Download Prevalencia y Caracterizacion Clinico-Epidemiologica de

UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
CARACTERIZACIÓN CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA DE LA OSTEOMIELITIS Y
ARTRITIS SÉPTICA EN NIÑOS DE 0 A 12 AÑOS ATENDIDOS EN EL
HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS BENJAMÍN BLOOM DURANTE EL
PERÍODO ENERO DE 2006 A DICIEMBRE DE 2010.
Informe Final Presentado Por:
Mario Fabricio Mónchez Posada
Para Optar al T í t u l o d e E s p e c i a l i s t a e n :
Medicina Pediátrica
Asesor:
Dr. Mario Antonio Gamero Rosales
San Salvador, marzo de 2013
ÍNDICE
Índice
i
Resumen
ii
I.
Introducción
1
II.
Objetivos
3
III.
Marco Teórico
4
IV.
Planteamiento del Problema
54
V.
Diseño Metodológico. Material y Método
58
VI.
Resultados
71
VII.
Discusión
146
VIII.
Conclusiones
155
IX.
Recomendaciones
158
X.
Bibliografía
161
XI.
Anexos
a. Instrumento de Recolección de Datos
165
b. Carta de aprobación por el CEIC-HNNBB
167
i
RESUMEN
Prevalencia y caracterización clínico-epidemiológica de la osteomielitis y artritis
séptica en niños de 0 a 12 años atendidos en el Hospital Nacional de Niños
Benjamín Bloom durante el período Enero de 2006 a Diciembre de 2010.
Mario Fabricio Mónchez Posada
Introducción: las infecciones osteo-articulares, aunque infrecuentes, pueden
producir complicaciones graves e incapacitantes. En El Salvador, no existen
estudios que determinen el perfil clínico-epidemiológico de las infecciones osteoarticulares en niños, ni de las complicaciones que se derivan de éstas.
Objetivo: Caracterizar a los pacientes con infecciones osteo-articulares atendidos
en el HNNBB entre Enero 2006 – Diciembre 2010, e investigar si existen factores
asociados a las complicaciones observadas en éstos pacientes.
Material y Método: se realizó un estudio en 2 partes, la primera tenía como fin
realizar un perfil clínico epidemiológico de los pacientes con infecciones osteoarticulares fue de tipo descriptivo transversal, observacional y retrospectivo. La
segunda parte tuvo como objetivo investigar factores asociados a las
complicaciones observadas en dichos pacientes, fue un estudio de casos y
controles, analítico, transversal, observacional y retrospectivo. La población
identificada fue 323 pacientes, se realizó un muestreo de casos consecutivos y 93
pacientes cumplieron los criterios de inclusión-exclusión; de éstos se obtuvieron
49 con artritis séptica y 44 con osteomielitis. Se recolectaron todas las variables
clínico-epidemiológicas de los expedientes y se clasificaron en 2 grupos: casos si
habían presentado alguna complicación y controles si no habían tenido ninguna.
Se realizó la descripción de las infecciones osteo-articulares y se calcularon los
Odds Ratio para las diferentes variables.
ii
El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Clínica
del HNNBB.
Resultados: los resultados obtenidos se correlacionan con lo reportado en la
literatura, a excepción de las complicaciones, las cuáles en el presente estudio
resultaron ser 800% más frecuentes y las complicaciones graves o secuelas
incapacitantes lo fueron 667%; también se observó que hubo un considerable
retraso en el diagnóstico e implementación de tratamiento adecuado.
Conclusión: en el presente estudio se encontraron diferencias muy grandes con
lo reportado en la literatura, aunque con la estadística no se lograron identificar
factores asociados ellas.
iii
I.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones osteo-articulares son relativamente frecuentes en los niños,
especialmente en los menores de 5 años; estas son patologías difíciles de
reconocer en las fases precoces de la enfermedad y en muchos casos plantean
problemas diagnósticos y terapéuticos que requieren un enfoque multidisciplinario.
El período de máxima incidencia coincide con el período de más rápido
crecimiento en los niños; lo que aunado a factores propios de esta edad, del
agente etiológico y de la enfermedad misma predispone a complicaciones severas
y secuelas potencialmente incapacitantes y permanentes.
Los principales factores que se han relacionado con estas complicaciones son: el
retraso en el diagnóstico y el tratamiento inadecuado. Sin embargo estudios
recientes reflejan que cada vez, con mayor frecuencia las formas de presentación
más severas y complicaciones graves, se relacionan con factores de virulencia
propios de ciertos agentes etiológicos.
Si bien es cierto, las infecciones osteo-articulares no figuran entre las primeras
causas de morbilidad o de egreso hospitalario (constituyen la causa nº 62 de
egreso hospitalario rindiendo cuenta por un 0.76% de ellos) si representan un
enorme costo; no solo económico sino también humano, ya que son causa de
estancias
hospitalarias
prolongadas,
complicaciones
graves
y
secuelas
incapacitantes.
En el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, de acuerdo a datos obtenidos
del Departamento de Estadística y Documentos Médicos (ESDOMED), durante los
últimos años se han producido en promedio alrededor de 57 egresos hospitalarios
al año por infecciones osteo-articulares; y en la presente serie pudimos observar
complicaciones en alrededor del 40% de los casos, y formas de presentación
graves (que potencialmente amenazan la vida del paciente) en un 10% de ellos.
1
Es precisamente esta alta tasa de complicaciones y formas graves de
presentación que se han observado en el Hospital Nacional de Niños Benjamín
Bloom lo que motivó el presente estudio.
En nuestro país no existen estudios que caractericen el perfil clínico
epidemiológico de las infecciones osteo-articulares en niños, tampoco hay datos
sobre la prevalencia o incidencia de estas enfermedades, ni de las complicaciones
que se derivan de ellas.
El presente trabajo de investigación, tiene como propósito establecer un perfil
clínico-epidemiológico de las infecciones osteo-articulares en nuestro hospital, así
como determinar cuáles son las complicaciones que con mayor frecuencia se
relacionan a ellas e identificar si existen factores de riesgo asociados a dichas
complicaciones.
Además tiene la finalidad el generar información basada en evidencias que nos
permita identificar aquellos pacientes con infecciones osteo-articulares que tengan
un mayor riesgo para desarrollar complicaciones graves y de esta forma nos
permita tomar acciones destinadas a prevenirlas de forma oportuna.
2
II.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL 1
Caracterizar a los pacientes con infecciones osteo-articulares atendidos en
el HNNBB en el período Enero 2006 – Diciembre 2010.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Realizar un perfil clínico-epidemiológico de la osteomielitis y artritis
séptica en niños de 0 a 12 años atendidos en el HNNBB durante el
período Enero 2006 a Diciembre de 2010.
2. Establecer cuáles son las complicaciones observadas en los pacientes
con infecciones osteo-articulares.
3. Clasificar las complicaciones observadas en los pacientes con
infecciones osteo-articulares en relación a frecuencia de observación y a
su severidad.
OBJETIVO GENERAL 2
Investigar si existen factores asociados a las complicaciones observadas en
pacientes con infecciones osteo-articulares atendidos en el HNNBB durante
el período Enero 2006 a Diciembre de 2010.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Determinar cuáles son los factores asociados a las complicaciones
observadas en los pacientes con infecciones osteo-articulares.
3
III.
MARCO TEÓRICO
Las infecciones osteo-articulares son patologías graves y relativamente frecuentes
en los niños; su máxima incidencia se da entre los 0 y los 5 años, lo que coincide
con la etapa de la vida de crecimiento más rápido y un sistema inmunológico
inmaduro1, 2.
Este tipo de infecciones son difíciles de reconocer en las fases precoces de la
enfermedad y en muchos casos plantean un reto diagnóstico y terapéutico para el
médico.
La osteomielitis y la artritis séptica producen complicaciones severas así como
secuelas incapacitantes y permanentes en una cantidad considerable de
pacientes.
Los principales factores que se han relacionado con estas complicaciones son: el
retraso en el diagnóstico e implementación del tratamiento, o bien tratamientos
inadecuados; sin embargo, con mayor frecuencia se han reportado complicaciones
severas asociadas a infecciones por cepas de Staphylococcus aureus meticilino
resistentes adquiridos en la comunidad (SAMR-AC) que poseen factores de
virulencia asociados a mal pronóstico. Esta virulencia se ha relacionado
principalmente a la presencia de la leucocidina de Panton-Valentine (L-PV), esta
es una cito toxina que actúa sobre los leucocitos e induce necrosis tisular. La L-PV
es codificada por dos genes que se co-transcriben, lukF-PV y lukS-PV, y se
encuentran en un profago incluido en el cromosoma bacteriano3.
La Osteomielitis y Artritis séptica plantean problemas similares en cuanto a
diagnóstico y tratamiento. Ambas se producen generalmente de manera
secundaria a una bacteriemia, en muchas ocasiones asintomática. En algunas
ocasiones ambas patologías pueden darse de forma simultánea en el mismo
4
paciente; o bien la osteomielitis puede extenderse por contigüidad y producir
artritis séptica4.
OSTEOMIELITIS
DEFINICIÓN
Osteomielitis es la inflamación del hueso, causada por una infección generalmente
de
origen
bacteriano,
aunque
puede
estar
producida
por
cualquier
5
microorganismo: hongos, parásitos o micobacterias .
El proceso inflamatorio se acompaña de lisis del hueso. La infección puede
encontrarse limitada a una sola porción del hueso o puede involucrar varias
regiones del mismo como la médula ósea, cortical, periostio y tejido blando
circundante.
EPIDEMIOLOGÍA
Su incidencia varía ampliamente, hay estudios donde mencionan que es
“Desconocida”; sin embargo, la incidencia reportada es de aproximadamente 1 en
5000. Del total de los casos, el 50% ocurre en niños menores de 5 años. Los
varones tienen un riesgo 2 veces mayor que las mujeres de padecer esta
enfermedad; aunque puede afectarse cualquier hueso del cuerpo, la localización
más frecuente son los huesos largos de las extremidades inferiores1-7.
CLASIFICACIÓN
La osteomielitis es una enfermedad compleja donde intervienen múltiples factores
inherentes al huésped, al agente infeccioso y factores concurrentes, por ello se
han propuesto varios sistemas de clasificación; sin embargo, uno de los más
5
utilizados en pediatría es el sistema de Waldvogel8, 9, que toma en cuenta su
patogenia y evolución. Desde un punto de vista diagnóstico y terapéutico resulta
ser el más útil, éste se resume en la Tabla nº 1.
Tabla nº 1. Clasificación de Waldvogel para la Osteomielitis
1. Osteomielitis hematógena aguda
2. Osteomielitis secundaria a un foco adyacente de infección
a. Sin enfermedad vascular generalizada
b. Con enfermedad vascular generalizada
3. Osteomielitis crónica (necrosis ósea)
Adaptado de Waldvogel FA, Medoff G, Swartz MN. Osteomyelitis: a review of
clinical features, therapeutic considerations and unusual aspects. N Engl J Med.
1970;282:198-206.
La osteomielitis hematógena aguda se produce en el curso de una bacteriemia
generalmente asintomática que hace llegar el agente infeccioso hasta el hueso,
localizándose generalmente en las metáfisis de los huesos largos (fémur, tibia y
húmero) que están muy vascularizadas. El microorganismo viaja hasta las redes
capilares de las metáfisis óseas, dónde la circulación es lenta, con posterior
replicación e inflamación local subsiguiente. Posteriormente viaja a través de
túneles vasculares adhiriéndose a la matriz cartilaginosa, donde progresa la
infección5.
La osteomielitis secundaria a un foco adyacente de infección sin enfermedad
vascular generalizada, implica una infección inicial que gana acceso al hueso, por
ejemplo la celulitis; puede ocurrir a cualquier edad y puede involucrar cualquier
hueso del cuerpo6.
6
La osteomielitis secundaria a un foco adyacente de infección con enfermedad
vascular generalizada, se da en personas con diabetes que han desarrollado
vasculopatía periférica, en la mayoría de los casos sigue una infección de tejidos
blandos del pie9; también se da en pacientes que adolecen de anemia de células
falciformes, en quiénes un infarto óseo secundario a una crisis vaso-oclusiva
produce necrosis que constituye un sitio de cultivo ideal para el crecimiento de
bacterias10.
La osteomielitis crónica es aquella que lleva cuatro semanas o más de evolución
desde el inicio de los síntomas hasta el momento del diagnóstico y no ha recibido
tratamiento; dentro de esta categoría también se agrupan: procesos con infección
activa evidente meses o años después de una cirugía o trauma, o aquellos en los
que el tratamiento de la fase aguda ha sido incompleto o inadecuado9. Se
caracteriza por la persistencia del microorganismo patógeno, signos de
inflamación leve y presencia de necrosis ósea (secuestros) o fístulas. Una recaída
en la misma área que se acompaña de fiebre es un signo claro de osteomielitis
crónica; la persistencia de signos clínicos por más de 10 días se asocia con el
desarrollo de necrosis ósea y osteomielitis crónica8.
FISIOPATOLOGÍA
Hay ciertos aspectos muy importantes a considerar en la fisiopatología de la
osteomielitis en los niños: 1) La metáfisis es metabólicamente muy activa, con una
rica irrigación sanguínea que predispone a infecciones. 2) Los fagocitos que se
encuentran en la sangre capilar se encuentran reducidos en número y función. 3)
Las arterias que alimentan el cartílago de la epífisis aún no han formado
anastomosis, por lo que una mínima reducción en el riego sanguíneo puede
producir necrosis tisular. 4) El escaso y turbulento flujo de los sinusoides puede
producir trombosis. 5) Las bacterias transportadas en la sangre desde un foco
infeccioso sintomático o asintomático pueden proliferar con facilidad y esta
7
proliferación resultar en la acumulación de productos de desecho y exudados
inflamatorios que, en el relativamente pequeño espacio de la médula ósea
producirá incremento de la presión, reduciendo el flujo sanguíneo capilar, que
resultará en necrosis ósea masiva. 6) Bajo presión, este exudado es empujado a
través de los conductos de Havers hacia los canales de Volkman alcanzando la
corteza ósea5-9.
La patogénesis de la osteomielitis ha sido ampliamente estudiada en modelos
animales, estos estudios han demostrado que S. aureus, el agente etiológico más
frecuente de la osteomielitis tiene la capacidad de adherirse al hueso mediante la
expresión de receptores (adhesinas) específicos para componentes de la matriz
ósea (fibronectina, laminina y sieroproteína ósea); pero también produce algunas
moléculas que son capaces de interactuar con proteínas que intervienen en la
cascada
de
la
coagulación
como
fibrinógeno,
colágeno,
vitronectina,
trombospondinas, elastina y factor de Von Willebrand9.
Otros factores que le confieren virulencia al S. aureus son: 1) la habilidad de
evadir el sistema de defensa, mediante factores como la proteína A, toxinas y
polisacáridos capsulares; 2) capacidad de invadir las células y sobrevivir dentro
de ellas, lo que le confiere capacidad para colonizar tejidos y persistir después que
la bacteriemia ha desaparecido. 3) Un mecanismo que le confiere resistencia a
los antibióticos y es la capacidad de formar biofilmes, que son comunidades
bacterianas caracterizadas por la adhesión de estas bacterias al sustrato (matriz
ósea, endotelio) o entre sí mismas y se encuentran embebidas en una matriz
polimérica de diferentes sustancias, mostrando disminución en la tasa del
metabolismo basal, expresión de proteínas y respuestas adaptativas al stress;
además se produce una contrarregulación negativa que disminuye la tasa de
división de las bacterias embebidas en el biofilme, y este es en sí una barrera que
disminuye la penetración de los antibióticos, confiriéndole resistencia a los
mismos9.
8
S. aureus y S. epidermidis liberan enzimas y factores proteolíticos que intervienen
y alteran la formación y remodelación ósea. Como sabemos la remodelación del
hueso normal requiere la interacción coordinada entre osteoblastos y osteoclastos.
Citokinas, como la interleucina-1 interleucina-6, interleucina-11 y el Factor de
Necrosis
Tumoral,
producidas
localmente
por
células
inflamatorias
son
osteolíticas.
Durante la infección, los fagocitos que están destinados a contener la infección
también producen radicales libres y liberan enzimas proteolíticas que destruyen
tejidos. Adicionalmente, los componentes bacterianos directa o indirectamente
estimulan los factores de remodelación ósea. Los metabolitos del ácido
araquidónico, como la prostaglandina E2, que son potentes antagonistas de los
osteoclastos, disminuyen en relación a la intensidad de la infección. El principal
hallazgo histo-patológico de la osteomielitis lo constituye la presencia de bacterias,
infiltración de los neutrófilos y la congestión o trombosis en el sistema vascular.
Durante los primeros 18 meses de vida los sistemas vasculares metafisiario y
epifisiario se encuentran unidos por un lecho de capilares transfisiarios que
posteriormente se oblitera dando lugar a dos sistemas de irrigación separados,
esta recapilarización del espacio articular en los niños pequeños implica un alto
riesgo de infección articular como complicación de osteomielitis.
Modelos animales han demostrado que la osteomielitis es más frecuente luego de
una bacteriemia posterior a un trauma e infección en el área afectada y confirman
la historia de trauma en alrededor de un 30% de los niños antes del inicio de los
síntomas. Osteomielitis secundaria a un foco adyacente de infección fue
observada en la proximidad de traumas, mordeduras por animales, lesiones
perforantes y extensión directa de un absceso mastoideo o dental.
9
En la mayoría de los casos se encuentran involucrados los huesos largos de los
miembros inferiores en más del 70%. Compromiso multifocal fue observado en
alrededor del 10% de los casos.5
ETIOLOGÍA
Los microorganismos responsables varían en función de la edad del paciente y de
su situación inmunológica. Sin embargo S. aureus es el responsable en la mayoría
de estas infecciones constituyendo entre 70-90% del total5, 6.
Esta predominancia se ha visto más pronunciada desde la implementación de la
vacunación contra Haemophilus influenzae b y Streptococcus pneumoniae7.
Causas menos frecuentes de osteomielitis incluyen Streptococcus pyogenes y
Kingella kingae; éste es un cocobacilo gram–negativo de difícil cultivo en el
laboratorio, procedente de la flora respiratoria, que afecta generalmente a niños
menores de 5 años de edad. En los últimos años parece que su frecuencia está
aumentando, describiéndose brotes en niños de guarderías, con el antecedente de
una infección respiratoria previa12.
En niños con anemia de células falciformes, en cualquiera de sus expresiones
fenotípicas (SS, SC, S β-talasemia); Salmonella produce una cantidad significativa
de casos, aunque de forma continua siendo S. aureus el agente etiológico más
frecuente7, 10.
En neonatos además de S. aureus, son frecuentes la infecciones por
Streptococcus del Grupo b y E. coli4, 5. Sin embargo, en un gran número de casos
no se logra establecer el agente etiológico, hay estudios que reportan hasta un
42% de casos de osteomielitis con cultivos negativos11. En la Tabla nº 2 se
recopilan las causas más frecuentes de infecciones osteo-articulares en niños.
10
Tabla nº 2. Agentes etiológicos más frecuentes de
osteomielitis y artritis séptica en niños
Lactantes de 0 a 2 meses
Niños de 2 meses a 5
años
Niños de 5 a 12 años
Adolescentes
Staphylococcus aureus
Streptococcus agalactiae
Bacilos Gram-negativos
Candida
S. aureus
Streptococcus pyogenes
Streptococcus pneumoniae
Kingella kingae
Haemophilus influenzae b
(si vacunación contra Hib está incompleta)
S. aureus
S. pyogenes
S. aureus
S. pyogenes
Neisseria gonorrhoeae
Adaptado de Gutierrez K. Bone and joint infections in children. Pediatr Clin N Am.
2005;52:779-794.
Situaciones especiales: en adolescentes pueden producirse infecciones por
Neisseria gonorrhoeae y en niños con anemia de células falciformes hay que
considerar la posibilidad de infección por Salmonella, aunque S. aureus sigue
siendo la causa más frecuente de infección en esta población. En niños con
inmunodeficiencias o que viven en zonas endémicas, pueden producirse
osteomielitis por hongos, parásitos o micobacterias. Las osteomielitis que afectan
a los huesos del pie suelen ser secundarias a heridas punzantes que atraviesan
las zapatillas de deporte, y son producidas por flora mixta, incluyendo
Pseudomona aeruginosa, S aureus, anaerobios, y bacilos gram-negativos5, 7. En
las Tablas nº 3 y 4 se recogen las causas infrecuentes de infecciones
osteoarticulares y los microorganismos aislados de pacientes con osteomielitis y
sus factores clínicos asociados.
11
Tabla nº 3. Otros agentes etiológicos de infecciones osteo-articulares en niños
Factor de riesgo
Microorganismo
Osteomielitis
Exposición a animales de granja
Coxiella burnetti
Contacto con gatos
Bartonella henselae
Viajes/ Contacto/
Residencia en áreas endémicas
Mycobacterium tuberculosis
Sinusitis/mastoiditis/abscesos dentales
Anaerobios
Herida puntiforme del pie
Pseudomonas
Enfermedad de células falciformes
Viajes/ Contacto/
Residencia en áreas endémicas +
Inmunosupresión
Enfermedad granulomatosa crónica
Salmonella sp
Streptococcus pneumoniae
Coccidioides immitis
Blastomyces dermatitidis
Histoplasma capsulatum
Cryptococcus neoformans
Aspergillus, S. aureus, Serratia
Artritis séptica
Picaduras por garrapatas en áreas
endémicas
Viajes/ Contacto/
Residencia en áreas endémicas
Exposición a ratas
Infección viral
Viajes/ Contacto/
Residencia en áreas endémicas +
Inmunosupresión
Neonato con linea intravascular
Borrelia burgdorferi
M. tuberculosis
Streptobacillus moniliformis
Spirillum minus
Rubeola, Parvovirus B19, varicella
zoster, hepatitis B
C. immitis
B. dermatitidis
H. capsulatum
C. neoformans
Candida
Adaptado de Gutierrez K. Bone and joint infections in children.
Pediatr Clin N Am. 2005;52:779-794.
12
Tabla nº 4. Microorganismos aislados de pacientes con
osteomielitis y factores clínicos asociados
Condición clínica asociada
Infecciones asociadas a cuerpo extraño
Infecciones nosocomiales
Infecciones asociadas a enfermedad
vascular generalizada, úlceras por
decúbito
Enfermedad de células falciformes
Infección por VIH
Mordeduras por animales o humanos
Pacientes inmunocomprometidos
Microorganismo
Staphylococcus coagulasa negativo
Propionibacterium sp
Enterobacterias
Pseudomonas aeruginosa
Candida sp
Streptococcus sp
Bacterias anaerobias
Salmonella sp
Streptococcus pneumoniae
Bartonella henselae
Bartonella quintana
Pasteurella multocida
Eikenella corrodens
Aspergillus sp
Candida albicans
Mycobacterium sp
Poblaciones en donde la tuberculosis es
Mycobacterium tuberculosis
endémica
Brucella sp
Coxiella burnetii
Poblaciones en donde éstos patógenos
Coccidiodomycosis
son endémicos
Blastomycosis
Histoplasmosis
Adaptado de Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet 2004;364:369–79.
Es importante tener en cuenta que en los últimos años se están describiendo cada
vez más casos de infecciones por S. aureus meticilino-resistente adquiridos en la
comunidad (SAMR-AC), situación a tener en cuenta a la hora del abordaje
terapéutico3.
13
CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones clínicas de la osteomielitis suelen ser inespecíficas, lo que
dificulta y retrasa el diagnóstico1, la mayoría de niños con osteomielitis
hematógena aguda se presentan con sintomatología de evolución menor a 14
días, los síntomas incluyen dolor agudo, persistente y progresivo sobre el área del
hueso afectado.
La duración de los síntomas previo a la consulta varía de 1 a 14 días con un
promedio de 4 días. Los signos cardinales de inflamación son los que básicamente
constituyen el cuadro clínico de la osteomielitis, el dolor ha sido reportado hasta en
un 95% de los pacientes, fiebre en el 80%, signos locales (edema, eritema y calor
local) en el 75%, alteración funcional en 60%, un 39% de los pacientes presentó
todos los signos de forma simultánea6-13.
Ésta infección es producto de una bacteriemia y que en más del 70% de los casos
involucra huesos largos de los miembros inferiores y en muchos de los casos
involucra la articulación contigua6.
La osteomielitis hematógena aguda tiene dos formas diferentes de presentación:
el primero es un niño agudamente enfermo, febril, con signos de inflamación
sistémica y signos típicos de septicemia, con hallazgos adicionales de infección
ósea. En el segundo se presenta un niño afebril o con fiebre leve y una progresión
gradual de los signos y síntomas localizados en el área de infección, manifestadas
como dolor y sensibilidad en el sitio de infección que se agrava con el movimiento
y el soportar peso en el miembro afectado. Un aspecto común de esta forma de
presentación es la impotencia funcional debida al dolor óseo, el cual empeora
cuando la actividad mecánica ejerce movimiento o comprime la estructura
afectada5,6,7.
14
En un neonato o lactante, la osteomielitis se puede presentar como irritabilidad o
se pueden mostrar reacios a mover el miembro afectado. Usualmente hay fiebre
de intensidad variable, edema y eritema de tejidos blandos. Estudios reportan que
los niños con osteomielitis y cultivos positivos, tenían con mayor frecuencia
historia o antecedente de trauma que aquellos con cultivos negativos14.
Hay dos situaciones clínicas en las que el diagnóstico suele retrasarse por su
dificultad:
1. Osteomielitis del recién nacido: es infrecuente, pero es una infección
grave, generalmente debido a una diseminación bacterémica en un neonato
con catéteres intravenosos. Los signos y síntomas incluyen fiebre (que
puede faltar), irritabilidad, rechazo a mover el miembro (pseudoparálisis) y
celulitis asociada. A veces la clínica es inespecífica, y se sospecha una
sepsis clínica sin localización anatómica. Es frecuente que se complique
con una artritis séptica (que debe ser drenada urgentemente), o que afecte
a múltiples huesos y articulaciones15.
2. Osteomielitis pélvica: afecta generalmente a niños mayores, y supone del
1%-11% de las osteomielitis en algunas series. Esta suele ser hematógena.
El cuadro clínico es de dolor abdominal mal localizado, o dolor en caderas,
glúteos y región lumbar. No suele presentarse con fiebre, y en la
exploración se encuentra limitación en la movilidad de las caderas,
dificultad para la marcha, cojera, inflamación de los huesos pélvicos y
dificultad para la sedestación. Puede afectarse cualquier hueso, siendo el
más frecuente el ilion, probablemente por estar muy vascularizado. En
general, el diagnóstico suele retrasarse por su clínica y localización
atípicas, y muchos niños son erróneamente diagnosticados de apendicitis o
artritis séptica de cadera16.
15
En la mayoría de los casos de osteomielitis se ven afectados los huesos largos; y
en más del 70% de los casos son los huesos de los miembros inferiores, se
observó un compromiso multifocal en 10% de los casos6. En orden de frecuencia
los huesos más afectados son: fémur 24%, tibia18%, pie 10%, pelvis 13%, humero
5%, clavícula y mano 3%, radio, patella, fíbula y columna vertebral 2% cada una.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de osteomielitis se basa principalmente en los hallazgos clínicos
previamente descritos, exámenes de laboratorio y estudios de imágenes5. Los
exámenes de laboratorio son inespecíficos y no siempre se encuentran alterados,
los de mayor utilidad para el diagnóstico de osteomielitis aguda son los reactantes
de fase aguda6.
En estos pacientes puede encontrarse el recuento leucocitario normal o
ligeramente elevado, usualmente de 12 a 16 mil leucocitos/mm3; y generalmente
no
se
asocia
a
la
aparición
de
formas
inmaduras
de
leucocitos
polimorfonuecleares7 en sangre periférica (neutrófilos en banda).
En un 80 a 90% de los casos, la velocidad de eritrosedimentación (VES) se
encuentra elevada y sus valores varían de 0 a 50 mm/hora. El pico máximo se da
entre el día 3 y 5 de haberse establecido el cuadro y puede permanecer elevada
hasta 3 o 4 semanas, aún con un tratamiento adecuado.
La proteína C reactiva (PCR) se encuentra elevada en un 98% de los casos, el
pico máximo ocurre 48 horas después de establecido el cuadro y típicamente
regresa a límites normales 7 a 10 días después de haber iniciado un régimen de
tratamiento adecuado. La medición seriada de la PCR ha sido propuesta como un
predictor del resultado16.
16
La elevación sostenida de la VES y PCR sugieren la necesidad de reevaluar el
tratamiento y en muchas ocasiones es necesario intervenir y realizar un drenaje
quirúrgico5-9.
Sin embargo, ni la VES ni la PCR son específicas para el diagnóstico de la
osteomielitis, debido a la naturaleza inespecífica de los reactantes de fase aguda;
y por lo tanto la interpretación de los resultados de estas determinaciones debe
hacerse en el contexto de una paciente con signos y síntomas consistentes con
osteomielitis7.
Siempre se debe tratar de establecer el diagnóstico etiológico; la literatura reporta
que hasta en un 50 a 80% de los casos es posible determinar el agente
responsable cuando se han obtenido cultivos de sangre y hueso. Sin embargo, la
mayoría de autores reportan en promedio un 38% de hemocultivos positivos.
En los pacientes con diagnóstico de osteomielitis con cultivos negativos, en
quiénes no se ha tenido la respuesta esperada al tratamiento empírico debe
realizarse una biopsia de hueso para tinción histopatológica y cultivos para
bacterias, micobacterias y hongos.
La inoculación directa del material obtenido por drenaje o biopsia en un medio de
cultivo aeróbico, como las botellas de hemocultivo, facilita el aislamiento de
Kingella kingae, aunque debe incubarse por un mayor período al que establecen
los protocolos de laboratorio5-11.
Los estudios de imagen son útiles para establecer el diagnóstico de osteomielitis,
generalmente la evaluación mediante Rayos X (RX) es el estudio de imagen inicial
debido a su accesibilidad y a la posibilidad de evaluar otras condiciones
patológicas7.
17
Los Rayos X convencionales solo demuestran edema de tejidos blandos durante
los primeros días de enfermedad.
Los hallazgos radiológicos típicos de la osteomielitis son: osteopenia, cambios
líticos y engrosamiento del periostio; sin embargo, éstos no son observables hasta
que ha ocurrido una considerable destrucción ósea, usualmente 10 a 21 días
posterior al inicio de los síntomas.
La presencia de secuestros óseos (segmentos de hueso necrótico separado del
hueso viable por tejido de granulación) se da en procesos subagudos y crónicos8.
Algunos estudios reportan que los Rayos X convencionales tienen una sensibilidad
del 71% y una especificidad que varía entre el 4 y el 75% para la osteomielitis
aguda; aunque durante la primera semana la sensibilidad se reduce al 42%. En
algunos casos confirmados de osteomielitis bacteriana, esos cambios nunca son
observados en los estudios de Rayos X convencionales, presumiblemente debido
a que el diagnóstico y tratamiento oportuno evitaron el daño extenso al hueso17.
La ultrasonografía (USG) es una técnica muy dependiente de la destreza del
explorador. Aporta la ventaja de estar disponible a la cabecera del enfermo, no
radiar, y puede realizarse sin sedar al paciente. En manos experimentadas es muy
útil, tanto para el diagnóstico de artritis, como para el diagnóstico y seguimiento
evolutivo de osteomielitis. La cronología de las lesiones detectadas por USG son:
en las primeras 48-72 horas inflamación de los tejidos blandos, seguida de
elevación del periostio por el acúmulo de pequeña cantidad de líquido,
posteriormente colección subperióstica, y por último erosión de la cortical que
aparece entre las 2 y 4 semanas de evolución. En caso de que se produzca un
absceso subperióstico importante, la USG permite dirigir la punción evacuadora.
En general los hallazgos en la USG se normalizan un mes después de la curación
clínica.
18
La Tomografía Axial Computarizada (TAC) al igual que la USG tiene muchas
limitantes, aunque puede identificar pequeñas cantidades de gas, pequeñas áreas
de osteolisis en la cortical y cuerpos extraños diminutos. Tiene indicaciones
precisas: se realiza cuando se buscan secuestros, para evaluar estructuras óseas
cando hay implantes metálicos (material de osteosíntesis, prótesis).
En la TAC, la osteomielitis frecuentemente no puede ser distinguida de una
infección
de
tejidos
blandos,
una
lesión
neutropénica,
gota,
cambios
posquirúrgicos, una fractura en proceso de cicatrización, una reacción inflamatoria
no infecciosa o una fractura por estrés; y en muchos casos la TAC será positiva
aún en ausencia de una anormalidad del hueso. Por lo que en la actualidad la TAC
solo se realiza cuando la radiografía es normal y no hay signos clínicos de
alarma7, 17.
La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) provee una excelente resolución del
hueso y tejidos blandos, posee una sensibilidad del 97% y una especificidad el
92%. Es útil para visualizar tempranamente edema o abscesos de tejidos blandos
asociados con osteomielitis, osteolisis y edema de la medular cuando la infección
aún se encuentra en la fase metafisiaria.
La RMN demuestra una mejor resolución espacial que la gammagrafía y es
preferible en aquéllos casos en donde se ha programado una intervención
quirúrgica ya sea diagnóstica o terapéutica. Además la RMN provee una mejor
resolución para delimitar la extensión anatómica de la lesión.
La RMN resulta muy valiosa en situaciones donde exista duda, es particularmente
ventajosa cuando existe la sospecha de osteomielitis, discitis o artritis séptica que
involucra al esqueleto axial y la pelvis.
19
Facilita la detección de osteomielitis pélvica cuando hay abscesos que requieren
drenaje o cuando la enfermedad involucra la región intra-abdominal, la cadera o la
parte superior del muslo.
Al compararla con la gammagrafía ósea, la RMN tiene una sensibilidad y
especificidad equivalente o mayor para la detección de la osteomielitis. Sin
embargo las limitaciones incluyen el alto costo, la necesidad de sedar a los niños
pequeños y su incapacidad para detectar lesiones en tejidos no incluidos en el
estudio6.
La gammagrafía ósea trifásica con Tecnecio 99 metileno-difosfonato (Tc99m) tiene
una sensibilidad del 80 al 100% con una especificidad del 70 al 96%, y puede
detectar cambios 48 a 72 horas después del inicio de la enfermedad. En algunos
centros es el estudio de imagen de elección ante la sospecha de osteomielitis.
Esta técnica al hacer un rastreo de todo el esqueleto permite detectar lesiones en
varias localizaciones, muy útil en el diagnóstico de osteomielitis multifocal o
cuando la localización no es obvia al examen físico. Otras ventajas son:
generalmente no es necesaria la sedación y es menos costosa que la RMN.
Limitantes: en algunos casos de osteomielitis con marcado compromiso vascular,
disminuye la absorción del Tecnecio lo que da como resultado una “imagen fría”;
además la gammagrafía puede ser positiva en otras enfermedades que tienen
incrementada
la
actividad
osteoblástica
como
tumores,
trauma,
período
posquirúrgico y artritis.
El diagnóstico de la osteomielitis no es sencillo; se basa en la historia clínica y los
hallazgos al examen físico, debemos poseer un alto índice de sospecha y
podemos confirmar el diagnóstico mediante los exámenes de laboratorio y
técnicas de imágenes. Sin embargo, no siempre es posible hacerlo, ya que
algunos de los exámenes o técnicas diagnósticas no se encuentran disponibles en
20
todos los centros, o bien éstos no son concluyentes; por lo que Peltola y cols.
establecieron una serie de criterios diagnósticos que toman en cuenta estas
limitantes, en la Tabla nº 5 se resumen los criterios diagnósticos de osteomielitis.
Tabla nº 5. Criterios diagnósticos de Osteomielitis aguda
1.
2.
3.
4.
Presencia de pus en la aspiración de hueso
Cultivos bacteriológicos positivos sangre o hueso
Presencia de signos y síntomas típicos de osteomielitis
Cambios radiológicos sugestivos de osteomielitis
Para establecer el diagnóstico deben estar presentes por lo menos 2 criterios
Adaptado de Peltola H, Vahvanen V. A comparative study of osteomyelitis and
purulent arthritis with special reference to aetiology and recovery. Infection.
1984;12(2):75-9.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe establecerse fundamentalmente con aquellos cuadros clínicos que se
manifiestan por dolor óseo y/o alteraciones en las pruebas de imagen. Los más
importantes a considerar son: traumatismos, enfermedades malignas, debut de
artritis reumatoide juvenil e infarto óseo en pacientes con anemia de células
falciformes (ACF).
En los pacientes con anemia de células falciformes, el diagnóstico puede ser difícil
porque en ambas situaciones el cuadro cursa con dolor y fiebre, además, el infarto
inicial puede condicionar una infección posterior.
Un estudio realizado con el fin de determinar cuáles son las características que
ayudan a distinguir entre osteomielitis y CVO en niños con ACF, dio como
resultado que existe mayor asociación entre el número de sitios dolorosos, el
21
recuento leucocitario, inflamación del miembro afectado, la duración de la fiebre y
el dolor previo al momento de la consulta. En niños con CVO existen múltiples
focos dolorosos, no así en la osteomielitis, el recuento leucocitario es más alto en
niños con osteomielitis que en niños con CVO (18600 vs.15600), además hay
inflamación del miembro afectado en los pacientes con osteomielitis, historia de 1
a 2 días de fiebre que está ausente en los pacientes con CVO y en promedio los
síntomas iniciaron 5 días previo a la consulta, mientras que en los niños con CVO
la historia fue de 2 días10.
La osteomielitis crónica recurrente es otro proceso a tener en cuenta. Es una
entidad inflamatoria, mal conocida y caracterizada por fiebre, dolor óseo recurrente
e imágenes radiológicas de afectación osteolítica simétrica de varios huesos,
afectando primariamente a clavículas y miembros inferiores. Afecta con mayor
frecuencia a mujeres y se asocia a psoriasis y pustulosis palmoplantar, además
tiene una histología característica.
TRATAMIENTO
El éxito del tratamiento depende de la selección y administración del tratamiento
antibiótico adecuado, y tratamiento quirúrgico cuando esté indicado. La elección
del tratamiento antibiótico empírico depende de la edad de niño y del cuadro
clínico que permiten suponer cuál es el agente etiológico más probable, pero
también son importantes factores como la farmacodinamia y farmacocinética,
actividad bactericida, penetración a hueso y tolerancia individual a la droga.
En vista que S. aureus constituye el principal agente etiológico de la osteomielitis
aguda, el tratamiento debe ser dirigido a erradicarlo; las penicilinas antiestafilocócicas (oxacilina, cloxacilina, nafcilina), clindamicina, cefalosporinas de
primera generación y la vancomicina son efectivas en contra de S. aureus.
22
En la Tabla nº 6 se resume el tratamiento antibiótico empírico inicial de acuerdo a
los agentes etiológicos más frecuentes por edad y situaciones especiales.
Tabla nº 6. Tratamiento antibiótico empírico inicial de acuerdo a los agentes
etiológicos más frecuentes por edad y situaciones especiales
Grupo de edad
Gérmenes más
frecuentes
Antibiótico de elección
Staphylococcus aureus
Streptococcus agalactiae
Bacilos Gram-negativos
S. aureus
Streptococcus pyogenes
Hib
S. aureus
S. pyogenes
S. aureus
S. pyogenes
Neisseria gonorrhoeae
Cefuroxima (150 mg/Kg/día) o
Oxacilina (200 mg/Kg/día) +
Ceftriaxona (100 mg/Kg/día)
Oxacilina (200 mg/Kg/día) o
Cefazolina (100mg/Kg/día)
Anemia de
Células
falcfiformes
Salmonella
S. aureus
Oxacilina (200 mg/Kg/día) +
Ceftriaxona (100 mg/Kg/día)
Postraumatismo
Pseudomona
Oxacilina
(200 mg/Kg/día) +
Ceftazidima (150 mg/Kg/día)
Lactantes
0 a 2 meses
Niños
2 meses a 5 años
Niños
5 a 12 años
Adolescentes
Alérgicos a los
β-lactámicos
SAMR-AC
Kingella kingae
Oxacilina + Cefotaxima o
Oxacilina + Gentamicina
Oxacilina ( 200 mg/Kg/día) +
Ceftriaxona (100 mg/Kg/día)
Clindamicina (40 mg/Kg/día)
Vancomicina (60 mg/kg/día) +/Gentamicina ( 5 mg/kg/día) +/Rifampicina (20 mg/kg/día ) o
Quinupristina/Dalfopristina
Cefuroxima (150 mg/Kg/día) o
Ceftriaxona (100 mg/Kg/día)
Adaptado de Caramiaa G, Ruffinib E,Zaffanelloc M, Fanosd V. Acute bone and
joint infections in children and therapeutic options. Pediatr Infect Dis J.
2007;4:193–203.
23
Los niños entre 2 meses y 5 años deben ser tratados de forma empírica con
antibióticos activos contra S. aureus, S neumoniae, Kingella kingae y Hib (si no
cuentan con inmunización completa con la vacuna contra Hib).
El cambio de la antibióticoterapia parenteral a la vía oral es aceptable, la decisión
depende de la disponibilidad de un antibiótico oral apropiado, la capacidad del
niño para ingerir medicamentos por ésta vía, cuidadores confiables y la fiabilidad
de la familia para cumplir con los controles de seguimiento. Generalmente, la
terapia oral es iniciada cuando el niño se encuentra afebril, con signos y síntomas
en resolución y PCR normal. La terapia intravenosa no debe ser prolongada
indebidamente si el niño ha tenido una significativa mejoría. En la Tabla nº 7 se
citan los antibióticos orales utilizados más frecuentemente en el tratamiento de las
infecciones osteo-articulares.
Tabla nº 7. Antibióticos orales utilizados para el tratamiento
de las infecciones osteo-articulares.
Antibiótico
Dosis ponderal
(mg/kg/día)
Intervalo
Cefalexina
100
Cada 6-8 horas
Dicloxacilina
100
Cada 6 horas
Clindamicina
40
Cada 6-8 horas
Adaptado de Gutierrez K. Bone and joint infections in children. Pediatr Clin N Am.
2005;52:779-794.
La duración de la terapia antibiótica depende en gran medida de la severidad de la
infección, de la respuesta clínica al tratamiento y de la normalización de las
pruebas de laboratorio, cada caso debe ser individualizado. La evidencia sugiere
que tratamientos con duración menor a 3 semanas se asocian con mayores tasas
de recaída o recurrencia.
24
Se ha reportado hasta un 19% de osteomielitis crónica en pacientes que recibieron
<3 semanas de tratamiento, en contraste con un 2% en pacientes que la
recibieron por >3 semanas20.
La duración de la terapia antibiótica generalmente se prolonga hasta 4 semanas, y
en algunos casos puede incluso ser mayor si ha habido retraso o si el drenaje
quirúrgico de la pus ha sido incompleta, también si existen múltiples focos, como
en la enfermedad estafilocócica diseminada.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Cada vez son más frecuentes las infecciones por Staphylococcus aureus
meticilino resistentes adquiridos en la comunidad (SAMR-AC), que es responsable
de infecciones graves y éste debe ser considerado entre los posibles agentes
etiológicos de osteomielitis aguda. Estudios reportan que entre el 15 y el 25% de
todos los casos de osteomielitis aguda causada por S. aureus son causados por
cepas de SAMR-AC y la sensibilidad de éstas varía enormemente ya que algunas
series han reportado hasta 50%.
Un antibiótico útil en el tratamiento del SAMR-AC es la Quinupristina/Dalfopristina
aislada a partir de Streptomyces sp, es una mezcla 30:70 de dos derivados
semisintéticos de pristinamicina. El primero es una estreptogramina perteneciente
al grupo B (o tipo I), derivado de la pristinomicina IA, y dalfopristina es una
estreptogramina perteneciente al grupo A (o tipo II), derivado de la pristinomicina
IIA. Actúan sobre la subunidad 50S ribosomal mediante la inhibición de la
traducción del ARN mensajero (ARNm). La acción resultante de ambos es el
bloqueo de la elongación de la cadena peptídica.
Dalfopristina actúa inactivando el receptor de la peptidiltransferasa, interfiriendo
así la función de la enzima. También, bloquea la formación de la cadena peptídica
en dos pasos distintos: sobre el ARN de transferencia (ARNt) en el locus A del
25
ribosoma y sobre la peptidil-ARNt en el locus P ribosomal. Esta acción es debida
en parte a la presencia del antibiótico en el ribosoma y en parte al cambio
conformacional que provoca en el ribosoma bacteriano que incrementa la afinidad
de éste por quinupristina.
Esto puede explicar el sinergismo observado cuando se administran ambos
principios
activos
conjuntamente.
Quinupristina
interfiere
en
el
correcto
posicionamiento de la peptidil-ARNt en el locus P, dando lugar a una cadena
peptídica incompleta. En último caso, se altera el ARNm que codifica para prolina
y aminoácidos básicos.
Clindamicina puede ser efectiva contra SAMR-AC, pero debe excluirse la
resistencia inducible a macrólidos, lincosamidas y estreptogramina B (MLSB). Si
está presente MLSB la vancomicina es el agente de elección y varios estudios la
sitúan como el “Gold Standard” para el tratamiento de la osteomielitis aguda por
SAMR-AC, puede utilizarse la gentamicina o la rifampicina que producen sinergia
para tratar infecciones graves; así miso linezolid debe considerarse en infecciones
grave que no responda adecuadamente a la vancomicina18, 19.
Desde la implementación universal de la vacuna contra Hib, Kingella kingae ha
emergido como un patógeno prominente. K. kingae es sensible a β-lactámicos
aunque se haya descrito algún caso de producción de β-lactamasas, así como
resistencia a eritromicina, gentamicina, cloranfenicol, tetraciclina, ciprofloxacina y
trimetroprim-sulfametoxazol. Tiene una sensibilidad disminuida a las IsoxazolilPenicilinas; es resistente a la clindamicina, y como gram negativo, resistente
también a los glicopéptidos como la vancomicina. No ha sido establecido ningún
protocolo de tratamiento de las infecciones por K kingae, por lo que ante una
sospecha de infección osteoarticular se recomienda iniciar un tratamiento empírico
intravenoso con cefalosporinas de segunda o tercera generación que puede variar
en función del resultado de los cultivos y el antibiograma. La duración del mismo
26
tampoco ha sido determinada, aunque parece razonable instaurar un tratamiento
intravenoso con β-lactámicos durante un mínimo de una semana y prolongarlo con
amoxicilina oral hasta las 6 semanas.
ARTRITIS SÉPTICA
DEFINICIÓN
Es la infección del espacio articular, en niños generalmente se da en el curso de
una bacteremia. Se debe a la invasión microbiana del espacio sinovial que puede
ser alcanzado por vía hematógena, por inoculación directa (trauma o cirugía) o por
extensión desde los tejidos vecinos1, 5.
Usualmente la etiología es bacteriana, pero pueden estar implicados otros
patógenos26 (ver Tabla nº 2); además también pueden desarrollar artritis reactiva
secundaria a una infección bacteriana o viral en cualquier localización.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de artritis séptica es de aproximadamente 5.5 – 12/100,000. La
mayoría de estudios no plantean diferencia entre sexo, aunque algunos autores
reportan mayor incidencia en varones con un relación que va de 2:1 hasta 2.9:1, lo
que es relacionado con una incidencia más alta de traumas debido a la mayor
actividad física observada en los varones1, 5,6.
La edad más frecuente es en lactantes y niños menores de 3 años y el 90% de los
casos son monoarticulares, afectándose con mayor frecuencia las extremidades
inferiores: cadera, rodilla, tobillo.
27
FISIOPATOLOGÍA
Al igual que con la osteomielitis, ciertos aspectos fisiopatológicos son muy
importantes para comprender el mecanismo por medio del cual se da la infección y
hacer un mejor abordaje terapéutico. La mayoría de casos se dan en niños
previamente sanos, sin embargo se reconocen factores que predisponen a estas
infecciones los que incluyen inmunodeficiencias, cirugía de la articulación,
hemoglobinopatías, artritis idiopática juvenil (anteriormente conocida como Artritis
Reumatoidea Juvenil).
En los neonatos se han identificado además como factor de riesgo: la
cateterización de vasos umbilicales, la colocación de un catéter venoso central, la
extracción de muestras sanguíneas de vasos femorales y la osteomielitis.
Los microorganismos pueden penetrar al espacio articular por diseminación
hematógena, por inoculación directa o por extensión desde un foco de infección
contiguo (osteomielitis).
La diseminación hematógena da cuenta por la mayor parte de casos de artritis
séptica, el intenso flujo sanguíneo y la falta de membrana basal en la sinovia
facilitan la entrada de bacterias al espacio sinovial durante episodios de
bacteremia. La Bacteremia puede ocurrir en asociación con infecciones del tracto
respiratorio, de la piel o del tracto gastrointestinal. También puede darse después
de la cirugía de una articulación, o después de la
instrumentación del tracto
gastrointestinal o genitourinario. Durante el proceso de diseminación hematógena,
las bacterias pueden invadir otros sitios en adición a la articulación (meninges,
pericardio, tejidos blandos) especialmente cuando está implicado H. influenzae
tipo b.
La inoculación directa ocurre cuando la articulación es invadida por un objeto
contaminado (por ejemplo al arrodillarse o gatear sobre objetos punzantes como
agujas) o introducido en el momento de una cirugía o inyección articular. Aunque
28
la mayoría de casos de artritis séptica se dan por un solo microorganismo, en
casos
de
inoculación
directa
deben
considerarse
infecciones
mixtas
o
polimicrobianas. La infección debida a inoculación directa puede ocurrir después
que la lesión externa ha sanado.
La extensión de un foco contiguo de infección es rara, excepto cuando el
involucramiento de la articulación se da secundaria a osteomielitis. La artritis
séptica puede darse como complicación de la osteomielitis hasta en un tercio de
los casos. Por el contrario la artritis séptica muy raramente se disemina al hueso
resultando en osteomielitis secundaria.
Hay varias características en el aparato óseo de los neonatos y lactantes que
facilitan la extensión de la osteomielitis a las articulaciones adyacentes: los
capilares nutricios matafisiales penetran el cartílago de crecimiento, permitiendo la
extensión desde la metáfisis hasta la epífisis y a la superficie articular. Los
capilares matafisiarios se atrofian a medida que la epífisis se osifica y una nueva
físis es formada. Este proceso inicia alrededor de los 8 meses y usualmente se
completa a los 18 meses. La cápsula articular frecuentemente se extiende o se
sitúa ligeramente distal al disco epifisiario, permitiendo que la infección del hueso
invada el espacio articular.
Las articulaciones de forma normal contienen una pequeña cantidad de líquido
sinovial, el cual es altamente viscoso, claro y esencialmente acelular; la membrana
sinovial es una capa de tejido conectivo muy
vascularizada que carece de
membrana basal, lo que resulta en una gran migración de células al espacio
sinovial.
La artritis séptica, como ya se mencionó, es la infección del espacio sinovial, y
generalmente los microorganismos lo alcanzan por vía hematógena. Sin embargo
la mera presencia de microorganismos en el espacio sinovial no necesariamente
causa artritis séptica; muchos niños desarrollan bacteriemias severas y
29
persistentes pero no desarrollan artritis séptica, lo que ha llevado a plantear que
probablemente sea una combinación de factores adicionales a la bacteriemia los
que conllevan a la aparición de artritis séptica.
El desarrollo de una
respuesta inflamatoria a ese nivel (migración de
polimorfonucleares, producción de enzimas proteolíticas y secreción de citocinas
por los condrocitos), detectándose degradación del cartílago articular en las
primeras 8 horas de haber empezado la infección.
El patógeno más común (S. aureus) posee receptores (adhesinas) que se unen a
elementos
de
la matriz ósea
como fibronectina, laminina,
colágeno y
glicoproteínas.
El patógeno se une al cartílago, cuando la bacteria invade la membrana sinovial,
endotoxinas bacterianas estimulan la liberación de citoquinas como factor de
necrosis tumoral e interleucina 1. Estos estímulos liberan enzimas proteolíticas de
células sinoviales y condrocitos, incrementando la migración de leucocitos; la
elastasa de los neutrófilos incrementa la destrucción de la matriz cartilaginosa
mientras la presión ejercida por la acumulación del material purulento aumenta la
destrucción de la sinovia y el cartílago.
En niños menores de 18 meses, las artritis pueden ser secundarias a osteomielitis
aguda, por extensión de la infección, desde la metáfisis ósea hasta la articulación
a través de los vasos trans-epifisiarios, que pueden afectar la placa de
crecimiento, la epífisis y el espacio intraarticular.
Las infecciones proximales de húmero y fémur, suelen afectar al hombro y cadera,
respectivamente,
debido
a
que
la
metáfisis
proximal
tiene
localización
intracapsular 21,22.
En muchos casos de artritis séptica, hay una clara evidencia de trauma
precediéndola y es posible que la estasis capilar secundaria al trauma produzca
30
un nido de infección que se desarrolle en artritis séptica. Además, a nivel capilar el
trauma reduce la tensión de oxígeno localmente y por lo tanto disminuye la
eficiencia de la inmunidad primaria humoral y celular. Se ha demostrado que los
microtraumas cuando se producen en presencia de bacteriemia produce artritis
séptica lo cual no se observa en los sujetos bacteriémicos sin trauma23.
ETIOLOGÍA
Cuando se obtienen muestras adecuadas para cultivo (líquido sinovial, sangre) la
etiología puede ser confirmada en un 50 a 70% de los casos. El agente causal de
la artritis séptica en los niños varía según la edad (ver Tabla n° 2), pero además
hay otros factores que inciden en la etiología de la artritis séptica como son: las
inmunizaciones, el área geográfica y ciertos antecedentes que se deberán tener
en cuenta al momento de hacer la anamnesis (ver Tabla n°3).
Staphylococcus aureus es el patógeno más frecuente en todos los grupos etáreos,
siendo el responsable del 70 al 90% de las infecciones, una situación preocupante
es la tasa de Staphylococcus aureus Meticilino Resistente adquirido en la
comunidad (SAMR-AC) que se está aislando; pues éstos se han asociado a
complicaciones severas como trombosis venosa profunda y tromboembolismo
pulmonar. Algunas series han reportado que hasta un 50% de las cepas de
Staphylococcus aureus se tratan de SAMR-AC.
En los menores de 2 meses también pueden observarse infecciones por
Streptococcus agalactiae, Neisseria gonorrhoeae y bacilos entéricos Gram
negativos. Artritis por Candida sp. puede darse en neonatos con catéteres
intravasculares. En el grupo de 2 a 5 años los patógenos mas frecuentes son
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae y
Kingella kingae.
31
En los niños mayores de 5 años lo más probable es que tengan una infección por
S. aureus. En los adolescentes sexualmente activos puede darse artritis por
Neisseria gonorrhoeae.
Antes de la vacunación universal contra Hib, éste era un agente causal frecuente
de artritis séptica en niños menores de 5 años, ahora es extremadamente raro y
se observa principalmente en niños que tienen un esquema de vacunación
incompleto.
Kingella kingae es un coco-bacilo Gran negativo procedente de las vías
respiratorias, y que con mayor frecuencia se ha reportado como agente causal de
infecciones invasivas en niños menores de 5 años, y particularmente como causa
de artritis séptica; se cree que este incremento en la incidencia de Kingella kingae
es debido al desplazamiento del Hib (debido a la vacunación) y a la mejora en las
técnicas de laboratorio.
Se ha reportado que Streptococcus pneumoniae es responsable del 6 al 20% de
todos los casos de artritis séptica, sin embargo, el impacto de los programas de
vacunación universal que incluyen la vacuna conjugada de 13 valencias aún está
siendo evaluada, ésta confiere inmunidad contra las cepas que se han asociado a
infecciones invasivas en niños que son los contenidos en la vacuna; pero no
protege contra todos los serotipos.
Se han llevado a cabo estudios de fase 4 después de la salida al mercado de la
vacuna antineumocócica y se ha encontrado una disminución significativa de las
infeeciones invasivas producidas por los serotipos incluidos en ella y los que se
encuentran íntimamente relacionados,
pero no hubo una modificación en la
incidencia de la enfermedad producida por otros serotipos; los tipos de
enfermedad invasiva reportados fueron principalmente bacteremia y neumonía.
Debido a que la incidencia de artritis por neumococo secundaria a bacteremia es
de solo 0.6% una disminución importante en los casos de bacteremia por
32
neumococo resultaría en una pequeña disminución de casos de artritis séptica por
neumococo.
Salmonella puede producir infecciones invasivas y artritis séptica en pacientes con
anemia de células falciformes y otras hemoglobinopatías, así como pacientes con
asplenia anatómica o funcional.
Bacilos Gram negativos, particularmente Escherichia coli y Salmonella pueden
producir artritis séptica en lactantes, en el curso de una bacteremia, en los que
casi siempre hay antecedentes de diarrea.
CUADRO CLÍNICO
La presentación de la artritis séptica varía dependiendo de la edad del niño, del
sitio de la infección y del microorganismo causal (Ver Tabla Nº XX).
Con frecuencia hay antecedentes de trauma o infecciones del tracto respiratorio
que preceden los síntomas articulare. Los síntomas de la artritis séptica incluyen
dolor articular agudo, fiebre, irritabilidad y cojera. Los pacientes deben ser
evaluados en busca de signos de faringitis, exantema, soplos cardiacos, hepatoesplenomegalia y evidenciad de involucramiento de otra articulación o hueso.
La artritis séptica típicamente afecta las articulaciones de los miembros inferiores;
las infecciones de la rodilla, cadera y tobillo dan cuenta de más del 80% de los
casos, siendo la rodilla y la cadera los más afectados. La afectación bilateral de la
cadera ocurre en un número reducido de casos.
Hasta en un 10% de los casos se ve afectada más de una articulación. Las
infecciones poliarticulares son más frecuentes en neonatos y con ciertos
patógenos
como
N.
gonorrhoeae,
N.
meningitidis
y
ocasionalmente
Staphylococcus aureus.
33
Tabla nº 8: Características clínicas asociadas con bacterias patógenas
que causan artritis séptica en niños
Bacterias Gram Positivas
Staphylococcus aureus
Todas las edades, puede causar infección poliarticular, SAMR está asociado
a trombosis venosa profunda y trombo-embolismo pulmonar; posible
asociación con infección de la piel o tejidos blandos.
Staphylococcus epidermidis
Causa más común de artritis séptica asociada con articulaciones prostéticas.
Streptococcus pyogenes
Infección concurrente de virus Varicela-Zóster
Streptococcus agalactiae
Lactantes menores de 3 meses
Bacterias Gram Negativas
Kingella kingae
Haemophilus influenzae tipo b
Neisseria gonorrhoeae
Niños menores de 3 años
Niños con inmunización incompleta en áreas con bajas tasas de
inmunización contra Hib
Neonatos, usualmente afecta articulaciones por debajo de la cadera, puede
producir infecciones poliarticulares.
En adolescentes sexualmente activos, usualmente ocurre como parte de una
infección diseminada con fiebre y exantema, en las chicas usualmente
precede el inicio del ciclo menstrual
Neisseria meningitidis
Puede producir infección poliarticular, se asocia a exantema
Salmonella sp.
Niños con anemia de células falciformes o hemoglobinopatías relacionadas
Pseudomonas aeruginosa
Heridas penetrantes, uso de drogas inyectables
Streptococcus moniliformis
Mordedura de rata, exantema macular al momento de presentación
Borrelia burgdorferi
Brucella
(Enfermedad de Lyme) Picadura de garrapata, historia de eritema migrans,
exantema, viaje a zonas endémicas, artritis inflamatoria intermitente.
Residir o viajar a zona endémicas, ingesta de productos lácteos no
pasteurizados; artritis monoarticular crónica con reacción granulomatosa.
Mycobacterias
(tuberculosis y especies atípicas)
Artritis monoarticular crónica con reacción granulomatosa.
Nocardia asteroides
Artritis monoarticular crónica con reacción granulomatosa.
Otros Bacilos Gram Negativos
Neonatos, instrumentación del tracto gastrointestinal o urinario, huéspedes
inmunocomprometidos.
Adaptado de Krogstad, P. Septic arthitis. In: Textbook of Pediatric Infectious
Diseases, 6th ed, Feigin, RD, Cherry, JD, Demmler-Harrison, GJ, Kaplan, SL
(Eds), Saunders, Philadelphia 2009.
34
La artritis séptica en neonatos y lactantes menores de 1 año merece especial
atención por varias razones:
•
Los signos y síntomas pueden ser sutiles
•
Puede estar involucrada más de una articulación
•
Le etiología difiere de los otros grupos etáreos (Streptococcus agalactiae,
N. gonorrhoeae y bacilos Gram Negativos en adición al Staphylococcus
aureus)
•
Las consecuencias potencialmente catastróficas de la enfermedad no
tratada, particularmente cuando la articulación afectada es la cadera.
En neonatos y lactantes menores de 3 meses, la presentación típica de la artritis
séptica es la de la septicemia: irritabilidad, rechazo a la alimentación, mal estado
general; o fiebre sin foco. Signos sutiles de involucramiento de la articulación
pueden incluir preferencia posicional, pseudoparalisis (falta de uso de la
extremidad afectada), evidencia de disconfort cuando se manipula o al cambiar el
pañal y edema de la extremidad.
Artritis de la cadera: las características clínicas de la artritis de la cadera en
neonatos y lactantes pueden incluir
•
Historia reciente de venopunción femoral (usualmente 5 a 9 días, pero
puede ser tan reciente como 1 día o tan remoto como 28 días)
•
Edema en la región del muslo o glúteo
•
Mantener el miembro en flexión con ligera abducción y rotación externa
•
Irritabilidad a los movimientos pasivos de la cadera (por ejemplo al cambiar
el pañal)
Sin tratamiento, la artritis séptica de la cadera puede drenar de forma espontánea
a lo largo del obturador interno, manifestándose como una masa en el abdomen
bajo, sobre el canal inguinal.
35
En niños mayores y adolescentes la artritis séptica usualmente se manifiesta con
fiebre y síntomas constitucionales: malestar general, pérdida del apetito,
irritabilidad y taquicardia en los primeros días de la infección. Aunque estos
hallazgos no siempre están presentes, la artritis séptica debe considerarse en
todos los niños con fiebre y dolor articular.
Los hallazgos relativos a la articulación afectada (por ejemplo edema, eritema,
calor local) generalmente se encuentran presentes pero pueden ser sutiles; el
dolor con los movimientos activos o pasivos es un síntoma cardinal. Cuando la
artritis séptica involucra alguna de las extremidades inferiores, los niños pueden
presentarse con cojera, puede negarse a caminar o apoyar el peso sobre dicha
extremidad.
Cuando está afectada la cadera o la articulación sacro-ilíaca, el dolor puede ser
referido a estructuras adyacentes. Los pacientes con artritis séptica de la cadera
pueden quejarse de dolor en la cadera, aquellos con afección de la articulación
sacro-ilíaca pueden tener síntomas que simulan apendicitis aguda, masa
abdominal o infección de vías urinarias. La artritis séptica de la articulación sacroilíaca usualmente ocurre en niños mayores, promedio de 10 años.
La artritis séptica debe ser considerada como una posibilidad en los niños y
adolescentes con Artritis Idiopática Juvenil (anteriormente conocida cono artritis
reumatoidea juvenil), especialmente si hay un inusual empeoramiento de una de
las articulaciones durante una exacerbación de artritis a ha habido una inyección
reciente en la articulación en cuestión.
36
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de artritis séptica debe hacerse sin retraso para prevenir daño al
cartílago articular. La artrocentesis diagnóstica debe hacerse tan pronto como sea
posible para así realizar la artrotomía y drenaje quirúrgico cuando sea necesario e
instaurar la antibioticoterapia empírica de inmediato. Siempre debe tratar de
establecerse la etiología, deben obtenerse muestras de sangre y líquido sinovial
para cultivos aerobio y anaerobios. El líquido sinovial debe ser inoculado
directamente en las botellas de hemocultivo para mejorar la identificación de
bacterias de difícil aislamiento como Kingella kingae; siempre debe realizarse la
tinción de Gram y el estudio citoquímico del líquido sinovial.
La historia clínica de un niño en quien se sospecha artritis séptica debe ser
minuciosa e incluir:
Progresión de los síntomas, el dolor de la artritis séptica tiende a empeorar
con el tiempo, despierta al paciente durante la noche; en contraste con
otras artropatías inflamatorias como la ARJ en que los síntomas empeoran
por la mañana pero mejoran en el transcurso del día. Quejas de dolor en la
rodilla puede ser dolor referido de la cadera.
Inoculación directa; por ejemplo al arrodillarse sobre una aguja, heridas
con objetos corto-punzantes o laceraciones sobre una articulación.
Rash: puede ocurrir en la artritis séptica por N. gonorrhoeae o N.
meningitidis; también puede proporcionar una pista a consideraciones
diagnósticas como enfermedad de Lyme y ARJ. Infecciones de la piel y
tejidos blandos pueden proveer una puerta de entrada para S. aureus o S.
epidermidis.
El uso reciente de antibióticos puede atenuar los síntomas; además puede
proporcionar un indicio de infección reciente que se asocien a artritis
postinfecciosa. También puede predisponer a la infección por un patógeno
resistente (Neumococo resistente a las penicilinas). La enfermedad del
37
suero puede aparecer posterior a la exposición a antibióticos, incluyendo
penicilinas, cefalosporinas, ciprofloxacina y sulfonamidas.
Enfermedad reciente o concurrente - la infección de las vías aéreas
superiores puede preceder a la artritis séptica (por la predisposición a
bacteremia) o
artritis
reactiva
postinfecciosa.
Infección
del tracto
gastrointestinal, genitourinario o respiratorio puede preceder a la artritis
reactiva postinfecciosa. La infección por el virus Varicela-Zoster (VVZ)
puede proveer una puerta de entrada para S. aureus, S. epidermidis o
Streptococcus pyogenes. VVZ en algunas raras ocasiones puede ser
causa primaria de artritis séptica.
El inicio de la última menstruación (en las chicas pospúberes) - la
enfermedad gonocóccica diseminada generalmente ocurre en los primeros
siete días del ciclo menstrual.
Exposiciones - hay que investigar en búsqueda de exposiciones que nos
hagan pensar en algunos patógenos particulares (hepatitis B, enfermedad
de Lyme, Histoplasmosis).
Inmunizaciones - artritis debido a Haemophilus influenzae tipo B,
Streptococcus pneumoniae, hepatitis B, sarampión y paperas pueden
darse en niños no inmunizados. La administración de la vacuna de la
rubéola se ha asociado a síntomas articulares 2 semanas después de la
aplicación de la misma.
Finalmente la historia de enfermedades reumatológicas (por ejemplo artritis
soriática) o enfermedad inflamatoria intestinal.
El examen físico puede confirmar la presencia y localización de la lesión; también
puede identificar una fuente de bacteremia o punto de entrada de inoculación
directa. El examen físico también puede ayudar a excluir otras causas de artritis
que se pueden considerar en el diagnóstico diferencial de la misma.
38
Se debe prestar especial atención a los patrones de crecimiento y al examen físico
de la piel, ojos y extremidades.
Observación - la observación es un aspecto importante del examen físico del niño
con sospecha de artritis séptica, generalmente estos niños se ven con mal estado
general; tienden a mantener la articulación en una posición que maximice la
comodidad, las rodillas usualmente son mantenidas en ligera flexión, las caderas
son flexionadas, abducidas y rotadas externamente. Los niños con artritis séptica
pueden rehusarse a caminar o a apoyarse sobre la extremidad involucrada.
Musculo-esquelético: todos los huesos deben ser palpados y todas las
articulaciones deben ser movidas, las áreas que se sospechan afectadas deben
ser examinadas al final. El encontrar varias articulaciones afectadas aleja la
probabilidad de artritis séptica y nos debería hacer pensar más en artritis reactiva
o artropatías inflamatorias que comúnmente son poliarticulares. Si el niño se
encuentra asustado, irritable o incómodo; los padres pueden ser instruidos para
realizar las maniobras de examinación mientras el clínico observa.
La articulación involucrada generalmente se encuentra inflamada, roja, caliente e
indurada. Los hallazgos pueden estar ausentes cuando la articulación afectada es
la cadera, aunque los pliegues glúteos asimétricos, o la inflamación de un glúteo o
de los genitales puede ser indicativo de infección a este nivel.
Inflamación severa del miembro puede indicar infección extensa o trombosis
venosa (asociado a infección osteo-articular por S. aureus meticilino resistente).
Los cambios en los tejidos blandos adyacentes son variables y dependen de la
duración de la infección y de la profundidad de la articulación. Hallazgos sutiles en
los tejidos blandos puede incluir pérdida de la concavidad normal y marcas de la
piel.
39
Los rangos de movimientos activos y pasivos usualmente están disminuidos. El
dolor se incrementa con las maniobras que incrementan la presión intraarticular
(por ejemplo compresión de la cabeza del fémur contra el acetábulo); el dolor en
cualquier arco de movimiento activo o pasivo es sugestivo de artritis séptica. En
contraste, los niños con lesiones traumáticas u otros tipos de artritis usualmente
tienen algunos arcos de movimientos sin dolor. En los pacientes con artritis séptica
de la articulación sacro-ilíaca, maniobras que producen torsión de la pelvis pueden
producir dolor (por ejemplo el test de Fabere), mientras que movimientos sutiles de
la cadera no producen dolor.
Exámenes de laboratorio
El diagnóstico definitivo de artritis séptica se realiza mediante el aislamiento del
patógeno, ya sea del líquido sinovial, sangre o de otros tejidos; cuando se
obtienen los especímenes adecuados y las muestras se procesan de forma
adecuada, la etiología puede ser establecida hasta un 50 a 70% de los casos.
Los exámenes de laboratorio para los niños con sospecha de artritis séptica deben
incluir:
Hemograma completo con diferencial
Velocidad de Eritro-Sedimentación (VES)
Proteína C Reactiva (PCR)
Hemocultivo
Recuento de Leucocitos en Líquido Sinovial y diferencial, tinción de Gran,
cultivo y antibiograma
Estudios de laboratorio adicionales pueden ser necesarios cuando se sospechen
microorganismos particulares (por ejemplo N. gonorrhoeae, Streptococcus del
Grupo A).
El recuento de leucocitos, VES y PCR usualmente se encuentran elevados en
pacientes con artritis séptica; sin embargo, en algunas ocasiones se encuentran
40
solo ligeramente elevados. La VES y la PCR son mejores predictores negativos
que predictores positivos de artritis séptica. Cuando se encuentran elevados
pueden ser utilizados para monitorizar el curso de la enfermedad y la respuesta al
tratamiento.
Se recomienda obtener cultivos aeróbicos en todos los pacientes en quienes se
sospeche artritis séptica; se deben obtener cultivos anaeróbicos en aquellos
pacientes en quiénes se sospeche un germen de este tipo (por ejemplo en la
inoculación directa). Lo hemocultivos son positivos en un 40% de los casos y
algunas veces identifica el patógeno cuando el cultivo de líquido sinovial es
negativo.
Otros estudios.
Estudios de laboratorio adicional en pueden ser necesarios pacientes en quienes
se sospechen microorganismos específicos.
Si se sospecha artritis gonocóccica en pacientes adolescentes, deben
obtenerse cultivos de la orofaringe, recto, uretra, cérvix y lesiones de la piel
(si están presentes); N. gonorrhoeae también puede ser detectada por
medio de técnicas de amplificación de ADN en orina.
Si se sospecha infección gonocóccica en un neonato, debe obtenerse
cultivo de líquido cefalorraquídeo en adición al hemocultivo y exudado de
ojos.
Si
se
sospecha
artritis
por
estreptococo
del
grupo
A,
artritis
postestreptocócica o fiebre reumática debe obtenerse un cultivo faríngeo
y/o los niveles de anti estrepitosamente lisina O (ASLO) o anti-DNAsa B.
Cultivos de heces y orina deben obtenerse si se sospecha artritis debido a
bacterias Gran negativas entéricas, o artritis reactiva posterior a infección
del tracto gastrointestinal.
41
La serología para enfermedad de Lyme puede ser utilizada para
diagnosticar artritis por Borrellia burgdorgferi en un paciente con el
antecedente de exposición adecuado.
Evaluación radiológica
La evaluación radiológica de un niño en quien se sospecha artritis séptica
usualmente inicia con radiografías simples. Éstas son útiles en la identificación de
fracturas, focos de osteomielitis y otras causas de dolor e inflamación osteoarticular. La radiografía puede demostrar signos de efusión articular, pero no son
particularmente sensibles para esto. La ultrasonografía (USG) es muy sensible
para detectar fluido en la articulación, pero la presencia de fluido no es específica
para infección articular.
Rayos X - Los hallazgos radiográficos de artritis séptica se relacionan con edema
de la cápsula. La radiografía es de poco valor en la evaluación diagnóstica de las
articulaciones fácilmente accesibles al examen físico, pero puede ser muy útil en
la evaluación de la cadera.
Al examinar radiografías, es útil comparar la extremidad involucrada con el lado
contralateral. Los hallazgos radiográficos digestivos de efusión articular y/o artritis
séptica incluyen:
Edema de los tejidos blandos
Desplazamiento de los músculos que rodean la articulación
Ensanchamiento del espacio articular
Opacidad dentro de la articulación
Distensión de la cápsula articular
Subluxación
Erosión o desaparición de la epífisis o metáfisis (presente una a dos
semanas después del inicio de los síntomas)
42
Erosión del hueso subcondral (presente 2 a 4 semanas después del inicio
de los síntomas)
Radiografía de la cadera - en el niño con sospecha de artitis séptica de la cadera,
las radiografías deben ser obtenidas con el niño en posición de "rana" y con las
piernas extendidas sobre las rodillas y ligeramente rotadas internamente. Es mejor
solicitar una radiografía anteroposterior y una lateral con el niño en posición de
“rana” que una radiografía simple de la pelvis. Cambios sutiles pueden ser
aparentes cuando el lado contralateral es visible en la misma imagen.
La radiografía de pelvis puede demostrar cambios sugestivos de artritis séptica;
además también es útil para excluir otras causas de dolor en la cadera (por
ejemplo la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes).
Signos radiológicos de artritis séptica de la cadera:
•
Distensión de la cápsula articular
•
Obliteración o desplazamiento lateral de las líneas de grasa de los glúteos.
•
Elevación
de
la
porción
femoral
de
la
línea
de
Shenton,
con
ensanchamiento del arco
•
Signo del obturador positivo (el margen del obturador interno es desplazado
medialmente a la pelvis mientras su tendón pasa sobre la cápsula articular)
•
Desplazamiento lateral y superior de la cabeza femoral con desarrollo
acetabular normal (en contraste con la displasia de la cadera en donde el
acetábulo es anormal)
•
Osteomielitis concomitante del fémur (signo tardío, ya que la lisis del hueso
toma por lo menos una semana)
Ultrasonografía – la ultrasonografía (USG) es útil en identificar y cuantificar
derrames articulares, particularmente en articulaciones profundas como la
articulación de la cadera; sin embargo, la presencia de derrame articular no es
43
específica de infección. El incremento del flujo sanguíneo determinado por Doppler
color sugiere infección, sin embargo un flujo normal no lo excluye.
La USG debe realizarse en todos los niños en quienes se sospeche artritis séptica
de la cadera, tiene un valor predictivo muy alto y puede ser utilizada como guía
para la artrocentesis. En una serie de 96 niños a quienes se les realizó USG de la
cadera por sospecha de artritis séptica, ninguno de los 40 niños que tuvieron una
USG normal tuvieron un diagnóstico posterior de artritis séptica. Sin embargo,
falsos negativos han sido reportados cuando las imágenes obtenidas han sido
inadecuadas o cuando ha sido realizada en menos de 24 horas de iniciados los
síntomas.
Si la USG demuestra derrame articular debe realizarse artrocentesis; la guía
ultrasonográfica no siempre es necesaria; sin embargo, si es necesaria se prefiera
la USA sobre la fluoroscopía porque la USG permite observar cartílago y
estructuras cartilaginosas.
Gammagrafía ósea – los estudios de radionucleótiodos generalmente no son
usados en la evaluación diagnóstica de la artritis séptica a menos que se
sospeche osteomielitis concomitante o que la artritis séptica sea secundaria. Sin
embargo, la gammagrafía ósea es útil en la evaluación de articulaciones profundas
como la articulación sacro-ilíaca. Los hallazgos característicos de la gammagrafía
ósea en la artritis séptica son: aumento de la absorción a ambos lados de la
articulación durante la fase temprana; en contraste en la osteomielitis la absorción
solo se aumenta de un lado de la articulación.
Resonancia magnética - la imagen por resonancia magnética nuclear (RMN) es
más sensible que otras modalidades para la detección temprana de derrame
articular; además es capaz de demostrar alteraciones del hueso adyacente, tejidos
blandos y su extensión al cartílago adyacente. Los cambios en la intensidad de la
señal de la médula ósea se demuestran con mayor frecuencia en pacientes con
44
artritis séptica de la cadera que en pacientes con artritis reactiva de la cadera y
puede ser útil al diferenciar entre estas dos condiciones.
La RMN es sugerida para evaluar la posibilidad de osteomielitis concomitante, o
de abscesos relacionados con osteomielitis en niños que no han respondido al
tratamiento después de 48 horas de tratamiento antibiótico adecuado y drenaje o
artrocentesis de la articulación afectada.
TAC – aunque no es un examen que se envía de forma rutinaria para el
diagnóstico de niños con artritis séptica, puede ser útil en la evaluación de áreas
de anatomía compleja (como el hombro, la articulación sacro-ilíaca, la cadera). En
los estadíos tardío es útil para demostrar los cambios líticos del cartílago y su
extensión.
Líquido Sinovial
La artrocentesis debe realizarse tan pronto como sea posible cuando se sospeche
artritis séptica. La identificación del microorganismo en el líquido sinovial es el
principal criterio diagnóstico para la artritis séptica. Además, la extracción del
exceso de líquido sinovial descomprime la articulación, lo que disminuye el dolor y
hace menos probable que se envíen émbolos sépticos.
El líquido sinovial debe recolectarse en jeringas heparinizadas para prevenir la
coagulación y que ello impida su posterior análisis.
El líquido sinovial debe ser enviado para recuento de células, tinción de Gram,
cultivo (aeróbico y anaeróbico) y antibiograma. Estudios adicionales o especiales
pueden ser necesarios cuando se sospechan patógenos particulares o inusuales.
El recuento celular de leucocitos debe valorarse junto con la clínica para tomar la
decisión del tratamiento mientras se obtienen los resultados de la tinción de Gram
y de los cultivos.
45
Mientras más alto sea el recuento de leucocitos en el líquido sinovial, mayor es la
probabilidad de artritis séptica. Un recuento de leucocitos de 50000/mm3 o mayor
con predominio de PMN (>90%) sugiere fuertemente que se trata de artritis
séptica. Sin embrago, esto no es sensible ni específico para artritis séptica ya que
ciertos patógenos inusuales (por ejemplo Brucella) pueden producir artritis séptica
y tener menos de 50,000 leucocitos/mm3 en el líquido sinovial y por otra parte
pacientes con ARJ, enfermedad del suero y artritis reactiva pueden tener
recuentos leucocitarios mayores de 50,000 leucocitos/mm3 en el líquido sinovial.
Tinción de Gram - los microorganismos que se observan en la tinción de Gram
pueden no crecer en los medios de cultivo, pues el fluido sinovial tiene
propiedades bacteriostáticas. Aproximadamente 40 - 50 % de las artrocentesis son
estériles en pacientes con otros hallazgos clínicos de artritis séptica, incluyendo
hemocultivos positivos.
Cultivos – como ya se mencionó la identificación del microorganismo es el
principal criterio para el diagnóstico de artritis séptica; el líquido sinovial debe ser
enviado para cultivo en medios aeróbicos y anaeróbicos.
Los cultivos del líquido sinovial son positivos en un 50 – 60% de los casos. Falsos
negativos pueden ocurrir con patógenos de difícil cultivo, técnicas de laboratorio
inadecuadas o uso previo de antibióticos. El uso de lisis celular, botellas e
incubación por al menos siete días, incrementa la probabilidad de aislar Kingella
kingae y otros microorganismos.
Cultivos para patógenos inusuales – el líquido sinovial debe enviarse para cultivo
de patógenos inusuales en pacientes con:
•
Antecedentes de exposición a tuberculosis
•
Historia de trauma, mordeduras o arañazo por animales o aquellos
pacientes con lesiones que pueden resultar en inoculación directa.
46
•
Viaje
a/Habitar
en
lugares
endémicos
para
infecciones
fúngicas
(coccidiodomicosis)
•
Inmunosuprimidos (artritis por cándida)
•
Monoartritis refractaria a tratamiento convencional (Brucella, Tuberculosis)
Otras pruebas
Los test de Reacción en Cadena de Polimerasa para Kingella kingae incrementa
su detección, particularmente en los pacientes que han recibido antibióticos previo
a la obtención de muestras de líquido sinovial.
Serología para Borrellia debe enviarse cuando se sospeche enfermedad articular
relacionada con la enfermedad de Lyme, basada de acuerdo al antecedente
geográfico.
Debe solicitarse interconsulta con un reumatólogo para niños con enfermedades
de base como ARJ, artritis soriática, o cuando haya involucramiento de más de
una articulación o cuando no haya respuesta al tratamiento antibiótico apropiado.
En resumen, el diagnóstico de artritis séptica debe sospecharse los niños que se
presentan con fiebre y dolor monoarticular, edema e impotencia funcional y en los
lactantes y neonatos con manifestaciones de sepsis, pseudoparálisis, molestias al
ser manipulados o fiebre sin foco.
El diagnóstico se confirma mediante el aislamiento del patógeno del líquido
sinovial. El aislamiento del patógeno en un hemocultivo en un paciente con cuadro
clínico característico y con leucocitosis en el líquido sinovial también confirma el
diagnóstico, incluso si los cultivos del líquido sinovial son negativos.
En los pacientes con características clínicas, exámenes de laboratorio y gabinete
positivos; el diagnóstico de artritis séptica es “PROBABLE” en ausencia de
aislamiento del germen en los cultivos de líquido sinovial y hemocultivo.
47
Dada la morbilidad y las potenciales complicaciones y secuelas a consecuencia
del retraso del tratamiento, los niños con artritis séptica probable deben ser
tratados de la misma forma que los niños con artritis séptica confirmada.
Algunos autores han realizado estudios en donde analizan variables como el
recuento de leucocitos, la Velocidad de Eritro-Sedimentación (VES) y la Proteína
C Reactiva (PCR), aunados a datos obtenidos en la anamnesis o hallazgos al
examen físico y exámenes de gabinete.
Tabla Nº 9. Predictores de artritis séptica
Estudio
Predictor analizado
Nº de predictores presente
Probabilidad de artritis séptica
Historia de fiebre
Impotencia funcional
VES >40 mm/h
Leucocitos >12,000/mm3
4+ 99.8%
3+ 93 – 95.2%
Kocher et al
2+ 33.8 – 62.2%
1+ 2.1 – 5.3%
0+ 0.1%
Temperatura >37º C
5+ 99.1%
VES >20mm/h
4+ 84.8 – 97.3%
PCR >1 mg/dL
3+ 24.3 – 77.2%
Jung et al
Leucocitos >12,000/mm3
2+ 4.3 – 22.7%
Aumento del espacio articular > 2 mm 1+ 0.3 – 9.9%
0+ 0.1%
La probabilidad exacta depende de cuales factores predictivos estén presentes.
Adaptado de Krogstad, P. Septic arthitis. In: Textbook of Pediatric Infectious
Diseases, 6th ed, Feigin, RD, Cherry, JD, Demmler-Harrison, GJ, Kaplan, SL
(Eds), Saunders, Philadelphia 2009.
Éstos estudios han sido validados por muchos otros autores y se consideran una
de las mejores herramientas para realizar el diagnóstico de artritis séptica.
48
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la artritis séptica en los niños debe incluir:
•
Otros tipos de artritis infecciosa y no infecciosa
•
Otras infecciones (musculo-esqueléticas y sistémicas)
•
Otras causas de dolor articular
Las características clínicas, estudios de imagen, exámenes de laboratorio y
análisis del líquido sinovial usualmente ayudan a diferenciar estas condiciones de
la artritis séptica. La artritis puede ser causada por virus, hongos y bacterias. La
artritis por hongos es rara es rara en niños pero puede darse en neonatos
hospitalizados
en
la
unidad
de
cuidados
intensivos,
huéspedes
inmunocomprometidos y en zonas donde estos patógenos son endémicos. La
artritis fúngica causada por microorganismos oportunistas usualmente se
presentan después de un curso indolente.
La artritis postinfecciosa o reactiva está asociada a una infección reciente o
concomitante de las vías respiratorias (por ej. H. influenzae, N, meningitidis,
Streptococcus del grupo A) infección del tracto gastrointestinal (Shigella,
Salmonella, Campylobacter) o del tracto genitourinario (Chlamydia).
Causas no infecciosas de artritis incluyen trauma (hemartrosis); enfermedades
inflamatorias o autoinmunes.
Otras infecciones que pueden producir signos y síntomas que imitan la artritis
séptica son: osteomielitis, celulitis, absceso del obturador interno del psoas,
bursitis, endocarditis bacteriana (que puede producir una reacción sistémica que
incluye artritis.
Otras causas de dolor articular: artritis reactiva, trauma (fractura), enfermedad de
Legg-Calvé-Perthes y tumores (osteosarcoma); que con la excepción de los
tumores estas condiciones no producen fiebre ni síntomas constitucionales.
49
Tabla 10. Causas infecciosas de Artritis séptica en niños
Virus
Virus Varicela-Zoster
Virus de la Hepatitis B
Virus de la Hepatitis C
Parvovirus
Rubeola
Vacuna de la Rubeola
Virus de la Parotiditis
VVZ puede causar artritis primaria días después del inicio
del exantema, lo más común es la afección de una rodilla;
también puede causar artritis secundaria proveyendo una
puerta de entrada a estafilococos o estreptococos.
10 a 25% de los pacientes con hepatitis B desarrollan
artritis, usualmente durante la fase prodrómica, las más
afectadas son las articulaciones de las manos y rodillas,
puede asociarse a urticaria y erupción papulo-macular.
2 a 20% de los pacientes con VHC desarrollan artritis.
Artralgia o artritis puede acompañar o seguir el exantema,
la articulación más afectada es la rodilla.
Los síntomas articulares se desarrollan una semana
después del exantema.
Los síntomas articulares se desarrollan dos semanas
después de la vacunación.
Los síntomas articulares se desarrollan después del
desarrollo de la parotiditis.
Hongos
Candida
Histoplasmosis
Coccidiodes imitis
Sporothrix shenckii
Blastomyces
dermatitides
Artritis post-infecciosa
o artritis reactiva
Fiebre reumática
Puede darse en neonatos o pacientes
inmunocomprometidos.
Endémico en ciertas áreas, exposición a heces de aves o
guano.
Endémico en la parte sur de Estados Unidos, México,
Centro y sur América
Presente en el suelo, musgo y otra materia orgánica.
Endémico en ciertas áreas de EE.UU.
Antecedentes de IRA, ITU o EDA, puede estar asociado a
conjuntivitis, uveítis o exantema; el inicio de los síntomas
se da ≥7 días después de la infección, resuelve sin
secuelas en el 97 a 99% de los casos. Si se obtiene el
líquido sinovial por lo general contiene <50,000
leucocitos/mm3
Artritis migratoria, dolor intenso y limitación de los
movimientos, mínimo edema y efusión.
50
Tabla 11. Causas no infecciosas de artritis/artralgia en niños
Hemartrosis
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
ARJ
Artritis Psoriática
Enfermedad de Kawasaki
Enfermedad del suero
Púrpura de Henoch-Schönlein
Puede ser la primer manifestación de
un trastorno de la coagulación
Las manifestaciones extra-articulares
incluyen artritis-artralgia, dolor
abdominal, diarrea, falla de medro,
pérdida de peso, rectorragia, eritema
nodoso, pioderma gangrenoso.
Las articulaciones se encuentran
calientes y marcadamente
edematizadas pero el dolor no es muy
intenso, la cadera es raramente el
foco inicial, inicio gradual de los
síntomas.
Historia familiar, manchas en las uñas,
exantema psoriático, entesitis
Fiebre, conjuntivitis, queilitis,
exantema, cambios en las
extremidades, linfadenopatía
Exantema (usualmente urticaria),
fiebre, linfadenopatía, poliartralgia o
poliartritis, inicio de los síntomas una o
dos semanas después de la
exposición al agente causal;
usualmente involucra las
articulaciones metacarpofalángicas,
rodillas, muñecas y hombros. Edema
y eritema no son comunes.
Púrpura palpable, artritis-artralgia,
dolor abdominal, puede haber
afectación renal.
Adaptado de Krogstad, P. Septic arthitis. In: Textbook of Pediatric Infectious
Diseases, 6th ed, Feigin, RD, Cherry, JD, Demmler-Harrison, GJ, Kaplan, SL
(Eds), Saunders, Philadelphia 2009.
51
TRATAMIENTO
El tratamiento efectivo de la artritis séptica depende de la pronta descompresión
de la articulación e institución de terapia antibiótica apropiada.
Los niños con artritis séptica deben ser tratados en colaboración con un ortopeda
experimentado en el tratamiento de las infecciones osteo-articulares en niños.
Usualmente la artrocentesis de la articulación es realzada con fines diagnósticos y
terapéuticos. En el caso de la articulación de la cadera y el hombro el drenaje
quirúrgico inmediato es mandatorio. La elección inicial de tratamiento antibiótico
empírico (Tabla Nº 6) depende de la edad del niño, presentación clínica y patrones
locales de resistencia antibiótica. En general, los lactantes menores de 2 meses
deben ser tratados con nafcilina u oxacilina y una cefalosporina de tercera
generación para cubrir S. aureus y bacilos entéricos Gram negativos. Los niños
mayores deben recibir terapia antibiótica activa contra S. aureus, S. pyogenes y
Kingella kingae. Si se sospecha N. gonorrhoeae, se debe utilizar Ceftriaxona.
La Clindamicina es un antibiótico apropiado para la mayoría de las bacterias Gram
positivas, incluyendo algunas cepas de SAMR-AC; sin embargo, no es activo
contra Kingella kingae.
Si se sospecha SAMR, se debe utilizar Vancomicina de forma empírica, hasta que
los cultivos y antibiograma estén disponibles. Si los cultivos son positivos para
SAMR, la Clindamicina es una opción apropiada si la cepa es sensible y si no hay
evidencia del fenotipo MLSB.
La inyección o instilación intra-articular de antibióticos no es apropiada. La
mayoría de los antibióticos alcanzan altas concentraciones en el líquido sinovial, y
los antibióticos pueden causar sinovitis química cuando es inyectada directamente
en la articulación.
Como con la osteomielitis, un niño con artritis séptica debe ser tratado con
antibióticos por vía intravenosa hasta que haya una significativa mejoría clínica,
52
los marcadores inflamatorios hayan regresado a la normalidad y el niño tolere
plenamente la vía oral. La dosis de los antibióticos utilizados por vía oral es similar
a la utilizada en la osteomielitis (Tabla Nº 7).
Algunos centros han encontrado útil la utilización de guías para estandarizar el
cuidado de los niños con artritis séptica no complicada. El uso de ciclos cortos de
antibiótico por vía IV (3-4 días, con monitorización de los niveles séricos de
antibióticos y de la MIC) seguido de una apropiada terapia antibiótica por vía oral
ha disminuido la duración de los días de hospitalización. Comparado con los
resultados obtenidos antes de la implementación de las guías, no hay un
incremento en el riesgo de resultados adversos en el seguimiento a 1 año.
Aunque las guías clínicas han sido de utilidad como un marco de referencia para
la evaluación y tratamiento de los niños con artritis séptica, los protocolos o guías
estrictas no son apropiadas para niños con factores de riesgo para enfermedad
severa o para los niños que no responden de forma adecuad a la terapia inicial.
La duración de la terapia antibiótica para la artritis séptica no complicada depende
de la respuesta a la terapia y del microorganismo responsable. Generalmente,
infecciones por S. pneumoniae, K. kingae, Hib y N. gonhorroeae requieren
tratamiento por 2 a 3 semanas. Las infecciones causadas por S. aureus o por
bacterias entéricas Gram negativas deben ser tratadas por 3 a 4 semanas.
Pronóstico
Las complicaciones de la artritis séptica incluyen alteración del cartílago de
crecimiento, cojera, inestabilidad de la articulación de la cadera y limitación de los
rangos de movimiento. Se reportan complicaciones en un 10% de los casos,
factores de riesgo para complicaciones o secuelas incluyen retraso en el
diagnóstico mayor a 4-5 días, enfermedad en la infancia (primer año de vida),
infección por S. aureus o bacterias Gram negativas e infección del hueso
adyacente.
53
IV.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
Planteamiento del Problema.
Como ya se mencionó, la osteomielitis y la artritis séptica son infecciones
relativamente frecuentes en los niños; son enfermedades difíciles de reconocer en
las fases precoces y plantean problemas similares para el abordaje diagnóstico y
terapéutico.
Son infecciones graves y debido a que su máxima incidencia coincide con el
período de crecimiento más rápido tienen el potencial de causar lesiones al
cartílago epifisiario y a las superficies articulares que pueden producir incapacidad
permanente.
Al estudiar la fisiopatología y patogenia observamos que en los niños existen
diferencias fundamentalmente anatómicas y fisiológicas que los predisponen no
solo a padecer con mayor frecuencia de éste tipo de infecciones, sino también a
desarrollar complicaciones.
Staphylococcus aureus, el agente etiológico más frecuente en este tipo de
patologías, ha desarrollado adaptaciones entre las que se cuentan antígenos,
proteínas y enzimas que le confieren: resistencia ante los antibióticos, capacidad
para evadir al sistema inmune y perpetuar la infección, enzimas proteolíticas y
factores proinflamatorios que alteran la remodelación ósea, y adhesinas que
interactúan con algunos factores que intervienen en la coagulación. Todo esto
predispone a la aparición de complicaciones graves, entre ellas: tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, shock séptico y muerte.
Existen además otros factores que como hemos visto también se asocian a las
complicaciones observadas en las infecciones osteo-articulares, los más
54
importantes que menciona la literatura son: el retraso en el diagnóstico y
tratamiento inadecuado.
En el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom cada vez son más frecuentes
las formas graves de presentación al igual que sus complicaciones.
En nuestro país y más específicamente en nuestro hospital no contamos con
estudios que caractericen a los pacientes con infecciones osteo-articulares, sus
complicaciones y factores asociados y de allí surge el interés por llevar a cabo el
presente estudio.
Elementos de la Pregunta de Investigación
Elementos PICO - Pregunta de Investigación Nº 1
Paciente o
Población
Evento de
Interés
Comparación
Niños y niñas de 0 a 12 años con infecciones osteoarticulares atendidos en el HNNBB durante el período
Enero 2006 a Diciembre de 2010.
Niños y niñas de 0 a 12 años con infecciones osteoarticulares atendidos en el HNNBB durante el período
Enero 2006 a Diciembre de 2010.
No aplica
Determinar cuáles son las características clínico-
Resultados
epidemiológicas de los pacientes con infecciones osteoarticulares atendidos en el HNNBB durante el período
Enero 2006 a Diciembre 2010.
55
Elementos de la Pregunta de Investigación
Elementos PICO - Pregunta de Investigación Nº 2
Niños y niñas de 0 a 12 años con infecciones osteoPaciente o
articulares atendidos en el HNNBB durante el período
Población
Enero 2006 a Diciembre de 2010 que presentaron alguna
complicación.
Evento de
Interés
Complicaciones observadas en pacientes con infecciones
osteo-articulares atendidos en el HNNBB durante el
período Enero 2006 a Diciembre de 2010.
Niños y niñas de 0 a 12 años con infecciones osteo-
Comparación
articulares atendidos en el HNNBB durante el período
Enero 2006 a Diciembre de 2010 que no presentaron
ninguna complicación.
Determinar si existen factores asociados a las
Resultados
complicaciones observadas en los pacientes con
infecciones osteo-articulares.
56
Pregunta de Investigación estructurada
Pregunta de Investigación 1: ¿Cuál es el perfil clínico-epidemiológico de los
pacientes de 0 a 12 años con infecciones osteo-articulares atendidos en el
HNNBB durante el período Enero 2006 a Diciembre de 2010?
Pregunta de investigación 2: ¿Cuáles son los factores que se asocian a las
complicaciones observadas en los pacientes de 0 a 12 años con infecciones
osteo-articulares atendidos en el HNNBB durante el período Enero 2006 a
Diciembre de 2010?
Planteamiento de Hipótesis
H0: no existen factores que se asocian a la aparición de complicaciones en
los pacientes con infecciones osteo-articulares.
H1: existen factores que se asocian a la aparición de complicaciones en los
pacientes con infecciones osteo-articulares.
57
V.
DISEÑO METODOLÓGICO
MATERIAL Y MÉTODO
Por lo extenso del estudio, y debido a que involucró dos tipos diferentes de
estadística: descriptiva y analítica; el estudio se dividió en dos partes diferentes.
DISEÑO DEL ESTUDIO, PARTE I:
La primera del estudio se dedicó a realizar un perfil clínico-epidemiológico de los
pacientes con infecciones osteo-articulares atendidos en el Hospital Nacional de
Niños Benjamín Bloom durante el período Enero de 2006 a Diciembre de 2010,
para tal efecto se llevó a cabo un estudio con el siguiente diseño:
•
Por su finalidad: DESCRIPTIVO.
•
Por su secuencia temporal: TRANSVERSAL.
•
Por el control de asignación del factor de estudio: OBSERVACIONAL.
•
Por el inicio en relación a la cronología de los hechos: RETROSPECTIVO.
Diseño del estudio: descriptivo, transversal, observacional, retrospectivo.
DISEÑO DEL ESTUDIO, PARTE II:
En la segunda parte del estudio se trataron los factores asociados a las
complicaciones observadas en los pacientes con infecciones osteo-articulares
atendidos en el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom durante el período
Enero de 2006 a Diciembre de 2010, para tal efecto se llevó a cabo un estudio de
CASOS Y CONTROLES con el siguiente diseño:
•
Por su finalidad: ANALÍTICO.
•
Por su secuencia temporal: TRANSVERSAL.
•
Por el control de asignación del factor de estudio: OBSERVACIONAL.
•
Por el inicio en relación a la cronología de los hechos: RETROSPECTIVO.
Diseño del estudio: analítico, transversal, observacional, retrospectivo.
58
UNIVERSO Y POBLACIÓN DE ESTUDIO
Parte 1:
Perfil clínico epidemiológico de los pacientes con infecciones osteoarticulares atendidos en el HNNBB durante el período Enero 2006 a
Diciembre de 2010.
Población blanco o diana: niños y niñas de 0 a 12 años con diagnóstico de
osteomielitis y/o artritis séptica.
Población accesible: pacientes atendidos en el HNNBB con diagnóstico al
egreso de osteomielitis o artritis séptica durante el período comprendido entre 01Enero-2006 al 31-Diciembre-2010.
Criterios de inclusión
Pacientes de ambos sexos.
Edad entre 0 y 12 años.
Atendidos en el HNNBB durante el período 01/01/2006 al 31/12/2010.
Pacientes con diagnóstico de artritis séptica con evolución < 28 días, que cumplan
4 o más criterios de Morrey y cols:
• Temperatura mayor de 38.5º
• Edema de la articulación sospechada
• Dolor articular, que se exacerba al movimiento
• Signos y síntomas sistémicos
• Respuesta a antibióticos
• Líquido sinovial con características típicas de exudado.
Pacientes con diagnóstico al egreso de osteomielitis aguda con evolución menor a
28 días, que cumplan con dos o más criterios de Peltola y cols:
• Presencia de pus en la aspiración de hueso
• Cultivos bacteriológicos positivos en sangre o hueso
• Presencia de signos y síntomas típicos de osteomielitis:
o Dolor, fiebre >37.6 º C, edema, eritema, dificultad para mover el
miembro afectado
• Cambios radiológicos típicos de osteomielitis.
59
Criterios de exclusión
Edad mayor a 12 años.
Pacientes con artritis séptica crónica (evolución ≥ 28 días).
Pacientes con diagnóstico de osteomielitis crónica (M86.6).
Pacientes con artropatías reactivas y post-infecciosas.
Pacientes con hemoglobinopatías.
Pacientes con trastornos hereditarios o adquiridos de la coagulación.
Pacientes con inmunodeficiencias primarias o adquiridas.
Pacientes con enfermedades reumatológicas o del tejido conectivo.
Pacientes con enfermedades oncológicas.
Pacientes con enfermedades autoinmunes.
Población elegible: de los 323 expedientes que se obtuvieron a partir de las
estadísticas de ESDOMED, se revisaron todos ellos y se aplicaron los criterios de
inclusión-exclusión; y se eligieron todos los casos que cumplieron dichos criterios.
Para
ello
se
utilizó
un
muestreo
no
probabilístico
de
tipo
“CASOS
CONSECUTIVOS”.
TAMAÑO MUESTRAL Y MUESTREO
Para tomar la muestra, del universo que consta de 323 casos, se realizó un
MUESTREO NO PROBABILÍSTICO DE CASOS CONSECUTIVOS; es decir, se
procedió a revisar todos y cada uno de los expedientes de los 323 casos que
fueron atendidos en el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom durante el
período comprendido entre el 01/01/2006 y el 31/12/2010 y que tenían como
diagnóstico de egreso Artritis Séptica y/o Osteomielitis, y se aplicaron los criterios
de inclusión-exclusión, seleccionando TODOS los casos que cumplieron con
dichos criterios. Éstos fueron un total de 93 casos, es decir, un 28.8% del total de
323 de los proporcionados por ESDOMED.
60
UNIVERSO Y POBLACIÓN DE ESTUDIO
Parte 2:
Determinar si hay factores que se asocian a las complicaciones observadas
en los pacientes de 0 a 12 años con infecciones osteo-articulares atendidos
en el HNNBB durante el período 01/01/2006 al 31/12/2010.
Población blanco o diana: niños y niñas de 0 a 12 años con diagnóstico de
osteomielitis y/o artritis séptica.
Población accesible: pacientes atendidos en el HNNBB con diagnóstico al
egreso de osteomielitis o artritis séptica durante el período comprendido entre 01Enero-2006 al 31-Diciembre-2010.
Criterios de inclusión - Controles
Pacientes de ambos sexos.
Edad entre 0 y 12 años.
Atendidos en el HNNBB durante el período 01/01/2006 al 31/12/2010.
Pacientes con diagnóstico de artritis séptica con evolución < 28 días, que cumplan
4 o más criterios de Morrey y cols:
o Temperatura mayor de 38.5º
o Edema de la articulación sospechada
o Dolor articular, que se exacerba al movimiento
o Signos y síntomas sistémicos
o Respuesta a antibióticos
o Líquido sinovial con características típicas de exudado.
Pacientes con diagnóstico al egreso de osteomielitis aguda con evolución menor a
28 días, que cumplan con dos o más criterios de Peltola y cols:
o Presencia de pus en la aspiración de hueso
o Cultivos bacteriológicos positivos en sangre o hueso
o Presencia de signos y síntomas típicos de osteomielitis: dolor, fiebre
>37.6 º C, edema, eritema, dificultad para mover el miembro afectado
o Cambios radiológicos típicos de osteomielitis.
61
Criterios de inclusión - Casos
Pacientes de ambos sexos.
Edad entre 0 y 12 años.
Atendidos en el HNNBB durante el período 01/01/2006 al 31/12/2010.
Pacientes con diagnóstico de artritis séptica con evolución < 28 días, que cumplan
4 o más criterios de Morrey y cols:
• Temperatura mayor de 38.5º
• Edema de la articulación sospechada
• Dolor articular, que se exacerba al movimiento
• Signos y síntomas sistémicos
• Respuesta a antibióticos
• Líquido sinovial con características típicas de exudado.
Pacientes con diagnóstico al egreso de osteomielitis aguda con evolución menor a
28 días, que cumplan con dos o más criterios de Peltola y cols:
• Presencia de pus en la aspiración de hueso
• Cultivos bacteriológicos positivos en sangre o hueso
• Presencia de signos y síntomas típicos de osteomielitis:
o Dolor, fiebre >37.6 º C, edema, eritema, dificultad para mover el
miembro afectado
• Cambios radiológicos típicos de osteomielitis.
Pacientes en quienes se observó alguna complicación (de cualquier tipo) ya sea
ésta asociada, producida como consecuencia directa o atribuible a una infección
osteo-articular, que se haya dado en cualquier momento de la enfermedad, ya sea
previa al momento del diagnóstico/ingreso, durante él mismo, durante su estancia
hospitalaria o posterior al alta.
62
Criterios de exclusión - Casos y Controles
Edad mayor a 12 años.
Pacientes con artritis séptica crónica (evolución ≥ 28 días).
Pacientes con diagnóstico de osteomielitis crónica (M86.6).
Pacientes con artropatías reactivas y post-infecciosas.
Pacientes con hemoglobinopatías.
Pacientes con trastornos hereditarios o adquiridos de la coagulación.
Pacientes con inmunodeficiencias primarias o adquiridas.
Pacientes con enfermedades reumatológicas o del tejido conectivo.
Pacientes con enfermedades oncológicas.
Pacientes con enfermedades autoinmunes.
Población elegible: de los 323 expedientes que se obtuvieron a partir de las
estadísticas de ESDOMED, se revisaron todos ellos y se aplicaron los criterios de
inclusión-exclusión; y se eligieron todos los casos que cumplieron dichos criterios.
Para
ello
se
utilizó
un
muestreo
no
probabilístico
de
tipo
“CASOS
CONSECUTIVOS”.
TAMAÑO MUESTRAL Y MUESTREO
Para tomar la muestra, del universo que consta de 323 casos, se realizó un
MUESTREO NO PROBABILÍSTICO DE CASOS CONSECUTIVOS; es decir, se
procedió a revisar todos y cada uno de los expedientes de los 323 casos que
fueron atendidos en el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom durante el
período comprendido entre el 01/01/2006 y el 31/12/2010 y que tenían como
diagnóstico de egreso Artritis Séptica y/o Osteomielitis, y se aplicaron los criterios
de inclusión-exclusión, seleccionando TODOS los casos que cumplieron con
dichos criterios. Éstos fueron un total de 93 casos, es decir, un 28.8% del total de
323 de los proporcionados por ESDOMED.
63
Procedencia de las unidades de estudio
Los sujetos del estudio se identificaron en base a la codificación del diagnóstico de
egreso, consignado en el expediente clínico y registrado en el Sistema de
Vigilancia Epidemiológica implementado por el departamento de Estadísticas y
Documentos Médicos (ESDOMED) del Hospital Nacional de Niños Benjamín
Bloom; por lo que todas las unidades del estudio proceden ésta fuente; se
seleccionaron los casos que tenían como diagnóstico de egreso Artritis Séptica u
Osteomielitis y que fueron atendidos entre el 01 de enero de 2006 y 31 de
Diciembre de 2010.
Ensamble de la población de estudio:
A partir de los datos obtenidos del ESDOMED se revisaron los expedientes
clínicos de todos los 323 egresos hospitalarios de Osteomielitis y Artritis Séptica
que fueron atendidos en el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom durante el
período comprendido entre el 01/01/2006 y el 31/12/2010 (ambas fechas
incluidas); se realizó un muestreo no probabilístico de casos consecutivos por lo
que se seleccionaron todos los sujetos que cumplieron con los criterios de
inclusión-exclusión ya descritos, encontrándose 93 casos: 49 casos de artritis
séptica y 44 casos de osteomielitis. Con esos dos grupos se procedió a hacer el
perfil clínico-epidemiológico de cada una de las enfermedades por separado y con
ello se obtuvieron los datos necesarios para luego poder identificar aquellos
pacientes que presentaron alguna complicación y se separaron de los que no
presentaron ninguna y éstos sujetos fueron asignados dentro de cada una de las
enfermedades
Artritis Séptica
y Osteomielitis
a
los grupos
CASOS Y
CONTROLES respectivamente, dependiendo si presentaron o no alguna
complicación para luego proceder a su análisis estadístico.
64
Definición de variables y su operativización:
Objetivo E1-1: Realizar un perfil clínico-epidemiológico de la osteomielitis y artritis
séptica en niños de 0 a 12 años atendidos en el HNNBB durante el período Enero 2006 a
Diciembre de 2010
Escala De
Valores de
Definición operativa de la variable
Clasificación
Medición
Variable
Osteomielitis: inflamación del hueso causada
por una infección.
Dependiente
Artritis Séptica: infección del espacio articular.
Dependiente
Sexo: condición orgánica que distingue a los
hombres de las mujeres.
Edad: tiempo transcurrido desde el nacimiento
hasta el momento del diagnóstico, medida en
años, meses y días la cual se obtendrá a
partir de la fecha de nacimiento constatada en
la hoja de identificación del expediente clínico.
Procedencia: procedencia, se clasificará de
acuerdo al tipo de vivienda del paciente.
Departamento: área geográfica en donde
habita el paciente.
Independiente
Independiente
Independiente
Independiente
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
Nominal
Si
No
Si
No
Masculino
Femenino
Cuantitativa
Discreta
0 a 12 años
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
Nominal
Motivo de consulta: signo o síntoma
predominante, que obligó o que hizo al
paciente consultar el centro de salud.
Independiente
Cualitativa
Nominal
Evolución: tiempo medido en días desde el
inicio de los síntomas al momento de la
consulta
Independiente
Cuantitativa
Discreta
Urbana
Rural
Nombre del
Depto.
Dolor
Fiebre
Edema
Eritema
Calor local
Functio laesa
0-14 días
Signos y síntomas presentes al momento del diagnóstico
Dolor: sensación molesta y aflictiva de una
parte del cuerpo.
Temperatura: máxima temperatura constatada
en el expediente clínico.
Edema: hinchazón del sitio anatómico
afectado.
Eritema: rubicundez de la piel
Calor local: aumento de la temperatura en el
área afectada.
Functio laesa: trastorno de la función del
miembro o articulación afectada.
Independiente
Independiente
Independiente
Independiente
Independiente
Independiente
Cualitativa
Nominal
Cuantitativa
Continua
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
Nominal
Presente
Ausente
34 - 42 ºC
Presente
Ausente
Presente
Ausente
Presente
Ausente
Presente
Ausente
65
Objetivo E1-1: Realizar un perfil clínico-epidemiológico de la osteomielitis y artritis
séptica en niños de 0 a 12 años atendidos en el HNNBB durante el período Enero 2006 a
Diciembre de 2010
Escala De
Valores de
Definición operativa de la variable
Clasificación
Medición
Variable
Localización de la lesión: sitio anatómico
afectado.
Independiente
Cualitativa
Nominal
Tratamiento previo: uso de antibióticos previo
Cualitativa
Independiente
al momento de la consulta.
Nominal
Tratamiento adecuado: tratamiento antibiótico
recibido previo a la consulta fue el adecuado,
Cualitativa
Independiente
a dosis terapéuticas y dirigido a los agentes
Nominal
usuales de las infecciones osteo-articulares
Exámenes de laboratorio al momento de ingreso
Leucograma: cantidad de glóbulos blancos
Cuantitativa
Independiente
encontrados en sangre
Discreta
Neutrófilos: cantidad de PMN encontrados en
Cuantitativa
Independiente
sangre
Discreta
VES: velocidad de eritrosedimentación o
sedimentación globular, examen que mide de
Cuantitativa
Independiente
forma indirecta la presencia de agentes
Discreta
proinflamatorios circulando en sangre
PCR: proteína c reactiva, proteína producida
Cuantitativa
en el hígado que se eleva en presencia de
Independiente
Continua
una infección bacteriana.
Hemocultivo: aislamiento de algún
Cualitativa
Independiente
microorganismo mediante cultivo de sangre
Nominal
Agente etiológico aislado: microorganismo
(MO) aislado en el hemocultivo
Independiente
Cualitativa
Nominal
Sensibilidad; susceptibilidad antibiótica de los
agentes etiológicos aislados
Independiente
Cualitativa
Nominal
Exámenes de gabinete
Rayos X: hallazgos radiológicos compatibles
Independiente
con osteomielitis o artritis séptica
USG: hallazgos ultrasonográficos compatibles
Independiente
con osteomielitis o artritis séptica
TAC: Tomografía Axial Computarizada,
hallazgos compatibles con osteomielitis o
Independiente
artritis séptica
RMN: Resonancia Magnética Nuclear,
hallazgos compatibles con osteomielitis o
Independiente
artritis séptica
Hombro
Húmero, Codo
Antebrazo,
Muñeca, Mano
Cadera, Fémur
Rodilla, etc.
Si
No
Si
No
Nº absoluto de
leucocitos
Nº absoluto de
PMN
Valor absoluto
Valor absoluto
Positivo
Negativo
Nombre y
clasificación
del MO aislado
Sensible
Intermedia
Resistente
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
Nominal
Si
No
Si
No
Cualitativa
Nominal
Si
No
Cualitativa
Nominal
Si
No
66
Objetivo E1-1: Realizar un perfil clínico-epidemiológico de la osteomielitis y artritis
séptica en niños de 0 a 12 años atendidos en el HNNBB durante el período Enero 2006 a
Diciembre de 2010
Escala De
Valores de
Definición operativa de la variable
Clasificación
Medición
Variable
Procedimientos diagnósticos/terapéuticos
Punción articular: procedimiento quirúrgico
que consiste en aspirar líquido sinovial con
una aguja
Lavado articular: intervención quirúrgica que
consiste en abrir la cápsula articular
Drenaje: intervención quirúrgica que consiste
en abrir la cápsula de un absceso y drenar su
contenido
Curetaje: intervención quirúrgica que consiste
en debridar tejido desvitalizado
Citoquímico: examen químico y microscópico
del líquido sinovial o secreción obtenida
Independiente
Cualitativa
Nominal
Si
No
Independiente
Cualitativa
Nominal
Si
No
Independiente
Cualitativa
Nominal
Si
No
Cualitativa
Nominal
Cualitativa
Nominal
Si
No
Exudado
Trasudado
Nombre y
clasificación
del MO aislado
Independiente
Independiente
Gram: coloración de Gram de secreción,
líquido sinovial o tejido
Independiente
Cualitativa
Nominal
Cultivo: aislamiento de algún microorganismo
mediante cultivo de secreción, tejido, líquido
articular.
Independiente
Cualitativa
Nominal
Agente etiológico aislado: microorganismo
(MO) aislado en el cultivo
Independiente
Cualitativa
Nominal
Susceptibilidad antibiótica de los agentes
etiológicos aislados
Independiente
Cualitativa
Nominal
Tratamiento antibiótico empírico inicial:
antibiótico usado de forma empírica al
momento del diagnóstico de la enfermedad
Independiente
Cualitativa
Nominal
Tratamiento Dosis: dosis antibiótico usado de
forma empírica al momento del diagnóstico
de la enfermedad
Independiente
Cualitativa
Nominal
Tratamiento Nº: número de veces que se
realizó cambio de antibióticos
Tratamiento Cambio de antibiótico: razón del
cambio de tratamiento antibiótico
Duración: número de días de tratamiento
antibiótico por vía IV que cumplió
Estancia hospitalaria: número de días
completos de hospitalización contados a
partir del día del ingreso hasta el día del alta.
Independiente
Independiente
Independiente
Independiente
Positivo
Negativo
Cuantitativa
Discreta
Cualitativa
Nominal
Cuantitativa,
Discreta
Nombre y
clasificación
del MO aislado
Sensible
Intermedia
Resistente
Nombre del o
los antibióticos
usados
Dosis ponderal
del o los
antibióticos
usados
Número
absoluto
Estado clínico
Antibiograma
Número
absoluto
Cuantitativa,
Discreta
Número
absoluto
67
Objetivo E 1-2: Establecer cuáles son las complicaciones observadas
en los pacientes con infecciones osteo-articulares
Escala De
Valores de
Definición operativa de la variable
Clasificación
Medición
Variable
Complicaciones; efecto adverso observado
en los pacientes con infecciones osteoarticulares durante el curso de la enfermedad
Complicaciones observadas: recopilación de
cada una de las complicaciones observadas
en los paciente con infecciones osteoarticulares.
Dependiente
Dependiente
Cualitativa
Nominal
Si
No
Cualitativa
Nominal
Cada una de
las
complicaciones
observadas en
paciente con
infecciones
osteoarticulares.
Objetivo E1-3: Clasificar las complicaciones observadas en los pacientes
con infecciones osteo-articulares.
Escala De
Valores de
Definición operativa de la variable
Clasificación
Medición
Variable
Complicaciones observadas: recopilación
de cada una de las complicaciones
observadas en los paciente con infecciones
osteo-articulares.
Dependiente
Cualitativa
Nominal
Manejo: intervenciones médicas o
quirúrgicas destinadas al tratamiento de las
complicaciones observadas
Independiente
Cualitativa
Nominal
Independiente
Cualitativa
Nominal
Independiente
Cualitativa
Nominal
Clasificación: se retomarán las
complicaciones observadas y se clasificarán
de acuerdo al sistema afectado o al tipo de
complicación
Severidad: clasificación de las
complicaciones observadas de acuerdo a
su severidad, se considerarán
complicaciones leves las que no ponen en
riesgo la vida del paciente, se considerarán
complicaciones graves las que implican un
riesgo potencialmente fatal o secuelas
permanentes.
Cada una de las
complicaciones
observadas en
paciente con
infecciones
osteo-articulares.
Cada una de las
medidas
terapéuticas
implementadas
destinadas al
manejo de las
complicaciones
observadas
Infecciosas
Ortopédicas
Hematológicas
Cardiovasculares
Leves
Graves
68
Objetivo E2-1: Determinar cuáles son los factores asociados a la complicaciones
observadas en los pacientes con infecciones osteoarticulares.
Escala De
Valores de
Definición operativa de la variable
Clasificación
Medición
Variable
Complicaciones observadas: recopilación de
cada una de las complicaciones observadas
en los paciente con infecciones osteoarticulares.
Dependiente
Cualitativa
Nominal
Factores asociados: características
inherentes al huésped, al ambiente o al
agente etiológico que inciden o coinciden en
los pacientes con infecciones osteoarticulares que presentaron alguna
complicación.
Independiente
Cualitativa
Nominal
Cada una de
las
complicaciones
observadas en
paciente con
infecciones
osteoarticulares.
Cada una de
las variables
descritas en el
perfil-clínico
epidemiológico
de los
pacientes con
infecciones
osteoarticulares
Procedimiento para recolectar y almacenar los datos:
Se procedió a revisar minuciosamente el expediente clínico de los sujetos
seleccionados para el estudio; y a partir del mismo se consignaron todos los datos
de interés clínico-epidemiológico, registrándolos en el instrumento de recolección
de datos (Anexo A).
Procesamiento y análisis de datos:
Posterior a la recolección y almacenamiento de los datos en el Anexo A, éstos se
introdujeron en una base de datos en EPI-INFO v3.5.4; para el procesamiento de
los resultados se utilizó la herramienta “Analyze Data”, pero también se utilizó el
software “MedCalc” de MedCalc Software, “Calculator for confidence intervals of
odds ratio” de http://www.hutchon.net/confidor.htm, así como hojas de cálculo de
Excel
de
la
Pontificia
Universidad
Católica
de
Chile
disponibles
en
http://escuela.med.puc.cl/recursos/recepidem/herramientas.htm.
69
Consideraciones éticas observadas en el estudio:
Antes de iniciar el proceso de investigación, el protocolo de ésta fue sometido a
evaluación por el Comité de Ética en Investigación Clínica (CEIC-HNNBB) y su
aprobación fue dada en el día 07/Dic./2010, de cuya resolución me fue entregada
una copia la cual se anexa listada bajo la letra B.
La revisión de cada expediente clínico se hizo exclusivamente por el investigador y
nadie más tuvo acceso a los mismos, la recolección de datos se llevó a cabo con
discreción y estricta confidencialidad, y únicamente durante la revisión se tuvo
acceso a dichos expedientes y/o datos que fueron proporcionados por ESDOMED.
No se tomó ningún tipo de información que permita conocer la identidad los
sujetos incluidos en el estudio; la información utilizada fue estrictamente la
necesaria para la investigación y los datos que se divulgan en el presente estudio
son el producto del procesamiento y análisis de la misma.
El estudio propuesto es de tipo observacional y retrospectivo, por lo que no se
afectará la integridad física o la salud de ninguno de los sujetos que formen parte
del mismo ya que no se implementará ningún tipo de intervención, manejo o
tratamiento por lo que no fue necesario la obtención de un consentimiento
informado.
70
VI.
RESULTADOS
Parte I Estadística Descriptiva: Artritis Séptica
Tabla 1: Sexo
Sexo
Frecuencia
Porcentaje
Femenino
12
24.5%
Masculino
37
75.5%
49
100.0%
Total
Hay una predominancia del sexo masculino, con una relación Hombre: Mujer de
3.08:1.
Tabla 2: Edad
Edad (Rangos)
Frecuencia
Porcentaje
Neonatos
6
12.25%
Infantes (<1 año)
4
8.16%
1-5 años
14
28.57%
5-10 años
12
24.49%
>10 años
13
26.53%
49
100%
Total
La edad de los pacientes varió de 13 días a 11 años con 8 meses, el promedio de
presentación fue de 5.2 años (67.1 meses) con una desviación estándar de 4.2
años (51.4 meses).
71
Tabla 3: Procedencia por Departamento
Departamento
Frecuencia
Porcentaje
Ahuachapán
1
2.0%
Cabañas
2
4.1%
Chalatenango
2
4.1%
Cuscatlán
1
2.0%
La Libertad
6
12.2%
La Paz
5
10.2%
San Miguel
4
8.2%
San Salvador
23
46.9%
San Vicente
1
2.0%
Sonsonate
1
2.0%
Usulután
3
6.1%
49
100.0%
Total
La mayoría de los casos procedían del área central del país (73.4%), le siguen en
orden de frecuencia el área oriental con 22.6% y del occidente solo un 4%.
Tabla 4: Procedencia por Área Geográfica
Procedencia
Frecuencia
Porcentaje
Rural
28
57.1%
Urbana
21
42.9%
49
100.0%
Total
Una ligera mayoría procedían del área rural, aunque como se demuestra más
adelante la diferencia no es estadísticamente significativa.
72
Tabla 5: Tipo de Vivienda
Tipo de Vivienda
Frecuencia
Porcentaje
Bahareque
4
8.2%
Lámina
3
6.1%
Sistema Mixto
35
71.4%
No Datos
7
14.3
49
100.0%
Total
En la mayoría de los casos los pacientes habitaban en viviendas de construcción
de sistema mixto (Hierro-Concreto), en 7 casos los datos relativos al tipo de
vivienda no estaban consignados en el expediente clínico.
Tabla 6: Acceso al Agua Potable
Poseen agua potable
Frecuencia
Porcentaje
Si
32
65.3%
No
10
20.4%
No Datos
7
14.3%
49
100.0%
Total
En la mayoría de casos tenían acceso al agua potable, en 7 casos no se
consignaron estos datos en el expediente clínico.
73
Tabla 7: Servicio Sanitario
Poseen servicio sanitario
Frecuencia
Porcentaje
Si
24
49.0%
No
17
34.7%
No Datos
8
16.3%
49
100.0%
Total
La mayoría poseían servicio sanitario, en 17 casos no lo tenían, en 8 casos no se
consignaron estos datos en el expediente.
Tabla 8: Nivel Socio-Económico
Categoría
Frecuencia
Porcentaje
Pobreza Extrema
8
16.33%
Pobreza Relativa
6
12.24%
No Pobreza
2
4.08%
No datos
33
67.35%
49
100.00%
Totales
El nivel socio-económico de los pacientes se clasificó en base al índice de
pobreza, el cual se calculó de acuerdo a las publicaciones de PNUD PPC: 1993.
74
Tabla 9: Estado Nutricional
Estado nutricional
Frecuencia
Porcentaje
Desnutrición Severa
3
6.1%
Desnutrición
5
10.2%
Normal
35
71.4%
Obesidad
2
4.1%
Sobrepeso
2
4.1%
No Datos
2
4.1%
49
100.0%
Total
Para la clasificación del estado nutricional, se tomaron los valores antropométricos
consignados en la historia clínica y se calcularon los “Z Scores” utilizando el
software Anthro v3.2.2 de la OMS para los niños menores de 5 años, y para los
niños mayores de 5 años se utilizó el IMC y los patrones de crecimiento infantil
publicados por la OMS. Vemos que la mayoría de los pacientes (un 79.6%) no
presentaban desnutrición, únicamente un 16.3% presentaron algún grado de
desnutrición.
Tabla 10: Estado Vacunal/Esquema de Vacunación
Esquema de Vacunación
Frecuencia
Porcentaje
Completo
30
61.2%
Incompleto
2
4.1%
No Datos
17
34.7%
49
100.0%
Total
La mayoría de pacientes tenían su esquema de vacunación completo para la
edad, pero en 17 casos estos datos no se consignaron en el expediente clínico.
75
Tabla 11: Evolución
Observaciones
Total
Media
49
315
6.4286
Varianza Desviación Estándar
15.25
3.9051
La evolución se midió en días, desde el inicio de los síntomas hasta el momento
que consultó/fue ingresado en el HNNBB, la media fue de 6.4 días con una
desviación estándar de 3.9 días.
Tabla 12: Servicio de Ingreso
Servicio de Ingreso
Frecuencia
Porcentaje
Infectología
17
34.7%
Medicina Interna
1
2.0%
Neurocirugía
3
6.1%
Oftalmología
2
4.1%
ORL
2
4.1%
Ortopedia
19
38.8%
UCIP
5
10.2%
49
100.0%
Total
Los ingresos que se dieron a los servicios de Medicina Interna, Neurocirugía,
Oftalmología y Ortopedia fueron por falta de cupos; los ingresos
a UCIP se
debieron a complicaciones graves.
76
Tabla 13: TISS (Therapeutic Intervention Scoring System)
Observaciones
Total
Media
Varianza Desviación Estándar
44
530
12.0455
30.1374
5.4898
El Sistema de Puntaje de Intervención Terapéutica (TISS, por sus siglas en Inglés)
es utilizado en la Unidad de Emergencias del HNNBB para valorar de forma
objetiva la gravedad de los pacientes, se obtuvo una media de 12 con una
desviación estándar de 5.5, la puntuación máxima obtenida por un paciente fue de
33 puntos.
Tabla 14: Estancia Hospitalaria
Observaciones Total
49
981
Media
20.0204
Varianza Desviación Estándar
98.1871
9.9089
La estancia hospitalaria más corta fue de 6 días, mientras que la más prolongada
fue de 56; siendo la media de 20 días con una desviación estándar de 9.9 días.
Tabla 15: Servicio de Egreso
Servicio de Egreso
Frecuencia
Porcentaje
Infectología
15
30.6%
Ortopedia
34
69.4%
49
100.0%
Total
Como podemos observar la mayoría de los pacientes egresaron del servicio de
Ortopedia.
77
Tabla 16: Antecedentes Relevantes
Antecedentes Relevantes
Frecuencia
Porcentaje
Si
30
61.2%
No
19
38.8%
49
100.0%
Total
Podemos ver que en un 61.2% de los casos se encontraron antecedentes
relevantes, los que se detallan a continuación.
Tabla 17: Antecedentes Relevantes/Factor de Riesgo
Factor de Riesgo
Frecuencia
Porcentaje
Trauma
21
42.86%
Diarrea
3
6.12%
Bacteriemia
2
4.08%
EIH prolongada
2
4.08%
1
2.04%
1
2.04%
19
38.78%
49
100
Síndrome de la piel escaldada
(Enfermedad de Ritter)
Cirugía ortopédica
(Tenotomía del Aquíleo)
No antecedentes/Factor de riesgo
Totales
Podemos observar que trauma es el antecedente más frecuente con un 70%.
78
Tabla 18: Consultó previamente en otra institución
Frecuencia
Porcentaje
No Consultó
26
53.06%
Médico Particular
7
14.29%
Unidad de Salud
4
8.16%
ISSS
2
4.08%
Hospital Periférico
8
16.33%
Ingresado al momento del diagnóstico
2
4.08%
49
100%
Totales
2 pacientes fueron ingresados por otras causas y durante su estancia hospitalaria
se diagnosticó Artritis Séptica. Tenemos que en 10 casos (20.41%) el paciente fue
llevado a consultar en más de 1 ocasión.
Tabla 19: Recibió Tratamiento Antibiótico Previamente
Recibió tto. antibiótico previo
Frecuencia
Porcentaje
Si
19
38.8%
No
27
55.1%
No Datos
3
6.1%
49
100.0%
Total
Más de un tercio de los paciente recibió tratamiento antibiótico previo a su
consulta/ingreso en el HNNBB, en 2 casos se consignó en el expediente
Automedicación y en 1 Etnoprácticas.
79
Tabla 20: ¿El tratamiento antibiótico previo fue adecuado?
Tratamiento ATB Previo fue adecuado
Frecuencia
Porcentaje
Si
2
4.1%
No
11
22.4%
No recibió tto. ATB previo
28
57.1%
No Datos
8
16.3%
49
100.0%
Total
Para estimar si el tratamiento antibiótico recibido con anterioridad fue adecuado,
se consideró el tipo de antibiótico y la dosis ponderal del mismo, de acuerdo a lo
establecido por las guías de tratamiento de medicina basada en evidencias. Así
tenemos que de los pacientes que recibieron antibioticoterapia previa únicamente
un 15.4% fue adecuado mientras que un 84.6% no lo fue. En 8 casos no se tenían
los datos suficientes para poder hacer esta valoración.
Tabla 21: Fue Referido
Fue Referido
Frecuencia
Porcentaje
Hospital Periférico
17
34.8%
Médico Particular
6
12.2%
Otro
1
2.0%
Unidad de Salud
1
2.0%
No fue referido
20
40.8%
No Datos
4
8.2%
49
100.0%
Total
Un paciente fue referido de la clínica médica de la Cruz Roja, en 2 casos no fue
posible obtener este dato.
80
Tabla 22: Motivo de Referencia
Motivo de Referencia
Frecuencia
Porcentaje
Para diagnóstico y tratamiento adecuado
Falla respiratoria
No mejoría
Evaluación por especialista
Completar estudio
Cuerpo extraño en la rodilla izquierda
Falta de medicamentos adecuados
Hipertensión arterial
Neumotórax
Totales
8
4
4
3
2
1
1
1
1
25
32%
16%
16%
12%
8%
4%
4%
4%
4%
100%
El motivo de referencia fue tomado de la hoja enviada por el centro de referencia.
Tabla 23: Estuvo ingresado en otro Hospital
Ingresado en otro hospital
Frecuencia
Porcentaje
No
5
29.4%
Si
12
70.6%
17
100%
Totales
Los pacientes que sí estuvieron ingresados previamente en otro hospital tuvieron
una estancia hospitalaria promedio en dichos centros de 1.12 días con una
desviación estándar de 2.56 días.
81
Tabla 24: Localización de la lesión
Localización de la lesión
Frecuencia
Porcentaje
Rodilla derecha
15
30.60%
Rodilla izquierda
14
28.60%
Cadera derecha
6
12.20%
Cadera izquierda
4
8.20%
Hombro izquierdo
4
8.20%
Codo izquierdo
2
4.10%
Tobillo derecho
2
4.10%
Codo derecho
1
2.00%
Hombro derecho
1
2.00%
49
100.00%
Total
Podemos observar que las afectadas fueron las grandes articulaciones, con mayor
frecuencia las de los miembros inferiores.
Tabla 25: Motivo de consulta
Motivo de consulta
Frecuencia
Porcentaje
Dolor
19
38.80%
Fiebre
17
34.70%
Impotencia funcional
7
14.30%
Edema
6
12.20%
49
100.00%
Total
Podemos ver que el dolor y la fiebre dan cuenta de más del 73% de motivo de
consulta.
82
Signos y Síntomas Presentes al Ingreso
Tabla 26: Dolor
Dolor
Frecuencia
Porcentaje
Si
46
93.9%
No
3
6.1%
49
100.0%
Total
El dolor fue un signo que estuvo presente con mayor frecuencia.
Signos y Síntomas Presentes al Ingreso
Tabla 27: Impotencia Funcional
Impotencia funcional
Frecuencia
Porcentaje
Si
46
93.9%
No
3
6.1%
49
100.0%
Total
La impotencia funcional fue tan frecuente como el dolor.
Signos y Síntomas Presentes al Ingreso
Tabla 28: Edema
Edema
Frecuencia
Porcentaje
Si
41
83.7%
No
8
16.3%
49
100.0%
Total
Luego en orden de frecuencia le sigue el edema, presente en el 83.7% de los
casos.
83
Signos y Síntomas Presentes al Ingreso
Tabla 29: Fiebre
Fiebre
Frecuencia
Porcentaje
Si
40
81.6%
No
9
18.4%
49
100.0%
Total
La fiebre estuvo presente en el 81.6% de los casos y 1 caso se presentó con
hipotermia.
Signos y Síntomas Presentes al Ingreso
Tabla 30: Calor local
Calor local
Si
No
Total
Frecuencia
Porcentaje
28
21
49
57.1%
42.9%
100.0%
El calor local solo estuvo presente en el 57.1% de los casos.
Signos y Síntomas Presentes al Ingreso
Tabla 31: Eritema
Eritema
Frecuencia
Porcentaje
Si
24
49.0%
No
25
51.0%
49
100.0%
Total
El eritema lo hizo en el 49% de los pacientes.
84
Tabla 32: Número de signos o síntomas presentes al ingreso
Frecuencia
Porcentaje
Asintomáticos
1
2.04%
Un Signo/Síntoma
1
2.04%
Dos Signos/Síntomas
1
2.04%
Tres Signos/Síntomas
7
14.28%
Cuatro Signos/Síntomas
8
16.33%
Cinco Signos/Síntomas
14
28.57%
Seis Signos/Síntomas
17
34.70%
49
100%
Totales
La mayoría de los pacientes fueron polisintomáticos; únicamente 1 caso fue
asintomático, ingresó por bacteriemia oculta y durante la estancia hospitalaria se
hizo evidente el cuadro.
Tabla 33: Temperatura
Frecuencia
Porcentaje
Hipotermia
1
2.04%
Temperatura Normal
8
16.33%
Fiebre
14
28.57%
Fiebre Alta
26
53.06%
49
100%
Totales
En el HNNBB como norma se mide la temperatura axilar, por lo tanto para
clasificar la temperatura se tomaron los valores siguientes: Hipotermia temperatura
menor de 35º Centígrados, Temperatura normal 36.2 a 37.2º Centígrados, Fiebre
Temperatura axilar ≥37.3º Centígrados y se consideró Fiebre alta la temperatura
axilar ≥38.5 º Centígrados. En la medición de la temperatura el valor mínimo
obtenido fue de 34.5º Centígrados y el valor máximo fue de 40.6º Centígrados, la
media fue de 38.3 ±1º Centígrado.
85
Tabla 34: Valor de Neutrófilos encontrados
Neutrófilos
Frecuencia
Porcentaje
≤12000
23
46.94%
>12000
26
53.06%
49
100%
Totales
Se tomó el valor de 12000 porque es el que la literatura establece como factor de
riesgo. La media encontrada fue de 13206 y la Desviación Estándar fue de 6288.
Tabla 35: Sensibilidad y Especificidad de la Neutrofilia (PMN >12000)
en el diagnóstico de Artritis Séptica
Sensibilidad y Especificidad de la Neutrofilia contrastada con el “Gold Standard”
Cultivo +
PMN >12000
22
PMN≤12000
9
Cultivo 3
a
25
b
7
c
Totales
Totales
31
16
d
10
a+c
a+b
c+d
41
b+d
a+b+c+d
Nota: en 8 de los casos no fue posible obtener la información necesaria para
calcular la Sensibilidad y Especificidad ya que no estaba consignada en el
expediente.
La Sensibilidad obtenida fue de 0.71 mientras que la Especificidad 0.7, con un
VPP de 0.8 y un VPN de 0.43.
86
Tabla 36: Velocidad de Sedimentación Globular
VES
Frecuencia
Porcentaje
≤20
21
42.86%
>20
22
44.90%
No Datos/No Disponible
6
12.24%
49
100%
Totales
El valor de la Velocidad Sedimentación Globular o de Eritrosedimentación (VES)
de 20 mm/hora es el que describe la literatura como “Factor de Riesgo”. La media
calculada para esta muestra fue de 20.9 mm/hora, con una Desviación Estándar
de 14.3 mm/hora.
Tabla 37: Sensibilidad y Especificidad de la Velocidad de EritroSedimentación (VES) en el diagnóstico de Artritis Séptica
Sensibilidad y Especificidad de la VES contrastada con el “Gold Standard”
Cultivo +
VES >20
18
VES≤20
9
Cultivo 2
a
20
b
6
c
Totales
Totales
27
15
d
8
a+c
a+b
c+d
35
b+d
a+b+c+d
Nota: en 14 casos no fue posible obtener la información necesaria para calcular la
Sensibilidad y Especificidad ya que no estaba consignada en el expediente.
La Sensibilidad y Especificidad de la VES en el diagnóstico de la Artritis Séptica en
esta muestra de pacientes fue de 0.67 y 0.75 respectivamente, con VPP de 0.9 y
un VPN de 0.4.
87
Tabla 38: Proteína C Reactiva (PCR)
PCR
Frecuencia
Porcentaje
≤1 mg/dL
3
6.12%
>1 mg/dL
16
32.66%
No Datos/No Disponible
30
61.22%
Totales
49
100%
La Proteína C Reactiva varió entre 0 y 256 mg/dL, la media calculada para esta
muestra fue de 80.4 mg/dL, con una Desviación Estándar de 88.3 mg/dL.
Tabla 39: Sensibilidad y Especificidad de la Proteína C Reactiva (PCR)
en el diagnóstico de Artritis Séptica
Sensibilidad y Especificidad de la PCR contrastada con el “Gold Standard”
Cultivo +
PCR >1
13
PCR ≤1
1
Cultivo 2
a
15
b
1
c
Totales
Totales
14
2
d
3
a+c
a+b
c+d
17
b+d
a+b+c+d
Nota: en 32 casos no fue posible obtener la información necesaria para calcular la
Sensibilidad y Especificidad ya que no estaba consignada en el expediente.
La Sensibilidad y Especificidad de la Proteína C Reactiva para el diagnóstico de
Artritis Séptica fue de 0.93 y 0.33 respectivamente, con un VPP de 0.86 y un VPN
de 0.5.
88
Tabla 40: Estudios de Imagen
Frecuencia
Porcentaje
Positivo
28
57.15%
Negativo
6
12.24%
No Datos
15
30.61%
49
100%
Totales
De forma global. Los estudios de imagen fueron positivos en el 57% de los casos.
En 15 casos no se obtuvieron datos de los estudios de imagen pues no estaban
reportados o consignados en el expediente clínico.
Tabla 41: Sensibilidad y Especificidad de los Rayos X
en el diagnóstico de Artritis Séptica
Sensibilidad y Especificidad de los Rayos X
Cultivo +
Positivos
Cultivo -
12
4
a
Negativos
2
16
b
4
c
Totales
Totales
14
6
d
8
a+c
a+b
c+d
22
b+d
a+b+c+d
Nota: en 27 casos no fue posible obtener la información necesaria para calcular la
Sensibilidad y Especificidad ya que no estaba consignada en el expediente.
Los Rayos X presentaron una Sensibilidad de 0.86 y una Especificidad de 0.50,
con un VPP de 0.75 y un VPN de 0.67.
89
Tabla 42: Sensibilidad y Especificidad de la Ecografía o
Ultrasonografía (USG) en el diagnóstico de Artritis Séptica
Sensibilidad y Especificidad de la USG
Cultivo +
Positivos
Cultivo -
13
Totales
4
17
a
Negativos
b
2
3
5
c
Totales
16
a+b
d
6
a+c
c+d
22
b+d
a+b+c+d
Nota: en 27 casos no fue posible obtener la información necesaria para calcular la
Sensibilidad y Especificidad ya que no estaba consignada en el expediente.
La USG presentó una Sensibilidad de 0.81 y Especificidad de 0. 33, con un VPP
de 0.76 y un VPN de 0.4.
Tabla 43: Sensibilidad y Especificidad de la Tomografía Axial Computarizada
(TAC) en el diagnóstico de Artritis Séptica
Sensibilidad y Especificidad de la TAC
Cultivo +
Positivos
Cultivo -
2
0
a
Negativos
0
2
b
0
c
Totales
Totales
2
0
d
0
a+c
a+b
c+d
2
b+d
a+b+c+d
Nota: solo en 2 casos se realizaron TAC.
Con estos datos no es posible calcular Sensibilidad y Especificidad.
90
Tabla 44: Estudio Citoquímico de líquido Sinovial
Frecuencia
Porcentaje
>50mil Leucocitos
3
6.12%
Presencia de bacterias a la observación directa
7
14.29%
Negativo
2
4.08%
No Reportado
36
73.47%
No se realizó
1
2.04%
49
100%
Totales
El estudio citoquímico del líquido sinovial fue positivo en el 83.3% de los casos.
Tabla 45: Sensibilidad y Especificidad del estudio citoquímico del
líquido sinovial para el diagnóstico de Artritis Séptica
Sensibilidad y Especificidad del estudio citoquímico del líquido sinovial
Cultivo +
Positivo
Cultivo -
4
2
a
Negativo
1
6
b
1
c
Totales
Totales
5
2
d
3
a+c
a+b
c+d
8
b+d
a+b+c+d
Nota: únicamente en 8 pacientes estaban disponibles los datos necesarios para hacer el
cruce de variables.
Para esta serie de casos, el análisis del citoquímico del líquido sinovial presentó
una Sensibilidad de 0.80 y una Especificidad de 0.33, con un VPP de 0.67 y un
VPN de 0.5
91
Tabla 46: Cultivos
Microorganismo
Frecuencia
Porcentaje
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Bacilos Gram Negativos*
Flora Bacteriana Gram Positiva
Negativo
No reportado
No se tomaron cultivos
Totales
31
1
1
1
11
3
1
49
63.27%
2.04%
2.04%
2.04%
22.45%
6.12%
2.04%
100%
Los cultivos fueron positivos en un 69.4%. En 6 de los 11 casos en que se obtuvo
un cultivo negativo se encontraban recibiendo antibióticos al momento del ingreso
(54.5%). *Se aisló 1 cepa de Salmonella paratyphi O poly C ESBL Negativo y 1
cepa de E. coli ESBL positiva.
Tabla 47: Etiología
Microorganismo
Frecuencia
Porcentaje
Staphylococcus aureus
31
93.88%
Streptococcus pneumoniae
1
2.04%
Bacilos Gram Negativos
1
2.04%
Flora Bacteriana Gram Positiva
1
2.04%
34
100%
Totales
La inmensa mayoría de las infecciones son por Staphylococcus aureus.
92
Tabla 48: Sensibilidad de Staphylococcus aureus
Antibiótico
Sensible
Intermedio
Resistente
0
0
27 (100%)
Cefazolina
11 (84.6%)
0
2 (15.4%)
Ciprofloxacina
18 (94.7%)
0
1 (5.3%)
Clindamicina
23 (88.4%)
0
3 (11.6%)
Eritromicina
12 (44.4%)
1 (3.7%)
14 (51.9%)
Gentamicina
25 (96.1%)
0
1 (3.9%)
Levofloxacina
21 (100%)
0
0
Linezolid
27 (100%)
0
0
Moxifloxacina
20 (100%)
0
0
Oxacilina
26 (96.3%)
0
1 (3.7%)
Quinupristina + Dalfopristina
13 (100%)
0
0
Rifampicina
19 (100%)
0
0
Tetraciclina
22 (78.6%)
0
6 (21.4%)
Tigeciclina
17 (100%)
0
0
TPM-SMZ
19 (67.8%)
0
9 (32.2%)
Vancomicina
26 (96.3%)
0
1 (3.7%)
Bencilpenicilina
Podemos observar que solamente 1 cepa fue resistente a la Oxacilina, la cual era
de origen nosocomial; 3 lo fueron a la Clindamicina y 1 lo fue a la Vancomicina.
93
Tabla 49: Antibioticoterapia empírica de inicio
Antibiótico
Frecuencia
Porcentaje
Oxacilina + Gentamicina
20
40.8%
Oxacilina + Ceftriaxona
9
18.3%
Oxacilina
4
8.1%
Oxacilina + Amikacina
4
8.1%
Oxacilina + Clindamicina
3
6.1%
Oxacilina + Cefotaxima
2
4.1%
Ampicilina
1
2%
Ceftriaxona + Amikacina
1
2%
Clindamicina + Gentamicina
1
2%
Dicloxacilina IV
1
2%
Dicloxacilina IV + Gentamicina
1
2%
Vancomicina
1
2%
Ingresó sin antibióticos
1
2%
49
100%
Totales
En el 89.5% el tratamiento antibiótico empírico
isoxazolilpenicilina activa frente a Staphylococcus aureus.
inicial
incluyó
una
Tabla 50: Duración del tratamiento Antibiótico por vía IV
Observaciones Total
46
798
Media
17.3478
Varianza Desviación Estándar
70.8986
8.4201
La duración media de tratamiento antibiótico por vía IV fue de 17.3 días con una
desviación estándar de 8.4 días, el mínimo fue de 6 días y el máximo fue de 48
días.
94
Tabla 51: Antibioticoterapia al alta
Antibiótico
Frecuencia
Porcentaje
Dicloxacilina
34
69.40%
Clindamicina + Rifampicina
2
4.08%
Clindamicina
2
4.08%
Cefalexina
2
4.08%
Eritromicina
1
2.04%
Cefadroxilo
1
2.04%
Cefixima
1
2.04%
TMP-SMZ
1
2.04%
Dado de alta sin antibiótico
5
10.20%
49
100%
Totales
Los pacientes que fueron dados de alta sin antibiótico completaron el tratamiento
durante su estancia hospitalaria.
Tabla 52: Duración del tratamiento antibiótico por vía Oral
Observaciones Total
46
884
Media
Varianza
19.2174 114.4850
Desviación Estándar
10.6998
La duración media de tratamiento antibiótico por vía Oral fue de 19.2 días con una
desviación estándar de 10.7 días, el mínimo fue de 0 y el valor máximo fue de 45
días.
95
Tabla 53: Realización de procedimientos Diagnósticos/Terapéuticos
Realización de procedimientos
Frecuencia
Porcentaje
Si
46
93.9%
No
3
6.1%
49
100.0%
Total
Únicamente en 3 pacientes no se realizó una Artrocentesis o Artrotomía.
Tabla 54: Días transcurridos desde el ingreso hasta la realización del
procedimiento diagnóstico o terapéutico nº 1
Observaciones Total Media Varianza Desviación Estándar
45
96
2.1
10.4
3.2
Los pacientes en quienes se realizó algún procedimiento ya sea diagnóstico o
terapéutico esperaron en promedio 2.1 ± 3.2 días.
Tabla 55: Presencia de Complicaciones
Complicaciones
No
Si
Total
Frecuencia
Porcentaje
30
19
49
61.2%
38.8%
100.0%
En el 38.8% de los casos se presentó algún tipo de complicación, de los cuales 5
(10.2%) fueron complicaciones graves un 26.3%.
96
Tabla 56: Clasificación de Complicaciones
Frecuencia
Porcentaje
13
6
19
68.4%
31.6%
100%
Ortopédicas
Sistémicas
Totales
Del total de los pacientes que presentaron complicaciones, 31.6% fueron
sistémicas, 20.4% fueron complicaciones graves.
Tabla 57: Tipo de Complicaciones
Tipo de complicación
Frecuencia
Porcentaje
Trombo Embolismo Pulmonar
5
10.21%
Acortamiento de miembro
4
8.16%
Daño en cartílago de crecimiento
2
4.08%
Osteomielitis Crónica
2
4.08%
Fractura patológica
1
2.04%
Geno Valgum
1
2.04%
Luxación de cadera
1
2.04%
Neutropenia Severa
1
2.04%
Osteo-Artritis Crónica
1
2.04%
Pseudoartrosis
1
2.04%
19
100%
Totales
De los 13 pacientes que presentaron complicaciones ortopédicas, 5 (10.2%)
fueron diagnosticados con secuelas incapacitantes y sin posibilidad de
recuperación; lo que aunado a los otros 5 pacientes que presentaron TEP hacen
un total de 20.4% de complicaciones o secuelas graves.
97
Tabla 58: Estancia hospitalaria promedio y tasa de complicaciones
comparada entre los pacientes en quienes se realizó algún procedimiento y
aquellos en quienes no se realizó ninguno
Estancia Hospitalaria
Complicaciones
No procedimientos
14.66 ± 1.15 días
66.7%
Solo artrocentesis
18.22 ± 10.52 días
22.2%
Artrotomía y lavado
20.89 ± 11.26 días
37.8%
Como podemos observar, la estancia hospitalaria promedio es más prolongada
entre los pacientes que fueron sometidos a artrocentesis o artrotomía; sin
embargo notamos que la tasa de complicaciones observada en ellos es mucho
menor. Además en los pacientes que no fueron sometidos a ningún tipo de
intervención quirúrgica (2 de 3) las complicaciones fueron graves: 1 se presentó
con trombo embolismo pulmonar séptico y el otro tuvo destrucción de la cabeza
del fémur + colapso de la cadera y fue declarado sin posibilidades de
recuperación, necesita prótesis de cadera.
98
Parte II Estadística Descriptiva: Osteomielitis
Tabla 59: Sexo
Sexo
Frecuencia
Porcentaje
Femenino
20
45.5%
Masculino
24
54.5%
44
100.0%
Total
La relación Hombre: Mujer que se obtuvo en la presente serie fue de 1.2:1.
Tabla 60: Edad
Edad (Rangos)
Frecuencia
Porcentaje
Neonatos
1
2.27%
Infantes <1 año
8
18.18%
1-5 años
5
11.37%
5-10 años
23
52.27%
>10 años
7
15.91%
44
100%
Total
La edad promedio de presentación fue de presentación fue de 5.8 años (75.2
meses) con una desviación estándar de 3.6 años (44.3 meses)
99
Tabla 61: Procedencia por Departamento
Departamento
Frecuencia
Porcentaje
5
2
1
2
3
5
2
17
2
1
2
2
44
11.4%
4.5%
2.3%
4.5%
6.8%
11.4%
4.5%
38.6%
4.5%
2.3%
4.5%
4.5%
100.0%
Ahuachapán
Cabañas
Chalatenango
Cuscatlán
La Libertad
La Paz
San Miguel
San Salvador
San Vicente
Santa Ana
Sonsonate
Usulután
Total
Nuevamente se observa la misma tendencia: la mayoría proceden del área central
del país (59%), luego le sigue el área oriental con 22.8% y del occidente procede
un 18.2% de los casos.
Tabla 62: Procedencia por área Geográfica
Procedencia
Frecuencia
Porcentaje
Rural
20
45.5%
Urbana
24
54.5%
44
100.0%
Total
Prácticamente no hay diferencias entre la procedencia del área urbana o rural, ya
que éstas no son estadísticamente significativas.
100
Tabla 63: Tipo de Vivienda
Tipo de Vivienda
Frecuencia
Porcentaje
Bahareque
7
15.9%
Lámina
4
9.1%
Sistema Mixto
33
75.0%
44
100.0%
Total
Como podemos ver la mayoría de los casos habitan en viviendas de construcción
de tipo mixta (Hierro-Concreto).
Tabla 64: Acceso al Agua Potable
Poseen agua potable
Frecuencia
Porcentaje
Si
29
65.9%
No
14
31.8%
No Datos
1
2.3%
44
100.0%
Total
En la mayoría de los casos si tenían acceso al agua potable, en 1 caso no se
consignó este dato en el expediente clínico.
101
Tabla 65: Servicio Sanitario
Poseen servicio sanitario
Frecuencia
Porcentaje
Si
25
56.8%
No
17
38.7%
No Datos
2
4.5%
44
100.0%
Total
La mayoría poseen servicio sanitario, solo en 2 casos no se consignó este dato en
el expediente clínico.
Tabla 66: Nivel socio-Económico
Categoría
Frecuencia
Porcentaje
Pobreza Extrema
12
27.27%
Pobreza Relativa
4
9.09%
No Pobreza
2
4.55%
No datos
26
59.09%
44
100.00%
Totales
El nivel socio-económico de los pacientes se clasificó de acuerdo al índice de
pobreza, el cual se calculó de acuerdo a las publicaciones de PNUD PPC: 1993.
102
Tabla 67: Evolución
Observaciones
Total
Media
44
554
12.5909
Varianza Desviación Estándar
38.3869
6.1957
La evolución se midió en días desde el inicio de los síntomas hasta el momento en
que fue ingresado en el HNNBB, la media fue de 12.6 días con una desviación
estándar de 6.2 días.
Tabla 68: Servicio de Ingreso
Servicio de Ingreso
Frecuencia
Porcentaje
Cirugía Plástica
1
2.3%
Infectología
15
34.1%
Oftalmología
1
2.3%
ORL
3
6.8%
Ortopedia
20
45.5%
UCIP
4
9.1%
44
100.0%
Total
Los ingresos que se dieron a los servicios de Cirugía Plástica, Oftalmología y ORL
fueron por falta de cupos; los ingresos a UCIP se debieron a complicaciones
graves.
103
Tabla 69: TISS (Therapeutic Intervention Scoring System)
Observaciones Total
42
516
Media
12.2857
Varianza Desviación Estándar
58.8432
7.6709
El Sistema de Puntaje de Intervención Terapéutica (TISS por sus siglas en Inglés)
es utilizado en la Unidad de Emergencias del HNNBB para valorar de forma
objetiva la gravedad de los pacientes, se obtuvo una media de 12.3 con una
desviación estándar de 7.7, la puntuación máxima obtenida por un paciente fue de
46 puntos.
Tabla 70: Estancia Hospitalaria
Observaciones Total
44
Media
Varianza
Desviación Estándar
1009 22.9318 115.9255
10.7669
La estancia hospitalaria más corta fue de 4 días, mientras que la más prolongada
fue de 55 días; siendo la media de 22.9 días con una desviación estándar de 10.8
días.
Tabla 71: Servicio de Egreso
Servicio de Egreso
Frecuencia
Porcentaje
Infectología
12
27.3%
Ortopedia
32
72.7%
44
100.0%
Total
Nuevamente la mayor parte de los egresos hospitalarios se dieron del servicio de
ortopedia.
104
Tabla 72: Estado Nutricional
Estado nutricional
Frecuencia
Porcentaje
Desnutrición Severa
2
4.5%
Desnutrido
4
9.1%
Normal
33
75.0%
Obesidad
5
11.4%
44
100.0%
Total
Para la clasificación del estado nutricional, se tomaron los valores antropométricos
consignados en la historia clínica y se calcularon los “Z Scores” utilizando el
software Anthro v3.2.2 de la OMS para los niños menores de 5 años, y para los
niños mayores de 5 años se utilizaron los patrones de crecimiento infantil
publicados por la OMS. Vemos que la mayoría de los pacientes (un 86.4%) no
presentaban desnutrición, únicamente un 13.6% presentaron algún tipo de
desnutrición.
Tabla 73: Estado Vacunal/Esquema de Vacunación
Esquema de Vacunación
Frecuencia
Porcentaje
Completo
27
61.4%
Incompleto
1
2.3%
No Datos
16
36.4%
44
100.0%
Total
La mayoría de los pacientes tenían su esquema de vacunación completo para la
edad, pero en un buen porcentaje estos datos no se consignaron en el expediente.
105
Tabla 74: Antecedentes Relevantes
Antecedentes Relevantes
Frecuencia
Porcentaje
Si
40
90.9%
No
4
9.1%
44
100.0%
Total
El porcentaje de pacientes que presenta antecedentes relevantes fue de 90.9%,
los que se detallan a continuación.
Tabla 75: Antecedentes Relevantes/Factor de Riesgo
Factor de Riesgo
Frecuencia
Porcentaje
Trauma
25
56.82%
Infección local
6
13.64%
Otro*
1
2.27%
No
12
27.27%
44
100%
Totales
*20 días de edema de MI, progresivo, a predominio vespertino con aumento del
perímetro abdominal por lo que consultó con médico particular quién diagnosticó
IVU y trató -no hay datos sobre tratamiento- le indicó una USG que reportó
retención urinaria por lo que colocó sonda trans-uretral por 4 días. Hace 17 días
inicia fiebre de fuerte intensidad por lo que le prescribió acetaminofén;
posteriormente presenta tos seca que no produce émesis ni cianosis, con
sensación de ahogo. Hace 15 días asiste a control con médico particular quién lo
observa ictérico y le prescribe "Miel de Abeja". Posterior a ello presentó palidez,
descamación de palmas y plantas por lo que consulta con otro médico quién por
sintomatología respiratoria le prescribió Clavulín VO cada 8 horas + ambroxol, le
envía un hemograma que reporta leucocitosis por lo que lo refiere al HNNBB.
106
Tabla 76: Consultó previamente en otra institución
Consulta Inicial
Frecuencia
Porcentaje
No consultó
17
38.64%
Hospital Periférico
14
31.82%
Unidad de Salud
12
27.27%
Médico Particular
1
2.27%
44
100%
Totales
13 pacientes consultaron en más de 1 ocasión (29.54%).
Tabla 77: recibió Tratamiento Antibiótico Previamente
Recibió tto. antibiótico previo
Frecuencia
Porcentaje
Si
35
79.5%
No
9
20.5%
44
100.0%
Total
La mayoría de los pacientes había recibido tratamiento antibiótico previamente al
ingreso en el HNNBB, e 1 de los casos se consignó automedicación y en 1
etnoprácticas.
107
Tabla 78: ¿El tratamiento antibiótico previo fue adecuado?
Tratamiento ATB Previo fue adecuado
Frecuencia
Porcentaje
Si
4
9.09%
No
31
70.46%
No Datos
4
9.09%
No recibió tto. ATB previo
5
11.36%
44
100.0%
Total
Para estimar si el tratamiento antibiótico recibido con anterioridad fue adecuado,
se consideró el tipo de antibiótico y la dosis ponderal del mismo, de acuerdo a lo
establecido por las guías de tratamiento de medicina basada en evidencias. Así
tenemos que de los pacientes que recibieron antibioticoterapia previa únicamente
un 11.4% fue adecuado mientras que un 88.6% no lo fue. En 4 casos no se tenían
los datos suficientes para poder hacer la valoración.
Tabla 79: Fue Referido
Fue Referido
Frecuencia
Porcentaje
Hospital Periférico
20
45.5%
Médico Particular
3
6.8%
Unidad de Salud
4
9.1%
No
17
38.6%
44
100.0%
Total
Un 66% de los pacientes fue referido, mientras que un 34% consultó
espontáneamente.
108
Tabla 80: Ingreso en otro Hospital
Ingresado en otro hospital
Frecuencia
Porcentaje
No
7
35%
Si
13
65%
20
100.0%
Total
Los pacientes que estuvieron ingresados previamente en otro hospital, tuvieron
una estancia hospitalaria promedio de 1.48 días, con una desviación estándar de
3.5 días.
Tabla 81: Motivo de Referencia
Motivo de Referencia
Frecuencia
Porcentaje
Interconsulta con Ortopeda
7
26.0%
No mejoría
6
22.2%
Falla respiratoria
3
11.1%
Falta de antibióticos
3
11.1%
Para tratamiento adecuado
3
11.1%
Artritis séptica
1
3.7%
Exposición ósea
1
3.7%
Inestabilidad hemodinámica
1
3.7%
Interconsulta con neurocirugía
1
3.7%
Sospecha de osteosarcoma
1
3.7%
27
100%
Total
El motivo de referencia fue tomado de la hoja enviada por el centro de referencia.
109
Tabla 82: Localización de la Lesión
Localización de la lesión
Frecuencia
Porcentaje
Hueso occipital
Húmero derecho
Húmero izquierdo
Radio izquierdo
Mano derecha
1
3
4
1
7
2.27%
6.81%
9.10%
2.27%
15.90%
1º dedo de mano derecha (falange distal)
1
2º dedo de mano derecha
1
2º dedo de mano derecha (falange distal)
4
4º dedo de mano derecha
1
Mano izquierda
2
1º dedo de mano izquierda (falange distal)
1
2º dedo de mano izquierda (falange distal)
1
Columna vertebral (L3-L4)
Ambas caderas
Sacro-Ilion
Fémur derecho
Fémur izquierdo
Tibia derecha
Tibia izquierda
Tobillo derecho
Fíbula derecha
Calcáneo izquierdo
Talo
Hallux izquierdo
Total
1
1
1
2
3
7
4
2
1
1
1
2
44
4.54%
2.27%
2.27%
2.27%
4.60%
6.81%
15.90%
9.10%
4.54%
2.27%
2.27%
2.27%
4.54%
100.00%
Los más afectados fueron los miembros inferiores con un 52.3%, los miembros
superiores lo fueron en un 38.6%, las caderas en un 6.8%, en 1 caso fue afectado
el hueso occipital y en 1 caso fue afectada la columna vertebral.
110
Tabla 83: Motivo de Consulta
Motivo de consulta
Frecuencia
Porcentaje
Dolor
12
27.2%
Edema
8
18.2%
Inflamación
8
18.2%
Fiebre
7
15.9%
Impotencia Funcional
5
11.4%
Dificultad Respiratoria
4
9.1%
44
100.0%
Total
4 Pacientes que consultaron inicialmente por “Dificultad Respiratoria” en realidad
tenían un Trombo Embolismo Pulmonar Séptico, que desarrollaron falla
respiratoria, ingresaron a UCIP y necesitaron ventilación mecánica.
Signos y Síntomas Presentes al Ingreso
Tabla 84: Dolor
Dolor
Frecuencia
Porcentaje
Si
43
97.7%
No
1
2.3%
44
100.0%
Total
El dolor fue el síntoma más frecuente.
Signos y Síntomas Presentes al Ingreso
Tabla 85: Edema
Edema
Frecuencia
Porcentaje
Si
42
95.5%
No
2
4.5%
44
100.0%
Total
El edema se hizo presente en más del 95% de los casos.
111
Signos y Síntomas Presentes al Ingreso
Tabla 86: Impotencia Funcional
Impotencia Funcional
Frecuencia
Porcentaje
Si
40
90.9%
No
4
9.1%
44
100.0%
Total
La impotencia funcional estuvo presente en el 90.9% de los casos.
Signos y Síntomas Presentes al Ingreso
Tabla 87: Eritema
Eritema
Frecuencia
Porcentaje
Si
37
84.1%
No
7
15.9%
44
100.0%
Total
El eritema se observó en el 84.1% de los pacientes.
Signos y Síntomas Presentes al Ingreso
Tabla 88: Fiebre
Fiebre
Frecuencia
Porcentaje
Si
32
72.7%
No
12
27.3%
44
100.0%
Total
El número de pacientes que se presentaron con fiebre, al momento del ingreso fue
de 72.7%.
112
Signos y Síntomas Presentes al Ingreso
Tabla 89: Calor local
Calor local
Frecuencia
Porcentaje
Si
32
72.7%
No
12
27.3%
44
100.0%
Total
El calor local, junto con la fiebre fueron los 2 signos que se presentaron con menor
frecuencia; en ambos casos se dieron en un 72.7% de los casos.
Tabla 90: Temperatura
Frecuencia
Porcentaje
Temperatura Normal
12
27.3%
Fiebre
18
40.9%
Fiebre Alta
14
31.8%
44
100.0%
Totales
En el HNNBB como norma se mide la temperatura axilar, por lo tanto para
clasificar la temperatura se tomaron los valores siguientes: Hipotermia temperatura
menor de 35º Centígrados, Temperatura normal 36.2 a 37.2º Centígrados, Fiebre
Temperatura axilar ≥37.3º Centígrados y se consideró Fiebre alta la temperatura
axilar ≥38.5 º Centígrados. En la medición de la temperatura, el valor mínimo
obtenido fue de 36.4º Centígrados y el máximo fue de 40º Centígrados, la media
fue de 37.7º y la desviación estándar fue de 0.9 º
113
Tabla 91: Número de signos o síntomas presentes al ingreso
Frecuencia
Porcentaje
Asintomáticos
0
0%
Un Signo/Síntoma
0
0%
Dos Signos/Síntomas
1
2.27%
Tres Signos/Síntomas
3
6.82%
Cuatro Signos/Síntomas
6
13.64%
Cinco Signos/Síntomas
13
29.54%
Seis Signos/Síntomas
21
47.73%
44
100%
Totales
Todos fueron polisíntomaticos, no se presentó ninguno asintomático o
monosintomático.
Tabla 92: Valor de Neutrófilos encontrados
Neutrófilos
Frecuencia
Porcentaje
≤12000
32
74.42%
≥12000
11
25.58%
43
100.0%
Totales
Se tomó el valor 12000 porque es el que la literatura describe como “Factor de
Riesgo”, la media encontrada fue de 9271 con una desviación estándar de 7462.
114
Tabla 93: Sensibilidad y Especificidad de la Neutrofilia (PMN >12000)
en el diagnóstico de Osteomielitis
Sensibilidad y Especificidad de la Neutrofilia contrastado con el “Gold Standard”
Cultivo +
Cultivo -
4
PMN >12000
2
a
6
c
a+b
17
d
15
Totales
6
b
11
PMN ≤12000
Totales
8
a+c
c+d
23
b+d
a+b+c+d
Nota: en 21 de los casos no fue posible obtener la información necesaria para calcular la
Sensibilidad y Especificidad ya que no estaba consignada en el expediente.
La Sensibilidad para la Neutrofilia (PMN >12000) en el diagnóstico de
Osteomielitis en la presente serie fue de 0.27, mientras que la Especificidad fue de
0.75 con un VPP de 0.67 y un VPN de 0.35.
Tabla 94: Velocidad de Sedimentación Globular
VES
Frecuencia
Porcentaje
≤20
25
56.8
>20
11
25
No Datos
8
18.2
44
100
Totales
El valor de la Velocidad Sedimentación Globular o de Eritro-Sedimentación (VES)
de 20 mm/hora es el que describe la literatura como “Factor de Riesgo”. La media
calculada para esta muestra fue de 15.7 mm/hora, con una Desviación Estándar
de 8.5 mm/hora.
115
Tabla 95: Sensibilidad y Especificidad de la Velocidad de EritroSedimentación (VES) en el diagnóstico de Osteomielitis
Sensibilidad y Especificidad de la VES contrastado con el “Gold Standard”
Cultivo +
Cultivo -
6
VES >12000
Totales
2
8
a
b
6
VES ≤12000
6
12
c
d
12
Totales
a+b
8
a+c
c+d
20
b+d
a+b+c+d
Nota: en 24 de los casos no fue posible obtener la información necesaria para calcular la
Sensibilidad y Especificidad ya que no estaba consignada en el expediente.
La Sensibilidad para la VES en el diagnóstico de Osteomielitis en la presente serie
fue de 0.5, mientras que la Especificidad fue de 0.75 con VPP de 0.75 y un VPN
de 0.5.
Tabla 96: Proteína C Reactiva (PCR)
PCR
Frecuencia
Porcentaje
≤1 mg/dL
6
13.6%
>1 mg/dL
12
27.3%
No Datos
26
59.1%
44
100
Totales
En 26 de los casos la Proteína C Reactiva no estaba reportada en los respectivos
expedientes, o bien no se procesó porque en el laboratorio del HNNBB no había
los reactivos necesarios. En la presente serie se encontró una media de 41.8
mg/dL con una desviación estándar de 53.8 mg/dL.
116
Tabla 97: Sensibilidad y Especificidad de la Proteína C Reactiva (PCR)
en el diagnóstico de Osteomielitis
Sensibilidad y Especificidad de la PCR contrastado con el “Gold Standard”
Cultivo +
Cultivo -
4
PCR >1
5
a
a+b
1
c
3
d
6
Totales
9
b
2
PCR ≤1
Totales
c+d
6
a+c
12
b+d
a+b+c+d
Nota: en 32 de los casos no fue posible obtener la información necesaria para calcular la
Sensibilidad y Especificidad ya que no estaba consignada en el expediente.
La Sensibilidad para la PCR en el diagnóstico de Osteomielitis en la presente serie
fue de 0.67 mientras que la Especificidad fue de 0.17 con un VPP de 0.44 y un
VPN de 0.33.
Tabla 98: Estudios de Imagen
Positivo
Negativo
Rayos X
42
6
USG
4
6
TAC
3
0
RMN
3
0
52
12
Totales
Se obtuvieron estudios de imagen en 40 de los 44 pacientes (90.9%) y de forma
global fueron positivos en un 81.25%; los Rayos X fueron positivos en un 87.7%, la
USG fue positiva en un 40% y la TAC y RMN fueron positivos en un 100%.
117
Tabla 99: Sensibilidad y Especificidad de los Rayos X
en el Diagnóstico de Osteomielitis
Sensibilidad y Especificidad de los Rayos X contrastado con el “Gold Standard”
Cultivo +
Positivo
Negativo
Totales
Cultivo -
19
Totales
7
a
2
26
b
a+b
1
c
21
3
d
c+d
8
a+c
29
b+d
a+b+c+d
Nota: en 15 de los casos no fue posible obtener la información necesaria para calcular la
Sensibilidad y Especificidad ya que no estaba consignada en el expediente.
La Sensibilidad de los Rayos X para el diagnóstico de Osteomielitis en la presente
serie fue de 0.9 mientras que la Especificidad fue de 0.12 con un VPP de 0.73 y un
VPN de 0.33.
Tabla 100: Sensibilidad y Especificidad de la Ecografía o
Ultrasonografía (USG) en el Diagnóstico de Osteomielitis
Sensibilidad y Especificidad de la USG contrastado con el “Gold Standard”
Cultivo +
Positivo
Negativo
Totales
Cultivo -
2
Totales
3
a
3
5
b
3
c
5
6
d
6
a+c
a+b
c+d
11
b+d
a+b+c+d
Nota: en 33 de los casos no fue posible obtener la información necesaria para calcular la
Sensibilidad y Especificidad ya que no estaba consignada en el expediente.
La Sensibilidad de la USG para el diagnóstico de Osteomielitis en la presente serie
fue de 0.4 mientras que la Especificidad fue de 0.5 con un VPP de 0.4 y un VPN
de 0.5.
118
Tabla 101: Sensibilidad y Especificidad de la Tomografía Axial
Computarizada (TAC) en el Diagnóstico de Osteomielitis
Sensibilidad y Especificidad de la TAC contrastado con el “Gold Standard”
Cultivo +
Cultivo 0
0
Positivo
a
0
Negativo
0
b
0
c
Totales
Totales
0
a+b
0
d
0
a+c
c+d
0
b+d
a+b+c+d
Nota: se tomaron 2 TAC, ambas fueron positivas para osteomielitis pero en dichos
casos no se tomaron cultivos.
Con los datos obtenidos no es posible calcular Sensibilidad y Especificidad.
Tabla 102: Sensibilidad y Especificidad de la Resonancia Magnética Nuclear
(RMN) en el Diagnóstico de Osteomielitis
Sensibilidad y Especificidad de la RMN contrastado con el “Gold Standard”
Cultivo +
Positivo
Negativo
Totales
Cultivo -
1
Totales
1
a
0
2
b
0
c
1
0
d
1
a+c
a+b
c+d
2
b+d
a+b+c+d
Nota: se tomaron 3 RMN, en 1 caso no se tomaron cultivos por lo que no fue
posible contrastarlos para calcular Sensibilidad y Especificidad.
Con los datos obtenidos no es posible calcular Sensibilidad y Especificidad.
119
Tabla 103: Cultivos
Microorganismo
SAMS
SAMR-AC
Staphylococcus hominis
E. coli BLEA+
Enterococcus faecalis
Negativo
No se obtuvieron cultivos
No reportado
Totales
Frecuencia
Porcentaje
12
2
1
1
1
8*
17
2
27.27%
4.55%
2.27%
2.27%
2.27%
18.18%
38.64%
4.55%
44
100%
Los cultivos fueron positivos en un 38.6%, sin embargo en 5 de los 8 cultivos
negativos
(62.5%),
los
pacientes
se
encontraban
recibiendo
antibiótico
previamente a la obtención de la muestra.
Tabla 104: Etiología
Microorganismo
Frecuencia
Porcentaje
SAMS
SAMR-AC
Staphylococcus hominis
E. coli BLEA+
Enterococcus faecalis
Totales
12
2
1
1
1
17
70.6%
11.7%
5.9%
5.9%
5.9%
100%
Se observa que Staphylococcus aureus es responsable del 82.3% de las
infecciones, sin embargo se ha dividido en Meticilino Sensible y Meticilino
Resistente, del cual ambas cepas fueron Adquiridas en la Comunidad.
120
Tabla 105: Sensibilidad de Staphylococcus aureus
Antibiótico
Sensible
Intermedio
Resistente
0
0
11 (100%)
Cefazolina
6 (75%)
0
2 (25%)
Ciprofloxacina
4 (80%)
0
1 (20%)
Clindamicina
11(100%)
0
0
Eritromicina
2 (18.2%)
1 (9.1%)
8 (72.7%)
Gentamicina
10 (100%)
0
0
Levofloxacina
4 (80%)
0
1 (20%)
Linezolid
9 (100%)
0
0
Moxifloxacina
4 (100%)
0
0
12 (85.7%)
0
2 (14.3%)
Quinupristina + Dalfopristina
2 (100%)
0
0
Rifampicina
5 (100%)
0
0
Tetraciclina
8 (100%)
0
0
Tigeciclina
2 (100%)
0
0
TPM-SMZ
7 (70%)
0
3 (30%)
Vancomicina
9 (90%)
0
1 (10%)
Bencilpenicilina
Oxacilina
En un 85.7% fue sensible a Oxacilina, se encontraron 2 cepas de SAMR y ambos
fueron adquiridos en la comunidad.
121
Tabla 106: Antibioticoterapia empírica de inicio
Antibiótico
Frecuencia
Porcentaje
Oxacilina + Gentamicina
Oxacilina + Ceftriaxona
Oxacilina
Oxacilina + Amikacina
Oxacilina + Clindamicina
Oxacilina + Cefotaxima
Clindamicina + Gentamicina
Dicloxacilina IV + Gentamicina
Ingresó sin antibióticos
Oxacilina + Rifampicina
Ceftriaxona
Clindamicina + Ceftriaxona
Clindamicina + Cefotaxima
Cloranfenicol + Gentamicina
Totales
19
2
5
5
2
1
2
2
1
1
1
1
1
1
44
43.18%
4.55%
11.36%
11.36%
4.55%
2.27%
4.55%
4.55%
2.27%
2.27%
2.27%
2.27%
2.27%
2.27%
100%
En un 85% de los casos el tratamiento incluyó una isoxazolilpenicilina.
Tabla 107: Duración del tratamiento antibiótico por vía IV
Observaciones Total
44
891
Media
Varianza
20.2500 109.3547
Desviación Estándar
10.4573
La duración media de tratamiento antibiótico por vía fue de 20.2 días con una
desviación estándar de 10.4 días; el mínimo fue de 6 días y el máximo fue de 55
días.
122
Tabla 108: Antibioticoterapia al alta
Antibiótico
Dicloxacilina
Clindamicina + Rifampicina
Clindamicina
Dado de alta sin antibiótico
Dicloxacilina + Rifampicina
Vancomicina
Rifampicina
Totales
Frecuencia
Porcentaje
29
1
6
3
2
1
2
44
65.91%
2.27%
13.63%
6.82%
4.55%
2.27%
4.55%
100%
En el 70% el tratamiento al alta fue Dicloxacilina.
Tabla 109: Duración del tratamiento antibiótico por vía Oral
Observaciones Total
41
Media
Varianza
Desviación Estándar
1193 29.0976 382.6402
19.5612
La duración media del tratamiento antibiótico por vía Oral fue de 29 días, con una
desviación estándar de 19.6 días; el valor mínimo fue de 0 y el máximo fue de 67.
Tabla 110: Realización de procedimientos Diagnósticos/Terapéuticos
Realización de procedimientos
Frecuencia
Porcentaje
Si
28
63.6%
No
16
36.4%
44
100.0%
Total
En 16 casos (36.4%) no se realizaron procedimientos diagnósticos o terapéuticos.
123
Tabla 111: Días transcurridos desde el ingreso hasta la realización del
procedimiento diagnóstico o terapéutico nº 1
Observaciones Total Media Varianza Desviación Estándar
119
28
4.2
42.8
6.5
Los pacientes en quienes se realizó algún procedimiento quirúrgico esperaron en
promedio 4.2 ± 6.5 días.
Tabla 112: Presencia de Complicaciones
Complicaciones
Frecuencia
Porcentaje
No
25
56.8%
Si
19
43.2%
44
100.0%
Total
El 43.2% de los casos presentó algún tipo de complicación.
Tabla 113: Clasificación de Complicaciones
Ortopédicas
Sistémicas
Totales
Frecuencia
Porcentaje
15
4
19
78.9%
21.1%
100%
Del total de 44 pacientes, 9 (20.4%) presentaron alguna complicación grave o
secuela incapacitante.
124
Tabla 114: Tipo de Complicaciones
Tipo de Complicación
Frecuencia
Porcentaje
Trombo Embolismo Pulmonar Séptico
4
21.0%
Necrosis ósea/Amputación
4
21.0%
Osteomielitis crónica con fractura patológica
4
21.0%
Osteomielitis crónica
3
15.8%
Pandiafisitis
1
5.3%
Daño al cartílago de crecimiento
1
5.3%
Espondilodiscitis
1
5.3%
Marcha claudicante
1
5.3%
19
100%
Totales
Las complicaciones más frecuentes fueron de tipo ortopédicas, en 5 de éstas se
observaron secuelas incapacitantes, lo que aunado a los 4 que presentaron
Trombo Embolismo Pulmonar Séptico hace un total de 9 (20.4%) de pacientes que
presentaron alguna complicación o secuela grave.
125
Tabla 115: Estancia hospitalaria promedio y tasa de complicaciones
comparada entre los pacientes en quienes se realizó algún procedimiento y
aquellos en quienes no se realizó ninguno
Estancia Hospitalaria
Complicaciones
No procedimientos
17.9 ± 8.8 días
17.6%
Drenaje/Curetaje
25.9 ± 11 días
53.8%
En este caso la estancia hospitalaria fue más prolongada y la tasa de
complicaciones significativamente mayores entre los pacientes que fueron
sometidos a algún procedimiento quirúrgico, sin embargo como vimos hay un
retraso promedio de 4.2 ± 6.5 días desde el ingreso del paciente hasta que se
realiza el primer procedimiento lo que aunado a la evolución de 12.6 ± 6.2 días
produce un gran retraso en el tratamiento definitivo de la osteomielitis.
Los pacientes que pasaron a drenaje/curetaje tuvieron formas de presentación
más grave desde un principio, esto se demuestra por el TISS con media de 13.2 ±
9.3 en contraste con los que no pasaron a sala de operaciones que tuvieron un
TISS de 10.7 ± 3.4; lo que podría explicar estos resultados y podría interpretarse
como un factor confundente.
126
Parte III Estadística Analítica: Artritis Séptica
Tabla 116: Odds Ratio para Procedencia Rural
Factor de exposición = Procedencia Rural
Si
Rural
Urbana
Expuestos
No expuestos
11
17
18
b
14
28
d
c+d
b+d
49
a+b+c+d
21
a+c
a+b
31
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
7
a
Casos (Hay Complicaciones)
No
Totales
El OR calculado para la Procedencia Rural en las complicaciones de la Artritis
Séptica fue de 1.2949 con un IC95%= 0.3966-4.2222; por lo que no es
significativo.
Tabla 117: Odds Ratio para Pobreza
Factor de exposición = Pobreza
Si
Pobreza
No pobreza
Expuestos
No expuestos
5
No
9
7
b
0
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
2
a
Casos (Hay Complicaciones)
Totales
14
9
D
2
a+c
a+b
c+d
16
b+d
a+b+c+d
Nota: en 33 pacientes no se obtuvo este dato pues no estaba disponible en el expediente clínico.
El OR calculado para la Pobreza en las complicaciones de la Artritis Séptica fue de
0.0864 con un IC95%= 0.0084-1.5571; por lo que no es significativo.
127
Tabla 118: Desnutrición
Factor de exposición = Desnutrición
Desnutrición
No Desnutrición
Expuestos
No expuestos
Si
2
No
16
a
Casos (Hay Complicaciones)
5
Totales
18
b
a+b
26
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
7
31
d
c+d
42
a+c
49
b+d
a+b+c+d
El OR calculado para la Desnutrición en las Complicaciones de Artritis Séptica fue
de 0.65 con un IC95%=0.1125-3.756; por lo que no es significativo.
Tabla 119: Esquema de Vacunación Incompleto
Factor de exposición = Esquema de vacunación incompleto
Si
Incompleto
Completo
Expuestos
No expuestos
1
No
1
11
b
20
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
10
a
Casos (Hay Complicaciones)
Totales
2
21
d
30
a+c
a+b
c+d
32
b+d
a+b+c+d
Nota: en 17 casos no se encontraron datos reportados sobre el esquema de vacunación en
el expediente del paciente.
El Odds Ratio calculado para el Esquema de Vacunación Incompleto en las
Complicaciones de la Artritis Séptica fue de 2 con un IC95%= 0.113 – 35.4127; por
lo que no es significativo.
128
Tabla 120: Consultó previamente en otra institución
Factor de exposición = Consultó previamente en otra institución
Si
Consultó
No consultó
Expuestos
No expuestos
9
Totales
9
18
a
Casos (Hay Complicaciones)
No
11
20
20
a+b
31
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
b
d
29
a+c
c+d
49
b+d
a+b+c+d
El OR calculado para Consulta Previa en otra institución en las Complicaciones de
la Artritis Séptica fue de 1.8182 con un IC95%= 0.5581 – 5.9236; por lo que no es
significativo.
Tabla 121: Ingreso Previo en Otro Hospital
Factor de exposición = Ingresado previamente en otro hospital
Si
Ingresado
No Ingresado
Expuestos
No expuestos
6
12
a
Casos (Hay Complicaciones)
No
7
Totales
18
b
24
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
13
31
d
36
a+c
a+b
c+d
49
b+d
a+b+c+d
El OR calculado para el Ingreso Previo en Otro Hospital en las complicaciones de
la Artritis Séptica fue de 1.7143 con IC95%= 0.471-6.2402; por lo que no es
significativo.
129
Tabla 122: Antibioticoterapia Previa
Factor de exposición = ATB previo
Si
ATB previo
No ATB
Expuestos
No expuestos
10
10
18
b
21
20
a+b
31
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
8
a
Casos (Hay Complicaciones)
No
Totales
d
29
a+c
c+d
49
b+d
a+b+c+d
El OR calculado para la Antibioticoterapia Previa en las complicaciones de la
Artritis Séptica fue de 2.625 con un IC95%= 0.7935-8.6843; por lo que no es
significativo.
Tabla 123: Antecedente de Trauma
Factor de exposición = Trauma
Si
Trauma
No Trauma
Expuestos
No expuestos
7
No
15
15
b
19
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
8
a
Casos (Hay Complicaciones)
Totales
22
34
d
27
a+c
a+b
c+d
49
b+d
a+b+c+d
El OR calculado para Antecedente de Trauma en las complicaciones de Artritis
Séptica fue de 1.1083 con un IC95%=0.3274-3.7523; por lo que no es significativo.
130
Tabla 124: Evolución Mayor a 6 Días
Factor de exposición = Evolución >6 días
Si
>6 días
≤6 días
Expuestos
No expuestos
10
No
8
a
Casos (Hay Complicaciones)
14
17
24
Totales
18
b
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
a+b
31
d
25
a+c
c+d
49
b+d
a+b+c+d
El OR calculado para Evolución > a 6 Días en las complicaciones de la Artritis
Séptica fue de 1.5179 con un IC95%= 0.4719- 4.882; por lo que no es significativo.
Tabla 125: Fiebre Alta (Temperatura axilar≥38.5º C)
Factor de exposición = Fiebre alta (Temperatura axilar≥38.5º C)
Si
≥38.5º C
<38.5º C
Expuestos
No expuestos
13
No
13
18
b
18
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
5
a
Casos (Hay Complicaciones)
Totales
26
31
d
23
a+c
a+b
c+d
49
b+d
a+b+c+d
El OR calculado para la Fiebre Alta en las complicaciones de la Artritis Séptica fue
de 4.6 con un IC95%= 1.3372-15.8238; por lo que SI es significativo y se comporta
como un factor de riesgo.
131
Tabla 126: Fiebre (Temperatura axilar≥37.3º C)
Factor de exposición = Fiebre (Temperatura axilar≥37.3º C)
Si
Si
No
Expuestos
No expuestos
18
No
19
18
b
12
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
0
a
Casos (Hay Complicaciones)
Totales
37
a+b
31
d
12
a+c
c+d
49
b+d
a+b+c+d
El OR calculado para la Fiebre en la complicaciones de la Artritis Séptica fue de
7.7723 con un IC95%= 2.0417-29.5877; por lo que SI es significativo y se
comporta como un factor de riesgo.
Tabla 127: Neutrofilia
Factor de exposición = Neutrofilia > 12000
Si
Si
No
Expuestos
No expuestos
15
No
24
18
b
7
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
3
A
Casos (Hay Complicaciones)
Totales
39
31
d
10
a+c
a+b
c+d
49
b+d
a+b+c+d
El OR calculado para la Neutrofilia en la complicaciones e la Artritis Séptica fue de
1.4583 con un de IC95%= 0.3259 – 6.5259, por lo que no es significativo.
132
Tabla 128: Velocidad de Eritro-Sedimentación
Factor de exposición = VES >20
Si
VES >20
VES ≤20
Expuestos
No expuestos
9
No
13
16
b
a+b
14
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
7
a
Casos (Hay Complicaciones)
Totales
22
27
d
c+d
21
a+c
43
b+d
a+b+c+d
Nota: en 6 casos no se obtuvo VES ya que no estaba consignada en el expediente clínico.
El OR calculado para la VES >20 en las complicaciones de la Artritis Séptica fue
de 1.3846 con un IC95%= 0.3994 – 4.8, por lo que no es significativo.
Tabla 129: Proteína C Reactiva (PCR >1)
Factor de exposición = PCR >1
Si
PCR >1
PCR ≤1
Expuestos
No expuestos
6
0
a
Casos (Hay Complicaciones)
No
9
Totales
6
b
2
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
17
22
d
2
a+c
a+b
c+d
19
b+d
a+b+c+d
Nota: en 30 casos no se obtuvo PCR, ya que no estaba consignada en el expediente clínico.
El OR calculado para la PCR >1 en las complicaciones de la Artritis Séptica fue de
6.2269, con un IC95%= 0.3466–111.869; por lo que no es significativo.
133
Tabla 130: Estudios de Imagen Positivos
Factor de exposición = Estudios de imagen positivos
Si
Positivo
Negativo
Expuestos
No expuestos
10
2
a
Casos (Hay Complicaciones)
No
18
12
b
3
c
Controles (No hay Complicaciones)
28
Totales
Totales
a+b
21
d
5
a+c
c+d
33
b+d
a+b+c+d
Nota: en 16 los estudios de imagen no estaban reportados en el expediente clínico.
El OR calculado para los Estudios de Imagen Positivos en las Complicaciones de
la Artritis Séptica fue de 0.8333 con IC95%= 0.1187–5.8516; por lo que no es
significativo.
Tabla 131: Estudio Citoquímico del Líquido Sinovial
Factor de exposición = Estudio Citoquímico del Líquido Sinovial Positivo
Si
Positivo
Negativo
Expuestos
No expuestos
4
No
0
a
Casos (Hay Complicaciones)
5
4
b
1
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
Totales
9
6
d
1
a+c
a+b
c+d
10
b+d
a+b+c+d
Nota: en 39 casos no se reportó/ no estaba disponible el reporte del estudio Citoquímico
del líquido sinovial.
El OR calculado para el Estudio Citoquímico del Líquido Sinovial Positivo en las
complicaciones de la Artritis Séptica fue de 5.2945 con un IC95%= 0.0969 –
289.3103, por lo que no es significativo.
134
Tabla 132: Cultivo Positivo
Factor de exposición = Cultivo Positivo
Si
Cultivo +
Cultivo -
Expuestos
No expuestos
16
2
14
b
a+b
9
23
c
Controles (No hay Complicaciones)
30
Totales
18
a
Casos (Hay Complicaciones)
No
Totales
d
c+d
11
a+c
41
b+d
a+b+c+d
Nota: en 8 casos no se obtuvo el resultado de los cultivos, ya que no estaban reportados
en el expediente clínico.
El OR calculado para el Cultivo Positivo en las Complicaciones de la Artritis
Séptica fue de 5.1429 con un IC95%= 0.9473–27.9217, por lo que no es
significativo.
Tabla 133: Infección por Staphylococcus aureus
Factor de exposición = Infección por Staphylococcus aureus
Si
Staph. aureus
Otro patógeno
Expuestos
No expuestos
14
3
a
Casos (Hay Complicaciones)
No
15
17
b
10
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
Totales
29
a+b
25
d
13
a+c
c+d
42
b+d
a+b+c+d
Nota: en 7 casos no se logró identificar el agente etiológico.
El OR calculado para la Infección por Staphylococcus aureus en las
Complicaciones de la Artritis Séptica fue de 3.1111 con un IC95%= 0.7071–
13.6891, por lo que no es significativo.
135
Tabla 134: No Realización de Procedimientos
Factor de exposición = No realización de procedimientos
Si
No procedimientos
Si procedimientos
Expuestos
No expuestos
3
16
a
Casos (Hay Complicaciones)
No
1
Totales
19
b
29
c
Controles (No hay Complicaciones)
4
a+b
30
d
45
a+c
Totales
c+d
49
b+d
a+b+c+d
El OR calculado para la No Realización de Procedimientos en las Complicaciones
de la Artritis Séptica fue de 5.4375 con un IC95%= 0.5216 – 56.6786, por lo que
no es significativo.
136
Parte IV Estadística Analítica: Osteomielitis
Tabla 135: Odds Ratio para Procedencia Rural
Factor de exposición = Procedencia Rural
Si
Rural
Urbano
Expuestos
No expuestos
12
No
8
18
b
a+b
18
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
6
a
Casos (Hay Complicaciones)
Totales
20
26
d
c+d
24
a+c
44
b+d
a+b+c+d
El OR calculado para la Procedencia Rural en las Complicaciones de la
Osteomielitis fue de 4.5, con un IC95%=1.2436-16.2837; por lo que es significativo
y se comporta como un factor de riesgo.
Tabla 136: Odds Ratio para Pobreza
Factor de exposición = Pobreza
Si
Pobreza
No Pobreza
Expuestos
No expuestos
8
0
a
Casos (Hay Complicaciones)
No
9
Totales
8
b
2
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
17
11
d
2
a+c
a+b
c+d
19
b+d
a+b+c+d
El OR calculado para la Pobreza en las Complicaciones de la Osteomielitis fue de
6.2269 con un IC95%=0.3466-111.869, por lo que no es significativo.
137
Tabla 137: Desnutrición
Factor de exposición = Desnutrición
Si
Desnutrición
No Desnutrición
Expuestos
No expuestos
12
4
No
14
b
a+b
14
28
c
Controles (No hay Complicaciones)
26
Totales
16
a
Casos (Hay Complicaciones)
Totales
d
c+d
18
a+c
44
b+d
a+b+c+d
El OR calculado para la Desnutrición en las Complicaciones de la Osteomielitis fue
de 1.5333 con un IC95%=0.2725-8.6271, por lo que no es significativo.
Tabla 138: Esquema de Vacunación Incompleto
Factor de exposición = Esquema de vacunación incompleto
Si
Incompleto
Completo
Expuestos
No expuestos
0
No
0
10
b
18
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
10
a
Casos (Hay Complicaciones)
Totales
0
18
d
28
a+c
a+b
c+d
28
b+d
a+b+c+d
ND: en 16 de los casos no se consignó el estado vacunal de los pacientes en el expediente clínico.
Con los datos obtenidos no es posible calcular el Odds Ratio.
138
Tabla 139: Consultó previamente en otra institución
Factor de exposición = Consulta previa en otra institución
Si
Si
No
Expuestos
No expuestos
14
4
Totales
18
a
Casos (Hay Complicaciones)
No
15
11
29
a+b
26
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
b
d
15
a+c
c+d
44
b+d
a+b+c+d
El OR calculado para Consulta Previa en Otra Institución en las Complicaciones
de la Osteomielitis fue de 2.5667 con un IC95%=0.6611–9.9656, por lo que no es
significativo.
Tabla 140: Ingreso Previo en Otro Hospital
Factor de exposición = Ingresado previamente en otro hospital
Si
Ingresado
No Ingresado
Expuestos
No expuestos
10
No
7
18
b
19
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
8
a
Casos (Hay Complicaciones)
Totales
17
26
d
27
a+c
a+b
c+d
44
b+d
a+b+c+d
El OR calculado para el Ingreso Previo en Otro Hospital en las Complicaciones de
la Osteomielitis fue de 3.3929 con un IC95%=0.9519-12.0933, por lo que no es
significativo.
139
Tabla 141: Antibioticoterapia Previa
Factor de exposición = ATB previo
Si
ATB Previo
No ATB
Expuestos (Factor de Riesgo +)
No expuestos (Factor de Riesgo -)
15
3
a
Casos (Hay Complicaciones)
No
18
18
b
8
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
Totales
33
a+b
26
d
11
a+c
c+d
44
b+d
a+b+c+d
El OR calculado para la Antibioticoterapia Previa en las Complicaciones de la
Osteomielitis fue de 2.2222 con un IC95%=0.4991-9.8938, por lo que no es
significativo.
Tabla 142: Antecedentes de Trauma
Factor de exposición = Trauma
Si
Trauma
No Trauma
Expuestos (Factor de Riesgo +)
No expuestos (Factor de Riesgo -)
12
No
14
16
b
14
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
4
a
Casos (Hay Complicaciones)
Totales
26
28
d
18
a+c
a+b
c+d
44
b+d
a+b+c+d
El OR calculado para Antecedente de Trauma en las Complicaciones de la
Osteomielitis fue de 3 con un IC95%=0.7758-11.6016, por lo que no es
significativo.
140
Tabla 143: Evolución >12 Días
Factor de exposición = Evolución >12 días
Si
>12 días
≤12 días
Expuestos
No expuestos
12
6
a
Casos (Hay Complicaciones)
No
12
18
b
14
c
Controles (No hay Complicaciones)
24
Totales
Totales
a+b
26
d
20
a+c
c+d
44
b+d
a+b+c+d
El OR calculado para Evolución >12 Días en las Complicaciones de la
Osteomielitis fue de 3.3333 con un IC95%= 0.9905-11.2175, por lo que no es
significativo.
Tabla 144: Fiebre Alta (Temperatura axilar ≥38.5 º C)
Factor de exposición = Fiebre alta (Temperatura axilar≥38.5º C)
Si
≥38.5º C
<38.5º C
Expuestos (Factor de Riesgo +)
No expuestos (Factor de Riesgo -)
4
No
6
18
b
20
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
14
a
Casos (Hay Complicaciones)
Totales
10
26
d
34
a+c
a+b
c+d
44
b+d
a+b+c+d
El OR calculado para la Fiebre Alta en las Complicaciones de la Osteomielitis fue
de 0.9524, con un IC95%= 0.2264-4.0108; por lo que no es significativo.
141
Tabla 145: Fiebre (Temperatura axilar ≥37.3º C)
Factor de exposición = Fiebre (Temperatura axilar≥37.3º C)
Si
Si
No
Expuestos
No expuestos
11
7
14
b
12
25
a+b
26
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
18
a
Casos (Hay Complicaciones)
No
Totales
d
19
a+c
c+d
44
b+d
a+b+c+d
El OR calculado para la Fiebre en las Complicaciones de la Osteomielitis fue de
1.3469 con un IC95%= 0.397-4.57, por lo que no es significativo.
Tabla 146: Neutrofilia (PMN >12000)
Factor de exposición = Neutrofilia > 12000
Si
PMN >12000
PMN<12000
Expuestos
No expuestos
8
No
17
17
b
9
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
9
a
Casos (Hay Complicaciones)
Totales
25
26
d
18
a+c
a+b
c+d
43
b+d
a+b+c+d
ND: en 1 caso no se obtuvieron exámenes de laboratorio.
El OR calculado para la Neutrofilia en las Complicaciones de la Osteomielitis fue
de 0.4706 con un IC95%= 0.135 – 1.6408, por lo que no es significativo.
142
Tabla 147: Velocidad de Eritrosedimentación (VES)
Factor de exposición = VES >20
Si
VES >20
VES ≤20
Expuestos
No expuestos
6
8
a
Casos (Hay Complicaciones)
No
5
Totales
14
b
17
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
11
a+b
22
d
25
a+c
c+d
36
b+d
a+b+c+d
ND: en 8 casos no se obtuvo VES.
El OR calculado para la VES >20mm/h en las Complicaciones de la Osteomielitis
fue de 2.55, con un IC95%= 0.5956 – 10.9169; por lo que no es significativa.
Tabla: 148: Proteína C Reactiva (PCR)
Factor de exposición = PCR >1
Si
PCR >1
PCR ≤1
Expuestos
No expuestos
6
No
7
7
b
4
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
1
a
Casos (Hay Complicaciones)
Totales
13
a+b
11
d
5
a+c
c+d
18
b+d
a+b+c+d
ND: en 26 casos no se obtuvo Proteína C reactiva (PCR)
El OR calculado para la PCR en las Complicaciones de la Osteomielitis fue de
3.4286, con un IC95%= 0.2966 – 39.6392; por lo que no es significativo.
143
Tabla 149: Estudios de Imagen
Factor de exposición = Estudios de Imagen Positivos
Si
Si
No
Expuestos
No expuestos
15
0
a
Casos (Hay Complicaciones)
No
24
Totales
15
b
0
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
39
a+b
24
d
0
a+c
c+d
39
b+d
a+b+c+d
Nota: en 5 casos no se obtuvieron estudios de imagen.
Con los datos obtenidos no es posible calcular la OR.
Tabla 150: Cultivo Positivo
Factor de exposición = Cultivo positivo
Si
Positivo
Negativo
Expuestos
No expuestos
10
4
a
Casos (Hay Complicaciones)
No
5
Totales
14
b
4
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
15
9
d
8
a+c
a+b
c+d
23
b+d
a+b+c+d
Nota: en 21 de los casos no se obtuvieron los resultados de los cultivos.
El OR calculado para el Cultivo Positivo en las Complicaciones de la Osteomielitis
fue de 2, con un IC95%= 0.3465 – 11.5447; por lo que no es significativo.
144
Tabla 151: Infección por Staphylococcus aureus
Factor de exposición = Staphylococcus aureus
Si
Staph. aureus
Otro agente
Expuestos
No expuestos
8
6
a
Casos (Hay Complicaciones)
No
4
14
b
a+b
5
c
Controles (No hay Complicaciones)
12
Totales
Totales
9
d
c+d
11
a+c
23
b+d
a+b+c+d
Nota: en 21 de los casos no se obtuvieron los resultados de los cultivos.
El OR calculado para la Infección por Staphylococcus aureus fue de 1.6667, con
un IC95%= 0.3082 – 9.0142; por lo que no es significativo.
Tabla 152: No Realización de Procedimientos
Factor de exposición = No realización de procedimientos
Si
No procedimientos
Si procedimientos
Expuestos (Factor de Riesgo +)
No expuestos (Factor de Riesgo -)
3
No
15
18
b
11
c
Controles (No hay Complicaciones)
Totales
15
a
Casos (Hay Complicaciones)
Totales
18
26
d
26
a+c
a+b
c+d
44
b+d
a+b+c+d
El OR calculado para la No Realización de Procedimientos fue de 0.1467, con un
IC95%= 0.0339 0.6339; por lo que es significativo y se comporta como un factor
de protección.
145
VI.
DISCUSIÓN
Artritis Séptica
En el presente estudio se encontró un predominio del sexo masculino con una
relación 3:1, otros autores también reportan que es más frecuente en varones en
una relación de 2:11-6 aunque estudios en países en vías de desarrollo reportan
una relación 2.9:121. La edad de los pacientes varió de 13 días a 11 años, con un
promedio de 5.2 ± 4.2 años (67.1 ± 51.4 meses), lo que es consistente con otros
estudios que sitúan el promedio entre los 3 y los 5 años 1-6, 21,22.
La mayoría de los casos procedían de la región central del país (73.4%), le siguen
en orden decreciente la región oriental con 22.6% y del occidente un 4%. Una
ligera mayoría procedían del área rural (57.1%) mientras que un 42.9% procedían
del área urbana. La mayoría de ellos habitaban en viviendas de construcción de
tipo mixto (71.4%), tenían acceso al agua potable (65.3%) y poseían servicio
sanitario en un 58%; y en los casos en que se pudo obtener la información acerca
de los ingresos familiares se constató que la mayoría (87.5%) vivían en la pobreza
o extrema pobreza.
Estado nutricional: se encontró que únicamente un 17% de los casos presentaron
algún grado de desnutrición, un 74.5% tenían un estado nutricional normal y en un
8.5%
presentaron
sobrepeso
u
obesidad.
Con
respecto
al
estado
de
inmunizaciones un 93.75% tenían su esquema de vacunación al día
La duración media de la evolución antes del diagnóstico fue de 6.4 ± 3.9 días, lo
que contrasta con lo reportado en la literatura que son 3 días2-6, 13.
Un 61.2% de los pacientes tenían antecedentes relevantes, siendo en un 70%
antecedente de trauma, un 46.9% había consultado previamente en otra
institución, un 41.3% había recibido tratamiento antibiótico previo a su ingreso en
el HNNBB pero de todos los pacientes que recibieron antibiótico en un 84.6% éste
146
tratamiento no fue adecuado. El 55% de los pacientes fue referido pero el motivo
de referencia no fue justificado en un 68% de los casos, es decir, los pacientes
fueron referidos porque literalmente “no sabían cómo diagnosticar o tratar estos
pacientes”.
De los 17 pacientes que fueron referidos de algún hospital periférico, 12 estuvieron
ingresados (70.6%), la estancia hospitalaria promedio en dichos centros fue de
1.12 ± 2.56 días.
La localización de la lesión fue preferentemente en miembros inferiores 79.6%,
que corresponden a la rodilla 59.2% y cadera un 20.4% y otro 20.4% en miembros
superiores; lo que se correlaciona con lo reportado en otros estudios2-7, 13, 22,
24.
Sintomatología: un 93.9% de los pacientes se presentaron con dolor, un igual
porcentaje presentaron impotencia funcional, el edema estuvo presente en un
83.7% de los casos, la fiebre se encontró en 81.6%, el calor local en 57.1% y
eritema en 49% de los casos. Un 93.9% de los pacientes fueron polisintomáticos,
1 paciente fue monosintomático y 1 paciente ingresó “asintomático”, con
diagnóstico de bacteriemia oculta que durante su estancia hospitalaria se hizo
evidente el cuadro y consecuentemente su posterior diagnóstico.
Temperatura: en la medición de la temperatura el valor mínimo obtenido fue de
34.5º Centígrados y el valor máximo fue de 40.6º Centígrados, siendo la media de
38.3 ± 1º Centígrado.
Se encontró Neutrofilia (PMN >12000) en el 53% de los casos, la media
encontrada fue de 13206 ± 6288. La Sensibilidad obtenida fue de 0.71 mientras
que la Especificidad fue de 0.7, con un VPP de 0.8 y un VPN de 0.43.
147
La VES varió desde 0 hasta 75 mm/h, la media calculada fue de 20.9 ± 14.3
mm/hora. La Sensibilidad y Especificidad para la VES fue de 0.67 y 0.75
respectivamente, con VPP de 0.9 y un VPN de 0.4.
La Proteína C Reactiva varió entre 0 y 256 mg/dL, la media fue de 80.4 ± 88.3
mg/dL. La Sensibilidad y Especificidad para la PCR fue de 0.93 y 0.33
respectivamente con un VPP de 0.86 y un VPN de 0.5.
La VES y la PCR son marcadores inespecíficos de inflamación y son mejores
predictores negativos de enfermedad que predictores positivos1-6, 13, 24, 30, 3224.
Estudios de Imagen: los Rayos X fueron positivos en un 72.7% con una
sensibilidad y especificidad de 0.86 y 0.5 respectivamente con un VPP de 0.75 y
un VPN de 0.67; la USG fue positiva en un 77.2% de los casos con una
sensibilidad y especificidad de 0.81 y 0.33 respectivamente, con un VPP de 0.76 y
un VPN de 0.4; y la TAC tuvo un 100% de positividad. En la presente serie de
casos no se obtuvieron otro tipo de estudios de imagen.
Muchos estudios han reportado que la combinación de ciertos signos o síntomas
aunados a ciertos exámenes de laboratorio (Leucograma, VES y PCR) y
exámenes de gabinete son de mucha utilidad en el diagnóstico de la Artritis
Séptica especialmente en el diagnóstico diferencial de la artritis reactiva1-6, 32,
33, 34.
El estudio citoquímico del líquido sinovial fue positivo en un 83.3% de los casos,
con una sensibilidad y especificidad calculada de 0.8 y 0.33 respectivamente con
un VPP de 0.67 y un VPN de 0.5.
Se obtuvieron cultivos en 45 de los 49 casos, y se logró identificar al agente
patógeno en el 75.5% de los casos; un 93.9% de las infecciones fueron debidas a
Staphylococcus aureus, 1 caso fue secundario a Streptococcus pneumoniae y 1
148
caso a Bacilos Gram Negativos, en el que se aisló 1 cepa de Salmonella paratyphi
O poly C ESBL Negativo y 1 cepa de E. coli ESBL positiva.
En los reportes de antibiograma se encontró que el Staphylococcus aureus en un
96.3% fue sensible a oxacilina, el único caso de SAMR fue una infección
nosocomial que desde el inicio se trató con Vancomicina + Rifampicina. El
tratamiento empírico inicial al ingreso incluyó Oxacilina en un 85.5% de los casos
ya sea como monoterapia o asociada a otro antibiótico, la duración media del
tratamiento antibiótico por vía IV fue de 17.3 ± 8.4 días; la estancia hospitalaria fue
de 20 ± 9.9 días, siguiendo luego una terapia secuencial con antibiótico oral que
en el 69.4% de los casos se trató de Dicloxacilina, y finalmente la duración media
del tratamiento antibiótico por vía oral fue de 19.2 ± 10.7 días.
La literatura reporta un 5% de complicaciones: 3% de complicaciones o secuelas
mayores y 2% de complicaciones o secuelas menores 3, 30.
19
de
49
pacientes
(38.8%)
presentaron
alguna
complicación;
éstas
complicaciones se clasificaron en Sistémicas (n=6, 12.2%) y Ortopédicas (n=13,
26.5%). Dentro de las complicaciones sistémicas 5 presentaron Trombo
Embolismo Pulmonar Séptico: 3 necesitaron ventilación mecánica invasiva,
aminas vasoactivas y anticoagulación y 1 paciente necesitó ventilación mecánica
no invasiva, 1 desarrolló neumotórax a tensión que necesito torocostomía +
drenaje. En estos casos 4 fueron producidos por SAMS y en uno de los casos los
cultivos fueron negativos (pero ya había recibió Ceftriaxona por 3 días previo al
ingreso); en 1 caso hubo secuelas incapacitantes a largo plazo con fractura
patológica del fémur y deformidad que necesita ortesis de protección y muletas
para desplazarse; éste caso fue producido por SAMS Vancomicino Resistente.
149
1 caso presentó neutropenia severa con ANC de 299 que no pudo ser explicado
por otra causa.
De los 13 pacientes que presentaron complicaciones ortopédicas, 10.2% (5)
fueron diagnosticados con secuelas incapacitantes y sin posibilidad de
recuperación, de éstos 3 fueron producidas por SAMS en 1 caso los cultivos
fueron negativos y en 1 caso se aisló 1 cepa de Salmonella paratyphi O poly C
ESBL Negativo y 1 cepa de E. coli ESBL positiva, tratándose de un lactante de 9
meses con antecedente de diarrea.
Osteomielitis
La Osteomielitis fue ligeramente más frecuente en varones que en mujeres, en
este estudio se encontró una relación Hombre: Mujer de 1.2:1. La edad de los
pacientes se situó entre 20 días y 11 años con 8 meses con una edad promedio
de 5.8 ± 3.6 años (75.2 ± 44.3 meses) lo que va acorde a lo reportado en la
literatura1, 2, 3, 4, 6,15.
La mayoría de los pacientes procedían de la región Central (59%) y casi en similar
proporción
de
las
regiones
Oriental
y
Occidental
con
22.8
y
18.2%
respectivamente. Al contrario de lo observado en la Artritis Séptica la mayoría
provenían del área urbana (54.5%) mientras que un 45.5% procedían del área
rural, pero esto resultó no ser estadísticamente significativo.
En un 75% de los casos residían en viviendas de construcción de tipo mixto,
tenían acceso al agua potable (65.9%) y poseían servicio sanitario en un 56.8%; y
en los casos en que se pudo obtener la información acerca de los ingresos
familiares se constató que la mayoría (88.8%) vivían en la pobreza o extrema
pobreza. Lo que es muy consistente para los datos observados en la Artritis
Séptica.
150
Con respecto al estado nutricional se encontró que un 13.6% tenían algún grado
de desnutrición, un 75% tenían un estado nutricional normal y un 11.4% tenía
obesidad. Se observó además que en el 96.4% de los casos tenían su esquema
de inmunizaciones al día. Todo esto siendo muy similar a lo encontrado para
Artritis Séptica en el presente estudio.
La duración media de la enfermedad desde el momento del inicio de los síntomas
hasta el ingreso hospitalario en el HNNBB fue de 12.6 ± 6.2 días, lo cual es
considerablemente mayor que lo encontrado para Artritis Séptica, tal y como está
descrito en la literatura que es de 5 días10, 14.
En un 90.9% de los casos se encontró algún antecedente relevante, siendo el más
frecuente Trauma en un 80.6% lo cual es similar a la encontrado en Artritis Séptica
pero comparativamente muy superior a lo reportado en diferentes estudios17. Un
61.2% de los casos consultó en otra institución previo a su ingreso en el HNNBB y
un 79.5% de éstos pacientes recibió tratamiento antibiótico previamente;
sin
embargo dicho tratamiento no fue adecuado en el 88.6% de los casos. Un 66% de
los pacientes fue referido, pero el motivo de referencia no fue justificado en el
59.3% de los casos.
De los pacientes que fueron referidos de algún hospital periférico el 70.5%
estuvieron ingresados, con una estancia hospitalaria promedio en dichos centros
fue de 1.48 ± 3.5 días.
La infección fue más frecuente en los miembros inferiores (56.8%), afectando de
forma preferente los huesos largos; en un 38.6% lo hizo en los miembros
superiores. Los huesos del cráneo y la columna vertebral se vieron afectados en 1
caso cada uno; lo que se correlaciona con lo encontrado en otros estudios3, 4, 5, 13.
151
Sintomatología: un 97.7% de los pacientes se presentaron con dolor, el edema
estuvo presente en un 95.5% de los casos, la impotencia funcional lo hizo en un
90.9%, el eritema en un 84.1%, la fiebre en un 72.7% y el calor local lo fue en un
72.7%; todos los pacientes fueron polisintomáticos.
En la medición de la temperatura, el valor mínimo obtenido fue de 36.4º
Centígrados y el máximo fue de 40º Centígrados, la media fue de 37.7 ± 0.9 º C.
Se encontró Neutrofilia (PMN >12000) en el 74.4% de los casos, la media
encontrada fue de 9271 ± 7462. La Sensibilidad obtenida fue de 0.27 mientras que
la Especificidad fue de 0.75, con un VPP de 0.67 y un VPN de 0.35.
La VES varió desde 0 hasta 30 mm/h, la media calculada fue de 15.7 ± 8.5
mm/hora. La Sensibilidad y Especificidad para la VES fue de 0.5 y 0.75
respectivamente, con VPP de 0.75 y un VPN de 0.5.
La Proteína C Reactiva varió entre 0 y 192 mg/dL, la media fue de 41.8 ± 53.8
mg/dL. La Sensibilidad y Especificidad para la PCR fue de 0.67 y 0.17
respectivamente con un VPP de 0.44 y un VPN de 0.33.
Se obtuvieron estudios de imagen en 40 de los 44 pacientes (90.9%) y de forma
global fueron positivos en un 81.25%; los Rayos X fueron positivos en un 87.7%
con una Sensibilidad y Especificidad de 0.9 y 0.12 respectivamente con un VPP de
0.73 y un VPN de 0.33. La USG fue positiva en un 40% con una sensibilidad y
especificidad de 0.4 y 0.5 respectivamente, con un VPP de 0.4 y un VPN de 0.5; la
TAC y la RMN fueron positivos en un 100% de los casos
Se obtuvieron cultivos en 25 de los 44 casos (56.8%), un 68% de los cultivos
fueron positivos. El Staphylococcus aureus fue el agente etiológico en 82.3% de
los casos y en otros 3 casos se obtuvo 1 cepa de Staphylococcus hominis, 1 cepa
de E. coli BLEA+ y 1 cepa de Enterococcus faecalis.
152
La Staphylococcus aureus resultó sensible a oxacilina en el 96.3%, se obtuvieron
2 cepas de Staphylococcus aureus Meticilino Resistentes ambas fueron
Adquiridas en la Comunidad y en ambos casos se dieron complicaciones graves.
En
el
89.5%
el
tratamiento
antibiótico
empírico
inicial
incluyó
una
isoxazolilpenicilina activa frente a Staphylococcus aureus.
La duración media de tratamiento antibiótico por vía fue de 20.2 días con una
desviación estándar de 10.4 días; la estancia hospitalaria media fue de 22.9 ± 10.8
días siguiendo luego una terapia secuencial con antibiótico oral que en un 69.4%
se trató de Dicloxacilina; y finalmente la duración media del tratamiento antibiótico
por vía oral fue de media de 22.9 días con una desviación estándar de 10.8 días.
19 de los 44 pacientes (43.2%) presentaron algún tipo de complicación, éstas se
clasificaron en complicaciones sistémicas (n=4, 9.1%) y ortopédicas (n=15,
34.1%). Las complicaciones sistémicas (n=4, 9.1%) fueron todas Trombo
Embolismo Pulmonar Séptico, ingresaron a UCIP por falla respiratoria e
inestabilidad hemodinámica, necesitaron ventilación mecánica invasiva, aminas
vasoactivas y anticoagulación.
De los 4 casos que desarrollaron TEP: 1 fue por SAMR-AC que fue también
Vancomicino resistente, desarrollo osteomielitis crónica de la tibia, tuvo mútiples
reingresos y una fractura patológica de la tibia; 1 caso fue por SAMS que
desarrollo osteomielitis crónica del húmero y tuvo resorción del 80% del mismo
con incapacidad permanente y no posibilidades de recuperación y 2 casos
tuvieron cultivos negativos, uno de ellos sin secuelas mayores a largo plazo, pero
en el otro tuvo una presentación clínica con múltiples focos, osteomielitis crónica
de la cadera y fractura patológica del ilion.
153
De los 15 pacientes que presentaron complicaciones ortopédicas un total de 4
(9.1%) desarrollaron secuelas incapacitantes sin posibilidad de recuperación: 1
Caso de Pandiafisitis en que el agente etiológico encontrado fue SAMS, 1 caso de
Espondilodiscitis en el que todos los cultivos y biopsia de hueso fueron negativos
(pero en este caso hubo retraso en el diagnóstico y en el inicio de tratamiento de 6
semanas); en otro caso se trató de una infección por SAMR-AC y desarrolló
osteomielitis crónica, tuvo múltiples ingresos, una fractura patológica de la tibia y
Pseudoartrosis con incapacidad permanente. Y en el último de los casos
desarrollo osteomielitis con múltiples focos y secuestros óseos, osteomielitis
crónica y fractura patológica del húmero.
No
se
encontraron
factores
que
se
asocien
a
la
aparición de complicaciones en las infecciones osteoarticulares que fueran estadísticamente significativas
por lo que no se pueden establecer diferencias entre el
entre el grupo de casos y el grupo de controles tanto
para la artritis séptica como para la osteomielitis; y no
se puede crear a partir de las estadísticas obtenidas
un
perfil
de
los
pacientes
con
infecciones
osteo-
articulares que presentaron complicaciones.
154
VII.
CONCLUSIONES
1. El perfil clínico-epidemiológico de la Artritis Séptica es bastante similar al de
la Osteomielitis y se correlaciona con lo reportado en otros estudios.
2. La localización de la lesión fue la esperada: grandes articulaciones y
huesos largos de miembros inferiores.
3. La etiología demostró que es el Staphylococcus aureus por una amplia
mayoría el responsable de estas infecciones, este resultó ser sensible a la
oxacilina en un 96.3% en la Artritis Séptica y un 85.7% en la Osteomielitis
respectivamente.
4. Se encontró que hay un retraso entre el momento en que inician los
síntomas y el que consulta, para el caso de la artritis séptica fue de 6.4 ±
3.9 días y la osteomielitis fue de 12.6 ± 6.2 días lo que contrasta en gran
medida con lo reportado en literatura, que para el caso de la artritis séptica
es de 3 días y de la osteomielitis es de 5 días.
5. Otro hallazgo muy importante es el hecho que un buen número de
pacientes consultaron previamente a su ingreso, pero no se hizo un
diagnóstico correcto, es decir, que hubo un retraso en la consulta y un
retraso en el diagnóstico.
6. En un buen porcentaje de los casos se inició tratamiento antibiótico
empírico previo a su consulta en el HNNBB; pero tal como lo demuestran
las estadísticas éste fue adecuado únicamente solo en el 4% de los casos.
7. Ya en el HNNBB el tratamiento antibiótico tampoco resultó ser adecuado,
ya que en más del 40% de los casos y sin tener en cuenta la edad de los
pacientes o el agente causal la terapia antibiótica empírica de inicio fue
Oxacilina + Gentamicina, la cuál está indicada únicamente en neonatos y
lactantes < de 2 años y como 2 escoge.
155
8. En los pacientes con artritis séptica se encontró que en 3 casos no se
realizó ningún procedimiento, de estos 2 (66.7%) tuvieron complicaciones
graves: 1 tuvo TEP y el otro tuvo destrucción de la cabeza del fémur +
colapso de la cadera sin posibilidades de recuperación (necesita prótesis).
9. En los pacientes con osteomielitis se encontró que 17 casos (39.5%) no se
realizó ningún procedimiento, de éstos únicamente 3 tuvieron alguna
complicación.
10. Hay un retraso desde el ingreso del paciente hasta el momento en que se
realiza el primer procedimiento quirúrgico, en el caso de la artritis séptica se
encontró que fue de 2.1 ± 3.2 días y para la osteomielitis fue de 4.2 ± 6.5
días.
11. De forma global las complicaciones observadas fueron de 38.8% para la
artritis séptica y 43.2% en la osteomielitis.
12. En la artritis séptica se vieron 20.4% de complicaciones o secuelas graves,
mientras que en la osteomielitis se observaron de igual forma 20.4%
complicaciones graves. La literatura reporta un 5% de complicaciones con
un 3% de complicaciones o secuelas graves; es decir, que en el presente
estudio se observó que las complicaciones son 8 veces más frecuentes
mientras que las complicaciones o secuelas graves son 7 veces más
frecuentes.
13. La estancia hospitalaria promedio para los pacientes con artritis séptica fue
de 20.9 ± 5.5 días, en los pacientes en quienes no se realizó ningún
procedimiento esta fue de 14.7 ± 1.1 días mientras que en los que si se
realizó artrocentesis o artrotomía fue de 20.3 ± 10.1, sin embargo las
complicaciones fueron 2 veces más frecuentes en los pacientes en quienes
no se realizó ningún procedimiento.
14. La estancia hospitalaria promedio para los pacientes con osteomielitis fue
de 22.9 ± 10.8 días, en este caso la estancia hospitalaria promedio para los
pacientes en quienes no se realizó ningún procedimiento fue de 17.9 ± 8.8
156
días con una tasa de complicaciones de 17.6% mientras que en los
pacientes en los que se realizaron procedimientos quirúrgicos la estancia
hospitalaria fue de 25.9 ± 11 días con una tasa de complicaciones de
53.8%. La explicación para este fenómeno puede ser el retraso en el
diagnóstico de 12.6 ± 6.2 días, el retraso desde el ingreso del paciente
hasta que se realiza el primer procedimiento que fue en promedio de 4.2 ±
6.5 días y además los pacientes que pasaron a drenaje/curetaje tuvieron
formas de presentación más graves desde un principio lo que podría
explicar estos resultados y se comporta como un factor confundente.
15. Una de las limitantes que se encontró en el presente estudio, fue que
algunos expedientes clínicos estaban incompletos, lo que no permitió, en
algunas ocasiones obtener ciertas variables para luego poder hacer un
análisis estadístico de las mismas.
157
VIII.
RECOMENDACIONES
1. Se recomienda estandarizar una guía de diagnóstico y tratamiento para los
pacientes con infecciones osteo-articulares:
a. Para el diagnóstico de la artritis séptica se recomienda utilizar los
criterios de Kocher et al o los criterios de Jung et al.
b. Para el diagnóstico de osteomielitis se recomienda utilizar los
criterios de Peltola y Vahvanen.
2. Tanto en la artritis séptica como en la osteomielitis hay que realizar una
anamnesis muy detallada haciendo especial énfasis en los factores de
riesgo que predispongan a enfermedad grave o a patógenos específicos o
inusuales.
3. El examen físico debe ser minucioso, deben buscarse todos los signos y
síntomas de inflamación, deben palparse todos los huesos y deben
moverse todas las articulaciones.
4. Los exámenes de laboratorio indispensables en todo paciente con artritis
séptica y/o osteomielitis son: Hemograma completo con diferencial, VES y
PCR.
5. En absolutamente todos los pacientes se deben enviar cultivos: cultivo de
líquido sinovial + hemocultivo en los pacientes con artritis séptica y en los
pacientes con osteomielitis se debe enviar hemocultivo + aspirado de
hueso/pus/restos de hueso obtenidos por punción o curetaje.
a. Para aumentar la probabilidad de identificar el agente patógeno se
recomienda enviar cultivos tanto en medios aeróbicos como
anaeróbicos.
b. Para maximizar la probabilidad de identificar Kingella kingae se
recomienda instilar las muestras de pus o líquido sinovial obtenidas
por artrocentesis o aspirado en las botellas de hemocultivo.
158
6. Estudios de imagen en la artritis séptica: se recomienda enviar Rayos X,
que sirven principalmente para excluir otras causas de dolor articular, de
rutina debe enviarse la USG y en casos de difícil diagnóstico (por ejemplo
en articulaciones de difícil acceso como la sacro-ilíaca) está indicada la
TAC.
7. Estudios de imagen en la osteomielitis: debe enviarse de forma rutinaria los
Rayos X, también la USG puede ser de utilidad; cuando no hayan
resultados concluyentes o la evolución sea muy corta (<7 días) puede
utilizarse la TAC. Aunque el método más sensible y específico es la RMN,
debido a las limitantes de nuestro medio debe utilizarse en casos muy
seleccionados.
8. Es necesario realizar artrocentesis en todos los pacientes con sospecha de
artritis séptica, y ésta debe hacerse sin retraso, al ingreso, ya que esto
además de ayudar al diagnóstico también tiene fines terapéuticos;
asimismo en los pacientes con osteomielitis es necesario realizar curetaje
para remover el foco de infección.
9. El tratamiento antibiótico empírico debe instaurarse sin demora, teniendo en
cuenta la edad del paciente, el agente etiológico más probable y otros
factores como la presentación clínica y la anamnesis:
a. En neonatos y lactantes menores de 2 meses se recomienda iniciar
tratamiento antibiótico con Oxacilina a 150 mg/Kg/día + Cefotaxima a
150 mg/Kg/día.
b. En niños a partir de 2 meses se recomienda iniciar tratamiento con
Oxacilina a 200 mg/Kg/día + Ceftriaxona a 100 mg/Kg/día.
c. En las presentaciones graves o en aquellos casos en que se
sospeche
SAMR-AC
una
buena
opción
terapéutica
es
la
combinación de Oxacilina a 200 mg/Kg/día + Clindamicina a 40
mg/Kg/día.
159
d. El tratamiento antibiótico por vía IV debe mantenerse hasta observar
una mejoría clínica significativa y que los marcadores bioquímicos
(VES y PCR) hayan regresado a la normalidad; siempre y cuando no
haya ninguna contraindicación para hacer el traslape de antibiótico a
la vía oral.
e. Una vez reportados los cultivos y antibiograma se recomienda deescalar la terapia antibiótica y ajustar de acuerdo a la sensibilidad.
f. Para instaurar el tratamiento antibiótico por vía oral es necesario
tener en cuenta los resultados de los cultivos y antibiograma.
g. Una buena opción terapéutica es la Dicloxacilina de 50 a 100
mg/Kg/día, la Clindamicina a 40 mg/Kg/día o Cefalexina a 100
mg/Kg/día.
h. El tratamiento antibiótico por vía oral debe mantenerse por un
mínimo de 3 a 4 semanas para la artritis séptica y de 4 a 6 semanas
para la osteomielitis.
10. Se recomienda llevar a cabo una nueva investigación con un diseño de tipo
prospectivo para de esa forma obtener datos de primera mano y así poder
determinar incidencias; tanto de las infecciones osteo-articulares como de
sus complicaciones o secuelas, además de esta forma se tendrían todos los
datos necesarios para procesar la estadística analítica y podría dar
respuesta a la pregunta: ¿existen factores asociados a las complicaciones?
160
IX.
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164
X.
ANEXOS
ANEXO A: Instrumento de Recolección de Datos
Instrumento de Recolección de Datos: Prevalencia y caracterización clínico-epidemiológica de la osteomielitis y artritis séptica en niños de 0 a
12 años atendidos en el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom durante el período Enero de 2006 a Diciembre de 2010.
Datos de Identificación
Nº:
Sexo:
Masculino Femenino Procedencia: U R UM Otro Tipo de vivienda:
Sistema Mixto Ingreso Mensual:
ID:
Registro:
DOB:
Edad:
Municipio:
Depto.:
Bahareque ND Lámina Habitantes:
Otro:
ND ND Agua Potable ND Sanitario ND Diagnóstico y Datos Generales
Osteomielitis Artritis Séptica Osteo-Artritis Cumple Criterios de Inclusión-Exclusión Complicaciones Otro:
ND Motivo:
Cuál:
Fecha de Ingreso:
Fecha de Egreso:
DEIH:
Servicio de Ingreso:
Servicio de Egreso:
TISS:
Anámnesis
Fecha de consulta:
Evolución:
Consulta por:
Historia Clínica
Examen físico
Peso:
Talla:
Tº:
FC:
FR:
TA:
Calor local Function lessa Localización de la lesión y hallazgos positivos:
Signos y síntomas presentes al momento del diagnóstico
Fiebre Dolor Edema Eritema Antecedentes relevantes
Esquema de vacunación completo
Recibió tto. Previo
Referido Ingresado Si (data ok) Si (no data) No
Tto. prescrito por: MD Automedicación Otro:
Centro que Refiere Hospital :
días EIH en Hospital de referencia:
ND ND US MD Particular Otro:
ND Motivo de Ref.:
Medicamentos utilizados (nombre, dosis ponderal, vía, duración, observaciones)
Tratamiento adecuado ND 165
ANEXO A: Instrumento de Recolección de Datos
Instrumento de Recolección de Datos: Prevalencia y caracterización clínico-epidemiológica de la osteomielitis y artritis séptica en niños
de 0 a 12 años atendidos en el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom durante el período Enero de 2006 a Diciembre de 2010.
Estudios/Tratamiento/Complicaciones/Seguimiento
Fecha
Hematócrito
Hemoglobina
Leucocitos
Cultivos
Nº:
Neutrófilos
Linfocitos
Exámenes de gabinete
Plaquetas
VES
PCR
(Nº correlativo, Fecha, Tipo, Hallazgos, Observaciones)
Fecha:
Tipo de muestra:
Sitio anatómico:
Gram:
Agente etiológico:
Pos. Neg.
NA Detección de Cefoxitima
Pos. Neg.
NA Resistencia inducible a Clindamicina
Pos. Neg.
NA Betalactamasa
Antibiótico
Sensibilidad
MIC
Procedimientos Diagnósticos/Terapéuticos (Nº correlativo, Fecha, Tipo, Hallazgos, Observaciones)
Amikacina
S I R
Amoxicilina + Ac. Clavulánico
S
I
R
Ampicilina + Sulbactam
S
I
R
Bencilpenicilina
S
I
R
Cefepime
S
I
R
Cefazolina
S
I
R
Ceftriaxona
S
I
R
mg/Kg/día
Días
Ciprofloxacina
S
I
R
mg/Kg/día
Días
Clindamicina
S
I
R
mg/Kg/día
Días
Eritromicina
S
I
R
mg/Kg/día
Días
Gentamicina
S
I
R
mg/Kg/día
Días
Levofloxacina
S
I
R
Duración de tto. IV:
Linezolid
S
I
R
Observaciones:
Meticilina
S
I
R
Moxifloxacina
S
I
R
Oxacilina
S
I
R
Quinupristina + Dalfopristina
S
I
R
Rifampicina
S
I
R
Tetraciclina
S
I
R
Tigeciclina
S
I
R
TPM-SMZ
S
I
R
Vancomicina
S
I
R
Tratamiento antibiótico recibido
Nº
Nombre
Complicaciones
Dosis
Vía
Duración
Observaciones
Duración de tto. PO:
(Nº correlativo, Fecha, Tipo, Hallazgos, Observaciones)
Seguimiento en consulta externa:
Observaciones:
166
ANEXO B: carta de aprobación por el CEIC-HNNBB
167