Download Volumen 31 / Número 4 - Asociación Regional de Diálisis y

Publicación propiedad de
Asociación Regional de Diálisis y Transplantes Renales de Capital Federal y Provincia de Buenos Aires
Órgano Científico Asociación Nefrológica Buenos Aires
Director Dr. Jaime Pérez Loredo
Co-Director Dra. Elvira Arrizurieta
Director Asociado Dr. Armando
'\
f
Luis Negri
Directores Asistentes
Dra. Alicia Elbert
Dr. Rubén S chiavelli
Dra. Ana María Cusumano
Dr. Felipe Inserra
Dr. Carlos Lavorato
Producción General: Sra. Nélida Pecoraro
Comité Asesor Nacional
Directores de Secciones
N efrología Clínica:
Dra. María E. Bianchi (Resistencia)
Dr. Fu/vio Rainoldi, Dr. Guillermo Alemano
Dr. Jorge Brukman (Mar del Plata)
Nefrología Crítica:
Dr. Luis Gaite (Santa Fe)
Dr. Miguel Raño, Dr. Ricardo Martinez
Dr. Alfredo Introzzi (Mar del Plata)
Hemodiálisis:
Dr. Alberto Locatelli (Buenos Aires)
Dr. Marcelo Puddu, Dr. Osvaldo Hermida
Dr. PedroQuieto (Buenos Aires)
Oiálisis Peritoneal:
Dr. Augusto Vallejos (Buenos Aires)
Dra. Nora Marcheta, Dr. Roberto Barone
Dr. Carlos Najún Zarazaga (Buenos Aires)
Nefrología Experimental:
Dr. Eduardo Coste (Mar del Plata)
Dr. Jorge Toblli, Dr. Fernando Ibarra
Dr. Denís Bueno Oujuy)
Dra. Miriam Del Amo (La Plata)
Transplante:
Dr. César Agost Carreño, Dr. Carlos Díaz
Dr. Ricardo Heguilen (Buenos Aires)
Metabolismo Fosfocá1cico:
Dra. Cnstina Di Gioia (Buenos Aires)
Dr. Roberto Spivacow, Dra. Irene Pinduli
Comité Asesor Internacional
Historia de la Nefrología:
Dra. Carlota González (Uruguay)
Dr. Daniel Manzor
Dr. FranciscoSanta CruZ (paraguay)
Nefropediatría:
Dr. Carlos Vaamonde (EEUU)
Dra. Graciela Vallejo, Dr. Ramón Exeni
Dr. Horacio Adrogué (EEUU)
Nefrogeriatría:
Dr. Juan CarlosAyús (EEUU)
Dr. Leopoldo Raij (EEUU)
Dr. Carlos G. Musso, Dr. Manuel Vilas
Dr. Manuel Martínez Maldonado (EEUU)
Hipertensión Arterial:
Dr. Eduardo Slatopolski (EEUU)
Dr. Alfredo Wassermann, Dr. Leonardo Sivak
Dr. Jorge Cannata (España)
Infectología - Epidemiología:
Dr. León Ferder (EEUU)
Dra. María Noemí Pissano, Dr. Sergio Marínovich
Asociación Regional de Diálisis y Transplantes Renales
de Capital Federal y Provincia de Buenos Aires
Presidente
Vicepresidente
Secretario
Tesorero
Vocales Titulares
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Alfredo Casaliba
Alfredo Spagnolo
Guillermo Braslavsky
Miguel Der
Dr. Roberto Gregalio
Dr. Juan Manuel SagardoyArce
Dr. Fluvio Rainoldi
Dra. Susana Giorgi
Dr. Fernando S egovia
Dr. Carlos Lavorato
Dr. PedroQuieto
Vocales Suplentes
Dr. Guillermo Alemano
Dr. Leonardo Levy
Comité de Fiscalización
Dr. Hugo Beresan
Dr. Roberto Serebrinsky
Dr. Guillermo Mentecchia
Comisión Directiva ANBA
Presidente
Dr. Augusto Vallejos
Secretario
Dr. Luis Sintado
Tesorero
Dr. l'y[arceloArias
Secretario de Actas Dra. Rosana Garófalo
Pro-Tesorero
Dr. JorgeSchargoroskJ
Vocales Titulares
Dra. LilianaAndrade
Dra. Luciana González Paganti
Dr. Enrique Dorado
Dr. Marcos Campbell
Dr. Gustavo Lahan
Dra. Silvina Di Stéfano
Vocales Suplentes
Dra. Alejandra Smuc/erQuevedo
Dra. Myriam Latorre
Dra. CarolinaMartínez
Dr. Miguel Fernández
Dr. SebastianBoubee
Órgano de Fiscalización
Titulares
Suplentes
Dr. CesarAgost Carreño
Dra. Elizabeth Gallard
Dra. Marina Gadea
Dr. Eduardo Benedetto
Dr. Miguel Raño
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nefrología, diálisis y rrasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
Editorial
Profesor Doctor Jaime Pérez Loredo
Director de la Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplantes
Debo agradecer sinceramente a la comisión directiva de la Asociación Regional el encomendar me la responsabilidad de dirigir la Revista de
Nefrología, Diálisis y Trasplante. Realizaré mi
actividad con responsabilidad y dedicación; responsabilidad ésta que necesita del cumplimiento
efectivo de la tarea encomendada en el entorno
de la ética, moral y objetividad científica.
Continuaré la labor de mis predecesores, con
la colaboración valiosa en la co-dirección de
la Dra. Elvira Arizurieta y la dedicada actividad del Dr. Armando N egri y de la Sra. N élida Pecoraro. También agradezco la valiosa ayuda del Dr. Carlos Lavorato, de la Dra.
Alicia Hermida y del Sr Marcelo Becerra.
La publicación llega a nosotros desde hace treinta
años y para su continuidad se respetará la calidad
informativa, la claridad expositiva y el rigor metodológico en la originalidad de sus contenidos,
actualidad y relevancia.
Como estrategia se intentará expandir la difusión
y ello significa que se mantendrá el acceso a través de internet, la distribución gratuita a los nefrólogos de la Asociación Nefrológica de Buenos
Aires, se aumentará el número de páginas, reacomodación de la publicidad, presencia en bibliotecas, ubicación en bases de datos; para, luego de
lograrse un crecimiento incorporar herramientas
bibliométricas como los índices de impacto (profesional, educativo y mediático) y repercusión
científica basados en el recuento de citas.
Facilitan mi misión los integrantes del Comité
Editor y los expertos Editores de Sección en cada
rubro de la especialidad, incorporándose algunos
nuevos. Respecto a ello, a la sección N efrología
experimental se agrega Fisiología renal, Infecto-
logía se separa de Epidemiología, Se incorporan
Glomerulopatías y diabetes e Imágenes en nefrología, Es en estos Editores de Sección donde
encontraremos jueces y revisores para analizar
los artículos a publicar y quienes propondrán y
elaborarán actualizaciones y revisiones vinculadas a sus áreas. Asumimos que todos los Editores
de Sección colaborarán en la revisión de manuscritos y en efectuar aportes a las secciones de la
revista.
Las secciones de la revista contemplan: Editoriales, Artículos originales, Comunicaciones breves,
Revisiones, Historia de la nefrología, Casuística,
Cartas y réplicas, Comentarios bibliográficos. Se
incluirá Imágenes en nefrología, Educación médica continua. Se incorporarán listados de "links"
a distintos temas que importan a la especialidad y
direcciones para búsqueda de acrónimos y abreviaturas, no siempre accesibles a los lectores de
nefrología en inglés.
Por su condición de Organo Científico de la Asociación N efrológica de Buenos Aires publicará
trimestralmente nómina de cursos, editoriales de
congresos nacionales o internacionales, resoluciones que ANBA considere de utilidad su publicación y con números especiales los resúmenes
de conferencias y "abstracts" de reuniones, simposios o congresos organizados por la sociedad
científica.
Se ambiciona que los nefrólogos de nuestro medio incrementen el número de publicaciones en
ella. Con frecuencia el profesional prefiere enviar sus trabajos a una publicación internacional,
como sucedía en España, sin embargo a pesar de
ello la revista española fue adquiriendo trascendencia logrando su actual calidad y aceptación.
140
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volumen 31 - n° 4 - 2011
nefrología, diálisis y trasplante
Internacional de Directores de Revistas Medicas
(CIDRM) del grupo Vancouver. Para palabras
claves se utilizara la terminología del tesauro Medical Subject Heading (MeSH) del Index Medi-
Un hecho real es que algunos autores pueden
preferir publicar en inglés pero al momento sería
muy costosa la publicación en dos idiomas. Una
situación intermedia será una reestructuración de
los resúmenes en ingles como hacen otras revistas, en donde se extracten introducción, materiales y metodos, resultados, etc., como el trabajo
completo pero resumido a 250 palabras quedando en las bases de datos en este idioma y tener
entonces mas oportunidad de que las investigaciones sean citadas y reconocidas en otras partes
del mundo.
Nuestra revista distribuye en nuestro pais y se envia a bibliotecas, intercambios y suscriptores de
Latinoamérica, Estados Unidos, España etc.
Todo ello respetando los standares del Comité
cus.
El estar indizado en las bases de datos y buscadores sera una tarea de necesidad para nosotros
por la importancia de ello para la revista y para
los autores.
Actualmente se dispone en la tapa, indizaciones en ULACS; PERIODICA de Mexico; SIIC
Soco Iberoamericana de Información Cientifica;
EMBASE/Elsevier; SCIENCE CITATION INDEX (SCI ) EXPANDED de ISI Wok; ]OURNAL REPORTS/SCIENCE
EDITION; AMEDEO; SCOPUS; WOS (Web of Science).
Recibido en su forma original: 10 de noviembre de 2011
En su forma corregida: 17 de noviembre de 2011
Aceptación Final: 18 de noviembre de 2011
Dr. Jaime Pérez Loredo
E-mail: [email protected]
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nefrología, diálisis y trasplante
I Artículo Original
volwnen 31 - n° 4 - 2011
I
Sobre vida en Diálisis Crónica en Argentina.
Período 2004-2008
Sergio Marinovich (SAN), Carlos A. Lavorato (SAN), Eduardo Celia (SAN), Liliana Bisignano
(INCUCAI), Mariano Soratti (INCUCAI), Daniela Hansen Krogh (INCUCAI), Viviana Tagliafichi
(INCUCAI), Claudio Moriñigo (SAN), Guillermo Rosa Diez(SAN), VíctorFernández(INCUCAI).
INCUCAI (Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante); SAN (Sociedad Argentina de
Nefrología).
RESUMEN
gresar con mayor filtrado calculado (MDRD) resulta un signo de mal pronóstico; por cada ml/ m
de aumento en el filtrado inicial el riesgo de morir
aumenta el 0.1 %, significativamente. La 2 únicas
variables predictoras favorables significativas resultaron ser la Presencia de Hipertensión Arterial
al inicio y ser residente de Capital Federal. Por
último de la poblacion estudiada seleccionamos
sólo la que comienza tratamiento en Hemodiálisis Crónica (HD). Representa el 97.5 % del total (26547/27224) de pacientes incidentes 20042008 (descartando a los pacientes que ingresan en
dialisis peritoneal), e incluimos la variable Acceso
Transitorio en el Modelo multivariado de Cox
para pacientes en HD. Aparece con gran fuerza:
comenzar HD con acceso transitorio (catéter no
tunelizado). El RR del acceso transitorio en la sobrevida a 1 año es 2.04 (104% mayor). Conclusiones: se lograron identificar (con la metodología
utilizada) una cantidad de variables al inicio a diálisis relacionadas con la sobrevida al año, algunas
de ellas ya identificadas por numerosos autores
(como edad, factores comorbidos, albuminemia,
etc), otras que encontramos relacionadas con factores socio económicos, el valor de filtrado por
MDRD y ingreso con cate ter transitorio, en que
por grado de significación son aportes para confirmaciones futuras de este estudio.
Se presenta la Sobrevida según método de
Kaplan-Meier
(KM) de pacientes Incidentes
(01/04/2004 al 31/12/2008)
al Registro Argentino de Dialisis Crónica (DC). El seguimiento (N
= 27.224) tuvo un máximo de 2101 dias o 69.07
meses, en ese período fallecieron 9747 pacientes,
y al 31/12/2009 estaban con vida 10319 pacientes. La mediana de sobrevida fue de 47,9 meses.
Se recurrió al Modelo del riesgo proporcional de
Cox multivariado para determinar riesgo relativo
o Hazard Ratio (HR) entre cada variable independiente al ingreso a De. Del total de variables
tomamos 29 (siempre que no entren en conflicto
entre ellas y con casos perdidos < 25%). 19 variables se muestran como predictoras significativas:
edad al Ingreso (4.1% de mayor riesgo de muerte
por cada año), la presencia de: Insuficiencia Cardíaca, Angina persistente o Infartos de Miocardio
previos, Enfermedad Cerebrovascular, Insuficiencia vascular periférica, virus C de la Hepatitis+ ,
Arritmia cardiaca, haber recibido Transfusiones
en los últimos 6 meses, Enfermedad Pulmonar
Crónica, Neoplasia al ingreso y ser portador de
SIDA.También lo es Nefropatía Diabética como
causa de insuficiencia renal crónica ( IRC), pero
al ajustarse por las demás variables baja del 51 %
(en el univariado) a 37% en el análisis multivariado. Las variables sociales como No tener ingresos
económicos, Vivienda Precaria y de cuidados previos como falta de vacunación anti virus B de la
Hepatitis son significativas de mal pronóstico. In-
Palabras Clave: Diálisis Crónica, Sobrevida, Registro, Enfermedad Renal Crónica.
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T
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
ABSTRACT
other authors (such as comorbid factors, albumin, etc), others are related to socioeconomic
factors, MDRD calculated filtrate and transitory
catheter in degree of significance that are inputs
to future confirmations from this study.
We show the Kaplan-Meier (KM) Survival of
Incident patients (01/04/2004 to 31/12/2008)
to the Argentine Registry of Chronic Dialysis
(CD). Follow up (N = 27 224) had a maximum
of 2101 days or 69.07 months, in this period
9747 patients died and 10,319 patients stayed alive to 31/12/2009. The median survival was 47.9
months. The multivariate Cox proportional hazards model was used to determine relative risk
(RR) or Hazard Ratio (HR) between each independent variable to CD incident patients. Of all
the variables we analize 29 (provided they do not
conflict with each other and missing cases were
<25%), 19 are shown as significant predictor
variables: age at admission (4.1% increased risk
of death per year), the presence: of heart failure,
persistent angor or previous myocardial infarction, cerebrovascular disease, peripheral vascular
insufficiency, Hepatitis C virus+ , cardiac arrhythmia, have received transfusions in the past 6
months, chronic lung disease, neoplasia and be a
carrier of AIDS. So is diabetic nephropathy as a
cause of chronic renal disease, but when adjusted
for the other variables decreased from 51% (in
the univariate) to 37% in the multivariate analysis.
The social variables such as no incomes, substandard housing and the absence of previous nephrologic care, as lack of anti Hepatitis B virus
vaccination are significant for poor prognosis.
Beginning CD with a higher clearance (estimated
by MDRD) is a poor prognostic sign, for each mI
/ min increase in the initial screening, increases
the risk of death 0.1 %, significantly. The only 2
significant favorable predictors proved to be the
presence of hypertension at baseline and be a
resident of Capital Federal. Finally we evaluated
only the population starting treatment in hemodialysis (HD). It represents 97.5% of the total
(26547/27224) of 2004-2008 incident patients,
including temporary (non-tunneled catheter) access in multivariate Cox model for this patients.
Appeared with great impact on survival: starting
HD with transient access, with a RR of death
at 1 year of 2.04 (104% higher). Conclusions: we
identified some variables at the beginning of
dialysis related with survival to year, some of
them have already been identified by numerous
Key Words: Chronic Dialysis, Survival, Registry,
Chronic Kidney Disease.
Introducción
Desde el año 2004 podemos conocer cómo ingresan los pacientes a Diálisis Crónica (DC) en
Argentina(l-Ó),sus variables al inicio y también el
resultado final de la terapia sustitutiva renal: cuántos de ellos se trasplantan y cuál es su sobrevida
en De. Gracias al esfuerzo mancomunado de
autoridades sanitarias nacionales (lNCDCAI), diversos organismos de la seguridad social, y de un
grupo de nefrólogos con vocación y esfuerzo honorario (SAN) hoy existen datos fidedignos y material de consulta frecuente tanto nacional como
internacionalmente. Lo que al inicio fue solo una
instantánea, se convirtió en una película porque
esos parámetros fueron seguidos por 5 años y es
así que en algunos existió mejoría, en algunos no
hubo cambios y en otros empeoramiento.
Se constató en el Sistema Nacional de Información de Pro curación y Trasplante de la República
Argentina (SINTRA) que opera la base informática del Registro de Diálisis Crónica, que la población incidente es cada vez más añosa. Sin dudas
con el aumento de la edad aumenta el número
de condiciones comórbidas al ingreso, por lo que
los nefrólogos nos enfrentamos con el desafío de
discernir al momento del ingreso que pronóstico
y sobrevida tendrán estos pacientes en el tiempo, en especial en el primer año, con la necesaria
intención de elaborar herramientas que permitan
aconsejar mejor a pacientes y familiares sobre las
expectativas, perspectivas y posibilidades de rehabilitación que le brindará la terapéutica sustitutiva, como sucede en cualquier otro tratamiento
médico o quirúrgico que iniciemos en un paciente. En Argentina existen muy escasos estudios
sobre esta materia.
El objetivo de este estudio es analizar la Sobrevida según método de Kaplan-Meier (KM) de
los pacientes incidentes a DC desde el 1 de Abril
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nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
de 2004 hasta el 31 de Diciembre de 2008 y las
características clínicas, bioquímicas y socioeconómicas presentes al ingreso a DC que influyen
sobre la sobre dicha sobrevida.
Pericarditis, Neuropatía periférica, Tabaquismo,
Tuberculosis,
Enfermedad
de Chagas-Mazza,
Presencia de Cáncer con o sin metástasis en los S
años previos,.
• Variables antropométricas y bioquímicas al Ingreso: Talla, Peso, Creatininemia, Uremia, Albuminemia, Hematocrito, Presencia del virus B y C
de la Hepatitis y Presencia del anticuerpo 1-2 del
SIDA, Filtrado glomerular estimado por fórmula
MDRD abreviada.
• Variables sociales y económicas al Ingreso: Ingreso económico del grupo familiar y Tipo de vivienda (precaria o Material),.
• Variables de cuidado nefrológico previo al Ingreso: Vacunación anti virus B de la Hepatitis,
tipo de primer Acceso Vascular para Hemodiálisis
(permanente o Transitorio), Número de Transfusiones previas en los 6 meses previos al ingreso,.
• Identificación del Centro de diálisis: Numérica
• Provincia de Residencia del paciente cuando
dializa en cada Centro: Cualitativa 24 categorías
(23 Provincias más Capital Federal) y 1 opción.
• Modalidad Dialítica del paciente en cada Centro: Cualitativa de 4 categorías y 1 opción: Hemodiálisis Bicarbonato,
Hemodiálisis Acetato,
DPCA y DPA as
últimas
2 son variantes de Diá~
lisis Peritoneal).
• Fecha de primera DC en cada Centro.
• Fecha de egreso de DC de cada Centro.
• Causa Primaria de Egreso: Cualitativa de 7 categorías y 1 opción: Trasplante renal, Interrupción
por Indicación Médica, Interrupción por Decisión del Paciente, Recuperación de la Función
Renal, Fallecimiento, Cambio de Centro de Diálisis, Traslado al Exterior.
• Causa Secundaria de Egreso: Cualitativa de 13
categorías con 1 opción: Muerte Cardíaca, Muerte Cerebrovascular, Muerte Infecciosa, Muerte
por Neoplasia, Muerte por Otras Causas, Muerte
por Causa Desconocida, Cambio De Domicilio,
Cambio de Financiador, Por Decisión del Paciente, Cambio Temporal por Vacaciones u Otro
Motivo, Trasplante con Donante Vivo Relacionado, Trasplante con Donante Cadavérico, Cambio
de Centro por Otras Causas,. La respuesta a esta
variable está encadenada a la respuesta en Causa
primaria de Egreso.
• Días de tratamiento en cada Centro.
Material y métodos
Se utilizó el SINTRA (un fichero base informático, con las variables fundamentales de todos
los pacientes que realizaron DC). Se estudió la
población incidente desde el 1 de Abril del año
2004 hasta el 31 de Diciembre de 2008 por separado: Se trata de los pacientes que reciben DC
por primera vez en su vida. Esta división permite
analizar las características clínicas, bioquímicas y
socio-económicas
de los pacientes al ingreso y
la repercusión de estas variables en la sobrevida,
aplicando Modelos de Regresión logística.
Dentro de las variables consideradas para cada
paciente se incluyen:
• Identificación codificada del paciente: Numérica y Sexo
• Nacionalidad: Cualitativa de 236 categorías (países del mundo) y 1 opción
• Fecha de Nacimiento. Deriva de ella la Edad
actual: A fin de año para los que llegan al 31/12 o
al egreso de tratamiento.
• Fecha de primera DC en la vida. Deriva de ella
Edad en primera DC en la vida.
• Etiología de IRC en la primera DC en la vida:
Cualitativa de 1S categorías y 1 opción: Desconocida, Glomerulonefritis, Nefritis Túbulo Intersticial, Nefropatía Obstructiva, Nefroangioesclerosis, Poliquistosis Renal, Amiloidosis, Nefropatía
Lúpica, Nefropatía Diabética, Sindrome Urémico Hemolítico, Mieloma, Otra Etiología, Fallo
De Trasplante, Nefropatía Familiar, Etiología No
Especificada.
• Presencia de Diabetes Mellitus: Cualitativa de 3
categorías y 1 opción: Si, No, Desconoce.
• Fecha de Egreso Definitivo en el año: Fecha de
último egreso en el año o si llega vivo a fin del
año en DC corresponde 31/12.
• Fecha de Muerte por SINTRA
• Variables de Comorbilidad al ingreso: Presencia
de Hipertensión arterial, Insuficiencia cardíaca,
Insuficiencia Respiratoria Crónica, Arritmia cardíaca, Enfermedad
cerebro-vascular, Enfermedad vascular periférica, Insuficiencia coronaria,
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volwnen 31 - n° 4 - 2011
nefrología, diálisis y trasplante
zaron las mismas variables evaluadas años antes
(SINTRAf)·
Con el Modelo del Riesgo Proporcional de Cox
evaluamos la importancia de cada una de ellas por
separado (Modelo univariado) y luego tomando
las más importantes y con menos del 25% de casos perdidos, realizamos un Modelo Multivariado
para determinar el riesgo relativo o Hazard Ratio
(HR) entre cada variable independiente y la variable respuesta (Muerto Si o No) ajustado para el
efecto de las demás variables independientes en la
ecuación Se aplicó el Método Adelante condicional. Cuando se realiza un Modelo de interrelación
con múltiples variables se disminuye notablemente el Número de pacientes porque el Modelo multivariado toma a los casos con respuesta, descartando los casos perdidos: Por ello de los 27.224
pacientes originales se evalúan aquí 14.553.
• De la suma de los días parciales se obtienen los
días de tratamiento total o días de exposición al
riesgo en el año de cada paciente.
• Días de tratamiento desde el primer Ingreso a
DC hasta el Egreso, si lo hubo, si no hasta el 31
de Diciembre de 2008
El procesamiento de la información se realizó en
las bases bioestadísticas RSIGMA Babel® y MedCal® vl1.0.1, con un control de calidad previo,
eliminándose los casos que no se correspondían
con el período a estudiar, o que habían fallecido
previamente o los duplicados.
La incidencia se definió como el número de pacientes nuevos en DC ingresados a los Centros
de Argentina en un año calendario. No se consideraron como incidentes a los pacientes que
vuelven a DC desde un Trasplante o Recupero de
Función o Interrupción del tratamiento por cualquier causa; a estos últimos se los considera como
reincidentes o reingreso s y se evalúan dentro de
los prevalentes anuales.
Para comparar valores de 2 medias se utilizó el
Test de t de Student con corrección de Welch si
procede. En comparaciones múltiples de medias
(más de 2 variables) se utilizó ANOVA1-Newman-Keuls y Chiz de Pearson para comparar cualitativas (2 o más). El análisis de regresión estándar o el coeficiente de correlación r de Pearson
se utilizó para determinar correlación entre variables. Valores de p < 0.05 fueron considerados
significativos.
En la evaluación de Sobrevida se utilizó el método de Kaplan-Meier. Para comparación de diversas poblaciones se utilizó la prueba Logrank
(Mantel-Cox). Para determinar covariadas predictoras se utilizó el Modelo del riesgo proporcional
de Cox multivariado, método adelante condicional.
Se presenta la Sobrevida según método de Kaplan-Meier (KM) de los pacientes Incidentes desde ell de Abril de 2004 hasta el 31 de Diciembre
de 2008, Además se analizará la sobrevida al año
de los Incidentes 2004, 2005, 2006, 2007 Y 2008
ajustando por variables influyentes en la mortalidad. El seguimiento finaliza el 31 de Diciembre
de 2009, por lo que el error en la consideración
de la sobrevida al año de los incidentes 2008 está
disminuído. Para la población estudiada se utili-
Resultados
Características de la población incidente en
DC
=
El seguimiento de esta población (N
27.224)
tuvo un máximo de 2101 días o 69.07 meses. En
el Gráfico 1 se muestra la Sobrevida de la población total, ambas modalidades, ambos sexos y
todas las etiologías de IRC. La mediana de sobrevida fue de
47.90 meses.
La población estudiada tiene una edad media de
58,9 años (con incremento significativo entre
2004 y2008), el 56,9% son hombres y el 43,1 %
mujeres. Ingresan un 33,8% de pacientes con
diabetes (también con tendencia creciente desde
2004), Los valores medios de ingreso de laboratorio mostraron: hematocrito: 26,9%, creatinina:
7,64 mg%, albúmina 3,4 g% Yfiltrado glomerular
calculado por MDRD abreviado: 9,04 ml/minCÓ).
=
Modelo del riesgo proporcional de Cox en
Ambas modalidades (HD + DP)
De los 14553 pacientes incluidos en el estudio
multivariado, presentaban Hipertrofia Ventricular Izquierda: 54,2%, Enfermedad isquémica cardíaca (Antecedentes de angor o infarto):
10,8% Enfermedad isquémica cerebral: 7,63%,
Hipertensión arterial: 82,0%, Todos los valores
sin diferencias significativas en los cinco años,
145
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
GRÁFICO
1,00
1: SOBREVlDA
KAPLAN
MEIER EN DlÁLlSIS
CRÓNICA EN ARGENTINA
Población total ingresada a Dlálisis Crónica entre el 1/412004
Ambas modalidadas, Ambos saxo., Todas las etiologias;
pacientes desde el dia 1 de ta terapia. Se excluyen reingresos
función renal • Cambio de Modalidad Y Cambio de Centro
máximo de seguimiento 69.07 meses
0,95
0,90
y el 31/1212008 (N = 27224).
Se consideran los Nuevos
de Trasplante, Recupero de
sin nuevo Centro. Tiempo
0,85
0,80
0,75
<C
O
s:
w
0,70
o:
al
0.65
O
fI)
0,60
0,55
O,SO
Muertos:
9747 (35.8 %)
Censurados:
7158
Vivos al 31/1212009 : 10319
Mediana de Sobrevlda: 47.90 Meses
0,45
0,40
0,35
O
9
12
15
18
21
24
27
30
33
36
39
42
45
48
51
54
57
60
63
66
69
TIEMPO EN MESES
Del total de las variables independientes que disponemos se seleccionaron 29 (con la condición
de que no entren en conflicto entre ellas y que no
presenten más del 25% de casos perdidos) y las
consideramos en un Modelo Multivariado, observando que 19 se muestran como variables predictoras significativas (rabIa 1 y Gráfico 2). La 2 úni
mostrando gran consistencia en la recolección de
estos datos. Más información se puede obtener
en el Registro 2008 que se encuentra en la web(6).
En la sobrevida en el tiempo (variable dependiente) con observaciones censuradas muchos son los
factores, variables independientes
o covariadas
que influyen en el resultado.
GRÁFICO 2: RAZÓN DE RIESGO MULTIVARIADO DE COX, AMBAS MODALIDADES
o
u
1
ti
2
U
PRESENCIA DE _
---
PRESENCIA DE NEF.
ENFERMEDAD CEREBROVASCUlM
PRESENCIA DE ActIVC
VIVIENDA PRECARIA
PRESENCIA DE 1N5\F. CARDIAcA
.....
SIN INGRESOS ECONóMICOS
INSUF. VASCUI.M
-
PERlF(;RICA
...•...
...•...
.....
.....
PRESENCIA DE ARRI11IIA
ANGINA o IAM PREVIOS
NO SE vACUNó ANTI B
TRANSFUSIONES SANGúIEAS
ENF.PULMONAR CRóMcA
EDAD AL INGRESO (por __
FilTRADO GlOMERUlAR
~
mllln
...•...
.....
RESIDIR EN CAPITAL FE
PRESENCIA DE HlPERTENStON
146
/
••
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
TABLA 1.S0BREVIDA AL ANO SEGUN EL MODELO DEL RIESGO PROPORCIONAL DE COX
MULTIVARIADO. AMBAS MODALIDADES METODO ADELANTE CONDICIONAL.
RAZÓN DE RIESGO (HAZARD RATIO) CON INTERVALO DE CONFIANZA DEL 95%
I.DE CONFIANZA DEL 95%
SIGNIFICACIÓI\
COVARIADAS SIGNIFICATIVAS
Exp(B)
L.lNFERIO¡; L.SUPERIO¡;
P = 0.000
PRESENCIA DE AcHIV
2.158
1.454
3.204
PRESENCIA DE NEOPLASIA AL INGRESO
1.970
1.788
2.171
P - 0.000
ALBUMINEMIA MENOR A 3.5 ars/dl
1.434
1.355
1.518
P - 0.000
PRESENCIA DE NEFROPATIA DIABETICA
1.367
1.284
1.456
P - 0.000
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
1.266
1.154
1.389
P - 0.000
PRESENCIA DE AcHVC
1.236
1.013
1.507
P = 0.037
VIVIENDA PRECARIA
1.214
1.096
1.344
P = 0.000
PRESENCIA DE INSUFICIENCIA CARDIACA
1.197
1.121
1.277
P = 0.000
SIN INGRESOS ECONOMICOS (Paciente y familia)
1.184
1.120
1.253
P = 0.000
INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA
1.182
1.106
1.263
P = 0.000
PRESENCIA DE ARRITMIA
1.080
P = 0.000
1.171
1.271
ANGINA PERSISTENTE O IAM PREVIOS
1.169
1.077
1.268
P = 0.000
NO SE REALIZO VACUNACION ANTI B
1.162
1.099
1.230
P = 0.000
TRANSFUSIONES SANGUINEAS (6 meses previos)
1.137
1.066
1.213
P = 0.000
PRESENCIA DE ENF.PULMONAR CRONICA
1.124
1.018
1.241
P - 0.020
EDAD AL INGRESO (Dor cada año más)
1.041
1.039
1.044
P = 0.000
FILTRADO GLOMERULAR (MDRD abrev) mi/m
1.007
1.002
1.013
P = 0.010
RESIDIR EN CAPITAL FEDERAL
0.862
0.773
0.960
P = 0.007
PRESENCIA DE HIPERTENSION ARTERIAL
0.808
0.744
0.877
P = 0.000
COVARIADAS FUERA DE LA ECUACION (NO SIGNIFICATIVAS)
I.DE CONFIANZA DEL 95%
COVARIADAS NO SIGNIFICATIVAS
Exp(B)
SIGNIFICACIÓI\
L.lNFERIO¡; L.SUPERIOR
PRESENCIA DE TBC ACTUAL
1.163
0.603
2.246
P - 0.658
PRESENCIA DE PERICARDITIS
P = 0.056
1.146
0.997
1.316
P = 0.580
COMENZAR EN HEMODIALlSIS
1.056
0.819
1.362
P=0.126
TABAQUISMO ULTIMOS 10ANOS
1.050
0.971
1.135
P = 0.199
INGRESO EN 2007
1.049
0.978
1.127
SEXO MASCULINO
P = 0.080
1.047
0.988
1.109
PRESENCIA DE NEUROPATIA PERIFERICA
1.038
0.966
P = 0.319
1.116
HEMATOCRITO MENOR AL 27%
1.018
0.962
P = 0.541
1.077
HABER NACIDO EN EL EXTRANJERO
0.938
0.840
1.048
P = 0.279
PRESENCIA DE HBsAg
0.707
0.464
1.076
P - 0.117
cas variables predictoras favorables significativas
resultaron ser la presencia de Hipertensión Arterial al inicio y ser residente de. Capital Federal.
La edad al Ingreso (4.1% de mayor riesgo de
muerte por cada año de aumento en la edad ingreso), la presencia de Insuficiencia Cardíaca, Angina persistente o Infartos de Miocardio previos,
Insuficiencia Cardíaca, Enfermedad Cerebrovascular, Insuficiencia vascular periférica, virus C de
la Hepatitis, Arritmia cardíaca, haber recibidos
Transfusiones en los previos 6 meses al ingreso, Enfermedad Pulmonar Crónica, Neoplasia al
Ingreso o como causa de IRCT (Mieloma) y ser
portador del virus del SIDA son factores significativamente predictores de mayor riesgo. También lo es Nefropatía Diabética como causa de
IRD, pero al ajustarse por las demás baja desde al
51% visto en el análisis univariado y al 37% en el
multivariado.
Las variables sociales y de cuidados previos como
N o tener ingresos económicos, Vivienda Precaria
y la falta de vacunación anti virus B de la Hepatitis son también significativas de mal pronóstico.
Por último el ingresar con mayor filtrado calculado por MDRD, es un signo de mal pronóstico
vital; por cada ml/ min de aumento en el filtrado
inicial el riesgo de morir aumenta el 0.1 %, con
significación. En el univariado el HR es de 2 % y
mucho más significativo. Al contrastarse con las
otras variables el Filtrado más alto al inicio baja
su efecto pero continúa siendo significativo. El
40% de la población es Diabética e ingresan con
Filtrado mucho mayor que los que no lo son.
Sobrevida en HD en base al modelo del riesgo proporcional de Cox
147
/
•••
lIIIIIÍIiiii-iiiili
_
~
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
Por último evaluamos solamente a la Población
que comienza tratamiento sustitutivo en Hemodiálisis Crónica. Representa el 97.5 % del total
(26547/27224) de pacientes incidentes 20042008. Excluimos Modalidad dialítica como variable e incluimos Acceso Transitorio en este Modelo multivariado de Cox para pacientes en HD;
el método utilizado fue el Adelante condicional.
Total de pacientes evaluados: 14.209. De los mismos ingresan con Cateter Transitorio el 62,1% de
los pacientes con una preocupante tendencia creciente desde 2004 (58,7%) al 2008 (66,2%).
En la Tabla 2 y Gráfico 3 se presentan las variables que resultaron significativas y no significati-
vas.
No cambian mayormente las variables predictoras de favorable o desfavorable pronóstico con
respecto a las encontradas en el análisis multivariado de ambas modalidades. Desaparece aquí:
No vacunación anti Hepatitis B (p 0.192) yaparece con gran fuerza: Comienza HD con Acceso
transitorio (catéter no tunelizado). El riesgo de
muerte aumenta el 60 % si el paciente comienza
a realizarse HD con un catéter transitorio cuando
se contrasta con el resto de las variables.
=
Sobrevida al año
Realizamos una comparación cruda de la Sobrevi
TABLA 2. SOBREVIDA AL ANO SEGUN EL MODELO DEL RIESGO PROPORCIONAL DE COX MUL TIVARIADO.
EN HEMODIÁLlSIS CRÓNICA. METODO ADELANTE CONDICIONAL.
RAZÓN DE RIESGO (HAZARD RATIO) CON INTERVALO DE CONFIANZA DEL 95%
I.DE CONFIANZA DEL 95%
SIGNIFICACiÓN
COVARIADAS SIGNIFICATIVAS
Exp(B)
LlNFERIOR
L.SUPERIOR
P - 0.001
PRESENCIA DE AcHIV
1.315
2.997
1.986
2.143
P - 0.000
PRESENCIA DE NEOPLASIA AL INGRESO
1.944
1.763
1.700
P = 0.000
COMENZAR CON ACCESO TRANSITORIO
1.600
1.506
P = 0.000
1.434
1.278
ALBUMINEMIA MENOR A 3.5 ars/dl
1.354
P = 0.000
1.439
1.268
PRESENCIA DE NEFROPATIA DIABETICA
1.351
P - 0.000
1.413
1.288
1.173
NFERMEDAD CEREBROVASCULAR
P - 0.016
PRESENCIA DE AcHVC
1.046
1.560
1.278
1.294
P - 0.000
1.132
INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA
1.210
P = 0.001
1.320
1.192
1.076
VIVIENDA PRECARIA
P = 0.000
PRESENCIA DE ARRITMIA
1.092
1.286
1.185
1.257
P - 0.000
PRESENCIA DE INSUFICIENCIA CARDIACA
1.177
1.102
P = 0.000
SIN INGRESOS ECONOMICOS (Paciente y familia)
1.109
1.242
1.174
P - 0.001
1.066
1.256
ANGINA PERSISTENTE O IAM PREVIOS
1.157
P - 0.037
1.007
1.228
PRESENCIA DE ENF.PULMONAR CRONICA
1.112
P - 0.010
TRANSFUSIONES SANGUINEAS (6 meses previos)
1.021
1.163
1.090
1.044
P - 0.000
EDAD AL INGRESO (Dar cada año más)
1.041
1.039
P = 0.000
1.016
FILTRADO GLOMERULAR (MDRD abrev) mi/m
1.010
1.005
P - 0.002
0.759
0.943
RESIDIR EN CAPITAL FEDERAL
0.846
P - 0.000
0.762
0.900
PRESENCIA DE HIPERTENSION ARTERIAL
0.828
COVARIADAS FUERA DE LA ECUACION
COVARIADAS NO SIGNIFICATIVAS
Exp(B)
PRESENCIA DE TBC ACTUAL
PRESENCIA DE PERICARDITIS
PRESENCIA DE NEUROPATIA PERIFERICA
INGRESO EN 2007
TABAQUISMO ULTIMOS 10 ANOS
SEXO MASCULINO
NO SE REALIZO VACUNACION ANTI B
HEMATOCRITO MENOR AL 27%
HABER NACIDO EN EL EXTRANJERO
PRESENCIA DE HBsAg
1.143
1.117
1.052
1.047
1.044
1.044
1.041
0.985
0.927
0.738
NO SIGNIFICATIVAS)
I.DE CONFIANZA DEL 95%
L.SUPERIOR
LlNFERIOR
2.208
0.592
1.284
0.972
1.130
0.978
1.124
0.975
1.130
0.965
0.985
1.106
0.982
1.104
1.043
0.930
1.035
0.829
1.123
0.485
SIGNIFICACiÓN
P - 0.702
P-0.118
P-0.196
P - 0.228
P - 0.170
P-0.112
P - 0.192
P = 0.600
P - 0.192
P - 0.177
148
/
nefrología, diálisis y trasplante
volwnen 31 - n° 4 - 2011
GRÁFICO
3: RAZÓN DE RIESGO
PRESENCIA
PRESENCIA
A 3.5 grs/dl
DE NEF. DIABÉTICJ!
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
PRESENCIA
INSUF. VASCULAR
DE AcHVC
PERlFÉRlCA
VIVIENDA
PRESENCIA
PRESENCIA
DE INSUF.
ANGINA
PRECARIA
DE ARRITMIA
SIN INGRESOS
CARDlACA
EcoNOMICOS
O IAM PREVIOS
ENF.PULMONAR
TRANSFUSIONES
EDAD AL INGRESO
FilTRADO
RESIDIR
-
DE AcHIV
TRANSITORIO
MENOR
PRESENCIA
CRÓNICA
SANGulNEAS
(por cada año má6)
GLOMERULAR
EN CAPITAL
PRESENCIA
mi/m
FEDERAL
DE HIPERTENS'Ól
las mejores sobrevidas (Gráfico 4, Tabla 3-4). A
medida que fue transcurriendo el tiempo los pacientes ingresaron con algunas variables de inicio
significativamente peores que las presentadas en
2004. Ejemplos: Mayor edad de ingreso, y mayor
da al año y encontramos diferencias significativas
en el Lag Rank global (p 0.000). El total de pacientes evaluados es de 27.224 (todos los pacientes, no se registran pérdidas). Los pacientes que
comenzaron en 2004 y luego en 2006 presentan
=
GRÁFICO
DE COX. HEMODIALISIS
CRÓNICA
1
U
2
U
DE NEOPLASIA
ACCESO
ALBUMINEMIA
MULTIVARIADO
O
u
4: SOBREVIDA
AL 1° Afilo NO AJUSTADA
SEGÚN Afilo DE INGRESO
1,00
0,99
0,98
0,97
0,96
Ar\lO DE
INGRESO
0,95
0,94
......r"I2004
•• :'" 2005
_ ~ .2006
_ ..•.·12007
.......
T12006
0,93
0,92
0,91
0,90
0,69
0,88
0,67
---~
-'-----"--------l
0,86
l
0,65
••
I
I
0,84
0,82
í
i
0,81
!L.
0,83
•
Sobrevída al 1.° año
2o.o.4'S1.8%
20.0.5:79.3%.
20.0.6:79.9%
20.0.7:78.9%
20.0.8:77.8%
Lag
Rank:
p '" 0.0.00
._...
...........•........
m.
__
i
l
!
I
¡
I
J
•••••
0,60
0,79
0,78
0,77
o
2
3
4
5
TIEMPO
6
7
8
9
10
11
12
EN MESES
149
/
nefrologia, diálisis y trasplante
volumen
31- n° 4 - 2011
TABLA 3. SOBREVIDA KAPLAN MEIER (NO
AJUSTADA) AL PRIMER AÑO. POR AÑO DE
INGRESO A DC
ANO DE
MESES
12
INGRESO
3
6
9
81.8
2004
92.5
88.1
84.8
2005
79.3
91.5
86.4
82.5
2006
79.9
92.3
87.6
83.5
2007
78.9
90.7
85.8
82.1
2008
77.8
91.2
85.6
81.4
I AWI
A,4.
"ILlM
KAPLAN
(AJUSTADA POR MODELO DE COX) AL PRIMER
AÑO. POR AÑO DE INGRESO A DC
ANO DE
MESES
12
3
6
9
INGRESO
86.1
2004
94.7
91.1
88.2
83.4
2005
86.5
93.7
89.7
2006
2007
2008
94.1
93.0
93.6
90.2
89.0
89.4
86.5
86.1
85.8
83.7
83.4
83.3
significativamente por cada año de ingreso desde
2005.
porcentaje de catéter no tunelizado como primer
acceso a Hemodiálisis; las que están directamente
relacionadas con una peor sobrevida inmediata.
En el Modelo univariado el año de ingreso presenta un Exp (B) de 1.044 (IC95%: 1.023-1.064);
esto quiere decir que sin ajustes el Riesgo de
muerte a 1 año aumenta 4.4% por cada año de
ingreso, de tal manera que un paciente que ingresó en 2008 tendrá 4.4% de menor sobrevida al
año que uno que ingresó en 2007. Al compararse
las subpoblaciones con ajustes por las variables
presentadas en el Modelo del riesgo proporcional
de Cox (Hemodiálisis) encontramos que si excluimos al año 2004 del modelo (por sesgo incial, y
datos parciales -desde abril-) vemos que el riesgo
de muerte deja de ser significativo (p
0.639):
Razón de Riesgo o HR de 1.010 (0.973-1.048).
En definitiva en forma ajustada por 29 covariadas importantes, el Riesgo de muerte no aumenta
Discusión
Claramente pudimos identificar Enfermedades
preexistente s que disminuyen la sobrevida como
son la Insuficiencia cardíaca congestiva, la Enfermedad cerebrovascular, la Insuficiencia vascular
periférica, la Diabetes, la Arritmia cardíaca y la
presencia del virus C de la Hepatitis. Sin dudas
que con el aumento de la edad aumenta el número de condiciones comórbidas al ingreso, por lo
que los nefrólogos nos enfrentamos con el desafío de discernir al momento del Ingreso, que pronóstico y sobrevida tendrán estos pacientes en el
tiempo, en especial en el primer año. El impacto
de estas condiciones comórbidas preexistente s en
la sobrevida fue exhaustivamente establecido por
otros autores(8-11).
=
150
/
I
"T--nefrología, diálisis y trasplante
volwnen 31 - n° 4 - 2011
curva de Sobrevida se identifican claramente 2
pendientes; la primera brusca inicial que alcanza
los 3 y 4 meses aproximadamente y una segunda
más suave que continúa hasta el corte. Ninguna
de las 2 tiene traza lineal, no obstante podemos
considerar dos períodos claramente definidos
de mayor y menor sobrevida en el tiempo con
línea de corte entre ambos que pasaría aproximadamente a los 3.5 meses o 106 días. Muchos
Registros no consideran los primeros 90 días y
consecuentemente no pueden mostrar lo que
ocurre con el paciente en ese tiempo; es decir se
oculta el período de mayor mortalidad, el 8.4%
de la población que comienza DC fallece en solo
3 meses y el 12.3 % en los restantes 9 meses, esto
se observa también en el Registro de EEUU (12).
Pudimos demostrar 18 factores preexistente s de
riesgo de muerte significativos en la población
incidente en Diálisis Crónica de Argentina 20042008; 3 de ellos señalan la llegada tardía del paciente y 2 de ellos son patrimonio absoluto de los
carenciados. Sobre algunos factores no podemos
actuar, pero mucho podemos hacer con variables
como la tardía intervención del sistema de salud.
La hipertensión arterial en el análisis univariado
demostró ser un factor significativamente perjudicial para la sobrevida; pero ajustada por las demás, esta variable pasa a ser un factor protector.
La presión arterial es una variable no lineal como
predictora de mortalidad en DC Aquí analizamos
la Información al inicio de terapia, luego el nefrólogo en la gran mayoría de los casos controla la
Hipertensión en DC con medidas relacionadas
con el control del volumen-sodio corporal y con
medicación, corrigiéndose la hipertensión original, siendo la resultante de este grupo una mejor
sobrevida, probablemente como consecuencia de
la mejor función miocárdica. En el análisis univariado el resultado probablemente esté relacionado con la asociación de la variable hipertensión
con enfermedades cardiovasculares y al ajustar
por comorbilidades en el multivariado cambia su
signo. Residir en Capital Federal es una variable
de buen prónostico, coincidiendo con otros resultados vistos en este Registro para este grupo
de pacientes: Mayor edad al ingreso a DC (edad
media: 64 años), una de las Tasas de Trasplante más altas del país, Mortalidad general menor
que la media nacional. Sobreviven significativamente más que la población residente en el resto
del país(6).Los datos del Registro 2008 mostraron
en mortalidad estandarizada ajustada por edad,
sexo y etiología (diabetes vs no diabetes) mayor
mortalidad en provincia de Bs. Aires y La Rioja
y menor en Mendoza y Rio Negro, pero en este
estudio multivariado cambian los resultados quedando solo lo expresado sobre Capital Federal
cuando se considera la sobrevida al año de todos
los incidentes a diálisis por 5 años consecutivos y
29 variables al ingreso en el análisis incluidas los
datos de comorbilidad. Habíamos observado en
la población 2004-2007 que el riesgo de muerte
era 71% mayor en los que ingresan con catéter
transitorio vs. acceso definitivo. El RR de muerte
a 1 año del acceso transitorio (aquí se extiende el
seguimiento hasta 5 años y medio) es 2.04 (104%
mayor). A medida que nos vamos desplazando
hacia adelante en el tiempo, el primer acceso deja
de tener la gran importancia de los 4 primeros
meses y el efecto sobre el riesgo de muerte va
disminuyendo, no obstante mantiene una significancia estadística muy elevada (p = 0.000). En la
Estos 18 factores son :
1. Presencia del Anticuerpo del virus del SIDA.
2. Presencia de Neoplasia al inicio o en últimos
5 años; se incluye al Mieloma como etiología de
IRD; se excluye el cáncer de piel.
3. Presencia una Albuminemia de inicio menor a
3.5 gr/ dI.
4. Presencia Nefropatía Diabética como causa de
IRD o Diabetes Mellitus como enfermedad.
5. Antecedentes de Accidente Cerebro-vascular o
Accidente Isquémico Transitorio.
6. Presencia de Insuficiencia Cardíaca.
7. No haber recibido ninguna dosis de Vacuna
Anti Hepatitis B (Contacto tardío).
8. No poseer el paciente y su grupo familiar In151
volumen 31 ~ n° 4 ~ 2011
nefrología, diálisis y trasplante
gresos económicos
so (calculado por MDRD abreviado) y sobrevida
del paciente. Esto coincide con algunas recientes
presentaciones
de la especialidad(l3). Este dato
tiene fuertes limitaciones metodológicas ya que
esta fórmula tiene un gran margen de error en
esta población y las mediciones de creatinina de
los diversos prestadores no están estandarizadas,
pero como existen fuertes controversias sobre
este tema estamos elaborando un estudio cuyas
conclusiones presentaremos próximamente.
Numerosos estudios muestran la relación entre
diversos factores y condiciones del paciente al ingreso a DC y la sobrevida. La gran mayoría de estos estudios analizan grupos de pacientes, pueden
ser multicéntricos y muestran la importancia de
estos factores en la predicción de los resultados
del tratamiento de De. Pero la generalización de
sus conclusiones se dificulta en virtud del probable sesgo estadístico de estos grupos y de sus
condiciones particulares al ingresar a diálisis(1417).
Sin embargo algunas conclusiones de estos estudios, tienen tal fuerza (como el inicio de diálisis
con catéteres transitorio) en afectar la sobrevida
que sin su consideración difícilmente se puedan
efectuar comparaciones internacionales validas.
Por ejemplo en EEUU más del 80% de los pacientes ingresan con catéteres transitorios(12). Este
estudio y otros de la literatura apoyan este con~
cepto(12,1819).
(Vida con carencias).
9. Haber recibido Transfusiones de sangre en los
6 meses previos (Contacto tardío).
10. Edad al ingreso: El riesgo de muerte aumenta
4% por cada año de edad de Ingreso.
11. Presencia de Arritmia cardíaca.
12. Presencia de Insuficiencia vascular periférica.
13. Presencia o antecedentes de Angina persistente o Infarto Agudo de Miocardio.
14. Presencia
Hepatitis.
del Anticuerpo
15. Presencia de Enfermedad
del virus C de la
Pulmonar Crónica.
16. Habitar Vivienda precaria (Vida con carencias) .
17. Comenzar Hemodiálisis Crónica con Acceso
temporario (Contacto tardío).
18. N o residir en la Capital Federal (Ciudad Autónoma de Buenos Aires).
Los Registros de DC en los que se involucra a
todos los pacientes de un país disminuyen marcadamente la probabilidad de un sesgo estadístico, pero los datos recolectados al ingreso a diálisis y su relación con la sobrevida son limitados
y alcanzan en estos Registros a edad, sexo, raza,
modalidad terapéutica y diagnostico primario de
~
enfermedad renal crónica (12,2023).
La mayor sobrevida del año 2004 parece obedecer a un sesgo de información; a partir del año
2005, cuando ajustamos por las variables arriba
señaladas no existen diferencias según el año de
ingreso a De.
No obstante, la verdadera sobrevida, la del total y
sin ajustar, viene cayendo sucesivamente, porque
la población es cada vez más añosa y sobretodo
porque las variables comórbidas y sociales empeoran con el tiempo. El contacto tardío con el
Sistema de salud fuera de la Capital Federal hace
que el paciente posiblemente llegue a DC en tan
malas condiciones que no es posible, al ingreso a
DC, disminuir el alto riesgo de muerte, en especial en los primeros 4 meses de tratamiento dialítico.
Una consideración aparte, y motivo de futuro estudio es el hallazgo en nuestro trabajo que una
relación inversa entre filtrado glomerular al ingre-
La recolección de datos de comorbilidad al ingreso a DC por los registros nacionales, ha sido
planteada como una necesidad y un desafío que
permitiría mejores comparaciones y conclusiones
~
sobre este tratamiento(2425).
Nuestros datos se confeccionan sobre los ingresos a DC de todo el país, (sin sesgo) y las bajas
por mortalidad no denunciadas se obtienen del
Registro Nacional de las Personas de Argentina,
ente público que procesa y registra los Certificados de Defunción; el sistema informatico
152
/
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
(34).Este trabajo se efectuó con la base del Registro que se muestra en este trabajo, ya que los 5360
pacientes de ese estudio están incluídos en este
estudio de sobrevida. En nuestro caso empleamos un índice que está al alcance de todos porque
es la planilla de variables que obligatoriamente se
llenan cuando un paciente ingresa a Diálisis Crónica por primera vez en su vida en nuestro país,
incorporando más variables de acuerdo a lo sugerido por otros autores(30,32).Todo nefrólogo en
un servicio de Argentina puede construir con 15
variables, además de la edad, en pocos minutos
un puntaje final para el paciente que ingresa a tratamiento hemodialítico. De esta manera estará en
condiciones de pronosticar con bastante precisión la evolución de su paciente en el primer año
de tratamiento (Tabla 5 y 6).
(SINTRA) que utilizamos desde 2004, relaciona a
todas las unidades de DC del país y el formulario
on-line de ingreso a diálisis, tiene información sobre comorbilidades, condiciones socioeconómicas y datos sobre calidad de atención nefrológica
pre ingreso. Con esta información se ha realizado
este trabajo y otros de relevancia.
Nuestro grupo recientemente publicó un Índice
pronóstico a un año para pacientes que ingresan
a diálisis crónica en Argentina teniendo en cuenta
la edad, las mayores comorbilidades y otros factores que influyen notoriamente en la sobrevida del
primer año. Este Índice fue comparado con los
de Khan y Wright(26-27),Charlson(28-31),Hemmelgam(32)y el ACPI(33),mostrando que posee el mejor poder pronóstico en la sobrevida al año en los
pacientes en Hemodiálisis crónica de Argentina
Tabla 5. Puntaje del Nuevo índice
Puntos
Condiciones
1
1
Presencia de Arritmia
Insuficiencia cardíaca congestiva
1
Enfermedad pulmonar crónica
1
Diabetes Mellitus
1
Enfermedad Cerebrovascular
1
Enfermedad vascular periférica
1
1
Albuminemia < 3.5 gr/dl
Sin ingresos económicos (familia y convivientes)
2
Edad de ingreso 0!:50y < 60 años
2
Cáncer sólido sin metástasis en los últimos 5 años
2
Cáncer sólido con metástasis en los últimos 5 años
2
2
Linfomas ncluye
Mieloma Múltiple)
~
Presencia de AcHIV positivo al ingreso
2
Presencia de AcHVC positivo al ingreso
2
3
Comenzar Hemodiálisis con Acceso Transitorio
Edad de ingreso 0!:60y < 70 años
5
Edad de ingreso 0!:70y < 80 años
7
Edad de ingreso 0!:80y < 90 años
8
leucemias agudas y crónicas
12
Edad de ingreso 0!:90años
Puntos asignados a cada condición que el paciente presenta al inicio. Ejemplo:
Diabetes (1) Edad entre 50-60 (2) Y Acceso Transitorio (2) resulta en un puntaje total
de 5.
153
/
I
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
rabia 6 : Total de pacientes de acuerdo al pu ntaje final obteni do , N° de
eventos y Sobrevida KMal año aplicando el Nuevo índice
e ensurado
PUNTOS OBTENIDOS
SOBREVI DA
98.4%
O
N° total
122
N° de eventos
2
N°
120
1
171
2
169
98.8%
2
342
8
334
97.7%
3
4
5
6
7
8
9
445
27
418
93.9%
462
37
425
92.0%
573
64
509
88.8%
630
104
526
83.5%
628
138
490
78.0%
627
172
455
72.6%
532
165
367
69.0%
10
351
139
212
60.4 %
11
252
105
147
58.3%
12
124
62
62
50.0%
13 O MÁS
101
66
35
34.7%
sión completa en Página Web de la SAN: www.san.org.ar/
regi-dc.php
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155
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
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dialysis populations. J Nephro12007; 20: 696-702.
Agradecimiento
A los todos los miembros de los Centros de Diálisis Crónica de Argentina (Directores, Médicos, Enfermeros, Técnicos y Administrativos) porque la valiosa información que ingresa al Modulo Registro Nacional de Insuficiencia Renal Crónica Terminal del SINTRA (7) la generan ellos, lográndose de esa manera
tener los datos de más del 98% del total de pacientes y centros de nuestro país.
Recibido en su forma original: 02 de septiembre
En su forma corregida; 20 de octubre de 2011
Aceptación Final: 14 de noviembre de 2011
Dr. Sergio Marinovich
Sociedad Argentina de Nefrología
Pueyrredón 1085 piso 1*
(C1118AAA) - Buenos Aires - Argentina
E-mail: [email protected]
de 2011
156
/
T
volumen 31 - n° 4 - 2011
nefrología, cliálisis y trasplante
I
Artículo Original
I
Comparación entre el uso de comprimidos de carbonato
o acetato de calcio, con carbonato de calcio en emulsión,
en una población de pacientes con enfermedad renal crónica.
Mónica E. Lombard01, José N. OSS02,Juan E. Masculin03, Claudia Palumb04,
Silvia Roland5, Rosa M. Garrid01, María L. Cassará6
1 Dirección Científica y Dirección Operativa de Nobeltri S.R.L., CABA;
2 Instituto de Nefrología Zarate,
Pcia. de Buenos Aires; 3 Instituto Renal Metropolitano SA, CABA;
4 Nefrología Argentina, CABA;
5 Instituto Nefrológico Zárate - Campana, Pcia. de Buenos Aires; 6 Dirección Técnica - Laboratorio Pablo
Cassará S.R.L., CABA
RESUMEN
el tratamiento indicado con comprimidos; la tasa
de abandono con la emulsión fue de 18%.
Así, para quelar el fósforo, el C03Ca en emulsión fue al menos tan efectivo como en comprimidos. Su mejor tolerancia y aceptabilidad hacen
que esta forma farmacéutica sea una posibilidad
terapéutica ventajosa a tener en cuenta.
La hiperfosfatemia de la enfermedad renal
crónica (ERC), se asocia a severas complicaciones y aumento de la morbimortalidad. El 95%
de los pacientes en diálisis debe usar quelantes
de fósforo para su control. La mala tolerancia y
complicaciones de estos tratamientos dificultan
su cumplimiento y eficacia. Este estudio compara el uso de carbonato y/o acetato de calcio en
comprimidos con una emulsión de carbonato de
calcio (C03Ca), para el manejo de esta hiperfosfatemia.
En 98 pacientes se reemplazaron los comprimidos (1250 mg C03Ca == 500 mg calcio elemental
o 1000 mg acetato de calcio == 250 mg calcio
elemental), por C03Ca en emulsión (1 dosis = 1
cucharada == 500 mg calcio elemental); se evaluaron parámetros de laboratorio y una encuesta de
satisfacción, al inicio y a tres meses.
La dosis de quelante diaria fue similar (4,5 ± 3,7
comprimidos; 4,2 ± 2,7 cucharadas de emulsión); la fosfatemia y el producto calcio-fósforo
fueron significativamente menores durante el
período con emulsión (5,8 ± 1,6 mg/ dl y 51,9
± 15,6 con comprimidos, 5,5 ± 1,5 mg/ dl y
49,6 ± 15,0 con emulsión; p = 0,003); no hubo
diferencias significativas respecto a la calcemia.
El 79% de los pacientes prefirió la emulsión. El
39,8% de los pacientes admitió no cumplir con
Palabras claves: carbonato de calcio - fósforo
sérico - producto calcio-fósforo - ostoedistrofia
renal- quelantes del fósforo.
ABSTRACT
Hyperphosphatemia
in chronic kidney disease
(CKD) is associated with severe complications
and increased morbidity and mortality. 95% of
dialysis patients must use phosphate binders to
its control. The poor tolerance and complications of these treatments, make difficult its compliance and effectiveness. This study compares
the use of carbonate and / or calcium acetate
tablets with an emulsion of calcium carbonate
(CaC03) for the management of this hyperphosphatemia.
In 98 patients, the tablets (1250 mg CaC03 ==
500 mg elemental calcium or 1000 mg calcium
acetate == 250 mg elemental calcium), were replaced for CaC03 emulsion (1 dose = 1 tablespoon
157
/
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
== 500 mg elemental calcium). At baseline and
mo; éstas se deben a la necesidad en general de
utilizar altas dosis de los mismos para controlar
el fósforo sérico, lo que puede inducir hipercalcemia; por otro lado e igualmente importante,
es el abandono de la medicación por alteraciones digestiva tales como diarrea, constipación,
náuseas, o incumplimiento de la prescripción
médica por difícil disolución de los comprimidos o por ser demasiado grandes los comprimidos produciendo dificultad en la deglución y
la necesidad de ingerir gran cantidad de liquido
para su ingesta, lo que resulta especialmente
relevante en los pacientes en diálisis, que tienen
restringido el volumen de agua a ingerir por día.
La tasa de abandono del tratamiento suele ser
del 1O al 30% de los pacientes con carbonato de
calcio, y de hasta un 50% con acetato de calci04• Así, elegir un tipo de suplemento de calcio
puede resultar dificultoso, ya que en general los
mejor tolerados no suelen ser los más efectivos y
VIceversa.
La necesidad de facilitar la adherencia al tratamiento mejorando la tolerancia y disminuyendo las complicaciones del mismo, ha llevado a
la búsqueda constante de nuevas alternativas
farmacéuticas o de nuevas formas farmacéuticas
que faciliten el control del fósforo sérico. Así, se
ha desarrollado un carbonato de calcio en emulsión, cuya formulación, asegura la uniformidad
de la dosis administrada y al estar en suspensión
en partículas micronizadas, el carbonato de
calcio se encuentra inmediatamente disponible
para disolverse en el fluido gástrico, a diferencia
de los comprimidos los cuales deben disgregarse
antes de que el carbonato de calcio esté disponible para disolverse.
El objetivo del presente trabajo fue comparar la
tolerancia y la respuesta al tratamiento quelante
con sales de calcio (acetato o carbonato) administradas en forma de comprimidos o bajo la
forma de una emulsión (mousse), en una población de pacientes con ERC estadio 5 en tratamiento en hemodiálisis.
after three months, laboratory assessments and a
satisfaction survey were performed.
The daily dose of chelating agents was similar (4.5 ± 3.7 tablets; 4.2 ± 2.7 tablespoons of
emulsion); phosphatemia and calcium-phosphorus product were significantly lower during
the period with emulsion (5.8 ± 1.6 mg / dI and
51.9 ± 15.6 with tablets, 5.5 ± 1.5 mg / dI and
49.6 ± 15.0 with emulsion, p = 0.003); calcemia
was not significant different. 79% of patients
preferred the emulsion. 39.8% of patients
admitted failing to comply with treatment with
tablets; the dropout rate with the emulsion was
18%.
Thus, to chelate phosphorus, CaC03 emulsion
was at least as effective as tablets; its better tolerance and acceptability make this formulation,
an advantageous therapeutic option to considero
Key words: calcium carbonate - serum phosphorus - calcium-phosphorus product - renal
osteodystrophy - phosphorus binders
Introducción
La hiperfosfatemia en pacientes con enfermedad
renal crónica (ERC) es prevalente, especialmente en el estadio 5 en diálisis, la que es sabido se
asocia a su vez, a severas complicaciones como
el hiperparatiroidismo secundario y las calcificaciones metastásicas, tanto en tejidos blandos como vasculares, causantes de importante
morbimortalidad a los pacientes. La mortalidad
cardiovascular en pacientes con ERC es lOa
20 veces mayor que en la población generaP,
y estudios epidemiológicos han mostrado una
relación entre el fósforo elevado y un producto
calcio fósforo elevado con un incremento de la
mortalidad cardiovascular2.
El 95% de los pacientes con ERC avanzada
deben usar quelantes de fósforo para poder
controlar los niveles de fósforo séric03, siendo
las sales de calcio, carbonato y acetato, las más
ampliamente utilizadas. El uso de estas sales
suele asociarse a alteraciones que dificultan la
adherencia al tratamiento y la eficiencia del mis-
Material y métodos
Este estudio se basó en la evaluación del labora
158
/'
volumen 31 - n° 4 - 2011
nefrología, diálisis y trasplante
do para el control del metabolismo fosfocálcico
(tratamiento previo al carbonato de calcio en
emulsión, esquema de tratamiento, tolerancia,
adherencia al tratamiento), y al final de la misma
se incluía una pregunta de satisfacción.
Una muestra de la encuesta realizada se presenta
torio de 98 pacientes en estadio 5 en hemodiálisis, sin selección previa atendidos por 30 médicos de diferentes centros de diálisis durante el
año 2009, quienes reemplazaron la sal de calcio
(carbonato o acetato) que recibían habitualmente en forma de comprimidos, por un carbonato
de calcio en emulsión, y en la realización de una
encuesta de satisfacción.
Los resultados de laboratorio se obtuvieron de
las rutinas de diálisis tres meses antes de iniciar
el carbonato de calcio en emulsión y tres meses
después de haber iniciado el mismo.
La encuesta realizada solicitaba información
sobre datos del paciente (edad, sexo, índice
de masa corporal [IMC], sistema de cobertura
médica), sobre la enfermedad renal (tiempo de
diagnóstico, causa, tiempo de diálisis, medicación concomitante), sobre el tratamiento recibiTabla 1: Características
como anexo 1.
Los comprimidos utilizados antes de la emulsión
contenían 1250 mg de carbonato de calcio (equivalente a 500 mg de calcio elemental) o 1000 mg
de acetato de calcio (equivalente a 250 mg de
calcio elemental).
Cada toma de la emulsión de 6 g (1 cucharada),
contiene 500 mg de calcio elemental.
Resultados
Las características de la población se presentan
en las tablas 1 y 2.
generales de la población
encuestados
Intervalo de confianza
Media
Parámetro
de pacientes
:!:DS'
Rango
Límite
superior
Límite
inferior
Edad
55,5
47,6
51,6±19,1
(en años)
IMC
26,5
24,1
25,3 ± 5,5
(kg/m2)
Tiempo de diálisis
5,5
3,8
4,6 ± 3,9
(en años)
OS: desvío estándar; IMC: índice de masa corporal
Tabla 2: Caracteristicas
generales
de la población
17 - 49
0,2 -
20
de pacientes
encuestados
Frecuencia
(%)
Parámetro
Sexo
1-89
Femenino
66,7
Masculino
33,3
DeOa2años
19,4
Tiempo de
De 2 a 5 años
18,4
diagnóstico de ERC
Más de 5 años
50,0
Sin datos
12,2
Hipertensión Merial
25,5
Glomerulopatías
17,3
Poliquistosis
11,2
Diabetes Mellitus
5,1
Causas de ERC
Otras
6,1
Causa no determinada
20,4
Sin especificación dada
14,3
159
/
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
calcio. Estos tratamientos no fueron modificados con el inicio de la emulsión.
Antes del inicio del carbonato de calcio en emulsión, la cantidad media de comprimidos consumidos por día era de 4,69 ± 3,66, con un rango
de O a 20 comprimidos por día; siendo similar la
cantidad de comprimidos entre los pacientes que
recibían carbonato o acetato de calcio (tabla 3).
Entre los pacientes que brindaron las especificaciones del tipo de tratamiento recibido antes
del uso de la emulsión, (n=90), el 58% recibía
carbonato de calcio, el 27% acetato de calcio y el
7% recibía una combinación de ambos. Treinta
pacientes recibían además vitamina D (28 por
vía oral; 2 por vía endovenosa), y sólo 2 pacientes recibían sevelamer asociado al carbonato de
_Ta_bl_a
_3: Cantidad de comprimidos y de calcio elemental recibidos por día
antes del inicio de la emulsión
Carbonato
de calcio en
comprimidos
Acetato
de calcio en
comprimidos
52
25
n
Comprimidos I
cucharadas por
día
Calcio elemental
por día
Media ± OS
4,46 ± 3,72
5,30
IC95%
3,43 - 5,50
4,44 - 0,16
1.84
NS'
Valor de p
Media ± OS
2230 ± 1859
1325
IC95%
1713 - 2748
1110 -1541
460
Valor de p
·os: desvío
estándar; • prueba t para muestras independientes
que el 39,8% (n=39) contestó que no cumplía
con la prescripción. Entre los que recibían
carbonato de calcio, la proporción de pacientes que refirió cumplir con la prescripción fue
mayor que la que no cumplía, pero entre los que
recibían acetato de calcio, fue mayor la proporción de pacientes que refirió no cumplir con la
prescripción que la que refirió cumplir con el
tratamiento adecuadamente (gráfico 1).
La cantidad de calcio elemental recibida en cada
grupo era de 2230 ± 1859 mg/ día entre los que
recibían sólo carbonato de calcio, y de 1325 ±
460 mg/ día entre los que recibían sólo acetato
de calcio.
Del total de las 98 encuestas obtenidas, ante la
pregunta si cumplían o no con la prescripción
médica, el 60,2% (n=59) de los pacientes respondió que cumplía con el tratamiento, mientras
Gráfico 1: Adherencia a los tratamientos orevios
U)
Q)
.....
c:
Q)
'O
ro
o.
Q)
"O
,g¿,
.:9
c:
Q)
...
u
o
el.
70
60
50
40
30
20
10
O
Carbonato de calcio
Ambos
Acetato de calcio
lE/CUmPlía
• No cumplfa
160
I
nefrología, cliáJisisy trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
Entre los pacientes que no cumplían con la
prescripción médica, el 61,5% refirió intolerancia digestiva, el 25,6% refirió dificultades por el
gran tamaño de los comprimidos, el 28,2% alegó
simplemente olvido, el 15,4% refirió que eran
muchos comprimidos y el 2,6% porque podía
consumir muy poca agua (tabla 4).
Tabla 4: Motivos reportados por los pacientes que no cumplían con la prescripción
n
Causa
Intolerancia digestiva
% pacientes
24
61,5
10
25,6
Olvido
11
28,2
Gran cantidad de comprimidos
6
15,4
Poco volumen de líquido a ingerir
1
2,6
Comprimidos
demasiado
grandes
Entre los que sí cumplían con la prescripción,
sólo el 1,7% refirió intolerancia digestiva y también el 1,7% refirió que el tamaño de los comprimidos dificultaba el tratamiento.
De los 98 pacientes encuestados, 18 (18,4%)
pacientes no completaron 3 meses de tratamiento con el carbonato de calcio en emulsión, 15 de
ellos por intolerancia digestiva, 2 recibieron un
trasplante renal y suspendieron el tratamiento, y
1 paciente falleció por motivos relacionados con
su enfermedad de base.
De los 15 que reportaron intolerancia digestiva,
el 66,7% refirió náuseas y el 26,7%, sensación de
asco. Los demás síntomas reportados que motivaron la suspensión de la emulsión se presentan
en la tabla 5.
_Ta_b_la_5_:
Síntomas reportados por los pacientes
que suspendieron el carbonato de calcio en emulsión
n
Causa
% pacientes
Náuseas
10
66,7
Sensación de asco
4
26,7
Distensión abdominal
2
13,3
Intolerancia digestiva
2
13,3
Diarrea
2
13,3
Flatulencia
2
13,3
Epigastralgia
1
6,7
Dispepsia
1
6,7
Pirosis
1
6,7
Vómitos
1
6,7
Dolor abdominal
1
6,7
1 Sobre
los 15 pacientes que abandonaron
Entre estos 15 pacientes que suspendieron el
tratamiento, 13 recibían carbonato de calcio en
comprimidos antes del inicio de la emulsión, y 2
recibían acetato de calcio, y el 80% de ellos (n
12) eran seguidos por 2 de los 30 médicos que
1
el tratamiento
participaron de la encuesta.
De los 80 pacientes que recibieron 3 meses de
carbonato de calcio en emulsión, 44 (55,0%)
recibían previamente carbonato de calcio en
comprimidos, 24 (30,0%) recibían acetato de
=
161
/
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 31 - n° 4 - 2011
te a 1864 ± 955 mg de calcio elemental por día
(lC 95%
1637 - 2092 mg/d). Con relación a
lo que recibían antes del inicio de la emulsión,
no hubo diferencias significativas respecto a la
cantidad de calcio elemental recibido por día
(tabla 6).
calcio en comprimidos y 5 (6,3%) recibían una
combinación de ambos (7 pacientes sin datos).
La cantidad media de dosis recibida de carbonato de calcio en emulsión fue de 3,7 ± 1,9 cucharadas por día (intervalo de confianza de 95% [lC
95%]
3,3 - 4,2 cucharadas por día), equivalen-
=
=
Tabla 6: Comparación entre el uso de comprimidos y de emulsión
Emulsión
Comprimidos
Comprimidos I
cucharadas por
día
Media ± DS'
4