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Infecciones osteoarticulares
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Iván de la Peña S., MD
Residente de Pediatría, Universidad del Norte
Laura Gallón, MD
Residente de Pediatría, Universidad del Norte
Laura Mendoza, MD
Infectóloga pediatra, Hospital Universodad del Norte
Introducción
Las infecciones osteoarticulares (IOA)
representan una variedad de patologías de gran
interés en la infancia, no solo por su frecuencia, sino por las importantes secuelas que un
manejo inadecuado puede generar. Algunas son
de características benignas –la sinovitis transitoria, por ejemplo– y otras representan una
verdadera urgencia –la osteomielitis y la artritis
séptica. Ante la importancia de un diagnóstico
acertado y oportuno, realizaremos una revisión
actualizada sobre las patologías más representativas en este grupo, haciendo hincapié en el
enfoque diagnóstico y en el manejo terapéutico
desde el servicio de urgencias en sus diferentes
escenarios clínicos.
Definiciones
Sinovitis transitoria: es una condición autolimitada de etiología desconocida, atribuida
frecuentemente a una infección viral, especialmente a una infección respiratoria superior, la
cual puede ser un factor predisponente. Es una
de las causas más comunes de dolor de cadera en
la infancia, que puede llegar a generar confusión
con infecciones piógenas.
CCAP  Volumen 15 Número 2 
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Infecciones osteoarticulares en la infancia: revisión actual de la patología, diagnóstico y tratamiento
Osteomielitis: la osteomielitis hace referencia a la infección que afecta el tejido óseo. Ha
recibido diversas denominaciones a lo largo
del tiempo, hasta la introducción del término
osteomielitis, por Nelaton, en 1844. Comúnmente
se encuentra asociada con bacterias piógenas,
aunque también puede deberse a infecciones
granulomatosas como la tuberculosis (TBC) o
a infecciones por hongos (blastomicosis), las
cuales se observan en pacientes con factores
de riesgo específicos.
Artritis séptica: esta se define como un proceso inflamatorio articular agudo producido por
la invasión y el crecimiento de microorganismos
piógenos. Puede ser causada por bacterias, virus,
hongos o micoplasmas. Su diagnóstico establece
una urgencia quirúrgica.
Epidemiología
Las IOA son de especial importancia en
pediatría, ya que se presentan con mayor frecuencia en la infancia, con una prevalencia,
en países desarrollados, de 22 casos/100 000
niños. El 50% de los casos se produce en los
menores de 5 años de edad, y de estos, la mitad
en menores de 2 años de edad. La incidencia
entre osteomielitis y artritis séptica varía según
la literatura revisada y las poblaciones descritas,
siendo siempre mayor la incidencia de osteomielitis. En países desarrollados, se describe una
incidencia para osteomielitis de 10 a 80/100
000 niños versus 4 a 10/100 000 niños en el
caso de la artritis séptica. En general, hay una
mayor frecuencia en el sexo masculino para
todas las IOA.
La sinovitis transitoria puede ocurrir en niños
pequeños o adolescentes, siendo más frecuente
entre los 3 y 8 años de edad. Es más común de
forma unilateral (especialmente derecha), aunque
también puede existir un compromiso bilateral.
Se ha descrito un aumento del número de
casos de osteomielitis hasta de 2,8 veces en los
últimos 20 años, que se mantiene constante
56  Precop SCP
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para la artritis séptica. Este cambio en la frecuencia se podría explicar por la mejora de las
técnicas diagnósticas. En el caso de nuestro
país, no encontramos datos sobre la incidencia
de esta entidad.
El compromiso observado en pacientes
con osteomielitis suele ser unifocal y afecta,
generalmente, a las metáfisis de huesos largos,
en especial los que sostienen mayor peso como
son: fémur (30%), tibia (22%) y húmero (12%)
(figura 1).
Figura 1. Representación gráfica del compromiso
anatómico más frecuente en las infecciones
osteoarticulares.
Cabeza: <1%
Maxilar: <1%
Mandíbula: <1%
Clavícula: 1%
Escápula: <1%
Esternón: <1%
Costillas: <1%
Húmero: 5%
Vértebras: 2%-3%
Pelvis: 9%-15%
Cadera: 30%-27%
Antebrazo: 1%-4%
Mano: 1%-2%
Fémur: 24%-27%
Rodilla: 25%-40%
Rótula: <1%
Tibia/peroné: 35%
Pie: 7%-11%
Tobillo: 23%
Fuente: modificada de: Arnold JC, Bradley JS.
Osteoarticular infections in children. Infect Dis Clin North
Am. 2015;29(3):557-74.
En la artritis séptica, el compromiso es
monoarticular hasta en un 90% de los casos,
y afecta, en orden de frecuencia: rodilla (35%40%), cadera (25%-30%), tobillo (13%-15%),
codo (10%) y hombro (5%). Las vértebras se
afectan solo en el 1%-2% de los casos, especialmente en niños >8 años de edad.
Las infecciones multifocales son más frecuentes en recién nacidos (RN) (40%), niños
con inmunodeficiencias o en aquellos con
enfermedad causada por Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina (SARM).
Tabla 1. Factores de riesgo asociados a IOA
Inmunodeficiencias primarias
Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
Las infecciones concomitantes (osteomielitis
y artritis séptica) se pueden encontrar hasta en
un 30% de los niños, siendo más frecuente en
menores de 18 meses de edad, en quienes los
vasos transfisiarios persisten (principalmente
neonatos, en un 70%); siendo especialmente
afectadas las articulaciones del hombro y de
la cadera por la existencia además de metáfisis
intraarticular, que puede generar compromiso
en edades más avanzadas.
Existe una serie de factores de riesgo que
predisponen a la infección por agentes etiológicos
específicos. Dichos factores son importantes a
tener en cuenta a la hora de iniciar el manejo
antibiótico y se encuentran resumidos en las
tablas 1 y 2. Sin embargo, la gran mayoría de
los casos se presenta en pacientes completamente sanos.
Etiología
El agente que por excelencia se ha asociado
con las IOA es el S. aureus. La tendencia a relacionar IOA con microorganismos Grampositivos,
como vemos, tiene una base establecida. Sin
embargo, desde hace algunas décadas y gracias
a mejores técnicas de cultivo y al avance de las
técnicas moleculares, el panorama epidemiológico de esta patología ha cambiado y nos
ha obligado a pensar en Kingella kingae como
una de las primeras causas de IOA en nuestros
pacientes.
Estudios recientes sugieren, a través del uso
de métodos de diagnóstico molecular, que el K.
kingae ha superado incluso al S. aureus como
el patógeno más común en IOA, especialmente
en los niños de 1 a 2 años de edad (figura 2).
El K. kingae es un cocobacilo Gramnegativo,
aislado por primera vez por Elizabeth O. King
en 1960. La enfermedad invasiva se encuentra
limitada a la infancia, principalmente menores
Hemoglobinopatías (drepanocitosis)
Sepsis
Traumatismos con bacteriemia (responsables del 30% de
los casos de osteomielitis aguda)
Varicela
Cirugía (articular, intestinal y urinaria)
Heridas penetrantes
Infecciones cutáneas
Hemodiálisis
Diabetes
Vacunación incompleta o ausente
Durante el período neonatal
Prematuridad
Infecciones cutáneas
Canalización umbilical o catéteres venosos centrales
Infecciones: bacteriemia o fungemia
Punción con lanceta en el talón
Fuente: modificada de: Saavedra-Lozano J, Calvo C,
Huguet Carol R, et al. SEIP-SERPE-SEOP Consensus
documento on the treatment of uncomplicated acute
osteomielitis and septic arthritis. An Pediatr (Barc).
2015;82(4):273.e1-273.
de 4 años de edad, siendo infrecuente antes de
los 6 meses. Su comportamiento clínico y el
difícil aislamiento microbiológico constituyen
un reto médico en la actualidad.
A pesar de los cambios epidemiológicos,
en términos generales, el microorganismo más
frecuentemente asociado con estas entidades
en todos los grupos etarios continúa siendo el
S. aureus.
El S. aureus es un patógeno humano ubicuo, que se asocia con una elevada morbilidad
y mortalidad. El descubrimiento y uso de la
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Figura 2. Bacterias más frecuentemente identificadas en IOA mediante cultivos solamente (A) y cultivo
más reacción en cadena de la polimerasa (B).
Tabla 2. Agentes etiológicos más frecuentes
Edad
Otros
organismos
17%
Estreptococo
betahemolítico
8%
K. kingae
14%
S. pneumoniae
3%
Otros
7%
S. pneumoniae
10%
S. aureus
29%
S. aureus
44%
K. kingae
53%
<3 meses
S. aureus, S. agalactiae, E. coli
3 meses a 5 años
S. aureus, K. kingae, S. pyogenes
>5 años
S. aureus, S. pyogenes
Fuente: modificada de: Saavedra-Lozano J, Calvo C,
Huguet Carol R, et al. SEIP-SERPE-SEOP Consensus
documento on the treatment of uncomplicated acute
osteomielitis and septic arthritis. An Pediatr (Barc).
2015;82(4):273.e1-273.
Estreptococos
betahemolíticos
15%
A. Cultivo
Bacterias
Fisiopatología
Osteomielitis aguda
Desde su descripción inicial en 1959 por
Trueta, son pocos los cambios descritos para
esta patología. Se sigue reconociendo que la
vía hematógena corresponde a la forma más
frecuente de infección. El rico aporte vascular
de la metáfisis asociado con mala circulación,
escasez de células reticuloendoteliales, poros
Figura 3. Etapas fisiopatológicas de la osteomielitis aguda.
B. Cultivo y RCP
RCP: reacción en cadena de la polimerasa.
Fuente: modificada de: Arnold JC, BradleyJS. Osteoarticular infections in children. Infect Dis Clin North Am.
2015;29(3):557-74.
penicilina, en la década de 1940, redujeron la
mortalidad en un gran porcentaje; sin embargo,
en poco tiempo, el S. aureus productor de betalactamasas apareció rápidamente a mediados de
la década de 1940.
En dicho momento, la meticilina surgió
como una respuesta atractiva y eficaz. No obstante, los primeros reportes de (SARM) desde
1961, con resistencia cruzada a toda la clase de
betalactámicos, fueron incrementándose rápidamente y se extendieron durante la década de
1980, principalmente en entornos de atención
de salud. Desde entonces, el SARM no solo es
endémico en los entornos hospitalarios, sino
que, además, recientemente fueron reconocidos varios casos de SARM en la comunidad
(SAMR-AC) entre niños y adultos que carecen
de los factores de riesgo tradicionales, lo que
en la actualidad ha dado lugar a uno de los
mayores problemas de salud mundial. Desde
58  Precop SCP
sus reportes iniciales y definición por el CDC en
el año 2000, se generó un gran debate sobre el
inicio de antibióticos empíricos, sobre todo en
pacientes comprometidos en su estado general,
pues se ha visto que la mortalidad asociada
con estos puede ser menor de 24 horas, lo que
le deja al clínico poco tiempo para instaurar
medidas eficaces.
Las cepas del SAMR-AC tienen características microbiológicos únicas (perfiles de genes
de exotoxinas: leucocidina de Panton-Valentine
[PVL]) que inducen la lisis de los neutrófilos
por formación de poros en sus membranas, así
como patrones de resistencia particulares que
deben tenerse en cuenta a la hora de iniciar el
manejo antibiótico empírico.
La lista de los agentes patógenos se completa
en la tabla 2, donde los podemos observar por
orden de frecuencia según el grupo etario.
Inflamación:
Hay un aumento de
la presión intraósea
por presencia
de exudado y
agregación de
polimorfonucleares.
Clínicamente se
manifiesta por dolor
y sensibilidad local.
Supuración:
El pus que se forma
entre 48-72 horas
es empujado hacia
la superficie a lo
largo de los canales
de Volkmann por
aumento de la
presión intraósea,
lo que eleva el
periostio. Dicho pus
puede ir a tejidos
circundantes como
las articulaciones,
la piel y los tejidos
blandos.
Necrosis:
Resulta del
aumento progresivo
de la presión
intraósea, sumado
al levantamiento del
periostio, que lleva
a la formación del
secuestro, el cual
es un segmento
de hueso muerto
y despojado
de irrigación
rodeado de pus.
Clínicamente
puede encontrarse
necrosis avascular
de la epífisis,
especialmente en
la porción proximal
del fémur y
húmero.
Neoformación
ósea:
A los 10-14 días,
partiendo de
células madre
mesenquimales,
el periostio es
regenerado. Esta
capa densa de
neoformación
ósea que rodea
al secuestro es lo
que constituye el
involucro.
Resolución:
Esta fase ocurrirá
si el proceso es
interrumpido
por el inicio de
antibioticoterapia o
drenaje quirúrgico
del periostio.
Original de los autores.
CCAP  Volumen 15 Número 2 
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Infecciones osteoarticulares en la infancia: revisión actual de la patología, diagnóstico y tratamiento
en el endotelio y afinidad de la pared celular
bacteriana al cartílago, aunado a la bacteriemia
transitoria, facilitan el ingreso y la proliferación
de microorganismos, los cuales forman grandes colonias que ocluyen los capilares, lo que
dificulta así la fagocitosis y penetración de los
antibióticos. Estos focos iniciales en metáfisis
óseas facilitan la diseminación hacia la médula
ósea y cortical.
Cinco etapas patológicas caracterizan la
osteomielitis hematógena; estos cambios pueden verse detallados en la figura 3. Pocas veces
se pueden desarrollar todas las etapas en un
paciente, pues el inicio temprano de antibióticos
altera el curso en su desarrollo.
Otras causas menos frecuentes las constituyen las fracturas abiertas, las heridas punzantes,
las mordeduras de animales o las infecciones
contiguas como sinusitis, infecciones dentarias
o mastoiditis.
Recientemente, Labbé y colaboradores ofrecieron una nueva hipótesis a la visión fisiopatológica descrita por Trueta décadas atrás. En un
ensayo clínico, lograron reunir 450 pacientes
con osteomielitis aguda entre 1985 y 2004. En
el primer día de dicho ensayo, se obtuvo una
radiografía, una ecografía y una tomografía del
miembro comprometido, que mostraron abscesos subperiósticos en una etapa temprana de la
enfermedad. Teniendo en cuenta la fisiopatología
basada en una lesión metafisiaria y el rápido
hallazgo de compromiso cortical, estos autores
proponen que el traumatismo local frecuente,
asociado con una mayor vascularización de esta
zona, podría ser la explicación a estos hallazgos,
e indicaría que la zona inicialmente afectada es
el área cortical. La repercusión clínica de estos
hallazgos se centra en la necesidad más frecuente
de cirugía temprana y la asociación de dichos
abscesos con S. aureus con PVL positiva.
60  Precop SCP
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Artritis séptica
La mayoría de los casos se producen a partir
de la siembra hematógena de organismos en la
sinovia. Las endotoxinas bacterianas producen
liberación de citocinas, migración leucocitaria y
destrucción de la matriz del cartílago articular.
El aumento de la presión intraarticular lleva a
colapso vascular, fenómeno más frecuentemente
presente en compromiso de articulación de
cadera y hombro. La infección también puede
provenir de focos contiguos, como en osteomielitis, o a partir de heridas penetrantes.
Manifestaciones clínicas
Las IOA pueden clasificarse según el inicio y
la duración de los síntomas: aguda (menor de 2
semanas), subaguda (mayor de 2 semanas aunque
menor de 3 meses) y crónica (mayor de 3 meses).
Los síntomas iniciales son inespecíficos. La
irritabilidad, el malestar general, la hiporexia
o la disminución de la actividad son algunos
ejemplos encontrados especialmente en neonatos
y lactantes menores. La cojera, la impotencia
funcional y/o la limitación del movimiento
constituyen los principales hallazgos y llevan
a la adopción de posturas antiálgicas, la cual
debe investigarse, sobre todo a menor edad.
La fiebre no siempre está presente y es más
frecuentemente en la artritis séptica, en un
62%-72% de los casos.
Los signos y síntomas locales como calor,
tumefacción y dolor dependen de la localización
y la profundidad de la lesión. Es fundamental
diferenciar las IOA piógenas de otras patologías
benignas como la sinovitis transitoria, las cuales
cursan con manifestaciones similares y podrían
ser fácilmente confundidas. En la tabla 4 se
comparan las principales características de los
diagnósticos diferenciales más comunes.
Tabla 4. Diferencias clínicas entre la artritis séptica y otras causas de dolor de cadera
Sinovitis transitoria
Artritis séptica
Legg-Calvé-Perthes
Antecedente de trauma
Usual
Usual
No muy frecuentes o
antecedente no reciente
Inicio
3-5 días
3-5 días
Intermitente, de semanas a
meses
Fiebre
Febrículas o ausencia de
fiebre
Sí, >38,5 ºC
No
Compromiso general
No
Sí
No
Cojera
Presente; en ocasiones,
limitación funcional
Importante limitación
funcional
En ocasiones presente
Ángulo de movilidad
Dolor al final de los arcos de
movilidad
Dolor agudo durante los arcos Dolor a la flexión y rotación
de movilidad
interna
Dolor
Muy variable (poco severo)
Moderado a severo
Poco-moderado
Fuente: modificada de: Cook PC. Transient synovitis, septic hip, and Legg-Calvé-Perthes disease: an approach to the
correct diagnosis. Pediatr Clin North Am. 2014;61(6):1109-18.
Las manifestaciones clínicas asociadas con S.
aureus sensible a la meticilina (SASM) y SAMR
son más agudas e incapacitantes y se relacionan
con estado tóxico, rápida evolución, desarrollo
de émbolos sépticos y compromiso multifocal.
La clínica de la infección por K. kingae es muy
inespecífica y suele cursar con poca afectación
del estado general; puede estar precedida de
una infección respiratoria superior. Se observa
la presencia de febrículas hasta en una cuarta
parte de los niños; el recuento leucocitario es
inferior a 15 000 en el 57% de los niños afectados; y el 22% y 31,8% de los casos presentan
una proteína C-reactiva (PCR) y una velocidad
de sedimentación globular (VSG) normales. La
complejidad del cuadro aumenta con los días,
sobre todo cuando no hay un manejo adecuado; sin embargo, se reportan pocos casos de
severidad asociada.
La diferencia entre artritis séptica por K.
kingae y sinovitis transitoria, sobre todo en
menores de 3 años de edad, se hace difícil de
establecer en las primeras 24 a 48 horas de
iniciado el cuadro. Un estudio realizado por
Yagupsky y colaboradores, en 2011, reportó la
poca sensibilidad de los criterios de Kocher para
realizar el diagnóstico diferencial entre estas
dos entidades, siendo el dolor y la limitación
funcional las características más asociadas con
la artritis por K. kingae.
En la tabla 5 se resumen las manifestaciones
clínicas de ambas IOA.
Diagnóstico
El diagnóstico es básicamente clínico. Es
vital la realización de una meticulosa anamnesis
y un examen físico minucioso; el resto de las
pruebas nos ayudará a confirmar la impresión
inicial.
Hemograma y reactantes de fase
aguda
La leucocitosis es poco frecuente. La elevación
de la VSG y de la PCR puede presentarse en la
fase aguda, aunque su hallazgo es inespecífico,
ya que solo en etapas avanzadas su elevación
es altamente significativa; el valor predictivo
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Infecciones osteoarticulares en la infancia: revisión actual de la patología, diagnóstico y tratamiento
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Tabla 5. Características de la osteomielitis versus artritis séptica e IOA causadas por
S. aureus versus K. kingae
Osteomielitis (OM)
Artritis séptica (AS)
Presencia de fiebre >38,5 ºC
Sugestiva
Sugestiva
Malestar general
Usual
Usual
Inflamación/limitación de la
movilidad de la articulación
Solo en presencia de AS concomitante
Casi siempre
Edema que rodea al hueso
A veces
Ausente
Dolor de espalda
En caso de discitis
Raro
Cojera
Presente en el miembro afectado
Presente en el miembro afectado
S. aureus
K. kingae
Edad
Cualquier grupo etario
Casi siempre en <4 años
Fiebre
>38 ºC
Inicialmente afebril la mayoría
Proteína C-reactiva
Elevada
Puede ser normal
Recuento leucocitario
Elevado
Puede ser normal
Fuente: modificada de: Pääkkönen M, Peltola H. Bone and joint infections. Pediatr Clin North Am. 2013;60(2):425-36.
negativo tiene mayor peso. Maharajan y colaboradores reportaron la procalcitonina (mayor
de 0,4 ng/mL) como la prueba más sensible
(85,2%) y específica (87,3%) para diferenciar
una IOA piógenas de otras causas.
Si el paciente es llevado a cirugía para
desbridamiento en el escenario de una OA,
el material proveniente de las colecciones y/o
abscesos drenados también debe ser procesado
para estudios microbiológicos.
abscesos subperiósticos o de partes blandas,
aunque su normalidad no es excluyente.
La tomografía computarizada, pese a que no
detecta los cambios específicos de forma precoz,
puede objetivar el edema de partes blandas y los
abscesos profundos extraóseos. En la actualidad,
no suele realizarse por su excesiva radiación, a
menos que no se cuente con otras herramientas.
La resonancia magnética es probablemente
la mejor prueba (gold standar) de imagen para
el diagnóstico de osteomielitis aguda; tiene una
alta sensibilidad (97%) y especificidad (92%).
Su costo, la necesidad de sedación y la menor
disponibilidad en las diferentes instituciones de
salud hacen que su uso esté restringido a casos
con evolución tórpida o complicada.
A pesar de su escasa especificidad, la gammagrafía ósea es una técnica muy sensible
para localizar la osteomielitis, la sacroilitis o la
espondilodiscitis, así como para descartar la
multifocalidad. Su uso puede estar relacionado
con falsos positivos en otras enfermedades con
hiperactividad osteoclástica, como las fracturas,
los tumores o los infartos óseos, o en posquirúrgicos hasta 3 semanas después.
Aislamiento microbiológico
Pruebas de imagen
Tratamiento
En todos los pacientes con sospecha de IOA
deben tomarse hemocultivos a pesar de tener una
tasa de positividad inferior al 50%. Es necesario
garantizar la extracción del volumen de sangre
apropiado según la edad y el peso del paciente.
La radiografía simple en la fase aguda de
la enfermedad nos ayudará a descartar otras
patologías, como fracturas o tumores, ya que
suele ser normal en los primeros 10-14 días. En
el caso de la artritis séptica, puede objetivarse
un aumento del espacio articular y de las partes
blandas en la fase aguda.
Existen cuatro áreas de debate relacionadas
con el tratamiento, que siguen siendo tema de
discusión actual: el inicio de la antibioticoterapia empírica; las indicaciones quirúrgicas; la
duración del tratamiento antibiótico; y el paso
de manejo endovenoso a oral.
La artrocentesis o punción del espacio articular permite el aislamiento del patógeno en
el 20%-80% de los casos; constituye la prueba
diagnóstica de referencia. Se sugiere la inoculación
tanto en medios convencionales como en un frasco
de hemocultivo; con este último método se podría
incrementar la rentabilidad del aislamiento, en
especial ante la sospecha de K. kingae.
62  Precop SCP
La ecografía es de gran utilidad en la artritis
séptica, por su elevada sensibilidad y accesibilidad; detecta el derrame articular en el 95%
de los casos, especialmente en articulaciones
profundas como la cadera y el hombro. En las
osteomielitis agudas, es útil para identificar los
Ante la sospecha clínica de una infección
osteoarticular, es obligatorio el inicio rápido
de antibióticos, así como el establecer la necesidad de drenaje quirúrgico; la artritis séptica
es considerada una urgencia quirúrgica. Por lo
anterior, el abordaje integral, en conjunto con
el servicio de ortopedia, se hace imprescindible
en estos pacientes.
El cubrimiento antibiótico empírico se ha
modificado con el paso del tiempo ante la
emergencia de cepas resistentes. De allí radica
la importancia del conocimiento de la epidemiología local para la toma de conducta inicial
en nuestros pacientes. Como el S. aureus sigue
desempeñando un importante papel etiológico
en las infecciones osteoarticulares, la elección
inicial del antibiótico se ve influenciado por su
perfil de resistencia (tabla 6). No obstante, se
debe tener presente que si la clínica es sugestiva
de infección por K. kingae, la administración de
una penicilina o una cefalosporina es adecuada,
dado que es sensible a dicho grupo de antibióticos; y, en países donde la enfermedad por
Haemophilus influenzae tipo b (Hib) continúa
siendo un patógeno reconocido en la artritis
séptica, deberá adicionarse ampicilina al manejo.
El pilar de la terapia hasta la aparición del
SARM fueron los betalactámicos, las penicilinas
estables a la penicilinasa (prostafilina-oxacilina)
y las cefalosporinas de primera generación. En
la actualidad, se consideran como opciones de
manejo, según la estabilidad del paciente, la
vancomicina, la clindamicina, el trimetoprimsulfametoxazol (TMP-SMX), entre otros.
Como principio general, la vancomicina es
considerada como el antibiótico de elección en
el tratamiento de las infecciones invasivas en
pacientes con sintomatología de moderada a
grave intensidad, en áreas donde la frecuencia
de aislamiento del SARM sea superior al 10%.
La clindamicina es una opción para el manejo
empírico en aquellos casos en los que no se
sospecha la presencia de bacteriemia. Aunque
el TMP-SMX es altamente activo contra cepas
de SARM in vitro, muy pocos pacientes con
IOA manejados con este medicamento han
sido reportados.
Los estudios describen una mayor mortalidad (37% versus 18%) en pacientes con SASM
tratados con monoterapia de vancomicina versus
betalactámicos como la oxacilina; por lo anterior,
CCAP  Volumen 15 Número 2 
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Infecciones osteoarticulares en la infancia: revisión actual de la patología, diagnóstico y tratamiento
Tabla 6. Tratamiento antibiótico empírico de las infecciones osteoarticulares agudas teniendo en cuenta el
perfil de sensibilidad del S. aureus
Resistencia local
>90% de las cepas de SASM
>10% de las cepas son SARM +
resistencia a clindamicina <10%
>10% de las cepas son SARM +
resistencia a clindamicina entre el
10% y el 25%
>10% de las cepas son SARM +
resistencia a la clindamicina >25%
Antibiótico
Observaciones
1
En pacientes con sintomatología de
Oxaciclina
moderada a grave intensidad con sospecha
o
Cefalosporina de primera generación de bacteriemia, el antibiótico de elección
será la vancomicina.
Clindamicina
Vancomicina
o
Clindamicina
o
TMP-SMX
Vancomicina
o
TMP-SMX
2
En el caso de aislamiento del S. aureus
intermedio a la vancomicina (VISA), debe
usarse una alternativa de manejo diferente
a la vancomicina.
En la tabla 7 vemos la dosificación propuesta
en la GPC de la Sociedad de Infectología Pediátrica Española.
En niños gravemente enfermos se debe
iniciar el cubrimiento tanto para el SASM
como para el SARM (oxacilina-cefazolina +
vancomicina).
3
Fuente: modificada de: Pääkkönen M, Peltola H. Bone and joint infections. Pediatr Clin North Am. 2013;60(2):425-36.
en niños gravemente enfermos, se debe indicar
el cubrimiento tanto del SASM (oxacilinacefazolina) como del SARM (vancomicina).
por vía oral, aunque debe evaluarse el potencial
riesgo de compromiso hematológico con su
uso crónico.
En cuanto a las limitantes descritas del uso
de la vancomicina, se describen: no cubrimiento
de los gérmenes Gramnegativos, como la K.
kingae, y según los factores de riesgo asociados,
H. influenzae y especies de Salmonella spp.,
necesidad de monitorización de los niveles
sanguíneos para minimizar la toxicidad y
maximizar la eficacia.
Cada vez más, el TMP-SMX desempeña un
papel importante en el manejo de los pacientes
con IOA; cubre microorganismos Gramnegativos
y Grampositivos, incluido el SARM, por lo que
puede ser muy útil en el manejo de OA causadas por K. kingae o en pacientes con cultivos
negativos. El principal riesgo es la supresión
de la médula ósea temporal y el síndrome de
Stevens-Johnson, por lo que algunos clínicos
siguen sin considerarla como una opción viable.
64  Precop SCP
(uso off-label). En la actualidad, se está desarrollando un estudio comparativo prospectivo
para IOA, como se documenta en clinicaltrials.
gov (NCT01922011).
Teniendo en cuenta toda la información proporcionada, diferentes guías de práctica clínica
(GPC) han dado respuesta en cuanto al inicio
empírico de los antibióticos. Se recalca que dicha
elección debe tener como base la epidemiologia
local, el grupo etario y la presencia de factores
de riesgo específicos para ciertos patógenos.
SARM: S. aureus resistente a la meticilina; SASM: S. aureus sensible a la meticilina; TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol.
La clindamicina tampoco tiene cubrimiento
contra el K. kingae. Se ha observado un incremento creciente en su tasa de resistencia, del 7%
al 50% en SARM-AC asociado con el gen ERM
que codifica para un mecanismo conocido como
MLS-B (macrólido, lincosamida, estreptograminas-B). En esta última circunstancia, se podría
considerar el uso del linezolid, que tiene como
ventaja adicional que puede ser administrado
Iván de la Peña S., Laura Gallón, Laura Mendoza
En el mercado existen otras opciones de
manejo para el paciente con aislamiento de
SARM; por ejemplo, la daptomicina, aunque
su perfil de seguridad no está completamente
definido en pediatría, por lo que le corresponde al especialista en enfermedades infecciosas
determinar la pertinencia de su administración
La transición de terapia endovenosa a oral
ha sido también un tema álgido a la hora de
manejar las IOA. Ya desde la década de 1980,
Syrogiannopoulos y Nelson mostraban reportes
con cursos combinados IV y VO en menos de
2 semanas, los cuales eran seguros y eficaces
en el rango de 4 a 6 semanas en total. Nuevas
investigaciones, como la realizada por Arnold y
colaboradores en el 2012, confirman resultados
similares y establecen que con un descenso en
la PCR de al menos el 30% respecto al valor
inicial, ausencia de fiebre por 24-48 horas y
completa disminución del dolor, la transición a
la terapia oral generará resultados equivalentes
con menos eventos adversos. Se espera una
normalización de la PCR en 7-10 días y de la
VSG, en 3-4 semanas.
Se recomienda el cambio de vía intravenosa a
oral en menores de 3 meses de edad después de
14-21 días y mayores de 3 meses después de 48
horas si se encuentran sin fiebre y sin dolor por
al menos 24 horas, la PCR es menor de 20 mg/L
o presenten una disminución mínima del 30%.
Si bien la duración total del manejo debe ser
individualizada, las GPC vigentes recomiendan
una duración de 4 a 6 semanas de manejo en
niños con osteomielitis aguda y de 3 semanas
en el caso de artritis séptica.
En el caso de pacientes que cumplan los
criterios de enfermedad compleja (multifocal,
destrucción ósea significativa, aislamiento de un
patógeno inusual, hospedero inmunosuprimido),
se puede extender a más de 6 semanas.
El manejo quirúrgico es necesario en un
paciente con artritis séptica (artrotomía); su objetivo principal es la descompresión del espacio
articular, sumado a la posibilidad de realizar un
diagnóstico microbiológico. En el caso puntual
de la osteomielitis, aproximadamente el 90%
tiene buena respuesta a la antibioticoterapia,
por lo que el manejo quirúrgico se limita a la
existencia de una colección o secuestro a nivel
óseo o subperióstico, cuando no se produzca
una mejoría clínica después de 48-72 horas de
antibioterapia y en OMA no hematógena.
Conclusiones
Las IOA son patologías de frecuencia variable y alta morbimortalidad en la población.
Representan un verdadero reto diagnóstico y
manejo, en especial por la emergencia de cepas
resistentes (Staphylococcus aureus resistente a
la meticilina [SAMR]) o de nuevos patógenos
(Kingella kingae). El éxito del tratamiento se
basa en el reconocimiento temprano de la patología y la instauración de un manejo empírico
apropiado acorde con la edad, presencia de
factores de riesgo específicos y, en especial, la
epidemiología local. Las secuelas pueden ser
prevenibles siempre y cuando nuestras acciones
sean rápidas y eficaces.
CCAP  Volumen 15 Número 2 
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Infecciones osteoarticulares en la infancia: revisión actual de la patología, diagnóstico y tratamiento
Iván de la Peña S., Laura Gallón, Laura Mendoza
Tabla 7. Antibióticos más frecuentemente utilizados en IOA en pediatría
Antibiótico
Dosis (mg/kg/día) y
vía de administración
Dosis máxima
diaria
Intervalo
Observaciones
Amoxicilina
80-100 (VO)
6g
c/ 6-8 horas
Bacterias sensibles como el S.
pneumoniae
Amoxicilina-ácido
clavulánico
80-100 (VO)
4-6 g de
amoxicilina
c/ 6-8 horas
Cefadroxilo
60-90 (VO)
4g
c/ 8 horas
Cefazolina
100-150 (IV)
6g
c/6-8 horas
Cefotaxima
150-200 (IV)
12 g
c/6-8 horas
Ceftazidima
150 (IV)
6g
c/8 horas
Ceftriaxona
75-100 (IV/IM)
4g
c/12-24 horas
Cefuroxima
150-200 (IV)
60-90 (VO)
6 g IV
3 g VO
c/ 8 horas
Ciprofloxacina
30 (IV/VO)
400 mg/dosis IV c/8-12 horas IV
750 mg/dosis VO c/12 horas VO
Clindamicina
30-40 (IV/VO)
2,7 g IV
1350 mg VO
c/6-8 horas
Daptomicina
4-10 (IV)
ND
c/24 horas
Lactantes y niños pequeños podrían
precisar dosis mayores:
>12 años: 4-6 mg/kg
6-12 años: 7 mg/kg
2-6 años: 8-10 mg/kg
Levofloxacina
10 (IV/VO)
750 mg VO
500 mg IV
c/24 horas
≤5 años: 10 mg/kg/12 horas
Linezolid
30 (IV/VO)
600 mg/dosis
c/12-24 horas
≥12 años: 600 mg/12 h
Oxacilina
150-200 (IV)
12 g
c/4-6 horas
No VO pues no hay adecuada
biodisponibilidad
Rifampicina
15-20 (IV/VO)
600 mg cada 24
horas
c/12-24 horas
No en monoterapia
Teicoplanina
6-10
400 mg
c/24 horas
Primeras 3 dosis: 10 mg/kg/12 h
Lecturas recomendadas
1. Arnold JC, BradleyJS. Osteoarticular infections in children.
Infect Dis Clin North Am. 2015;29(3):557-74.
6. Pääkkönen M, Peltola H. Bone and joint infections. Pediatr
Clin North Am. 2013;60(2):425-36.
2. Cook PC. Transient synovitis, septic hip, and Legg-CalvéPerthes disease: an approach to the correct diagnosis. Pediatr Clin North Am. 2014;61(6):1109-18.
7. Peltola H, Pääkkönen M. Acute osteomyelitis in children. N
Engl J Med. 2014;370(4):352-60.
3. Erturan G, Holme H, Smith R, et al. Successful use of daptomycin in Panton-Valentine leucocidin positive Staphylococcus aureus paediatric osteomielitis. Int J Surg Case Rep.
2012;3(7):238-41.
Ante sospecha de infección por
Pseudomonas
4. Lima AL, Oliveira PR, Carvalho VC, et al. Recommendations for the treatment of osteomyelitis. Braz J Infect Dis.
2014;18(5):526-34.
5. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America for
the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis.
2011;52(3):e18-55.
8. Saavedra-Lozano J, Calvo C, Huguet Carol R, et al. SEIPSERPE-SEOP Consensus documento on the treatment of
uncomplicated acute osteomielitis and septic arthritis. An
Pediatr (Barc). 2015;82(4):273.e1-273.
9. Shallcross LJ, Fragaszy E, Johnson AM, et al. The role of the
Panton-Valentine leucocidin toxin in staphylococcal disease:
a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis.
2013;13(1):43-54.
10. Yagupsky P, Dubnov-Raz G, Gené A, et al. Differentiating
Kingella kingae septic arthritis of the hip from transient synovitis in young children. J Pediatr. 2014;165(5):985-9.
Se han utilizado dosis de hasta
15-20 mg/kg/día en pacientes
con trasplante de progenitores
hamatopoyéticos.
Infecciones graves: niveles valle
>10 µg/mL
TMP-SMX
10-15 (IV/VO)
160 mg de TMP
6/12 horas
c/12 horas VO
c/6-12 horas IV
Infecciones graves, hasta 320 mg de
TMP/6 h IV
Vancomicina
45-60 (IV)
2-4 g
c/6-8 horas
Importante medir valle y ajustar
según niveles (para SARM, conviene
que esté entre 15-20 µg/mL)
IV: intravenoso; SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina; TMP-SMX: trimetorpim-sulfametoxazol; VO: vía oral.
Fuente: modificada de: Saavedra-Lozano J, Calvo C, Huguet Carol R, et al. SEIP-SERPE-SEOP Consensus documento on the
treatment of uncomplicated acute osteomielitis and septic arthritis. An Pediatr (Barc). 2015;82(4):273.e1-273.
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Infecciones osteoarticulares en la infancia: revisión actual de la patología, diagnóstico y tratamiento
17. La sinovitis transitoria como
causa frecuente de dolor de cadera
ocurre principalmente en:
a. La población neonatal
b. Los adolescentes
Iván de la Peña S., Laura Gallón, Laura Mendoza
21.
En relación con la infección
por K. kingae, es cierto que:
a. Afecta los pacientes menores de 6 meses
de edad
b. Puede estar precedida de una infección
del tracto respiratorio superior
c. Los preescolares
d. Los lactantes
c. El cultivo por métodos convencionales
permite su aislamiento
e. No tiene un grupo etario definido
d. La vancomicina es el tratamiento de
elección
18. El compromiso observado en
pacientes con osteomielitis suele ser
unifocal y afecta generalmente a:
a. Metáfisis de huesos largos
b. Vértebras
22. Se puede decir de las
infecciones por S. aureus que:
c. Huesos planos
a. Son de inicio subagudo
b. En pocas ocasiones se relaciona con
signos clínicos de toxicidad sistémica
c. Por lo general, no se asocian con fiebre
alta ni afectación del estado general
d. Diáfisis
e. Epífisis
d. Ocurren principalmente en menores de 4
años de edad
e. Se tratan teniendo en cuenta la
epidemiología local (perfil de sensibilidad)
19. La articulación más afectada en
un paciente con artritis séptica es:
a. Hombro
b. Codo
c. Cadera
d. Rodilla
e. Tobillo
20. El agente que por excelencia
se ha asociado con las infecciones
osteoarticulares es:
a. S. aureus
b. K. kingae
c. H. influenzae
d. S. pneumoniae
e. Salmonella spp.
23. Si en su comunidad, más del
10% de las cepas son SARM y la
tasa de resistencia a la clindamicina
es <10%, el antibiótico empírico
a elegir en el escenario de un
paciente con sospecha de infección
osteoarticular de moderada a grave
intensidad sería:
a. Oxacilina-cefazolina
24. En cuanto a los criterios
a evaluar en un paciente con
infección osteoarticular para decidir
el cambio de vía intravenosa a vía
oral, se encuentran:
a. Ausencia de fiebre por más de 24 horas
b. Clindamicina
c. Vancomicina
d. TMP-SMX
e. Linezolid
b. Ausencia de dolor por más de 24 horas
c. Tolerancia a la vía oral
d. Disminución mínima del 30% del valor de
la PCR en comparación con el valor más
alto
e. Todas las anteriores son correctas
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