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HOSPITAL “JOSE T. BORDA”
REVISTA DEL HOSPITAL BORDA
DE
INFORMACION Y PUBLICACION CIENTIFICA
Departamento de Docencia e Investigación
Año 6 - Nº 11 Abril 2014
Número dedicado a las Jornadas Científicas por el 150 Aniversario
1863-2013
Ministerio de Salud
Buenos Aires .
Gobierno de la Ciudad
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COMITE EDITORIAL
Dirección General: Dr. Corral Ricardo
Dirección Ejecutiva: Lic. Florio Liliana Inés
Dirección Honoraria:Dr. Stingo Néstor
SUMARIO
Editorial
I Sección Informativa
COMITÉ DE REDACCION
Dr.Corral Ricardo
Lic. Florio Liliana
Lic. Fudín Mónica
Dra.Zazzi Cristina
EDITOR GENERAL
Lic. Florio Liliana Ines
ARTE Y MEDIOS AUDIOVISUALES
Lic. Fudín Mónica
- Estructura
- Dirección
Disposiciones
Ateneos
Jornadas 2013
- Brindis Fin Año
- Docencia e Investigación
- Arte y profesionales de la Salud
Mental
II Sección Cientifica
“ El Borda en la Historia de la Psiquiatria y de
la Salud Mental “
Dr. Picasso Ricardo
COMITÉ CIENTIFICOClínica Psiquiátrico-Psicológica
y Neurológica
Dr. Corral Ricardo
Dr. Donnoli Vicente
Lic. Fudín Mónica
Dra. Zazzi Cristina
Psicofarmacología
“Psicosis Endógenas y Neuroinflamación.Un
nuevo Paradigma para la Neuropatología
Psiquiátrica “
Dr. Caccuri R.
“Psicomotricidad,Juego y Deporte en Pacientes
con Trastornos Mentales «
Lic.Kinesiológia Fisiatra:Buglioni N;
Rodriguez G; Spagnuolo M .
Dr. Corral Ricardo
Dra. Zazzi Cristina
Psicología y Psiquiatría ForenseLic. Florio Liliana
Dra. Zazzi Cristina
“ Incidencia de Enfermedades Respiratorias
en Pacientes Psiquiátricos”
Lic. Orellano Arallaga M; Maduri S.;
Trejo L.
Psicoanálisis
Lic. Fudín Mónica
Dr. Donnoli Vicente
Área Social y Rehabilitación
Lic. Florio Liliana
Dr. Goldberg Carlos M.
« Aventuras del Analista en el Hospital
Psiquiátrico »
Lic.Fudin Mónica
”
Consultores Honorarios
Dr.Stingo Nestor
Dr.Risso Ricardo
Secretaría General
Luna Susana
Paredes LorenaVillagra Carina
Revista Semestral del Hospital Borda-Departamento de Doc. E Investigación
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EDITORIAL
Lo nuevo en el Borda
La dinámica hospitalaria es el conjunto de actividades concretas que pueden plasmarse en
función de la misión específica de la institución: Asistencia, prevención, rehabilitación, docencia
e investigación. En ella, la interacción entre sectores y disciplinas juegan un rol determinante,
pues no habría dinámica sin esa fluidez al estilo de los vasos comunicantes. Se trata de una
tarea interminable pues se reedita en secuencias interrogativas propias de la continua
discusión. Así es la manera en que se promueve el trabajo fecundo dentro de un colectivo
heterogéneo como es el campo de la salud mental.
Dentro este marco, complejo por cierto, el hospital Borda se mece en la conformación de su
estructura, por un lado la física, por otra parte la humana. Si bien en ésta última se destaca la
necesidad de incrementar la dotación de personal, también es cierto que se vienen realizando
importantes esfuerzos por agilizar los concursos y nombramientos sobre vacantes existentes.
Prueba de ello es la realización de 28 concursos para cargos profesionales durante 2013 cuyos
trámites de designación están en diferentes etapas de su habitual proceso. También el
presente año será abundante en llamados a concursos diversos para lo que se están
solicitando las autorizaciones al Ministerio de Salud.
En cuanto a la estructura física, comenzamos 2014 viendo finalizadas o en curso de
finalización, numerosas y esperadas obras que hacen a la dignidad del lugar de asistencia y
también a adecuadas condiciones del ambiente de trabajo. O sea que tanto pacientes como
personal se encuentran beneficiados por las mismas.
Desde 2009 se repararon las subestaciones de gas y la red, tanto dentro de los pabellones
como las cañerías troncales. La calefacción y provisión de agua caliente fue extendiéndose
hasta las recientes obras en las alas laterales del pabellón central, lo que en primera instancia
había quedado relegado cuando se planteaba, en la anterior gestión, sólo obras en la “H”
central.
Así fueron extendiéndose las reparaciones, y a mi entender, en concordancia con una gestión
coherente y abierta al diálogo y la discusión.
Son tantas las obras y creo que dicha magnitud por lo significativa merece su enumeración:
Obras finalizadas:
1. Red general de gas (varios años de ejecución)
2. Provisión de gas y red de agua caliente a las alas laterales del Pabellón Central
3. Remodelación integral del ex Servicio 5 (P. Central)
4. Remodelación integral del Servicio 3 (P. Central)
5. Reparación de Salas de Internación de Cirugía y Clínica Médica
6. Puesta a punto del Servicio de Terapia a Corto Plazo Mujeres
7. Reparación de Sanitarios del Servicio Emergencia 1
8. Reparación de Sanitarios del Servicio 8
9. Reparación de Sanitarios del Servicio 17
10. Reparación de Consultorios Externos en el 1er. piso P. Central
11. Remodelación de la Cocina Central
12. Reparación integral de la Morgue
13. Reparación integral y puesta en valor de la Capilla
14. Remodelación del Servicio 14
15. Remodelación del Departamento de Enfermería
4
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Remodelación del Servicio 30 de Admisión y Supervisión General de Enfermería
Remodelación del Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes
Remodelación del Servicio de Electroencefalografía
Remodelación del Servicio Social
Remodelación de Orientación Vocacional y Psicodiagnóstico
Remodelación y puesta en valor del Centro de Asistencia y Escuela de Psicoanálisis
Remodelación de la Escuela de Gastronomía
Reparación del asfalto de calles internas
Reparación de Hall y pasillos Pabellón Central
Obras en ejecución (abril 2014):
1. Remodelación integral del Servicio de Consultorios Externos
2. Remodelación integral del Servicio de Guardia
3. Remodelación del Quirófano y dependencias
4. Remodelación de salas de internación de Clínica Médica y Cirugía
5. Remodelación de consultorios de Clínica Médica, Cirugía y Neurología
6. Remodelación de la Cátedra de Psiquiatría
7. Reparación integral del Servicio Emergencia 2
8. Remodelación de área de Dirección y Direcciones Asistentes
9. Remodelación integral de todas las oficinas del área Administrativa
10. Remodelación del Departamento de Estadística
11. Construcción del Acceso Principal sobre calle Ramón Carrillo
12. Recambio de persianas Pabellón Central
13. Arreglo de carpintería, puertas y ventanas Pabellón Central
14. Cubierta de techos, impermeabilización y reparación de parapetos en P. Central
En proyecto:
1. Reubicación y remodelación del Servicio de Trastornos Alimentarios
2. Reubicación y remodelación del Servicio de Docencia
3. Reubicación y remodelación del Museo y la Biblioteca
4. Remodelación de la Cocina Central (2a. etapa)
5. Iluminación de parques y jardines
6. Reparación del estacionamiento cubierto.
Muy cierto es que aún restan muchas obras como las reparaciones de dos sitios de alto valor
histórico: el Centro Cultural y el Laboratorio de Anatomía Patológica. También es necesario el
mantenimiento frecuente de áreas de tránsito intenso como son los baños de los servicios de
internación. Pero también es cierto que hasta no hace muchos años era impensable la
realización de todo lo que arriba hemos enumerado.
Un nuevo hospital parece gestarse. ¿Se renueva..., es el mismo…?
Dr. Ricardo Picasso
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I SECCION INFORMATIVA
I.1 ESTRUCTURA DEL HOSPITAL
Ramón Carrillo 375 - C. P. (C1275 AHG).
Tel: 4305-6485 (Dirección) - 4304-1264 (Docencia). 4305-6666 (Guardia)
- Colectivos 25, 45, 79, 95 100, 134.
Director: Dr. Ricardo Picasso
Sub-Director Asistente Atención Psiquiátrica: Dr. Lucio Mastandrea
Sub-Director Atención Médica: Dr. Alfonso Carofile
Dirección Asistente Clínico-Quirúrgico: Dr. Videla Hugo
Gerente Operativo : Sr. Romero Roberto
Sub-Gerente Operativo:Contador Bercaitz Jorge
Modalidad de Prestación
Guardia , Consultorios Externos , Internación , Hospital de Día , Hospital de Noche
Casas de Medio Camino , Orientación Vocacional , Prevención-Promoción y Rehabilitación,
Docencia e Investigación.
DIRECCION
Departamento de Estadistica: Sr. Giunta Gabriel
Departamento de Asuntos Jurídicos: Maciel Antonio
Servicio de Auditoría Médica: Dra.Russo Alba a/c
Comisión Recepción : Celia Varela
Capilla Nuestra Sra de la Merced : Pbro Ruben M. Tardio
SUBDIRECCIÓN ASIST. AT. PSIQUIÁTRICA: DR MASTANDREA LUCIO a/c
Internación
Emerg. 1
Dra. Avigo Liliana
TCP-2
Dr. Verducci Juan Carlos
28 A
Dr. Alejandro Jorge a/c
28 B
Dra. Portnoy Liliana a/c
Departamento 1
Dra . Portas Adriana
5
1
10
6
Departamento 2
E-3
3
2
18
8
Departamento 3
E-2
4 304-5548
4 304-7688
Dr. Medina Eugenio a/c
Dr. Gomez Ricardo
Dra. Quiroga Lucia
Dra.Portas Adriana
Dr. SzkolnikVictor
Dr. Gaudio Juan José
Dr SzkolnikVictor
Dra.Yusti Maria a/c
Dra. Garcia Mónica a/c
Dr Alvarez Carlos a/c
Dr. MartinezFerrettiJose M. a/c
Dr. Portnoy Liliana
4 304-5527
4304-2305
6
TCP-1 (Mujeres)
TCP-3
17
Servicio Trastorno Alimentación-Hospital
Día
Departamento 4
Dr Norberto Conti
25-A
25-B
31.A
31.B
Departamento 5
Dr. Cichello Daniel
11
12
15
21
22
23
24
26
29
Museo
Centro Cultural
Dr. MartinezFerretti, Jose M.
Dr. Gadea Alberto
Dr. Puerta Guillermo
Dr. Persano Humberto
4306-0307
Dr.Conti Norberto
Dr.Hönig Guillermo
Lic. Gartland Cristina
Dr. Garcia Novarini
4304-5547
Dra. Morán Ana Maria
Dr Camarero Daniel
Dr.Salvatore Antonio a/c
Dr. Mendez Adolfo
Dra Zapata Olga a/c
Dra Baez Ana Maria a/c
Dra Santos Graciela a/c
Dr. Ademar Garcia a/c
Dr. Garralda Juan
Dr. Daniel Navarro a/c
Dr. Camarero Daniel a/c
Departamento Servicio Social:Lic. Florencia Vara
4 304-0582
DIRECCIÓN ASIST. CLÍNICO-QUIRÚRGICO: Dr VIDELA Hugo
16
Neurología
Dr.Ure Jorge
33
Cirugia
Dr. Garcia Moritán F.
37
Radiología
40
Clínica Médica
Dr. Alvarez Javier
44
Odontología
Dr. Sanchez Osvaldo
45
Anat. Patológica
Dr. Caccuri Roberto a/c
46
Laboratorio Análisis clínicos
Dr. Maldonado Osvaldo
47
SUB-DIRECCION
ALFONSO a/c
Neurofísica
Dr. Ollari Juan
Farmacia
Dra. Bracco Alicia
Psicomotricidad y Análisis
Lic. Rufolo Aníbal
Lúdico
ATENCION
MÉDICA:
Jefe de Guardia Médica :Dr. Alejandro Jorge
Coordinadores de Día:
Lunes: Dr. Guillermo Villalobos.
Martes:Dr. Fernandez Eduardo a/c
Miércoles: AgustinMartinez.
Jueves: Dra. Irene Millius.
Dr.
CAROFILE
4304-1171
7
Viernes:Dr Galvalisi Manuel a/c
Sábado: Dr. Jorge Mater.
Domingo:Dra Otero Stella a/c
Servicio de Admisión:
Dr. GeradoFasolino a/c
4304-5540
4305-4286
DepartamentoEnfermeria
Lic. Villareal Silvana a/c
Scio. de Medicina Legal
Dra. Santoro A a/c
Scio. Admisión 14
Dr. Ricardo Klein
SOE
Dr Daniel Maccagnoni
DEPARTAMENTO DE DOCENCIA e Inv.:Dr. CORRAL
RICARDO a/c
Dr. Corral Ricardo
Servicio de Docencia
Dr. Corral Ricardo
Sección Coordinación Residentes
Dra. Fudín Mónica
Sección Clínica y Medios Audiovisuales
Lic. Florio Liliana
SecciónBiblioteca-Difusión y Publicaciones
Dr. Donnoli Vicente
Servicio de Investigación
Dr. Goldberg Máximo
Sección Investigación
Dra. Zazzi Maria
Coordinación Concurrentes
Dr. Donnoli Vicente
Centro de Investig. Clínica y Psicopatológica en Esquizofrenia
Sra.Nidia Criado
Guarderia
Sra. Luna Susana
Área Administrativa
Sra. Villagra Carina
Srita Lorena Paredes
Sra. Sanchez Lilian
4304-1264
Sr. Orozco Alberto
Encargado
Dpto. de Rehabilitación: Dr. Imbriano Aldo
Htal.de Noche y Casa de Medio Camino
Scio.65 Arteterapia y Actividad Corporal
Psicología Social Nro.59
Scio. Terapia Ocupacional
Scio. de At.Psicológica en Esp. Compartidos
4 304-5546
Lic. Quartino T.
Dr.Zappia D
Lic. Gutierrez Reto, Alfonso
Lic.Capozzo Marcela
Dpto. Atención ambulatoria y Area Programática:Dr. Cupeta J.
Scio. Consultorios Externos
Dr.GoldchlukAnibal
Hospital de Día –Serv. 166
Dr Cabello Javier a/c
Psicología Aplicada y Orientación Vocacional -54
Lic. Sendón Ana
Centro Investig. Psicológico y Psicoanálitico
Lic. Grandinetti José
Serv. Acción Social y Prev. Primaria
Centro Investig.Psicológico y Psicoanálitico
Scio. de At. Psicológica y Psicoanalítica de las Crisis
Lic. Grandinetti José
C.I.A.I.P.I –Serv.41
Dr. Gonzalez Blanco Juan
HOSPITAL ASOCIADO FACULTAD DE MEDICINA
4304-5499
4 306-0307
8
PRIMER CATEDRA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL
Coodinador Docente : Dr. Persano Humberto
Salud Mental : Ciclo Biomédico
Psiquiatría :Ciclo Clínico
Internado Anual Rotatorio (IAR) Salud Mental
Carrera Especialista en Psiquiatría – Postgrado: Directora Dra. Amalia Musacchio de Zan
PLANTEL DE LA SUB DIRECCION ASISTENTE
ADMINISTRATIVA CONTABLE
Gerente Operativo: Romero Roberto Luis
Sub-Gerente Operativo Económico-Financiera: Contador Bercaitz Jorge Daniel 4306-9208
Sub-Gerencia Operativa de Recursos Humanos y Serv. Grales: Molina Rúben
División Presupuesto: Delafosse Andrea
Departamento Patrimonio : Villamayor María
División Contabilidad Patrimonial: Romero Alicia
4305-2652
Departamento Contabilidad: Daniel Blanco
4304-5520
División Intervención Caja
División Liquidación Gastos
División Arancelamiento
División Liquidación Haberes
División Fact. Y CtasCtes.
Di Stefano Adriana
Gonzalez Mónica a/c
Sanchez Oscar
Blanco Daniel a/c
Mayordomo Stella
Departamento Contrataciones: Calio Mercedes
División Compras
De Paula Beatriz a/c
4305-8220
Departamento Despacho y Mesa Entradas: Barros Susana
División Despacho
Barros Mirta Susana
División Mesa Entradas
Alonso Pablo a/c
4305-8220
Departamento PersonalGrandi Mónica a/c
División Dot. Y Movimiento
Chaile Mirta a/c
División Documentación
Albarracín Luisa
Certificaciones
Acosta Marta Noemi a/c
Departamento Depósitos y Suministros: D’Amico Juan Carlos a/c
División Dto.Ctral de suministros
Gonzalez Carlos Dante
Departamento Sistemas
Sinisterra Sergio
Departamento Alimentación
Lic. Pepe Mónica
Departamento Mantenimiento y Serv.Generales: Emmi Daniel
División Mantenimiento General
Senestrali Domingo
Imprenta
Padilla Walter
División Seguridad c/incendios
Guardia seg.c/incendios
Vigilancia :encargado Turno mañana
Turno noche
Guardia Bomberos Policia Federal
Orozco Alberto
4306-9255
4305-2652
4304-5499
4305-5287
15 31481485
15 31481486
15 31481471
9
Departamento Tesoreria
Jefe División
4304-5526
Romero Raúl
Departamento Relaciones Institucionales Morán Marcela a/c
FILIALES GREMIALES
Asociación de Profesionales Hospital Borda
Asociación de Médicos Municipales
ATE
UPCN
COMITÉ GESTION
CALIDAD
Coordinador:Dra Mónica Pepe
Moderador: FugazzaClaudio
Secretaria: Morán Marcela
Integrantes:
Farmaceutica:Alicia Bracco
GrandiMònica
Kuperstein Silvia
Portas Adriana
Colaborador: Garcia Mónica
COMITÉ ETICA EN INVESTIGACION
Presidente: Lic. Garece Raquel
Miembros permanentes
Dr. Gadea Alberto
Dr. Mastandrea Lucio
Dr. Huanambal David
Dr. Ventura Adrián
Lic. Florio Liliana
Miembros Suplentes
Dr. Ollari Juan
Pbro Ruben Tardio
Miembros externos
Lic. Sara Daneri
Lic. Bottinelli Marcela
Dra. Fontán Liliana
COMITÉ DE FARMACIA
Dr. Picasso Ricardo
Dr.Carofile Alfonso
Dra. Bracco Alicia
Dr.Honing Guillermo
Dr.Goldchluk Anibal
Dr.Gonzalez Blanco Juan C
Dr.Corral Ricardo
COMITÉ DE VADEMECUN
Dr.Picasso Ricardo
4304-5526
4305-6365
1556412496
4305-6205
COMITÉ DE CRISIS
Dr.Picasso Ricardo
Dr.Mastandrea Lucio
Dr.Videla Hugo
Dr.Carofile Alfonso
Dr Uva Jorge
Dr. Corral Ricardo
Dr.Martinez Ferreti J.
Dr.Conti Norberto
Dr.Cicchelo Daniel
Dr.Garcia Moritán F.
Dr.Szkolnik V.
Dr. Alejandro Jorge
Dra. Portnoy Liliana
Dr. Yans Luis Alberto
Lic. Cavia Gabriel
Lic.Jaime Susana
Lic. Mastricola Alicia
Sr. Romero Roberto Luis
Sr. Solinas Santiago
Sr Emmi Daniel
10
Dr.Carofile Alfonso
Dra. Bracco Alicia
Dr.Honing Guillermo
Dr.Goldchluk Anibal
Dr. Gonzalez Blanco Juan C
Dr. Corral Ricardo
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I.2 DIRECCION
I.2.1
DISPOSICIONES
DI-2013-166 HNJTB
Prescindir, a partir de la misma, como integrantes del Comité de Etica en Investigación al
Presbítero Martin Poladián , agradeciendo la excelente colaboración dada hasta el momento.
Incluir, a partir de la presente, como integrante al Comité de Etica en Investigación , al
Presbítero Rubén Marcelo Tardío, DNI. N° 21.522.382, sin desmedro de sus actuales
funciones. 19-11-2013
DI-2013-167-HNJTB
Designase con carácter interino a la Dra. Mónica Viviana Diez, D.N.I. 12.888.474, como Jefe
Sección Electroencefalografía, con 40 hs semanales de labor.
Reteniendo sin percepción de haberes el cargo de Médica de Planta Consultor Principal, titular,
partida 4023.0020.MS.17.024, en este hospital.26-11-2013
DI-2013-168-HNJTB
Designase con carácter interino a la Dra. Andrea Karina Zverko, D.N.I. 21.731.698,
CUIL. 27-21731698-2, como Jefe Sección Cirugía General Internación, carácter interino con 40
hs Reteniendo sin percepción de haberes el cargo de Especialista en la Guardia Médica,
Clinica Medica,titular, partida 4023.0020.MS.22.954, en este hospital.26-11-2013
DI -2013-171-HNJTB
Llámese a Selección interna para cubrir un (1) cargo de Jefe de Sección Asistencial Nro.9
Cátedra con 40hs. Semanales en este Hospital, fijando la fecha de publicación durante tres (3)
días hábiles a partir del 5 de Diciembre período de inscripción cinco (5) días hábiles a partir del
10 de Diciembre del corriente año, lapso de publicación del Departamento de
Personal.Procédase a realizar la convocatoria para integrar el Jurado de acuerdo al Artículo
10.8 de la Ordenanza 41.455, el que estará conformado por la/os. Dres. Portas Adriana,
Martínez Ferreti José María,Toraza Javier Hugo en calidad de miembros titulares, siendo
suplente de estos la/os Dres. Conti Norberto,Quiroga Lucia; constituirán parte del jurado en
calidad de veedores Dra. Zapata Olga Beatriz, Salvatore
Jose Antonio.4-12-2013
DI-2013-172-HNJTB
Llámese a Selección interna para cubrir un (1) cargo de Jefe de Sección TCP II con 40hs.
Semanales en este Hospital, fijando la fecha de publicación durante tres (3) días hábiles a
partir del 5 de Diciembre período de inscripción cinco (5) días hábiles a partir del 10 de
Diciembre del corriente año, lapso de publicación del Departamento de Personal. Procédase a
realizar la convocatoria para integrar el Jurado de acuerdo al Artículo 10.8 de la Ordenanza
41.455, el que estará conformado por la/os. Dres. Portas Adriana, Martínez Ferreti José
María,Toraza Javier Hugo en calidad de miembros titulares, siendo suplente de estos la/os
Dres. Conti Norberto,Quiroga Lucia; constituirán parte del jurado en calidad de veedores Dra.
Zapata Olga Beatriz, Salvatore
Jose Antonio.4-12-2013
DI-2013-173-HNJTB
Llámese a Selección interna para cubrir un (1) cargo de Jefe de Sección Asistencial Nº15 con
40hs.semanales en este Hospital, fijando la fecha de publicación durante tres (3) días hábiles a
partir del 5 de Diciembre período de inscripción cinco (5) días hábiles a partir del 10 de
Diciembre del corriente año,lapso de publicación del Departamento de Personal. Procédase a
realizar la convocatoria para integrar el Jurado de acuerdo al Artículo 10.8 de la Ordenanza
41.455, el que estará conformado por la/os. Dres. Portas Adriana, Martínez Ferreti José
María,Toraza Javier Hugo en calidad de miembros titulares, siendo suplente de estos la/os
Dres. Conti Norberto,Quiroga Lucia; constituirán parte del jurado en calidad de veedores Dra.
Zapata Olga Beatriz, Salvatore
12
Jose Antonio.4-12-2013
DI-2013-174-HNJTB
Llámese a Selección interna para cubrir un (1) cargo de Jefe de Sección Asistencial Nº21 con
40hs.semanales en este Hospital, fijando la fecha de publicación durante tres (3) días hábiles a
partir del 5 de Diciembre período de inscripción cinco (5) días hábiles a partir del 10 de
Diciembre del corriente año,lapso de publicación del Departamento de Personal. Procédase a
realizar la convocatoria para integrar el Jurado de acuerdo al Artículo 10.8 de la Ordenanza
41.455, el que estará conformado por la/os. Dres. Portas Adriana, Martínez Ferreti José
María,Toraza Javier Hugo en calidad de miembros titulares, siendo suplente de estos la/os
Dres. Conti Norberto,Quiroga Lucia;constituirán parte del jurado en calidad de veedores Dra.
Zapata Olga Beatriz, Salvatore
Jose Antonio.4-12-2013
DI-2013-176-HNJTB
Asígnese a partir de la presente, funciones a cargo de la atención del despacho y firma de los
asuntos inherentes al servicio, al Dr. Camarero Daniel Héctor (FM: nº ( 343.854) DNI.n°
11.843.119, de acuerdo a lo consignado precedentemente.
DI-2013-177-HNJTB
Designase con carácter interino a la Dra. Alba María de Lujan Russo, D.N.I. 13.464.976, como
Jefa Unidad de Auditoria Médica, con 40 hs semanales de labor, partida de conformidad con lo
dispuesto en la Carrera Municipal de Profesionales de
Salud, aprobada por Ordenanza Nº 41455 (B.M.Nº 17.920) reglamentada por Decreto Nº
2745/87 (B.M.Nº18.047) y la Resolución Nº 375/SSySHYF/2006 y modificatorias, Reteniendo
sin percepción de haberes el cargo de Jefa Sección Clínica Médica Consultorios Externos.9-122013
DI-2013-179-HNJTB
Desígnase con carácter interino al Dr. Guillermo Nicolás Jemar, D.N.I. 28.139.703, como
Especialista en la Guardia Médico Asistente (Psiquiatría), con 30 horas semanales
labor, partida 4023.0020.MS.24.954 de conformidad con lo dispuesto en la Carrera Municipal
de Profesionales de Salud, aprobada por Ordenanza Nº 41455 (B.M.Nº 17.920) reglamentada
por Decreto Nº2745/87 (B.M.Nº 18.047) y la Resolución Nº 375/SSySHYF/2006 y
modificatorias, cesando como Profesional de Guardia Médico, suplente, partida
4023.0026.Z.25.924, del citado hospital.
I.2.2
JORNADAS CIENTIFICAS 2013
“HISTORIA Y PORVENIR “ Realizadas del 18 al 22 de Noviembre 2013
Participaron profesionales y personal del hospital quienes con su palabra dieron cuenta de las
propuestas, investigaciones y producciones que se presentaron en las diferentes mesas
exponiendo sus trabajos
Entre las mesas que participaron los temas abordados fueron
Historia y funciones actuales del Hospital Psiquiátrico
Guardia y Admisión
Gestión Hospitalaria
Talleres y Grupos en la Internación
Psicoanalisis en el Hospital
Presentación del Area Clìnica y Quirurgica
La Rehabilitacion en pacientes de corto, mediano y largo plazo
Neurologia
Servicios alternativos de Kinesiologia, Servicio Social y Neumonología
Orientacion Vocacional
Pasado ,presente y futuro de la enfermería psiquiátrica
Consultorios Externos, clinica y viñetas clínicas
Hospital de Dia-Hospital de Noche-Casa de Medio Camino
Grandes casos Forenses
13
Testimonios sobre “ Mi paso por el Hospital” a cargo de ex directores
Terapa Ocupacional en el Hospital Psiquiatrico
Dificultades Diagnosticas y Psicopatologia
El hospital en relación a la Comunidad
Los mismos funcionaron alternativamente en el Aula Magna, Teatro del Hospital y Pabellon A.
Los trabajos seran difundidos en la Revista del Hospital Borda próximamente o se encontrarán
en Docencia e Investigación.
Fotos Recordatorias del Evento
14
15
16
17
18
19
I.2.3
 ATENEOS y ACTIVIDADES A REALIZARSE DURANTE EL AÑO 2014
Los tercer miércoles de cada mes a las 11 hs. En el Aula Magna de la Cátedra
-Miercoles 16/4 Presentado por los profesionales de la Residencia del Hospital – “El paso por el
Hospital Borda” .
- Miercoles 21/4 Servicio Nro.3 Dr. Victor Szkolnik .”Del Continuo Asistencial-Rehabilitación.El
caso J “.
I.2.4.
III JORNADA DE PROFESIONALES EN FORMACION EN SALUD MENTAL
“Sexualidad y Salud Mental : Diversidad Sexual ,.Reflexiones y Propuestas”
Miercoles 07 de Mayo de 8 a 13.15 hs.
El lugar del encuentro es el Salón Teatro del 4to.Piso del Hospital Borda.
I.3
BRINDIS DE FIN DE AÑO
En el mes de Diciembre la comunidad profesional a través de la Invitación de la Asociación de
Profesionales de la Institución celebramos la llegada de las Fiestas y el Fin de Año con un
Brindis .
20
21
22
I.4
ESPACIO DE ARTE DE LOS PROFESIONALES DEL BORDA
23
24
25
Las pinturas han sido realizadas por el Dr. Vicente Donnoli -2013
26
I.5
COMITÉ ASESOR DE PROFESIONALES HONORARIOS
DEL HOSPITAL JOSE T. BORDA
Este Comité Asesor de Profesionales Honorario avalada e inscripta en el Dpto de Docencia e
Investigación del Hospital Psicoasistencial Interdisciplinario Jose T. Borda, está integrada por
miembros que pertenecieron al mismo, y que por su idoneidad, recorrido y profesionalismo,
dentro y fuera de la comunidad hospitalaria, se encuentran a disposición de aquellos que
quieran consultarlos en relación a su especialidad y temas específicos.
Este Comité tiene la finalidad de posibilitar y enriquecer la divulgación científica y la
transmisión de experiencia y conocimientos avalados por sutrayectoria profesional .
Miembros que lo integran.
DRA. DI LORENZO NORMAMédica Psiquiatra,Jefa Servicio Internación Hosp.Borda. Puede
ser consultada : Clínica Psiquiátrica;Psicofarmacológia,Docencia.
[email protected]
LIC. EKIEL.MARIA TERESA Psicóloga. Jefa Sección Servicio Docencia e Investigación,
Psicologa de Servicio Admisión, Servicio Emergencia, Docente Universitaria.
Puede ser consultada para: Psicodiagnósticos y Peritajes
[email protected]
DR. RISSO RICARDO, Médico Psiquiatra, ex Médico Forense CMF; Jefe Servicios
Internación Hospital Borda , Miembro APA Asociación Psicoanalítica Argentina. Docente UBA
Puede ser consultado para: Grupos de Estudio; Supervisiones ; Dispositivos Asistenciales;
Docencia ; Peritajes.
[email protected]
DR. STINGO NESTOR R., Médico Psiquiatra, Medico Legista PJN, Ex Jefe Servicio
Emergencia; ex Jefe Dpto Docencia e Investigación. Docente Carrera Psiquiatría
Puede ser consultado:Docencia ; Medicina Legal ; Peritajes ; Psicofarmacologia.
[email protected]
Lic. SVETLITZA HUGO
Supervisor Clínico en el Hospital Borda .Docente .Psicoanalista de la Escuela Freudiana de
Buenos Aires .
Puede ser consultado: Superviciones Clínicas . Docencia . Dispositivos Institucionales de
Atención Clínica.
[email protected]
Coordinación Lic. Liliana Florio, Dra Mónica Fudín
Departamento Docencia e Investigación Dr. Ricardo Corral
NOTA :Para cualquier consulta sobre los temas propuestos se deberán poner directamente en
contacto con los integrantes de la Comisión de Consultores Profesionales Honorarios a través
de su mail, o para mayor información comunicarse con Docencia e Investigación al TE 4.3041264 de lunes a viernes de 9 a 12 hs.
27
I.6
HOSPITAL BORDA-HOSPITAL ESCUELA
CONVENIO CON UNIVERSIDADES
Solicitamos con carácter de urgente a los Jefes de Servicios remitan al Servicio de Docencia e
Investigación la información que les fuera solicitada acerca de los alumnos de Universidades
Nacionales y Privadas que reciban semestral o anualmente en sus Servicios ya que dicha
información es solicitada por Capacitación .
Detallamos a continuación los convenios existentes hasta el momento actual:
Universidad MaimónidesConvenio 11/GCABA/08
Universidad del Salvador Convenio 12/GCABA/08
Universidad Austral
Convenio 13/GCABA/08
Fundación Barceló
Convenio 14/GCABA/08
Fundación Iberoamericana
de Estudios Superiores
Convenio 15/GCABA/08
Universidad de Ciencias
Empresariales y Sociales Convenio 16/GCABA/08
Fundación Dr.RenéFavaloro Convenio 17/GCABA/08
Universidad Adventista del
Plata
Convenio 18/GCABA/08
CEMIC
Convenio 54/GCABA/08
U.C.A.
En trámite
I.7 GRILLA CON LOS CURSOS 2014
REQUISITOS DE
ADMISIÓN
NOMBRE DEL CURSO
Semiologia y sindromologia en
Psiquiatria
Internacion Psiquiatrica de corto plazo
patologias frecuentes
Las Psicosis Idiopáticas
DIRECTOR DEL CURSO
COLABORADORES
DOCENTES
LUGAR
INICIO
Dras. Avigo, Liliana-. Drs. Etcheberri, Adriana;
Zazzi María Cristina De Paz, Liliana; García,
Fotoc.Titulo y/o Const.
en trám. e inscrip. en
Docencia
Aula Svcio
Emergencia 1
23/06/1
Dra Arana Mariana Dr.
Pardo
Fotoc.Titulo y/o Const.
en trám. e inscrip. en
Docencia
Aula Servicio de
Terapia a Corto
Plazo 1
######
Gerardo Fasolino y
Norberto Conti
Fotoc.Titulo y/o Const.
en trám. e inscrip. en
Docencia
Aula de Terapia
a Corto Plazo de
Mujeres, 3º
piso.
07/04/1
Ademar
Dr Verduci Juan Cralos
Dr. Daniel
Martínez
28
Avances en esquizofrenia IV
Dr Hönig
Guillermo
Drs. Murer GustavoCarimali Raul
Fotoc.Titulo y/o Const.
en trám. e inscrip. en
Docencia
Scio 25 B
17/03/1
Historia de la Psiquiatria desde la
antigüedad a la actualidad
Dr. Donnoli
Vicente
Dr. Sabbatini Cesar
Dras.Mastucci Maria
Soledad
Batiz
Mariela
Fotoc.Titulo y/o Const.
en trám. e inscrip. en
Docencia
Scio de
Docencia e
Investigacion
04/08/1
Psicosis y lazo social, dispositivos
artisticos y colectivos
Dr Hönig
Guillermo
Lic Rosemberg NestorLic. Acarini IreneLi.Gonzales Maria
Eugenia
Fotoc.Titulo y/o Const.
en trám. e inscrip. en
Docencia
Scio 25 B
13/03/1
Introduccion a la cuestion de la Psicosis
Lic.Perl Silvana
Lic. Stella Maris Marolla
Fotoc.Titulo y/o Const.
en trám. e inscrip. en
Docencia
Aula 1 del Dpto
IV
14/05/1
Seminario: La Ética del Psicoanálisis Aun
José Grandinetti
Marcelo Bertoni,
MartínFontenla
Fotoc.Titulo y/o Const.
en trám. e inscrip. en
Docencia
Escuela de
Psicoanálisis del
Borda
05/04/1
Inicio de
Ciclo
Acercamiento a la clínica de la locura
Dr. Anibal
Goldchluk
Lic. Graciela Saldaña; Lic.
María Andrea Berro; Lic
María Ines Ferrari
Fotoc.Titulo y/o Const.
en trám. e inscrip. en
Docencia
Aula Pichon
Riviére. PB.
Serv. 32
Consultorios
Externos.
28/03/1
Tratamiento psicoanalítico con psicosis.
Dr. José Antonio
Salvatore
Lic. Laura Serravalle Lic. Andrea Trucco - Lic.
Cecilia Balbi
Fotocopia Titulo y/o
Constancia en trámite
e inscripción en
Docencia
Aula del Serv.
15, Pabellóm
Siglo XXI, 2do.
Piso
14/05/1
Introduccion a la clinica de familias en
Psicosis e Internacion
Dra. Fudin
Monica
Lic. Florio
Liliana
Li. Jabit Elelna
Fotocopia Titulo y/o
Constancia en trámite
e inscripción en
Docencia
Scio de
Docencia e
Investigacion
1er Piso
03/04/1
29
Fotoc.Titulo y/o Const.
en trám. e inscrip. en
Docencia
Scio N° 24 Dpto
V Pabellon Siglo
xxi.
05/08/1
Lics. Pandolfi Gloria
Carlos Paola
Fotoc.Titulo y/o Const.
en trám. e inscrip. en
Docencia
Scio de
Docencia e
Investigacion
1er Piso
09/04/1
Lic.Deborah Muro
Fotoc.Titulo y/o Const.
en trám. e inscrip. en
Docencia
Aula Scio 54
Orientacion
Vocacional
05/08/1
Dr. Víctor
Szkolnik
Lic. Mabel S. Romano
Entrevista
previa.Fotoc.Titulo y/o
Const. en trám. e
inscrip. en Docencia
Aula del Scio 3
Pabellón
central, 2º piso.
14/04/1
Dr. Omar
Cestaro
Lic. Rosana Badaloni
Dr.Guillermo Braña
Fotoc.Titulo y/o Const.
en trám. e inscrip. en
Docencia
Scio TCP2 Dpto
II Pabellón
Central
04/04/1
Terapia Electroconvulsiva y otros
Tratamientos no Farmacologicos
(Terapias Organicas)
Dr. Carimali
Raul
Dr. Guillermo J. Hönig Prof. Dr. Vicente Felipe
Donnoli
Fotoc.Titulo y/o Const.
en trám. e inscrip. en
Docencia
Scio 25 B, Dpto
Nº IV
20/05/1
Psicofarmacología I
Dr. Gabrielli
Alejandro
Dra. Avigo Liliana - Dr.
Hönig J. Guillermo- Prof.
Dr. Serra Héctor
Fotoc.Titulo y/o Const.
en trám. e inscrip. en
Docencia
Aula 1, Serv.
Emergencias I,
y/o Aula Melgar
1er. Piso.
05/11/1
Psicofarmacología II
Dr. Gabrielli
Alejandro
Dr. Raúl Carimali - Dr.
Ollari Juan - Dr.
Goldchulck Anibal
Fotoc.Titulo y/o Const.
en trám. e inscrip. en
Docencia
Aula Dr.
Melgar, PB
pabellón
central.
05/08/1
Introduccion al psicoanalisis
Dr. Maximiliano
Kelmansky
Practica Psicoanalitica y Clinica
Hospitalaria Trabajo en
Guardia,Servicios
Agudos,Externos,Emergencias e
Internacion
Dra. Fudin
Monica
La Orientacion Vocacional. Un enfoque
clinico preventivo
Lic. Rosana
Casella
Lic.
Raquel Garese
Grupo Red y Rehabilitacion: un nuevo
paradigma.
Efectos de
Psicofármacos en el
Psicodiagnóstico
30
Psicofarmacología III
Dr. Gabrielli
Alejandro
Prof. Dr. Cohen Diego- Dr.
Videla Hugo- Dr Liciaga
Rodolfo
Fotoc.Titulo y/o Const.
en trám. e inscrip. en
Docencia
Aula Dr.
Melgar, PB
pabellón
central.
06/08/1
Psicofarmacología, fundamentos y
aplicaciones
Dr Covetta
Alejandro, Dra
Narvaez Alban
Ximena
Dr Matrandrea Lucio, Dr
Cabello Javier, Lic Rigone
Marcela H.
Fotoc.Titulo y/o Const.
en trám. e inscrip. en
Docencia
Hospital de Dia
1º piso
01/04/1
Entrevista
previa.Fotoc.Titulo y/o
Const. en trám. e
inscrip. en Docencia
Hospital de
Noche
06/08/1
Fotoc.Titulo y/o Const.
en trám. e inscrip. en
Docencia
Recursos
Humanos 2º
piso aula 2
26/03/1
Rehabilitacion Psicosocial. Residencias
Terapeuticas
Salud Arte en Escena
Lics. Maria
Lics Daniel Calvo Quartino-Molina
Djinbachian Gabriel
Silvia
Lic. Pedro
Ibáñez
Dr. Vicente Rubino
AUSPICIADOS POR DOCENCIA E INVESTIGACION (inscripción Docencia e Investigación,
Lunes a Viernes 9 a 12 hs tel 4304.1264
I.8
I.8.1 NORMATIVAS GENERALES PARA LAPUBLICACION EN LA REVISTA
1- La Revista del Hospital Borda es una revista semestral que tiene por objetivo difundir los
trabajos científicos realizados por profesionales del Hospital e informar de las actividades
novedades y actualizaciones de los Departamentos que funcionan en el mismo.
2- Está dirigido a los integrantes del Hospital José T. Borda y a todos aquellos profesionales
que estén interesados en el campo de la Salud Mental.
3- Para ello la Revista presenta dos Secciones: Sección I Informativa que consta del
A) Area Información General, B) Información de Departamentos , C) Actualizaciones científicas
de publicaciones, congresos, jornadas, cursos. Sección II Trabajos Científicos que consta de:
A) Clínica Psiquiátrica, Psicológica y Neurológica, B) Area Psicofarmacológica, C) Area
Psicología y Psiquiatría Forense, D) Psicoanálisis, E) Area Social y Rehabilitación
4- El trabajo o escrito a publicar debe especificar a que Sección va dirigido y al Area
correspondiente dentro de la misma, y llevar el nombre del autor o autores de que
Areaproviene del Hospital
5- Deberán ser presentados por escrito en microsoftword se entregaran tres copias impresas
y un CD con el archivo grabado
6 - El texto del trabajo se entregará en A 4, debe estar escrito en espacio simple, teniendo
como referencia un tamaño 10 de tipografía Arial, y 12 para los títulos .
7.- Luego del Tìtulo Principal y Nombre del Autor, agregar 3 Palabras Claves sobre el trabajo.
31
I.8.2 NORMATIVAS PARA PUBLICAR TRABAJOS CIENTIFICOS
1.- CARACTERISTICAS: Los trabajos deben ser inéditos y no haber sido publicados
anteriormente.
2.- EL TRABAJO debe aclarar a que Area está dirigido Areas A) Clínica Psiquiátrica,
Psicológica y Neurológica, B) Area Psicofarmacológica, C) Area Psicología y Psiquiatría
Forense, D) Psicoanálisis, E) Area Social y Rehabilitación debe contener en la primera página
el título, nombre y apellido de los autores, títulos profesionales de los mismos, lugar de
pertenencia en el Hospital y no mas de 3 referencias curriculares al pie de página, dirección
postal, o correo electrónico, un TE para quedar registrado en Docencia.
3.-PRESENTACION: un breve sumario y no mas de 5 palabras claves en castellano y en
inglés. Una extensión no mayor de 2000 palabras ( se cuentan en menú de la parte superior de
la pantalla en Herramientas) hoja A 4, escrito en espacio simple, tamaño 10 Arial, y 12 Arial
para el título.
4.-CITAS las referencias bibliográficas se ordenaran al final del texto por orden alfabético y
numeradas en orden creciente, siendo el número que corresponde a cada una de ellas
ubicado en la cita correspondiente.
I.8.3 NORMATIVAS PARA DICTADO DE CURSOS
Clave de interpretación para Cursos de Post-grado
módulo:
1.- Nombre del curso:
2.- Tema y fundamentación:
3. -Director honorario: (breve descripción de los antecedentes curriculares no mas de tres
renglones)
4.- Director académico: (breve descripción de los antecedentes
curriculares)
5.- Colaboradores docentes: (breve descripción de los antecedentes curriculares)
6.- Profesionales a los que está destinado:
7.- Requisitos de admisión:
8.- Número mínimo de inscriptos:
9.- Número máximo de inscriptos:
10.- Lugar de las actividades:
11.- Fecha de inicio:
12.- Fecha de finalización:
13.- Días de realización:
14.- Horarios de realización:
15.- Carga horaria: teóricas y prácticas (por día y total)
16.- Desarrollo detallado del programa:
a- Objetivos: (redactados en términos de aprendizajes a lograr)
b- Contenidos: programa analítico (unidades temáticas)
descripción de cada clase o bolilla.
c- Actividades: (especificar que actividades realizarán docentes y participantes, con qué
recursos y en qué tiempo)
d- Mecanismos de evaluación: (debe utilizarse algún procedimiento de evaluación. La sola
asistencia al curso no podrá constituir criterio de aprobación).
e- Requisitos de aprobación: (mínimo de asistencia – criterio de evaluación)
17- Bibliografía recomendada
18- Director tel y e-mail
32
Recomendaciones para la presentación de cursos
1. Todos los cursos de postgrado desarrollados en los efectores del sistema de salud
estarán sujetos en primera instancia a la supervisión del Comité de Docencia e
Investigación. La Dirección de Capacitación y Desarrollo está facultada para
supervisar, monitorear y auditar dichos cursos durante todo su desarrollo.
2. Los cursos que superen las 200 horas estarán sujetos a una supervisión específica por
parte de la Dirección de Capacitación y Desarrollo.
3. En la carga horaria total de los cursos deberá especificarse la cantidad de horas
teóricas y prácticas, equilibrando el peso de cada una de ellas, habida cuenta de que
se trata de actividades de formación y no de asistencia. Las horas prácticas no deberán
exceder el 50% de la carga horaria total.
4. La proporción de las horas que podrá ser destinada a la elaboración de trabajos
prácticos, monografías, trabajos finales o evaluaciones no podrá superar el 20% de la
carga horaria total.
5. En las actividades prácticas deberá garantizarse la constante supervisión de las
actividades por parte de los responsables del curso. Será responsabilidad del Sr.
Secretario del CODEI y del Director del Curso designar un profesional responsable de
la supervisión de los alumnos.
6. En el caso de aquellos cursos que incluyan evaluaciones, el Comité de Docencia e
Investigación será responsable del archivo de los registros de las mismas.
7. Los Directores de curso son los responsables de garantizar el registro de asistencia a
los cursos.
8. Cada establecimiento asistencial deberá habilitar y rubricar dos libros, en el primero se
asentará cada curso y el acto administrativo que lo aprueba, identificando a los
asistentes del mismo, y en el segundo se asentarán los certificados emitidos
oportunamente con la constancia firmada del retiro.
9. Se unificará el formato del certificado a emitir. Se adjunta dicho modelo en el Anexo II.
10. Los certificados deberán estar firmados por el Director del curso y el Secretario del
Comité de Docencia e Investigación, antes de ser elevados para ser refrendados por el
Director de Capacitación y Desarrollo.
11. En todos los casos se emitirá un solo certificado por persona, en carácter de Director,
Docente o Participante. En el caso de los docentes, se emitirá un único certificado
especificando la cantidad de horas efectivamente dictadas.
12. El trámite de elevación de certificados de cada curso para ser refrendados por el
Director de Capacitación y Desarrollo deberá ser acompañado indefectiblemente por la
elevación del listado de alumnos aprobados de dicho curso, especificando nombre del
curso, nombre y apellido y DNI de cada alumno aprobado .
13. En aquellos casos en que no se respeten las pautas establecidas o en que se detecten
discordancias entre la propuesta elevada y lo efectivamente realizado, será potestad
de la Dirección de Capacitación y Desarrollo definir las acciones pertinentes.
33
II ) SECCION
CIENTIFICA
II.1
EL BORDA EN LA HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA Y DE LA SALUD
MENTAL
Autor: Ricardo Miguel Picasso
El hospital Borda es la institución psiquiátrica más emblemática de la República
Argentina y es la nave insignia de la salud mental, decimos algunos entre el orgullo de
pertenencia, la complejidad de la labor y las eternas luchas por su defensa.
Confrontar los sucesos de cada época es tan interesante como necesario aunque
siempre enmarcados en los correspondientes contextos (socioculturales, económicos
y políticos). Recordar la tarea de quienes hicieron historia en la psiquiatría y en las
disciplinas afines nos transporta también hacia sus valiosos aportes en favor de la
dignidad humana.
El siglo XIX nos dejó imágenes de una institución que se debatía entre esfuerzos
filantrópicos y numerosas carencias, una institución relegada por otras prioridades
gubernamentales: la pobreza de una comuna dependiente de la Gobernación, los
conflictos entre Buenos Aires y el Interior, la sangrienta guerra con el Paraguay entre
1865 y 1869, la epidemia de Cólera en 1867 y la de Fiebre Amarilla en 1871. Guerras
y epidemias indudablemente devastadoras que restaron recursos económicos,
compleja situación política en la que los más vulnerables, como tantas veces, fueron
los más relegados. Más aún sería así si la pertenencia de clase era desventajosa. La
asistencia sanitaria se dividía en ámbitos público y privado y la mayoría de la
población era de escasos recursos. La clase media recién comenzaría a despuntar
finalizando el siglo.
José Ingenieros en su obra “La locura en la Argentina” describe la triste situación de
los enfermos mentales que eran encerrados, hacinados, encadenados y apaleados. El
cuadro del Asilo de San Buenaventura durante los años que siguieron a su apertura
llega hasta nosotros en otra impresionante descripción de época de Meléndez y Coni:
“Estudio estadístico sobre la locura en Buenos Aires”. Ambas obras son citadas por
Juan Carlos Stagnaro en: “Lucio Meléndez y la primera matriz disciplinar de la
Psiquiatría en Argentina”, trabajo que entre otras cosas, destaca la amplitud de
conocimiento, el rigor científico y el afecto por el hospital público que caracterizó a
Lucio Melendez.
34
José María de Uriarte, Lucio Meléndez, Domingo Cabred y otros, ante las condiciones
deplorables en que se encontraban los internos durante aquellos años, consiguieron
recursos, impulsaron obras y crearon servicios y actividades pioneras en la psiquiatría
nacional y continental. Es así que debemos mencionar el Curso de Clínica Psiquiátrica
en 1886, la primera escuela de Enfermería Psiquiátrica en 1893, numerosos talleres
de rehabilitación y aprendizaje de oficios, una huerta de trabajo y producción, la
conformación de una orquesta y otras actividades plasmadas en fotografías históricas.
Y justamente fue Cabred quien, junto con Eliseo Cantón, impulsa el sistema de
“puertas abiertas” en el tratamiento y rehabilitación de alienados creando la Colonia
Open Door y demás colonias del país. Un criterio de avanzada que había traído de
Europa inspirado en el humanismo y el positivismo científico. Cabred conoció el
sistema “no restraint” (sin coerción), surgido en Escocia y extendido a otros países
europeos como Francia, Bélgica y Alemania. Por otro lado, su ideal de hallar los nexos
entre la clínica y la neuroanatomía, lo impulsaron a la creación en 1897 del Laboratorio
de Clínica Psiquiátrica y Anatomía Patológica contratando a Christofredo Jakob,
discípulo de Adolf Von Strümpell, quien arriba desde Alemania en 1899 y desarrolla
destacadas investigaciones neurobiológicas fundantes de un campo de estudios antes
desconocido tanto en el país como en latinoamérica.
El encierro y los grilletes contra los que lucharon Pinel y Cabred entre otros,
pertenecían a la misma época en que el poder político ostentaba la decisión soberana
sobre la disposición de la vida, tolerancia que fue disminuyendo en la medida que fue
afianzándose la república y despidiendo el siglo. Por lo tanto considero insoslayable
señalar lo que puede ser obvio pero no siempre lo es: que aquellos primeros años del
asilo, para entenderlos contextualmente, deben ser comprendidos en un marco social,
político, científico y económico muy diferente a las vivencias y experiencias de la
comunidad nacional de la segunda mitad del siglo XX. Tal es el camino del esfuerzo
deconstructivo, interminable por cierto, pero asimismo muy diferente del interesado
revisionismo.
A comienzos del siglo XX, en Estados Unidos se funda el Comité Nacional de Higiene
Mental a instancias de Clifford Beers, un filántropo y psiquiatra que padecería la que
hoy conocemos como enfermedad bipolar. En la Argentina, en 1929, y tras algunas
idas y venidas en el ámbito de la sociedad médica (AMA), se constituye la Liga
Argentina de Higiene Mental a instancias de Gonzalo Bosch, Arturo Mó y Fernando
Gorriti. La Liga se crea en la Sociedad de Neurología y Psiquiatría y se instala en un
sector cedido por el entonces Hospicio de las Mercedes y estaba sostenida por un
35
ideario humanista, filantrópico, aunque se limitaba al ámbito médico, religioso y
societario. En 1934 la Liga crea la Escuela de Visitadoras Sociales y en 1942 el primer
servicio social en una institución psiquiátrica. En 1960 se inaugura el primer Hospital
de Día de un establecimiento psiquiátrico y también acontece en el Borda. Lo mismo
podemos decir de la primera escuela de psicoanálisis y asistencia psicoanalítica de las
crisis en 1989.
Así es como encontramos un importante sustento en la historia para rastrear los
orígenes de los paradigmas contemporáneos en salud mental, tanto con Domingo
Cabred como con la destacada obra de Enrique Pichón Riviere y muchos otros. Se
puede afirmar tranquilamente que la historia no empieza en Trieste ni en Río Negro,
como aparenta sugerir la doctrina de la interesada antipsiquiatría doméstica. Aquellos
ideales de Cabred materializados en tantas obras que contribuyeron a mejorar las
condiciones de alojamiento y los recursos para rehabilitar enfermos mentales se
renuevan hoy, cuando la psiquiatría se debate en encrucijadas interdisciplinarias y se
expone a los interrogantes que ofrece la experiencia misma frente a la búsqueda de
tratamientos más adecuados y frente a las inevitables vacilaciones de libertades y de
cuidados.
En la segunda mitad del siglo XX arribaron diversas escuelas y tendencias
relacionadas con la salud mental, arribó la psicofarmacología, el psicoanálisis, las
terapias sistémicas, las cognitivos conductuales y también las de participación
interdisciplinaria y comunitaria. La tarea de Enrique Pichón Riviere dentro y fuera del
hospital se ha destacado por sus trabajos en psicología social, grupal y comunitaria.
La confrontación de corrientes y el cuestionamiento de las certezas de cada una, como
verdades desvanecidas, permitieron múltiples opciones para el tratamiento y
rehabilitación de los pacientes más complejos. Pero desde el golpe 1976 el hospital
sufrió como toda la comunidad nacional, la represión de muchas actividades, en
especial las grupales y comunitarias.
El nuevo impulso gestado con la llegada de la democracia, introdujo una mayor
amplitud epistemológica, una participación más amplia, pero es pertinente afirmar que
también trajo la repercusión traumática de la represión. La defensa de los derechos
humanos ha marcado intensamente a la generación de médicos, psicólogos, terapistas
y trabajadores sociales que fueron creciendo en el reciente período de plenos
derechos republicanos. Esa corriente de respeto por el otro en tanto diferente,
impregna su formación, nuestra formación, incidiendo favorablemente sobre el ámbito
terapéutico y convivencial. Hoy, con ese bagaje experiencial y no simplemente
retórico, nos encaminamos decididamente en tanto comunidad hospitalaria.
36
La repercusión traumática de la represión se sustenta, a mi criterio, en el estanque
ideológico de un iluminismo autoritario de otros tiempos, y se expresa en los intentos
de destrucción institucional, ya sea por intereses pragmáticos o urbanistas, o bien por
la negación “antipsiquiátrica” de la enfermedad mental. O quizá nos encontremos
frente a la asociación de los comunes intereses de ambos, o sea la precarización y/o
privatización del sistema.
Pero volviendo a la historia, y a la historia reciente, el siglo XXI llegó encontrando un
hospital bastante derruido, un fuerte desánimo de su gente y las habituales amenazas
de cierre. Pero en pocos años se produjeron importantes cambios que, si bien se
anhelaban, eran difíciles de predecir. La inversión en obras desde hace tres o cuatro
años ha mejorado sustancialmente las condiciones de internación, de trabajo y de la
mayoría de las actividades del hospital. Casi podríamos afirmar que el mismo hospital
es un hospital nuevo.
El año 2013 pareció el más largo, ¡tanto en tan pocos meses! El hospital pudo festejar
su aniversario y hacer sus ateneos y jornadas científicas a pesar de tanto dolor y
trauma. Aquel fatídico 26 de abril acontece el más grave y traumático episodio de la
historia, un día dolorosamente inolvidable para la comunidad de pacientes y
trabajadores del Borda, una violencia muy difícil de comprender para cualquier intento
de análisis racional.
Pero el hospital sigue sorprendiendo por el trabajo y los logros, aunque sean
silenciosos como son los logros terapéuticos y los que no interesan al periodismo. Y
parece ser así porque la visibilidad, esa realidad virtual, esas imágenes para la
pantalla necesitadas del alto impacto y del horror, son la corriente en contra que tiene
nuestra hospitalaria nave. Suele suceder como si lo edificante no luciese, y lo
desfavorable o carente, fuese rápidamente noticia. De allí que si hay tareas que
puedan destacarse, como las artísticas y culturales, bienvenidas sean, pues otorgan a
la institución un doble beneficio, por un lado fortalecen al paciente con estímulos,
recursos e inclusión, por otro lado muestran al Borda en la enorme variedad de su
trabajo.
Finalmente, la fuerza de una comunidad hospitalaria, que es también comunidad en la
diversidad (y diversidad en ideas, identidades, culturas, etc.), es fuerza que se
confronta con las dificultades en constante tarea recreativa, con la conciencia colectiva
de una responsabilidad asumida a través de la historia: la misión de asistir a los
pacientes psiquiátricos más vulnerables.
37
II.2
PSICOSIS
ENDÓGENAS
Y
NEUROINFLAMACIÓN.
UN
PARADIGMA PARA LA NEUROPATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA
NUEVO
Autor: Dr. R. Caccuri
RESÚMEN: las enfermedades neurodegenerativas han recibido un impulso
importante en su estudio, tanto en el diagnóstico como en las formas de
tratamiento. La causa es desconocida pero, en los últimos años varios trabajos
de investigación experimental y clínicos favorecerían el concepto de que la
causa inicial es un proceso inflamatorio sutil que luego, por diferentes factores
agresores, desencadena un cuadro determinado siendo las citoquinas y otras
moléculas activas, las causantes de la fisiopatología. Las psicosis endógenas,
de origen desconocido también, pudieran pasar por un proceso similar, donde
intervienen las citoquinas pero, actuando sobre un cerebro donde, según
concepciones actuales, presenta una alteración en el neurodesarrollo. La
neuropatología psiquiátrica adquiere una dimensión de trascendencia en éstos
aspectos.
Palabras clave: neuroinflamación, neuroinmunomodulación, neuropatología
psiquiátrica, citoquinas
Tal vez no hay mayor egocentrismo en el ser humano que el intentar entender
al ser humano. Se agiganta aún más si consideramos que este ser humano es
portador de una patología mental o que nosotros (ser humano) la consideramos
como tal. Para conocer la estructura íntima de los órganos y tejidos, debió
pasar primero por el descubrimiento del microscopio óptico primitivo con lentes
convergentes por Zacharias Jansen en 1608 y pasando luego por la
descripción de Robert Hook de las “celdas” del corcho (futuras células de los
tejidos) y adquiere relevancia con el holandés Anton Van Leeuwenhoek en
1674 quien con un sistema óptico de mayor intensidad describe parásitos por
primera vez. Como se dijo, se conoció antes los diferentes tejidos del
organismo (humano y animal) pero fue más lento y tardío para el sistema
nervioso por su complejidad; los científicos, incluso contemporáneos, vincular
la enfermedad mental con el cerebro de una manera concluyente pero, la tarea
fue difícil y casi infructuosa. “Las enfermedades de la mente son enfermedades
del cerebro” escribía Whilhelm Griessinger en su tratado brillante de 1845, pero
¿cómo? ¿ de qué manera?¿dónde se localiza la alteración? La conciencia
humana presenta, probablemente, leyes propias para su desarrollo y que para
la ciencia formal le es difícil descifrar todavía al igual que sus alteraciones. El
dualismo cartesiano influyó en gran manera en ésta concepción. Las
neuroimágenes funcionales están aportando datos de importancia para
interpretar aspectos que antes parecían imposibles. No obstante esto último no
ha sido sustituido de manera completa, el análisis morfológico histológico e
inmunohistoquímico. El dicho ya clásico de los viejos patólogos “la anatomía
hace a la función” si bien no se cumple en todos los casos, lo asevera en forma
considerable.
38
Una nueva visión modernizada del sustento biológico de la conducta determinó
que la anatomía patológica de las enfermedades psiquiátricas pase
actualmente por un período de revalorización. Habitualmente, para no
circunscribir el término a un aspecto meramente anatómico o morfológico es
que se habla de neurobiología, lo que implica no sólo lo estructural, sino
también detalles bioquímicos y funcionales, incluyendo los electrofisiológicos,
en pleno avance tecnológico. Las alteraciones del comportamiento incluidas
habitualmente en los denominados trastornos o padecimientos “mentales o
psíquicos” se han (habían) caracterizado por carecer de un sustrato anatómico
específico y que las identificara. Como la mente o psiquis, como tal, no podía
localizarse en algún sitio del cerebro, ni ponderarse, aunque se suponía podía
originarse en él, menos aún el calificar y diferenciar enfermedades que se
desarrollaran a partir de alteraciones del tejido neural. La concepción
interaccionista, aunque difícil de caracterizar la interfase, ha ganado adeptos
cada vez más con resultados positivos.
Pero, en el devenir de la historia de la psiquiatría y, más en el último decenio, la
clínica ha evidenciado que estados de estrés, por causales exógenas o
situaciones endógenas (probablemente genéticas), originan modificaciones
estructurales del parénquima cerebral con implicancia funcional observados por
cambios en la conducta. Es un hallazgo realmente relevante con impredecibles
resultados. Esto ha sido demostrado en forma experimental en animales bajo
estímulos estresores inducidos variados pero, y esto es relevante, se observó
en individuos normales voluntarios sometidos a estrés, comprobados por
dosajes de sustancias químicas específica en sangre y orina asi como
correlacionado por imaginería. Estas modificaciones se acentuarían en sujetos
susceptibles de padecer una patología neurodegenerativa como las
Enfermedades de Alzheimer (EA), de Parkinson (EP), la de cuerpos de
inclusión de Lewy ( LBD, de Lewy Body Disease) y patologías similares. Más
aún, los que padecen ya un cuadro “en evolución” la respuesta es más franca y
solamente se reduce limitando el factor estresor pero, en oportunidades, es
necesario recurrir a asistencia farmacológica específica, relacionada con la
intensidad de la sintomatología provocada. Si bien se conocen algunas bases
fisiopatológicas que pueden estar implicados en el desencadenante de la
sintomatología, son escasas e imprecisas todavía. Se describen fenómenos
plásticos (cambios) en sectores del parénquima neural como el hipocampo, las
áreas heteromodales corticales, núcleos subcorticales como la sustancia negra,
área tegmental ventral (ATV), núcleo accumbens (NAc), etc., incluyendo sus
sistemas de proyección sub córtico-corticales. Situaciones de depresión mayor
(DM), estrés postraumático (EPT) o psicológicos (EPs) severos son, tal vez,
ejemplos muy conocidos en la clínica neuropsiquiátrica y se analiza su
vinculación estructural probable. Aquí es donde factores causales conforman
bases desencadenantes de las modificaciones que luego sufrirá en SN. Para
que los cambios tengan lugar y originen manifestaciones clínicas objetivas
participa no solo el sistema nervioso (SN) sino también el sistema inmunológico
(SI) y el sistema endocrino (SE). Entre los sistemas hay un intercambio
constante bidireccional bioquímico intenso para mantener la homeostasis que
implica normalidad funcional. No queda excluido la participación del Sistema
Vascular (SV), revalorado también recientemente al conocerse modificaciones
estructurales y bioquímicas del mismo, en particular receptores en el endotelio
39
en varias entidades con participación muy activa en la fisiopatología de las
mismas. Se puede referir que gracias a éste equilibrio, bioquímico en esencia,
determina desde un análisis conductual o comportamental, en un psiquismo
normal o eupsiquismo. Ha sido comprobado que en las situaciones
mencionadas de estrés se liberan en el sistema nervioso componentes
químicos, como las linfoquinas (deriva su nombre por haberse descubierto
inicialmente que son producidas por los linfocitos en procesos periféricos
inflamatorios) y otras sustancias elaboradas por células inmunocompetentes
(con acción neuropéptida) que intervienen en esa comunicación.
Genéricamente también se las llama citoquinas o interleuquinas queriendo
significar su accionar sobre células diversas. No está muy bien determinado de
qué manera se llega a la producción de dichas moléculas en el SN ante las
situaciones mencionadas pero, es observado en la clínica y comprobado
experimentalmente, como se expresó previamente. Las citoquinas provocan
efectos muy intensos sobre las células del sistema nervioso, tanto en neuronas
como en las células gliales, modificándose estructural y funcionalmente, con
consecuencias en la conducta (1,2). Por otro lado, las células microgliales
(microglía de Rio Hortega, 1933), representantes macrofágicos del sistema
inmunitario en el cerebro con propiedades defensivas, producen activamente
citoquinas diversas ante estímulos que, a su vez, actúan tanto sobre los
astrocitos como sobre las neuronas, sin descartar el endotelio vascular,
provocando variaciones profundas en la funcionalidad de los componentes con
cambios morfohistológicos. Esto da una idea del loop o circuito que siguen las
citoquinas interactuando y activando o no los grupos celulares con los que
contacta. Para objetivar las modificaciones mencionadas se requiere, paralelo a
los exámenes histológicos clásicos, la caracterización selectiva con técnicas
inmunohistoquímica y estudios moleculares.
Cabe aquí una breve mención de la historia de los aspectos biológicos
mencionados para interpretar mejor la finalidad del trabajo por su relación con
los procesos mentales y las dificultades que conllevan. Recordar a los clásicos
es un imperativo por la vigencia de sus pensamientos. Revivirlos y
comprenderlos, acompañados de los nuevos conceptos de la ciencia, aporta
ideas nuevas sobre el particular. Seguidores y compenetrados por el
pensamiento de Hipócrates (460-370 a C) con el que se fundamentó gran parte
de la medicina clásica o tradicional que nos sigue en estos días, entre otros,
surge la figura y el talento de un grande, Giovanni Batista Morgagni (16821771). Desarrolla y perfecciona la técnica de la necropsia dando relevancia y
seguridad al método anátomo-clínico, aún no superado. Para esa época, la
inexistencia de sistemas de diagnóstico como los que cuenta la medicina en la
actualidad (bioquímicos, de imaginería anatómica y funcional, genéticos,
electrofisiológicos, etc.) le permitió sentar las bases de un arte difícil y
complejo: el examen prolijo, sistemático y minucioso de las vísceras “in situ” y
luego “ex corporis” en forma individual de las piezas para establecer una
relación entre el síntoma padecido por el individuo y el o los órganos afectados
y su intensidad. Se puede decir que por el método anátomo-clínico se sentaron
las bases de la fisiopatología. El sistema nervioso no quedó ajeno a dicha
sistemática y lo fue para los procesos más evidentes como los tumores,
infecciones, hemorragias, traumatismos encéfalo craneanos, deformaciones,
etc. Se vio muy beneficiada, por ejemplo, para diagnóstico y correlación de las
distintos tipos de parálisis (mono, hemi, para, diplejías, etc.), trastornos
40
auditivos y visuales, alteraciones del lenguaje, cambios del comportamiento,
entre otros, logrando adelantos en las localizaciones funcionales más groseras.
No corrió igual suerte para las enfermedades de la psiquis. Como se explicitara
en el inicio del trabajo, la imposibilidad de objetivar un sustrato biológico seguro
para la mente, con los métodos histológicos de la época para las entidades
nosológicas descriptas desde períodos, incluso anteriores a Emil Kraëpelin
(1856-1926) y Eugen Bleuler (1857-1939), aunque suponían y aseguraban el
origen encefálico de las enfermedades mentales, fue decayendo el interés y la
búsqueda por parte de los neuromorfólogos de fines del siglo XIX y comienzos
del s. XX. No fueron suficientes las descripciones y descubrimientos de Paul
Pierre Broca ( 1824-1880) en 1861 o de Carl Wernicke ( 1848-1905) en 1874,
así como los hallazgos trascendentes de Santiago Ramón y Cajal ( 1852-1934),
Camilo Golgi (1843-1926), Theodor Meynert (1833-1898), Cecil (1875-1962) y
Oskar Vogt (1870-1959), Korbinian Brodmann (1868-1918), Alfred Campbell
(1868-1937), Georg N. Koskinas (1885-1975), Franz Nissl (1860-1919), etc.,
sólo para mencionar algunos gigantes de la neuromorfología tanto en lo micro
como en lo macrosópico y siempre con pensamiento funcional orientado a la
patología. Aún estaba oculta la problemática bioquímica y genético metabólica
que desbordara años después. Transcurridas varias década y paralelo con una
mejor identificación morfológico-topográfica y nuevas técnicas de diagnóstico
histológico, el hallazgo de neurotransmisores en diferentes vías y circuitos
definidos, así como su función, abrió caminos e ilusiones nuevas para los
investigadores interesados en la psiquis y sus perturbaciones. Muchos se
abocaron a intentar relacionar la actividad mental con sus alteraciones con
áreas encefálicas, circuitos intervinientes y mediadores químicos participantes.
Éste avance general de las neurociencias, ostensible en la famosa década del
cerebro a fines del siglo XX, redundó en un beneficio considerable para los
cuadros degenerativos como las enfermedades de Alzheimer (EA), de
Parkinson ( EP), de Huntington (EH), etc., procesos crónicos, involutivos e
irreversibles que, durante su evolución presentan manifestaciones
psiquiátricas. Se logra estudiar en ellas y diferenciar gran parte de los circuitos
y neurotransmisores alterados que sirvieron en buena medida para el análisis
de síntomas similares pero en cuadros psiquiátricos “puros”. Al relacionarlo con
las afecciones de la psiquis surge así una neuropatología más psiquiátrica o,
si se quiere, una neurobiología psiquiátrica donde, el sistema nervioso
adquiere una relevancia distinta para su diagnóstico y diferenciación nosológica
conociéndose mejor los factores y la interacción entre causa y efecto. Es en
éste período naciente y vigoroso de conocimientos sobre el sustento de esas
patologías degenerativas por los hallazgos citológicos, vasculares, mediadores
químicos y moléculas activas producidas por diversas células, cambios en la
matriz extracelular, etc., que comenzó a gestarse una idea nueva que se
transformó rápidamente en líneas de trabajo con interpretaciones variadas en
diversos grupos de investigadores. La idea se orienta hacia aspectos
probables de la fase inicial de muchas patologías degenerativas pero,
también sembró la misma posibilidad para las enfermedades psiquiátricas, en
ambos casos en períodos preclínicos. En honor de la verdad es una
concepción propuesta hace muchos años pero, inconclusa por falta de sustento
y revitalizada con las nuevas tecnologías. La idea nueva está relacionada con
los procesos inflamatorios del parénquima neural como un período precoz
muy sutil para luego desarrollar (tal vez años) una patología en el sistema
41
nervioso que podrá seguir un curso distinto según esa fase inicial, continuando
un camino hacia una enfermedad degenerativa (EA, EP, EH, etc.) o un
padecimiento psiquiátrico (esquizofrenia, depresión mayor, etc.). Habitualmente
se utiliza el término neuroinflamación con un criterio sintetizador. Es útil
aclarar algunos conceptos previamente para interpretar mejor el fundamento.
Cuando se habla de “inflamación” y es válido para cualquier parénquima, se
nos presenta una imagen anátomopatológica de un estado biológico de edema
con dilatación vascular marcada, movilización de células como linfocitos,
macrófagos, etc., y la presencia por producción de variadas moléculas con
acciones complejas, en tanto otras moléculas, son productos de la degradación
de las estructuras agredidas por la noxa, igualmente activas. Por otro lado, el
organismo, en un intento de circunscribirla, eliminarla y reponer el daño
causado, también es causal de otras modificaciones histológicas y bioquímicas.
Para la clínica general, la famosa tétrada semiológica de Celso, médico romano
del siglo I de “calor, rubor, tumor y dolor”, constituyen los síntomas clásicos y
cardinales de un proceso inflamatorio, por las causas mencionadas.
Desconocemos si en muchas entidades nosológicas del sistema nervioso,
incluyendo las enfermedades ”mentales”, ocurren cambios mínimos y sutiles,
sin traducción clínica que sugieran el comienzo de un proceso específico pero,
es lo que se va instalando como posibilidad concreta. Por lo mencionado hasta
aquí, el concepto de neuroinflamación, debe ser tomado con un criterio más
restringido si lo intentamos relacionar con un cuadro neurodegenerativo o una
enfermedad psiquiátrica en avance. En nuestra opinión, excluyendo la reacción
importante e intensa, por ejemplo, de una meningoencefalitis por agentes vivos
(bacterias, parásitos, etc.) debemos considerarla de una manera distinta. En
este punto se aleja un poco a la anatomía patológica tradicional, algo
reduccionista o simplista para estas patologías, necesitando un criterio más
dinámico. El concepto adquiere mayor relevancia en procesos como la
esclerosis múltiple (EM) donde los cambios conocidos estructurales de las
células neurales, la mielina y los oligodendrocitos, de origen inmunológico en
un estadio agudo, seguramente pasaron por un estadio anterior menor y más
sutil sin manifestación clínica evidenciable. Recientemente, con imaginería de
alta resolución, se ha comenzado a objetivar algunos de estos procesos, antes
de la presentación de sintomatología clínica que caractericen alguna
enfermedad. Esto abre un panorama en lo referente a un diagnóstico precoz
cuando no preventivo con implicancias terapéuticas.
El paso siguiente, que es motivo de la comunicación actual es, si puede
ocurrir algo similar en las enfermedades psiquiátricas “puras” como la
esquizofrenia o la depresión mayor. Es un hecho conocido que estas
patologías presentan, muchas de ellas, en algún momento de su evolución
alteraciones estructurales, evidenciadas no sólo en la anatomía patológica sino
también por imaginería como se mencionara.
¿Cómo participa el sistema nervioso de un proceso inflamatorio a nivel
sistémico y con qué finalidad ? ¿Qué vinculación tiene con la patología mental
?
Para responder a estos cuestionamientos y relacionarlo con la patología mental
es necesario hacer una descripción algo detallada de como son los pasos
desde la fisiología normal. El SN actúa modulando la intensidad de toda
inflamación que se produce en cualquier sector del organismo al recibir por
estímulos químicos que activan receptores de los terminales periféricos difusos
42
del nervio vago o neumogástrico distribuídos en las vísceras en general y las
serosas. El SN modula también los procesos inflamatorios que surgen en la
intimidad del parénquima neural. El estrés psicológico generado por estado
emocionales particulares (miedo, angustia, ira, ansiedad, celos, etc.) determina
por vías no muy bien establecidas la producción de citoquinas proinflamatorias
por parte de las glía y no se descarta que por la misma neurona. Los
componentes liberados más reconocidos son el Factor de Necrosis Tumoral
alfa (FNT-a), las interleuquinas 1 y 6 (IL1 e IL-6), las moléculas de adhesión
celular (MAC), mediadores vasoactivos varios con funciones diversas además
de la vasodilatación y los llamados reactivos intermedio del oxígeno (50). El SN
responde en forma “defensiva” con la liberación de otras moléculas pero con
acción anti-inflamatoria como las interleuquinas 4 y 10 (IL 4 e IL 10) y
“antagonistas” de las interleuquinas proinflamatorias para evitar la degradación
del parénquima. Como se dijo, cualquier proceso periférico también es
modulado por el SN en un intento de mitigar la agresión y promover la
restauración tisular y funcional. Así, en la periferia la producción de citoquinas
por parte de los macrófagos, células dendríticas, linfocitos, etc., en el sitio
donde se está produciendo la inflamación ante una agresión, constituyen las
moléculas estimulantes de las fibras sensitivas aferentes del nervio vago así
como los quimiorreceptores del paraganglio del vago. El nervio vago constituye
el sistema principal de conexión neural entre el SN a través de sus núcleos a
nivel del bulbo raquídeo y la periferia (interior orgánico) por la distribución de
las terminales del nervio, el más extendido del organismo. A su vez, desde los
núcleos bulbares presenta conexiones con el hipotálamo y con regiones del
sistema simpático de la médula espinal cervical; éstas vinculaciones son
determinantes de los cambios bioquímicos y sus acciones funcionales durante
el estrés y la sintomatología clínica. Las fibras sensitivas del nervio
neumogástrico terminan en el Complejo Dorsal del Vago (CDV) del bulbo
conformado por el Núcleo del Fascículo Solitario (NFS), el Núcleo Motor Dorsal
del Vago (NMDV) y el Área Postrema (AP), sector éste último de fácil acceso al
SN de los componentes del SI por no presentar barrera hematoencefálica. El
NFS tiene por función coordinar la actividad autonómica y, a la vez, interactúa
con el SE. Proyecciones ascendentes de éste núcleo llegan a hipotálamo
(Núcleo Paraventricular Hipótalámico-NPVH-), núcleo amigdalino (NAm) y
corteza de la ínsula, área difícil y menos estudiada. La hormona corticotrofina
(ACTH) es liberada por la glándula suprarrenal en respuesta a estímulo previo
desde la periferia vagal al NPVH que actúa sobre el sistema HipotálamoHipófisis-Adrenal (HHA) activando el eje con producción secundaria de
corticoides de acción antiinflamatoria (48). Algunos autores consideran que una
respuesta moduladora anti inflamatoria no eficiente en órganos genéticamente
predispuestos puede ser condicionante para desarrollar un proceso bioquímico
de desadaptación y originar un crecimiento celular atípico vinculado con el
cáncer. En tanto, si la producción de citoquinas variadas y otras moléculas
activas es muy intensa y/o prolongada, sobre sectores encefálicos
deficientemente conformados o alguna minusvalía genética puede ser causal
biológica que justifique síntomas de padecimientos psiquiátricos como la DM o
la esquizofrenia entre otros, cuando los resortes moduladores o anti
inflamatorios son deficientes o no existen (46,47). En situaciones periféricas
una respuesta desmedida sin control modulatorio o ineficaz puede
desencadenar un cuadro de choque que puede llevar a la insuficiencia
43
cardíaca con paro y muerte del individuo. Esta circunstancia ocurre en relación
a la concentración de citoquinas circulantes y la cantidad que se expone a los
receptores de membrana correspondiente (46, 47, 49, 63, 64)
La descripción que sigue, se basa en estudios realizados para procesos
neurodegenerativos y, en particular, para la EA. Es necesario tener presente en
los pasos metabólicos la participación de las distintas células del parénquima
neural así como los mediadores químicos involucrados. Repitamos una vez
más que un panorama similar es muy probable se desarrolle en las psicosis
endógenas en alguna etapa de su evolución, aunque por ahora nos resulta
una incógnita. En un examen histopatológico para la EA siempre se refirió la
importante participación neuronal (Degeneración Neurofibrilar), las
modificaciones de la matriz (Placa Neuritica) y la escasa modificación de la glía
y los vasos. Básicamente, son las alteraciones que describiera Alzheimer en
1906-7 y publicara entonces. Como se verá, los nuevos métodos de análisis
bioquímicos y las técnicas histológicas de inmunohisto y citoquímica
modificaron en forma sustancial éste concepto, que veníamos repitiendo hasta
hace pocos años. Los profundos cambios bioquímicos y anatómicos en áreas
cerebrales en la EA, implican importantes modificaciones conductuales como
consecuencia de la pérdida celular y la desestructuración de los circuitos
cerebrales y las conexiones. Un situación similar es probable que ocurra en
patologías mentales como las psicosis endógenas u otras. Así como no
conocemos qué es lo que desencadena un proceso neurodegenerativo, sí que
hay genes involucrados, tampoco sabemos la causa y qué desencadena un
cuadro psiquiátrico como las psicosis. Aquí factores estresores adquieren
relevancia como se detallara al inicio del trabajo y, tal vez, constituyan puntales
fisiopatológicos para estudios en un futuro cercano con importancia en la
terapéutica.
Experimentalmente ha sido demostrado por estudios in vitro que diversos
neuropéptidos también tienen la capacidad de estimular la producción de
interleuquina 1beta (IL-1b), interleuquina 6 (IL-6) y factor de necrosis tumoral
alfa (FNT-a)(3) para la regulación inmune por parte del SN. Por otro lado y que
habla de la complejidad y extensión del proceso, el hallazgo de receptores de
membrana en los leucocitos circulantes para neuropéptidos y eventualmente
neurotransmisores y, además, la comprobación que estos péptidos regulan
sus funciones es prueba de ello (4-6).
El “proceso” inflamatorio de los cuadros degenerativos no revisten las
manifestaciones histopatólógicas ni bioquímicas tan ostensibles como, por
ejemplo, el acceso de una agente vivo o un proceso hiperérgico, como se dijo.
Por lo contrario, parece ser muy sutil, escaso y de difícil diagnóstico histológico;
de allí su cuestionamiento y discusión como factor inicial o desencadenante del
cuadro e incluso su interpretación fisiopatológica. Un ojo entrenado en el
microscopio puede captar diferencias mínimas o que hacen suponer cierta
anormalidad, situaciones que pasan desapercibidas en el recién iniciado.
Ha sido comprobado que desequilibrios en las interacciones complejas entre el
SN y el SI, pueden desarrollar degeneración neuronal con diferentes formas de
manifestarse como ocurre en la EA o en la EP o la LBD. En todas ellas una
historia de distimias de distinta intensidad o disendocrinias no deben
minimizarse por lo comentado anteriormente ya que son concomitantes
44
estresores. Estos estados provocan cuadros de estrés (considerado en forma
amplia) con modificaciones estructurales por causas bioquímicas por
participación del eje HHA. Súmanse factores como la edad, sexo, traumatismos
craneoencefálicos, una dieta rica en grasas, alteraciones en la homeostasis del
colesterol, deficiencias de vitamina B12, infecciones recurrentes (7)
metabolismo glúcido (diabetes, hiperinsulinemia), minerales como cobre, zinc,
entre otros. etc. como factores desencadenantes de grado variable.
La presencia de uno o más de éstos factores de riesgo, pueden constituir la
iniciación de un proceso neurodegenerativo que incluye la activación de
citoquinas. Probablemente éste aspecto sea uno de los más importantes para
las enfermedades mentales; vale decir, que por causas determinadas, no
siempre establecidas, la producción y activación de citoquinas puede constituir
el desencadenante inicial de alteraciones funcionales con cambios
morfológicos posteriores y causal de sintomatología que se presentna en los
cuadros de psicosis.
Desde lo neuropatológico la EA se caracteriza por la presencia de depósitos
extracelulares de sustancia amiloide en el cerebro y en los vasos, distrofia
neuronal por acumulación de filamentos helicoidales pareados de la proteína
tau (FHP- tauopatía) y alteraciones de la neuroglía. La progresión de estos
componentes conduce a una reducción del nivel cognitivo y psicomotor en los
individuos afectados (9,10). La presencia de inmunoglobulina G (Ig G) en las
placas seniles (11) planteó la hipótesis hace años de la participación del SI
como causal de una disfunción colinérgica en la EA, hecho corroborado
reiteradamente (12-13-14).
Se suma luego, para aseverar la intervención inmunológica en la EA, el
hallazgo y acción de proteínas del Complemento en la composición de las
placas seniles; hecho importante, pues la ”cascada clásica” del complemento,
se inicia por la interacción de un anticuerpo con su antígeno lo que abre en
ésta patología, la inquietud de la búsqueda de un agente agresor detrminado.
Por inmunohistoquímica la detección de las fracciones del Complemento C1q,
C3b, C3c, C3d y C4 en las placas seniles fueron referidas por Eikelenboom y
Stam en 1982 (14) y constituyen líneas experimentales para descifrar la
etiopatogenia de la enfermedad.
También los linfocitos T, y es sabido desde hace tiempo (que participan en la
presentación antigénica, con una respuesta inmune contra antígenos), se
encuentran incrementados en ésta patología (15). No sólo la inmunidad celular
está alterada sino también la humoral: hay aumento en la producción de
citocinas (IL-1, IL-2, IL-6), de los niveles plasmáticos de linfocitos CD8+, e
incremento de la actividad de autoanticuerpos contra la proteína básica de la
mielina (PBM) y las células del tímo. El estudio de estos marcadores
específicos del eje neuroinmune es de importancia futura para el desarrollo de
nuevas estrategias diagnósticas y terapéuticas para la EA o similares (16). Por
todo lo expresado, en conclusión, el daño celular y la neurodegeneración que
ocurre en la EA pueden deberse a una reacción neuroinmune asociada a
mecanismos inflamatorios, provocando activación de células microgliales, con
expresión de marcadores inmunohistoquímicos de función inmune cerebral y
cambios en la producción de citoquinas. De ellas, la IL-1 y la IL-6 forman parte
de una red intrincada de procesos que participan en la neuropatología de la EA
45
y tienen la capacidad de sintetizarse, secretarse y ejercer sus efectos en más
de un sistema, establecer relaciones entre ellos, e incluso en el mismo SNC y,
probablemente con diferente actividad dependiendo del receptor regional (17).
El aumento de los niveles de citoquinas ante una noxa potencial, puede
representar esa fase inicial o temprana que se ha comentado para activación
de la llamada también ”‘cascada neuroinmune”, que conduce al sufrimiento
neuronal en el proceso de neurodegeneración y lleva a la muerte celular en las
regiones del cerebro. En dichos sectores específicos, una noxa primaria
(genética, tóxica, vascular, etc.) induciría la estimulación de las células
microgliales, que se encuentran en reposo para producir la actividad inmune
cerebral (17).
Lo expuesto sugiere una hiperactividad funcional del SI, antes desconocida, en
particular de mediadores específicos como las interleuquinas, sobre sector
septohipocampal o las áreas multimodales en la EA, entre otras conocidas.
Todo esto indica que los aspectos y la actividad inmune constituye un
determinante de los cambios patológicos que ocurren en esta enfermedad (18).
El mismo proceso, con diferentes direcciones es de observar en otros cuadros
neurodegenerativos diferentes de la EA. Implicaría otras noxas causales y/o
caminos disfuncionales distintos o, noxas similares pero, reactividad celular
distinta.
Por lo tanto, las IL-1 e IL-6 por su interacción entre SI y SN (llamada respuesta
de fase aguda por lo precoz) e involucradas en los procesos de la
neurodegeneración en la EA son de importancia clínica por niveles periféricos
elevados de manera significativa (19). En algunos casos las IL-1 y la IL-6
pueden ser responsables de la presencia de proteínas de esa fase aguda
observadas en el suero (20) y, en otros, el depósito de la proteína beta amiloide
en determinadas regiones en el cerebro de estos pacientes (21).
Por su significado funcional las células microgliales merecen un comentario
adicional. Cumplen actividad fagocítaria defensiva y son sensibles a variados
cambios fisiológicas y patológicas del entorno. Dichos cambios, secundarios a
estrés u otras noxas inducen a una replicación rápida y estimulan la producción
de moléculas relacionadas con la inflamación (22); en particular, su propiedad
de presentación de antígenos les otorgó un rol considerable e incrementa su
vinculación con el SI. La región hipocámpica y adyacencias, la sustancia negra,
ATV, entre otras, muestran su aparente mayor densidad celular (23, 24, 25,
26). Las células de la microglia responden enérgicamente ante estímulos
bacterianos, víricos, hongos, factores del complemento, anticuerpos,
quimioquinas, citoquinas, etc., provocando su activación con bruscos cambios
morfológicos y funcionales. Al activarse originan la producción de otras
citoquinas, factores de crecimiento, etc., pero, además, sustancias citotóxicas
como radicales libres del oxigeno, óxido nítrico, entre otras. Estos compuestos
químicos difunden por el parénquima, estimulando y acitvando otras “microglias
inactivas o quiescentes” de otros sectores, ampliando la “cascada” y el territorio
afectado. Induce, también químicamente a grupos de neuronas y astrocitos
determinando secundariamente, cambios estructurales y funcionales. Dentro de
los cuales se encontrarían los procesos de la neurodegeneración. En éste
camino se buscaría la explicación de los cambios comportamentales que
padecen los pacientes ante estímulos estresantes al afectar sectores
encefálicos vinculados a los procesos de organización y programación
46
conductual. La activación microglial, en consecuencia, lleva a la producción de
citoquinas proinflamatorias que conduce a la neuroinflamación y, por ende a
la neurodegeneración, (27, 28, 29, 30, 31).
Sin llegar a éste grado, probablemente, se pueda explicar, en partes, los
síntomas de descompensación ante el estrés que manifiestan los pacientes,
propuesta del presente trabajo.
No es infrecuente que algunos pacientes con cuadros degenerativos, ante
situaciones emocionales particulares, acompañados de cierto nivel de estrés
(celos, miedo, ira, inquietud, insomnio, angustia, etc., constituyen
desencadenantes de cuadros de mayor envergadura, incluyendo delirios y
alucinaciones. Suprimido o reducido el factor estresante se reduce la
sintomatología. Cada individuo presenta una susceptibilidad particular a la
intensidad del estímulo por lo que puede ser necesario el apoyo farmacológico
para minimizar la sintomatología y lograr un nuevo equilibrio entre los
desencadenantes y la respuesta a nivel conductual.
Por lo mencionado más arriba, el estrés determinaría, por probable vía neural,
liberación de citoquinas por parte de las células del sistema nervioso, en
particular la microglía y los astrocitos que presentan receptores para éstas
sustancias actuando como moléculas proinflamatorias y prostaglandinas que,
en última instancia desarrollan un proceso neuroinflamatorio con liberación de
citoquinas. No se descarta que en patología psiquiátrica pueda darse un
fenómeno similar.
La microglia activada detecta señales de daño tisular e inducen un aumento en
la actividad del factor de transcripción NF que, a su vez, estimula la producción
sustancias citotóxicas y citoquinas pro-inflamatorias, tales como FNT-a, IL-1b,
IL-6, entre otras, desencadenando degeneración neuronal por diferentes vías,
pero todas convergentes en la alteración de la proteína tau (32). Es conocido el
efecto del FNT-a de consolidar la inflamación y se encuentra aumentado en la
EA, EM, meningitis, isquemia cerebral y alteraciones asociadas al HIV. El FNTa es producido ante los estímulos en los astrocitos, la microglia y ahora se sabe
también por las células ependimarias. Su incremento desmedido ante la
intensidad de la noxa induce a la muerte neuronal y glial en enfermedades
neuroinflamatorias y eventualmente neurodegenerativas. En tanto, en la
periferia, la producción lo hacen los macrófagos, los linfocitos T y neutrófilos
con importante difusión (33).
La alteración estructural lleva a una producción incrementada de oxido nítrico y
de moléculas de adhesión por parte de los astrocitos que los conducen a la
apoptosis (34,35). Como puede observarse todos aquellos factores que pueden
generar signos de alarma en las células del parénquima neural pueden
desencadenar efectos indeseables, incluyendo la muerte del paciente al no
lograr la modulación del proceso originario.
Se ha descripto la participación de otra hormona con actividad
neuromoduladora, la Melanocito Estimulante alfa hipofisaria (MSH-a), péptido
con propiedades antiinflamatorias: su nivel se incrementa ante la exposición
experimental o por infección natural donde componentes bacterianos como el
lipopolisacárido capsular (LPS) tiene activa participación en la inflamación
(36,37).
47
Se debe tener en cuenta en los procesos neurodegenerativos ya que la MSH-a
inhibe la producción de FNT-a y Oxido Nitrico por estímulo del LPS más el
interferón gamma (IFN-g) en células gliales. La acción también se observa a
nivel periférica como el hígado, bazo, riñones, intestino, etc. Esto sugiere, lo
que desde hace tiempo se suponía que, en los procesos de neurodegeneración
hay una participación más sistémica dejando de lado la exclusividad del
sistema nervioso, dado la sintomatología clínica de los pacientes y de los
hallazgos metabólicos (38, 39, 40).
Según la teoría de la neuroinflamación, cuando el SN no puede controlar y
modular la intensidad del proceso, se desarrolla la enfermedad. Hay quienes
opinan que si hay una respuesta intensa afecta por producción de citoquinas
pro inflamatorias ante los factores estresores de tal manera que las áreas del
encéfalo, ya lábiles por la alteración en el neurodesarrollo, comienzan a
presentar cambios en su funcionalidad desencadenando diferentes cuadros
psiquiátricos como la esquizofrenia o la depresión mayor.
Sin aceptar en forma concluyente, las conclusiones de Karl Kleist (1879-1960)
como describiera en su artículo de 1923 (41), sugería que las psicosis
endógenas y en particular las esquizofrenias, serían enfermedades
degenerativas y sistemáticas. Se apoyó para su determinación en su gran
experiencia clínica ya que encontró muchas similitudes con los cuadros
neurológicos puros. El comienzo lento, curso progresivo, defectos residuales,
formas benignas y otras “catastróficas” (Formas catastróficas de Mauz),
combinaciones con otras formas clínicas, escasa respuesta a los tratamientos,
liquido cefaloraquídeo sin alteraciones francas, etc., constituyeron los pilares de
su concepción. Los estudios histopatológicos hasta la fecha por E. Fünfgeld
(42), los Vogt (43), K. Buttlar-Brentano (44) hacían orientar los hallazgos a
alteraciones celulares de tipo degenerativo. La presentación del célebre trabajo
en el Primer Congreso Internacional de Histopatología del Sistema Nervioso
desarrollado en Roma en 1952 por Fünfgeld (42) sobre la descripción de
células retraídas y reducidas en su tamaño en el núcleo anterior del tálamo
(célula fundida, fondante o Schwundzelle de los alemanes o wasting cell de los
ingleses ) en el cerebro de esquizofrénicos, generó gran expectativa y a la vez
dudas. Los Vogt complementaron con descripciones de etapas intermedias de
alteración celular hasta llegar a la esclerosis celular. No obstante fueron
considerados hallazgos inconstantes y sólo en algunas formas de esquizofrenia
como las catatonías, pero abrieron expectativas importantes desde lo
fisiopatológico. Causa o consecuencia fue y es el cuestionamiento permanente.
Independiente de estos aspectos, que serán desarrollados con mayor
expansión en otra comunicación, han sido descriptas alteraciones de distinta
intensidad dependiendo de un variado conjunto de factores pero, no tienen
relación estricta con el inicio del cuadro psicótico. Vale decir se encontrarían
presentes antes del desarrollo de la enfermedad. Las alteraciones anatómicas
fueron más evidentes en sectores de hipocampo, giro parahipocampal, área
entorrinal, sectores de la corteza frontal y temporal, corteza órbitofrontal, lóbulo
fusiforme y su cisura, claustrocorteza, sectores de los núcleos subcorticales y
tronco cerebral. Todas ellas merecen una descripción particular ya que sus
perturbaciones son generadoras de alteraciones comportamentales
compatibles con los cuadros de psicosis. Nos detendremos en ellas en otra
oportunidad. Se ha mencionado en los últimos años que ciertas formas de
48
psicosis podrían constituir enfermedades secundarias a una alteración en el
desarrollo intrauterino por alguna noxa, aún no bien conocida. Así, en particular
la esquizofrenia, la depresión mayor, el autismo, la epilepsia, etc., entre otros
cuadros, pudieran deberse a alteraciones estructurales durante el desarrollo
intrauterino del sistema nervioso llevando a una modificación de áreas del
parénquima con consecuencia en la integridad y funcionalidad de los circuitos
que de esas áreas dependen. No se puede descartar la presencia de circuitos
aberrantes, no bien establecidos en la actualidad, que ocasionaría una
disfuncionalidad generalizada con consecuencias en la conducta apreciados en
la clínica y que sirven al diagnóstico diferencial de los cuadros o entidades
nosológicas. Como analizaremos en otra oportunidad, algunas alteraciones son
muy evidentes, observándose macroscópicamente, otrora consideradas
variaciones de la conformación encefálica. Por otro lado, otros cambios pueden
ser muy difíciles de determinar e incluso inconstantes pero, la microscopía de
alta resolución, la microscopía electrónica ayudada por la inmunohistoquímica
selectiva nos orienta a cambios bioquímicos con escasa o nula modificación
histológica. Ésta es la razón por lo que grandes neuropatólogos, como los
mencionados, desecharon la posibilidad de hallar alteraciones que justificaran
los síntomas. Mediante estas nuevas técnicas sí es posible hacerlo, por
supuesto, dentro de ciertos límites aún. Se había mencionado más arriba que,
en las enfermedades neurodegenerativas, causales genéticas variadas más
factores de riesgo elevados, pueden contribuir al inicio de una enfermedad
determinada. En las psicosis endógenas no se descarta que pueda ocurrir a
una situación similar. Vale decir, que en la concepción actual de “trastornos del
neurodesarrollo” como causante de dichas patologías, las áreas involucradas
en el trastorno serían disfuncionales respecto de la normalidad. Las áreas
serían minusválidas por algún motivo o, genéticamente más lábiles a los
estados de estrés lo que generan cambios bioquímicos con producción de
citoquinas comienzando una sucesión de hechos neurobioquímicos que
conducen a alteraciones de los circuitos cerebrales con alteración en la acción
de los neurotransmisores a los que se agregarían, probablemente, otros
neuromoduladores y neuromediadores, poco analizados todavia. Es así que la
teoría de la neuroinflamación más y mejor estudiada para las enfermedades
degenerativas del sistema nervioso (EA, EP, EH, etc.) como vimos, puede ser
un sustento válido para aportar un intento de explicación a la alteración
funcional de las células del parénquima neural, sean las neuronas como las
células de la glía. No nos es conocido si sigue un camino similar pero, hay
evidencias bioquímicas y neurohistológicas que son muy compatibles. Para el
ojo advertido con el uso del microscopio, la celularidad alterada en los procesos
psiquiátricos es diferente de los cuadros degenerativos puros pero, y es
necesario mencionar, hay estados que resultan indiferenciables. ¿ siguen una
misma vía para llegar a ese estado o la respuesta neuronal y glial es
relativamente similar independiente de la etiología? En consecuencia las
enfermedades psiquiátricas, desde una perspectiva neurobiológica, pudieran
pasar también por un período de neuroinflamación mínima en esas áreas
lábiles por perturbaciones en el neurodesarollo, permaneciendo un lapso
preclínico, no detectable por métodos de imaginería ni bioquímicos periféricos.
Son cambios progresivos bioquímicos tanto de la neurona como de la glía en
respuesta a procesos imperativos endógenos (genéticos) o factores exógenos
que estimulan negativamente sobre una labilidad endógena y es el inicio del
49
proceso específico. Se presupone, por lo descripto que, en los procesos
psiquiátricos, el parénquima neural pasa inicialmente por una etapa de
“alteración inflamatoria”, considerada de manera amplia y a la vez restringida,
como un cambio bioquímico que induce a modificaciones funcionales
secundarias de grupos neuronales pero con activa participación de la glía, en
particular la microglía y el sistema endotelio-vascular. Es probable también que
las distintas interleuquinas mencionadas y los factores de crecimiento
involucrados, para la EA, sean también los mismos para las enfermedades
psiquiátricas (especialmente la DM y la esquizofrenia) pero, con una reactividad
diferente por parte del universo celular y sus circuitos y, por ende, una
respuesta bioquímica variable. No caben dudas que el SN de un individuo que
padece o padecerá una enfermedad neurodegenerativa no es similar a otro que
padece o padecerá un trastorno psiquiátrico, más si se considera en éstos
últimos que son causados por un trastornos del neurodesarrollo. Si bien en
ambos casos hay genes implicados en la minusvalía encefálica, los mismos
son distintos y, en consecuencia, el ensamblado y armado cerebral (neuronas,
glía, circuitos, vasos, matriz, etc.) son diferentes también. La consecuencia de
esto último es que la respuesta ante la noxa que determina el inicio de la
enfermedad agregado los factores estresantes y ambientales, constituyen un
círculo específico que condiciona una entidad nosológica determinada. Así
como mencionamos lo sutil que puede ser un período inicial neuroinflamatorio
no clínico en las enfermedades neurodegenerativas un similar concepto
podemos adoptar para los procesos psiquiátricos mutatis mutandi. Tal vez (o
casi seguro) en las enfermedades de la mente lo que llamamos proceso sutil,
alcanza su grado máximo, de allí su dificultad interpretativa. Éste giro casi
copernicano que toma el estudio de las enfermedades de la psiquis
complementando con mucho rigor aspectos del diagnóstico clínico con los
exámenes complementarios, en particular la electrofisiología, imaginería de alta
resolución, bioquímicos, etc., será altamente beneficioso para el análisis
neurobiológico de éstos procesos. Adquiere una relevancia no pensada antes
de los procesos de interacción de los factores ambientales exógenos con la
carga endógena individual a través de componentes químicos. Debemos tener
presente además, que las enfermedades psíquicas, son enfermedades del ser
humano por lo que el estudio debe ser hecho en él. Los estudios animales son
solamente complementarios y nunca sustituye al desarrollo humano. De allé
que el estudio del cerebro de los pacientes que cursan alguna enfermedad
mental debe ser estudiado en forma completa para una correlación con los
resultados obtenidos por la clínica y los exámenes complementarios. Hay un
solo beneficiario: el enfermo mental o psiquiátrico.
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II.3 PSICOMOTRICIDAD, JUEGO Y DEPORTE EN PACIENTES CON
TRASTORNOS MENTALES
53
Psicomotricidad Juego y Deporte en Pacientes con Trastornos Mentales.
Lic. Kinesiólogo Fisiatra BUGLIONI, Nélida Beatriz
Lic. Kinesiólogo Fisiatra RODRIGUEZ, Gabriel Carlos
Lic. Kinesiólogo Fisiatra SPAGNUOLO, Marcelo
Mediciones
Introdución
Participantes
Abordaje INTERDISCIPLINARIO, a través de
un dispositivo que evalúa las necesidades de
manera individual y grupal, generando una
visión holística del paciente con T.M..
El trabajo grupal e interdisciplinario favorece
la integración de los pacientes con
trastornos mentales, consistiendo en:
24,35
24,3
24,25
Una fase inicial de adaptación y libre como
una manera de reconocer el espacio.
24,2
Asisten
irregularmente
24,15
La fase principal, aquí se trabajan diferentes
objetivos, programados de antemano.
Pacien tes que
pasaron por
Dispositivo
Edades
Se determina en que etapa del desarrollo
Psicomotriz se encuentra a través de las
habilidades y de la autonomía para comenzar
con la temática de la Psicomotricidad, del
Juego y del Deporte.
Pacientes que concurren
habitalmente
Modalidad de concurrencia al
dispositivo
24,1
24,05
24
23,95
La tercera fase es la de la vuelta a la calma y
análisis de resultados.
Asisten regular
mente
Abando nos
tempra nos
23,9
23,85
23,8
Período I: Actividades sensoriomotrices.
Los profesionales intervinientes son:
Período II: Juego
•Kinesiólogos
Período III: Simbolismo asociado al Deporte
Períodos del desarrollo
Psicomotriz
Sensoriomotor: (0 a 2 años)
Boca – Ano
Preoperatorio: (2 a 7 años)
Lenguaje
Operatorio: (7 a 11 años)
Reglas-Juego-Deporte
• Psicomotricistas
Métodos
Modo
Conclusiones
• Deportólogos
• Utilización de herramientas como:
 La Psicomotricidad
 El Juego
 El Deporte
Desde la Observación Clínica:
Informar a la comunidad hospitalaria del trabajo
realizado, en función de los Pacientes con
Trastornos Mentales, Internados y de
Consultorios Externos del Hospital
“Dr. José T. Borda”
Mediana
• Ludicistas
Resultados
Objetivos
Media
•Permanencia
•Implicancia
•Índices de mejoría
•Baja tasa de abandono
•Cambio sustancial de la Imagen Corporal
Favorecen la REHABILITACIÓN de los
Pacientes con Trastornos Mentales
que concurren a esta Institución,
incluyendo a los que se encuentran
internados circunstancialmente.
Discusión
Desde lo Cuali-Cuantitativo:
•Registro de mejoría subjetiva
•Registro de mejoría objetiva
•Presencia de otros y la retroalimentación
•Reconocimiento de lo propio en el otro
•Cambio en el Esquema Corporal
Considerar al Hospital “Dr. José T. Borda”
como una Institución u Hospital de
Rehabilitación Multidisciplinar Integral y
Holística para personas con Trastornos
Mentales.
Bibliografía:
Psicomotricidad
Percepción
del
cuerpo
Percepción
del
entorno
Habilidades
motrices
básicas
Juego
Reglas
y
Normas
Espacio
físico
determinado
Competencia
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17p. 5 Listas.Campillo, Nieves Candel, Zafra, Aurelio Olmedilla, Redondo, Amador Blas; Cultura,
Ciencia y Deporte. 2012, Número 21, p213-224. 12p. 4 Listas. Pérez Tejero, Javier; Vaíllo, Raúl
Reina; Sanz Rivas, David* ESPAÑA * La actividad física * DEPORTES para personas con
discapacidad * Integración Social * Educación Profesional.
Servicio de Kinesiología Psicomotricidad y Análisis Lúdico
•Jefe Lic. Kgo.Ftra. Aníbal Ruffolo
Deporte
•Lic. Kgo.Ftra. Nélida Buglioni(Kinesiólogo de Planta)
Mejorar
el estado
físico
Integración
Social
Actividad
Física que
genera
Autoconfianza
•Lic. Kgo.Ftra. Marcelo Spagnuolo(Visitante ad honorem)
•Lic. Kgo.Ftra. Gabriel Rodríguez(Kinesiólogo Suplente de Guardia Acostada)
54
II.4 INCIDENCIA DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS EN PACIENTES
PSIQUIATRICOS
Autores: Lic. Kinesiologo Fisiatra: Orellano Arrellaga Maria de las Mercedes;
Meduri Santiago ; Trejo Lorena
Lic. Kinesiólogo Fisiatra ORELLANO ARRELLAGA, María de las Mercedes
Lic. Kinesiólogo Fisiatra MEDURI, Santiago
Lic. Kinesiólogo Fisiatra TREJO, Lorena Blanca
TABACO Y ESQUIZOFRENIA
 Disminución de las capacidades de
autocuidado, > Enf. Crónicas
 Alto grado de dependencia (alcohol – tbq –
drogas).
 Alto grado de comorbilidades (EPOC)
 Alta tasa de TBQ 58-85% vs 22%
 Tabaquismo produce < Sustancia gris frontal.
 Abstinencia < Concentración y < FSC.
 Nicotina > Liberación dopamina, mejora la
concentración en esquizofrénicos > Materia
gris?
 TBQ < Los efectos extrapiramidales de la
medicación.
 Nicotina > la liberación Dopamina y < La
actividad MAO > Dopamina cerebral
 Requieren dosis más altas de antipsicóticos
vs los no TBQ
ENF. MENTAL Y EJERCICIO
55
 Hipoperfusión cerebral anterior con SPECT
 Osteoporosis
 Pérdida de peso
REHABILITACIÓN RESPIRATORIA




Modificar hábitos sedentario
Educar al paciente
Modificar aspectos sistémicos
Mejorar la calidad de vida
ESPIROMETRIA
 DIAGNOSTICO: VEF 1 - VEF/FVC
 SEVERIDAD: VEF1
ESTUDIO PILOTO
1. OBJETIVO
Conocer la tasa enfermedades respiratorias crónicas
de los pacientes internados en
el Htal.
Neuropsiquiátrico J.T. Borda
2. MATERIALES Y MÉTODOS
 El ejercicio físico puede prevenir la aparición
de trastornos mentales
 Aporta beneficios terapéuticos administrando
solo o como coadyuvante de una terapia
EPOC
 ENF. CARACTERIZA POR LA
OBSTRUCCION AL FLUJO AEREO
PARCIALMENTE REVERSIBLE
FACTORES DE RIESGO (Simples o en
asociación con otros factores)
 Establecida
 Probable
 Posible
ASPECTOS SISTEMICOS








Evidencias de inflamación sistémica
Pérdida de peso
Miopatía
Alteraciones cardiovasculares
Alteraciones neuropsiquiátricas
Deterioro Cognitivo
Correlaciona con edad y fallo hipercápnico
Es independiente de la oxigenoterapia
Se realizaron 160 espirometrías a pacientes
masculinos entre 20 – 70 años. Se utilizo un
espirómetro Spirobank G – usb
CI: Todos los pacientes internados del sector a – b
CE: no colaboradores
3. VARIABLES PRIMARIAS
 VEF 1 s/ ATS/ERS
 FVC s/ ATS/ERS
 VEF/ FVC s/ATS/ERS
4. VARIABLES SECUNDARIAS




Habito tabáquico
Saturación
IMC
Medidas de Resultado
5. CONCLUSION
Este estudio preliminar correlaciona que el TBQ
de los pacientes neuropsiquiátricos es similar al
descripto por la bibliografía.
56
II.5
AVENTURAS DEL ANALISTA EN EL HOSPITAL PSIQUIATRICO
Autora:MónicaFudín
" Abandonemos, por lo tanto, la pretensión de expresarlo todo,
a los grandes poetas se les va la vida en crear sólo una palabra...i1
El hecho de que exista una mesa destinada al Psicoanálisis dentro de las
Jornadas del Hospital es un acto que evidencia que el analista ha podido avanzar tanto
en esta práctica como en la transmisión del psicoanálisis porque no ha dejado nunca de
interrogar su deseo en relación a una experiencia cuestionada en un ámbito no creado
para ello y porque ha incluido los obstáculos con los que se ha ido topando para
trabajarlos. Muchos han sido los pioneros que abrieron las puertas de psicoanalisis en el
hospital y encontraron muchos seguidores.
De la raíz latina hospites proviene el término hospital, huésped, hostal. tiempos
en que los primeros analistas hacíamos allí una practica inusual para la formación,
pasando de ser extraños, forasteros a ser considerados huéspedes que han encontrado un
lugar. De ser alojados a poder alojar Un testimonio que da cuenta de cierto recorrido
aventurado y desventurado de un analista que desea trabajar la psicosis en un lugar
invalorable como es un hospital psiquiátrico.
Analistas de guardapolvo blanco.
Hace muchos años cuando alguien estaba interesado en formarse en un Hospital,
ingresaba a un Servicio Asistencial y pasaba a formar parte en el mejor de los casos de
un equipo multidisciplinario, experiencia que compartí en mis comienzos con colegas
de diferentes especialidades. Historicamente el Hospital Psiquiátrico era un espacio
reservado a los médicos y a enfermeros fuertes y adiestrados de los primeros tiempos de
un hospital impenetrable. La aparición de los psicofármacos posibilitó el acercamiento
de otros profesionales a un hospital ya de puertas abiertas dando paulatinamente paso a
la palabra ahí donde solo había acto violento y peligroso.
En los comienzos de la asistencia hospitalaria la convocatoria era al psicólogo,
no al psicoanalista. La investidura del guardapolvo blanco, manera inequívoca de ser
reconocido imaginariamente por el otro como integrante de esa comunidad, poseía
herramientas técnicas “seguras y confiables: la batería de test!. El psicodiagnóstico daba
cuenta de los diagnósticos diferenciales, el grado de organicidad, retraso o deterioro que
aseguraba un pronóstico en cada sujeto. Especialmente cuando era solicitado por no
contarse con EEG, cuando la medicación no hacía el efecto esperado o se sospechaba de
otro cuadro. Técnicas que describían a un sujeto sólo en sus signos. Poco a poco fui
reconociendo en los pacientes la semiología que solo tenía para mí lugar en los libros, y
después quise saber mas acerca esos signos y del significado que tenían para el
paciente. Posibilidades que brinda el Psicoanálisis abriendo las puertas a la supremacía
del campo del sentido,.ii
1 .Leopoldo Brizuela " El Rito del 30 de Abril" Diario Clarín del 3.10.99
57
Pasado este primer período de inclusión en un Servicio Asistencial, que bien
podría llamar de "mimetización" con la figura del psiquiatra, pues es médico y " sabe
que hacer", esta en su campo,¨¨ juega de local¨¨, diriamos el psicólogo no abre
demasiado la boca para que " no lo miren raro". Posteriormente se advierte que hay allí
algo mas para hacer, decir o escuchar y no se encuentra sólo del lado de la psiquiatría a
la que pertenecen tradicionalmente estos pacientes. Yo pasé por esos desfiladeros y no
voy a negar lo mucho que aprendí de aquellos maestros que llevaban la práctica
hospitalaria en sus entrañas, sin embargo algo despertaba mi inquietud y eran los
equívocos, malestares y desencuentros de todo tipo que se producían cuando varios
integrantes del equipo atendían a un mismo paciente.
Si se trataba de un psicoanalista sus "comentarios" eran "aportes", y si lograba ir
mas allá de la suspicacia con que solía ser mirado, podía trabajar directamente con
pacientes siempre y cuando se manejara " cuidadosamente" (que en los códigos
médicos implica tomar la intervención psiquiátrica como línea directriz de la dirección
de la cura). Es un hecho que utilizamos categorías psiquiátricas aunque no designemos
lo mismo con ellas en el campo de la denominada Salud Mental. Así paso a paso
Psicoanálisis o Psiquiatría fue convirtiéndose en Psicoanálisis "y" Psiquiatría en la
medida en que fue flexibilizándose un trabajo ni apelmazado ni disociado de una
práctica clínica tan específica como insuficiente como es el trabajo con la psicosis.
Freud y Lacan en el Hospital ¨El sujeto que habita la patología”
Si bien ambos comenzaron sus prácticas en hospitales con una amplia y
conocida trayectoria en los mismos, desde donde hicieron clínica y transmisión, el
tratamiento analítico tal como fuera concebido por Freud requería de condiciones que el
paciente psicótico no poseía así ciertas intervenciones netamente psicoanalíticas podían
resultar inútiles cuando no contraproducentes. De esto dieron fe muchos psicoanalistas
que llevados por su pasión ortodoxa pecaron de arrogantes e imprudentes, provocando
el rechazo y el desaire de muchos de sus colegas frente al efecto adverso provocado en
los paciente. Esto no quiere decir que estos otros profesionales no tuvieran
intervenciones desacertadas, solo que ellos sí se encontraban en su ámbito de trabajo.
¿ Como debían leer los psicoanalistas las escenas que se imponían con premura?
…demandas hechas en pasillos, entrevistas realizadas en los jardines, intervenciones
fuera de los consultorios, familiares que exigían o necesitaban nuestro soporte. Límite al
padecimiento que se juega al borde mismo de una cama de hospital. La palabra siempre
dispuesta aprendió a desplegarse en los lugares menos usuales para el psicoanálisis,
porque después de todo ¿donde comienzan o terminan los tratamientos que se
efectivizan en el mismo hábitat donde el paciente vive? Aprendimos a establecer
nuestros propios parámetros maniobrando desde la transferencia.
El manejo de la urgencias:
Es en las intervenciones de urgencia donde aparecen las más notables diferencias
entre colegas. El médico concibe la urgencia como aquello que propulsa cosas por
hacer, rapidez de acción y operatividad sobre el acontecimiento. Interviene
generalmente con la medicación sobre los signos que se presentan de manera tan brutal
y peligrosa que impiden acercarnos al paciente.
Lo que irrumpe, lo impensable, lo que torna la escena grave, hace que
padezcamos la impotencia de un real que no cede, y la locura irrumpirá con toda su
fuerza haciendo la violencia o el terror su juego como acto desesperado. Mirada dirigida
al psiquiatra, momento de intentar abrir el camino que facilite acercar algo de la palabra
reconfortante.
58
En el hospital la consulta de emergencia trata de una prisa subjetiva legítima por
encontrar una salida deseante y el psicoanálisis no podría resolverla exclusivamente por
la vía simbólica. Menos aun cuando el signo no permite que se abran las puertas de la
palabra y se hace necesaria una operación previa sobre la desmesura de la acción o de la
inhibición, para facilitar la instauración de la transferencia
Los analistas nos vemos puestos a esperar en ese momento dramático de la
urgencia que se genere un pedido, introducimos el tiempo respetando los tiempos
subjetivos y los de la internación. Suponiendo la prisa pero también la pausa, abriendo
escansión entre llamado y respuesta. Sin cruzarnos de brazos, sin una espera pasiva,
sino acompañando desde el borde mismo de la cama, al costado de una mesa mientras
el paciente come por ej, a transitar un camino de regreso para el encuentro con el otro.
La urgencia interpela al analista en su savoir- faire, en una clinica que nos invita a
constituirnos en agentes de su causa. En La Dirección de la Cura Lacan dice "...
entonces habla, y si habla nos pide, su petición es intransitiva. No presupone ningún
objeto. Es una demanda radical, ya que aún no pide que se le cure o que se le haga
conocer el psicoanálisis...su petición presente no tiene nada que ver con eso, incluso no
es la suya, después de todo soy yo quien le ofreció hablar. Con oferta hemos creado
demanda... Para eso damos nuestra presencia, siendo ésta en primer lugar la acción de
escuchar que es la condición de la palabra -"
El analista como tal forma parte del concepto de inconciente y no podrá dejar de
interrogar su presencia como un término estructural. Así la pretendida psicopatología
psicoanalítica que forcluye la posición del analista en el funcionar de una estructura no
dejará de ser un encasillamiento ostentoso de saber, una invariante absoluta que afecta
las relaciones del sujeto con lo real, y no le facilita cierta movilidad a la estructura.
Quien lee la nosografía? De la anamnesis a la novela
Quiero detenerme en la nosografía o sea la descripción que se hace de una
enfermedad y proporciona un marco teórico desde donde leer los diagnósticos. Reflejo
de discrepancias entre profesionales que atienden a un mismo paciente en la institución.
Ya hacia 1917 Freud decía con respecto a la psicosis que las diferencias de
formación entre los profesionales dificultaba la investigación " ... nuestros psiquiatras
no son estudiantes de psicoanálisis y nosotros, psicoanalistas, no examinamos sino muy
pocos casos psiquiátricos. Tenemos necesidad de una generación de psiquiatras que
haya estudiado el psicoanálisis a título de ciencia preparatoria".iii
Lamentablemente, esta frase de Freud ha quedado en un anhelo, pues si bien las
especialidades a lo largo del siglo se han ido atomizando y perfeccionando cada vez más
con ello se han agudizado las brechas aun cuando los discursos pueden hoy convivir y
hasta intentar articularse.2
Además si bien en la Carrera de Especialista de Médico Psiquiatra se cursan
temas relacionados al psicoanálisis, dista mucho de lograrse la transmisión del mismo,
pues el problema reside en algo mas que recibir información. Siempre existe una
distancia entre la enseñanza y la transmisión del psicoanálisis, que no es una cienciaiv3.
El psicoanálisis puede enseñarse pero lo que se trasmite es la fórmula. Transferencia e
identificacion, inevitablemente presentes en su transmisión.v apoyadas en las tres patas
freudianas: formación, análisis personal y supervisión.
2
Para la psiquiatría el primer paso es agrupar signos y síntomas con significación semiológica el segundo
es relacionarlos con un sindrome y el tercero ubicarlos con respecto a una enfermedad de acuerdo a la
nosología que estamos utilizando que no es la misma la psicoanalítica que la de la psiquiatría clásica.
3
Sentner Oscar Del Psicoanálisis: Lo que se trasmite no se enseña. Pag 83 Cuadernos S.Freud 16 1993
59
La psicopatología está de alguna manera reñida con el procedimiento analítico
dado que separa, aísla, delimita y clasifica signos y síntomas. En cambio Freud se
distingue del método psiquiátrico porque presenta el caso abordado paradigmaticamente
en forma de novela. De esta manera la inclusión de analistas en los equipos de
tratamiento hizo que se fueran novelando historias de quienes encontraban su mudo y
silencioso padecimiento convertido en prolijas anamnesis,
conjunto de datos
semiológicos impresos en historias clínicas sustrayendo al sujeto que las aporta y en
quien las lee. “Cuentos o narraciones” empiezan a despertar interés, abren enigmas y
preguntas. En cada paciente hay una historia para contarse esperando ser leída. Una
construcción a la espera. Lectura que es posible gracias a una articulación teórica con
la práctica clínica, teoría que el hospital no aporta por si mismo pero que se hace
necesaria en la formación analítica. Tal vez esto fue la semilla que precipitó la creación
de nuevos espacios de interlocución entre colegas e hizo surgir la presentación de
enfermos como un intento de enhebrar teoricamente una práctica tan ardua como
solitaria, que es el trabajo con la psicosis.
Del show- off a la presentación de enfermos
Originariamente la estructura hospitalaria es el lugar donde la clínica es soporte
de la condición médica-. Definida como“... reconocimiento de los maestros, jerarquía
explícita de la observación de signos, apoyo de la razón en datos concretos, rechazo a
divagar, el deber de estar junto a la cama del paciente, (kline) aprendizaje que se puede
enseñar...” La verdad se alcanza cuando se nombra el diagnóstico. Acto eminentemente
clínico, parte del acto médico que orienta la prescripción y decide el tratamiento.
En el psicoanálisis no se trata sólo de una clínica de la observación, ya que el
caso por caso leído a posteriori no cesa de inventarse en una practica que se sostiene en
la singularidad, es un hecho privado e inverificable. Lo imposible de constatar de un
análisis es lo que lo hace real tal como lo planteaba Freud. Esto obviamente complicaba
las cosas en el trabajo hospitalario donde el exceso de pacientes y el escaso personal
mas ciertos requerimientos burocráticos, propicia una práctica mas bien generalizada
tendiendo a borrar la subjetividad de los pacientes.
Asi aparece la presentación de enfermos, un lugar ganado por los psicoanalistas
en el hospital. No porque estas presentaciones no se llevaran a cabo a la manera de
ateneos o presentaciones clínicas hechas por psiquiatras que hacían de su entrevista con
el paciente una mostración de su técnica, y de signos que inclusive comentaban delante
del mismo paciente a medida que aparecían o los hacían aparecer. En la presentación
analitica, el público no está solicitado para mirar ni a seguir una intriga, sino para
escuchar el dialogo de dos personas donde nadie sabe de entrada donde recaerá la
palabra y que es lo que verá.
La presentación de enfermos que realizaba Lacan los viernes en lo de
Daumezón, tiene otro sesgo. Sostenido el examen por un psicoanalista el carácter
diferente estriba no solo en su dinámica sino que está articulada a la dirección del
tratamiento que conduce quien elige al paciente a ser presentado, que participa de la
presentación al modo de tomar lo que alli se diga para la dirección de la cura.
En estas presentaciones signo y síntoma no tendrían puesto el acento de la
mirada médica, clínica de la mirada (ver, describir, clasificar), sino que la incidencia del
significante produciría cierto efecto sobre el signo coagulado y lo hace devenir
articulado al sujeto que lo aporta haciendo jugar la clínica de la palabra. Apelando a las
maniobras tranferenciales de todo tratamiento, vipartimos de los obstáculos y no de un
saber constituído. Es en el campo de la locura el saber está mas en falta que en ningún
otro campo. Serán los propios enfermos los que a través de su relato nos harán
60
cuestionar e intentar producir los pasos que vamos a dar. Partimos de la práctica no sólo
para cuestionar nuestro saber sino también para tratar de producirlo. No se trata de
trasmitir un saber sobre la psicosis a partir de un punto de vista "sano" sino otra forma
de proceso, limitando la omnipotencia del que interroga.
Pues lo que se denomina pronostico y la direccion de una tratamiento dependera
del deseo de quien conduce un análisis y de quien se deja conducir aun cuando la
estructura presente sus límites. " solo es enfermo mental el que no sabe que lo es". 4 El
analista realizará una lectura sobre la palabra del otro, sobre los significantes que el
analizante pone en juego, producirá una nueva organización, una nueva lectura, una
nueva puntuación y corte del discurso. No interesará la cronología de los hechos sino el
especial armado que la escucha puede hacer. ¿Porque después de todo que es un signo
por si sólo, sin que se presente enhebrado a otros, a la historia y a la dimensión subjetiva
de un individuo?
… y entonces la supervisión
El horror al acto, a las transferencias salvajes, a los encuadres desencuadrados
que propone la asistencia en instituciones, el requerimiento administrativo burocrático,
los diagnósticos que no cierran, hacen que intentemos mitigar el desamparo de la
práctica ajustándonos excesivamente al discurso universitario y a largas listas
semiológicas .
Hay un momento en todo análisis en que se detiene la marcha y en que es
necesario volver atrás, destejer la trama, abrir preguntas y aun así nada nos pondrá a
salvo del error. En el hospital este momento crítico suele ser la posibilidad de dar el alta
institucional, un cuadro que no cede, la reinternación de un paciente, su fuga, o las
dificultades y contradicciones entre el equipo que no se pone de acuerdo, o no sabe
como enfrentar una familia demandante, etc.
Debemos a los psicoanalistas que trabajan en los hospitales la inclusión
paulatina y sostenida de la supervisión, práctica actualmente reconocida y solicitada. En
los comienzos se llevaba una anamnesis detallada a una especie de reunión clínica de
equipo o se la presentaba en una recorrida de sala que conducía quien ocupaba el lugar
del " maestro". En base a esos datos y a su experiencia daba la dirección de un
tratamiento de acuerdo a la evolución del paciente. La insuficiencia aparecía cuando las
indicaciones impartidas no daban los resultados esperados.
Sabemos que la presentación del caso clínico detallado no conduce mas que a
repeticiones aburridas y burocratizadas, y quien ejerza esa función como especialista
acentúa la técnica a aprender y las recetas a aplicar.
El espacio de supervisión, es para escuchar la clínica y puede ser un espacio no
de transmisión de un saber teórico sino de un saber interrogado, donde el valor estaría
en las preguntas. Asi la técnica analítica es la que no hay ni se aprende, la que no se
mimetiza a un ideal, es la que improvisa y no da seguridades, pero plantea interrogantes
y da cuenta de los efectos producidos5
La escena de la Supervisión fue sostenida en principio por analistas que venían
de afuera del hospital no sin grandes dificultades pues a pesar de ejercer una gran
fascinación eran resistidos por ser considerados " de afuera". Tal vez esta especie de
exogamia hospitalaria fue la que propició que el nuevo espacio haya podido instalarse
poco a poco, llegando a incluirse en la actualidad como actividades de Sala sostenido
4
5
Saubidet Roberto. Que es Curar? Pag 111 Rev. Acta Psiquiatrica Junio de 1988 Bs. As.
Vegh Isidoro Descubrir nuevos campos de goce. Letra Viva 2001. Agenda Rev.
61
por los mismos analistas que hoy trabajan en los Servicios y pueden dar cuenta de este
recorrido.
El diagnostico: ese infierno tan temido.
Entre los muchos obstáculos que atravesó el psicoanálisis el tema del
diagnóstico fue uno de ellos. El Diagnóstico es una hipótesis de trabajo, una conjetura, o
una suposición, que estará ligada a la afección en sí, a la competencia o transferencia
del observador, al sistema nosológico que nos proporciona un marco teórico desde
donde leerlo.
Para el diagnóstico habitualmente se agrupan signos y síntomas con
significación semiológica en la nosología psiquiátrica clásicavii
Ya desde hace un tiempo, he observado durante las supervisiones hospitalarias y
el trabajo en sala, que durante la internación en el momento de tener que sellar un
diagnóstico o cerrar una historia clínica para un alta, obligatorio en un Hospital pues es
un documento público, se tiene un especial apego a los manuales denominados CIE 10 y
DSM 4 a la hora de entrevistar pacientes. Así es dable observar que estos desesperados
colegas intentan hacer que esos “ clavitos coincidan con los agujeritos” para poder
cerrar así " su historia clinica",
Estos manuales de Criterios Diagnósticos de Investigación surgen como forma
de Clasificación Internacional de las enfermedades y está destinado a mejorar el
diagnóstico y la clasificación de los trastornos mentales. Dicen de una lengua universal,
un codigo comun, pero no dicen de que padece un paciente no hablan sobre su
padecer. En ellos la oferta es tan variada como múltiple y compleja que al igual que un
shopping puede llegar a paralizarnos e irnos sin comprar nada, o comprar lo que no se
quiere produciendo un efecto de aplastamiento subjetivo.
Para el psicoanálisis el discurso del analista interviene en el acto de diagnosticar,
pues el diagnostico es en transferencia, el lenguaje es lo que hace que la verdad hable.
Por lo tanto el diagnóstico no constituye en sí mismo una verdad, sino que solo nombra
un conjunto verificable de signos y síntomas pero nada dicen del dolor de un sujeto. 6
Lo que la medicina llama síntomas suelen para el psicoanálisis ser signos
(suicidas, adictivos, anoréxicos, etc.) Dentro del campo del psicoanalisis el diagnóstico
no se desprende del síntoma pues no siempre este consigue alcanzar su estatuto
metafórico para ser abordado por la via simbólica de la interpretación y se presenta, con
la arbitrariedad del signoviii. Muchas veces nos vemos compelidos a diagnosticar porque
una institución asistencial, judicial, lo solicita, pero ello no implica dejar de interrogar
pues suele ser más pertinente para el paciente no encontrar su lugar en "en el libro de
los trastornos mentales y del comportamiento" y encontrar un lugar en otro que lo
escucha y lo aloja en el análisis.
Y por si fuera poco… la globalización.
Puede la marginalidad de la psicosis, la locura confundirse con la marginalidad
socioeconómica? ?…¿ En que situación nos coloca como analistas? Retroceso a un
hospital de principios del siglo pasado creado originalmente para albergar vagabundos,
delincuentes y marginales sociales? El avance en los tratamientos, el trabajo codo a
codo entre colegas no mitigan la tristeza de la decadencia a la que nos enfrentamos en el
día a día de un hospital con todas sus carencias pero tambien con todas sus ofertas para
aquellos pacientes que estando en condiciones de alta, no tienen familia, trabajo, hogar,
que los aloje cuando se vayan . Ahí donde se debe trabajar intensamente con otras
6
Entiendo por signo lo que se ve, lo mensurable, observable, lo que representa algo para alguien y por
síntoma aquello que el paciente describe o menciona como su padecimiento, aquello que lo hace sufrir.
62
instituciones, con otros profesionales de índole social, para que pueda obtener el alta y
lograr una posible inserción dentro de comunidad.…
Las instituciones no deben perder su eficacia simbólica dando soporte a través
del restablecimiento y fortalecimiento del lazo social, entendiendo que su labor va mas
alla de su facticidad (asistencia, actividades, etc.) pues crea espacios de locución donde
el lenguaje es figura estelar en su faz de organizador de la subjetividad. Quienes
trabajamos con pacientes en instituciones no estamos justamente para destruir sino para
rescatar y restablecer lo que queda de sujeto en el sufriente, aun cuando la política no lo
propicie. Interrogar la institución no ajena al tiempo que la atraviesa, e interrogar
nuestro lugar en la institución es no perder la subjetividad y el grado de humanidad que
nos habita. Es apostar a una red intra y extrahospitalaria que sostenga al paciente. Es
verdaderamente una apuesta al Hospital como recurso Asistencial y no un Hospital
Colonia- depósito.
CONCLUSIONES
Hoy en día nadie duda que el psicoanálisis ha ganado un lugar importante en la
comunidad hospitalaria y esta deuda la tiene quizá con algunos aventureros que nos
dejaron ese legado, y en quienes sostuvimos con transmisión, abriendo preguntas,
tolerarando la falta de respuestas. El psicoanalisis se vio puesto a prueba, en un lugar
para el que no habia sido creado ni para ser ejercido Novelando Historias, generando
Supervisiones, estimulando la Presentacion de Enfermos, trabajando con la
transferencia en el paciente, su familia y la institución, leyendo desde otra nosologia las
patologias, y a la manera de un buen artesano, esculpiendo algo que dependió de sus
buenas manos y su arte.
La formación del analista en el hospital tiene la marca diferencial allí donde el
recelo no dejó nunca de acechar. Los analistas proviniendo de una practica solitaria
aprendimos a trabajar con otros profesionales, con otros discursos, con otros actos para
generar múltiples transferencias de trabajo entre colegas donde el real apremia .Nada
reemplaza a la palabra y a lo humano que hay en nosotros. Hay ciertas cosas que atañen
a nuestros pacientes, al limite de la estructura, a una ética en juego que no se negocia.
Pero hay ciertas cosas que nos atañen como profesionales, como la laboriosa tarea que
implica trabajar con el dolor, la locura y la muerte, advertidos que es necesario resolver
las tensiones provenientes de las demandas institucionales desmedidas además de la
actividad en si misma, de los conflictos surgidos en personal auxiliar, a los malos
entendidos entre colegas para incluirlos en el continuo proceso de formación, de modo
que no se aflojen los lazos con otro que sostienen la red en un ámbito tan árido como es
el hospital.
El psicoanálisis puede ser en el ámbito hospitalario muy efectivo cuando se topa
con lo que no marcha, y apunta a la ruptura del discurso alienante del Otro, y encuentra
la salida mas alla de las elementales necesidades de todo sujeto. El porvenir del
psicoanálisis en el Hospital tiene un horizonte promisorio y de una fértil discusión, es
el tiempo de renovar los pactos simbólicos entre analistas y recuperar la dignidad
Tengo una deuda con el Hospital. Me ha dado mucho, en el he aprendido y me
he formado, pero creo que perseverantemente he ido saldándola, renovando pactos en la
batalla diaria que nos ofrece la psicosis.
Trabajo Presentado en la Mesa de Psicoanálisis y Hospital Jornadas Hospital Borda
2013
63
NOTAS
I
Leopoldo Brizuela " El Rito del 30 de Abril" Diario Clarín del 3.10.99
II Lacan. Conferencia sobre Freud en el Siglo. Cp. 19.
III Freud Sigmund. Conferencias de introducción al Psicoanálisis N°26 " Teoría de la libido y el
Narcisimo. Amorrortu. Vol 16 pag 385.
IV Iunger Kovalovsky 1970 El comentario de Lacan acerca de la Presentación de enfermos. Pag 15
Domb B.
V Vegh Isidoro Descubrir nuevos campos de goce. Letra Viva 2001. Agenda Rev.
VI Sentner Oscar Del Psicoanálisis: Lo que se trasmite no se enseña. Pag 83 Cuadernos S.Freud 16 1993
Presentación de enfermos pag 23 Cuadernos S. Freud N° -12 Ed. Nueva Vision. Bs. As. 1988
VII Marietan Hugo. Introducción a la Psicopatología. Cap.El Diagnóstico Bs. As. 1995
VIII Lerner Eva Un Problema Crucial del Psicoanálisis. Cuadernos 19 EFBA Bs. As. Ed. Segunda
Edición 1997
IX Domb Benjamín Psicoanalisis y el discurso económico. Agenda Ed. Letra Viva N°
63 Setiembre 2002
Voronovsky D. Y orts Psicoanalisis, lazo social y adversidad Agenda 63 Set. 2002.
Letra Viva
Ritvo Juan B. Política y subjetividad Agenda 63. Letra Viva. Set. 2002 Bs. As. Pag
26
X Suplemento Futuro del Diario Pagina 12 . Anecdotas Institucionales 199l
XI Lerner Eva, ibid.
XII Fudin M. Psicoanalisis y Psiquiatría en el Hospital Trabajo presetado en el Curso
sobre Diagnostico Diferencial
en la Secretaría de Salud de la Municipalidad de
Avellaneda.
XIII Cuadernos Sigmund Freud N° 19 El Psicoanalisis en los Limites. Ed. Segunda
Edición, Bs. As. 1997
XIV Miller Jacques Recorrido de Lacan Ocho Conferencias Problemas clínicos para el
Psicoanálisis pag 103 Ed. Manantial Bs. As. 1986
XV Vegh Isidoro Descubrir Nuevos Campos de Goce Revista Imago Agenda. Ed.Letra
Viva Bs. As. Set. 2001
XVI Lacan Seminario 3 de Las Psicosis Cap. XVII y Cap XIX Freud en el siglo
Ed. Paidos Bs. As. 1986
XVII Lacan J . Conferencia en Ginebra sobre el Sintoma
XVIII Fudin M. Cie 10 y DSM 4 Su lugar en la clinica. Trabajo presentado en CGSM
Set. 1999 - Congreso de Hospitales Municipales.