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200
ORIGINAL
R e v. Soc. Esp. Dolor
7: 200-213, 2000
Encuesta internacional sobre las características
y síndromes del dolor asociado a cáncer
A. Caraceni*, R. K. Port e n o y* * y Grupo de trabajo de la IASP s o b re Dolor Asociado a Cáncer 1
Caraceni A, Portenoy RK and Working Group of the
IASP Task Force on Cancer Pain. An intern a t i o n a l
survey of cancer pain characteristics and syndro m e s .
Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 200-213.
SUMMARY
The optimal assessment of cancer pain includes a det a iled description of pain chatacteristics and classification
by both syndrome and likely mechanisms. In the clinical
setting, the interpretation of this information is aided by
knowledge of the available clinical experiences on these aspects of the pain. Unfortunately, existing data are limited.
T h e re have been few large surveys of cancer pain characteristics and syndromes, and comparative data from patients in diff e rent parts of the world are entirely lacking. To
better define the characteristics of cancer pain syndro m e s
the Task Force on Cancer Pain of the International Association for the Study of Pain (IASP) conducted a pro s p e c t ive, crossectional, international, multicenter survey of pain
specialists and their patients. From a total of 100 clinicians
who described themselves as cancer pain practitioners in
the IASP membership directory, 51 agreed to participate
in the survey and a total of 58 provided data. These clinicians resided in 24 countries and evaluated a total of
1,095 patients with severe cancer pain mostly re q u i r i n g
Pain 82 (1999) 263-274
0304-3959/99/$20.00 © 1999 International Association for the
Study of Pain. Published by Elsevier Science B.V.
PII: S0304-3959(99)00073-1
* División de Tratamiento del Dolor y Cuidados Paliativos. Instituto
Nacional del Cáncer. Milán, Italia
** Departamento de Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos. Beth
Israel Medical Center. Nueva York, Estados Unidos
Traducción supervisada por L.M. To r r e s
opioid medication, using a combination of patient-rated
and observer-rated measures. The patient-rated scales
comprised a pain intensity measure chosen from the brief
pain inventory. The observer-rated information included
demographic and tumor- related data, and responses on
checklists of pain syndromes and pathophysiologies. Patients were heterogeneous in terms of demographics and
t u m o r- related information. More than 76% had a Karnofsky perf o rmance status score ≤ 70. Almost one-quarter
of the patients experienced two or more pains. A large majority of the patients (92.5%) had one or more pains caused directly by the cancer; 20.8% of patients had one or
m o re pains caused by cancer therapies. The average (SD)
duration of pain was 5.9 (10.5) months. Appro x i m a t e l y
t w o - t h i rds of patients (66.7%) reported that the worst pain
intensity during the day prior to the survey was ≥7 on a
10-point numeric scale. The factors that were univariately
associated with higher pain intensity included the pre s e n c e
of bre a k t h rough pain, somatic pain or neuropathic pain,
age younger than 60 years, and lower perf o rmance status
s c o re. A multivariate model suggested that the presence of
b re a k t h rough pain, somatic pain, and lower perf o rm a n c e
status were the most important predictors of intense pain.
Pains that were inferred by the treating clinician to be nociceptive and due to somatic injury occurred in 71.6% of the
patients. Pains labeled nociceptive visceral were noted in
34.7% and pains inferred to have neuropathic mechanisms
1
Queremos expresar nuestro agradecimiento por su colaboración a
los siguientes miembros del grupo: Australia: M.A. Ashby, G. Hawson,
K.A. Jackson, N. Lickiss, N. Muirden, M. Pisasale. Canadá: D. Moulin,
V.N. Schulz. Chile: M.A. Rico Pazo. Colombia: J.A. Serrano. Dinam a rc a : H. Andersen, H.T. Henriksen, I. Mejholm, P. Sjogren. Finlandia: T. Heiskanan, E. Kalso, P. Pere, R. Poyhia, E. Vuorinen, U. Tigerstedt, P. Ruismaki. Francia: M Bertolino, F. Laure, J. Ranchere.
Alemania: G. Hege-Scheuing, I. Bowdler, F. Helbing, E. Kostner, L.
Radbruch. Grecia: K. Kastrinaki. India: S. Shah, P.N. Jain, S. Vijayaram, K.S. Sharma, P. Sarashawathi Devi, P.V.Ramamani. Israel: A.
Beny. Italia: C. Brunelli (estadístico), M. Maltoni, S. Mercadante. México: R. Plancarte. Nueva Zelanda: S. Schug. Noruega: P. Engstrand.
Panamá: A. F. Ovalle. República Popular de China: X. Wang. Portugal: M. Ferraz Alves, M.R. Abrunhosa. República de China: W. Sun,
L. Zhang. Rusia: A. Gazizov, M. Vaisman, S. Rudoy. España: M. Gómez Sancho, P. Vila, J. Trelis. Tailandia: P. Chaudakshetrin. Filipinas:
M.L.J. Koh. Países Bajos: R.T.M. Van Dongen, A. Vielvoye-Kerkmeer.
Estados Unidos: M.V. Boswell, T.Elliott, E. Hargus, L. Lutz.
20
E N C U E S TA I N T E R N A C I O N A L SOBRE LAS CARACTERÍSTICAS
Y SÍNDROMES DEL DOLOR ASOCIADO A C Á N C E R
o c c u r red in 39.7%. In a broad classification, the major
pain syndromes comprised bone or joint lesions (41.7% of
patients), visceral lesions (28.1%), soft tissue infiltration
(28.3%), and peripheral nerve injuries (27.8%). Tw e n t y two types of pain syndromes were most prevalent. Larg e
d i ff e rences in he diagnosis of bre a k t h rough pain by clinicians of diff e rent countries suggest that this phenomenon
is either defined or recognized diff e rently across countries.
These data confirm, in segment of the cancer population
experiencing severe pain, in diff e rent parts of the world,
that cancer pain characteristics, syndromes and pathophysiologies are very heterogeneous. Predictors of worsening
pain can be identified. The data provide a useful context
for the interpretation of pain-related information acquire d
in both clinical and research settings. They suggest the nee d
for future studies and the potential usefulness of a written
checklist for cancer pain syndromes and pathophysiologies. © 1999 International Association for the Study of
Pain. Published by Elsevier Science B.V.
Key words: Cancer pain syndromes. Cancer pain classification.
RESUMEN
La evaluación óptima del dolor asociado a cáncer debe
incluir una descripción detallada de las características del
dolor y de su clasificación, basada tanto en los síndro m e s
como en los mecanismos probables. En el entorno clínico,
la experiencia clínica que se tenga sobre estos aspectos del
dolor facilitará la interpretación de dicha información. Por
desgracia, disponemos de datos limitados. Se han re a l i z a d o
algunas grandes encuestas sobre las características y sínd romes del dolor asociado al cáncer, pero no existen datos
comparativos de pacientes procedentes de diferentes partes del mundo. Para definir mejor las características de los
s í n d romes de dolor asociado al cáncer, el Grupo de Tr a b a j o
s o b re el Dolor Asociado al Cáncer de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) realizó una encuesta prospectiva, transversal, internacional y multicéntrica a especialistas en dolor y sus pacientes. De un total de
100 médicos que se describieron a sí mismos como especialistas en dolor asociado a cáncer en el directorio de
m i e m b ros de la IASP, 51 aceptaron participar en la encuesta y un total de 58 facilitaron datos. Esos médicos pertenecían a 24 países y evaluaron a un total de 1.095 pacientes con dolor intenso de origen oncológico, la mayoría
de los cuales necesitaban medicación opiácea, utilizando
una combinación de criterios valorados por el paciente o
por el observador. Entre los criterios valorados por el paciente se encontraba una medida de la intensidad del dolor
obtenida del inventario abreviado del dolor. La inform a c i ó n
evaluada por el observador incluía datos demográficos y
datos relacionados con el tumor, así como las respuestas a
las listas de síndromes dolorosos y fisiopatologías. Los pacientes fueron heterogéneos en cuanto a sus características
demográficas y los datos relativos al tumor. Más del 76%
p resentaban un índice funcional de Karnofsky ≤ 70. Casi la
cuarta parte de ellos experimentaban dos o más dolore s .
21
201
La gran mayoría de los pacientes (92,5%) sufría uno o más
d o l o res causados directamente por el cáncer y un 20,8%
sufría uno o más dolores causados por los tratamientos oncológicos. La duración media (DE) del dolor fue de 5,9
(10,5) meses. Aproximadamente las dos terceras partes de
los pacientes (66,7%) declararon que la intensidad máxima
del dolor el día previo a la cirugía fue ≥ 7 en una escala numérica de 10. Los factores que estuvieron invariablemente
asociados a una mayor intensidad del dolor fueron la presencia de dolor transitorio, dolor somático o dolor neuropático, edad inferior a 60 años, y mayor deterioro del estado funcional. Un modelo multivariante sugirió que la
p resencia de dolor transitorio, dolor somático y deterioro
del estado funcional eran los principales factores pre d i c t ivos de dolor intenso. Los médicos calificaron los dolore s
de nociceptivos y causados por lesiones somáticas en el
71,6% de los pacientes, de viscerales nociceptivos en el
34,7% y de supuestamente asociados a mecanismos neuropáticos en el 39,7%. Utilizando una clasificación general,
los principales síndromes dolorosos se achacaron a lesiones de huesos o articulaciones (41,7% de los pacientes), lesiones viscerales (28,1%), infiltración de tejidos blandos
(28,3%) y lesiones de los nervios periféricos (27,8%). En
estos pacientes pre v a l e c i e ron 22 tipos de síndromes dolorosos. Las grandes diferencias observadas en el diagnóstico
de dolor transitorio por los médicos de diferentes países
s u g i e re que este fenómeno se define o detecta de forma dif e rente según el país. Todo ello confirma que, en el segmento de la población oncológica que experimenta dolor
intenso, las características, los síndromes y la fisiopatología
del dolor asociado al cáncer son muy heterogéneos en diferentes partes del mundo. Se han identificado una serie de
f a c t o res que permiten prever la aparición de dolor intenso.
Estos datos pueden ser útiles para interpretar la inform ación sobre el dolor que se adquiere en entornos tanto clínicos como científicos y sugieren la necesidad de realizar estudios adicionales en el futuro y la posible utilidad de una
lista de síndromes y fisiopatologías del dolor asociado a
c á n c e r. © 1999. Asociación Internacional para el Estudio
del Dolor. Publicado por Elsevier Science B.V.
Palabras clave: S í n d romes de dolor asociado a cáncer.
Clasificación del dolor asociado a cáncer.
1. INTRODUCCIÓN
Entre muchos otros objetivos, la evaluación detallada del paciente con dolor asociado a cáncer trata
de definir las características del dolor, esclarecer la
relación entre el dolor y el neoplasma y clasificar
tanto los síndromes doloros como los mecanismos
que probablemente causan el dolor (Cherny y Porten o y, 1994). Dicha información puede tener importan-
202
A. CARACENI ET A L .
tes aplicaciones clínicas para detectar la progresión
de la enfermedad y sugerir otros estudios de laboratorio o radiográficos o intervenciones terapéuticas
específicas (Gonzales y cols., 1991). Puesto que se
ha comprobado que el dolor en los pacientes con
cáncer está causado por el propio neoplasma y suele
ser el primer indicador de recidiva o progresión tumoral, es evidente la importancia que tiene una evaluación completa del dolor para el tratamiento óptimo del síntoma y la enfermedad.
Los síndromes de dolor asociado a cáncer se identifican por una serie de características del propio dol o r, signos físicos y resultados de las pruebas de laboratorio, electrodiagnósticas y radiográficas
(Gonzales y cols., 1991). Se han descrito numerosos
síndromes y se han realizado grandes esfuerzos por
crear y actualizar una clasificación de síndromes
( F o l e y, 1979; Greenberg y cols., 1981; Kori y cols.,
1981; Arner y A r n e r, 1985; Jaeckle y cols., 1985;
Bruera y cols., 1989; Vecht y cols., 1989; Ve c h t ,
1990; Ventafridda y Caraceni, 1991; Portenoy, 1992;
Portenoy y cols., 1992, 1994; Vecht y cols., 1992;
Cheng y cols., 1993; Cherny y Portenoy, 1994; Caraceni, 1996; Caraceni y Portenoy, 1996). Repetidamente se ha demostrado que los síndromes de dolor
asociado a cáncer son complejos y pueden estar relacionados con distintos factores etiológicos y mecanismos fisiopatológicos.
Pese a que la fisiopatología que subyace a un síndrome doloroso no puede conocerse con exactitud,
una práctica habitual en la actualidad es tratar de inferir el tipo predominante de mecanismo o mecanismos basándose en información clínica (Arner y A rner, 1985; Ashby y cols., 1992; Portenoy, 1992). El
dolor se considera nociceptivo cuando se cree que los
mecanismos subyacentes están relacionados con lesiones tisulares. El dolor nociceptivo suele subdividirse en somático y visceral, dependiendo de la naturaleza del tejido dañado. El dolor se considera
neuropático cuando existen evidencias de que se asocia a lesiones de los tejidos neurales y se explica por
un proceso somatosensorial aberrante en el sistema
nervioso periférico o central. El término genérico de
dolor psicogénico suele referirse a dolores que se
cree que están causados principalmente por factores
psicológicos. Aunque también se han utilizado variaciones de esos términos (p. ej., dolor somático superficial frente a dolor somático profundo, o dolor neurogénico frente a dolor neuropático) y existe cierta
controversia (p. ej., con respecto a la existencia de un
dolor nociceptivo nervioso) (Asbury y Fields, 1984),
casi todo el mundo acepta la utilidad clínica de una
clasificación basada en la inferencia fisiopatológica.
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 4, Mayo 2000
Al hacerse más sofisticada la evaluación del dolor
asociado a cáncer, las encuestas que describen fenómenos específicos relacionados con el dolor están facilitando información que puede servir directamente
para mejorar la asistencia del paciente. Por ejemplo,
las evidencias de que la presencia de dolor transitorio y una fisiopatología neuropática predicen una
menor respuesta al tratamiento con opiáceos (Kaiko
y cols., 1983; Arner y A r n e r, 1985; Bruera y cols.,
1989, 1995; Banning y cols., 1991; Brose y Cousins,
1991; Mercadante y cols., 1992, 1994; Cherny y
cols., 1994; Vigano y cols., 1996) sugieren la necesidad de una vigilancia médica más estrecha y posiblemente la modificación del tratamiento de los pacientes con esas características.
Información adicional sobre las características del
d o l o r, los síndromes y las fisiopatologías podría
constituir un punto de partida útil para la interpretación de otros datos relacionados con el dolor. Por
desgracia, esos datos son bastante limitados. Se han
realizado algunas grandes encuestas sobre las características y síndromes del dolor asociado a cáncer,
pero no se dispone de datos comparativos sobre pacientes de diferentes partes del mundo. Tampoco se
han realizado encuestas para comprobar si los médicos de diferentes países utilizan un lenguaje común
para describir los aspectos del dolor.
El Grupo de Trabajo sobre Dolor Asociado al Cáncer de la Asociación Internacional para el Estudio del
Dolor (IASP) realizó una encuesta a especialistas del
dolor y sus pacientes en numerosos países miembros
de la IASP de todo el mundo. Dentro de los límites
de la selección de pacientes impuestos por nuestros
métodos, los resultados describen la fenomenología
del dolor asociado a cáncer en una gran población
multilingüe y multicultural, y al mismo tiempo sugieren la utilidad de una lista de síndromes y fisiopatologías del dolor asociado a cáncer, que podría ser
empleada para fines clínicos o de investigación por
los especialistas del dolor en diferentes partes del
mundo.
2. MÉTODOS
2.1. Pro c e d i m i e n t o s
Esta encuesta prospectiva, transversal y multicéntrica se inició contactando con 100 médicos que eran
miembros del IASP y que identificaron el dolor asociado a cáncer como su principal campo de interés en
el directorio de miembros del IASP. El contacto inicial con estos médicos se realizó por correo y se les
22
E N C U E S TA I N T E R N A C I O N A L SOBRE LAS CARACTERÍSTICAS
Y SÍNDROMES DEL DOLOR ASOCIADO A C Á N C E R
preguntó si estarían interesados en participar en la
encuesta. Algunos de ellos respondieron afirmativamente (n=51) y ayudaron a identificar a otros coinvestigadores en sus respectivos centros. Un total de
58 médicos de 24 países confirmaron su deseo de
participar rellenando un cuestionario que recababa
información sobre sus características personales y
sus prácticas clínicas. Después de devolver el cuestionario, cada investigador recibió un paquete de
cuestionarios para sus pacientes.
Los investigadores tenían que evaluar a pacientes
consecutivos mayores de 16 años que tuvieran cáncer
activo y experimentaran dolor crónico suficientemente intenso como para necesitar medicación opiácea. Los criterios de exclusión consistieron en un
compromiso significativo de la función cognitiva o
muerte inminente del paciente. Los investigadores
tenían que reclutar, cada uno de ellos, entre 20 y 50
pacientes. El reclutamiento se inició en enero de
1995 y finalizó en junio de 1996, fecha en la que ya
se habían reclutado 1.095 pacientes.
2.2. Instrumentos
2.2.1. Cuestionario del investigador
En el cuestionario del investigador se registraba la
edad, el sexo, los años transcurridos desde que el
médico finalizó los estudios de medicina, su especialidad médica, el centro en el que ejercía su profesión
(p. ej., hospital comunitario, universitario o de beneficencia), los años que llevaba dedicando al menos el
20% de su tiempo de trabajo al tratamiento de pacientes con cáncer, y el tiempo que había dedicado al
cuidado de pacientes con cáncer el mes anterior a la
administración del cuestionario. Algunas preguntas
se referían específicamente a las modalidades disponibles para el tratamiento del dolor asociado a cánc e r, como los tratamientos tumoricidas (quimioterapia, radiación y cirugía) y los analgésicos opiáceos
(por vía oral y parenteral) para uso hospitalario y domiciliario.
2.2.2. Cuestionario sobre el dolor
El cuestionario sobre el dolor registraba información sobre las características demográficas del paciente, su enfermedad y su dolor. Todas las preguntas
debían ser respondidas por el investigador, salvo las
relativas a la intensidad del dolor, que se obtenían directamente de los pacientes.
23
203
2 . 2 . 2 . 1 . Diagnóstico del cáncer y propagación de
la enfermedad. El tipo de neoplasma se tenía que
marcar en una lista de 21 cánceres más frecuentes.
La propagación de la enfermedad se clasificó como
ninguna, local o locorregional o metastásica.
2 . 2 . 2 . 2 . Estado funcional. El estado funcional se
evaluó utilizando el índice del estado funcional de
Karnofsky (KPF). Ese índice es un indicador válido
de las funciones físicas (Yates y cols., 1980).
2 . 2 . 2 . 3. Características del dolor. Los investigadores tenían que registrar el número de tipos diferentes de dolor, si es que el paciente describía más de
uno. En caso de observarse más de un tipo de dolor,
se le pedía a los investigadores que, en las preguntas
posteriores, se refirieran únicamente al peor dolor, es
d e c i r, al dolor con las implicaciones clínicas más importantes. Una pregunta en particular pedía al investigador que observara la presencia de dolor transitorio, definido éste como una “crisis de dolor” de
cualquier duración superpuesta al dolor basal.
Los investigadores tenían que calificar el dolor (el
peor dolor si es que existía más de un tipo de dolor)
como causado por el tumor, causado por el tratamiento oncológico o causado por factores no relacionados con el tumor ni con el tratamiento. También tenían que anotar la duración del dolor declarada por el
paciente y el tipo de pruebas diagnósticas (p. ej., radiografías planas, tomografía computarizada, resonancia magnética, etc.) realizadas para determinar la
naturaleza de ese dolor. Asimismo, se pedía a los investigadores que describieran los tratamientos del
dolor y que respondieran a una serie de preguntas específicas sobre la administración de analgésicos.
Todos los pacientes evaluaron su dolor utilizando
escalas de intensidad del dolor en el idioma apropiado. Dichas escalas eran numéricas y se habían obtenido o adaptado del Inventario Abreviado del Dolor
(BPI) (Daut y Cleeland, 1982; Daut y cols., 1983;
Cleeland y cols., 1994; Serlin y cols., 1995). Las escalas numéricas de 0-10 que forman parte de este
instrumento van desde “ningún dolor” hasta “el peor
dolor que uno pueda imaginarse”. Se utilizaron cuatro escalas diferentes para evaluar el dolor “justo en
ese momento”, el dolor “en su peor momento” el día
a n t e r i o r, el dolor “en su mejor momento” el día anter i o r, y el dolor “promedio” el día anterior, respectivamente.
Con los pacientes cuya lengua materna era el inglés, el francés, el español, el filipino o el italiano, se
utilizó el inventario abreviado BPI validado en el
idioma correspondiente. En el caso de pacientes que
204
A. CARACENI ET A L .
hablaban otras lenguas, el investigador tuvo que traducir las palabras clave de las escalas numéricas.
2.2.2.4. Fisiopatología inferida. Los investigadores tenían que calificar el peor o único dolor como
nociceptivo somático, nociceptivo visceral, neuropático y psicógeno. No se daban las definiciones de
esos términos. El investigador podía marcar más de
uno de esos términos si, en su opinión, describían de
forma más apropiada el dolor.
2.2.2.5. Síndrome doloroso. Los autores elaboraron
una lista de síndromes dolorosos y la revisaron basándose en los comentarios independientes de cuatro revisores (véase Agradecimientos). Esa lista contenía 51 síndromes dolorosos relacionados con tumores (34
diagnósticos principales, con subdiagnósticos en algunos casos) y 18 síndromes dolorosos relacionados con el
tratamiento (seis diagnósticos principales, con subdiagnósticos en algunos casos) (véase más adelante). Los investigadores tenían que elegir uno o varios síndromes
que mejor representaran el peor o único dolor declarado
por el paciente. Podían también escribir un síndrome
que no estuviera incluido en la lista. Para facilitar la
elección, esta lista de síndromes se complementó con un
artículo de revisión (Cherny y Portenoy, 1994).
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 4, Mayo 2000
pendiente y sólo las variables que estuvieron significativamente asociadas al dolor en algún análisis univariante se incluyeron en el análisis multivariante. Estos resultados se presentan en términos de odds ratios
acumulativas, con intervalos de confianza (IC) del
95%. Al no poderse comprobar el supuesto de odds
proporcionales para ninguna de las variables independientes, se estimaron dos odds ratios acumulativas diferentes en cada análisis, una para el valor límite entre
dolor leve y moderado (puntuaciones del peor dolor
de 0-4 frente a 5-6) y otra para el valor límite entre
dolor moderado e intenso (puntuaciones del peor dolor de 5-6 frente a 7-10). Una odds ratio acumulativa
> 1 para una característica específica, indica que la
probabilidad de experimentar dolor mayor o igual al
del valor límite es mayor en los pacientes con esa característica que en los pacientes sin ella. Por ejemplo,
si el análisis utilizando el valor límite entre dolor moderado e intenso indica una odds ratio de 1,5 para el
dolor transitorio, eso quiere decir que la probabilidad
de experimentar un nivel del peor dolor de 7-10 es 1,5
veces mayor en los pacientes con dolor transitorio que
en los pacientes sin ese tipo de dolor.
3. RESULTADOS
3.1. Investigadore s
2.3. Análisis de datos
Se tabularon las respuestas a las preguntas contenidas en el cuestionario del investigador y el cuestionario del dolor y se determinaron las distribuciones
de frecuencia para las variables clave, como síndromes dolorosos y fisiopatologías. Para el análisis, la
valoración numérica de la intensidad del “peor dolor” se dividió en tres grupos, 0-4, 5-6 y 7-10. Ese
agrupamiento se basó en un análisis combinado de
una gran serie de datos que indicaba una asociación
entre el grado de deterioro funcional relacionado con
el dolor y esos niveles de dolor (Serlin y cols.,
1995). La asociación con el deterioro funcional sugiere que los niveles de intensidad del peor dolor de
0-4, 5-6 y 7-10 pueden equipararse a dolor leve, moderado e intenso, respectivamente.
Para los pacientes con dolor causado por un neoplasma (n=1.007, 92% de la muestra total), las asociaciones entre la intensidad del peor dolor (categorizada como se indica antes) y las características tanto
demográficas como clínicas, se evaluaron utilizando
modelos logarítmicos acumulativos univariantes y
multivariantes (Agresti, 1990). En dichos análisis, la
intensidad del peor dolor se utilizó como variable de-
Se recibieron los cuestionarios de los 51 médicos
que aceptaron participar en el estudio. A p r o x i madamente el 64% de ellos eran anestesistas, el 16% eran
internistas (10% oncólogos) y casi el 20% pertenecían a
otras disciplinas. El número medio (DE) de años de
profesión era de 15,4 ± 7,4. Casi el 80% de estos médicos llevaban más de 5 años tratando a enfermos de
cáncer y el 70% dedicaba el 50% o más de su tiempo
profesional a los pacientes con dolor asociado a cánc e r. Estos médicos trabajaban en hospitales clínicos
(73%), comunitarios (23%) o de beneficencia (4%).
Los recursos disponibles para atender a los pacientes
consistían en clínicas ambulatorias (98%), camas de
hospital (94%), atención domiciliaria (84%) y camas
en hospitales de beneficiencia (59%). En la Tabla I se
muestra el número de pacientes que participaron en la
encuesta en cada uno de los 24 países.
3.2. Variables demográficas y variables
relacionadas con la enfermedad
La muestra (n = 1.095) se dividió a partes iguales
entre hombres y mujeres. La edad media fue de 58,2
24
E N C U E S TA I N T E R N A C I O N A L SOBRE LAS CARACTERÍSTICAS
Y SÍNDROMES DEL DOLOR ASOCIADO A C Á N C E R
TA B L A I . NÚMERO DE PACIENTES RECLUTA D O S
EN CADA PAÍS PARTICIPANTE
País
Australia
Canadá
Chile
Colombia
Dinamarca
Finlandia
Francia
Alemania
Grecia
Holanda
India
Israel
Italia
México
Noruega
Nueva Zelanda
Panamá
Filipinas
Portugal
República Popular de la China
República de China
Rusia
España
Ta i l a n d i a
Estados Unidos
To t a l
N
%
70
52
12
13
135
41
81
76
30
37
89
10
62
10
10
10
25
10
20
30
42
46
50
43
91
6,4
4,7
1,1
1,2
12,3
3,7
7,4
6,9
2,7
3,4
8,1
0,9
5,7
0,9
0,9
0,9
2,3
0,9
1,8
2,7
3,8
4,2
4,6
3,9
8,3
1.095
100,0
años (DE = 14,6). Los diagnósticos de cáncer fueron
diversos y casi el 70% de los pacientes presentaron
enfermedad metastásica en el momento de la evaluación (Tabla II). Más de las tres cuartas partes de los
pacientes necesitaban una ayuda considerable para
sus funciones físicas (índice KPS ≤ 70).
3.3. Variables relacionadas con el dolor
Los dolores experimentados por estos pacientes
oncológicos fueron extremadamente heterogéneos
( Tabla III). Aproximadamente el 25% de los pacientes sufrían más de un tipo de dolor. Más del 20% sufrían uno o más dolores causados por el tratamiento
antineoplásico.
La duración media (DE) del dolor en el momento
de la entrevista fue de 5,9 (10,5) meses. Los médicos
averiguaron que aproximadamente las dos terceras
partes (64,8%) de los pacientes estaban experimen25
205
TA B L A I I . VARIABLES DEMOGRÁFICAS Y VARIABLES RELACIONADAS CON LA E N F E R M EDAD
Va r i a b l e s
Sexo
Hombres
Mujeres
No se indica
Edad
No se indica
Diagnóstico
Pulmón
Mama
Cabeza y cuello
Páncreas, estómago
Esófago
Colon-recto
Útero
Próstata
Leucemia, linfoma
Otros
No se indica
N ú m e ro
%
554
541
0
50,6
49,4
Media = 58,2 (DE = 14,6)
38
197
146
111
105
18,1
13,4
10,2
9,6
103
72
65
43
247
6
9,5
6,6
6,0
3,9
22,7
P ropagación de la enfermedad
Ninguna
34
Local
297
Metastásica
758
No se indica
6
3,1
27,3
69,6
Estado funcional de Karnosfky
10-40
267
50-70
563
80-100
256
No se indica
9
24,6
51,8
23,6
tando episodios de dolor transitorio además del dolor
de fondo más continuo. Más de las dos terceras partes (66,7%) de los pacientes declararon que su peor
dolor durante el día anterior había sido intenso (entre
7 y 10 en una escala de 10 puntos). La intensidad
media (DE) del “peor dolor” fue de 7,2 (2,2). La intensidad media (DE) del “dolor promedio” fue de 4,7
(2,1), la intensidad de “dolor más leve” fue de 2,6
(2,2) y la intensidad del “dolor justo en ese momento” fue de 4,0 (2,6), respectivamente. La mayoría de
los pacientes (91%) estaban recibiendo medicación
opiácea cuando se realizó la encuesta (Tabla III).
206
A. CARACENI ET A L .
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 4, Mayo 2000
TA B L A I I I . VARIABLES RELACIONADAS CON EL
DOLOR
Causa del dolora
Dolor causado por un tumor
Dolor causado por el tratamiento
de un tumor
Dolor no relacionado con un tumor
ni con su tratamiento
Número de dolores
1
2
3
4
>4
No se indica
Duración del dolor – meses
Media (DE) = 5,9 (10,5)
No se indica
Número
%
1.007
92,5
226
20,8
25
2,3
788
179
65
12
4
47
75,2
17,1
6,2
1,1
0,4
TA B L A I I I (CONT.)
Número
Intensidad del dolor justo en ese momentoe
0-4
646
5-6
219
7-10
213
No se indica
17
Tratamiento del dolor
No opiáceos
Opiáceos
Adyuvantes
Otros
736
985
373
160
%
59,9
20,3
19,8
69,4
90,8
36,2
16,1
a
Cada paciente puede tener más de un dolor
Media (DE) = 7,2 (2,2)
c
Media (DE) = 4,7 (2,1)
d
Media (DE) = 2,6 (2,2)
e
Media (DE) = 4,0 (2,6)
b
30
Fisiopatología del dolor
Somático nociceptivo sólo
Somático y neuropático
Visceral nociceptivo sólo
Somático y visceral
Neuropático sólo
Somático, visceral y neuropático
Visceral y neuropático
Desconocido sólo
Otro con psicogénico
Psicogénico sólo
354
255
166
118
84
57
39
19
17
3
32,3
23,3
15,2
10,8
7,7
5,2
3,6
1,7
1,5
0,3
Dolor transitorio
Sí
No
No se indica
615
334
146
64,8
25,2
Intensidad del peor dolorb
0-4
5-6
7-10
No se indica
138
222
721
14
12,9
20,6
66,7
Intensidad del dolor promedioc
0-4
5-6
7-10
No se indica
504
352
212
27
47,2
32,9
19,9
Intensidad del dolor más leved
0-4
5-6
7-10
No se indica
872
143
65
15
80,7
13,2
6,1
3.4. Síndromes dolorosos y fisiopatología inferida
La mayoría de los médicos utilizaron una combinación de hallazgos clínicos y métodos de imagen
para establecer el diagnóstico del dolor. Los métodos
de imagen variaron. La radiografía plana y la tomografía computerizada se utilizaron en más del 50%
de los casos. La escintigrafía ósea se utilizó en el
35,5% y los ultrasonidos y la resonancia magnética
se utilizaron en el 17% y el 13% de los casos, respectivamente. Los hallazgos clínicos se consideraron
útiles para establecer el diagnóstico en el 82,2% de
los casos. El uso de los hallazgos clínicos por sí solos varió entre 0% y 13%, con sólo tres excepciones:
Chile (41,6% de 12 pacientes), India (46,4% de 84
pacientes) y Nueva Zelanda (37,5% de ocho pacientes).
En la Tabla IV se reproduce la lista de síndromes
utilizada para recabar datos sobre frecuencias, junto
con las tasas de prevalencia para el único o peor de
los síndromes experimentados por esta población.
Se pidió a los investigadores que indicaran la presencia de cualquier síndrome que no estuviera incluido en la lista. No se añadió ningún otro síndrome de dolor asociado a cáncer y sólo se mencionó
un pequeño número de síndromes relacionados con
el tratamiento y de síndromes no relacionados con el
cáncer ni con el tratamiento. En una clasificación
general de síndromes relacionados con el cáncer, el
principal grupo estuvo constituido por lesiones de
huesos o articulaciones (41,7% de los pacientes), le26
E N C U E S TA I N T E R N A C I O N A L SOBRE LAS CARACTERÍSTICAS
Y SÍNDROMES DEL DOLOR ASOCIADO A C Á N C E R
TABLA IV. LISTA DE SÍNDROMES DE DOLOR ASOCIADO ACÁNCER
N
A. Síndrome de dolor relacionado con afectación tumoral 1.053
directa con lesiones de estructuras somáticas y viscerales
A1. Lesiones neoplásicas en huesos y articulaciones
447
Síndrome de la base del cráneo
23
Dolor de cabeza causado por lesión craneal, maxilar
38
o mandibular
Síndromes vertebrales, incluido el sacro
143
Pelvis
77
Huesos largos
42
Dolor óseo generalizado
debido a metástasis ósea múltiple
109
debido a infiltración-invasión de médula ósea
19
Dolor de la pared torácica por lesión en costillas
73
Infiltración directa de una articulación
10
Fractura patológica
hueso largo
15
vertebras
22
pelvis
2
costillas
8
otras
7
%
98,1
A2. Lesiones neoplásicas en visceras
Dolor mediastínico esofágico
Dolor de hombro por infiltración del diafragma
Dolor epigástrico causado por cáncer de páncreas
u otros cánceres del tracto intestinal superior con
síndrome retroperitoneal rostral
Dolor por distensión de la cápsula hepática
Dolor en el cuadrante superior izquierdo por
enfermedad abdominal o peritoneal
con obstrucción
sin obstrucción
Dolor suprapúbico por infiltración de la vejiga
Dolor perineal por infiltración del recto o el tejido
perirrectal (incluida la vagina)
Obstrucción del tracto biliar
Obstrucción del uréter
301
30
13
85
28,1
2,8
1,2
7,9
41,7
2,1
3,5
13,0
7,1
3,9
10,2
1,8
6,8
0,9
1,4
2,0
0,2
0,7
0,6
67
4
6,2
0,4
49
20
37
84
4,6
1,9
3,4
7,8
5
13
0,5
1,2
A3. Lesiones neoplásicas en tejidos blandos y
síndromes diversos
Lesiónde membranas mucosas orales
Infiltración de la piel y tejido subcutáneo
Infiltración de músculos y fascias en el tórax
y la pared abdominal, excluido el dolor de
costillas debido a lesión ósea
Infiltración de músculos y fascias en las extremidades
Infiltración de músculos y fascias en cabeza y cuello
Infiltración o distensión del tejido retroperitoneal
(no incluye síndrome retroperitoneal rostral)
Infiltración pleural
305
28,3
31
59
96
2,9
5,5
8,9
16
56
42
1,5
5,2
3,9
68
6,3
B. Síndrome de dolor relacionado con afectación
tumoral directa con lesiones en tejido nervioso
Síndromes nerviosos periféricos
Por masa paraespinal
Por masa en pared torácica
295
27,8
27
Por masa retroperitoneal que no es paraespinal
Por otro tumor de tejidos blandos o huesos
Radiculopatía o síndrome de cauda equina
Por lesión vertebral
Por metástasis leptomeníngea
Por otro neoplasma intraespinal
Polineuropatía dolorosa como efecto remoto del
neoplasma (paraneoplásico), infiltración difusa o
mononeuritis multiplexo
Plexopatía
Plexopatía braquial
Plexopatía lumbosacra
Plexopatía sacra
Plexopatía cervical
Neuropatía craneal
Por tumor en la base del cráneo
Por metástasis leptomeníngea
Por otros tumores craneales de huesos o tejidos
blandos
Dolor causado por lesiones en sistema nervioso
central
Dolor causado por mielopatía (excluido dolor
relacionado con lesión de hueso, raíz nerviosa
o cauda equina)
Lesión intracerebral (sólo cuando el dolor no se
debe a hipertensión intracraneal)
C. Hipertensión intracraneal debida a un tumor
D. Dolor de cabeza, cuello o espalda debido a
enfermedad meníngea (no incluye radiculopatía)
E. Síndromes de dolor relacionados con el
tratamiento
Síndrome de dolor postoperatorio relacionado con
incisión no cicatrizada
Síndromes postradioterapia
Enteritis crónica
Lesiones en piel y tejido subcutáneo
Fibrosis por radiación de plexo braquial o
lumbosacro
Mielopatía por radiación
Tumores de nervios periféricos inducidos por
radiación
Síndromes postquimioterapia
Necrosis aséptica del hueso
Pseudorreumatismo esteroideo
Polineuropatía a postquimioterapia
Síndromes postoperatorios
Síndrome postcraniotomía
Disección postmastectomía-postaxilar
Post-toracotomía
Disección de cuello post-radical
Postnefrectomía
Postamputación (extremidades)
Disección postinguinal
Dolor de cabeza relacionado con radioterapia
craneal
Dolor de cabeza relacionado con quimioterapia
F. Otros (síntomas no relacionados con cáncer ni en su
con su tratamiento que se especificarán en su caso)
16
30
1,5
2,8
G. Desconocidos
207
13
23
1,2
2,1
64
2
2
4
5,9
0,2
0,2
0,4
49
56
20
17
4,5
5,2
1,9
1,6
4
7
5
0,4
0,6
0,5
5
0,5
6
0,6
0
0
0
0
110
10,2
6
0,6
6
34
17
0,6
3,2
1,6
7
0
0,6
3
2
7
0,3
0,2
0,6
2
12
15
7
0
6
0
1
0,2
1,1
1,6
0,6
1
0,1
71
6,6
5
0,5
0,6
0,1
208
A. CARACENI ET A L .
siones viscerales (28,1%), infiltración de tejidos
blandos (28,3%) y daño en nervios periféricos
(27,8%).
Las fisiopatologías inferidas para explicar el dolor
variaron también ampliamente (Tabla III). En el
71,6% de los pacientes los dolores se consideraron
nociceptivos y causados por lesiones somáticas,
frente a un 34,7% de los pacientes con dolores considerados como nociceptivos viscerales y un 39,7% de
pacientes con dolores supuestamente asociados a mecanismos neuropáticos.
En estos pacientes predominaron 22 tipos de síndromes de dolor (Tabla V). La tabulación cruzada de
esos síndromes con los principales tipos de tumor
( Tabla VI) sugiere la existencia de grupos de síndromes relacionados con la misma enfermedad. Por
ejemplo, los pacientes con cáncer de pulmón tenían
más probabilidades de experimentar dolor de la pared torácica y la pleura que otros tipos de tumores y
los pacientes con tumores del tracto gastrointestinal
superior tenían muchas más probabilidades de sufrir
dolor abdominal superior y/o dolor de espalda por invasión del retroperitoneo rostral.
La presencia identificada de dolor transitorio varió según el país. Existió una proporción relativamente alta de ausencia de datos en este apartado,
aunque dicha proporción también varió según el país.
Un análisis más detallado de esos datos reveló que
las principales diferencias se daban entre Europa
Septentrional y Occidental y algunos otros países
(Estados Unidos, Canadá, Australia, Nueva Zelanda)
y el resto de la muestra (Fig. 1).
Todos los pacientes utilizaron escalas numéricas
de 10 puntos para evaluar la intensidad del dolor.
Para identificar los factores predictivos de niveles
clínicamente relevantes del peor dolor, se utilizaron los datos para calcular odds ratios a c u m u l a t ivas que describen las asociaciones de diferentes
variables con dolor leve, moderado e intenso (véase la Sección 2.3). En los análisis univariantes, los
factores asociados a un dolor más intenso fueron:
presencia de dolor transitorio, dolor somático y dolor neuropático, menos de 60 años de edad y mayor
deterioro del estado funcional. La presencia de dolor epigástrico causado por un neoplasma del tracto
gastrointestinal superior se asoció a una menor intensidad del dolor (Tabla VII). El modelo multivariante que incorporó las variables que habían sido
significativas en los análisis univariantes demostró
que la mayor intensidad de dolor se asociaba a la
presencia de dolor transitorio, dolor somático, menor edad y mayor deterioro del estado funcional
( Tabla V I I I ) .
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 4, Mayo 2000
TA B L A V. CLASIFICACIÓN DE SÍNDROMES DE
DOLOR ASOCIADO A C Á N C E R
N
%
S1 Síndrome de la base del cráneo, dolor de cabeza
56
causado por lesión craneal, maxilar o mandibular
S2 Síndromes vertebrales, incluido el sacro
143
S3 Pelvis, huesos largos, infiltración directa de una
114
articulación
S4 Dolor óseo generalizado debido a metástasis múltiples 122
de huesos por infiltración de la médula ósea-propagación
S5 Dolor de la pared torácica por lesión en costillas
73
S6 Fractura patológica de huesos largos, vértebras,
54
pelvis, costillas, otros
S7 Dolor mediastínico esofágico
30
S8 Dolor de hombro por infiltración diafragmática,
83
dolor por distensión de la cápsula hepática,
obstrucción del tracto biliar, dolor en el cuadrante
superior izquierdo por esplenomegalia
S9 Dolor epigástrico por neoplasma del páncreas
85
y otros tumores del tracto abdominal superior,
“Síndrome retroperitoneal rostral de la línea media”
S10 Dolor abdominal difuso por enfermedad
68
abdominal o peritoneal, con y sin obstrucción
S11 Dolor suprapúbico por infiltración de la vejiga,
105
dolor perineal por infiltración del recto o el tejido
perirrectal (incluida la vagina)
S12 Obstrucción del uréter
13
S13 Lesión de las membranas mucosas orales, infiltración 81
de la piel y tejido subcutáneo
S14 Infiltración de músculos y fascias en las paredes
112
torácica y abdominal, infiltración de músculos
y fascias en las extremidades
S15 Infiltración de músculos y fascias en la cabeza y el cuello 56
S16 Infiltración del tejido peritoneal, excluido el
42
síndrome retroperitoneal rostral de la línea media
S17 Infiltración pleural
68
S18 Síndromes nerviosos periféricos debido a masa
80
paraespinal, masa en la pared torácica, masa retroperitoneal que no es paraespinal, otros tumores de tejidos
blandos y huesos, polineuropatía periférica (paraneoplásica)
S19 Radiculopatía o síndrome de cauda equina causado
70
por lesión vertebral, metástasis leptomeníngeas, otros
neoplasmas intraespinales
S20 Plexopatía cervical, braquial, lumbrosacra, plexopatía 136
S21 Neuropatía craneal debido a tumor en la base del
16
cráneo, metástasis leptomeníngea, otros tumores
craneales de tejidos blandos o huesos
S22 Dolor causado por lesión en sistema nervioso central 11
Dolor causado por mielopatía (excluido dolor relacionado
con hueso, raíz nerviosa o lesión de cauda equina)
Lesión intracerebral (sólo cuando el dolor no se debe
a hipertensión intracraneal)
S23 Dolor de cabeza causado por hipertensión intracraneal 0
S24 Dolor de cuello, espalda o cabeza debido a enfermedad 0
meníngea
5,2
13,0
10,5
11,4
6,8
5,0
2,8
7,7
7,9
6,3
9,7
1,2
7,5
10,4
5,2
3,9
6,3
7,4
6,5
12,6
1,5
1,0
0
0
28
209
A. CARACENI ET A L .
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 4, Mayo 2000
TA B L A V I . F R E C U E N C I A DE SÍNDROMES DE DOLOR SEGÚN EL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER
Síndrome
Mama Colon y recto Tracto GI superior Cabeza y cuello Leuc.-Linf.
N=143
N=103
N=104
N=111
N=42
Pulmón
N=193
Próstata
N=65
Útero
N=71
S1 Cráneo
S2 Vértebras
S3 Pelvis y huesos largos
S4 Dolor óseo generalizado
S5 Pared torácica
S6 Fractura patológica
S7 Mediastínico esofágico
S8 Distensión de cápsula hepática y biliar
S9 Retroperitoneal rostral
S10 Abdominal
S11 Suprapúbico-perineal
S12 Obstrucción uretral
S13 Infiltración oral y cutánea
S14 Infiltración de tórax y extremidades
S15 Músculos-fascias de cabeza y cuello
S16 Retroperitoneal (no S9)
S17 Infiltración pleural
S18 Neuropatía periférica
S19 Radiculopatía
S20 Plexopatía
S21 Neuropatía craneal
S22 SNC
2,1
20,9
12,5
25,3
9,7
8,3
0
3,5
0,7
0
0
0
9,0
14,6
0
0
6,9
6,2
10,6
12,7
1,4
0
4,6
18,0
8,8
10,4
20,7
7,7
3,6
4,1
1,0
0
0
0
1,5
16,5
0,5
0,5
22,8
13,4
7,8
13,0
1,5
2,0
1,5
21,5
26,1
40,0
4,6
3,0
0
0
1,5
0
9,2
3,0
0
4,6
0
6,1
3,0
4,7
7,7
12,3
0
0
0
4,2
4,2
0
2,8
0
0
2,8
0
11,4
45,0
4,2
2,8
12,6
0
9,8
0
2,8
1,4
28,1
0
0
1,9
10,6
17,4
0
0,9
1,9
0
15,5
3,8
22,5
39,8
0,9
3,8
6,8
0
2,9
2,9
3,8
9,7
13,5
0
0,9
1,9
4,8
0,9
0,9
0
0
13,4
22,1
64,4
19,2
0
0
0,9
4,8
2,8
6,7
0
1,9
2,8
0,9
0
0
21,6
4,5
6,3
5,4
0,9
0,9
3,6
0,9
0
0
0
0
32,4
1,8
40,5
0
2,7
2,7
0,9
16,2
8,1
0
0
4,7
11,9
14,2
0
0
2,3
4,7
7,1
2,3
2,3
0
9,5
14,2
0
9,5
0
7,1
4,7
4,8
0
2,3
Otros
N=243
6,1
16,4
11,1
11,3
4,9
8,2
1,6
10,2
2,4
6,6
10,3
2,8
7,4
10,2
2,4
6,5
2,4
10,7
7,4
11,9
0,8
2,0
(Definiciones en la Tabla V )
Fig. 1.—Diferencias en la distribución de la identificación de dolor transitorio en diferentes países. Los países de
Europa Septentrional y Occidental (países escandinavos, Alemania, Países Bajos y Francia) se han agrupado con Estados Unidos, Australia, Nueva Zelanda y Canadá. Todos los demás países que participaron en la encuesta están en el
grupo de comparación.
29
210
A. CARACENI ET A L .
TA B L AV I I . ODDS RATIOS ACUMULATIVAS (ORA) E
INTERVALOS DE CONFIANZA (IC) EN LOS ANÁLISIS UNIVARIANTES DE CADA UNO DE LOS DOS
VALORES LÍMITE DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR
SEGÚN CADAVARIABLE*
Variable
Primera ORA Primer IC
Segunda ORA
Segundo IC
Primer valor límite = dolor ≥ 7 Segundo valor límite = dolor ≥ 5
DTsí
2,37
1,77-3,19
2,41
1,62-3,59
DTno
1
KPS ≤ 60
1,72
1,31-2,25
2,44
1,66-3,59
KPS > 60
1
Somático sí
1,22
0,91-1,63**
1,74
1,18-2,59
Somático no
1
Neuro sí
1,15
0,88-1,52**
1,71
1,13-2,60
Neuro no
1
Sin 9 sí
0,53
0,34-0,84
0,33
0,20-0,57
Sin 9 no
1
Edad ≤ 60
1,35
1,03-1,78
0,97
0,65-1,44**
Edad > 60
1
*Sólo se indican las variables que muestran una asociación significativa con la intensidad del dolor. DT, dolor transitorio; KPS,
índice funcional de Karnofsky; Somático, dolor somático; Neuro, dolor neuropático; Sin 9, dolor epigástrico debido a neoplasma pancreático u otros neoplasmas abdominales superiores.
**No significativo.
TABLA VIII. ODDS RATIOS ACUMULATIVAS (ORA)
E INTERVALOS DE CONFIANZA(IC) EN LOS ANÁLISIS MULTIVARIANTES DE CADA UNO DE LOS DOS
VALORES LÍMITE DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR
SEGÚN LAS VARIABLES INDEPENDIENTES*
Variable
Primera ORA Primer IC
Segunda ORA
Segundo IC
Primer valor límite = dolor ≥ 7 Segundo valor límite = dolor ≥ 5
DTsí
2,08
1,52-2,85
1,88
1,26-2,81
DTno
1
KPS ≤ 60
1,63
1,19-2,23
2,29
1,51-3,47
KPS > 60
1
Somático sí
0,92
0,65-1,30**
1,61
1,05-2,46
Somático no
1
Edad ≤ 60
1,56
1,14-2,14
1,21
0,80-1,83**
Edad > 60
1
* D T, dolor transitorio; KPS, índice funcional de Karnofsky;
Somático, dolor somático.
**No significativo.
4. DISCUSIÓN
Esta encuesta representa el primer intento de describir sistemáticamente las características y síndromes del dolor asociado a cáncer en una gran muestra
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 4, Mayo 2000
de pacientes procedentes de diferentes países. La tasa de respuesta de los médicos fue ligeramente superior al 50%, coincidiendo con lo ya observado en la
mayoría de los estudios que recurren al envío de
cuestionarios por correo. Nuestros datos podrían mejorar también la comunicación al sugerir el uso de
una nomenclatura común aplicada a fenómenos clínicos específicos por los médicos de diferentes partes
del mundo. El análisis de la nomenclatura es especialmente importante cuando el fenómeno de interés
–dolor en este caso– no tiene un correlativo que pueda medirse objetivamente. Este esfuezo puede sugerir la utilidad de una lista para la identificación del
síndrome, que podría adaptarse para fines clínicos o
de investigación en el futuro.
La encuesta recabó datos descriptivos de 58 especialistas del dolor y 1.095 pacientes en 24 países.
Los pacientes fueron reclutados consecutivamente
aplicando un reducido número de criterios de inclusión y exclusión. Es posible que ese método redujera
la probabilidad de sesgos de selección en todos los
centros, pero el diseño en su conjunto estuvo sometido a un sesgo de remisión y a un sesgo del observad o r. En concreto, todos los investigadores eran
miembros del IASP y se identificaron a sí mismos
como especialistas en dolor asociado a cáncer. Nosotros les pedimos que reclutaran a pacientes con dolor
de intensidad suficiente como para necesitar medicación opiácea. Por tanto, los datos obtenidos de los
pacientes remitidos a estos médicos no pueden considerarse representativos de la población general de
pacientes con dolor asociado a cáncer. Además, la
mayoría de nuestros pacientes estaban gravemente
enfermos, como refleja la elevada prevalencia de enfermedad metastásica y la considerable proporción
de pacientes con un grave deterioro del estado funcional. Por consiguinete, es probable que ese grupo
de pacientes sufriera dolores más intensos que la población oncológica general, razón por la cual la extrapolación de estos datos debe realizarse teniendo lo
anterior en cuenta.
Aunque los datos obtenidos pueden servir para
aclarar algún aspecto del problema del dolor asociado al cáncer, se refieren a un grupo de enfermos de
cáncer que siguen experimentando problemas considerables de dolor pese a haber sido remitidos a un
miembro del IASP especialmente interesado en el
dolor de origen oncológico.
En este estudio, la fenomenología de los síndromes del dolor asociado a cáncer coincide con las descripciones clínicas realizadas por grandes centros
oncológicos de referencia (Foley, 1979; Cherny y
P o r t e n o y, 1994; Caraceni, 1996) y puede ser una
30
E N C U E S TA I N T E R N A C I O N A L SOBRE LAS CARACTERÍSTICAS
Y SÍNDROMES DEL DOLOR ASOCIADO A C Á N C E R
ayuda tanto para los expertos en dolor asociado a
cáncer como para el oncólogo en su trabajo clínico.
El gran tamaño de la muestra de este estudio permitió la exploración de diferentes factores que pueden asociarse a niveles altos de dolor asociado a cánc e r. En el análisis multivariante, los niveles más
altos de dolor se asociaron a la presencia de dolor
transitorio, dolor somático, mayor deterioro del estado funcional (lo que normalmente significa enfermedad más avanzada) y menor edad. El dolor neuropático fue un factor predictivo de un dolor más intenso
en el análisis univariante. Es importante que en el futuro se realicen estudios adicionales para explorar
estas relaciones, se siga intentando la armonización
de las definiciones de fenómenos como dolor transitorio y dolor neuropático según se aplican en la población oncológica (Ventafridda y Caraceni, 1991) y
se determine el tipo de indicar la intensidad del dolor
que puede ser más útil para aclarar las distinciones
básicas entre diferentes tipos de mecanismos del dolor (Jensen y McFarland, 1993). Los futuros estudios
de estas relaciones se beneficiarán también de los diseños longitudinales.
En esta encuesta, el número de pacientes con dolores múltiples fue menor que en otras encuestas anteriores (Grond y cols., 1996; Twycross y Fairfield,
1982; Twycross y cols., 1996). Comparado con una
encuesta reciente según la cual el 70-80% de los pacientes sufrían varios dolores (Grond y cols., 1996),
sólo cerca del 25% de los pacientes de la presente
encuesta tuvieron más de un dolor. Esa diferencia se
explica probablemente por diferencias metodológicas y, sobre todo, por el hincapié en el “peor dolor”
de nuestra encuesta. Si bien es cierto que la definición de casos según el “peor dolor” puede reducir la
notificación de dolores múltiples, es razonable hacerlo así puesto que se ha demostrado que el peor dolor permite identificar los síndromes dolorosos que
más relevancia clínica tienen (Cleeland, 1984; Cleeland y cols., 1988, 1994; Serlin y cols., 1995). Otra
explicación de la diferencia observada podría ser
que, en este estudio, la información fue registrada
por el médico en lugar de por el paciente.
La identificación de dolores transitorios en una
gran proporción de pacientes coincide con lo observado en otras encuestas anteriores (Banning y cols.,
1991; Mercadante y cols., 1992; Bruera y cols., 1995;
Portenoy y Hagen, 1990). El dolor transitorio es un
fenómeno importante que puede aumentar el malestar
del paciente y reducir su respuesta al tratamiento con
opiáceos (Bruera y cols., 1989, 1995; Mercadante y
cols., 1992, 1994). Se necesitan otros estudios del fenómeno del dolor transitorio y sus consecuencias.
31
211
Ninguno de los investigadores que participaron en
esta encuesta añadieron a la lista otros síndromes relacionados con el cáncer, lo que sugiere que la lista
fue debidamente exhaustiva. Pese a que algunos síndromes no se observaron en ningún paciente, los sesgos en la selección de la muestra tienen que tenerse
en cuenta a la hora de interpretar esos datos. Por
ejemplo, la ausencia de dolor causado por hipertensión intracraneal puede deberse a que los pacientes
con esos problemas no acuden a un especialista en
d o l o r. Se necesitan estudios adicionales de la población general de pacientes oncológicos para obtener
un recuento no sesgado de la fenomenología de los
síndromes del dolor asociado a cáncer.
Pese a todo, los datos sugieren que pueden existir
agrupaciones importantes de síndromes específicos
de una determinada enfermedad. Este hallazgo coincide con la experiencia clínica y las pequeñas encuestas realizadas a ciertas poblaciones oncológicas
( F o l e y, 1979; Greenberg y cols., 1981; Kori y cols.,
1981; Arner y A r n e r, 1985; Jaeckle y cols., 1985;
Bruera y cols., 1989; Vecht y cols., 1989, 1992;
Vecht, 1990; Portenoy, 1992; Portenoy y cols., 1992,
1994; Cheng y cols., 1993; Cherny y Portenoy, 1994;
Caraceni, 1996; Caraceni y Portenoy, 1996). Una
gran encuesta demostró también la importancia del
lugar del tumor como determinante de los síndromes
dolorosos (Grond y cols., 1996). Las encuestas que
han utilizado la lista en poblaciones oncológicas específicas quizá podrían detectar mejor la asociación
de algunos síndromes con los mismos tipos de tumores.
Si se tiene en cuenta la prevalencia de los síntomas, estos datos sugieren que un cuidadoso agrupamiento de los síndromes (Tabla V) podría ser útil para simplificar el análisis. Pese a que no se hayan
observado en esta encuesta, podrían añadirse algunos
síndromes a la lista pendientes de estudio adicional.
Por ejemplo, sería razonable añadir el dolor de cabeza causado por hipertensión intracraneal y dolor de
cabeza, cuello o espalda debido a enfermedad leptomeníngea, y separar la polineuropatía dolorosa de
otros dolores nerviosos periféricos, basándose en la
prevalencia de esos trastornos en la literatura. Esta
clasificación de los síndromes no pretende ser definitiva, sino más bien dar el impulso necesario para la
elaboración de listas empíricas de síndromes que
puedan simplificar la evaluación de pacientes en entornos clínicos y de investigación.
La posibilidad de diferencias sistemáticas en la
clasificación de síndromes específicos en diferentes
países no pudo reflejarse debidamente en esta encuesta debido al reducido número de pacientes por
212
A. CARACENI ET A L .
cada país. La posibilidad de que existan diferencias
de nomenclatura se sugiere por la variación de la
prevalencia de dolor transitorio calificado como tal
por el observador. Dicha variación podría reflejar diferencias en la aplicación del término a la clasificación de los fenómenos clínicos o diferencias en la
medida en que se detecta actualmente el fenómeno
del dolor fluctuante. Asimismo, y aunque poco probable, no podemos descartar el posible efecto de un
sesgo sistemático en la selección de los pacientes en
diferentes países. Tendrán que realizarse otros estudios multinacionales para explorar la naturaleza de
esas diferencias y determinar hasta qué punto la prevalencia de otros fenómenos, como la descripción
del síndrome, pueden variar dependiendo de las normas nacionales sobre el uso de esos términos.
Las fisiopatologías inferidas que se identificaron
en esta encuesta fueron muy similares a las de la
gran encuesta de Grond y cols., 1996. De los 2.266
pacientes que participaron en la encuesta de Grond,
el 80% sufrieron dolores somáticos (el 35% por lesiones óseas y el 45% por procesos que afectaban a
tejidos blandos o miofascias) y el 33 y 34%, respectivamente, mecanismos viscerales y neuropáticos. En
una encuesta anterior de pacientes con enfermedad
más avanzada (Twycorss y Fairfield, 1982), el dolor
estuvo causado por lesiones óseas en un 31% de los
pacientes; lesiones viscerales en un 31%, lesiones
nerviosas en un 31% y lesiones de los tejidos blandos en otro 31%.
El tratamiento del dolor es un aspecto fundamental
de la atención que reciben los pacientes con cáncer.
Antes o después, la gran mayoría de los pacientes con
tumores sólidos incurables sufren dolor y su alivio es
un imperativo durante todo el curso de la enfermedad.
La divulgación de los conocimientos y los recursos
necesarios para el tratamiento del dolor tiene que seguir recibiendo una elevada prioridad, especialmente
en los países en vías de desarrollo que carecen de recursos para emprender sofisticados programas de prevención y control del cáncer. Tendrán que ampliarse
las investigaciones sobre el dolor asociado a cáncer
para mejorar las técnicas actuales, puesto que ni siquiera los programas terapeúticos basados en especialistas consiguen aliviar por completo el dolor en los
estadios terminales en hasta un 20% de los pacientes
(De Conno y cols., 1996). Estas investigaciones deberían identificar, utilizando estrategias anatómicas, fisiopatológicas o mecanísticas, a grupos de pacientes
con riesgo de sufrir dolor resistente a los tratamientos,
de manera que las actividades de tratamiento e investigación puedan centrarse en mejorar tanto la evaluación como el tratamiento de este importante problema.
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 4, Mayo 2000
AGRADECIMIENTOS
Quisiéramos expresar nuestro agradecimiento a
Pedro Bejarano, M.D., Eduardo Bruera, M.D., Robert Twycross, M.D. y Charles Vecht, M.D., por su
contribución a la revisión de la Lista de Síndromes
de Dolor Asociado a Cáncer. El trabajo del Dr. A ugusto Caraceni ha sido financiado, en parte con un
fondo “Luisa Santunione” 96/97 concedido por la
Fondazione Italiana per La Ricerca sul Cancro
(FIRC).
C o rre s p o n d e n c i a .
A. Caraceni
Tel.: +39-02-239-0243; fax:+ 39-02-7060-0462.
[email protected]
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