive ● ● Liberty, Missouri 64069-1002 816 781-7200
Estimado paciente:
Nosotros entendemos que una hospitalización puede resultar en gastos no planificados. Nuestro Consejo de
administración ha aprobado varias opciones de pago. Estas opciones incluyen el pago con cheque, dinero en efectivo, Discover,
MasterCard o Visa. Si sus circunstancias no le permiten hacer uso de estas opciones, tendremos mucho gusto en considerar otras
posibilidades. A efectos de poder trabajar con usted, le solicitamos que colabore con nosotros proporcionándonos la información
indicada en la solicitud financiera. No somos una institución de préstamo y, por lo tanto, no cobramos intereses sobre los pagos
que se realizan. Le pedimos el mismo tipo de información que solicita normalmente una institución crediticia. Esto es necesario
para que podamos colaborar para llegar a una suma a pagar que sea justa para usted y para el hospital.
La solicitud de financiación para el paciente / la persona responsable completa con sus adjuntos deberá ser devuelta al
Liberty Hospital dentro de los 240 días siguientes a la fecha en que recibió su primer estado de cuenta después del alta; pero
puede devolverse antes. Si usted no devuelve su solicitud completa dentro de este plazo, esto resultará en un rechazo de la
solicitud. Además, para ser elegible, usted debe vivir en uno de los siguientes condados: Clay, Caldwell, Carroll, Clinton,
Daviess, Grundy, Harrison, Livingston, Platte o Ray.
Estos son los documentos y la información necesarios para la revisión de la solicitud de financiación:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
Declaración de impuestos del hogar del año anterior o carta de no declaración de la IRS
Los dos últimos recibos de cobro de todos los miembros que contribuyen a los ingresos del hogar
Constancia y cantidades de sus beneficios por desempleo, compensación laboral o discapacidad
Los formularios W-2 y 1099 actuales
Una lista actual de acciones/bonos, cuentas de pensión, fondos mutuos (por ej.: IRA, CDs, 401K)
Copias de pagos de la Seguridad Social, Seguro Suplementario y/o Beneficios de Sobreviviente
Una factura actual de servicios, de alquiler o de su hipoteca como comprobante de residencia
Prueba de rechazo de Medicaid
El/los estado(s) de cuenta actual(es) del mes de su(s) Banco(s) ** tache los números de cuenta
Cantidades de pagos de asistencia educativa, pensión alimenticia, manutención, o pagos a veteranos
Una lista de los ingresos por intereses, dividendos, rentas, regalías, sucesiones o fideicomisos
Carta de la familia/padres/amigos que verifique su apoyo económico
Carta de la Escuela verificando su condición de estudiante a tiempo completo
Documentación sobre residencia en un hogar de tránsito
Para obtener más información sobre la asistencia financiera, póngase en contacto con la oficina de Negocios del Liberty Hospital
en el 816-792-7110 o con el Asesor Financiero en el (816) 407-4861,de lunes a viernes de 8:00 a 16:30 Las solicitudes
completas pueden entregarse en persona a la oficina de registro/admisión del pacientes del hospital, situada en 2525 Glenn
Hendren Drive, Liberty, MO, 64068 o enviarse por correo a la misma dirección, a la atención de la Oficina de negocios Esta
información obtenida se mantendrá confidencial y será utilizada únicamente para la determinación de la ayuda financiera.
Anexo C-Página 2 de 3
POR FAVOR RESPONDER EN INGLÉS
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Solicitud de asistencia financiera
Cuenta del Paciente No: ___________________________________________________________________________________________
Persona responsable o garante: _________________________________________No de Seguridad Social __________-___________-___
Nombre del paciente: _________________________________________________ No. de Seguridad Social __________-___________-___
Relación con el paciente/solicitante:
Paciente
Esposo/a/Pareja
Dirección: ____________________________________
Estado: ___________
Padres/Guardianes
Hijo/a
Otra:__________
Ciudad: ___________________ Condado: ______________
Código postal____________Teléfono de la casa (____) _____-____Teléfono móvil: (____) _________
* por favor indicar si esta es la dirección actual para:
El paciente
La correspondencia
¿Ha realizado recientemente o va a realizar una solicitud de Medicaid o asistencia médica?:
El Garante
Sí _________
No _________
Fecha de la solicitud: ____/____/_____
Número de miembros de la familia que viven en el hogar (cónyuge, pareja de hecho y dependientes): _______
VERIFICACIÓN DE INGRESOS POR TRABAJO (indique todas las personas en el hogar que están empleadas)
Relación con
Nombre
el paciente
Nombre y dirección del empleador
Ingreso mensual
Bruto
$
$
$
$
OTROS INGRESOS (indique las cantidades mensuales)
Origen
Nombre
Relación con el paciente
Beneficios sociales/ supplementarios de la Seguridad Social
Beneficios de desempleo /
compensación laboral
Acciones bonos, fondos de
jubilación, fondos mutuos
Asistencia educativa, pensión
alimenticia, manutención,
beneficios a veteranos
Intereses, dividendos, rentas,
regalías, sucesiones o
fideicomisos
Otros
Otros
RECURSOS (Indique todos los recursos propiedad de los miembros de su familia y el valor)
Suma mensual
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Anexo C-Página 3 de 3
Banco o
compañía
Propietario
Banco
Cuentas
Ahorros
Acciones/
Bonos
CDs
$
$
$
$
Cuentas
de
jubilación
$
$
$
$
$
$
Fondos
de
Inversión
$
$
$
$
Esta información obtenida se mantendrá confidencial y será utilizada únicamente para la determinación de la ayuda financiera.
Otros
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LIBERTY HOSPITAL
Solicitud de asistencia financiera
Con mi firma debajo, certifico que las informaciones y documentación proporcionadas son una declaración exacta y completa de mi
situación financiera actual y doy mi permiso para verificar esta información. En caso de no pagar cualquier obligación reducida o
ajustada se me someterá a las prácticas normales de facturación y cobranza del Liberty Hospital.
Firma del solicitante:________________________
Fecha:___________________________________
Documentos e información necesarios para la revisión de la solicitud de financiación:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
Declaración de impuestos del hogar del año anterior o carta de no declaración de la IRS
Los dos últimos recibos de cobro de todos los miembros que contribuyen a los ingresos del hogar
Constancia y cantidades de sus beneficios por desempleo, compensación laboral o discapacidad
Los formularios W-2 y 1099 actuales
Una lista actual de acciones/bonos, cuentas de pensión, fondos mutuos (por ej.: IRA, CDs, 401K)
Copias de pagos de la Seguridad Social, Seguro Suplementario y/o Beneficios de Sobreviviente
Una factura actual de servicios, de alquiler o de su hipoteca como comprobante de residencia
Prueba de rechazo de Medicaid
El/los estados(s) de cuenta actual(es) del mes de su(s) Banco(s) ** tache los números de cuenta
Cantidades de pagos de asistencia educativa, pensión alimenticia, manutención, o pagos a veteranos
Una lista de los ingresos por intereses, dividendos, rentas, regalías, sucesiones o fideicomisos
Carta de la familia/padres/amigos que verifique su apoyo económico
Carta de la Escuela verificando su condición de estudiante a tiempo completo
Documentación sobre residencia en un hogar de tránsito
* Si usted tiene circunstancias especiales que desea que consideremos, por favor adjunte una carta separada con una explicación.
NO ESCRIBA POR DEBAJO DE ESTA LÍNEA, PARA USO DE LA OFICINA SOLAMENTE
ASISTENCIA FINANCIERA
Total bruto de los ingresos familiares: ______
Tamaño de la familia: _____
Cantidad según las pautas de asistencia financiera del Hospital: ________
Importe aprobado total: __________
Rechazado: _________________
Carta de notificación enviada al paciente el ___ / ___ / ___
Aprobado por: _______________________________________ Fecha: ________________Hora: _____________
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ANEXO D
NOTIFICACIÓN DE DECISIÓN SOBRE ASISTENCIA FINANCIERA
El Liberty Hospital ha llevado a cabo una determinación de elegibilidad para ayuda financiera para:
Nombre del paciente: ______________________________
Número de cuenta(s): ______________________________
La solicitud de ayuda financiera fue realizada por el/la paciente o en nombre del/de la mismo/a el ___ / ___ / ___. Esta
determinación se completó el ___ / ___ / ___.
Basados en la información suministrada en su solicitud de asistencia financiera sobre las cuentas referidas anteriormente se ha
llegado a la siguiente decisión:
Su solicitud de asistencia financiera ha sido aprobada para un descuento de beneficencia del ___ %. El monto que usted
adeuda es de $__________. Todo descuento inferior al 100% dejará un saldo adeudado por usted. Póngase en contacto con el
Departamento de cuentas de pacientes en el (816) 792-7110 si usted necesita realizar arreglos de pago.
Su solicitud de asistencia financiera está pendiente. Se requiere la siguiente información para poder procesar su
solicitud: Las cuentas no quedan en suspenso mientras se está a la espera de esta información y usted todavía debe el saldo. Si
no se proporciona la siguiente información dentro de los próximos 30 días, su solicitud será rechazada y sujeta a su envío a una
agencia de informaciones crediticias y a litigio.
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
Declaración de impuestos del hogar del año anterior o carta de no declaración de la IRS
Los dos últimos recibos de cobro de todos los miembros que contribuyen a los ingresos del hogar
Constancia y cantidades de sus beneficios por desempleo, compensación laboral o discapacidad
Los formularios W-2 y 1099 actuales
Una lista actual de acciones/bonos, cuentas de pensión, fondos mutuos (por ej.: IRA, CDs, 401K)
Copias de pagos de la Seguridad Social, Seguro Suplementario y/o Beneficios de Sobreviviente
Una factura actual de servicios, de alquiler o de su hipoteca como comprobante de residencia
Prueba de rechazo de Medicaid
El/los estados(s) de cuenta actual(es) del mes de su(s) Banco(s) ** tache los números de cuenta
Cantidades de pagos de asistencia educativa, pensión alimenticia, manutención, o pagos a veteranos
Una lista de los ingresos por intereses, dividendos, rentas, regalías, sucesiones o fideicomisos
Carta de la familia/padres/amigos que verifique su apoyo económico
Carta de la Escuela verificando su condición de estudiante a tiempo completo
Documentación sobre residencia en un hogar de tránsito
Su solicitud de asistencia financiera ha sido rechazada debido a lo siguiente:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Se requerirán pagos mensuales. Toda falta de pago puede resultar en el envío de su información a una agencia de informaciones
crediticias y en litigio.
Las solicitudes de asistencia financiera son válidas por seis 6 meses a partir de su fecha de aprobación. Se podrá prorrogar la
asistencia financiera por seis (6) meses adicionales con verificación del ingreso del hogar o el ingreso estimado y el tamaño de la
familia. Todos los pacientes deben volver a enviar su solicitud luego de terminado el período inicial de doce 12 meses. Es la
responsabilidad del paciente ponerse en contacto con Liberty Hospital para solicitar ayuda adicional.
Si usted tiene preguntas con respecto a esta decisión, por favor contáctenos al 816-407-4861.