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TABLA 1
Causas de boca seca
Afectación de la mucosa oral
Infecciones: hongos, virus, bacterias.
Quimioterapia/Radioterapia.
Deshidratación
Perdidas: diarrea, fiebre, vómitos, poliuria.
Oxigenoterapia.
Respiración bucal.
Emocional
Ansiedad.
Depresión.
Fármacos*
Anticolinérgicos, antihistamínicos, antihipertensivos, diuréticos, antidepresivos,
antiparkinsonianos, neurolépticos, beta-bloqueantes, opioides.
*Se recomienda disminuir la dosis o si es posible, sustituir el fármaco. Modificada de Martínez
E, Planas J. Síntomas digestivos. En: Porta J, Gómez-Batiste X, Tuca A. Control de síntomas en
pacientes con cáncer avanzado y terminal.1° ed. Madrid: Aran ediciones; 2004. p. 91-129.
TABLA 2
Fórmula magistral de la saliva artificial
Composición (por 100ml)
Metilcelulosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Glicerina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esencia de limón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nipagin sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agua destilada csp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Administración: colutorio/ tópica
Conservación: nevera y proteger de la luz.
2g
10 g
1 gota
0,1 g
100 ml
Modificada de Servicio de Farmacia. Institut Catala d’Oncologia-Duran y Reynalds. L’Hospitalet
de Llobregat. Barcelona. En: Porta J, Gómez-Batiste X, Tuca A. Control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal.1° ed. Madrid: Aran ediciones; 2004. p. 291-3.
TABLA 3
Formas clínicas de infección por cándida de la mucosa oral
Pseudomembranosa Placas blanquecinas suaves y húmedas que se desprenden con
facilidad.
Hipertrófica
Placas blanquecinas suaves y húmedas que se desprenden con
dificultad.
Atrófica
Mucosa seca y roja, sin placas. Dolor y sensación de quemazón
en el dorso de la lengua.
Queilitis angular
Afectación de las comisuras labiales.
TABLA 4
Fórmula magistral de la lidocaina viscosa al 5 por ciento
Composición (por 100ml)
Lidocaina HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 g
Gel de carboximetilcelulosa 2% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 g
Administración: colutorio
Conservación: nevera y proteger de la luz.
Servicio de Farmacia. Institut Catala d’Oncologia-Duran y Reynalds. L’Hospitalet de Llobregat.
Barcelona. En: Porta J, Gómez-Batiste X, Tuca A. Control de síntomas en pacientes con cáncer
avanzado y terminal. 1° ed. Madrid: Aran ediciones; 2004. p. 291-3.
TABLA 5
Medidas no farmacológicas del síndrome astenia, anorexia,
cáncer. Información al paciente-familia
1. Se trata de unos síntomas muy frecuentes en la enfermedad oncológica
avanzada.
2. Los síntomas son consecuencia de la enfermedad y no la causa.
3. Incrementar la ingesta del paciente no aumenta la supervivencia, ni la calidad de
vida.
4. Incrementar la ingesta tampoco aumenta la masa muscular, ni la masa grasa ya
que existe una alteración en el metabolismo de las grasas, y de las proteínas.
5. Recomendar que coma lo que quiera, cuando quiera.
6. Fraccionar las comidas.
7. Realizar actividad física según tolerancia.
TABLA 6
Tratamiento farmacológico del síndrome astenia, anorexia, cáncer
Supervivencia Fármaco de elección
Período de latencia
<1 mes
Dexametasona 4-8 mg/24
horas vo, sc1.
Prednisona 30mg/12-24 horas vo1.
Metilprednisolona
40 mg/24 horas vo1.
El tratamiento no debe superar
3 semanas.
Suspender el tratamiento
si no hay beneficio
evidente en la 1ª semana.
El efecto beneficioso solo
se mantiene 2-4 semanas.
> 1 mes
Acetato de megestrol Dosis de
inicio 160mg/24 horas. Ajustar
dosis según respuesta. Repartir
DDT en 2-3 veces/día2.
Dosis>800mg/24 horas no
aumentan eficacia.
Anorexia
Tarda 2 semanas en
aumentar el apetito, 3-4
semanas en aumentar el
peso y mejorar astenia.
Astenia3
Metilfenidato 10 mg a
demanda, hasta
40-60 mg/día.
Rápido inicio de acción.
Náusea
crónica
Metoclopramida4
Rápido inicio de acción.
10 mg/4-6-8 horas vo, sc
Domperidona 10 mg/6-8 horas vo.
DDT: Dosis Diaria Total. 1Mejora el apetito, la sensación de bienestar y la astenia. 2Mejora el
apetito, la sensación de bienestar y aumenta el peso. 3No olvidar retirar fármacos que contribuyen a la astenia, sobretodo corticoide por un tiempo excesivo. 4No sólo mejora la nausea crónica, sino también la saciedad precoz y la anorexia.
TABLA 7
Etiología de las nauseas y de los vómitos en el paciente en situación terminal
Origen
Receptor
Causa
Fármaco de elección
Estimulo del centro del
vomito (formación reticular
y IV ventrículo)
Acetilcolina
Histamina H1
Hipertensión intracraneal.
Tumor primario o metastático de SNC.
Irritación meninges (infección, tumor).
Radioterapia craneal.
Dexametasona 16 mg/día 4-5 días
y disminuir dosis a la mínima que
controle síntomas 4-6 mg/día.
Radioterapia holocraneal.
Si persiten añadir bloqueante H1.
Corteza cerebral
Múltiples receptores
Repetición de conductas aprendidas:
Benzodiacepinas.
vómitos antes del ciclo de quimioterapia.
Ansiedad (diagnostico, tratamiento,
síntomas, familia).
Estimulo sensorial intenso y
desagradable (olfato, gusto, visión).
Zona gatillo
quimiorreceptora (suelo del
IV ventrículo)
Dopamina D2
5-HT3
Fármacos: opioides, anticonvulsivantes,
digoxina.
Alteraciones metabólicas: insuficiencia
renal, encefalopatia hepática,
hipercalcemia, hiponatremia,
hipopotasemia, cetoacidosis diabética.
Toxinas: sustancias sintetizadas por el
tumor, o secundarias a isquemia intestinal
por obstrucción intestinal o exotoxinas
bacterianas por necrosis tumoral.
Haloperidol 1.5-5 mg/día vo ó sc
dosis única nocturna.
Ocasionalmente hasta 20 mg/día.
A dosis bajas los efectos
secundarios son poco frecuentes.
Si persisten añadir dexametasona o
sustituir haloperidol por
levomepromazina 25-100 mg/día.
Aparato vestibular1
Acetilcolina
Histamina H1
Infiltración tumoral de oído interno.
Fármacos ototóxicos: opioides
incrementan la sensibilidad vestibular.
Infección oído interno.
Difenhidramina2 50 mg/6-8 horas.
Tietilperacina3 6.5 mg/8-12 horas.
Vagal
Acetilcolina
5-HT3
Otros
Radioterapia intestinal
Quimioterapia4
Estasis gastrico5
Antagonistas 5HT3: granisetron,
ondasetron.
Metoclopramida 10 mg /6 horas.
Domperidona 10-20 mg /6 horas.
Si no cede asociar omeprazol
20 mg/24 horas.
Dexametasona 2-16 mg/día.
Tumores abdominales y pélvicos:
irritación mesenterio, peritoneo,
retroperitoneo, hígado, obstrucción vía
biliar, ureteral...6
Estreñimiento.
Laxantes.
Vómitos relacionados con el movimiento. 2Bloquea receptores acetilcolina e histamina H1. 3Fenotiazina con acción antihistaminica H1. 4La quimioterapia y la radioterapia intestinal estimulan la liberación de serotonina por las células intestinales, que actúan sobre los receptores 5-HT3. El papel de
los antagonistas de los receptores 5HT3 todavía no esta establecido en el tratamiento de nauseas y vómitos por otras causas diferentes a la radio y
quimioterapia. 5Este diagnóstico puede pasar inadvertido. Puede estar causado por resistencias mecánicas que evitan que el estomago se vacíe -ascitis, hepatomegalia o el propio tumor–, o bien existir por fallo del sistema nerviosos autónomo –situación muy frecuente en el paciente en situación
terminal– o por fármacos como opioides, fenotiazinas –levomepromazina, clorpromazina–, antidepresivos triciclicos, anticolinérgicos. El paciente se
queja de dolor epigástrico, sensación de estar lleno, se sacia con facilidad, nausea, flatulencia, reflujo ácido, hipo y vómitos de mucho volumen que
además alivia todos los síntomas. 6Producen vómitos por estimulo de los mecanorreceptores de la serosa del intestino delgado y grueso, serosa peritoneal, mesenterio, pared de vías biliares y pared de vías urinarias. Pueden producir nauseas y vómitos con el movimiento, incluso con solo girarse
en la cama. La dexametasona al disminuir el edema peritumoral puede disminuir dicho estimulo y aliviar los vómitos.
1
TABLA 8
Causas de estreñimiento
1. Malignidad
1.1. Debidas directamente al tumor.
1.1.1. Hipercalcemia.
1.1.2. Infiltración del plexo pélvico, medula lumbosacra.
1.1.3. Obstrucción intestinal por compresión intrínseca o extrínseca del tumor.
1.2. Debidas a efectos secundarios de la enfermedad.
1.2.1. Ingesta disminuida de sólidos.
1.2.2. Ingesta disminuida de líquidos.
1.2.3. Inactividad.
1.2.4. Debilidad.
1.2.5. Confusión.
1.2.6. Entorno poco adecuado: cuña, desplazamientos...
2. Fármacos
2.1. Opioides.
2.2. Anticolinérgicos: hioscina, fenotiacinas, antidepresivos tricíclicos, antiparkinsonianos.
2.3. Diuréticos.
2.4. Anticonvulsivantes.
2.5. Antihipertensivos.
3. Enfermedades concomitantes
3.1. Diabetes mellitus.
3.2. Hipotiroidismo.
3.3. Hipopotasemia.
3.4. Divertículos.
3.5. Rectocele.
3.6. Fisuras, estenosis anal, hemorroides, prolapso rectal.
TABLA 9
Tipos de laxantes y peculiaridades de uso
Principio activo
Dosis
Mecanismo de acción
Período de
Comentarios
lactancia
Formadores1 de volumen
Aumentan la absorción de agua,
2-4 días
Muy poco útiles en medicina
Salvado
8 g/día
incrementan la masa fecal
paliativa ya que: 1. Se necesita
Metilcelulosa
3-4 g/día
estimulando el peristaltismo.
ingerir 200-300 ml agua.2. Riesgo
Plantago ovata
3-4 g/día
de producir pseudoobstruccion
abdominal o precipitar obstrucción
completa. 3. Efectividad dudosa en
estreñimiento severo.
Lubricantes
10-20 ml/
Lubrica la superficie de las heces
Aceite de parafina
8-12 horas
facilitando el paso y evita la
1-3 días
Riesgo de neumonía lipidia por
aspiración, escapes fecales,
absorción del agua del bolo fecal.
irritación perianal.
No se absorbe.
Interfiere la absorción de vitaminas
liposolubles: A, D, E, K.
Indicado en suboclusión intestinal.
Surfactantes
300-500 mg/día Actúa como detergente, permite la
Docusato sodico
1-3 días
Eficacia dudosa en monoterapia.
mezcla de lípidos del bolo fecal con
No administrar junto a parafina
agua.
porque las propiedades detergentes
del docusato facilitan la absorción
intestinal de parafina.
Osmóticos
15-30 ml/
Al aumentar la presión osmótica en
Lactulosa
8-12 horas
el intestino, aumenta la secreción
1-2 días
Flatulencia, nauseas, vómitos,
distensión abdominal.
intestinal de agua.
Sales magnesio riesgo de
Lactitol
10-20 g/ día
1-2 días
hipermagnesemia si insuficiencia renal.
Sales magnesio
10-30 ml/día
1-6 horas
Polietilenglicol único laxante para
2
impactación fecal vía oral: 8 sobres
en 1 litro agua, 500 ml 2 veces/
día, 3 días.
1-3 días
Polietilenglicol
10-30 g/día
Purgantes
15-30 mg/día Actúan directamente sobre el plexo
Senosidos
mientérico y aumentan el
6-12 horas
Combinar con laxante
reblandecedor.
peristaltismo.
Bisacodilo
10 mg/día
Bisacodilo tragar sin masticar, no
administrar con leche ni antiácidos.
TABLA 9
Tipos de laxantes y peculiaridades de uso (continuación)
Principio activo
Dosis
Picosulfato
5-15 mg/día
Mecanismo de acción
Período de
lactancia
Laxantes vía rectal
Comentarios
Tratamiento de segunda línea.
Lubricantes
Enema aceite oliva
Uso heces duras, facilita salida.
30 minutos
Supositorio glicerina
La eficacia del enema no esta en
relación con la cantidad, sino con la
capacidad de retención: efectividad
semejante de enemas de fosfatos y
canuletas de citrato sódico.
Osmóticos rectales
Actúan sobre peristaltismo y
Enema lactulosa
ablandan heces.
15-60 minutos
Salinos
Enema fosfatos
Estimulantes
Debe contactar con la mucosa ya
Bisacodilo supositorios
que la acción sobre el peristaltismo
5-15 minutos
Los supositorios de bisacodilo son
superiores a los de glicerina.
es local y sistémica.
Microenema
Aumenta el volumen de agua en las
Si 3 días sin deposición; medidas
Canuletas de citrato
heces.
rectales.
sódico
Son agentes normalizadores del ritmo intestinal más que verdaderos laxantes.
El tiempo de latencia es dosis dependiente.
1
2
TABLA 10
Causas de disnea en el paciente oncológico en situación avanzada
1. Causas no malignas
1.1. Pulmonares
1.1.1. Infección respiratoria.
1.1.2. Asma / EPOC.
1.1.3. Tromboembolismo pulmonar.
1.1.4. Neumotorax.
1.2. Cardiacas
1.2.1. ICC.
1.2.2. Angina.
1.2.3. IAM.
1.2.4. Arritmia.
1.3. Otras
1.3.1. Dolor.
1.3.2. Ansiedad.
1.3.3. Anemia.
1.3.4. Cetoacidosis diabética.
2. Causas malignas
2.1. Ocupación del parenquima pulmonar.
2.2. Obstrucción aguda de la via aerea superior.
2.3. Obstrucción aguda de la vena cava superior.
2.4. Obstrucción crónica de la vena cava superior.
2.5. Obstrucción bronquial.
2.6. Derrame pleural.
2.7. Derrame pericardio.
2.8. Linfangitis carcinomatosa.
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva. IAM:
Infarto agudo de miocardio.
TABLA 11
Medidas no farmacológicas en el paciente con disnea
Medida
Observaciones
Aire frío en la cara con abanico,
ventilador…
Compresas de agua fría en las mejillas
Probablemente se inhiba a nivel central el
estímulo de la disnea, estimulando la
segunda rama del nervio trigémino.
Oxigenoterapia
Dado que existe poca relación entre
hipoxemia y la presencia de disnea, Indicar
únicamente si saturación O2 < 90%1.
Si el paciente es un retenedor de CO2, se pude pautar el oxigeno hasta 3 l.p.m. sin mayor problema.
1
TABLA 12
Tratamiento farmacológico del paciente con disnea
Fármaco
Dosis
Opioides:
Dosis de inicio en paciente sin contacto previo con opioides, muy
caquéctico o muy anciano: 5 mg/4-6 horas, y si disnea entre
horas repetir dosis extras según necesite.
Dosis de inicio en paciente que estaba con opioides débiles
(tramadol, codeína), 10 mg/4 horas, y si disnea entre horas
repetir dosis extras según necesite.
En ambos casos, tras 1-2 días calcular la dosis total recibida en 24
horas y al dividirla por 6, se obtiene la dosis que se debe administrar
cada 4 horas. La dosis extra podría ser la misma que se administra
cada 4 horas. Cuando se obtengan dosis estables, se podría
administrar en morfina de liberación retardada cada 12 horas.
Si el paciente ya estaba en tratamiento con morfina: incrementar
la dosis en un 30-40% cada 2-3 días hasta que la disnea se
controle.
Morfina1
Benzodiacepinas: Si existe un componente de ansiedad asociado a disnea: 0.5-1 mg
Lorazepam2
oral o sublingual.
Dexametasona3
Dosis de inicio 6-8 mg/día, si no beneficio inicial aumentar dosis a
10-12 mg/día. Si en 7-10 días no se aprecia mejoría o desaparece
la mejoría inicial, suspender tratamiento. Ajustar la dosis hasta
encontrar la mínima dosis eficaz. El alivio sintomático de la disnea
es temporal.
1
Morfina es el opioide de elección. La morfina no compromete el trabajo respiratorio, la
saturación de 02, la presión arterial de CO2, ni la frecuencia respiratoria. Aunque hacen falta más
estudios, si la disnea es severa es más eficaz vía parenteral. Equianalgesia según vía de
administración: vo:sc 1:1/2; vo:iv 1:1/3. Los opioides nebulizados no han demostrado eficacia.
2
La ansiedad se correlaciona con la intensidad de la disnea, pero explica solo el 9 por ciento de su
variabilidad. No utilizarlo en monoterapia, ni como fármaco de primera línea en el tratamiento
de la disnea y solo, si existe ansiedad. Asociarlo siempre a un opioide potente. Mejor que
diazepam por su más rápido inicio de acción, vida media más corta y produce menos sedación.
3
Indicados si broncoespasmo, síndrome de vena cava superior, linfangitis carcinomatosa,
neumonitis secundaria a quimioterapia y/o radioterapia, infiltración pulmonar y obstrucción
extrínseca de la vía aérea causada por el tumor, ya que reduce la inflamación peritumoral. El
glucocorticoide de elección es la dexametasona debido a su elevada potencia de acción e
insignificante efecto mineralcorticoide. La miopatía esteroidea se ve solo después de tratamientos
de varios meses a dosis > de 4mg/día. 4Evitar la tentación de tratar al paciente disneico con
broncodilatadores por si existe un componente de broncoespasmo.
TABLA 13
Tratamiento farmacológico del paciente con tos
Tratamiento farmacológico de la tos
El único síntoma que presenta el
paciente es tos
Dextrometorfano 15-30 mg/4-8 horas vo.
El paciente presenta tos y dolor1
Codeína 30-60 mg/4-6 horas vo.
Morfina 5 mg/4 horas vo.
Persiste la tos
Titular opioide potente como en la disnea2.
Se puede asociar dextrometorfano3.
Otros tratamientos farmacológicos de la tos con menor evidencia de eficacia
Si el tumor irrita la vía aérea y es la
causa de la tos pertinaz.
Dexametasona 8mg/día vo o en dosis
única sc, sino mejora aumentar dosis a 1012 mg/día4.
Tos muy rebelde al tratamiento
convencional.
Anestésicos locales inhalados5.
Lidocaína al 2%, 5 ml /6-8 horas.
Bupivacaína al 0.25%, 5 ml/6-8 horas.
1
Según la intensidad del dolor, se elegirá un opioide débil o potente. Tramadol no es antitusígeno.
La experiencia con fentanilo en el manejo de la tos es escasa. 2En pacientes que además son
bronquíticos crónicos, o que persiste la tos tras una infección respiratoria, pautar bromuro de
ipatropio inhalado. Opioides, antihistamínicos y anticolinérgicos disminuyen la producción de
moco y por tanto disminuyen el estímulo de la tos. Existe poca evidencia para apoyar la
utilización de carbocisteina. 3La asociación de opioides con el dextrometorfano es una asociación
sinérgica. 4Si no se consigue alivio sintomático o este desaparece, suspender el tratamiento. En
otras causas de tos, la dexametasona debe evitarse ya que no existe consenso sobre su eficacia.
5
Administrar salbutamol inhalado previamente a la administración de los anestésicos inhalados ya
que pueden producir broncoconstricción y vigilar al paciente al administrar la primera dosis.
Evitar comer y beber hasta una hora después de haber administrado la inhalación para evitar
aspiración, o hasta que vuelva a tener reflejo de la tos. Sabe mal y la duración del efecto es de
15-30 minutos.
TABLA 14
Causas más frecuentes de hipo en el paciente con enfermedad
oncológica avanzada
Causas de hipo
N. vago
Mecanismo
N. Frénico
Cuello,
Mediastino,
Diafragma.
SNC
Derivadas del propio tumor
Esófago,
Intraabdominal
Hepatomegalia,
Próstata.
Cerebro
Derivadas del tratamiento
del tumor
Cirugía
Cirugía
Irritación esofágica
por stent
Fármacos1
Situaciones
Infección
asociadas y
enfermedades
concomitantes
Otros
Respiratoria,
Urinaria,
Esofásgica
Empiema,
Absceso
subfrénico
Meningitis
Estasis gástrico,
Reflujo
Gastroesfofágico,
Obstrucción
intestinal,
Sangrado
gastrointestinal,
Hidronefrosis
Derrame pleural, Fiebre
pleuritis.
Alteraciones
bioquímicas:
uremia,
hipocalcemia,
hiponatremia
1
Corticoides*: dexametasona, prednisona, metilprednisolona; Relajantes musculares: diazepam,
midazolam*; Antagonistas DOPA*, Metildopa, Acetato de megestrol. Los fármacos marcados
con * causan hipo, pero tambien se utilizan para tratarlo.
TABLA 15
Tratamiento no farmacológico y farmacológico del hipo
Tratamiento no farmacológico del hipo
Aumentar la concentración arterial de
CO2.
Realizar una apnea forzada.
Respirar en una bolsa.
Estimular el nervio vago.
Beber agua repetidamente.
Traccionar la lengua.
Frotar la úvula con un bastoncillo.
Tratamiento farmacológico del hipo
¿Existe una infección?1
Tratamiento antibiótico habitual.
¿Es un fármaco la causa?2
Tratamiento de prueba: suspender el
fármaco. Si son fármacos que son causa y
a la vez alivian el hipo (corticoides,
benzodiacepinas, antagonistas dopa), mas
que suspender, disminuir dosis.
¿Existe una alteración bioquímica:
uremia, hipocalcemia, hiponatremia...?
Valorar pronóstico de la enfermedad,
riesgo-beneficio, y deseos del paciente y
familia.
¿Puede ser la causa el edema
peritumoral?3
Dexametasona 8 mg en desayuno vía oral.
Si falla esa dosis o se precisa disminución
urgente del edema aumentar la dosis.
¿Se sospecha distensión gástrica?
Dimeticona 10mg/6 horas +/Metoclopramida 10 mg/6 horas.
Persiste el hipo
Fármaco de elección:
Baclofeno 5-10 mg/8-12 horas. Dosis
máxima 20 mg/12 horas4.
Otros fármacos utilizados con menor
frecuencia5: Haloperidol 1.5-3 mg en dosis
única nocturna.
Ácido valproico 15mg/kg/día dividido en
varias dosis.
Cuando todos los fármacos han fallado
Midazolam 10-60 mg/día en infusión
continúa sc6.
Las infecciones que pueden producir hipo son por ejemplo la respiratoria, urinaria o de mucosa
esofágica por irritación del nervio vago; la pleuritis, empiema o absceso subfrénico por irritación del
nervio frénico y la meningitis por estimulo en el sistema nervioso central. 2La relación temporal entre
que se ha iniciado el fármaco y el hipo será aproximadamente de 3 vidas medias. 3Según la
localización del tumor el edema peritumoral puede ser causa de hipo si irrita en su recorrido al nervio
vago, frénico o es un tumor de sistema nervioso central. 4El efecto del baclofeno persiste una vez
suspendido el tratamiento. La suspensión del fármaco deberá ser paulatina para evitar la aparición de
efectos adversos. Los efectos secundarios: hipotonía, sedación, dolor muscular, debilidad aparecen
con dosis altas > 80 mg/día y desaparecen al ir reduciendo la dosis. 5Se cree que el haloperidol y el
ácido valproico, al igual que el baclofeno, actúan en un "centro del hipo" posiblemente localizado en
el segmento superior de la médula espinal. 6El midazolam ha demostrado ser eficaz, aunque también
es una potencial causa de hipo. 7Durante mucho tiempo se ha considerado a la clorpromazina como
el fármaco de elección para el hipo a dosis de 10-25 mg/día. En la actualidad ha sido desplazado,
además no se recomienda en personas mayores, debido a la elevada incidencia de efectos adversos
como sedación, hipotensión ortostática y xerostomía.
1
TABLA 16
Fármacos a mantener o simplificar en la situación de últimos días
Analgésicos
Retirar analgésicos del primer y segundo escalón y sustituir
por los de tercer escalón a dosis equianalgésicas.
Antieméticos
Retirar si es posible, antagonistas 5-HT3, procinéticos y
antihistamínicos y sustituir por haloperidol o
levomepromazina.
Anticonvulsivantes
Sustituir por midazolam sc o diazepam rectal.
Tranquilizantes
Sustituir por midazolam sc o diazepam rectal para evitar
deprivación.
Corticoides
Habitualmente se suspenden. Considerar mantenerlos en
pacientes con hipertensión intracraneal.
sc: subcutáneo.
TABLA 17
Escalera de sedacción
Manejo farmacológico de la sedacción
Midazolam
Dosis de inicio 30-45 mg/día vía sc, en bomba o 5-7.5 mg
en bolos/4horas sc1. Si no se obtienen los resultados
deseados, incrementar la dosis diaria total en un 50-100%.
Si se alcanzan dosis de 160-200 mg/día sin respuesta, o se
produce agitación paradójica a cualquier dosis, sustituir por el
fármaco del siguiente escalón2.
Levomepromazina
25-50 mg /6 horas vía sc. Si se alcanzan dosis de 300 mg/día
sin respuesta, sustituir este fármaco por el del siguiente
escalón.
Fenobarbital
Emplear una dosis de carga de 100 mg im seguida de la dosis
de mantenimiento inicial 600 mg/día vía sc en bomba o
100 mg en bolos/4 horas sc. Se puede ajustar la dosis cada
24 horas, siendo excepcional el uso de dosis superiores a los
1.600 mg/día.
sc: subcutáneo. im: intramuscular.
Las dosis pueden ser más altas en pacientes con exposición previa a las benzodiacepinas.
1
En algunos pacientes puede optarse por el rescate mediante la vía iv antes de pasar al segundo
2
escalón, empleando el mismo fármaco, el midazolam a la misma dosis utilizada vía sc.
TABLA 18
Consideraciones éticas en sedación por síntomas refractarios
Criterios de no maleficiencia
No confundir un síntoma de difícil control, con un síntoma refractario al tratamiento1
Consultar con otro especialista.
Proceso de consentimiento informado
En la medida de lo posible, que sea el propio paciente quien ejercite su propia toma
de decisión2.
Salvo situaciones de urgencia, de desconocimiento previo del paciente o por
características mentales concretas, se debería haber planteado previamente la
posibilidad de ser sedado, en el proceso comunicativo que toda relación terapéutica
exige.
Nivel de sedación: ligera o profunda.
Para hacer efectivo el proceso de
consentimiento informado, el estándar
mínimo de información ha de
contemplar:
Tipo de sedación: reversible o irreversible.
Razones técnicas que sustentan este tipo
de intervención: dolor, disnea, hemorragia
masiva, delirium.
1
Síntoma refractario es aquel que no puede ser adecuadamente controlado a pesar de los
esfuerzos por hallar un tratamiento tolerable que no comprometa la conciencia, y en un plazo de
tiempo razonable. No debe incluirse la sedación como una opción terapéutica real en el manejo
de síntomas que son de difícil control, ya que éstos en manos expertas podrán ser controlados
2
Salvo que el paciente sea incapaz, no esté en condiciones de interpretar la información, la
situación requiera una intervención urgente, pacientes terminales mal informados, con
mecanismos de negación instaurados, con un pronóstico de vida muy corto, no debemos tomar
una decisión de este tipo sin la autorización explícita del paciente, y la comunicación a los
familiares y/o allegados que él señale. Nunca deben darse por supuestos los deseos del paciente
sin explorarlos previamente.
1. Cuidados de la boca.
2. Síndrome de astenia,
anorexia, cáncer.
3. Vómitos centrales.
4. Vómitos periféricos.
5. Estreñimiento.
6. Disnea.
7. Tos.
8. Tos.
9. Hipo.