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Guía de Hipo persistente
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19/10/2007 - Guías Clínicas 2007; 7 (39).
Información:
Autores:
García Vicente,
Sergio
Médico Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria (1)
Martínez Lapiedra,
Carmen
Médico Especialista en Aparato Digestivo (2)
Cervera Centelles,
Vicente
Médico Especialista en Aparato Digestivo (3)
Elaborada con opinión de expertos
y revisión posterior por colegas.
No existe conflicto de intereses.
1. Hospital Valencia al Mar
2. Instituto Valenciano de Oncología (I.V.O.)
3. Hospital Arnau de Vilanova- Valencia
Tabla de contenidos:
Índice
¿De qué hablamos?
¿Cómo se diagnostica?
¿Cómo se maneja?
¿Cómo se trata?
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¿Qué es el hipo persistente?
El hipo se define como una serie de contracciones espasmódicas, súbitas e involuntarias de la musculatura
inspiratoria, principalmente el diafragma, seguidas de un cierre brusco de la glotis, lo que origina un sonido
peculiar y característico 1-7. Es un problema generalmente benigno y transitorio, culturalmente gracioso, la
mayoría de las veces idiopático y de fisiopatología no bien conocida.
En ocasiones puede mantenerse en el tiempo incomodando enormemente a quien lo padece, llegando a
provocar insomnio, pérdida de peso, dehiscencia e infección de suturas e incluso, bloqueo auriculo-ventricular.
En estos casos puede ser signo de patología severa, por lo que estos pacientes deben ser objeto de una
atención médica que evalúe las posibles entidades clínicas subyacentes.
Así, el hipo persistente (singultus, en su denominación científica correcta) es aquel que se presenta en forma
de un ataque prolongado o ataques recurrentes de hipo durante un tiempo determinado, generalmente más
de 48 horas 1-7 Suele resolverse sin tratamiento farmacológico pero puede ser necesario administrarlo y
plantear su estudio etiológico.
¿Cuáles pueden ser las causas etiológicas del hipo?
Las causas del hipo son numerosas, pero básicamente se localizan a nivel del tracto gastrointestinal y el
sistema nervioso central. Las causas esofágicas merecen una especial atención en caso de hipo persistente,
por ser el origen más frecuente, sobre todo el reflujo gastroesofágico (R.G.E.), presente en los escasos
estudios realizados 1-3,8-10 en más de un 50% de los pacientes.
Distinguimos así alteraciones gastrointestinales, torácicas, neurológicas, metabólicas y tóxicas. En el primer
grupo, además del R.G.E., se incluyen desde condiciones que producen una dilatación del estomago o
irritación del diafragma, a patología del páncreas, hígado, hernia de hiato o cirugía abdominal. Dentro de las
causas neurológicas11 encontramos procesos infecciosos, accidentes cerebrovasculares y lesiones ocupantes
de espacio: neoplasias o hidrocefalia. En el tórax destacan neumonías, tuberculosis12, pericarditis e incluso
infarto de miocardio. Otras causas son las alteraciones metabólicas, como la diabetes o nefropatías. El origen
psicógeno no debe ser atribuido con rapidez, algo que se hace con frecuencia. Puede descartarse esta
etiología valorando la presencia del hipo durante el sueño. En pacientes con V.I.H. que presenten hipo
persistente hay que considerar candidiasis esofágica, toxoplasmosis y esofagitis herpética, principalmente.
Como fármacos que inducen hipo13-19, los corticosteroides y benzodiazepinas son los más asociados a su
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desarrollo, describiéndose casos aislados con otros fármacos, como por ejemplo, betalactámicos, macrólidos,
imipenem, alfametildopa o chicles de nicotina20. Los mecanismos por los que estos fármacos inducen hipo son
poco conocidos y relacionados con los transmisores gabaérgicos, realizándose el diagnóstico en general por
eliminación. Hay autores que insisten en que la evidencia existente es insuficiente para considerarlos causa
directa del hipo.
Etiología del hipo
Causas gastrointestinales
Reflujo gastroesofágico.
Hernia de hiato, esofagitis, úlcera gástrica, pancreatitis, carcinoma esofágico.
Distensión abdominal: comida abundante, ingesta de comida fría o caliente, bebidas
gasificadas, irritantes, endoscopia.
Masas hepáticas, ascitis, cirugía abdominal.
Causas neurológicas
Infecciones: meningitis, encefalitis, abscesos.
Vasculares: ictus, malformaciones.
Otras: traumatismos, neoplasias, hidrocefalia, esclerosis múltiple.
Causas torácicas
Infarto de miocardio, cirugía, enfermedades mediastínicas, subfrénicas, pleurales (neumonía,
tuberculosis, mediastinitis, pleuritis, abscesos, neumotórax, bocio, cavernoma, neoplasias,
hernia diafragmática).
Causas metabólicas
Diabetes, insuficiencia renal, hiponatremia, hipocalcemia.
Causas tóxicas
Enolismo, tabaquismo.
Fármacos: corticoides, benzodiacepinas, alfametildopa, imipenem.
Otras causas
Idiopáticas, embarazo, psiquiátricas, gripe, V.I.H.
Diagnóstico del hipo
Ante un paciente con hipo persistente, en la consulta de atención primaria debemos realizar1-6 una historia
médica detallada y un examen físico minucioso, antes de solicitar cualquier prueba diagnóstica.
Proponemos realizar progresivamente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Anamnesis: características del hipo (duración, persistencia durante el sueño…), existencia de alguna
patología de base, diagnóstico previo o síntomas de R.G.E., hábitos tóxicos, traumatismo
craneoencefálico, cirugía reciente, toma de fármacos, etc.
Exploración clínica: auscultación, abdomen, cuello, orofaringe, valoración neurológica. Buscar signos
que nos dirijan hacia una de las etiologías citadas.
Pruebas complementarias: realizar ECG y radiografía de tórax-abdomen.
Analítica sanguínea: hemograma, ionograma, bioquímica con función hepática, renal y pancreática.
Pensar en posibilidad de ecografía abdominal y endoscopia si desde el servicio de salud en el que
trabajemos lo tenemos concertado. Si no se soluciona el caso o, desde el principio existe sospecha de
enfermedad digestiva o neurológica:
Derivar al Servicio de Digestivo donde podrán realizarle gastroscopia, pHmetría, manometría, TAC
abdominal.
Si se descartan anomalías gastroesofágicas se debe considerar la remisión al neurológo o antes, si la
sospecha recae en una alteración neurológica. Desde aquí se podrá solicitar una resonancia magnética
cerebral11,21, más específica que la tomografía para localizar posibles anomalías en el lóbulo temporal
o en el ángulo pontocerebeloso. En los últimos años se han iniciado estudios con tomografía por
emisión de positrones (P.E.T.).
¿Qué medidas terapéuticas podemos instaurar ante un caso de hipo en la consulta?
El hipo puede ser resultado de una gran cantidad de entidades clínicas. Si se descubre la etiología, el abordaje
terapéutico debe dirigirse hacia ella. Si la causa se desconoce, como ocurre en general en un principio, pueden
ensayarse diversas medidas tanto farmacológicas como no farmacológicas.
Entre las medidas no farmacológicas1,2,4-6,22, disponemos de una larga serie de remedios populares y maniobras
terapéuticas, soluciones que tienen, en el fondo, una base fisiológica:
Realizar una apnea forzada (“aguantar la respiración”) y respirar en una bolsa de diuresis o de papel,
aumenta la concentración arterial de CO2, lo que se ha comprobado que inhibe el hipo.
La estimulación vagal se consigue bebiendo agua repetidamente, tragando pan seco o tostado, hielo
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picado o azúcar granulada, lo que estimula la inervación del fondo de la orofaringe, al igual que traccionar
la lengua o frotar la úvula con un bastoncillo.
También podemos realizar una presión digital sobre los globos oculares o, sobre los nervios frénicos, por
detrás de las articulaciones esternoclaviculares. Incluso se ha descrito el masaje rectal digital23.
Recientemente se ha publicado un artículo en la literatura anglosajona sobre el uso de la acupuntura
tradicional en el tratamiento de dos casos de hipo persistente con éxito, método ya utilizado clásicamente
en la medicina china24.
Respecto a los fármacos, no debemos esperar a los resultados de las pruebas diagnósticas para iniciar un
tratamiento, teniendo en cuenta que puede ser necesario probar varios hasta encontrar uno efectivo para el
paciente.
La escasez de casos dificulta realizar estudios clínicos controlados para comprobar la efectividad de los fármacos.
La clorpromazina es el único fármaco aprobado para esta patología, aunque en la última década, los trabajos
llevados a cabo con el baclofeno5,7,10,25-31 han obtenido excelentes resultados, incluso en niños32, por lo que
actualmente es recomendable que sea el fármaco de primera elección.
El baclofeno produce una buena respuesta en pacientes con diferentes características, suponiéndose que actúa
sobre el sistema gabaérgico, reduciendo la actividad de un “centro del hipo”, posiblemente localizado en el
segmento superior de la médula espinal, Se piensa que la metoclopramida, el haloperidol o el ácido valproico,
también utilizados en el hipo, actúan en el mismo nivel.
También se han ensayado algunos calcio-antagonistas33-35, carbamazepina, amitriptilina, clonazepam,
fenobarbital o nebulizaciones orales de lidocaína36-37. Los últimos fármacos en estudio son la gabapentina38-41,
la sertralina42 yel pramipexol43 en casos de resistencia al baclofeno, con excelentes resultados sobre todo con la
gabapentina. Incluso se ha llegado a recomendar como terapia contra el hipo, la toma de metilcelulosa44,
utilizada en el estreñimiento.
Pero lo recomendable a la hora de pautar un tratamiento ambulatorio, es administrar un combinado de
fármacos5,22,38,45 que pueda cubrir las causas etiológicas expuestas, por lo que se recomienda administrar una
combinación de baclofeno con un fármaco que actúe sobre la posible existencia de R.G.E.: omeprazol38 o
famotidina45. La indicación de cisaprida se incluye en algún artículo de esta revisión, pero se recuerda que fue
retirada del mercado en diciembre de 2004, lo que no resta valor a las indicaciones de otros fármacos en estos
mismos artículos38.
Por último, apuntar que puede ser necesario si se mantiene el hipo, incluso tras aumentar la dosis de los
fármacos administrados, remitir al nivel hospitalario para practicar medidas quirúrgicas. Esto es excepcional, y se
realiza tras un estudio completo de todas las posibles causas etiológicas. Mediante técnicas quirúrgicas y
anestésicas, puede realizarse una ablación del nervio frénico, un bloqueo epidural cervical, un bloqueo del nervio
glosofaríngeo46 o puede implantarse un estimulador del nervio frénico para controlar el diafragma47, valorando
en todos estos procedimientos los posibles efectos secundarios de forma conjunta con el paciente.
Dosis y principales efectos secundarios de los fármacos más utilizados en el tratamiento del hipo
Principio activo
Dosis (v.o.: vía oral)
Posibles efectos secundarios
Baclofeno
10–25 mg/ 8 horas
v.o. Inicio con 5 mg y
aumentar lentamente
sin exceder los 75
mg/ día.
Clorpromazina
25 mg/ 6 - 8 horas
v.o.
Administrar con cuidado en
cardiópatas y hemopatías.
Somnolencia, sedación,
hipotensión, discinesias.
Omeprazol
20 mg/ 24 horas
Náuseas, diarrea, cólico.
Famotidina
20 mg/ 12 horas
Cefalea, mareos, diarrea,
náuseas.
Metoclopramida 10 mg/ 6 horas v.o.
Reacciones extrapiramidales.
Haloperidol
Somnolencia, sudoración,
extrapiramidalismos.
5 mg/ 12 horas v.o.
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Nifedipino
10–20 mg/ 8 horas
v.o.
Hipotensión, cefalea, náuseas.
Ácido Valproico
200 mg / 8 horas v.o.
Náuseas y vómitos, sedación.
Sertralina
50–100 mg/ 24 horas
v.o.
Ligera sedación.
Gabapentina
400 mg/ 8 horas v.o.
Somnolencia, mareos, fatiga.
Domperidona
10 mg/ 6 horas v.o.
No tiene efectos centrales.
Carbamacepina
300-400 mg/ 8 horas
v.o.
Somnolencia, vértigo.
Amitriptilina
25-75 mg/ 24 horas
v.o.
Sedación, sequedad de boca,
hipotensión.
Protocolo de actitud ante un paciente con hipo persistente
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Principales puntos a tener en cuenta
Consulta poco frecuente pero muy invalidante para quien lo padece
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Pensar ante un hipo persistente, en una patología severa
Valorar: patología de base, presencia de síntomas de R.G.E., síntomas y signos neurológicos, hábitos
tóxicos, toma de fármacos, cirugía o traumatismos recientes
No esperar a los resultados de las pruebas diagnósticas para administrar un fármaco
Ante una urgencia, administrar: clorpromazina o haloperidol. De forma ambulatoria, pautar: baclofeno y
omeprazol / famotidina
Realizar revisiones periódicas para descartar patología de base si el hipo cede con el tratamiento pautado
Aviso a pacientes o familiares:
La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse
para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud,
imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.
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