Download Volumen 27 / Número 3 - Asociación Regional de Diálisis y

Organo Oficial Científico:
Transplantes
ce
Ca;i'..aIFederal
Renales
y Prov.
www.renal.org.ar
de Buenos Aires
e-mail: [email protected]
SUMARIO
SUMMARY
EDITORIAL
EDITORIAL
XLIV Congress of the European Renal Association and
the European Association of Diálisis and Transplantation
(ERA-EDTA) Barcelona - España.
Xl.IV Congreso de la Asociación Europea Renal y
de la Asociación Europea de Diálisis y Transplante
(ERA-EDTA) Barcelona - España.
97
Alicia Marini.
ARTíCULOS ORIGINALES
ORIGINAL ARTICLES
Nephrological manifestations inn patients with Fabry's
Disease in Argentina.
Manifestaciones nefrológicas de pacientes con
Enfermedad de Fabry en Argentina.
Pablo Neumann, Pablo Martínez, Paula Rozenfeld.
99
Diálisis y embarazo, 13 años de experiencia en el
hospital público.
Amelía R. Bernasconi, Alicia Mabel Lapidus, Rosa Waisman,
AmadorA. Liste, Liliana S. Voto, Ricardo M. Heguilén.
103
99
Amelía R. Bernasconi, Alicia Mabel Lapidus, Rosa Waisman,
AmadorA. Liste, Lilíana S. Voto, Ricardo M. Heguilén.
103
CASE REPORT
Pseudo tumor inflamatorio con presentación inusual en
paciente adolescente.
Vrviana M. Ratto, Gimena Ramírez, Elena de Matteos,
Graciela Vallejo.
Inflammatory Pseudotumor with an unusual presentation
in an adolescent.
109
PERSPECTIVA
Viviana M. Ratto, Gimena Ramírez, Elena de Matteos,
Graciela Vallejo.
109
PERSPECTIVE
Enfermedad renal crónica: Necesidad de implementar
programas para su detección precoz y prevención de su
progresión.
Felipe Inserra.
Chronic Renal Disease: Need for the implementation
of early detection and prevention of progression
programs.
113
Apelina: Un potente neuropéptido acuarético con
distintivos efectos cardiovasculares. (artículo en inglés)
Armando Luis Negri.
Ana María Cusumano,
Felipe Inserra.
113
UPDATE ARTICLE
Apelin: A potent aquaretic neuropeptide with distinct
cardiovascular effects. (article in english)
ARTíCULO DE ACTUALIZACiÓN
119
Armando Luis Negri.
119
HISTORY OF NEPHROLOGY
HISTORIA DE LA NEFROLOGíA
Interview with Dr. Carlos Vaamonde.
Entrevista al Dr. Carlos Vaamonde.
Daniel Nicolás Manzor.
Pablo Neumann, Pablo Martínez, Paula Rozenfeld.
Pregnancy and dialysis, 13 years experience in a public
hospital.
CAsuíSTICA
Ana María Cusumano,
97
Alicia Marini.
125
Daniel Nicolás Manzor.
125
revista de
nefrología, diálisis y trasplante
publicación
Asociación
propiedad
de
Regional de Diálisis y Transplantes Renales de Capital Federal y Provincia
Órgano Oficial Científico Asociación Nefrológica Buenos Aires
de Buenos Aires
Director
Dr. José Petrolito
Subdirectora
Dra. Elvira Arrizurieta
Comité Consultor
.Nefrología Clínica
Secretario
Dr. Fulvio Rainoldi,
Dr. Juan Manuel Sagardoy Arce
Dr. Guillermo
Alemano
.Nefrologia Crítica
Comité Ejecutivo / Editor
Dr. Miguel Raño, Dr. Ricardo Martínez
Dra. Ana María Cusumano
Dr. Felipe Inserra
Dr. Carlos Lavorato
Dr. Armando Negri
Dr. Rubén Schiavclli
.Hemodiálisis
Producción General
.Transplante
Dr. Jaime Pérez Loredo, Dr. Osvaldo Hermida
.Diálísis Peritoneal
Dra. Nora Marcheta,
Dr. Roberto Barone
.Nefrología Experimental
Dr. Jorge Tobbli, Dr. Fernando
Sra. Nélida Pecoraro
Dr. Rubén Schiavelli,
Ibarra
Dr. César Agost Carreño
.Metabolismo Fosfocálcico
Asociación Regional de Diálisis y
Transplantes Renales de Capital Federal
y Provincia de Buenos Aires
Secretario
Dr. Alfredo Casaliba
Dr. Alfredo Spagnolo
Dr. Héctor Arnalfi
Tesorero
Dr. Miguel Der
Vicepresidente
Vocales Titulares
3° Dr.
4" Dr.
5° Dr.
6° Dr.
7° Dr.
Comíté Asesor Nacional
Dr. Fernando Segovia
Dr. Guillermo Alemano
Dr. Roberto Serebrinsky
Comisión Directiva ANBA
Secretaria de Actas:
Pro - Tesorero:
Dra. Cristina Vallvé
Dra. Marina Gadea
Dra. Vanina V ázquez
Dr. Carlos Blanco
Dr. Amador Liste
Vocales:
Dr. Ricardo Heguilen
Dr. Gustavo Grcloni
Dr. Augusto Vallejos
Dra. Mirta Barreneche
Dr. Horacio Trevisani
Dr. Sergio Liderman
Dr. Gustavo Lancestremere
Dr. Ricardo Faurie
Dra. Marta Gómez
Dr. Esteban Siga
Dra. Liliana Andrade
Dr. Jorge Schargodsky
Órgano de Fiscalización:
Dr. Alberto Bonfante
Dra. Elizabeth Gallard
Dra. Alicia Elbert, María Rosa Achranowicz
.Hipertensíón Arterial
Dr. Alfredo
Comité Fiscalización
Tesorero:
Dra. Graciela Vallejo, Dr. Ramón Exeni
.Nefrooatía Diabética
.Infectología
1 ° Dra. Susana Giorgi
2° Dr. Pedro Quieto
Presidente:
Tanus
.Nefropediatría
1()Dr. Fulvio Rainoldi
Néstor Chavez
Juan Manuel Sagardoy Arce
Carlos Lavorato
Rugo Beresan
Guillermo Braslavsky
Dra. Sonia Butto
Dra. Cristina Aguirre
Dra. Irene Pinduli
Dr. Daniel Manzor
2° Dr. Roberto Gregalio
Vocales Suplentes
Secretaria:
Spivacow,
.Bioétíca
Dr. Eduardo
Comisión Directiva
Presidente
Dr. Roberto
.Historia de la Nefrología
Wassermann,
Dra. Nora Grinberg,
Dra. Liliana Briones
Dra. María Noemí Pissano
Dra. María E. Bianchi (Resistencia)
Dr. Jorge Brukman (Mar del Plata)
Dr. Luis Gaite (Santa Fe)
Dr. Gustavo Greloni (Buenos Aires)
Dr. Alfredo Introzzi (Mar del Plata)
Dr. Alberto Locatelli (Buenos Aires)
Dr. Luis de Benedetti (Buenos Aires
Dr. Rodolfo Martín (Buenos Aires)
Dr. Antonio Vilches (Buenos Aires)
Dr. Carlos Najún Zarazaga (Buenos Aires)
Dr. Eduardo Coste (Mar del Plata)
Dra. María Rosa Scuteri (Buenos Aires)
Dr. Dennis Bueno (Jujuy)
Dra. Miriam Del Amo (La Plata)
Dr. Ricardo Heguilen (Buenos Aires)
Dra. Cristina Di Gioia (Buenos Aires)
Comité Asesor Internacional
Dr. Carlos Vaamonde (EE.UU)
Dr. Horacio Adrogué (EE.UU)
Dr. Juan Carlos Ayus CEE.UU)
Dr. Leopoldo Raij (EE.UU)
Dr. Manuel Martínez Maldonado (EE.UU)
Dr. Eduardo Slatopolski (EE.UU)
Dr. Jorge Cannata (España)
Dr. León Ferder (EE.UU)
Dra. Carlota González (Uruguay)
Dr. Francisco Santa Cruz (Paraguay)
revista de ncfrología,
volumen
diálisis y trasplante
27 - n° 3 - 2007
XLIV Congreso de la Asociación Europea Renal y
de la Asociación Europea de Diálisis y Transplante (ERA-EDTA)
Barcelona. España.
Alica Marini
ropa", donde se discutieron estrategias de detección y se
presentaron resultados de estudios de los diferentes países como el EPIRCE, PolNef, GUBBIO, HUNT, EPIREL
entre otros. Esta preocupante problemática que afecta al
II por ciento de los europeos fue planteada como un importante problema de salud pública, donde el diseño de
políticas públicas para detectar la insuficiencia renal leve
es crucial. Muchos pacientes con afección renal mueren
por eventos cardiovasculares sin que haya sido detectada su nefropatía. El trabajo con los médicos de atención
primaria para la detección precoz, la derivación temprana
al nefrólogo, el control de la hipertensión y la diabetes, la
reducción de la proteinuria, la vida saludable, serían ejes
centrales para disminuir esta epidemia.
Otros simposios fueron dedicados a la búsqueda de nuevos marcadores de riesgo cardi-renal como adipoquinas
y rol de la triiodotironina, aunque por el momento estos
no agregan información adicional a los criterios tradicio-
Del 21 al 24 de junio, la ciudad de Barcelona se convirtió
en el escenario ideal para la realización del 440 Congreso
de la Asociación Europea Renal y de la Asociación Europea de Diálisis y Transplante (ERA-EDTA). Así como la
ciudad invitó a sus visitantes a recorrer el encanto de sus
calles, museos y obras arquitectónicas que reúnen un pasado cultural grandioso con el modernismo más innovador y
a la vanguardia, el programa científico del Congreso logró
conjugar temáticas tradicionales de la nefrología clínica
con exposiciones acerca de las últimas investigaciones
con vistas de aplicación en el futuro cercano.
Barcelona está situada a orillas del mar Mediterráneo y
muy cerca de la frontera con Francia. Su encanto puede
apreciarse tomando un paseo por las concurridas ramblas
y por el mágico barrio gótico, visitando los edificios modernistas del genial Gaudí o recorriendo los museos de
Miró y de Picasso, actividades que sin duda constituyeron
una recreación inigualable para los asistentes al Congreso
en aquellos momentos de cese de actividades.
nales.
Nefrología clínica: durante cursos pre-congreso se trataron los temas Inmuno-histopatología renal y Ultrasonido
y doppler renal. Luego hubo simposios de glomerulupatía por IgA; Mieloma y enfermedad por cadenas livianas;
Nefritis lúpica y progresión de la enfermedad renal.
El Congreso se llevó a cabo en el moderno Centro Internacional de Convenciones de Barcelona y convocó a 5500
participantes procedentes de 101 países. Fue presidido
por Jorge B. Cannata-Andia. (presidente de la Asociación
Europea de Diálisis y Transplante), Luis Piera y Carmine Zocalli (Chairman del Comité Científico). Un párrafo
aparte merece nuestro apreciado amigo Jorge B. CannataAndia. Su característica de incansable y prolífico investigador, su humildad, amabilidad y generosidad ref1ejada
en la habitual participación en todos nuestros congresos y
jornadas, entre otras cosas, hacen que nos alegremos por
su merecida posición dentro de la Asociación Europea.
Hipertensión y riesgo cardio-renal: se expusieron trabajos sobre Genes de la hipertensión; Fenotipos renales y
cardiovasculares y Endotelio.
Hemodiálisis: una nueva mirada a la adecuación en diálisis planteó la necesidad de tener indicadores que incluyan
a las moléculas medianas y. dada la gran repercusión del
exceso de volumen en el desarrollo de cardiopatía, la inclusión para el análisis de bio-marcadores de función y
masa ventricular izquierda y marcadores de inflamación.
Dentro de los temas vinculados a la Enfermedad Renal
Terminal se habló de Enfermedad osea, Vitamina D y
análogos y sus efectos sobre mortalidad y daño cardiovascular.
El programa científico estuvo ordenado en diez ejes temáticos, los cuales expondremos a continuación detallando
brevemente las principales ponencias desarrolladas:
Epidemia de ERe, situación que fue abordada en el
meeting precongreso "Epidemiología de la ERC en Eu97
revista de ncfrología,
diálisis y trasplante
volumen 27 - n" 3 - 2007
Diálisis Peritoneal: se realizaron simposios sobre el balance de sodio como un aspecto vulnerable de la diálisis
peritoneal y su relación con la sobrecarga de volumen; y
sobre la diálisis nocturna y la apnea de sueño.
Adelantos en nefrología: tuvieron como ejes centrales:
Reversión de la fibrosis, Turnover de células endoteliales,
Genes involucrados en la progresión del daño renal en la
nefropatía diabética, Rol de la proteína C-reactiva en enfermedades humanas y Opciones terapéuticas inmunológicas en glomerulopatías.
Trasplante: Los temas principales fueron Tolerancia,
Clonación, Xcnotrasplantes y perspectivas inrnuno-farmacológicasa través del bloqueo de la coestirnulación de
T-cell y estrategias basadas en anti-CD20.
Los simposios de la industria reunieron una numerosa
concurrencia y sus temas principales fueron: Nuevos fármacos para el manejo de la anemia, Diálisis domiciliaria
con autocuidados, Medios de contraste, Manejo farmacológico de la hiperfosfatemia, Nuevas tecnologías en diálisis, Corrección de la anemia y morbimortalidad, Manejo del hiperparatiroidismo. Tratamiento del echazo en el
trasplante, Tratamiento de la nefritis lúpica, Manejo del
sodio en diálisis y Biofiltración.
Insuficiencia renal aguda: Se expusieron nuevas terapias dialíticas, la importancia del aporte proteico y calórico en la IRA. la resistencia a la insulina y terapia génica
en el tratamiento de la falla renal aguda.
Guidclines y estudios: se presentaron las nuevas European Best Practice Guidelines for Haemodialysis, KDIGO, Dopps y Cosmos. este último es un estudio multicéntrico pan-europeo, efectuado en 5.700 pacientes en
diálisis de 285 centros y a los que se ha seguido durante
18 meses.
El balance del Congreso fue más que positivo e interesante. Quienes dedicamos nuestra vida profesional a la aplicación e investigación de los más avanzados tratamientos
renales sabemos de la importancia de combinar la ciencia
tradicional que hemos adquirido en nuestra formación junto con los avances científicos más recientes. Barcelona ha
sido el lugar donde la conjunción efectivamente se dio.
Ciencia básica: se dictó un curso de Biología molecular y
un simposio de Funciones Endócrina/parácrina del riñón,
Otros temas fueron Nuevos mecanismos de daño renal, Aspectos básicos de Inmunidad e inflamación, Nuevos marcadores para ERC y enfermedad glomerular, Manejo renal
del fosfato: de la fisiología celular a la fisiología renal.
Recibido en su forma original: 27 de agosto de 2007
En su forma corregida: 29 de agosto 2007
Aceptación Final: 03 de septiembre de 2007
Dra. Alicia Marini
Directora Comité Certificación y Recertificación SAN
Avda. Pueyrredón 1085 piso 10
1118 - Ciudad de Buenos Aires - Argentina
Tel (54 11) 4961-4437
E-mail: amarini écfibcrtcl.corn.ar
98
revista de ncirolog¡a.
diálisis y trasplante
volumen 27 - n° 3 - 2007
Manifestaciones nefrológicas de pacientes con Enfermedad de Fabry en Argentina.
Pablo Neumann', Pablo Martínez", Paula Rozcnfeld"
2
'Servicio de Nefrología, Hospital Italiano de La Plata.
Servicio de Hematologfa, Hospital Penna de Bahía Blanca.
3LISIN, Facultad de Ciencias Exactas, UNLP.
ram ida (Gb3) en células endoteliales de los vasos, podocitos, células tubulares y mesangiales del riñón, células del
miocardio y fibrocitos valvulares, neuronas del ganglio de
la raíz posterior y del sistema nervioso autónomo, córnea
y cóclea. La incidencia es de alrededor de 1/JI7 .000 varones nacidos vivos (Meikle, 1999).
La forma de herencia es ligada al cromosoma X. Los varones con su único cromosoma X afectado sufren la enfermedad y se denominan hernizigotas, mientras que las
mujeres que heredan un único cromosoma X afectado o
heterozigotas tienen generalmente síntomas más leves.
La variabilidad de manifestaciones clínicas en mujeres
heterozigotas se explica según la teoría de Lyon de inactivación del cromosoma X en las células femeninas.
En cuanto a la transmisión de la enfermedad: los varones
afectados tendrán todos sus hijos varones sanos y todas
sus hijas mujeres heterozigotas. Las mujeres heterozigotas tendrán un 50% de probabilidad de tener tanto varones
hemizigotas como mujeres heterozigotas,
Es una enfermedad progresiva, los signos y síntomas
cambian y se agravan a lo largo de la vida. La acumulación liso somal produce agrandamiento de los lisosornas y
las células, las cuales ven su función alterada. llevando a
un mal funcionamiento de los órganos de los cuales esas
células afectadas forman parte.
Los signos y síntomas comienzan en la niñez e incluyen
acroparestesias, angioqueratomas aislados y dolor abdominal (Ríes 2(05). A partir de los 20 años de edad, los
angioqueratomas aumentan y se localizan en zona umbilical y del "traje de baño", aparece hipohidrosis/anhidrosis,
proteinuria y alteraciones oculares (cornea verticilata).
La expectativa de vida se encuentra reducida en 20 años
comparada con la de la población general. La muerte se
produce a partir de los 40 años, y es causada por falla
renal, infarto de miocardio o accidente cerebro vascular.
(Mac Dermot 2001). Desde el momento de aparición de
los primeros síntomas al diagnóstico de la enfermedad lisosomal transcurren entre I() Y 15 años, con historia previa de múltiples consultas a diferentes especialistas.
El diagnóstico presuntivo comienza con la examinación
clínica del paciente por parte del médico, analizando los
síntomas característicos de la enfermedad de Fabry. La
confirmación diagnóstica se realiza mediante la determinación de la actividad de la enzima rx-galactosidasa A y/o
RESUMEN
La enfermedad de Fabry es un trastorno genético causado
por la deficiencia de la enzima lisosomal rx-galuctosidasa
A, cuyo gen se encuentra en el cromosoma X. La enfermedad es progresiva, comenzando con acroparestesias,
angioqueratornas, hipohidrosis y dolor abdominal. Posteriormente los pacientes desarroilan compromiso renal,
insuficiencia cardiaca y compl icaciones cerebrovasculares. que conllevan a muerte temprana durante la cuarta y
quinta decada, El objetivo de este trabajo es presentar las
alteraciones nefrológicas observadas en 49 pacientes con
enfermedad de Fabry en Argentina.
La proteinuria fue la manifestación nefrológica más frecuente, encontrandose en el 72,7 etc de los pacientes. La
presencia de insuficiencia renal se observó en 18 pacientes (36,7%).10 varones y 8 mujeres. Cinco varones y una
mujer llegaron a requerimiento dialítico.
ABSTRAeT
Fabry disease is an X-linked disorder of glycosphingolipid catabolism that results frorn a deficiency of the lysosornal enzyme n-galactosidase A. The progressive and
systemic accumulation of glycolipid produces acroparesthesia, angiokeratoma, hypohidrosis and abdominal pain
(carly manifestations). With age, patients develop renal
and hcarr failurc and cerebrovascular complications, leading 1.0 early death. The main of this work is to present the
ncphrological alterations observed in 49 Fabry paticnts
frorn Argentina.
Proteinuria was the most frequent nephrological maniíestation (72.7 %). Renal insufficiency was detected in 18
patients (36.7 %),10 males and 8 females. Five males and
1 fernale were on hemodialysis.
INTRODUCCION
La enfermedad de Fabry (o Anderson-Fabry) es un trastorno genético del catabolismo de los glicoesfingolípidos.
Esta patología se debe a la deficiencia de la enzima Iisosomal rx-galactosidasa A. debido a mutaciones en el gen que
codifica para dicha proteína, que se encuentra localizado
en el cromosoma X (Xq22) (Brady 1967: Kint 1970). Este
déficit enzimático ocasiona el depósito de globotriaosilce99
revista de nefrología.
diálisis y trasplante
volumen 27 - n° 3 - 2007
determinación de la existencia de una mutación en el gen
que codifica para la misma. En varones hemizigotas, la
actividad enzimática se encuentra disminuida, siendo éste
el diagnóstico definitivo. En las mujeres heterozigotas,
la actividad enzimática presenta valores variables, desde muy bajos a normales. Por ello, la confirmación del
diagnóstico en las mujeres se realiza mediante el análisis
genético.
La posibilidad de tratamiento con reemplazo enzimático
es fundamental en los pacientes con enfermedad de Fabry
ya que atenúa o logra controlar síntomas y estabiliza la
progresión de la insuficiencia renal, las complicaciones
vasculares, cardíacas y neurológicas.
RESULTADOS
En los pacientes mayores de 18 años la proteinuria (mayor de 150 mgldía) fue la manifestación nefrológica más
frecuente, con presencia en 32 de 44 pacientes (72.7%).
De los pacientes proteinúricos el 34.3 % (11 pacientes)
tenían una proteinuria mayor a 1 gr/24 hs y 10 de ellos
presentaban insuficiencia renal. La proteinuria fue positiva en 19 de 22 varones (86.3%) y en 13 de 22 mujeres
(59.1 %). De los 3 varones sin proteinuria solo 1 era mayor
de 18 años, de las 9 mujeres con proteinuria negativa 5
eran mayores de 18 años y 4 menores. Cinco pacientes
(4 varones y 1 mujer) presentaban anuria (todos en plan
de hemodiálisis) por lo cual no pudo valorarse en ellos la
proteinuria. (Tabla 2)
El objetivo de este trabajo es presentar las alteraciones
nefrológicas observadas en los pacientes con enfermedad
de Fabry en Argentina al momento del diagnóstico de dicha enfermedad.
MATERIALES Y MÉTODOS
Pacientes
El diagnóstico de la enfermedad de Fabry fue realizado
mediante determinación de actividad enzimática y/o estudio genético.
Se estudiaron 49 pacientes con enfermedad de Fabry, 26
varones (53,1 %) Y 23 mujeres (46,9%).
Del total de los pacientes, 39 eran mayores de 18 años,
17 mujeres y 22 varones. El promedio general de edad al
momento del diagnóstico fue de 31.1 años (28 años para
los varones y 34,6 para las mujeres). (Tabla 1)
AmM"
< 18 años
TOTAL
AMASA
TOTAL
22
< 18
4
49
mujer
23
> 18
17
< 18
6
edad
> 18
39
I
I
49
< 18
10
I
anuria 1
I
anuria 4
I
anuria 5
I
> 18
< 18
> 1 gr.
11
Mujer
6
Varón
5
MUJER
TOTAL
56,40%
4
40%
26
53,10%
17
43,60%
6
60%
23
46,90%
39
100%
10
100%
49
100%
31,1 años
10,7
28
42,8
11,3
34,6
36,2
11,1
31,1
22
Proteinuria
0.15 - 1 gr.
21
I
I
N:44
negativa
12
7
I
9
14
I
3
18
I
6
3
I
> 18
10
< 18
1
5
6
I
1
20,40%
J
100%
I
I
N:49
> 80 mI/m
31
7
I
15
5
I
16
> 18
6
< 18
10
I
23
I
6
O
2
I
8
I
5
1
I
6
10
I
I
1
5
I
I
4
13
I
I
1
3
I
< 18 Mujer
> 18 Varón
12
I
< 18 Varón
O
2
I
lOO
I
> 18 Mujer
I
5
79,60%
I
< 18 Mujer
anuria 4
función
renal
IRe
12
HD
6
Mujer
1
Varón
5
> 18 Mujer
anuria 1
1
I
VARON
> 18 años
Evaluaciones realizadas
Los pacientes fueron estudiados desde el punto de vista
nefrológico mediante la determinación de proteinuria y
sexo
varón
26
> 18
"
valoración de la función renal con clearance de creatinina
o requerimiento dialítico.
Se estudió también la presencia de los diferentes signos
y síntomas, no nefrológicos, característicos de la Enfermedad de Fabry: acroparestesias, cornea verticilata, angioqueratomas, hipohidrosis, dolor abdominal, cefalea,
vértigo e hipertrofia del ventrículo izquierdo.
4
O
1
5
> 18 Varón
< 18 Varón
2
O
revista de ncfrología,
diálisis y trasplante
volumen 27 - n° 3 - 2007
DISCUSIÓN
La enfermedad de Fabry es una
I DOLOR ABDOMINAL
sexo
edad
causa rara de patología renal, con
VARON
MUJER
MAYOR
MENOR
una prevalencia estimada, en los
26
23
39
10
I
pacientes con insuficiencia renal,
1 positivos
23
12
11
19
4
del 0,016 y 0,018% en EE.UU.
(Thadhani. R 2002) Y Europa,
46,9%
46,2%
47,8%
48,7%
40,0%
1 Hipertrofia VI
respectivamente.
(Tsakiris. D
1996)
19
11
8
17
2
I
I
1
1
Las lesiones renales se presen38,8%
42,3%
34,8%
43,6%
20,0%
tan con gran variabilidad, tanto
I VÉRTIGO
en pacientes heterozigotos como
11
4
7
10
1
I
1
1
i
1
hernizigotos, alterándose la fun22,4%
15,4%
30,4%
25,6%
10,0%
ción tubular y los glomérulos.
I VERTICILATA
Los cambios patológicos son pro42
24
18
34
8
1
I gresivamente más severos y se coI
I
rrelacionan con grados crecientes
85,7%
92,3%
78,3%
87,2%
80,0%
de disfunción renal. alcanzando
I CEFALEA
19
11
8
14
5
I
I la insuficiencia renal avanzada
I
I
I
entre la segunda y cuarta déca38,8%
42,3%
34,8%
35,9%
50,0%
das de la vida. Inicialmente el
ANGIOQUERATOMAS
depósito de glucoesfingolípidos
!
29
20
9
27
2
I
I se localiza a nivel glomerular y
I
59,2%
76,9%
39,1%
69,2%
20,0%
con posterioridad en los túbulos
I HIPOHIDROSIS
proximales e histiocitos intersI
18
12
27
3
30
I
I
I ticiales. Las células epiteliales
I
del túbulo distal sobrecargadas
69,2%
52,2%
61,2%
69,2%
30,0%
de lípidos se pueden descamar y
I ACROPAR ESTESIAS
pueden ser detectadas en el sedi23
13
6
36
30
I
I
I
I
I
mento urinario. Las alteraciones
73,5%
88,5%
56,5%
76,9%
60,0%
iniciales en la función renal tienen su base en este tipo de lesiones mientras que las alteraciones
tardías y los cambios más severos son el resultado de la
La presencia de insuficiencia renal valorada por clearence
esclerosis glornerular, lesiones vasculares progresivas e
de creatinina o ingreso en diálisis se observó en 18 pahipertensión. Los vasos sanguíneos renales se encuencientes (36,7%),10 varones de un total de 26 (38,4%) Y
tran implicados progresiva y a menudo extensivamente.
8 de 23 mujeres (34,7%). De ellos un tercio (5 varones y
En los pacientes afectos de insuficiencia renal avanuna mujer) llegaron a requerimiento dialítico. La mitad de
zada, lógicamente la diálisis o el trasplante renal son
los varones con insuficiencia renal estaba en diálisis. Uno
la única opción para mantener con vida al paciente.
de los pacientes en diálisis mantenía volumen de diureLa
supervi vencia en diál isis es sensiblemente inferior a la de
sis. De los 31 pacientes con función renal normal, 23 eran
la
media
de los pacientes con otras etiologías, exceptuando
mayores y 8 menores de 18 años (5 mujeres y 3 varones).
diabetes
mellitus.
El trasplante renal ha mostrado una bue(Tabla 2)
na
evolución
y
sólo
se debería considerar en los pacientes
En los menores de 18 años las manifestaciones fueron
con
insuficiencia
renal
avanzada o en programa de diálisis.
menos frecuentes observándose proteinuria en 4 de 10 paLa
posibilidad
de
tratamiento
con reemplazo enzimático
cientes (40%), con solo l paciente con proteinuria mayor
(Schiffrnann,
200
1),
actualmente
disponible. se realiza
de l gr/día. El 20% (2 de 10) presentó disminución del
mediante
la
infusión
intravenosa
de
la enzima recombiclearence de creatinina.
nante
cada
15
días
en
dosis
ajustada
al
peso del paciente.
Las otras manifestaciones de la enfermedad que se obDiversos
estudios
han
demostrado
que
esta terapia logra
servaron con mayor frecuencia fueron las acroparesteestabilizar
la
progresión
de
la
insuficiencia
renal, así como
sias (73,5%), la presencia de cornea verticillata (85,7%),
las
complicaciones
vasculares,
cardíacas
y
neurológicas
angioqueratomas (59,2%), hipohidrosis (61,2%) Y dolor
(Dehout,
2003).
Muchos
de
estos
pacientes
se
encuentran
abdominal (46,9%). La presencia de vértigo y dolor abdoactualmente
bajo
terapia
de
reemplazo
enzimático,
con
minal se observó con mayor frecuencia en las mujeres. En
buena
tolerancia
y
adaptación
al
tratamiento.
los menores de 18 años la presencia de cornea verticillata
(80%) y las acroparestesias (60%) fueron las manifestaciones más frecuentes. (Tabla 3)
I
l
1
l
101
revista de nefrologia. diálisis y trasplante
--------~----~~-----------------------------------------
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volumen 27 - n° 3 - 2007
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Recibido en su forma original: 02 de mayo de 2007
En su forma corregida: 04 de junio de 2007
Aceptación Final: 31 de junio de 2007
DI'. Pablo Marcelo l\eumann
Hospital Italiano de La Plata
Calle 51 N° 1725
1900 - La Plata -- Provincia de Buenos Aires - Argentina
ru. (54221) 453-5000
E-mail: pabneumannwyahoo.com.ar
FE DE ERRATA DE VOLUMEN 27 - N" 2 - 2007:
Tapa:
En el artfculo:
"Guías
Grupo de Expertos:
En el artículo:
sobre accesos
Eduardo
"Mantenimiento
vasculares.
II Jornadas
del acceso
vascular.
Una aproximación
Castiglioni (correcto).
Pág. 67, 2da. columna, 12" renglón: ~ 1300 ml/m" (correcto)
Autores:
de Bioseguridad
en Hernodiálisis",
GotIieb (correcto).
Eduardo
102
sistemática
a un problema
sin resolver".
revista de neCrología, diálisis y trasplante
volumen 27 - n° 3 - 2007
Diálisis y embarazo, 13 años de experiencia en el hospital público
Amelia R. Bernasconi', Alicia Mabel Lapidus", Rosa Waisrnarr', Amador A. Liste", Liliana S. Voto",
Ricardo M. Heguilén '.
"Departamento
'Departamento de Medicina, ¿División Obstetricia, 3Unidad de Nefrología,
Materno-Infantil. Hospital Juan A. Fernández. Buenos Aires. Argentina.
RESUMEN
Conclusión:
El embarazo ocurre con cierta frecuencia en mujeres
portadoras de insuficiencia renal crónica (IRC) aun
en aquellas en terapia de reemplazo renal (TTR). El
objetivo de este análisis retrospectivo es comunicar la
parece incrementarse todavía es infrecuente. Los resultados exitosos son bajos. No existen datos sobre los
Aunque
el embarazo
en esta población
niveles tóxicos de urea para el feto y el período de exposición determinante de la mortalidad, nuestros datos
no parecen demostrar que la embarazada se beneficie
con los esquemas de HD intensificada.
experiencia de 13 años de un programa multidisciplinario de asistencia a la mujer embarazada portadora de
IRC. Como objetivo secundario se pretendió verificar
si existen diferencias al comparar los resultados maternos. fetales y perinatales entre aquellas que recibieron
TRR con hernodiálisis intensificada y aquellas que recibieron el esquema trisemanal clásico.
Un total de 27 embarazadas necesitaron TRR desde el
10 de enero de 1994 hasta el 31 de diciembre de 2006;
se las agrupo acorde con la TRR recibida en grupo A,
n: 14 (hernodiálisis convencional no intensificada) y
grupo B, n: 13 (hemodiálisis intensificada).
ABSTRACT
Although uncornmon, pregnancy occurs in women with
severe chronic renal failure even in those undergoing
dialysis, The objective of this retrospective sutdy was
to report a 13 - year experience in a multidisciplinary
assistance program of pregnant women suffering from
chronic renal failure in a Public Hospital. Secondarily, to determine if there were significant differences
when comparing maternal fetal and perinatal results,
between intensive Hernodialysis (>20 h /week) and
Resultados: 27 embarazos (1 embarazo gemelar, uno
trigemelar) se produjeron en 27 pacientes portadoras
de IRC (edades 30.6 ± 5.5 años media ± DS), 19/27 de
ellas recibían TRR al momento de] embarazo mientras
que 8 debieron ingresar durante el mismo. 13 eran hipertensas, todas ellas recibieron amlodipina con o sin ex
convencional schemes.
27 hernodialysis (HD)-requiring CRF pregnant patients
from January 1, 1994 until December 31, 2006 were
grouped agreeing with the HD schedule in group A, n
14 (Conventional no intensive HD) and group B , n 13
(intensive HD).
Results: 27 P (1 twin, and 1 triple) in 27 CRF pts, no
one diabetic, ageing 30.6 ± 5.5 years (mean ± SD) were
rnetil dopa. La edad gestacional al momento del parto
(2 cesáreas) fue 27 ± 4.0 y 29.6 ± 3.2 semanas en el
grupo A y B respectivamente (p: NS). El peso fetal fue
(GA: 1028 ± 750 y GB 1132 ± 350 g - p: NS). Una paciente presentó síndrome HELLP falleciendo postparto, otra desarrolló preeclampsia severa y falleció, otra
followed up. 19/27 pts were already undergoing HD
at the time of gestation while 8 individuals entered
HD electively because P. 13 pts were hypertensive, all
pereció al año del parto, 2 recuperaron función renal y
permanecieron bajo tratamiento conservador, el resto
of them received amlodipine
with or without ex metil
dopa.
The gestational age at delivery (all but two cesarean sections) was 27 ± 4.0 and 29.6 ± 3.2 wks. in groups A and B
respectively (p: NS) while the fetal weight at delivery was
(GA: 1028 ± 750 and GB 1132 ± 350 g - p: NS). One Pt
permanece en hemodiálisis,
La muerte fetal fue elevada
especialmente en embarazos múltiples, sobreviviendo
solo uno de los gemelos, 4 muertes fetales se asociaron
a distress respiratorio y con polihidramnios severo. Las
mujeres que se embarazan estando en hernodiálisis
parecen tener mejor evolución que aquellas que ingresan
precozmente en este tratamiento por el embarazo.
presented HELLP syndrome and died post partum due
to disserninated coagulopathy, one Pt developed severe
103
revista de nefrología,
volumen 27 - n° 3 - 2007
diálisis y trasplante
trándose en sangre niveles elevados de prolactina y de
hormona luteinizante (LH), permaneciendo normales o
ligeramente elevados los niveles de hormona folicu-
preeclampsia and dicd (neurological cause), one patient
died one year after delivery, two pts withdrew dialysis
and rernained in conservative medical treatment one of
them for ayear and the others rernain in hernodialysis.
Fetal dernise was high, especially for the multiple pregnancies, surviving only one of the twin, 4 fetal deaths
loestimulante ( FSH).
La eritropoyetina disminuiría los niveles de prolactina
en estas pacientes a través de mecanismos independientes de la mejoría de la anemia. [11.
were associated with respiratory distress and one with
severe polyhidramnios with fetal malforrnation, Preg-
La idea de que la mujer portadora de nefropatía es infértil debe dejarse de lado; en la década del 80 la incidencia de embarazos en población de mujeres en hemodiálisis era del 0.9% 121.
nant wornen already in HD had better outcome than
those who were prompted into HD because of P.
Conclusion: Although pregnancy in this population
seerns to be increasing is still uncomrnon, the success
rate is low and fetal mortality remains high. There is still
no data available about what is the urea level lethal for
the fetus, and the exposition period determinant of this
mortality but our data would not support that pregnant
patients with chronic renal impairrnent get benefits of
early and intense dialysis.
Estudios posteriores desde 1992 a 2003 indicaron un
incremento entre el 1 y el 7% y en la actualidad esta
tendencia sigue en ascenso [3].
A pesar de las mejoras obtenidas el optimismo sigue
siendo reservado. Si se tiene en cuenta la renuencia a la
publicación de los fracasos médicos, en la actualidad el
resultado de los embarazos parecería ser medianamente
exitoso (entre el30 a159% de los casos) [4] y las complicaciones que se asocian con éste continúan siendo las
mismas descriptas en décadas pasadas. El polihidramni os asociado a la ruptura prematura de membranas. la
restricción del crecimiento intrauterino y la preeclampsia asociada o no a hipertensión arterial previa son aún
frecuentes y causales de parto pretérmino.
El polihidramnios se debe probablemente a la diuresis
de soluto fetal causada por el desmesurado aumento de
la urea placentaria.
Si bien no existen guías de procedimientos establecidas
para el manejo de las pacientes embarazadas en hemodiálisis, desde los últimos años se ha señalado la necesidad de prolongar el tiempo de tratamiento en esta
población (hemodiálisis intensificada)!". Se incrementan las horas semanales de tratamiento hasta 20 con
el objetivo de reducir los efectos adversos del medio
ambiente urémico sobre el producto de la concepción.
Esta modalidad también permite optimizar el control
de la ganancia de peso y la sobrecarga de volumen interdiálisis y de la presión arterial. Por otro lado, permite prescribir una ingesta calórico y proteica materna
adecuada a las necesidades del feto y fundamentalmente prevenir cambios bruscos de tensión arterial durante las sesiones de hemodiálisis. Esta estabilidad de la
presión arterial intradiálisis asegura una adecuada perfusión materno-fetal. El peso seco materno así como
también la ganancia de peso estimada por el embarazo
deben ser estrechamente evaluados y se pretende mantener valores de uremia pre-hemodiálisis debajo de los
100 mg/dl. La etiología de base de la enfermedad renal
no parece influir en la sobrevida fetal según el registro
publicado por S. Hou en 1998. [5J
INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal puede asociarse con el embarazo
en el marco de diferentes situaciones: 1°) El desarrollo de una nefropatía (insuficiencia renal aguda, infecciones urinarias, hipertensión arterial etc.) durante el
transcurso del embarazo 2°) el embarazo en una paciente portadora de una afección renal previa (nefropatías varias con o sin deterioro de la función renal),
3°) el embarazo que se presenta en una mujer portadora
de insuficiencia renal crónica terminal en tratamiento
sustitutivo ó 4°) el embarazo en la paciente trasplantada
renal.
La insuficiencia renal es una de las situaciones que
complican la gestación que más serias consecuencias
acarrea tanto para la salud fetal como para la materna.
De igual manera, el embarazo en una paciente previamente nefrópata, puede complicar la evolución de la
enfermedad
de base materna acentuando
el deterioro
dc la función renal, a veces irreversiblemente,
y gene-
rando alteraciones en el intercambio de sustancias a través de la unidad feto-placentaria que comprometen el
desarrollo y la vitalidad fetal. Finalmente, el embarazo
en una paciente con insuficiencia renal crónica terminal en tratamiento sustitutivo, representa una situación
particular a la cual haremos especial referencia.
Las mujeres portadoras de insuficiencia renal crónica
avanzada o en tratamiento hemodiálitico con frecuencia presentan amenorrea, sangrado uterino disfuncional
o enfermedad ovárica poliquística. Estos trastornos a
menudo alteran los ciclos menstruales de las pacientes tanto a nivel hipotalámico, como ovárico, encon104
revista de ncfrología.
diálisis y trasplante
volumen 27 - n° 3 - 2007
OBJETIVO
El objetivo primario de este trabajo multidisciplinario
es comunicar nuestra experiencia en este campo en los
últimos trece años y describir la frecuencia y características de la preeclampsia, hipertensión crónica, restricción de crecimiento intrauterino, polihidramnios y
parto pre-termino en esta población,
tratamiento, hasta la admisión en nuestro hospital) y
8 debieron ingresar en este tratamiento por deterioro
de la función renal acentuada por el embarazo, Dieciocho pacientes presentaron hipertensión previa a la
concepción suspendiéndose la medicación en aquellas
que recibían enalapril, iniciando esquema antihipertensivo con amlodipina ó amlodipina asociada a 0.- metildopa; diez embarazadas pertenecían al grupo A y ocho
Se confrontan los determinantes y los resultados perinatales asociados a estas circunstancias obstétricas,
Como objetivo secundario se pretende verificar si existen diferencias al analizar retrospectivamente
comparando los resultados maternos, fetales y perinatales
entre las pacientes que recibieron tratamiento de reemplazo renal con el esquema de hemodiálisis intensificada y aquellas que recibieron el esquema trisemanal
clásico,
al grupo B.
Todas las pacientes recibían además medicación estándar sustitutiva incluyendo carbonato de calcio, eritropoyetina, suplementos de ácido fólico y vitamina B.
Como anticoagulación se usó heparina convencional.
El seguimiento de las pacientes se efectuó en forma
conjunta con las unidades de diálisis periféricas, la
División de obstetricia y la Unidad de nefrología del
hospital J. A. Fernández.
DISEÑO DEL ESTUDIO
Estudio retrospectivo, que incluyó 27 mujeres embara-
RESULTADOS
La edad gestacional en el momento del parto (todos
fueron terminados por cesárea excepto dos) fue de 27.0
zadas portadoras de insuficiencia renal crónica secundaria a diversas nefropatías (ninguna diabética) y que
requirieron tratamiento
sustitutivo
de la función renal
± 4.0 semanas
en el grupo B
grupos; (1.028
350 gramos en
desde el I" de enero de 1994 hasta el 31 de diciembre
de 2006,
Las resultados fueron analizados agrupando a las pacientes en dos grupos de acuerdo con la terapia sustitutiva administrada; Grupo A, n: 14 (hemodiálisis conven-
del grupo B presentó síndrome HELLP y falleció en el
período posparto por coagulación intravascular diseminada, en tanto que una paciente del grupo A desarrollo
preeclampsia severa falleciendo posparto. Una paciente (grupo A) falleció al año del parto, dos pacientes,
también del grupo A, recuperaron función renal suficiente como para prescindir del tratamiento hemodiálitico. Una debió reingresar en Hd al año, la restante aún
se encuentra en tratamiento médico conservador, una
paciente (perteneciente al grupo B) fue trasplantada y
el resto continúa en hemodiálisis. (Tablas 1y 2).
Tres pacientes del grupo B se encuentran nuevamente
embarazadas y en seguimiento en nuestro hospital en el
momento en que se esta escribiendo el presente trabajo.
Una de ellas debió rechazar el llamado de un operativo
cional no intensificada) y grupo B, n: 13 (hemodiálisis
intensificada),
MATERIAL Y MÉTODO:
Se describen 27 embarazos (incluyendo uno gemelar
y otro trigemelar) en 27 pacientes portadoras de enfermedad renal crónica de 30.6 ± 5.5 (media ± DS) años
de edad. Todas ellas presentaban adecuado estado nutricional al momento de la concepción (albuminemia
y colesterolernia normales). Diecinueve de las 27 pacientes se encontraban en hemodiálisis al momento
de la gestación (tratadas arnbulatoriarnente en unidades de hemodiálisis periféricas y continuando allí su
_f.iM'_¡
...
en el grupo A y de 29.6 ± 3.2 semanas
(p: NS), el peso fetal similar en ambos
± 750 gramos en el grupoAy de 1.132 ±
el grupo B - p: NS). Una de las pacientes
de trasplante por encontrarse
nuevamente
embarazada.
Evolución materna
HTA
PE-Hellp
Polihidramnios
EG
Cesárea
Muerte materna
GA (n: 14)
10/14
1/14
10/14
27 ±4
12/14
1 (CID)
G8(n:13)
8/13
1/13
8/13
29.6 ± 3.2
13/13
1
PE: Preeclampsia,
EG: Edad gestacional
(semanas)
105
revista de nelrologia.
y trasplante
diálisrs
IM§!j11 Pacientes
i
i
I
¡ GA (n: 5)
lGB
I
(n: 3)
I
HTA
I
4/5
que debieron ingresar a hemodiálisis por el embarazo
I
I¡ Creatinina
Urea
100
2/3
I
volumen 27 - n° 3 - 2007
4,5
I
I
120
!
8,0
3,9
i
!
Hb
2000
I
I
8,6
!I
Epo (Ul/sem)
Reingreso HD
(al año)
2/5
1/5
0/3
0/3
I
6000
I
Recupera FR
postparto
!
Urea y creatinina (en mg/dL) y Hb (en g/dL): Valor mediano al momento de ingreso a HD
IBAN_I
Evolución fetal
I
Peso (9)
I
RCIU
I
1028 ± 750
48
!
i
i
1132 ± 350
i
44
I
I
I GA (n: 14)
1GB (n: 13)
I
RCIU Restricción dei crecimiento intrauterino, (%)
SOR: Oistress respiratorio
PP: Parto prematuro (%)
* Sepsis a estafilococo (1 l, infección por citomegalovirus
Ji
SDR
I
i
3
i
,
I
PP
I
I
2
Infecciones
I
100
I
100
I
2
I
MF
II
2
I
4
(1)
MF: muerte fetal
La muerte
mente
fetal fue elevada
en los embarazos
uno de los gemelos,
múltiples,
4 muertes
grupos,
especial-
sobreviviendo
neonatales
fetal. Como
La incidencia
solo
HELLP
se asociaron
y una a polihidrarrmios
con di stress respiratorio
con malformación
en ambos
muestra
complicaciones
DISCUSIÓN
Este estudio
análisis,
Desde
varias
el punto
que el embarazo
tacar que, en general,
do tardíamente
periférica
011
trafiltración.
consejos
de planificación
a las pacientes
gresan
y promover
ginecólogo
renal
se conoce
tensión
y
crónica
Bright
mas común
portadores
la patogenia
la interconsulta
1(",
es primordial
arterial
desde
y
enfermedad
los trabajos
pioneros
:41
diálisis
debe
fisco
y la hiper-
son: alfa metildopa,
cardinal
a su progresión,
de enfermedad
compleja
desafió
de la enfermedad
renal
queantes
El 80% de los pacientes
renal son hipertensos
i61
teratogénicos
y multifactorial.
los
106
reciben
y
aquellas
como
parte
intra-
de peso esperado
usadas
los blo-
inhibidores
de la Angiotensina
en edad
del tratamiento
del
a cada pacien-
y especialmente
indicarse
El peso
a través
habitualmente
pacientes
Holley
de volumen
semanalmente
No deben
la ECA o de los receptores
siendo
en particular.
fue estimado
labetalol
es
im-
la ultrafil-
que curse la paciente.
antihipertensivas
cálcicos
arterial
arterial
el establecer
en la ganancia
efectuado
de hipertensión
en el mismo
La hipotensión
pacientes
te. Las drogas
de la hiperten-
que la hipertensión
que la remoción
basarse
renal es la
arterial
hiper-
o bien de la
cambio
a cada paciente
sugieren
en nuestras
examen
para la
del peso seco en
al constante
un verdadero
y Redy
seco
inadecuada
para el manejo
por el embarazo,
trae ión adecuada
con un
mas peligrosa
la determinación
debido
en 1836, La enfermedad
es un hallazgo
contribuye
y
y,
en este estudio
y debe controlarse
aun
La prevención de la sobrecarga de
para la etapa gestacional
de hipertensión
causa
familiar
en edad fértil que in-
(coagulación
La aparición
de la enfermedad
de la diálisis
o más peligrosa
plicando
de que
graves
sobreimpuesta
del parto
inducido
tanto
especializado,
La incidencia
de Richard
el concepto
crónica,
estas pacientes
de ul-
frecuente
ser diferenciada
sión pero es difícil
experimentan
el proceso
tensiva
volumen
en
a la vasodilatación
durante
refuerza
excepto
debe
después
cabe des-
fatales
esta
general
presentaron
cerebritis),
la complicación
madre,
preeclarnpsia
diagnostica-
en este estado,
de anticoncepción
en diálisis,
y
de diálisis,
las que, debido
Este hecho
impartir
de enfermedad
este es comúnmente
y/o malestar
su
demuestra
de lo que se reporta
que las afecta
hipotensiones
se deben
portadoras
en las unidades
mujeres
que merecen
de vista biológico,
en mujeres
renal es más frecuente
aquellas
cuestiones
y
arterial,
probablemente
presenta
resultaron
diseminada
de hipertensión
de nefropatía
con la población
dos pacientes
que
intravascular
y síndrome
eclampsia
portadoras
en comparación
y en nuestra
en la tabla 3,
se describe
en las pacientes
aumentada
severo
de preeclampsia,
de
II por ser
fértil,
que
renoprotector,
revista
de nctrotogia,
diálisis y trasplante
volumen 27 - na 3 - 2007
deben estar advertidas y suspenderlos
inmediatamente
en caso de quedar embarazadas,
Asimismo no se recomienda el amamantamiento,
¡XI
grafías y estudios doppler fetoplacentarios
seriados. La
terminación de los embarazos por cesárea obedeció a
razones obstétricas.
En nuestra experiencia la incidencia de parto pretérrnino
fue del 100% y las complicaciones
frecuentes en esta
población. como el polihidramnios
asociado a ruptura
El empleo de eritropoyetina
(Epo), habitual en estos
tiempos
mejoró notablemente
el nivel de hemoglobininemia y el hernatocrito de las pacientes; se trató de
mantener el primero en cifras no inferiores a 11g/dl Y el
segundo entre 32% y 34 %, Desde los últimos años, las
pacientes que reciben Epo previo a la gestación, deben
incrementar la dosis entre un 50 a 100 % durante el embarazo, tal como se describe en nuestra población. La
menor necesidad de transfusiones de las pacientes trata-
prematura de membranas contribuyeron a ello.
Como caso de interés, se ha comunicado recientemente
en nuestro medio, un embarazo exitoso en una paciente
diabética bajo tratamiento de diálisis pcritoncal. ¡15:
El impacto de la prematurez y el bajo peso al nacer en
el niño sólo puede ser evaluado a largo plazo y si bien
no encontramos
datos publicados en la población argentina, se conoce la asociación entre prernaturez y el
desarrollo de trastornos neurológicos
en la niñez (epilepsia, sordera, ceguera. retraso madurativo.
etc.) así
como también el Dr. Dov Hershkovitz y Barry Brenner
11(,1 advierten
sobre la asociación entre el bajo peso al
das con Epo, evita la sensibilización pretrasplante. La ferremia y los niveles de ferritina habitualmente
disminuyen y la falta de hierro puede ser la causa de anemia en
los estadios finales del embarazo. Aunque la seguridad
del hierro intravenoso no ha sido demostrada, muchos
grupos lo administran rutinariamente.
Hay dudas sobre
la toxicidad aguda de hierro en el feto. Lo que se aconseja actualmente es minimizar las dosis diarias. 11 i 1
nacer, la enfermedad renal, la hipertensión
enfermedad cardiovascular.
A pesar de estar descripta la presencia de efectos adversos especialmente
hipertensión
arterial, fenómenos
trombóticos,
asociadas con el uso ele epo: nosotros no
CONCLUSIONES
Cuando se debe aconsejar a una mujer portadora de insuficiencia renal acerca de la posibilidad de embarazo,
el mensaje dado por los médicos debe ser claro. Si bien
hemos observado este efecto, ni policiternia
fetal y
ningún acceso vascular resultó obstruido durante los
procedimientos
de hernodiálisis en el hospital. Hasta el
momento no se han comunicado casos de teratogenicidad asociada a Epo.
Si hicu 110 se conoce aún cuales son los niveles de
uremia letales para el feto ni el período de exposición
no se puede prohibir el embarazo a la paciente nefrópata, tampoco debe darse una falsa expectativa de éxito.
Deberán señalarse los riesgos y las posibilidades reales
para ayudar a las pacientes a resolver este difícil dilema. El éxito del embarazo en esta población requiere
indudablemente
del trabajo colaborativo de nefrólogos,
técnicos de hernodiálisis. obstetras y neonatólogos.
determinante de esta mortalidad i
nuestros datos no
parecen mostrar beneficios de la hcrnodiálisis precoz e
intensificada en comparación
con la hemodiálisis convencional. No encontramos prolongación del embarazo
en ninguno de los grupos estudiados, y no se hallaron
diferencia significativa
entre los pesos fetales de ambos grupos. Uno de los obstáculos de difícil resolución
pacientes
de so-
meterse diariamente al tratamiento y la distancia
su domicilio al centro de hernodiálisis.
¡VI
fue la negativa que expresaron
desde
Las pacientes
sis parecerían
algunas
arterial y la
Si bien podemos esperar embarazos exitosos, tanto la
morbilidad perinatal como la mortalidad fetal serán altas. Estos riesgos deben resaltarse asf como también
destacarse la importancia
de brindar anticoncepción,
en aquellas pacientes en hernodiálisis,
en edad fértil,
para prevenir la aparición de embarazos no deseados.
que se embarazan estando en hernodiálitener mejor evolución que aquellas cuyo
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embarazo obliga a que se las incorpore prematuramente en tratamiento sustitutivo de la función renal. i IOi
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A pesar que todas las pacientes recibieron betarnetasona cndovenosa luego de las 28 semanas de gestación
con el objeto de prevenir el distress respiratorio, y ayudar a la maduración pulmonar fetal; ocurrieron 4 muer-
í.
tes neonatales asociadas al mismo. La evaluación del
crecimiento y vitalidad fetal se realizó mediante eco-
107
revista de nefroiogía.
diálisis y trasplante
volumen 27 - n° 3 - 2007
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Agradecimientos:
Estamos profundamente
tencia técnica y la invalorable dedicación
agradecidos
a Nélida Correa y Claudia Sciurano por su excelente asis-
en la atención de estas pacientes,
Recibido en su forma original: 21 de mayo de 2007
En su forma corregida: 31 de mayo de 2007
Aceptación Final: 14 de agosto de 2007
Dra Amclia R. Bernasconi
Jefe de Departamento de Medicina
Hospital Juan A. Fernández
Cerviño 3356 piso 5°
(1425) Ciudad de Buenos Aires - Argentina
Tel: (54 11) 4808-2634
E-mail: [email protected]
108
revista de nefrología. diálisis y trasplante
Pseudotumor
volumen 27 - n? 3 - 2007
inflamatorio con presentación inusual en paciente adolescente
Viviana M. Ratto'!', Gimena Rarnírez/", Elena de Matteos-" y Graciela Vallejo'?'
(1)
(2)
(3)
Médica Interna. Servicio Nefrología Hospital de Niños Ricardo Gutierrez.GACBA
Jefa de Residentes.
Servicio Nefrología Hospital de Niños Ricardo Gutierrez.GACBA
Médica de planta. Servicio Anatomía Patológica. Hospital de Niños Ricardo Gutierrez.
(4)
Jefa a cargo. Servicio Nefrología Hospital de Niños Ricardo Gutierrez.GACBA
INTRODUCCION
El pseudo tumor inflamatorio es una entidad poco frecuente; descripta en adultos por primera vez en el pulmón. (1;
En la edad pediátrica se encuentran reportados 23 casos
de localización renal en la literatura mundial. (7-91
Se plantea como fisiopatología una respuesta inmunológica exagerada o una reacción inflamatoria anormal ante la
presencia de un micro-organismo.'?'
Presentamos un caso de pseudotumor inflamatorio renal
en una paciente de 15 años de edad con una presentación
clínica inhabitual de hipertensión arterial.
Antecedentes familiares
HTA en tres abuelos que fallecen por causas cardiovasculares asociadas a la misma.
Ambos padres son sanos, se toma TA a los mismos encontrándose normotensos al momento del examen.
Examen clínico
Peso: 52 Kg. (P50), talla: 155 cm (P25) TAl73/ll3
mmHg, FC 65/min FR 20/ min
Ritmos diuréticos adecuados durante toda la internación.
Se hallaba normohidratada lúcida y reactiva. Se observaba secuela de parálisis facial periférica unilateral. signos
de adelgazamiento agudo (disminución del tejido celular
subcutáneo). El examen abdominal: blando depresible e indoloro sin masas palpables, ni auscultación de soplos Presentaba mácula de aspecto atigrado con áreas hipocrómicas, en abdomen, asociadas a hipopigmentación del vello
adyacente; se realizó posteriormente biopsia de la lesión
donde los cortes histológicos muestran fragmento cutáneo
sin alteraciones significativas que presenta a nivel de la
capa basal distribución irregular del pigmento melánico, se
asume mosaicismo, enfermedad neurocutanea, sin relacionarse con el cuadro clínico que motivó la internación.
Se realizó laboratorio con los siguientes resultados:
Uremia 38 mg%, creatininemia 0,52 mg%, ionograma urinario normal e ionograma plasmático normal (Na 143/K
3,5/ Cl 105), perfil lipídico. Orina completa: sedimento
normal sin hematuria, ni leucocituria.labstix Hb( -)Prot (+).
Proteinuria de 24 hs: 4,77 mg / kg/día.
Se consideraron los siguientes diagnósticos diferenciales:
feocromocitoma, por clínica compatible, neurofibromatosis asociada con estenosis de arteria renal, hipertensión
renovascular primaria, crisis hipertiroidea tumor: lipoangiorna, neuroblastoma, otros.
Determinaciones hormonales
Perfillipídico colesterol 150 mg/% triglicéridos 100 mgl%
(normal).
Perfil tiroideo: T4 :7ug/ml T4libre 1ngldl TSH 1u UI/dl,
(normales ).
Perfil adrenal Adrenalina.20pg/ml (vn 20-50) Noradrenalina 225 pg/ml (vn 100-600 normales).
ABSTRACT
Inflammatory pseudo tumor is an uncommon benign tumor that has been described by first time in the lung in an
adult patient.
There have been reported in the literature only 23 cases
of renal inflammatory pseudo tumor in children.
Its pathogenesis is unknown but it is suggested that this tumor could be the result of an immunologic response or abnormal inflammatory reactive proliferation to an infection.
We describe a case of renal inflarnmatory pseudotumor in
a 15 year-old girl with an unusual clinical presentation of
hypertension.
CASO CLÍNICO
Paciente de 15 años de edad sexo femenino, proveniente
del Gran Buenos Aires, derivada a nuestro servicio para
estudio de hipertensión arterial.
Episodios de cefalea occipital de un año de evolución, tratados con antiinflarnatorios no estero ideos, acentuados en
últimos tres meses. Se agregaron palpitaciones y sudoración nocturna, vómitos y descenso de peso (por referencia
materna la niña pesaba 62 kg).
El cuadro persiste ocasionando ausentismo escolar.
Presentó parálisis facial periférica unilateral hace 2 meses
siendo asumida de etiología viral.
Tres semanas previas al ingreso cc.nsulta a un hospital periférico, se registra TA sistólica de 210 mmHg, 160mmHg
diastólica, se medicó con atenolol y nifedipina con escasa
respuesta.
109
revista de nefrología,
diálisis y trasplante
volumen
TRATAMIENTO
Atenolol 50 mg / día y nifedipina retard 20 mg / día desde
el ingreso,
Por persistencia de registros de hipertensión arterial se
sumó al tratamiento enalapril 5 mg/día con dosis eresciente hasta 10 mg/día, Presentó mejoría de registros de
tensión arterial con valores promedios 140/90-130/80,
Por sospecha clínica dc feocrornocitoma, se indicó alfa
bloqueantes al tratamiento antihipertensivo, prazocín a
lmg/día.
27 - na 3 - 2007
diferencia de calibre entre ambas (disminución de calibre
de arteria renal izquierda) con riñon izquierdo de menor
tamaño.
Se decide realizar exploración quirúrgica.
Observó tumor d 4.3 cm de diámetro, comenzando su disección en cara externa y superior a nivel del hilio renal,
siendo muy dificultosa la liberación; luego de completada
la misma se evidencia que el tumor se halla a nivel del
polo superior renal sin limite con el parénquima sano, motivo por el cual se realizó nefrectomía resecando también
glándula suprarrenal homolateral y ganglios regionales.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
FO: leve edema de papila, borramiento de bordes A-V,
estrella macular "retinopatía grado IV".
Ecocardiograma: con hipertrofia de ventrículo izquierdo. Función auricular y ventricular conservada. Fracción
de acortamiento 41 %. Sin cardiopatía estructural.
Ecografía renal (figura 1): RD: 102x57, RI: 86x48 en
donde en polo superior se evidencia imagen hipoecogénica, heterogénea, de aspecto sólido, de límites parcialmente definidos, de 24x24x26mm, parénquima renal bilateral
con aumento en la ecogenicidad.
Ante este hallazgo se completaron estudios con TAC de
abdomen (fig. 2-3) que reveló en situación retroperitoneal,
sobre lado izquierdo una imagen ocupando el espacio situado entre el pilar diafragmático izquierdo por dentro,
el páncreas por delante, el riñón por detrás y el bazo por
fuera; luego de la inyección de contraste y a expensas de
la tinción de los parénquimas sanos se observa una zona
redonda que tiene aproximadamente 3.5 cm de diámetro;
la lesión impresiona como extrarrenal y probablemente
extraadrenal.
Se realizó por antecedente de cefalea y vómitos TAC de
SNC: dentro de límites normales.
Ante la sospecha de feocrornocitoma no secretante, se
realizó Centellograma MIBG con resultado normal.
Para descartar hipertensión renovascular se realizó angiografía renal: que evidenció permeabilidad de ambas
arterias renales sin estenosis significativas con una leve
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Macroscopía:
Al corte se observa formación nodular en región posterior
del polo superior, que mide 3.3 cm de diámetro, sólida, de
consistencia dura y coloración pardusca, con centro congestivo hemorrágico.
Glándula adren al fuera del compromiso tumoral.
Microscopía: (figura 4)
110
revista de nefrología.
diálisis y trasplante
volumen
Se observa una zona bien circunscripta intraparenquimatosa con periferia de tejido fibroso y centro necrótico
hernorrágico. Dentro del reborde fibroso hay células inflamatorias (linfocitos, histiocitos, plasmocitosj.Células
gigantes multinucleadas y focos de calcificación. Además
células ahusadas uniformes sin atipias.
Técnica de Inmunohistoquímica
Vimectina: positividad fuerte y difusa en células fusiformes.
Actina Muscular Lisa: positividad débil y focal.
CD34: positivo en paredes vasculares y negativo en la
proliferación celular.
Actina Muscular Inespecífica: negativa.
Diagnóstico: Tumor miofibroblástico, variante queloide,
con necrosis tumoral secundaria a compresión vascular.
27 - n° 3 - 2007
Se realizó angiografía (control post quirúrgico observándose sólo muñón vascular del riñón nefrectornizado). (figura 6)
Transcurridos tres meses de la cirugía presenta buen estado general, con recuperación ponderal y valores normales
de tensión arterial sin requerimiento farmacológico, continuando seguimiento en el Servicio.
DISCUSIÓN
El seudotumor inflamatorio es un tumor de hallazgo poco
frecuente; que fue descripto por primera vez en el pulmón
en el año 1937, en un adulto, y reportado posteriormente en otras localizaciones del sistema nervioso y el tracto
gastrointestinal.
Es también denominado tumor fibrornixoide, granuloma de
células plasmáticas, tumor miofibroblástico inflamatorio, tumor miofibroblástico atípico.
Luego de la cirugía la paciente continuó tratamiento con
atenolol 37,5 mg/ día por 15 días alcanzando valores de
tensión arterial normal.
(11
111
revista de nefrología,
volumen 27 - n° 3 - 2007
diálisis y trasplante
formando folículos y células plasmáticas. El tercer patrón
tipo queloide esta compuesto de tejido fibrótico con escasa proliferación
celular con fibrosis densa tipo queloide y
aisladas células inflamatorias.
El tratamiento consiste en la resección quirúrgica.
Las recurrencias son extremadamente
raras y no han sido
Es un tumor benigno que se asemeja a un tumor maligno
por los métodos complementarios
habituales, la sintomatología similar y su diagnóstico se certifica con la Anatomía patológica.
Las localizaciones
anatómicas
más frecuentes referidas
en la literatura en adultos son: árbol traqueobronquial,
pulmón. laringe, sistema nervioso central, órbita, hígado,
páncreas y estómago.
Es una entidad poco frecuente en la edad pediátrica.
El tumor miofibroblástico
es un tumor sólido caracterizado por células de forma ahusada acompañadas
de una
reacción inflamatoria crónica inespecífica que consiste en
células plasmáticas, linfocitos e histiocitos. !2)
reportadas metástasis luego del tratamiento quirúrgico.
El pseudo tumor inflamatorio es un hallazgo poco frecuente, en los 23 casos pediátricos reportados en la literatura,
la forma de presentación
más conmunmente
descripta es
una masa abdominal palpable, dolor abdominal o hallazgo incidental.v-'+?'
En nuestro caso reportado, la paciente presentó un pseudotumor inflamatorio renal ubicado sobre el polo superior del riñón izquierdo alcanzando el área circundante al hilio renal.
La presentación
con hipertensión
arterial de la misma
como signo más relevante consideramos
que se relaciona
con el compromiso
vascular que ocasionó un cuadro de
isquemia demostrado en el estudio histológico como una
necrosis hemorrágica
en el centro del tumor. Así también
la afectación del hilio renal, consideramos
que generó un
aumento de la respuesta del sistema renina angiotensina
aldosterona causando hipertensión
arterial como presentación clínica.
Se plantea como fisiopatología una respuesta inmunológica
exagerada o una reacción inflamatoria anormal ante la presencia de un micro-organismo,
por ello existe en la mayoría
de los casos antecedente de infecciones o traumatismos.
Algunos autores han tratado de identificar agentes infecciosos en el seno del tumor miofibroblástico
pero el papel del agente infeccioso estaría restringido a los estadios
iniciales de la enfermedad,
éste podría desencadenar
una
cascada de reacciones en las cuales las células estromales
y el entorno inflamatorio
sufren un intercambio
de factores pro inflamatorios
y proliferativos
tras los cuales el
tumor llegaría a ser autónorno.P'
Las anormalidades de laboratorio se resuelven después de la
resección quirúrgica completa en la mayoría de los casos.
Los estudios de imágenes no son específicos.
En la ecografía el tumor miofibroblástico
puede ser visto
como una masa hipoecoica heterogénea;
en la tomo grafía
computada como una masa ocupante de estructura homogénea o heterogénea y en la angiografía como una lesión
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no vascularizada.
El diagnóstico de certeza lo confirma el estudio histopatológico de la pieza. El tumor miofibroblástico
carece de
severa atipía celular, el índice mitótico es muy bajo no
siendo característico
la alta celularidad
y el crecimiento
infiltrativo y destructivo.
Los estudios inmunohistoquímicos
y ultra estructurales
confirman la diferenciación
miofibroblástica
de las células
ahusadas. En casi todos los casos el tumor miofibroblástico
presenta inmunoreactividad
positiva de anticuerpos contra
(4)
vimentina y actina muscular como en nuestro caso.
Se distinguen predominantemente
tres patrones histológicos: patrón mixoide caracterizado
por células ahusadas
distribuidas libremente en conjunto con pequeños vasos
sanguíneos
y células inflamatorias.
El segundo patrón
consiste en proliferación
de células ahusadas con cantidad variable de colágeno denso y acúmulos de linfocitos
Recibido en forma original: 27 de julio de 2007
En su forma corregida: 25 de agosto de 2007
Aceptación Final: 28 de agosto de 2007
Dra. Viviana Marcela Rano
Médica Interna - Servo de Ncfrología - Hosp. de Niños R. Gutierrez
Gallo 1330 - Ciudad de Buenos Aires - Argentina
Tel: (54 11) 4962-0983
E-mail: vivianreuotá-hotmail.com
112
revista de ncfrología,
diálisis y trasplante
volumen 27 - n° 3 - 2007
Enfermedad renal crónica: Necesidad de implementar programas para su detección
precoz y prevención de su progresión.
(])Ana María Cusumano
y (2)Felipe Inserra
'1 'Prof. Asociado
Medicina Interna Instituto Universitario CEMIC Directora Registro Latinoamericano de Diálisis
y Trasplante Renal (Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión). Directora Servicio de Nefrologia de
Clinica Pergamino, Pergamino, Prov. Buenos Aires.
(2)Jefe de Nefrología Experimental, Instituto de Investigaciones Cardiológicas Prof. Dr. "Alberto C. Taquini".
Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Director Médico de los Programas de Salud Renal
Fresenius Medica! Care Argentina.
se el Registro Latinoamericano de Diálisis y Trasplante
Renal, puede observarse enlafigura 1. El gráfico muestra
que, de mantenerse la tendencia, para el año 2010 la prevalencia llegará a 630 pmp (4).
INTRODUCCIÓN
El mundo transita por una verdadera epidemia de las llamadas "enfermedades crónicas no comunicables": diabetes. hipertensión arterial. enfermedad cardiovascular,
enfermedad renal crónica. La organización mundial de la
salud (OMS) estima que éstas son responsables del 60%
de las muertes en el mundo (11, y junto con las enfermedades reumáticas y la depresión constituyen el principal
gasto en salud. Se estima que serán la principal causa de
discapacidad para el año 2020 (1).
La mayor carga provocada por estas enfermedades deberá
ser soportada principalmente por los países menos desarrollados, (1) que cuentan con menor cantidad de recursos y se encuentran en plena transición epidemiológica.
Constituyen, por otra lado, patologías que acompañan al
envejecimiento, y es bueno recordar que la expectativa de
vida en Latinoamérica (LA) ha aumentado de 70.5 años
en el 2001 a 75.7 años en el 2006, es decir, la población
latinoamericana envejece (2,3).
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un grave problema sanitario mundial dado que presenta una elevada
morbi-rnortalidad, como consecuencia de la enfermedad
cardiovascular asociada a la pérdida de la función renal.
El costo, tanto del grupo familiar como para los planes de
salud y la seguridad social, por el cuidado de los pacientes
con ERC, es extremadamente elevado.
Actualmente más de 1.200.000 personas en el mundo sobreviven gracias al tratamiento dialítico; la incidencia de
la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) se ha duplicado en los últimos 10 años, y es esperable que continúe
aumentando, especialmente en los países de LA. sumando
con ello una enorme carga de enfermedad a la población.
La consecuencia de este hecho condiciona los sistemas de
salud haciendo prácticamente imposible sostener el crecimiento en el costo de la salud que ello implica.
La evolución que ha tenido la prevalencia de la IRCT bajo
tratamiento sustitutivo en LA desde que comenzó a llevar-
La línea recta marca la tendencia.
700
600
a.
E 500
a.
ie
400
Q)
'iii
¡¡;
5.
300
200
100
Las principales causas etiológicas de la IRCTen el mundo,
y también en LA, son la diabetes y la hipertensión arterial.
Según el Registro Estadounidense de Diálisis (USRDS,
United States Renal Data System) la diabetes constituyó
el 44% y la hipertensión el 28.7% de los pacientes nuevos
ingresados en el año 2004 (5); en el Registro de Diálisis
que lleva la Sociedad Española es la primera etiología, con
el 23.3% de los pacientes incidentes 161, constituyendo las
causas vasculares el 14.7%; en el Registro de Diálisis Japonés la diabetes representaba el 36.6% en el año 2000171•
En LA la diabetes también es la primer causa de ingreso a
diálisis crónica, con el 30.3% de los casos nuevos por año,
pero las cifras son tan dispares como 25.3% en Uruguay,
51 % en México y 65% en Puerto Rico (4).
113
revista de nefrología,
diálisis y trasplante
volumen 27 - n° 3 - 2007
SITUACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA EN LA ARGENTINA
Si bien en la Argentina carecemos de información certera, se estima que los recursos económicos utilizados para
el cuidado de los pacientes con ERC son muy altos. La
Argentina tiene en la actualidad más de 24.300 pacientes
en diálisis con una prevalencia que supera los 600 pmp,
y muestra un crecimiento sostenido de esta población, en
los últimos 10 años, que oscila entre el 6 y el 8% anual. (8)
(ERe) es aún escasa a nivel mundial. En 1998 se publican
por primera vez los datos que establecen la prevalencia de
la misma en la población general estadounidense, estimada como la presencia de una creatininemia mayor a 1.5
mgr/dl (9), utilizando información de la encuesta de salud
NHANES m'. En esta publicación, al extrapolar los datos
de la encuesta al total de la población estadounidense, se
observó que 10.9 millones de individuos de la población
general padecerían ERe.
Posteriormente, se publican las guías KDOQI (Kidney
Disease Outcomes Quality Initiative), que establecen una
clasificación de la ERC fácil de recordar, y que unifican
términos y definiciones en todo el mundo, de modo de
posibilitar comparaciones (JO) (tabla 1).
Un reanálisis del NHANES I1I, utilizando esta clasificación, mostró que 8.3 millones de personas en Estados
Unidos tendrían un Filtrado Glomerular (FG) menor de
60 ml/min, es decir, estarían cursando una ERC estadios 3
y 4(1l.I2). Pero, al combinar con los datos sobre la presencia
de proteinuria, la prevalencia total llegó a 11.2 millones
de personas (casi el 11% de la población).
(figura 2).
m!@fj
El crecimiento de la población en
tratamiento de diálisis de Argentina
25
20
oo
o
15
149
208
~r-:-"'-P--
17 6
1-,6,_4
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12,9
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1998
1999
2000
2001
2002
o#
2003
2004
2005
2006
loe"'1
Pacientes
Clasificación de la Enfermedad
Renal Crónica
A pesar que ha crecido significativamente la cantidad de
trasplantes realizados en nuestro país es poco probable
que simplemente basados en el incremento de esta modalidad de tratamiento de reemplazo podamos reducir
drásticamente la tasa de crecimiento en la prevalencia de
pacientes en diálisis. El costo total de mantenimiento de
estos pacientes en Argentina, incluyendo a todos los sistemas de salud, supera largamente los 1.200.000.000 de
pesos al año, sin considerar la disminución o pérdida de
la capacidad productiva de los pacientes, constituyendo
el costo directo de la diálisis entre el 50 y 60 % del costo
total del tratamiento de estos enfermos (9).
La diabetes mellitus tipo 2 y la hipertensión arterial son
detectadas parcialmente por los sistemas de salud y muchos de los pacientes ignoran que las padecen. Sumado
a esto, una vez detectadas, y como consecuencia de una
gran cantidad de factores cuyo análisis excede el objeto
de este trabajo, solamente una pequeña minoría de los pacientes logran llegar a las metas terapéuticas establecidas
por las guías y consensos, que les permitirían recibir el
beneficio de los tratamientos. Las estrategias terapéuticas
efectivas para retardar la aparición de las complicaciones,
especialmente las cardiovasculares y las renales existen,
pero las mismas no llegan masivamente a la población
que padece estas patologías.
Recientemente, Saydah y col, del Center for Disease Control and Prevention (Centro para Control y Prevención de
Enfermedades, CDC, EE.UU.) (13) analizaron los resultados de la encuesta del NHANES 1999-2004, y reanalizaron los del NHANES III. Comprobaron así que la prevalencia de la ERC se encuentra en aumento en la población
general, observando que el 16.8% de los individuos mayores de 20 años de edad tendrían ERe, y representando
esto un aumento del 15.9% comparado con el 14.5% del
NHANES III recalculado.
MAGNITUD DE LA PREVALENCIA DE ERC
EN LA POBLACIÓN GENERAL
Desgraciadamente, la información epidemiológica sobre
prevalencia e incidencia de la enfermedad renal crónica
i La encuesta NHANES
t National Health and Nutrition Examina/ion
Survev), es actualmente ul/a el/cuesta continua de la salud y ei estado nutricional de la población de EE. UU, que provee datos cada dos
años. El NHANES JI! recolectó datos de los años 1988-1994 de la
población mayor de 2 meses de edad.
Estadío
1
2
3
4
5
Descripción
Daño renal* con función
renal normal
Daño renal con leve
disminución del FG
Daño renal con moderada
disminución del FG
Severa disminución de la
función renal
Insuficiencia renal
FG ml/min
> 90
60-89
30-59
15-29
<15 o
diálisis
*Se entiende por daño renal: anormalidades patológicas o marcadores de daño, incluyendo anormalidades séricas o urinarias o
de estudios de imágenes.
114
revista de nefrología,
volumen 27 - n° 3 - 2007
diálisis y trasplante
a conocer la situación de las enfermedades infecciosas y
la mortalidad materno-infantil. Recientemente dos países
latinoamericanos, Chile y México (el primero que ya termino su transición epidemiológica, y el segundo en vías
de finalizarla), han completado sus Encuestas Nacionales
de Salud, utilizando similar metodología, que permite la
comparación (se utilizo la misma definición para hipertensión arterial, hipercolesterolemia, sobrepeso, obesidad,
obesidad central y tabaquismo) (11i.17). Puede observarse en
la tabla 2 la alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y renal detectada. lo que permite avizorar el
futuro en la región si el proceso fuera similar en el resto
de los países.
La encuesta chilena (l1i) mostró que un 8.3% de la población
presenta una creatininernia elevada (> a 1.2 y a 1 en hombres y mujeres menores de 50 años, respectivamente y mayor a 1.3 en hombres y a 1 en mujeres mayores de 50 años),
y que la prevalencia de proteinuria fue de un 14.2%.
En Uruguay, estudios parciales muestran que la prevalencia
de hipertensión arterial (TA sistólica> 140 mm Hg, TA diastolica >90 mm Hg) varia entre 33% y 39% (18.21). La prevalencia de diabetes en la población general de Montevideo
fue de 8% en una reciente encuesta que abarco los habitantes entre 20 y 79 años de edad, a los cuales se les realizó
una glucemia en ayunas (22). Pese a que Uruguay tiene un
programa nacional consolidado que cubre el tratamiento de
la IRCT desde el año 1981, no hay estudios sobre la prevalencia de la ERC en población general, si bien se encuentra
planificando su primera encuesta nacional al efecto.
Si en LA se cumplieran prevalencia s similares de ERC a
las encontradas en el NHANES la cifra podría alcanzar 47
millones de personas afectadas (tabla 3).
En nuestro país existen solamente algunos datos regionales aislados sobre ERC en población general. Un estudio realizado en población adulta de la provincia de Salta
mostró una frecuencia relativa de proteinuria del 8.6 %;
superando el 12 % en adultos mayores de 60 años (23). El
mismo estudio muestra que la frecuencia relativa de microalbuminuria, en la población sin proteinuria ni hematuria, fue del 4.1 %. Esto implicaría que casi el 13 de la
población presento un indicador de daño renal como es
la pérdida proteica (determinada por tiras reactivas). Un
segundo estudio realizado en Buenos Aires, sobre 88.500
Similares resultados se han observado en otras poblaciones. Así, por ejemplo, en el estudio HUNT II (14) (encuesta
transversal de toda la población del condado de NordTrondelag, en Noruega, étnicamente homogénea, durante
los años 1995-97) se observó que el 10.2% de la población tenía ERe. En el estudio EPIRCE (15), en España, datos preliminares muestran una prevalencia del 8.4%.
DATOS DE ERC EN LATINOAMÉRICA
y ARGENTINA
Lamentablemente en LA, Argentina incluido, tambien es
escasa la información epidemiológica sobre la prevalencia
de la ERC y de los factores de riesgo de progresión. Para
poder desarrollar estrategias adecuadas de prevención o
cuidado de la salud renal y cardiovascular, y valorar su
efectividad es necesario contar con datos epidemiológicos
nacionales y lograr el seguimiento de los mismos y de las
dos principales patologías causales, diabetes e hipertensión arterial. Por lo tanto, la realización de encuestas de
salud nacionales sería altamente deseable. Sin embargo,
no son frecuentes en LA, y en la mayoría de los países se
realizan esporádicamente y orientadas fundamentalmente
Im~!l1
Resultados de las Encuestas Nacionales
de Salud de Chile y México:
Prevalencia de factores de riesgo
cardiovascular
y renal
Chile
México
Año
2003
2006
Edad
>17
> 19 a
Hipertensión %
33,7
30,8
35
26,5
Sobrepeso %
38
39,5
Obesidad %
22
31,1
Obesidad abdominal % (ATP 111)
29,5
47,8
Diabetes
4,2
8.2*
Tabaquismo actual %
42
21.5 *
Tabaquismo pasado + actual
57
34.8 *
Hipercolesterolemia
%
I
con ERe en LA, de acuerdo
Im~!I.alPacientes
NHANES, estimado según grupos
89,4
Sedentarismo %
Síndrome metabólico %
23
de edad
! el ereatinina<80 ml/min %
I (Cockroft & Gault)
20,97
I el ereatinina <30 ml/min %
0,18
Total con ERe
46.989.171
Proteinuria %
14,2
Estadio 1
19.081.977
Hematuria en el sedimento
urinario %
36,4
Estadio 2
14.588.763
Estadio 3
12.214.676
'Los datos corresponden
(ENSA 2000).
Población
a la Encuesta Nacional de Salud 2000
Estadio 4/5
115
996.832
revista de nefrología,
diálisis y trasplante
volumen 27 - n° 3 - 2007
muestras consecutivas de orina provenientes de individuos de consulta ambulatoria de cualquier causa mostró
que el 8.3 % de las orinas fueron positivas para proteinuria. determinada por tiras reactivas :24). En este último
estudio los autores reportaron una frecuencia relativa de
ERC (estadías I a 5) basada en la estratificación de 97,550
creatininas plasmáticas y mediciones de proteinuria, que
muestran una prevalencia de los distintos estad íos de ERC
similar a los datos reportados por el estudio NANHES III,
superior al 12 % de la población adulta entre todos los
estadías sumados (tabla 4).
La elevada mortalidad cardiovascular de los pacientes con
ERC probablemente determina que solo una minoría llegará
a la IRCT. De hecho. se sabe que para los pacientes en cualquiera de los estadías es mucho más factible que mueran de
enfermedad cardiovascular a que requieran diálisis (25.26). Se
estima que por cada 10 pacientes que empiezan a perder
función renal 8 morirán antes de llegar a requerir tratamiento sustitutivo. Dicho de otra manera, para el paciente con
ERC llegar a requerir tratamiento sustitutivo de la función
renal podría considerarse "un éxito", dado que la otra alternativa la constituye su muerte temprana, en general de
causa cardiovascular.
Estos datos son suficientes para advertirnos sobre la importancia que tiene la búsqueda de la enfermedad renal
desde sus estadios tempranos, a fin de prevenir la evolución hacia la IRCT o hacia la muerte cardiovascular.
de 15 ml/min comparados con aquellos superiores a 60
ml/min 124,.
A los factores de riesgo cardiovascular tradicionales deben
agregarse los factores de riesgo propios de la enfermedad
renal, como la anemia, la hiperfosfaternia, y el uso de
quelantes con calcio, el estrés oxidativo y la inflamación
crónica. Estos factores pueden modificarse con el adecuado manejo clínico del paciente.
SITUACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS y LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA ARGENTINA
El aumento de la prevalencia de la obesidad, y de sus dos
principales consecuencias la diabetes tipo 2 y la hipertensión arterial, son los determinantes principales, junto con
el envejecimiento poblacional, de la creciente prevalencia de ERC.
La prevalencia de diabetes mellitus reportada para la población general adulta de la Argentina es del 5, 6,5 y 7,7 % según
diferentes estudios epidemiológicos parciales publicados
en los últimos 15 años (23,24,28.29). El aparente aumento de
la prevalencia, con el transcurso de los años, que muestran estos estudios, coincide con el reportado crecimiento
mundial de la enfermedad, que la ha transformado en una
temible epidemia.
En relación a la hipertensión arterial, en los últimos años
varios estudios epidemiológicos fueron realizados en diferentes áreas de nuestro país (29.35), pero ninguno de ellos
'MM,."
RELACIÓN ENTRE ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR y ENFERMEDAD RENAL
La principal causa de muerte de los pacientes en la etapa
prediálisis y diálisis es la ECV. Los factores de riesgo de
progresión de la enfermedad renal son los mismos que
los de la ECV (ver tabla 5), y, no sólo la diabetes y la hipertensión arterial son potencialmente tratables sino que
también lo son el tabaquismo, el índice de Masa Corporal
>30, el sedentarismo, la dislipemia, la presencia de albuminuria (26) Por otro lado, numerosos estudios han confirmado que tener deterioro funcional renal es también un
poderoso factor de riesgo cardiovascular que comienza en
etapas muy tempranas, con filtrados glomerulares apenas
por debajo de lo normal, y tener una funcion renal disminuida aumenta tanto el riesgo de muerte hasta llegar a ser
15 veces mas alto para filtrados glomerulares estimados
_f'iiHN_1
Estadío
Pacientes
..
con ERC del estudio
TRADICIONALES
Sexo masculino
Hipertrofia Ventricular Izquierda
Edad avanzada
Tabaquismo
Diabetes
Sedentarismo
Hipertensión arterial
Enfermedad coronaria previa
Dislipidemia
Obesidad
Proteinuria
Obesidad central
NO TRADICIONALES
Anemia
Producto Ca * P aumentado
Bicompatibilidad
Hiperfosfatemia
Desnutrición
Uso de quelantes con Calcio
Estrés oxidativo
Disfunción endotelial
Hiperhomocisteinemia
Inflamación crónica
Buenos Aires comparado
Descripción
FG (ml/min)
Factores de riesgo cardiovascular
en la ERe
Prevalencia
con datos del NANHES 111
Bs As (%)(24)
Prevalencia
USA (%)(10)
5
Insuficiencia renal terminal
< 15 o diálisis
0.2
0,1
4
Severa caída FG
15-29
3
Moderada caída FG
30-59
0,7
3,4
4,3
2
Leve caída FG
60-89
5
3
1
FG normal + Prol.
;::90
3,2
3,3
12,5
10,9
Todos
116
0,2
~c\ ¡SlJ de nctrología.
diálisis y trasplante
volumen 27 - n° 3 - 2007
representa la prevalencia nacional. En un consenso latinoamericano sobre hipertensión arterial realizado en el
año 200 l se estimó para la Argentina una prevalencia de
28% 13(". pero quizás estos datos estén subestimando la
real cifra. ya que en los últimos estudios epidemiológicos realizados en población adulta la prevalencia supera
el 35% í29.31.35).
sionales de la salud la importancia de evaluar la función
renal, especialmente en los grupos de riesgo. Su apoyo
va mas alla de lo cientifico. Así. recientemente su Comité de Investigación en su llamado a propuestas de "Noncommunicable Chronic Disease Prevention Programs in
Developing Countries", otorgó un GRANT a la Sociedad
Uruguaya de Nefrologia por el proyecto presentado "Programa Nacional de Salud Renal en Uruguay: Prevención
y Detección Temprana de Enfermedad Renal". lo que le
permitira al pais vecino avanzar en la implementacion de
dicho programa. (http://www.nefrouruguay. comJcontent/
cartapremio grant. doc)
La evidencia disponible demuestra que la presencia de
ERC no es sólo un problema en sí misma, sino que constituye un riesgo mayor para morbilidad y mortalidad cardiovascular. Detectarla y tratarla contribuye al mejoramiento
de la salud de la población en general y a la disminución
de la ECV y la necesaria educación para lograrlo le agrega
un efecto multiplicador sobre toda la comunidad.
En Argentina hay en curso algunas iniciativas públicas y
privadas para ir avanzando en esta dirección (371 pero es
necesario que se multipliquen en todos los sectores. La
Sociedad Argentina de Nefrología ha creado un grupo de
trabajo que definirá la estrategia a seguir en este tema y
que pretende trabajar junto a las autoridades sanitarias.
La primera evidencia de ello es estar diseñando el primer
estudio epidemiológico de prevalencia de la enfermedad
renal crónica y de la hipertensión arterial en Argentina.
Seguramente esto es un buen punto de comienzo que permitirá conocer mejor la realidad nacional de estas patologías y poder planificar en consecuencia.
La formula para el cuidado de la salud renal está aún lejos
de estar comprobada. Argentina, como muchos otros países, se encuentra en la búsqueda, tratando de probar diferentes modelos, que intentarán impactar sobre la enfermedad renal, de diferentes realidades sociales y económicas.
Estamos seguros que no existe una única y rígida estrategia para obtener cambios beneficiosos; debemos saber
reconocer la diversidad geográfica, étnica, económica,
social y cultural, para poder adecuarnos a ella e impactar
de manera más efectiva sobre este flagelo.
NECESIDAD DE UN PROGRAMA
DE DETECCIÓN Y PREVENCIÓN
En los últimos años. la ciencia ha demostrado más allá de
toda duda que la ERC puede prevenirse o enlentecerse su
progresión y que el principal problema es que la mayoría
de los pacientes no reciben los cuidados adecuados para
lograrlo. Los motivos son variados e incluyen: no estar
alertados de la enfermedad por tratarse de una patología
en general asintornática hasta estadios avanzados. no tener
accesibilidad a la consulta médica. no recibir la indicación
médica adecuada. no tener acceso al tratamiento por su
costo. dificultades dependientes de la complejidad de la
enfermedad para el logro de las metas terapéuticas planteadas. y lo que para nosotros es quizás lo más importante. la falta de programas para la detección, seguimiento y
control de la ERe. Para ello son necesarios equipos interdisciplinarios entrenados que permitan brindar la mayor
posibilidad de éxito en el logro de objetivos como ocurre
con las enfermedades crónicas.
Un programa de prevención de la ERC no es ni más ni
menos que un programa de prevención de la ECY, y viceversa. Los mecanismos patogenicos básicos que producen
la ERC son en la mayoría de las situaciones los mismos
que producen la ECY. Para poder instrumentar los programas, es vital el rol de la salud pública y su integración con
las Sociedades Científicas, los efectores privados y los
responsables de los recursos económicos. No sólo se debe
hacer un adecuado diagnóstico y tratamiento. capacitando
a la atención primaria: debe, además. educarse a la población sobre como reconocerse en riesgo de tener ERC,
a fin de poder realizar la detección en etapas precoces,
facilitar las consultas y seguimiento por el equipo de salud
especializado, tener documentación de la información en
una base de datos que permita evaluar metas y objetivos.
desarrollar actividades educativas con los pacientes que
posibiliten mejorar la adherencia al tratamiento. Consideramos que ésta es la manera posible para disminuir a
futuro. la carga que representan estas enfermedades sobre
toda la población.
La Sociedad Internacional de N efrología está abocada
a apoyar el desarrollo de programas de detección y prevención de estas enfermedades en el mundo, y particularmente en los países en vías de desarrollo, partiendo de
un concepto que es: primero hay que conocer la magnitud
del problema. Es por ello que ha instituido el Día Mundial
de Riñón (segundo jueves de marzo de cada año), no solo
como una forma de llegar con información a la población
en general, sino también para recordar a todos los profe-
CONCLUSIONES
La ERC es altamente prevalente en la población general.
Los factores de riesgo para su progresión son los mismos
que los de la ECY. La hipertensión arterial y la diabetes
se encuentran en aumento en LA, simultáneamente con el
envejecimiento de la población general. y el crecimiento
del número de pacientes que requieren tratamiento sustitutivo de la función renal. Todo esto representa una enorme
carga de enfermedad y sobre los presupuestos de salud.
Esta realidad marca la necesidad de desarrollar en los países de nuestra región programas de detección y prevención y control de la progresión de la ERC o "Programas
de Salud Renal", lo que redundará en un beneficio en la
salud global de la población.
117
revista de ncfrología.
volumen 27 - n° 3 - 2007
diálisis y trasplante
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Recibido en forma original: 30 de julio de 2007
En su forma corregida: 16 de agosto de 2007
Aceptación Pina!: 28 de agosto de 2007
Dra. Ana María Cusumano
Directora de Reg. Latinoarn. de Diálisis y Trasplante Renal (SLNH)
Julio A. Roca 1115 - Pergamino - Provincia de Es. As. - Argentina
TeI (542477) 43-3928
E-mail: [email protected]
118
:~ .. -: .• jo: ncrrologín. diálisis y trasplante
volumen 27 - n° 3 - 2007
Apelin: a potent aquaretic neuropeptide with distict cardiovascular effects
Armando Luis Negri
Cátedra de Fisiología, Facultad de Medicina, Universidad del Salvador.
Buenos Aires, Argentina.
SUMMARY
Apelin is the endogenous
protein-coupled
ligand of the membrane
G-
y la imrnunoreactividad
de la Ape-
lina se expresan
en el si serna nervioso
central y en
varios tejidos periféricos,
receptor termed AP1. Apelin transcript
and immunoreactivity
Los transcriptos
are expressed in the central ner-
món, y glándula
vous system and in various peripheral tissues, including
circula
mamaria.
en el plasma
que opere principalmente
como
molares, es probable
una hormona paracrine
local. Existen varios péptidos
probably operares mainly as a local paracrine hormone.
de apelina
There are various apelin peptides and their biological
cionan en forma inversa
is inversely
with apelin-I?
correlated
being
Abundant expression
supraoptic
more
with peptide
potent
thalamus.
nuclei
areas where vasopressin
synthesized,
suggests
and oxytocin
its involvement
to changes
lares del hipotalamo,
ción en la regulación
in water balance.
apelinérgico
system
del pepti-
de la apelin y de su
supraopticos
y paraventricu-
áreas donde la vasopresina
y la
lo que sugiere su participa-
del balance de agua. El sistema
central es sensible a los cambios en el ba-
lance de agua. La apelina hipotalámica
Hypotha-
se correla-
más potente que la apelin-36.
oxitocina son sintesizadas,
are
in the regula-
biologicas
con la longitud
expresión
receptor en los núcleos
of the hypo-
tion of water balance. The central apelinergic
is sensitive
Existe una abundante
of apelin and its receptor in the
and paraventricular
y sus actividades
do siendo la apelin-17
length,
than apelin-36.
A pesar de que la Apelin
pico-
circulates in plasma at low picomolar concentrations,
activity
el corazón, pul-
a bajas concentraciones
the heart, lung. and mammary gland. Although Apelin
it
incluyendo
puede inhibir a
lamic apelin might inhibit ADH release under physi-
la liberación de ADH bajo condiciones fisiológicas y la
ological
deprivación
conditions
and water
deprivation
its inhibitory int1uence by suppressing
removes
Apelin reduce blood pressure predominantly
and reducing
peripheral
inhibitoria
al dilatar las
venas periféricas y reducir la precarga mas que dilatan-
resis-
do las arteriolas y reduciendo
tance. This hypotensive
effect of apelin is mediated
Esta acción hypotensora
by endothelium-derivcd
NO. Apclin
producido por el endotelio.
cxcrts chronic
positive inotropic effect which distinguishcs
su influencia
la presión sanguínea predominantemente
by dilat-
ing peripheral veins and reducing preload rather than
by dilating artcriolcs
acuosa remueve
al suprimir la liberación de apelina. La Apelina reduce
apelin release.
la resistencia periférica.!
es mediada el Oxido nítrico
La Apclin ejerce también un efecto inotrópico positivo
from that
of other mediators in that it does not induce myocar-
que se distingue de los otros mediadores en que no in-
dial hypertrophy.
Several lines of evidence
duce hipertrofia miocárdica.
gest that apelin
may be involved
also sug-
Varias líneas de evidencia
también sugieren que la apelin puede estar comprome-
in angiogenesis
tida en la angiogénesis.
RESUMEN
Apelina: Un potente neuropéptido
INTRODUCTION
acuarético
The history of Apelin discovery is curious because its
con
distintivos efectos cardiovasculares
receptor
La Apelina es el ligando endogenous de un receptor
de membrana acplado a proteina G- llamado AP1.
later the endogenous
was first cloned as an orphan receptor and
ligand was isolated and charac-
terized. In 1993, O Dowd and coworkers cloned a gene
119
diálisis y trasplante
revista de nefrología,
displaying
considerable
volumen 27 - n° 3 - 2007
sequence
sirnilarity
angiotensin receptor type 1 (AT-l) gene
is catalyzed by glutaminyl
with the
This novel
[IJ,
and is a postranslational
gene encoded a putative plasma membrane G-protein-
cyclase (QC, E.c. 2.3.2.5)
modification common in many
coupled receptor termed APl which, despite high se-
biologically active peptides which prevents enzymatic
breakdown and preserves their biological activity [11.12J.
quence homology
The main apelin peptides circulating in plasma are ape-
Il. Afterwards
to AT-l, did not bind angiotensin
in 1998, Tatemoto et al. observed that
bovine stomach homogenates
lin-13 and, to a lesser extent, apelin-17. The biologi-
activated APl transiently
cal activity of apelin peptides inversely corre lates with
expressed in Chinese hamster ovary cells and they isolated a 36-amino-acid
(from APl endogenous ligand)
immunoreactivity
peptide length, with apelin-17 being more potent than
peptide which was named apelin
[2J.
apelin-36 and less potent than apelin-l3.
Apelin transcript and
are expressed in the central nervous
edge, it is not synthesized
system and in various peripheral tissues, including the
heart, lung, and mammary
gland
13.51.
in vivo. The twelve C-termi-
since apelin-Ll
Within the gas-
and shorter peptides are inactive
lism is by angiotensin-converting
sion level in the intestine. Apelin expression
recently discovered
in the pancreas.
epithelium
was not
Immunohistochemistry
enzyme-2 (ACE2), a
zinc-containing
which cleaves a C-terminal
re-
cells in the glandular
of the stomach. Apelin-positive
phenylalanine
and apelin-36, thus converting
active peptides
cells were
J.
inactive angiotensin
cells, and chief cells. Apelin is also identified in gastric
sin 1-8) to angiotensin
epithelial cells that produce chromogranin
major role of ACE2 because angiotensin
A, a marker
cells. This widespread
1-9 and angiotensin
thesis by endothelial cells
of vascular cell growth and pro!iferation.
Although Apelin circulates
[7.8J,
1-7 has many
activities opposite ro those of angiotensin
expression
stimulation
16J
II (angioten-
1-7; the latter reaction may be a
of apelin in peripheral tissues is associated with its synin plasma at low picomolar concentrations
of apelin-13
them to bio!ogically in-
ACE2 a!so converts angiotensin 1 to
13
1
carboxypeptidase
identified in the rat stomach as mucous neck, parietal
of enteroendocrine
[9J.
The only currently known pathway of apelin metabo-
apelin expression in the stomach with a lower expres-
vealed abundant apelin-positive
is
nal arnino acids peptide is the shortest active sequence,
trointestinal traer, northern analysis showed a maximal
detected
Apelin-12
even more active but, according to the current knowl-
it prob-
of natriuresis,
vasodilation,
Il, such as
and inhibition
ACE2 is in-
sensitive to cJassica! ACE inhibitors. Although specific
ACE2 inhibitors have been synthesized,
ably operates mainly as a local paracrine hormone.
it is uncJear
if blocking ACE2 activity would be beneficia!,
since
despite enhancing favorable apelin signaling, this treatBIOCHEMISTRY
AND METABOLISM
ment might limit the availability of angiotensin
1-7. In
In humans, the apelin gene is located on chromosome
contrast to the ubiquitous expression
Xq25- 26.1 and encodes a 77 -amino-acid prepropetide
ent vascular beds, ACE2 is limited mainly to endothe-
[4J.
of ACE in differ-
Considerable sequence homology of preproapelin exists
lium of arteries, arterioles and venules of the heart and
across different mammalian species, with 23 C-terminal
kidney, renal tubular epithelium.
and testis
1141.
residues being identical in rat, mouse, cattle, and human. Although initially isolated as a 36-residue peptide,
shorter C-terminal fragments, apelin-13 and apelin-17,
APELIN RECEPTOR
display even higher potency than apelin-36
Apelin-36
Apelin receptor (AP1) is widely expressed in the brain
peptide, but
and in a!most all periphera! tissues. In particular, APJ
2
1 1.
is the most abundant preproapelin-derived
significant amounts of apelin-13 containing N-terminal
immunoreactivity
pyroglutamate
ing intramyocardial,
man tissues
increases
residue are also detected in rat and hu-
18.9J.
peak during parturition,
during pregnancy,
and decreases
Iy during lactation. Apelin is secreted
reaches
renal, pulmonary, and adrena! ves-
seis as well as in endocardial
In the mammary gland, apelin mRNA
progressively
was detected in endothelial cells linendothelial cells. Lower
levels of APl staining are present in cardiomyocytes and
in vascular smooth muscle cells [151. In the brain, APl
a
progressive-
mRNA is preferentially
in substantial
expressed
amounts in colostrum and milk and is even detected in
white matter [
commercially
glutinin- and interleukin-2-activated
available bovine milk
[31.
16
In the bovine
colostrum, both apelin-36 and apelin 13 are present
mononuclear
[IOJ.
1.
in glial cells of the
APl is also expressed in phytohemaperiphera! blood
cells and supports the efficient entry of
primary T-helper tropic human imrnunodeficiency
Conversion of N-terminal glutamate to pyroglutamate
120
vi-
diálisis y trasplante
revista de nctrología,
rus (HIV) as a coreceptor
volumen 27 - n° 3 - 2007
with CD4
apelin inhibits HIV infection
1171,
Interestingly,
CARDIOVASCULAR
of cells coexpressing
EFFECTS OF APELIN
Apelin has distinct effects on blood pressure and vascu-
CD4 and APl. The rat homologue of API, B78/apj, was
lar tone In the rat, intravenous injection of apelin at 10
detected in lung, heart, skeletal muscle, kidney, brain,
liver, ovary, and anteríor pituitary [5).
nmol/kg induced a rapid (within 1 min) decrease in mean
arterial pressure ranging from 5% for apelin-36 to 25%
for apelin-12. The effect is transient and lasts 3---4 min
14,91,
Hypotension
is accompanied
by a slight increase
in heart rate in conscious, but not in anaesthetized
APELIN AND WATER BALANCE
Abundant express ion of apelin and its receptor in the
receptor reflex-rnediated
supraoptic and paraventricular
nervous system
nuclei of the hypothal-
amuso areas where vasopressin
and oxytocin are syn-
thesized, suggests its involvement
ani-
mals. Apelin induced tachycardia results from the baro[221.
stimulation of the sympathetic
In vivo studies revealed that apelin
is a very potent venodilator, more efficacious than Ca2+-
in the regulation of
antagonists, hydralazine, isoprenaline, or nitroglycerin.
water balance. The central apelinergic system is sensi-
Thus, apelin could reduce blood pressure predominantly
tive to changes in water balance. Water deprivation for
by dilating peripheral veins and reducing preload rather
24 or 48 hours markedly increases hypothalamic
content and decreases plasma apelinn level, suggesting
than by dilating arterioles and reducing peripheral resistance'?",
suppressed
apelin
apelin release from hypothalamic
stores.
The hypotensive
effect of apelin is mediated by endo-
The changes were the opposite to those of ADH, which
thelium-derived
NO, since the NO synthase inhibitor
increases in plasma and decreases in the hypothalamus
L-NAME
I ¡XI,
This suggests that hypothalamic
ADH release under physiological
water deprivation
and in
conditions
tration of NO metabolites,
and that
influence by
Hyperosmolality
IXI.
19J
mice [231. In addition, apelin increases plasma concen-
removes its inhihitory
suppressing apelin release
abolished this effect both in rats
apelin might inhibit
nitrites-mitrates.
In cultured
mice endothelial cells, apelin stimulates the phosphory-
induced
Iation of endothelial NO synthase (eNOS) at Serl176 by
by water deprivation or drinking a hypertonic NaCl so-
protein kinase BIAkt.
lution increased API receptor expression
This pathway plays an important role in the regulation
in the supra-
optic nucleus in the rat, which may be a response to de-
of eNOS activity: it is activated, for example, by sev-
cresed apelin secretion
eral other vasodilators, such as insulin and leptin [391. In
administered
1191.
Itracerebroventricular
apelin-13 significantly
(icv)
decreased plasma
ADH level in normally hydrated conscious mice
121J.
contrast to these studies, apelin-l3
In
endotheliurn-denuded
a similar way ivc injection of apelin-17 reduced plasma
potency similar to endothelin-l
ADH in mice water deprived for 2 days. Icv injected
exert both endotheliurn-dependent
apelin-17 suppressed
sodilatation
electrical
activity of supraoptic
ADH-producing neurons ans decreased
levels in lactating mice [RI;
Reduction
in ADH release
creased
diuresis
alter
without
changing
sodium
results
icv
plasma ADH
apelin
in-
1.
vein with a
Thus, apelin may
NO-mediated
and endotheliurn-independent
va-
vasocon-
performed
in intact animals
strongly
suggest that the former effect prevails under physio-
administration
or potassium
[
24
striction by acting directly on vascular smooth muscle
cells. Studies
in markedly
poten tiy contracted
human saphenous
logical conditions when endothelial function is normal.
API receptor knockout mice have been generated [231.
excretion,
Various studies have addressed the effect of apelin on
These animals develop normally during the embryonic
water intake. In normally hydrated rats, acute intraperi-
stage and demonstrate
toneal injection of apelin increases water intake within
Baseline blood pressure and heart rate of APl-/- mice
the subsequent 30 min
do not differ from wild-type animals, However, where-
141.
Sirnilarly, icv-administered
Reaux
el
al.
¡211
as pyroglutamylapelin-13
apelin stimulated drinking
behavior in the first hour post-injection
reported that centrally
1201.
In contrast,
water intake by approximately
in Wistar-Kyoto
rats that were water-deprived
abnormalities.
significantly decreases blood
pressure in wildtype mice, it has no effect in API-de-
administered
apelin reduced
no histological
ficient anirnals, indicating
30%
the hypotensive
that this receptor mediates
response to apelin. In addition, apelin
fails to stimulate eNOS phosphporylation
for 24
ficient mice. API-null
hours, but had no effect on animals with free access to
water.
the hypertensive
121
in API-de-
mice are also more sensitive to
action of angiotensin
II administered
revista de nctrologfa,
diálisis
y trasplante
at low doses, This suggests
plays an important
induced
that apelin-APJ
role in counteracting
vasoconstriction,
the observation
blood pressure
effect of apelin
rat (SHR)
normotensive
Wistar-Kyoto
observed
1231
(WKY)
is curtailed
that
Therefore,
in
expression
with WKY :251. In contrast
adrninistration.
intracerebroventricular
(icv) injection
íncrease in mean
arterial pressure
12(,1.
anirnals
Szokodi
dependcntly
incrcases
lated perfused
effect was similar
endothelin-I
nificant
increase
minutes
after adding
011
apelin
agonist
the apelin-apj
induced
mal response
to the perfusion
by apelin
was
to isoproterenol,
In contrast lo its vascular
crease
NO
1m,
in myocardial
tenuated
protein
(which
ínotropic
the activity
leading
increases
Na+/Ca2+
working
apelin
function
perimental
model
nary artery ligation
contractility,
of heart
2X
1
I.
failure
Despite
rats harboring
was significantly
lower
control s, whereas
was unchanged
In human s with severe
heart failure,
mechanical
implantation
of the left ventricular
offloading
apelin
APl
of the heart after
assist device
of APl gene expression
suggesting
reand
that myo-
per se leads ro the down-regulation
of
1301.
concentratíon
is increased
in patients
with early stages of heart failure (NYHA c1ass 1 and 11),
whereas
C or
in those with severe disease
and IV) it decreases
that
individual s.
Foldes et al.
content
appara-
(NYHA class III
to a Ievel similar to that in healthy
have shown
131[
in the left ventricular
with idiopathic
dilated
increased
apelin
myocardiurn
cardiornyopathy
mRNA
of patients
or ischemic
heart disease (NYHA class II and III). In this study, APl
in a reverse
induced
increasing
in-
with the respective
Plasma
Ca2+ by
impraved
overload
spontaneously
expression
by
Na+/H+-
of rat myocardium
In contrast,
compared
mRNA in the left ventricle
significantly
pressure
transgenic
level
the cardiac apelin system
alkalinization
of contractile
1.
and renin genes, the left ven-
mRNA
in-
rnode (Na+ out, Ca2+ in).
Interestingly,
rat and double
apelin
27
1
hypertension,
cardial overload
in intracellular
exchanger
arterial
stretch
apelin and APl mRNA by
so far.
of sarcolernmal
In isolated neona-
cyclic mechanical
sulted in the upregulation
revealed
and failure on the
is controversial.
myocytes,
apelin level in the left ventricle,
of phospholipase
the sensitivity
and diastolic
overload
apelin
is not mediated
and failure
system
places
studies
positive
myocardial
hypertrophy,
of the maxi-
agents known
ro: 1) intracellular
tus to Ca2+) and 2) increase
activating
a more imin developed
effect of apelin was at-
C. More detailed
apelin increases
exchanger,
medium
effect, the apelin-induccd
by specifi e inhibitors
kinase
70%
contractility
The positive
overload,
human angiotensinogen
tricular
at 2
the b-adrener-
which
among the most potent inotropic
hypertensive
Le. a sig-
exerts
The
1291,
duced by chronic
me-
was observed
isoproterenol
exert chronic
in two in vivo models of chronic
in iso-
inotropic
effect, The increase
output more mark-
more than 50% and 30%, respectively
of apelin s
and adrenomedullin,
for >20 min. In contrast,
gic receptor
tension
contractility
in contractility
mediare but transient
which
The effect of myocardial
that apelin dose-
to that of the potent
diators
and persisted
myocardial
ef1291.
for two weeks
effect is that it does not induce
apelin- APl pathway
rat heart. The time-course
a positive inotropic
cardiac
for 12 or 24 hours decreased
first demonstrated
127]
on
effect
feature of apelin which distinguishes
Effect of myocardial
contractility
et al.
has no effect
than after acute adrninistration.
tal rat ventricular
Myocardial
in arterial
in SHR
to peripheral
of apelin- ¡3 el icited a dose-dependent
in conscious
apelin increases
inotrapic
in the heart and aorta was observed
in comparison
infusion
if apelin is administered
hypertrophy
and
that the vasodilatory
it from other mediators
in apelin and APl gene
ro the decrease
peptide
unique beneficial
a more marked
venodilatíon
in heart rate after acure apelin
suggesting
edly after chronic
rats, In contrast,
it induces
over time. However,
fect persists
effect in SHR than in WKY.
reduction
chronic
these variables,
than in control
apel in-13 exerted
Recently, a significant
In contrast
and increase
injection,
is higher
was less marked
hypertensive
hypotensive
preload.
reduces
pressure
spontaneously
¡ 131
because
II-
type 1a (AT 1a) than in AT 1a-knockout
study
probably
by
mice lacking both APl and angio-
the hypotensive
output,
angiotensin
mice with intact APl [231, Ishida et al.
in another
signaling
This is further supported
that baseline
in double-knockout
tensin receptor
volumen 27 - n° 3 - 2007
ure was lower than in healthy
systolic
these data suggest
in an ex-
up-regulated
by coro-
as decreased
apelin has only a weak effect on cardiac
122
subjects.
that myocardial
with heart failTaken together,
apelin synthesis
is
in early stages of heart failure, possibly
in
an attempt to improve
myocardial
of patients
myocardial
APJ expression
contractility,
where-
may be a "down-regula-
le' "[~1de
diálisis y trasplante
nctrolog¡a.
tion" phenomenon
Interestingly,
induced
although
volumen 27 - n° 3 - 2007
by an excess
apelin is expressed
sized by cardiomyocytes,
cells
vessels, However, in decornpensated
heart
apelin synthesis
In contrast to ventricular
sion does not increase
This resembles
rnyocytes,
tively up-regulated
(ANP
and BNP),
in the ventricular,
of the failing
a novel component
el
al: Apelin, a potent diu-
vasopressin actions through
neuron activity and vasopressin
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characteristícs
mRNA and interaction
may be
derepressed
binding.
de apelin lowers blood pressure via a nitric oxide-dependent
are selec-
heart. Thus, apelin
counteracting
inhibition of vasopressin
but not in atrial
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peptides
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in myocytes
but only by endothelial
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triuretic
31
1 1,
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Several
12, Schilling S, Niestroj Al Rahfeld JU
lines of evidence
involved
suggest
in angiogenesis.
expressed
First,
in the endothelium
Second, APl expression
that apelin
apelin is abundantly
of embryonic
is upregulated
1321.
the proliferation
dothelial
Finally,
apelin-13
of cultured
cells in a manner involving
sitol 3-kinase
extracellular
(PI3K),
PKB/Akt,
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Recibido en forma original: 26 de agosto de 2007
En su forma corregida: 05 de septiembre de 2007
Aceptación Final: 14 de septiembre de 2007
Dr. Armando Luis Negri
Cátedra de Fisiolog¡a, Facultad de Medicina, Universidad del Salvador.
Instituto dí: Investigaciones Metabólicas
Libertad 836 piso 10
(1012) Ciudad de Buenos Aires - Argentina
ru. (54 11) 5031-9700
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revista de nefrología,
diálisis y trasplante
volumen 27 - n° 3 - 2007
Historia de la Nefrología
Daniel N. Manzar
Entrevista al Dr. Carlos Vaamonde realizada por el Dr. Daniel N. Manzor.
olvidable que creo que ya no existe.
Cuando terminé la residencia ingresé como médico
interno a la Sala 4 del Hospital cuyo profesor titular
era el Dr. Tiburcio Padilla, el fue quien introdujo
ese sistema, que yo me acuerde, una novedad en
Argentina, que además de los practicantes y de la
residencia que cubría todo el hospital había un médico en una sala de medicina interna que estaba de
guardia, que conocía la sala, los enfermos y siempre
uno de guardia durmiendo en el tercer piso, donde
estaban los dormitorios.
Las monjas del hospital nos tenían "en bandeja",
con un espíritu realmente maternal en el trato a los
muchachos jóvenes, siempre tenían un café, un té
con galletitas para nosotros, recuerdos muy cálidos
que no se olvidan.
Fueron mis compañeros Médicos Internos de la
Sala 4 Víctor Lizarrague y Alfredo P. Buzzi, el primero falleció en un accidente de autos unos años
después y Buzzi hizo una carrera brillante y es en la
actualidad Decano de la Escuela de Medicina.
Tuve la suerte de trabajar con tres jefes de medicina
que fueron, Tiburcio Padilla, Pedro Cossio y Osvaldo Fustinoni, éste último fue con el que estuve más
tiempo. Cuando empecé a hacer medicina interna,
el jefe del grupo donde estaba asignado era Pedro
Rospide, gastroenterólogo e internista excelente.
El que se ocupaba de temas de metabolismo era
Enrique Fongi, una persona extraordinaria que si
hubiera actuado en Europa o EEUU en una universidad rica, hubiera sido una figura mundial, hablaba varios idiomas, se suscribía a números as revistas internacionales y era una fuenta de información
científica para colegas y alumnos. Fongi se había
enterado que en el Hospital de Aeronáutica había
un fotómetro de llama, Beckman, el de la chimenea
y que nunca había sido utilizado, lo consiguió para
su laboratorio ubicado en el piso 3 de la Sala.
Dr. Daniel Nicolás Manzor: Me agrada mucho
que haya aceptado este encuentro acá en la Argentina. Quiero que hablemos de Ud., de Víctor
Raúl Miatello, de la Nefrología Argentina y en
esta ocasión más que en otras entrevistas de La
Sociedad Latinoamericana
de Nefrología e Hipertensión, que sin lugar a duda Ud. ha aportado
mucho, así también, como editor de la revista durante tantos años y que nos relate sobre la historia
y el alcance de dicha publicación.
Para comenzar cuénteme en qué año se recibe,
qué es lo primero que hace en medicina, cuando y
cómo empieza la inclinación por nefrología?
Dr. Carlos A. Vaamonde: Primeramente, le comento que he leído con interés muchas de sus entrevistas publicadas en la Revista de Nefrología, Diálisis
y Trasplante, las de Rodo, Challú, Gotlieb, Morelli,
Cantarovich y otras.
En cuanto a su pregunta, me recibí en 1954, con
Diploma de Honor de la Universidad de Buenos
Aires.
Ud. se acuerda que fui practicante del viejo Hospital de Clínicas (1953-1956), el primer año como
practicante externo, los dos años siguientes como
practicante menor y mayor interno. Hice el residenciado completo, viví en el pabellón de practicantes
en una de las salas que miraba a la calle Córdoba.
Fue una época de mi vida llena de sorpresas, experiencias y recuerdos generados por el hecho de vivir
juntos una veintena de estudiantes que estaban en el
período crucial de finalizar sus carreras y lanzarse a
ser médicos. La camaradería, competencia y nivel
de estudios era extraordinaria. Una experiencia in125
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y
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trasplante
Consultorio Uriburu (Boulogne):
Dr. Carlos Vaamonde 1956.
Antiguo Hospital de Clínicas, 1955:
Dres. Liliana Spinelli, Carlos Vaamonde, Blanca Bello,
Alfredo Buszi y R. Macchi.
Como los salarios hospitalarios eran bien sufridos
con un grupo de compañeros del hospital abrimos
una clínica en el barrio Boulogne, se llamaba "Consultorio Uriburu",
Yo no vengo de una familia rica, nos ha ido muy
bien en la vida con el esfuerzo de estudio y el trabajo, no tenía auto y nos tocaba guardia una vez a
la semana.
Con frecuencia venían a la noche para una urgencia, a veces nos venían a buscar en un carro con
caballo, te hablo de Boulogne de esa época, 19551956. Solucioné el problema de transporte con la
bicicleta del hermano de la Dra. Liliana Spinelli,
mi novia.
Poco después compramos el primer vehículo para
la Clínica que fue una moto neta italiana.
Antes de tener la bicicleta, una noche, a las 2 de la
mañana, tocan el timbre y un señor me dice, doctor
tengo un bebito que tiene fiebre muy alta, había venido en su bicicleta y le pregunto, pero como vamos
a ir, a veces para emergencias se podía conseguir
Este aparato fue el primero que utilizamos para medir electrolitos en el Hospital de Clínicas.
El Bcckman necesitaba una presión constante de
gas y de agua para funcionar correctamente, para
ello teníamos que levantarnos a la madrugada y
muchas veces no nos acostábamos esperando conseguir una mejor presión de gas yagua. Los electrolitos los empezamos a hacer primero para la sala
4 y después para el resto del hospital. Fue con ese
instrumento que hice la mayoría de las mediciones
para mi trabajo de Tesis sobre "las alteraciones de
la volemia y de los electrolitos plasmáticos en el
curso de la insuficiencia cardiaca congestiva".
Fue el Dr. Fongi mi padrino de Tesis de doctorado
en medicina.
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-,,\ >t.:l de nefrología.
diálisis y trasplante
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un taxi pero nunca a esa hora. Entonces el hombre
que vivía lejos me da su bicicleta y fui pedaleando mientras el corría al lado hasta llegar a su casa.
Esas son cosas que se viven por haber practicado
medicina de pueblo.
Con dos de mis compañeros del Clínicas y de guardias en Boulogne que viven en EEUU mantengo
a través de los años una estrecha relación, Félix
Fernando Madrid internista y reumatólogo en Detroit (Universidad de Wayne State) y la Dra. Luisa
Stigol que practicaba pediatría en Boston. Ambos
como yo, están retirados.
litos, del control ácido base y el papel fundamental que tiene el riñón sobre ellos. Formé parte del
grupo de jóvenes médicos que trabajaron en el laboratorio de Medio Interno del Dr. Fongi, jefe del
Departamento de Investigaciones del Instituto de
Semiología (Sala 4).
Al Dr. Miatello lo conocía muy bien pues era el jefe
del Departamento de Publicaciones del Instituto.
Como llegué a trabajar con él, te lo relataré tal cual
como ocurrió. Un día estábamos, Emilio Gauna,
Carlos Centurión, Hugo Morosi trabajando en el
laboratorio con Fongi y entra Miatello quien dice:
"Chicos, quien quiere venir a mi consultorio a trabajar", todos dijimos a la vez, "yo", pero como me
encontraba su lado me dijo, "Pibe, vos querés venir
a trabajar conmigo, arreglemos los horarios".
Así comencé a trabajabar en el Clínicas empezando
a las 4 de la mañana hasta las 3 de la tarde y después
me iba en tren al consultorio de Miatello en Banfield, hasta que me pude comprar una motoneta.
Víctor Raúl era un hombre incansable y a la una de
la mañana yo no daba más, entonces él me decía:
"che pibe ya estas listo, vamos a hacer la ronda
nocturna en el auto", esta ronda era por Lomas de
Zamora y Banfield que eran los lugares por los cuales se movía.
Puse un consultorio también en la zona y empecé
a tener enfermos que me los pasaba él, hacíamos
consultas juntos y también íbamos a un sanatorio
donde estaban Medel que era el urólogo y Osvaldo
Falcón patólogo, quienes fueron los que participaron cuando escribió el libro de Nefrología.
Víctor Raúl fue un hombre extraordinario, abierto,
inteligente, con una avidez para los nuevos avances
increíbles.
D.N.M.: Cómo se desarrolla su interés en la
Nefrología y cómo llega a trabajar con Víctor
Raúl Miatello?
c.A.Y.: Mi interés en el riñón nace de los estudios
de la regulación en el organismo, del agua, electro-
D.N.M.: Sí, también estaban en la zona trabajabando con él y participaron en el libro, Moledo
escribiendo sobre fisiología, Osear Morelli con
los estudios funcionales y recuentos de Addis.
No quiero olvidarme, no sé si eran de la zona de
Banfield y Lomas de Zamora, del Dr. Plans que
escribió el capítulo de radiología y la Dra. Beatriz
Carvajal sobre laboratorio.
Doctor, estuve en el cierre del Congreso Latinoamericano en Río de Janeiro, mayo 2007, cuando
EmmanuelA. Burdmann, Presidente de La Socie-
Dr. Víctor Raúl Miatello
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dad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH), le solicito a Ud. que hablara sobre
Víctor Raúl Miatello. Esto fue previo a la entrega
del premio que lleva su nombre y le pidió que contara alguna de esas ricas e interesantes anécdotas,
que me gustarla que las repita.
Además si mal no recuerdo Ud. recibió este premio en alguna ocasión.
Yo había alquilado
familia
pués puse un consultorio
dentistas
C.A.V:
En Río de Janeiro
el primero
fue la quinta
en Chile en 1996, el segundo
tre Manuel
Martínez
y Bernardo
Rodríguez
Maldonado
Te voy a contar la anécdota
de la entrega
de Janeiro.
noche
presidente
de la SLANH.
El tercero
se lo dieron
fue otorgado
a José Weisinger,
a Eduardo
Slatopolsky
último ahora en Río de Janeiro
el caño es Víctor Raúl" y le dice "doctor, qué hace
acá Ud., no puede andar solo por estos lugares".
N os dijeron "vienen con nosotros" y nos llevaron,
esperaron
en 2004 y el
y escoltaron
Eso nos pasaba
Schor de
hasta salir del barrio.
regularmente
la clínica,
en Boulogne
había entre las dos estaciones
desde 1996 cn cada congreso
sobre
de Buenos
Víctor
de
de cartón en las que no faltaban
atenderlas
Raúl,
Después
en Buenos
su casa donde estaba
Aires regresaba,
su esposa
y callejones
Filo, una hermosa
de medicina,
Liliana
y yo, y como
mendamente
inquieto,
ta de medicina,
su secretaria,
hombre
mientras
almorzaba
su chofer
hojeaba
de obtener
versidad
de Buenos Aires. David Gotlieb
al servicio
el jefe de Nefrología
en el Medical
Papper había sido discípulo
de la nefrología
mundial
lo ves vos".
yo consideraba
una figura
La vida ordenada
entrené
al-
tranjeros
un café a la tarde y cena se transformó,
de la tarde, no tenía horarios
no se preocupaba
y almorzaba
que
College
de Vir-
gima.
"léeme eso, quien me llamó, para qué?" y a mí me
pues Víctor Raúl desayunaba
me convenció
Virginia en EEUU para trabajar con Papper, que era
una revis-
con desayuno,
la solicitó
Papper, él en su 3er. año y yo fuimos a Richmond
y
y tre-
y le decía a su mujer,
que yo llevaba
una beca de la Uni-
de Jean Hambunger.
dice, "a quien tenemos que ver hoy? a este enfermo
muerzo,
con la que
fuera con quien el había estado dos años, Salomón
se sentaba
incansable
Spinelli,
la chance
Mi amigo Rubén Lancestremere
por su esposa,
más linda de
Tuvimos
hasta que él viniera.
ayudante
y había que
y nos casarnos.
para ir a Francia
Esto era como un corte en el
la foto de Perón y
dc la muchacha
mujer que me trataba como a un hijo y charlábamos
día para él, porque Victor Raúl llegaba,
cami-
donde fuera.
tuve un buen noviazgo
iba a
a atender,
por
entre casas armadas
La gente se enfermaba
me enamoré
la escuela
antes en Banfield
que a eso de mitad de la tarde después
de ver enfermos
y entrábamos
nando por calles
Aires juntos,
duros y gen-
como médicos
El
las banderitas.
con tu pregunta
Nos reconocían
lo que pasábamos
y por su labor para el avance
Latinoamericana.
cuando
villas miserias.
de
te muy pobre.
o si por alguna causa yo estaba
rodeado
acá se acabó
Era una época de los grupos peronistas
veces volvíamos
nos están
todo, eran dos y uno de ellos dice: "pero che, baja
que honra la memoria
y la Nefrología
de
Rico
la SLANH.
y sabiendo
y pensé
por sus contri-
mismo se entrega
muchas
con un revólver
para reconocer
científicas
por
un auto que frena y nos
nos damos cuenta
fue instituido
de la SLANH
Continuando
aparece
íbamos
de los barrios
que se ha distinguido
Víctor Raúl Miatello
a la persona
de invierno,
en Río
actual
pusimos
de la SLANH
buciones
de repente
apuntando
San Pablo.
El premio
de premios
de tierra en las afuera
corta el paso, cuando
el cuarto
a Néstor
Una
en 46.
que me pediste que re-
late en la reunión
Lanus,
en-
de Puerto
Iturbe de Maracaibo
con dos
Unidos por un año ... que se convirtieron
a mí
fue compartido
que compartía
des-
fecha en la cual me casé, y fui a vivir a Estados
entrega
fue el que me dieron
en una casa de
temporaria,
amigos en donde estuve hasta el año 1961,
caminos
del premio,
una habitación
donde tenía mi residencia
a las 5
y no tengo dudas que
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Strauss,
que compré
estando
escribió
electrolitos,
una obra maestra.
Strauss
a quien
extraordinaria.
con él pero uno de los primeros
que Strauss
Después
por su salud.
de uno de los maestros
Maurice
No me
libros ex-
en la Argentina
sobre metabolismo
fue el
de agua y
con Louis Welt publicaron
el fa-
revista de nefrología, diálisis
y
trasplante
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maso libro de enfermedades del riñón, donde escribí capítulos con Papper sobre el hígado y riñón e
hipertensión arterial.
Nunca me voy a olvidar de las reuniones de investigación clínica y básica que en aquellos años eran
en Atlantic City, un lugar de hermosos hoteles antiguos, playa, casinos y restaurantes.
A los médicos jóvenes, los maestros nos llevaban
para presentar los trabajos. En esa época las Sociedades de investigación concurrían, no existía la
de Nefrología, estaba la American Society of Clínica Investigation y las Sociedades Regionales de
Investigación que convergían a reunirse, en primavera, en Atlantic City. Había una cadena de hoteles
con un paseo de madera muy antiguo bourdwork,
los maestros se reunían con los ex alumnos y los
compañeros pasaban y saludaban, era una cosa de
gran confraternidad, no existía la influencia actual
de la industria. Por supuesto no había sesiones simultáneas, sólo había que estar en el gran salón,
cuando empezaban las subespecialidades, estaba la
sección de riñón, la de electrolitos que se hacían
una antes y otra después de la cena.
Me acuerdo de estar paseando por el bourdwork y
Maurice Strauss me ve pasar y me llama, me dice
"Carlos, vos lo conoces a Kimmelstiel?", y me presenta al famoso patólogo de la lesión de la diabetes
renal. Esto es como si está San Martín y al ver pasar
a Belgrano le dice a un amigo, fulanito, vos conoces a Belgrano?
Va pasando el tiempo, muchos de sus compañeros
fallecen o se retiran, va quedando mas solo, continuaba yendo a las reuniones, se sentaba en la segunda fila y como se podía fumar en las reuniones,
con su pipa en la mano. De vez en cuando levantaba la mano y siempre decía: "Strauss Bastan" que
es como decir "Sarmiento Argentina", un hombre
fantástico, guardaba uno o dos asientos para que se
sentara alguien que él conocía y poder hablar.
No me olvido de una vez que Strauss despues de escuchar una presentación de un trabajo experimental
sobre excreción renal de sodio en perros, se levantó,
pidió el micrófono y dijo "Strauss, Bastan, quiero
felicitar a los autores de este trabajo por haber demostrado en el perro lo que nosotros demostramos
en el hombre hace 10 años. Muchas gracias".
D.N.M.: Cuántos años estuvo con Miatello antes
de irse a Estados Unidos?
C.A. V: Con Miatello estuve desde 1952 hasta 1961,
unos 10 años que trabajé intensamente y lo viví al
hombre, porque me pasaba dos o tres horas todas
las noches en su auto visitando pacientes y con él
empecé a hacer y publicar trabajos. Antes de irme
a Estados Unidos ya se habían editado 10 trabajos,
3 de ellos con él.
D.N.M.: El libro "Las nefropatías a través de la
biopsia renal por punción" de Miatello, lo escribió en esa época?
c.A.y.: No, antes, fue el primer libro de él sobre el
tema, creo que había escrito algunos capítulos para
otros libros.
Dr. Salomón Papper
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revista de nefrología,
diálisis y trasplante
D.N.M.: Qué modelo de riñón artificial
EEUU?
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artificial en un lactante de 12 meses fue presentado
en la primera reunión de la Sociedad Argentina de
Nefrología el 24 de noviembre de 1960.
uso en
C.A.Y.: El Travenol, como el que teníamos en el
Hospital de Clínicas. Cuando fui a Estados Unidos
habían decidido en el Medical College of Virginia
comprar uno igual y contaban con que los ayudara
a montarlo, porque tenían una de las antiguas máquinas de Kolff Brigham con un cilindro en donde
se enrollaba el tubo de celofán.
En 1961, en el Medical College of Virginia, hacer
diálisis era una cosa no común, no había un lugar
específico para hacerla, Papper tenía dos laboratorios en uno hacíamos la investigación clínica, en el
otro estaba el laboratorio, en el cual en un costado
estaba el riñón artificial tapado para que los enfermos no lo vieran.
Cuando había que hacer una diálisis la teníamos
que hacer de noche porque el hospital no permitía
hacerla durante el día. Era una época en que era
prolongada y eran horas de diálisis, nos pasabamos
toda la noche trabajando, hacíamos diálisis nocturnas, era un mundo nuevo. Ud. dializó de noche?
D.N.M.: En algún momento no hace mucho después de la entrevista que le realice y publiqué
de Córdoba al Dr. Federico Garzón Maceda me
contó que en dicha provincia se había dializado
con riñón artificial de bobina a una lactante con
síndrome urémico hemolítico y me refirió que fue
el primer niño dializado y no publicado en la Argentina.
Con el estilo y forma que le quiero imprimir a
estas entrevistas, lo transcribo tal cual me lo refieren y en muchas ocasiones y por supuesto en
esta recibí el llamado telefónico de la Dra. Norma
Zanetti para aclararme que la primera diálisis en
chicos se había realizado en Buenos Aires y en
especial en el Hospital de Clínicas, es esto que Ud.
esta relatando.
C.A.Y.: Claro, la hicimos nosotros, y la experiencia
fue publicada en Pediatría Panamericana (Buenos
Aires) 6: 67 -71, 1961.
D.N. M.: Cuando comencé en forma privada tenía
tres riñones, un prototipo armado en aluminio y
acrílico para presión positiva Coil, y dos más de
bobina, marca Nefrón y Nefrostec, llegó un momento que había cubierto los tres puestos en tres
turnos por día los dos días, con 12 enfermos.
Ante la imposibilidad de ampliar el servicio por
causas económicas ya que uno recién comenzaba y de abajo, implementé el turno nocturno de
lunes, miércoles y viernes, y no conseguí médico
para cubrirlo, o sea que al trabajo normal de todo
el día que yo tenía le agregué tres veces por semana de 11 de la noche a 6 de la mañana, diálisis.
Fue matador lo realicé varios meses.
En la Sociedad Nefrológica Argentina, Ud. llegó
a actuar antes de viajar a EEUU?
D.N.M.: Por lo que tengo entendido Ud. estuvo en
Nueva México?
C.A.Y.: Después de estar un año en Richmond a
Papper, lo nombraron chairman de medicina en la
Universidad de Nueva México que se acababa de
fundar en Alburquerque.
Había dos hospitales uno del Condado y el otro de
veteranos bastante grande alIado del aeropuerto en
una base militar que existía en la zona, enseguida
cubrimos los dos.
Instalamos en 1962 en el hospital del Condado un
riñón Travenol que era la única máquina de diálisis
para todo el estado que tenía un millón y pico de
habitantes.
Usamos el Travenol en una muchacha de 18 años,
embarazada de 4 ó 5 meses, en estado de coma profundo por intoxicación por glutetimida. Llamamos
a Centros Universitarios con Unidades de Diálisis
c.A.V: Sí, presenté algunos trabajos. Llegamos a
hemodializar a un lactante en el Hospital de Clínicas en la sala a cargo del Dr. Garrahan. El trabajo
relatando el primer uso en la Argentina del riñón
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revista de nefrología.
diálisis y trasplante
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preguntando si se conocía el efecto de la diálisis en
un feto de 4 a 5 meses, no había nada publicado en
esa época (1965).
La enferma se despertó después de 10 horas de diálisis. El bebé nació sin aparente patología y decidimos publicar el caso. En ese momento encontramos que había sólo tres referencias de diálisis en
embarazadas, pero todas indirectas, no estaban en
revistas de la especialidad. Ya había surgido y se
había establecido la diálisis peritoneal, vimos que
el método tenía importancia para ciertos lugares
en que no era tan buena la situación económica y
las posibilidades de un material más sofisticado no
existía, este método, podía resolver el problema.
Papper, me dio carta blanca para hacer investigación y seguir las tres áreas que él estaba haciendo
en esa época, mientras él se ocupó en desarrollar el
Departamento de Medicina.
Una era el rol del sodio en la hipertensión, el fenómeno que se había descrito en esa época era la
natriuresis exagerada de los hipertensos. Ese fue
el primer trabajo en EEUU, que nervioso y aterrorizado presenté con un experimento muy lindo
en las reuniones de investigación de la Primavera
(" Spring meetings") en la sesión general del American Society of Clinical Investigation, Luego fue
publicado en el journal uf Clinical Investigation
que era la revista top de medicina.
Los otros dos temas de investigación clínica eran,
el estudio de la función renal en la cirrosis, incluyendo el síndrome hepatorenal, y la función renal
en el hipotiroidismo.
En 1968 nos mudamos a Miami, por una circunstancia personal de mi jefe que le descubrieron un
mieloma multiple, cuyo diagnóstico inicial lo hicimos con el fellow que estaba conmigo, esas cosas
que no se olvidan, que a uno lo golpean. Papper era
como un hermano para mí. En esa época el mieloma era una enfermedad casi intratable.
Viene él que era un hombre muy circunspecto y
ubicado y dice "me hacen un test de esta orina?",
era el 24 de diciembre a la mañana, estábamos terminando las cosas en el hospital, las mujeres de nosotros protestando, "hoyes nochebuena y todavía
están en el hospital". Al mirar la muestra tenía la
intuición de que era de él porque no tenía nombre,
y le dije al fellow, vamos a hacer un análisis completo.
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Cuando hacemos las proteínas con la prueba de la
tira, da negativo y sospechando la presencia de proteínas anormales agrego 3 gotas de ácido nítrico y
veo la formación del halo blanco de proteínas flotando y tuve la confirmación de la sospecha.
Lamentablemente este diagnóstico fue confirmado
luego en Nueva York por tecnología mas avanzada,
pero nunca olvidaré la tristeza que nos dio aquella
navidad de 1968.
Estuvo en Miami como jefe de medicina del Centro
Médico para Veteranos y Ca-Chairman del Departamento de Medicina de la Universidad de Miami
por 3 años.
Por 12 años fue chairman de medicina de la Universidad de Oklahoma. Durante todos esos años mantuve la amistad con él yen realidad fui su nefrólogo
a la distancia y mi laboratorio en Miami continuó
haciendo todas las pruebas renales para él.
Papper sobrevivió a su mieloma por 16 años, falleciendo en 1984.
El chairman de Medicina en Miami era el Dr.
William Harrington, un gran amigo de Papper.
Dr. William Harrington
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Harrington, otro de mis "héroes" era una personalidad extraordinaria, un típico bostoniano de origen
irlandés, famoso hematólogo, de muy pocas palabras pero con un gran corazón. Convirtió al Departamento de Medicina de la Universidad de Miami
en un centro médico, educativo y de investigación
de primera clase. Harrington tenía una pasión por
Latinoamérica por la cual viajó mucho. Tuve el
gran gusto de acompañarlo en sus viajes a Colombia, Argentina y el Caribe.
Desarrolló en Miami un programa para médicos jóvenes latinoamericanos con residencias en medicina y especialidades que fue de gran éxito.
En él, encontré la misma grandeza de mis maestros
de Argentina.
Falleció joven, en 1992, una semana después del
devastador huracán Andrew que arrasó al sur de
Miami.
Adjunto de Medicina, Jefe de Nefrología del VA
y Ca-director del programa de entrenamiento en
Nefrología de la Escuela de Medicina.
En 1975, fue promovido a Profesor Titular de Medicina y me retiré como Profesor Emérito en el
2001.
Nos mudamos con mi esposa Liliana a New York
para estar cerca de nuestros hijos y nietos.
En el servicio teníamos una Unidad de Diálisis muy
linda, moderna, en los últimos años nos instalaron
módulos Fresenius, no es una propaganda, es que
son máquinas muy eficientes.
Formamos un grupo de 4 médicos, un cubano Guido Pérez que había estudiado en Cuba medicina, y
terminó su carrera en Miami, brillante, con interés
en las glomerulopatías y que fue el jefe de nuestra
unidad de diálisis.
Dos de nuestros ex fellows James R. Ester que fue
nuestro especialista en ácido base, agua y electrolitas; y Ulrich Michael Oster que hacía estudios fisiológicos, incluyendo micropunturas.
Fue una época de esplendor, teníamos 4 salarios
completos para nefrología, y nos podíamos dedicar
full time a la investigación.
D.N.M.: Cómo fue su carrera en EEUU?
C.A.Y.: En Miami desde 1968 a 2002, fui Profesor
Dr. Carlos Vaamonde en su laboratorio de investigaciones
del Centro Médico de la Administración
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de Veteranos.
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diálisis y trasplante
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Teníamos un laboratorio grande con 3 habitaciones
y Guido además, tenía su laboratorio propio. Me
dediqué a la parte de fisiopatología y nefrotoxicidad en los últimos años, con modelos experimentales. Al poco tiempo se incorporó al plantel un médico que ya vino formado del Hospital Peter Bent
Brigham en Boston con Merril, Murray Epstein, un
hombre difícil pero de gran valor, y que hizo mucha
investigación sobre la función renal en la cirrosis
e hipertensión y hoyes un experto muy reconocido. Publicamos, a través de esos años, cerca de 700
trabajos de investigación, tuvimos una época muy
productiva
D.N.M.: Cuando comienza su participación en la
Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH)?
c.A.V: Siempre quise volver a la Argentina y cuando mi nombre empezó a hacerse conocer, la gente
me invitó mucho a visitar países latinoamericanos
a dar conferencias, enseñando cosas, y prácticas
adaptables muchas veces a las condiciones locales.
Estuve relacionado con la SLANH desde su formación ellO de noviembre de 1970 en Córdoba por
Víctor Raúl Miatello.
La misma, al comienzo, funcionaba "a pulmón"
porque no había plata, Miatello ponía de su bolsillo, fue el primer presidente, el segundo fue el
mexicano Herman Villareal, un hombre muy inteligente que formó mucha gente en México.
Hubo en México desde hace tiempo una división
entre dos sectores de los nefrólogos que todavía
persiste.
Espero que la nefrología mexicana esté unida en
sus esfuerzos para los congresos del 2009, 15° Congreso Latinoamericano con el 6° Iberoamericano.
D.N.M.: Tiene que haber sido una época muy linda para Ud. en un grupo muy interesante.
Además de la tarea en investigación creo que
pudo desarrollar algo que le gusta mucho como
es la enseñanza, ya que pasaron muchos colegas
por su servicio a aprender.
c.A.V: El número exacto de nefrólogos que habré
entrenado con participación intensa y personal a
través de todos estos años fueron entre 130 y 140
fellows, de distintos países, muchos de Latinoamérica, Brasil, Argentina, Perú, Chile, Colombia, Bolivia, Ecuador, también de Centro América, algunos
europeos, muchos cubanos que vivían en Miami, y
por supuesto muchos americanos.
Lo otro que hice fue siempre un anhelo, volver a la
Argentina.
Al principio porque no teníamos dinero y dos hijos
pequeños, después cuando estuvimos establecidos
y pudimos viajar, venía 1 ó 2 veces por año ya que
vivían mis padres aquí. Generalmente me quedaba
unas semanas y cuando venían los chicos, agregaba
alguna a las vacaciones.
Tuve un año sabático en Bélgica en la Universidad
Católica de Lovaina en 1984, con un grupo encabezado por Paul Tulkens, haciendo investigación
sobre la nefrotoxicidad de los aminoglucósidos a
nivel celular, en el Instituto de Ciencias Biológicas
y Moleculares de dicha Universidad en Bruselas,
fue una experiencia extraordinaria.
D.N.M.: Me acuerdo de Villarreal, sabe desde
cuando, de aquel segundo Congreso Latinoamericano de Nefrología que hubo en el Plaza Hotel,
presidido por el Dr. Víctor Raúl Miatello, acá en
la Argentina, en el año 1974, al cual él vino.
C.A.V: Me acuerdo muy bien de él, yo lo conocí cuando estaba en Alburquerque, Nueva México, porque un médico de una de las provincias del
norte, Chihuahua que está en el límite con Estados
Unidos, lo invitó a él, y él sugirió que me invitaran
a mí a una conferencia en Ciudad Juárez.
Ese fue mi primer toque internacional, a poco de
llegar ahí lo conocí, fue una cosa buenísima, probablemente se van a enojar los mexicanos por lo que
vaya contar.
Teníamos que dar una serie de conferencias que
terminaban en un curso de 4 horas, luego había un
cóctel y una cena.
Yo estoy esperando, listo, preparado con mis diapositivas en el hotel para que me vengan a buscar,
133
I
"
~c\hta
de nefrología,
diálisis y trasplante
III Congreso Latinoamericano
volumen 27 - n° 3 - 2007
de Nefrología (1976): Drs. Vaamonde Carlos, Víctor Raúl Miatello y Hernán Villareal.
hotel en que estaba con mi familia, mis suegros,
los chicos de 5 y 6 años y pasaban los minutos, las
horas, "esta gente se olvidó de mí". Llamó a uno de
mis contactos y me dice: "no se preocupe, despacito, tómese un trago, lo vamos a ir a buscar".
Llegamos al lugar, estaba lleno de gente, había
como 150 personas, todo el mundo hablando, se
conocían entre ellos, los médicos generales y los
nefrólogos, si bien no había muchos especialistas
en esa época.
Terminamos a la una de la mañana, entonces pregunto "nos vamos'!", a lo que me responden "no,
ahora es la fiesta y dónde está su familia?", me hicieron ir a buscar a mi mujer, mis hijos y suegros.
Pasamos una de las noche más fantásticas que Ud.
se imagine, era una fiesta, baile con mariachis, fuegos artificiales que terminó a las 6 de la mañana,
los chicos míos nunca habían visto una cosa así,
estaban enloquecidos.
D.N.M.: Cuáles considera que fueron
tros?
tros, diría yo, en medicina interna Rospide y Fongl.
Fongi en metabolismo y enseñarme que había que
saber la fisiología para entender lo que estaba pasando (Claude Bernard "Lecons de Physiologie
operatoire", Paris 1879).
Una persona que no mencioné, es el Dr. Rodolfo
Dassen, tuve la fortuna intelectual de verlo actuar en la sala 4 en sus clases magistrales de los
sábados.
Le voy a contar una anécdota con él. Había un enfermo en la sala con un diagnóstico difícil, ya me
olvidé la temática del mismo, que me fue asignado, consulté con todos los colegas y al final me
sugieren que se lo presentara al Dr. Dassen, "no,
pero como le vaya presentar al Dr. Dassen", tenía
miedo, entonces pienso voy a hacer una estrategia
y espero que él esté por irse y le pregunto: -Dr.,
disculpe tengo un enfermo lo podría consultar con
Ud.?, a lo que me responde: -No, me tengo que ir
a mi casa a almorzar, que pena no, Ud que hace a
las 3 y media de la tarde? y a mi se me cayeron los
pantalones. Nada ... , le respondí. - Espéreme aquí
a las 3 y media, tenga todo el material y todas las
radiografías, concluyó él.
sus maes-
C.A.Y.: Algo bueno debo tener pero no quiero ser
orgulloso, tuve suerte en Argentina con mis maes134
revista de nefrología.
diálisis y trasplante
volumen 27 - n° 3 - 2007
Me desesperé, la sala vacía de médicos, le conté a
las monjas quienes me dicen, no, si el doctor Dassen parece muy serio pero es un santo, no se preocupe le vamos a traer unas galletitas y un té.
A las tres y media vino, se dio cuenta que estaba
muy nervioso, me manejó como un padre, esas cosas las tengo en el corazón, impresionante.
Ud. considera importantes o claves en el desarrollo de la nefrologia mundial y de la Argentina?
c.A.V: Me hace pensar. Yo diría que a nivel mundial, ha sido el desarrollo de la posibilidad de trasplantes, a pesar que no se ha llegado al número
ideal por el problema de la selección de órganos y
el hecho de tener que dar drogas para controlar el
rechazo.
Sería interesante llegar a descubrir algo que pueda
modificar la genética y no haya necesidad de tener
que dar inmunosupresores.
En nefrología pienso que estas cosas nacen de la
ciencia básica y los trasplantes nacieron de eso, sería un ejemplo de una formidable aplicación de la
ciencia básica a la clínica.
La nefrología argentina, es más difícil ya que acá
hubo gente que realizó estudios básicos en fisiología y estoy hablando de historia antigua.
Por ejemplo la angiotensina que ha sido algo que
se hizo aquí como en otras partes del mundo pero
acá con mucho mayor valía por la limitación de
medios, eso me parece un avance extraordinario a
nivel local.
D.N.M.: En la entrevista realizada al Dr. David
Gotlieb, hablamos de Rodolfo Dassen, jefe de Clínica de Sala 4 donde él estaba.
Le cuento que era hijo de Claro Cornelio Dassen,
un brillante ingeniero y doctor en matemáticas
graduado en ambas carreras con medalla de oro y
Rodolfo Dassen, uno de sus seis hijos, dominaba
perfectamente el francés, inglés, alemán y traducía sin dificultad el italiano y el ruso, murió en el
año 1953 a los 46 mios de edad de un A.e. V,fue
músico Dassen?
C.A.V: Era violinista, un músico extraordinario.
Sí, se murió muy joven, de ruptura de un aneurisma cerebral.
Los que trabajaban con él lo adoraban. Ud. leyó el
libro de medicina que él escribió?
El trabajo de punta que hizo el pediatra argentino
que murió Carlos Giannantonio, estoy seguro que
si él hubiera vivido un tiempo más habría logrado
un gran desarrollo.
Hay gente que ha hecho mucho, en los países que
no tienen las facilidades y la estructura que los soporte. Ocurre que a veces en esos países latinoamericanos y también aunque menos, en Estados Unidos, una fundación o alguien dona dinero para una
obra, y todo el mundo se pone contento.
Después pasa el tiempo, y cuando el aporte inical
se acabó es como que está todo hecho pero la realidad es, que el edificio no puede mantenerse solo,
hay que continuar pagando salarios y apoyando los
programas.
Es entonces cuando la juventud se decepciona, porque todas las familias tienen que vivir y la dedicación absoluta tiene que ser remunerada.
En Latinoamérica, y no sólo en la Argentina, hay
centros de excelencia.
Cuando fui presidente de la SLANH, me preguntaba que podíamos hacer para mejorar la nefrología,
y la respuesta fue, la educación. Es una de las cosas
D.N.M.: No, no tuve oportunidad.
C.A.V: Las cosas que este hombre escribió de medicina y la visión que tenía de la vida social, de la
política, de Hitler, de lo que era el mundo.
Un hombre extraordinario, que además ante mi pedido por la patología del enfermo, con mucho tino
me llevó de la mano al diagnóstico, que por supuesto acertó, era un fenómeno. Dassen era un maestro
internista.
De la nefrología, tengo que decir que mis maestros
en Argentina fueron Víctor Raúl Miatello y Enrique
Fongi.
En EEUU Sol Papper que fue para mi maestro,
mentor, colega y amigo.
D.N. M.: Digame algunos
hitos cientificos,
que
135
revista de nefrología,
diálisis
más importantes,
del público.
políticos
volumen 27 - n° 3 - 2007
y trasplante
en primer
la sociedad,
y los gobiernos
mostró todas las becas que la SLANH
lugar de los médicos,
por encima
como una prioridad.
Durante
D.N.M.: Sí. no hay ninguna duda de que tendrían
que tener una actitud distinta, tanto de la sociedad
como los políticos con una economía que entienda
que la inversión en educación e investigación es
prioridad para el desarrollo de las ciencias y de
un pueblo.
sobre
mi presidencia
cimos el reglamento
greso de la SLANH
hablando
de un tema de actualidad
un poco arrogante,
Nobel de medicina
tein, el argentino
otorgado
y
al con-
de regresar
a su
fondos en
con el apoyo de la industria
y los con-
años, hombre
co, que conocía
congreso
pregunta: considerarías volver a la Argentina", a lo que le respondí, si
tuviera posibilidades de enseñar.
a haberlos.
el tema de las
con mi amigo americano,
editor
jefe de nefrología
por muchos
en Oxford.
empezó
de desarrollar
que fue el primer
temational,
premio
en 1983 a César Mils-
que trabajaba
becas de viaje:
no teníamos
tratando
Robinson,
ante un médico
sobre el resiente
e hi-
en medio acadé-
de investigación
y propósito
mi presidencia
becas y hablando
Había venido, como casi todos los años, al Hospital
joven.
para solicitar
gresos internacionales
Estábamos
amigo
(1988-1991)
a la gente joven
país de origen.
a alguien.
de un profesor
de la SLANH
mico, envío de un trabajo
la sociedad,
al despacho
le comenté,
edad menor de 40 años, actuación
No sé si esto que voy a relatar le molestará
de Clínicas,
las mismas.
pensé que había que ayudar
Pero durante
c.A.Y.:
ahora ofrece
sabés
que yo fui la persona que impuso las primeras becas en la SLANH?
y su trabajo
de todo de los
y entendía
América
Sentados
y simpáti-
Latina,
en un
uno al lado del
otro, el aula repleta con 400 personas,
Mi amigo me hizo la siguiente
In-
de Duke University
muy especial
de Lima-Perú.
Roscoe
de Kidney
pasan las ho-
ras el break, me mira muy impresionado
y me dice
a EEUU, por lo que la tuve que dejar, pero pensé a
"Carlos no lo creo. IZO se ha movido nadie, esto no
pasa en Estados Unidos, todo el mundo va de un
lado a otro, escuchan lo que quieren" y le digo, "es
el hambre que tienen de aprender",
este hombre lo tengo que parar y es entonces
Le pregunto,
El médico dijo, pero Ud. no hizo la carrera docente.
Yo había empezado
la carrera
docente
pero me fuí
que le
me podes ayudar a becar a esta gente.
imagínese que el Dr. Milstein decidiera
venir a la Argentina a enseñar y no hizo la carrera
docente? Ah. no puede enseñar, me contestó.
Americana
Desafortunadamente.
accedió,
si le hubiera
pedido
hubiera
dado. Luego
conseguimos
pregunto,
hay personas
dico, con esa negación
En ese momento.
dinero discrecional,
como este mé-
de la realidad,
él era presidente
de Nefrología,
sin darse
de la Sociedad
y tenía
un manejo
le pedí 5000 dólares,
10.000
ó
de
a lo que
más, me los
además
fondos
de la industria.
cuenta que hay gente con mucho para dar y con un
gran deseo de enseñar.
D.N.M.: Y qué logró hacer con ese aporte?
D.N.M.: Además de lo que sería la enseñanza personal directa, otra forma de brindar conocimientos en la especialidad son las becas, tanto para el
que está estudiando como para el recién recibido.
C.A.Y.: Así conseguimos
a Quito.
canos.
de 31 médicos
En la fotografía
de becarios
C.A.Y.: Estoy muy orgulloso
dije a Burdmann
so de Río de Janeiro
durante
con miembros
se ve a un grupo
de la directiva
del SL-
en el Congre-
kl entrega de premios
D.N.M.: Cambiando de tema, Ud. sabe que yo estuve durante varios mIOS trabajando en la SLANH
de la SLANH.
El presidente
de J 3 países latinoameriadjunta.
AHN.
con ese tema como le
cuando lo mencionó
pagar el viaje y estadía,
que es un hombre
excelente,
cuando
136
-,
volumen
27 - n" 3 - 2007
VIII Congreso Latinoamericano de Nefrología
Quito • Ecuador Octubre de 1991
Becarios de la SLANH que asistieron al congreso en Quito Ecuador (1991): Fila de atrás: Drs. Carlos Vaamonde, José
Weissinger, Guido Pérez, Galo Garcés y David Santos.
nalmente se dio cuenta y la SLANH prosperó, está
firme y es ahora reconocida internacionalmente.
en el Comité para el estudio de la realidad de la
Nefrología en Latinoamérica?
Tenía dos subcomités, el de Data a cargo del Doctor Amilcar Challú en donde trabajábamos la Dra.
Diana Feler y yo por la Argentina y un representante por cada país latinoamericano.
y el de Salud Renal a cargo de los Drs. Rafael
Burgos Calderón y Santos Depine que continúa
funcionando en la actualidad.
Con Amilcar y Diana llegamos a trabajar durante
mucho tiempo y creo que uno de los resultados fue
el libro La Nefrología en Latinoamérica. Cuando
él murió nos retiramos con Diana quedando solo
la comisión de Salud Renal.
D.N.M.: Él fue uno de los que trabajó mucho
con el Dr. Fernando Valderrábano para lograr
realizar actividades conjuntas entre la Sociedad
Española y Latinoamericana, los Congresos Iberoamericanos.
C.A.Y.: A Ud. le vaya mandar algo que le va a
gustar, porque detrás de un hombre exitoso siempre
hay una mujer.
En 1992 en Barcelona, se realizó el primer Congreso Iberoamericano.
Recuerda que lindo que
fue, estábamos en un hotel recién inaugurado, en la
zona donde está el Palacio de la Princesa.
Vuelvo del Congreso un día, y mi mujer me da un
poema que escribió esa mañana sobre España y Latinoamérica, el tema era que había que construir un
puente de amor para encontrarnos.
Manzor, se lo vaya mandar. Cuando lo leí, le pre-
C.A.Y.: Amilcar fue una persona completa e interesante. Yo me peleé muchas veces con él durante mi
presidencia, porque él quería separar a los países
del cono sur de los del norte.
Yo lo respetaba a él con las cosas que hacía, pero
le dije, porque vos querés separarlos si la única posibilidad que tenemos es mantenernos unidos, fi137
revista de ncfrologfa,
diálisis y trasplante
volumen 27 - n'' 3 - 2007
gunté vos lo escribiste, y me dijo que se había inspirado en este lugar tan bucólico en que estábamos
tan contentos los dos.
Se lo mostré a Martínez Maldonado, que tiene libros de poemas publicados, me preguntó cuantos
años lleva escribiendo, es la primera vez le respondí.
No tengo ni oro ni plata;
Como no los tengo, me imagino, me invento
sirenas de oro y de plata,
ciudades de nombres sonoros: Macondo
y cuento sus historias.
Como no los tengo, me pinto las caras
y en mis paredes, las revoluciones.
Como no las tengo, canto,
canto en todas las lenguas,
en todos los ritmos,
en todas las pieles.
Entonces, estábamos en la fiesta que fue en ese
hangar enorme que era el antiguo astillero real, (las
ataranzas reales) había como 3.000 personas y unas
bailarinas fantásticas.
Ante el pedido de Fernando Valderrábano de que
lea el poema, no le dije nada a mi mujer para que
no se escapara. Lo copié con buena letra y se lo
hicimos leer. Fue una ovación y los argentinos y
españoles vinieron a saludarla.
Se la voy a mandar porque es una cosa muy hermosa.
No hay ninguna duda, la mujer y los hijos son parte
de la vida de uno.
Me gustaría incluirlo en esta entrevista como mi
homenaje a la persona más querida que me ha
acompañado en mi vida.
España, con la espalda al océano
y ojos a los Pirineos.
Vuelve tu cara y mirame a mí, ahora.
Soy joven y hermosa y tengo algo
que es muy tuyo y que es muy mío;
los hijos de tus hijos
se han quedado conmigo.
te espero
el puente,
lo canto, lo pinto, lo invento.
España,
Liliana Spinclli de Vaamonde
Nefrología LatinoamericanaVoL2, Nro.4-0ctubre 1995
D.N. M.: Voy a incluir a pedido del Dr. en esta entrevista este poema leído por la Dra. Liliana Spinelli de Vaamonde, en la cena de gala que cerró el
primer Congreso Iberoamericano de Nefrología
realizado en Barcelona, España el6 de octubre de
1992 en el marco del 500 Aniversario del descubrimiento de América.
D.N.M.: Ud. dijo algo que yo considero que es totalmente así, detrás de un hombre que ha logrado
cosas, hay una mujer que lo ha acompañado.
Que me puede comentar durante su presidencia
en la Sociedad Latinoamericana, como sus mejores logros y si no le molesta, que fue lo más malo
que le pasó?
Encuentro
España, te quiero;
España, con la espalda al océano
y ojos a los Pirineos;
vuelve tu cara y mirame a mí.
c.A.Y.: Vamos a empezar por los logros, generalmente cuando Ud. hace algo que es positivo van
a empezar las críticas basadas en envidias o gente
que no son envidiosas pero están frustradas porque
no pueden por los medios con que cuentan hacer o
conseguir estas cosas.
Mi presidencia volcó un impulso a la sociedad, se
los dije muchas veces desde mi oficina en Miarni,
la sociedad no tenía fondos, me la entregaron con
No tengo ni oro ni plata
pero soy joven y hermosa.
De mis pechos altos, con nieves y cóndores
me brotan las aguas en ríos magníficos
mis cabellos húmedos, en todos los verdes
con monos y loros, orquídeas, serpientes,
con olor a maderas, cacao y café.
138
,'" ~c ;lclrclügía.
:>ü(l dólares
volumen 27 - n° 3 - 2007
y trasplante
diálisis
y cuando
\\''::lSlI1ger en Caracas
pasé la Presidencia
teníamos
Con ayuda yen el tiempo
a José
cosas y haciéndose
una buena organi-
más colaboró
zación y más dinero que eso,
Lsé facilidades
hospital,
de la Universidad
sin tener que pagarlas,
de Miami,
cuando
primeros
del
empecé
la Sociedad
más poderosa
la industria.
Congresos
fue logrando
en lo que
ade-
Ud. puede comparar
los
y los de ahora, la diferencia
es
notable.
a
mandar la revista y lo más caro de todo es el correo,
me pasaron la cuenta y la tuvimos
que tuvimos
Es frustrante
cuando
me
extender
propuse
Nefrología,
que saldar, por lo
D.N.M.: Realmente es difícil valorar el trabajo
y los múltiples factores que confluyen en la organización de un evento. Cómo es la relación
de la SLANH con la Sociedad Internacional de
Nefrología y la organización conjunta de los congresos?
que buscar más fondos,
a uno lo critican,
los
particularmente
pero
yo
conocimientos
de
la
en los países
más ne-
cesitados,
Los más poderosos
mos: Argentina,
no mencionó
de la nefrologia
Chile, Brasil, México,
a Cuba una situación
hay gente que ha tratado
por eso, durante
y
donde
en los otros países,
mi presidencia
congreso,
Venezuela
especial
de hacer las cosas bien.
Creo que hay que concentrarse
e I siguiente
los conoce-
empujé
dumbre.
La posición
nacional
Creo que cuando
por primera
un congreso
vez en un país pequeño
casi siempre
condiciones
importante
profesionales
a los Congresos
se lo asegura
Regionales.
que es lo
De esta manera
la Inter-
por la Regional
época, el clima, la calidad
con pocas fa-
Emmanuel
Burdmann
con la compañía
del mensaje
americano
D.N.A1.: Le vaya comentar algo que por supuesto
es personal y lo digo como miembro que ha concurrido a casi todos los Congresos de la SLANH,
y es el hecho, que además de haber estado Ud. de
presidente en su período, siempre fue un profesional que estuvo presente y trabajando para la
misma, lo que me hace sentir que además de ser
un importante colaborador, es una persona muy
significativa para la Sociedad.
cía no agrupado
argentinos
los asesoré
la preparación,
porque
desde el principio,
mí significó
su fundador
afán de volcar
de tuve maestros
Miatello.
lo aprendido
formidables
fue buenísimo,
se realizara
en Chile,
medicina
bien organizada,
académico.
lo recaudado
de acercar
de avanzada
Al mismo
los aspectos
micos, etc ..
la
de buen nivel y estable,
otras ideas buenas fue hacerlo en Costa Rica y Uruguay.
139
se
de los gastos.
que los congresos
la oportunidad
experimentales,
de la
país que tiene
me llamó para
local. Esto es de lo que
después
en cuenta
con la gente
don-
hice en mi vida.
para que el congreso
SLANH
tos ofrecen
tenía el
en toda
Elvira Arrizurrieta
de todas partes del mundo y facilitar
así como en Estados
Unidos y esto es lo que siempre
En una época empujé
Además
en la Argentina
se ha-
un tercio a la ISN, un tercio a la SLANH
Debe tenerse
tal vez por lo que para
me invitaron
en la Argentina
queda para repartir
SLANH
Latino-
mucho a la gente de la
en esa época.
se realizo
estar en el Comité,
en la
de cuando
en este tipo de cosas, a los
pues conocía
ISN que estaban
distribuyo
el meeting
y en uno o dos días.
Siempre estuve envuelto
cuando
todo desde Suiza
fue corto, a diferencia
y un tercio a la Sociedad
de participar
y por ultimo
me dijo que estaba apenado
que organizaba
para la ISN, y que en realidad
Yo tuve la necesidad
en
el lugar, la
el valor de la inscripción.
de las
locales.
CA.V.:
que tiende
y con el éxito asegurado,
donde ya fue valorado
se hace
resulta en una mejoría
de la Internacional
que pasa en a actualidad.
en
Ecuador.
cilidades
Sobre ese tema, tengo un poco de incerti-
a sumarse
para que
1991, se realizara
año
CA.V.:
de interés
a nefrólogos
la interacción
del mundo
tiempo
pueden
científicocubrir todos
de la nefrología:
genéticos,
clínicos,
conjun-
básicos,
socio-econó-
revrsta de nefrología,
diálisis
volumen
y trasplante
27 - n° 3 - 2007
van confluyendo en lo que es la Nefrologia
hoy en la Argentina.
Sobre Víctor Raúl Miatello, hoy Ud. ha hecho un
gran aporte, al igual que en la entrevista que le
realicé al Dr. Osear Morelli, vaya poder completar más datos sobre él cuando pueda entrevistar a
la Dra. Norma Zanetti. quien está retirada ya una
gran amiga Alicia F ernández;
D.N.M.: Qué me puede contar sobre su participación en libros, en la revista de la Sociedad Latinoamericana en la cual es Ud. el Editor desde
hace muchos mios?
pués
CAV: He escrito muchos capítulos de libros (34
en total), libros muy importantes. Diseases of the
Kidney, en 1971, 1979, 1988 Y 1993; Suki:s The Kidney in Systeinic Disease 1981; Mass-ys Textbook
of Nephrology,
1983, 1989, 1994; M, Epstein 's The
Kidney in Liver Disease, 1978, 1982, 1988, 1993;
De Broes eral Clinical Nephrotoxins.
1997.2003:
pero nunca escribí un libro,
La revista me llevó mucho tiempo. 10 años de vida,
le puse "sudor y sangre", ahora está en un momento
difícil que no sé que va a pasar, cómo va a continuar.
Siempre recibimos críticas y muy poca ayuda, La
tarea editorial es dura. y una de las bases para que
sea exitosa es tener un sustento económico independiente, lamentablemente, Nefrología Latinoamericana no la tiene. Debo decir que durante los
10 años que la dirigí, le costó muy poco dinero a
la SLANH, pero vivimos siempre al día, con dificultad,
CAV:
Al Dr. Nesmo Yeyati le hizo la entrevista?
D.N.M.: Sí, salió publicada en el volumen 25 Nro.
3 del mio 2005, fue muy pintoresca como lo es
Nesmo.
CAV: Nesmo vivió en mi casa de Miami por una
semana, me dejó unas cintas de tangos.
Lo dejamos fumar y lo pasamos muy bien recordando a la Argentina,
Qué otras entrevistas ha realizado?
D.N.M.: Entre otros Félix Etchegoyen, José Petrolito, Félix Cantarovich, Agost Carreña, Jorge
Roda, etc.
Comencé con estos artículos en septiembre del
2003 y desde esa fecha he sacado uno por cada
revista que ha salido, en total dieciseis. Mi idea
es con el material que estoy publicando y parte
de las grabaciones no editadas poder escribir un
día y volcar todo esto en una historia global de la
Nefrología en la Argentina.
D.N.M.: Námbreme algún nefrólogo que Ud. considere importante en la Nefrología Argentina y
por qué.
CAV: Históricamente. hay que darle el primer
puesto a Miatello porque el abrió las puertas de la
Nefrología.
Ud. me hizo una pregunta que me pone entre una
cosa dura y una roca, es difícil, porque el médico
general o epecialista y científico ya no existe, porque el mundo es distinto, el tiempo es acelerado.
La gente joven que hay en la Argentina yo no los
conozco tanto pero estoy seguro que los hay, con
los valores que todos deseamos.
C.AV: Le agradezco mucho que me haya convocado porque es un honor para mí.
Además quisiera hacerle saber que hay un grupo
de nefrólogs argentinos que han salido por distintos motivos del país y que han triunfado en el exterior. Sería imposible y escapa a mi comentario
nombrarlos,
Sólo quiero mencionar a algunos de los que actúan
en EE UU, Eduardo Slatopolski (San Lois), con
un prestigio internacional muy extenso, Juan Car-
D.N.M.: Yo he estado eligiendo en las entrevistas,
tratando de ir viendo las distintas escuelas que des-
140
revrsta de ncfrología,
volumen 27 - na 3 - 2007
diálisis y trasplante
C.A.V: Tenemos dos hijos. que vaya decir maravillosos. Un varón Carlos Martín. que es médico,
no nefrólogo, hace enfermedades infecciosas y es
profesor asistente de Medicina en Cornell University y trabaja en el New York Hospital. Le va muy
bien, es parte de un estudio importante que trata de
disminuir el SIDA en el mundo africano. Ya hizo
tres viajes a África, en Níger. Tiene dos hijos, un
varón y una nena de 11 y 9 años.
Mi hija Liliana Karen es abogada, trabaja para los
pobres, para un grupo que trata de vigilar qué pasa
con la salud de los desposeídos, de los inmigrantes.
Me parece muy bien. Tiene también dos hijos, una
niña de 11 años y un varón de 9 años.
los Romero (Mayo Clinic, Rochester), Juan Carlos
Allus (Houston, San Antonio), Isidro Salusky (Los
Angeles, en Pediatría), Leopoldo Raij (mi sucesor
en Miarni).
Por primera vez, en 1980 en Miami, organicé con
mi colega Eliseo Pérez Stable una reunión en español, y trajimos un grupo de invitados de Latinoamérica. Salió todo muy bien. pero después por
una cosa u otra no la pudimos repetir.
Después quise convencer a la American Society
of Nephrology, a que tenían que abrirse para Latinoamérica. Ellos siempre ayudaban con dinero,
pero yo consideraba que una conferencia pegada al
Meeting Anual de la Sociedad seria muy importante. Me contestaban siempre que no, hasta que un
amigo mío llegó a ser presidente de la Sociedad,
B ¡¡I Bennet de Seattle que me dio el visto bueno.
Tuvimos una interesante reunión en Miami Beach
donde fue el congreso de la ISN en 1990 y dos días
antes del mismo se realizó la conferencia en español por la que tanto luché.
El día anterior había duda de su éxito, había sólo 50
registrados, paree ía que iba a ser un fracaso, a la
mañana siguiente estaban haciendo cola. no alcanzaban las secretarias para registrarlos, a tal punto
que tuvimos que postergar el inicio porque no había
tiempo para registrar a todos, y buscar un salón más
grande, fue un éx ito total.
Luego, en colaboración con Juan Carlos Allus organizamos varios cursos de postgrados en español
dictados por conferencistas invitados de Latinoamérica y España. en conjunto con la reuniones
anuales de la Sociedad Americana de Nefrología y
la Fundación Nacional del Riñón.
D.N.M.: Qué consejo le daría a un nefrólogo joven? Creo que a esta pregunta la contestará hacia un nefrólogo joven pero argentino, Ud. por ahí
me la contesta desde donde está viviendo ahora y
también vale.
C.A.V: Bueno, yo he visto a gente aquí en la Argentina, en Estados Unidos y en cualquier parte del
mundo que tienen interés en hacer dinero y por supuesto todos tienen que vivir de alguna forma.
También hay gente que tiene otra vocación, que son
muy trabajadores, un ejemplo Ana María Cusumano, a quien conocí en Congresos de la Argentina y
de la SLANH. Nos hicimos muy amigos a través de
las reuniones, me parece una mujer y profesional
bárbara.
Cuando la revista empezó a hacer los registros latinoamericanos de diálisis y trasplante, Nelson Mazzuchi era quien estaba a cargo de los mismos, hizo
un trabajo formidable. Ahora está ella, nadie se lo
va a agradecer, todo el mundo se lo va a criticar,
porque es muy difícil.
En realidad el único modelo que hay en una sociedad ideal es que los registros sean obligatorio. Muchos nefrólogos tienen miedo a los Registros, pero
sin conocer la verdad no habrá progreso.
Agregaría que en los EEUU los Registros son obligatorios, funcionan muy bien y difunden información excelente.
D.N.M.: Creo que es muy importante la educación y poder llegar a una población de médicos
como lo logró en esa oportunidad, es para estar
orgulloso, es una forma distinta de poder dar y
ver las cosas.
Yo tengo mucha gente que quiere ir a los Congresos, pero se les hace difícil económicamente
y/o
por tiempo, tema en los cuales trato de colaborar.
Hábleme de sus hijos, Doctor. Cuántos hijos tiene
y qué hacen?
141
revista de nefrología,
diálisis y trasplante
volumen 27 - n° 3 - 2007
D.N.M.: Exactamente, otro sería el caso del Uruguay, en donde funcionan ya que hay un solo ente
recaudador que es el que paga y que obliga a declarar los enfermos para dar el subsidio.
Los nefrólogos y médicos de ahora son distintos,
me acuerdo cuando hice la residencia, ir al hospital, quedarme 7 días, volver un día a mi casa para
regresar otros 7 porque me gustaba, porque gozaba con lo que estaba haciendo, porque tenía una
necesidad imperiosa de aprender, hoy en día no es
tan así, el incentivo es mas si es remunerado.
La trataba por una insuficiencia cardíaca y recuerdo
que cuando iba a visitarla sacaba un rollito de billetes, todos arrugados y me los daba, "no abuela"
le decía, pero no había caso, me agarraba la mano
y me los ponía en el bolsillo. Después le decía a mi
novia, sabes cuanto tiempo que tengo este rollito en
el bolsillo, me da vergüenza abrirlo para saber que
me dio, eran dos pesos. Cada vez que iba, pobrecita, me pagaba.
D.N.M.: Bueno Dr. le agradezco que halla sacado
de su poco tiempo en que iba a estar en la Argentina, para poder realizar esta entrevista. Quiero
además decirle que fue realmente un placer haber
podido conversar con Ud.
c.A.Y.: Cuando empecé a trabajar con Miatello,
nunca me voy a olvidar, tenía una paciente muy
viejita que vivía en una cabina de chapa con una
muchacha que la atendía.
Recibido en forma original: 16 de mayo de 2007
En su forma corregida: 10 de junio de 2007
Aceptación final: 16 de junio de 2007
Dr. Daniel Manzor
Nefrología Argentina
Hipólito Yrigoyen 1180 piso 1°
(C 1086AAT) Buenos Aires - Argentina
Te!': (54 11) 4381-7301
E-mail: [email protected]
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CALENDARIOS
JORNADA DE LA ANBA
El día viernes 31 de agosto 2007 se llevará a
cabo una nueva Jornada de la ANBA en el ámbito de la Provincia de Buenos Aires.
Esta vez se desarrollará en la localidad de Villa
Dominico (CEREHA) y el eje central de su temática será "Alteraciones metabólicas y enfermedad renal",
Programa disponible en www.ancba.org.ar
CURSO ALTERACIONES DEL
METABOLISMO MINERAL EN IRC
Curso Alteraciones del Metabolismo Mineral en
IRC el 22 y 29 de Noviembre 2007.
Sede ANBA: Av. Pueyrredón 1085, Capital Federal.
Para mayor información www.ancba.org.ar
JORNADAS DE
ACTUALIZACiÓN
DE EVENTOS
a las Guías de Accesos Vasculares y a la Guía
de enfermedades virales en sala de hemodiálisis del Consejo de Hemodiálisis de la ANBA.
En Contenido Científico pueden acceder a
las conferencias que se brindaron en la Jornada de Actualización de la ANBA que se llevó
a cabo en la ciudad de Junín en mayo pasado.
PRIMER CONCURSO LITERARIO DE
LAS JORNADAS DE ACTUALIZACiÓN
DE LAANBA
Informamos las bases del Primer Concurso Literario de las Jornadas de Actualización de la
ANBA. El mismo se realizará en el marco de
las X Jornadas de Actualización de la ANBA
"Avances en Nefrología 2008" que se llevará
a cabo en el "Hotel 13 de Julio" de la ciudad
de Mar del Plata en el mes de abril de 2008.
Bases y Condiciones: www.ancba.org.ar
NEFROLÓGICA
Siguiendo con la política de la actual Comisión
Directiva de la ANBA de realizar Jornadas de
Actualización en localidades de la Provincia de
Buenos Aires, sobre temas de interés regional:
- Bahía Blanca en septiembre 2006,
- Junín en mayo de 2007,
- Villa Dominico en agosto de 2007;
comunicamos que en el mes de Noviembre se
llevará a cabo en la ciudad de Pergamino la última jornada del corriente año.
SITIOWEB
Les comunicamos que en www.ancba.org.ar, en
Guías y Normas pueden acceder a las "Guías
de manejo de Hipertensión Arterial 2007 de la
Sociedad Europea de HTA ", así como también
PARTICIPACiÓN EN LAS ACTIVIDADES
DE LOS CONSEJOS Y GRUPOS
DE TRABAJO
Los interesados en participar en de las reuniones
periódicas de los distintos Consejos, deberán enviar
sus datos personales y un breve detalle de las
actividades que realiza actualmente.
Asimismo recibimos sus preguntas y sugerencias en
[email protected]
X JORNADAS DE ACTUALIZACiÓN
NEFROLÓGICA
10,11 Y12 de Abril de 2008
Hotel 13 de Julio - Mar del Plata
REGISTRO ARGENTINO DE EMBARAZO
EN DIÁLISIS (RAED)
El Consejo de Hemodiálisis de la ANBA, comenzó la recolección de datos para el Registro
Argentino de Embarazo en Diálisis.
Para conocer más datos y planillas:
www.ancba.org.ar
raed @ancba.org.ar
CURSOS DICTADOS POR LA ANSA
• Curso Alteraciones del Metabolismo
Mineral en IRC
Consejo de Litiasis y Metabolismo Mineral
Directora: Dra. Elisa Del Valle
• Curso de Hipertensión Arterial
Consejo de Hipertensión Arterial
Director: Dr. Cristian Kramer
• XII Curso para Médico Nefrólogo de
Postgrado en Diálisis Peritoneal
Año 2007
Consejo de Diálisis Peritoneal
Director: Dr. Jorge Lobo
• Curso Avanzado de Hemodiálisis 2007
Consejo de Hemodiálisis
Directora: Dra. Adriana Tessey
• Curso para Técnicos y Enfermeros en
Hemodiáisis 2007
Coordinador: Dr. Augusto Vallejo
• Curso de Trasplante 2007
Consejo de Trasplante
Directora: Dra. María Cristina Vázquez
• Curso Anual de Glomerulopatías 2007
Consejo de Glomerulopatías
Director: Dr. Pedro Quieto
CURSOS AUSPICIADOS POR LA ANSA
• Curso a Distancia de Enfermedades
Renales y Nutrición
Docentes:
Lic. Cristina Milano y
Lic. Bárbara Aparicio
Coordinador: Lic. Erik Salazar
Secretaría de la ANBA
Lunes a Viernes de 9 a 18 hs
4961-4437 I 4963-7123
[email protected] II www.ancba.org.ar
Sra. Isabel I Sra. Beatriz
REGLAMENTO DE PUBLICACIONES
NEFROLOGÍA
DIÁLISIS
Y TRANSPLANTE
es una publicación
bimestral
que acepta trabajos de nefrología, diálisis y transplante clínicos o experimentales.
Los artículos a publicarse deberán ser originales e inéditos aunque también podrán
ser aceptados aquellos que hubieran sido comunicados
en sociedades científicas
o publicados en forma de resúmenes. En sus indicaciones
para la preparación de
manuscritos,
la revista se ha adecuado a los requerimientos
establecidos
por el
International
Committee of Medical Journal Editors (lCMJE) en su más reciente
publicación (Ann Intern Med 1997; 126:36-47), y su actualización
de mayo 2000,
disponible en www.icmje.org
Presentación
de manuscritos.
Los manuscritos serán enviados por triplicado a la
Secretaría de la revista. En la primera página debe figurar: (a) el título, informativo
aunque conciso; (b) los nombres completos de los autores (primero el nombre y luego
cl apellido) y de las instituciones en que se desempeñan; (e) un título abreviado para
cabeza de página; (d) el nombre y dirección completa, con fax y dirección electrónica,
del autor con quien se deba mantener correspondencia.
La nota que acompañe el envío de un trabajo deberá estar firmada por todos los
autores, con la indicación de la sección a que correspondería
el manuscrito, y la
aseveración
de que los contenidos no han sido anteriormente publicados.
Las secciones
incluyen:
Artículos
Originales
(Trabajos
Completos
y
Comunicaciones
Breves), Artículos
de Revisión,
Casuísticas,
Reuniones
y
Anatomoclínicas,
Editoriales,
Cartas al Comité de Redacción y Comentarios
Bibliográficos.
Para los Artículos
Originales
y Comunicaciones
Breves
podrá usarse
indistintamente
el castellano o el inglés.
Los trabajos se prepararán en un procesador de textos (preferiblemente en una versión
reciente de Microsoft Word), en papel blanco de medidas 216 x 279 mm (carta) o 210
x 297 mm (A4), con márgenes de al menos 25 mm, escritos de un solo lado, a doble
espacio, en letra de tipo Times New Roman 12, Arial 10, u otra de tamaño similar.
Las páginas deben numerarse en forma consecutiva comenzando con la del del título.
Unidades
de medida.
Se emplea el sistema métrico decimal.
Las medidas
he mato lógicas y de química clínica se harán en los términos
del Sistema
Internacional
de Unidades (SI). empleando puntos para los decimales.
Abreviaturas.
siglas y símbolos. Sólo se emplearán abreviaturas estandarizadas.
Se evitará su uso en el título y en el resumen. La primera vez que se use una
abreviatura o sigla irá precedida del termino completo, salvo que se trate de una
unidad de medida estándar.
Los Trabajos Originales estarán divididos en Introducción. Materiales y métodos,
Resultados y Discusión, a más de un Resumen en castellano y otro en inglés (Abstract),
precedido por el correspondiente
título. Cada nueva sección se iniciará en una
nueva página.
Ambos Resúmenes se ubicarán a continuación de la primera página, y cada uno de
ellos no deherá exceder las 250 palabras, evitando la mención de tablas y figuras.
El Resumen es independiente
del texto del artículo. El desarrollo del resumen no
es estructurado;
al final del mismo se precisarán 3 a 6 palabras clave en inglés y
en castellano, recurriendo para su elección a los términos incluidos en la lista del
Index Medicus
(Medical
Subjetc
Heading s, MeSH).
Para cada sección
o
componente
del trabajo se iniciará una nueva página.
En la Introducción se presentan los objetivos del trabajo. y se resumen las bases para
el estudio o la observación. No deben incluirse resultados o conclusiones del trabajo.
Materiales y métodos incluyen una descripción de (a) la selección de los sujetos
estudiados y sus características;
(b) los métodos, aparatos y procedimientos.
En
estudios clínicos se informarán
detalles del protocolo
(población
estudiada,
intervenciones efectuadas, bases estadísticas);
(e) guías o normas éticas seguidas
(ver detalle más adelante); (d) descripción de métodos estadísticos con suficiente
detalle, para permitir verificarlos.
Los Resultados deben presentarse en una secuencia lógica. No deben repetirse en
el texto las informaciones
presentadas en Tablas o Figuras.
En la Discusión se resaltan los aspectos nuevos e importantes
del estudio, las
conclusiones de ellos derivadas. y su relación con los objetivos que figuran en su
Introducción.
No deben repetirse informaciones
que ya figuren en otras secciones
del trabajo. Deben evitarse declaraciones
de prioridad y referencias a trabajos aún
no completados.
Cuando corresponda se agregarán Agradecimientos,
precediendo a la bibliografía;
si cabe se citarán: reconocimiento
por apoyo técnico.
aportes financieros.
contribuciones
que no lleguen a justificar autoría. En estos casos los autores serán
responsables
de contar con el consentimiento
escrito de las personas nombradas.
La Bibliografía
debe limitarse a aquellos artículos directamente
relacionados
con el trabajo mismo, evitándose
las revisiones
bibliográficas
extensas,
sólo
aceptables
en la sección Artículos
de Revisión.
Se numerarán
las referencias
consecutivamente!
en el orden en que se las menciona en el trabajo. Se incluirán
todos los autores cuando sean seis o menos; si fueran más, el tercero será seguido
de la expresión et al (et alia: y otros). Los títulos de las revistas serán abreviados
según el estilo empleado
en el Index Medicus
(la lista puede obtenerse
en
www.nlm.nih.gov).
Los nombres de las revistas deben ir en bastardilla.
En el texto de las citas serán mencionadas
por sus números en superíndiccs.
En la
lista de referencias,
las revistas, los libros y los capítulos de libros, actas de
reuniones científicas e información disponible en Wolrd Wide Web deben presentarse
de acuerdo a los siguientes ejemplos:
l. Schroeder JS, Hunt SAo Chest pain in heart transplanted
recipients.
N Engl J
Med 1991; 324: 1805-7.
2. Capowski Jf. Computer techniques in neuroanatomy.
New York: Plenum Press,
1989.
3. Philips DJ, Whisnant JP. Hypertension
and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM
(eds). Hypertcnsion:
pathophysiology,
diagnosis,
and management.
2,d ed. New
York: Raven Press, 1995, p 465-78.
4. DuPont B. Bone marrow transplantation
in severe combined immunodeficicncy
with
an unrelated MLC compatible donor. In: White HJ, Smith R. eds. Proceedings ofthe
third annual meeting of the International
Society for Experimental
Hematology.
Houston: International Society for Experimental Hematology; 1974: 44-6.
5. World Health Organization
(WHO). The Stop TB Web Alert. (2000 Deeember
6-12, week 48, www.stoptb.org/updates/index
Las referencias de articulas a ser publicados
mencionarán
el nombre de la revista, y
sólo podrán citarse si ya han sido aceptados para publicación (en prensa). Las comunicaciones personales se citan en el texto.
Todas las referencias
deben ser verificadas
por los autores sobre la base de los
documentos
originales, evitando en lo posible las citas representadas
por comunicaciones o resúmenes.
Las Tablas, presentadas en hojas individuales, y numeradas con números arábigos, deben
ser indispensables y comprensibles por sí mismas, y poseer un título claramente explicativo
de su contenido. Las notas aclaratorias deben ir al pie, y no en el título. No deben emplearse
líneas verticales de separación entre columnas ni líneas horizontales, salvo, en general.
tres: las que separan el título de la Tabla, los encabezamientos
del resto. y la que indica la
terminación de la Tabla.
Todas las Figuras (dibujos o fotografías
en blanco y negro) han de permitir una
reproducción
adecuada y serán numeradas correlativamente
con una inscripción al dorso
que permita identificarlas,
y una leyenda explicativa
en hoja aparte. En las microfotografías
se debe indicar la escala (marcador).
Además, las flechas,
símbolos
o
letras incluidas
deben presentar
buen contraste
con el fondo.
Las Comunicaciones
Breves corresponden
a resultados
que, si bien preliminares.
por su interés justifiquen
una temprana
difusión.
Como el manuscrito
no podrá
exceder
las ocho páginas,
se prescindirá
de la división. en secciones,
aunque
manteniendo
la secuencia habitual, con hasta 15 referencias
y no más de dos Tablas
o Figuras. La publicación de Comunicaciones
Breves se concretará en un lapso menor
a tres meses de su aceptación.
Los Artículos de Revisión tratan tópicos cuya actualización
resulte pertinente y deben
fundamentarse
en una buena revisión bibliográfica.
Las Casuísticas corresponden a casos singulares con nueva información y observaciones.
Se considerarán
por su interés clínico, no sólo por su rareza. Estarán integradas por
Introducción, Caso Clínico y Discusión, en un manuscrito que no exceda las ocho páginas
y que incluya hasta dos Tablas y Figuras, y no más de 15 de referencias.
Las Comunicaciones
Breves, los Artículos de Revisión, y las Casuísticas incluirán resúmenes en castellano y en inglés (no más de 150 palabras) y lista de palabras clave.
Las Cartas al Comité de Redacción estarán referidas a comentarios de naturaleza editorial.
preferentemente
con relación a artículos publicados en la revista. No deben exceder las
tres páginas, pudiendo incluir hasta seis referencias y una Tabla o Figura.
La oportunidad y las eventuales características de los Editoriales quedan exclusivamente a
criterio del Comité de Redacción.
En todos los casos, cada autor de un artículo debe haber participado suficientemente en el
trabajo como para asumir responsabilidad
por su contenido. Cuando se trate de estudios
multicéntricos,
los participantes deberán figurar como autores debajo del título o bien en
pie de página. Cuando no corresponda ese criterio, serán mencionados en Agradecimientos.
Cada manuscrito recibido es examinado por el Comité de Redacción, y habitualmente
también por uno o dos revisores externos (que no forman parte de ese Comité). Después
de esa revisión se notifica al autor responsable sobre la aceptación (con o sin correcciones
y cambios) o sobre el rechazo del manuscrito. El Comité de Redacción se reserva el derecho
de introducir. con conocimiento de los autores, todos los cambios editoriales exigidos por
las normas gramaticales y las necesidades de compaginación.
Se puede hacer, en el mismo o en otro idioma. una Publicación secundaria siempre que se
respeten las siguientes condiciones: (1) Los editores de la segunda publicación deben recibir
copia de la primera. (2) Se respetará la prioridad de la primera publicación en un período de
al menos una semana (salvo que otras condiciones hayan sido aceptadas por ambos editores).
(3) En general, la publicación secundaria es una versión resumida o simplificada de la primera.
En ella figura como nota al pie en la primera pagina la referencia de la publicación original.
La versión secundaria refleja fielmente la información dada en la primera.
Aspectos éticos. Debe indicarse en el artículo, cuando corresponda, que se ha cumplido con el
requisito de consentimiento informado, y con la revisión y aprobación del protocolo del estudio,
por parte del Comité de Ética de la institución donde éste se realizó. Los artículos sobre
investigación clínica deberán seguir las normas establecidas en la declaración de Helsinki de
1975, en su más reciente revisión. No se darán los nombres ni las iniciales o números de
historias clínicas de los pacientes, especialmente en las figuras. Para publicar fotografías de
pacientes se deberá contar con la autorización escrita. Cuando se informen experiencias en
animales se indicarán las normas seguidas para el cuidado y empleo de animales de laboratorio.
Nefrología Diálisis y Transplante
sigue los lineamientos expuestos por el Intemational
Commitee of Medical Joumal Editors (ICMJE, www.icmje.org) sobre otros aspectos no
mencionados aquí, y también en lo referente a Conflicto de intereses de revisores, autores y
editores, a las relaciones con la industria, al apoyo financiero de ella recibido, a la confidencialidad
de los manuscritos y a las relaciones entre revistas médicas y los medios populares de difusión.
Diseño:
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Concesión
Franqueo
N° 5379
Pagado
Concesión N° 4519
Tarifa Reducida
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Impreso por:
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4702-0250