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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
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Evaluación Funcional del Anciano
Año 2011 - Revisión: 0
Dr. Miguel Annetta
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Notas Preliminares
•
El escenario del mundo real poco tiene que ver con el paraíso diseñado en los trials.
•
La OMS define a la salud como “no sólo a la ausencia de enfermedad sino al completo
bienestar físico, psíquico y social”.
•
El envejecer parece ser la única manera posible de vivir mucho tiempo (DanielFrançoise Esprit Auber).
Introducción
El número de personas mayores de 65 años continúa incrementándose dramáticamente;
en la actualidad un sexto de la población corresponde a este grupo etario y, según
numerosas estadísticas, se duplicaría en los próximos 30 años. Si a este dato le
sumamos el aumento de la expectativa de vida (75 años para el varón y 82 para la mujer)
se comprende el motivo de la geriatrización de la medicina.
Los cuidados preventivos en estos pacientes deberían enfocarse en preservar la
funcionalidad y calidad de vida, más que en prolongar la supervivencia. No existen
enfermedades propias de los ancianos. Ellos padecen, en la mayoría de los casos, las
mismas patologías que los jóvenes: lo que cambia es el terreno donde se asientan y las
repercusiones que ocasionan.
La Geriatría, subespecialidad de la Medicina Interna, se define como la rama de la
Medicina que, dedicada al adulto mayor (AM), se centra en la prevención,
diagnóstico, tratamiento y recuperación de la enfermedad, con el objetivo
fundamental de posponer la pérdida de autonomía y el desarrollo de incapacidad
mejorando la calidad de vida.
Sobre la base de los trabajos y resultados alentadores de la Dra. Marjory Warren en la
década de 1940, quien estableció un programa de detección sistemática de problemas
geriátricos, se elaboró e impulsó desde el Reino Unido la inclusión en 1948 de la Medicina
Especializada Geriátrica en el Sistema Nacional de Salud. Actualmente, todos los
hospitales generales cuentan con una unidad de Geriatría que ofrece un abanico de
servicios destinados al AM y a sus familiares o cuidadores.
Debido al buen impacto general obtenido a lo largo de estos años, sus principios y
prácticas fueron replicados con éxito también en los otros países europeos como también
en Canadá y EEUU. Durante la década de 1980, mediante ensayos controlados
Copia N° :
Nombre
Representante de la Dirección:
Revisó
Dr. Leonardo Gilardi
Fecha:
Aprobó
Dra. Inés Morend
Firma
Fecha
22/06
07/07
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efectuados en unidades geriátricas hospitalarias de EEUU, quedó demostrada su utilidad
en parámetros como:
• la reducción de la mortalidad.
• mejoría funcional.
• disminución de las tasas de reingresos hospitalarios e institucionalización.
• el ahorro o la mejor utilización de recursos económicos, de gran importancia actual.
La geriatría esta muy poco desarrollada en los países latinoamericanos, debido a su
carácter multidisciplinario y a la necesidad de una infraestructura apropiada.
El envejecimiento no es sinónimo de dependencia funcional y mental. Cualquier
cambio que aparezca en este sentido en el paciente AM debe de ser estudiado y valorado
para descartar una enfermedad.
Los cambios propios del proceso de envejecimiento ocurren desde 3 perspectivas:
• Cambios biológicos.
• Cambios psíquicos.
• Cambios sociales.
Valoración Geriátrica Integral o Exhaustiva (VGI)
La VGI, aparecida en la década de 1990, es definida como el proceso de diagnóstico
multidimensional e interdisciplinario que se realiza con el objetivo de cuantificar las
capacidades y problemas médicos, psicológicos, funcionales y sociales del AM,
con la intención de elaborar un plan exhaustivo de cuidados para el tratamiento y el
seguimiento a largo plazo del paciente.
Se deberá hacer en todos los niveles asistenciales mediante métodos clásicos, como la
historia clínica y el examen físico, así como por medio de instrumentos más específicos
(escalas de valoración). La VGI es la principal herramienta de la Geriatría, ya que se
ha demostrado en numerosos trabajos que es capaz de optimizar los resultados de la
evaluación tradicional porque:
• Mejora el estado funcional, la capacidad cognitiva y la función afectiva
• Disminuye el número de medicamentos prescriptos.
• Perfecciona el diagnóstico y las decisiones sobre la mejor ubicación del paciente.
• Disminuye la estadía hospitalaria y la necesidad de hospitalización por procesos
agudos, y de institucionalización, aumentando el uso de la atención domiciliaria.
• Aminora los costos asistenciales.
• Mejora la calidad de vida y aumenta la supervivencia.
• Disminuye la mortalidad.
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En un metanálisis efectuado en 1993, incluyendo los 28 ensayos controlados publicados
hasta ese año, demostró que los programas aplicados en unidades geriátricas y equipos
de valoración a domicilio fueron quienes obtuvieron mayores ventajas en detrimento de
los aplicados en consultas externas).
La VGI incluye:
• Una evaluación clínica.
• Una evaluación funcional.
• Una evaluación mental. Datos psicológicos, cognitivos y emocionales.
• Una evaluación social.
• Una evaluación de la calidad de vida.
La VGI obtiene los mejores resultados cuando se aplica a los AM denominados “frágiles”,
que muestran, como rasgo común, el peligro de perder su independencia. La evaluación
aislada no basta por sí misma de no ir unida a la toma de medidas para el manejo de
los problemas detectados.
Tipificación de Pacientes
AM Sano: no presentan enfermedad ni alteración funcional, mental o social alguna, lo
cual le permite desarrollar una vida activa de acuerdo con su edad y entorno, teniendo en
cuenta que sus características funcionales se encuentran en el límite entre lo normal y lo
patológico, en un equilibrio inestable. Por lo tanto, son vulnerables ante situaciones de
estrés o enfermedad. El seguimiento del estado de salud recae en la Atención Primaria;
las actividades y programas que establecen son fundamentalmente preventivos.
AM Enfermo: presentan alguna afección aguda o crónica pero sin problemas funcionales,
mentales o sociales. Los pacientes son atendidos por los Equipos de Atención Primaria y
por la Especializada cuando es preciso.
Paciente Geriátrico: es aquel que cumple 3 ó más de los siguientes requisitos:
• tener más de 75 años.
• padecer una enfermedad aguda o crónica que provoque incapacidad funcional.
• presentar pluripatologías.
• presentar problemas psíquicos.
• presentar problemas sociales sobreañadidos.
AM frágil o de alto riesgo: identificarlos es el paso previo para la realización de una
valoración posterior más exhaustiva que deberá efectuarse tanto en Atención Primaria
como en el Hospital. Cerca del 30% de los AM hospitalizados serán clasificados como
frágiles, susceptibles de valoración y tratamiento geriátrico específico.
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AM Frágil
En la década de 1990, el interés de la Geriatría se concentró en la evaluación de la
fragilidad del AM. La definición no está aún bien consensuada (fragilidad es aquello que
puede deteriorarse con facilidad). Es aquel AM que presenta un aumento de la
vulnerabilidad ante la presencia de estresores como consecuencia de la
disminución o alteración de sus reservas fisiológicas, llevando asociado un riesgo
de incapacidad, estando implicados criterios sociodemográficos, médicos y
funcionales. Puede emplearse la definición de Buchner: “el estado en que la reserva
fisiológica esta disminuida llevando asociado el riesgo de incapacidad”.
Las definiciones muestran como rasgo común el peligro de perder su independencia,
acelerando esto la institucionalización o muerte. Sin un sistema médico adecuado es poco
probable que el AM frágil sea capaz de seguir siendo independiente en su propia casa. Se
tendrá presente que pequeños cambios pueden mejorar significativamente la calidad de
vida. El estrés es muy común entre los familiares del AM frágil, y la tensión y el estrés de
cuidar a un AM enfermo puede afectar negativamente la calidad de la atención e
incrementar el riesgo de maltrato tanto físico como psicológico.
Son pacientes en los que están presentes algunas de las siguientes características:
• Patología múltiple o patología crónica con alto poder incapacitante.
• Cierto grado de incapacidad que dificulta el autocuidado personal, precisando ayuda
en la realización de actividades básicas de la vida diaria.
• Mayores de 80 años.
• Presencia de deterioro cognitivo-afectivo.
• Polifarmacia.
• Aislamiento social. Soledad. Pobreza.
• Viudez reciente.
• Cambio de domicilio reciente.
• Haber sido hospitalizado recientemente.
Los factores de riesgo incluyen:
• El envejecimiento biológico.
• Enfermedades agudas o crónicas, conocidas o no.
• Factores de riesgo en cuanto a abusos.
• Factores de riesgo en cuanto a desuso.
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Evaluación Geriátrica en Atención Primaria
En muchos países se ha introducido el chequeo periódico de salud para los mayores de
75 años, asumiendo que el 90% de esta población es vista al menos una vez al año por el
médico de Atención Primaria y que el resto goza de una razonable buena salud. No está
plenamente establecido cual es el contenido ni la metodología de este chequeo. En la
actualidad existen varias posturas:
• No hacer nada, sobre la base de la idea que las necesidades no cumplidas ya se
descubrirán tarde o temprano y de la debilidad de la información científica acerca de la
efectividad de las intervenciones. Se puede argumentar en contra que las necesidades
no cumplidas pueden acelerar el declive funcional y que la baja efectividad puede
compensarse por el bajo costo de las intervenciones.
• Hacer una evaluación exhaustiva. Esto ha demostrado ser útil, pero no práctico.
• Hacer rastreo específico del AM de alto riesgo. Aunque no está claramente
especificado quienes componen este grupo, parece razonable acercarse a ellos de
una manera profunda. De todos modos, no todos los problemas y necesidades
encontradas son susceptibles de intervención.
• Realizar rastreo por correo, existiendo escasa experiencia en la mayoría de los
países.
• Realizar una evaluación periódica de rastreo, ya en el domicilio o en la consulta, con
motivo de una visita oportunista y profundizar en la evaluación de los problemas
detectados. Esta última práctica parece ser la mas realista. En un estudio llevado a
cabo en Inglaterra, en cerca del 50% de los evaluados de esta manera se encontró un
problema que requirió intervención.
Pueden construirse dos estadios:
• En el primero, centrado en detectar problemas, es recomendable evaluar la capacidad
funcional, la capacidad cognitiva, la función social, los sentidos, la continencia, la
medicación, las caídas, el estilo de vida y los riesgos domésticos.
• Si se encuentra alguna disfunción en una de estas áreas se hace necesario
profundizar en un segundo estadio, mediante el uso de pruebas que evalúan más
exhaustivamente dicha área.
Evaluación Funcional
Toda valoración geriátrica debe incluir necesariamente la medición de forma estructurada
de la capacidad funcional del paciente, definida como la aptitud del AM para realizar las
actividades de la vida diaria en forma independiente. AM Y DETERIORO FUNCIONAL
NO SON SINÓNIMOS.
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Aunque puedan incluirse muchos datos, en la práctica clínica se evalúa la capacidad del
AM para realizar las actividades de la vida diaria (AVD) y su capacidad para relacionarse
y participar en la sociedad.
La realización de la tarea más sencilla posible exigirá un nivel mínimo de capacidad física,
cognitiva y emotiva, así como un entorno y unos recursos sociales que lo permitan.
Cuando cualquiera de estos componentes falla se habrá alterado la capacidad funcional.
El logro de una curación completa a menudo es poco realista, ya que muchas condiciones
que afectan al AM son de naturaleza crónica, pero no debe olvidarse que pequeños
cambios en la funcionalidad pueden mejorar significativamente la calidad de vida. Por
ejemplo, la recuperación de la capacidad de moverse de la cama a la silla y de la silla al
baño puede significar la diferencia entre volver a casa desde el hospital o ser
institucionalizado.
Las AVD se dividen en:
•
Actividades Básicas (ABVD): constituyen el nivel mas bajo de funcionamiento y son
consideradas como aquellas imprescindibles para sobrevivir. Se refieren a las tareas
propias del autocuidado: vestirse, deambular, bañarse, asearse, controlar los
esfínteres, comer sin ayuda, etc. De los que viven fuera de instituciones entre un 5% a
10% de los mayores de 65 años y más del 33% de los mayores de 85 años, necesitan
la asistencia para al menos una ABVD (España, 1997). La dependencia para las
ABVD se relaciona con una mayor mortalidad y con la institucionalización, así como
con un mayor consumo de recursos sanitarios y sociales. Arriba de los 80 años, el
riesgo de mortalidad se cuadruplica en quienes reciben ayuda en las ABVD.
•
Actividades Instrumentales (AIVD): implican la capacidad del individuo para poder
llevar una vida independiente en la comunidad (realizar las tareas del hogar, las
compras, manejar la medicación, manejar los asuntos económicos, el teléfono, utilizar
el transporte público, etc.), pero las mas significativas son la administración del dinero,
el manejo de medicamentos, el uso del teléfono y los viajes (si está en condiciones
físicas de realizarlas, pero necesita ayuda, se sospechará una demencia en
desarrollo). Depende mucho de la cultura previa (algunas mujeres mayores nunca han
manejado el dinero del hogar y algunos hombres nunca se han lavado la ropa). El
50% de los AM que no realizan las AIVD se atribuyen a problemas de salud, mientras
que el otro 50% es porque tienen quien las haga o han decidido sencillamente no
hacerlas. Su discapacidad es un estado de transición entre la independencia y la
discapacidad grave. También predice riesgo de institucionalización, de otros
síndromes geriátricos y de que ese individuo no vea satisfechas sus necesidades de
ayuda. Arriba de los 80 años el riesgo de mortalidad es doble para quienes tienen
dificultad en las AIVD.
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Actividades avanzadas (AAVD): son aquellas tareas más complejas que el sujeto
lleva a cabo como parte de su esparcimiento y realización personal, incluyen aficiones,
actividades sociales, deportes, etc.
El riesgo de utilizar una residencia se ve notablemente incrementado al ir ascendiendo en
el deterioro funcional. Se calcula que los costos por encima de los 75 años se duplican al
pasar de discapacidad en AIVD a ABVD. Las posibilidades de mejoría disminuyen en
función de la edad, aunque nunca desaparecen por completo, incluso en edades muy
avanzadas.
Escalas de Valoración
Recordar que, como cualquier método diagnóstico, las escalas de valoración tienen tasas
de sensibilidad y especificidad. Para medir discapacidad no existe ningún método de
referencia o estándar de oro. Las diferentes escalas de medición que se utilizan tienen
validez siempre y cuando el valor de puntuación que se asigne vaya acompañado de una
relación de las actividades en las que el paciente es dependiente o independiente. Una
cifra que no precise la dependencia o independencia no tiene ningún valor clínico.
Las escalas se aplican en el contexto adecuado, utilizando aquellas con validez y
fiabilidad demostradas y sin caer en excesos en el número ni en la repetición de estos
sistemas de puntuación. Ya en 1996 se disponía de más de un centenar.
En las normas del American College of Physicians se identifican 5 propósitos en los
instrumentos de evaluación:
• Detectar, cuantificar e identificar las fuentes de la disminución de la capacidad
funcional.
• Proporcionar una medida de resultados funcionales, al comparar los cambios en
función con el tiempo y su relación con eventos.
• Guiar la toma de decisiones, teniendo en cuenta la capacidad funcional global y la
calidad de vida, en la elección de alternativas terapéuticas.
• Orientar en el uso eficiente de los recursos de salud y sociales, tanto en la
planificación del alta hospitalaria como en los cuidados ambulatorios.
• Mejorar la predicción del curso de las enfermedades crónicas.
Los destinatarios de la evaluación deben reunir ciertas características que condicionen la
elección de uno u otro instrumento:
• Nivel de síntomas y de discapacidad. Los cuestionarios demasiado amplios consumen
mucho tiempo; en cambio, los cuestionarios restringidos a un nivel de discapacidad
impide capturar a los sujetos que quedan por encima o por debajo de él.
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Edad de la población a estudiar. Por ejemplo, resulta poco rentable evaluar la marcha
en el grupo de 65 a 70 años, dada la baja prevalencia de caídas en este grupo
poblacional.
Es importante definir el nivel de instrucción.
Se incluirá el nivel de capacidad cognitiva. No es posible en general realizar una
entrevista estructurada a los AM que tienen deterioro cognitivo, por lo que hay que
recurrir al cuidador o a las escalas de rendimiento.
Cerca de un 20% de los sujetos que viven en la comunidad y de un 50% de los que
ingresan en una institución no son capaces de proporcionar información fiable acerca de
su estado funcional. Cuando preguntamos si una persona:
• hace o no hace una tarea estamos valorando rendimiento.
• puede hacer esa misma tarea estamos valorando capacidad.
• necesita o recibe ayuda estamos valorando dependencia.
Escalas de ABVD
Conteo de dinero: es una prueba sencilla. En una bolsa se coloca una cantidad de
dinero ya reglada. Debe abrir la bolsa, sacar el dinero y contarlo para dar un total. Si el
total no es correcto, se repite la prueba. Los pacientes que desarrollan la tarea
correctamente dentro de los 45 segundos mantienen su aptitud para las ABVD por lo
menos durante un año; los que requieren más de 70 segundos están en riesgo de pérdida
de una o más ABVD dentro de un año. Tiene una sensibilidad del 83% y una especificidad
del 75%.
El índice de Barthel fue diseñado inicialmente para la valoración de pacientes con
accidentes cerebrovasculares, pero se ha demostrado su utilidad en la evaluación de
cualquier AM. Es el instrumento recomendado por la Sociedad Inglesa de Geriatría para la
evaluación de las ABVD. Mide la dependencia o independencia en 10 ítems: alimentación,
baño, vestido, aseo, uso del retrete, micción, deposición, traspasos cama-sillón,
deambulación y escaleras, siendo la puntuación de máxima dependencia 0 puntos y la de
máxima independencia los 100 puntos. Los cambios se califican de 5 en 5 puntos. Es
muy útil para describir la realidad funcional y predecir los cambios a largo plazo. Al igual
que el resto de las escalas funcionales, el Índice de Barthel no es sensible para detectar
pequeñas variaciones, así como para medir la incapacidad por encima de un determinado
umbral (los muy incapacitados). A diferencia del índice de Katz, el contenido fundamental
descansa en tares dependientes de extremidades inferiores que son las primeras en sufrir
las consecuencias de la discapacidad.
El índice de Katz es una escala sencilla y muy empleada, con alta tasa de discrepancia
entre distintos observadores, que mide de forma jerárquica 6 actividades: baño, vestirse,
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uso de retrete, movilidad, continencia y alimentación, tratando de reflejar la secuencia de
la pérdida habitual de estas habilidades y clasificando a los pacientes en niveles del A al
G, siendo A el de mayor independencia y G el más dependiente.
La escala de incapacidad de la Cruz Roja mide las ABVD haciendo especial hincapié
en la movilidad y la continencia. Clasifica a los pacientes en seis grados: de 0 a 5, siendo
5 el de máxima dependencia. Proporciona datos menos detallados que los índices de
Bartell o Katz, pero en diversos estudios se describió elevada correlación con ellas.
Escalas de AIVD
La Escala del Centro Geriátrico de Filadelfia de Lawton-Brody, una de las más usadas
internacionalmente, es concisa, sencilla, rápida y fácil de usar. Mide capacidad y tiene un
buen cociente de reproductibilidad. Su mayor inconveniente estriba en que algunos ítems
deben ser adaptados a nuestro entorno sociocultural. Se emplean 5 parámetros
(capacidad para usar el teléfono, lavado de la ropa, uso de medios de transporte,
responsabilidad respecto a la medicación, administración de su economía). Originalmente
eran 8 y luego se desecharon el cuidado de la casa, la preparación de la comida y las
compras. Se les asigna un valor numérico: 1 (independiente) o 0 (dependiente). La
puntación final es la suma de todas las respuestas, por lo cual oscila entre 0 (máxima
dependencia) y 8 (independencia total).
Escalas de AAVD
Aunque existen algunas escalas que miden las actividades de tipo social, no está
demostrada su utilidad clínica.
Evaluación Social
Al no existir escalas de evaluación social aceptadas mayoritariamente se vienen aplicando
protocolos elaborados por las Unidades Geriátricas de los diversos niveles asistenciales.
Entre los antecedentes que, en general, hay que obtener, se citan:
• Si tiene cuidador y como vive.
• Tipo de vivienda.
• Pensión que recibe.
• Ayudas sociales que recibe.
• Soporte asistencial. Médico o de enfermería.
• Relaciones sociales. Con familiares o amigos (menos de 5 contactos al mes se
considera riesgo social, y se relaciona con dependencia funcional, depresión y mayor
consumo de recursos sociales y sanitarios).
• Actividades sociales y de esparcimiento.
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Características de las Enfermedades en el AM
Con mayor frecuencia que en otras etapas de la vida, la patología produce repercusiones
funcionales, psíquicas y sociales en el enfermo y su entorno, siendo común que un
problema puramente médico se vuelva médico social. El deterioro funcional puede ser la
manifestación inicial de una enfermedad tanto aguda como crónica. La incidencia de
enfermedades es muy alta, ya que entre el 50% y el 80% de los AM padecieron o
padecen distintas enfermedades (3 a 4 en los pacientes ambulatorios, 5 a 6 en los
internados y hasta 10 patologías diferentes según los datos obtenidos de necropsias, con
una prevalencia 3 veces mayor en relación con los adultos jóvenes).
No es infrecuente la polifarmacia con medicamentos que interactúan entre sí, la
automedicación y el cumplimiento incorrecto de los tratamientos farmacológicos. Con
mayor frecuencia que el joven, el AM enfermo padece una serie de complicaciones que a
veces adquieren mas importancia que la enfermedad de base desencadenante, pudiendo
desembocar en la cronicidad, invalidez o muerte.
Las enfermedades en el AM suelen caracterizase por:
1. En la práctica siempre vienen acompañadas de una serie de problemas médicos,
funcionales, mentales, sociales y ambientales, y suelen estar acompañadas de una
carga importante de angustia.
2. Pluripatología (agudas y/o crónicas), que pueden ocultar síntomas de la otra, o
confundir la sintomatología dejando de lado el clásico concepto unicista, o una ser
causa de otra. Pueden incrementarse con las intervenciones médicas.
3. Presentación atípica. La sintomatología es pobre y larvada; con frecuencia no existe
síntoma guía o principal. Muchos de los síntomas se suelen atribuir a la vejez, por lo
cual son obviados; además, el AM suele olvidar los síntomas. Suelen presentarse en
forma atípica, ya sea como síntomas típicos pero leves, oligosintomáticas o
asintomáticas, o con síntomas de otro sistema distinto al que dio origen a la
enfermedad.
4. Frecuentes complicaciones clínicas, con tendencia a la gravedad y muerte.
5. Tendencia a la cronicidad e incapacidad.
6. Presentación frecuente como pérdida de la capacidad funcional.
7. Aumento del consumo de fármacos, con el agravante que el AM presenta
diferencias farmacodinámicas y farmacocinéticas, así como alta frecuencia de
iatrogenia. El 80% de los AM consumen de 4 a 6 fármacos, llegando a la cifra de más
de 10 por día, con una tasa de reacciones adversas del 22% (ya sea por la dosis o el
propio efecto del medicamento, o bien por la interacción farmacológica). Se debe
solicitar al paciente que en la próxima consulta traiga anotado todos los medicamentos
recetados o no que este tomando, aun los llamados naturales o los homeopáticos.
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8. Mayor dificultad diagnóstica, por todo lo dicho anteriormente. Siempre es un reto,
incluso para los especialistas más experimentados.
9. Por último, las pruebas de imagen y de laboratorio pueden mostrar variaciones
significativas con respecto a los valores que se dan como normales en otros grupos de
edad: lo que para un joven serían resultados patológicos, en el AM se interpretarían
como normales, e incluso, ante la presencia de una enfermedad, la desviación de los
valores analíticos con respecto a la normalidad es discreta.
Principales Modificaciones de las Pruebas Complementarias
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Gasometría arterial: reducción de la PaO2 por desequilibrio de la tasa de
ventilación/perfusión y disminución de la elasticidad pulmonar. Se puede calcular una
disminución de 10 mmHg por década a partir de los 60 años.
Pruebas funcionales respiratorias: la capacidad vital disminuye 20-25 ml/año a partir
de los 30 años. El volumen espirado máximo en el primer segundo (FEV1) disminuye
asimismo 25-30 ml/año. El volumen residual tiende a aumentar.
Función renal: disminuye con la edad (un 10% por década). La creatinina sérica sin
embargo no se modifica debido a la disminución de la masa magra que conlleva
menos producción de este metabolito. Dado que se enmascara la situación funcional,
se requiere estimar el clearance de creatinina por medio de fórmulas como la de
Crockcroft:
o
Clearance de creatinina (ml/min) = (140 – edad [años]) x peso (kg)
72 x creatininemia (mg/dl)
o
En las mujeres se multiplica por un factor de corrección (0.85).
Glucemia: no varía el nivel basal, pero disminuye la tolerancia a la sobrecarga oral por
aumento de la resistencia a la insulina.
Función tiroidea: disminución gradual de T3 por menor conversión periférica de T4 en
T3, en ocasiones agravada por ciertos medicamentos. Se da con más frecuencia el
síndrome del eutiroideo enfermo.
Hipoaldosteronismo: es un fenómeno larvado, frecuente en los diabéticos lo cual es
causa que el K+ aumente fácilmente ante situaciones que lo favorezcan.
Eritrosedimentación: se incrementa con la edad. Después de los 60 años se calcula
dividiendo la edad por 2; el resultado se considera el nivel máximo de este parámetro.
En la mujer se estima como la mitad de la suma de la edad más 10.
Fosfatasa alcalina: aumenta con la edad
Hiponatremia: por aumento de secreción inadecuada de hormona antidiurética.
Albuminemia: se reduce con la edad y parece reflejar la gravedad de los trastornos
orgánicos, convirtiéndose en mal factor pronóstico.
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Hierro sérico: hay una disminución sin modificación del hematocrito.
Prueba tuberculínica: es más frecuente el efecto booster.
Modificaciones Fisiológicas en las Personas Mayores de 75 Años
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Reducción de hasta un 40% del volumen minuto cardiaco.
Descenso del 20% de la albuminemia.
Disminución del agua corporal total.
Aumento de la grasa corporal en relación con la masa magra.
Ralentización del metabolismo hepático mediado por citocromos.
Descenso del 25% de los volúmenes pulmonares.
Decremento promedio del 30% de la función renal.
Grandes Síndromes Geriátricos
Por la simple edad no olvidarse de las enfermedades de transmisión sexual. Existen 9
grandes síndromes más frecuentes en el AM:
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
Delirio.
Demencia.
Depresión.
Drogas.
Ojos (eyes).
Oído (ear).
Rendimiento físico (physical). Caídas.
Incontinencia.
Nutrición.
Existe un acrónimo en ingles (DEEPIN) que sirve como regla mnemotécnica.
(A) DELIRIO
Es de buena regla considerar a todo cambio mental como un delirio hasta que no se
demuestre lo contrario, sobre todo cuando el AM se encuentre en una situación de
emergencia. Las características de esta manifestación son:
• Inicio agudo y curso fluctuante.
• Falta de atención.
• Pensamiento desorganizado.
• Nivel alterado de conciencia. Suelen estar tranquilos e hipoquinéticos (distinto al
adulto joven que suelen ser hiperquinéticos y estar en hiperalerta).
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Se tiende a pensar que un episodio de delirio suele ser reversible, pero los datos sugieren
lo contrario. Un importante estudio sobre 325 pacientes mostró resolución completa de los
síntomas de delirio en el 4% al alta hospitalaria, 20% después de 3 meses y 17% después
de 6 meses, llevando el resto meses o años. La duración de la internación con delirio o sin
él alcanzó un promedio de 19 días y de 7 días, en ese orden.
(B) DEMENCIA
Se define como la disminución significativa en 2 ó más áreas del funcionamiento cognitivo
y es la causa más común de deterioro mental en el AM. Arriba de 85 años la prevalencia
tiene un margen amplio según donde se la evalúe, pero oscila entre el 20% y 50%. La
mayoría de las etiologías son la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular. Se
asocia con deterioro físico, depresión, aumento del riesgo a caerse y delirios, siendo una
causa frecuente de institucionalización.
La enfermedad de Alzheimer no tiene cura; sin embargo las intervenciones simultáneas
farmacológicas para la depresión y la memoria, la eliminación de medicamentos
potencialmente tóxicos o agravantes, las intervenciones de trabajadores sociales para
aumentar la seguridad y la interacción social, y la terapia física para mejorar la
inestabilidad de la marcha pueden detener la espiral descendente hacia el deterioro total
durante meses o años.
El objetivo de la evaluación mental es detectar, diagnosticar y cuantificar los trastornos
del área cognoscitiva y del área afectiva que puedan interferir en el autocuidado y en la
independencia del AM. En la valoración de la función cognitiva interesa descubrir los
síntomas de una demencia y/o el síndrome confusional agudo. Ciertos procesos
frecuentes en el AM (infecciones, degenerativos, neoplásicos, enfermedades sistémicas,
toma de fármacos) pueden alterar tales funciones de forma global o parcial, así como de
forma aguda o crónica, dando lugar a diferentes síndromes que se engloban bajo el
termino de deterioro cognitivo. Con elevada frecuencia las alteraciones cognitivas son
atribuidas erróneamente al proceso de envejecimiento y otras veces es el propio paciente
con un deterioro cognitivo leve o moderado que ofrece una imagen lúcida e intacta desde
el punto de vista intelectual. Por lo tanto, su deterioro pasa desapercibido para la familia y
aun para el personal sanitario. En otros casos y situaciones incipientes, la información que
proporciona un allegado puede ser más fiable que las quejas del propio paciente.
Pequeñas mejoras en el funcionamiento psicológico o habilidades cognitivas pueden
proporcionar beneficios sustanciales en la calidad de vida del paciente.
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La evaluación mental comprende 2 partes:
•
la valoración no estructurada, que incluye:
1. Alteraciones conductuales como la agresividad verbal y física, conductas sexuales
inadecuadas, desinhibición social, reacción ante la enfermedad (negación,
indiferencia).
2. Alteraciones del pensamiento como las ideas delirantes (pensamientos que no se
ajustan a la realidad y no pueden ser desechados por el razonamiento, como celos
y paranoia) y las fobias (miedos exagerados a un objeto o una situación, que
conducen a una conducta de evitación, como miedo a quedarse solo o a ser
abandonado).
3. Alteraciones de la percepción como las alucinaciones (percepciones sin estímulo
real) y las ilusiones (interpretaciones erróneas de un estímulo sensorial normal,
como ver una persona donde hay una percha o una lámpara).
4. Alteración en el nivel de conciencia expresado en sus distintos grados: de alerta,
de somnolencia, de obnubilación, de estupor y comatoso.
5. Alteraciones en la orientación espacial, temporal y personal.
6. Alteraciones de la memoria (inmediata, reciente y remota).
Las 2 primeras pueden verse alteradas precozmente en la demencia y en el síndrome
confusional agudo. La memoria remota es la última en trastornarse en el proceso
demencial.
•
La valoración estructurada, la cual se realiza por medio de diferentes cuestionarios
estandarizados que evalúan el deterioro de las funciones cognitiva y afectiva. Aunque
ninguna de las valoraciones establece por sí misma un diagnóstico, permiten obtener
una aproximación, en especial si se completan los datos obtenidos con otras pruebas
(DSM-IV para la depresión, una valoración neuropsicológica reglada para la demencia,
etc.)
Las pruebas para la evaluación mental pueden estar afectadas por múltiples factores. Los
sociodemográficos tienen gran importancia, ya que muchos rendimientos dependen
especialmente del grado de escolaridad y de la edad de los pacientes. Otro problema es
la anosognosia y la falta de colaboración de los pacientes. Los trastornos sensoriales
como la hipoacusia o la pérdida de la agudeza visual pueden contribuir a las dificultades
para la evaluación. Ciertos factores psicológicos, psiquiátricos y de personalidad pueden
tener una influencia capital en el rendimiento de las pruebas, las cuales no establecen un
diagnóstico, sino que cuantifican la magnitud de la alteración de determinadas áreas
intelectuales. El diagnostico se hace sobre la base de la historia clínica y de acuerdo con
los criterios del DSM-IV.
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Las pruebas para la valoración cognitiva incluyen:
Cuestionario abreviado del estado mental de Pfeiffer: es una prueba sencilla, breve
(suele durar entre 10 y 15 minutos) y útil para la detección del deterioro cognitivo en el
AM. Puntúa los errores en la contestación a diez preguntas básicas, considerándose 5
errores el umbral más adecuado para diferenciar entre la presencia o la ausencia de
deterioro cognitivo. Es una de las pruebas más utilizadas en la detección selectiva de
pacientes, tanto ambulatorios como hospitalizados. Tiene una sensibilidad del 68% y una
especificidad del 96% con respectivos valores predictivos positivo y negativo de 92% y
82%. Su principal problema es que no detecta deterioros leves ni cambios pequeños en la
evolución. Las preguntas del cuestionario comprenden: ¿cuál es la fecha de hoy?; ¿qué
día de la semana es hoy?; ¿en qué lugar estamos?; ¿cuál es su número de teléfono? o
¿cuál es su dirección completa?; ¿cuántos años tiene?; ¿dónde nació?; ¿cuál es el
nombre del presidente?; ¿cuál es el nombre del presidente anterior?; ¿cuál es el nombre
de soltera de su madre?; ¿reste de 3 en 3 desde 29?. Los resultados se definen en
función del puntaje: 0-2 errores: normal; 3-4 errores: deterioro leve; 5-7 errores: deterioro
moderado; 8-10 errores: deterioro grave. Si el nivel educativo es bajo (estudios
elementales) se admite un error más para cada categoría; si el nivel educativo es alto
(universitario), se admite un error menos.
El test del dibujo del reloj de Shulman valora especialmente los déficits visuoespaciales
y constructivos. Evalúa la función del lóbulo parietal no dominante, que a menudo se
compromete tempranamente en la enfermedad de Alzheimer. Su duración aproximada es
de 5 a 10 minutos y se obtiene una puntuación máxima de 7. Tiene una sensibilidad del
87% y una especificidad del 82%. Con el tiempo necesario, sobre un papel blanco se le
hace dibujar al paciente un circulo de unos 8 cm. de diámetro. Luego que escriba del 1 al
12 los números como van en un reloj y para completar que marque con dos líneas una
hora aproximada (ejemplo, 11.20). Una vez completada la tarea se divide el círculo en
cuadrantes tomado como guía el número 12, donde en un examen adecuado cada
cuadrante tendrá 3 números. Si coloca más o menos de 3 números es anormal. Los 3
primeros cuadrantes se puntúan como 0 (normal) y 1 (anormal); en el cuarto cuadrante (el
indicador más sensible de demencia), 0 para el normal y 4 para el anormal. Se suma la
puntuación de los 4 cuadrantes como un máximo de 7. Se valora también si el círculo es
cerrado o si no lo es y si las líneas fueron puestas en la hora correcta. Cualquier
puntuación de 4 ó mas es un buen indicador de la presencia de demencia, pero no de su
magnitud, ya que un paciente con 6 no necesariamente tiene mayor deterioro cognitivo
que un enfermos con 4. Los individuos dementes tienden a agrupar los números de
manera desigual, por lo general incorporando la mayoría de ellos en la mitad derecha del
círculo.
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La escala de incapacidad mental de la Cruz Roja (CRM) se divide en seis grados (de 0
a 5), siendo el 5 el de mayor deterioro cognitivo. Es útil por su comparación en el tiempo,
permitiendo de una forma rápida valorar el estado mental previo y el actual mediante los
datos que proporciona el cuidador del anciano.
El Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein es igualmente sencillo y rápido,
más completo que los anteriores y más estructurado. Necesita de entrenamiento previo y
demora unos 10 a 15 minutos. Explora y puntúa la orientación espacial y temporal, la
memoria inmediata y de fijación, la atención y el cálculo, la producción y repetición del
lenguaje, la lectura y la habilidad visuoespacial. Valora 35 ítems; las puntuaciones
inferiores a 24 significan deterioro cognitivo. Presenta limitaciones para aplicarlo en
personas con bajo nivel educativo, así como para detectar deterioros cognitivos leves.
Tiene una sensibilidad del 89% y una especificidad del 66%. La especificidad viene
limitada por su elevado número de falsos positivos en AM con bajo nivel cultural, con
trastornos sensoriales y/o afásicos y en los de edad muy avanzada. Ha sido recomendado
por la American Geriatric Society como el instrumento de elección para la evaluación
mental sistemática en la valoración del AM. El MMSE cuantifica la orientación en el tiempo
y el espacio (0 a 5 para cada uno), la fijación (0 a 3), la concentración (0 a 3), el cálculo (0
a 5), la memoria (0 a 3) y el lenguaje y construcción (distintas puntuaciones por ítem).
(C) DEPRESIÓN
En el área afectiva, es de gran importancia el diagnóstico precoz de la depresión. Suele
afectar al 10% de los AM que viven en la comunidad (no es mayor que en el adulto joven,
pero suele ser más devastadora y con mayor frecuencia de suicidios), al 15 a 35% de los
que viven en residencias (dependiendo de la calidad del centro), al 10% a 20% de los que
son hospitalizados y en torno al 40% de los que padecen un problema somático y están
en tratamiento por ello. Respecto a los síntomas clínicos de ansiedad aparecen en un
10% a 20% de los AM.
La depresión se asocia a una mayor morbimortalidad, actúa negativamente sobre la
situación funcional, nutricional y social del AM, deteriora los resultados de la terapia
rehabilitadora y dificulta el alta de los pacientes hospitalizados. La depresión y la ansiedad
son un ejemplo claro de la presentación atípica de la enfermedad en el AM, ya que ambos
trastornos se manifiestan con frecuencia en forma de quejas somáticas, a la vez que
diferentes trastornos físicos pueden expresarse en forma de ansiedad o depresión, o los
síntomas de la depresión llevar al diagnostico erróneo de demencia (pseudodemencia).
Complica aun más el diagnóstico los frecuentes síntomas de depresión en los individuos
con demencia. Los fármacos consumidos pueden ser causa de síntomas de depresión.
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La clave del tratamiento para la depresión es la medicación antidepresiva. Los ensayos
han mostrado que la mayoría de los agentes suelen tener la misma eficacia, por lo que su
elección suele hacerse sobre la base de los efectos adversos deseados o no deseados.
Los tricíclicos suelen aumentar el apetito, pero los efectos secundarios suelen limitar su
uso. La mirtazapina resulta útil para el aumento del apetito y la hiporexia provocada por
algunos de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina puede ser útil en
pacientes obesos. Los psicoestimulantes, como el metilfenidato, pueden mejorar
rápidamente los síntomas de una depresión importante en un lapso de 2 o 3 días con un
porcentaje bajo de efectos secundarios.
Entre las pruebas para la evaluación afectiva, la más utilizada es la Geriatric Depression
Scale (GDS), creada por Yesavage y diseñada especialmente para detectar la depresión
en el AM. Existen 2 versiones: una de 30 preguntas (orientadas a la posible presencia de
sintomatología psiquiátrica y a la calidad de vida, evitando las cuestiones sobre síntomas
somáticos) y otra reducida de 15 (es fiable y válida en pacientes sin deterioro cognitivo).
No se ha generalizado el uso de escalas de valoración para la ansiedad; lo más utilizado y
lo más práctico consiste en la entrevista directa y el interrogatorio sobre las alteraciones
del sueño, el hábito alimenticio, la existencia de fobias, de pensamientos obsesivos, de
sentimientos, etc..
ESCALA DE DEPRESIÓN. VERSIÓN REDUCIDA
Preguntas:
1-¿Esta satisfecho/a con su vida?
2-¿Ha renunciado a muchas actividades?
3-¿Siente que su vida esta vacía?
4-¿Se encuentra a menudo aburrido/a?
5-¿Tiene a menudo buen ánimo?
6-¿Teme que algo malo le pase?
7-¿Se siente feliz muchas veces?
8-¿Se siente a menudo abandonado/a?
9-¿Prefiere quedarse en casa a salir?
10-¿Cree tener mas problemas de memoria que la
mayoría de la gente?
11-¿Piensa que es maravilloso vivir?
12-¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos?
13-¿Se siente lleno/a de energía?
14-¿Siente que su situación es desesperada?
15-¿Cree que mucha gente esta mejor que usted?
SI
0
1
1
1
0
1
0
1
1
NO
1
0
0
0
1
0
1
0
0
1
0
1
0
1
1
0
1
0
1
0
0
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Una puntuación total de 0 a 5 es normal, de 6 a 9 se considera depresión leve, pero la
mayor de 10 constituye depresión establecida.
(D) DROGAS
Los medicamentos deben ser revisados periódicamente, con suspensión de aquellos que
no sean imprescindibles y ajuste de las dosis de los restantes.
Alteraciones Farmacocinéticas En El AM
• Absorción de drogas: la disminución del flujo esplácnico y de la motilidad intestinal no
son significativos si no concurren otras circunstancias patológicas, como la caída del
flujo por insuficiencia cardíaca. En estos casos, la absorción intestinal, subcutánea e
intramuscular se verán alteradas dando lugar a una absorción errática.
• Distribución de las drogas: alterada por disminución de la perfusión tisular, descenso
de los niveles de albúmina, reducción de la masa muscular y disminución del cociente
agua-grasa corporal. A igualdad de dosis se logran concentraciones plasmáticas
mayores que en el adulto joven, así como una mayor distribución de los fármacos
liposolubles con la consecuente reducción de la eliminación corporal. Por el contrario
los fármacos hidrosolubles son prácticamente secuestrados en el espacio extracelular.
• Biotransformación: disminuye a nivel hepático (efecto de primer paso) dados el
descenso importante de la perfusión hepática, la menor cantidad de hepatocitos
funcionantes y la disminución de la actividad del complejo de los citocromos P450.
• Excreción: puede verse afectada por la reducción de la filtración glomerular en un 20%
a 25%, aún con cifras de creatinina normal.
Alteraciones Farmacodinámicas En El AM
• Involución de los llamados órganos diana (principalmente la disminución de receptores
celulares o disminución de los segundos mensajeros como el calcio intracelular).
• Modificación de la respuesta de los mecanismos compensadores que mantienen la
homeostasis.
Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM)
• Alcanza casi el doble respecto a los adultos jóvenes. Se estima que el 20% de todas
las asistencias/año por los servicios de urgencia son AM con problemas asociados
con la medicación recibida, que resultan previsibles y evitables en su gran mayoría.
• Son factores de riesgo:
1) el sexo femenino.
2) mayor de 80 años.
3) la polimedicación.
4) la automedicación (por encima del 40%).
5) la actividad del fármaco.
•
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Los trastornos mas frecuentemente inducidos abarcan caídas, confusión,
somnolencia, constipación, síntomas extrapiramidales, arritmias e incontinencia
esfinteriana. Cualquier AM que esté tomando mas de 4 medicamentos está en
riesgo de caídas.
Adherencia a la Terapéutica
• Así como no hay que dudar en usar una medicación por la edad del enfermo, también
deberán revisarse con frecuencia los tratamientos y retirar los medicamentos
innecesarios. En el AM los índices de incumplimiento no varían mucho con respecto al
adulto joven (un tercio cumple, un tercio cumple parcialmente y un tercio incumple
totalmente).
• Las causas de incumplimiento son:
• Regímenes complicados.
• Aparición de RAM.
• Polimedicación.
• Falta de eficacia del tratamiento.
• Dificultades económicas para la compra (disminución de la dosis o incremento del
intervalo entre toma y toma para que dure más tiempo).
• Dificultad, ya sea por trastornos físicos o cognitivos, de manejar la medicación.
(E) AUDICIÓN
Suele ser una de las causas que conduce al aislamiento social y contribuye al deterioro
cognitivo. Es fundamental la otoscopia, ya que remover cerumen puede solucionar la
hipoacusia o mejorarla. Son útiles los simples métodos como hacer escuchar el tictac de
un reloj o frotar 2 dedos frente al oído, así como la prueba del susurro para la
comprensión del habla (a unos 15 cm por detrás del paciente se susurran 10 palabras),
con una sensibilidad del 80% a 100% y una especificidad del 80% a 90%. Cualquier
dificultad indica profundizar las pruebas.
(F) VISIÓN
El grado de deficiencia visual parece ser la mejor evaluación para determinar la capacidad
funcional del paciente. Son de probada utilidad clínica principalmente en los AM que no se
quejan de problemas visuales. Resultan útiles las preguntas simples, como si tienen
dificultad para conducir, leer, mirar televisión o realizar cualquier otra actividad. Hacerles
leer un escrito es lo mas práctico, con los 2 ojos y luego por separado. Cualquier
alteración indica profundizar las pruebas. Los pacientes que usan anteojos o lentes de
contacto deben usarlos durante la evaluación.
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Las principales causas de discapacidad visual en el AM son las cataratas, la
maculopatía senil, la retinopatía diabética y el glaucoma.
(G) EVALUACIÓN DE LA CONTINENCIA
Los AM no suelen relatar la incontinencia porque piensan que es un proceso propio del
envejecimiento sin posibilidades terapéuticas, por un lado, y por la vergüenza que les
provoca, por el otro. En consecuencia, se requiere indagar con mucha prudencia esta
probable patología. Algunas preguntas simples (¿alguna vez se moja?; ¿usted usa
pañal?) dan pie para explayarse sobre el tema. En ocasiones durante el examen se
observa un pañal que el paciente no nos había relatado.
Esta variable pone en riesgo la independencia y es una causa de institucionalización. La
prevalencia es casi el doble en las mujeres con respecto a los varones.
(H) EVALUACIÓN DE LA NUTRICION
El indicador mas útil es una pérdida de peso no voluntaria (más de 2.5 kg en un mes o
mas de 4.5 kg en 6 meses ya se considera significativo). Dado lo inexacto de lo referido
por el paciente, es conveniente registrar el peso en cada consulta. Aproximadamente el
70% de las pérdidas de peso importantes están relacionadas con la presencia de alguna
enfermedad y el 30% restante, nada despreciable, está vinculada con problemas para
obtener alimentos o dificultades en la masticación y deglución.
En la nutrición se tratará de no prescribir restricciones frecuentemente innecesarias
(reducción en la ingesta de sal y grasas). Los suplementos vitamínicos se recomiendan en
los AM con una ingesta calórica pobre y pérdida de peso, pero no se sugieren cuando la
ingesta calórica es adecuada.
El abuso del alcohol es un problema frecuente que se asocia con trastornos de ansiedad y
depresivos, confusión, trastornos del sueño, tendencia a las caídas, enfermedades
gástricas y deterioro de la nutrición. Además, el alcohol interacciona con algunos
medicamentos; así como en la incontinencia, el interrogatorio debe ser muy discreto. El
cuestionario CAGE es el mas usado y rápido de hacer. Se compone de 4 preguntas; 2 ó
más respuestas positivas indican una alta probabilidad de ser bebedores importantes:
• ¿Ha sentido la necesidad de reducir el consumo de alcohol?
• ¿Se siente cansado de que la gente se queje de su forma de beber?
• ¿Alguna vez se siente culpable por beber?
• ¿Alguna vez necesita beber por la mañana para calmar los temblores?
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En relación con los estimulantes del apetito, el acetato de megestrol demostró ser
beneficioso en pacientes oncológicos o con anorexia y caquexia, si bien no se comprobó
esta asociación en otros AM. Además, deben ser observados de cerca por el
empeoramiento de la insuficiencia cardiaca y el aumento de la probabilidad de trombosis
venosa. Por otra parte, el dronabinol demostró su utilidad en pacientes con sida pero ha
sido poco estudiado en AM, además de tener importantes efectos adversos sobre el
sistema nervioso central que limitan su uso.
(I) RENDIMIENTO FÍSICO
Los trastornos en la marcha (TM) son la principal causa de deterioro funcional y
morbilidad en el AM. La mayoría de dichos trastornos son multifactoriales y tienen 2
componentes: neurológicos y no neurológicos.
En el ser humano, el centro de gravedad debe mantenerse dentro de las proyecciones
verticales sobre una base estrecha; dos tercios del peso corporal se centran en la parte
superior del cuerpo, lo cual lo hace muy inestable. Tres tipos de sistemas están
implicados en el control de la locomoción: el sistema motor produce los movimientos de
propulsión; el sistema postural mantiene la orientación del cuerpo y el equilibrio logra que
llegue a la meta lo iniciado por el sistema motor; por último, ambos sistemas están bajo el
control estricto de la corteza que recibe la información propioceptiva de los miembros
inferiores (MMII). Además de la valoración de los MMII, es importante la evaluación del
hombro, ya que el 25% de los AM tienen omalgia, la cual en la mitad no es informada; la
mayoría suelen responder a tratamientos no quirúrgicos. Pruebas tan sencillas como
colocar las manos por detrás de la cabeza o detrás de la cintura pueden detectar dolores
y/o limitaciones que autorizan a profundizar las pruebas. Muchas veces, el AM se adapta
a utilizar la articulación escapulotorácica y un hombro congelado puede pasar
desapercibido (la indemnidad del hombro facilita la marcha y reduce el riesgo de caídas).
Los TM afectan al 15% de las personas de más de 60 años y a más del 80% de las de
mas de 85 años. En un estudio con pacientes internados por problemas neurológicos, el
60% tenían TM. Estos TM son responsables del 17% de las caídas en sujetos mayores de
65 años.
Para el reconocimiento de las causas neurológicas, el interrogatorio es relativamente
inútil en la mayoría de los pacientes con TM, ya que la mayoría se queja de debilidad,
mareos o simplemente que no pueden caminar. El diagnóstico surge principalmente de un
examen neurológico completo y detallado. Es importante informarse sobre disfunción
vesical, cuyo patrón puede ser una pista para la localización anatómica y la etiología del
TM. También es importante diferenciar debilidad de espasticidad, así como prestar
atención a los trastornos propioceptivos. No deben olvidarse las causas psicológicas
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(vértigo postural fóbico y miedo a caerse). Así como el reflejo aquileano puede disminuir o
faltar después de los 75 años, el Babinski puede estar presente después de los 90 sin
afección neurológica.
En relación con las causas no neurológicas, pueden ser asociarse o no con las
neurológicas. Las más comunes son trastornos de la visión, trastornos ortopédicos,
enfermedades articulares y efectos secundarios de los medicamentos.
Se destaca la gran importancia de las caídas como síndrome geriátrico. Un estudio
encontró que el 80% de las mujeres AM prefieren la muerte a una fractura de cadera que
condicione su ingreso a un geriátrico. La caída se define como una precipitación al suelo,
repentina, involuntaria e insospechada, con lesión secundaria o sin ella, confirmada por el
paciente o un testigo.
Las caídas son un factor importante que amenaza la independencia del AM y constituyen
una causa frecuente de mortalidad. La caída resulta de la interacción entre los factores de
riesgo y la exposición a situaciones de riesgo u oportunidades de caer. Son un síndrome
de considerable importancia, ya que las cifras de lesiones sufridas son importantes: un
50% son lesiones menores; un 5% a 10% requieren hospitalización con un 5% de
fracturas; un 50% no son capaces de levantarse del suelo (mayores índices de
hospitalización, declive funcional y mortalidad); por último, un 70% de quienes se han
caído alguna vez y un 40% de quienes no se han caído nunca tienen miedo a caer,
restringiendo la mitad de estos AM sus actividades físicas y sociales.
Entre el 30% y el 40% de los AM residentes en la comunidad que superan los 65 años se
caen cada año, aumentando a mas del 50% por encima de los 80 años. Una encuesta
realizada en EEUU sobre más de 90 mil personas mayores de 65 años mostró que el 16%
tuvo una caída en los últimos 3 meses, sin diferencia en cuanto al sexo, pero las mujeres
fueron más propensas a sufrir lesiones. Casi un 60% de los que tienen antecedentes de
una caída en el año anterior tendrían una nueva caída.
Entre el 5% y 10% de las caídas en la vivienda conllevan lesiones graves. El riesgo de
caídas aumenta a medida que se eleva la cantidad de medicamentos consumidos. Entre
el 25% y 75% de los AM que sufren fracturas de cadera y viven en la comunidad no
recuperan el estado funcional previo a la lesión.
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A menudo el tratamiento de las lesiones provocadas por una caída no incluye la
investigación de los factores de riesgo y de la causa de dicha caída. Entre estos
factores de riesgo se encontraron:
1. Vivir solos.
2. Deterioro cognitivo.
3. Depresión.
4. Consumo de medicamentos (en especial psicotrópicos, aunque no hubo aumento de
caídas con opioides).
5. Hipotensión postural.
6. Tipo de calzado (no está claro el más aconsejable; andar descalzo o en calcetines
parece ser particularmente peligroso).
7. Enfermedades crónicas (Parkinson y gonartrosis).
8. Trastornos del equilibrio y de la motilidad (principalmente debilidad en los MMII que
aumenta el riesgo en 4 veces).
9. Haber tenido una caída previa (aumenta el riesgo en 3 veces).
10. En una revisión sistemática, la edad en sí misma resultó ser un factor de riesgo
independiente en tan sólo 4 de 11 estudios.
Los pacientes que han sufrido una fractura de cadera tienen mayor riesgo de una
segunda fractura. En el estudio de Framingham, el 15% tuvo una segunda fractura
durante una media de seguimiento de 4 años. En EEUU, debido a una cuestión
administrativa, hubo un aumento en la disminución de prescripción de benzodiacepinas
del 55%, lo cual no dio lugar a un incremento de la tasa de fracturas de cadera, poniendo
en duda la relación entre fractura de cadera y benzodiacepinas interpretada
anteriormente.
La intervención sobre los factores de riesgo y la recomendación de algunas formas
específicas de ejercicio han conseguido disminuir las tasas de caídas, fracturas y
utilización de hospitales y residencias. La información disponible sugiere que las
intervenciones individuales para tratar los factores de riesgo son más eficaces que las que
se aplican como un paquete estándar. En una revisión sobre 62 estudios efectuada en
2003, se demostró que las intervenciones más favorables fueron el fortalecimiento
muscular y el reentrenamiento del equilibrio. Otra intervención positiva fue el control
estricto de la medicación consumida. Los AM con concentraciones bajas de 25-hidroxivitamina D presentan una reducción en el riesgo de caídas del 22% con el suplemento de
800 Ui diarias de dicha vitamina (metanálisis de 5 ensayos aleatorizados; n = 1 237), pero
la proporción fue mayor en residentes de asilos. Las dosis menores no fueron efectivas.
Los resultados de diversos estudios ponen en tela de juicio a los protectores de cadera,
que podría atribuirse a los bajos índices de cumplimiento: la mayoría de las fracturas se
produjeron cuando el protector no se estaba usando. Hay al menos una docena de
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protectores en el mercado de los cuales muchos no han sido probados en ensayos de
laboratorio o clínicos. Se propone su utilización en los AM con alto riesgo de caídas y que
estén dispuestos a cumplir con el uso.
La potencial caída con traumatismo craneoencefálico rara vez es una contraindicación
para el uso de anticoagulantes en AM con FA. Las barandillas o restricciones físicas
usadas a largo plazo para prevenir las caídas sólo aumentan el riesgo.
Por otra parte, el miedo a caer es un síndrome bien reconocido en el AM. En un estudio
sobre más de mil mujeres de entre 70 y 85 años, el 33% mostró miedo a caer que
aumentó al 46% luego de 3 años de seguimiento. Otro estudio sobre 673 mujeres con
miedo a caer mostró como consecuencia que un 75% limitó sus actividades en forma
moderada a grave.
En relación con las numerosas pruebas para evaluar los riesgos de caídas, se destaca
que sólo miden marcha y equilibrio; por ello, en evaluaciones posteriores no hay que
olvidarse de otros factores (enfermedades crónicas, uso de fármacos, ortostatismo y
riesgos domésticos, entre otros). Las más sencillas son:
•
•
•
•
Tiempo de estancia en una pierna: mide los segundos que un individuo puede
mantener el equilibrio sobre una sola pierna. Menos de 5 segundos es un factor de
riesgo para caídas con lesiones.
Test de Get Up and Go (levántese y ande): al paciente sentado en una silla de
respaldo vertical se lo hace levantar, si es posible sin la ayuda de los brazos, para
caminar 3 metros, girar, volver y sentarse. No hay puntuación, sino que se toma el
tiempo que tarda la prueba. Un nivel de más de 20 segundos implica alto riesgo de
caídas. La presencia de excesiva lentitud, dudas, maniobras peligrosas, oscilación del
tronco, agarrarse para ayudarse y tropiezos son actitudes que indican trastornos de la
marcha y/o el equilibrio. Se considera como anomalía grave a las situaciones de
riesgo para una caída durante la prueba. El método Identifica debilidad en los MMII,
trastornos del equilibrio, disfunción vestibular y alteraciones de la marcha.
Prueba de Romberg modificada: se lleva a cabo con el paciente parado con los pies
paralelos, luego en semitándem y luego en tándem, primero con los ojos abiertos y
luego cerrados. También valora equilibrio y trastornos de la marcha. Existe buena
correlación con el riesgo de caídas si se mantienen menos de 10 segundos.
Prueba puño-pared: el paciente parado con el hombro perpendicular a la pared y el
brazo extendido con el puño cerrado se inclina hacia delante sin ayuda. Debe ser
capaz de lograr avances en el puño de más de 15 cm; distancias mas cortas indican
un riesgo sustancial para las caídas.
•
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Test de Tinetti: se valora el equilibrio estático y el dinámico durante la marcha. El
paciente camina unos 8 metros a paso normal y vuelve a paso rápido pero seguro. Se
valoran 16 ítems y se clasifica en 3 gradientes: normal, adaptado y anormal.
Entre la lista de tópicos que deben romperse ante las caídas se hace hincapié en que:
• Las caídas son normales en la ancianidad.
• Ante una caída, el anciano debe ser protegido para evitar nuevas caídas.
• Las caídas no se pueden evitar.
• Después de una caída, el tratamiento rehabilitador es prácticamente nulo.
• A partir de una caída, el anciano debe movilizarse siempre ante la vigilancia de un
cuidador.
• El anciano, para evitar caídas, no hará actividades rutinarias, con lo que reducirá el
riesgo.
• Cuando se produce una caída, el anciano sufre un retroceso físico imparable, que le
conducirá hacia la muerte.
• La influencia del medio en las caídas en los AM es limitada.
La Hipertensión Arterial en el AM
La prevalencia de la hipertensión en este grupo es de hasta un 60% a 70% y presentan
un riesgo de complicaciones vasculares superior en 2 a 4 veces al de los AM
normotensos.
Presentan disminución de la compliance aórtica que implica una mayor presión del pulso
(factor independiente de riesgo vascular), mayor velocidad de la onda del pulso y una
mayor reflexión de dicha onda, la cual cae en la sístole tardía con reducción de la presión
arterial diastólica e incremento de la presión sistólica y del pulso. Todo esto explica la
mayor incidencia de hipertensión sistólica aislada en el AM. El tratamiento disminuye la
mortalidad cardiovascular, los eventos coronarios y los episodios de stroke.
Presentan además menor sensibilidad de los barorreceptores con mayor frecuencia de
hipotensión postural. Puede haber excesiva rigidez y calcificaciones de las paredes
arteriales, lo cual puede determinar la llamada pseudohipertensión que se diagnostica a
través de la conocida maniobra de Osler. Su importancia radica en que pueden presentar
efectos deletéreos con la medicación innecesaria.
Además, la hipertensión de guardapolvo blanco es más frecuente que en el adulto joven
en especial en las mujeres. Otra de las características es la menor actividad del sistema
renina-angiotensina-aldosterona, con disminución del número y funcionamiento de los
recetores beta-1 y mayor sensibilidad a la ingesta de sal.
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Los beneficios del tratamiento farmacológico de la hipertensión en el AM han sido
demostrados hasta la edad de 85 años (evidencia A). Se comenzará con el 50% de las
dosis recomendadas. Recientemente, en el estudio HYVET se demostró su beneficio aún
para los AM por encima de los 80 años.
Uno de los potenciales efectos adversos de la medicación es la hipotensión postural. Las
pequeñas variaciones de la presión arterial en el AM con lesiones vasculares cerebrales
pueden producir mareos, caídas y síncopes. Los AM suelen tener dificultades en
aumentar la frecuencia del pulso cuando cae la TA.
La Diabetes en el AM
La prevalencia aumenta con la edad, llegando en algunos lugares a más del 10% arriba
de los 65 años. Sufren exceso de morbimortalidad respecto al AM sin diabetes. Están en
mayor riesgo de polifarmacia, discapacidad funcional y de síndromes geriátricos comunes
como deterioro cognitivo, depresión, incontinencia urinaria, caídas y dolores crónicos. La
interacción entre hipoglucemia, hipotensión y drogas es motivo de preocupación en el AM
frágil con diabetes, dado el riesgo de caídas traumáticas, deterioro cognitivo y
exacerbación de condiciones comórbidas. Por lo tanto, el objetivo de hemoglobina
glicosilada debe ser de 7% a 8% en aquellos con una esperanza de vida de más de 5
años, pero mayor a 8% en aquellos cuya esperanza de vida es menor a 5 años. La
hipoglucemia en el AM suele tener más manifestaciones neuroglucopénicas (mareos,
debilidad, delirios, confusión) en comparación con manifestaciones adrenérgicas
(temblores, sudoración), lo cual suele ser motivo de dificultad diagnóstica. Incluso un
episodio leve puede llevar a resultados adversos en un AM frágil. Por lo tanto evitar la
hipoglucemia es una consideración importante en el momento de elegir el agente
terapéutico. Un trabajo mostró que, en hogares de ancianos, en residentes de edad media
de 81 años, el 21% pesa menos que el 80% del peso corporal promedio para la edad.
Luego, una dieta menos restringida puede mejorar la calidad de vida con poco o ningún
efecto adverso sobre el control glucémico.
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Sulfonilureas: la hipoglucemia es el efecto secundario más común, en especial en las
de acción prolongada. Entre otros factores de riesgo están el hecho de haber sido
dado de alta hospitalaria recientemente y el de padecer insuficiencia cardíaca o renal
crónica.
Metformina: atractiva por la falta de hipoglucemias, pero de uso limitado por el riesgo
de acidosis láctica en los ancianos renales crónicos o están cursando alguna patología
aguda. Se les debe advertir que dejen inmediatamente la metformina ante cualquier
enfermedad aguda o si tienen que someterse a algún estudio con contraste iodado
intravenoso.
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Inhibidores de la alfa glucosidasa: hay pocos estudios de su uso en el AM, pero son
atractivos por la falta de hipoglucemia.
Insulina: suele ser subutilizada debido al miedo del paciente, de la familia y del médico
por considerársela muy complicada y peligrosa. Se usará sin dificultades cuando esté
indicada, pero es importante verificar antes si el paciente esta física y cognitivamente
en condiciones de elaborar y administrar la dosis indicada. Se medirá el clearance de
creatinina para adaptar dicha dosis.
La cardiopatía coronaria es la principal causa de muerte en pacientes AM con diabetes, y
el efecto de la mayoría de las intervenciones es más pronunciado. Se promoverá
enérgicamente dejar de fumar, al igual que el tratamiento de la hipertensión. El concepto
de que los hipolipemiantes deben ser tomados durante años para lograr un beneficio ha
sido cuestionado por los ensayos clínicos que demuestran beneficios ya a los 6 meses de
uso. Además, un metanálisis de un gran grupo de ensayos de prevención secundaria con
aspirina mostró que el beneficio absoluto fue mayor en los mayores de 65 años con
hipertensión o diabetes.
La historia natural de la retinopatía diabética puede ser diferente en el AM. Por ejemplo,
en un estudio en pacientes de más de 70 años, en el 21% había alguna forma de
retinopatía (incluyendo la enfermedad macular) y solamente el 3.5% tenían una visión
deficiente debida a la diabetes. En otro estudio, el 14% de los individuos que tenían
diabetes diagnosticada después de los 70 años tenían retinopatía, pero la visión se vio
amenazada en algún momento sólo en el 7%. En el AM diabético, tanto el glaucoma (3
veces) como las cataratas (2.5 veces) son más frecuentes que en los no diabéticos.
La albuminuria en el AM diabético a menudo no es debida a la nefropatía diabética, por lo
que hay que descartar otras condiciones. La neuropatía se estima en más del 50% en el
AM diabético, en contraposición al 30% en el adulto joven. Dado que la macroangiopatía
es más común, se comprende por que el pie diabético es más frecuente en el AM,
agravado por el hecho que más del 30% no pueden ver o llegar a sus pies para poder
inspeccionarlos.
La diabetes se asocia con mayor riesgo de demencia y de depresión. Los AM con
diabetes tienen aumentado el riesgo de caídas de causa multifactorial (neuropatía,
hipoglucemias, trastornos de la visión, polifarmacia, debilidad muscular). En un estudio
prospectivo de AM con un promedio de edad de 74 años, el control intensivo de la
glucemia (hemoglobina glicosilada menor de 6%) se asoció con mayor riesgo de caídas
en los usuarios de insulina.
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