Download condiciones para la admision - Valley Presbyterian Hospital

CONDICIONES PARA LA ADMISION
Nombre del Paciente: _________________________________
CONSENTIMIENTO A PROCEDIMIENTOS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS
El suscrito consiente a los procedimientos que podrían efectuarse durante esta hospitalización
o durante el tratamiento como paciente externo, incluyendo tratamiento o servicios de
emergencia, y que pueden incluir los procedimientos de laboratorio, rayos X, tratamientos
o procedimientos médicos o quirúrgicos, anestesia, o servicios de hospital administrados
al paciente, sin limitarse a éstos, bajo las instrucciones generales y especiales del médico o
cirujano del paciente.
PY
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Este hospital suministra únicamente atención de enfermería general, a menos que, bajo las
órdenes del médico del paciente, se le suministre al paciente una atención de enfermería
más intensiva. Si la condición del paciente es tal que necesite el servicio de una enfermera
especializada, queda acordado que el paciente o su representante legal deberán conseguir
este servicio. El hospital no será responsable de ninguna manera por no disponer dicho
servicio y por medio del presente queda eximido de cualquier y toda responsabilidad que se
origine a partir del hecho de que el paciente no reciba dicha atención adicional.
O
LOS MÉDICOS SON PRACTIONERS MÉDICOS INDEPENDIENTES
Todos los médicos y cirujanos que brindan servicios al paciente, incluso el radiólogo, el
patólogo, el anestesista y otros similares, son practioners médicos independientes y no son
empleados ni agentes del hospital. Algunos médicos facturarán sus servicios por separado.
C
El paciente está bajo la atención y supervisión del médico de su caso y es la responsabilidad
del hospital y del personal de enfermería cumplir con las instrucciones de este médico. Es
la responsabilidad del médico o cirujano del paciente obtener el consentimiento informado
del paciente, en caso necesario, para el tratamiento médico o quirúrgico, los procedimientos
diagnósticos o terapéuticos especiales, o los servicios de hospital administrados al paciente
bajo las instrucciones generales y especiales del médico.
CONSENTIMIENTO DE FOTOGRAFÍA / O GRABACIÓN DE VIDEO
El paciente consiente que le tomen fotos o video durante su estancia en el hospital incluyendo
procedimientos médicos o quirúrgicos para propósitos relacionados al diagnostico y / o
tratamiento médico.
EMERGENCIAS Y PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO
De conformidad con las leyes federales, entiendo que tengo el derecho a que un médico u
otro personal médico calificado me haga un examen médico para determinar si es que tengo
una emergencia médica y si así es, a que me proporcionen tratamiento para estabilizarme,
dentro de la capacidad del personal y las instalaciones del hospital, aunque yo no tenga los
medios para pagar por dichos servicios, no tenga seguro médico o no tenga derecho a recibir
Medicare o Medicaid.
PATIENT I.D.
CONDITIONS OF ADMISSION
(SPANISH)
Page 1 of 3
8560S-019 (6/13/11)
WHITE - CHART YELLOW - PATIENT
HE RECIBIDO LOS ANEXOS ADICIONALES ESPECÍFICOS DEL ESTABLECIMIENTO:
Derechos y responsabilidades del paciente, Aviso de las normas de privacidad, Mensaje
importante de Medicare (si corresponde), Información sobre las Instrucciones por
adelantado (si se solicita).
REVELACIÓN DE INFORMACIÓN
El hospital obtendrá el consentimiento y la autorización del paciente para revelar
información médica que no es la información básica sobre el paciente, excepto en los casos
en que el hospital tiene autorización u obligación bajo la ley de revelar dicha información.
PY
De conformidad con la ley sobre la seguridad de dispositivos médicos (Safe Medical
Device Act) de 1990, el suscrito acepta que si se le implanta un dispositivo médico
permanente, el hospital tiene autorización para proporcionarle al fabricante el nombre,
la dirección, el número de teléfono y el número de seguro social del paciente (si tiene),
y demás información necesaria en relación al implante. El hospital tiene autorización,
sin necesidad de una acción posterior por parte del paciente o en nombre del paciente,
de revelar todo o una parte del expediente del paciente a cualquier entidad que le deba
al hospital Valley Presbyterian Hospital, al paciente o a cualquier entidad afiliada con
el paciente los cargos parciales o totales del hospital o de los médicos que trabajan en
el hospital por los servicios proporcionados al paciente (que incluye, sin limitación, las
compañías de servicios hospitalarios o médicos, las compañías de seguros, aseguradoras
de compensación laboral, fondos de prestaciones sociales, el empleador del paciente u
organización de revisión de utilización médica designada por el anterior).
C
O
OBJETOS PERSONALES
Se entiende y acuerda que el hospital mantiene una caja fuerte para la protección de dinero
y artículos de valor, y que el hospital no será responsable por pérdidas ni daños a cualquier
dinero, joyas, documentos, pieles, abrigos de piel y prendas de piel u otros artículos de
valor fuera de lo común y tamaño reducido, a no ser que se coloquen en dicha caja fuerte,
y que el hospital no será responsable por pérdidas ni daños a la propiedad personal, a
no ser que se depositen a cargo de la administración del hospital para su protección. La
responsabilidad del hospital por la pérdida de cualquier propiedad personal depositada en
el hospital para su protección está limitada por ley a quinientos dólares ($500.00) excepto
cuando el paciente obtiene del hospital un recibo escrito que indique una cantidad mayor.
ACUERDO SOBRE LA RESPONSABILIDAD FINANCIERA
El suscrito, habiendo firmado como representante o como paciente acuerda que, en
consideración de los servicios que le serán administrados al paciente, se compromete
individualment a liquidar la cuenta del hospital de acuerdo con las tarifas y condiciones
normales del hospital, incluyendo su programa de la ayuda financiera. En caso de que la
cuenta se entregue a un abogado o a una agencia de cobranzas para conseguir la liquidación,
el suscrito pagará los honorarios del abogado y los costos de la cobranza. Todas las cuentas
vencidas acumularán interés a la tasa legal.
LA ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS DE SEGURO
El suscrito, habiendo firmado como representante o como paciente, autoriza a que se paguen
directamente al hospital los beneficios de seguro que en otras circunstancias se pagarían al
PATIENT I.D.
CONDITIONS OF ADMISSION
(SPANISH)
Page 2 of 3
8560S-019 (6/13/11)
WHITE - CHART YELLOW - PATIENT
suscrito o se entregarían a su nombre para pagar la hospitalización o los servicios de paciente
externo, incluyendo servicios de emergencia en caso dado, a una tarifa que no debe exceder
los cargos normales del hospital. Se acuerda que, según esta autorización, el pago al hospital
por una compañía de seguros exonera a esta compañía de seguros de toda obligación bajo una
póliza hasta el límite de ese pago. El suscrito entiende que tiene la responsabilidad financiera
de los cargos no cubiertos por esta asignación.
LA OBLIGACIÓN DE UN PLAN DE ATENCIÓN MÉDICA (HEALTH PLAN)
Este hospital mantiene una lista de los planes de atención médica con los que tiene contrato. A
petición, hay disponible una lista de estos planes en la oficina de finanzas. El hospital no tiene
contrato expreso ni implícito con ningún plan que no aparezca en la lista. El suscrito acuerda
que está individualmente obligado a pagar el costo entero de todos los servicios cubiertos que
le fueron entregados por el hospital en caso de que sea miembro de un plan que no aparezca en
la lista mencionada.
El suscrito da fe de que ha leído lo anterior, que ha recibido una copia del documento, y que
es paciente, o el representante legal del paciente, o que está dibidamente autorizado por el
paciente como su representante general para firmar este documento y aceptar sus condiciones.
PY
Fecha:______________________ Hora:________________________________________ AM / PM
Firma:_______________________________________________________________________
(paciente/padre/madre/conservador/tutor)
En caso de firmarse por una persona que no sea el paciente, indique la relación:________________
O
Testigo (Witness):__________________________________________________________
Acuerdo de Responsabilidad Financiera por Parte de una Persona que no Sea el Paciente ni el
Representante Legal del Paciente
C
Estoy de acuerdo en aceptar la responsabilidad financiera por los servicios prestados al paciente
y en aceptar las condiciones del Acuerdo sobre la Responsabilidad Financiera, de la Asignación
de Beneficios de Seguro, y de las disposiciones de la Obligación de un Plan de Atención Médica
expuestos anteriormente.
Fecha:______________________ Hora:________________________________________
Firma:_______________________________________________________________________
(firma de la persona con responsabilidad financiera)
Testigo (Witness):__________________________________________________________
DEBE ENTREGARSE UNA COPIA DE ESTE DOCUMENTO AL PACIENTE Y A CUALQUIER
OTRA PERSONA QUE LO FIRME.
A COPY OF THIS DOCUMENT SHOULD BE GIVEN TO THE
PATIENT AND ANY OTHER PERSON WHO SIGNS THIS DOCUMENT
PATIENT I.D.
CONDITIONS OF ADMISSION
(SPANISH)
Page 3 of 3
8560S-019 (6/13/11)
WHITE - CHART YELLOW - PATIENT