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Micosis cutáneas
Zuluaga, A
Micosis cutáneas, tratamiento de
las onicomicosis y onicocriptosis
Las infecciones fúngicas en el mundo se han incrementado por diferentes factores, entre ellos, por el
aumento de la esperanza de vida, el descubrimiento
de fármacos inmunosupresores, citostáticos y antibióticos cada vez más potentes, el avance de técnicas
quirúrgicas más agresivas e invasoras, etc.
Aunque muchos de los antifúngicos tópicos disponibles aún son útiles en infecciones localizadas, en
las infecciones graves por hongos emergentes, oportunistas, y muchas veces resistentes al tratamiento
antifúngico disponible, se requiere de la constante
investigación de nuevos medicamentos.
En 1903 Beurmann y Gougerot usaron el yoduro
de potasio en el tratamiento de la esporotricosis.
La nistatina fue el primer antimicótico polieno
descubierto en 1951, ahora sólo de uso tópico; del
mismo grupo químico, el deoxicolato de anfotericina B fue el primer antifúngico sistémico para uso
intravenoso, descubierto en 1956. Recientemente se
han desarrollado tres formulaciones que comparten
su mecanismo de acción, pero que tienen una mayor
solubilidad y una menor nefroxicidad. Son: la anfotericina B en dispersión coloidal, el complejo lípidico de anfotericina B y la anfotericina B liposómica.
En 1957, la fluocitosina fue sintetizada como un
citostático y en 1972 fue aprobada en Estados Unidos como antifúngico oral.
La griseofulvina, con propiedades específicas contra dermatofitos, fue usada por primera vez en humanos en 1958.
Un gran avance en el tratamiento antifúngico fue
el descubrimiento de los imidazoles, clotrimazol y
miconazol, en 1967. El ketoconazol, en 1971, fue
el primer antifúngico de amplio espectro para uso
por vía oral. A comienzos de los 80 se descubrieron
los compuestos triazólicos, itraconazol y fluconazol. Más recientemente, una segunda generación de
triazoles ha sido probada: el voriconazol y el ravuconazol, derivados del fluconazol, y el posaconazol
del itraconazol.
Las alilaminas, naftifine de uso tópico y la terbinafina también de uso oral, fueron aprobadas por primera vez en el Reino Unido en la década de los 90.
Más recientemente, las equinocandinas anidulafungina y micafungina, que actúan sobre la pared del
hongo sin afectar la célula humana, tienen un amplio
espectro de acción antifúngica1,2.
Antifúngicos tópicos
El tratamiento tópico está indicado en tinea corporis, cruris y pedis no complicadas y, generalmente,
es insuficiente como monoterapia en tinea capitis y
unguium. Asimismo, es útil en las formas localizadas de candidiasis cutánea y mucosa y en la pitiriasis
versicolor. No debe usarse en formas muy extensas
o en pacientes inmunosuprimidos. La duración del
tratamiento varía de dos a cuatro semanas.
Según su estructura química, pertenecen a los
siguientes grupos.
2
Introducción
• Polienos: anfotericina y nistatina
Tópicamente sólo son útiles para el tratamiento
de Candida spp. No se absorben por vía oral y
cuando se usan por esta vía es para disminuir
localmente la flora.
• Misceláneos: son específicos e inespecíficos
Entre los específicos están: la ciclopirox olamina, haloprogín, tolnaftato, clioquinol, etc. Los
dos primeros son de amplio espectro; el tolnaftato es usado sólo para dermatofitos y el clioquinol sólo tiene interés histórico.
Ángela Zuluaga de Cadena
Médica y Dermatóloga de la Universidad de Antioquia;
Profesora titular de la Universidad CES;
Dermatóloga de la Clínica las Vegas, Medellín.
[email protected]
1
Los inespecíficos son: Whitfield (ácido salicílico,
ácido benzoico en alcohol o vaselina), violeta de
genciana, sulfuro de selenio, propilenglicol, ácido
undecilénico, piritionato de cinc, etc. Son antifúngicos débiles, usados más como secantes o como queratolíticos. La mayoría son colorantes que manchan
y algunos, como el Whitfield, son irritantes.
• Azoles: Imidazoles
El clotrimazol es el primer azol sintético de amplio
espectro, útil tópicamente para las dermatofitosis,
la pitiriasis versicolor y la candidiasis mucocutánea y vaginal.
Otros imidazoles tópicos son: tioconazol, oxiconazol, miconazol y omoconazol. Son de amplio espectro; la mayoría se consigue en concentraciones de
1% o 2%, para aplicar una o dos veces al día; tienen
una respuesta cercana al 80% cuando se usan con
indicaciones precisas. Se encuentran en cremas, lociones o champús para uso dermatológico.
• Triazoles: el terconazol
• Alilaminas: naftifina y terbinafina
Son muy útiles para dermatofitos y menos para
candidiasis y pitiriasis versicolor. Emparentada con
las alilaminas, la butenafina es un antifúngico tópico al 1% del grupo de las benzilaminas, con amplio
espectro, usado en tinea pedis, corporis y cruris por
períodos cortos de tratamiento.
• Morfolinas: amorolfina
Es de amplio espectro contra dermatofitos, levaduras y mohos2,3,4.
Antifúngicos sistémicos
Polienos: anfotericina B.
Misceláneos: fluocitosina, griseofulvina y yo­du­ro de
Mecanismo de acción
La griseofulvina tiene actividad antimitótica, frena la división celular en la metafase e inhibe la formación de los
microtúbulos actuando sobre la tubulina α y β, e interfiriendo con la síntesis de los áci­dos nucleicos del hongo.
Las alilaminas inhiben la síntesis del ergosterol de
la membrana de la célula fúngica a nivel de la enzima
epoxidasa del escualeno.
Los azoles inhiben la enzima 14 demetilasa del lanosterol, dependiente del citocromo p 450, haciendo que
se acumule el lanosterol, que es tóxico para el hongo, e
im­pidiendo la síntesis normal de la membrana ce­lular.
La amorolfina tiene dos sitios de acción en la síntesis del ergosterol: sobre las enzimas 14 reductasa y
la 7-8 isomerasa.
La anfotericina B altera la permeabilidad de la membrana de la célula fúngica ya formada.
Las equinocandinas son sustancias semisintéticas
que actúan en la pared de la célula fúngica inhibiendo de manera específica y no competitiva el complejo
enzimático β (1,3)-D-glucano sintetasa, lo que impide
la formación de polímeros de glucano, que es el mayor
componente de la pared celular en la mayoría de hongos
patógenos.5
Indicaciones del tratamiento
antifúngico sistémico en
micosis cutáneas
El tratamiento sistémico está indicado en la tinea capitis
y barbae, las onicomicosis y en pacientes inmunosuprimidos. Son indicaciones relativas cuando hay un compromiso muy extenso, en las formas crónicas y recurrentes, cuando ha fallado el tratamiento tópico.
potasio.
Azoles: imidazoles: miconazol y ketoco­nazol.
Triazoles de primera generación: itraconazol y fluconazol.
Triazoles de segunda generacion: voriconazol, posaconazol y ravuconazol.
Alilaminas: terbinafina.
Equinocandinas: caspofungina, anidulafungina y micafungina.
2
Antifúngicos sistémicos más
usados en dermatología6,7
Griseofulvina
Es un antibiótico derivado de Penicillium griseofulvum.
Se usa por vía oral. Comercialmente se consigue en tabletas de 500 mg. Es poco soluble en agua y se absorbe
Micosis cutáneas
Griseofulvina
Zuluaga, A
ta quince días después de desaparecidas las lesiones
clínicas y micológicas). En las onicomicosis de las
manos debe prolongarse el tratamiento por cuatro a
nueve meses y en las de los pies, por un año o más,
con bajas tasas de curación y altas recurrencias; por
lo tanto, no se recomienda.
Sigue siendo el medicamento de primera elección
en la tinea capitis producida por Microsporum canis y
en la tinea barbae.8
Ketoconazol
Es el primer imidazol de amplio es­pectro por vía
oral; se usa también en crema y champú al 2%. Comercialmente se consigue en cápsulas de 200 mg y
suspensión oral.
Requiere de un pH ácido para su absorción; por
lo tanto, ésta se reduce cuando hay aclorhidria o
con fármacos que alteren el pH gástrico, y se aumenta cuando se toma con bebidas carbonatadas y
con la comida. Se une a las proteínas plasmáticas,
principalmente a la albúmina. Se distribuye en orina,
saliva, líquido articular, piel y tejidos blandos, pero
penetra poco en el líquido cefalorraquídeo. Alcanza
rápidamente la capa córnea por las glándulas sudoríparas ecrinas. Más lentamente, también alcanza la
piel por el sebo desde la capa basal epidérmica.
Es biodegradado en el hígado y se excreta en las
heces por medio de la bilis, entre 20% y 65% sin
cambio y en la orina sólo de 2% a 4% como principio activo, por lo cual, generalmente no se requiere ajustar la dosis en pacientes con falla renal. La
vida media depende de la dosis y ésta permite una
sola dosis al día.
Los efectos secundarios son más frecuentes en el
sistema gastrointestinal (nauseas, vómito, diarrea y
dolor abdominal). Se han descrito fotofobia, depresión, prurito, reacciones de hipersensibilidad cutá-
2
mal en el sistema gastrointestinal. Para aumentar
su absorción, se debe ingerir con grasas o leche
entera. La micronización (reducción del tamaño
de las partículas) mejora la absorción. Es lipofílica
y se une fuertemente a las proteínas plasmáticas,
tiene metabolismo hepático por enzimas microsómicas y es eliminada por las heces y orina como
metabolitos no activos.
Después de iniciado el tratamiento, el fármaco se
puede detectar en el estrato córneo en 48 a 72 horas,
por difusión, sudoración y pérdida transepidérmica
de fluidos, alcanzando concentraciones que exceden
a las del suero. Sin embargo, una vez suspendido el
tratamiento, sus niveles rápidamente descienden
tanto en la sangre como en la piel.
Los principales efectos secundarios se presentan
en el sistema gastrointestinal, como náuseas, vómito,
epigastralgia, diarrea, hepatitis, etc., y en el sistema
nervioso; la cefalea es el principal efecto secundario
y lo sufren, al menos, 15% de los pacientes, además,
puede presentarse visión borrosa, vértigo, insomnio,
etc. Ocasionalmente, ocurre neutropenia y leu­co­
penia. Es fotosensibilizador, puede desencadenar un
síndrome lúpico o una porfiria. Se pueden presentar
reacciones alérgicas a la griseo­fulvina en 5% a 7% de
los casos, incluyendo brotes cutáneos. Las reacciones
cruzadas con la penicilina y las cefalosporinas son
raras. Es tera­togénica (categoría C en embarazo, según la Food and Drug Administration, FDA) y puede
producir un efecto antabuse con el licor.
Sólo es útil para dermatofitos de los géneros Trichophyton, Micros­porum y Epidermophyton. La dosis
recomendada en adultos es de 500 mg a un gramo
diario. En los niños es de 15 a 20 mg/kg al día de
la forma micro­nizada y 10 mg/kg al día de la ultramicronizada. La duración del tratamiento en la tinea
corporis y cruris es de dos a cuatro semanas; en la tinea pedis y manuum es de cuatro a ocho semanas, y en
la tinea capitis es de seis a ocho semanas o más (has-
Micosis cutáneas, tratamiento de
las onicomicosis y onicocriptosis
“Sigue siendo el medicamento de primera
elección en la tinea capitis producida por
Microsporum canis y en la tinea barbae.”
3
nea hasta anfilaxia, trombocitopenia, leucopenia y anemia hemolítica.
Por inhibir el citocromo p-450,
interfiere con el sistema enzimático
de la glándula suprarrenal, los testículos, el ovario, el riñón y el hígado y puede producir ginecomastia e
impotencia. Atraviesa la placenta y
es teratogénico. Es excretado en la
leche materna y puede causar kernícterus al recién nacido.
Una elevación asintomática de las
enzimas hepáticas ocurre en 2% a
10% de los pacientes. En la mayoría
de ellos se resuelve espontáneamente después de descontinuar el tratamiento. La incidencia de hepatotoxicidad es de 1:10.000 a 1:15.000
casos. El daño hepático se presenta
con mayor frecuencia en mujeres
entre los 40 y los 50 años, con dosis diarias de 200 mg. Ésta parece
ser una reacción idiosincrásica y los
síntomas generalmente aparecen alrededor de los dos meses de comenzado el tratamiento.
La dosis diaria en los adultos oscila entre 200 y 400 mg y en los niños
es de 3 a 5 mg/kg al día con una duración de dos a ocho semanas para
tiñas de la piel glabra. No es muy
útil en tinea capitis microspóricas y
en las oni­comicosis; puesto que requieren períodos de tratamiento tan
prolongados, deben sopesarse los
riesgos. En pacientes con candidiasis oral, una dosis diaria de 200 mg
por una a dos semanas generalmente es suficiente, aunque en personas
con sida, se requieren dosis mayores
por más largo tiempo.
En la pitiriasis versicolor existen
varios esquemas de tratamiento:
200 mg al día por 5 días, 400 mg en
única dosis o repetida a la semana
siguiente o como profilaxis, 400 mg
cada mes o 200 mg al día por tres
días cada mes. El ejercicio con el au-
4
mento de la sudoración incrementa
la llegada del medicamento a la piel.
También se ha usado en el tratamiento de blas­tomicosis no complicada, paracoccidioido­mi­cosis, histoplasmosis y coccidioidomicosis.
Es fungistática, por lo cual su uso
se ve limitado en pacientes inmunosuprimidos; sin embargo, se ha
utilizado con éxito en pacientes con
candidiasis mucocutánea crónica.
Por su efecto antiandrogénico
es útil a altas dosis en el cáncer de
próstata y en la pubertad precoz.
A estas dosis es un efectivo inhibidor de la producción de cortisol y
ha sido usado terapéu­ticamente en
la enfermedad de Cushing con los
efectos asociados a dosis altas. Por el
poder an­tiinflamatorio sumado a su
actividad antifúngica, se recomienda
en la dermatitis seborreica y la pso­
riasis del cuero cabelludo.2,7
Itraconazol
Es un triazólico sólo para uso oral.
Se presenta como cápsulas de 100
mg con el nombre de Sporanox®.
Está disponible una formulación
líquida de itraconazol con mejor absorción gastrointestinal en pacientes aclorhídricos. Sin embargo, uno
de sus componentes, la ciclodextrina, produce diarrea en niños cuando
se usa por más de una semana. Además, es mutagénico en ratas de laboratorio a dosis similares a las usadas
en humanos.
El itraconazol es muy lipofílico;
requiere de un medio ácido en el estómago para su absorción, la cual se
incrementa en presencia de alimentos y con bebidas ácidas como las
colas. El 99,8% se une a las proteínas plasmáticas o a las células sanguíneas. Alcanza altos niveles en los
tejidos queratinizados como la piel
y las uñas, de 3 a 10 veces más que
en el plasma, y estos niveles permanecen tres a cuatro semanas en
la piel y tres a cuatro meses en las
uñas, después de haber suspendido
el fármaco. La persistencia en dichos
tejidos depende de la dosis de itraconazol administrada.
El estudio de la farmacocinética
del itracona­zol en las uñas ha permitido conocer que el medicamento penetra a la uña por dos vías: una es a
través del lecho ungueal, tempranamente, alrededor de la cuarta semana, y otra, a través de la matriz, un
poco más tarde, al cuarto mes.9 Con
dosis de 200 mg diarios por períodos de tres meses se logran niveles
10 veces superiores que con dosis de
100 mg. Persisten en las uñas niveles fungistáticos, seis meses después
de suspendido el tratamiento. Esto
ha permitido tratamientos cortos de
12 semanas para onicomicosis de los
pies y de 6 semanas para las uñas de
las manos, con respuestas micológicas hasta del 80%.
Más recientemente, se han reportado pulsos de itraconazol de 200
mg cada 12 horas por una semana
cada mes, por dos ciclos para el compromiso de las uñas de las manos y
de tres meses para las de los pies,
con respuestas semejantes: alrededor del 60% de curación clínica y
micológica en tinea ungueum de los
pies y cercana al 90% en las manos.
Esto disminuye los costos, mantiene
altos niveles en las uñas, merma el
riesgo de resistencia y baja los niveles en sangre disminuyendo los
efectos secundarios.10
Otros tejidos en los que el medicamento alcanza altos niveles son: el
tejido adiposo, mesenterio, endometrio, moco vaginal y cuello uterino.
Se han encontrado bajos niveles
de itraconazol en la orina, líquido
Micosis cutáneas
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Micosis cutáneas, tratamiento de
las onicomicosis y onicocriptosis
morfos como Sporothrix schen­kii, Histoplasma capsulatum, Blastomyces der­matitides, Paracoccidioides
brasiliensis, los hongos dematiáceos responsables
de la cro­moblas­­tomicosis y de las feohifomicosis,
excepto en las formas cerebrales. En la tineas capitis, Microsporum canis parece menos sensible y no
sirve para mohos como Neoscytalidium hialinum y
dimi­diatum, este último antes llamado Nattrassia
mangiferae y Hendersonula toruloidea.
La dosis usada para adultos con lesiones en piel
delgada y glabra es de 100
mg al día por dos semanas
o 200 mg al día por una
semana con respuestas del
80% al 90%. En palmas y
plantas, con la misma dosis
se debe duplicar el tiempo
de tratamiento. Sin embargo, se han estudiado mayores dosis por períodos más
cortos (pulsos de 400 mg
al día por una semana), con
resultados semejantes.
En tinea capitis se ha usado
a dosis de 100 mg al día por
cuatro a seis semanas (3-5
mg/kg por día), con respuesta variable, dependiendo del agente etiológico.12 En la pitiriasis versicolor, se recomiendan 200 mg al día por una semana;
la dosis total no debe ser inferior a un gramo.
En la candidiasis oral se recomiendan 100 a 200
mg por día por dos semanas, teniendo en cuenta
que en pacientes con inmunosupresión, el tiempo
de tratamiento debe ser prolongado. En la candidiasis vaginal, 200 mg al día por tres días o 200
mg cada 12 horas un solo día, generalmente son
suficientes.2,7
Para el tratamiento de las onicomicosis, véanse
las guías de manejo de las onicomicosis.
2
cefalorraquídeo y saliva. Es biodegradado en el hígado, 35% es excretado como metabolitos no activos en
la orina y 54% en las heces. Por lo tanto, debe controlarse el funcionamiento hepático en los pacientes
que toman el fármaco; en insuficiencia renal no hay
mucho problema con los niveles del medicamento. En
infecciones meníngeas y urinarias, el itraconazol no
alcanza niveles suficientes.
Por su mecanismo de acción a nivel del citocromo
p450, específicamente la
isoforma humana CYP3A4,
puede tener interferencia
con otros fármacos que actúan a este nivel y, aunque
con mucha mayor afinidad
por la célula fúngica, podría
interferir con los esteroles
de membrana de las células
humanas. El pimozide, medicamento antipsicótico, y
la quinidina, pueden causar
arritmias cardiacas cuando
se usan simultáneamente
con el itraconazol (véase
más adelante interferencia
con otros medicamentos).
Se han descrito efectos secundarios entre el 7% y el 12,5% de los casos. Se presentan
principalmente en el sistema gastrointestinal con diarrea,
dolor abdominal, vómito, etc. En la piel se pueden presentar desde brotes morbiliformes hasta eritema multiforme,
pustulosis exantemática generalizada, reacciones fotoalérgicas y urticaria. Puede producir edema, hipertensión,
hipertrigliceridemia, hipopotasemia y, en raras ocasiones,
neutropenia. Está contraindicado en pacientes con falla
cardiaca congestiva. Se han descrito alteraciones de las
enzimas hepáticas entre el 0,5% y el 3%, generalmente
leves o moderadas y siempre reversibles al suspender el
tratamiento. Generalmente, no produce alteraciones hematológicas ni endocrinas, pero es teratogénico (categoría C en el embarazo, según la FDA).2,7,11
El itraconazol es de amplio espectro, lo que permite su uso no sólo para dermatofitos sino también para
Candida spp., con respuestas del 90%, y algunos mohos
como Aspergillus spp.
Es activo contra Candida albicans pero menos efectivo
contra otros géneros de Candida. Es útil contra dermatofitos, Malassezia furfur, Aspergillus spp., hongos di-
Fluconazol
Es otro triazólico usado por vía oral o intravenosa.
Comercialmente viene en cápsulas de 50, 150 y 200
mg y ampollas de 200 mg y suspensión pediátrica.
A diferencia del itraconazol, es muy hidrosoluble
5
por lo cual es fácilmente absorbido, independientemente
del pH gástrico y de la comida. Esto constituye una ventaja en los pacientes con sida que son aclorhídricos.
Sólo el 11% está unido a las proteínas del plasma, no
se biodegrada en el hígado y el 80% es eliminado sin
cambio en la orina. Por lo tanto, alcanza concentraciones altas en la orina (10 veces más que en el plasma),
líquido cefalorraquídeo (50%-90% de las concentraciones del plasma), esputo, líquido peritoneal, vagina,
piel, uñas y sudor.
El mecanismo de acción es semejante al de todos los
azoles, pero su afinidad por los esteroles de la membrana de la célula fúngica es 10.000 veces superior.
Los efectos secundarios en pacientes con sida alcanzan hasta el 16%. Incluyen cefalea, insomnio, alopecia
generalmente transitoria, alteraciones en el sistema
gastrointestinal, brotes cutáneos de distinta gravedad
hasta necrólisis epidérmica tóxica y trombocitopenia
grave. Produce alteraciones de las enzimas hepáticas,
generalmente transitorias y reversibles al suspender el
tratamiento y es teratogénico.
Es especialmente útil para levaduras como Candida
spp., principalmente albicans. Menos sensibles al fluconazol son Candida krusei, C. glabrata y C. tropicalis. Sirve
también para Cryptococcus neoformans. Sólo ha sido aprobada por la FDA para candidiasis orofaríngea, esofágica y vaginal, y para meningitis criptocócica, incluso
en niños. La duración del tratamiento es variable y la
dosis fluctúa entre 100 y 400 mg diarios para adultos
dependiendo de la enfermedad, teniendo en cuenta que
la mayoría de los pacientes son inmunosuprimidos. La
dosis en niños es de 6 mg/kg al día.13
Se ha usado para hongos dimórficos como Histoplasma
capsulatum, Coccidioides immitis y Blastomycis dermatidis.
Aunque la sensibilidad de los dermatofitos al fluconazol es menor, su metabolismo permite al­tos niveles en
los tejidos queratinizados, que persisten por períodos
prolongados, pudiendo usarse en dosis única semanal.
Para tinea corporis y cruris se han usado 150 mg semanales por dos a cuatro semanas con respuestas globales
del 78% al 92%. En infecciones fúngicas de palmas y
plantas, el tratamiento no debe ser inferior a cuatro semanas, con resultados favorables en el 74% al 77%. Hay
reportes aislados de respuesta en tinea capitis.
En pitiriasis versicolor se han reportado respuestas
del 74% con dosis única de 400 mg por vía oral. Hay
un estudio con fluconazol en champú al 2%, con 81%
de respuesta.2,7
6
Terbinafina
Pertenece al grupo químico de las alilaminas y se usa en
forma tópica y por vía oral. La presentación comercial
es en tabletas de 250 mg y en crema al 1%.
Su estructura química lo hace muy lipo­fílico, por lo
cual se absorbe el 80% al 90% por vía oral y su absorción no depende de la presencia de alimen­tos. Se une
fuertemente a las proteínas plas­máticas y a las células
sanguíneas, alcanzando altas concentraciones en la grasa, las glándulas sebáceas, la leche y en la queratina de
la piel, el pelo y las uñas, donde permanece después de
suspender el fármaco. Después de descontinuarlo, persisten niveles terapéuticos en la piel por dos a tres semanas y en las uñas, por nueve meses.
Tiene metabolismo hepático y el 80% del medicamento se excreta por el riñón, por lo cual se requiere
ajustar la dosis en la enfermedad hepática y renal. Produce inhibición de la enzima epoxidasa del escualeno
en la síntesis del ergosterol de la membrana de la célula fúngica en una etapa más temprana que los azoles,
en un proceso que no depende del citocromo p-450. Es
fungicida in vitro.14
Se han reportado efectos secundarios en 10,4% a 11%
de los casos; los más comunes se presentan en el sistema gastrointestinal, cefaleas, trastornos del gusto
(ageusia) y alteraciones hepáticas reversibles. Se han
descrito brotes cutáneos que van desde prurito, urticaria, eritema multiforme, necrólisis epidérmica tóxica,
pustulosis exantemática generalizada y un brote como
el eritema anular centrífugo grave. Éstos, generalmente, ocurren dentro de las primeras cuatro semanas de
iniciado el tratamiento. Raramente puede desencadenar
o exacerbar el lupus cutáneo o sistémico. No se han
registrado efectos endocrinos, ni metabólicos, ni está
comprobada su terato­genicidad. Ocasionalmente, produce alteraciones hematológicas y hay una descripción
de agranu­locitosis. También puede producir exacerbación o inducción de una psoriasis de novo.
La inhibición de la isoenzima hepática CYP 2D6 puede llevar a niveles tóxicos del fármaco que es biodegradado por esta vía, como los inhibidores de la recaptación
de la serotonina, los bloqueadores beta-adrenérgicos,
los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la MAO
y los antiarrítmicos de clase IC.
La terbinafina se ha usado con éxito en el tratamiento
de las dermatofitosis. Hay un reporte de curación en un
caso de piedra negra del cabello. Scopulariopsis brevicau-
Micosis cutáneas
Interacción de los
antifúngicos sistémicos con
otros medicamentos2,5,18
Medicamentos que pueden
aumentar las concentraciones de los
antifúngicos
La hidroclorotiacida aumenta el fluconazol, y la cimetidina y la ciclosporina incrementan la terbinafina.
Medicamentos que pueden disminuir
sus concentraciones
La rifampicina puede disminuir los niveles de los
azoles (ketoconazol, flucoconazol e itraconazol) y
la ter­binafina.
La isoniacida disminuye el ketoconazol y el itraconazol.
Zuluaga, A
Micosis cutáneas, tratamiento de
las onicomicosis y onicocriptosis
Los barbitúricos, como el fenobarbital, disminuyen la griseofulvina, el ketoconazol, el itra­conazol
y la terbinafina.
La fenitoína, los antagonistas H2 de la histamina,
el cizapride, los hipolipemiantes como el sinvas­tatín
y lovastatina, y la anfotericina B, disminuyen los niveles del ketoconazol y el itraconazol.
La didanosina tiene un tampón para prevenir su
destrucción por el pH ácido del estómago, que interfiere con la absorción del itraconazol.
Finalmente, la carbamazepina merma el itra­co­
nazol y el ketoconazol.
Medicamentos cuyas concentraciones
pueden ser aumentadas por los
antifúngicos
La griseofulvina y el ketoconazol pueden aumentar
el nivel del alcohol.
El flucoconazol, el ketoconazol y el itraconazol
pueden aumentar los niveles de la warfarina, la fenitoína, la ciclosporina y los hipoglucemiantes orales.
El fluconazol y el itraconazol aumentan los niveles del tacrolimus y la amitriptilina, y puede producir torsades de pointes con el ci­sapride.
El ketoconazol y el itraconazol aumentan los niveles de los antagonistas H1 de la histamina y la
digoxina. Se cuestiona si el fluconazol aumenta los
antagonistas H1 y si los niveles de la insulina, los
corticosteroides y las benzodiacepinas (tiazolam, midazolam), el clordiaze­póxido y la buspirona, pueden
ser aumentados por el ketoconazol y el itraconazol.
El itraconazol, administrado simultáneamente
con los bloqueadores de los canales del calcio (amlodipina, felodipina, nifedipina), puede producir edema
de los tobillos y las piernas porque eleva sus niveles.
La administración concomitante del itraconazol con
la lovastatina y la sinvastatina está contraindicada
porque inhibe su metabolismo, lo cual resulta en
altas concentraciones en sangre del hipolipemiante
que se ha asociado con rabdomiólisis.
El fluconazol disminuye la eliminación de la teofilina e incrementa su vida media.
La terbinafina puede llevar a niveles tóxicos de
nortriptilina y decrece la depuración de la cafeína
y la teofilina.
2
lis es sensible in vitro. Los hongos dimórficos, incluido S. schenkii, y los dematiáceos (mohos negros) han
tenido respuesta a la terbinafina, igual que algunas
bacterias. Aunque se ha encontrado respuesta de
Candida parapsilosis, en general, las distintas especies de Candida responden mal al fármaco y, definitivamente, la terbinafina por vía oral no es útil para
C. albicans y M. furfur.
Ha sido aprobada por la FDA para las tiñas y se
puede usar en forma tópica u oral, dependiendo de la
extensión e indicación. Cuando se usa por vía oral,
la dosis diaria recomendada para adultos es de 250
mg, por dos a cuatro semanas cuando la enfermedad
compromete la piel delgada, y hasta por seis semanas si el compromiso es de palmas y plantas, con
respuestas que oscilan entre 80% y 90%.2,7
En los países árabes y en Europa se han publicado
respuestas cercanas al 90% en tinea capitis, principalmente por Trichophyton violaceum y T. tonsu­rans, con
dosis diarias de 62,5 mg para niños con peso menor
de 20 kg, de 125 mg para pacientes entre 20 kg y 40
kg, y de 250 mg para pesos mayores de 40 kg.15 La
terbinafina en gránulos fue aprobada por la FDA en
2007 para niños mayores de cuatro años.16 La tinea
capitis producida por M. canis no es tan sensible a la
terbinafina.17
7
Nuevos antifúngicos
“Otros efectos tóxicos reportados con el voriconazol
incluyen toxicidad ocular transitoria con visión borrosa,
fotofobia y alteración en la visión de los colores”
Medicamentos cuyas concentraciones
pueden ser disminuidas por los
antifúngicos
La griseofulvina puede disminuir los niveles de la warfarina y la ciclosporina y la eficacia de los salicilatos.
Los anticonceptivos orales pueden interferir o disminuir los niveles de la griseofulvina, el ketoconazol, el
itraconazol y, en forma dudosa, el fluconazol.
El ketoconazol y el itraconazol disminuyen los efectos
de la antipirina.
Nuevos antifúngicos2,6,19
Segunda generación de
los azoles: voriconazol,
posaconazol y ravuconazol
Voriconazol
Al igual que los otros azoles, su absorción después de la
administración oral es adecuada para permitir su uso en
la mayoría de los pacientes, alcanzando 90% de biodisponibilidad luego de una a dos horas de administrado. Su
administración con los alimentos disminuye en 24% la
biodisponiblidad, pero la absorción no se ve afectada por
el pH gástrico. La concentración pico en plasma se alcanza luego de dos a tres horas de su administración. No hay
diferencias significativas en su farmacocinética cuando se
administra por vía oral o intravenosa. Se distribuye extensamente en el tejido extravascular. Luego del metabolismo hepático por vía del citocromo P-450, es eliminado
en la orina o en la bilis. Su depuración puede disminuir
8
en pacientes con alteración de la función hepática, por lo
que se recomienda reducir la dosis en ellos.
En general, los azoles son medicamentos bien tolerados cuando se usan adecuadamente, teniendo en cuenta
sus interacciones medicamentosas. Todos pueden potencialmente elevar las enzimas hepáticas cuando son
administrados por periodos prolongados, así que está
indicado su control periódico; se han reportado raros
casos de falla hepática grave, e incluso fulminante, con
el uso de voriconazol.
También puede presentarse un brote eritematoso generalizado con prurito o sin él. Se han reportado reacciones cutáneas más serias, como el síndrome StevensJohnson, principalmente en pacientes con enfermedades
de base que están recibiendo otros medicamentos. Se
han reportado reacciones cutáneas en 2% de lo casos.
Incluyen fotosensibilidad, queilitis, xerosis, acelerado
fotoenvejecimiento, pseudoporfiria, carcinomas escamocelulares y melanomas.20,21
Otros efectos tóxicos reportados con el voriconazol
incluyen toxicidad ocular transitoria con visión borrosa, fotofobia y alteración en la visión de los colores.
Esto se ha observado en 30% de los pacientes en tratamiento inicial, comienza aproximadamente a los 15 a
30 minutos de la administración del medicamento y se
prolonga por 30 minutos. No se conoce el mecanismo
por el cual se produce está alteración visual. Los estudios histopatológicos de la retina no han demostrado
cambios ni secuelas permanentes.
El voriconazol es catalogado por la FDA en la categoría D en el embarazo.
Fue aprobado por la FDA en el 2002 para aspergilosis invasiva, candidemia, infección de tejidos profundos
por Candida spp., candidiasis esofágica, infecciones serias por Pseudallescheria spp., Scedosporium apiospermum
y Fusarium spp. en pacientes intolerantes o resistentes a
otros tratamientos. Es el más estudiado y caracterizado
de estos nuevos triazoles. Comercialmente se consigue
Micosis cutáneas
Su ingestión concomitantemente con alimentos incrementa su absorción. El pico de concentración en
plasma se alcanza a las dos a tres horas de su administración, pero estos picos son proporcionales a la
dosis administrada (dosis mayor de 800 mg por día).
Los estudios realizados en ratones indican que el posaconazol sufre una significativa circulación enterohepática y es eliminado extensamente por bilis y heces. El posaconazol produce náuseas, vómito y dolor
abdominal. Es catalogado por la FDA en categoría
C en el embarazo.
Se consigue comercialmente en suspensión oral
que contiene 40 mg/ml; fue aprobado por la FDA
para profilaxis de candidiasis y aspergilosis invasiva
en pacientes mayores de 13 años con alto riesgo de
desarrollar estas enfermedades debido a su inmunosupresión, tales como recipientes de trasplantes
de médula ósea, con neoplasias hematológicas malignas, o neutropénicos por quimioterapia y para
candidiasis orofaríngea, incluidos los resistentes a
flucoconazol e itraconazol.22
Ravuconazol
Existen pocos parámetros disponibles de farmacocinética de este nuevo azol aún en investigación. En
los estudios preliminares se ha caracterizado por
una vida media prolongada en el plasma.
En humanos se realizó un estudio aleatorio, doble
ciego, controlado con placebo, en el que se compararon el ravuconazol (400 mg/día) y el fluconazol
(200 mg/día) para el tratamiento de la esofagitis
por C. albicans en pacientes inmunocomprometidos;
se encontró que 86% de los pacientes tratados con
ravuconazol tuvo curación total frente a 78% de los
pacientes bajo tratamiento con fluconazol.23
Gupta et al.24 evaluaron la eficacia, la seguridad y
la farmacocinética del ravuconazol por vía oral por
12 semanas en 151 pacientes con onicomicosis del
dedo gordo del pie, con compromiso mayor del 25%.
Los esquemas usados fueron de 200 mg por día, 100
o 400 mg por semana, y los compararon con placebo. Cuando usaron 200 mg por día, la curación
Zuluaga, A
Albaconazol
Hace parte de este nuevo grupo de triazoles en desarrollo. Los estudios realizados in vitro para comprobar su actividad en el tratamiento de la Malassezia
spp. comparado con fluocitosina, fluconazol, ketoconazol, itraconazol y voriconazol, han demostrado
que tiene un perfil de actividad antifúngica similar.
Micosis cutáneas, tratamiento de
las onicomicosis y onicocriptosis
Posaconazol
completa fue de 56%, mientras que con 100 mg por
semana, fue del 10%; con 400 mg por semana, del
8%, y con el placebo, de 15%.
Interacciones medicamentosas
de los triazoles de segunda
generación
Las interacciones de los azoles se clasifican en dos
grandes grupos: las que dan como resultado la disminución de las concentraciones en suero de los
azoles y las que producen incremento de las concentraciones en plasma de otro agente suministrado
concomitantemente.
La disminución de los azoles en plasma ocurre básicamente por dos mecanismos. El primero es por
disminución del pH gástrico que altera su absorción
por ser muy lipofílicos. Los estudios preliminares
demuestran que el posaconazol en tabletas sufre
una reducción de 40% en su absorción cuando es administrado simultáneamente con cimetidina, no así
cuando se usa en suspensión. El segundo mecanismo de disminución de los azoles en suero es por vía
de la inducción de su metabolismo por agentes que
incrementan el metabolismo hepático de la citocromo P-450. La intensidad de esta interacción depende de la afinidad relativa del azol y el medicamento
administrado simultáneamente por una isoenzima
específica, la concentración del medicamento en las
células hepáticas y la sensibilidad individual, lo que
hace difícil predecir el efecto en un paciente dado.
Dada la similitud química del voriconazol con el
fluconazol, se da un espectro similar de interacciones medicamentosas con estos dos compuestos,
así que su uso concomitante con la warfarina, la
fenitoína o los hipoglucemiantes orales produce
significativas interacciones.
Otro de los mecanismos por los cuales la adminis-
2
para uso oral en tabletas de 50 y 200 mg, y en supensión oral con 40 mg/ml, y para uso intravenoso.
9
tración simultánea de azoles y otros medicamentos lleva
al aumento de estos últimos en plasma, es la inhibición
de la P-glucoproteína, un transportador a través de la
membrana plasmática dependiente de ATP, involucrado en la absorción intestinal, penetración al cerebro y
secreción renal de diversos agentes químicos, cuya inhibición por algunos azoles (itraconazol) conlleva neurotoxicidad por la vincristina, y disminuye la depuración
renal de la digoxina. Aún se requieren más investigaciones para determinar si algunos de los triazoles de nueva
generación interactúan con la P-glucoproteína.
Todos los azoles están contraindicados en pacientes
que se encuentran ingiriendo cisaprida por su potencial
efecto secundario cardiovascular.
Usos clínicos
Los nuevos azoles son más activos que el itraconazol y
el fluconazol contra una amplia variedad de Candida: C.
albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei y C. albicans
aislada resistente a los azoles. Tiene actividad contra
distintas especies de Aspergillus (A. fumigatus, A. flavus,
A. terreus), Scedosporium spp. y Fusarium spp. Su espectro también cubre C. neoformans, Trichosporum asahii,
hongos dimorfitos y dematiáceos. El posaconazol es activo contra la mayoría de cigomicetos in vitro.
En modelos animales de candidiasis y aspergilosis diseminada, los tres nuevos medicamentos mostraron ser
efectivos tanto en pacientes normales como en inmunosuprimidos, ya fuera de manera igual o superior a los
azoles ya aprobados. Otros estudios realizados in vitro
con Candida spp. aislada de hemocultivos, demuestran
que la actividad de los nuevos triazoles supera la del
fluconazol y del itraconazol.
Equinocandinas:
caspofungina,
anidulafumgina y
micafungina1,2,6,19
No se absorben por vía oral, sólo están disponibles para
administración en infusión intravenosa lenta y presentan concentraciones en plasma proporcionales a la dosis
suministrada. Su vida media es de 10 a 15 horas, aproxi-
10
madamente. El 95% se une a las proteínas plasmáticas
y se distribuyen en la mayoría de los tejidos, incluyendo
el cerebro; sin embargo, la concentración en líquido cefalorraquídeo es baja.
Su metabolismo ocurre en el hígado y son lentamente
excretadas en la orina y en las heces. Sólo el 2% se excreta sin cambio en la orina.
Caspofungina
No es necesario ajustar su dosis en pacientes con insuficiencia renal, pero sí se requiere hacerlo en casos de
insuficiencia hepática moderada; no existe experiencia
con insuficiencia hepática grave.
Produce síntomas mediados por la histamina (brote,
edema facial, prurito, sensación de humedad, broncospasmo y anafilaxia), cefalea, náuseas, vómito, fiebre, reacciones en el sitio de infusión, flebitis y anormalidades
de laboratorio (elevación de las enzimas hepáticas, eosinofilia, proteinuria y hematuria). Atraviesa la placenta
y es embriotóxico en ratas y conejos, y es catalogado
por la FDA en categoría C en el embarazo.
Es la primera equinocandina aprobada por la FDA en
2001 para el tratamiento de la aspergilosis invasiva que
no responde a los fármacos convencionales o para pacientes que no toleran otros antifúngicos, para el manejo
empírico de pacientes neutropénicos febriles en quienes
se presumen infecciones fúngicas, para tratar la candidemia y abscesos intrabdominales, peritonitis e infecciones
pleurales por Candida spp. y para candidiasis esofágica.
Anidulafungina
Los estudios preclínicos de su farmacocinética en conejos, ratas y perros muestran una vida media de 30
horas, con mayores concentraciones en los pulmones y
el hígado, seguidas por las del bazo y los riñones.
Como efectos secundarios se han reportado toxicidad
hepática, diarrea, hipopotasemia y reacciones por infusión.
Su eficacia ha sido comprobada tanto en modelos animales como en humanos normales e inmunosuprimidos
con candidiasis superficial y diseminada, aspergilosis
diseminada y en neumonía por Pneumocystis jiroveci en
individuos inmunosuprimidos.22
Micafungina
En los estudios preclínicos en animales, se ha usado
Micosis cutáneas
El tacrolimus disminuye los niveles de caspofungina
en sangre en 20%, aproximadamente; la ciclosporina la incrementa en 35% y, como puede aumentar
las enzimas hepáticas, no se recomienda asociar su
administración. La administración simultánea con
sustancias que estimulan la depuración de fármacos como efaviran, nelfinavir, nevirapine, fenitoína,
rifampicina, dexametasona y carbamazepina, puede
disminuir la concentración de caspofungina en plasma. Los fabricantes recomiendan aumentar la dosis
Usos clínicos
Las equinocandinas son muy selectivas contra Candida spp. (C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, incluso
especies resistentes a los triazoles y polienos), Aspergillus spp. y P. jiroveci. No obstante, tienen poca
actividad contra C. neoformans y mohos endémicos
debido a su poco contenido o ausencia de beta 1-3
glucan sintetasa. Tienen actividad variable contra
hongos dematiáceos, pero son inactivas contra hialohifomicetos, cigomicetos y Trichosporum sp.
Micosis cutáneas, tratamiento de
las onicomicosis y onicocriptosis
Interacciones
medicamentosas
de caspofungina a 70 mg al día en pacientes que estén recibiendo alguno de estos medicamentos.
Con el uso de la micafungina, no se han reportado
interacciones medicamentosas.
Recomendaciones
finales
El tratamiento con antimicóticos tópicos está indicado en tinea corporis, cruris y pedis no complicadas
y, generalmente, no es suficiente como monoterapia en tinea capitis y unguium. Asimismo, son útiles en formas localizadas de candidiasis cutánea y
mucosa y en pitiriasis versicolor. No deben usarse
en formas muy extensas o en pacientes inmunosuprimidos. La duración del tratamiento varía de dos
a cuatro semanas.
El tratamiento sistémico está indicado en la tinea
capitis y barbae, las onicomicosis y en pacientes inmunosuprimidos. Su indicación es relativa cuando hay un
compromiso muy extenso, en formas crónicas y recurrentes, y cuando ha fallado el tratamiento tópico.
2
por vía intravenosa a dosis de 0,5, 1 y 2 mg/kg, con
una vida media de tres a seis horas, logrando altas
concentraciones en pulmón, hígado, bazo y riñón;
aunque no alcanza niveles detectables en líquido cefalorraquídeo, las concentraciones del medicamento
en el cerebro exceden la concentración inhibitoria
mínima (CIM) para la mayoría de los hongos sensibles. Se excreta en heces y orina; en está última,
menos de 1% sin cambio. No se biodegrada a través
del sistema enzimático del citocromo p450.
Los efectos secundarios incluyen: cefalea, náuseas,
escalofríos, disfunción hepática y renal, tromboflebitis, anemia hemolítica, leucopenia, anafilaxia, reacción en el sitio de infusión, brote cutáneo; se encuentra en la categoría C en el embarazo.
Su eficacia ha sido comprobada en modelos animales con candidiasis diseminada, aspergilosis diseminada y pulmonar y en neumonía por P. jiroveci en pacientes inmunosuprimidos. Fue aprobada por la FDA
para candidiasis esofágica y como profilaxis en pacientes con trasplante de células hematopoyéticas.22
Nuevos antifúngicos
“Los nuevos azoles son más activos que
el itraconazol y el fluconazol contra una
amplia variedad de Candida”
Zuluaga, A
11
Tratamiento de la tinea capitis
Siempre requiere tratamiento sistémico. El uso de medicamentos tópicos, incluidos los champús antifúngicos, es
coadyuvante para disminuir la diseminación del hongo en colegios u otras comunidades. Deben desinfectarse los
cepillos, gorras, etc. y tratarse las mascotas infectadas.
MEDICAMENTO
DOSIS
DURACIÓN
*Griseofulvina
15-20 mg/kg por día (micronizada)
250 mg diarios, si >40 kg
125 mg diarios, entre 20 y 40 kg
62,5 mg diarios, si <20 kg
Cápsulas: 5 mg/kg por día
Suspensión: 3 mg/kg por día
6-8 semanas**
*Terbinafina
Itraconazol
2-4 semanas***
4-6 semanas
Pulso 1 semana, cada 4 semanas
* Aprobados por la Food and Drug Administration
** Primera eleccion para Microsporus canis
*** De elección para Trichophyton tonsurans y Trichophyton violaceum
Tratamiento de la tinea corporis/cruris
El tratamiento tópico con azoles, alilaminas u otros antifúngicos es de elección. El sistémico está indicado en pacientes inmunosuprimidos, y en formas muy extensas o recurrentes en las que ha fallado la terapia tópica, con las
sigiuientes opciones:
Medicamento
Tratamiento
Dosis
Duración
Continuo
200 mg diarios
100 mg diarios
400 mg diarios
250 mg diarios
150 mg por semana
500 mg diarios
200 mg diarios
1 semana
2 semanas
1 semana
2 semanas
4 semanas
4 semanas
6 semanas
Itraconazol
Terbinafina
Fluconazol
Griseofulvina
Ketoconazol
En pulsos
Continuo
Intermitente
Continuo
Continuo
Tratamiento de tinea pedis y manuum
El tratamiento tópico con azoles, alilaminas u otros antifúngicos es de elección. Por ser piel gruesa, se recomienda
prolongar la aplicación por cuatro a seis semanas.
La terapia sistémica está indicada en pacientes inmunosuprimidos y en formas muy extensas o recurrentes en las
que ha fallado la terapia tópica, con las siguientes opciones:
Medicamento
12
Tratamiento
Dosis
Duración
Continuo
4 semanas
2 semanas
1 pulso
Itraconazol
En pulsos
100 mg diarios
200 mg diarios
400 mg diarios
Terbinafina
Continuo
250 mg diarios
2 semanas
Fluconazol
Intermitente
150 mg por semana
4-6 semanas
Micosis cutáneas
Tratamiento de la pitiriasis versicolor
Medicamento
Ketoconazol
Itraconazol
Fluconazol
Inicial
Dosis diaria
200 mg
400 mg
200 mg
400 mg
Micosis cutáneas, tratamiento de
las onicomicosis y onicocriptosis
El uso de champús queratolíticos (sulfuro de selenio) o antifúngicos (ketoconazol) es efectivo para el
tratamiento de la pitiriasis versicolor, usados dos a tres veces por semana, dejándolos obrar por 10 o 15
minutos. El uso de lociones antifúngicas del grupo de los azoles, también es útil (no se deben usar vehículos oleosos). La extensión del compromiso, la excesiva transpiración, los climas muy cálidos, el uso
de aceites y la inmunosupresión, son factores que afectan la respuesta y predisponen a las recurrencias
y, en ese caso, se puede recurrir al tratamiento sistémico, teniendo en cuenta que ni la terbinafina oral ni
la griseofulvina sirven.
Recurrencias
Duración
10 días
Día 1 y 8
5-7 dias
1 dosis
Dosis
400 mg por mes
200 mg al día, 3 días al mes
Duración
3 meses
3 meses
Tratamiento de la candidiasis
Medicamento
Cutánea y oral
Vaginal
Ketoconazol
200-400 mg al día
(3-5 mg/kg)
1-2 semanas
400 mg diarios por 1 día
Itraconazol
Fluconazol
Zuluaga, A
200 mg al día
7 días
100-400 mg al día
1-2 semanas
200 mg diarios por 3 días o
400 mg diarios por 1 día
150 mg diarios por 1 día
2
Siempre se debe recordar que bajo una lesión clinica de candidiasis subyacen factores predisponentes
que deben ser encontrados y tratados. El tratamiento tópico con azoles, ciclopirox olamina o amorolfina
puede considerarse cuando factores locales, como el trauma, la humedad, la maceración, la obesidad, el
uso de prótesis dentales, los corticosteroides, los inmunosupresores, los antibióticos, los anticonceptivos,
etc., se pueden controlar o suspender. En el caso de un paciente seriamente inmunosuprimido, siempre
debe usarse el tratamiento sistémico continuo, no intermitente y por periodos prolongados.
Perionixis
400 mg diarios
por 1 semana
3 pulsos
150 mg por semana
3 meses
13
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Micosis cutáneas
Tratamiento de las onicomicosis
Zuluaga, A
Micosis cutáneas, tratamiento de
las onicomicosis y onicocriptosis
5. Se ha comprobado que existe resistencia de
ciertas especies al tratamiento sistémico, como
diferentes especies de Candida al fluconazol.3
6. A pesar de un tratamiento adecuado, son
frecuentes las recurrencias. Los estudios demuestran que después de cinco años de un tratamiento exitoso con terbinafina o itraconazol
por vía oral, hay recaída, aproximadamente,
en 20% de los casos tratados con terbinafina
y en 50%, con itraconazol.4
7. La comparación de la eficacia de los tratamientos ha sido difícil debido a que los criterios de curación utilizados por los autores
varían en las distintas publicaciones.
Scher definió recientemente los siguientes criterios
de curación:
A. Ausencia del 100% de signos clínicos (no requiere cultivo).
B. Cura micológica con examen directo y cultivo negativo para hongos e hiperqueratosis
subungueal distal u onicólisis (despegamiento
del lecho) menor de 10% o engrosamiento por
otra razón.5
2
Las onicomicosis son infecciones fúngicas de las
uñas y pueden ser causadas por dermatofitos (tinea
ungueum), especies de Candida spp. y mohos no dermatofitos. Representan el 50% de las enfermedades
de las uñas, se presentan en 3% a 10% de la población adulta, su frecuencia aumenta a 14-28% en mayores de 60 años, comprometen 4 a 10 veces más las
uñas de los pies (75% a 80%), afectan la calidad de
vida de quienes la padecen y pueden ser la puerta de
entrada de infecciones locales y sistémicas.
Existen múltiples factores que favorecen su aparición: la vejez, la tinea pedis (en una tercera parte
coexisten) y la psoriasis; alteración de la circulación distal por hábitos o por enfermedades como
la arterial oclusiva, la diabetes y el tabaquismo; la
predisposición genética; el contacto ambiental con
patógenos o familiares afectados, que aumenta su
frecuencia; el aumento de la sudoración provocado
por los climas cálidos y húmedos, los deportes o el
uso de ropa o calzado oclusivos; el frecuentar zonas
húmedas y piscinas; el compartir equipos de pedicure
o ropa, y la inmunosupresión.
Hay varios puntos que merecen especial mención
en el tratamiento de las oni­co­micosis.
1. Pueden ser causadas por múltiples agentes:
los dermatofitos atacan principalmente las
uñas de los pies, las levaduras del género Candida spp. afectan primordialmente las manos
y, cada vez más frecuentemente, se han implicado mohos no dermatofitos y Candida no
albicans en las onicomicosis. En nuestro medio, los hongos de los géneros Neoscytalidum
y Fusarium, y Candida parapsilosis ocupan un
importante lugar como causa de onicomicosis
y la frecuencia los dos últimos ha aumentado
en los años recientes.1,2
2. No remiten espontáneamente.
3. No existen tratamientos estandarizados en
todos los casos.
4. La respuesta a los agentes tópicos sigue siendo pobre, aunque se han ensayado múltiples
vehículos tratando de mejorar la penetración
del antifúngico en la queratina de la uña.
Para iniciar cualquier tratamiento antifúngico se
debe comprobar el diagnóstico de onicomicosis. Se
han definido los criterios para el diagnóstico de la
onicomicosis por dermatofitos.5
Clínicamente, los criterios primarios son: parches
o estrías blanco-amarillentas o naranja-café, y los
secundarios son: onicólisis, hiperqueratosis (detritos debajo de la uña) y engrosamiento de la lámina.
Los criterios de laboratorio son: la visualización
del hongo en el examen directo con KOH o azul de
Ángela Zuluaga de Cadena
Médica y Dermatóloga de la Universidad de Antioquia;
Profesora titular de la Universidad CES;
Dermatóloga de la Clínica las Vegas, Medellín.
[email protected]
15
clorazol E (positivo en 94%), el aislamiento en cultivo de Sabouraud con una sensibilidad de 30% a 50%,
que con el uso de medios especiales como el Mycocel
o DTF puede aumentar de 57% a 79%, o los hallazgos histopatológicos con la coloración con PAS con una
sensibilidad cercana al 100% pero con limitantes como
el dolor de la biopsia de uña, no siempre aceptada por el
paciente, y que no se identifique la especie.6
Antes de emprender un tratamiento para onicomicosis, es necesario conocer los patrones clínicos de la
enfermedad (subungueal distal, subungueal proximal,
superficial blanca o distrófica total), el grosor de la uña,
si hay compromiso de la matriz, si están afectadas las
uñas de manos o pies y el número de uñas afectadas, el
microrganismo causal, el uso simultáneo de otros medicamentos, las preferencias del paciente y el médico, y
los costos del tratamiento.7,8
Existen signos clínicos de mal pronóstico, como
son: compromiso de más de 50% de la uña, la presencia de enfermedad lateral significativa, el grosor de la
lámina mayor de 2 mm, estrías blanco-amarillentas
o naranja-café, una masa fúngica debajo de la uña –
conocida como dermatofitoma–, el compromiso de la
matriz, la onicomicosis distrófica total, microrganismos que responden poco al tratamiento, como los mohos, y pacientes inmunosuprimidos o con disminución
de circulación periférica.7,8,9
Para el tratamiento de las onicomicosis existen el manejo quirúrgico (avulsión ungueal), el tratamiento tópico, los medicamentos sistémicos, el tratamiento combinado, el tratamiento de refuerzo o complementario y la
prevención de las recurrencias.
Cirugía y avulsión
ungueal
La cirugía en la onicomicosis está indicada sólo en pacientes inmunocompetentes y nunca como tratamiento
único, cuando los antifúngicos sistémicos están contraindicados, cuando es producida por hongos no dermatofitos resistentes, y para acortar los ciclos de otros
tratamientos con el fin de reducir los costos y los efectos secundarios. Está indicado el drenaje quirúrgico en
la paroniquia que produce intenso dolor y, finalmente,
es conveniente retirar las uñas seriamente distróficas
y remover la masa fúngica en caso de dermatofitoma.10
En un estudio11 se compararon 255 pacientes con oni-
16
comicosis que habían sido tratados con terbinafina oral
como monoterapia y 249 a quienes, además, se les hizo
desbridamiento quirúrgico de la uña; después de 48 semanas de seguimiento, no hubo diferencias significativas en la curación micológica (59,8% frente a 51,4%),
pero sí en la mejoría clínica.
Siempre ha sido motivo de discusión si la avulsión
de la uña infectada mejora la respuesta o acorta el
tratamiento. Se han usado sustancias químicas como
el ácido salicílico al 30%, la urea al 40% y el hi­­dróxido
de potasio al 50% para la ablación química de la uña,
con resultados variables. Específicamente, la urea al
40% comenzó a utilizarse en la tinea unguium producida por dermatofitos diferentes a Trycophitum rubrum,
con buenos resultados en 80% de los casos, seis meses
después de la remoción química de la lámina. Con este
agente se veían de 80% a 100% de recurrencias en el
mismo período.12
Posteriormente, se usó la urea al 40% más bifonazol al
1%, aplicados en la noche y continuamen­te durante dos
a cuatro semanas, seguidos de la aplicación de bifonazol en crema dos veces al día, con tasas de curación de
62,5% a 75% a las 12 semanas; a las 24 semanas disminuía a 46%. Otro estudio mostró una respuesta de 90%
en uñas de las manos y pies después de un período de
seguimiento de 6 a 12 meses.12
Tratamiento tópico
El tratamiento tópico se usa como monoterapia en aquellos pacientes en quienes está contraindicado el sistémico, siempre y cuando no haya compromiso de la matriz
de la uña. Asimismo, se intenta cuando la onicomicosis
es causada por mohos que no son sensibles a otros antifúngicos, principalmente cuando se asocia a químicos
co­mo la urea, que elimina la queratina infectada. Actualmente, hay cada vez más pruebas de la utilidad del
tratamiento combinado (tópico y sistémico, véase más
adelante). Las ventajas del tratamiento tópico son sus
pocos efectos secundarios, la ausencia de interacciones
medicamentosas, el rápido comienzo de acción y su utilidad como profilaxis de las recurrencias.13
Cicloperox olamina laca para uñas
al 8%
Comercialmente se conoce como Mycoster®. Es un
antifúngico de amplio espectro, útil para dermatofitos,
Tratamiento de las onicomicosis
Tioconazol al 28%
Es usado para aplicación tópica dos veces al día por
6 a 12 meses o más, con respuesta micológica en
22% de los casos. En un estudio se usó asociado a
griseofulvina, y se aumentó la efectividad a 69%.4
Zuluaga, A
Amorolfina al 5%
Micosis cutáneas, tratamiento de
las onicomicosis y onicocriptosis
Se consigue como Loceryl®, laca para uñas. Se
aplica una o dos veces por semana por seis meses
para la onicomicosis de las manos y, 12 meses o
más, para las uñas de los pies. Ha sido usada en
tinea unguium (onicomicosis por dermatofitos) con
respuesta cercana a 70% al final del tratamiento y
44% en el seguimiento.6 Parece que hay mejor respuesta cuando la duración de la onicomicosis es de
cinco años o menos.
Aunque in vitro tiene un amplio espectro, no hay
suficiente experiencia clínica con otros agentes.4,17
Ha sido ampliamente usada en Europa, pero no ha
sido aprobada por la FDA.
Tratamiento sistémico
El tratamiento sistémico se decide de acuerdo con
el patrón clínico y la gravedad de la infección; se
considera como grado I el compromiso menor de
30% de la uña; grado II, de 30% a 60%, y grado
III, mayor de 60%.
La onicomicosis superficial blanca con cualquier
grado de compromiso, puede tratarse de forma tópica o con remoción quirúrgica. Este mismo tipo de
tratamiento puede contemplarse para formas poco
graves de onicomicosis subungueal distal menor
de 60%, mientras que el compromiso proximal, así
como la forma distrófica total, deben manejarse en
forma sistémica.7,8,17
La griseofulvina y el ketoconazol no son medicamentos indicados para las onicomicosis, y fallan en
20% a 50% de los casos. El primero, aunque fue aprobado por la FDA, tiene poca respuesta, altas tasas de
recurrencia y requiere largos períodos de tratamiento. El segundo está contraindicado en tratamientos
prolongados por el riesgo de hepatotoxicidad.
El tratamiento sistémico de las micosis de las
uñas puede ser continuo, en pulsos o intermitente.
El tratamiento continuo con itraconazol fue aprobado por la FDA en octubre de 1995, con una dosis
diaria de 200 mg por 6 semanas para las uñas de las
manos y por 12, para las de los pies. La terbinafina
fue aprobada también por la FDA en mayo de 1996,
a una dosis diaria de 250 mg con los mismos períodos de tratamiento.
2
levaduras, mohos no dermatofitos y bacterias Gram
positivas y negativas. Usada como laca al 8%, tiene
un sistema de depósito trans­ungueal del medicamento que alcanza concentraciones hasta de 35%,
por lo cual no se recomienda re­mover la laca diariamente sino una vez por semana, con alcohol isopropílico o acetona.
Tiene actividad antiinflamatoria y su absorción se
incrementa en uñas rugosas y fisuradas. Tiene poca
absorción sistémica y, a nivel local, pocos efectos secundarios. Fue aprobada por la FDA de los Estados
Unidos en diciembre de 1999 para la onicomicosis
de manos y pies, de leve a moderada, sin compromiso de la lúnula, en personas inmunocompetentes
infectadas por T. rubrum.14
Se han llevado a cabo en los Estados Unidos dos
estudios multicéntricos, doble ciego con placebo,
con aplicación diaria de la laca de ciclopirox o el vehículo, en 223 y 119 pacientes con onicomicosis de
manos y pies producida por dermatofitos, con compromiso de 20% a 65% de la uña. En el primero, la
cura micológica fue de 29% con el medicamento,
frente a 11% con el placebo, y en el segundo, de
32% frente a 9%.15
En otros trece estudios abiertos, multicéntricos,
realizados en varios países de Europa, que incluyeron también especies de Candida y mohos, aplicaron la laca dos o tres veces por semana y obtuvieron
una respuesta micológica que varió en los distintos
centros entre 46,7% y 85,7%, con recaídas en 20%
después de los seis meses.16
La monoterapia con ciclopirox olamina en laca
está indicada para prevenir la recaída o la reinfección después del tratamiento oral o de la remoción
mecánica de la uña. Puede combinarse con el tratamiento sistémico en infecciones por Candida no
albicans, mohos o infecciones mixtas, o cuando no se
pueden hacer cultivos para comprobar el agente. El
uso del tratamiento tópico es una buena opción en
pacientes que reciben múltiples medicamentos para
evitar sus interacciones.
15
“Existen múltiples estudios que comparan la
terbinafina y el itraconazol y, aunque los resultados
varían, se ha visto que con ambos medicamentos se
obtienen respuestas en tres de cuatro pacientes.”
Cada día se publican más estudios
con el itraconazol en pulsos de 400
mg por día durante una semana al
mes, dos pulsos para el compromiso
de las uñas de las manos y 3 para el de
los pies. La terbinafina en pulsos no ha
demostrado ser más efectiva que administrada en forma continua.7,8,17,18
El fluconazol se ha usado en forma intermitente a dosis de 150 a
450 mg por semana, pero no ha sido
aprobado por la FDA para la onicomicosis por dermatofitos, aunque es
útil para candidiasis ungueal.19
La respuesta de las onicomicosis de
las manos a los tres medicamentos es
alta, con respuestas cercanas a 90%.20
Los metanálisis muestran que la
terbinafina es muy efectiva para los
dermatofitos, con cura micológica de
76%±3%, cura clínica de 66%±5% y
cura completa de 35% a 50%.7,8,17
En una revisión sistemática del
tratamiento continuo con itraconazol, se obtuvo curación clínica en
70%±5% y curación micológica en
59%±5%. Cuando se usó en pulsos
en 1.389 pacientes, los valores fueron de 70%±11% y 63%±7%, respectivamente, lo que demuestra que
con los pulsos la respuesta es comparable, aumenta la confiabilidad, disminuye la cantidad de medicamento
necesario y, por consiguiente, los
costos y los efectos secundarios. La
curación completa de las onicomicosis con itraconazol en los diferentes
estudios varía entre 25% y 40%.7,8,17
18
En un estudio se comparó la respuesta al fluconazol en dosis semanales de 150, 300 y 450 mg con
un placebo, y no hubo diferencias
importantes con las distintas dosis,
aunque sí con el placebo. El promedio de duración fue de nueve meses. Las curaciones clínicas y mico­
lógicas fueron 45±21% y 48±5%,
respectivamente.21
Otros autores compararon la respuesta del fluconazol a dosis semanales de 450 mg por 4, 6 y 9 meses con
placebo, y encontraron que, al final
del tratamiento, era mejor la respuesta con mayor tiempo de tratamiento
(nueve meses), la respuesta glo­bal
(curación clínica y micológica) después de seis meses de seguimiento
fue de 26% y las recaídas, de 25%.19,21
Existen múltiples estudios que
comparan la terbinafina y el itraconazol y, aunque los resultados
varían, se ha visto que con ambos
medicamentos se obtienen respuestas en tres de cuatro pacientes.7,8,17,22
Tratamiento
combinado
Cuando los pacientes no responden
después de seis meses de monoterapia, o cuando desde el comienzo hay
signos clínicos de mal pronóstico, el
tratamiento combinado se plantea
como una opción importante. Entre sus ventajas están: el sinergis-
mo antimicrobiano, la ampliación
del espectro antifúngico, el aumento de la actividad fungicida, la disminución de la aparición de cepas
mutantes resistentes, el aumento de
las tasas de curación, la tolerancia
y la seguridad. El éxito terapéutico
se basa en su mecanismo de acción
en diferentes enzimas del hongo, y
su acceso a la infección en diferentes
direcciones o rutas.7,8 El tratamiento
combinado consiste, típicamente, en
la asociación de un medicamento tópico y uno oral, aunque son posibles
otras combinaciones.
Baran et al. publicaron un estudio
aleatorio, prospectivo, abierto, comparando 250 mg diarios de terbinafina por 12 semanas y el mismo
medicamento por 6 o 12 semanas,
asociado a amorolfina en laca al 5%
una vez por semana por 15 meses,
en onicomicosis de los pies que afectaban la matriz. Encontraron que la
terbinafina por 12 semanas asociada
con la amorolfina semanal por 15
meses era superior, con respuesta en
72,3% de los casos.23
Lecha realizó un estudio abierto,
aleatorio, en 105 pacientes con onicomicosis grave de las uñas de los pies
(mayor de 80% o con compromiso de
la lúnula) y comparó la respuesta a
200 mg diarios de itraconazol por 6
o 12 semanas asociado a amorolfina
en laca al 5% una vez por semana por
24 semanas, con el itraconazol como
monoterapia en la misma dosis por
12 semanas. Encontró una respuesta
Tratamiento de las onicomicosis
Cuando el cultivo sigue siendo persistentemente
positivo después de 24 semanas de iniciado el tratamiento con terbinafina o itraconazol, se presenta
65% de fallas o recaídas.6,7,8
Hay, además, otros factores que ensombrecen el pronóstico de las onicomicosis, como son: crecimiento de
la uña menor de 50%; grosor de la lámina mayor de 2
mm; onicólisis grave, mayor de 75%, o lateral significativa; compromiso de la matriz; presencia de dermatofitoma; inmunosupresión, e historia de recaídas.7,8,9
Con el objeto de mantener la concentración inhibitoria mínima (CIM) se recomienda, entonces, otro ciclo
de tratamiento, bien sea cuatro semanas de terbinafina
o un pulso extra de itraco­nazol, a los seis o nueve meses de iniciado el tratamiento. A esto se le ha llamado
“tratamiento de refuerzo” o terapia booster.7,8,9
Un estudio publicado en la revista de la American
Academy of Dermatology se compara la respuesta
en 50 pacientes mayores de 60 años tratados con
terbinafina (250 mg por día por tres meses) con 51
personas que recibieron tres pulsos de itraconazol
para onicomicosis de los pies. Seis meses después, 13
pacientes del primer grupo y 23 del segundo tenían
una disminución menor de 50% de uña afectada o
un crecimiento de uña sana menor de 3 mm. A éstos
se les dio cuatro semanas más de terbinafina o un
pulso extra de itraconazol. A los 18 meses se obtuvo
respuesta micológica en 64% y 62,7%, y respuesta
clínica, en 62% y 60,8%, respectivamente.22
Onicomicosis por
Candida spp.
Las onicomicosis por especies de Candida pueden
tratarse con itraconazol, fluconazol, cicloperoxolamina y amorolfina.
Existen pocos estudios controlados sobre el tra-
Zuluaga, A
Micosis cutáneas, tratamiento de
las onicomicosis y onicocriptosis
Tratamiento de
refuerzo (Terapia
‘booster”)
tamiento de las onicomicosis por cándida. En un estudio abierto con un número pequeño de pacientes,
con itraconazol en pulsos, se obtuvo curación micológica en el 100% de quienes tenían compromiso
de las manos (12 pacientes con dos pulsos) y 90,6%
de los que tenían compromiso de manos y pies (29
de 32 personas, con tres pulsos). Otro grupo obtuvo
curación micológica en 10 de 12 pacientes con onicomicosis por Candida spp. tratados con terbinafina
oral por tres meses (83,3%) y en 11 personas (100%)
tratadas por seis meses. Sin embargo, otros estudios
con terbinafina no han mostrado tan buenos resultados.25 En general, el itraconazol ha demostrado ser
mejor tratamiento para la onicomicosis causada por
hongos del género Candida.6,7,8,13,17,18,20
El manejo de Candida de especies diferentes a albicans a veces resulta desalentador. Hay estudios que demuestran que C. parapsilosis responde a la terbinafina,
a la amorolfina, a la cicloperox olamina y, también, al
itraconazol y al fluconazol. Al comparar la respuesta
de diferentes especies de Candida (famata, parapsilosis,
albicans y guilliermondii) al itraconazol (7 pacientes)
y la terbinafina (9 pacientes), sólo lograron completa
curación el 41% y el 36%, respectivamente.25
En un estudio realizado en Medellín, se hicieron
pruebas de sensibilidad al fluconazol a distintas especies de Candida aisladas de cultivos de uñas y se
encontró que 70,1% eran sensibles, 21,2% dependían
de las dosis y 8,7% eran resistentes. De estas últimas, 4,1% eran C. parapsilosis, 22,7% C. guilliermondii
y 38,5% de otras especies.3
2
significativamente mayor con el tratamiento combinado, tanto a las 12 como a las 24 semanas.24
Onicomicosis por
mohos
Después de revisar la literatura, encontramos que
existen pocos estudios al respecto, y todos son
abiertos y con escaso número de pacientes.
En el primero, se trataron 24 personas con S. brevicaulis, 4 con Aspergillus ssp. y 2 con Fusarium ssp.
En quienes tenían onicomi­cosis por S. brevicaulis
hubo respuesta en 18 de 24 y, en los dos mohos restantes, todos respondieron.26
Otros autores trataron 17 onicomicosis de los pies
por mohos solos y 19 infecciones mixtas (Aspergillus
spp., Fusarium spp., S. brevicaulis, Alternaria spp.),
19
“Para hablar de recaída, falla retardada o
reinfección, deben haber transcurrido 18 meses
desde el inicio del tratamiento.”
con itraconazol a una dosis diaria de 100 a 200 mg, en
forma continua de 6 a 20 semanas o en dos a cuatro
pulsos: obtuvieron respuesta clínica y micológica en 15
de 17 infecciones por un solo moho (88%). En las infecciones mixtas, hubo respuesta clínica en 16 de 19 (84%)
y micológica en 13 de 19 (68%).27
Tosti et al.28 evaluaron 1.548 enfermedades de las
uñas entre 1995 y 1998, de las cuales, 431 (27,8%) fueron onicomicosis y 59 (13,6%) eran producidas por mohos (17 por S. brevicaulis, 26 por Fusarium spp., 9 por
Acremonium spp. y 7 por Aspergillus spp.). A 21 pacientes
los trataron con itraconazol en pulsos por dos a cuatro
meses y a 6 pacientes con 250 mg al día de terbinafina
por dos a cuatro meses. En 12 usaron ciclopirox olamina en laca al 8% y en 6, terbinafina tópica previa avulsión con urea al 40%, ambos por períodos que variaron
entre 8 y 12 meses. Obtuvieron curación en el grupo
de terbinafina e itraconazol en 42,8% de quienes tenían
infección por S. brevi­caulis, en 20% de los de Acremonium
y en 29,4% de los de Fusarium spp. Hubo respuesta en
11 de 16 pacientes tratados con cicloperox o terbinafina
tópica más avulsión.
En otro estudio se trataron 65 pacientes con onicomicosis por Candida albicans, C. parap­si­lopsis y S. brevicaulis, con 250 mg al día de terbinafina por 48 semanas. Al
final del tratamiento, obtuvieron curación micológica y
clínica en 70% y 54%, respectivamente, en C. albicans, y
en 85% y 63% para C. parapsilopsis. De siete pacientes
con S. bre­­vi­caulis, tres se curaron.29
Los hongos del género Neoscytalidum no responden a
antifúngicos orales, pero son sensibles a amorolfina y
ciclopirox olamina in vitro.
Scopulariopsis brevicaulis responde a la terbinafina, el
itraconazol, la amorolfina y la ciclopirox olamina, pero
no al fluconazol.
Aspergillus spp. responde al itraconazol y a la ciclopirox olamina; la mayoría de las especies son resistentes a
terbinafina y amorolfina.
20
Ciertas cepas Fusarium spp. son sensibles in vitro a la
ciclopirox olamina.
Estrategias para
disminuir las fallas y
las recurrencias en las
onicomicosis de los pies
Para hablar de recaída, falla retardada o reinfección,
deben haber transcurrido 18 meses desde el inicio del
tratamiento.
Los estudios de seguimiento de los pacientes que
fueron exitosamente tratados con terbinafina o itraconazol, muestran una recurrencia a los cinco años de
23% en el grupo de la terbinafina, frente a 53% en el de
itraconazol. A los cinco años, 13% de los tratados con
itraconazol estaban libres de enfermedad, frente a 46%
de los que recibieron terbinafina.6,7,8,17
Con el fin de disminuir las fallas y las recurrencias,
se han propuesto el tratamiento combinado, bien sea
oral o tópico, el tratamiento secuencial, el tratamiento
oral prolongado, el tratamiento complementario o de
refuerzo, la avulsión química o quirúrgica, y el tratamiento tópico, en cualquier asociación.
Siempre se ha hablado del uso de talco antifúngico
como método para evitar las reinfecciones de las uñas
después de un tratamiento exitoso. En un estudio piloto doble ciego, 48 pacientes curados de onicomicosis
de las 10 uñas se trataron con miconazol en polvo al
2% para prevenir las recurrencias; se comparó con placebo y se encontró que el uso del polvo antifúngico no
previene las recurrencias.30 Baran preconiza el uso de
la amorolfina en laca, una vez cada 15 días, para evitar
las recaídas.8
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las onicomicosis y onicocriptosis
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y por la diversidad de los agentes
etiológicos con distinta sensibilidad a los agentes antifúngicos,
cada uno con sus indicaciones y
efectos secundarios, siempre debe
haber comprobación micológica.
La remoción de la queratina infectada, bien sea por medios mecánicos o químicos, puede ayudar
en el tratamiento.
Definitivamente, las onicomicosis de las manos responden mejor
al tratamiento antifúngico.
La griseofulvina y el ketoconazol no están in­dicados en el tratamiento de las onicomicosis.
El itraconazol tiene amplio espectro para dermatofitos, especies de Candida y de Aspergillus.
El tratamiento en pulsos es tan
efectivo como en forma continua;
debe ser suministrado después de
los alimentos y requiere un medio
ácido para absorberse. Tienen in­
teracciones medicamentosas que
deben ser tenidas en cuenta.
La terbinafina es un medicamento útil, seguro y efectivo para
los dermatofitos.
El fluconazol para tinea ungueum
requiere tratamientos prolongados (media, nueve meses), las tasas de curación no son superiores
a 50%, el incremento de la dosis
no aumenta la eficacia y no ha
sido aprobado por la FDA para
esta indicación. Se usa en las onicomicosis y en las perionixis por
C. albicans. Otras especies pueden
ser más resistentes.
Con la terbinafina y el itraconazol se logran curaciones en
tres cuartas partes de los casos
de tinea ungueum.
La terbinafina, el itraconazol y
el fluconazol son medicamentos
seguros, pero ninguno está indicado en el embarazo.
Mientras más avanzamos en el
tratamiento de los dermatofitos,
se aíslan más especies de Candida diferentes a albicans y mohos
de las uñas. Estos agentes son difíciles de tratar y la remoción de
la uña in­fectada es útil. Los tratamientos tópicos en laca son un
recurso importante en las onicomicosis causadas por hongos resistentes o en pacientes difíciles,
bien sea como monoterapia cuando no hay compromiso de la uña
mayor del 50% ni está afectada
la matriz, para prevenir las recurrencias, o asociados a la avulsión
o al tratamiento oral.
El tratamiento combinado es un
recurso cada vez más importante.
Cuatro semanas de tratamiento
continuo con terbinafina o un pulso extra de itraconazol, parecen
ser útiles después de seis a nueve
meses de iniciado el tratamiento,
si persiste el cultivo positivo, no ha
disminuido más de 50% de la uña
afectada o no ha tenido más de 3
mm de crecimiento de uña sana.
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Tratamiento de las onicomicosis
Orden de elección en el tratamiento de tinea ungueum
por dermatofitos
Dosis
Forma
Duración
Manos
Pies
Terbinafina
Tabletas de 250 mg
250 mg al día
Continua
6 semanas
12 semanas
Itraconazol
Cápsulas de 100 mg
200 mg al día
400 mg al día
por una semana
Continua
Pulso de una
semana por un mes
6 semanas
12 semanas
2 pulsos
3 pulsos
Fluconazol
150 y 200 mg
150 mg semanales
Intermitente
Promedio,
6 meses
Promedio,
9 meses
Micosis cutáneas, tratamiento de
las onicomicosis y onicocriptosis
Nombre
Otras opciones
Tratamiento tópico
2
Ciclopirox olamina al 8%, laca para uso diario por 48 semanas.
Amorolfina al 5%, laca, una vez por semana por un año o más.
1. Como monoterapia, cuando hay onicólisis distal leve o superficial blanca, en pacientes inmunocompetentes, que no afecte más de cuatro uñas, ni haya compromiso de la matriz.
2. En pacientes que reciben múltiples medicamentos, en quienes está contraindicado el tratamiento sistémico aunque el compromiso sea mayor, ojalá acompañada de avulsión ungueal
química (urea al 40%) si no tiene contraindicación. Nunca es de tratamiento quirúrgico en
ancianos con compromiso de la circulación.
3. Como profilaxis para evitar las recaídas.
4. Como parte del tratamiento combinado.
Tratamiento combinado
Las lacas descritas antes acompañadas de alguna de los tres medicamentos sistémicos.
Uñas seriamente distróficas o con otros signos de mal pronóstico, infecciones mixtas o compromiso de muchas uñas.
Si después de seis meses de monoterapia no ha habido respuesta.
Formas recurrentes o resistentes a pesar del tratamiento adecuado.
Zuluaga, A
23
Orden de elección del tratamiento antifúngico para
onicomicosis por Candida spp.
Tratamiento sistémico: itraconazol, fluconazol
Buenas para Candida albicans, obligatoria y en dosis diarias en pacientes inmunosuprimidos, acompañada de drenaje quirúrgico en las perionixis; otras especies de Candida son menos sensibles.
Tratamiento tópico: lacas de ciclopirox olamina, amorolfina
Como monoterapia en formas leves en pacientes inmunocompetentes. La avulsión mecánica o
química con urea al 40% ayuda en especies menos sensibles. Si no hay respuesta o en infecciones
mixtas, se recomienda el tratamiento combinado.
Orden de elección del tratamiento antifúngico para
onicomicosis por mohos no dermatofitos
•
•
•
Aspergilus spp.: itraconazol
Scopulariopsis brevicaulis: terbinafina
Neoscytalidum dimidiatum y hialinum, y Fusarium spp.: no son sensibles al tratamiento sistémico; en formas no muy serias, tratamiento tópico como monoterapia, y en formas más
graves, con avulsión ungueal (urea al 40%). En caso de no presentar respuesta, se puede
intentar el tratamiento combinado.
ALGORITMO TERAPEUTICO
DERMATOFITOS
DLSO < 50%
WSO
DLSO > 50%
Cualquier patrón
Menos de 4 uñas
Más de 4 uñas
Con signos de
mal pronóstico
Sin signos de
mal pronóstico
Monoterapia tópica
(Ciclopirox o
Amorolfina)
Sin signos de
mal pronóstico
Monoterapia sistémica
(Terbinafina o
Itraconazol)
Terapia combinada
(Terbinafina o
Itraconazol vo)
+
(Ciclopirox o
Amorolfina)
DLSO: onicomicosis subungueal lateral distal, WSO onicomicosis superficial blanca, VO vía oral.
24
Tratamiento de las onicomicosis
ESPECIES DE CANDIDA
Factores controlables
Micosis cutáneas, tratamiento de
las onicomicosis y onicocriptosis
Inmunosuprimidos, distrófica total
o con perionixis
“Inmunocompetentes”
Especies poco sensibles
DLSO < 50%
Monoterapia sistémica
( Itraconazol o
Fluconazol)
Monoterapia tópica
(Ciclopirox o
Amorolfina)
Terapia combinada
( Itraconazol o
Fluconazol,
¿Terbinafina?)
+
(Ciclopirox o
Amorolfina)
Fusarium
Neoscytalidium
Ciclopirox
±
Debridamiento
Ciclopirox o
Amorolfina
±
Debridamiento
Aspergillus
2
MOHOS NO DERMATOFITOS
Scopulariopsis
Brevicaulis
Itraconazol
O ciclopirox
Terbinafina,
Ciclopirox o
Amorolfina
No sirve la
monoterapia sistémica
Zuluaga, A
¿Terapia
combinada?
25
ONICOCRIPTOSIS
La onicocriptosis (uña enterrada o uña encarnada) es una entidad frecuente, que se presenta tanto
en hombres como en mujeres. Su causa fundamental es el mal corte de las uñas y el tipo de calzado
que se utiliza.
El trauma persistente por espículas de la lámina ungular, lleva a una inflamación tisular alrededor
de la uña, que genera una reacción de tipo a cuerpo extraño con la formación de granuloma telangiectásico, eritema, edema y deformidad de los tejidos.
Se clasifica según la gravedad de su cuadro, en:
ESTADIO I: “Leve”: aparición aguda de dolor, edema y eritema, sin presencia de granuloma, en el
repliegue de la uña. Generalmente, está precedida por corte o trauma de la uña (Figura 1).
El tratamiento consiste en:administración de anti-inflamatorios tópicos o sistémicos, analgésicos y
disminución del contacto de la uña con el repliegue por medio de:
•
•
•
Seda dental (Figura 2A)
Colocación de algodón por debajo de la lámina de la uñas (Figura 2B)
Tracción de tejido blando con banda adhesiva (Figura 2C)
Figura 1. Onicocriptosis, estadio I, leve.
Figura 2. Tratamiento de la onicocriptosis estadio I.
Luz Marina Gómez Vargas
Dermatóloga. Profesora titular, Coordinadora del posgrado de Dermatología,
Universidad Pontificia Bolivariana.Medellín, Colombia
E-mail: [email protected]
26
Onicocriptosis
Micosis cutáneas, tratamiento de
las onicomicosis y onicocriptosis
Figura 3. Estadio II y III de la onicocriptosis.
ESTADIO II: “granuloma primer episodio”: consiste en dolor acentuado con eritema, edema, presencia
de granuloma de gravedad variada. Hay incapacidad para la marcha y el uso de calzado cubierto..
ESTADIO III: “recurrencia de granuloma”.
El tratamiento consiste en la destrucción del granuloma por medio de: raspado (curettage) del granuloma
(Figura 4A), aplicación de ácido tricloroacético (Figura 4B), fenol o electrocoagulación, y aislamiento
entre la lámina de la uña y el repliegue afectado por medio de algodón (Figura 4C) o cánula (Figura 4D).
4B
4C
4D
2
4A
Figura 4. Tratamiento
de la onicocriptosis
estadio II y III.
ESTADIO IV: onicocriptosis con hipertrofia de los tejidos blandos unilateral.
Figura 5.
Onicocriptosis estadio IV.
Vargas, LM
27
ESTADIO V: onicocriptosis con hipertrofia bilateral de tejidos blandos.
Figura 6. Onicocriptosis estadio V.
Tratamiento del estadio IV y V de la
ONICOCRIPTOSIS
Figura 7. ablación química con fenol (foto previa, al mes y a los 8 meses)
El tratamiento del estadio IV y V, consiste en onicectomía, con matricectomía por medio de:
• Ablación química (fenol) (Figura 7).
• Radiofrecuencia o láser.
• Cirugía.
28
Onicocriptosis
Tratamiento del estadio IV y V de la ONICOCRIPTOSIS
Por medio de cirugía
Paso 2. Colocación de torniquete (dedo
de guante).
Paso 3. Incisión en “L” desde repliegue
proximal hacia unión interfalángica.
Paso 4. Visualización de la matriz de
la uña y resección en cuña.
Paso 5. Curettage del cuerno lateral
de la matriz ungueal.
Paso 6. Laminectomía.
Paso 7. Resección de granuloma y
plastia de tejido hipertrófico.
Paso 8. Sutura con puntos separados;
sutura de lámina con punto en U, al
repliegue cutáneo.
Paso 9. Se retira torniquete.
2
Paso 1. Bloqueo digital con xilocaína
con epinefrina en la articulación metatarsofalángica.
Micosis cutáneas, tratamiento de
las onicomicosis y onicocriptosis
Previa asepsia y en sala de quirófano se procede a:
Paso 10. Curación con gasa con vaselina.
Vargas, LM
Paso 11. vendaje compresivo.
29
CASOS
Después
Antes
Antes
Antes
Antes
30
Después
Durante
Después
Después
Onicocriptosis
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2
5.
Micosis cutáneas, tratamiento de
las onicomicosis y onicocriptosis
Lecturas recomendadas
Vargas, LM
31
2
Micosis cutáneas, tratamiento de
las onicomicosis y onicocriptosis
ía
g
lo
o
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