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CARTA DE MEDICINA PERIOPERATORIA
DEPARTAMENTO DE ANESTESIA No.4
CALLE 119 No. 9 -33, 3º PISO. TELEFONO 6030245 BOGOTA, D.C. – COLOMBIA AÑO 2
[email protected]
EDITOR
ALEXANDRA CHÁVEZ VEGA , MD.
Jefe Comité Educación Departamento de Anestesiología
CONTENIDO
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Fecha: 26 de Agosto de 02
COMITÉ EDITORIAL
Oswaldo Amaya Bernal, MD
Enrique Arango Galvis, MD
Alexandra Chávez Vega, MD
Carlos Guerrero Nope,MD
María C. Niño de Mej ía, MD.
Roberto Murillo Gaviria, MD
Julio Enrique Peña, MD
Editorial:- Nuevas normas para los profesionales médicos en entrenamiento – Roberto Murillo G.,MD
Artículo Central: Efectos Emocionales del Estrés Laboral en el Anestesiólogo –Alvaro Pinilla Rojas, MD
Biografía – Alvaro Pinilla Rojas, MD
Actualizaciones en Neuroanestesia - La Mitocondria Cerebral – María Claudia Niño de Mejía, MD
Los Residentes Opinan: Hipo persistente – Guillermo Zuluaga, MD – Enrique Arango G,MD
Noticias del Departamento- Alexandra Chávez Vega, MD
Cartas al Editor
EDITORIAL
NUEVAS NORMAS PARA LOS PROFESIONALES MEDICOS EN ENTRENAMIENTO
ROBERTO MURILLO GAVIRIA. , M.D
El
consejo Nacional para la acreditación de estudios médicos de los Estados Unidos acaba de
reglamentar la forma como, a partir de junio de 2003 todos los médicos en entrenamiento verán
reducidas sus horas de prestación asistencial en los diferentes centros hospitalarios, (a menos de 60
horas) en contra de las actuales ochenta o más que en la actualidad prestan. Así mismo, ningún
médico en proceso de formación podrá realizar turnos de más de 24 horas continuas y se exigirán
períodos de descanso compensatorios de por lo menos 12 horas.
La norma deja sin embargo algunas inquietudes:
1. Por una parte existe la duda de si será necesario aumentar los cupos y números de residentes con
el fin de mantener el actual cubrimiento entre la población.
2. ¿Qué costos generará este incremento en el Número de residentes?.
3. ¿Qué impacto sobre la formación actual de los médicos en entrenamiento tendrá la norma?
Disminuiría acaso su calidad?
El tema generará polémica sin duda alguna y no sobraría que fuéramos pensando en algo parecido
para nuestro país, en donde para colmo de males es el médico en entrenamiento quien tiene que
asumir directamente los costos de su propio entrenamiento, abaratándole así al estado su
obligación natural.
El tema es bien interesante y de mucha actualidad.
1
ARTICULO CENTRAL
EFECTOS E MOCIONALES DEL ESTRÉS LABORAL EN EL ANESTESIÓLOGO
DOCTOR ALVARO PINILLA ROJAS, ANESTESIÓLOGO FSFB
En la actualidad en nuestro país el
anestesiólogo y en general los profesionales
de la medicina ejercen su profesión en un
ambiente de presiones de diferente índole
como nunca antes había sucedido en la
historia de la Medicina. Estas presiones son
tan grandes que muchos colegas se sienten
amenazados por un entorno enormemente
hostil con exigencias sociales, laborales y las
propias de la profesión.
Exigencias sociales
El vertiginoso avance tecnológico de las
ciencias biomédicas en los últimos años, ha
hecho que la Sociedad vea la enfermedad y
la muerte como un fracaso del profesional y
de la medicina generando en el médico
conflictos y sentimientos de frustración, que
de no manejarlos adecuadamente le pueden
producir alteraciones emocionales, angustia,
ansiedad y en general síntomas relacionados
con estrés.
La relación médico-paciente ha sido desde
hace muchos años la piedra angular para el
entendimiento entre el paciente, su familia y
el médico; en ella se centra gran parte la
satisfacción del facultativo en el ejercicio de
su profesión. La aparición en el escenario de
nuevos actores que sirven de intermediarios
en esta relación ha hecho que ésta tenga hoy
otras dimensiones.
Actualmente el médico interactúa con
personas, en el pasado llamados pacientes y
actualmente clientes,
que se encuentran
ansiosas o angustiadas por su enfermedad,
que frecuentemente no expresan ningún
sentimiento de gratitud por el esfuerzo que
hace el profesional en curar o aliviar su
enfermedad, sino por el contrario, exigen
resultados
favorables asumiendo que la
enfermedad es un problema de obligada
resolución cuya responsabilidad reposa
solamente en los hombros del médico a quien
le exigen perfección ilimitada so pena de
acusarlo ante algún tribunal
por mala
práctica o por cualquier otro motivo.
Exigencias profesionales
El ejercicio de la anestesilogía tiene una seria
de peculiaridades por las cuales debería ser
considerada como una especialidad de alto
riesgo, de igual forma como lo es la
radiología o la aviación. Los anestesiólogos
trabajamos en un medio que se caracteriza
por exposición crónica a residuos de gases
anestésicos, a bajas concentraciones de
radiaciones, a ruido permanente de
monitores y alarmas de seguridad, en total
encierro que impide ver la luz del día,
generalmente en largas jornadas de trabajo y
con exigencia de altos niveles de atención y
concentración. Si a las condiciones anteriores
le sumamos que tenga que dar anestesia a un
paciente que no sea de su rutina, como es el
caso de un niño para un anestesiólogo que
trabaja rutinariamente con adultos, o un caso
de alta complejidad como los trasplantes de
hígado, o sin las condiciones óptimas de
seguridad para el paciente, generará en él
gran angustia que podrá ser acompañada de
manifestaciones simpáticas como taquicardia,
sudoración, hipertensión arterial y al final
del caso quedará exhausto y satisfecho por
haber podido terminarlo con éxito. Esta
respuesta fisiológica no es más que la
expresión del temor que sentimos que
nuestra intervención pueda generar un
resultado adverso que pueda causar daño
que podría ser irreversible.
El contacto con enfermedades catastróficas,
con frecuencia hace que el médico se
2
involucre emocionalmente compartiendo con
la familia y el paciente el sufrimiento y la
angustia que produce la presencia real de la
muerte, generando en él, rabia, sensación de
impotencia, desconcierto y pesar, emociones
que son difíciles de manejar por cuanto la
medicina paliativa no es una disciplina que
se enseñe ampliamente en nuestras Escuelas
de Medicina y el apoyo psicológico o
psicoterapeútico tampoco hace parte de la
Medicina
Ocupacional
de
nuestros
hospitales.
La exposición crónica
al
sufrimiento humano puede generar en él
mecanismos defensivos de distanciamiento
emocional
que con frecuencia son mal
interpretados por los pacientes quienes lo
tildan como una persona “fría e inhumana”.
El avance tecnológico del siglo pasado ha
hecho que pacientes con enfermedades
graves prolonguen su agonía , poniendo a los
médicos
encargados de su cuidado en
dilemas
bioéticos
,
extremadamente
estresantes para ellos , como la solicitud de
los familiares que los desconecten de los
soportes que los mantienen vivos para que
los dejen morir “dignamente”.
Los médicos tenemos la necesidad imperiosa
de mantenernos actualizados por lo menos en
los temas relacionados con nuestra práctica
clínica cotidiana, condición fundamental para
la atención adecuada de los pacientes; esta
necesidad de actualización científica, de
cambio permanente, de búsqueda continua
de la mejor evidencia médica sirve como
motivación para el crecimiento personal y
profesional del médico, pero trasgrede con
frecuencia la tranquilidad del profesional
cuando éste tiene que utilizar su tiempo
familiar y de descanso para realizar esta
actividad en vez de involucrarla dentro de su
práctica asistencial.
Además de las exigencias propias de su
profesión el médico debe desempeñar otros
roles igualmente exigentes en su desempeño:
con frecuencia se le solicita que participe en
actividades
docentes,
preparación
de
conferencias, publicaciones, etc., que aunque
son muy gratificantes consumen energía y
tiempo del cual se dispone cada día menos.
Exigencias laborales
Muchas encuestas realizadas entre médicos
han encontrado que la mayoría de ellos
sienten gran satisfacción con el ejercicio
de su profesión y lo relacionan con el poder
ayudar a sus pacientes a resolver sus
problemas de salud y
a
tener un
reconocimiento social por su labor; sin
embargo, sufren con frecuencia de estrés
laboral y éste se ha convertido en la
actualidad en el principal factor generador
de
perturbaciones
emocionales.
Los
principales factores generadores de estrés
laboral para los médicos son:
1- La disminución progresiva
de su
retribución
económica
con
estancamiento
de
sus
legítimas
aspiraciones y pérdida de su status
profesional y social
2- La sobrecarga crónica de trabajo: es
reconocido que para tratar de mantener
el mismo status socio-económico debe
de
trabajar
muchas
horas
más,
sacrificando el tiempo necesario para
establecer una buena relación médicopaciente indispensable para la buena
calidad de la atención médica; es decir,
existe una sobrecarga de trabajo por la
necesidad de atender a
un mayor
volumen de pacientes generado en el
sofisma que” a mayor a volumen mejora
la
eficiencia”,
concepto
muy
controvertido por los médicos quienes
piensan que la calidad de la atención se
ve así comprometida.
3- La incertidumbre sobre su retiro de la
vida profesional, ya que la mayoría de
los profesionales de la salud ejercen su
profesión de una manera independiente
pero sin poder ejercer en la actualidad
una autonomía
de fijar sus propios
honorarios , sino que tienen que aceptar
unas “tarifas” que son fijadas por unas
Empresas que regulan el mercado en una
forma desequilibrada que poco favorecen
a
4- práctica profesional hace que un gran
número de médicos , paradojicamente,
carezcan de Seguridad Social que cubra
su retiro de un forma digna.
5- El temor a resultados adversos no
esperados , aún con un acto médico
3
pulcro y de alta calidad, con riesgo
permanente
de quejas, litigios y
demandas judiciales infundadas que
afectan la autoestima y la imagen del
profesional
Por fortuna la mayoría de médicos
desarrollan mecanismos adaptativos a estas
presiones y logran una vida personal y
profesionalmente valiosa consiguiendo la
admiración de sus pacientes y el
reconocimiento de la sociedad; pero algunos
se sentirán abatidos y desarrollarán lo que se
ha llamado el
Síndrome de desgaste
profesional o “burnout” cuya característica
fundamental es la desmotivación por el
trabajo acompañado con síntomas físicos de
estrés como cansancio, malestar general, baja
autoestima, vivencias de baja realización
personal, conflictos en las relaciones
interpresonales ,tanto con los colegas como
con su familia, ideas de persecución, celos
profesionales,
exhibiendo un carácter
arrogante y prepotente ante el más mínimo
conflicto.
Recomendaciones
No existe una condición más deletérea para
una organización que el desmotivamiento del
recurso humano. La calidad asistencial y la
satisfacción del paciente esta estrechamente
relacionada con la calidad de vida laboral
del médico, por tal razón estamos obligados,
tanto profesionales como directivos de
instituciones, a buscar soluciones para
mejorar la calidad de vida laboral de todos
sus profesionales. Hay que tenerlos en cuenta
en la toma de decisiones, principalmente
cuando éstas afectan de alguna forma
ejercicio de su profesión.
el
Para los anestesiólogos se debe seguir
buscando un reconocimiento legal para que
nuestra especialidad sea reconocida como
una especialidad de alto riesgo laboral. De
esta forma sería más fácil prevenir la fatiga y
la deprivación crónica de sueño por las largas
jornadas de trabajo y los turnos nocturnos sin
un adecuado tiempo compensatorio para su
recuperación. De igual forma habría límite en
el número de horas permitidas en las
jornadas laborales, legislación sobre tiempo
de descanso, etc.
El trabajo en equipo constituye uno de los
pilares básicos para la reducción del estrés en
la práctica de la anestesia y probablemente en
otras disciplinas,. poder contar con apoyo y
ayuda oportuna cuando ésta es solicitada por
un médico es de invaluable valor. El trabajo
en equipo exige respeto, confianza, tolerancia
y un trabajo continuo con objetivos claros y
metas comunes con poder de autocontrol y
autocrítica permanente de su desempeño que
no lo deje desviar de sus metas.
A nivel personal es importante mantener
nuestra entereza y fortaleza de carácter para
enfrentar los conflictos con altura sin rebajar
la calidad de atención médica y sin caer en
conductas peligrosas y discriminatorias con
los pacientes ya que lo único que logramos
con esto es rebajar aún más nuestra imagen
ya deteriorada.
Recordar: ser médico es una forma de vida
que llevamos con orgullo y por la cual
seguiremos luchando para conservarla.
4
MIEMBROS DEL DEPARTAMENTO DE ANESTESIA
ALVARO PINILLA ROJAS ,M.D
Nació en Bogotá, el 20 de Junio de 1950, está
casado con Martha Lucia Pardo con quien
tiene tres hijos quienes son su mayor motivo
de orgullo, Mónica Patricia quien ejerce
Sicología Clínica, casada con Gustavo Prieto
y madre de Estefanía, de 4 años, quien le dio
el mejor título que obstenta: el de ser abuelo;
Alvaro Leonardo, médico,
actualmente
realizando su año Rural y Alejandro,
terminando sus estudios de Administración
de Empresas en la Universidad del Rosario.
Realizó todos sus estudios en el Colegio
Departamental Antonio Nariño de Bogotá, se
graduó siendo el mejor bachiller de su
promoción en 1967.
Ingresó a la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia en Enero
de 1968, terminando sus estudios en enero de
1975. Hizo su año de internado en el Hospital
San Juan de Dios de Bogotá y en el Hospital
San Rafael de Facatativá. Posteriormente su
medicatura rural en los Puestos de Salud de
Tausa, Sutatausa y Hospital El Salvador de
Ubaté, Cundinamarca.
En marzo de
1976 ingresó al Hospital
Universitario de La Samaritana, a la
residencia de Anestesiología la cual terminó
en Enero de 1979. Se vinculó laboralmente
con el Hospital de la Samaritana desde 1979
como instructor de Anestesia y en 1980 fue
nombrado Jefe del Departamento de
Anestesiología y Reanimación, cargo que
compartía laboralmente con el de intensivista
de la Clínica de la Caja Nacional de
Previsión.
En 1981 viajó a USA donde estuvo como
Fellow de Anestesia
Cardiovascular
Pediátrica en Children’s Hospital of
Philadelphia. En el 1982 siguió trabajando en
el Hospital Universitario de la Samaritana
alternando su labor
con la Fundación
Cardio-infantil que en aquella época
funcionaba en el Hospital de La Misericordia.
El 31 de Enero de 1983 se vinculó como
anestesiólogo
de tiemp o completo y
dedicación exclusiva a la FUNDACION
SANTA FE
DE BOGOTA,
donde ha
ocupado varios cargos: desde 1983 hasta 1985
Jefe Asociado del Departamento de
Anestesia, cargo que fue suspendido en la
institución. Desde 1984 hasta 1986 fue Jefe de
salas de cirugía Actualmente es el presidente
del comité Ético y Científico de Investigación.
Es profesor Asociado de la Universidad del
Bosque. Ha realizado estudios de Alta
gerencia en Salud y tiene un Diplomado en
dicha área de la Universidad Jorge Tadeo
Lozano y la FSFB realizado en 1999.
Es autor de varios capítulos de libros de
Anestesiología y Medicina Crítica y co-autor
de varios trabajos de investigación dos de los
cuales han recibido el segundo premio por la
Sociedad Colombiana de Anestesiología y
Reanimación a nivel nacional en los años
1997 y 1999.
Desde 1996 es el Gerente de la Sociedad que
agrupa los anestesiólogos de la FSFB:
Medicanestesia SA. En sus pocos ratos libres
le gusta practicar su deporte favorito el tenis.
5
ACTUALIZACIONES EN NEUROANESTESIA
LA MITOCONDRIA CEREBRAL
Su disfunción y la muerte neuronal
María Claudia Niño de Mejía - Neuroanestesióloga
El mantenimiento de la homeostasis del
calcio es fundamental para la sobrevida
neuronal y su alteración puede producirse en
una gran variedad de enfermedades del
sistema nervioso central entre las cuales están
la muerte neuronal hipoglicémica e
isquémica (1,2). Cuando hay una sobrecarga
de calcio en el citoplasma, la mitocondria es
el principal organelo que se encarga del
secuestro de calcio en su interior. El aumento
en la concentración de calcio en la matriz
mitocondrial puede llevar a un fenómeno que
se ha denominado transición de la
permeabilidad
mitocondrial
(TP)
caracterizado por una permeabilización no
selectiva de la capa interna de la membrana
mitocondrial que es sensible a la ciclosporina
A (3,4,5,6).
La TP mitocondrial produce un desacople
respiratorio dependiente de ATP, edema del
organelo, lesión de la membrana externa y
liberación de diferentes factores apoptóticos
hacia el citoplasma (7,8). Entre estos factores
están citocromo c, factor inductor de la
apoptosis (FIA) y de pro-caspasas, sustancias
que inician el proceso apoptótico. Un
mecanismo independiente de la TP puede
también participar en la liberación del factor
apoptogénico citocromo c después que se
produce acumulación de calcio dentro de la
mitocondria. Según estudios recientes, se ha
demostrado la participación de la TP en la
muerte neuronal secundaria a hipoglicemia,
isquemia cerebral y trauma. Sin embargo, la
participación de la TP en la excitotoxicidad,
es decir muerte celular mediada por receptor
de glutamato, es dudosa.
Algunos trabajos recientes han demostrado
que las especies de oxígeno reactivo juegan
un papel muy importante en la inducción de
la TP. Estos trabajos abren otra ventana de
posibilidades terapéuticas ya que sustancias
como la catalasa y la tioredoxina, son capaces
de prevenir la ruptura de la membrana
mitocondrial y el edema causado por el
calcio. Se ha propuesto que el calcio esta
involucrado en un mecanismo de apertura de
poros que aumentan la TP de la membrana
mitocondrial mediante varios mecanismos:
1- Uniéndose a la cabeza aniónica de las
cardiolipinas de membrana, estimulando la
producción de superóxido y por lo tanto de
H2O2 en la cadena respiratoria.
2- Estimulando la reacción Fenton a través de
la movilización de hierro
3- Uniéndose a las proteínas de membrana
que regulan la apertura del poro de la TP.
Este papel de las especies de oxigeno reactivo
(EOR) indica una condición de stress
oxidativo.
La
despolarización
de
la
membrana
mitocondrial
aumenta
la
velocidad de trasferencia de electrones
en la cadena oxidativa. El stress oxidativo
puede resultar tanto de la estimulación de la
producción de EOR o de la falla de los
sistemas antioxidantes de la mitocondria.
Todos estos nuevos conocimientos, marcan
en forma definitiva el papel primordial de la
mitocondria como responsable de la
recuperación o muerte de la célula neuronal.
6
BIBLIOGRAFIA
1-Choi D.W.(1995) Calcium: still center-stage in hypoxic-ischemic neuronal death. Trends Neurosci. 18,58-60.
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neurodegenerative diseases. J. Cereb.Blood Flow Metab. 19, 351-369.
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6- Kowaltowski A.J., Castilho R.F., Grijalba M.T., Bechara E.J and Vercesi A.E. (1996) Effect of inorganic phosphate
concentration on the nature of inner mitochondrial membrane alterations mediated by Ca2 ions. A proposed model for
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7- Greeen D.R. and Reed J.C. (1998) Mithocondria and apoptosis. Science 281,1309-1312.
8- Kroemer G., Dallaporta B. and Resche-Rigon M. (1998) The mitochondrial death/life regulator in apoptosis and necrosis.
Annu. Rev. Phyiol. 60, 619-642.
LOS RESIDENTES OPINAN
HIPO PERSISTENTE
GUILLERMO ZULUAGA A,M.D FELLOW U.C.I.Q
El hipo suele ser una manifestación de un
trastorno benigno y transitorio, pero, también
puede ser la expresión de un proceso
patológico subyacente grave(1). Aunque el
hipo es un fenómeno común y frecuente, su
etiología,
fisiopatología
y
tratamiento
continúan siendo un reto para la medicina
moderna.
Una gran cantidad de episodios
permanecen en el campo de los trastornos
idiopáticos. Aquí se hará una revisión de la
definición,
fisiología,
etiología,
complicaciones, diagnóstico y tratamiento del
hipo persistente.
DEFINICION
El término médico para el hipo es singultus.
Su origen deriva del latín singult que traduce
“el hecho de intentar una respiración
mientras se está sollozando”. Se define como
una serie de contracciones espasmódicas,
súbitas e involuntarias de la musculatura
inspiratoria, principalmente el diafragma,
seguidas de un cierre brusco de la glotis lo
que origina su sonido característico. Reciben
el nombre de hipo persistente, los episodios
con una duración mayor de 48 horas y se
denomina intratable cuando su duración es
mayor de un mes(1,2,3).
EPIDEMIOLOGIA
El hipo se presenta desde la vida intrauterina,
es más frecuente en los pretérminos y
neonatos que en otras edades, el hipo
persistente
e
intratable
ocurre
más
frecuentemente
en
adultos
de
sexo
masculino. Existen variaciones circadianas
presentándose más episodios en las horas de
la tarde. No se ha descrito una distribución
racial, geográfica o socioeconómica(1,3)
CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS
En 1833 T Shortt un médico Inglés, fue el
primero en reconocer una relación entre la
irritación del nervio frénico y el hipo(1). En
1943 Bailey propuso la existencia de un
reflejo de hipo con un “centro del hipo”
7
localizado en algún segmento cervical
superior de la médula espinal. La porción
aferente del arco reflejo del hipo compromete
los nervios frénicos y vagos y la cadena
simpática alrededor de los segmentos
torácicos T6 a T12(1). La coordinación central
del hipo es atribuida a una localización
anatómica no específica en alguna parte de la
médula espinal entre los segmento C3 y
C5(4). Recientemente se ha propuesto que el
componente central del hipo probablemente
involucra una compleja interacción entre el
tallo cerebral y áreas cerebrales medias,
incluyendo el centro respiratorio, el núcleo
del nervio frénico, formación reticular e
hipotálamo. De lo anterior se concluye que el
nervio frénico no es el único componente
eferente del arco reflejo del hipo(gráfica
1)(1,4,10).
Estudios electromiográficos durante el hipo
han demostrado descargas simultaneas de
motoneuronas
a músculos escalenos
anteriores(C5-C7), músculos intercostales
externos (T1-T11) y glotis(componente
laríngeo recurrente del nervio vago). Se ha
sugerido la existencia de un proceso
inhibitorio autonómico que se manifiesta en
una reducción del tono contráctil del esófago
y la presión del esfínter esofágico inferior
durante el hipo.(5)
En
estudios
fluoroscópicos se ha demostrado que la
contracción espasmódica es más frecuente
en el hemidiafragma izquierdo que en el
derecho y ocasionalmente el espasmo
diafragmático es bilateral(1)
CEREBRO
•
Area Temporal
•
Sustancia reticular
HIPOTALAMO
activadora
+/--
+/--
CENTRO (S)
•
Tallo Cerebral
•
Médula Espinal C3 – C5
Nervio Vago
Nervios Frénicos
Fibras Simpáticas
(T6 – T12)
•
•
•
•
Vía Aérea Superior
Faringe
Esófago
Estómago
Otras Aferencias:
•
Oído
•
Nariz
•
Víscera
•
Peritoneo
Diafragma
Músculos respiratorios
Accesorios
Figura 1. Fisiología del arco reflejo hipotético del hipo. Vías aferentes procedentes de diafragma, estómago, esófago, oído y nariz a través de los
nervios frénico y vago, y las fibras simpáticas (T6 – T12). El centro(s) del hipo se cree está localizado en el tallo cerebral cerca al centro respiratorio ó
en la medula espinal entre C3 y C5. Las vías eferentes son principalmente los nervios frénico y vago.(ref. 10)
8
ETIOLOGÍA
TRATAMIENTO
Los episodios de hipo con duración menor de
48 horas generalmente son de naturaleza
benigna y autolimitada, causados por
distensión gástrica debida a ingesta excesiva
de alcohol o alimentos, aerofagia o
insuflación gástrica y súbitos cambios en la
temperatura ambiental o gastrointestinal.
Los episodios de hipo persistente o intratable
generalmente se asocian a enfermedades
graves,
pudiendo
ser
clasificados
etiológicamente
como:
Orgánicos,
psicógenos e idiopáticos. La calificación de
psicógeno o idiopático solo debe darse
después de descartar las causas orgánicas.
Algunos
autores
consideran
que
la
persistencia del hipo durante el sueño
descarta el diagnóstico de hipo psicógeno.
Si se conoce la etiología del hipo el
tratamiento debe dirigirse hacia la corrección
de la causa desencadenante. Generalmente la
causa específica se desconoce al inicio; por lo
cual debe intentarse simultáneamente varias
medidas terapéuticas. Se han descrito en la
literatura tratamientos farmacológicos y no
farmacológicos. Debido a la escasez de casos
las directrices de los tratamientos están
basadas en
la información derivada de
reportes de casos y pequeñas series(1,3,6).
DIAGNOSTICO
Es de suma importancia una cuidadosa
historia clínica y la realización de exámenes
paraclínicos e interconsultas de acuerdo con
las características individuales de cada caso
de hipo persistente o intratable.
Una
aproximación ordenada y cuidadosa al
paciente es crítica porque
permite el
diagnostico
de
graves
enfermedades
subyacentes, y
además, contribuye a la
instauración de una adecuada estrategia
terapéutica. La evaluación clínica no debe
retrasar el inicio de la terapia(1,3).
COMPLICACIONES
Las complicaciones más comunes del hipo
persistente son: pérdida de peso y
deshidratación debida a la incapacidad para
la ingesta de alimentos. En casos raros el hipo
puede precipitar arritmias ventriculares
probablemente
como
resultado
de
alteraciones en potasio sérico. La esofagitis
causada
por
reflujo
gastroesofágico
recurrente puede ser una causa o
complicación del hipo.
Medidas no farmacológicas
-Aumentar la PaCO2 mediante apnea forzada
o respiración en una bolsa inhibe el hipo
-La estimulación vagal inhibe el reflejo del
hipo: beber agua repetidamente, deglutir pan
seco o tostado, hielo picado o azúcar y
traccionar la lengua o frotar la úvula con un
aplicador.
Todo lo anterior estimula la
inervación de la orofaringe. La maniobra de
Valsalva, el lavado gástrico con agua helada,
masaje carotídeo, presión sobre los globos
oculares y masaje digital rectal.
-Presión digital sobre el nervio frénico por
detrás de las articulaciones esternoclaviculares.
-Presión digital bilateral sobre la articulación
metacarpo-falángica del cuarto dedo.
-Presión positiva continua de la vía aérea,
maniobra que ha sido utilizada en pacientes
quirúrgicos bajo anestesia.
-Estimulación del dermatoma de C5 en la
región cervical posterior.
-Después de un juicioso estudio del paciente
y
ante
el
fracaso
de
maniobras
farmacológicas y no farmacológicas se ha
realizado: Ablación quirúrgica del nervio
frénico, bloqueo del frénico con bupivacaina,
bloqueo epidural cervical y bloqueo del
nervio glosofaríngeo. Otra medida utilizada
es la implantación quirúrgica de electrodos
de marcapaso sobre el nervio frénico para
controlar las contracciones del diafragma
9
Medidas farmacológicas
Dosis y principales efectos secundarios de los fármacos más utilizados en el tratamiento del hipo
Principio activo
Baclofeno*
Lidocaina
Clorpromazina
Dosis (v.o.: vía oral)
10 –25 mg / 8 h. v.o. Inicio 5 mg y
aumentar lentamente sin exceder de
100 mgrs/ día.
1 mg / kg bolo, infusión 2 - 4 mg / min
25 mg / 6 - 8 h. V.o.
Omeprazol
Famotidina
Metoclopramida
Haloperidol
Nifedipino
Ácido Valpróico
Sertralina**
Gabapentina**
Domperidona
Cisaprida
Carbamazepina
Amitriptilina
20 mg / 24 h.
20 mg / 12 h.
10 mg / 6 h. v.o.
5 mg / 12 h. v.o.
10 – 20 mg / 8 h. v.o.
200 mg / 8 h. v.o.
50 – 100 mg / 24 h. v.o.
400 mg / 8 h. v.o.
10 mg / 6 h. v.o.
10 mg / 8 h. v.o.
300 - 400 mg / 8 h. v.o.
25-75 mg / 24 h. v.o.
Posibles efectos secundarios
Sedación, mareos, náuseas, hipotensión.
Retirar lentamente el fármaco para evitar efectos
secundarios.
Bradicardia Toxicidad del Sistema Nervioso Central
Administrar con cuidado en cardiópatas y hemopatías.
Somnolencia, sedación, hipotensión, discinesias.
Náuseas, diarrea, cólico.
Cefalea, mareos, diarrea, náuseas.
Reacciones extrapiramidales.
Somnolencia, sudoración, extrapiramidalismos.
Hipotensión, cefalea, náuseas.
Náuseas y vómitos, sedación.
Ligera sedación.
Somnolencia, mareos, fatiga.
No tiene efectos centrales.
Dolor abdominal, diarrea.
Somnolencia, vértigo
Sedación, sequedad de boca, hipotensión.
Modificado de García S. y cols.(3)
*Baclofeno: Análogo del GABA, utilizado para el tratamiento de la espasticidad de origen espinal
**Gabapentina y sertralina utilizados cuando hay refractariedad al baclofeno
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ALGORITMO DE TRATAMIENTO
Paciente Con Hipo
Persistente
Historia Clínica completa
Pruebas Diagnósticas*
Tratamiento
No Farmacológico
Farmacológico
Ambulatorio
Respirar en una bolsa
Maniobras de Estimulación Vagal
Baclofeno**
+
Omeprazol ó Famotidina
Urgentes
Clorpromazina ó
Haloperidol ó
Metoclopramida
Tratamiento Fallido o Sospecha desde el inicio
de patología digestiva o neurológica diferir a:
Gastroenterología
Eco abdominal
Endoscopia / pHmetria
Neurología
TAC Cerebral
RNM cerebral
* Los exámenes de laboratorio deben orientarse de acuerdo a la sospecha clínica. En la 1ª consulta puede requerirse:
Electrocardiograma, Rx. Tórax, Rx. Abdomen, Química Sanguínea, Ecografía abdominal y Endoscopia digestiva.
** El Tratamiento inicial debe iniciarse con una combinación de medicamentos que cubran las etiologías más frecuentes por
lo cual se sugiere formular Baclofeno + un medicamento para el manejo de reflujo gastroesofágico
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BIBLIOGRAFIA
1.
2.
Kolodzik PW, Eilers MA. Hiccups (Singultus): Review and Approach to Management. Annals of Emergency
Medicine 1991:20(5);565 – 573
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3.
García S, Martínez LC, Cervera CV. Guía de manejo del hipo persistente. En línea.
www.fisterra.com/guias2/hipo.htm 2001:1 - 12
4. Wagner M, Stapezynsky J. Persistent hiccups. Ann Emerg Med 1982:11;24 – 26
5. Graham D. Esophageal motor abnormality during hiccup. Gastroenterology 1986:90;2039 – 2044
6. Marien K, Havlak D. Baclofen with famotidina for intractable hiccups. Eur Respir J 1997:10(9);2188
7. Guelaud C, Similowsky T, Bizec JL et al. Baclofen therapy for cronic hiccups. Eur Respir J 1995:8(2);235 - 237
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controlled, cross-over study. Am J Gastroenterol 1992:87(12);1789 – 1791
9. Anso S, Álvarez T, Merino JM, et al. Hipo crónico en la infancia: Utilización del baclofeno. An Esp Pediatr
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10. Marsot-Dupucht K, Bousson V, Cabane J, et al. Intractable hiccups: The role of cerebral MR in cases without
systemic cause. AJNR Am J Neuroradiol 1995:16(10);2093 – 2100.
NOTICIAS DEL DEPARTAMENTO
ALEXANDRA CHAVEZ VEGA, M.D
1- La doctora Angela Zauner viajó a Alemania donde adelantará un Fellow en Anestesia Pediátrica
en el hospital Dr. Von Haurerschen.
2- El Doctor Edgar Celis fue convocado a ser parte de la organización del consenso Latinoamericano
sobre Sepsis, que se llevó a cabo en la ciudad de Boston el 28 de junio de 2002.
3. El Doctor Roberto Murillo fue invitado a la ciudad de Guatemala al Simposio de Sedación y
anestesia en Cuidado Intensivo, donde dictó la conferencia “Uso de la Dexmedetomidina en
pacientes críticos”.
4. En junio de 2002 se organizó el primer torneo Nacional de anestesiólogos golfistas en la ciudad
de Medellín; participaron 70 médicos, felicitamos al Doctor Roberto Murillo quien obtuvo el primer
lugar dentro de los participantes.
5. El Departamento de Anestesia felicita a los doctores: Alejandro Rey Saavedra y Jairo de la
Espriella quienes culminaron con éxito su residencia. Los nuevos anestesiólogos fueron
homenajeados junto con sus esposas durante la cena de graduación que se llevó a cabo a finales de
Julio de 2002.
Les auguramos muchos éxitos en el Futuro.
6. El Dr. Alejandro Rey Saavedra obtuvo el 1er puesto entre 43 anestesiólogos de 21 países en los
exámenes ACLS – PALS – IPTP.
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7. Los doctores Nestor Sánchez, Sergio Piñeros y Sergio Pedraza inician su año de Fellow, los
doctores Sánchez y Piñeros lo realizarán en Cuidado Intensivo mientras que el doctor Pedraza
cursará su año en anestesia pediátrica.
8. Damos la Bienvenida al doctor Jorge Luis Verbel anestesiólogo Panameño quien realizará un
fellow en Neuroanestesia en nuestro Departamento.
CARTAS AL EDITOR
Esta sección de la CARTA DE MEDICINA PERIOPERATORIA DEL DEPARTAMENTO DE
ANESTESIA está diseñada para publicar la correspondencia, los comentarios, y aportes de
nuestros lectores, deseamos que esta publicación sirva como punto de inicio de muchas inquietudes
con respecto al área de la medicina perioperatoria.
La carta de Medicina Perioperatoria esta disponible en internet en www.anestesianet.com
pueden enviarnos sus comentarios a [email protected]
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