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Diabetes en el Anciano. Actualización y pautas para el
tratamiento
• OBJETIVOS TERAPEUTICOS
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
La prevalencia de diabetes tipo 2 (DM2) aumenta con la
edad
URUGUAY es el país más envejecido de América Latina
La Esperanza de Vida (EV) en nuestro país es de 80 años
para la mujer y 75 años para el hombre
20% de las personas mayores de 65 años son diabéticos
El Uruguay en Cifras. www.ine.gub.uy
URUGUAY
Datos Nuestros…
La prevalencia de Diabetes en adultos es del 8 % y de
prediabetes es de 8,2%
20% de las personas mayores de 65 años son diabéticos
www.ine.gub.uy
Puntos a considerar de la DM2 en el anciano ( 1 )
•
Fisiopatología:
pérdida de sensibilidad a la insulina / resistencia insulínica:
es determinada por redistribución de grasa corporal con aumento de la grasa
visceral, a lo que se suma en esta población
. Sobrepeso – Obesidad
. Reducción de la actividad física
.Dietas ricas en grasa saturadas y pobres en hidratos de carbono complejos
. Mayor consumo de fármacos que interfieren en el metabolismo glucídico
Puntos a considerar en DM2 en el anciano (2)
•
Clínica: curso insidioso y atípico
Manifestación más habitual es el deterioro funcional, s/t en la población frágil, contribuye a
agravación de síndromes geriátricos: caídas, incontinencia urinaria, depresión demencia y dolor
crónico.
. Consecuencia sobre la independencia funcional
. Episodios de hospitalización
. Institucionalización
. Muerte
Este impacto de DM2 sobre la función, es muy superior al impacto sobre la expectativa de vida,
resulta de importancia crítica para decidir objetivos terapéuticos a conseguir
Puntos a considerar DM2 en el anciano (3)
•
FACTOR TIEMPO: es diferente a la población general
Los beneficios sobre el control glucémico requieren:
5 – 10 años para reducción de complicaciones micro vasculares
20 – 30 años para reducir la mortalidad cardiovascular
TIEMPO DE EVOLUCION DE DM2 + EXPECTATIVA DE VIDA ACTIVA
PLANIFICAR OBJETIVOS TERAPEUTICOS
• AM no frágil tratados con fármaco una meta de A1C de
<7,5 %. Para lograr este objetivo, el ayuno y glucosas pre
prandial debe estar entre 140 y 150 mg / dl
• AM frágiles tratados con fármaco con comorbilidades
médicas y funcionales y el objetivo debe ser algo mayor
A1C ≤8.0%, el ayuno y glucosas pre prandial entre 160 y
170 mg / dl
• los muy viejos pueden ser aún mayor (A1C <8,5 %) y
deben incluir esfuerzos para preservar la calidad de vida y
evitar la hipoglucemia y las complicaciones relacionadas
Un A1C del 8,5 % equivale a un promedio estimado de
glucosa de 200 mg / dl
OBJETIVOS TERAPEUTICOS
• Procurar calidad de vida: evitando la discapacidad, ó
en caso que esté establecida evitar su progresión
• Evitar hiperglicemias mantenidas y/o sintomáticas
• Evitar efectos secundarios de tratamiento(
hipoglicemias, caídas)
• Tener visión global del paciente para toma de
decisiones
VGI
Beneficios de la VGI en ancianos con DM
Valora la capacidad del paciente para cumplir
objetivos del tratamiento y recomendaciones
higiénico dietéticas
Estima la capacidad de auto cuidado
Evalúa el impacto de complicaciones vasculares (
EVP, retinopatía, neuropatía, ERC)
Evalúa la necesidad de soporte y apoyo familiar –
cuidador principal
Valora la probabilidad de beneficiarse con
intervenciones educativas
Herramienta útil que disminuye la mortalidad ,
institucionalización e ingresos hospitalarios
Estrategia terapéutica
en AM debe ser
individual y
consensuarse con el
paciente y la familia
Valoración Geriátrica en anciano con Diabetes
Evaluación Cognitiva
•
•
DM se asocia a un incremento significativo de deterioro cognitivo y demencia
tanto La demencia y la diabetes mellitus son las condiciones de discapacidad a largo plazo y cada
uno puede ser un co-morbilidad de la otra
•
DM se asocia 2,5 veces mayor riesgo de demencia vascular y un aumento del riesgo 1,5 veces
mayor de enfermedad de Alzheimer
•
Valoración cognitiva: Peiffer, Mini mental , Test reloj
se utiliza para predecir la dificultad
en el auto monitoreo y/o tratamiento
• La existencia de estas formas determina:
----- peor adherencia al tratamiento
----- incremento de riesgo de hipoglicemias
Valoración Geriátrica en anciano con Diabetes
Evaluación AFECTIVA
•
La presencia de depresión se asocia significativamente a la incidencia de diabetes,
independiente de sexo edad
•
El paciente con DM tiene un mayor riesgo de desarrollar depresión
El no tratamiento de esta afección trae como consecuencia :
----- empeoramiento de control glucémico
----- menor cumplimiento terapéutico
Valoración Geriátrica en anciano con Diabetes
Evaluación FUNCIONAL
• Enfermedades crónicas del aparato locomotor
- osteoartrosis
- DM: pie de diabético
artropatía de Charcot
PNP
AOC
los pacientes DM2 tienen
> riesgo de sufrir fx
que los pacientes sin
diabetes
• Oftalmológica
- glaucoma, cataratas, maculopatía
- DM: retinopatía diabética
Valoración Geriátrica en anciano con Diabetes
Evaluación NUTRICIONAL
•
Historia clínico dietética:
Tipo, frecuencia, calidad, y cantidad de alimento y líquido
Procesos patológicos que dificultan la alimentación : procesos odontológicos, causas
centrales disfunción de carrefour
• Exploración Física:
Estado de hidratación, parámetros antropométricos ( IMC)
• Parámetros bioquímicos:
Albuminemia, déficit B12, vitamina D
• Mini Nutricional Asseeement
•
En pacientes con DM pesquisar neuropatía autonómica
Valoración Geriátrica en anciano con Diabetes
Evaluación FRV
•
•
•
•
DM incrementa la morbimortalidad CV de los pacientes con independencia de su
edad
Más del 50% de AM con DM tienen enfermedad CV sub clínica ó lesión de órgano
diana al momento del diagnóstico
En relación a las metas en control de los FRV no existen estudios en AM acerca del
estricto control de los mismos y beneficio en expectativa de vida
Guías de AGA recomendaciones:
HTA cifras menores de 130/90 en base a IECA( beneficio sobre cv renal)
Dislipemia HDL> 40 mg/dl (hombres) , >50 mg/gl en mujeres LDL < 100
mg/dl
TG < 150 La presencia o ausencia de factores de riesgo de ECV distintos de
diabetes deben guiar la intensidad de la terapia con estatinas
AAS la prevención secundaria en pacientes con enfermedad macrovascular
conocida es ampliamente aceptada encontró que el beneficio absoluto fue
mayor en aquellos mayores de 65 años con diabetes o hipertensión diastólica
Valoración Geriátrica en anciano con Diabetes
Evaluación FRV
• Ejercicio es beneficioso para mantener la función física, reducir el
riesgo cardíaco, y mejorar la sensibilidad a la insulina en pacientes
con diabetes. En AM, el ejercicio además mejora la composición
corporal y el dolor de artritis, reduce las caídas y la depresión,
aumenta la fuerza y ​el equilibrio, mejora la calidad de vida Los
estudios de personas mayores frágiles han demostrado que el
entrenamiento con pesas se debe incluir, además de los ejercicios
aeróbicos Los pacientes con pérdida de acondicionamiento en
riesgo de caídas deben ser referidos a un fisiólogo del ejercicio y / o
fisioterapeuta para el fortalecimiento muscular y el
entrenamiento del equilibrio en un ambiente seguro
• Suprimir habito tabáquico
Valoración Geriátrica en anciano con Diabetes
Evaluación función renal
Polifarmacia
•
Monitoreo de función renal a través de filtrado glomerular ya que
condicionará el tipo de tratamiento a indicar
• Polifarmacia: de importancia por interacción medicamentosa y
efectos secundarios pueden exacerbar las comorbilidades y obstaculizar la
capacidad del paciente para controlar su diabetes. Por lo tanto, la lista de
medicamentos debe mantenerse actualizada y revisada en cada visita
Valoración Geriátrica en anciano con Diabetes
Evaluación Social
•
Valoración de nivel de educación : alfabeto analfabeto
•
Identificar a nivel del núcleo familiar el cuidador principal
•
Ingresos económicos
RECOMENDACIONES DE ADA 2015
•
AM FUNCIONAL Y COGNITIVAMENTE INTACTOS DEBEN RECIBIR EL
TRATAMIENTO DE DM SIMILAR A PACIENTES ADULTO JOVEN
•
EL OBJETIVO GLUCEMICO EN EL AM PUEDE SER MAS LAXO USANDO
CRITERIOS INDIVIDUALES EN BASE A LA EXISTENSIA DE CO MORBILIDAD,
DECLINACIÓN FUNCIONAL DETERIORO COGNITIVO
•
FRV ASOCIADOS DEBEN SER TRATADOS EN AM CONSIDERANDO EL MARCO
TEMPORAL DE LOS BENEFICIOS EN FORMA INDIVIDUAL
DE ACUERDO A ESTAS CONSIDERACIONES EN EL
OBJETIVO TERAPEUTICO Y LA IMPORTANCIA DE
LA VGI EN EL AM LA TERAPEUTICA SE BASA EN
GRAN MEDIDA EN EL JUICIO CLÍNICO, DADA LA
ESCASEZ DE EVIDENCIA CLINICA EN ESTA
POBLACION Y EL EMPLEO DE NUEVAS TERAPIAS
•
•
•
•
Evitar la hipoglucemia - La vulnerabilidad a la hipoglucemia se incrementa sustancialmente en los
adultos mayores]. Los adultos mayores pueden tener más manifestaciones neuroglucopénicos de
hipoglucemia (mareo, debilidad, delirio, confusión) en comparación con manifestaciones
adrenérgicos (temblores, sudoración), dando como resultado el reconocimiento tardío de la
hipoglucemia Estos síntomas neuroglucopénicos pueden pasarse por alto o mal interpretados como
enfermedad neurológica primaria (tal como un ataque isquémico transitorio), dando lugar a la
presentación de informes inadecuado de episodios de hipoglucemia por parte de los pacientes.
episodios de hipoglucemia en personas mayores también pueden aumentar el riesgo de eventos
cardiovasculares adversos y la disfunción autonómica cardíaca [Además, la hipoglucemia grave que
requiere hospitalización se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar demencia que es más
alta en pacientes con episodios repetidos, aunque la dirección de la causalidad, en su caso, se
desconoce [
Incluso un episodio leve de la hipoglucemia puede conducir a resultados adversos en pacientes
mayores frágiles. A modo de ejemplo, los episodios de mareos o debilidad aumentan el riesgo de
caídas y fracturas que conducen a un hogar de ancianos.
Dados los riesgos, la prevención de la hipoglucemia es una consideración importante en la elección
de los agentes terapéuticos y el establecimiento de objetivos glucémicos en los adultos mayores.
secretagogos de insulina tales como las sulfonilureas y las meglitinidas, así todos los tipos de
insulina, deben utilizarse con precaución en los adultos mayores frágiles