Download Volumen 31 / Número 4 - Asociación Regional de Diálisis y

Publicación propiedad de
Asociación Regional de Diálisis y Transplantes Renales de Capital Federal y Provincia de Buenos Aires
Órgano Científico Asociación Nefrológica Buenos Aires
Director Dr. Jaime Pérez Loredo
Co-Director Dra. Elvira Arrizurieta
Director Asociado Dr. Armando
'\
f
Luis Negri
Directores Asistentes
Dra. Alicia Elbert
Dr. Rubén S chiavelli
Dra. Ana María Cusumano
Dr. Felipe Inserra
Dr. Carlos Lavorato
Producción General: Sra. Nélida Pecoraro
Comité Asesor Nacional
Directores de Secciones
N efrología Clínica:
Dra. María E. Bianchi (Resistencia)
Dr. Fu/vio Rainoldi, Dr. Guillermo Alemano
Dr. Jorge Brukman (Mar del Plata)
Nefrología Crítica:
Dr. Luis Gaite (Santa Fe)
Dr. Miguel Raño, Dr. Ricardo Martinez
Dr. Alfredo Introzzi (Mar del Plata)
Hemodiálisis:
Dr. Alberto Locatelli (Buenos Aires)
Dr. Marcelo Puddu, Dr. Osvaldo Hermida
Dr. PedroQuieto (Buenos Aires)
Oiálisis Peritoneal:
Dr. Augusto Vallejos (Buenos Aires)
Dra. Nora Marcheta, Dr. Roberto Barone
Dr. Carlos Najún Zarazaga (Buenos Aires)
Nefrología Experimental:
Dr. Eduardo Coste (Mar del Plata)
Dr. Jorge Toblli, Dr. Fernando Ibarra
Dr. Denís Bueno Oujuy)
Dra. Miriam Del Amo (La Plata)
Transplante:
Dr. César Agost Carreño, Dr. Carlos Díaz
Dr. Ricardo Heguilen (Buenos Aires)
Metabolismo Fosfocá1cico:
Dra. Cnstina Di Gioia (Buenos Aires)
Dr. Roberto Spivacow, Dra. Irene Pinduli
Comité Asesor Internacional
Historia de la Nefrología:
Dra. Carlota González (Uruguay)
Dr. Daniel Manzor
Dr. FranciscoSanta CruZ (paraguay)
Nefropediatría:
Dr. Carlos Vaamonde (EEUU)
Dra. Graciela Vallejo, Dr. Ramón Exeni
Dr. Horacio Adrogué (EEUU)
Nefrogeriatría:
Dr. Juan CarlosAyús (EEUU)
Dr. Leopoldo Raij (EEUU)
Dr. Carlos G. Musso, Dr. Manuel Vilas
Dr. Manuel Martínez Maldonado (EEUU)
Hipertensión Arterial:
Dr. Eduardo Slatopolski (EEUU)
Dr. Alfredo Wassermann, Dr. Leonardo Sivak
Dr. Jorge Cannata (España)
Infectología - Epidemiología:
Dr. León Ferder (EEUU)
Dra. María Noemí Pissano, Dr. Sergio Marínovich
Asociación Regional de Diálisis y Transplantes Renales
de Capital Federal y Provincia de Buenos Aires
Presidente
Vicepresidente
Secretario
Tesorero
Vocales Titulares
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Alfredo Casaliba
Alfredo Spagnolo
Guillermo Braslavsky
Miguel Der
Dr. Roberto Gregalio
Dr. Juan Manuel SagardoyArce
Dr. Fluvio Rainoldi
Dra. Susana Giorgi
Dr. Fernando S egovia
Dr. Carlos Lavorato
Dr. PedroQuieto
Vocales Suplentes
Dr. Guillermo Alemano
Dr. Leonardo Levy
Comité de Fiscalización
Dr. Hugo Beresan
Dr. Roberto Serebrinsky
Dr. Guillermo Mentecchia
Comisión Directiva ANBA
Presidente
Dr. Augusto Vallejos
Secretario
Dr. Luis Sintado
Tesorero
Dr. l'y[arceloArias
Secretario de Actas Dra. Rosana Garófalo
Pro-Tesorero
Dr. JorgeSchargoroskJ
Vocales Titulares
Dra. LilianaAndrade
Dra. Luciana González Paganti
Dr. Enrique Dorado
Dr. Marcos Campbell
Dr. Gustavo Lahan
Dra. Silvina Di Stéfano
Vocales Suplentes
Dra. Alejandra Smuc/erQuevedo
Dra. Myriam Latorre
Dra. CarolinaMartínez
Dr. Miguel Fernández
Dr. SebastianBoubee
Órgano de Fiscalización
Titulares
Suplentes
Dr. CesarAgost Carreño
Dra. Elizabeth Gallard
Dra. Marina Gadea
Dr. Eduardo Benedetto
Dr. Miguel Raño
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nefrología, diálisis y rrasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
Editorial
Profesor Doctor Jaime Pérez Loredo
Director de la Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplantes
Debo agradecer sinceramente a la comisión directiva de la Asociación Regional el encomendar me la responsabilidad de dirigir la Revista de
Nefrología, Diálisis y Trasplante. Realizaré mi
actividad con responsabilidad y dedicación; responsabilidad ésta que necesita del cumplimiento
efectivo de la tarea encomendada en el entorno
de la ética, moral y objetividad científica.
Continuaré la labor de mis predecesores, con
la colaboración valiosa en la co-dirección de
la Dra. Elvira Arizurieta y la dedicada actividad del Dr. Armando N egri y de la Sra. N élida Pecoraro. También agradezco la valiosa ayuda del Dr. Carlos Lavorato, de la Dra.
Alicia Hermida y del Sr Marcelo Becerra.
La publicación llega a nosotros desde hace treinta
años y para su continuidad se respetará la calidad
informativa, la claridad expositiva y el rigor metodológico en la originalidad de sus contenidos,
actualidad y relevancia.
Como estrategia se intentará expandir la difusión
y ello significa que se mantendrá el acceso a través de internet, la distribución gratuita a los nefrólogos de la Asociación Nefrológica de Buenos
Aires, se aumentará el número de páginas, reacomodación de la publicidad, presencia en bibliotecas, ubicación en bases de datos; para, luego de
lograrse un crecimiento incorporar herramientas
bibliométricas como los índices de impacto (profesional, educativo y mediático) y repercusión
científica basados en el recuento de citas.
Facilitan mi misión los integrantes del Comité
Editor y los expertos Editores de Sección en cada
rubro de la especialidad, incorporándose algunos
nuevos. Respecto a ello, a la sección N efrología
experimental se agrega Fisiología renal, Infecto-
logía se separa de Epidemiología, Se incorporan
Glomerulopatías y diabetes e Imágenes en nefrología, Es en estos Editores de Sección donde
encontraremos jueces y revisores para analizar
los artículos a publicar y quienes propondrán y
elaborarán actualizaciones y revisiones vinculadas a sus áreas. Asumimos que todos los Editores
de Sección colaborarán en la revisión de manuscritos y en efectuar aportes a las secciones de la
revista.
Las secciones de la revista contemplan: Editoriales, Artículos originales, Comunicaciones breves,
Revisiones, Historia de la nefrología, Casuística,
Cartas y réplicas, Comentarios bibliográficos. Se
incluirá Imágenes en nefrología, Educación médica continua. Se incorporarán listados de "links"
a distintos temas que importan a la especialidad y
direcciones para búsqueda de acrónimos y abreviaturas, no siempre accesibles a los lectores de
nefrología en inglés.
Por su condición de Organo Científico de la Asociación N efrológica de Buenos Aires publicará
trimestralmente nómina de cursos, editoriales de
congresos nacionales o internacionales, resoluciones que ANBA considere de utilidad su publicación y con números especiales los resúmenes
de conferencias y "abstracts" de reuniones, simposios o congresos organizados por la sociedad
científica.
Se ambiciona que los nefrólogos de nuestro medio incrementen el número de publicaciones en
ella. Con frecuencia el profesional prefiere enviar sus trabajos a una publicación internacional,
como sucedía en España, sin embargo a pesar de
ello la revista española fue adquiriendo trascendencia logrando su actual calidad y aceptación.
140
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volumen 31 - n° 4 - 2011
nefrología, diálisis y trasplante
Internacional de Directores de Revistas Medicas
(CIDRM) del grupo Vancouver. Para palabras
claves se utilizara la terminología del tesauro Medical Subject Heading (MeSH) del Index Medi-
Un hecho real es que algunos autores pueden
preferir publicar en inglés pero al momento sería
muy costosa la publicación en dos idiomas. Una
situación intermedia será una reestructuración de
los resúmenes en ingles como hacen otras revistas, en donde se extracten introducción, materiales y metodos, resultados, etc., como el trabajo
completo pero resumido a 250 palabras quedando en las bases de datos en este idioma y tener
entonces mas oportunidad de que las investigaciones sean citadas y reconocidas en otras partes
del mundo.
Nuestra revista distribuye en nuestro pais y se envia a bibliotecas, intercambios y suscriptores de
Latinoamérica, Estados Unidos, España etc.
Todo ello respetando los standares del Comité
cus.
El estar indizado en las bases de datos y buscadores sera una tarea de necesidad para nosotros
por la importancia de ello para la revista y para
los autores.
Actualmente se dispone en la tapa, indizaciones en ULACS; PERIODICA de Mexico; SIIC
Soco Iberoamericana de Información Cientifica;
EMBASE/Elsevier; SCIENCE CITATION INDEX (SCI ) EXPANDED de ISI Wok; ]OURNAL REPORTS/SCIENCE
EDITION; AMEDEO; SCOPUS; WOS (Web of Science).
Recibido en su forma original: 10 de noviembre de 2011
En su forma corregida: 17 de noviembre de 2011
Aceptación Final: 18 de noviembre de 2011
Dr. Jaime Pérez Loredo
E-mail: [email protected]
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nefrología, diálisis y trasplante
I Artículo Original
volwnen 31 - n° 4 - 2011
I
Sobre vida en Diálisis Crónica en Argentina.
Período 2004-2008
Sergio Marinovich (SAN), Carlos A. Lavorato (SAN), Eduardo Celia (SAN), Liliana Bisignano
(INCUCAI), Mariano Soratti (INCUCAI), Daniela Hansen Krogh (INCUCAI), Viviana Tagliafichi
(INCUCAI), Claudio Moriñigo (SAN), Guillermo Rosa Diez(SAN), VíctorFernández(INCUCAI).
INCUCAI (Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante); SAN (Sociedad Argentina de
Nefrología).
RESUMEN
gresar con mayor filtrado calculado (MDRD) resulta un signo de mal pronóstico; por cada ml/ m
de aumento en el filtrado inicial el riesgo de morir
aumenta el 0.1 %, significativamente. La 2 únicas
variables predictoras favorables significativas resultaron ser la Presencia de Hipertensión Arterial
al inicio y ser residente de Capital Federal. Por
último de la poblacion estudiada seleccionamos
sólo la que comienza tratamiento en Hemodiálisis Crónica (HD). Representa el 97.5 % del total (26547/27224) de pacientes incidentes 20042008 (descartando a los pacientes que ingresan en
dialisis peritoneal), e incluimos la variable Acceso
Transitorio en el Modelo multivariado de Cox
para pacientes en HD. Aparece con gran fuerza:
comenzar HD con acceso transitorio (catéter no
tunelizado). El RR del acceso transitorio en la sobrevida a 1 año es 2.04 (104% mayor). Conclusiones: se lograron identificar (con la metodología
utilizada) una cantidad de variables al inicio a diálisis relacionadas con la sobrevida al año, algunas
de ellas ya identificadas por numerosos autores
(como edad, factores comorbidos, albuminemia,
etc), otras que encontramos relacionadas con factores socio económicos, el valor de filtrado por
MDRD y ingreso con cate ter transitorio, en que
por grado de significación son aportes para confirmaciones futuras de este estudio.
Se presenta la Sobrevida según método de
Kaplan-Meier
(KM) de pacientes Incidentes
(01/04/2004 al 31/12/2008)
al Registro Argentino de Dialisis Crónica (DC). El seguimiento (N
= 27.224) tuvo un máximo de 2101 dias o 69.07
meses, en ese período fallecieron 9747 pacientes,
y al 31/12/2009 estaban con vida 10319 pacientes. La mediana de sobrevida fue de 47,9 meses.
Se recurrió al Modelo del riesgo proporcional de
Cox multivariado para determinar riesgo relativo
o Hazard Ratio (HR) entre cada variable independiente al ingreso a De. Del total de variables
tomamos 29 (siempre que no entren en conflicto
entre ellas y con casos perdidos < 25%). 19 variables se muestran como predictoras significativas:
edad al Ingreso (4.1% de mayor riesgo de muerte
por cada año), la presencia de: Insuficiencia Cardíaca, Angina persistente o Infartos de Miocardio
previos, Enfermedad Cerebrovascular, Insuficiencia vascular periférica, virus C de la Hepatitis+ ,
Arritmia cardiaca, haber recibido Transfusiones
en los últimos 6 meses, Enfermedad Pulmonar
Crónica, Neoplasia al ingreso y ser portador de
SIDA.También lo es Nefropatía Diabética como
causa de insuficiencia renal crónica ( IRC), pero
al ajustarse por las demás variables baja del 51 %
(en el univariado) a 37% en el análisis multivariado. Las variables sociales como No tener ingresos
económicos, Vivienda Precaria y de cuidados previos como falta de vacunación anti virus B de la
Hepatitis son significativas de mal pronóstico. In-
Palabras Clave: Diálisis Crónica, Sobrevida, Registro, Enfermedad Renal Crónica.
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T
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
ABSTRACT
other authors (such as comorbid factors, albumin, etc), others are related to socioeconomic
factors, MDRD calculated filtrate and transitory
catheter in degree of significance that are inputs
to future confirmations from this study.
We show the Kaplan-Meier (KM) Survival of
Incident patients (01/04/2004 to 31/12/2008)
to the Argentine Registry of Chronic Dialysis
(CD). Follow up (N = 27 224) had a maximum
of 2101 days or 69.07 months, in this period
9747 patients died and 10,319 patients stayed alive to 31/12/2009. The median survival was 47.9
months. The multivariate Cox proportional hazards model was used to determine relative risk
(RR) or Hazard Ratio (HR) between each independent variable to CD incident patients. Of all
the variables we analize 29 (provided they do not
conflict with each other and missing cases were
<25%), 19 are shown as significant predictor
variables: age at admission (4.1% increased risk
of death per year), the presence: of heart failure,
persistent angor or previous myocardial infarction, cerebrovascular disease, peripheral vascular
insufficiency, Hepatitis C virus+ , cardiac arrhythmia, have received transfusions in the past 6
months, chronic lung disease, neoplasia and be a
carrier of AIDS. So is diabetic nephropathy as a
cause of chronic renal disease, but when adjusted
for the other variables decreased from 51% (in
the univariate) to 37% in the multivariate analysis.
The social variables such as no incomes, substandard housing and the absence of previous nephrologic care, as lack of anti Hepatitis B virus
vaccination are significant for poor prognosis.
Beginning CD with a higher clearance (estimated
by MDRD) is a poor prognostic sign, for each mI
/ min increase in the initial screening, increases
the risk of death 0.1 %, significantly. The only 2
significant favorable predictors proved to be the
presence of hypertension at baseline and be a
resident of Capital Federal. Finally we evaluated
only the population starting treatment in hemodialysis (HD). It represents 97.5% of the total
(26547/27224) of 2004-2008 incident patients,
including temporary (non-tunneled catheter) access in multivariate Cox model for this patients.
Appeared with great impact on survival: starting
HD with transient access, with a RR of death
at 1 year of 2.04 (104% higher). Conclusions: we
identified some variables at the beginning of
dialysis related with survival to year, some of
them have already been identified by numerous
Key Words: Chronic Dialysis, Survival, Registry,
Chronic Kidney Disease.
Introducción
Desde el año 2004 podemos conocer cómo ingresan los pacientes a Diálisis Crónica (DC) en
Argentina(l-Ó),sus variables al inicio y también el
resultado final de la terapia sustitutiva renal: cuántos de ellos se trasplantan y cuál es su sobrevida
en De. Gracias al esfuerzo mancomunado de
autoridades sanitarias nacionales (lNCDCAI), diversos organismos de la seguridad social, y de un
grupo de nefrólogos con vocación y esfuerzo honorario (SAN) hoy existen datos fidedignos y material de consulta frecuente tanto nacional como
internacionalmente. Lo que al inicio fue solo una
instantánea, se convirtió en una película porque
esos parámetros fueron seguidos por 5 años y es
así que en algunos existió mejoría, en algunos no
hubo cambios y en otros empeoramiento.
Se constató en el Sistema Nacional de Información de Pro curación y Trasplante de la República
Argentina (SINTRA) que opera la base informática del Registro de Diálisis Crónica, que la población incidente es cada vez más añosa. Sin dudas
con el aumento de la edad aumenta el número
de condiciones comórbidas al ingreso, por lo que
los nefrólogos nos enfrentamos con el desafío de
discernir al momento del ingreso que pronóstico
y sobrevida tendrán estos pacientes en el tiempo, en especial en el primer año, con la necesaria
intención de elaborar herramientas que permitan
aconsejar mejor a pacientes y familiares sobre las
expectativas, perspectivas y posibilidades de rehabilitación que le brindará la terapéutica sustitutiva, como sucede en cualquier otro tratamiento
médico o quirúrgico que iniciemos en un paciente. En Argentina existen muy escasos estudios
sobre esta materia.
El objetivo de este estudio es analizar la Sobrevida según método de Kaplan-Meier (KM) de
los pacientes incidentes a DC desde el 1 de Abril
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nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
de 2004 hasta el 31 de Diciembre de 2008 y las
características clínicas, bioquímicas y socioeconómicas presentes al ingreso a DC que influyen
sobre la sobre dicha sobrevida.
Pericarditis, Neuropatía periférica, Tabaquismo,
Tuberculosis,
Enfermedad
de Chagas-Mazza,
Presencia de Cáncer con o sin metástasis en los S
años previos,.
• Variables antropométricas y bioquímicas al Ingreso: Talla, Peso, Creatininemia, Uremia, Albuminemia, Hematocrito, Presencia del virus B y C
de la Hepatitis y Presencia del anticuerpo 1-2 del
SIDA, Filtrado glomerular estimado por fórmula
MDRD abreviada.
• Variables sociales y económicas al Ingreso: Ingreso económico del grupo familiar y Tipo de vivienda (precaria o Material),.
• Variables de cuidado nefrológico previo al Ingreso: Vacunación anti virus B de la Hepatitis,
tipo de primer Acceso Vascular para Hemodiálisis
(permanente o Transitorio), Número de Transfusiones previas en los 6 meses previos al ingreso,.
• Identificación del Centro de diálisis: Numérica
• Provincia de Residencia del paciente cuando
dializa en cada Centro: Cualitativa 24 categorías
(23 Provincias más Capital Federal) y 1 opción.
• Modalidad Dialítica del paciente en cada Centro: Cualitativa de 4 categorías y 1 opción: Hemodiálisis Bicarbonato,
Hemodiálisis Acetato,
DPCA y DPA as
últimas
2 son variantes de Diá~
lisis Peritoneal).
• Fecha de primera DC en cada Centro.
• Fecha de egreso de DC de cada Centro.
• Causa Primaria de Egreso: Cualitativa de 7 categorías y 1 opción: Trasplante renal, Interrupción
por Indicación Médica, Interrupción por Decisión del Paciente, Recuperación de la Función
Renal, Fallecimiento, Cambio de Centro de Diálisis, Traslado al Exterior.
• Causa Secundaria de Egreso: Cualitativa de 13
categorías con 1 opción: Muerte Cardíaca, Muerte Cerebrovascular, Muerte Infecciosa, Muerte
por Neoplasia, Muerte por Otras Causas, Muerte
por Causa Desconocida, Cambio De Domicilio,
Cambio de Financiador, Por Decisión del Paciente, Cambio Temporal por Vacaciones u Otro
Motivo, Trasplante con Donante Vivo Relacionado, Trasplante con Donante Cadavérico, Cambio
de Centro por Otras Causas,. La respuesta a esta
variable está encadenada a la respuesta en Causa
primaria de Egreso.
• Días de tratamiento en cada Centro.
Material y métodos
Se utilizó el SINTRA (un fichero base informático, con las variables fundamentales de todos
los pacientes que realizaron DC). Se estudió la
población incidente desde el 1 de Abril del año
2004 hasta el 31 de Diciembre de 2008 por separado: Se trata de los pacientes que reciben DC
por primera vez en su vida. Esta división permite
analizar las características clínicas, bioquímicas y
socio-económicas
de los pacientes al ingreso y
la repercusión de estas variables en la sobrevida,
aplicando Modelos de Regresión logística.
Dentro de las variables consideradas para cada
paciente se incluyen:
• Identificación codificada del paciente: Numérica y Sexo
• Nacionalidad: Cualitativa de 236 categorías (países del mundo) y 1 opción
• Fecha de Nacimiento. Deriva de ella la Edad
actual: A fin de año para los que llegan al 31/12 o
al egreso de tratamiento.
• Fecha de primera DC en la vida. Deriva de ella
Edad en primera DC en la vida.
• Etiología de IRC en la primera DC en la vida:
Cualitativa de 1S categorías y 1 opción: Desconocida, Glomerulonefritis, Nefritis Túbulo Intersticial, Nefropatía Obstructiva, Nefroangioesclerosis, Poliquistosis Renal, Amiloidosis, Nefropatía
Lúpica, Nefropatía Diabética, Sindrome Urémico Hemolítico, Mieloma, Otra Etiología, Fallo
De Trasplante, Nefropatía Familiar, Etiología No
Especificada.
• Presencia de Diabetes Mellitus: Cualitativa de 3
categorías y 1 opción: Si, No, Desconoce.
• Fecha de Egreso Definitivo en el año: Fecha de
último egreso en el año o si llega vivo a fin del
año en DC corresponde 31/12.
• Fecha de Muerte por SINTRA
• Variables de Comorbilidad al ingreso: Presencia
de Hipertensión arterial, Insuficiencia cardíaca,
Insuficiencia Respiratoria Crónica, Arritmia cardíaca, Enfermedad
cerebro-vascular, Enfermedad vascular periférica, Insuficiencia coronaria,
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volwnen 31 - n° 4 - 2011
nefrología, diálisis y trasplante
zaron las mismas variables evaluadas años antes
(SINTRAf)·
Con el Modelo del Riesgo Proporcional de Cox
evaluamos la importancia de cada una de ellas por
separado (Modelo univariado) y luego tomando
las más importantes y con menos del 25% de casos perdidos, realizamos un Modelo Multivariado
para determinar el riesgo relativo o Hazard Ratio
(HR) entre cada variable independiente y la variable respuesta (Muerto Si o No) ajustado para el
efecto de las demás variables independientes en la
ecuación Se aplicó el Método Adelante condicional. Cuando se realiza un Modelo de interrelación
con múltiples variables se disminuye notablemente el Número de pacientes porque el Modelo multivariado toma a los casos con respuesta, descartando los casos perdidos: Por ello de los 27.224
pacientes originales se evalúan aquí 14.553.
• De la suma de los días parciales se obtienen los
días de tratamiento total o días de exposición al
riesgo en el año de cada paciente.
• Días de tratamiento desde el primer Ingreso a
DC hasta el Egreso, si lo hubo, si no hasta el 31
de Diciembre de 2008
El procesamiento de la información se realizó en
las bases bioestadísticas RSIGMA Babel® y MedCal® vl1.0.1, con un control de calidad previo,
eliminándose los casos que no se correspondían
con el período a estudiar, o que habían fallecido
previamente o los duplicados.
La incidencia se definió como el número de pacientes nuevos en DC ingresados a los Centros
de Argentina en un año calendario. No se consideraron como incidentes a los pacientes que
vuelven a DC desde un Trasplante o Recupero de
Función o Interrupción del tratamiento por cualquier causa; a estos últimos se los considera como
reincidentes o reingreso s y se evalúan dentro de
los prevalentes anuales.
Para comparar valores de 2 medias se utilizó el
Test de t de Student con corrección de Welch si
procede. En comparaciones múltiples de medias
(más de 2 variables) se utilizó ANOVA1-Newman-Keuls y Chiz de Pearson para comparar cualitativas (2 o más). El análisis de regresión estándar o el coeficiente de correlación r de Pearson
se utilizó para determinar correlación entre variables. Valores de p < 0.05 fueron considerados
significativos.
En la evaluación de Sobrevida se utilizó el método de Kaplan-Meier. Para comparación de diversas poblaciones se utilizó la prueba Logrank
(Mantel-Cox). Para determinar covariadas predictoras se utilizó el Modelo del riesgo proporcional
de Cox multivariado, método adelante condicional.
Se presenta la Sobrevida según método de Kaplan-Meier (KM) de los pacientes Incidentes desde ell de Abril de 2004 hasta el 31 de Diciembre
de 2008, Además se analizará la sobrevida al año
de los Incidentes 2004, 2005, 2006, 2007 Y 2008
ajustando por variables influyentes en la mortalidad. El seguimiento finaliza el 31 de Diciembre
de 2009, por lo que el error en la consideración
de la sobrevida al año de los incidentes 2008 está
disminuído. Para la población estudiada se utili-
Resultados
Características de la población incidente en
DC
=
El seguimiento de esta población (N
27.224)
tuvo un máximo de 2101 días o 69.07 meses. En
el Gráfico 1 se muestra la Sobrevida de la población total, ambas modalidades, ambos sexos y
todas las etiologías de IRC. La mediana de sobrevida fue de
47.90 meses.
La población estudiada tiene una edad media de
58,9 años (con incremento significativo entre
2004 y2008), el 56,9% son hombres y el 43,1 %
mujeres. Ingresan un 33,8% de pacientes con
diabetes (también con tendencia creciente desde
2004), Los valores medios de ingreso de laboratorio mostraron: hematocrito: 26,9%, creatinina:
7,64 mg%, albúmina 3,4 g% Yfiltrado glomerular
calculado por MDRD abreviado: 9,04 ml/minCÓ).
=
Modelo del riesgo proporcional de Cox en
Ambas modalidades (HD + DP)
De los 14553 pacientes incluidos en el estudio
multivariado, presentaban Hipertrofia Ventricular Izquierda: 54,2%, Enfermedad isquémica cardíaca (Antecedentes de angor o infarto):
10,8% Enfermedad isquémica cerebral: 7,63%,
Hipertensión arterial: 82,0%, Todos los valores
sin diferencias significativas en los cinco años,
145
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
GRÁFICO
1,00
1: SOBREVlDA
KAPLAN
MEIER EN DlÁLlSIS
CRÓNICA EN ARGENTINA
Población total ingresada a Dlálisis Crónica entre el 1/412004
Ambas modalidadas, Ambos saxo., Todas las etiologias;
pacientes desde el dia 1 de ta terapia. Se excluyen reingresos
función renal • Cambio de Modalidad Y Cambio de Centro
máximo de seguimiento 69.07 meses
0,95
0,90
y el 31/1212008 (N = 27224).
Se consideran los Nuevos
de Trasplante, Recupero de
sin nuevo Centro. Tiempo
0,85
0,80
0,75
<C
O
s:
w
0,70
o:
al
0.65
O
fI)
0,60
0,55
O,SO
Muertos:
9747 (35.8 %)
Censurados:
7158
Vivos al 31/1212009 : 10319
Mediana de Sobrevlda: 47.90 Meses
0,45
0,40
0,35
O
9
12
15
18
21
24
27
30
33
36
39
42
45
48
51
54
57
60
63
66
69
TIEMPO EN MESES
Del total de las variables independientes que disponemos se seleccionaron 29 (con la condición
de que no entren en conflicto entre ellas y que no
presenten más del 25% de casos perdidos) y las
consideramos en un Modelo Multivariado, observando que 19 se muestran como variables predictoras significativas (rabIa 1 y Gráfico 2). La 2 úni
mostrando gran consistencia en la recolección de
estos datos. Más información se puede obtener
en el Registro 2008 que se encuentra en la web(6).
En la sobrevida en el tiempo (variable dependiente) con observaciones censuradas muchos son los
factores, variables independientes
o covariadas
que influyen en el resultado.
GRÁFICO 2: RAZÓN DE RIESGO MULTIVARIADO DE COX, AMBAS MODALIDADES
o
u
1
ti
2
U
PRESENCIA DE _
---
PRESENCIA DE NEF.
ENFERMEDAD CEREBROVASCUlM
PRESENCIA DE ActIVC
VIVIENDA PRECARIA
PRESENCIA DE 1N5\F. CARDIAcA
.....
SIN INGRESOS ECONóMICOS
INSUF. VASCUI.M
-
PERlF(;RICA
...•...
...•...
.....
.....
PRESENCIA DE ARRI11IIA
ANGINA o IAM PREVIOS
NO SE vACUNó ANTI B
TRANSFUSIONES SANGúIEAS
ENF.PULMONAR CRóMcA
EDAD AL INGRESO (por __
FilTRADO GlOMERUlAR
~
mllln
...•...
.....
RESIDIR EN CAPITAL FE
PRESENCIA DE HlPERTENStON
146
/
••
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
TABLA 1.S0BREVIDA AL ANO SEGUN EL MODELO DEL RIESGO PROPORCIONAL DE COX
MULTIVARIADO. AMBAS MODALIDADES METODO ADELANTE CONDICIONAL.
RAZÓN DE RIESGO (HAZARD RATIO) CON INTERVALO DE CONFIANZA DEL 95%
I.DE CONFIANZA DEL 95%
SIGNIFICACIÓI\
COVARIADAS SIGNIFICATIVAS
Exp(B)
L.lNFERIO¡; L.SUPERIO¡;
P = 0.000
PRESENCIA DE AcHIV
2.158
1.454
3.204
PRESENCIA DE NEOPLASIA AL INGRESO
1.970
1.788
2.171
P - 0.000
ALBUMINEMIA MENOR A 3.5 ars/dl
1.434
1.355
1.518
P - 0.000
PRESENCIA DE NEFROPATIA DIABETICA
1.367
1.284
1.456
P - 0.000
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
1.266
1.154
1.389
P - 0.000
PRESENCIA DE AcHVC
1.236
1.013
1.507
P = 0.037
VIVIENDA PRECARIA
1.214
1.096
1.344
P = 0.000
PRESENCIA DE INSUFICIENCIA CARDIACA
1.197
1.121
1.277
P = 0.000
SIN INGRESOS ECONOMICOS (Paciente y familia)
1.184
1.120
1.253
P = 0.000
INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA
1.182
1.106
1.263
P = 0.000
PRESENCIA DE ARRITMIA
1.080
P = 0.000
1.171
1.271
ANGINA PERSISTENTE O IAM PREVIOS
1.169
1.077
1.268
P = 0.000
NO SE REALIZO VACUNACION ANTI B
1.162
1.099
1.230
P = 0.000
TRANSFUSIONES SANGUINEAS (6 meses previos)
1.137
1.066
1.213
P = 0.000
PRESENCIA DE ENF.PULMONAR CRONICA
1.124
1.018
1.241
P - 0.020
EDAD AL INGRESO (Dor cada año más)
1.041
1.039
1.044
P = 0.000
FILTRADO GLOMERULAR (MDRD abrev) mi/m
1.007
1.002
1.013
P = 0.010
RESIDIR EN CAPITAL FEDERAL
0.862
0.773
0.960
P = 0.007
PRESENCIA DE HIPERTENSION ARTERIAL
0.808
0.744
0.877
P = 0.000
COVARIADAS FUERA DE LA ECUACION (NO SIGNIFICATIVAS)
I.DE CONFIANZA DEL 95%
COVARIADAS NO SIGNIFICATIVAS
Exp(B)
SIGNIFICACIÓI\
L.lNFERIO¡; L.SUPERIOR
PRESENCIA DE TBC ACTUAL
1.163
0.603
2.246
P - 0.658
PRESENCIA DE PERICARDITIS
P = 0.056
1.146
0.997
1.316
P = 0.580
COMENZAR EN HEMODIALlSIS
1.056
0.819
1.362
P=0.126
TABAQUISMO ULTIMOS 10ANOS
1.050
0.971
1.135
P = 0.199
INGRESO EN 2007
1.049
0.978
1.127
SEXO MASCULINO
P = 0.080
1.047
0.988
1.109
PRESENCIA DE NEUROPATIA PERIFERICA
1.038
0.966
P = 0.319
1.116
HEMATOCRITO MENOR AL 27%
1.018
0.962
P = 0.541
1.077
HABER NACIDO EN EL EXTRANJERO
0.938
0.840
1.048
P = 0.279
PRESENCIA DE HBsAg
0.707
0.464
1.076
P - 0.117
cas variables predictoras favorables significativas
resultaron ser la presencia de Hipertensión Arterial al inicio y ser residente de. Capital Federal.
La edad al Ingreso (4.1% de mayor riesgo de
muerte por cada año de aumento en la edad ingreso), la presencia de Insuficiencia Cardíaca, Angina persistente o Infartos de Miocardio previos,
Insuficiencia Cardíaca, Enfermedad Cerebrovascular, Insuficiencia vascular periférica, virus C de
la Hepatitis, Arritmia cardíaca, haber recibidos
Transfusiones en los previos 6 meses al ingreso, Enfermedad Pulmonar Crónica, Neoplasia al
Ingreso o como causa de IRCT (Mieloma) y ser
portador del virus del SIDA son factores significativamente predictores de mayor riesgo. También lo es Nefropatía Diabética como causa de
IRD, pero al ajustarse por las demás baja desde al
51% visto en el análisis univariado y al 37% en el
multivariado.
Las variables sociales y de cuidados previos como
N o tener ingresos económicos, Vivienda Precaria
y la falta de vacunación anti virus B de la Hepatitis son también significativas de mal pronóstico.
Por último el ingresar con mayor filtrado calculado por MDRD, es un signo de mal pronóstico
vital; por cada ml/ min de aumento en el filtrado
inicial el riesgo de morir aumenta el 0.1 %, con
significación. En el univariado el HR es de 2 % y
mucho más significativo. Al contrastarse con las
otras variables el Filtrado más alto al inicio baja
su efecto pero continúa siendo significativo. El
40% de la población es Diabética e ingresan con
Filtrado mucho mayor que los que no lo son.
Sobrevida en HD en base al modelo del riesgo proporcional de Cox
147
/
•••
lIIIIIÍIiiii-iiiili
_
~
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
Por último evaluamos solamente a la Población
que comienza tratamiento sustitutivo en Hemodiálisis Crónica. Representa el 97.5 % del total
(26547/27224) de pacientes incidentes 20042008. Excluimos Modalidad dialítica como variable e incluimos Acceso Transitorio en este Modelo multivariado de Cox para pacientes en HD;
el método utilizado fue el Adelante condicional.
Total de pacientes evaluados: 14.209. De los mismos ingresan con Cateter Transitorio el 62,1% de
los pacientes con una preocupante tendencia creciente desde 2004 (58,7%) al 2008 (66,2%).
En la Tabla 2 y Gráfico 3 se presentan las variables que resultaron significativas y no significati-
vas.
No cambian mayormente las variables predictoras de favorable o desfavorable pronóstico con
respecto a las encontradas en el análisis multivariado de ambas modalidades. Desaparece aquí:
No vacunación anti Hepatitis B (p 0.192) yaparece con gran fuerza: Comienza HD con Acceso
transitorio (catéter no tunelizado). El riesgo de
muerte aumenta el 60 % si el paciente comienza
a realizarse HD con un catéter transitorio cuando
se contrasta con el resto de las variables.
=
Sobrevida al año
Realizamos una comparación cruda de la Sobrevi
TABLA 2. SOBREVIDA AL ANO SEGUN EL MODELO DEL RIESGO PROPORCIONAL DE COX MUL TIVARIADO.
EN HEMODIÁLlSIS CRÓNICA. METODO ADELANTE CONDICIONAL.
RAZÓN DE RIESGO (HAZARD RATIO) CON INTERVALO DE CONFIANZA DEL 95%
I.DE CONFIANZA DEL 95%
SIGNIFICACiÓN
COVARIADAS SIGNIFICATIVAS
Exp(B)
LlNFERIOR
L.SUPERIOR
P - 0.001
PRESENCIA DE AcHIV
1.315
2.997
1.986
2.143
P - 0.000
PRESENCIA DE NEOPLASIA AL INGRESO
1.944
1.763
1.700
P = 0.000
COMENZAR CON ACCESO TRANSITORIO
1.600
1.506
P = 0.000
1.434
1.278
ALBUMINEMIA MENOR A 3.5 ars/dl
1.354
P = 0.000
1.439
1.268
PRESENCIA DE NEFROPATIA DIABETICA
1.351
P - 0.000
1.413
1.288
1.173
NFERMEDAD CEREBROVASCULAR
P - 0.016
PRESENCIA DE AcHVC
1.046
1.560
1.278
1.294
P - 0.000
1.132
INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA
1.210
P = 0.001
1.320
1.192
1.076
VIVIENDA PRECARIA
P = 0.000
PRESENCIA DE ARRITMIA
1.092
1.286
1.185
1.257
P - 0.000
PRESENCIA DE INSUFICIENCIA CARDIACA
1.177
1.102
P = 0.000
SIN INGRESOS ECONOMICOS (Paciente y familia)
1.109
1.242
1.174
P - 0.001
1.066
1.256
ANGINA PERSISTENTE O IAM PREVIOS
1.157
P - 0.037
1.007
1.228
PRESENCIA DE ENF.PULMONAR CRONICA
1.112
P - 0.010
TRANSFUSIONES SANGUINEAS (6 meses previos)
1.021
1.163
1.090
1.044
P - 0.000
EDAD AL INGRESO (Dar cada año más)
1.041
1.039
P = 0.000
1.016
FILTRADO GLOMERULAR (MDRD abrev) mi/m
1.010
1.005
P - 0.002
0.759
0.943
RESIDIR EN CAPITAL FEDERAL
0.846
P - 0.000
0.762
0.900
PRESENCIA DE HIPERTENSION ARTERIAL
0.828
COVARIADAS FUERA DE LA ECUACION
COVARIADAS NO SIGNIFICATIVAS
Exp(B)
PRESENCIA DE TBC ACTUAL
PRESENCIA DE PERICARDITIS
PRESENCIA DE NEUROPATIA PERIFERICA
INGRESO EN 2007
TABAQUISMO ULTIMOS 10 ANOS
SEXO MASCULINO
NO SE REALIZO VACUNACION ANTI B
HEMATOCRITO MENOR AL 27%
HABER NACIDO EN EL EXTRANJERO
PRESENCIA DE HBsAg
1.143
1.117
1.052
1.047
1.044
1.044
1.041
0.985
0.927
0.738
NO SIGNIFICATIVAS)
I.DE CONFIANZA DEL 95%
L.SUPERIOR
LlNFERIOR
2.208
0.592
1.284
0.972
1.130
0.978
1.124
0.975
1.130
0.965
0.985
1.106
0.982
1.104
1.043
0.930
1.035
0.829
1.123
0.485
SIGNIFICACiÓN
P - 0.702
P-0.118
P-0.196
P - 0.228
P - 0.170
P-0.112
P - 0.192
P = 0.600
P - 0.192
P - 0.177
148
/
nefrología, diálisis y trasplante
volwnen 31 - n° 4 - 2011
GRÁFICO
3: RAZÓN DE RIESGO
PRESENCIA
PRESENCIA
A 3.5 grs/dl
DE NEF. DIABÉTICJ!
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
PRESENCIA
INSUF. VASCULAR
DE AcHVC
PERlFÉRlCA
VIVIENDA
PRESENCIA
PRESENCIA
DE INSUF.
ANGINA
PRECARIA
DE ARRITMIA
SIN INGRESOS
CARDlACA
EcoNOMICOS
O IAM PREVIOS
ENF.PULMONAR
TRANSFUSIONES
EDAD AL INGRESO
FilTRADO
RESIDIR
-
DE AcHIV
TRANSITORIO
MENOR
PRESENCIA
CRÓNICA
SANGulNEAS
(por cada año má6)
GLOMERULAR
EN CAPITAL
PRESENCIA
mi/m
FEDERAL
DE HIPERTENS'Ól
las mejores sobrevidas (Gráfico 4, Tabla 3-4). A
medida que fue transcurriendo el tiempo los pacientes ingresaron con algunas variables de inicio
significativamente peores que las presentadas en
2004. Ejemplos: Mayor edad de ingreso, y mayor
da al año y encontramos diferencias significativas
en el Lag Rank global (p 0.000). El total de pacientes evaluados es de 27.224 (todos los pacientes, no se registran pérdidas). Los pacientes que
comenzaron en 2004 y luego en 2006 presentan
=
GRÁFICO
DE COX. HEMODIALISIS
CRÓNICA
1
U
2
U
DE NEOPLASIA
ACCESO
ALBUMINEMIA
MULTIVARIADO
O
u
4: SOBREVIDA
AL 1° Afilo NO AJUSTADA
SEGÚN Afilo DE INGRESO
1,00
0,99
0,98
0,97
0,96
Ar\lO DE
INGRESO
0,95
0,94
......r"I2004
•• :'" 2005
_ ~ .2006
_ ..•.·12007
.......
T12006
0,93
0,92
0,91
0,90
0,69
0,88
0,67
---~
-'-----"--------l
0,86
l
0,65
••
I
I
0,84
0,82
í
i
0,81
!L.
0,83
•
Sobrevída al 1.° año
2o.o.4'S1.8%
20.0.5:79.3%.
20.0.6:79.9%
20.0.7:78.9%
20.0.8:77.8%
Lag
Rank:
p '" 0.0.00
._...
...........•........
m.
__
i
l
!
I
¡
I
J
•••••
0,60
0,79
0,78
0,77
o
2
3
4
5
TIEMPO
6
7
8
9
10
11
12
EN MESES
149
/
nefrologia, diálisis y trasplante
volumen
31- n° 4 - 2011
TABLA 3. SOBREVIDA KAPLAN MEIER (NO
AJUSTADA) AL PRIMER AÑO. POR AÑO DE
INGRESO A DC
ANO DE
MESES
12
INGRESO
3
6
9
81.8
2004
92.5
88.1
84.8
2005
79.3
91.5
86.4
82.5
2006
79.9
92.3
87.6
83.5
2007
78.9
90.7
85.8
82.1
2008
77.8
91.2
85.6
81.4
I AWI
A,4.
"ILlM
KAPLAN
(AJUSTADA POR MODELO DE COX) AL PRIMER
AÑO. POR AÑO DE INGRESO A DC
ANO DE
MESES
12
3
6
9
INGRESO
86.1
2004
94.7
91.1
88.2
83.4
2005
86.5
93.7
89.7
2006
2007
2008
94.1
93.0
93.6
90.2
89.0
89.4
86.5
86.1
85.8
83.7
83.4
83.3
significativamente por cada año de ingreso desde
2005.
porcentaje de catéter no tunelizado como primer
acceso a Hemodiálisis; las que están directamente
relacionadas con una peor sobrevida inmediata.
En el Modelo univariado el año de ingreso presenta un Exp (B) de 1.044 (IC95%: 1.023-1.064);
esto quiere decir que sin ajustes el Riesgo de
muerte a 1 año aumenta 4.4% por cada año de
ingreso, de tal manera que un paciente que ingresó en 2008 tendrá 4.4% de menor sobrevida al
año que uno que ingresó en 2007. Al compararse
las subpoblaciones con ajustes por las variables
presentadas en el Modelo del riesgo proporcional
de Cox (Hemodiálisis) encontramos que si excluimos al año 2004 del modelo (por sesgo incial, y
datos parciales -desde abril-) vemos que el riesgo
de muerte deja de ser significativo (p
0.639):
Razón de Riesgo o HR de 1.010 (0.973-1.048).
En definitiva en forma ajustada por 29 covariadas importantes, el Riesgo de muerte no aumenta
Discusión
Claramente pudimos identificar Enfermedades
preexistente s que disminuyen la sobrevida como
son la Insuficiencia cardíaca congestiva, la Enfermedad cerebrovascular, la Insuficiencia vascular
periférica, la Diabetes, la Arritmia cardíaca y la
presencia del virus C de la Hepatitis. Sin dudas
que con el aumento de la edad aumenta el número de condiciones comórbidas al ingreso, por lo
que los nefrólogos nos enfrentamos con el desafío de discernir al momento del Ingreso, que pronóstico y sobrevida tendrán estos pacientes en el
tiempo, en especial en el primer año. El impacto
de estas condiciones comórbidas preexistente s en
la sobrevida fue exhaustivamente establecido por
otros autores(8-11).
=
150
/
I
"T--nefrología, diálisis y trasplante
volwnen 31 - n° 4 - 2011
curva de Sobrevida se identifican claramente 2
pendientes; la primera brusca inicial que alcanza
los 3 y 4 meses aproximadamente y una segunda
más suave que continúa hasta el corte. Ninguna
de las 2 tiene traza lineal, no obstante podemos
considerar dos períodos claramente definidos
de mayor y menor sobrevida en el tiempo con
línea de corte entre ambos que pasaría aproximadamente a los 3.5 meses o 106 días. Muchos
Registros no consideran los primeros 90 días y
consecuentemente no pueden mostrar lo que
ocurre con el paciente en ese tiempo; es decir se
oculta el período de mayor mortalidad, el 8.4%
de la población que comienza DC fallece en solo
3 meses y el 12.3 % en los restantes 9 meses, esto
se observa también en el Registro de EEUU (12).
Pudimos demostrar 18 factores preexistente s de
riesgo de muerte significativos en la población
incidente en Diálisis Crónica de Argentina 20042008; 3 de ellos señalan la llegada tardía del paciente y 2 de ellos son patrimonio absoluto de los
carenciados. Sobre algunos factores no podemos
actuar, pero mucho podemos hacer con variables
como la tardía intervención del sistema de salud.
La hipertensión arterial en el análisis univariado
demostró ser un factor significativamente perjudicial para la sobrevida; pero ajustada por las demás, esta variable pasa a ser un factor protector.
La presión arterial es una variable no lineal como
predictora de mortalidad en DC Aquí analizamos
la Información al inicio de terapia, luego el nefrólogo en la gran mayoría de los casos controla la
Hipertensión en DC con medidas relacionadas
con el control del volumen-sodio corporal y con
medicación, corrigiéndose la hipertensión original, siendo la resultante de este grupo una mejor
sobrevida, probablemente como consecuencia de
la mejor función miocárdica. En el análisis univariado el resultado probablemente esté relacionado con la asociación de la variable hipertensión
con enfermedades cardiovasculares y al ajustar
por comorbilidades en el multivariado cambia su
signo. Residir en Capital Federal es una variable
de buen prónostico, coincidiendo con otros resultados vistos en este Registro para este grupo
de pacientes: Mayor edad al ingreso a DC (edad
media: 64 años), una de las Tasas de Trasplante más altas del país, Mortalidad general menor
que la media nacional. Sobreviven significativamente más que la población residente en el resto
del país(6).Los datos del Registro 2008 mostraron
en mortalidad estandarizada ajustada por edad,
sexo y etiología (diabetes vs no diabetes) mayor
mortalidad en provincia de Bs. Aires y La Rioja
y menor en Mendoza y Rio Negro, pero en este
estudio multivariado cambian los resultados quedando solo lo expresado sobre Capital Federal
cuando se considera la sobrevida al año de todos
los incidentes a diálisis por 5 años consecutivos y
29 variables al ingreso en el análisis incluidas los
datos de comorbilidad. Habíamos observado en
la población 2004-2007 que el riesgo de muerte
era 71% mayor en los que ingresan con catéter
transitorio vs. acceso definitivo. El RR de muerte
a 1 año del acceso transitorio (aquí se extiende el
seguimiento hasta 5 años y medio) es 2.04 (104%
mayor). A medida que nos vamos desplazando
hacia adelante en el tiempo, el primer acceso deja
de tener la gran importancia de los 4 primeros
meses y el efecto sobre el riesgo de muerte va
disminuyendo, no obstante mantiene una significancia estadística muy elevada (p = 0.000). En la
Estos 18 factores son :
1. Presencia del Anticuerpo del virus del SIDA.
2. Presencia de Neoplasia al inicio o en últimos
5 años; se incluye al Mieloma como etiología de
IRD; se excluye el cáncer de piel.
3. Presencia una Albuminemia de inicio menor a
3.5 gr/ dI.
4. Presencia Nefropatía Diabética como causa de
IRD o Diabetes Mellitus como enfermedad.
5. Antecedentes de Accidente Cerebro-vascular o
Accidente Isquémico Transitorio.
6. Presencia de Insuficiencia Cardíaca.
7. No haber recibido ninguna dosis de Vacuna
Anti Hepatitis B (Contacto tardío).
8. No poseer el paciente y su grupo familiar In151
volumen 31 ~ n° 4 ~ 2011
nefrología, diálisis y trasplante
gresos económicos
so (calculado por MDRD abreviado) y sobrevida
del paciente. Esto coincide con algunas recientes
presentaciones
de la especialidad(l3). Este dato
tiene fuertes limitaciones metodológicas ya que
esta fórmula tiene un gran margen de error en
esta población y las mediciones de creatinina de
los diversos prestadores no están estandarizadas,
pero como existen fuertes controversias sobre
este tema estamos elaborando un estudio cuyas
conclusiones presentaremos próximamente.
Numerosos estudios muestran la relación entre
diversos factores y condiciones del paciente al ingreso a DC y la sobrevida. La gran mayoría de estos estudios analizan grupos de pacientes, pueden
ser multicéntricos y muestran la importancia de
estos factores en la predicción de los resultados
del tratamiento de De. Pero la generalización de
sus conclusiones se dificulta en virtud del probable sesgo estadístico de estos grupos y de sus
condiciones particulares al ingresar a diálisis(1417).
Sin embargo algunas conclusiones de estos estudios, tienen tal fuerza (como el inicio de diálisis
con catéteres transitorio) en afectar la sobrevida
que sin su consideración difícilmente se puedan
efectuar comparaciones internacionales validas.
Por ejemplo en EEUU más del 80% de los pacientes ingresan con catéteres transitorios(12). Este
estudio y otros de la literatura apoyan este con~
cepto(12,1819).
(Vida con carencias).
9. Haber recibido Transfusiones de sangre en los
6 meses previos (Contacto tardío).
10. Edad al ingreso: El riesgo de muerte aumenta
4% por cada año de edad de Ingreso.
11. Presencia de Arritmia cardíaca.
12. Presencia de Insuficiencia vascular periférica.
13. Presencia o antecedentes de Angina persistente o Infarto Agudo de Miocardio.
14. Presencia
Hepatitis.
del Anticuerpo
15. Presencia de Enfermedad
del virus C de la
Pulmonar Crónica.
16. Habitar Vivienda precaria (Vida con carencias) .
17. Comenzar Hemodiálisis Crónica con Acceso
temporario (Contacto tardío).
18. N o residir en la Capital Federal (Ciudad Autónoma de Buenos Aires).
Los Registros de DC en los que se involucra a
todos los pacientes de un país disminuyen marcadamente la probabilidad de un sesgo estadístico, pero los datos recolectados al ingreso a diálisis y su relación con la sobrevida son limitados
y alcanzan en estos Registros a edad, sexo, raza,
modalidad terapéutica y diagnostico primario de
~
enfermedad renal crónica (12,2023).
La mayor sobrevida del año 2004 parece obedecer a un sesgo de información; a partir del año
2005, cuando ajustamos por las variables arriba
señaladas no existen diferencias según el año de
ingreso a De.
No obstante, la verdadera sobrevida, la del total y
sin ajustar, viene cayendo sucesivamente, porque
la población es cada vez más añosa y sobretodo
porque las variables comórbidas y sociales empeoran con el tiempo. El contacto tardío con el
Sistema de salud fuera de la Capital Federal hace
que el paciente posiblemente llegue a DC en tan
malas condiciones que no es posible, al ingreso a
DC, disminuir el alto riesgo de muerte, en especial en los primeros 4 meses de tratamiento dialítico.
Una consideración aparte, y motivo de futuro estudio es el hallazgo en nuestro trabajo que una
relación inversa entre filtrado glomerular al ingre-
La recolección de datos de comorbilidad al ingreso a DC por los registros nacionales, ha sido
planteada como una necesidad y un desafío que
permitiría mejores comparaciones y conclusiones
~
sobre este tratamiento(2425).
Nuestros datos se confeccionan sobre los ingresos a DC de todo el país, (sin sesgo) y las bajas
por mortalidad no denunciadas se obtienen del
Registro Nacional de las Personas de Argentina,
ente público que procesa y registra los Certificados de Defunción; el sistema informatico
152
/
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
(34).Este trabajo se efectuó con la base del Registro que se muestra en este trabajo, ya que los 5360
pacientes de ese estudio están incluídos en este
estudio de sobrevida. En nuestro caso empleamos un índice que está al alcance de todos porque
es la planilla de variables que obligatoriamente se
llenan cuando un paciente ingresa a Diálisis Crónica por primera vez en su vida en nuestro país,
incorporando más variables de acuerdo a lo sugerido por otros autores(30,32).Todo nefrólogo en
un servicio de Argentina puede construir con 15
variables, además de la edad, en pocos minutos
un puntaje final para el paciente que ingresa a tratamiento hemodialítico. De esta manera estará en
condiciones de pronosticar con bastante precisión la evolución de su paciente en el primer año
de tratamiento (Tabla 5 y 6).
(SINTRA) que utilizamos desde 2004, relaciona a
todas las unidades de DC del país y el formulario
on-line de ingreso a diálisis, tiene información sobre comorbilidades, condiciones socioeconómicas y datos sobre calidad de atención nefrológica
pre ingreso. Con esta información se ha realizado
este trabajo y otros de relevancia.
Nuestro grupo recientemente publicó un Índice
pronóstico a un año para pacientes que ingresan
a diálisis crónica en Argentina teniendo en cuenta
la edad, las mayores comorbilidades y otros factores que influyen notoriamente en la sobrevida del
primer año. Este Índice fue comparado con los
de Khan y Wright(26-27),Charlson(28-31),Hemmelgam(32)y el ACPI(33),mostrando que posee el mejor poder pronóstico en la sobrevida al año en los
pacientes en Hemodiálisis crónica de Argentina
Tabla 5. Puntaje del Nuevo índice
Puntos
Condiciones
1
1
Presencia de Arritmia
Insuficiencia cardíaca congestiva
1
Enfermedad pulmonar crónica
1
Diabetes Mellitus
1
Enfermedad Cerebrovascular
1
Enfermedad vascular periférica
1
1
Albuminemia < 3.5 gr/dl
Sin ingresos económicos (familia y convivientes)
2
Edad de ingreso 0!:50y < 60 años
2
Cáncer sólido sin metástasis en los últimos 5 años
2
Cáncer sólido con metástasis en los últimos 5 años
2
2
Linfomas ncluye
Mieloma Múltiple)
~
Presencia de AcHIV positivo al ingreso
2
Presencia de AcHVC positivo al ingreso
2
3
Comenzar Hemodiálisis con Acceso Transitorio
Edad de ingreso 0!:60y < 70 años
5
Edad de ingreso 0!:70y < 80 años
7
Edad de ingreso 0!:80y < 90 años
8
leucemias agudas y crónicas
12
Edad de ingreso 0!:90años
Puntos asignados a cada condición que el paciente presenta al inicio. Ejemplo:
Diabetes (1) Edad entre 50-60 (2) Y Acceso Transitorio (2) resulta en un puntaje total
de 5.
153
/
I
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
rabia 6 : Total de pacientes de acuerdo al pu ntaje final obteni do , N° de
eventos y Sobrevida KMal año aplicando el Nuevo índice
e ensurado
PUNTOS OBTENIDOS
SOBREVI DA
98.4%
O
N° total
122
N° de eventos
2
N°
120
1
171
2
169
98.8%
2
342
8
334
97.7%
3
4
5
6
7
8
9
445
27
418
93.9%
462
37
425
92.0%
573
64
509
88.8%
630
104
526
83.5%
628
138
490
78.0%
627
172
455
72.6%
532
165
367
69.0%
10
351
139
212
60.4 %
11
252
105
147
58.3%
12
124
62
62
50.0%
13 O MÁS
101
66
35
34.7%
sión completa en Página Web de la SAN: www.san.org.ar/
regi-dc.php
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155
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
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dialysis populations. J Nephro12007; 20: 696-702.
Agradecimiento
A los todos los miembros de los Centros de Diálisis Crónica de Argentina (Directores, Médicos, Enfermeros, Técnicos y Administrativos) porque la valiosa información que ingresa al Modulo Registro Nacional de Insuficiencia Renal Crónica Terminal del SINTRA (7) la generan ellos, lográndose de esa manera
tener los datos de más del 98% del total de pacientes y centros de nuestro país.
Recibido en su forma original: 02 de septiembre
En su forma corregida; 20 de octubre de 2011
Aceptación Final: 14 de noviembre de 2011
Dr. Sergio Marinovich
Sociedad Argentina de Nefrología
Pueyrredón 1085 piso 1*
(C1118AAA) - Buenos Aires - Argentina
E-mail: [email protected]
de 2011
156
/
T
volumen 31 - n° 4 - 2011
nefrología, cliálisis y trasplante
I
Artículo Original
I
Comparación entre el uso de comprimidos de carbonato
o acetato de calcio, con carbonato de calcio en emulsión,
en una población de pacientes con enfermedad renal crónica.
Mónica E. Lombard01, José N. OSS02,Juan E. Masculin03, Claudia Palumb04,
Silvia Roland5, Rosa M. Garrid01, María L. Cassará6
1 Dirección Científica y Dirección Operativa de Nobeltri S.R.L., CABA;
2 Instituto de Nefrología Zarate,
Pcia. de Buenos Aires; 3 Instituto Renal Metropolitano SA, CABA;
4 Nefrología Argentina, CABA;
5 Instituto Nefrológico Zárate - Campana, Pcia. de Buenos Aires; 6 Dirección Técnica - Laboratorio Pablo
Cassará S.R.L., CABA
RESUMEN
el tratamiento indicado con comprimidos; la tasa
de abandono con la emulsión fue de 18%.
Así, para quelar el fósforo, el C03Ca en emulsión fue al menos tan efectivo como en comprimidos. Su mejor tolerancia y aceptabilidad hacen
que esta forma farmacéutica sea una posibilidad
terapéutica ventajosa a tener en cuenta.
La hiperfosfatemia de la enfermedad renal
crónica (ERC), se asocia a severas complicaciones y aumento de la morbimortalidad. El 95%
de los pacientes en diálisis debe usar quelantes
de fósforo para su control. La mala tolerancia y
complicaciones de estos tratamientos dificultan
su cumplimiento y eficacia. Este estudio compara el uso de carbonato y/o acetato de calcio en
comprimidos con una emulsión de carbonato de
calcio (C03Ca), para el manejo de esta hiperfosfatemia.
En 98 pacientes se reemplazaron los comprimidos (1250 mg C03Ca == 500 mg calcio elemental
o 1000 mg acetato de calcio == 250 mg calcio
elemental), por C03Ca en emulsión (1 dosis = 1
cucharada == 500 mg calcio elemental); se evaluaron parámetros de laboratorio y una encuesta de
satisfacción, al inicio y a tres meses.
La dosis de quelante diaria fue similar (4,5 ± 3,7
comprimidos; 4,2 ± 2,7 cucharadas de emulsión); la fosfatemia y el producto calcio-fósforo
fueron significativamente menores durante el
período con emulsión (5,8 ± 1,6 mg/ dl y 51,9
± 15,6 con comprimidos, 5,5 ± 1,5 mg/ dl y
49,6 ± 15,0 con emulsión; p = 0,003); no hubo
diferencias significativas respecto a la calcemia.
El 79% de los pacientes prefirió la emulsión. El
39,8% de los pacientes admitió no cumplir con
Palabras claves: carbonato de calcio - fósforo
sérico - producto calcio-fósforo - ostoedistrofia
renal- quelantes del fósforo.
ABSTRACT
Hyperphosphatemia
in chronic kidney disease
(CKD) is associated with severe complications
and increased morbidity and mortality. 95% of
dialysis patients must use phosphate binders to
its control. The poor tolerance and complications of these treatments, make difficult its compliance and effectiveness. This study compares
the use of carbonate and / or calcium acetate
tablets with an emulsion of calcium carbonate
(CaC03) for the management of this hyperphosphatemia.
In 98 patients, the tablets (1250 mg CaC03 ==
500 mg elemental calcium or 1000 mg calcium
acetate == 250 mg elemental calcium), were replaced for CaC03 emulsion (1 dose = 1 tablespoon
157
/
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
== 500 mg elemental calcium). At baseline and
mo; éstas se deben a la necesidad en general de
utilizar altas dosis de los mismos para controlar
el fósforo sérico, lo que puede inducir hipercalcemia; por otro lado e igualmente importante,
es el abandono de la medicación por alteraciones digestiva tales como diarrea, constipación,
náuseas, o incumplimiento de la prescripción
médica por difícil disolución de los comprimidos o por ser demasiado grandes los comprimidos produciendo dificultad en la deglución y
la necesidad de ingerir gran cantidad de liquido
para su ingesta, lo que resulta especialmente
relevante en los pacientes en diálisis, que tienen
restringido el volumen de agua a ingerir por día.
La tasa de abandono del tratamiento suele ser
del 1O al 30% de los pacientes con carbonato de
calcio, y de hasta un 50% con acetato de calci04• Así, elegir un tipo de suplemento de calcio
puede resultar dificultoso, ya que en general los
mejor tolerados no suelen ser los más efectivos y
VIceversa.
La necesidad de facilitar la adherencia al tratamiento mejorando la tolerancia y disminuyendo las complicaciones del mismo, ha llevado a
la búsqueda constante de nuevas alternativas
farmacéuticas o de nuevas formas farmacéuticas
que faciliten el control del fósforo sérico. Así, se
ha desarrollado un carbonato de calcio en emulsión, cuya formulación, asegura la uniformidad
de la dosis administrada y al estar en suspensión
en partículas micronizadas, el carbonato de
calcio se encuentra inmediatamente disponible
para disolverse en el fluido gástrico, a diferencia
de los comprimidos los cuales deben disgregarse
antes de que el carbonato de calcio esté disponible para disolverse.
El objetivo del presente trabajo fue comparar la
tolerancia y la respuesta al tratamiento quelante
con sales de calcio (acetato o carbonato) administradas en forma de comprimidos o bajo la
forma de una emulsión (mousse), en una población de pacientes con ERC estadio 5 en tratamiento en hemodiálisis.
after three months, laboratory assessments and a
satisfaction survey were performed.
The daily dose of chelating agents was similar (4.5 ± 3.7 tablets; 4.2 ± 2.7 tablespoons of
emulsion); phosphatemia and calcium-phosphorus product were significantly lower during
the period with emulsion (5.8 ± 1.6 mg / dI and
51.9 ± 15.6 with tablets, 5.5 ± 1.5 mg / dI and
49.6 ± 15.0 with emulsion, p = 0.003); calcemia
was not significant different. 79% of patients
preferred the emulsion. 39.8% of patients
admitted failing to comply with treatment with
tablets; the dropout rate with the emulsion was
18%.
Thus, to chelate phosphorus, CaC03 emulsion
was at least as effective as tablets; its better tolerance and acceptability make this formulation,
an advantageous therapeutic option to considero
Key words: calcium carbonate - serum phosphorus - calcium-phosphorus product - renal
osteodystrophy - phosphorus binders
Introducción
La hiperfosfatemia en pacientes con enfermedad
renal crónica (ERC) es prevalente, especialmente en el estadio 5 en diálisis, la que es sabido se
asocia a su vez, a severas complicaciones como
el hiperparatiroidismo secundario y las calcificaciones metastásicas, tanto en tejidos blandos como vasculares, causantes de importante
morbimortalidad a los pacientes. La mortalidad
cardiovascular en pacientes con ERC es lOa
20 veces mayor que en la población generaP,
y estudios epidemiológicos han mostrado una
relación entre el fósforo elevado y un producto
calcio fósforo elevado con un incremento de la
mortalidad cardiovascular2.
El 95% de los pacientes con ERC avanzada
deben usar quelantes de fósforo para poder
controlar los niveles de fósforo séric03, siendo
las sales de calcio, carbonato y acetato, las más
ampliamente utilizadas. El uso de estas sales
suele asociarse a alteraciones que dificultan la
adherencia al tratamiento y la eficiencia del mis-
Material y métodos
Este estudio se basó en la evaluación del labora
158
/'
volumen 31 - n° 4 - 2011
nefrología, diálisis y trasplante
do para el control del metabolismo fosfocálcico
(tratamiento previo al carbonato de calcio en
emulsión, esquema de tratamiento, tolerancia,
adherencia al tratamiento), y al final de la misma
se incluía una pregunta de satisfacción.
Una muestra de la encuesta realizada se presenta
torio de 98 pacientes en estadio 5 en hemodiálisis, sin selección previa atendidos por 30 médicos de diferentes centros de diálisis durante el
año 2009, quienes reemplazaron la sal de calcio
(carbonato o acetato) que recibían habitualmente en forma de comprimidos, por un carbonato
de calcio en emulsión, y en la realización de una
encuesta de satisfacción.
Los resultados de laboratorio se obtuvieron de
las rutinas de diálisis tres meses antes de iniciar
el carbonato de calcio en emulsión y tres meses
después de haber iniciado el mismo.
La encuesta realizada solicitaba información
sobre datos del paciente (edad, sexo, índice
de masa corporal [IMC], sistema de cobertura
médica), sobre la enfermedad renal (tiempo de
diagnóstico, causa, tiempo de diálisis, medicación concomitante), sobre el tratamiento recibiTabla 1: Características
como anexo 1.
Los comprimidos utilizados antes de la emulsión
contenían 1250 mg de carbonato de calcio (equivalente a 500 mg de calcio elemental) o 1000 mg
de acetato de calcio (equivalente a 250 mg de
calcio elemental).
Cada toma de la emulsión de 6 g (1 cucharada),
contiene 500 mg de calcio elemental.
Resultados
Las características de la población se presentan
en las tablas 1 y 2.
generales de la población
encuestados
Intervalo de confianza
Media
Parámetro
de pacientes
:!:DS'
Rango
Límite
superior
Límite
inferior
Edad
55,5
47,6
51,6±19,1
(en años)
IMC
26,5
24,1
25,3 ± 5,5
(kg/m2)
Tiempo de diálisis
5,5
3,8
4,6 ± 3,9
(en años)
OS: desvío estándar; IMC: índice de masa corporal
Tabla 2: Caracteristicas
generales
de la población
17 - 49
0,2 -
20
de pacientes
encuestados
Frecuencia
(%)
Parámetro
Sexo
1-89
Femenino
66,7
Masculino
33,3
DeOa2años
19,4
Tiempo de
De 2 a 5 años
18,4
diagnóstico de ERC
Más de 5 años
50,0
Sin datos
12,2
Hipertensión Merial
25,5
Glomerulopatías
17,3
Poliquistosis
11,2
Diabetes Mellitus
5,1
Causas de ERC
Otras
6,1
Causa no determinada
20,4
Sin especificación dada
14,3
159
/
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
calcio. Estos tratamientos no fueron modificados con el inicio de la emulsión.
Antes del inicio del carbonato de calcio en emulsión, la cantidad media de comprimidos consumidos por día era de 4,69 ± 3,66, con un rango
de O a 20 comprimidos por día; siendo similar la
cantidad de comprimidos entre los pacientes que
recibían carbonato o acetato de calcio (tabla 3).
Entre los pacientes que brindaron las especificaciones del tipo de tratamiento recibido antes
del uso de la emulsión, (n=90), el 58% recibía
carbonato de calcio, el 27% acetato de calcio y el
7% recibía una combinación de ambos. Treinta
pacientes recibían además vitamina D (28 por
vía oral; 2 por vía endovenosa), y sólo 2 pacientes recibían sevelamer asociado al carbonato de
_Ta_bl_a
_3: Cantidad de comprimidos y de calcio elemental recibidos por día
antes del inicio de la emulsión
Carbonato
de calcio en
comprimidos
Acetato
de calcio en
comprimidos
52
25
n
Comprimidos I
cucharadas por
día
Calcio elemental
por día
Media ± OS
4,46 ± 3,72
5,30
IC95%
3,43 - 5,50
4,44 - 0,16
1.84
NS'
Valor de p
Media ± OS
2230 ± 1859
1325
IC95%
1713 - 2748
1110 -1541
460
Valor de p
·os: desvío
estándar; • prueba t para muestras independientes
que el 39,8% (n=39) contestó que no cumplía
con la prescripción. Entre los que recibían
carbonato de calcio, la proporción de pacientes que refirió cumplir con la prescripción fue
mayor que la que no cumplía, pero entre los que
recibían acetato de calcio, fue mayor la proporción de pacientes que refirió no cumplir con la
prescripción que la que refirió cumplir con el
tratamiento adecuadamente (gráfico 1).
La cantidad de calcio elemental recibida en cada
grupo era de 2230 ± 1859 mg/ día entre los que
recibían sólo carbonato de calcio, y de 1325 ±
460 mg/ día entre los que recibían sólo acetato
de calcio.
Del total de las 98 encuestas obtenidas, ante la
pregunta si cumplían o no con la prescripción
médica, el 60,2% (n=59) de los pacientes respondió que cumplía con el tratamiento, mientras
Gráfico 1: Adherencia a los tratamientos orevios
U)
Q)
.....
c:
Q)
'O
ro
o.
Q)
"O
,g¿,
.:9
c:
Q)
...
u
o
el.
70
60
50
40
30
20
10
O
Carbonato de calcio
Ambos
Acetato de calcio
lE/CUmPlía
• No cumplfa
160
I
nefrología, cliáJisisy trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
Entre los pacientes que no cumplían con la
prescripción médica, el 61,5% refirió intolerancia digestiva, el 25,6% refirió dificultades por el
gran tamaño de los comprimidos, el 28,2% alegó
simplemente olvido, el 15,4% refirió que eran
muchos comprimidos y el 2,6% porque podía
consumir muy poca agua (tabla 4).
Tabla 4: Motivos reportados por los pacientes que no cumplían con la prescripción
n
Causa
Intolerancia digestiva
% pacientes
24
61,5
10
25,6
Olvido
11
28,2
Gran cantidad de comprimidos
6
15,4
Poco volumen de líquido a ingerir
1
2,6
Comprimidos
demasiado
grandes
Entre los que sí cumplían con la prescripción,
sólo el 1,7% refirió intolerancia digestiva y también el 1,7% refirió que el tamaño de los comprimidos dificultaba el tratamiento.
De los 98 pacientes encuestados, 18 (18,4%)
pacientes no completaron 3 meses de tratamiento con el carbonato de calcio en emulsión, 15 de
ellos por intolerancia digestiva, 2 recibieron un
trasplante renal y suspendieron el tratamiento, y
1 paciente falleció por motivos relacionados con
su enfermedad de base.
De los 15 que reportaron intolerancia digestiva,
el 66,7% refirió náuseas y el 26,7%, sensación de
asco. Los demás síntomas reportados que motivaron la suspensión de la emulsión se presentan
en la tabla 5.
_Ta_b_la_5_:
Síntomas reportados por los pacientes
que suspendieron el carbonato de calcio en emulsión
n
Causa
% pacientes
Náuseas
10
66,7
Sensación de asco
4
26,7
Distensión abdominal
2
13,3
Intolerancia digestiva
2
13,3
Diarrea
2
13,3
Flatulencia
2
13,3
Epigastralgia
1
6,7
Dispepsia
1
6,7
Pirosis
1
6,7
Vómitos
1
6,7
Dolor abdominal
1
6,7
1 Sobre
los 15 pacientes que abandonaron
Entre estos 15 pacientes que suspendieron el
tratamiento, 13 recibían carbonato de calcio en
comprimidos antes del inicio de la emulsión, y 2
recibían acetato de calcio, y el 80% de ellos (n
12) eran seguidos por 2 de los 30 médicos que
1
el tratamiento
participaron de la encuesta.
De los 80 pacientes que recibieron 3 meses de
carbonato de calcio en emulsión, 44 (55,0%)
recibían previamente carbonato de calcio en
comprimidos, 24 (30,0%) recibían acetato de
=
161
/
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
te a 1864 ± 955 mg de calcio elemental por día
(lC 95%
1637 - 2092 mg/d). Con relación a
lo que recibían antes del inicio de la emulsión,
no hubo diferencias significativas respecto a la
cantidad de calcio elemental recibido por día
(tabla 6).
calcio en comprimidos y 5 (6,3%) recibían una
combinación de ambos (7 pacientes sin datos).
La cantidad media de dosis recibida de carbonato de calcio en emulsión fue de 3,7 ± 1,9 cucharadas por día (intervalo de confianza de 95% [lC
95%]
3,3 - 4,2 cucharadas por día), equivalen-
=
=
Tabla 6: Comparación entre el uso de comprimidos y de emulsión
Emulsión
Comprimidos
Comprimidos I
cucharadas por
día
Media ± DS'
4,77 ± 4,0
3,73 ± 1,9
IC95%
3,81-5,73
3,27-4,18
0,045#
Valor de p
Media ± DS'
Calcio elemental
por día
IC95%
2153
1628
1864± 955
1766- 2552
1637- 2092
NS (0,169)#
Valor de p
#
prueba t para muestras
pareadas
por la presencia de un grupo de pacientes que
recibían acetato de calcio y que por ende recibían una mayor cantidad de comprimidos pero
con un menor contenido de calcio elemental
Tal como se muestra en la tabla previa (tabla 6),
para un valor de calcio elemental sin diferencias
significativas, la cantidad de comprimidos administrados por dosis fue significativamente más
elevada que la cantidad de dosis requerida con la
emulsión. Esta diferencia, podría ser explicada
(tablas 7 y 8).
_Ta_bl_a
_7:Cantidad de comprimidos y de calcio elemental recibidos por día
antes y después del ínicio del carbonato de calcio en emulsión,
entre los pacientes que recibían prevíamente carbonato de calcio en comprimidos
Carbonato
de calcio en
comprimidos
Carbonato
de calcio en
emulsión
40
39
Media ± OS'
4,50 ± 4,2
4,21 ± 2,1
IC95%
3,15-5,85
3,53 - 4,88
n
Comprimidos I
cucharadas por
día
NS (0,711)#
Valor de p
Calcio elemental
por día
Media ± OS
2250 ± 2106
2103 ± 1046
IC95%
1576·2924
1763 - 2442
NS (0,711)#
Valor de p
#
prueba t para muestras pareadas
resultaba más fácil para cumplir el tratamiento,
63 pacientes (78,8%) respondieron que preferían
la emulsión, y sólo 6 (7,5%) que preferían los
comprimidos (11 casos sin datos).
Más del 80% de los pacientes encuestados que
finalizaron los 3 meses de tratamiento refirieron una tolerancia buena, muy buena o excelente (gráfico 2); ante la pregunta sobre qué les
162
/
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
_Ta_b_la_8_:
Cantidad de comprimidos y de calcio elemental recibidos por día
antes y después del inicio del carbonato de calcio en emulsión,
entre los pacientes que recibían acetato de calcio
Acetato
de Calcio en
comprimidos
Carbonato
de calcio en
emulsión
23
23
N
Comprimidos I
cucharadas por
día
Media ± OS'
4,22 ± 2,80
3,13 ± 1,4
IC 95%
3,01 - 5,43
2,53 - 3,73
NS(0,116)#
Valor de p
Calcio elemental
por día
Media ± OS'
1325 460
1565 ± 696
IC95%
1110 -1540
1265 - 1866
Valor de p
#
NS
prueba t para muestras pareadas
Gráfico 2: Tolerancia al carbonato de Calcio en Emulsión
111 Buena
R!J
R!J
Excelente
•
Muy buena
Mala
=
fue de 5,8 ± 1,6 mg/dl (lC 95%
5,5 - 6,2 mg/
dl), mientras que el obtenido con el carbonato
de calcio en emulsión el valor fue de 5,5 ± 1,5
mg/dl (lC 95% = 5,2 - 5,9 mg/dl). La diferencia del valor del fósforo antes y después del uso
del carbonato de calcio fue estadísticamente
significativa (tabla 9).
El producto calcio-fósforo también fue significativamente más bajo con el uso del carbonato
de calcio en emulsión, tal como se muestra en la
tabla 9.
Con relación con los niveles de PTHi, sólo 59
Analizando los resultados de laboratorio, se
compararon los valores promedios de calcio y de
fósforo séricos obtenidos los 3 meses anteriores
al inicio del carbonato de calcio en emulsión y
los obtenidos 3 meses después, durante el tratamiento con el carbonato de calcio en emulsión.
El valor medio de calcio durante los 3 primeros
meses fue de 8,8 ± 0,7 mg/dl (lC 95%
8,69,0 mg/ dI), y el obtenido durante los 3 meses
del uso de la emulsión fue de 8,9 ± 0,7 mg/ dI
(IC 95%
8,7 - 9,0 mg/dl); el valor del fósforo
plasmático promedio de los 3 primeros meses
=
=
163
/
nefrologia, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
Tabla 9: Valores de laboratorio
Calcemia
Comprimidos
Emulsión
Media ± OS'
8,76 ± 0,74
8,86 ± 0,73
IC95%
8,62 - 8,96
8,70 - 9,03
NS (0,358)#
Valor de p
Media ± OS'
Fosfatemia
5,85±1,57
5,49 - 6,21
IC95%
Media ± OS'
51,87 ± 15,55
49,61 ± 14,96
IC95%
48,3 - 55,5
46,2 - 53,1
0,030#
Valor de p
#
5,20 - 5,90
0,003#
Valor de p
Producto calciofósforo
5,55±1,51
prueba t para muestras pareadas
Como complicación frecuente del tratamiento
con carbonato de calcio, se han observado episodios transitorios de hipercalcemia, y muchas
veces, dado que para poder controlar la fosfatemia se deben utilizar dosis elevadas de calcio,
no sólo se incrementa el riesgo de hipercalcemia
sino también de calcificaciones cardiovasculares
extraesqueléticas.
Muchos investigadores han intentado disminuir
la incidencia de episodios de hipercalcemia al
reducir la cantidad de calcio en el dializado. Slatopolsky et al.14 evaluaron el efecto de la administración a largo plazo de carbonato de calcio
(dosis media: 10,5 g/día; rango: 2,5 a 18 g/día)
en asociación con un dializado con bajo calcio
(2,5 mEq/l) en el manejo de la hiperfosfatemia
en 20 pacientes en tratamiento hemodialítico.
Ellos confirmaron la efectividad del carbonato
de calcio como quelante de fósforo. Más aún, el
desarrollo de hipercalcemia fue minimizado al
reducir la concentración de calcio en el dializado
desde 3,25 a 2,5 mE/l.
Si el carbonato de calcio se utiliza como quelante de fósforo debe ser ingerido con las comidas,
tanto para incrementar su eficiencia con quelante
del fósforo como para minimizar la absorción de
calcio y el riesgo de hipercalcemia. Se recomienda que un nutricionista determine la cantidad
total de fósforo ingerido durante un período de
24 horas y en cada comida en forma individual,
pacientes tenían un control de PTHi durante el
primer período de observación, y a su vez, sólo
23 de ellos tenían un segundo control durante
el período de tratamiento con el carbonato de
calcio en emulsión.
El valor medio de PTHi durante los tres primeros meses fue de 511 ± 423 pg/ dl (lC 95%
401 - 621 pg/ dI), Y el valor medio durante los
tres meses bajo el tratamiento con emulsión,
fue de 453 ± 482 pg/ dI (lC 95% = 269 - 635
pg/ dI), sin diferencia significativa entre ambos
períodos (p = NS; prueba t para muestras pareadas).
=
Discusión
Existe una relación directa entre un fósforo
elevado y el producto calcio por fósforo elevado,
con un incremento de la mortalidad cardiovascular2, debiendo utilizarse quelantes de fósforo
para poder controlar los niveles de fósforo sérico en más del 95% de los pacientes en diálisis.
Se ha demostrado que el carbonato de calcio
reduce la absorción intestinal de fosfato. Ya
desde el 1966, Clarkson et al.5 reportaron una
disminución de la absorción de fósforo en el
tracto gastrointestinal en pacientes en quienes
la ingesta de carbonato de calcio era alta. Desde
entonces, muchos investigadores han demostrado la efectividad del carbonato de calcio como
quelante del fósforo6-16•
164
/
volumen 31 - n° 4 - 2011
nefrologia, diálisis y trasplante
Esto se suma a que en general los pacientes se
encuentran polimedicados y sin poder ingerir demasiado líquido, tal como ocurre en los
pacientes en diálisis que en ocasiones no pueden consumir más de 500 ml/ día. Un estudio
realizado en 112 pacientes en quienes se evaluó
la adherencia al tratamiento y las causas de la
falla de tratamiento, el 87% respondió que no
cumplía con el tratamiento quelante, entre otras
cosas por olvido e intolerancia24• Esta dificultad
ha motivado la búsqueda de formas alternativas
de administración de carbonato de calcio, que
facilite el cumplimiento del tratamiento indicado.
El objetivo de este trabajo fue evaluar si modificando la forma de administración del carbonato
de calcio, se obtiene la misma respuesta terapéutica que con la administración de comprimidos,
pero con una mejor adaptación y adherencia de
los pacientes a este tratamiento.
Los resultados obtenidos a partir de esta encuesta de satisfacción sugieren en primer lugar, que
la emulsión de carbonato de calcio facilitaría el
cumplimiento de la prescripción médica respecto al tratamiento quelante de fósforo.
Alrededor del 40% de la población había referido no cumplir con la prescripción dada por
el médico, especialmente entre los pacientes
que recibían acetato de calcio. Con la emulsión,
la tasa de abandono fue de sólo 18%, y entre
aquellos que completaron los 3 meses de tratamiento, alrededor del 79% prefirió la emulsión
a los comprimidos, datos que resultan aún más
relevantes, al considerar que algunas de las dificultades referidas por los pacientes como causa
de abandono del tratamiento es el gran tamaño
de los comprimidos de carbonato o acetato de
calcio, y la poca cantidad de líquidos que pueden consumir que dificulta aún más la ingesta
de tales comprimidos. La emulsión, a diferencia
de los comprimidos, resulta fácil ingerir y no
requiere el consumo adicional de agua.
Esta mejor adaptación al tratamiento, seguramente es una de las causas que justifican que
entre los resultados de laboratorio, luego de los
3 meses de haberse reemplazado el uso de comprimidos por la emulsión de carbonato de calcio,
dado que hay variabilidad individual y de comida
a comida en un individuo dado. Para prevenir el
desarrollo de hipercalcemia, es importante que la
cantidad de carbonato de calcio prescripta sea en
proporción a la cantidad de fósforo ingerida en
cada comida.
Algunos estudios han sugerido que el acetato de
calcio resulta más efectivo que el carbonato para
quelar el fósforo, tanto en la etapa predialítica
como dialítica, pero su peor tolerancia gastrointestinal aún con menor dosis, limita su USOlO;17.
Más aún, algunos autores no han encontrado
una real diferencia entre el acetato de calcio y
el carbonato de calcio, obteniendo el mismo
buen control del nivel del fósforo con ambos,
similares niveles de calcio y similar incidencia de
hipercalcemia 18.
Hasta el momento, los nuevos productos disponibles en el mercado, no han demostrado ser
más eficaces que el carbonato de calcio, para
quelar el fósforo en pacientes ERC. Tal es el
caso de sevelamer, que si bien a corto plazo
permite alcanzar niveles de fósforo similares a
los alcanzados con el carbonato de calcio19, hay
estudios que demuestran que a largo plazo no
sólo los niveles de fósforo y del producto calcio
por fósforo son significativamente más bajos
entre los pacientes tratados con carbonato de
calcio que entre los pacientes con sevelamer20,
sino que además, comparado con el uso de
carbonato de calcio, el uso de sevelamer no ha
demostrado una modificación en la sobrevida de
los pacientes21•
Otro gran problema que presenta el tratamiento
con carbonato y/o acetato de calcio, es el abandono de la medicación, y por ende la ineficacia
del tratamiento, por intolerancia e incumplimiento de la prescripción médica. La tasa de abandono del tratamiento suele ser del 10 al 30% de los
pacientes con carbonato de calcio, y de hasta un
50% con acetato de calci04;18;22;23. Esto no sólo es
atribuido a la intolerancia gastrointestinal, sino
también al tamaño y a la cantidad de los comprimidos a ingerir por día que en algunos pacientes
puede llegar a ser de 6 a 8 comprimidos, y a la
dificultad en la disolución de tales preparaciones.
165
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - nO4 - 2011
tion of serum phosphorus and calcium X phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients:
A national study. Am j Kidney Dis 1998; 31: 601-617.
se evidenciara un nivel de fósforo plasmático y
del producto calcio-fósforo significativamente
más bajos que los que se observaron durante
el período de tratamiento con comprimidos de
acetato o carbonato. Cabe resaltar además, que
esta mejoría significativa en la reducción de los
niveles de fósforo, no se vio acompañada de
un aumento d~ los niveles de calcio plasmático,
los que fueron similares a los obtenidos con el
tratamiento en comprimidos.
Estos resultados de laboratorio, también podrían ser el resultado de la mayor disponibilidad
del carbonato de calcio que implica la emulsión
como forma farmacéutica. En la emulsión, a diferencia de lo que ocurre con los comprimidos,
al encontrarse el carbonato de calcio en suspensión en partículas micronizadas, está inmediatamente disponible para disolverse en el fluido
gástrico.
Así, el carbonato de calcio en emulsión resulta al
menos tan efectivo como el carbonato de calcio
en comprimidos, para controlar la hiperfosfatemia; pero su mayor y mejor tolerabilidad, especialmente comparado con el acetato de calcio en
comprimidos, hace que esta novedosa formulación farmacéutica pueda ser una posibilidad
ventajosa en el tratamiento de los pacientes con
ERC en diálisis.
3. Negri AL. Nuevos quelantes de fósforo en el manejo
de la hiperfosfatemia de la insuficiencia renal crónica. Rev
Nefrol Diál y TranspI2003; 58: 13-18.
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systematic review of the prevalence and determinants
of nonadherence to phosphate binding medication in
patients with end-stage renal disease. BMC Nephrology
2008, 9: 2.
5. Clarkson EM, Mc Donald SJ, De Wardener HE. The
effect of a high intake of calcium carbonate in normal
subjects and patients with chronic renal failure. Clin Sci
1966; 30: 425--438.
6. Bro S, Rasmussen RA, Handberg J, et al. Randomized
crossover study comparing the phosphate-binding efficacy
of calcium ketoglutarate versus calcium carbonate in
patients on chronic hemodialysis. Am J Kidney Dis 1998;
31: 257-262.
7. Tan CC, Harden PN, Rodger RS, et al. Ranitidine
reduces phosphate binding in dialysis patients receiving
calcium carbonate. Nephrol Dial Transplant 1996; 11:
851-853.
8. Osler P, Raniga P, Farrington K. Effect of omeprazole
on the phosphate-binding capacity of calcium carbonate.
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9. Pf1anz S, Henderson IS, McElduff N, et al. Calcium
acetate versus calcium carbonate as phosphate-binding
agents in chronic haemodialysis. Nephrol Dial Transplant
1994;9: 1121-112~
Conflicto de intereses: La Dra. Mónica E.
Lombardo es Nefróloga y Asesora Médica
Científica del Laboratorio Pablo Cassará S.R.L.;
la Dra. Rosa M. Garrido es Asesora Médica del
Laboratorio Pablo Cassará S.R.L.
10. Sperschneider H, Gunther K, Marzo!! 1, et al. Calcium
carbonate (CaC03): An efficient and safe phosphate
binder in haemodialysis patients? A 3-year study. Nephrol
Dial Transplant 1993; 8: 530-534.
Agradecimiento
Los autores agradecen al Laboratorio Pablo Cassará S.R.L. por haber provisto el Carbonato de
Calcio n~ Emulsión, registrado bajo el nombre
comercial de PLUSCAL MOUSSE®,
11. Oettinger Cw, Oliver JC, Macon EJ. The effects of
calcium carbonate as the sole phosphate binder in combination with low calcium dialysate and calcitriol therapy in
chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephro11992; 3:
995-1001.
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safety of long-ter m treatment with calcium carbonate as a
phosphate binder. AmJ Kidney Dis 1988; 12: 487--491.
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of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J
Kidney Dis 1998; 32 (suppI3):S112-S119.
13. Slatopolsky E, Weerts C, Stokes T, et al. Alternative
2. Block GA, Hulbert-Shearon T, Levin N, et al. Associa-
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nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
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chronic renal failure undergoing dialysis. N Engl] Med
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20. Brewster UC, Ciampi MA, ABU-ALFA AK, et al.
Long-term comparison of sevelamer hydrochloride to
calcium-containing phosphate binders. 2: Nephrology
2006; 11(2): 142-6.
15. Taber TE, Hegemen TF, York S. Calcium carbonate
as a phosphate binder in hemodialysis patients. ASAIO
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21. Suki WN; Dialysis Clinical Outcomes Revisited
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results of a randomizaed clínical trial. ] Ren Nutr 2008;
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16. Hercz G, Kraut]A, Andress DA, et al. Use of calcium
carbonate as a phosphate binder in dialysis patients. Miner
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22. Ben Hamida F, El Esper 1, Compagnon M, et al.
Long-term (6 months) cross-over comparison of calcium
acetate with calcium carbonate as phosphate binder. Nephron 1993; 63(3): 258-62.
17. Djerad M, Moriniere P, Westeel PF, et al. Comparison
of calcium acetate and calcium carbonate for the control
of predialysis hyperphosphatemia. Nephrologie 1991;
12(4): 193-7.
23. Arenas MD, Malek T, Gil MT, et al. Challenge of
phosphorus control in hemodialysis patients: a problem
of adherence? .J Nephro12010; 23(5): 525-34.
18. Almiralla], Veneciana L, Llibre J. Calcium Acetate
versus Calcium Carbonate for the Control of Serum
Phosphorus in Hemodialysis Patients Am] Nephrol1994;
14: 192-196.
24. Nerbass FB, Morais ]G, Santos RG, et al. Adherence
and knowledge about hyperphosphatemia treatment in
hemodialysis patients with hyperphosphatemia] Bras
19. Shaheen FA, Akeel NM, Badawi LS, et al. Efficacy and
safety of sevelamer. Comparison with calcium carbonate
Nefrol. 2010; 32(2): 149-155.
Recibido en forma original: 23 de agosto de 2011
En su forma corregida: 21 de octubre de 2011
Aceptación Final: 03 de noviembre de 2011
Dra. Móruca E. Lombarda
Dirección Científica y Dirección Operatíva de N abeitri S.R.L.
Buenos Aires - Argentina
E-mail: [email protected]
167
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nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
Anexo 1: Encuesta utilizada
A.
A
COMPLETAR
POR EL PROFESIONAL
2.1 Apellido y Nombre:
2.2 Especialidad: O Médico nefrólogo
O Médico clínico
O Médico nutricionista
O Otra (aclarar):
o
Médico endocrinólogo
O Médico ginecólogo
O Nutricionista
2.3 Teléfono:
2.4 E-mail:
a. Iniciales:
--c. Cobertura médica:
O Obra social
O Otras (aclarar):
O Sistema de prepago
d. Fecha de nacimiento:
e.Edad:
años
f. Sexo:
O Femenino
g. Peso:
Kg
1 __ - 1 __
___________________
O Sin cobertura
_
O Masculino
cm
h. Talla:
a. ¿Cuánto tiempo hace que se le diagnóstico la ERC?
m8l18l18l:I8IJ8IU8l118lj8l;.(u¡
~
I
O Más de 5 años atrás
O De O a 2 años atrás
O No recuerda
O De 2 a 5 años atrás
b. ¿Cuál es la causa de la ERC?
O Nefrotoxicidad
O Glomerulopatías
O Otra
O Hipertensión arterial
O No determinada
O Diabetes mellitus
O Poliquistosis renal
c. ¿Se encuentra en diálisis?
O Sí desdeel __
de
de
_
O No
Si la respuesta es "Sr", por favor aclare:
O Hemodiálisis: __
horas por semana
O Diálisis peritoneal:
mi de recambio por día
Comentarios
¿Cuándo
~
comenzó a recibir Pluscal mous._e_?
.
~
__
de
de
_
b. ¿Cuántas cucharadas recibe por día?
O __
lejos de las comidas
I O __
con las comidas
c. ¿Antes de recibir Pluscal mousse, recibía medicación para el control del metabolismo fosfocálcico?
O Sí
O No
Si la respuesta es "Sí", por favor señale cuál y aclare la dosis que recibía:
O Carbonato de calcio
mg/d
O Acetato de calcio
mg/d
I1g I semana
..
O Vía oral
-1-O Vitamina D
O Vía endovenosa
I1g I semana
_1_O Sevelamer
mg I d
O Otra:
_
-.J
I
d. ¿Cumplía con la prescripción?
i O Sí
Si la respuesta es "No", por favor aclare el motivo:
O Intolerancia digestiva
i O No disponibilidad
o Pastillas muy grandes y diñciles de tratar
I
i,O
Otro:
ID
No
O Olvido
O Demasiadas tomas
O Poco agua para tomar los comprimidos
_
168
/
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
.1I.1l1I.!lJIIIIIIIIIIII.IIIIIIIIIII
~
•• IIII •• I~
Im~ ,~m:--I\m.l~m.I--~-I·.~l~rl·~I·"~
lifl¡l;il~LI··~I,~I~-@I~¿'14IDI-~I
-----_._----~
__M_e..?
__________
_C_a_li_o
~___________
_EQfo_r_o
__________
~
_Pltt___
"
_J::!~Q
~ .!:>J!l_a
Ferritina
_~."Alt>úm-ina
Urea pre/post diálisis
B. A COMPLETAR POR
Antes del Pluscal ,mousse "__~I!u~_sc_a_l_mo_-IJ-!!J~
-----¡--
W
~ --2--+---1r----+---·--t----,f---~
+I
!
i
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>
I
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2
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3
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I
i
1
I···~
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~ m'· i"'kl~=m;;·.··$oI····3;I';'i$";I·.·!j@I•.··'.f)J;,m.;irl~-:~I-t~I:-'.":""I>~
m~
e. Webió suspender la medicación por algún efecto colateral?
I O Sí
¡ O No
Si la respuesta es "Si", por favor aclare el motivo:
' ' O Hipercalcemia
, O Diarreas
1
1
,O
Constipación
,O
Otro
f. ¿Actualmente, además del Pluscal mousse, recibe alguna otra medicación para el control del metabolismo
fosfocálcico?
o Sí
O No
Si la respuesta es "Sí", por favor señale cuál y aclare la dosis que recibe:
O Carbonato de calcio
mg/d
O Acetato de calcio
mg/d
I-Ig I semana
-,-O Vitamina D
O Vía oral
O Vía endovenosa
I-Ig/ semana
-,-O Sevelamer
mg I d
O Otra:
_
Comentarios:
_
~
EL PROFESIONAL DE ACUERDO A LA OPINIÓN DEL PACIENTE
a. ¿Cómo tolera el Pluscal mousse?
O Excelente
O Muy bien
O Bien
b. ¿Cuántos comprimidos de calcio tomaba realmente antes por día?:
c.
¿Cuántas cucharadas de Pluscal mousse toma realmente hoy por día?:
O Mal
_
_
d. ¿Cómo le resulta más fácil tomar el calcio?
O En comprimidos
O Con Pluscal mousse
_
Comentarios:
169
'-
r
nefrología, diálisis y trasplante
I
Artículo de Actualización
volumen 31 - n° 4 - 2011
I
La oliguria y su contexto
Osvaldo López Gastón, María Laura Pastorino, Juan Cogorno, Juan Varela
Servicio de Terapia Intensiva. Hospital Español.
The importance of new biomarkers of damage is
outlined as it will allow the implement of early
therapeutic measures and improve the high morbidity and mortality of AKI.
RESUMEN
La oliguria fue definida con un volumen urinario
(VD) < 400 ml/ día. Los consensos del Grupo
ADQI (Acute Dialysis Quality lnitiative) a través del RIFLE Y el AKIN (Acute Kidney lnjury
Network), induyeron el VD en la estratificación
de la injuria renal aguda (ljRA) y consideraron
que su medición horaria, es un marcador sensible del compromiso de la función renal. El tema
central, es que el VD y la creatininemia, son signos de alarma tardíos en la IjRA. En la presente
revisión, se refieren la utilidad y limitaciones de
los mismos, así como de los índices bioquímicos
urinarios. Se destaca la importancia de los nuevos
biomarcadores de injuria, que permitirán implementar medidas terapéuticas tempranas, que mejoren la elevada morbimortalidad de la IjRA.
Key words: oliguria, creatinine, urinary biochemical indices, biomarkers, acute kidney injury,
pre- renal uremia.
El volumen urinario (VD) es uno de los marcadores de uso habitual, para el diagnóstico diferencial
de las tres formas "clásicas" de uremia: pre-renal
(DrPrR), renal intrínseca y la uropatía obstructival. Con la creatininemia (Creat), forma parte
de un grupo de herramientas, que involucran la
exhaustiva historia clínica, el estudio de la orina
(sedimento, índices) y los métodos complementarios no invasivos (ecografía, doppler de vasos
renales, ete.). Tienen como objetivo, orientar en
forma temprana la instalación I progresión de la
injuria renal aguda (ljRA), a fin de implementar
maniobras terapéuticas que la eviten. La oliguria fue definida con un volumen urinario (VD)
< 400 ml/ día2, El punto de corte corresponde a
un paciente de 70 kg, euvolémico y función renal
normal. En estas condiciones, el riñón excreta la
carga de solutos "obligada" con la máxima concentración urinaria (1200 mOsml Sin embargo,
esta definición genérica no debe ser estricta4• La
diuresis mínima para mantener el balance nitrogenado, depende de los osmoles que se necesitan
excretar. Si no hay ingesta de proteínas, un individuo normal con una carga osmolar de aproximadamente 400-500 mOsm/ día, mantiene el balance con una diuresis de 200-400 mll día,. Los
Palabras clave: oliguria, creatinina, índices bioquímicos urinarios, biomarcadores, injuria renal
aguda, uremia pre-renal.
SUMMARY
Oliguria was defined by a urinary volume (VD)
<400 ml I day. ADQI group consensus (Acute
Dialysis Quality lnitiative) through the RIFLE
and AKIN (Acute I<.idney lnjury Network), included the VD in the stratification of acute kidney injury (AI<l) and considered that his hourly
measurement is a sensitive scoreboard of the
commitment of the renal function. The central
topic is that the VD and the creatininemia are
warning signs in late IjRA. In this review we refer
to the usefulness and limitations of VD and creatininemia, as well as urinary biochemical indexes.
170
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nefrologia, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
adecuado utilizar la expresión: diuresis "balance
- esperable", que abarca todos los VU. Se evitarían interpretaciones apresuradas, como algunos
síndrome s perdedores de sal (en las poliurias) 1O
o terapéuticas intempestivas, como la administración de furosemida ("tranquilizante" de elección)
en pacientes con VU "disminuído". El objetivo,
es monitorear el balance líquido del paciente, no
solo del día (foto) sino de los previos (película). Si bien, la definición de oliguria es necesaria
y medir el VU imprescindible, la estimación del
balance hidrosalino es conceptual.
consensos del ADQI (Acute Dialyisis Quality
lnitiative) a través del RIFLE (acrónimo de Risk,
lnjury, Failure, Loss, End-stage) y el AKIN (Acute Kidney lnjury Network), incluyeron el VU en
la estratificación de la injuria renal aguda (IjRA)5,6
(Fig 1). Definen la oliguria, cuando el VU es <
0.3 ml/kg/h durante 24 hs o anuria por 12 hs.
Consideraron que el VU, medido en forma horaria, es un marcador sensible del compromiso de
la función renal, transformándolo en una variable
fisiológica continua. Esta metodología, si bien es
confiable y posible, hay prácticas no eliminadas,
con el añadido de la ausencia de guías estandardizadas sobre el control del VU en la UTF,8. Con
frecuencia, se utiliza la lectura externa del receptáculo (sin gradación con fiable) y la medición cada
6-8 hs (cambio de turno de enfermería). Un trabajo prospectiv07, comparó la Creat , según los
criterios del RIFLE - AKIN y el VU medido con
un monitor digital continuo. Consideraron las siguíentes definiciones de oliguria: 6 hr con VU <
0.5 ml/kg/hr ó =< 3 ml/kg y 12 hs =< 6 ml/kg.
El VU identificó 55 % de pacientes con IjRA, de
los cuales 58 % no clasificaron por Creat, mientras la Creat identificó 28 % y 19 % no tuvo oliguria. No encontraron diferencia significativa entre
la medición horaria o en block de hs y concluyen
que el VU es un marcador sensible de disfunción
renal. El trabajo tuvo críticas meto do lógicas y el
consenso es que utilizar los dos parámetros tiene
mayor valor predictivo, aunque es necesario validar la especificidad7,9.
En la IjRA, considerar el VU es más amplio y
orientador. Por ej., situaciones como carga osmótica, nefropatías intersticiales, tubulopatías, NTA
no oligúrica, etc., cursan con diuresis "conservada" en concomitancia con signos de depleción
hidrosalina. Avila y colA refirieron, en pacientes
con IjRA no oligúrica, que los pacientes con diuresis > 1l/ día tienen un riesgo de mortalidad significativamente menor. Por otro lado, es conocido que la reversión farmacológica de las formas
oligúricas a no-oligúricas, no mejora el pronóstico y que el balance positivo en pacientes con
IjRA es un factor de riesgo independiente. Para
situaciones que superan el valor de oliguria, es
Herramientas complementarias
Una característica de la IjRA es la heterogeneidad, resultado de múltiples insultos simultáneos o
secuenciales3. La Creat y los índices bioquímicos
urinarios, son las herramientas complementarias
mas utilizadas para valorizar la oliguria. Es oportuno recordar que los consensos RIFLE -AKIN,
fueron dirigidos a pacientes críticos, donde la
Necrosis Tubular Aguda (NTA) es la causa más
frecuente de IjRA9• Otras etiología s, como las
renales intrínsecas (glomerulopatías, etc.) y las
obstructivas, requieren integrar otros estudios
diagnósticos.
=
Creatinina
La Creat es un compuesto endógeno, no tóxico,
derivado de la conversión de creatina a fosfocreatina en el músculo esquelético y subsecuente metabolismo en el hígado. Se produce y libera en
forma relativamente constante, aunque hay factores que la influencian, como la masa muscular,
edad, sexo, la rabdomiolisis, dietas vegetarianas o
suplementadas con creatina, etc.11• Se estimó que
10-40 % de la Creat es excretada por secreción
tubular, lo cual limita su relación con el FG Y la
precocidad como marcador de la IjRA12,13. Un
tema central, para encuadrar al paciente en los
consensos es la Creat basal, no solo para estratificar el paciente, sino además para evaluar la recuperación. Se aconsejaron diferentes estimaciones.
El valor de ingreso al hospital, útil solamente si la
IjRA se desarrolla durante una internación electiva o el más bajo durante la estadía14• El proble-
171
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nefrología, diálisis y trasplante
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ma, son las formas adquiridas en la comunidad.
El grupo ADQI recomendó la ecuación MDRD
(Modification of Diet in Renal Disease), asumiendo el valor inferior normal del FG (75 ml/
min/0.73 m2) y depejando la Creat14:
= (75/[186 x (Edad 0203)x (0.742 si mujer) x (1.21
si negro) ])-0887
donde: U=orina, V=volumen urinario, P=plasma,
Cl=clearance, cr=creatinina
reemplazando en (1):
FEs =
FE de sodio (FEna )
La FENa fue referida por Espinel en 197617 y
considerando las dificultades de evaluar la hidratación de un paciente, constituyó una herramienta muy útil para diferenciar la UrPrR de la NTA.
En la fase oligúrica de ambas formas, el manejo
del Na+ es diferente, reabsorción muy ávida a lo
largo de la nefrona en la UrPrR y alterada / limitada en la NTA. En el trabajo original, fueron
excluídos pacientes que recibían diuréticos o no
oligúricos, renales crónicos, las glomerulopatías
agudas y la obstrucción del tracto urinario, que
conforman parte de las limitaciones del índice11.
Los puntos de corte que utilizó Espinel fueron:
< 1 % UrPrR, > 3 % NTA y 1-3 % no determinada, aunque finalmente quedó instaurado el ><
1 %. Hay causas de UrPrR, como la hipovolemia
arterial efectiva secundaria a pérdidas de Na+ en
orina o situaciones con bicarbonaturia, donde es
>1 % y renales intrínsecas con FENa < 1 %18
(Tabla 1). Otro factor de confusión, difícil de evaluar, es la relación temporal entre la medida del
índice y el inicio de la injuria, en otras palabras, la
Índices bioquímicos
Son de uso habitual, especialmente para diferenciar la UrPrR de la NTA. Todos tienen limitacioneS y lo aconsejable es utilizarlos en conjunto.
Fracción excretada (FE)
La FE de un soluto (s), expresa la eliminación en
orina ajustada a su filtración glomerular y expresada en %. La ventaja, es que para calcularla no se
necesita la medida del VU:
(1)
FEs = s excretado * 100
s filtrado
s excretado=: Us xCV)
s filtrado = Ps x (Cler)
que limitan I.a utilidad de la FE".
.~A.lJSAS
E LE V ADO
Drogas
E nferm
liletab
edu de
óJi ea s
Ps * [(Uer * V)/(Per)]
Ordenando la ecuación, el V queda anulado:
FEs = (U/P)s x (P/U) cr
Esta acepción es útil si el paciente tenía valores
previos cercanos a los normales, pero en casos
de sospecha o insuficiencia renal crónica conocida, puede sobreestimar el resultado y no se recomienda15. El AKIN utiliza dos valores de Creat
dentro de un período de 48 hs. Si bien salva el
problema de la Creat basal, se constituye en una
limitación, por la frecuente oscilación de la misma en ese período "extenso"16.
Tabla 1."'actores
Us*(V)*lOO
.5
Diuréticos,
amínogIucósidos,
dopamina, cispIatino,
cic!osporina
Cirrosis hepática,
obstrucción urinaria.
sindrome de Bartter Gitehnan. l1eflitis
interstícía!
Alcalosis metaoolica.
hiperealcemia aguda.
hipomagnesemia
«
D I S M I N U I D O ..
Nefropatía por contraste,
índometacína
.=~
Sepsis, SHR, nefropatía
mioglobimirica
Acídosis respi fatoría
Situaciones donde se espera un miar d(térellte o coexiSTencon uremia prerenal y
alteran la imerpretacMn. FENa:fracci61l e.:'Ccretadade sodio. ELEVADODIS,.~HI•'•uíD(): >< 1 % respectivamente. SHR: síndrome hepato-renal
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----
~
...•
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refieren drogas (ciclosporina, litio), hepatopatías
e intermediarios de la sepsis, que pueden alterar
el transporte activo de la urea19.
transición de U rPrR a renal intrínseca 11.
FE Urea (FEu)
La uremia está intluenciada por muchos factores,
por lo cual es un sígno tardío de compromiso
de la función renap2. La mea atraviesa las membranas plasmáticas por un transporte activo, mediado por proteínas específicas (UT). En el asa
delgada descendente actúa la UT-A2, en el túbulo colector la UT-Al - UT-A3 y en el vaso recto
descendente la UT_W1,19.De la urea filtrada, se
Otros índices
Se basan en la respuesta renal a la hipovolemia
arterial efectiva:
a) mayor reabsorción de agua (osmolalidad urinaria, U/P de Creat), b) de urea (Urea/Creat
plasmática) y c) de Na+, con menor excreción diaria.
La [Na+] en orina habitualmente es baja, pero depende de la reabsorción de agua, de manera que
un valor alto (en concomitancia con baja eliminación) no descarta la UrPrR. Otros índices, como
la FE de ácido úrico o litio, no ofrecen ventajas
sobre los referidos.
Como síntesis, la FENA es una expresión de los
mecanismos distales de reabsorción del Na+ aldosterono- dependientes, la FEu de las fuerzas
peritubulares proximales y el U /P de Creat y
otros, de la reabsorción de agua en toda la nefrona.
Bagshaw y COp1 revisaron los estudios publicados sobre la utilidad de los índices en pacientes
sépticos y concluyeron que todos son discutibles.
Consideraron que la dicotomía entre los hallazgos experimentales (donde se muestran útiles) y
la aplicación en humanos, deriva en el momento
y grado de severidad del insulto, la falta de correlación histopatológica y grupos control, entre
otros. En la Tabla 2 se refieren los índices y valo-
reabsorbe 40-50 %, principalmente en la nefrona
proximal, que aumenta en situación de hipovolemia arterial efectiva y da el sustento para utilizar
la FEU como índice11,20.A diferencia de la FE,
Nr<
no está intluenciada por el uso de diuréticos, lo
cual jerarquizó su utilidad11,19.En un trabajo prospectiv018, 48 % de los pacientes con UrPrR que
recibieron diuréticos tuvieron una FENA < 1 %
vs 89 % con FEu < 35 %, (sensibilidad 90 %,
especificidad 96.5 %, valor predictivo positivo 98
%). Las controversias se plantearon en los puntos de corte (35 ó 40 ó 50 %) Y si tiene ventajas sobre la FENA en pacientes que no reciben
diuréticos11,18-2o.En la insuficiencia renal crónica,
la FEu se eleva al 70-80 %. Una limitación de la
FE1J' son los factores que alteran la reabsorción
de agua en el túbulo contorneado proximal, que
aumentan su excreción. Esto involucra a la acetazolamida y la diuresis osmótica (manitol, urea
en el hipercatabolismo, glucosa, etc). También se
Tabla 2.~ Indices urinarios
[Iremia
rerenal
<20
N~
rosis
Tubular A uda
>40
< 350
>
<
:> 50
>
<
<:
1.¡
> 1
> 1
AtTA: ¡¡ecrosis tubular
PE:fracción excretada, U: orina. P: plasma, creat:
creatinina, lJR, utea, A U: ácido lÍrico. [108m,' osm(Jlaridad urinaria
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nefrología, diálisis y trasplante
ciente ¿cómo lo clasificamos? ¿tiene una UrPrR
o una NTA de "rápida" recuperación? El factor
común es el deterioro transitorio de la función
renal. Una herramienta son los índices urinarios,
que conllevan limitaciones, dentro de las cuales
está el concepto que la NTA no es "la ley del todo
o nada". Hay un compromiso cuantitativo (% de
nefronas comprometidas) y cualitativo (caída del
FG Ydisfunción tubular de cada una). Esto brinda un espectro de combinaciones (nefronas anuladas total o parcialmente y otras indemnes), que
se traduce en una heterogénea expresión clínica26,
Entre la UrPrR y la NTA, hay una gama progresiva de compromiso, que expresa una respuesta
dinámica de la injuria renal aguda, más que dos
entidades diferentes23,27.
El tema central, es que luego de 60 años, las definiciones se basan en parámetros de función. La
relación estructura-función, dentro del concepto
de injuria, varía de acuerdo al órgano considerado. En el riñón, puede haber cambios en el VD
(oliguria) y FG (Creat) como expresión de una
respuesta adecuada ante el insulto y que no indican que el órgano está "comprometido,,22,23.
res de corte.
Detrás de la semántica
El término "insuficiencia renal aguda" fue introducido por Homer Smith en 1951 y desde entonces se refirieron más de 35 definiciones, que
en general consideraron un compromiso "avanzado" de la función renaF2. Con el objetivo de
unificar el concepto y abarcar todo el espectro
del síndrome, desde cambios menores hasta el
requerimiento de terapia de reemplazo renal, se
acuño "injuria renal aguda"22,23.La misma, tampoco fue ajena a la dispersión, considerando que
fueron referidas más de 200 definiciones24. Dos
consensos sentaron las bases para establecer un
"lenguaje universal" de la detección y severidad
de la IjRA25.El grupo ADQI (2004), a través del
RIFLE, estratificó el síndrome en base al cambio
de la Creat y FG Yla medida del VU por un período determinado. El consenso AKIN (2007) generó otra escala, con algunas modificaciones de los
parámetros del RIFLE. Incorporó cambios menores de la Creat (que se asocian a un pronóstico
peor)5,6,16y excluyó del concepto de IjRA las situaciones rápidamente reversibles con maniobras
de resucitación. Aquí se plantea otra controversia
sobre la UrPrR. En primer lugar ¿qué significa
"rápida"? Autores refieren el retorno de la Creat
al valor normal o basal, dentro de las 24-72 hs del
inicio del tratamiento, pero no hay aval estadístico. Segundo ¿es una forma "benigna"? Se refirió
que su instalación aumenta el riesgo de mortalidad24.Tercero ¿cómo se diferencia de la NTA?
La UrPrR es considerada un trastorno funcional
sin lesión renal estructural. El término "necrosis
tubular aguda" surgió de experiencias en animales, con el modelo isquemia - reperfusión. En las
biopsias, se observó necrosis en sectores del túbulo contorneado proximal, con pocas alteraciones de la nefrona distaF2. Pero ésto no tuvo correspondencia en el humano, donde las lesiones
son mínimas o no evidentes, no obstante el término quedó incorporado como expresión de una
"nefropatía vasomotora". Si los tiempos de recuperación no están claros y no se tiene la histopatología, porque habitualmente no se biopsia al pa-
Estos vacíos, jerarquizan el estudio de nuevos
marcadores de injuria, teniendo en cuenta que
ninguna definición o clasificación simple es perfecta, para algo tan complejo como la IjRA28-30
Nuevos biomarcadores
El marcador es un componente celular, bioquímico o molecular, por el cual un proceso normal /
anormal puede ser reconocido / monitoreado. El
ideal requiere, además de ser sensible y específico, un acceso rápido al resultado, ser dinámico y
de bajo costo. En la IjRA la pretensión anexa, es
la especificidad para los diferentes mecanismos
patogénicos, que localicen el segmento de la nefrona comprometido, su evolución y pronóstico,
si es crónica reagudizada, cuestiones todavía no
alcanzadas31,32.Un ejemplo a seguir, es la troponina 1 en los eventos coronarios, que llevó a
Goldstein y col. proponer el término "angina renal"29.Como expresa el autor, el obstáculo mayor
en esta comparación, es que la IjRA "no duele",
interpretándose que más allá de las diferencias de
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nefrologia, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
bajo PM, se filtra libremente en el glomérulo y
se reabsorbe en el túbulo proximal. Es un captador de ácidos grasos y estimula su metabolismo,
siendo una fuente de energía para el metabolismo
celular. Tiene efectos antioxidantes y es un protector contra la injuria tubular. Valor normal en
orina: 5-20 ug/ g Creat.
complejidad entre ambas situaciones, el dolor en
los eventos coronarios es un "marcador" precoz
en el infarto agudo de miocardio, aunque tardío
de la enfermedad coronaria. Como ocurre con
los índices bioquímicos urinarios, los nuevos biomarcadores también se utilizarán en panel. Consideraremos algunos de los más importantes, que
fueron referidos en excelentes revisiones32-36•
Cistatina C (CyC) "Cystatin C"
Es una proteína sintetizada presente en la mayoría
de los líquidos biológicos . Se filtra libremente en
el riñón, con reabsorción en el túbulo proximal,
donde es catabolizada casi completamente, por lo
cual es indetectable en la orina. Es un marcador
de función, pero a diferencia de la Creat, no tiene
secreción tubular, es más precoz, no es afectado
por la masa muscular, el sexo ni la edad y tiene
una mejor correlación con el FG (especialmente
en los pacientes con disminución leve a moderada). Los valores normales en plasma: < 1-1.5
mg/l, e~ orina < 0.1 mg/ g Creat.
Lipocalina asociada a la gelatinas a de los
neutrofilos (NGAL)" Neutrophil GelatinaseAssociated Lipocalin"
Es una proteína aislada de los gránulos de leucocitos polimorfonucleares,
donde se une a la gelatinasa. De muy bajo PM y resistente a la degradación, se filtra y es captada en el túbulo proximal
por endocitosis. En condiciones normales tiene
efectos antioxidante,
protector bacteriostático,
inductor de la reepitelización tubular e inhibe la
apoptosis. Se incrementa en respuesta a la injuria epitelial de muchos tejidos y es un marcador
precoz de la injuria renal isquémica - nefrotóxica.
Se detecta con facilidad en sangre y orina y con
técnicas de ELISA y Western blot, los resultados
se obtienen en 15 mino Valores normales: plasma
es 70-105 ng/ml y en orina 1-20 ng/rnl. Es un
marcador altamente sensible pero no específico.
Se refirieron buenos resultados en la nefropatía
por contraste y cirugía cardíaca.
Proteína de unión de ácidos graso s tipo hepático (L-FABP) "Liver-type Fatty Acid Binding Proteins"
Inicialmente s la identificó en los hepatocitos,
pero tiene una amplia expresión en el riñón. De
Interleukin 18 (IL-18)
Es una citoquina proinflamatoria y mediador de
la injuria, con propiedades protectoras. En el túbulo proximal, pasa a su forma activa y luego se
excreta en orina. En insultos isquémicos, se estimula su síntesis y es una herramienta para diferenciar la NTA, ya que no es afectada por la
UrPrR. Experiencias en pacientes con IjRA postcirugía cardíaca, se observó un incremento de 12
veces a las 6 hs del insulto.
Molécula de lesión renal-1 (KlM-1) "Kidney
Injury Molecule-1"
La molécula no es detectable en el riñón normal.
Ante una injuria renal isquémica - tóxica, se estimula la síntesis en el túbulo proximal, con expresión en la orina 12 hs después del insulto. Es útil
en la diferenciación de la UrPrR - NTA ó IRC y
como marcador pronóstico en la UTI.
Conclusión
La oliguria, complementada
con la Creat y los
índices urinarios, son las herramientas
habituales para detectar la IjRA. Los consensos del
grupo ADQI (a través del RIFLE) Y AKIN, se
mantienen vigentes, aunque a futuro necesitarán
ser reevaluados. El tema central, es que utilizan
signos funcionales (tardíos), lo cual jerarquiza la
necesidad de nuevos marcadores orientados a la
injuria celular. Un inconveniente a resolver es el
"gold standard" para validar su utilidad, considerando que la Creat y/o VD tienen limitaciones,
que pueda diferenciar las etapas que ellos consideran. El objetivo final, es poder implementar
medidas terapéuticas tempranas, a fin de reducir
la todavía elevada morbi-mortalidad de la IjRA.
El dilema es el contexto, no la oliguria
Agradecimiento
175
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nefrologia, diálisis y trasplante
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35.- Moare E, Bellomo R, Nichol A. Biomarkers of acute
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Minerva Anestesiol201O; 76: 425-40.
29.- Goldstein AL, Charla LS. Renal angina. ClinJ Am Soc
Nephrol201O; 5:946-9.
36.- Endre ZB, Pickering JW; Walker RJ, Devarajan P,
Edelstein CL, Bonventre JV et al. Improved performance
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function. Kidney Int 2011; 79 (10): 1119-30.
30.- Jonson XaD, Liu KD. Acute renal síndrome / Renal
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ClinJ Am Soc Nephrol2010; 5: 753-55.
Recibido en forma original: 29 de junio de 2011
En su forma corregido: 16 de agosto de 2011
Aceptación Final: 10 de septiembre de 2011
Dr. Osvaldo López Gastón
Servicio de Terapia Intensiva - Hospital Español
Av. Belgrano 2975
(2975) - Buenos Aires - Argentina
E-mail: [email protected]
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nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
Historia de la Nefrología Argentina
Daniel N. Manzor
Entrevista
al Dr. Alberto G. Bonfante
Dr. Daniel N. Manzor: fue un gusto, Dr. Alberto
Bonfante, encontrarlo después de tanto tiempo en
el 50 aniversario de la SAN y haber podido hacer
los arreglospara esta entrevista.
¿Cuando se recibió y donde realizó su formación
como nefrólogo?
Dr. Alberto Bonfante: Me recibí de Médico el 20
de Abril de 1959 comenzando mi carrera médica
en el Instituto Modelo de Clínica Médica "Luis
Agote", IVo Cátedra de Medicina del ex Hospital
Rawson, cuyo Director era el Prof. Julio E. Palacio y entré a una de las cuatro salas de Clínica
Médica "Pernández" cuyo Jefe era el Prof. Mario
S. Dreyer. Me asignaron dos camas la 16 Y 17 (la
primera fue donde Luis Agote realizó la primer
transfusión sanguínea) e inicié mi desarrollo con
gran entusiasmo.
El Instituto tenía 4 salas de 30 camas cada una
y servicios de Cardiología, Rayos, Laboratorio,
Endocrino,
Medicina Nuclear, Hematología,
Neumonología, Gastroenterología y Anatomía
Patológica.
Los días miércoles se realizaba en el aula del Instituto la presentación y discusión de casos clínicos,
y como cierre, la Sesión Anatomoclínica que era
dirigida por el Director del Instituto. Esta última
fue muy importante en mi formación.
En ese entonces no existían las Residencias de
Clínica Médica en Buenos Aires. Si no me equivoco la primera se creó ese año en el CEMIC
Doctor Alberto Bonfante.
Médica, Nefrología, y Enfermería en el CEMIC.
¿Como continuó suformación y su aproximación
a la Nefrología?
A.B.: Mi formación fue complementada con cursos en diferentes especialidades que se desarrollaban en la AMA.
En ese primer año comencé a publicar trabajos
de casuística dirigido por el Dr. Dreyer.
Por ese entonces comencé a leer "PrincipIes of
Renal Physiology" de Homer w: Smith, en inglés,
el que desarrolla una serie de ejercicios numéricos para resolver el cálculo de Clearances de
Inulina, PAH, Osmolares y Tm., que permiten
aprender fisiología renal en forma práctica. Para
mi fue uno de los libros que marcaron mi orientación.
Eso motivó mi acercamiento al Dr. Jorge L. Aste,
quién estaba a cargo de la Sección Nefrología del
Instituto y comencé a frecuentar su laboratorio
en donde se efectuaban las siguientes pruebas
funcionales: clearance de creatinina, ionogramas,
D.N.M.: Sí, es en noviembre de 1958 que viene
Jorge Firmat del Memorial-Sloan Kettering de
Nueva lórk, y empieza la residencia en Clínica
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nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
Sulfofenolftaleína, y sedimentos urinarios, estos
últimos con la particularidad de que se hacían
todos con la tinción de Sternheimer-Malbin, que
originalmente era una metodología para buscar
células centellantes, pero que permitía enriquecer
la observación de los elementos formes del sedimento.
Ya a mediados de 1960 me incorporé a la Sección
N efrología y comencé a leer los libros de Reubi y
Black, e informarme en medio interno básico con
Snively y Sweeney.
En esa época, aprovechando que conocía al Dr.
Marcelino Cereijido, que en ése momento trabajaba en la Cátedra de Fisiología de la UBA como
Investigador, pude poner a punto la determinación del PAH Y con el Dr. Aste pusimos en práctica las determinaciones de Osmolaridad con el
engorroso termómetro de Beckmann.
Como se que usted está en estos momentos concretarido la creación del Museo de la Nefrología
Argentina, se me ocurre que estos termómetros
-piezas que yo guardaba por su valor históricono tienen mejor destino que ser donadas para que
integren dicho museo, que estoy seguro preservará la memoria, y el legado de tantos profesionales,
que mostrará hechos y anécdotas, y que en definitiva será para las futuras generaciones el archivo
de la Nefrología Argentina.
frológica (publicada por la Sociedad Italiana de
Nefrología), allí encontré un artículo sobre el
empleo de Radioisótopos para medir compartimientos de líquidos corporales del Prof. Silvano
Lamperi lo que sumado al libro de Veall y Vetter,
en donde se detalla como estudiar los compartimientos hidrosalinos por métodos isotópicos, me
llevó a realizar el curso de Radioisótopos en la
CNEA, en julio de 1961, con el criterio de que
podía llegar a estudiar mejor el riñón y el medio
interno cómo nefrólogo sin involucrar me con el
resto de la Medicina Nuclear.
De esta manera logré una Beca de Perfeccionamiento en la Universidad de Génova con el Prof.
Silvano Lamperi, quién era el Jefe de Nefrologia
dell Istituto di Patologia Medica Della Universitá
di Genova.
En mayo de 1960 nos enteramos con el Dr. Aste
que el Prof. Jean Hamburger del Hospital Necker
de París iba a dictar un curso en la Sala 4 del Profesor Fustinoni, en el viejo Hospital de Clínicas,
y decidimos concurrir. Fue un hito trascendente
ya que al finalizar el mismo se funda la Sociedad
Argentina de Nefrología (15 de Septiembre de
1960).
D.N.M: Creo que podríamos agregar a lo Ud. esta
diciendo, que él viene en Junio a Buenos Aires, y en
Septiembre de ese año se hace el] o Congreso Internacional de Nefrología en Evian, en que sefunda
la Sociedad Internacional de Nefrología, mostrando de alguna manera los avances de la Nefrología
Argentina acorde con los del mundo.
1962 - Profesor Silvano Lamperi
D.N.M.: ¿Cuanto tiempo estuvo, y recuerda cual
fue su primer contacto con las diálisis?
A.B. Sí mi estadía fue de siete meses (1961 a
1962) me permitió trabajar en esos temas y en
estudios de osmolaridad y es allí donde participo
en mis primeras Hemodiálisis en Agudos, que se
A.B.: Por esa época y a través de la biblioteca
de la AMA tuve acceso a la Revista Minerva Ne179
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nefrologia, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
realizaban con bobinas similares a las Travenol
en aparatos similares a los americanos con tanque
de acero.
En el viaje de retorno, pasé por sugerencia del
Prof. Palacio, en Madrid, por el Instituto de Jiménez Díaz, quién me recibió y derivó al Dr.
Hernando Avendaño, Jefe del Servicio de Nefrología, en donde pasé una semana viendo lo que
estaban haciendo. Lo más positivo fue que el Dr.
Julio Botella García me mostró y enseñó el funcionamiento de un nuevo termómetro de origen
francés que simplificaba los estudios de osmolaridad por crioscopía.
A mi regreso en 1962 me encontré en el Instituto Modelo con que el Profesor Palacio se había
jubilado y el Dr. Aste había ganado un concurso
de Clínica Médica en otro Hospital, por lo que
quedé interinamente a cargo de la Sección Nefrología del Instituto.
En la Sección N efrología me acompañaron desde
el comienzo los Dres. Carlos J. Vietti y Alberto N.
Martino y más adelante el Dr. José L. Peirano y
Dra. Agiieda Schnoller que fueron valiosos colaboradores.
Inmediatamente me presenté a una beca del
CONICET con el Proyecto "Modificaciones
funcionales renales y del medio interno en el Aldosteronismo secundario", que me fue otorgada,
trabajando en la misma durante casi dos años.
En 1963 se creó la Residencia de Clínica Médica
en el Instituto incorporándose diez
Residentes. Si el Instituto tenía un muy buen nivel, con estas incorporaciones se potenció
cxponencialmente.
D.N.M.:
mente?
Durante 1964 en el Instituto se creó una Fundación que permitió a través de donaciones remodelar y obtener equipos e instrumental, entre
los que se hallaba un osmómetro, un equipo para
gases en sangre, aparato para efectuar radiorenograma s, y otro para medir muestras radioactivas.
En esa época comenzamos a tratar pacientes quirúrgicos que necesitaban del seguimiento del balance hidrosalino en diferentes lugares del Hospital: Escuela Quirúrgica Municipal (Finocchietto),
Pabellón Olivera (Etala, Garriz). De esta época
es el libro "The Body Cell Mass and its supporting environment" de Francis Moore y colaboradores -que me fascinó- pues es el estudio de
los compartimientos hidrosalinos en diferentes
patologías con una metodología de exploración
parecida a la de la beca del Conicet , pero con dos
isótopos más y equipos de medición inexistente s
en nuestro país hasta el día de hoy.
En 1965 concurrí a la U.S. Atomic Energy Commission, en Puerto Rico Nuclear Center al "Curso avanzado de Medicina Nuclear en Nefrología"
D.N.M: ¿Que recuerda sobre su experiencia en accesos vasculares?
A.B.: En Nueva York fui al Veteran's Hospital
de Bronx, en donde estaban Cimino y Brescia,
los creadores del acceso vascular, pero mi interés
era otro: el Dr. Cimino me hizo ver como ellos
rebobinaban los filtros, cambiando el celofán y
las tubuladuras, y dándome los detalles de donde
se conseguían los materiales a reponer. Este procedimiento fue luego utilizado años más adelante
por varios médicos del Servicio (entre ellos los ex
residentes Ramón Ardiles y Roberto Berenguer).
En 1967 publicamos un trabajo en la revista Medicina, sobre función renal. También ese año
concurrí a Lieja, Bélgica al "Primer Simposio Internacional de Radioisótopos en el Diagnóstico
de enfermedades renales yel tracto urinario" presentando un trabajo sobre estimación del Flujo
Plasmático Renal por conteo externo utilizando
Hipurán marcado con un isótopo. En ese congreso Miatello y colaboradores presentaron otro
trabajo, siendo ambos los únicos trabajos latinoamencanos.
Realizaba las biopsias renales personal-
A.B.: Con relación a las biopsias renales, al no
tener nadie que me enseñara, los intentos de punzar órganos aislados de animales fueron negativos, hasta que una tarde de 1963, cuando los residentes realizaban una necropsia, pude probar en
el cadáver y obtener varias muestras y a partir de
allí biopsiar todo lo que fuese necesario. Calculo que tengo alrededor de mil biopsias realizadas
personalmente con las agujas de Vim Silverman
Franklin.
180
/
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volumen 31 - nO4 - 2011
1968 - Sentadas de izquierda a derecha,
Dra. Irene Korbutiak (bioquímica),
Elda Vecchiarelli (secretaría),
Concepción Álvarez (mucama).
De pie,
Mario Vera (enfermero),
Dr. Alberto N. Martino,
Dr. Carlos Vietti,
Dr. Alberto Bonfante.
D.N.M.: ¿En que época está de Jefe de Nefrología
en el Instituto Modelo?
incertidumbre
de 1976.
A.B.: Desde 1965. Y de Agosto de 1968 tengo
esta foto
D.N.M.: Gloria Díaz era sin lugar a dudas una
de las profesionales con mayor conocimiento en
esa época en arteriografias hechas por cateterismo.
Trabajaba junto con Miguel Bellizzi quién realizó
como Ud. sabe el primer trasplante cardíaco de la
Argentina, el número 19 del mundo, en la Clínica
Modelo de Lanús el31 de mayo de 1968. Lo que
conté me permite agregar que tengo para el Museo
el riñón artificial Travenol que se utilizaba en la
Terapia Intensiva cuando se realizó la operación.
En 1968 en el n° Congreso de la Asociación La
tinoamericana de Sociedades de Biología y Medicina Nuclear en Mar del Plata presentamos los
trabajos "Curva de captación Renal de Neohidrina" y "Depuración simplificada de Hypaque
como medida de la Filtración Glomerular"
En 1970, concurrimos al la Congreso Argentino
de Nefrología en Córdoba, presentando un trabajo.
En esa época comenzamos
a estudiar la Hipertensión renovascular, aprovechando
que efectuábamos gran cantidad de radiorenogramas en
pacientes hipertensos, en casos de asimetría de
los trazados y de demostrarse diferencias de tamaño, contábamos con la ventaja de que en el
Instituto trabajaba la Dra. Gloria Díaz haciendo
arteriografías renales lo que nos permitió llegar
a tener más de veinte casos documentados y de
ellos había un número importante que requería
tratamiento quirúrgico lo que fue realizado por
el conocido cirujano vascular Miguel Bellizzi que
también estaba en el Hospital. La intención era
publicar un libro cuando llegáramos a los cincuenta casos, lo que no llegó a concretarse por la
del destino del Hospital
después
A.B.: Obtengo el Premio bienal "Luis Agote" correspondiente a los años 1970-71 de la Facultad
de Medicina de la UBA -en colaboración- por el
trabajo "Alteraciones renales en la Cirrosis Hepática. Estudio morfológico óptico y ultraestructural de las lesiones renales humanas y en animales
de experimentación".
De 1971 a 1972. Fui Director de la Beca de
Investigación, otorgada por concurso del CONAREME, al Dr. Roberto Berenguer, sobre el
tema "Hemodiálisis". Fue realizada íntegramente
en la Sección Nefrología del Htal. Rawson.
En 1971 El CONAREME le otorga al Servicio
de Nefrología del Hospital Rawson, la Residencia de Nefrología, que es la primera en el ámbito
Municipal, designándome Director de la misma.
El primer residente fue el Dr. Jaime Ryba. Ese
mismo año el Servicio pasa a contar con Hemo181
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nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
diálisis en pacientes con IRA
A todo esto, el Dr. Martino se fue a continuar
su carrera cómo nefrólogo a EEUU en 1969, falleciendo alli en 2002 y el Dr. Vietti me dejó de
acompañar en 1976 para dedicarse en forma exclusiva a la Medicina Nuclear.
En 1976 presenté en el 20 Congreso Latinoamericano de Nefrología en Bogotá, Colombia, la
Comunicación: "Diálisis Domiciliaria".
D.N.M.: Estoy viendo entre las jOtos una del año
1977 del Congreso Argentino de Nefrología en que
está además el Dr. Norberto Frega.
A.B: Sí estoy con la Dra. Román residente del
Servicio.
sible, por lo que hubo que dedicarse a la parte
asistencial en forma exclusiva más la parte Hemodialítica en agudos y crónicos e inicialmente
algo de DPI. Afortunadamente en recursos humanos contamos con una dotación de siete Médicos de Guardia, un Jefe de Diálisis y tres médicos
de planta más la Residencia con su Jefe y ocasionalmente algún Instructor de residentes.
1986 -Inauguración de la Unidad Nefrológica en e18°
del Pabellón Romano del Hospital Durand.
Se ocupó inicialmente en el viejo Pabellón 4, parte del subsuelo en donde estaba el Consultorio,
un laboratorio y dormitorio de médicos, en planta baja teníamos seis camas de internación propias y en el primer piso la Sala de Hemodiálisis.
En ese momento se concursó el Cargo de Jefe
de Departamento de Clínica Médica en el Hospital Durand, que fue obtenido por el Dr. Aste, el
mismo que me precedió en la Sección N efrología
del Modelo. Este pabellón fue demolido en 1986,
pasando N efrología al octavo piso del pabellón
Romano (ex Hospital Naval).
Hubo cosas muy positivas cómo que el Dr. Luis
Sintado por propia iniciativa, se dedicara especialmente al seguimiento de colagenopatías y en
lo últimos años de mi estadía en el Hospital la
Dra. Cristina Vallvé del mismo modo iniciara la
D PCA con óptimos resultados.
1977 - Dra. Oiga Román, Dr. Alberto Bonfante,
Dr. Norberto Frega.
D.N.M.: Le quiero contar que la Dra. Román,
excelente profesional, sigue siendo la actual lefa
del Servicio de Nefrología Argentina en la Clínica
Modelo de Lanús.
¿Cuando es que va a trabajar al Hospital Durand?
A.B.: El 11 de Agosto de 1978, por cierre del
Hospital Rawson, fui trasladado con los restantes Médicos y Residentes al Hospital General de
Agudos "Carlos G. Durand" con categoría de
Unidad. En la mudanza perdí al Dr. Peirano, a
la bioquímica, técnicos y mucama que como tenían nombramiento de la Universidad pasaron
a incorporarse a la IVo Cátedra de Medicina del
Hospital de Clínicas.
En el Hospital Durand, no se pudo continuar en
planes de investigación, pues la infraestructura,
presupuesto y decisión política no lo hacían po-
D.N.M.: Cuénteme de su participación en la docencia y en la SociedadArgentina
de Nefrología.
A.B.: Fui Docente del Curso Superior de Ne
182
./
~-.
-
.
nefrología, diálisis y trasplante
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frología y Medio Interno de la UBA desde 1975
a 1992 y de 1993 a la fecha Director Asociado de
la Carrera de Médico Especialista en Nefrología y
Medio Interno de la UBA.
En 1983 fui Miembro titular del Jurado para el
Concurso de Médicos de Guardia Asistentes en
la Especialidad de Nefrología de los Hospitales
Municipales: Fernández, Durand y Gutiérrez.
Soy Socio Fundador de SAN y de la ANBA y mi
desempeño en Comisiones Directivas de la SAN
fueron: Vocal titular, Secretario de Actas y Miembro del Comité de Fiscalización en dos períodos
y de ANBA: Vocal Titular.
En la SAN integré desde 1983 hasta 1990 la Comisión de Títulos y desde el 2002 a la actualidad
la Comisión de Certificación y Recertificación.
En la ANBA continué desde 1991 a la actualidad
en la Comisión de Títulos.
les.
Como anécdota quiero contar que en la SAN,
durante la presidencia del Dr. César San Martín,
estando yo a cargo de la Comisión de Títulos, el
Reglamento Original no había contemplado la
acreditación del título de Nefrólogo a quienes hicieran la Residencia Completa de la especialidad,
que únicamente era reconocida por el Ministerio
de Salud Pública. Esto me pareció una injusticia, por lo que redacté un proyecto para que la
SAN los reconociera y junté las firmas de otros
socios cómo para poder ser tratado en Asamblea Extraordinaria. Esta se realizó en la Sala de
Conferencias de un Laboratorio de Productos
Medicinales, al que concurrieron un importante
número de socios, alguno de los que habían sido
informados y apalabrados de lo que se trataría. El
temario era muy extenso y cuando salió el tema
de la residencia, al efectuarse la votación, para mi
desesperación, hubo un empate, por lo que tuvo
que desempatar el Dr. San Martín, quién votó positivamente, creándose el Artículo 1:5 del reglamento de Títulos.
D.N.M.: Hablando de la SAN me gustaría agregar 2 fotos de esa reunión del 50 aniversario de
la Fundación que tengo en mi poder. Una con sus
amigos y otra con los presentes sociosfundaciona-
2010 - Ores. Alberto Bonfante, Marina Gadea,
Cristina Vallvé, Osvaldo Hermida, Luis Sintado.
183
/
nefrología, diálisis y trasplante
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2010 - Ores. Oscar Morelli, Luis Jost, Alberto Bonfante,
David Gotlieb, Hugo Puddu y
Sra. Florencia Tallone (hija del Dr. Juan C. Tallone).
Director del Programa de Residencia Médica en
Nefrología desde el 1-5-1971 hasta el 31-5-2006
en forma ininterrumpida en los Hospitales Rawson y Durand (35 años) en donde pasaron 49
Residentes y 26 concurrentes.
Este último ítem a la hora del balance de mi carrera es el más gratificante de todos mis logros.
D.N.M.: Véo que tiene una foto con el Dr. Slatopolsky del cual creo sos amigo.
A.B.: Es una foto del Congreso de Córdoba de
1994 en la cual estoy con Eduardo Slatopolsky
-compañeros desde el colegio secundario-o
Fui Jurado del Premio Víctor R. Miatello dos veces: Congresos de Mendoza y Tucumán.
Me jubilé en el Hospital Durand el1- 6 -2006. Fui
1994 - Doctores Bonfante, Slatopolsky
184
/"
,
nefrología, diálisis y trasplante
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mos) fueron muy importantes para quienes vivimos ésa época.
D.N.M.: ¿Como esta constituída tu familia?
A.B.: Mi familia esta formada por mi esposa y dos
hijos casados con una nieta cada uno. Mi esposa
Irene es Bioquímica, mis hijos, Alberto Miguel de
40 años Ingeniero Agrónomo, con una hija Martina de 3 años y medio. Alejandro Adriano de 38
años, Ingeniero en Administración de Empresas
tiene una hija Vanina de 2 años y medio.
D.N.M.: ¿Como ve elfuturo de la nefrología en la
Argentina ?
A.B.: Con relación al futuro de la Nefrología
Argentina comentábamos el otro día con la Dra.
Alicia Fernández -colega ejemplar por sus condiciones humanas y dedicación al trabajo con
quién hace más de veinte años trabajamos en la
Comisión de Títulos-, que se nota francamente el
crecimiento de la misma y que los cambios generacionales y la federalización de la Sociedad han
sido muy positivos.
Yo, a cincuenta y un años de haber participado de
la fundación de la misma doy fe de ello.
D.N.M: Que me puede decir del Dr. Víctor R.
Miatello y/u otro nefrólogo, su relación y alguna
anécdota.
A.B.: Considero que Víctor R. Miatello ha sido
la figura más importante de la Nefrología Argentina. Pese a no haber pertenecido a los Servicios
que él dirigió, demostró amplitud de criterio y
me tuvo en cuenta a la hora de aconsejar o ayudar. Recuerdo su ofrecimiento para el estudio
por microscopía electrónica de las biopsias cuando trabajó con Laguens, y el haberme nombrado
Docente del Curso Superior de Nefrología por él
creado. Su libro sobre biopsias y el tratado sobre
Nefrología (especialmente el segundo de dos to-
D.N.M: Dr. Alberto Bonfante es un placer como
siempre haber podido conversar con Ud., y además
me complace y me llena de satisfacción que entienda el significado del Museo de la Nefrología, y haga
este aporte que ya fOrma parte de las más de 100
muestras que son el producto de la colaboración de
muchos de los nefrólogos de Argentina.
Foto de los elementos donados
Parte inferior: Termómetro de Beckmann;
Parte superior: Termómetro "Prolabo".
Se incluye cinta métrica para apreciar tamaños.
Doctor Alberto Bonfante.
Recibido en forma origmal: 25 de octubre de 2011
En su forma corregida: 2 de noviembre de 2011
Aceptación Pinal: 15 dc noviembre dc 2011
Dr. Daniel Manzor
Nefrología Argentina
Hipólito lrigoyen 1180 piso 1*
(C1086AAT) - Buenos Aires - Argentina
E-mail: [email protected]
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DIÁLISIS y TRASPLANTE
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lista de referencias, las revistas, los libros y los capítulos de libros, actas de reuniones
científicas e información disponible en World Wide Web deben presentarse de acuerdo
a los siguientes ejemplos:
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1991; 324: 1805-7.
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(eds). Hypcrtension:
pathophysiology,
diagnosis, and management. 2 nd ed. New
York; Raven Press, 1995, p 465-78.
4. Dupont B. Bone marrow transplation in severe combined immunodefency with an
unrelated MLCcompatible
donor. In White HJ, Smith R. eds. Proceedingsof tbe third
meeting of Ihe Inlernational Jocietyfor E:o:perimentalHematology . Houston: I nternational
Society for Experimental Hematology; 1974: 44-6.
5. Wodd Health Organization (WHO). The Stop TB Web Alert. (2000 December
6-12, Iveek 48, www.stoptb.org/updates/ index
Las referencias de articulos a ser publicados mencionarán el nombre de la revista, y
solo podrán citarse si ya han sido aceptados para publicación (en prensa). Las comunicaciones personales se citan en el texto.
Todas las referencias deben ser verificadas por los autores sobre la base de los documentos originales, evitando en lo posible las citas representadas por comunicaciones
o resúmenes.
Las tablas) presentadas en hojas individuales, y numeradas con números arábigos, deben ser indispensables y comprensibles por si mismas, y poseer un titulo claramente
explicativo de su contenido. Las notas aclaratorias deben ir al pie, y no en el título. No
deben emplearse líneas verticales de separación ente columnas ni líneas horizontales,
salvo en general, tres: las que separan el titulo de la Tabla, los encabezamientos
del
resto, y la que indica la terminación de la Tabla.
Todas las figuras (dibujos o fotografías en blanco y negro) han de permitir una reproducción adecuada y serán numeradas correlativamente
con una inscripción al dorso
que permita identificadas, y una leyenda explicativa en hoja aparte. En las micro
fotografías se debe indicar la escala (marcador). Además, las flechas) símbolos o letras
incluidas deben presentar buen contraste con el fondo.
Las Comunicaciones
Breves trabajos empíricos con una extensión máxima de
1500 palabras,
corresponden
a resultados que, si bien preliminares, por su interés
justifiquen una temprana difusión. Como el manuscrito no podrá exceder las ocho
paginas, se prescindirá de la división en secciones, aunque manteniendo la secuencia
habitual, con hasta 15 referencias y no más de dos Tablas o Figuras. La publicación
de Comw-ucaciones Breves se concretará en un lapso menor a tres meses de su aceptación.
Los artículos de Revisión una extensión máxima de 6000 palabras, un máximo
de 6 tablas o figuras, y un número máximo de 150 referencias bibliográficas.
Se
incluirá un resumen de 250 palabras. Deben tratan tópicos cuya actualización
resulte pertinente
y deben fundamentarse
en una buena revisión bibliográfica.
Las Casuísticas
corresponden
a casos singulares con nueva información y observaciones. Se consideraran por su interés clínico, no solo por su rareza. Estarán integradas por IntroducciÓn, Caso Clínico y Discusión) en un manuscrito que no exceda
las 1500 palabras (ocho paginas) y que incluya hasta dos Tablas y Figuras, y no mas
de 15 de referencias.
Las Comunicaciones Breves, los Artículos de Revisión, y las Casuísticas
incluirán
resúmenes en castellano y en ingles (no más de 150 palabras)
y lista de palabras
clave.
Los Editoriales
solicitados por los editores o propuesta sin invitación por los autores: con una extensión máxima de 1500 palabras, sin resumen, con una Tabla o Figura
posible, y un máximo de 30 referencias bibliográficas.
La oportunidad y las eventuales características de los Editoriales quedan exclusivamente a criterio del Comité de Redacción.
Las Cartas al Comité de Redacción
estarán referidas a comentarios de naturaleza
editorial, preferentemente
con relación a artículos publicados en la Revista. No deben
exceder las 3 páginas, pudiendo incluir hasta 6 referencias y una Tabla o Figura.
En todos los casos, cada autor de un articulo debe haber participado suficientemente
en el trabajo como para asumir responsabilidad por su contenido. Cuando se trate
de estudios multicéntricos, los participantes deberán figurar como autores debajo del
título o bien en pie de página. Cuando no corresponda ese criterio, serán mencionados en Agradecimientos.
Cada manuscrito recibido es examinado por el Comité de Redacción, y habitualmente
también por uno o dos revisores externos (que no forman parte de ese Comité). Después de esa revisión se notifica al autor responsable sobre la aceptación (con o sin correcciones y cambios) o sobre el rechazo del manuscrito. El comité de Redacción se
reserva el derecho de introducir, con conocimiento de los autores, todos los cambios
editoriales exigidos por las normas gramaticales y las necesidades de compaginación.
Se puede hacer, en el mismo o en otro idioma, una Publicación secundaria siempre
que se respeten las signientes condiciones: (1) Los editores de la segunda publicación
deben recibir copia de la primera. (2) Se respetará la prioridad de la primera publicación en un periodo de la menos una semana ( salvo que otras condiciones hayan
sido aceptadas por ambos editores). (3) En general, la publicación secundaria es una
versión resumida o simplificada de la primera. En ella figura como nota al pie en la
primera págína la referencia de la publicación original. La versión secundaria refleja la
información dada en la primera.
Aspectos éticos. Debe indicarse en el artículo, cuando corresponda,
que se ha cumplido con el requisito de consentimiento
informado, y cnn la revisión y aprobación
del protocolo del estudio, por parte del Comité de Etica de la Instituición donde
éste se reali7.ó. Los artículos sobre investigación clínica deberán seguir las normas
establecidas en la declaración de He1sinki de 1975, en su más reciente revisión. No
se darán los nombres ni las iniciales o números de historias clínicas de los pacientes,
especialmente en las figuras. Para publicar fotografías de pacientes se deberá contar
con la autorización escrita. Cuando se informen experiencias en animales se indicaran
las normas segnidas para el cnidado y empleo de animales de laboratorio.
Nefrología Diálisis y Trasplante sigue los lineamientos expuestos por el International
Commitee of Medica! Journal Editors (CMJE), www.icmje.org sobre otros aspectos
no mencionados aquí, y también en lo referente a Conflicto de intereses de revisores,
autores y editores, a las relaciones con la industria, al apoyo financiero de ella recibido,
a la confidencialidaJ
de los manuscritos y a las relaciones entre revistas y los medios
populares de difusión.
Diseño y diagramación
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Revista de
nefrología, diálisis y trasplante
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DATOS PROFESIONALES
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_DOCTOR
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TEMÁTICAS QUE LE INTERESAN:
_HEMODIÁLISIS
_DIÁLISIS PERITONEAL
_TRANSPLANTE RENAL
_GLOMERULOPATÍAS
_ HIPERTENSIÓN
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_ENFERMEDADES AUTOINMUNES
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_OTRAS: .........................................................................................................................
¿EXISTE UNA BIBLIOTECA Y/O CENTRO DOCUMENTALEN SU LUGAR DE TRABAJO?
¿CUÁL?
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TIPO DE SUSCRIPCIÓN Y MODOS DE PAGO
ARGENTINA: Anual: $ 200.- Digital: $ 150.- LATINOAMÉRICA *
RESTO DEL MUNDO: Anual U$S 150.- Digital U$S 100.NOTA: ARGENTINA: 1 artículo $ 20.LATINOAMERICA * RESTO DEL MUNDO: 1 artículo U$S 20.EFECTIVO ()
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GASCÓN 88 - (1181) BUENOS AIRES - ARGENTINA
TEL.: (54 11) 5530-8900 - FAX.: (5411) 5530-8901 - [email protected]
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