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Tratamiento de
síndromes dolorosos específicos
Manuel Castillo Padrós
Adjunto de la Unidad de Cuidados Paliativos
Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife
Los pacientes afectados de cáncer sufren
dolor en múltiples localizaciones con fisiopatologías diferentes. Sus características clínicas dependerán de los diferentes patrones
de la enfermedad y de los mecanismos generadores del dolor. Es útil añadir a la forma
tradicional de clasificar el dolor oncológico,
ya expuesta con anterioridad en este curso,
una descripción de los síndromes más típicos
asociados con los diferentes procesos tumorales. El tratamiento del dolor oncológico,
guiado por síndromes dolorosos concretos,
favorece el considerar un tratamiento multimodal, constituido por el empleo de fármacos y técnicas analgésicas específicas que
aporten una mayor probabilidad de obtener
un buen control del dolor en síndromes de
mayor complejidad [1-3].
La identificación de un síndrome doloroso se basa en el reconocimiento de un grupo de síntomas y signos (conocido normalmente como «cluster») que se asocian con
mayor frecuencia a un tipo de cáncer. Esto
es contemplado en uno de los sistemas de
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del dolor oncológico
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clasificación desarrollado por el grupo de
trabajo de dolor oncológico de la Sociedad
Internacional del Dolor, IASP (tablas 1, 2 y
3) [1]. De forma general, ha de considerarse que estos síndromes dolorosos presentan
varias de las características del dolor de difícil control, como son la intensidad del dolor,
la presencia de dolor irruptivo y la de dolor
neuropático.
Dolor por
afectación ósea
Las metástasis óseas son una de las causas más frecuentes de dolor crónico en pacientes con cáncer, especialmente en los de
pulmón, mama y próstata, aunque no todas
las metástasis óseas son dolorosas [2-4]. El
dolor asociado con metástasis óseas puede
ser debido a la invasión directa del tumor,
la presencia de una fractura patológica secundaria o por daños de las estructuras adyacentes. Los mecanismos implicados son la
Tabla 1. Clasificación sindrómica del dolor oncológico somático
Afectación
neoplásica
Indicación
Afectación
neoplásica
de huesos
y articulaciones
De estructuras
somáticas
Tejidos blandos
y miscelánea
Comentarios
• Síndrome de base del cráneo
• Síndromes vertebrales, afectación sacra, pelvis,
huesos largos, infiltración articular
• Dolor óseo generalizado:
- Debido a metástasis óseas múltiples
- Debido a infiltración de médula ósea
• Dolor en pared torácica por lesión costal
• Fracturas patológicas:
- Huesos largos
- Vértebras
- Pelvis
- Costillas
- Otros
• Lesión de mucosa oral
• Infiltración de la piel y tejido subcutáneo
- Músculo y fascia en pared torácica o abdominal
- Músculo y fascia en miembros
- Músculo y fascia en cabeza y cuello
• Infiltración de tejido retroperitoneal
• Infiltración pleural
Tabla 2. Clasificación sindrómica del dolor oncológico visceral
Afectación
neoplásica
Visceral
Indicación
Esófago
Hígado, conducto biliar, bazo
Páncreas, vísceras abdomen
superior
Órganos abdominales
(con/sin obstrucción)
Uréter
Vejiga
Recto/tejido perirrectal
Comentarios
Mediastínico
Referido por afectación diafragmática
Epigástrico
Difuso abdominal
Irradiación abdominal-ureteral
Suprapúbico
Perineal
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Protocolos
en Cuidados Paliativos
Tabla 3. Clasificación sindrómica del dolor oncológico neuropático
Afectación
neoplásica
Estructuras
nerviosas
Indicación
Comentarios
• Nervios periféricos por
masa paraespinal, en pared torácica, masa retroperitoneal, tumor óseo o de
tejidos blandos
• Lesion paraneoplásica,
quimioterapia
• Plexo neurológico por:
lesión vertebral, metástasis
leptomeníngeas, neoplasias intraespinales
• Sistema nervioso central
Mononeuropatías
Radiculopatía o «síndrome de cola de caballo»
activación directa de los nociceptores por la
invasión tumoral, la alteraciones mecánicas
por la presencia de microfracturas o la liberación local de factores de crecimiento y/o
mediadores químicos [4,5]. Según la visión
actual del dolor óseo por cáncer, este es
un estado de dolor complejo que involucra
componentes tanto de dolor inflamatorio
como neuropático, así como elementos que
parecen específicos y diferenciados de otros
síndromes [6].
Dolor por afectación
vertebral
Uno de los sitios más comunes de metástasis óseas son las vértebras. Su expresión
clínica dependerá del nivel de la lesión en la
columna vertebral y de la presencia de lesión
neurológica. Es habitual la presencia de dolor
en la vértebra afectada que se irradia de forma unilateral o bilateral hacia delante en cinturón (sobre todo en presencia de fracturas).
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del dolor oncológico
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Polineuropatía
Plexopatía cervical, braquial, lumbosacra, sacra,
cefalea o dolor cervical o dorsal (afectación
meníngea)
Dolor debido a: mielopatía, lesión intracerebral
(sin hipertensión intracraneal)
Cefalea por hipertensión intracraneal
El dolor incidental de aparición brusca con
los movimientos suele ser de alta intensidad,
lo que determina que se precise una dosificación exquisita de los opioides basales y de
rescate para evitar que el tratamiento de las
crisis dolorosas conduzca a la sobredosificación en pacientes que guardan reposo [7,8].
En el tratamiento, se considera: a) valorar
la posibilidad de realizar una vertebroplastia o cifoplastia [9,10], especialmente en
caso de fractura, y radioterapia en pacientes que no la hayan recibido previamente;
b) la administración de corticoides [11,12],
que pueden ser de utilidad al disminuir el
daño secundario al edema; c) el empleo de
analgésicos opioides; d) la adición de un coanalgésico en dosis crecientes al tratamiento
opioide de base si existe un dolor neuropático, y e) el empleo de citrato de fentanilo
como medicación de rescate en los episodios
de dolor incidental.
Ante la sospecha de una compresión de
la médula espinal (el dolor la puede prece-
der en semanas o meses) se recomienda la
realización de una resonancia magnética
(RM) diagnóstica. La prescripción inicial de
corticoides, por ejemplo, dexametasona 16
mg/día, está recomendada para disminuir el
daño neurológico. El tratamiento de elección
es la radioterapia, reservando la cirugía para
tumores radio-resistentes, progresión de la
clínica durante la radioterapia o en pacientes
ya radiados. La instauración de estos tratamientos dependerá de la supervivencia estimada del paciente [13,14].
Dolor por metástasis
pélvicas y de la cadera
La afectación de la articulación de la cadera generará dolor con la sedestación prolongada y con la deambulación, pudiendo
extenderse por el muslo hasta la rodilla. La
afectación de las estructuras del anillo pélvico puede provocar síntomas similares a los
del síndrome piriforme (dolor glúteo/ciático
que empeora con la rotación interna de la
cadera).
La afectación del sacro se caracteriza por
un dolor intenso que afecta a la zona interglútea, ambos glúteos, el perineo y el dorso
del muslo. Este dolor puede empeorar con la
movilización de la cadera.
El tratamiento comprende, primero, la
radioterapia como tratamiento de elección
y, segundo, los analgésicos, especialmente
opioides (por la intensidad del dolor), con el
empleo de citrato de fentanilo como tratamiento de rescate en los episodios de dolor
incidental.
En el caso de afectación sacra ha de considerarse la cementación percutánea (sa-
croplastia), sobre la que existen publicados
varios casos clínicos con éxito en el alivio del
dolor, de inicio inmediato y meses de duración [15,16].
Dolor por afectación de la
base del cráneo
Se produce por afectación neoplásica a
partir de la extensión local de un cáncer de
la zona nasofaríngea o por metástasis a distancia de otros tumores (con más frecuencia
mama, pulmón o próstata). Dependiendo de
la extensión aparecerán síndromes dolorosos específicos por afectación de los nervios
craneales. El diagnóstico diferencial debe establecerse con la extensión leptomeníngea
(carcinomatosis meníngea) y con algunos
síndromes para-neoplásicos. La afectación
focal y las imágenes de tomografía computarizada (TC) o RM orientan el diagnóstico
correcto [17,18].
La selección del tratamiento depende del
pronóstico vital del paciente y de la naturaleza del tumor subyacente. La radioterapia
es generalmente el tratamiento estándar,
pudiendo plantearse en pacientes seleccionados la extirpación quirúrgica o la radiocirugía («Gamma Knife», normalmente para
lesiones con un diámetro < 30 mm) [18]. El
tratamiento comprende: a) técnicas intervencionistas (bloqueos de nervios y plexos)
de forma temprana; b) la prescripción de
analgésicos según la escalera de la OMS, con
el adecuado tratamiento del dolor irruptivo/
incidental, y c) el empleo de coanalgésicos
según el grado de control del dolor [17,18].
Se describen a continuación dos síndromes que son frecuentemente infradiagnosticados:
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Protocolos
en Cuidados Paliativos
• Síndrome del cóndilo occipital. Dolor unilateral en región occipital asociado con
paresia ipsilateral del nervio hipogloso (XII
par craneal). Típicamente, los pacientes
sufrirán diferentes grados de disartria, pudiendo padecer además disfagia (menos
frecuente). En la exploración puede existir
dolor a la palpación occipital e inflamación local.
• Síndrome del agujero yugular [17]. Cefalea
unilateral del lado afecto en la zona retroauricular, faríngea y occipital. Se acompaña de un déficit neurológico variable
(posible afectación de los pares IX, X y XI),
pudiendo presentar entre otras disartria y
disfagia de intensidad variable, desviación
de la lengua y, posiblemente, síndrome de
Horner. Su presentación clínica hace que
se confunda con frecuencia con un problema vascular.
Dolor por metástasis óseas
múltiples
La extensión neoplásica a múltiples zonas
óseas limitará la posibilidad del empleo de
técnicas locales para el control del dolor. Con
respecto al tratamiento, debería considerarse:
• Isótopos radiactivos (los más utilizados
son estroncio y samario) en pacientes con
supervivencias prolongadas [19-22]. El inicio de la acción analgésica es rápido (unos
días, unas pocas semanas) y se mantiene
con frecuencia durante unos meses. En
pacientes bien seleccionados, el tratamiento se tolera con escasas complicaciones. El efecto secundario de mayor riesgo
es la mielosupresión, con un descenso
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máximo del recuento de leucocitos y plaquetas entre la tercera y la quinta semana
después de la administración, recuperando los niveles basales a partir de la sextaoctava semana. Su contraindicación sería,
pues, el antecedente de mielosupresión y
la alteración de la función renal (filtrado
glomerular superior a 30 ml/min). Debería evitarse el empleo de quimioterapia
o de bifosfonatos en las 6 semanas previas, no siendo además candidatos a los
radioisótopos los pacientes que hayan
recibido radioterapia hemicorporal ni los
que presentan intensa captación de todo
el esqueleto en la gammagrafía («patrón
de superscan»). Hay descritos cuadros
paradójicos de hiperalgesia (efecto flare,
llamarada) que aparecen en el 10-20% de
pacientes, atribuido a un fenómeno de
respuesta por parte del tumor o a la administración conjunta de andrógenos. Tiende a desaparecer dentro de las primeras
48 horas y es un factor de pronóstico positivo en la respuesta al tratamiento [22].
• Bifosfonatos, que presentan efecto analgésico y disminuyen el riesgo de fracturas
patológicas [23-25]; el empleado con mayor frecuencia es el ácido zoledrónico.
• Una alternativa a ellos, con mayor coste,
es el denosumab [26-28]. Es un anticuerpo
monoclonal IgG2 que se dirige y se une con
gran afinidad y especificidad al RANKL (ligando de receptor activador para el factor
nuclear kappa B), impidiendo la activación
de su receptor. En consecuencia, se inhibe
la formación, la función y la supervivencia
de los osteoclastos, con la consecuente
disminución de la resorción ósea. Su administración es subcutánea y no produce en
los días siguientes a su administración ni
el síndrome seudogripal ni el incremento
del dolor en las zonas afectadas que puede
ocurrir con el ácido zoledrónico.
Dolor por afectación
de tejidos blandos
La afectación de piel, tejido celular subcutáneo y músculo por metástasis a distancia
o progresión local es frecuente en tumores
del área nasofaríngea, sarcomas y mesoteliomas. En todos los casos es habitual tener
dolor local de características nociceptivas o
mixtas. Puede existir también dolor miofascial debido a contracturas o calambres musculares, que pueden asociarse a una lesión
local, nerviosa o ser causadas por una anormalidad bioquímica (hipercalcemia o hiponatremia de origen paraneoplásico). Además
del tratamiento analgésico habitual, se puede valorar realizar la punción de la zona afectada, habitualmente con guiado ecográfico,
con la aplicación de anestésicos locales o de
toxina botulínica en el caso de contracturas
musculares [29,30].
En los pacientes con afectación pleural
puede aparecer dolor en la pared torácica
por la infiltración tumoral directa de costillas, espacios intercostales o pleura parietal,
lo cual se puede acompañar de una afectación de los nervios intercostales con dolor
de características mixtas (somáticas y neuropáticas) de difícil control que puede precisar
de las técnicas intervencionistas (neurólisis
o radiofrecuencia de plexos o nervios), de
la radioterapia y de la asociación de coanalgésicos al tratamiento con opioides. El tratamiento eficaz de la tos puede ayudar al control del dolor incidental relacionado [31,32].
El «síndrome del psoas» está causado por la
progresión local de un tumor pélvico, el crecimiento de una afectación ganglionar o la presencia de una infección local. Genera un dolor
profundo, opresivo, quemante, en zona lumbar
y sacra (plexopatía lumbosacra proximal L1-4),
que puede irradiarse hacia la cadera y el muslo.
Es habitual el alivio parcial con la flexión de la
cadera y el empeoramiento con su extensión.
Sus características serán las de un dolor mixto
(nociceptivo + neuropático + espasmo muscular) y para él se emplean analgésicos opioides,
coanalgésicos, relajantes musculares y corticoides. En pacientes con expectativas vitales prolongadas, podríamos considerar su estudio con
ecografía, TC o RM para valorar un tratamiento
local (punción, evacuación, extirpación, radioterapia) [33-35].
Dolor por afectación
visceral
Este dolor puede producirse por la infiltración, irritación, distensión u oclusión de
cualquier estructura visceral, variando su
manifestación según la zona afectada. El dolor es difuso o mal localizado o referido, según la distribución metamérica de la víscera
afectada, continuo o cólico sin una distribución horaria específica. Estos síndromes son
frecuentes en pacientes con neoplasias del
tracto gastrointestinal, genitourinario y con
afectaciones pleurales.
Síndrome de distensión
hepática
La distensión de la cápsula hepática por
metástasis múltiples, hepatomas de gran ta-
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Protocolos
en Cuidados Paliativos
maño o por la infiltración u oclusión del tracto
biliar o vena porta, provoca dolor. La irritación
diafragmática por la afectación de la porción
superior de la cápsula puede dar lugar a dolor
referido a la parte superior del hombro ipsilateral. Además del tratamiento opioide, se
emplean de forma común los corticoides para
disminuir el «efecto masa por el edema».
Aunque de forma habitual se ha empleado la
radioterapia para el tratamiento de lesiones
focales, no forma parte todavía de la práctica
estándar su empleo con intención analgésica
en grandes lesiones o metástasis múltiples.
Un estudio reciente que empleaba una dosis
única de 8 Gy aplicada al hígado en su totalidad apoya esta indicación por su sencillez,
eficacia y buena tolerancia (36).
Esta complicación causada por tumores
pélvicos (como el cáncer de ovario), del tracto gastrointestinal o por carcinomatosis peritoneal, produce dolor abdominal, continuo
o cólico, de localización difusa, relacionado
con la distensión intestinal, isquemia mural
y la tensión del mesenterio. Se acompaña,
además, con los síntomas de la oclusión
como náuseas, vómitos y estreñimiento. La
clínica varía según la zona de oclusión. El
tratamiento eficaz de las náuseas y vómitos
ayuda al control del dolor incidental relacionado [40,41].
Síndrome de dolor perineal
por infiltración tumoral
Síndrome de dolor
por afectación
retroperitoneal
La presencia de adenopatías retroperitoneales o la progresión local de tumores
abdominales (como el cáncer de páncreas)
puede producir dolor de características viscerales o mixtas (con frecuencia por la invasión del plexo celíaco). En el caso del cáncer
de páncreas, el paciente manifestará dolor
epigástrico y en zona media de la espalda
que, en ocasiones, empeora con el decúbito.
En pacientes con expectativas vitales prolongadas la realización de un bloqueo del plexo
celíaco o de los nervios esplácnicos puede
ser una técnica que consiga reducir las necesidades de analgesia en estos casos [37-39].
Abordaje integral
del dolor oncológico
Síndrome de dolor
por obstrucción intestinal
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Se asocia con mayor frecuencia con tumores de colon-recto, tracto reproductor
femenino y el sistema genitourinario distal.
El dolor se exacerba habitualmente por la
sedestación y muchas veces con las deposiciones. Puede existir un componente de tenesmo rectal o vesical intenso [42].
En el tratamiento se considera: a) técnicas
intervencionistas con bloqueo de la cadena
simpática (plexo hipogástrico y ganglio impar) [43] ―pueden ayudar a reducir las necesidades de analgésicos―; b) empleo transitorio de esteroides para el descenso de la
inflamación, y c) utilización de analgésicos y
asociación de los coanalgésicos según la respuesta obtenida.
Síndrome de dolor
por obstrucción del tracto
urinario
Causado habitualmente por un bloqueo a
la expulsión de orina a nivel ureteral. Su origen más frecuente es la progresión local de
tumores pélvicos (colon-recto, genitourinarios y ginecológicos). Su presentación puede
ser brusca o insidiosa, con dolor en el costado que se irradia a fosa renal y zona inguinal.
Puede desarrollarse una hidronefrosis si la
oclusión es mantenida, diagnóstico que se
establece por una analítica con valores de insuficiencia renal y por las imágenes ecográficas compatibles.
En pacientes con expectativas vitales prolongadas se precisará la realización de nefrostomías (que por sí solas pueden aliviar el
dolor al ofrecer una salida a la orina acumulada) y posteriormente, si es posible, la canalización ureteral (conocida como catéteres
«doble J»). En caso de precisar tratamiento
opioide, dada la concurrencia de insuficiencia renal se recomienda el empleo de fentanilo, buprenorfina o metadona [44].
Dolor por afectación
de estructuras
nerviosas
Hasta el 40% de los pacientes con dolor
oncológico pueden presentar dolor neuropático. Está causado por la afectación neoplásica de nervios periféricos, raíces nerviosas,
plexos y médula espinal [45-48]. En relación
con el tratamiento, han de considerase las
posibilidades analgésicas de las técnicas in-
tervencionistas (p. ej., el bloqueo del plexo
celíaco o los nervios esplácnicos en procesos
abdominales o torácicos o el bloqueo del
ganglio estrellado en los síndromes dolorosos de la extremidad superior) [43,49].
Dolor secundario
a metástasis o
carcinomatosis meníngea
Esta afectación es provocada con mayor
frecuencia por cáncer de pulmón, de mama,
linfoma y leucemia.
Su presentación clínica es variada: cefaleas
(con o sin signos de hipertensión intracraneal), dolores de espalda, molestias siguiendo uno o varios territorios radiculares, entre
otros. El dolor se puede acompañar de focalidad neurológica (motora o sensitiva) que,
en ocasiones, si la afectación es extensa, no
se ajusta a otros diagnósticos de neuropatías
localizadas o cambia con el tiempo, lo que
hace sospechar el diagnóstico. Su confirmación se realiza normalmente por RM y punción lumbar [50,51].
Dolor secundario
a radiculopatías
La alteración de la función sensitiva y/o
motora de una raíz nerviosa genera dolor,
que se iniciará en la columna y se irradiará
al territorio inervado por dicha raíz. El dolor puede aumentar con las maniobras de
Valsalva o con los movimientos y, generalmente, disminuye en el reposo (con excepciones). Puede ser continuo (parestésico) o
intermitente (lancinante) y presentar zonas
de disestesia, alodinia o hiperalgesia. En pacientes con cáncer avanzado se producirá a
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Protocolos
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partir del crecimiento local de tumores que
afecten a los cuerpos vertebrales o por metástasis o tumores con afectación meníngea.
La confirmación de su origen se realiza habitualmente por RM y en algunos pacientes
con electromiografía y estudio de las velocidades de conducción.
Dolor secundario
a plexopatías
Sus características son similares a las explicadas al hablar de radiculopatías, aunque
cubrirán territorios más extensos:
• Plexopatía cervical. Originada con mayor
frecuencia por el crecimiento local de un
cáncer de cabeza y cuello o por la afectación de los ganglios linfáticos cervicales. El
dolor se localizará en la región periauricular y cara anterior del cuello, alcanzando
ocasionalmente el hombro. Puede acompañarse de un síndrome de Horner.
• Plexopatía braquial. El dolor se localizará
según la zona de lesión. Cuando ésta se
produce en su cara superior, por metástasis ganglionares, el dolor se inicia en
el hombro. Cuando se lesiona la cara inferior, como en el tumor de Pancoast, el
dolor se iniciará en el codo extendiéndose
posteriormente hacia la mano. El dolor se
acompañará en su evolución de alteración
de la sensibilidad y pérdida de fuerza de la
extremidad.
• Plexopatía lumbosacra. Se produce con
mayor frecuencia en tumores de recto,
cérvix, mama, sarcomas y linfomas. El dolor se localizará según la zona de lesión.
Cuando ésta se produce en su cara superior puede afectar a los nervios ilioingui-
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del dolor oncológico
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nales, iliohipogástricos, y/o femorogenitales, y se caracteriza por dolor inguinal y
abdominal bajo, a menudo acompañado
por perdida de sensibilidad pero raramente por pérdida motora. Cuando se
lesiona la cara inferior se asocia con entumecimiento de los pies y debilidad en
la flexión de rodillas y tobillos. Se asocia
con dolor sacro bajo continuo y severo,
que puede ser unilateral, o medio, con o
sin dolor rectal, a menudo con pérdida de
sensibilidad perineal y disfunción vesical
o intestinal.
Dolor neuropático
tras quimioterapia
Es un síndrome doloroso infradiagnosticado e infratratado. Los agentes quimioterápicos implicados son, especialmente, los derivados del platino y los taxanos, que provocan
una neuropatía axonal que afecta al ganglio
de la raíz dorsal y, en menor medida, al nervio periférico; según el agente y las dosis las
lesiones son reversibles. Su inicio, aunque
puede ser agudo, es normalmente insidioso.
El dolor puede aparecer con el primer ciclo
de quimioterapia y aumentar su gravedad a
medida que continúa el tratamiento. Los pacientes se quejan de parestesias en manos y
pies y algún grado de pérdida motora, alterándose la propiocepción y los reflejos. En el
tratamiento es habitual emplear los coanalgésicos en monoterapia o combinados entre
ellos, sin el uso de opioides excepto en situaciones de cáncer en fase terminal [52]. Los
datos de un estudio reciente muestran que
los cannabinoides son efectivos en la prevención del desarrollo de dolor neuropático
tras el tratamiento con paclitaxel [53].
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Protocolos
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