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6° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular
Clínica y diagnóstico de la Diabetes tipo 2
Dra. Cristina P. Grosso
Médica Especialista en Nutrición, Especializada en Diabetes
Servicio de Endocrinología y Nutrición y Comité de Hipertensión del Hospital “Prof. Dr. Bernardo
A. Houssay“. Buenos Aires, Argentina.
FEPREVA, Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular
Aterosclerótica.
Objetivos
•
•
•
Reconocer aspectos clínicos de la diabetes
Establecer grupos de riesgo para detección de diabetes
Diagnosticar glucemia alterada en ayunas, intolerancia a la glucosa y diabetes
Abreviaturas
•
•
•
•
•
•
GAA: glucemia alterada en ayunas
GP: glucemia plasmática
GPA: glucemia plasmática en ayunas
HbA1c: hemoglobina A1c
POTG: prueba oral de tolerancia a la glucosa
TAG: tolerancia anormal a la glucosa
Contenidos
Clínica ..................................................................................................................... 2
Detección.................................................................................................................. 3
Diabetes tipo 1 ........................................................................................................................ 5
Diabetes tipo 2 ........................................................................................................................ 5
Hiperglucemia Intermedia o Prediabetes ............................................................................ 6
Glucemia alterada en ayunas ....................................................................................................... 7
Intolerancia a la glucosa ............................................................................................................. 8
¿Cuáles son los niveles normales de glucosa? ..................................................................................... 8
Diagnóstico ................................................................................................................ 9
Glucemia plasmática en ayunas (GPA) ............................................................................................. 9
Prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG) ................................................................................... 9
Hemoglobina A1c (HbA1c) ..........................................................................................................10
Pros y Contras de diagnosticar diabetes utilizando la HbA1c ..............................................................11
Prevención de la Diabetes tipo 2 ..................................................................................... 13
Conclusión ................................................................................................................ 16
Bibliografía ............................................................................................................... 17
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Setiembre 2011-Setiembre 2012 - Clínica y diagnóstico de la Diabetes tipo 2
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Clínica
La diabetes está asociada con aumento del riesgo para varias complicaciones serias y muchas
veces con riesgo vital. El buen control metabólico puede disminuir dicho riesgo. Sin embargo, se
debe tener en cuenta que muchos pacientes desconocen padecer esta enfermedad hasta la
aparición de las complicaciones.
La diabetes tipo 1 suele diagnosticarse en etapas tempranas debido a la agudeza de los
síntomas; en cambio en los pacientes con diabetes tipo 2 la sintomatología diagnóstica muchas
veces se relaciona con la presencia de complicaciones crónicas ya instaladas.
Los síntomas de hiperglucemia severa incluyen poliuria, polidipsia, pérdida de peso, astenia, a
veces polifagia y alteraciones visuales. Las alteraciones en la curva de crecimiento en los niños
pueden ser signos de hiperglucemia. Las consecuencias de la hiperglucemia severa pueden
desencadenar una cetoacidosis o un síndrome hiperosmolar no cetósico.
Las complicaciones a largo plazo incluyen retinopatía con ceguera potencial, nefropatía con
insuficiencia renal, neuropatía periférica con el riesgo de desarrollar úlceras y requerir
amputaciones, neuropatía autonómica con síntomas gastrointestinales, genitourinarios,
cardiovasculares y disfunción sexual.
Los pacientes con diabetes tienen una alta incidencia de enfermedad vascular
arterioesclerótica tanto periférica, como cardiaca, cerebral y renal.
Enfermedad cardiovascular y cerebrovascular
El 65% de las muertes por enfermedad cardiovascular y cerebrovascular corresponde a pacientes
con diabetes. Los adultos con diabetes tienen un riesgo 2 a 4 veces mayor para padecer
enfermedad tanto cardiovascular como cerebrovascular.
Hipertensión arterial
La hipertensión arterial y las anormalidades en los lípidos suelen acompañar a esta enfermedad.
El 73% de los adultos con diabetes tienen tensiones arteriales iguales o mayores a 130/80 mmHg o
utilizan antihipertensivos. La hipertensión arterial es dos veces más prevalente en las personas
con diabetes.
Enfermedad renal
La diabetes es la causa subyacente del 44% de nuevos casos de nefropatía. Aproximadamente el
10 al 20% de las personas con diabetes mueren por daño renal. La nefropatía diabética se
encuentra entre las dos primeras causas de ingreso a diálisis en los países occidentales.
Neuropatía
Entre el 60 al 70% de pacientes con diabetes padecen neuropatía con diferentes grados de
severidad. Incluye alteraciones de la sensibilidad o dolor en miembros inferiores o superiores,
alteraciones digestivas, síndrome del túnel carpiano, mononeuropatías y polineuropatías.
Amputaciones
Más del 60% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores ocurren en pacientes con
diabetes.
Disfunción sexual
Los hombres con diabetes tienen 2 veces más probabilidades de disfunción eréctil y las mujeres
con diabetes tipo 1 el doble de probabilidades de disfunción sexual respecto de las personas que
no padecen diabetes.
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Retinopatía
Se estima que 2.5 millones de personas en el mundo padecen retinopatía diabética y ésta es la
mayor causa de ceguera en los adultos en los países industrializados.
En la Tabla 1 se resumen los síntomas de ambos tipos de diabetes.
Tabla 1
Síntomas más frecuentes en pacientes con diabetes
Diabetes tipo 1
•
Poliuria
•
Polifagia
•
Polidipsia
•
Pérdida de peso inusual
•
Astenia marcada
•
Irritabilidad
Diabetes tipo 2
•
Cualesquiera de los síntomas de diabetes tipo 1
•
Infecciones frecuentes y recurrentes en especial respiratorias, urinarias y dermatológicas
•
Alteraciones visuales
•
Alteración en la cicatrización de las heridas
•
Alteraciones en la sensibilidad o parestesias en miembros superiores o inferiores
Los pacientes con diabetes tipo 2 son frecuentemente asintomáticos
Detección
La detección temprana de la Diabetes es una estrategia que permitiría disminuir la
morbimortalidad causada por dicha enfermedad.
La diabetes tipo 2 tiene una fase preclínica prolongada asintomática. Al momento del diagnóstico
aproximadamente la mitad de los pacientes poseen complicaciones. La retinopatía oscila entre el
20% y el 40%. Dado que el desarrollo de la retinopatía depende de la antigüedad de la diabetes,
se ha estimado que la diabetes tipo 2 comienza aproximadamente 12 años antes que el
diagnóstico clínico. Además la proporción de pacientes con diabetes no diagnosticados oscila
entre el 30% y el 90%. La detección de diabetes tipo 2 tiene implicancias importantes en la salud
individual, la práctica clínica y las políticas de salud pública.
Si bien existe evidencia considerable que demuestra los beneficios del buen control glucémico,
lipídico y de la tensión arterial en los pacientes con diabetes tipo 2, aún se desconoce el
beneficio potencial del diagnóstico temprano de la diabetes. Existe evidencia indirecta que
demuestra que la detección temprana es beneficiosa dado que aquellas personas diagnosticadas
como diabéticas por estrategias de detección evolucionan más favorablemente comparadas con
aquellas que se presentan espontáneamente con diabetes.
La glucemia plasmática en ayunas (GPA) permite estimar la posibilidad de complicaciones de la
diabetes. Un análisis realizado por el UKPDS (United Kingdom Diabetes Prospective Study)
demostró que la presencia de complicaciones se relacionó con la glucemia en ayunas. Aquellos
que presentaban glucemias <140 mg/dl (<7,6 mmol/l) presentaban tasas de complicaciones
crónicas significativamente menores que los que presentaban glucemias >180 mg/dl (>10,0
mmol/l). Estos hallazgos demuestran beneficio al realizar intervenciones tempranas en la historia
natural de la diabetes, consistente con la realización de la detección de esta enfermedad.
Además la detección también identifica a aquellos individuos con glucemias no diagnósticas de
diabetes que se beneficiarían con intervenciones que permitan prevenir o retrasar el desarrollo
de la enfermedad.
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Los programas de detección utilizan la medición de glucemia plasmática,
preferentemente en ayunas. Para el diagnóstico debe realizarse una GPA o una Prueba Oral de
Tolerancia a la Glucosa (POTG), en aquellos individuos con glucemias en ayunas entre 100 y 126
mg/dl (5,6 y 7,0 mmol/l). La POTG es la medición de la glucemia 120 minutos post carga con 75
gramos de glucosa diluidos en 375 ml de agua que debe ingerirse en menos de 5 minutos. Los
individuos considerados en riesgo que presenten pruebas de detección negativas deberán
repetirla después de 3 a 5 años, y anualmente los que tienen factores de riesgo adicionales como
hipertensión, dislipemia, hiperglucemias no diabéticas, entre otros. Estas personas deberían
recibir consejo para cambios de hábitos de vida para disminuir el riesgo para desarrollar
diabetes.
Las pruebas de detección deben ser realizadas en todos aquellos individuos con alto riesgo para
padecer diabetes (Tabla 2).
Si las pruebas de detección son normales, deberían repetirse cada 3 años (Figura 1), dado que
existen pocas probabilidades de desarrollar complicaciones de diabetes durante ese lapso. La
detección deberá realizarse a edades más tempranas o con mayor frecuencia en individuos con
sobrepeso u otros factores de riesgo para diabetes tipo 2.
Figura 1
Detección de Diabetes
Individuos con alto riesgo
Detección
GPA -­‐ POTG
Negativa
Positiva
Repetir cada 3 años
Pruebas diagnósticas
GPA confirmatoria -­‐ POTG
Confirma glucemias elevadas
Diabetes
Clasificación del tipo de diabetes
Identificación de la etapa
Existen diferentes estrategias para la detección de diabetes no diagnosticada. La elección se basa
en la sensibilidad (proporción de personas con diabetes con pruebas de detección positiva) y
especificidad (proporción de personas sin diabetes con pruebas de detección negativa). La
mayoría de las estrategias de detección incluyen la evaluación del riesgo y la medición de la
glucemia plasmática, realizadas de manera secuencial o simultánea. Cuando los estudios de
detección son positivos, deberían ser seguidos de las pruebas correspondientes para realizar el
diagnóstico). Las estrategias combinadas de detección poseen una sensibilidad y una
especificidad del 75% y del 25% respectivamente.
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Existen diferencias entre las pruebas de detección y las pruebas diagnósticas. Ambas utilizan las
mismas pruebas clínicas. Cuando un individuo presenta signos y síntomas de la enfermedad se
realizan pruebas diagnósticas, y dichas pruebas no representan detección.
El propósito de la detección es identificar a los individuos asintomáticos que pueden
padecer diabetes o prediabetes. Una vez que las pruebas de detección son positivas deben
realizarse pruebas diagnósticas adicionales para establecer el diagnóstico definitivo de la
enfermedad. Estas deberían incluir GPA o POTG confirmatorias.
Tabla 2
Detección de Diabetes en adultos
Cada 3 años:
•
Mayores de 45 años, en especial con IMC >25 Kg/m2
Anualmente
•
Menores de 45 años, con IMC >25 Kg/m2 , o menos si presentan obesidad abdominal, y factores de
riesgo adicionales:
•
Familiares en primer grado con diabetes
•
Procedencia rural y urbanización reciente
•
Antecedentes obstétricos de diabetes gestacional o hijos macrosómicos (peso al nacer > 4000g)
•
Vasculopatía central o periférica
•
Hipertensión arterial
•
Nivel de Triglicéridos > 250 mg/dl (2,82 mmol/l) o nivel de colesterol HDL < 35 mg/dl (0,90
mmol/l)
•
Antecedentes previos de intolerancia a la glucosa, glucemia alterada en ayunas o HbA1c ≥5,7%
•
Sedentarismo
•
Población étnica de riesgo (afro-americanos, latinos, americanos nativos, americanos asiáticos,
habitantes de islas del Pacífico)
•
Poliquistosis ovárica
•
Otras condiciones clínicas relacionadas con insulinorresistencia (obesidad severa, acantosis
nigricans)
•
Diagnóstico de síndrome metabólico
IMC: índice de masa corporal; HbA1c: Hemoglobina A1c
Modificado de Standards of Medical Care in Diabetes 2012. Diabetes Care 2012;(35):S11-63 y de Guías de Práctica Clínica
en el Sistema Nacional de Salud 2008, Gobierno de España.
Diabetes tipo 1
Los pacientes con diabetes tipo 1 se presentan en general con síntomas agudos de la enfermedad
(Tabla 1) y niveles de glucosa en sangre muy elevados. Debido al inicio agudo de los síntomas, la
mayor parte de los casos de diabetes tipo 1 son detectados precozmente. En la actualidad no se
recomienda la detección de autoanticuerpos relacionados con diabetes tipo 1 en la población
general. Las razones incluyen que:
• No se han establecido fehacientemente los puntos de corte de algunos marcadores de
autoinmunidad
• No hay consenso acerca de los pasos a seguir una vez que se han obtenido resultados positivos
en las pruebas de detección de autoanticuerpos
• La incidencia de diabetes tipo 1 es baja y la detección en niños sanos sólo identificará un
número bajo de casos (≤ 0,5%) no diagnosticados por la sintomatología clínica
Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 permanece frecuentemente no diagnosticada hasta que aparecen las
complicaciones de la misma y aproximadamente el 50% de los pacientes con diabetes tipo 2
desconocen su condición. Los individuos con alto riesgo para padecer esta enfermedad deben
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realizar pruebas de detección. Pueden utilizarse la GPA o la glucemia 2 horas post carga en la
POTG. En este último caso pueden identificarse individuos con tolerancia alterada a la glucosa
(TAG) que presentan además mayor riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular.
Notablemente, estas dos pruebas podrían no detectar a los mismos individuos. Es importante
destacar que, si bien ha sido demostrada la eficacia de intervenir en prevención primaria de
diabetes tipo 2 en pacientes con TAG, se desconoce si en los pacientes con glucemia alterada en
ayunas (GAA) la eficacia es similar. La GPA es una prueba más conveniente para los pacientes, es
más reproducible, menos costosa y más sencilla que la POTG, por lo cual es recomendada como
la prueba inicial para detección. La POTG debe ser considerada en pacientes con GAA para
definir mejor el riesgo de diabetes.
La incidencia de diabetes tipo 2 en adolescentes se ha incrementado dramáticamente en
la última década. Es por eso que deben realizarse pruebas de detección en los niños y jóvenes
con mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.
En la tabla 3 se detallan los criterios de detección para esta población.
Tabla 3
Detección de Diabetes en niños y adolescentes asintomáticos
Sobrepeso
ü Índice de Masa Corporal para género y edad en percentilo >85
ü Peso para altura en percentilo >85
o
ü Peso para altura >120% dl ideal
Asociado a dos de los siguientes factores:
•
Antecedentes de diabetes tipo 2 en familiares de primero y segundo grado
•
Etnias de riesgo (americanos nativos, afro-americanos, latinos, americanos asiáticos, habitantes de
islas del pacífico)
•
Presencia de signos de insulinorresistencia o condiciones asociadas (hipertensión, dislipemia,
acantosis nigricans, poliquistosis ovárica, bajo peso para edad gestacional)
•
Antecedentes de diabetes o diabetes gestacional en la madre
La detección debería realizarse a partir de los 10 años de edad o al inicio de la pubertad si la misma es
anterior.
Frecuencia cada 3 años.
Modificado de Standards of Medical Care in Diabetes 2012. Diabetes Care 2012;(35):S11-63
Hiperglucemia Intermedia o
Prediabetes
La Hiperglucemia Intermedia o Prediabetes es una condición que aumenta el riesgo para
desarrollar diabetes tipo 2 y enfermedad cardio y cerebrovascular. Estos individuos presentan
valores de glucemia superiores a los normales pero no lo suficiente para ser diagnosticados como
diabéticos. Algunos expertos prefieren el término “disglucemia” o “alteración en la regulación de
la glucosa”.
En Estados Unidos el 33,8% de los individuos entre 40 y 74 años presentan GAA y el 15,4% TAG.
También en Estados Unidos 1 de cada 6 adolescentes entre 12 y 19 años padecen prediabetes. La
progresión a la diabetes no es inevitable, y se ha demostrado que aquellos individuos que pierden
peso y aumentan su actividad física pueden prevenir o enlentecer, e incluso revertir, los valores
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de glucemia alterados al rango normal. Si bien la diabetes está precedida por un estado de
hiperglucemia intermedia o prediabetes, sólo el 7 al 12% de los individuos en esta situación
clínica evolucionan a diabetes.
La hiperglucemia intermedia o estado prediabético se refiere a dos entidades: GAA y TAG. Tanto
la Asociación Americana de Diabetes (ADA) como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la
Federación Internacional de Diabetes (IDF) establecen categorías de estadios hiperglucémicos
entre la normalidad y el diagnóstico de diabetes, los cuales son diagnosticados mediante la
glucemia en ayunas o la glucemia 2 horas post POTG. Estas organizaciones difieren en la cifra de
glucemia en ayunas que consideran normal (Tabla 4).
Tabla 4
Criterios para el diagnóstico de trastornos de la regulación de la glucosa no diabéticos
Diagnóstico
Regulación normal
Glucemia alterada en ayunas
Intolerancia a la glucosa
Glucemia en ayunas
(mg/dl)
(mmol/l)
< 110*
(< 6,1)
110 – 125
(6,1 – 6,9)
No aplica
Glucemia 2 horas post POTG
(mg/dl)
(mmol/l)
< 140
(< 7,8)
No aplica
140 – 199
(7,8 – 11)
OMS -IDF
* La Asociación Americana de Diabetes considera glucemia alterada en ayunas a las glucemias basales
entre 100 y 125 mg/dl (5,6 y 6,9 mmol/l)
Glucemia alterada en ayunas
Las dificultades para determinar un punto de corte de la GAA se deben a que la glucemia es una
variable continua sin un umbral franco de alteración. No debe ser considerada como una entidad
clínica por sí misma, sino como un factor de riesgo para desarrollar diabetes y enfermedad
cardiovascular.
La GAA se define según la OMS y la IDF como las glucemias en ayunas entre 110 y 125 mg/dl. Se
estima una prevalencia ≥ 5% (OMS-IDF) la cual aumenta con la edad. La decisión de este punto de
corte se basa en la falta de evidencia consistente y específica que demuestre que bajar el punto
de corte disminuya la progresión a diabetes, la mortalidad por dicha causa, la enfermedad
cardiovascular y las complicaciones microvasculares. Las personas con GPA < 100 mg/dl tienen
menor riesgo cardiovascular, pero solamente la mitad del riesgo para desarrollar diabetes,
comparadas con aquellas por encima del valor de corte de la OMS.
Con los criterios de la ADA (glucemias en ayunas entre 100 y 125 mg/dl), la prevalencia de
diabetes tipo 2 es 3 o 4 veces mayor. Estos pacientes tienen un riesgo 5 veces mayor para
desarrollar diabetes. El riesgo para enfermedad cardiovascular o cerebrovascular es mayor (RR
1,19) así como el riesgo para mortalidad (RR 1,28).
En las etapas precoces de la GAA se produce una disminución progresiva de la sensibilidad
hepática a la insulina, a la cual se agrega disfunción y disminución de la masa de células beta.
También existe alteración en la secreción de GLP-1 y secreción elevada de glucagon.
Para la ADA la GAA tiene la sensibilidad y especificidad suficientes para incluir a las personas con
ITG, considerando innecesaria la POTG. Sin embargo la OMS y la IDF recomiendan realizar POTG a
todas las personas con GAA, para diferenciar el diagnóstico de ITG o diabetes. Esto se debe a que
las personas con ITG probablemente se encuentran en una etapa más avanzada de disglucemia y,
por lo tanto, tienen mayor riesgo para enfermedad cardiovascular (la glucemia a las 2 horas post
carga en la POTG es mejor predictor del riesgo cardiovascular en los estados prediabéticos),
constituyendo un grupo en el que se podría prevenir o retrasar la aparición de diabetes. Todavía
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no está claro si esta posibilidad se puede extrapolar a las personas con GAA. La presencia de GAA
y TAG confiere a la persona un riesgo todavía mayor para desarrollar diabetes.
La Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), si bien considera el punto de corte
en 110 mg/dl, plantea que se deben considerar tres situaciones en las que éste se podría
descender a 100 mg/dl:
a) Género: la prevalencia de diabetes y de GAA es mayor en hombres que en mujeres, y la
prevalencia de TAG es mayor en mujeres que en hombres.
b) Individuos con elementos del síndrome metabólico.
c) Pacientes con enfermedad cardiovascular.
El Grupo de Expertos de la Sociedad Argentina de Diabetes y de la Sociedad de Diabetología y
Nutrición del Uruguay recomienda el punto de corte de glucemia de ayuno en 110 mg/dl y define
la Categoría de Alto Riesgo para Diabetes con glucemias entre 110 mg/dl y 125 mg/dl.
Intolerancia a la glucosa
La TAG se define por glucemias 2 horas post POTG entre 140 y 199 mg/dl. Es más
frecuente en mujeres y su prevalencia oscila en el 10%, aumentando con la edad y variando en
función de la etnia. La TAG se asocia con mayor riesgo para diabetes que la GAA; este riesgo
es 6 veces mayor que para los individuos con glucemias en ayunas normales (RR 6,02) y hasta
12 veces si se asocian la GAA y la TAG (RR 12,21). Este riesgo se puede reducir hasta en un 50%
con intervenciones dirigidas a cambiar los hábitos de vida y hasta un 62% con medicamentos, por
lo cual ha cobrado importancia la identificación de estos individuos para involucrarlos en
programas de prevención primaria de diabetes. La TAG también implica mayor riesgo para
mortalidad cardiovascular (RR 1,48) y total (RR 1,66).
¿Cuáles son los niveles normales de glucosa?
Los niveles actuales diagnósticos para definir diabetes están basados especialmente en el
aumento de riesgo para complicaciones microvasculares (fundamentalmente retinopatía). Los
niveles de glucemia para definir un aumento en la mortalidad y en las enfermedades
cardiovasculares no están claros. Tampoco existen suficientes datos para definir los niveles de
glucemia normales.
En 1999 la OMS estableció la GPA normal en niveles <110 mg/dl (<6,1 mmol/l). En 2003 la ADA
disminuyó estos niveles a <100 mg/dl (<5,6 mmol/l). La dificultad para definir la normalidad se
debe a que los puntos de corte para diagnóstico deben ser establecidos sobre una variable
continua. Más aun, otros factores como edad, género y etnia son relevantes para definir la
normalidad. El límite superior normal es definido usualmente como la media más 2 desvíos
estándar de los niveles presentes en una población sana.
No existe un nivel de glucemia a partir del cual se vea claramente incrementado el riesgo para
desarrollar diabetes; de hecho, en un estudio realizado en hombres israelíes el riesgo para
desarrollar diabetes aumentó progresivamente con glucemias en ayunas ≥86 mg/dl (4,8 mmol/l),
comparados con aquellos cuyas glucemia en ayunas era <81 mg/dl (4,5 mmol/l). Si bien aun no
existe una respuesta definitiva para el nivel normal de glucosa en ayunas, es claro que el riesgo
es menor para los niveles más bajos. Por este motivo la OMS recomienda que no existendo datos
suficientes para definir con precisión los niveles normales de glucemia, el término
“normoglucemia” debería ser utilizado para los niveles de glucemia asociados con menor riesgo
para desarrollar diabetes o enfermedad cardiovascular.
Para la OMS el punto de corte para GPA y GAA debería permanecer en 110 mg/dl (6,1 mmol/l).
Esta decisión se basa en la preocupación acerca del incremento significativo de la prevalencia de
GAA que ocurriría con el descenso del punto de corte y el impacto en los individuos y los sistemas
de salud. No existe evidencia de beneficio definido como disminución del riesgo o de la
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progresión a diabetes, o si las personas con puntos de corte menores presentan un perfil de riesgo
cardiovascular más favorable. Debemos recordar que las recomendaciones de la ADA están
dirigidas a los profesionales de un país, en tanto que las recomendaciones de la OMS son globales.
Diagnóstico
Cuando las pruebas de detección son positivas deben realizarse las pruebas diagnósticas
correspondientes. Las mismas pueden ser una GPA confirmatoria (glucemias ≥ 126 mg/dl o 7,0
mmol/l) o una POTG
Internacionalmente se aceptan como criterios diagnósticos los adoptados por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y la ADA.
Se recomienda la GPA, la POTG y la hemoglobina A1c (HbA1c) como pruebas diagnósticas
de diabetes en niños y adultos fuera del embarazo. Por ahora no se recomienda el uso la
fructosamina, el péptico C y la insulinemia como pruebas diagnósticas, dado que los valores de
dichas determinaciones generalmente son normales en la diabetes de reciente diagnóstico. Los
criterios diagnósticos de diabetes en adultos fuera del embarazo se observan en la Tabla 5.
Glucemia plasmática en ayunas (GPA)
Es el método recomendado para realizar diagnóstico y para estudios poblacionales. Es preciso, de
bajo costo, reproducible y de fácil aplicación. Si bien en los estados postprandiales la glucemia
total es aproximadamente un 11% mayor, ambas determinaciones son prácticamente iguales.
Prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG)
La misma se realiza acorde a los criterios de la OMS. Está indicada en aquellas personas que
poseen glucemias anormales pero cuyos valores no son diagnósticos de diabetes.
Tabla 5
Criterios diagnósticos de diabetes
• Signos y síntomas de diabetes con glucemia casual ≥200 mg/dl (≥11,1 mmol/l). Se define como glucemia
casual a la obtenida en cualquier momento del día. Los síntomas de diabetes incluyen poliuria, polidipsia
y pérdida de peso inexplicable
o
• Glucemia plasmática en ayunas ≥126 mg/dl (≥7,0 mmol/l). Se define en ayunas a la falta de ingesta
calórica durante las 8 horas previas
o
• Glucemia 2 horas post carga durante la prueba oral de tolerancia la glucosa (POTG) ≥200 mg/dl (≥11,1
mmol/l). La POTG debe realizarse según los criterios de la OMS
o
• HbA1c ≥6,5%. La determinación debería realizarse en un laboratorio que utilice métodos certificados y
estandarizados
En ausencia de hiperglucemia inequívoca, estas últimas tres pruebas deberían repetirse para confirmar el diagnóstico
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La prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG) debe realizarse bajo las siguientes
condiciones:
• Carga con 75 gramos de glucosa disuelta en 375 ml de agua, con ayuno previo de 8 a 14
horas
• Preparación previa con ingesta de al menos 150 gramos de hidratos de carbono (3 días
previos; en individuos delgados o en personas con dietas restrictivas, 7 días previos)
• Evitar cambios en la actividad física habitual durante los tres días precedentes
• En reposo, sin fumar ni ingerir estimulantes
• Post stress agudo se debe esperar al menos 6 semanas
Para realizar el diagnóstico de diabetes es suficiente la glucemia de los 120 minutos posteriores a
la carga, pero pueden ser necesarias determinaciones en otros tiempos de la prueba. En la Tabla
6 se observan los valores diagnósticos de glucemia normal y de las alteraciones del metabolismo
de los hidratos de carbono a las 2 horas postcarga.
Tabla 6
Diagnóstico de las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono
a las 2 horas post carga en la Prueba Oral de Tolerancia a la Glucosa
Normal
Intolerancia a la glucosa
Diabetes
≤ 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
> 140 mg/dl y < 199 mg/dl (7,8 y 11,1 mmol/l)
≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Modificado de Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia. Report of a WHO/IDF
Consultation 2006.
La ADA no recomienda su uso en la práctica habitual, a diferencia de la OMS que la propone para
el diagnóstico de la diabetes asintomática. La POTG es poco reproducible, costosa e incómoda;
sin embargo se debe tener en cuenta algunas consideraciones:
•
•
•
Con la GPA el 30% de la población con diabetes queda sin diagnosticar, cifra que aumenta
con la edad y en las mujeres
El diagnóstico con la glucemia 2 horas post POTG se relaciona con mayor morbimortalidad
cardiovascular y complicaciones microvasculares de la diabetes
La ITG sólo puede ser diagnosticada mediante POTG
Por lo antedicho, se recomienda el uso de POTG en los siguientes casos:
•
•
•
Sospecha de diabetes por la presencia de complicaciones microvasculares,
macrovasculares síntomas, resultados contradictorios o dudosos, y glucemias en ayunas
normales.
En pacientes con GAA (110-125 mg/dl) repetidas o TAG para confirmar el diagnóstico de
diabetes, especialmente poblaciones de mayor edad y mujeres.
Para realizar reestadificación post parto de mujeres que han padecido diabetes
gestacional.
Hemoglobina A1c (HbA1c)
La HbA1c refleja el promedio de las glucemias de los últimos 2 a 3 meses y puede realizarse sin
ayuno previo. Se recomienda para el control de la diabetes. Se ha planteado utilizarla para el
diagnóstico de diabetes en pacientes con GAA. El nivel ≥ 6,5% fue planteado como punto de corte
más apropiado para diagnóstico de diabetes, ya que identifica a los individuos en riesgo para
retinopatía, aún cuando un nivel inferior no divide en forma absoluta entre individuos con
glucemias normales o diabetes.
Existen por lo tanto cuatro maneras de diagnosticar diabetes y cada una de ellas debe ser
confirmada en días subsiguientes excepto que los síntomas y signos sean inequívocos de la
presencia de hiperglucemia. Si bien la POTG es más sensible y modestamente más específica que
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la GPA para el diagnóstico de diabetes, dado que la misma es poco reproducible, se prefiere la
GPA debido a que es fácil de realizar, más aceptada por los pacientes y de menor costo. Sin
embargo, destacamos que la mayor parte de los individuos que son diagnosticados como
portadores de diabetes a través de una POTG y no por GPA tendrán hemoglobinas glicosiladas
menores de 7,0%. En ausencia de hiperglucemia y de signos y síntomas inequívocos de diabetes,
estas pruebas deben ser confirmadas.
Pros y Contras de diagnosticar diabetes utilizando la HbA1c
En el año 2008, un Comité Internacional de Expertos convocado por la ADA, la EASD y la IDF,
evaluó los medios para el diagnóstico de diabetes (en hombres y mujeres no gestantes), con una
particular atención en la HbA1c como posible herramienta alternativa o eventualmente superior a
las habituales. En las Tablas 7 y 8 se resumen los puntos a favor y en contra de diagnosticar
diabetes con HbA1c. En 2011 una conferencia de la OMS revisó la evidencia de la relación entre la
HbA1c y la incidencia y prevalencia de complicaciones microvasculares. Teniendo en cuenta esta
relación y el avance reciente de la tecnología, los miembros acordaron en la utilización de la
HbA1c para diagnosticar diabetes, siempre que se provean las condiciones apropiadas (ensayos
estandarizados, bajo coeficiente de variabilidad). Concluyen que no existe suficiente evidencia
para realizar una recomendación formal de la interpretación de los niveles de HbA1c < 6,5%.
Tabla 7
Argumentos a favor para diagnosticar diabetes utilizando la determinación de HbA1c
• Representa la hiperglucemia crónica, la cual no está representada por la glucemia en ayunas
• Las complicaciones microangiopáticas se asocian más fuertemente con la HbA1c que con la glucemia
en ayunas
• Se relaciona mejor con la enfermedad cardiovascular
• No es afectada por perturbaciones agudas
• Posee mayor estabilidad preanalítica
• Su variabilidad analítica y su estandarización no son inferiores a la glucemia en ayunas
• La variabilidad biológica es menor que la glucemia en ayunas y postcarga
• Puede captar la susceptibilidad individual a la glicosilación proteica
• Puede ser utilizada concomitantemente para diagnóstico e inicio del monitoreo diabetológico
• La valoración de la diabetes con HbA1c no es necesariamente mayor que la valoración con glucosa
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Tabla 8
Argumentos en contra para diagnosticar diabetes utilizando la determinación de HbA1c
• La diabetes se define clínicamente por hiperglucemia y no por glicosilación proteica
• La HbA1c es un pobre marcador de anormalidades fisiopatológicas importantes, características de la
diabetes
• La glucemia postcarga y la intolerancia son mejores predictores de enfermedad cardiovascular
• No se requiere ayuno para identificar perturbaciones del metabolismo de la glucosa
• La estandarización de la determinación de HbA1c es pobre
• En muchos individuos la HbA1c es poco fidedigna y no puede utilizarse
• La HbA1c posee diferencias importantes entre grupos étnicos, las cuales son poco comprendidas
• La variabilidad de la glucemia en diferentes días podría develar alteraciones en el metabolismo de la
glucosa
• La susceptibilidad individual para la glicosilación proteica no es relevante para el diagnóstico de
diabetes
• La determinación de HbA1c es más onerosa
• La HbA1c posee variaciones no relacionadas solamente con niveles glucémicos
• Se desconocen los cambios de la HbA1c durante el desarrollo de diabetes
• Los niveles de HbA1c entre 6,0% y 6,5% no predicen diabetes tan efectivamente como la glucemia en
ayunas y postcarga
• La sensibilidad de la HbA1c para detectar diabetes definida por POTG es < 50%, por lo que gran parte
de los pacientes con diabetes permanecerían sin diagnóstico
• Los niveles de HbA1c que predicen la presencia de retinopatía, nefropatía y otras complicaciones no
se encuentran bien establecidas
• No existen estudios de prevención de diabetes que hayan seleccionado a la población incluida
basados en HbA1c
• El uso de la HbA1c podría retrasar el diagnóstico en aproximadamente el 60% de los casos incidentes
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Actividades
1. Paciente de 45 años, masculino, que refiere presentar desde hace 2 meses astenia, poliuria,
polifagia y pérdida de 5 Kg de peso, sin cambios recientes en el estilo de vida. Sin antecedentes
patológicos previos. Se realiza en este momento una glucemia sin el ayuno adecuado que fue de
220 mg%. En este caso:
a. Solicita nueva glucemia con ayuno de 8 horas para poder realizar diagnóstico
b. Solicita prueba de tolerancia a la glucosa
c. Solicita dos glucemias en ayunas para confirmar el diagnóstico
d. Este dato es suficiente para confirmar el diagnóstico de diabetes
e. Solicita cetonuria para confirmar el diagnóstico de diabetes
2. ¿Qué conducta toma ante un paciente de 50 años, masculino, hipertenso, obeso y dislipémico,
con una glucemia en ayunas de 132 mg%?
a. Diagnostica diabetes
b. Solicita una prueba de tolerancia a la glucosa
c. Diagnostica intolerancia a la glucosa
d. Repite la glucemia en ayunas
e. Solicita una HbA1c
3. La POTG:
a. Debe realizarse después de someter al paciente a un plan alimentario pobre en H de C
b. Es diagnóstica de intolerancia a la glucosa cuando a los 120 min. la glucemia es de 140
a 200 mg% (7,8 a 11,0 mmol/l)
c. Es diagnóstica de intolerancia a la glucosa cuando a los 60 minutos post carga la
glucemia es de 140 a 200 mg% (7,8 a 11,0 mmol/l)
d. Es diagnóstica de DBT cuando a los 60 minutos post carga la glucemia es de 140 a 200
mg% (7,8 a 11,0 mmol/l)
e. Es diagnóstica de DBT cuando a los 60 minutos post carga la glucemia es > 200 mg% (7,8
a 11,0 mmol/l)
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4. Señale la opción correcta:
a. Se considera que el riesgo de enfermedad cardiovascular comienza cuando se
diagnostica la diabetes
b. Se considera glucemia en ayunas alterada cuando se encuentra entre 100 y 125 mg%
(5,6 y 6,9 mmol/l)
c. Se considera intolerancia a la glucosa cuando la glucemia se encuentra entre 140 y 199
mg% (7,8 y 11,0 mmol/l) a los 90 minutos de una prueba de tolerancia
d. La microalbuminuria solamente está presente cuando el paciente tiene deterioro de la
función renal
e. Debe realizarse glucemia en ayunas para detección de diabetes gestacional a toda
embarazada entre las semanas 31 a 33 de gestación
El diagnóstico de Diabetes Gestacional es uno de los aspectos sobre el cual aún hay
discrepancias entre los criterios de la OMS, la ADA y los de grupos de expertos, incluidos los de la
Sociedad Argentina de Diabetes (SAD). El valor predictivo ha sido validado principalmente con
relación a la morbimortalidad perinatal.
Se recomienda realizar detección de Diabetes Gestacional en toda embarazada que curse las
semanas 24 a 26 de gestación. En Argentina se utilizan los criterios de la SAD: se realiza
diagnóstico de diabetes gestacional si la glucemia en ayunas es >100 mg/dl (5,8 mmol/l) en dos
determinaciones con un intervalo de una semana. Si la glucemia es <100 mg/dl (5,8 mmol/l),
debe realizarse una POTG con una carga de 75 g de glucosa en 375 ml de agua, como propone la
OMS, tanto para detección como para diagnóstico. Se considera portadora de diabetes gestacional
a toda embarazada con glucemias 2 horas postcarga ≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l).
En las embarazadas con valores cercanos a 140 mg/dl (7,8 mmol/l) post POTG, sin factores de
riesgo, es aconsejable repetir el estudio con un intervalo de una semana, para evitar sobre
diagnóstico. En las embarazadas con factores de riesgo para diabetes gestacional (Tabla 9) y
resultado normal en la primera POTG es necesario repetirla entre las semanas 31 y 33 de
gestación.
Después de 6 semanas postparto se debe realizar la reestadificación de las pacientes para evaluar
el estado del metabolismo hidrocarbonado usando la misma metodología y valores de la OMS.
Tabla 9
Factores de riesgo para desarrollar diabetes gestacional
•
•
•
•
•
•
•
•
Diabetes gestacional previa
Obesidad materna
Edad > 30 años
Antecedentes familiares de diabetes tipo 2
Grupos étnicos de riesgo
Antecedente de macrosomía fetal y mortalidad perinatal
Poliquistosis ovárica
Multiparidad
Fuente Alvariñas J. Salzberg S. Ruiz M. Diabetes Mellitus. 4° Ed. 2011
Prevención de la Diabetes tipo 2
Se ha demostrado que los individuos con riesgo elevado para el desarrollo de diabetes tipo 2 (los
que presentan GAA, TAG o ambas), pueden disminuir este riesgo de manera significativa con
diferentes intervenciones. Los programas de modificación de los hábitos de vida han demostrado
ser muy efectivos, con una disminución del 58% después de 3 años. Algo similar, aunque en
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diferente grado, se observa con el uso de algunos fármacos, como metformina, inhibidores de la
α glicosidasa, orlistat y tiazolidinedionas.
Los programas de prevención incluyen, inicialmente, el reconocimiento de los individuos con alto
riesgo para el desarrollo de diabetes (Tabla 10). La historia natural de la diabetes tipo 2 incluye
un período previo de TAG y GAA (Figura 2), momento en el cual se puede actuar para prevenir el
desarrollo de la enfermedad.
Tabla 10
Factores de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Glucemia alterada en ayunas, intolerancia a la glucosa o HbA1c ≥ 5,7%
Edad mayor de 45 años
Historia familiar de diabetes
Antecedentes de enfermedad cardiovascular
Exceso de peso y otras condiciones clínicas asociadas con insulinorresistencia
Sedentarismo
Nivel de colesterol HDL disminuido y de triglicéridos aumentado
Hipertensión arterial
Grupos étnicos de riesgo
Mujeres con antecedentes de diabetes gestacional o poliquistosis ovárica
Fuente: Diabetes Care 2012;35:S11-S63
Varios estudios clínicos han demostrado una importante reducción en la tasa de conversión a
diabetes tipo 2 (Tabla 11).
Figura 2
Historia natural de la diabetes tipo 2
Normo
glucemia
Prediabetes
Diabetes
Diagnóstico
Glucemia
postprandial
Glucosa
Glucemia en
ayunas
Insulinorresistencia
Insulina
Secreción de insulina
Función inadecuada
de la célula beta
Disminución de la función
de la célula beta
Cambios microvasculares
Cambios macrovasculares
Diabetes Care 1992; 15:815
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Tabla 11
Estudios de prevención de diabetes tipo 2
Estudio
n
Características
DaQing1
597
Intolerantes
DaQing2
DPS
3
522
Intolerantes
TRIPOD4
133
Diabetes
gestacional
STOPNIDDM5
1429
Intolerantes
DPP6
3234
GAA
Intolerantes
DPPOS7
1
4
7
XENDOS8
3305
DREAM9
5269
Diabetes Care 1997;20:537
Diabetes 2002;51:2796
Lancet 2009;374:1677
Intolerantes
Obesos
GAA
Intolerantes
2
5
8
Intervención
Ejercicio
Ejercicio + dieta
Grupo control
Ejercicio
Ejercicio + dieta
Grupo control
Cambios de hábitos
Control
Troglitazona
Placebo
Acarbosa
Placebo
Descenso de peso + ejercicio
Metformina
Placebo
Descenso de peso + ejercicio
Metformina
Placebo
Orlistat
Placebo
Rosiglitazona
Placebo
Lancet 2008;371:1783
Lancet 2002;359:2072
Diabetes Care 2004;27:155
3
6
9
Años
6
Disminución
riesgo (%)
47
38
43
20
3,2
2,5
3,9
2,8
10
4
3
58
10
50
25
12
58
31
11
34
18
37
60
-
N Engl J Med 2001;344:1343
N Engl J Med 2002;346:393
Lancet 2006;368:1096
En conclusión
En base a los resultados de los estudios clínicos y el riesgo para progresión de hiperglucemia
intermedia o prediabetes a diabetes, las persona con HbA1c entre 5,7% y 6,4%, GAA o TAG,
deberían realizar cambios de los hábitos de vida con los siguientes objetivos:
•
•
Disminución de al menos 7% del peso inicial
Desarrollo de actividad física moderada al menos 150 minutos por semana
Si bien la metformina es menos efectiva que los cambios de hábitos para prevención del
desarrollo de diabetes, la ADA considera su utilización en los que tienen HbA1c entre 5,7% y 6,4%,
GAA o TAG y muy alto riesgo para desarrollar la enfermedad:
•
•
•
Antecedentes de diabetes gestacional
IMC ≥ 35 Kg/m2
< 60 años
El efecto sobre morbimortalidad cardiovascular no ha podido demostrarse de manera
concluyente, debido a la duración de los estudios.
Actividades. Caso Clínico de Integración
Paciente masculino, de 63 años que concurre a la consulta para control de infarto de miocardio
no complicado diagnosticado hace 4 meses. Durante la internación presentó glucemias entre 106
y 223 mg/dl (5,9 y 12,4 mmol/l). Al alta sus glucemias se encontraban dentro de los límites
normales. Tiene como antecedente hipertensión arterial y dislipemia. Padre fallecido de muerte
súbita a los 48 años y una hermana con diabetes gestacional en su segundo embarazo. Una rutina
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de laboratorio mostró una glucemia de 112 mg/dl (6,2 mmol/l). Además trae algunos
automonitoreos glucémicos con valores entre 94 y 126 mg/dl (5,2 y 7,0 mmol/l).
¿Qué estudio realizaría?
a.
b.
c.
d.
e.
Glucemia en ayunas
Hemoglobina glicosilada
Péptido C
POTG
Automonitoreos glucémicos
Se realizó una POTG que mostró una glucemia en ayunas de 112 mg/dl (6,2 mmol/l) y glucemia 2
horas postcarga de 215 mg/dl (11,9 mmol/l) l. El paciente trajo lHbA1c 6,4%.
Señale la respuesta correcta.
a.
b.
c.
d.
e.
El paciente presenta GAA
El paciente presenta TAG
El paciente presenta diabetes tipo 2
Los automonitoreos glucémicos alterados son diagnósticos de diabetes tipo 2
Como no tiene antecedentes familiares de diabetes tipo 2 y los automonitoreos son <
126 mg|dl (7,0 mmol|l) se lo cita en 3 años para realizar nuevos estudios
Conclusión
Con el creciente aumento de la edad de la población, así como la obesidad y el sedentarismo, se
prevé que la prevalencia de diabetes aumentará dramáticamente en las próximas décadas, con el
costo resultante de las complicaciones y la mortalidad prematura. En la mayor parte de las
sociedades la diabetes es la principal causa de ceguera, insuficiencia renal y amputaciones no
traumáticas.
La hiperglucemia crónica, incluso en ausencia de síntomas, llevará tarde o temprano al desarrollo
de complicaciones con la consecuente carga social y económica. Los mecanismos por los cuales la
diabetes lleva a las complicaciones son complejos y se relacionan con los efectos tóxicos que la
hiperglucemia produce en los órganos blanco.
Dado que la diabetes es un problema de salud pública tanto en países desarrollados como en
desarrollo, y que suele coexistir con otros factores de riesgo como hipertensión y dislipemia, la
prevención, el diagnóstico y tratamiento precoz deberían considerarse una de las prioridades en
la mayoría de los países.
Actividades. Clave de respuestas
1. d) Este dato es suficiente para confirmar el diagnóstico de diabetes
2. d) Repite la glucemia en ayunas
3. b) Es diagnóstica de intolerancia a la glucosa cuando a los 120 min. la glucemia es de 140 a 200
mg% (7,8 a 11,0 mmol/l)
4. b) Se considera glucemia en ayunas alterada cuando se encuentra entre 100 y 125 mg% (5,6 y
6,9 mmol/l)
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Caso Clínico de Integración
Realizaría una POTG
La respuesta correcta es El paciente presenta diabetes tipo 2
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