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PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
Nuestro reconocimiento a todas las enfermeras
que trabajan día a día haciendo posible
y visible la profesionalidad
Edición sin ánimo de lucro para dar a conocer la actividad en materia de enfermería
de los centros de la Provincia de Aragón - San Rafael de la Orden Hospitalaria
de San Juan de Dios (OHSJD).
© Orden Hospitalaria de San Juan de Dios Provincia de Aragón - San Rafael
Curia Provincial · C/ Dr. Antoni Pujadas, 40 · 08830 Sant Boi de Llobregat
Tel. 93 630 30 90 · Fax 93 654 36 09
[email protected] · www.sanjuandedios.net
Documento elaborado por las Direcciones de Enfermería de los centros
de la OHSJD Provincia de Aragón - San Rafael
Coordinación de los grupos del trabajo y del texto original: Ana Pérez Carmona
Revisión editorial: Silvia Komet
Diseño y maquetación: Sara Pareja
Coordinación editorial: Lluís Guilera Roche
Portada
Imagen principal © OHSJD Provincia de Aragón - San Rafael
Imagen ámbito asistencial © Hospital Maternoinfantil Sant Joan de Déu de Esplugues de Llobregat
Imagen ámbito de gestión © Hospital San Juan de Dios - Zaragoza
Imagen ámbito docente © Centre Docent Sant Joan de Déu
Imagen ámbito de investigación © Fundació Sant Joan de Déu
D.L.: B-11.771-2011
Impreso en Barcelona, marzo de 2011
Índice
7
1Presentación
9
2Introducción
3 Origen y desarrollo de los cuidados enfermeros en la Orden de San Juan de Dios
13
4 Camino de la profesionalización enfermera
4.1. Introducción
4.2. Concepto de profesión
4.3. De la antigüedad a Florence Nightingale: la enfermería de Occidente
4.3.1. El cuidar como práctica
4.3.2. El siglo XVI: siglo de oro de la enfermería
4.3.3. El siglo XIX: la etapa de Florence Nightingale
4.4. La construcción de la profesión enfermera en el siglo XX
4.4.1. Un modelo de cuidados como enclave de enfermería: los años cincuenta
4.4.2. Hacia una misión profesional: los años sesenta 4.4.3. La estandarización de los procesos de trabajo: los años setenta y ochenta
4.4.4.La especialización e integración multidisciplinar de la enfermería:
los años noventa
4.5. La salud en el siglo XXI: la consolidación de la profesión enfermera
4.5.1. El contexto social
4.5.2. El contexto sanitario
4.5.3. El contexto educativo
4.5.4. El ejercicio del rol profesional
4.5.5. Otros factores de influencia 4.6. Profesionalismo y ética profesional
Anexo 1: Documento para la reflexión
Anexo 2: Algunos cambios políticos-institucionales que inciden en el rol enfermero
en España durante los siglos XX y XXI
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5 Enfermería, profesión de valores. Aproximación a los valores. Visión institucional,
filosófica y profesional
5.1. Aproximación a los valores
5.2. Visión institucional
5.3. Visión filosófica
5.4. Visión profesional
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6 Desarrollo de las competencias. El cuidado como esencia del cuidar.
Visionar el futuro
6.1. Competencias para la práctica
6.2. El cuidado como esencia del cuidar 6.3. Visión de futuro
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7 Realidades y proyectos asistenciales en los centros de la Orden de San Juan de Dios 91
8 Anexos. Entrevistas
99
128
9Bibliografía
5
1 Presentación
Hermano Joaquim Erra
Director de Curia Provincial. Orden Hospitalaria de San Juan de Dios
Provincia de Aragón - San Rafael
Poner palabras nos ayuda a entender, organizarnos y tomar conciencia de dónde venimos y hacia dónde queremos o pretendemos ir. También en la vida de las instituciones y
en el desarrollo de las profesiones, nos viene bien plantearnos cómo explicar lo que hacemos, cómo lo hacemos, fundamentarlo y proyectarlo en el futuro. Algo así se pretende
con esta publicación.
Con los directivos de Enfermería de los Centros de San Juan de Dios, Provincia de
Aragón - San Rafael, vimos la necesidad y oportunidad de plasmar unas orientaciones
acerca del momento actual y una previsión de futuro de la profesión de enfermería.
Conscientes de la realidad cambiante en muchos ámbitos: contexto social, evolución
de las ciencias de la salud, planes formativos, etc., nos planteamos la conveniencia de
reflexionar sobre ello, compartirlo y ponerlo sobre papel. La Orden de San Juan de Dios
(OHSJD) cuenta con una dilatada tradición en esta disciplina; el hecho de cuidar está estrechamente vinculado a la razón de ser y al sentido que tiene una institución como San
Juan de Dios. Por ello pensamos que era casi una exigencia decir algo, intentar aportar
pautas y criterios a la realidad de la enfermería que estamos viviendo en nuestros días y
en nuestros centros, tanto asistenciales como docentes.
Hacer confluir en un mismo espacio de reflexión la trayectoria histórica, los centros
docentes y los asistenciales, nos permite tener una perspectiva amplia ante un entorno
cambiante que, de alguna manera, nos invita a redefinirnos, identificarnos, a partir de
nuestra identidad profesional y apuntar orientaciones de futuro. Por otro lado, quisimos
incluir el tema de los valores institucionales. Algo que, aunque está implícito en muchas
de las actuaciones cotidianas, es necesario también expresar y objetivar. En la medida
que el grupo de profesionales es cada vez más numeroso, tenemos además la necesidad y responsabilidad de revisar cómo transmitimos un estilo asistencial basado en unos
valores concretos y en una correcta fundamentación profesional.
El carácter grupal de la publicación aporta sin duda el valor del enriquecimiento que
conlleva el debate y la puesta en común. Seguramente hubiera sido más correcto estilísticamente un relato elaborado por uno o dos autores, pero se estimó, desde el inicio, que
parte de la riqueza del documento radica precisamente en la dinámica que ha generado
de encuentros, compartir publicaciones, reflexionar juntos y elaborar un material con el
que nos identifiquemos y podamos utilizar como algo propio. En definitiva, se trata del
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PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
intento de buscar de manera compartida el camino a seguir que nos lleve a un correcto
desarrollo profesional, basado en los valores universales que se promueven desde San
Juan de Dios.
El grupo y el documento han sido coordinados por Ana Pérez Carmona, Profesora
de l’Escola Universitària d’Infermeria y Directora de la Fundación de Atención a la Dependencia de San Juan de Dios.
Antes de finalizar la presentación, quisiera agradecer todo el esfuerzo que ello ha
supuesto, la dedicación de quienes han ejercido de relatores y a las personas que han
actuado como coordinadoras del grupo y también de la publicación. Agradecer el apoyo
de l’Escola Universitària d’Infermeria y de cada uno de los hospitales y centros asistenciales que con su visión y experiencia han realizado las distintas aportaciones. Sirva como
reconocimiento a todas las enfermeras y enfermeros que en su labor diaria contribuyen a
buscar el bien de las personas, a favorecer su salud a través de los cuidados adecuados
y, de este modo, al desarrollo del arte de cuidar, de la enfermería.
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2 Introducción
Ana Pérez Carmona
Enfermera, profesora de l’Escola Universitària d’Infermeria
y directora de la Fundación de Atención a la
Dependencia de San Juan de Dios
Las personas reactivas se mueven por circunstancias, intereses,
ambientes, modas, las personas proactivas se mueven por valores.
Steven Covey
Como personas y profesionales comprometidos con nuestra institución, los directores
de enfermería de los Centros de la Provincia de Aragón - San Rafael presentamos esta
publicación como resultado de la ilusión y el compromiso con nuestra profesión y nuestra
organización, la Orden Hospitalaria San Juan de Dios. Nuestra provincia es la de Aragón San Rafael y tiene centros en Cataluña, Valencia, Aragón, Islas Baleares, Murcia, Navarra
y Madrid.
En la presentación anterior, el Hermano Joaquim Erra menciona cómo, a partir del
año 2004, el grupo de responsables de enfermería de esta provincia acuerda constituirse
en grupo de trabajo generando así un vínculo activo para compartir experiencias y proyectos. Con tal finalidad se establecen la misión, visión y objetivos del mismo, explicitando sus principios y compromisos con la profesión y la institución de pertenencia.
Misión
Compartir experiencias y reflexiones para avanzar juntos, sintiéndonos parte del mismo
proyecto, y enriquecernos como grupo reforzando la identidad que nos brinda el hecho
de estar vinculados a la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios.
Visión
Construir el estilo de enfermería de San Juan de Dios.
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PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
Objetivos
•Favorecer vías de comunicación entre los diferentes centros para potenciar el conocimiento y evitar duplicidades de esfuerzos
• Dinamizar la utilización de la metodología de enfermería
•Fomentar la estandarización de guías de actuación, protocolos y planes de cuidados
utilizando un marco conceptual común
•Promover la utilización de indicadores de calidad relacionados con los cuidados de
enfermería
• Promover la participación profesional, la docencia y la investigación
• Canalizar documentos, proyectos, validación de cursos de formación
• Reflexionar sobre líneas de futuro
Principios y compromisos
LOS PRINCIPIOS
LOS COMPROMISOS
Se debe considerar integralmente a la persona, es
decir, en todas sus dimensiones: físicas, psíquicas,
socioculturales y espirituales.
La atención integral.
La persona a atender es el centro de interés y a ella
hay que adaptar la organización y dispensación de los
cuidados.
La hospitalidad, la acogida y la
aceptación.
En todo momento se deben respetar las convicciones
ideológicas y culturales del paciente y de su familia
porque todas las personas son iguales y merecen igual
consideración y respeto.
La igualdad, el respeto a la
diversidad en una sociedad
multicultural.
El paciente y su familia deben recibir toda la información
pertinente que les permita su consentimiento consciente
acerca de los cuidados y se ha de garantizar la intimidad
y la confidencialidad más estricta en torno a su situación
de salud.
La dignidad de la persona,
el respeto a su autonomía e
intimidad.
Sólo desde el trabajo en equipo y la cooperación
interdisciplinar puede darse respuesta a la atención
integral.
La solidaridad y la autonomía
responsable y comprometida.
10
LOS PRINCIPIOS
LOS COMPROMISOS
Los cuidados deben ser el resultado de una práctica
estudiada y coherente, expresada en unas normas de
actuación cuyo cumplimiento garantice la aplicación del
nivel científico alcanzado, la eliminación del riesgo y la
utilización adecuada de los recursos.
La metodología adecuada,
los estándares de calidad y la
gestión de los procesos.
La correcta asignación de los recursos es fundamental
para poder ofrecer el máximo beneficio sanitario para
el paciente al menor riesgo y coste posibles con los
elementos disponibles.
La equidad, la eficiencia y la
rentabilidad social.
El acompañamiento, el apoyo, el reconocimiento y la
participación son factores determinantes para que el
profesional encuentre motivos para desarrollar una
óptima calidad de los cuidados.
La acogida, el acompañamiento
y el reconocimiento al
profesional.
La formación continuada es un elemento clave para dar
una respuesta coherente con los principios éticos del
quehacer profesional.
El desarrollo del conocimiento y
el potencial de las personas.
Se debe seguir un proceso sistemático de evaluación de
la calidad de los cuidados para la mejora continua.
Los resultados, la evaluación, la
innovación y la mejora continua.
A partir de su visión de «construir un estilo» en el proceso de cuidar de nuestra institución, en el año 2008 este grupo se plantea el objetivo de generar una publicación en
la cual plasmar pensamientos sobre la profesión, comenzando por una perspectiva histórica donde aparece la figura de Juan Ciudad (posteriormente San Juan de Dios) como
huella identitaria en el marco del cuidar de nuestra institución. En el presente documento
hemos pretendido plasmar nuestra visión del camino recorrido hacia la profesionalización
enfermera y la situación actual de la misma, los valores que nos identifican así como las
realidades, proyectos y visiones de futuro de los diferentes centros que constituyen nuestra provincia hospitalaria.
El documento se ha estructurado a partir de encuentros grupales en los que se estableció una metodología de reflexión y discusión. Las/os enfermeras/os que han integrado
los grupos son:
• Eva Falces Añón, Raquel Sisas Rubio y Paquita Palmero Pérez, Hospital San
Juan de Dios de Zaragoza
• Mercedes Vacas Guerrero y Marta Segarra Ferrán, Hospital San Juan de Dios
de Palma de Mallorca
• Jordi Quilez Jover, Sara Tor Sala e Isabel Grimal Melendo, Parc Sanitari Sant
Joan de Déu, St. Boi de Llobregat (Barcelona)
• Mª José Morera Pomarede y Amèlia Guilera Roche, Escola Universitària d’Infer­
meria y Centre Docent Sant Joan de Déu de Esplugues de Llobregat (Barcelona)
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PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
• Estrella Lamberto Goñi y Jesús Yerro Rodríguez, Hospital San Juan de Dios de
Pamplona
• Marta Fernández Corcuera, Magdalena Bolta Fisa y Ramón Sanfeliu Miró,
Hospital Materno-Infantil Sant Joan de Déu de Esplugues de Llobregat, (Barcelona)
• Mónica Dones Sánchez y Concepción Santos Ruiz, Fundación Instituto San
José de Madrid
• Ana Isabel López y Mercè Sarroca Castañé, Fundació Serveis Socisanitaris Sant
Joan de Déu de Esplugues de Llobregat (Barcelona)
• Jordi Gracia Peiró, Centre Assistencial Sant Joan de Déu de Almacelles (Lleida)
• Ana Pérez Carmona, Fundación de Atención a la Dependencia de San Juan de
Dios de Barcelona
En primer lugar esta publicación se inicia con una parte novelada que refleja datos del
siglo XV. Estos datos han sido aportados por la profesora de la Escola d’Infermería (SJD),
Sra. Àngels Pedrola. El documento continúa hablando del ejercicio del cuidar y el camino
recorrido por la enfermería (de Occidente) en su proceso de profesionalización. A continuación aparece un apartado que recoge, como parte «nuclear» de nuestra actuación,
reflexiones sobre los valores humanos. Finalmente, el documento se cierra con un apartado que expone la visión de futuro de la profesión y con una muestra de las realidades y
proyectos asistenciales actuales de los diferentes centros de la provincia.
La publicación también incluye la colaboración de Francesc Torralba en el apartado
«Valores en la práctica del cuidar. Nuevas aportaciones», y un conjunto de opiniones de
personas relevantes en nuestra institución, a partir de una serie de entrevistas en profundidad que quedan recogidas como documentos anexos.
En coherencia con el objetivo de esta publicación, queremos finalizar esta introducción con las características del término profesionalidad recogido en la Carta de identidad
de la Orden Hospitalaria San Juan de Dios: «Desde una respuesta profesional, coherente
con los principios éticos de la profesión y animada por la filosofía de la Institución, podremos hacer posible la identidad que aspiramos que tengan nuestras obras. La capacidad
técnica y humana son las bases imprescindibles para hacer posible esta respuesta profesional».
12
3 Origen y desarrollo de los
cuidados enfermeros en la
Orden de San Juan de Dios
Ved las señales del verano y las señales del invierno,
cómo la tierra entera se llena de agua y las nubes rocían la lluvia sobre ella.
Mt 16:3; Lc 12:54-57
No perdáis vuestro tiempo ni en llorar el pasado, ni en llorar el porvenir.
Vivid vuestras horas, vuestros minutos. Las alegrías
son como flores que la lluvia mancha y el viento deshoja.
Edmond Gouncour
El monacato medieval influyó de forma importante en el contexto de la organización y
asistencia de los cuidados. La práctica de la medicina monacal se llevó a cabo durante
varios siglos. Los monasterios, habitados por los monjes, fueron grandes espacios amurallados, con estructuras internas que iban desde campos de cultivo y estancias para los
monjes a estructuras específicas destinadas al servicio hospitalario. Fueron los frailes y
las monjas quienes ofrecieron sus prácticas de cuidados hasta que en 1095, en el concilio de Clermont, se prohibió a los clérigos ejercer la práctica médica; no obstante, los
cuidados continuaron practicándose como una necesidad insustituible de asistencia a
los necesitados.
La persona de Juan Ciudad, posteriormente llamado San Juan de Dios, nació en
1495, en la villa de Montemor-o-Novo de la diócesis de Evora, en Portugal, y murió en
Granada en el año 1550.
La obra carismática de nuestro fundador estuvo basada en atender a las personas
con algo más que su demostrada voluntad. Su fortaleza y empeño lo llevaron a adquirir
conocimientos y buscar recursos para poder atender a las personas necesitadas con la
máxima dignidad y cuidado.
Esa búsqueda le llevó al Monasterio de los Jerónimos en Guadalupe, donde existía
un hospital y una escuela de medicina. Allí pudo adquirir conocimientos y trasladarlos a
lo que sería su obra hospitalaria.
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PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
Año 2010
Viaje a Guadalupe: en busca de los orígenes
21.30 horas
El limpiaparabrisas del coche no daba más de sí mientras la noche se iba apoderando del
cielo extremeño. Desde que habían dejado atrás el antiguo pueblo de Alía, con sus viejas
casas y calles con los típicos soportales de madera y los balcones floridos que evocaban
tiempos de austeridad y alegría, la lluvia había ganado protagonismo entre Clara y Sofía,
que permanecían en silencio intentando vislumbrar las curvas de la carretera de la falda
meridional del cerro de Altamira.
—Vaya fin de semana que nos espera —exclamó Clara mientras tiraba de su cinturón
de seguridad para ganar más espacio y ponerse bien el jersey de rayas azules que tanto
le gustaba.
—¡Es la quinta vez que repites los mismo desde que hemos salido de Alía! —replicó
Sofía, lo que hizo que Clara se volviese hacia la ventanilla haciendo ver que no se daba
por aludida.
Siempre que Sofía le hablaba de esa manera se sentía dolida. Se habían conocido
hacía tres años en l’Escola d’Infermería de Sant Joan de Déu y, desde el primer día, se
habían hecho inseparables. La imagen de Sofía sentada en el banco de la entrada de la
universidad, con sus gafas de pasta negras y la carpeta entre sus brazos, le venía siempre a la memoria. Nunca había llegado a descifrar el porqué de aquella amistad. Sofía era
una chica prudente, seria, metódica y disciplinada, todo lo contrario a ella, que siempre
había sido alocada, inconsciente e impulsiva. Esa impulsividad, entre otras cosas, era la
causante del viaje que acababan de emprender.
La mirada de Clara se perdió en la oscura noche mientras recordaba la clase en la
que la profesora de l’Escola d’Infermería Sant Joan de Déu, Àngels Pedrosa, explicaba
la historia del Monasterio de Guadalupe y su relación con los orígenes de la enfermería.
Àngels narraba con todo lujo de detalles su estancia en el monasterio y cómo fue descubriendo en manuscritos de la época las actividades que se realizaban por aquel entonces
a la hora de cuidar a los enfermos.
***
—... En aquella época, el monasterio de Nuestra Señora de Guadalupe, además
de centro de peregrinación, era famoso por sus hospitales y también como reconocido
centro de enseñanza donde se impartían diferentes disciplinas, tales como gramática,
derecho, cirugía, medicina y farmacia. —Paró su discurso para avanzar la siguiente
diapositiva y continuó—: Como reseña histórica del citado monasterio, cabe decir que
debido a la concentración de personas enfermas que peregrinaban a Guadalupe fue
necesario crear los primeros hospitales, más como asilos y hospederías que como
lugares de curación.
14
En ese momento Àngels abandonó su silla detrás de la mesa y se dispuso a seguir su
disertación de pie, desde la tarima.
—A finales del siglo XIV e inicios del XV, Guadalupe contaba con hospitales y centros
de enseñanza de gran prestigio en Europa. Fue a finales del siglo XVIII, y durante el período
llamado de la desamortización de Mendizábal, cuando la comunidad de Guadalupe dejó el
monasterio y se perdió no sólo la actividad religiosa sino también la de los hospitales, quedando prácticamente en ruinas. ¿Alguna pregunta hasta ahora? —inquirió Àngels.
En el aula se imponía el silencio, todos los alumnos estaban pendientes de sus palabras, ya que no era muy usual que, en las clases magistrales, algún profesor aportara una
vivencia como la que acababa de explicar Àngels.
—Muy bien, continúo. La práctica de la enfermería en Guadalupe ha sido poco investigada, los términos enfermero, hospitalero y cuidador se entremezclan, por lo que es
difícil deducir cuál era su función y la formación de cada uno de ellos. En los textos que
encontré se mostraban elementos como los siguientes:
... todos los días que haya enfermos, toca el médico una campana por la mañana a hora
prima y por la tarde a las dos, a cuya señal se juntan los boticarios, enfermeros, cirujanos
sangradores y otros ministros que asisten al médico a las visitas y ejecutan a su hora
cada cual lo que le toca...1
... Dos enfermeros de calenturas. Dos enfermeros de heridas. Dos muchachos para
ayuda de estos enfermeros. Un melicinero. Para la enfermería de las bubas son menester
tres enfermeros al tiempo de las unciones y el otro tiempo dos.2
—Como podéis ver, ya se vislumbraba la imagen del auxiliar de enfermería —añadió
Àngels para culminar lo expuesto hasta entonces.
—¿Y no descubrió nada sobre lo que hacían los enfermeros en Guadalupe, señorita
Àngels? —intervino Clara sin pedir permiso.
—¿Quién lo pregunta?
—Yo, Clara García.
—Pues Clara, si me dejas acabar la exposición, seguro que tu respuesta se responderá por sí sola. —Àngels dejó apoyada la mano sobre la mesa y continuó con la
explicación—. En referencia a lo que ha preguntado Clara, os diré que con respecto a la
figura del enfermero y hospitalero encontré citas en la biografía de Fray Juan de Triana,
que murió en 1530, que decían así:
… Cuando fue enfermero en casa, todo su trabajo era consolar los enfermos y recrear a
los convalecientes; lo mismo hacía en el hospital siendo hospitalero…
… y como siendo hospitalero, acabase de dar la comida para los enfermos como el
médico lo mandaba, luego ordinariamente, daba su vuelta a visitar los que estaban en
camas, a ver si comían o no, para proveer de manera que el enfermo fuese consolado.
—¿Qué os parece?
Por un momento las miradas de los alumnos se apartaron de la profesora para buscar
la respuesta entre el alumnado.
—Pues que el hospitalero se parece bastante a lo que hoy es un supervisor de enfermería, ¿no? —sugirió Laura, que destacaba siempre del resto por ser la más aplicada y,
por qué no, la más empollona de la clase.
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PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
—Eso parece, ¡muy bien por la agudeza Laura! —felicitó Àngels.
***
Al finalizar la clase, Clara, nerviosa y excitada, cogió del brazo a Sofía y le dijo:
—¡Ya sé donde vamos a pasar esta Semana Santa!
—¡No quiero ni escucharlo! —respondió Sofía mientras recogía los apuntes y los
guardaba en la carpeta.
—¿Por qué no?
—Porque estás loca y además tenemos que estudiar para los exámenes finales.
Dicho esto, se levantó de la silla y se dirigió al pasillo central de la universidad.
***
El frenazo borró los recuerdos de Clara. La tormenta arreciaba y Sofía ya no podía
distinguir entre la carretera y el barranco.
—Creo que hasta aquí ha llegado nuestra aventura —dijo Sofía limpiando el cristal
delantero con una gamuza.
—Pero...
—¿No ves que es imposible llegar? ¡No se ve ni torta y el coche es de mi madre!
No quiero ni pensar en lo que me haría si se lo devolviera con un simple arañazo. —Por
un momento Sofía había perdido su compostura, trago saliva y dirigió su mirada al
frente.
—Tienes razón, ¿qué te parece si volvemos a Alía y pasamos la noche en el hostal?
—propuso Clara.
Sofía giró suavemente la llave del contacto, pero el vehículo ni se inmutó.
—¿Y ahora qué le pasa al coche? —preguntó Clara.
—¡No me lo puedo creer, no arranca! —Sofía no daba crédito a lo que estaba sucediendo, apoyó la cabeza sobre el volante y cerró los ojos por un instante.
—Sofía, ¿te encuentras bien?—Clara se liberó del cinturón de seguridad y apoyó
suavemente la mano sobre el hombro de su compañera.
—Si, estoy bien, sólo que… —Esta vez Sofía sabía que si se dejaba llevar por los
nervios del momento, Clara podía molestarse mucho—. Que..., ¡que no hemos cogido
paraguas!
—¡Eso creo!
Por un momento Clara había pensado que Sofía le iba a tirar toda la caballería encima. Rieron las dos.
Delante de ellas, a unos cuatrocientos metros, parecía verse entre la lluvia un resplandor similar a unas luces. Era la entrada a la Puebla de Guadalupe. Después de discutir varios minutos sobre cual era el momento más adecuado para bajar del coche, decidieron
salir y acercarse al pueblo en busca de refugio para pasar la noche. La lluvia no cesaba
e impedía ver algunas edificaciones de los siglos XIV y XV que formaban un conjunto de
confortante belleza medieval y peculiar atractivo.
16
Desde muy niña Sofía había querido ser enfermera, pero no fue hasta su mayoría de
edad que pudo cursar la carrera universitaria. Pero no la cursó en Zaragoza, su tierra natal,
sino que escogió ir a Barcelona, lo que supuso que toda su familia se echara las manos a
la cabeza y algún enfado que otro. Pero ella tenía claro que quería ver mundo, motivo por
el cual había aceptado el viaje al Monasterio de Guadalupe que Clara había organizado.
Sofía recordó que la guía turística que había hojeado mientras tomaban un café en
una cafetería de Alía explicaba la historia de la Puebla de Guadalupe, que desde el siglo
XIV siempre había estado ligada al Santuario de Nuestra Señora de Guadalupe, fecha
en la que aparecieron los primeros escritos sobre él. La imagen de la Virgen apareció a
finales del siglo XIII o principios del XIV en las márgenes del río Guadalupe, en la falda
sur de los montes de Altamira, donde permaneció escondida cinco siglos. En el lugar del
hallazgo se construyó una pequeña ermita en la que se colocó la imagen de la Virgen
que, siglos atrás, estuvo junto al cuerpo de San Lucas Evangelista, expuesta y venerada
en Roma y Sevilla hasta que, en el año 714, unos clérigos que huían con la imagen de
la Virgen y otras reliquias, evitando la incomprensión de los musulmanes, tuvieron que
esconderla en los parajes donde apareció. Una vez guardada en dicha ermita, la imagen
recibió el nombre de Guadalupe, que significa «río escondido», en referencia al lugar de
su aparición. Recordó también que en la guía se explicaba la existencia de documentos
que mencionaban el lugar de «Puebla del dicho lugar de Santa María de Guadalupe», y
lo reconocían como de realengo. Poco después el rey concedería al Prior del Santuario
el «Señorío de la Puebla», título que estuvo en vigor hasta el año 1820, cuando se constituyó el primer ayuntamiento de Guadalupe. En 1368 el rey Pedro I concedió a la Puebla
de Guadalupe feria franca durante veinte días, fechas éstas en torno a la festividad de la
Virgen de Guadalupe.
Las chicas, utilizando sus cazadoras para protegerse de la lluvia, se adentraron en el
pueblo escurriéndose entre las primeras calles. Sofía, mientras se preguntaba en qué dirección se encontraría ahora su coche, alzó la vista con la idea de recordar alguna calle y
su mirada se topó con el Arco del Tinte, un arco de medio punto en el exterior y apuntado
en el interior que descansaba sobre dos contrafuertes, sujetos a su vez sobre las casas
adyacentes, que anunciaba el inicio del barrio de abajo de la población y se conservaba
prácticamente intacto y sin construcciones encima.
Las dos amigas continuaron calle arriba hasta el Arco de Sevilla, que formaba parte
del primer cinturón defensivo del Monasterio y daba paso a la plaza de Santa María, y
que, a diferencia del Arco del Tinte, era más elaborado y ornamentado y formaba un arco
de medio punto hecho de ladrillo.
Al cabo de unos minutos llegaron al centro de la plaza de Santa María. La tormenta
no cesaba y los relámpagos iluminaban toda la plaza convirtiéndola en un anfiteatro fantasmagórico. Clara y Sofía pararon a coger aliento al lado de la fuente.
—¡No podemos estar toda la noche dando vueltas por el pueblo! —jadeó Sofía, mientras limpiaba como podía los cristales de sus gafas.
—¡Ya lo sé, pero desde que hemos dejado el coche no he visto luz en ninguna casa!
—Creo que la guía turística indicaba que la Puebla de Guadalupe tiene un parador
nacional, aunque no recuerdo dónde —señaló Sofía.
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PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
La fuente, adornada con una pila bautismal del siglo XIV, donde se habían bautizado
a los primeros indios venidos de América, estaba en el centro de la plaza, lugar donde el
monasterio y el pueblo se fundían en un perfecto binomio. Sin duda alguna la plaza de
Santa María era lugar de encuentro y de partida.
Tras echar una ojeada en ambas direcciones, a Clara le pareció ver unas luces a
la derecha; con un ademán le indicó a Sofía que la siguiera y ésta no titubeó ni un segundo.
Se despojaron de las cazadoras empapadas en el zaguán de lo que parecía ser un
antiguo hospital. En la losa de la entrada se podía leer: «Este edificio lo mandó construir
el Prior de la Orden de los Jerónimos Yánez de Figueroa en 1402 como Hospital de San
Juan Bautista. Aquí se llevaron a cabo por primera vez en los Reinos de España las disecciones del Cuerpo Humano por especial Privilegio de Roma».
—¡Pues vaya, salimos de la escuela de enfermería y nos metemos en un hospital!
—bromeó Clara.
—¡Te quieres callar!
—¿Por qué?
—¡Porque estoy cansada, mojada y hambrienta y sólo me faltas tú con tus comentarios absurdos!
Sofía siempre había sentido gran admiración por la avidez de palabra de Clara, envidiaba su desparpajo natural y su don de gentes, que las habían sacado de más de un
apuro, pero hoy no se sentía con ganas de reír.
Clara se decidió a llamar a la puerta. Al cabo de unos segundos ésta se abrió y una
mujer de mediana edad, ataviada con un delantal blanco y una blusa carmesí, les dio las
buenas noches. Sus manos eran finas pero curtidas y denotaban la labor en el campo.
Llevaba el pelo recogido en un moño alto que dejaba a la vista un cuello delgado y blanco,
adornado a cada lado por dos pendientes de color cobre con una piedra engarzada en
el centro.
La mujer observó a las dos chicas empapadas y muertas de frió en el zaguán de la
puerta y recordó sus tiempos mozos, cuando poco le importaba correr bajo la lluvia o
disfrutar de las noches de verano en su pueblo natal. La nostalgia de esos recuerdos
le provocó un atisbo de sonrisa. Nunca más volverían esos años en los que la comida
siempre estaba en la mesa y la ropa limpia en el armario, pensó. Para desgracia de ella,
sus padres habían fallecido pronto y tuvo que irse a vivir a Guadalupe con sus tíos, que
regentaban una bodega en la misma plaza de Santa María, y aunque durante los primeros
días no quiso comer ni salir a la calle, poco a poco el recuerdo de sus padres fue desa­
pareciendo, dejando que la niña que llevaba dentro volviera a disfrutar de la juventud.
Muchos chicos del pueblo la rondaban cuando era moza, pues era esbelta, de rasgos
finos, ojos verdes como aceitunas y piel blanca y tersa. Ella había perdido los sentidos por
un joven de pelo rubio y espaldas fuertes; no era guapo pero la hacia reír. Con el tiempo
se casó con él y decidieron rehabilitar el antiguo hospital, edificio que heredó su marido
al fallecer sus padres.
—¡Pues sí que hace buena noche, sí! —ironizó Clara. Las palabras de la joven devolvieron a la mujer a la realidad.
18
—No le haga caso, es que aún no ha cenado y tiene el azúcar por los suelos. —La
mirada de Sofía cambió la cara de Clara en un santiamén—. Lleva una hora diciendo
tonterías sin parar.
—No se preocupe mujer, ya va bien ese ánimo por estos lugares —comentó la señora—, y además tiene razón, hace años que no caía un aguacero como el de esta noche.
Sofía se adelantó a Clara en el turno de palabra y preguntó si cabía la posibilidad
de hospedarse esa noche en algún lugar del pueblo. La señora, que se presentó con el
nombre de Irene y resultó ser la dueña del hotel en el cual se encontraban, les informó
que con el paso de los años el viejo hospital había cambiado su labor asistencial por
la restauración. Les comentó que en Semana Santa todos los hostales y hoteles de la
zona estaban al cien por cien, ya que las procesiones eran muy famosas y la gente de
las ciudades acudía en masa. Dudó durante unos segundos, pero finalmente les indicó
que, en caso de urgencia, como lo era esa noche de lluvia intensa, probaran suerte en el
monasterio que, aunque tenía una parte de hospedería que seguro estaba llena, quizás
las pudieran ubicar en alguna celda.
Tras despedirse de Irene y con gesto decidido, Sofía y Clara se adentraron de nuevo
en la tormenta.
Año 1545
Juan Ciudad llega al monasterio
… Bajaba un hombre de Jerusalén a Jericó y cayó
en manos de salteadores que, después de despojarle
y golpearle, se fueron dejándole medio muerto…
Lc 10,30
Camino Real de Guadalupe, Valle del Ibor, 1545
07.30 horas
La luz del amanecer se reflejaba en las cristalinas aguas del río Ibor, mientras un grupo de
peregrinos atravesaba el puente de los Álamos. Llevaban sus ropas empapadas a causa
de la tormenta que el día anterior había caído sobre ellos durante toda la tarde y noche;
tormenta que, según los lugareños, no se recordaba desde hacía muchos años.
El camino real era un barrizal rojizo. Juan se miró por un instante los zapatos y pensó en cómo había decidido llegar hasta allí. Era como el buen samaritano, tenía deseos
enormes de socorrer.
Juan de Ávila le había dicho: «Los amantes son amentes». Y así se veía él. Juan Ciudad pensaba que se podía haber ofrecido de criado a alguno de los hospitales de Granada, pero también sabía que a su carácter no le iba el sometimiento, ni estilos o reglas
inútiles, y en aquellos lugares no había visto reflejada la idea que él tenía de cómo tratar
19
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
a los enfermos. Las palabras de Juan de Ávila volvieron a su mente: «Ya que tienes el
propósito de ir en peregrinación a Guadalupe, ¿por qué no aprovechas la ocasión y visitas
sus famosos hospitales? Cuando vuelvas tendrás más luz para encauzarte».
Y allí estaba de camino, con lo puesto y una alforjilla, impulsado por un aire nuevo.
Había ido recogiendo leña para ofrecerla por algo para comer. Eran trescientos kilómetros
de recorrido en los que fue administrando lo que llevaba y socorriendo a quien veía más
pobre que él.
Al cabo de unas horas, el grupo de peregrinos se detuvo ante la ermita del Humilladero, lugar desde donde los peregrinos daban vista por primera vez al Monasterio y agradecían a la Virgen de Guadalupe su protección en el camino, ya que por aquella época el
Camino Real era uno de los más inseguros debido, entre otras cosas, al despoblamiento
de los montes, la presencia de osos y lobos que habitaban las sierras y los asaltos continuos de bandoleros y ladrones. Todo eso, unido al cansancio del camino y el hambre que
padecían los peregrinos, hacían de este camino un territorio inhóspito.
Por suerte el grupo de peregrinos en el que se encontraba Juan no había sufrido
percance alguno, de modo que al llegar al Humilladero no dudaron en echarse al suelo y
ofrecerse a la Virgen en cuerpo y alma, agradeciendo su protección.
Juan observó la pequeña ermita de estilo gótico-mudéjar. Era un edificio de planta
cuadrada de ladrillo aplantillado, con cuatro caras iguales y mucha decoración gótica. Por
dentro, la bóveda de crucería se apoyaba en columnillas angulares. Se sentó en la cara
donde daba el sol. Abrió su alforjilla, sacó de ella una hogaza de pan duro y un poco de
vianda y descansó mientras observaba el monasterio desde lo alto del cerro.
«He recorrido un largo camino para llegar hasta aquí», pensó mientras mordía el pan duro.
—¿Os puedo acompañar? —le preguntó Julián, sacando así a Juan de sus pensamientos.
—¡No faltaría más! Tomad asiento a mi costado y descansad.
Cuando acabó con el frugal refrigerio, se dispuso a descender con el grupo por la
ladera del cerro de Guadalupe en dirección a la Barrera de la Carretería, la cual por aquel
entonces era un cercado o recinto que envolvía completamente la población construida
con las paredes traseras de casas, corrales y tapias poco consistentes. La entrada al
pueblo se hacía a través de varias puertas abiertas en dicha barrera.
Se detuvieron en la puerta o Arco de la Carretería, desde donde se podía observar
la calle Corredera, que atravesaba el barrio Alto de la población y acababa en el Arco de
San Pedro. La Puebla, por aquel entonces, contaba con unos ochocientos vecinos y el
monasterio albergaba cerca de mil personas.
Juan quedó maravillado al llegar a la plaza de Santa María, situada delante y a nivel
inferior que el monasterio. Alrededor de la plaza se abrían varias tiendas, mesones, bodegas, la botica y demás establecimientos que prestaban sus servicios a los numerosos
peregrinos y forasteros que acudían al santuario. A mano izquierda se erigía el monasterio, majestuoso.
Al llegar a éste, fue recibido por el Prior Francisco de Santa María Benavides y en
seguida se dio cuenta de que lo más valioso, más que el descanso y el refrigerio que le
fuese servido, era el alto ejemplo de caridad, hospitalidad y amor de todos los hermanos.
20
Bajo su hábito de donado pasó casi inadvertido. Dedicó su tiempo a ayudar en la
limpieza, en las salas e incluso a servir de recadero entre la farmacia, las salas, las cocinas
y la comunidad, además de asistir en las curas a enfermos de bubas.
En los días de su estancia, tentado estuvo de pedir que le admitieran de donado jerónimo, pero sentía en toda su piel el aire que llegaba de Granada, así que se dijo: «No estoy
hecho yo para la caridad encerrada en un marco tan ilustre y de importancia. Yo siento más
la caridad de calderilla, de la que tiene de brotar de un volcán de amor, del grande, del que
no se aparenta, pero es el único que se puede mantener día a día, pobre a pobre...»
Marchó de Guadalupe descansado y con gozo de espíritu, con el buen gusto por el
orden, la experiencia tangible del mundo de los enfermos, aún de los más pestilentes y
hundidos, y el ansia llena de fantasías y propósitos.
Visita guiada, Domingo de Ramos de 2010
09.00 horas
Sorprendernos por algo, es el primer paso de la mente hacia el descubrimiento.
Louis Pasteur
Químico y microbiólogo francés
—¿Has podido dormir Sofía? —preguntó Clara.
—Sí, he dormido y supongo que mi cuerpo no daba para más, pero he soñado continuamente con unas cosas rarísimas.
—A mí me costó dormir, pero reconozco que cuando el monje que nos abrió la puerta
y nos dijo que sí, que podíamos dormir aquí, me relajé completamente.
—Bien —dijo Sofía—, ¿y cuál es tu plan?
—Primero hacer un buen desayuno y después nos vamos a buscar el coche. Hoy es
Domingo de Ramos y los monjes estarán ocupados, pero podemos concertar para mañana una visita guiada al monasterio; hemos llegado hasta aquí y no pienso marcharme
sin saber todo lo relativo a su historia.
La visita guiada dio su fruto. Había aparecido un día de sol radiante y los visitantes
de Guadalupe iban y venían por las diferentes entradas del monasterio. Ellas esperaron
en la puerta pactada y, a la hora en punto, apareció un hombre que se presentó como el
hermano Pascual, anterior prior del monasterio, hombre culto y con la historia del mismo
impregnada en la piel. Venía cabizbajo, pero, al verlas, sintió curiosidad por saber de
aquella petición de visita de dos muchachas jóvenes.
—Buenos días, ¿sois las personas que estáis esperando al guía para la visita? —preguntó con voz profunda.
—Sí, sí, la concertamos ayer —contestó Clara rápidamente.
—¿Vuestra curiosidad es simplemente turística o tenéis alguna otra razón? —se interesó el hermano Pascual con tono inquisidor.
—Somos alumnas de la Escuela de Enfermería de San Juan de Dios de Barcelona
—respondió Sofía—, pronto seremos enfermeras y nos atrajo mucho la historia que
21
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
nos explicaron del monasterio y su relación con San Juan de Dios, por eso hemos
venido.
—¡Ah!, ahora entiendo.
El hermano Pascual, sin más preámbulos, se colocó en posición de paseo.
—¿Sabéis quién era Juan de Dios? —preguntó, y, sin dejar tiempo a la respuesta,
comenzó a relatar—: Juan Ciudad, más adelante Juan de Dios, nació en Montemoro-oNovo, Portugal, el 8 de marzo de 1495. Se sabe de él que se instaló en Oropesa, Toledo,
y que comenzó siendo pastor. Después pasó un período de su vida en la guerra contra
los franceses y también contra los turcos, y se instaló en Granada sobre el 1538. Dice
la historia que, a ojos de los demás, se le vio como enajenado después de escuchar un
sermón de Juan de Ávila; de aquí que fuera ingresado en el Hospital del Real y tratado
como un loco.
»Pero centrémonos ahora, en esta parte de la visita, en los hospitales de Guadalupe,
después pasaremos también a la biblioteca y conoceréis documentos muy interesantes —prosiguió el hermano Pascual—. El primer hospital era un lugar que daba cama,
mesa, lumbre y sal al peregrino por caridad, sin discriminación de que estuviera sano o
enfermo. En el siglo XV, había cuatro hospitales en el monasterio: el Hospital San Juan
Bautista, también llamado Hospital General de Hombres, el Hospital Nuevo, llamado de
las mugeres, la enfermería de los monjes enfermos, de carácter asistencial, y el Hospital
del Obispo, que era una hospedería y acogía a peregrinos estuvieran o no enfermos. Era
un sitio de paso.
»Después había otros lugares, que eran centros de acogida, como el Hospital de los
Niños Expósitos, el Hospital de Pedro Diente, el Hospital de las Beatas, el Hospital de San
Sebastián, el Hospital de San Bartolomé, el Hospital de Santa María de la O y el Hospital
de la Pasión. Este último pasó ser de carácter asistencial, como leeréis en este escrito,
debido al gran incremento del “mal de bubas” o “mal francés”:
Fue una pestilencia no vista jamás, en metro ni en prosa ni en ciencia ni estoria, muy mal
y perversa y cruel sin compás, muy contagiosa y muy sucia en demás...3
Clara y Sofía se miraron recordando la cura de la herida de un enfermo que habían
comentado en su periodo de prácticas.
—Con respecto a las actividades que se hacían en los hospitales, os diré que el documento más antiguo que recoge el régimen interno de los oficios del real monasterio es
el libro de los oficios. Como veis, en la siguiente cita se describe la ordenanza que regía
en los hospitales:
Ordenación que conviene a hospital bien regido: I, buena mesa, buena cama e la limpieza; II, buen físico que conozca los pacientes; III, buen ministro e servidores caritativos,
tales que serán que del mal doliente, fagan bueno.4
—Mirad también la descripción del hospital de San Juan Bautista, que hace el Padre
Talavera:
... ay un espacio claustro, acompañado de fuentes y árboles ... La enfermería está dispuesta para curar los capellanes, colegiales, y donados de nuestra casa; otra para los
heridos; la tercera para reparo de calenturas; y la última para los que padecen enfermedades de mayor peligro.5
22
—En el monasterio se atendían enfermos con todo tipo de enfermedades, excepto
aquellos que eran incurables. Acudían todo tipo de personas, hombres, mujeres y niños,
monjes, capellanes, peregrinos, nobles, incluso reyes, aunque estos tenían alojamientos
aparte. También se prestaba atención a domicilio a los habitantes de la Puebla que, por
estar encamados, no podían salir de sus casas. Las personas que ofrecían cuidados
eran las cofradías, que tenían a su cargo las hospederías y, aunque no hay constancia
escrita, parece que atendían a los pacientes moribundos, ya que en los hospitales no
se les ofrecía atención; las beatas, que se hacían cargo de las enfermas del hospital de
las mugeres y, cabe suponer, realizaban las funciones de enfermería; y el enfermero y el
hospitalero que, por lo que se deduce de los documentos, tenían funciones comunes en
el cuidar, aunque a este último parece que se le añadían las funciones de supervisión de
los cuidados y administración del hospital.
»También encontramos descripciones y recomendaciones sobre los cuidados que
os parecerán actuales. De las “actitudes” que se adoptaban en el cuidar: diligencia, caridad, amor y hospitalidad; de los “objetivos de los cuidados”: recrear, consolar, regalar y
remediar las necesidades de los enfermos; sobre la “atención a las necesidades”: poner
apetito con amor, vigilar que coman, buena mesa, buena cama y cuidar mucho la limpieza
del enfermo. En cuanto a cómo llevaban a cabo la atención de estas necesidades, en los
documentos que tenemos se lee:
Establecen diferentes salas para verano e invierno, abundancia de ropa blanca, en los
hospitales había fuentes, jardines y estanques para el regalo de los enfermos.
A los enfermos que se les daba el alta, se les suministraba todo lo necesario para el camino (zapatos, comida, dinero). Había un ministro de justicia (alguacil de los pobres) que
ponía paz y sosiego entre los enfermos y peregrinos, era reclamado por el hospitalero
o enfermero cuando había disputas. También había cementerios para las personas que
morían en los hospitales.
Cada hospital disponía de un capellán que administraba los sacramentos, los que morían
en los hospitales tenían indulgencia plenaria del Papa.
Sofía y Clara no podían articular palabra, parecía como si estuvieran repasando los
apuntes actuales de la diplomatura: cuidados de confort, atención psicosocial y espiritual…
—También detallan como se organizaban —señaló el hermano Pascual.
Administrar la pauta médica (medicinas, unturas para el mal de bubas, etc. Clasificación
de los enfermos según las enfermedades. Pase de visita dos veces al día. Los enfermeros también trabajaban en la botica donde había abundancia de medicación.
Sofía y Clara se miraron y en su mente aparecieron las palabras de Nuria Roca cuando les hablaba del rol de colaboración.
Dirigían, administraban y supervisaban tanto los hospitales como la enfermería de los
monjes. Los recursos para el mantenimiento de los hospitales provenían de donaciones
y los frailes cuidaban gratuitamente.
Acudían a las lecciones de los médicos y enseñaban el oficio a sus ayudantes.
Y, cómo no, aparecían también las funciones de administración, formación y docencia.
23
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
—Volviendo a la figura de San Juan de Dios —añadió el hermano Pascual—, los
biógrafos más recientes coinciden en afirmar que vino a Guadalupe a aprender a cuidar a
los enfermos. La influencia del aprendizaje queda patente en las primeras reglas y constituciones que regían los hospitales de la Orden y están basadas en la misma filosofía del
cuidado. Los cuidados que se daban en el monasterio eran de gran calidad técnica, pero
no olvidaban en ningún momento el lado humano del cuidar. La persona era atendida
desde una dimensión holística que conjugaba ciencia y caridad.
»Bien —concluyó el monje—, hasta aquí la visita a la biblioteca del monasterio. Espero que os haya gustado. A la salida encontrareis un pasillo que acaba en la tienda de
recuerdos. Si queréis algún libro específico de la historia de San Juan de Dios, allá lo
encontrareis.
***
—Clara —dijo Sofía—, ¿te parece que vayamos a mirar qué venden?
—Oye, ¡no me digas que hemos venido hasta aquí para comprar libros!
—Mira, Clara, he pensado que todo lo que estamos viendo nos puede servir para
presentar un trabajo y subir nota, ¿no?
—Bueno, vamos a mirar, siempre me acabas convenciendo.
Viaje de vuelta a Barcelona
En realidad, todas las cosas, todos los acontecimientos, para quien sabe
leerlos con profundidad, encierran un mensaje que, en definitiva, remite a Dios.
Juan Pablo II (1920-2005)
Papa de la Iglesia Católica
—¿Cuantos kilómetros faltan? —preguntó Clara.
—Llevamos hechos unos doscientos cincuenta; ya hemos dejado atrás el enlace
hacia Toledo. ¿De verdad que no te importa que vayamos por Zaragoza?
—No, qué va —dijo Clara—, me apetece conocer a tu familia. Además, nos irá bien
no hacerlo todo de un tirón.
—Bien, pues ahora hazme un favor —dijo Sofía—. Estoy cansada y no dejarte llevar
el coche me está saliendo caro. ¿Podrías leer algo en voz alta? Así al menos nos distraeremos.
Clara sin pensárselo, cogió el libro de San Juan de Dios que habían comprado en el
monasterio y comenzó a leer:
¡Hablad menos de mí, haced más conmigo!
Una vez fuera del Hospital Real, donde estuvo ingresado, Juan de Dios se pone bajo la
guía y dirección de Juan de Ávila. Retoma su proceso de discernimiento, ahora perfectamente acompañado. Medita, ora. La pobreza y el sufrimiento de las sencillas gentes del
pueblo son un reclamo constante. ¿Qué hacer ante ello?, se pregunta en su interior. Pero
su reflexión no queda aislada del compromiso. Se dedica a recoger leña en el campo
24
para venderla en la ciudad. Con el dinero obtenido alimenta a quienes descubre que más
lo necesitan...
—Después de salir del Hospital Real fue cuando marchó a Guadalupe, ¿no?—preguntó Sofía.
—Sí, supongo que sí, parece que era una persona muy sensible; puedes imaginarte
lo que debió de vivir estando ingresado. Supongo que en Guadalupe vio cómo había que
organizar un hospital para ofrecer cuidados dignos, y fue a su vuelta a Granada donde
intentó ponerlo en marcha. Debió de ser lo que ahora llaman un líder carismático contestó
Clara y continuó con la lectura:
Al fin consigue alquilar un local en la granadina calle de Lucena donde ubica su primer
hospital. Más tarde, buscando un lugar que reuniese mejores condiciones para los enfermos, lo traslada a la Cuesta de los Gomeles. Todos los recursos con los que cuenta para
su obra no son sino su propia persona. Él hace de enfermero, él limpia, él administra, él
atiende las necesidades espirituales de sus asistidos.
Sale cada tarde a las calles de Granada a convocar la solidaridad de las buenas gentes
al grito de su lema: «Hermanos, haceos bien a vosotros mismos». Después, y viendo
la bondad de su obra, comenzarán a colaborar con él diversas personas. Ha nacido la
familia hospitalaria de Juan de Dios.
El 8 de marzo de 1550, a los 55 años, moría Juan de Dios en Granada, víctima de una
pulmonía a consecuencia de haberse tirado al Genil para salvar a un joven que, aprovechando la crecida del río, había ido para hacer leña, pero cayó en medio de la corriente
y estaba en trance de ahogarse. Lógico final para una vida totalmente entregada a los
demás.
Fue declarado Beato en 1630 por Urbano VII y fue canonizado —proclamado santo— en
1690 por Alejandro VIII. San Juan de Dios es Patrón de los enfermos, enfermeros, hospitales y bomberos, así como Copatrón de la ciudad de Granada.
De la acción social de Juan de Dios podemos resaltar los siguientes puntos:
•Desde una especial sensibilidad humano-cristiana y social, va en busca de las personas necesitadas.
•No pone condición alguna para la asistencia, actuando con absoluta universalidad.
Todo necesitado tiene derecho a ser cuidado.
•Desarrolla una asistencia cualificada en la medida de sus posibilidades (promueve el
aseo personal, aplica tratamientos, separa a los enfermos en función de su patología...). Todo ello le ha valido el ser considerado por los historiadores de la enfermería,
como un auténtico creador de escuela.
•Solicita recursos a toda la sociedad, sin distinción de clase ni posición (pueblo llano,
duquesas, el propio Rey al que visitará en Valladolid...). La llamada a la solidaridad mediante la limosna no tiene fronteras.
•Convoca a personas que quieran colaborar en su obra y las integra plenamente, llegando a delegar en ellas el propio hospital cuando debía ausentarse a la búsqueda de
recursos.
•En todo ello hay un hilo conductor claro: la atención integral al hombre necesitado,
al enfermo, respetando su dignidad, defendiendo sus derechos.
Antón Martín, fiel colaborador y compañero, continuó con la obra iniciada generándose
lo que llamamos la familia hospitalaria. En 1572, el Papa San Pío V dio su aprobación a la
25
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
Congregación de los Hermanos de San Juan de Dios, y, en 1586, el Papa Sixto V nombró
la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios.
Clara y Sofía dieron por acabado su viaje a Guadalupe. Su curiosidad las había llevado a conocer, de primera mano, los orígenes y desarrollo de los cuidados en el marco
de la institución, en la que estaba incluida la Escuela Universitaria de Enfermería, donde
cursaban sus estudios.
***
Hoy en día la labor de la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios, como veremos en
los diferentes capítulos, continua centrando su actuación en la atención y el cuidado de
los enfermos acogidos en los diferentes centros y hospitales, con una marcada orientación a la asistencia de enfermos mentales y personas discapacitadas, especial sensibilidad hacia los niños que padecen enfermedades crónicas, a la atención de aquellos grupos humanos que se encuentran en mayor situación de vulnerabilidad, o ven amenazada
su dignidad, a causa de su enfermedad o como consecuencia de ésta.
La Orden promueve la asistencia universal, con predilección por los grupos en situación de riesgo, manteniendo un diálogo con la técnica, acorde con las necesidades y
culturas de cada lugar donde está presente.
Los hermanos, colaboradores, bienhechores, voluntarios, etc. desarrollan una preocupación conjunta por llevar a cabo un proyecto asistencial en todos sus centros, integrados, a su vez, en el conjunto de las redes sanitarias del país.
26
4 Camino de la
profesionalización enfermera
Dicen que Prometeo hizo con barro una figura humana
y pidió al rey Zeus que le concediera un alma. Una vez creado,
Zeus y la Tierra se lo disputaron. Fue a través de un juicio
que presidió Saturno en el que se decidió, que la Tierra
que había facilitado el barro para crearlo, le daría el nombre
de “humus” y, al morir, Zeus, recuperaría el alma;
mientras tanto Prometeo lo cuidaría y disfrutaría de él.6
4.1. Introducción
La historia revela cuán connatural es el cuidado a la condición humana. Los investigadores que trabajaban en 2001 en el yacimiento de la Sima de los Huesos (una pequeña
cavidad enclavada en uno de los vericuetos de la Cueva Mayor de la Sierra de Atapuerca)
fueron testigos de esta singularidad cuando descubrieron fragmentos de una calavera
que llamaron «Cráneo 14». Se trataba del cráneo de un niño del período del Pleistoceno
medio (hacia unos 530.000 años de antigüedad). La revista norteamericana Proceedings
of the Nacional Academy of Sciences publicó que, por lo que reflejaba esta caja ósea,
la persona había padecido una alternación congénita llamada craneosinostosi, cosa que
le debió causar graves deformidades y daño cerebral desde la propia gestación. Según
resultados de la investigación, el niño debía tener entre 5 y 12 años cuando murió, lo que
entraña, entre otros aspectos, una serie de atenciones y cuidados específicos que le
ayudaron, sin duda, a llegar a esta edad.7
Queremos pensar en la historia de nuestra profesión a partir de un sentido de responsabilidad en la prestación de los cuidados y que se ofrece con una atención competente
y digna a las personas enfermas. En los principios de la humanidad, según F. Torralba, el
cuidar está ausente como valor, no tiene una línea establecida. Se habla de amabilidad,
de benevolencia, pero no de cuidar. Así vemos que el acto de cuidar se inició como una
práctica que ha estado presente desde las primeras civilizaciones y culturas humanas,
siendo largo y duro el camino recorrido para llegar a desarrollarlo de una forma profesional.
Este capítulo pretende recoger, desde las aportaciones de diferentes profesionales
y disciplinas, cómo se ha ido construyendo el proceso de profesionalización enfermera.
Comienza con una aproximación al concepto de profesión para pasar a examinar la his-
27
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
toria a través del contexto social de la profesión, especialmente en las diferentes etapas.
La importancia de esta mirada queda reflejada en las palabras del hermano Pascual Piles,
Superior Provincial de la OHSJD en la Provincia de Aragón - San Rafael:
... Hemos de seguir cuidando pero lo hemos de hacer profesionalmente; la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios ha apostado firmemente por ello. Dicen que la historia
es maestra de la vida, sí, es cierto, pero siempre que nos abra al futuro. A veces en la
historia nos hemos quedado anclados y eso no ha generado avance. Hemos de valorar
la historia para construir y consolidar un proyecto de futuro...
4.2. Concepto de profesión
La actuación práctica de prestación de cuidados no alcanza la profesionalización hasta finales del siglo XIX. El concepto de profesión en la historia es poco claro, por lo que resulta
difícil establecer la diferencia entre profesión y oficio. Diferentes opiniones parecen estar
de acuerdo en que la propia sociedad es la que determina qué debe ser un profesional
y, no tanto, lo que el profesional quiere ser. Las opiniones actuales coinciden en que lo
que se espera de las profesiones, además de la competencia técnica y científica, son
conductas éticas orientadas al ciudadano. Si esto no sucede, la profesión puede quedar
marginada y perder los privilegios que la sociedad le otorga. A continuación presentamos
las opiniones de varios autores sobre el concepto de profesión:
Cuadro 1. Diferentes opiniones sobre el concepto «profesión»
Abraham Flexner (1915)8 identificó las profesiones en base a seis premisas: intelectual, práctica,
con carácter único, organizada, altruista y responsable.
Frederick Winslow Taylor (1958)9 apoyó las profesiones en dos pilares: código ético y cuerpo de
conocimientos propio.
Everett Cherrington Hughes (1958)10 sugiere mirar el concepto profesión como una etiqueta
simbólica de un estatus deseado.
P. Elliot (1975)11 opina que un grupo no tiene asegurado el carácter profesionalizador si no integra
dos factores: primero la presencia de intelectualidad y ausencia de manualidad y segundo estar
conectado a otras profesiones ya reconocidas, donde la relación que se establece entre ambas
ha de ser de colaboración y no de subordinación.
H.E. Tenorth (1988)12 conceptualiza la definición de profesión desde una perspectiva diacrónica y
dice que es el conjunto de procesos históricamente analizables, mediante los cuales un grupo de
profesionales consigue demostrar su competencia en una actividad de relevancia social, es capaz
de transmitir a los demás tal competencia y de imponer su modelo frente al de otros profesionales.
28
Diego Gracia (1992)13 expone que la profesión es una creación humana, frente
a los hechos naturales en sí mismos... Un profesional ha de ser una persona que
tenga conciencia de su rol, un rol histórico-social, creado por los hombres, por las
sociedades. El mismo autor en 199614 añade: «Los manuales clásicos de la historia de
la medicina sufren de ceguera cuando historian avances diagnósticos y terapéuticos
y son insensibles a las dimensiones del cuidado en la actividad sanitaria. Dime cómo
cuidas y te diré el grado de humanidad al que has llegado».
Rosa María Alberdi (1992),15 en su artículo «La identidad profesional de la enfermera»,
opina que una profesión obtiene y mantiene su posición gracias a la protección y al
patrocinio de la sociedad, que ha llegado al convencimiento de que su trabajo ofrece algún
interés especial.
Francesc Torralba (2001),16 en su libro La ética del cuidar, expone: «En la praxis de los
cuidados, el profesional en tanto que profesional, goza de una libertad en el ejercicio
de su profesión, pero ello no le capacita para hacer y deshacer sin considerar las
consecuencias de su acción. El ejercicio de la libertad profesional debe desarrollarse en
el marco de una responsabilidad global para con el “otro” … En el ejercicio del cuidar,
es fundamental no perder de vista la conciencia de la profesionalidad, y esto supone,
mantener siempre la tensión, estar atento sin olvidar que el otro vulnerable que está bajo
mis cuidados, es un ser humano con una dignidad intrínseca».
Y se refiere a Stocke cuando dice: «la enfermería como profesión no es culturalmente
libre, sino que está determinada culturalmente. Es distinto cuidar en el Sur que cuidar en
el Norte, cuidar aquí o cuidar allí, cuidar en el pasado que cuidar en la actualidad, no sólo
porque los contextos varían y también las condiciones sociales y económicas, sino porque
los modos de comprender la articulación práctica del cuidar son distintos».
Mariano Sánchez y Juan Sáez (2009),17 en su artículo «El estudio de las profesiones: la
potencialidad del concepto de profesionalización», sitúan este concepto como:
• Un proceso
• De carácter discontinuo, no lineal ni rígido
• De avances y retrocesos, de contradicciones y riesgos
• Constituido por eventos y acontecimientos de diversa naturaleza
• Sujeto a variables de índole política, cultural, social, académica y económica no
estrictamente relacionadas con los grupos profesionales
• Asociado a términos (autonomía, reconocimiento, visualización, monopolización del
campo de acción, dominio de una jurisdicción laboral, etc.) con los que, en los estudios,
es identificada la profesionalización
• Relacionado con sucesos internos a las profesiones (jornadas, cursos de formación,
publicaciones, órganos de expresión del grupo, etc.) y con sucesos externos
(reconocimiento legal, apoyo político, ayudas económicas, etc.) que las legitiman, las
promueven o las limitan (profesionalizándolas o desprofesionalizándolas)
29
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
4.3.De la antigüedad a Florence Nightingale:
la enfermería de Occidente
Cada población y cultura, a lo largo de la historia, ha definido su propia manera de comprender, adecuar y clasificar su forma de vida de acuerdo con su ideología. Sus comportamientos y creencias vienen marcados por sus modos de actuación a nivel político, religioso, filosófico, etc. Todos esos apartados determinan las propias concepciones sobre
salud, enfermedad, dolor y muerte y, con ellas, sus propias formas de actuar en la prevención o curación de la enfermedad, la actuación frente al dolor y en el acompañamiento
de la persona en su vivencia de la fase final de la vida.
4.3.1. El cuidar como práctica
En la época prehistórica los humanos vivían muy influenciados por los cambios climáticos, manteniendo una lucha continua por la supervivencia. Comprender los roles del
hombre y la mujer primitivos es importante por cuanto en este momento emerge una
perspectiva de género en relación a la provisión de cuidados. La abundante información
de que se dispone en la actualidad presenta a la mujer de antaño como cuidadora de
niños y ancianos, es decir de los grupos más vulnerables. La mujer prehistórica incidía en
el conjunto de actividades relacionadas con el cuidado del grupo en general: cooperaba
por y para la salud del mismo.
Si en la época anterior prevalecía lo climático como condición sobre la salud de las
personas, la Edad Antigua, período que comienza en el 3500 a.C., se caracterizó por ser
una sociedad con grandes diferencias sociales; las personas pasaron de vivir en tribus a
integrarse en grandes ciudades que concentraban todos los servicios. La enfermedad se
entendió como castigo divino, o como algo producido por espíritus malignos, y estaba
asociada al pecado. Ello explica que las personas que se dedicaban a curar fueran los
líderes religiosos o quienes estaban muy ligados a la religión. Junto a la figura médica
(cirujanos, traumatólogos) no aparecen figuras cuidadoras, sino sacerdotes y personas
videntes o exorcistas. Una figura que aparece en esta época y que seguirá hasta nuestros
días es la comadrona o persona que ayudaba en el momento del parto.
En el Antiguo Egipto la enfermedad continuaba entendiéndose como un castigo divino, pero cabe destacar de esta época el amplio legado informativo sobre «recetas» y
fórmulas mágicas. La cultura egipcia se distinguió por dar mucha importancia a la higiene; muestra de ello es el control escrupuloso del aspecto sanitario a través de normas e
inspecciones. La mujer era respetada, tenía buena posición y continuaba siendo la figura
encargada de procurar los cuidados a los enfermos de su familia.
Es en la antigua Grecia donde se consideró que la enfermedad, además de castigo
divino, podría tener causas ambientales o traumáticas. No obstante, la sociedad griega
30
seguía dirigiendo sus súplicas a los dioses para pedir que les protegieran de la enfermedad. Cuando ésta aparecía, las personas iban a los templos y se instalaban en zonas de
reposo llamadas incubatorios, hasta que su problema de salud les permitiera continuar
con su vida normal. Existían también tratamientos de tipo quirúrgico, farmacológico y
dietético, sin dejar de lado la importancia de la comunicación, la escucha y la distracción
como sistemas de tratamiento para la persona enferma. La tradición árabe atribuye a
Hipócrates la frase: «El mejor tratamiento posible para un enfermo consiste en cuidarlo
amorosamente, en participar de manera desinteresada en sus problemas, en conocer su
constitución física y reconocer atentamente su situación en cada momento». Los principios de sus tratamientos fijaron los ejes principales en la ética de actuación de los profesionales de la salud:
• Favorecer, no perjudicar
• Abstenerse de imposibles
• Atacar las causas del daño
La mujer griega estaba excluida de la vida pública, su mundo social quedaba
reducido al ámbito doméstico. No era considerada ciudadana, sino hija o esposa de
ciudadano. Existía un alto índice de analfabetismo, su aprendizaje era por traspaso
directo de sus madres, hermanas o esclavas. Hernández Conesa (1995)18 argumenta,
en relación a la enfermería, que tal vez ésta no se iniciara como profesión en la cultura
griega por el hecho de ser una sociedad que valoraba sobre todo la actividad intelectual —restringida a los hombres—, en tanto que el cuidar se asociaba a actividades
domésticas.
En la cultura romana, el cristianismo representa un cambio, marca un antes y un
después en el concepto del cuidado de los enfermos, al dotar de sentido y dignidad a
los pobres y a los más vulnerables. La figura del enfermo recupera dignidad como concepto esencial y, en los lenguajes religiosos, se introduce el sufrimiento como una vía de
crecimiento espiritual. Paralelamente, las personas que se dedicaban a cuidar eran en
su mayoría mujeres y el cuidado representaba un acto de caridad, siendo la Parábola de
Buen Samaritano el ejemplo más representativo. Era la práctica de la misericordia, el «no
pasar de largo», atender al sujeto que sufre como práctica de salvación, pero con una
visión del enfermo como ser pasivo.
En esta época sobresalieron las obstetrix como profesionales que ofrecían cuidados
durante el embarazo y el parto. Quintiliano, abogado romano, habló de la importancia de
su papel y la repercusión educadora que tenían las amas de cría en el cuidado de los
niños. La cultura romana aportó muchas obras que mejoraron la salud pública: baños,
cloacas, sepulturas, controles de alimentos, etc.
En la Edad Media se distinguen dos etapas: la Alta Edad Media, que transcurre
desde los siglos VI al XI, y la Baja Edad Media que va de los siglos XI al XVI. En la primera etapa los cuidados se institucionalizan. Hasta ese momento éstos habían sido
en general una práctica de mujeres; recetas, hierbas, curas y toda clase de remedios
conocidos son transmitidos por tradición. En la Alta Edad Media este ejercicio quedó
31
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
prohibido y las personas que lo practicaban podían ser acusadas de brujería. Los cuidados estaban dirigidos a conseguir la supervivencia, por lo que se podría hablar de
una enfermería intuitiva.
La prestación de los cuidados, restringida hasta entonces al ámbito familiar, sufrió cambios relacionados con la aparición de los monasterios y conventos que se
convirtieron en centros caritativos y de refugio que ofrecían toda clase de servicios
asistenciales a los pobres, enfermos, desvalidos, ancianos, mujeres encintas, etc.
Eran grandes estructuras habitadas por monjes que integraban, entre otras, zonas
de estudio, de cultivo y de atención a enfermos. Nos sorprenden las llamadas infirmarium, celdas donde se atendían y practicaban sangrías, baños o enemas a los
monjes enfermos; existían otro tipo de celdas para los enfermos seglares. En el capítulo anterior mencionamos el Monasterio de Guadalupe (Extremadura), adonde Juan
Ciudad (posteriormente San Juan de Dios) fue en peregrinación desde Granada. El
Monasterio de Guadalupe contaba con hospitales y centros de enseñanza de gran
prestigio en Europa, y diferentes escritos hablan de la dispensación de cuidados en
aquella época.
La Edad Media también fue testigo del nacimiento de los hospitales para pobres y
las casas de huéspedes, lugares construidos al lado de los monasterios y hospitales no
monásticos llamados hotel de Dieu (casa de Dios). Ejemplo de ellos es el Hotel de Dieu
de Lyon, fundado en el año 542 d. C., que servía como casa de caridad, no dependía
de ninguna orden religiosa y estaba regentado por grupos laicos. En él se realizaban
trabajos caritativos, aparte de los propios de la enfermería, y estaba diseñado para
acoger a niños huérfanos, pobres y enfermos. Sus primeras enfermeras fueron viudas
y «pecadoras» que ofrecían su ayuda como penitencia. Hacia el siglo XIII aparecen con
fuerza algunas órdenes religiosas, siendo la más antigua (1200) la de los Cavallers de
Sant Llàtzer. También destacan figuras religiosas como San Francisco de Asís y otros
grupos seglares como las beguinas, cristianas que dedicaron su vida a desamparados,
enfermos y mujeres.
En el contexto hospitalario se desarrollan cambios importantes a partir de los siglos
XII y XIII. Cabe mencionar los siguientes:
•Las infirmarium o enfermerías monásticas se trasladan a los hospitales.
• Las grandes migraciones hacen proliferar peregrinos y hospitales para atender a los
grupos humanos en tránsito.
• Se generan hospitales laicos con fines lucrativos.
• Proliferan órdenes hospitalarias dedicadas al cuidado.
En el siglo XV encontramos datos hospitalarios importantes en nuestro entorno más
inmediato. En Barcelona, se funda en 1401 el Hospital de la Santa Creu, producto de la
fusión de seis hospitales existentes en la ciudad. Conviene destacar la preocupación del
momento por las competencias profesionales (materia de plena actualidad), lo que queda
plasmado en el libro de Las Ordenaciones (1417), reglamento que recoge las diferentes funciones de los dieciocho oficios que se concentraban en el edifico de este nuevo
32
hospital en construcción, entre ellos el del enfermero. Varias de sus actividades fueron
consideradas los primeros intentos de organizar los cuidados:
• Los enfermeros vivían en el hospital y eran responsables de la acogida del enfermo.
•Llevaban a cabo actividades de cuidados básicas con respecto a la higiene, el
confort y la dietética.
• Custodiaban los objetos de valor de las personas a las que atendían.
• Registraban anotaciones sobre el estado de los enfermos.
• Disponían de ayudantes y sirvientes.
4.3.2. El siglo XVI: siglo de oro de la enfermería
En la Edad Moderna (1453-1789), en los países católicos y tras el Concilio de Trento (15451563), el hecho de cuidar a los enfermos goza de gran relevancia. Como grupos destacados encontramos a los Hermanos de San Juan de Dios y los Camilos. Cabe nombrar
también la figura de San Vicente de Paul (1576-1660) como precursor de la enfermería moderna que, instalado en una parroquia cercana al Hospital de la Charité (OHSJD) en París,
aprendió a cuidar enfermos y organizó junto con la enfermera Luisa de Marillac la Cofradía
de la Caridad, que se dedicaba a visitar y cuidar enfermos a domicilio. Ella agrupó a jóvenes
campesinas, las formó y creó las Damas de la Caridad, grupo que se extendió poco a poco
por toda Francia. A esta enfermera (posteriormente Santa Luisa de Marillac, fundadora de
las Hijas de la Caridad de París, en 1633) se le reconoce la labor de promover valores como
el amor, el respeto y la justicia en el trato y la atención a las personas enfermas.
Esta etapa recibe el nombre de siglo de oro de la enfermería al tomar como referencia
el 1550, año de la muerte de San Juan de Dios. Muchos historiadores19 opinan que con
él se cierra y abre un período con respecto a lo que significa cuidar con dignidad a las
personas enfermas. En este sentido, cabe mencionar tres hechos relevantes:
•Expansión de órdenes y congregaciones, destacando la importancia de la Orden
de San Juan de Dios por su carácter universal.
•Redacción de manuales y escritos como el Directorio de Enfermeros de Simón
López (inédito).
• Apertura de un marco de actuación en otros ámbitos de cuidados: administración,
docencia e investigación.
Los datos de los hospitales del siglo XVII hablan de condiciones deplorables: espacios sin luz, sin ventilación y promiscuos. Pocas personas se dedicaban a la enfermería,
si podían dedicarse a otros quehaceres. Era, pues, una actividad poco organizada y desprovista de un enfoque sistemático o autónomo en su práctica. Los hospitales municipales eran sitios con poca higiene y las enfermeras eran reclutadas entre antiguas pacientes
o presas; todas ellas trabajaban en condiciones más que cuestionables. También es digna de mención la situación de las instituciones, centros y hospitales que se dedicaban a
atender a personas con problemas de salud mental. Juan Ciudad sufrió en carne propia
33
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
una atención denigrante estando ingresado en el hospital para «locos» de Granada. Sólo
a mediados del siglo XIX crece la conciencia social sobre el maltrato existente en este tipo
de centros, cuando a finales del mismo siglo el hermano Benito Menni (también hermano
de SJD) comienza a impulsar una enfermería especializada inaugurando nuevos centros
de atención para este tipo de pacientes, como el de Ciempozuelos (1880), el sanatorio de
Zaragoza (1888), el instituto psiquiátrico de Sant Boi (1895) y el instituto de Santa Águeda
en Mondragón (1898). Cabe aludir a una última institución, las llamadas inclusas, centros
para los niños pobres que desempeñaban la tarea de cuidar en una época en que la
mortalidad infantil (considerada hasta los 5 años) superaba el 50%.
En el camino de la profesionalización, algunos historiadores opinan que la enfermería
perdió oportunidades por el hecho de no poderse constituir como gremio. Esta situación
se relacionó con varios factores:
• Ocupación muy vinculada al ámbito religioso.
• Baja relevancia en el contexto social y económico.
• Asociada a un colectivo femenino.
•Bajo reconocimiento social en contraste con el colectivo médico, en posesión de
todo el prestigio en el campo de la salud.
• Incapacidad de la propia enfermería para dar valor a su actividad.
Asombran los cambios que aparecen en los siglos XVIII y XIX en el ámbito del diagnóstico: los aparatos de rayos X, el oftalmoscopio, el fonendoscopio y otros recursos
como el éter o el cloroformo. Es el preludio de lo que el sociólogo Max Weber20 designa con la conocida expresión «desencantamiento del mundo», a saber, el proceso de
racionalización de las sociedades occidentales en el que la ciencia positiva sustituye a
la magia u otras formas de conocimiento. La enfermedad ya no se concibe como una
gracia divina sino como un problema, como un trastorno de la vida orgánica que resolver.
Este concepto hace posicionar a los profesionales ante el cuerpo de los enfermos, que
lo consideran un instrumento mecánico, una suma de partes que puede verse alterada
por situaciones externas y necesita actuaciones dirigidas al restablecimiento funcional.
Esta visión generó un gran desarrollo en el ámbito de la traumatología y la ortopedia. Se
incrementaron las intervenciones quirúrgicas pero, a pesar de los avances en el campo
de la anestesia, hubo un aumento importante de la mortalidad asociada a la infección de
la herida quirúrgica.
La visión humanista de la salud fue relegada en favor de un concepto más científico
y reduccionista. La salud era entendida como una ausencia de signos y de lesiones.
En esta situación, convivían un abanico de profesionales de clases sociales y categorías diferentes, rivales entre sí: los cirujanos querían ascender a una clase superior y
ser considerados equivalentes a los médicos. El enfermo era atendido por médicos con
títulos universitarios (bachilleres, licenciados o doctores), por cirujanos (universitarios) o
cirujanos-barberos (no universitarios) y por curanderos empíricos. Las enfermeras eran
mujeres que asumían la función de auxiliar del médico y continuaban actuando, no desde
el conocimiento, sino desde la vocación de servir. El cambio de orientación del rol en la
34
prestación del cuidado es significativo, ya que comienza a perder el vínculo con lo religioso, para entrar en un ámbito de poder hombre-médico. Esta nueva orientación influirá
desfavorablemente en el avance de la profesionalización de la enfermera, afectando su
iniciativa y su crecimiento profesional.
4.3.3. El siglo XIX: la etapa de Florence Nightingale
Una enfermera londinense produjo un cambio, sin vuelta atrás, en dirección a la profesionalización de la enfermería a mitad del siglo XIX. Florence Nightingale inició sus
estudios de enfermería en el Instituto Kaiserswerth en 1851 y, en 1854, fue nombrada
directora residente del hospital para mujeres inválidas de Harley Street. Promovió la
creación de una escuela de enfermería ubicada en el Hospital Santo Tomás, diseñando
el primer programa organizado para la formación de cuidadoras profesionales. Este
hecho generó la primera apuesta encaminada a orientar los conocimientos propios de
la enfermería y a formar a las personas que se dedicaban a cuidar; formación que por
otra parte siempre había estado vinculada al saber médico. Wilensky21 sostiene que
sólo logran la profesionalización aquellos trabajadores que llegan a obtener el control
de su propia formación.
Florence Nightingale formó a enfermeras hospitalarias, de distrito y formadoras de
enfermeras. Su libro “Notes of nursing”22 (Notas sobre enfermería) de 1859 fue utilizado
como libro de texto en las escuelas de la época, sirviendo como orientación para la comprensión clara del significado de la enfermería. Sus aportaciones fueron revolucionarias,
tanto en materia de enfermería como de salud pública. Entre ellas destacan:
• La búsqueda de un cuerpo de conocimientos propio de la enfermería.
• Organización de las enseñanzas y la educación de la profesión.
• Iniciación del campo de la investigación en enfermería, por medio de la estadística,
la epidemiología y los conceptos de higiene y saneamiento.
Su aportación fundamental fue haber comprendido la importancia de la formación
sistemática. La vertebración del puente entre teoría y práctica le sirvió para ser considerada la fundadora de la enfermería profesional. Con ella también nace el primer modelo
conceptual de enfermería (1873), ya que establece en su programa lo que debe ser la
base de la filosofía enfermera, la razón de ser y la utilidad de los servicios que ofrece. Por
todo ello, y por los cambios que traerá el siglo XX, Florence Nightingale representa el fin
de una etapa empírica-vocacional.23
35
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
4.4. La construcción de la profesión enfermera
en el siglo xx
El cuidado, ejercido desde la profesionalidad enfermera, no es un acto simple y cotidiano, sino que está organizado como una disciplina humanista y se nutre de conocimientos propios y de otras ciencias: físicas, biológicas, sociológicas, etc. Sobre la base de
estos conocimientos, la enfermera lleva a cabo su praxis a través de sus habilidades,
actitudes y un análisis global de las necesidades de la persona a cuidar. El siglo XX refleja este camino a partir de diferentes etapas. En ellas hacemos referencia a la evolución
de la enfermería a nivel internacional, teniendo como punto de partida de este siglo la
Primera Guerra Mundial y su impacto e incidencia en los diferentes roles sociales. La
gran cantidad de hombres movilizados para este conflicto, las pérdidas humanas y el
regreso de numerosos heridos de guerra e inválidos obligan a incorporar a la mujer en el
mercado laboral para que se haga cargo de trabajos a los que no habían podido optar
anteriormente.
4.4.1. Un modelo de cuidados como enclave de la enfermería:
los años cincuenta
Fue en la segunda mitad del siglo cuando surge en Estados Unidos un número considerable de enfermeras preocupadas por trabajar los fundamentos de la profesión y por
definir mejor su identidad profesional. Ello, según M. F. Colliere (1981),24 tiene su origen
en algunos interrogantes en torno a la práctica de la enfermería, lo que da origen a una
corriente de revalorización y desarrollo de métodos útiles de planificación y organización
de los cuidados. Estas profesionales creyeron que, para el avance de la profesión, se
necesitaba establecer un marco teórico o conceptual, lo que ofrece una forma de ver los
cuidados de enfermería toda vez que fija y delimita una determinada forma de actuación
profesional —una guía— en todas sus funciones: asistencial, docente, gestora e investigadora. Sobre este marco se irán asentando valores, ideales y conceptos de la disciplina
enfermera asociados a otras ciencias o disciplinas. Los elementos clave de este primer
marco conceptual son plenamente contemporáneos: el concepto de ser humano, salud,
entorno y del propio rol profesional.
A partir de Florence Nightingale, cuyo modelo estaba basado en poner a la persona
enferma en las mejores condiciones posibles para que la naturaleza pudiera restablecer
su salud, fueron muchas las profesionales que intervinieron para desarrollar las bases
teóricas del modelo de enfermería que genéricamente utilizamos hoy. Entre los primeros
«modelos conceptuales de enfermería» encontramos el teorizado en 1952 por la enfermera estadounidense Hildegard Peplau.25 Su modelo estaba centrado en las relaciones
interpersonales. El siguiente cuadro muestra algunos de los diferentes modelos de cuidados y destaca sus elementos clave.
36
Cuadro 2. Algunos modelos de cuidados26
ESCUELA
PROFESIONAL
ENFERMERA
ELEMENTOS CLAVE
Necesidades
V. Henderson
Asistencia a la persona en aquellas actividades que
no pueda realizar por sí misma debido a la falta de
conocimientos, voluntad o fuerza. La finalidad es
conservar o restablecer su independencia.
Dorothea E. Orem
Servicio humano que tiende a cubrir las limitaciones
de la persona en el ejercicio del autocuidado.
Interacción
Hidelgard Peplau
Relación recíproca, interpersonal y terapéutica
orientada a un objetivo que favorezca el desarrollo
de la personalidad del individuo según un proceso
de cuatro fases: orientación, identificación,
profundización y resolución. El cuidado de
enfermería es concebido como un proceso
dinámico que cambia y transforma a la vez, tanto a
la enfermera como al paciente. Es una oportunidad
de relación que contribuye a la madurez,
aprendizaje y crecimiento mutuo.
Efectos
deseables
Sor Callista Roy
Promoción de la adaptación de la persona y su
entorno, interviniendo para modificar factores que
contribuyan a mejorar el estado de salud de la
persona enferma, su calidad de vida o el morir con
dignidad.
Diversidad y
universalidad
Madeleine Leininger
Promoción del concepto de enfermería
transcultural. Centra su análisis en el conocimiento
de las diferentes culturas y subculturas del mundo
con respecto a los valores sobre los cuidados,
la expresión y las creencias en torno a la salud y
enfermedad, así como el modelo de conductas,
con el propósito de concebir un saber científico
y humanístico en la práctica de los cuidados
enfermeros específicos.
Ser humano
unitario
Martha E. Rogers
Promoción de la salud favorecida por la interacción
armoniosa entre el hombre y el entorno como
campos de energía esenciales para el proceso
vital. Estudio de la experiencia sensitiva e intuitiva
de las enfermeras durante el proceso mutuo entre
ellas y las personas que atienden.
37
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
ESCUELA
PROFESIONAL
ENFERMERA
ELEMENTOS CLAVE
Caring
Jean Watson
Arte y ciencia humana del caring. Ideal moral y
procesos transpersonales dirigidos a la promoción
de la armonía: cuerpo-alma-espíritu, utilizando diez
factores de cuidados:
• Formación de un sistema humanístico-altruista de
valores
• Inculcación de la fe-esperanza
• Cultivación de la sensibilidad para uno mismo y
para los demás
• Desarrollo de una relación de ayuda-confianza
• Promoción y aceptación de la expresión de los
sentimientos
• Uso sistemático del método científico de solución
de problemas
• Promoción de la enseñanza-aprendizaje
interpersonal
• Provisión del entorno de apoyo
• Asistencia en la gratificación de las necesidades
humanas
• Permisión de fuerzas existenciales-fenomenológicas
El cambio profesional de la enfermería iniciado por las enfermeras estadounidenses
tiene una gran expansión a lo largo de la segunda mitad del siglo XX. El contexto de
cuidar se desarrolla junto con otros grandes cambios en el mundo de la salud, esencialmente el establecimiento formal de políticas de salud pública como otro servicio de salud,
el desarrollo del Estado del bienestar en una Europa destruida tras la Segunda Guerra
Mundial, y la diferenciación entre salud y enfermedad establecida por el médico francés
Henry Sigerist,27 que situó cuatro grandes áreas donde la medicina habría de desarrollar
su campo de actuación: promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tratamiento del enfermo y rehabilitación. Dos años después, en 1947, la Organización Mundial de
la Salud (OMS) declara que «la salud es el completo estado de bienestar físico, mental
y social y no solamente la ausencia de enfermedad». El cometido de abordar el binomio
salud/enfermedad tiene en estos hitos su base conceptual e institucional de referencia.
4.4.2. Hacia una misión profesional: los años sesenta
Continuando con la situación de la enfermería internacional, a partir de los años sesenta
se inicia una gran transformación genérica que tiene como piedra angular la prevención
de la enfermedad desde un plano individual. Aparece con fuerza el concepto de autocui38
dado; a saber, el individuo vela por su salud y lo hace modificando conductas y evitando
factores de riesgo. Es este contexto particular, de redescubrimiento del paciente en el
marco de su enfermedad, el que influirá en la concepción de objetivos profesionales específicos por parte de la enfermería.
En 1961 el Consejo Internacional de Enfermería adopta como definición de la función
enfermera la elaborada por Virginia Henderson,28 enfermera estadounidense especializada en el ámbito docente: «La función propia de la enfermera consiste en atender al individuo, enfermo o sano, en la ejecución de aquellas actividades que contribuyen a su salud
o a su restablecimiento (o a evitarle padecimientos en la hora de la muerte), actividades
que él realizaría por sí mismo si tuviera la fuerza, voluntad o conocimientos necesarios.
Igualmente corresponde a la enfermera cumplir esta misión en forma que ayude al enfermo a independizarse lo más rápidamente posible». El modelo de Virginia Henderson
armonizaba con el enfoque humanista de promoción de la salud, donde la persona tiene
capacidad de elección sobre su forma de vivir. Este es un enfoque muy conocido e integrado actualmente en la práctica enfermera. Los elementos más importantes de su teoría
son:
• La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la
salud, recuperarse de la enfermedad o alcanzar la muerte en paz.
• Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia y autonomía del paciente en la
valoración de la salud.
• Identifica 14 necesidades humanas básicas que permiten valorar, diagnosticar y
planificar los cuidados enfermeros.
Mencionar las necesidades humanas nos lleva a hablar de Abraham H. Maslow (psicólogo estadounidense y fundador de la psicología humanista), cuando en 1943, en su
obra Una teoría sobre la motivación humana, describe la que será conocida como la Pirámide de Maslow. Esta teoría establece una jerarquía de necesidades humanas y sostiene
que conforme se satisfacen las más básicas, como la alimentación, la hidratación o la respiración —la parte inferior de la pirámide—, los seres humanos desarrollan necesidades y
deseos más elevados: la autoestima, el reconocimiento del estatus y la autorrealización)
—la parte superior de la pirámide—.
A partir de1967 se inicia (a escala internacional) un gran despliegue teórico en materia
de enfermería. La consolidación del papel de las enfermeras en la proyección de cuidados estaba ya fuera de duda y éstas buscaban la forma de establecer un sistema a partir
del cual todas las actuaciones profesionales tuvieran un hilo conductor basado en el objetivo central de la praxis: el cuidar como un proceso. Así, a partir del establecimiento de
teorías y modelos, se configura una metodología enfermera llamada Proceso de Atención
de Enfermería (en adelante PAE). Este método permite a las enfermeras prestar cuidados
de una forma racional, lógica y sistemática. Lydia Hall29 fue de las primeras enfermeras en
hablar de un proceso de atención en tres etapas. Yura y Walsh30 (1967) añadieron una;
y Bloch31 (1974), Roy32 (1975), Aspinall33 (1976) y otros autores, al incorporar la «etapa
diagnóstica», cerraron la síntesis con las cinco actuales: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Linda Carpenito34 hace hincapié en el PAE y señala que la
39
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
maestría y eficiencia de la actuación de la enfermería dependen de la utilización exacta del
mismo, ya que una enfermera experta en esta técnica de solución de problemas puede
actuar con habilidad y éxito con sus usuarios en cualquier escenario donde se desarrolle
su práctica. Rosalinda Alfaro35 define el PAE como «el conjunto de acciones intencionadas
que la enfermera realiza en un orden específico, con el fin de asegurar que una persona
o grupo de personas necesitadas de cuidados de salud reciban el mejor cuidado posible
de los profesionales de enfermería».
El PAE se establece, como decíamos anteriormente, como un sistema de valoración
y una herramienta indispensable en la ejecución de los cuidados. Es una sucesión de
actividades reflexivas, metodológicas y relacionadas entre sí que lleva a cabo la enfermera a partir del conocimiento de las necesidades alteradas (según el modelo de Virginia
Henderson) de la persona a la que ha de prestar sus cuidados. Está compuesto por las
siguientes fases:
• Valoración: Es el primer paso del proceso de enfermería y se describe como el proceso organizado y sistemático de recogida y organización de datos procedentes de
diversas fuentes. Es una fase clave para continuar con los pasos restantes del proceso. Marjory Gordon desarrolló un marco de referencia para organizar la valoración de
enfermería basándose en funciones («patrones funcionales de Gordon»), con el fin de
organizar las categorías diagnósticas y estandarizar la recolección de datos.
• Diagnósticos de enfermería: Es el juicio clínico que se produce como resultado
de la valoración de la persona por parte de la enfermera. Carpenito (1989) dice
que los diagnósticos son «una explicación que describe un estado de salud o una
alteración real o potencial en los procesos vitales de una persona (fisiológico, psicológico, sociológico, de desarrollo y espiritual), a partir de los cuales las enfermeras
identifican y disponen actividades que prevengan, reduzcan o eliminen, a través de
un dominio legal y educativo, las alteraciones de salud de la persona». Para Alfaro
(1992) los diagnósticos son: «un problema de salud real o potencial (complicación),
que se centran en una respuesta fisiopatológica del cuerpo a un traumatismo, enfermedad, estudios diagnósticos o modalidades terapéuticas».
• Planificación: Una vez registrados y jerarquizados los diagnósticos enfermeros, las
enfermeras pasan a planificar estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas de salud de la persona. Algunos autores sitúan cuatro fases en esta misma
etapa del proceso: establecimiento de prioridades, identificación de los resultados
esperados, determinación de las acciones para lograrlos y registro del plan de actuación.
• Ejecución: Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados,
etapa en la que el profesional de enfermería valora y evalúa el estado del paciente y
pasa a actuar según el plan previsto. Aunque es la enfermera la responsable de la
planificación, la ejecución de las actividades puede estar a cargo de la propia enfermera, del propio usuario y/o la familia o de otros miembros del equipo que actúan por
delegación de la enfermera. Las acciones realizadas por la enfermera pueden ser:
40
–Funciones independientes:
Actividades realizadas desde su rol autónomo.
A las actividades enfermeras planificadas desde el rol autónomo se sumarian otras
funciones para el proceso del cuidado:
–Funciones interdependientes:
Actividades relativas a la ejecución de indicaciones médicas como administración
de fármacos y tratamientos.
–Funciones de colaboración:
Actividades realizadas con otros miembros del equipo de atención multidisciplinaria, encaminadas a lograr un objetivo específico.
Según Iyer y Taptich,36 la ejecución del plan debe integrar tres contextos:
1.Preparación para revisar las acciones, analizar los conocimientos y habilidades
que se requieren a fin de cumplir con seguridad el plan, identificar las complicaciones potenciales que conllevan dichas actuaciones y preparar los recursos
necesarios, prever un ambiente idóneo, e identificar y considerar los aspectos
legales y éticos de las intervenciones de enfermería.
2.Intervención para asegurar que las actuaciones se correlacionan con el plan de
cuidados, se basan en principios científicos, son acciones individualizadas para
la persona y se utilizan los recursos apropiados.
3.Registro oral y/o escrito que responda a los aspectos de comunicación, legalidad, investigación, estadística, formación, y evidencia científica.
• Evaluación: Es la fase final donde las enfermeras valoran el grado de consecución de
los resultados esperados. Hoy en día hablaríamos de valorar la cobertura de las expectativas de la persona en la resolución de su problema de salud. Algunos autores como
Griffith y Christense señalan que la evaluación ideal es una parte integral de cada uno
de los componentes del proceso y no solamente una de las etapas del mismo.
4.4.3. La estandarización de los procesos de trabajo: los años setenta y ochenta
Del conjunto de fases que componen el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), la fase
de diagnóstico es la más controvertida. Sus inicios se deben a Yura y Walsh (enfermeras
de Sant Louis) que en 1967 organizaron la primera conferencia sobre diagnósticos. El
objetivo era identificar sistemas de interpretación de los datos obtenidos en la valoración
de la persona, identificando en ella un total de ochenta datos. Desde entonces la lista ha
aumentado regularmente hasta llegar a una nueva edición (2009-2011), que cuenta con
206 etiquetas diagnósticas. Asociaciones como NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) y en España AENTDE37 (Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomía y Diagnóstico de Enfermería) persiguen la idea de agrupar a todos los enfermeros
interesados en estudiar y trabajar por un lenguaje común. AENTDE es una asociación
científica de carácter profesional que agrupa a más de 400 enfermeras en nuestro país.
Se constituye con el propósito de organizar y fomentar el conocimiento y la utilización de
41
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
las taxonomías o nomenclaturas enfermeras, como contribución específica al desarrollo
del rol propio y de la ciencia enfermera. Las ventajas de su utilización son:
• Pueden usarse para predecir el cuidado que los pacientes necesitan.
•Pueden vincularse con los resultados e intervenciones con el fin de evaluar el cuidado del paciente.
• Favorecen la inclusión en los sistemas de información.
• Permiten avanzar en el conocimiento de la disciplina enfermera.
En el esfuerzo por avanzar en la construcción de un lenguaje común enfermero, cabe
destacar dos investigaciones importantes. En la primera se creó un equipo dirigido por
Joanne Mccloskey y Gloria Bulechek en la Universidad de Iowa. En 1987, éste comenzó
un estudio de investigación con el objetivo de desarrollar una clasificación de intervenciones enfermeras llamada NIC y publicadas por primera vez en 1992. En 1991 se creó otro
equipo de investigación formado por Marion Jonson y Meridean Maas (profesoras de la
Facultad de Enfermería de la Universidad de Iowa) que desarrollaron una clasificación de
los resultados esperados correlacionados con los diagnósticos enfermeros. Se trataba de
una clasificación global y estandarizada llamada comúnmente NOC. Fue publicada por
primera vez en 1997.
Un plan de cuidado no es fruto del azar ni de la intuición; para hacerlo se requiere
capacidad para valorar y diagnosticar. En nuestro país, a partir de los años ochenta, las
enfermeras se adentraron en el estudio y elaboración de documentos útiles para registrar
sus propias actividades. De hecho, casi podríamos hablar de la «fiebre del registro», con
el lema imperante de que «aquello que no está escrito, no está hecho». Las enfermeras
eran conscientes del valor de dejar constancia de todos los acontecimientos relevantes
en los procesos de los enfermos y perseguían mejorar los registros, cualitativamente
hablando. En este sentido, en las revisiones de las historias clínicas se podían apreciar
dos maneras bien diferenciadas de registrar. Por un lado, las enfermeras seguían trabajando básicamente por delegación y anotaban, casi exclusivamente, las cuestiones
técnicas relacionadas con las pruebas y tratamientos realizados; por el otro, estaban las
que empezaban a desarrollar un rol autónomo y generaban registros a partir de una visión
holística de la persona. La falta de tiempo, el convencimiento de anotar aquello que tenía
valor añadido y la llegada de la informática contribuyeron a normalizar la situación de los
registros de los cursos de enfermería en las historias clínicas.
En la historia constatamos que, si bien la enfermería durante una época mantuvo una
mirada «endogámica» y reflexiva sobre teorías y modelos que constituirían la base para
su identidad profesional y la estandarización de sus propios procedimientos de trabajo,
en los años ochenta se produce una apertura hacia el exterior, generando una mirada
dirigida al contexto de las organizaciones donde prestaban sus servicios. En 1982, la
Asociación Americana de Enfermeras (ANA) explora las razones que motivan a las enfermeras a preferir trabajar en unos centros llamados «hospitales magnéticos»,38 organizaciones orientadas a promover la calidad en un entorno que apoya la práctica profesional,
identifica la excelencia en los cuidados a los pacientes y proporciona mecanismos para
la divulgación de la mejor práctica del cuidado. Se mencionan por su capacidad de dar
42
valor añadido a la actividad enfermera. A continuación, en el Cuadro 3, pueden observarse las características que definen los servicios de enfermería en el modelo de «hospital
magnético», distribuidas en los ámbitos organizativos y de enfermería, y conocidas como
«fuerzas del magnetismo».
Cuadro 3. Características del «hospital magnético»
CARACTERÍSTICAS ORGANIZATIVAS
CARACTERÍSTICAS DE ENFERMERÍA
Organización plana, no piramidal,
descentralizada, dinámica y sensible.
Los modelos tienen en cuenta las necesidades
únicas de los pacientes y proporcionan enfermeras
expertas y recursos adecuados para lograr los
resultados deseados.
Lideres que establecen feedback,
mandos visibles y accesibles.
Las enfermeras que ocupan puestos de liderazgo
crean entornos positivos para los resultados de los
cuidados.
Salarios competitivos con turnos
rotatorios mínimos. Incentivación
de una práctica profesional que
proporciona cuidados de calidad.
El cuidado autónomo es la capacidad de una
enfermera de evaluar y llevar a cabo acciones
basadas en su competencia, maestría profesional y
conocimiento.
Estructuras y procesos que miden
la calidad de los servicios de toda la
organización.
Las enfermeras participan en las actividades
formativas. Los estudiantes son bienvenidos y
apoyados por la organización.
La organización proporciona recursos
adecuados, apoyo y oportunidades
para la participación de expertos,
especialmente de enfermeras de
práctica avanzada.
Los servicios proporcionados por las enfermeras
son considerados esenciales por otros miembros
del equipo.
Relaciones interdisciplinares muy
valoradas. Potenciación del trabajo en
equipo.
La organización valora el crecimiento y el desarrollo
personal y profesional. Existen incentivos
profesionales, promoción a puestos de trabajo
de mayor responsabilidad, flexibilidad del horario
laboral, participación en comités de toma de
decisiones y posibilidad de crear nuevos modelos
de cuidados.
4.4.4. La especialización e integración multidisciplinar de la enfermería:
los años noventa
La creciente complejidad clínica que presenta la atención del incremento de pacientes
con problemas agudos y la necesidad de lograr la continuidad asistencial que éstos, u
43
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
otros con problemas de tipo crónico, requieren, emerge como eje principal de los sistemas sanitarios en los años noventa. Los profesionales sanitarios afrontan el reto de
mejorar la coordinación profesional en el marco de la gestión por procesos. Se trata de
un momento de expansión de los principios del denominado managed care, originado
en Estados Unidos cuando, a los ininterrumpidos avances científico-técnicos en el tratamiento del cáncer, se suma un cambio substancial en la orientación de los sistemas
de atención. El managed care pretende responder de forma sistemática y controlada a
la demanda de recursos frente a las enfermedades muy prevalentes (con el desarrollo de
protocolos y guías) y los pacientes que presentan necesidades asistenciales complejas
(con instrumentos como la gestión de casos).
En este contexto, el papel de la enfermera avanza de forma tal que enfoca su actividad hacia grupos de edad o personas con problemas de salud específicos, independientemente de donde estén dichas personas, lo que potencia de forma especial el rol
autónomo y la toma de decisiones en las diferentes fases del Proceso de Atención. Como
sucede sobre todo ante determinadas patologías y problemas de salud, se trata de una
atención integrada a la persona a partir de una participación efectiva y coordinada de
todos los miembros del equipo asistencial. Las estructuras asistenciales que limitan las
posibilidades de coordinación y comunicación en ámbitos como la atención, la investigación o la docencia empiezan a ser cuestionadas.
En 1987 comienza a hablarse de especialidades de enfermería. R. Lletget Aguilar
(2006)39 sostiene que, desde el punto de vista histórico, la especialización en el ámbito
de la enfermería no es un fenómeno nuevo. En la Época Moderna ya se entendía que las
personas enfermas tenían diferentes necesidades y que para atenderlas se necesitaba
conocer en profundidad la forma de actuar ante ellas. Este grado de conocimiento sobre
los problemas de salud genera y acentúa la confianza de las personas atendidas, a la
vez que garantiza resultados de calidad y seguridad de los procesos. A pesar de ver las
especialidades como una necesidad reconocida, éstas habrán de esperar su regulación
hasta bien entrado el nuevo siglo.
En esta década, diferentes autoras constataron que la dificultad para avanzar en el
desarrollo del conocimiento del cuidar guardaba relación con la exclusión del paciente
en el mencionado acto. El rol pasivo del paciente y su familia comienza a cuestionarse,
instaurándose la práctica, a nivel general, del consentimiento informado, entendido como
el acto de conformidad libre, voluntario y consciente de un paciente, manifestado en el
pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga
lugar una actuación que afecta a su salud. Los resultados de una investigación realizada en Canadá (2006) cuestionan si la mayoría de los pacientes lo firman como un acto
protocolario formal, más que como un documento de implicación. La enfermería, como
colectivo que interacciona continuamente con las personas enfermas, comienza a valorar
como imprescindible el hecho de integrar a las mismas, desde las fases de valoración y
planificación hasta la fase final de evaluación de los resultados, y, en todas ellas, teniendo
en cuenta no sólo a los pacientes, sino incluyendo en todo momento a las familias. Éstas
últimas fueron las grandes olvidadas en otras épocas. A tal efecto, la Escola d’Infermeria
44
de Santa Madrona40 (Barcelona), en relación con los cuidados enfermeros, situaba el
servicio de enfermería en un contexto social, un servicio ofrecido al individuo, a su grupo de pertinencia y a la sociedad. Esta escuela hacía hincapié en que el ejercicio de la
enfermería debe tener en cuenta la evolución de la vida de la persona en el espacio y el
tiempo, desde el momento de la concepción a la muerte, y reconoce asimismo como
esencial integrar la manera de ser de la persona, sus proyectos, valores y el sentido que
le da a su propia vida.
A finales de la última década del siglo XX, en 1997, se celebra un acontecimiento
digno de mención: la Conferencia de Yakarta, donde se discute la promoción de la salud como «una manera de proporcionar a los pueblos los medios necesarios para que
puedan mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma», entendiendo pues
el concepto de promoción de la salud como un proceso político-social. Ese mismo año,
se crea en Cataluña el Consejo Asesor de Enfermería, un órgano consultivo del Servicio
Catalán de la Salud, que identifica el desarrollo de la profesión a partir de una serie de
líneas estratégicas:
• Adoptar un modelo conceptual en materia de cuidados de enfermería y asumir
competencias profesionales tales como: potenciar el autocuidado y la corresponsabilidad de la persona y la comunidad; adaptar los cuidados a sus necesidades y
expectativas; incluir a la familia o personas significativas en la planificación, ejecución y evaluación de los cuidados; desarrollar el rol autónomo de la enfermera y potenciar la toma de decisiones; y utilizar el proceso de atención como metodología
de trabajo.
• Incorporar las evidencias científicas a la práctica de la enfermería, mediante la definición de protocolos basados en la evidencia científica, la promoción de la investigación, la mejora de la práctica a través de la incorporación de los resultados de
la investigación y el desarrollo de indicadores para demostrar y medir la calidad de
los cuidados.
• Asumir la excelencia en los diferentes niveles de formación, velando por la calidad
de la de pregrado, impulsar el desarrollo del segundo y tercer ciclos de Enfermería
y potenciar la formación continuada, de posgrado y especializada.
• Adecuar los actuales sistemas organizativos a las necesidades asistenciales, ejerciendo el liderazgo en las diferentes áreas de competencia profesional. Adecuar los
métodos de trabajo de enfermería a los valores y características de las diferentes
culturas. Establecer instrumentos para garantizar la continuidad asistencial intrainstitucional y entre los diferentes niveles sanitarios y sociosanitarios, y adoptar
sistemas de trabajo que permitan acercar los cuidados de enfermería al entorno
habitual de la persona, la familia y la comunidad.
El siglo XX, a nivel sanitario, finaliza con la expresión: «No existen enfermedades sino
enfermos» y se introduce el concepto de transversalidad que adquirirá una gran relevancia a principios del siglo XXI.
45
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
4.5. La salud en el siglo xxi:
la consolidación de la profesión enfermera
Cuidar de una persona es acompañarla a vivir su proceso de
restructuración, de restablecimiento. En este proceso de
acompañamiento, el centro es la persona enferma, no la enfermedad.
Francesc Torralba, 1998
4.5.1. El contexto social
Las tendencias demográficas siempre han constituido uno de los factores esenciales
de preocupación ciudadana y política, sobre todo por las consecuencias sociales
que pueden tener a largo plazo en la organización familiar, la enseñanza, la sanidad,
el mercado laboral, la política de inmigración o el sistema de pensiones (Carabaña
Morales 2003).41 En este sentido, la Orden de San Juan de Dios ha orientado su misión a ofrecer a la sociedad sus servicios, desde la creación o adquisición de nuevos
centros, la redefinición de la misión y visión de sus servicios asistenciales, a la oferta
de programas de formación específicos orientados a satisfacer las nuevas necesidades sociales.
Casi todas las sociedades tienden a mantener el equilibrio, el orden social. Para ello
despliegan sistemas de desarrollo de relaciones mediante las cuales, distintos grupos
e individuos colaboran para mantener la cohesión, satisfacer las necesidades y solucionar los conflictos sociales de acuerdo con determinados cauces y normas sociales.
El cambio social, además de necesario, es inevitable. Esta transformación puede tener
diferentes ritmos y en ella influyen factores de orden demográfico, cultural, tecnológico e
ideológico.42
Vivimos, hoy más que nunca, en un mundo globalizado que no deja de cambiar y nos
obliga a enfrentarnos a nuevos retos. Según Castells (1997),43 los cambios socioeconómicos están siendo capitaneados por diferentes situaciones:
• Desigualdades sociales cada vez más marcadas en el desarrollo de los países (los
pobres cada vez son más pobres y los ricos cada vez más ricos).
• Globalización económica y movilidad tanto del capital como de las personas.
• Cambios en las actividades económicas.
•Uso de nuevas tecnologías, con aumento de aquellas actividades que se pueden
hacer a distancia.
• Cambios en el mundo laboral. Aumento del paro y de los fenómenos de exclusión.
• Incremento de la emigración desde los países más pobres a los más ricos.
• Consolidación del Estado del bienestar.
• Toma de conciencia de los problemas medioambientales.
46
Por otro lado, el aumento de las personas mayores comporta un incremento de
los gastos de sanidad y servicios sociales y plantea problemas de reorganización en
ambos. La sanidad pública, que al fin y al cabo forma parte de la Seguridad Social, se
enfrenta a terapias cada vez más largas, caras y exigentes, lo que se traduce en un aumento ininterrumpido del gasto (Carabaña Morales, 2003). Es evidente que, a pesar del
cambio de sentido de nuestros saldos migratorios, la población española ha sufrido un
notable envejecimiento; hoy en día hablamos ya del envejecimiento del envejecimiento,
lo que tiene serias repercusiones sobre todo en el mercado laboral, en la relación entre
pensionistas y cotizantes a la Seguridad Social, en el ámbito de la sanidad y en el de la
asistencia social.
Estos problemas, que deben ser afrontados con decisión, se ven agravados por
los cambios importantes que se han producido en la composición de las familias españolas, que tradicionalmente eran el principal soporte en situaciones de atención a
los ancianos, cuidado de los niños y, en general, de cualquier situación de necesidad
que se producía en el seno de familias extensas, hoy día muy infrecuentes. En la anterior convivencia de varias generaciones, el papel que tenía la mujer está en vías de
total transformación: sin abandonar su rol de cuidadora, la mujer se aferra con fuerza
a un rol profesional. «Las profesionales de enfermería, como las demás mujeres, están
obligadas a combinar y a realizar las responsabilidades de los dos géneros: la carga
familiar y el trabajo, desarrollando lo que la socióloga A. Durán llama el “tiempo circular”, en el que se mezclan continuamente ambos roles, en contraposición al “tiempo
lineal” de los hombres. De esta necesidad de desarrollar las funciones de ambos
géneros deriva la exclusión de determinados ámbitos de poder, y de las prerrogativas
que comportan, porque esto se produce a destiempo para las mujeres.» (Carmen
Bertran, 2005).44
Otra cuestión complicada es probablemente la de los servicios de protección social,
pues involucra no sólo todos los fenómenos demográficos, sino que plantea delicadas
cuestiones políticas y morales sobre el papel de los diversos agentes (sector público,
mercado, familias) y su coordinación (García Roca, 1992).45
La cambiante sociedad actual, a la que se llama sociedad de la información, modelada por el avance científico-tecnológico, ha marcado un hito tal que se considerara
que se ha producido la cuarta revolución, caracterizada por los continuos avances
científicos (bioingeniería, nuevos materiales, microelectrónica) y por la tendencia a la
globalización económica y cultural (gran mercado mundial, pensamiento único neoliberal, apogeo tecnológico, convergencia digital de toda la información, etc.). La sociedad
de la información también suele denominarse sociedad del conocimiento (enfatizando
así la importancia de la elaboración de conocimiento funcional a partir de la información disponible), sociedad del aprendizaje (aludiendo a la necesidad de una formación
continua para poder afrontar los constantes cambios sociales), sociedad de la inteligencia (potenciada a través de las redes - inteligencia distribuida) (Alarcón, 1999). Sin
embargo, existe una enorme brecha entre el sobredesarrollo científico tecnológico y el
subdesarrollo social (Castells, 1997).
47
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
Cuadro 4. Diferencias entre la era industrial y la era de la información
Fuente principal: REIGELUTH, C. (1999). Instructional-Design Theories and Models: A New Paradigm of Instructional Theory. Lawrence Erlbaum Assoc. USA
ERA INDUSTRIAL
ERA DE LA INFORMACIÓN
Estandarización
Personalización
Organización burocrática
Organización basada en equipos
Control centralizado
Autonomía con responsabilidad
Relaciones competitivas
Relaciones cooperativas
Toma de decisiones autocrática
Toma de decisiones compartida
Acatamiento, conformidad
Iniciativa, diversidad
Comunicación unidireccional
Trabajo en red
Compartimentación, orientado a las partes
Globalidad, orientado al proceso
Plan de obsolescencia
Calidad total
El director como «rey»
El cliente como «rey»
Conocimiento centralizado, no siempre de
fácil acceso
Conocimiento distribuido a través de múltiples
medios, de fácil acceso
4.5.2. El contexto sanitario
Los sistemas sanitarios en los inicios del siglo XXI están sujetos a un proceso de cambio
sin precedentes en la historia de la humanidad. La rapidez del cambio supera la capacidad de los agentes sociales para poder asumirlo y realizar las acciones necesarias para
gestionarlo en tiempo real. Este proceso de cambio social y sanitario viene determinado
por las transiciones sanitarias, que definen los fenómenos sociales que lo promueven.
Los valores asociados en la actualidad a las decisiones políticas plantean una reforma del Estado del bienestar que promueva una mayor equidad en la distribución de los
recursos públicos, una mejora de la eficiencia en su gestión y, sobre todo, un incremento
de la participación de la ciudadanía en los procesos de toma de decisiones, relativos a la
distribución y gestión de los mismos (Jovell, 2005).46
Las nuevas tecnologías están cambiando la sociedad de nuestros días y, de la misma
manera, los sistemas sanitarios no pueden permanecer ajenos a estas transformaciones.
Al igual que el resto del sistema de salud, el profesional sanitario se verá influido por los
cambios que la evolución tecnológica sin duda causará en su situación laboral, en el
terreno clínico y en la atención al paciente. Al mirar diez años atrás, nos damos cuenta
de que se ha producido un cambio nada desdeñable en muchos aspectos clave que
48
gobiernan nuestro sector. Crecimiento de demanda no planificada, incremento y renovación acelerada de la oferta hospitalaria, déficit de profesionales, enfoque y potenciación
en la investigación traslacional y otros. Y todo dentro de un marco de desarrollo de las
transferencias sanitarias a diferentes velocidades y no siempre alineadas (Martos, 2004).47
Las nuevas tendencias de gestión sanitaria, donde la eficiencia en la utilización de
las camas de enfermos agudos viene asociada a la consolidación de las modalidades
alternativas a la hospitalización convencional, hacen que los procesos de hospitalización
sean más cortos y que en las unidades de pacientes agudos queden concentradas las
personas con patologías más complejas y más necesidad de cuidados (Ferrús et al.,
2006).48 Asimismo, y en los otros niveles de atención, ha aumentado la complejidad y la
duración de la convalecencia de los procesos de salud-enfermedad, hecho que requiere
una actualización constante en la aplicación de los recursos necesarios.
Si el siglo XX acababa con un enfoque de revisión de una práctica basada en la reingeniería de los procesos, en este siglo XXI parece que la palabra clave es la innovación.
A nivel genérico, la salud-enfermedad se entiende como:
• La manifestación de unos determinantes que influyen en la persona, a lo largo de
toda su vida.
• Un proceso continuo de actualización de las necesidades y posibilidades de desarrollo de las personas en un contexto específico.
• La salud-enfermedad, al estar relacionada con las condiciones de vida de las personas, tiene lugar en sitios y tiempos específicos, acorde con los valores del conjunto social, es decir, tiene un carácter histórico.
Ahondando en el tema de la pirámide poblacional, según fuentes del INE (2005), si
en España en 2001 constaban algo más de un millón y medio de personas de más de
80 años, en el 2020 habrá más de 3 millones, por lo que se prevé que el colectivo de
mayores de 65 años represente el 26,4% en 2025 y el 41,2% en 2050.
Existe pues una creciente demanda sanitaria de una población envejecida. Estas
cifras confirman el fenómeno de ultralongevidad, sobreenvejecimiento o envejecimiento
del envejecimiento. El aumento de la esperanza de vida, los fenómenos migratorios y
la atención a personas con enfermedades crónicas serán situaciones donde las enfermeras tendrán un papel vital. Una vez hecho el diagnóstico de la persona y situada la
cronicidad, limitación o dependencia, tendremos que hacer un ejercicio interdisciplinar
para establecer una hoja de ruta con el fin de velar por el comportamiento y las respuestas de las personas a estos problemas de salud, donde el cuidado como alternativa
a la calidad de vida quedará en un primer plano y pasarán a un segundo término los
aspectos tecnológicos. La preocupación por el bienestar físico y emocional configurará
un área importante.
Como dice Rafael Bengoa49 en su libro Curar y cuidar: «... en un contexto en el
que el 17% de la población española tiene más de 65 años, en el que el 80% de los
usuarios de los servicios públicos presentan alguna enfermedad crónica y en el que el
49
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
75% del gasto sanitario se deriva de las condiciones crónicas, es evidente que el reto
y el desafío del sistema es la atención a las enfermedades crónico-degenerativas. El
modelo actual —diseñado para atender las enfermedades agudas— no responde a las
necesidades de los pacientes crónicos, y la contribución al bienestar social por parte
del sistema sanitario requiere transitar un camino en el que cuidar es tan necesario
como curar...».
4.5.3. El contexto educativo
En estos últimos años, desde la integración de los estudios de Enfermería en la universidad,
la profesión enfermera ha experimentado profundos cambios en el desarrollo de sus diferentes ámbitos de actuación, siendo el cambio académico quizás el más relevante. Lo que
se conoce como el «proceso de Bolonia» da forma a un espacio educativo configurado bajo
el concepto de las tres «L», Long Life Learning, es decir, aprendizaje a lo largo de la vida.
Bolonia reestructura y reforma todo el sistema educativo, desde la formación profesional a los másteres oficiales, pasando por una propuesta de formación continua ofertada por las universidades; el primer paso de esta reforma es la equiparación de todos los
estudios universitarios que pasan a denominarse de grado y a tener, con dos excepciones (Medicina y Arquitectura), una duración de cuatro años.
Así, en el caso de Enfermería, el proceso de Bolonia nos coloca por fin al mismo
nivel que el resto de estudios universitarios, aspiración del colectivo profesional desde la
entrada de la carrera en la universidad como diplomatura, a finales de los años setenta.
Bolonia dota a los estudios de un año más, modificando, como es evidente, el currículum formativo. Hasta el año 2009, el plan de estudios desarrollado en nuestro país
era de 1999, al que se iban añadiendo algunas mejoras, estatales y europeas, como la
Directiva de la Comunidad Económica Europea, COM (2002) 119 final, 2002/0061 (COD),
relativa al reconocimiento de cualificaciones profesionales, que señala: «Los Estados
miembros asegurarán que el conjunto del programa de enseñanza se encuentra bajo la
responsabilidad y dirección del personal de enfermería de las escuelas o de la institución
de enseñanza reconocida por la autoridad competente y según la legislación vigente»,
estableciendo un currículum para las enfermeras responsables de cuidados generales de
una duración de 3 años o 4.600 horas, repartidas entre enseñanzas teóricas y clínicas,
definiendo cada una de ellas, de acuerdo con lo siguiente:
•La enseñanza teórica es el aspecto de la formación en cuidados enfermeros mediante el cual los estudiantes adquieren los conocimientos, la comprensión, las
aptitudes y las actitudes profesionales necesarias para planificar, prestar y evaluar
los cuidados globales de salud.
•La enseñanza clínica es el aspecto de la formación de los cuidados enfermeros
mediante el cual el estudiante de enfermería aprende dentro de un equipo y en
contacto directo con un individuo sano o enfermo y/o colectividad.
50
Pero aunque estas modificaciones ayudaran en la organización del currículum, éste
seguía articulado según un modelo tradicional caracterizado por la presencia de compartimientos, «asignaturas», que el alumno tenía que superar. Cada uno de estos compartimientos encerraba un área de conocimiento considerada única, al igual que el profesor, y
albergaba una cantidad de información teórica que difícilmente el estudiante podía digerir.
Mientras, en el ámbito laboral se formaban nuevos conocimientos a partir de la práctica profesional, aparecían nuevas ideas, y durante el tiempo que se tardaba en organizar
y enseñar estos conocimientos a los estudiantes, algunos ya se veían superados por
nuevos conceptos.
La universidad y concretamente las escuelas universitarias de Enfermería ya eran
conscientes, mientras maduraba el Plan Bolonia, de que el conocimiento enfermero debe
concentrarse en «capacidades» para desarrollar actuaciones sobre otras personas, actuaciones que conjugan conocimiento teórico, disposición actitudinal y destrezas técnicas; además, el equilibrio de estos tres aspectos debe mantenerse a lo largo de toda la
vida profesional, lo que exige un «aprendizaje a lo largo de la vida». Filosofía y concepto
que queda muy bien enmarcado en el «proceso de Bolonia».
El contexto actual de la formación universitaria se empieza a gestar en La Sorbona
en 1998, aunque se hace efectivo en Bolonia en Junio de 1999, donde 31 ministros de
países europeos firman lo que hoy se conoce como el EEES (Espacio Europeo de Educación Superior), con el objetivo de la generalización del Sistema de Créditos Europeos,
la adopción del Suplemento al Diploma y de una estructura basada en dos ciclos: grado
y formación continuada.
El objetivo de la Unión Europea en el ámbito de la educación es: «Reformar la estructura y organización de las enseñanzas universitarias para favorecer la construcción del
EEES». «Recomendaciones: educación y bienestar social; establecimiento de sistemas
educativos de máxima calidad.»
El EEES introduce una nueva orientación en la docencia, con el desarrollo de una
innovación pedagógica basada en el aprendizaje del alumno, y apuesta por la calidad y
renovación metodológica. Se pasa del método de enseñanza tradicional, asentado en la
transmisión de conocimientos del docente al alumno, a otro en el que el estudiante y su
aprendizaje constituyen el centro del sistema.
Desaparece el concepto de «hora docente», entendido como una hora de dedicación
del profesor en el aula, y da paso al concepto de «crédito ECTS», en el que se contempla
la dedicación del alumno para adquirir el conocimiento. En este tipo de crédito se contabiliza el tiempo del profesor en interacción con el alumno (presencialidad), el tiempo de tutela del trabajo del alumno (tutoría) y el tiempo del trabajo autónomo del alumno (estudio).
El título universitario de grado queda fijado en 240 créditos ECTS y se establecen
cinco grandes áreas de conocimiento:
1.Artes y Humanidades
2.Ciencias
51
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
3.Ciencias de la Salud
4.Ciencias Sociales y Jurídicas
5.Ingeniería y Arquitectura
Es evidente que cada una de estas áreas es muy amplia y puede dar cabida a muchas titulaciones diferentes, entre las cuales el propio espíritu de Bolonia favorece la movilidad al establecer 60 créditos comunes en cada una de las áreas. Estos créditos deben
impartirse en los dos primeros años y, si se superan, permiten a través de un sistema de
equiparación que el estudiante pueda moverse de una titulación a otra dentro de su área
de conocimientos.
Otro de los cambios significativos que llega asociado al grado es la sustitución del
concepto «conocimiento», que responde a «el alumno debe saber», por el concepto de
«competencia», como respuesta a «el alumno debe ser capaz de». Como es obvio, el
término «competencias» es mucho más ambicioso que «conocimientos», porque supone la adquisición de habilidades que permitan su aplicación a situaciones nuevas y de
actitudes que permitan su mantenimiento e incremento; de nuevo nos hallamos ante el
«aprendizaje a lo largo de la vida» que ya hemos comentado en este capítulo. Un programa educativo centrado en las competencias supone que tanto los métodos como
las modalidades de estudio y los sistemas de evaluación deben estar enfocados en la
adquisición de dichas competencias.
El currículum de la titulación en Enfermería contempla los siguientes grupos:
• Competencias asociadas con los valores profesionales y las funciones de la enfermería.
•Competencias asociadas con la práctica enfermera y la toma de decisiones clínicas.
• Competencias asociadas con la capacidad de utilizar adecuadamente un abanico
de habilidades, intervenciones y actividades para proporcionar cuidados óptimos.
• Competencias cognitivas (de los conocimientos).
•Competencias interpersonales y de comunicación, incluidas las nuevas tecnologías.
• Competencias relacionadas con el liderazgo, la gestión y el trabajo en equipo.
Trabajar de acuerdo con el concepto de competencia, procurando que el alumno
al finalizar su aprendizaje «sea capaz de…», obliga a poner patas arriba toda la práctica docente. El profesor no puede limitarse a entrar en el aula, recitar su lección, «traspasar» el conocimiento del contenido de su asignatura al alumno y, al final del curso
o del semestre, plantearle un examen de evaluación de conocimientos y finalmente
darle una calificación. Si el estudiante debe ser «capaz de», se supone que existe
una armonización entre conocimiento teórico, teórico-práctico, práctico y actitudinal, como ya hemos mencionado, pero además y como aspecto relevante, adquiere
peso el concepto de «acompañamiento», de tutela, de orientación, de seguimiento,
de tutoría. El alumno debe tener un refuerzo, un tutor, con el que poder contrastar
sus avances en el aprendizaje, sus dudas y preocupaciones, así como sus descubri52
mientos personales a través de la reflexión. Y ya que avanzamos a ritmo del alumno y
le acompañamos mientras administramos dosis razonables de conocimiento teórico
que se puedan digerir con normalidad, la evaluación debe ser continua, pequeña,
fraccionada, orientada a consolidar ese conocimiento desde la reflexión, buscando
que se asiente y eliminando la necesidad de memorizar grandes cantidades de información al final de una asignatura.
La relación que se establece entre profesor y alumno debe ser creativa, flexible, enriquecedora para ambas partes, huyendo de un modelo curricular cerrado, rígido, encorsetado, y debe permitir el desarrollo de una didáctica innovadora.
Todo lo explicado anteriormente dibuja un nuevo modelo de estructura universitaria
del que podríamos destacar los siguientes puntos:
•Cambio y adaptación de las aulas, necesidad de aulas más pequeñas para el desarrollo de metodologías docentes con grupos reducidos.
• Aplicación de nuevas metodologías docentes, especialmente las relacionadas con
el aprendizaje electrónico (e-learnig).
• Potenciación de las tutorías personalizadas a los estudiantes.
• Aplicación de nuevos modelos de evaluación, basados en la evaluación continua.
• Orientación clara hacia la calidad, con una evaluación efectiva (interna y externa) de
los procesos.
• Acreditación externa de centro, profesores y titulaciones.
•Establecimiento de convenios o alianzas que permitan la mejora y desarrollo del
centro, los profesores o el título.
• Seguimiento de la inserción laboral de los egresados.
•Potenciación de programas de movilidad nacional y europea, tanto para alumnos
como para profesorado y PAS.
• Facilitación de la mejora de las competencias lingüísticas de los alumnos, los profesores y el PAS.
Las repercusiones del proceso de incorporación al Espacio Europeo de Educación
Superior van más allá de la reestructuración de las enseñanzas universitarias, afectan
también a la formación profesional y, lógicamente, al acceso de este nivel educativo a
las universidades, de modo que los ciclos formativos aumentan en horas y contenidos,
especialmente en aquellas familias como la nuestra, la familia sanitaria en que el acceso
se realizaba a una diplomatura ahora convertida en grado.
Con independencia de lo que esto pueda significar a nivel curricular y de otras
instituciones, la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios realiza una apuesta clara por
la potenciación del equipo de enfermería, impartiendo el ciclo formativo de Técnico
Auxiliar en Cuidados de Enfermería, así como el grado superior de Documentación
Sanitaria, lo que permite cerrar el ciclo de la formación en la disciplina de los cuidados, facilitando a los alumnos de formación profesional el acceso a las enseñanzas
de grado, dentro de una filosofía propia de los cuidados y marcados por el valor de
la hospitalidad.
53
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
4.5.4. El ejercicio del rol profesional
Los roles y responsabilidades de los profesionales sanitarios se ven influenciados, en
esta primera década de siglo, por los cambios producidos en los entornos y los escenarios de los sistemas sanitarios. Estos nuevos entornos vienen determinados por el
cambio social promovido por las denominadas transiciones sanitarias, que suponen
tener que afrontar nuevos retos y realidades profesionales. Tal y como resume Jovell
(1997):
Estamos viviendo un cambio social en la sanidad sin precedentes en la historia de la
humanidad. La sociología moderna intenta explicar este cambio mediante los conceptos de modernización reflexiva, vida o sociedad líquida o fin de la historia. Este
cambio social se traduce en un nuevo modelo de pacientes más informado y con
unas mayores expectativas con respecto a la sanidad y a la salud. Mayor información
no supone mejor conocimiento y más responsabilidad sobre la salud. Para ello se
requiere aumentar la consciencia social e individual de las personas como agentes de
salud y como usuarios responsables. La Universidad de los pacientes aparece como
proyecto orientado a aumentar el conocimiento sanitario y cívico de la población y
cómo necesidad de adaptar los sistemas a las necesidades generadas por un nuevo
modelo de usuario.
La OMS (Organización Mundial de la Salud), en este principio de siglo, considera que
los profesionales sanitarios tendrán que asumir los siguientes retos:
• el respeto por los valores individuales y colectivos;
• la equidad en los sistemas de salud;
• el favorecimiento de la mujer y el niño;
• el apoyo a los derechos humanos;
• el respeto a la dignidad y la creación de oportunidades para la participación de los
individuos en la toma de decisiones.
Todo empuja a un replanteamiento de los roles profesionales. Xavier Pomés, como
Consejero de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Cataluña, habla del tema
en el Libro blanco de las profesiones sanitarias50 (LBPS 2003) y expone una serie de propuestas relacionadas con la prestación de servicio: «…los profesionales deben atender a
las personas y sus problemas de salud con una estrategia de análisis que se fundamente
en dos elementos primordiales: flexibilidad y perspectiva intersectorial tanto desde un
aspecto técnico, como organizativo».
N. Cuxart, Directora de Programes del Col·legi Oficial d’Infermeria de Barcelona, en
su exposición en la conferencia inaugural del 7º Congreso de Enfermería Catalana
(2005), decía que la figura enfermera del siglo XXI protagonizará la consolidación y la
construcción permanente de la disciplina de enfermería, pero, sobre todo, en la conversión de esta disciplina en práctica profesional.
Entendemos que la enfermera de este siglo es una figura que ya tiene construida su
identidad y ahora consolida su aportación esencial, el cuidar, en todas sus dimensiones:
asistencial, gestora, docente e investigadora. La enfermera del siglo XXI no sólo ofrece
54
cuidados profesionales de calidad, sino que su praxis repercute positivamente tanto en
el proceso de atención a las personas sanas o enfermas, como en los equipos y organizaciones donde los presta.
El avance en la profesionalización muestra un papel de la enfermera hospitalaria que
comienza a alejarse de una asistencia basada en tareas sucesivas sin visión de proceso;
pasa de unos cuidados estándares a cuidados individualizados; de una visión exclusiva
del paciente a una compartida del proceso del mismo; de un sistema de promoción «militarista» donde los años de antigüedad cuentan más que el conocimiento y la experiencia,
a un sistema basado en competencias y especialización; de unos objetivos con escasa
evaluación de resultados a fijar otros con resultados medibles que dejan constancia de
su práctica. Como colectivo, tenemos una historia y somos conscientes de que nos falta
avanzar en una visión progresista y compartida de la propia profesión.
Las enfermeras de esta época tienen clara la necesidad de una formación continuada
que asegure una práctica de excelencia; reconocen que necesitan ser más permeables
al intercambio con otros profesionales y disciplinas; ven la necesidad imperiosa de consensuar las acciones necesarias para que la persona enferma pueda solucionar o paliar
su problema de salud. El trabajo en equipo deja de ser una moda para ser un imperativo
necesario que, junto con un trabajo en red, asegure el continuo asistencial.
En referencia al continuo asistencial, podemos decir que las enfermeras han roto
muros; en este sentido la transversalidad ha constituido un eje de transformación del
trabajo enfermero. Las enfermeras gestoras de casos, enfermeras referentes del paciente y expertas en la atención de sus problemas de salud, que actúan de forma transversal en los diferentes niveles sanitarios, son ejemplos de ello. Otro tipo de enfermeras
que inciden en el continuo asistencial son las de enlace, que sirven de nexo entre el
hospital y la atención primaria, a la vez que aseguran un traspaso eficaz de la información sobre los problemas de pacientes en el momento del alta hospitalaria, información
que evita duplicidades en la actuación, derroche de recursos o falta de concreción en
el seguimiento a abordar.
Si la enfermera hospitalaria avanza en la consolidación cualitativa de la atención que
dispensa, las de atención primaria están dando pasos de gigante en todo lo concerniente
al desarrollo del rol autónomo; lejos queda el rol de las enfermeras sentadas al lado del
médico con una postura reactiva frente al paciente. Las enfermeras del ámbito comunitario tienen un papel proactivo extraordinario en el terreno de la educación para la salud,
tanto de personas sanas como de aquellas con problemas crónicos. Actualmente son
líderes en infinidad de programas: atención al niño sano, vacunación escolar, maltrato
infantil, violencia de género, tabaquismo, enfermedades como la diabetes, hipertensión
arterial, problemas de piel, educación en hábitos saludables, en alimentación, etc. Son
enfermeras que comienzan a tener prestigio y un alto reconocimiento social. En este grupo no podemos dejar de mencionar el gran avance conseguido por profesionales como
las comadronas, que han logrado una recuperación importante de competencias en el
marco actual de abandono de la medicalización del proceso de parto.
55
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
La aportación enfermera, como dice M. Teixidor (2002),51 se extiende a todas las
áreas de la salud. En otros niveles de atención cabe destacar la función que ejercen desde hace años las enfermeras integradas en los equipos de cuidados paliativos. Acompañar individualmente a personas y familias en situación de fase final de la vida, integrar en
todo momento la dimensión espiritual de la persona, controlar el dolor, generar medidas
de confort y ayudarles a gestionar el duelo de la despedida son acciones donde el cuidar adquiere un valor incalculable. En este tipo de atención también cabe destacar a las
enfermeras integradas en los equipos PADES, equipos domiciliarios que aseguran una
muerte digna a las personas en su propio domicilio.
Otras actuaciones no menos importantes son las que llevan a cabo las enfermeras
en los programas de atención en centros penitenciarios; las que trabajan en programas
de cooperación internacional; las que desarrollan su labor en escuelas de educación
especial y velan por la atención en materia de salud a niños con pluridiscapacidad; las
enfermeras domiciliarias desde la vertiente de hospitalización a domicilio, de seguimiento domiciliario con atención a pacientes crónicos o en situación de limitación o discapacidad; y las que trabajan fueran de los centros, haciendo un seguimiento de proximidad
a personas con problemas de salud mental y discapacidad intelectual.
Como sector emergente mencionaremos el ámbito sociosanitario. Si bien hace
unos años se hablaba peyorativamente de trabajar en estos centros, las diferentes
informaciones que poseemos en la actualidad indican el alto grado de satisfacción de
las enfermeras que trabajan en ellos. La explicación, quizás, la podemos encontrar
en que los cuidados son el eje vertebral en la atención a las personas usuarias de los
mismos y ésta conlleva un ejercicio con un alto grado de potenciación del rol autónomo
profesional.
Pasando del terreno asistencial al ejercicio del liderazgo, el ámbito gestor en enfermería ha evolucionado en paralelo al propio concepto. En este sentido, extraemos
del artículo «¿Gestión o liderazgo?», escrito por Angel Castiñeira y Josep M. Lozano,52
lo siguiente: «… El liderazgo comienza con un qué inspirador y ha de tener cuatro características: es situacional, es relacional, implica autenticidad y es transformacional.
Incluye un trabajo profundo del yo, de sus valores y sus actitudes, de sus emociones,
de sus porqués; al liderar no sólo transformamos la realidad, sino que también nos
transformamos nosotros».
M. Teixidor,53 en cuanto al liderazgo en enfermería, dice: «… El líder ha de entender la
grandeza de la misión, la función directiva no puede radicar únicamente en el desarrollo
de un puesto con prestigio social o ejercerlo sólo desde la perspectiva de lo cotidiano. El
rigor y la coherencia han de estar al servicio de un proyecto cualitativo de progreso y de
servicio que permita humanizar la gestión y los cuidados, así como restaurar espacios
donde se genere, convicción, compromiso, visiones compartidas, corresponsabilidad y
esperanza».
Liderar en enfermería, hasta hace pocos años, se entendía sólo como algo ejercido
por la dirección o como actuación de un mando intermedio (supervisora). Por otro lado,
56
lo que se dice gestionar —palabra a nuestra forma de ver malinterpretada—, gestionamos todas las enfermeras, ya que en el ejercicio de nuestro rol gestionamos emociones,
conductas, tiempos, recursos, etc. Es cierto que el desarrollo profesional ha estado estancado durante años, y si una enfermera quería progresar profesionalmente, sólo podía
hacerlo como mando intermedio. Hoy en día existen un abanico de roles enfermeros
desde los cuales liderar. Existen líderes de programas, gestores de camas en hospitalización, gestores de recursos materiales, responsables de programas de calidad, de áreas
de formación continuada, de epidemiología y control de infecciones, programas de seguridad del paciente, referentes en problemas de cronicidad, expertos en ética asistencial,
referentes en programas de atención domiciliaria, referentes en procesos oncológicos,
expertas en la atención a personas con problemas cognitivos. El aumento de responsabilidades y actuaciones enfermeras en todas estas áreas es un verdadero reflejo del
proceso de consolidación profesional.
Ejercer este rol en las últimas décadas no ha estado exento de dificultades. Las directoras de enfermería a menudo han tenido que apostar fuerte y argumentar de forma
exhaustiva en qué consiste un proyecto asistencial enfermero dentro de una organización sanitaria. En este sentido, remitimos al lector al Anexo 1 de este capítulo, donde
queda recogido un documento elaborado en el año 2003 por Mª José Planas, entonces
directora de enfermería del Hospital General de Manresa, titulado «Documento para la
reflexión».
Como última faceta en el ejercicio de la función profesional nos encontramos con el
rol investigador. Investigar, hasta hace pocos años, era un concepto que las enfermeras
creían muy alejado de su práctica diaria y de sus posibilidades de alcance. La falta de
formación y verlo investido casi de un áurea de exclusividad que poco tenía que ver
con el día a día, lo convertían casi en utopía. El cambio se introduce poco a poco y va
apareciendo el concepto «evidencia en enfermería». Éste se define como la búsqueda
sistemática de una respuesta basada en la investigación útil y pertinente para la práctica
de las enfermeras, pero que considera un enfoque reflexivo e interpretativo, que permite
hacer uso de los hallazgos y resultados de la propia investigación.
Caminar hacia esta utopía es ya una realidad en nuestra profesión. Investigar ha
dejado de verse como una práctica exclusivamente intelectual, para concebirse como
una necesidad de garantía en la aplicación de unos cuidados basados en la evidencia. Paralelamente, parece que las organizaciones sanitarias están incorporando y
promocionando la actividad investigadora de las enfermeras y la transferencia y difusión de los resultados de la investigación en cuidados. En este sentido, el Ministerio
de Sanidad y Consumo creó en el seno del Instituto de Salud Carlos III la Unidad de
coordinación y desarrollo de la Investigación en Enfermería (Investen)54 con la misión
de: «desarrollar una estrategia a nivel nacional para fomentar y coordinar la investigación traslacional y multidisciplinar en cuidados». Esa estrategia pretende impulsar el
crecimiento del capital humano altamente cualificado y fortalecer la base científica de
la enfermería favoreciendo, para todo ello, el vínculo entre los sectores universitario,
clínico y empresarial.
57
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
4.5.5. Otros factores de influencia
Desde la situación actual, vislumbramos que algunos de los factores que incidirán en el
desarrollo de la profesión en los años venideros son:
Factores de proyección profesional
• Incremento de la consideración social de la enfermera a partir de nuevas necesidades
y nuevas competencias.
•Rediseño de lugares de trabajo. Proliferación de «unidades clínicas de cuidados» y
nuevas formas de llevar a cabo la práctica desde las especialidades enfermeras.
• Nuevos marcos de actuación: la prescripción enfermera.
• Interrogantes sobre conciliación laboral y personal. El discurso sobre cómo se actuará
en el terreno de la conciliación está servido, no sólo como problema, sino como una
oportunidad de mejorar el modelo social.
•Consolidación del diálogo interdisciplinar. Es necesario realizar de forma efectiva la
transición del modelo asistencial monodisciplinar al modelo asistencial interdisciplinar y
multidisciplinar.
Factores económicos
Algunos autores, en relación a la atención sanitaria en el mundo desarrollado, sostienen
que existe un convencimiento cada vez mayor de que la salud es un determinante fundamental del progreso económico. En consecuencia, los programas de salud deberían ser
considerados parte integral de la estrategia socioeconómica dirigida a mejorar la salud y
el bienestar de la población.
La frase la salud no tiene precio, pero la sanidad tiene un coste habla por sí sola del
cambio de mentalidad. Hasta hace algunos años, los profesionales no fueron conscientes
de los costes de la asistencia. Algunos de ellos se cerraron por completo a hablar de costes
si ello significaba un recorte a sus posibilidades de actuación en beneficio de los pacientes.
Aparece un conflicto entre calidad y cantidad, como en otros ámbitos en nuestra época.
Hoy en día ya casi nadie discute el concepto y se entiende que frente a la limitación de recursos existen problemas de equidad, eficiencia, seguridad, y aparece el concepto de coste–oportunidad, donde la preocupación no se centra sólo en lo económico, sino también en
los costes intangibles que implicará dejar de atender determinadas demandas.
Hablar de factores económicos nos lleva a hablar de la actual crisis económica que,
según los expertos, durará alrededor de una década. Si en el 1990 el gasto en sanidad
representaba un 6,5% del PIB, en el 2004 un 8,1%, hoy las previsiones apuntan al 13%
en 2020. En relación con la mencionada crisis, los profesionales sanitarios ya han tenido
en el año 2010 repercusiones directas de la misma, como una reducción de ingresos en
nómina del 5%, con afectación paralela en otros recursos destinados a formación, coberturas de vacaciones, bajas, etc.
Por otro lado, muchos expertos, al referirse a la crisis, hablan también de una oportunidad para repensar y replantear, en este caso, nuevos modelos de actuación en el
58
sistema sanitario; un sistema donde la actuación está marcada por la superespecialización y donde se necesitará la intervención de muchas disciplinas. En ese nuevo enfoque,
cada profesional debería actuar en función de aquello que aporta valor para asegurar los
resultados previstos, dentro de un marco de sostenibilidad económica.
Factores culturales
Hablar de factores culturales nos lleva a hablar del reto de los cuidados multiculturales.
En el momento actual las enfermeras necesitan integrar, respetar y valorar el conocimiento de diferentes culturas para ejercer su praxis. La inmigración internacional es un
fenómeno que se extiende al conjunto del Estado español desde la mitad de la década
de los noventa. Este hecho parece estar relacionado con la globalización de la economía,
el aumento de la pobreza y las situaciones de crisis en los países en vías de desarrollo.
Los estudios de los flujos migratorios sitúan el perfil social de las personas inmigrantes en
adultos y familias jóvenes con un predominio creciente de población inmigrante femenina. Con fecha 31 de diciembre de 2006, España registraba algo más de tres millones de
personas extranjeras con permiso de residencia en vigor.
Cuando hablamos de multiculturalidad55 hacemos referencia a una sociedad en la
que grupos diferentes conviven en un mismo espacio geográfico. El concepto de interculturalidad, en cambio, es más amplio, ya que no se trata sólo de convivencia, sino de
interacción de culturas que se influencian mutuamente. La interculturalidad se refiere a un
proceso de acción y comunicación entre culturas basado en el intercambio, la reciprocidad y la solidaridad para el desarrollo de una sociedad igualitaria, tolerante y solidaria.56
En este sentido, en una sociedad multicultural los cuidados implican la necesidad de
establecer una relación empática, entender las pérdidas del «otro», ayudarle a establecer
nuevos vínculos sociales, pero sin dejar de avanzar y evolucionar hacia un enfoque de
interculturalidad donde cada persona pueda ser cuidada desde su tradición.
Creemos que para proyectar el futuro con cierta solidez es imprescindible, por un
lado, tener en cuenta los contextos sobre los que queremos construir; y, por el otro, los
aspectos más esenciales de la profesión. No podemos definir detalladamente cómo será
el futuro, ni siquiera el más inmediato, pero podemos intentar sentar las bases y los criterios que proyecten y estimulen un desarrollo profesional firme. Este reto nos pide tener
una mirada amplia y abierta para seguir apostando por la creatividad junto con la capacidad de aunar inquietudes, conocimientos y experiencias.
En el avance hacia la profesionalización, y a pesar del camino recorrido como se puede apreciar en el Anexo 2 de este capítulo, persiste la idea de un gran trabajo pendiente
para generar la plena visibilidad de la enfermera. El trabajo realizado, no sin esfuerzo por
múltiples profesionales, no será en vano. Creemos que el nuestro es un camino donde las
coordenadas están trazadas, pero lejos de dejarnos arrastrar por la corriente y el impulso,
debemos aprovechar la oportunidad de enraizar en profundidad el acto de cuidar profesionalmente, algo que sólo podremos conseguir garantizando calidad y competencia en
cada acto enfermero.
59
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
Son muchas las personas y los profesionales que insisten en que las enfermeras están capacitadas para asumir un mayor nivel de responsabilidad y de competencias, pero
debemos tener en cuenta que los deseos se han de llevar al plano operativo, y es en este
campo donde la administración, los gestores y, sobre todo, las propias enfermeras deben
asumir su nivel de responsabilidad. J. Prades (2011)57 dice: «El enemigo de la atención
multidisciplinar es el protagonismo». En el terreno de la atención sanitaria, todos los profesionales parecemos estar de acuerdo en la necesidad de elaborar un traje a medida
(individualización), con una confección basada en la especialización (excelencia), pero
al mismo tiempo pensamos que en esta elaboración no podemos obviar la importancia
de la fase de unión de todas las piezas excelentemente confeccionadas. Hoy en día es
imprescindible asegurar los nexos, hacer unas costuras de calidad que garanticen la
comodidad, la seguridad y la utilidad que espera la persona receptora. Las enfermeras,
como profesionales que atendemos de forma continua a las personas, podemos ejercer
y contribuir significativamente en esa función de nexo. Somos y nos hemos de creer imprescindibles, socialmente hablando; tenemos una visión holística de las personas que
prevalece y da sentido en un sistema sanitario cada vez más especializado y técnico.
4.6. Profesionalismo y ética profesional
Si comenzábamos este capítulo hablando del concepto de profesión, lo cerraremos hablando de dos aspectos importantes que tienen que ver con la extensión del mismo: la
cultura del profesionalismo y la ética profesional.
Con respecto a la cultura del profesionalismo, G. González (2006)58 cuestiona si
se puede hablar de una ética profesional sanitaria: «El profesionalismo está de moda y
bascula en dos extremos de opinión. Para algunos, el mundo de las profesiones es un
mundo en el que se ventilan una serie de cuestiones que tienen que ver con la realización
personal, con el ejercicio de la responsabilidad, con el sentido de asumir una obligación,
claves todos ellos para hablar de referentes morales, personales o institucionales. En otro
extremo no faltan críticos radicales que ven las profesiones como un ejemplo palpable de
solidaridad interesada, que raya con el más puro y duro corporativismo».
Compartimos con el autor la idea de que las profesiones se mueven como consecuencia del cambio de valores que se está produciendo; unos valores que ya no amparan ni
legitiman modalidades y maneras de llevar a cabo una determinada actuación profesional.
Sofía Revuelta, enfermera con 34 años de experiencia profesional, en su comunicación
en el Congreso de Historia de la Profesión Enfermera, celebrado en noviembre de 2010
en Barcelona, se preguntaba si el conocido síndrome del burnout (síndrome de desgaste
profesional) puede generarse por una crisis o un choque de valores. Ella entiende que esta
crisis se plantea a tres bandas: lo que quieren hacer las enfermeras, lo que piden los gestores de las organizaciones sanitarias y lo que esperan recibir las personas enfermas.
60
Respecto al concepto de la ética profesional, Adela Cortina (1998)59 dice: «En la revitalización de una ética de las profesiones, existe un empeño en nuestros días en la
tarea de hacer excelente la vida cotidiana. Y justamente buscar la excelencia en la vida
corriente es lo que pretende la ética de las profesiones, como vacuna que las inmunice
frente a esos males casi endémicos, que matan la vida frente a la burocratización de la
vida profesional, frente al corporativismo y la endogamia».
Por otro lado, Begoña Román60 añade al respecto: «El peso de la ética no recae en la
felicidad del proyecto de vida personal, sino en la calidad de servicio que se ofrece. La ética
profesional ha de comportar tanto la satisfacción del usuario, como de la valoración de los
profesionales sobre los servicios que ofrecen, ampliando la visión a una ética organizativa».
Hablando de ética profesional, enlazamos con el próximo capítulo de esta publicación.
En él reflexionamos sobre el ámbito de los valores desde una visión institucional, filosófica
y de la profesión enfermera. Este ámbito constituye, a través del valor central de la hospitalidad, un signo de identidad carismática de la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios.
Anexo 1: Documento para la reflexión
Manresa, 2003
María José Planas
Directora de Enfermería del Hospital General de Manresa en 2003
y actualmente Directora de Planificación del Hospital Maternoinfantil
Sant Joan de Déu de Esplugues de Llogregat
Introducción
Aunque la situación de la enfermería en estos inicios de siglo, como hemos visto en el
desarrollo del capítulo anterior, cuenta con un contexto propicio al desarrollo profesional,
queremos reconocer los esfuerzos realizados por parte de líderes y responsables del colectivo enfermero a la hora de argumentar y convencer sobre los factores imprescindibles
que debe integrar un proyecto asistencial y su incidencia en la forma de llevar a cabo el
rol enfermero. A modo de ejemplo presentamos este documento inédito, titulado «Documento para la reflexión», elaborado en el año 2003 por María José Planas, entonces
directora de Enfermería del Hospital General de Manresa.
Reflexión
Partimos de entender que el modelo de atención de enfermería se entiende como compromiso con la profesión, con la institución y con la población.
61
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
A nivel operativo, la prestación de los servicios enfermeros implica una atención de
365 días del año, durante las 24 horas del día. Así, hablar de un modelo de enfermería es
hablar de cómo se organizan las enfermeras a la hora de prestar su servicios. Basándonos en una concepción previa del cómo se ejerce la profesión; ésta sin duda tiene que ver
con los fundamentos del conocimiento por un lado, y, por otro, con las bases filosóficas,
es decir, con la manera de ver al ser humano enfermo o potencialmente enfermo, al que
orienta su prestación.
El gran cambio conceptual que ha afectado, positivamente, a la profesión en las
últimas décadas, ha sido el paso de una prestación técnica, segmentada y orientada
exclusivamente a tareas delegadas por los médicos en función de la patología, a una
prestación integral que se orienta sobre dos objetivos:
•Enfocar los cuidados en la consecución de la máxima autonomía de la persona
atendida, contemplando todas las necesidades que ésta pueda tener alteradas, y
desde un punto de vista de conducción de un proceso asistencial encaminado al
resultado final.
• Evitar que en nuestra actuación surjan perjuicios que no están directamente ligados
a la enfermedad y que afectarían, por un lado, al usuario en forma de complicaciones evitables, y, por otro, a la eficiencia del proceso desde un punto de vista de
consumo innecesario de recursos.
En etapas anteriores, en materia de delegación de tareas técnicas, se esperaba que
la enfermera fuera experta técnica, que tuviera excelencia en el ámbito de la habilidad. En
la época en que la eficiencia clínica, desde una perspectiva de gasto sanitario, la eficacia
y la eficiencia no eran una prioridad gestora, cuando las cosas se complicaban (una infección, un accidente, una úlcera, etc.) se buscaban soluciones conforme los problemas
aparecían. No eran tiempos en los cuales se controlaran los resultados clínicos de forma
detallada y sistemática. Esta situación comportaba una mínima necesidad de protocolizar acciones, unificar criterios, crear sistemáticas de mejora continua; cada uno hacía su
trabajo como mejor sabía, por lo que la falta de resultados objetivables evitaba también
que aflorara la necesidad de cambios en la manera de hacer.
En este sentido las enfermeras se organizaban de manera que pudieran terminar su
trabajo lo mejor y más rápidamente posible y, por tanto, se tendía a establecer un reparto
de tareas: una enfermera daba la medicación, otra se encargaba de constantes, otra
pasaba visita, mientras las auxiliares se ocupaban de los temas de confort (higiene, dieta, etc.); el concepto de trabajo en equipo era relativo. Todas las acciones estaban más
orientadas a la producción, que a la conducción ordenada de un proceso de una persona
enferma, donde se debe conseguir, con una visión integral, el mejor resultado posible.
Ventajas del sistema anterior:
• Todo se acelera para poder acabar el trabajo; equipos, pues, más reducidos.
•Es más fácil traspasar enfermeras de un lugar a otro: éstas sólo necesitan saber las
técnicas a realizar, y no se necesita conocer a los enfermos ni las alarmas a tener en
cuenta en el ámbito de la seguridad; la enfermera actuaría en función de los síntomas.
62
• Es un sistema de trabajo más fácil para la organización: las enfermeras son enfermeras en todas partes, es por tanto más fácil movilizarlas para cubrir vacaciones,
incidencias, etc.
•La responsabilidad de la producción recae en la supervisora por la vía jerárquica.
No podemos olvidar que la vía de la autoridad es más efectiva a corto plazo que el
ejercicio de un liderazgo basado en la búsqueda del compromiso de los profesionales.
Cambio de perspectiva:
La clave de la transformación se situó en los cambios de titulación y estudios; entramos
en la universidad y se pasó de una orientación basada en patologías a estudios basados en
la atención a las personas enfermas. Adaptar esta concepción de enfermería a la organización tradicional tuvo sus problemas. Si la enfermera se ocupaba de la persona desde una
dimensión integral, era obvio que se hacía cargo del conjunto de actuaciones que necesitaba la persona y dejaba, por lo tanto, de fragmentar las actuaciones necesarias. El enfermo
era un todo y cada enfermera era responsable del resultado de su trabajo en conjunto. La
repercusión de este cambio con respecto a otros profesionales —los médicos— tuvo sus
roces, pero desembocó poco a poco en una dinámica multidisciplinar. Con respecto a las
auxiliares, se pasó de la sectorización del trabajo a un trabajo en equipo.
Paralelamente, en la gestión sanitaria aparecen cambios en los sistemas de financiación, en el control del gasto (estancias, reingresos, etc.) y en el control de resultados
clínicos. Todos estos cambios repercuten en la forma de llevar a cabo, por parte de la
profesión de enfermería, los cuidados a las personas enfermas:
•La higiene asistida deja de ser una tarea únicamente asignada a las auxiliares. En
este cuidado se pasan a valorar signos de alerta en piel y mucosas, valoración de
edemas, valoración del dolor, estado de conciencia, orientación, etc.
• El pase de visita clásico, donde el médico pedía las diferentes pruebas, hacía cambio de medicación, etc. se convierte en un encuentro a pie de cama donde se
comparte el estado y visión del enfermo de las últimas 24 horas, con una toma
de decisiones compartidas. Esto explica la necesidad de «gobierno y control» del
proceso; si la enfermera se cambiaba a otra unidad, esta situación dejaba de tener
un valor añadido.
•Se pasa de unos registros de parámetros biológicos (gráficas de constantes vitales, pruebas complementarias, etc.) a otros que necesitan abarcar la valoración y
planificación de otras actividades, como el control de ingesta, el balance hídrico, el
control de eliminación, etc.
•Comienza a integrarse el concepto de prevención, a avanzarse en los problemas
para evitar complicaciones que alarguen la estancia y hagan consumir recursos
evitables.
• Se reconoce en el trabajo enfermero los múltiples intangibles (ladrones del tiempo)
que no podemos medir: tranquilizar a un enfermo, aclarar las dudas, consolar a una
familia, gestionar un conflicto, etc.
63
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
•También existe un cambio en el ámbito del liderazgo; de las supervisoras que se
encontraban mitad en la gestión, mitad en la asistencia, pasa a generarse un líder
orientado a ser facilitador de los profesionales asistenciales.
Impacto del cambio:
• Necesidad de establecer equipos estables y compactos.
•Asignación de enfermeras relacionada con el número de pacientes, pero también
con la complejidad de sus problemas de salud.
• Necesidad de enfermeras expertas.
• Líderes carismáticos, más que líderes jerárquicos.
• Cada profesional debe ser un potencial de conocimiento y, por tanto, responsable
de su trabajo, sin necesidad del control jerárquico.
• Descentralizar la toma de decisiones.
• Sistematización de un plan de calidad.
• Necesidad de potenciar sistemas de consenso y de trabajo transdisciplinar.
• Necesidad de establecer indicadores que midan los resultados esperados.
• Adecuar cambios en la organización: el centro es la persona enferma que debemos
atender y los diferentes servicios se vinculan para cubrir las necesidades de las
unidades operativas donde la persona está ingresada.
• Integración del concepto de cliente interno.
• Automatización de los procesos de soporte: medicación, limpieza, almacén, etc.
• Identificación clara y diferenciación del trabajo administrativo y del trabajo asistencial. Incorporación de administrativas a las unidades.
• Centralización de la gestión de personal.
Un equipo de trabajo no es sólo un conjunto de personas. Para realizar un cometido
asistencial es importante velar por el equilibrio interno. No hay personas promedio. La
gestión de las personas es importante, por tanto será importante que el líder identifique
potencialidades, conocimientos, habilidades, etc., huyendo de generar equipos de personas similares. En este punto, además de hablar de aspectos cuantitativos, habrá que
hablar de las personas en sí y de sus propias cualidades.
Los expertos en teorías de las organizaciones dicen que una estructura matricial es
efectiva allá donde existe una cultura interna madura. Los profesionales deben acostumbrarse a convivir entre dos líneas de autoridad, si no aparece una necesidad clara de
saber «quién manda». El futuro es cambio y el cambio es incertidumbre.
Está claro que el líder, en esta nueva perspectiva, tiene que ejercer más una función
de búsqueda de creatividad, de detección de oportunidad que de experto en gobernar la
crisis y los conflictos que se presenten.
En esta nueva visión se necesita que los profesionales se identifiquen con el proyecto empresa, a través del proyecto de su propio ámbito. Las enfermeras deben conocer e identificar
la coherencia global del proyecto, teniendo muy presente la valoración y el reconocimiento
de los mismos. Para incrementar su participación en la toma de decisiones y reafirmar su
64
compromiso con la institución, las enfermeras no pueden verse como operarias, sino como
profesionales. A través del aumento de sus competencias, desarrollan un compromiso real
con la sociedad y se responsabilizan de una actuación que abandona la idea cómoda de
«todo va mal» para situarse en «¿qué puedo hacer yo para mejorarlo?».
El cambio ha supuesto la aparición de nuevos roles, por lo que podemos hablar de las
gestoras de casos, enfermeras que gestionan grupos de pacientes a partir de un conocimiento exhaustivo de sus respuestas a problemas de salud; y se vislumbran otros roles:
• Gestora de procesos: enfermera con la capacidad de hacer frente a los problemas
inmediatos que puedan aparecer en los procesos asistenciales.
•Experta clínica: jefa de unidad que tiene como objetivo la mejora de la calidad, la
contención de los costes y que orienta sus actividades hacia los resultados. No es
una figura en rotación, sino un miembro del equipo de la unidad que vela para que
se cumplan los objetivos previstos en la planificación pactada (trayectorias clínicas,
etc.) y que dirige la aplicación sistemática del plan de calidad y el cumplimiento de
la misma. La experta clínica lleva a cabo un proceso sistemático de evaluación para
detectar áreas de mejora, necesidades de formación continuada, etc.
• Gestora de resultados: serán enfermeras que coordinen, negocien y gestionen los
recursos humanos y materiales garantizando que la organización no se paralice.
Será una enfermera transversal en la organización y con funciones estructuradas
por grupos de actividades o pacientes: ámbitos quirúrgicos, maternales, etc.
Entendemos que la enfermería, como colectivo y en relación con los cambios que
han ido sucediéndose en el sistema sanitario y en las organizaciones, debe continuar con
su objetivo central: cubrir las necesidades de las personas enfermas en el contexto del
proyecto asistencial establecido para ello y en el marco de la institución donde lleven a
cabo el ejercicio de su rol.
Anexo 2: Algunos cambios político-institucionales
que inciden en el rol enfermero en España durante
los siglos xx y xxi
AÑO
CAMBIOS EN LA PROFESIÓN ENFERMERA (1915-2007)
1915
Real Decreto que regula el título de Enfermera aglutinando a practicantes, matronas y
enfermeras.
1917
Se crea en Barcelona la Escuela de Santa Madrona por iniciativa del Monte de Piedad.
Nace con la finalidad de «mejorar la formación de cuidadoras de enfermos y ensanchar
el campo profesional de la mujer».
65
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
AÑO
CAMBIOS EN LA PROFESIÓN ENFERMERA (1915-2007)
1923
Creación de la Escuela Nacional de Puericultura de Madrid. Interés por el aprendizaje.
1924
Creación de la Escuela Nacional de Sanidad.
1928
Creación de las Escuelas de Matronas.
1932
Orden Ministerial que regula el título de Practicante Psiquiátrico, Enfermero Psiquiátrico
y Enfermera Visitadora de Higiene Mental.
1935
Creación del Cuerpo de Practicantes de Asistencia Pública Domiciliaria y de Matronas
Titulares Municipales para cubrir una necesidad social.
1944
Ley de Bases de Sanidad: las enfermeras pueden constituirse en colegios profesionales
respondiendo a una necesidad de organización corporativa.
1952
Decreto que unifica las carreras de practicante, matrona y enfermera bajo la titulación
de Asistente Técnico Sanitario (ATS) con tres secciones: ATS masculinos y practicantes,
ATS femeninos y enfermeras, y las Matronas. Cambios en la enseñanza y conflictividad
respecto al nivel de competencias.
1957
Aparición del Seguro Obligatorio de Enfermedad iniciándose la reorganización en las
instituciones hospitalarias. Se tecnifica la práctica.
1973
Se considera la enfermería como una profesión.
1977
Real Decreto (2128/1977) que regula una nueva titulación: Diplomada Universitaria en
Enfermería (DUE).
1984
Aprobación del acceso de Profesores Titulares de Escuelas Universitarias en el
área de Enfermería. Disposición de plazas de Profesores Titulares de las Escuelas
Universitarias.
1986
Ley General de Sanidad que promulga el establecimiento de equipos multidisciplinares
que garanticen el bienestar del individuo y la comunidad en aspectos de promoción,
prevención, curación, rehabilitación y reinserción social, abogando porque el ciudadano
participe y colabore activamente en su propia salud.
1987
Real Decreto (992/1987) que regula la obtención del título de Especialista en Enfermería:
Enfermería Obstétrico-ginecológica, pediátrica, de salud mental, de salud comunitaria,
de cuidados especiales, geriátrica y gerencia-administración.
2005
Real Decreto (450/2005) que regula las especialidades de Enfermería: Enfermería de
familia y comunitaria, de cuidados médico-quirúrgicos, del trabajo, de salud mental,
geriátrica, obstétrico-ginecológica y pediátrica.
2007
Real Decreto 1393/2007 de Enseñanzas Universitarias Oficiales por el que se establece
la ordenación de las nuevas titulaciones en tres ciclos: grado, master y doctorado.
66
5 Enfermería, profesión de
valores. Aproximación a los
valores. Visión institucional,
filosófica y profesional
5.1. Aproximación a los valores
Definir la categoría «valor» es complejo, dadas las múltiples acepciones de la palabra
desde el punto de vista semántico.
Según Pay (1997),61 la primera persona en ocuparse de los valores fue el alemán
Herman Lotze (1817-1881), quien partía de la filosofía kantiana y los consideró carentes
de realidad, estableciendo la diferencia entre el ser y el hacer con su famosa definición:
«los valores no son, sino que valen».
Más adelante la definición de valor, recibe otras consideraciones. Maslow (1954)62
destaca que «los valores son manifestaciones de la tendencia del ser humano a expresarse y desarrollar sus potencialidades»; también afirma que «el concepto de valor tiene
su fundamento y significación en el marco de la naturaleza intrínseca del ser humano»,
por lo tanto establece que «los valores sólo se pueden comprender dentro del marco de
la experiencia de los individuos y de su interacción con el entorno».
González Lucini (1993)63 hace la siguiente aportación: «los valores son proyectos
ideales de cómo comportarse y de existir que el ser humano aprecia, desea y busca».
Son opciones personales que se adquieren desde las posibilidades activas de la voluntad; son creencias que se integran en la estructura del conocimiento; son características
de la acción humana que mueven la conducta, orientan la vida y marcan la personalidad.
Es importante la aportación de Camps, V. (1996),64 que los define así: «Los valores
son virtudes, adquiridos hasta el punto de convertirse en hábito, algo querido por la voluntad y que acaba siendo, asimismo, objeto de deseo».
Todas estas definiciones vinculan los valores al individuo y los considera ideales,
creencias, virtudes, metas que marcan los comportamientos de las personas, pero sin
abandonar esta idea, existen otras aportaciones de filósofos que articulan el concepto de
los valores alrededor de una perspectiva más social.
67
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
Cortina (2005)65 dice que «los valores son necesarios para hacer habitable el mundo,
para ponerlo en condiciones». En esa medida, se consideran imprescindibles para una
sociedad plural y democrática.
Fabelo (1996)66 sostiene que «el valor es una forma de significación social, aquella
que desempeña un papel positivo en el desarrollo de la sociedad y por tanto está relacionado con el progreso social».
Los valores pertenecen al universo de los símbolos. Se identifican a través de las
actitudes y comportamientos selectivos de las personas. Tienen elementos direccionales, cognitivos y afectivos en cuanto a la adhesión y el seguimiento. Los valores son la
base fundamental de toda sociedad y lo que da sentido e identidad a las organizaciones.
En este sentido y en las últimas décadas, la preocupación de algunas organizaciones se ha centrado en hacer visibles los valores que le son propios, junto con su misión
y visión. Dar realce a aquello que da sentido a su actividad las hace diferentes a otras
organizaciones, se imbrica en su cultura y conforma una identidad propia.
Minsal y Pérez (2007)67 dicen que «los valores son las convicciones de la organización, se sustentan en una base moral, constituyen los pilares de la cultura corporativa,
son los supuestos que están tras el conjunto de normas y reglas de conducta de la empresa. Las creencias constituyen un elemento ideológico que no puede contrastarse con
la realidad y carece de una base empírica, aunque tiene valor de realidad para el cliente;
por ejemplo, planteamientos básicos e indiscutibles que comparte una gran mayoría de
sus miembros».
Montserrat Teixidor68 subraya en el marco de los valores el concepto de humanización. El humanismo, desde el Renacimiento, es una aproximación a las cuestiones
humanas a partir de, y para, el ser humano y compromete los valores, no sólo de quien
realiza la acción, sino también de quien la recibe, y añade: «el individuo nunca vive
solo su patología, sus crisis; los otros le ayudan a vivirla o malvivirla y predisponen a la
autosuperación o a la desesperanza. Esto obliga a actuar con un compromiso con la
calidad».
Según F. Torralba,69 en la etapa contemporánea «el valor clave y central es la vida
humana, produciéndose por el sentimiento de vulnerabilidad que incluye a la persona,
a las organizaciones y sistemas y al mundo. Así aparece la fragilidad del individuo y
la constatación de que todos somos vulnerables, todos en mayor o menor sentido
somos dependientes. Con este auge del sentimiento de vulnerabilidad, se ensalza el
cuidar».
Anna Ramió (2010)70 decía al respecto que «los valores sociales son las columnas
que sustentan las conductas y las actitudes de las personas en los diferentes contextos.
Toda concepción de cuidados se fundamenta en valores y los valores profesionales son
los que configuran la identidad del colectivo. Las prácticas enfermeras desde las consideradas más técnicas, se implementan a través de actitudes, intervenciones o acciones
68
verbales y no verbales que se adhieren a unos determinados valores y por lo tanto a
actitudes y comportamientos».
A menudo, sectores profesionales preocupados por la técnica entienden que hablar
de humanización en la práctica asistencial es hablar de algo etéreo, de algo que complementa y que siempre queda bien. Nosotros hablamos de la humanización en la prestación
de los cuidados como sinónimo de calidad desde la perspectiva ética y moral, entendida
ésta como el grado de satisfacción percibida, el cumplimiento de expectativas, el grado
de información, equidad, accesibilidad y seguridad. Vivir en una sociedad competitiva
que sólo parece perseguir el beneficio nos puede hacer ver al «otro» como un recurso.
Aunque la mayoría de las enfermeras se dejan la piel en su trabajo, en la búsqueda de
una excelencia profesional, también sabemos que no todos los profesionales procuran
expresar al máximo su autonomía profesional ya que ésta, en algún momento, puede ser
hasta incómoda y pudiendo generar actitudes de defensa, miedo o falta de confianza.
Algunas de las competencias que giran alrededor del humanismo enfermero propuestas por Riopelle y Teixidor son:
• Establecer una comunicación de ayuda en la relación enfermera-persona cuidada,
que se manifiesta por la activación de actitudes humanistas.
• Estar en relación de ayuda con las personas de referencia y la familia de la persona
cuidada.
• Ser receptiva y escuchar activamente.
• Ser consciente de uno mismo, de los propios valores, límites y sentimientos.
•Comprometerse con la defensa de los derechos del ser humano, especialmente
con los de los grupos más vulnerables.
5.2. Visión institucional
La Orden Hospitalaria de San Juan de Dios es una de las mayores organizaciones
internacionales de cooperación sin ánimo de lucro del mundo. Su razón de ser es la
persona asistida, así como aquellas personas que se encuentran en situación de vulnerabilidad o de exclusión social.
Su misión, definida en la Carta de identidad,71 pretende: Evangelizar el mundo del
dolor y del sufrimiento a través de la promoción de obras y de organizaciones sanitarias y/o sociales, que presten una asistencia integral a la persona humana.
Este quehacer social está guiado por los Estatutos Generales de la Orden, que configuran su identidad y carisma. La identidad de una organización, con clara disposición de
servicio social como es la Orden Hospitalaria, está fundamentalmente determinada por
sus valores. Éstos se vehiculizan a través de las actitudes y conductas de los diferentes
profesionales en su práctica y atención diaria.
69
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
«Hace falta proyectar el futuro desde el presente, teniendo en cuenta
lo positivo del pasado; proyectando el futuro desde la reflexión, desde la
actualización de principios y valores. Habremos de actualizarnos en cuanto el
lenguaje y adaptarlos a los diferentes lugares, para que puedan ser conocidos
y aceptados por las personas que entren en contacto con nuestras obras.»
Hno. Pascual Piles
Superior Provincial OHSJD, Provincia de Aragón - San Rafael
El Consejo General de los Hermanos de San Juan de Dios, celebrado en Paris en
enero del 2010, aprobó desde el valor central de la HOSPITALIDAD los siguientes valores
de la Orden Hospitalaria para todos sus centros: CALIDAD, RESPETO, RESPONSABILIDAD
y ESPIRITUALIDAD. El hermano Joaquim Erra (2010)72 en su artículo «Valores» dice: «a
través de estos valores, los que formamos la familia hospitalaria, queremos contribuir al
desarrollo del bienestar de nuestra sociedad».
La hospitalidad se considera un valioso instrumento para la evangelización, tanto
desde la perspectiva de testimonio, como de la palabra y de las estructuras (Carta de
identidad, p. 41), adquiriendo, según el hermano Jesús Etayo, la dimensión de carisma
como expresión fundamental de la filosofía, estilo y patrimonio. El concepto de hospitalidad ha sido definido y conceptualizado desde la visión de hermanos, filósofos y colaboradores, de modo tal que encontramos, como opinión de los hermanos, que la hospitalidad
es el valor nuclear, el valor central desde donde hacer la lectura del resto de los valores,
la hospitalidad es integradora y universal, debe ser espontánea, incondicional, de aceptación y reconocimiento de la persona atendida.
F. Torralba (2003),73 en su libro Sobre la hospitalidad, dice que ésta se relaciona directamente con la voluntad de compartir y es la condición para que exista. Sólo la intencionalidad que busca el bien del otro, su promoción, su bienestar y su salud, puede calificarse, estrictamente, como intención hospitalaria. Asimismo, F. Torralba en otra de sus
obras propone pasar del concepto de hospitalidad a vivirla: SER HOSPITALARIOS, de la
acogida a ACOGER, del respeto a expresar la FORMA DE RESPETARNOS, del concepto de
profesionalidad a SER PROFESIONALES, de la solidaridad a SER SOLIDARIOS. Sobre cómo
vivir la hospitalidad, dice: «hemos de estar preparados para acoger a aquella persona
que no es de nuestro entorno, de nuestro universo cultural y que por diferentes razones
está en nuestro entorno más próximo. Ser hospitalario con los míos no es exactamente
hospitalidad, ellos no son diferentes a mí. Ser hospitalario es estar preparado a recibir y
querer que se sienta como en casa, creándole las condiciones».
La hospitalidad exige el deseo de equidad para superar la situación de disimetría que
hace que la persona acogida no se sienta como en casa, que se sienta extraña y vulnerable. La acogida aporta, es fecunda para ambas partes en conocimientos y experiencias.
El extranjero tendrá que adaptarse a la casa para no violentar la intimidad de ésta.
La hospitalidad, en su expresión de carisma, sostiene firmemente una filosofía asistencial:
70
• El enfermo es el centro de la actuación.
• El modelo asistencial ha de compaginar armónicamente la ciencia, los avances de
la técnica y la humanización, con absoluto respecto a la dignidad de la persona.
• Enfoca su preocupación en la competencia profesional, la justicia social y la solidaridad sin exclusión.
• El marco de actuación está constituido por el cuidado integral y holístico de la persona enferma.
Anna Ramió, en un proyecto actual sobre investigación en valores identitarios de la
OHSJD, expone que la descripción de los valores institucionales es la puerta de entrada
hacia un proceso de rearticulación en la dinámica organizativa de estos valores compartidos, con el objetivo de que no sólo estén escritos en la misión de los centros o en los
registros de comunicación, sino que formen parte del quehacer diario de todos los profesionales y colaboradores y, consecuentemente, de su identidad social.
5.3. Visión filosófica
Valores en la práctica del cuidar. Nuevas aportaciones
Escrito para esta publicación por el Dr. Francesc Torralba Roselló
En el marco teórico, hay diferentes propuestas que, lejos de contraponerse, se complementan e ilustran dimensiones nuevas de la cuestión que nos atañe. Si contemplamos
la panorámica bibliográfica, queda claro que cuidar exige unas cualidades del carácter y
que, cuando éstas se dan, el destinatario se siente bien cuidado, tratado como persona,
reconocido como ciudadano y bien atendido.
En el estudio pionero de Milton Mayerhoff (1971),74 On Caring, se distinguen una serie
de virtudes fundamentales en la práctica del cuidar.
Entre estas cualidades, destacan como fundamentales:
a)La dedicación
b)La confianza
c)La paciencia
d)La humildad
e)La honestidad
f) El conocimiento del otro
g)El respeto al proceso del otro
h)La esperanza
i) La valentía
Tal y como lo describe, el conocimiento implica la capacidad de sentir lo que experimenta el otro, mientras que la dedicación da fortaleza y carácter particular al hecho de
71
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
cuidar. El citado Mayerhoff subraya que cuidar exige confianza en el crecimiento del otro,
en las posibilidades de cambio, de mejora, aunque sea en un pequeño aspecto. Esto va
contra toda forma de paternalismo. La práctica de cuidar exige reconocer al paciente
como un ser autónomo y respetar su modo de pensar y de actuar, aunque no concuerde
con la forma de ver del cuidador.
Otra propuesta teórica es la de Gregory (2000) en la que destaca seis virtudes fundamentales en el arte de cuidar:
a)La relación social de proximidad (acquaintance)
b)La solidaridad (solidarity)
c)La imaginación moral (moral imagining)
d)La tolerancia (tolerance)
e)El autocuidado (selfcare)
Veámoslas brevemente descritas por él mismo:
a)Relación social de proximidad: Cuidar significa, sobre todo, ser consciente de la
red de relaciones en las cuales está inmersa la persona cuidada, rechazando así
una ética atomista e individualista.
Esto implica desarrollar un conjunto de conductas que tengan en cuenta a las
personas que existen en su entorno, así como ser consciente de las posibles consecuencias que las acciones pueden tener en las personas, que envuelven al destinatario. Es un modelo sistémico que entiende a la persona mayor y dependiente
como parte integrante de un todo e inseparable de él. De aquí se deduce que la
intervención no puede ser aislada o separada de los intereses comunes.
b)La consideración: Supone tener en cuenta cómo nuestra conducta afecta a los demás. Esta virtud se sitúa en una escala que iría desde la consideración más genérica
por los demás, hasta la atención más específica que prestamos a los que conocemos
bien y con los que interactuamos habitualmente. La consideración general supone
contemplar a los demás en su universalidad como seres humanos, mientras que la
consideración cercana supone atender a los demás en su particularidad. En ambos
casos, se trata de comprender y de tener en cuenta las necesidades y los intereses
de los demás, para actuar sintiendo como sienten los demás. La consideración es
una forma de empatía radical basada en la sensibilidad por los detalles particulares.
c)La solidaridad: Significa ayudar a los demás a conseguir sus objetivos, sean necesidades vitales o sueños difíciles de asumir. Este compromiso por actuar en
nombre de los demás, es una de las características más visibles de la ética del
cuidar, ya que supone un proceso que incluye ser consciente de las necesidades
del otro y sentirlas como propias.
d)La tolerancia: Consiste en aceptar que existen otras formas de entender la realidad. Desde la ética del cuidar se entiende casi como una virtud negativa. Resulta
imprescindible, pero no es ideal. Consiste en reprimir acciones represoras en relación a las personas con las que podemos mantener discrepancias profundas,
72
una especie de autolimitación en el hablar y actuar, pero con las que convivimos
pacíficamente. Se trataría, pues, de una predisposición a conceder a todas las
personas un espacio de interacción no discriminatorio.
e)El autocuidado: El cuidado, bien entendido, comienza por uno mismo. Esto supone que cuidar a los demás no puede generar un excesivo coste personal, ni ir
en contra de los propios intereses. Desde la ética del cuidar se reconoce que los
intereses y las necesidades de las personas se encuentran en una red de interacciones sociales que necesitan resolverse de una forma creativa, compaginando los
conflictos y las tensiones que se producen entre las aspiraciones de compasión
y autonomía, de la virtud y del poder. La importancia de articular nuestras propias
necesidades, intereses y deseos, y aprender a negociarlos con los demás, puede
ayudarnos a evitar caer en espirales inversas del cuidar, en las cuales la persona
que ha de cuidar sienta que es ella la que ha de ser cuidada.
Según una personalidad como Kristen Swanson,75 la práctica del cuidar requiere específicamente las siguientes habilidades de excelencia:
a)Conocimiento o comprensión de un hecho con el significado tal y como es vivido
en la vida del otro
b)Estar con el otro, es decir, estar emocionalmente presente con el otro
c)Hacer lo que el otro no puede hacer por sí mismo
d)Ayudar o facilitar al otro las transiciones de la vida, el paso por situaciones desconocidas
e)Mantener la fe, es decir, sostener la fe en la capacidad del otro para tirar adelante
y afrontar las adversidades
Thierry Collaud,76 en cambio, subraya las siguientes virtudes:
a)La justicia
b)El coraje
c)La compasión
d)La misericordia
e)La humildad
f) El humor
g)La amistad
La justicia es, según él, la virtud de la comunidad y consiste en tratar a los destinatarios sin discriminación de ningún tipo, sin favoritismos, siendo lo más equitativo posible.
El coraje es la capacidad de resistir a la despersonalización o de preservarse en el
propio ser.
La compasión la define como la capacidad de vibrar o sentir lo que el otro siente, sea
sufrimiento, dolor o alegría.
La misericordia, en cambio, la define como la capacidad de perdonar.
La humildad es, según él, del todo necesaria para proteger el cuidar de la tentación
recurrente de creerse omnipotente.
73
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
De entre el catálogo de virtudes que desarrolla, subraya de manera especial el humor y la amistad. Siguiendo las ideas de L. J. Kruger, Thierry Collaud, explica que hay
dos factores que reducen el riesgo del burnout del cuidador y que pueden favorecer la
tranquilidad personal entre los profesionales de ayuda, la amistad entre ellos y el hecho
de que se diviertan juntos.
El médico norteamericano James F. Drane,77 uno de los máximos referentes de la
bioética en Estados Unidos, incluye entre los hábitos y las virtudes del buen cuidador las
siguientes cualidades:
a)La benevolencia
b)La veracidad
c)El respeto
d)La amistad
e)La justicia
f) La religiosidad
Verena Tschuldin,78 entrando en el campo específico de la ancianidad, señala algunas
de las virtudes principales en relación con una persona mayor y dependiente. Entre estos
ideales éticos identifica los siguientes:
a)Saber hacer (tener conocimiento y competencia)
b)Saber dar confianza (ser honesto y veraz con la persona dependiente)
c) Tener compasión y coraje (estar cerca de la persona dependiente pero con fortaleza y valentía)
d)Tener esperanza (saber descubrir las posibilidades de la persona cuidada y ayudarle a dotar de un sentido positivo su propia vida)
e) Tener humildad y paciencia (humildad porque toda persona es única e irrepetible y
puede enseñarnos algo importante en la vida, y paciencia como actitud de constante ayuda a la persona dependiente)
Cabe destacar, finalmente, un último cuadro de virtudes del cuidar. Es el que desarrollan O. R. Guerra y C. Bracho (2008).79 Según estos dos investigadores, aprender a servir
a los demás, y de manera especial, a la persona dependiente, requiere unas cualidades
humanas que se relacionan muy estrechamente con diversas virtudes. Señalan, entre
estas, dos: la generosidad y el sacrificio.
Los dos entienden que la generosidad se basa en actuar a favor de las demás personas desinteresadamente y con alegría. Consiste en pensar y en actuar por los demás,
hacia a fuera y no hacia dentro, en dar a los demás el propio tiempo. La generosidad
merece ser aprendida, valorada y exaltada como una virtud social que puede generar
grandes beneficios en el campo de la salud. Esta es la virtud que impulsa los movimientos
de voluntariado, que ejerce su actividad en el mundo entero de las instituciones sanitarias.
También subrayan, en segundo lugar, el valor del sacrificio, pero no entendido en
forma piadosa. El sacrificio es definido por estos autores como aquel esfuerzo extraordinario que hace falta para conseguir un beneficio en el futuro, venciendo la comodidad,
el gusto personal y el bienestar actual. En el arte de cuidar, el sacrificio por el bien del
74
otro es un gesto cotidiano. También se podría traducir con los términos de esfuerzo o de
abnegación.
Como se puede ver a través de esta panorámica sintética, pero representativa, de las
diversas aportaciones de la ética del cuidado, hay una serie de virtudes que, con nombres
diferentes, se reiteran en uno y otro estudio. Esto indica que las virtudes del cuidar no son
patrimonio de una escuela, movimiento o confesión, sino que tienen un valor transversal.
Como dice el profesor Millán Puelles, los cuidadores no pueden pasar por alto la
decisiva importancia de las virtudes, ya que éstas hacen que su conducta tenga una
dimensión más humana. La virtud es fruto de un aprendizaje de socialización.
La educación en las virtudes es uno de los pilares básicos para cuidar de forma excelente. En este proceso, todo cuidador ha de velar por fortalecerlas e irradiarlas a través
de su práctica. Ha de cultivar, pues, estas virtudes en la medida de lo posible, sobre todo
si tenemos en cuenta que una persona enriquecida por las virtudes tendrá mejores cualidades para ejercer la práctica de cuidar una persona mayor y dependiente. Las virtudes
influyen en su competencia personal y profesional. De aquí que se les haya que prestar el
mismo interés que a las técnicas y habilidades asistenciales.
5.4. Visión profesional
Hoy en día somos muchas las personas que compartimos la idea de que, lejos de grandes discursos para argumentar y convencer, las ideas consiguen ser elevadas y constituirse en valor a través de la coherencia. Sólo con ella podemos conseguir mostrar la
verdadera identidad.
M. Conangla (2009)80 define el comportamiento como: «la expresión externa de la
actitud, ya que al escoger colocamos los cimientos y nos construimos, y el fruto de esta
elección es lo que se refleja hacia el exterior». La actitud es una pequeña cosa que
marca una gran diferencia.
La responsabilidad asumida es el resultado de la identidad profesional bien desarrollada. La identidad profesional se adquiere cuando una persona se integra en un colectivo
profesional y adopta no solamente los conocimientos y habilidades de la profesión en
cuestión, sino, además, los valores y actitudes que la caracterizan. El proceso de socialización profesional es un proceso de adquisición de identidad, de desarrollo de sentimientos de pertenencia, esencial para desarrollar una identidad profesional consolidada. Es
en el proceso de socialización donde se integran los conocimientos, normas, valores, y
cultura de la profesión; especialmente los atributos del cuidar, atributos que son adoptados por las enfermeras y enfermeros profesionales. (A. Ramió, 2005)
Begona Román dice que una moral profesional es el conjunto de criterios, juicios y
códigos deontológicos a través de los cuales las personas que ejercen una profesión
orientan su actuación.
75
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
La American Association of Colleges of Nursing (1998), en Puntos fundamentales de la
educación universitaria para la enfermería profesional (1998, Washington, D.C.: AACN) define:
Los valores son creencias o ideales con los que un individuo está comprometido y que
se reflejan en patrones de conducta. Los valores profesionales son la base para el ejercicio profesional; orientan las interacciones con pacientes, colegas, otros profesionales
y la sociedad. Los valores brindan un marco para el compromiso del bienestar del paciente. [...] Los profesionales guiados por los valores manifiestan conductas éticas en la
provisión de una asistencia médica segura y humanística. Los ejemplos de conductas
no se excluyen entre sí y pueden resultar de más de un valor. [...] Los profesionales han
de clarificar sus valores personales y profesionales y conocer su impacto en la toma de
decisiones y en su conducta profesional.
Los valores en nuestro contexto hospitalario deben basarse en una relación humana
y por tanto siempre hospitalaria para acoger a personas enfermas, familias, referentes,
hermanos, profesionales, colaboradores, alumnos, voluntarios y todas aquellas personas
con las que entramos en contacto en el ejercicio de cuidar.
Los valores, en cualquier organización o colectivo, son la hoja de ruta, pero cuando
queremos medir y evaluar cómo son nuestras acciones, entramos en el campo de la actitud y para valorarlas debemos examinar los comportamientos. Es en una actuación coherente y constante en el tiempo donde podemos medir el reflejo o la ausencia del valor.
La vida organizativa sanitaria puede ser compleja, pero la mayoría de las situaciones
sigue basándose en el acto de la relación humana. Para valorar la actuación en todas sus
fases, no hemos querido restringir esta relación al ámbito asistencial porque las interrelaciones son mucho más amplias.
Los responsables de Enfermería de la OHSJD, comprometidos con los valores de
nuestra institución en el desarrollo de la práctica enfermera, queremos resaltar la importancia de orientar nuestros proyectos, clarificando y conceptualizando la misión de los
mismos, para generar una mayor adaptación a la etapa sociocultural que nos toca vivir.
A partir de la reflexión, consideramos imprescindible hacer el esfuerzo de identificar
los valores que sirven de eje en nuestro modelo de atención, fortalecer la toma de conciencia y proyectarlos hacia un futuro de excelencia profesional.
No hablamos en ningún momento de una moral teórica, sino de actitudes y comportamientos que deben estar presentes de forma imprescindible en nuestra práctica profesional.
Para ello hemos construido una guía que, a modo de hoja de ruta, desglosa actuaciones en
las fases de atención de la persona asistida, entendiendo que en esta interacción siempre
encontraremos cuatro fases clave: encuentro, relación, vínculo y despedida.
La siguiente guía de actuación recoge actitudes y comportamientos relacionados con
la atención sanitaria, aunque entendemos que todos ellos son realidades que pueden
estar presentes en cualquier proceso de intercambio humano.
ENCUENTRO — RELACIÓN — VÍNCULO — DESPEDIDA
76
A) Encuentro Entendemos por encuentro la fase de inicio de una relación humana y, por tanto,
sujeta a una necesidad de delicadeza y de extremo cuidado.
El encuentro es el momento en el que la persona acogida debe sentir que pasa a ser
el centro de nuestro interés. Las posibilidades de crear un verdadero vínculo dependerán, en gran parte, de cómo se establezca y se dé esta primera relación.
En la fase del encuentro entendemos que el valor central será la ACOGIDA, entendida
como: «Recibir al que llega con un espíritu de afecto y esperanza, que le permita confiar
en la persona y en la institución que se va a hacer cargo de ella». Carta de identidad
El valor de la acogida se hará explicito en la relación si la persona constata las siguientes actitudes y comportamientos:
ACTITUDES
COMPORTAMIENTOS
Actitud de PREPARACIÓN
Mostrar
Tranquilidad
Creación de entorno y espacio
Preparar con cuidado y antelación el momento y
lugar idóneos de acogida.
Controlar posibles llamadas, interrupciones que
puedan alterar o romper el proceso de encuentro.
Trabajo en equipo
Garantizar una buena acogida, haciendo que
todo el equipo se presente en el momento
adecuado.
Gestión del tiempo
Preparar la entrevista o intercambio, sin estar
pendiente del reloj.
Atención
Asegurar una postura de incondicionalidad y de
privacidad.
Mostrar
Clima de confianza
Actitud de RECEPCIÓN
Intimidad
Individualidad
Llamar a la puerta antes de entrar, o hacer entrar
a la persona, al lugar del encuentro.
Conocer su nombre. Presentarnos.
Cercanía
Acercarnos, mirar a la persona a la cara, saludar,
sonreír, modular el tono de voz.
Establecer comunicación verbal y/o no verbal.
Respeto
Demostrar a la persona que es el centro de
nuestro interés.
77
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
ACTITUDES
COMPORTAMIENTOS
Actitud de ATENCIÓN
Mostrar
Confidencialidad
Observación
Feedback - Diálogo
Explicar que el contenido de la información
resultante de la entrevista será tratado como
información confidencial.
Escuchar a la persona sin prisas, invitando al diálogo.
Concentración
Demostrar interés por lo que el interlocutor expone.
Escucha activa
Evitar insistir en temas que el interlocutor no quiera
tratar o ante los que demuestre incomodidad.
Reflexión
Evitar anteponer nuestro punto de vista. Evitar
juicios de valor.
Adecuar el lenguaje a la situación de la persona/
familia para asegurar el diálogo.
Favorecer que la persona comparta con sus
propios recursos personales, sus conocimientos,
inquietudes, miedos.
Interacción
Escuchar y responder de manera clara, concisa y
responsable, ofreciendo un balance de las situaciones
o cuestiones aportadas por ambas partes.
Mantener comunicaciones claras sobre las
expectativas mutuas.
Empatía
Trasmitirle a la persona que no está sola, que nos
interesa lo que le pasa y que estamos allí para ayudar.
Ética
Establecer cercanía desde el paralelismo moral.
B) Relación
A través del encuentro y asegurando las condiciones antes descritas, podremos comenzar una verdadera relación con la persona.
En la relación y el intercambio, las personas se muestran, se comunican y comparten.
En la fase del inicio de relación, entendemos que el valor central será la PROFESIONALIDAD, entendida como: «Una virtud pública en la medida en que sirve a los intereses
comunes de la sociedad, y una virtud privada en la medida en que ayude al individuo a
serlo realmente, a ser autónomo y no esclavo de sus actividades». (V. Camps)81
El valor de la profesionalidad estará explícito en la relación si la persona constata las
siguientes actitudes y comportamientos:
78
ACTITUDES
COMPORTAMIENTOS
Actitud de INTERCAMBIO
Mostrar
Autorresponsabilidad
Honradez
Todos y cada uno de nuestros actos tienen un
impacto en la relación y somos responsables
de ello. Nada de lo que decimos o hacemos es
neutro.
Franqueza
Hablar con sinceridad, honradez.
Tener coherencia verbal y no verbal.
Seguridad
Demostrar a la persona que está delante de un
profesional y puede sentirse segura.
Autonomía
Verbalizar confianza en nuestros argumentos.
Actitud de RESPONSABILIDAD
Mostrar
Competencia
Implicación
Compromiso
Competencia
Manifestar un alto nivel de competencia
profesional: conocimientos, habilidades y
actitudes.
Implicarnos activamente en el proceso. No ignorar,
no trasladar el problema.
Las personas no son la excusa, son el centro.
Actitud de REFERENCIA
Mostrar
Apertura
Eficacia
Ser capaz de liderar (ser referente) o ceder el
liderazgo a otro profesional en función de la
necesidad del proceso.
Porosidad
Corresponsabilidad
Compartir visiones. Trabajar en red.
Mantener una actitud activa y curiosa, con
inquietud para la búsqueda de evidencia ante las
necesidades propias y de las personas.
Formación
Adquirir los conocimientos y habilidades
necesarios para el ejercicio del rol.
Autocrítica
Ser crítico con uno mismo en cuanto a las
acciones, conductas y comportamientos.
Apertura
Ser proactivo. Hacer propuestas.
Dar respuestas de calidad a las expectativas y
necesidades de las personas. Tener predisposición
y una actitud positiva ante los cambios.
79
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
ACTITUDES
COMPORTAMIENTOS
Actitud de CONFIANZA
Mostrar
Humor
Credibilidad
Aportar humor y alegría. Favorecer la creación de
canales de comunicación efectivos.
Comunicación
Cuestionar y rechazar posturas contaminantes,
rumores, etc. que puedan enturbiar la cohesión del
equipo. Generar relaciones no contaminantes.
Facilitación
Demostrar actitud abierta hacia propuestas o críticas
constructivas tanto del equipo como de otros
interlocutores. Facilitar que la persona pueda salir de
los «muros» de su realidad. Ampliar espacios.
Actitud de SOLIDARIDAD
Mostrar
Generosidad
Apertura
Compartir la información que poseamos del proceso.
Sinceridad
No enjuiciar
Escuchar y ayudar a la persona desde su realidad.
No emitir juicios de valor.
Dar ocasión y tiempo a la persona para que
comunique sus sentimientos.
Eludir posturas endogámicas y fomentar la amplitud
de miras. Evitar colocar etiquetas generalistas, que
impidan ver a la persona que está delante.
Actitud de HUMILDAD
Mostrar
Ser persona
Sencillez
Huir de la culpa. En la interrelación, comenzar por la
autorresponsabilidad, la seguridad y la prudencia.
Autoconfianza
Reconocer el trabajo de otras personas.
Saber felicitar a las personas y darles el
reconocimiento por su aportación.
C) Vínculo
Una relación clara y honesta, mantenida y demostrada a lo largo del tiempo, crea
entre las personas vínculos con fortaleza.
De una buena acogida, pasaremos a establecer una relación y si ésta se da en las
condiciones antes mencionadas, podremos crear un vínculo.
En esta fase comprendemos que el valor central será el COMPROMISO, entendido
éste como: «Lo que transforma una promesa en realidad. Es la palabra que habla con
80
valentía de nuestras intenciones. Es la acción que habla más alto que las palabras. Es el
triunfo diario de la integridad sobre el escepticismo». (Shearson Lehman)82
El valor del compromiso estará explícito en la relación si la persona constata las siguientes actitudes y comportamientos:
ACTITUDES
COMPORTAMIENTOS
Actitud de CONSTANCIA
Mostrar
Coherencia
Firmeza
Tolerancia
Autenticidad
Ética
Concordancia
Nuestras acciones han de estar en concordancia con
nuestros valores, palabras, intenciones, acuerdos,
etc.
Pedirle al otro sólo aquello que nosotros también
haríamos.
Ser tolerantes ante la diferencia. Transmitir
aceptación. Utilizar un modelo de discusión basado
en: argumentar, proponer, consensuar.
Mostrar los propios valores y creencias sin
imposición.
Practicar la ética en los actos cotidianos, sin que
resulten acciones extraordinarias o puntuales.
Actitud de HONRADEZ
Mostrar
Reflexividad
Sinceridad
Los actos de convivencia deben partir de la reflexión y
buscar el equilibrio.
Interdisciplinariedad
Establecer relaciones interpersonales que impliquen
un equilibrio entre fortaleza y templanza.
Sin abandonar el yo, debemos saber dar cabida al otro.
Simetría
Evitar utilizar el estatus, la jerarquía o el uniforme para
inducir o imponer al otro.
Emplear como elemento clave la deliberación.
Mostrar
Emoción
Actitud de SENSIBILIDAD
Alegría
Empatía
Aceptación
Ser delicado y afectuoso en el trato. Poner humor.
Mostrar calidez con los demás.
Transmitir sentimientos en las acciones.
Recoger y valorar la historia de vida y creencias de las
personas.
Favorecer la esperanza.
81
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
ACTITUDES
COMPORTAMIENTOS
Actitud de JUSTICIA
Mostrar
Responsabilidad
Respeto
Eficiencia
Equilibrio
Ser justo y responsable en la utilización adecuada de
los recursos existentes.
Recoger y evidenciar la voluntad y las creencias de las
personas.
Reflexionar sobre sus necesidades.
Utilizar y adecuar los recursos necesarios para cada
acción y/o actividad.
D) Despedida
La despedida debe estar enmarcada en el respeto.
En esta fase de la relación, podemos evitar frustración si somos capaces de hacer
la evaluación de la misma y poner de manifiesto tanto las carencias como los logros,
conseguidos en la relación.
Cerrar una relación no debería significar romper el vínculo.
En esta fase entendemos que el valor central será el RESPETO, entendido como: «El
valor que permite que el hombre pueda conocer, aceptar, apreciar y valorar las cualidades
del otro y sus derechos». (F. Torralba, 2003)
El valor del respeto estará implícito en el final de la relación si la persona constata las
siguientes actitudes y comportamientos:
ACTITUDES
COMPORTAMIENTOS
Actitud de VALORACIÓN
Mostrar
Verdad
Objetividad
82
Objetividad
Afrontar el momento de la despedida sin eludirlo.
Estar abiertos a recoger pros y contras del proceso
en una valoración compartida.
Serenidad
Favorecer la comunicación para que no queden
temas ocultos.
Seguridad
Animar a la persona a explicar las vivencias.
Eludir hacer interpretaciones sobre las aportaciones
recibidas.
ACTITUDES
COMPORTAMIENTOS
Actitud de EVALUACIÓN
Mostrar
Interés
Esfuerzo
Constancia
Disponibilidad
Ser capaz y entender la necesidad de desaprender.
Entender el cambio como algo inherente al ser
humano.
Entender que reconstruir nos puede dar la posibilidad
de rectificar y reiniciar.
Ser creativos.
Practicar la resiliencia.
Actitud de ACEPTACIÓN
Mostrar
Honestidad
Dignidad
Valentía
Reconocimiento
Saber encajar las críticas.
Reforzar los logros conseguidos.
Dar y recibir las gracias.
Emitir las opiniones de forma respetuosa.
Entender, aceptar y acoger el final.
Los valores son inherentes al núcleo de nuestra profesión. En este sentido, en el grupo de trabajo que creamos aparecieron interrogantes respecto a:
• ¿Están cambiando los valores?
• ¿Se evidencian diferencias entre generaciones profesionales?
• ¿Cómo se explicitarán?
• ¿Cuáles serán las barreras legales, colegiales y/o institucionales?
El mismo grupo consensuó lo que llamamos IDEAS CENTRALES:
• Los valores son el eje de nuestra identidad. Son proyectados por las personas, desplegados en actitudes coherentes y plasmados con comportamientos evaluables.
• Nos guía la hospitalidad como valor central, como encuentro, como algo bidireccional, una hospitalidad eupnéica (entendida como un intercambio sin esfuerzo,
equilibrado, natural).
• Queremos atender a las personas basándonos en la autonomía, vehiculizada por
la corresponsabilidad, no exclusivamente por los derechos, y dejando de lado planteamientos más paternalistas.
• Prestaremos atención a los nuevos roles de participación de los usuarios, como el
del paciente experto.
• Integraremos la realidad social como una sociedad cambiante, donde comienza a
ser cuestionado el factor de la multiculturalidad.
83
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
6 Desarrollo de las
competencias. El cuidado
como esencia del cuidar.
Visión de futuro
6.1. Competencias para la práctica
El escenario actual, como hemos visto en los capítulos anteriores, hace que las organizaciones educativas y sanitarias se estén replanteando las competencias de los profesionales de la salud, con una apuesta firme por perfiles profesionales alternativos, acordes
con las nuevas necesidades. En este sentido, resulta fundamental conocer cuáles son las
claves de estos perfiles que, basados en el desarrollo de las competencias, enfoquen la
práctica de los profesionales de enfermería que trabajan en los Centros de la Orden hacia
la satisfacción de las necesidades de nuestros pacientes y de la sociedad, en el marco
de los principios y valores institucionales.
Entorno social: cambios en la
pirámide de población, más personas
mayores, enfermedades crónicas,
problemas de salud mental…

Entorno organizativo: estructuras
más complejas, con necesidad de
modelos asistenciales orientados a
las personas, flexible, ágil…

Perfil profesional: basado en el
desarrollo de las competencias para
satisfacer las necesidades de los
pacientes y de la sociedad.
Práctica asistencial: concepción
clara de la propia disciplina,
abierta a los cambios, necesaria
interdisciplinariedad…
Desarrollo de competencias:
conocimientos, destrezas, valores,
actitudes y comportamientos.
Formación: con objetivos de ir
más allá de la mera adquisición
de conocimientos para desarrollar
un pensamiento reflexivo, crítico y
creativo.
84
6.2. El cuidado como esencia del cuidar
Bajo esta visión, es importante subrayar que la base y el sentido sobre los que se sustentan el desarrollo de la profesión de enfermería es el cuidado. Aunque otros profesionales
de la salud, desde su propio ámbito, también tienen la responsabilidad de cuidar, lo esencial, específico y distintivo de la profesión de enfermería, es decir, el bien interno de ésta,
lo que le da legitimidad social, es el cuidado.
Cuando el cuidar adquiere esta perspectiva, las enfermeras nos encontramos ante
un compromiso moral con la sociedad en el que están en juego la legitimidad, el reconocimiento y el prestigio de la institución y de la profesión. Y, es en el esfuerzo constante
en cuidar lo mejor posible, el modo en que este compromiso profesional se manifiesta.
De esta manera, en la constante mejora de los cuidados, la enfermería como profesión
hace suya la responsabilidad social en cuanto, por un lado, sitúa las necesidades del
paciente en el centro de la atención y, por el otro, fomenta y proyecta una buena imagen
de la profesión.
Consideramos que el cuidado tiene expresiones concretas e ineludibles:
a) El cuidado como expresión de responsabilidad y compromiso social
La Carta de identidad83 de la OHSJD señala que todos los que trabajamos en la sanidad tenemos el deber ético de velar por los mejores intereses de los pacientes en todo
momento e integrar dicha responsabilidad en una preocupación mayor, y el compromiso
de promover y asegurar la salud de la población. El sociólogo estadounidense Talcott
Parsons,84 aludiendo a la profesión médica —que puede extrapolarse a la profesión de
enfermería—, sostiene que ésta debe ser como «una ideología de servicio» y no un puro
negocio, dado que responde a un problema social que es el problema de la salud.
Si todas las profesiones adoptan y comparten unos valores en el ejercicio de su práctica, en la profesión de enfermería, si queremos hablar de excelencia profesional, el valor
de servicio a los demás o la dimensión cuidadora en la sociedad debe estar presente. La
filósofa Victoria Camps85 indica que la ideología de servicio debe mantenerse si queremos
hablar de una práctica profesional con una clara dimensión moral. Es decir, estar adherida
a valores, principios y normas, ya que sin esta dimensión moral, según añade Camps,
se echarían de menos el bien de los pacientes y la colaboración al construir una buena
imagen de la propia profesión.
Podemos encontrar muchos autores que han escrito sobre la ética de las profesiones. Entre ellos cabe destacar a la Catedrática de Ética y Filosofía Adela Cortina86 que,
dando la razón a algunos filósofos de inspiración aristotélica, afirma que cada actividad
profesional justifica su existencia por perseguir unos bienes internos a ella, bienes que
ninguna otra puede proporcionar. O como ella misma se preguntaba, ¿qué sentido tie-
85
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
ne, a fin de cuentas, una profesión si no proporciona los bienes sociales que de ella se
esperan?
b) El cuidado como centro de la práctica
De este modo, el cuidado debe comportar una práctica que incorpore la actitud del
cuidado excelente basada en unos valores de proximidad, respeto, prudencia, preocupación por la persona, sensibilidad hacia su vulnerabilidad y comprensión del sufrimiento.
En definitiva, hay que preguntarse: ¿beneficia al paciente lo que hacemos?.
Cómo expresa Muir Gray,87 no es suficiente «hacer correctamente las cosas», sino
que además se han de adquirir habilidades y conocimientos para «hacer las cosas correctas, correctamente». «Hacer el bien, bien hecho y con humildad», como diría nuestro
fundador, Juan de Dios.
Como vemos, aspirar a la excelencia profesional puede demostrarse día a día en la
práctica, en las actitudes que van adquiriéndose a través de hábitos que llegan a formar
parte, a integrarse en la forma de ser de la persona. No obstante, la práctica es mucho
más que la acumulación de tareas. Exige escoger la opción más adecuada para prestar a
nuestros pacientes unos cuidados basados en una metodología científica de trabajo propio de la enfermería, es decir, establecer ante cada persona unos cuidados fruto de una
reflexión profesional y no de la intuición, de la subjetividad de la persona que atiende al
paciente o únicamente los derivados de la prescripción de otros profesionales de la salud.
Por lo tanto, ha de ser una práctica pensada y reflexionada que analice críticamente los
hechos y emita juicios clínicos. También debe incorporar la utilización de las habilidades
técnicas necesarias y, todo ello, integrando los principios y valores arraigados en la institución y en la propia disciplina.
Si observamos lo que está ocurriendo a nuestro alrededor a favor de este enfoque
de la profesión vemos que, por un lado, la enfermería vive en pleno proceso de profesionalización desde hace unos años y, por otro, estamos en un momento de importantes
cambios en la docencia de grado, lo que supone una gran oportunidad. En este proceso
de cambio se plantea el desarrollo de una nueva metodología docente centrada en las
competencias y en la interiorización de valores profesionales, pretendiendo así, ir más allá
del tradicional aprendizaje de conocimientos y destrezas, que pronto quedan desfasados.
En cuanto a las instituciones donde desarrollamos nuestro trabajo, vemos que, cada
vez más, se requiere de las enfermeras altas competencias técnicas y clínicas, capacidad
de análisis, habilidades relacionales y trabajo interdisciplinario. Sin embargo, la presión
asistencial, el aumento de las necesidades de cuidados y la fragmentación, favorecen el
desarrollo de tareas rutinarias que pueden empobrecer las relaciones del cuidador con la
persona cuidada.
Para afrontar esta situación es preciso dar un nuevo enfoque al ejercicio profesional,
que responda al compromiso adquirido frente a la salud de las personas y de la institu86
ción, y que sea capaz de crear entornos que apoyen la dignidad y el respeto. Anticiparse
para adaptarse a una realidad cambiante dependerá de lo que deseemos como profesionales y de cómo actuemos para conseguirlo.
c) El cuidado como integración de los conocimientos, habilidades, valores
y actitudes
La orientación de los estudios hacia las necesidades sociales conlleva el desarrollo de
nuevas competencias para asegurar una prestación de cuidados adecuada a la demanda
social. Aunque el término competencia, según los expertos, incorpora los conocimientos,
habilidades, valores y actitudes, estos atributos no constituyen por sí solos las competencias. Según Andrew Gonczi,88 para que dichos atributos las establezcan han de ir unidos
a la actuación.
En la atención de enfermería a las personas es clave el desarrollo de las siguientes
competencias:
• Capacidad para valorar, recoger datos, formular problemas, intervenir y evaluar.
• Capacidad de comunicación.
• Capacidad para utilizar el pensamiento crítico.
• Capacidad para prestar cuidado humanitario y mantener buenas relaciones.
La habilidad para valorar e intervenir en un nivel inicial de competencia (enfermera
generalista) debe asegurar que la enfermera utiliza en su práctica los instrumentos válidos y fiables para hacer una valoración del estado físico, cognitivo, psicológico, social y
espiritual, del espacio de convivencia, los recursos disponibles y los conocimientos de la
familia y su habilidad para cuidar.
La capacidad de comunicación incluye la habilidad de expresarse oralmente con los
pacientes y las familias, dirigir entrevistas, discusión de grupos, interacciones, etc., utilizando un lenguaje adecuado y habilidades para expresarse por escrito, a través de informes, planes de cuidado, anotaciones, incluyendo artículos y procedimientos. Asimismo,
comprende también habilidades específicas para el manejo de los sistemas informáticos
y procesos de información.
La capacidad para utilizar el pensamiento crítico incluye competencias para la evaluación que integra los datos pertinentes de múltiples fuentes, la solución de problemas
desde un raciocinio diagnóstico de situación, la definición de alternativas de resolución,
la formulación de cuestiones e indagaciones que permitan el avance del conocimiento a
través de la investigación. El desarrollo de estas habilidades de pensamiento crítico depende esencialmente de la incorporación de nuevos modelos de enseñanza/aprendizaje.
La habilidad para prestar cuidado humanitario y mantener buenas relaciones corresponde a las competencias para alcanzar las capacidades funcional, física, cognitiva,
psicológica y social de las personas.
87
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
6.3. Visión de futuro
Visionar es hacer el ejercicio de colocarnos en espacio de futuro. Para introducirnos en
él, a continuación figuran doce argumentos o principios sobre los cuales establecer, fundamentar y proyectar nuestro modelo de atención:
1.Establecer el valor de la hospitalidad como un pilar que da fundamento y acoge los
valores de nuestra institución y profesión, valores que configuran nuestra hoja de ruta y
dan un valor añadido de coherencia a nuestra misión en los centros y organizaciones.
2.Identificar nuestro modelo en el marco de los modelos humanistas, desplazando
un modelo «medicalizado», centrado en los recursos, por un modelo basado en los
cuidados donde el centro de nuestra mirada sea la persona.
3.Articular un modelo abierto que permita la fluidez, que se adapte a los nuevos
modelos de sociedad y de usuarios, sin que ello signifique crear uno de diseño o
de moda. Tenemos que consolidar el abandono del paternalismo para afianzar la
autonomía y el empoderamiento de la persona, utilizando para ello la responsabilidad, no únicamente el modelo de los derechos. Entendemos que la supervivencia
no es sólo el éxito de la tecnología y la técnica aplicada a la salud, sino el resultado
de un deseo de preservar la vida y tratar de conseguir que ésta se exprese con el
máximo de autonomía y dignidad posibles.
4.Potenciar un modelo de integración y servicio que enlace las necesidades de
las personas con la voluntad de servicio y la profesionalidad de quienes lo prestan,
en un ámbito bidireccional, teniendo en cuenta la transformación de una sociedad
multicultural y con mayor interdependencia.
5.Generar un modelo con visión de recursos finitos, donde los profesionales deben ser conscientes y responsables del manejo de estos recursos, garantizando
la calidad de la respuesta sin comprometer la viabilidad, calidad que, por un lado,
aporta confianza y seguridad a la persona enferma y, por el otro, orgullo y satisfacción al profesional en la búsqueda de la excelencia.
6.Un modelo a desarrollar en una sociedad que debe evolucionar hacia un mundo
más equitativo, plural y solidario, en una situación de Estado del bienestar que necesitará más atención sanitaria en materia de prevención y en todos los espacios
sociosanitarios.
7.Un modelo para responder a niveles de eficiencia demostrables, para lo que
necesitaremos desarrollar sistemas de información y comunicación que respondan
a esas expectativas. En los cuales:
a)disminuya la variabilidad terapéutica y la tolerancia actual a ella;
b)apliquemos nuevos sistemas de gestión de procesos para que el trabajo enfermero confirme su validez, evite duplicidad, olvido y fragmentación y se sume
al resto de aportaciones profesionales;
88
c)hagamos de los resultados esperados del proceso de atención un objetivo común con el resto de profesionales vinculados;
d)se defina claramente la propuesta, una información clara del camino a recorrer, donde la persona/familia no sean un instrumento para nuestra acción;
e)se establezcan las bases para trabajar desde la ética, desde el paralelismo
moral, imprescindibles para iniciar una nueva forma de relación con las personas
a quienes vayamos a atender.
8.Un modelo donde se definan las áreas de ejercicio profesional, estructurando las
funciones que se deleguen, sin perder la responsabilidad de las mismas y explorando espacios para adquirir nuevas competencias que desarrollar.
9.Actuar fomentando la incorporación del rol autónomo y potenciando la toma de
decisiones desde un juicio clínico basado en la evidencia.
10.Ocupar una posición clara en el espacio interdisciplinar, con competencias y
responsabilidades definidas en el equipo asistencial, mediante la construcción de
un espacio de relaciones profesionales que permitan establecer procedimientos
participativos y deliberativos de forma horizontal.
11.Promover la investigación para ofrecer la mejor forma de atención y prestación
en los cuidados a la persona, así como constatar y trasmitir el conocimiento enfermero.
12.Concebir la docencia y la formación continuada como partes integrantes e
integradoras de unas competencias asumidas, inherentes a nuestra profesión y
vinculadas a espacios de corresponsabilidad.
Son muchas las razones que justifican trabajar en esta línea. Entre ellas se pueden
destacar las siguientes:
En primer lugar, y como hemos visto por los fundamentos éticos, la utilización de los
servicios sanitarios es un valor social, por tanto la mejora de la calidad de los cuidados se
convierte en una exigencia ética.
La segunda razón es la seguridad. Es indudable que la prestación de servicios sanitarios comporta un riesgo especial en relación con el resultado y, a veces, efectos adversos. Muchas de las decisiones que continuamente toman los profesionales de la salud
tienen una respuesta directa e inmediata sobre la situación frágil, inestable y vulnerable
por la que atraviesan las personas cuando demandan servicios sanitarios. Este hecho
justifica la necesidad de mantener en permanente alerta al profesional de la salud mientras toma decisiones. Valorar y controlar los signos y síntomas de esos posibles efectos
secundarios y poner en práctica los mejores cuidados para detectarlos y, si es posible,
evitarlos, requiere la evaluación sistemática de los resultados de los cuidados de enfermería y la revisión constante de la práctica asistencial.
En tercer lugar, razones económicas. De todos es conocido que los recursos destinados a los servicios sanitarios son limitados; en realidad siempre lo serán porque el con-
89
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
sumo de servicios es ilimitado. Este motivo es suficiente para argumentar la importancia
de un uso más consciente de los bienes sociales. Los servicios que se dispensen no sólo
deben ser adecuados a las demandas sociales y coherentes con el nivel de desarrollo del
conocimiento alcanzado, sino también razonables desde el punto de vista de sus costes.
Así lo recomienda el Consejo Internacional de Enfermería89 cuando declara que las presiones económicas actuales sobre los sistemas de atención sanitaria en el mundo entero
obligan a tomar en consideración los costes de esta atención.
La cuarta razón es el reconocimiento social. Hemos visto que el reconocimiento de
una profesión por parte de los ciudadanos se fundamenta en la calidad de los servicios
que esa profesión presta. La identidad, es decir, la imagen por la que sea conocida la
profesión de enfermería dependerá de la capacidad y el interés que tengamos las enfermeras en desarrollar los conocimientos de nuestra disciplina y en mejorar continuamente
la calidad de los servicios que prestamos.
90
7 Realidades y proyectos
asistenciales en los centros
de la Orden de San Juan
de Dios
Las enfermeras —como profesión— tenemos una historia de corto recorrido pero, sin
duda, de una intensidad de acción importante.
Si nuestra formación nos sitúa en los tres ejes, saber, saber estar y saber ser, nuestro trabajo ha estado más centrado en un continuo “hacer”. En este sentido creemos
importante destacar el sobrado esfuerzo de este colectivo para dar cobertura a las
necesidades de las personas enfermas, sus familias, la comunidad y la sociedad en
general; pero también somos conscientes de la necesidad y el reto de trasladar todas
estas experiencias a un cuerpo de conocimientos que genere más innovación e investigación sobre la práctica.
Los profesionales de enfermería de los Centros de la OHSJD Provincia de Aragón
- San Rafael tienen realidades heterogéneas, tanto asistenciales como docentes, sanitarias, sociales y laborales, pero están unidos por compromisos y directrices claras de
búsqueda de excelencia en la atención asistencial y docente.
A continuación mencionamos algunos de los proyectos y actuaciones que dan cuenta de este enfoque a modo de «foto» de la realidad actual que, por otro lado, está en
continuo y permanente cambio.
En relacion con la calidad y la seguridad
Hoy en día sabemos que uno de los pilares fundamentales de la calidad asistencial es la
seguridad clínica, tanto la real como la percibida. La actividad sanitaria es compleja. No
dañar al paciente es un imperativo latente en las actuaciones profesionales, no sólo individuales, sino también en las acciones de conjunto. En este contexto cobra importancia
la premisa: el paciente es un agente implicado en la calidad.
91
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
Otro aspecto importante de la calidad en la atención es la seguridad de los profesionales, la vigilancia e integración de acciones preventivas en el conjunto de las actividades y decisiones relacionadas con los procesos en los que puedan intervenir, así como
los planes de evaluación de riesgos y formación de los mismos.
En este sentido, y desde las diferentes direcciones asistenciales de los centros,
existe un grupo de trabajo específico dedicado a la seguridad, cuyos objetivos generales
son:
• Identificar, diagnosticar problemas relacionados con la seguridad en la práctica sanitaria y aplicar acciones de mejora en la reducción de los efectos adversos sobre
los pacientes.
• Promover y desarrollar una cultura de seguridad, tanto para el paciente como para
los profesionales, por medio de:
– la identificación de elementos de mejora de seguridad en la práctica asistencial;
– la creación de sinergias y el intercambio de estrategias para el desarrollo de
proyectos sobre el tema;
– el desarrollo de indicadores y mapas de riesgo.
Los objetivos de los centros se concretan en tres áreas de actuación:
1.Aspectos legales: protección de datos, agresiones laborales, uso de nuevas tecnologías, etc.
2. Aspectos de práctica asistencial: lavado de manos, detección de errores, efectos adversos, prevención de caídas, prevención de infección nosocomial, prevención de UPP, sondaje vesical, dolor, comprobación y/o verificación quirúrgica
(checklist), transfusiones, flebitis, etc.
3. Aspectos de seguridad en la organización: identificación del paciente, fragmentación de la información, confidencialidad, establecimiento de referentes durante
el proceso de atención, aislamientos, traslados internos y externos, continuo asistencial, etc., además de fomento de políticas de formación para la prevención y
cumplimiento de normativas vigentes en materia de prevención de accidentes
de los profesionales. En este aspecto destacamos los programas sobre bioseguridad, en los cuales se trabaja en la aplicación de conocimientos, técnicas y equipamientos para prevenir a las personas de la exposición a agentes potencialmente
infecciosos o considerados de riesgo biológico en laboratorios, áreas hospitalarias
y medio ambiente.
En todos los aspectos de la seguridad, existe una apuesta clara por desplegar
políticas de calidad, seguridad, investigación y fomento de la participación de las
personas atendidas, por medio de una metodología sistemática de recogida de datos, análisis y evaluación de indicadores asistenciales, con el fin de generar un círculo
de mejora continua de la calidad de atención de las personas que pasan a diario por
nuestros centros.
92
Sobre la adecuación de los modelos de atención
Existe especial preocupación por el desarrollo y adecuación de modelos de atención
acordes con las realidades sanitarias y sociales emergentes. En este aspecto damos
como ejemplo algunos de los programas que se están llevando a cabo:
•Programas de hospitalización a domicilio (Hospital Materno-Infantil, Esplugues
de Llobregat). Atención y seguimiento de pacientes crónicos, programas de educación sanitaria al alta hospitalaria de personas con estancias prolongadas y procesos complejos de salud, tales como:
–Programa de atención domiciliaria a pacientes con ventilación mecánica.
–Programa de atención domiciliaria a pacientes con nutrición enteral y/o parenteral.
–Programa de atención domiciliaria a niños intervenidos de hipospadias peneano.
• Programa de atención de enfermería en escuelas de educación especial (Hospital Materno-Infantil, Esplugues de Llobregat). Programa de Atención de Enfermería especializada en pluridiscapacidad infantil llevado a cabo por las enfermeras
incluidas en los equipos de las Escuelas de Educación Especial.
•Programa de actividad asistida con animales en Itaka (Salut Mental Infantojuvenil - Hospital Materno-Infantil, Esplugues de Llobregat). El objetivo general de la
aplicación de la terapia y las actividades asistidas con animales en Itaka es complementar, enriquecer y, por tanto, mejorar las actividades terapéuticas que se brindan
a los niños y niñas ingresados en la unidad de hospitalización total o parcial, ofreciéndoles una modalidad terapéutica adicional y coordinada con su plan terapéutico individual.
La introducción de perros en la terapia ayuda a mejorar el nivel de actividad general
durante la hospitalización, las habilidades comunicativas del niño o niña (verbales y
no verbales); a incrementar la motivación para que formen parte de las actividades
de grupo e interacciones sociales, lúdicas o terapéuticas; a reducir los sentimientos de soledad, a favorecer el abordaje de las alteraciones de conducta; a facilitar
el diagnóstico de los problemas que presentan los niños y niñas; y a mejorar las
habilidades cognitivas.
•Programas de atención domiciliaria (SAD-Sant Joan de Déu, Barcelona) en ámbitos de atención a la discapacidad y/o dependencia. Despliegue de un Servicio
de Atención Domiciliaria en Barcelona y Baix Llobregat, a partir de un sistema de
gestión de casos y con el objetivo de atender a personas dependientes y/o discapacitadas en los ámbitos de la infancia, a personas con problemas de salud mental
y discapacidad intelectual, con enfermedades crónicas y/o de edad avanzada.
•Programas de soporte comunitario (Parc Sanitari San Joan de Déu, Sant Boi de
Llobregat), con atención a enfermos con trastorno mental severo, que tiene como
objetivos romper la dependencia hospitalaria, trabajar con el paciente en su entor-
93
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
no habitual (comunidad) y disminuir así el estigma de estos pacientes, fomentando
las relaciones interpersonales y manteniendo la adherencia y vinculación a los recursos comunitarios.
•Programas de fomento de autonomía en rehabilitación (Programa P.A.R., Fundación Instituto San José, Madrid). Este programa ha sido llevado a cabo en las
unidades de Rehabilitación Neurológica y Traumatológica y tiene como objetivos
mejorar la autonomía de los pacientes, acortar estancias medias y aumentar la calidad en la atención. Se pretende, a través de un programa de trayectorias clínicas,
que los pacientes no se vuelvan pasivos y rutinarios por el hecho de que tanto los
profesionales como los familiares tengan tendencia a suplir sus habilidades.
•Programas de rehabilitación del paciente psiquiátrico (Parc Sanitari Sant Joan
de Déu, Sant Boi de Llobregat) en unidades de agudos. Despliegue de un conjunto
de actividades grupales que tienen como objetivo evitar el grado de inactividad de
las personas ingresadas, disminuir el nivel de ansiedad y demandas inespecíficas,
y mejorar el confort de las mismas.
La experiencia de atención a los enfermos afectos de trastornos psiquiátricos indica como diagnósticos de enfermería (NANDA) más prevalentes: afrontamiento individual ineficaz, ansiedad, déficit de actividades recreativas, deterioro de la interacción social y aislamiento social. Las intervenciones de enfermería NIC destinadas a
resolverlos son: terapia de grupo, terapia artística y participación en juegos.
Desde una orientación dinámica, el grupo es donde se ejemplifican los aspectos
biopsicosociales del individuo y se postula un espacio potencial que posibilita el
juego y da pie a la posibilidad de diferenciar e identificar, de la cual surgen la integración, el reaprendizaje y la maduración. Según I. Yalom existen factores terapéuticos inherentes a la actividad grupal que funcionan independientemente del grupo.
Por otro lado, el grupo ofrece la posibilidad de observar las maneras de interactuar
de los integrantes, creándose un espacio en el que se fomenta el respeto y se refuerzan unas relaciones normogénicas y saludables.
•Programa de Planificación Centrada en la Persona (Centre Assistencial Sant
Joan de Déu, Almacelles - Lleida). El objetivo del programa es generar una participación activa en la atención a las personas con discapacidad, implicándolas en la
toma de decisiones de temas que les pueden afectar como pueden ser los temas
sanitarios, sociales, etc.
•Programa de mejora de la comunicación en la interacción profesional (Centre
Assistencial Sant Joan de Déu, Almacelles - Lleida). Implantación en una unidad de
geriatría, de un sistema de comunicación de tareas mediante iconos. Los objetivos
son obtener una comunicación clara, visible y actualizada de las diferentes tareas a
realizar, garantizando a la vez la intimidad y confidencialidad a las personas atendidas.
• Programa de incorporación de pacientes con cuidados continuados no oncológicos en los equipos de atención domiciliaria (Hospital San Juan de Dios, Za94
ragoza). El objetivo es vincular la atención domiciliaria a pacientes no oncológicos
en el programa de atención domiciliaria a pacientes oncológicos ya existente en
todo el territorio. Los pacientes no oncológicos suelen precisar cuidados y técnicas más complejas. Se trata de atender pacientes con enfermedades invalidantes
(ELA), curas de úlceras por presión (UPP), cambios de PEG, etc., hasta que se
estabilicen y puedan hacer el seguimiento en atención primaria, darles de alta en el
programa domiciliario y permitir optimizar los equipos de SAD, mejorar la imagen
de los mismos y dejar de relacionarlos únicamente con los cuidados paliativos y la
muerte.
•Implantación de una unidad extrahospitalaria de cuidados paliativos (Hospital
San Juan de Dios, Pamplona). Creación de una Unidad Asistencial en Tudela (zona
de la Ribera de Navarra), para atender pacientes con necesidades de cuidados
paliativos. El objetivo de la misma es evitar desplazamientos y crear un sistema de
proximidad de los cuidados al entorno de los pacientes y sus familias.
•Programa de terapia acuática. Servicio de Rehabilitación (Hospital San Juan de
Dios, Palma de Mallorca). La finalidad del servicio es ofrecer calidad en cuanto a
aspectos instrumentales o técnicos y calidez en los aspectos afectivos o humanistas.
El programa se lleva a cabo en una piscina con suelo de altura regulable, en la que
se despliega una rehabilitación funcional precoz postraumática o postquirúrgica,
que promueve el ajuste emocional y de adaptación del paciente y familia.
Ámbito de docencia
• Programa de l’Escola Universitària d’Infermeria y Centre Docent Sant Joan de Déu.
Los nuevos métodos docentes puestos en marcha en los últimos cursos académicos son:
–El Caso integrado donde un grupo de estudiantes elabora un caso con contenidos de diferentes asignaturas. El objetivo es que los estudiantes, a través del
trabajo en equipo, aprendan a aplicar los contenidos trabajados en el aula a un
caso práctico, a buscar información, sintetizarla y exponerla utilizando el método
científico.
–El Diario reflexivo de prácticas tiene por finalidad que el estudiante aprenda a
reflexionar sobre su quehacer en el aprendizaje clínico para potenciar el análisis
crítico, la comprensión, las habilidades de pensamiento y escritura, y la interpretación holística del cuidar. Los estudiantes realizan el «Diario de prácticas» en todas
las asignaturas Practicums que cursan a lo largo de la formación académica.
–El Portafolio de prácticas, donde el estudiante recopila de forma organizada
documentación e información significativa y representativa de su proceso de
95
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
aprendizaje clínico. El Portafolio es un instrumento de formación que contribuye a
potenciar la autonomía del estudiante, impulsar la construcción del conocimiento
y enfatizar su responsabilidad en el proceso de enseñanza-aprendizaje.
–El Plan de Acción Tutorial es un programa de tutorización continuada del estudiante durante los cuatro cursos de Grado. Cada estudiante tiene un tutor o tutora asignado con quien realizará tutorías individuales y de grupo para reflexionar
sobre su aprendizaje. El PAT incluye la realización de la Carpeta de aprendizaje,
que substituye el Portafolio de prácticas, donde el estudiante incorpora documentación de todas las asignaturas, tanto teóricas como prácticas. Al finalizar
cada semestre, el estudiante elabora una memoria donde examina su avance en
los estudios.
–Los cursos de formación para tutores o tutoras de prácticas son impartidos
por el profesorado titular de las asignaturas Practicums. Permiten transmitir conocimientos y disponer de un espacio de reflexión conjunta donde todos los docentes que intervienen en el aprendizaje clínico comparten dudas, inquietudes
y experiencias, a la vez que se comprometen con la mejora de su práctica. Un
aspecto muy importante es que se facilita la relación entre profesores o profesoras más experimentados y principiantes, lo que produce un rico intercambio
de opiniones y exposición de experiencias que permiten a los docentes recién
incorporados conocer mejor cuál es el marco en el que desarrollarán su actividad
formativa.
–La evaluación continuada permite asegurar que el estudiante vaya adquiriendo, de manera progresiva y sumativa, los conocimientos, habilidades y actitudes
fundamentales para desarrollar las competencias y resultados de aprendizaje propuestos. Entre otras metodologías, se evalúa el progreso del estudiante a través
de casos teórico-prácticos, exámenes, lecturas-síntesis de artículos científicos y
libros en cada una de las asignaturas.
La sociedad actual necesita un sistema de salud de calidad, eficiente y resolutivo
que dé respuestas a los nuevos retos. Esta condición pasa por tener, entre otros
elementos, profesionales preparados con competencias bien definidas y con una
formación universitaria renovada que contribuya al desarrollo humano. La formación
de las profesiones sanitarias en general, y en Enfermería en particular, deben acercarse y resituarse en la práctica asistencial, pero es necesario repensar la naturaleza
de esta práctica y entenderla más como una praxis humana que como una simple
técnica. Las enfermeras docentes tienen el compromiso de formar a los estudiantes
de l’Escola Universitària d’Infermeria de Sant Joan de Déu en esta línea, promoviendo
que sean elementos activos en el motor del cambio social y profesional.
•Programa de apoyo al cuidador principal (Fundación Instituto San José, Madrid).
Unidad de cuidados paliativos: Escuela de cuidadores con objetivos de:
–Acoger y formar al cuidador principal para desarrollar y potenciar actitudes y habilidades que le ayuden a afrontar mejor el acompañamiento del paciente al final
de la vida.
96
–Reducir la percepción de sobrecarga del cuidador principal.
–Incrementar las habilidades del cuidador principal para mejorar la atención del
paciente en el domicilio.
–Impartir formación específica a los profesionales de enfermería y al resto de profesionales implicados para mejorar sus habilidades a la hora de ofrecer cuidado
integral, al paciente y familia.
• Programa de formación (Fundació Serveis Sociosanitaris Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat) en el ámbito sociosanitario: Soporte a familias y/o cuidadores
de personas con demencia, con objetivos de:
–Formar al cuidador en la atención integral al enfermo con demencia o trastorno
cognitivo inicial.
–Informar con respecto al proceso y etapas de la enfermedad.
–Ofrecer educación sanitaria como herramienta para el manejo y cuidado.
–Asesorar sobre la red de recursos sociales y actuaciones legales.
–Reducir el impacto de la enfermedad a nivel familiar.
• Proyecto de transmisión e incorporación de valores de la institución en los profesionales de nueva incorporación, con el objetivo de:
–Conseguir una atención de enfermería basada en valores.
•Programas de promoción de la salud (Centre Assistencial Sant Joan de Déu, Almacelles - Lleida). Realización de talleres psicoeducativos audiovisuales para
personas con discapacidad intelectual, enfermedad mental y drogodependencia,
con objetivos de:
–Hacer promoción de la salud con adecuación al tipo de pacientes.
–Trabajar la prevención de enfermedades de transmisión sexual.
–Generar adherencia terapéutica.
–Ampliar el conocimiento sobre efectos adversos de la medicación.
Ámbito de investigación
•Investigación activa sobre la práctica clínica: Poyecto Bacefis - Banco Audiovisual de Crisis Epilépticas (Fundación Instituto Sant José, Madrid). Se basa en el
estudio de la variabilidad de las crisis epilépticas a través de imágenes de las crisis
grabadas en vídeo, con el objetivo de:
–Incrementar la calidad de vida y mejorar la situación clínica de cada paciente mediante
la optimización de la recopilación de los datos referentes a las crisis epilépticas.
–Mejorar la recogida de los datos clínicos de forma que sea lo más objetiva posible
y permita una mejor descripción, clasificación y categorización de las crisis.
97
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
–Crear un banco de imágenes de crisis cuyo empleo facilite actividades formativas
internas y externas.
•Proyecto de investigación de l’Escola Universitària d’Infermeria y Serveis Socials
Sant Joan de Déu de Barcelona en el ámbito sociosanitario: Mapa de interrelaciones entre los ámbitos de intervención social y sanitaria en Cataluña y
propuestas de actuación para una mejor coordinación en los ámbitos y colectivos prioritarios.
• Proyecto de investigación (Escola Universitària d’Infermeria Sant Joan de Déu) sobre «Valores, actitudes y comportamientos» en la Orden Hospitalaria San Juan
de Dios - Provincia de Aragón.
•Colaboración con la Mesa del Tercer Sector Social en Cataluña (Fundación de
Atención a la Dependencia) en el debate sobre el despliegue de la Ley de Autonomía Personal.
• Creación del grupo de investigación de enfermería (Parc Sanitari Sant Joan de Déu,
Sant Boi de Llobregat) en el ámbito de la atención a personas con problemas
de salud mental con las siguientes actividades:
–Conceptualización, teorías y modelos de enfermería con el objetivo de desarrollar
evidencia científica en materia de construcciones teóricas de enfermería y uso y
validación de taxonomía y nomenclatura enfermera en el ámbito de atención a la
persona con problemas de salud mental.
–Estudios de validación del cuestionario de valoración de OREM en el ámbito comunitario de salud mental (colaboración) y validación del cuestionario de OREM
en el ámbito hospitalario (en fase de planificación), con una propuesta de estudio:
Estigma.
–Línea de planificación, ejecución y evaluación de cuidados de enfermería con
el objetivo de consensuar el uso y viabilidad de herramientas para el ejercicio
de la enfermería en el ámbito de la salud mental, mediante estudios de investigación en:
- Validación de la hoja de valoración de enfermería (salud mental).
- Validación de la escala predictiva de violencia.
-Validación de registros: síndrome metabólico, graving de tóxicos, registro de
contención, informe de continuidad de cuidados, etc.
• Creación del boletín de investigación en enfermería (Parc Sanitari Sant Joan de
Déu, Sant Boi de Llobregat) para mejorar y aumentar la difusión y el conocimiento
de la investigación en enfermería en el ámbito de salud mental.
98
8 Anexos
Entrevistas
Entrevista al hermano José Luis Fonseca
Gerente de la Fundación Instituto San José, Madrid
Febrero de 2009
Entrevistamos al hermano José Luis Fonseca con el propósito de conocer, desde su
puesto de gerente de un centro sanitario y como hermano de la Orden de San Juan de
Dios, su opinión sobre diferentes aspectos relacionados con la evolución de la profesión
enfermera.
Evolución de la enfermería en el marco de los Centros sanitarios de la Orden
Hospitalaria de San Juan de Dios Provincia de Aragón - San Rafael
Los hermanos de la OHSJD, desde la historia de su fundador Juan de Dios, siempre han
tenido muy claro el tema del cuidado y atención de las personas con problemas de salud
y con sufrimiento derivado de esa situación.
En la actualidad, las personas tienen una serie de derechos reconocidos que las
protegen, pero al igual que en siglos anteriores, en las sociedades pobres actuales esos
derechos no existen y la enfermedad o limitación conlleva muchos problemas sociales
para la subsistencia.
Los hermanos han basado su razón de ser en atender esas necesidades con inquietudes de tono trascendente espiritual. Mantener la esperanza en situaciones de desamparo, marginación y vulnerabilidad no es nada fácil.
La enfermería ha evolucionado en profesionalización, pero en su historia sigue siendo
el profesional sanitario que se ajusta mejor a la cobertura continua de cualquiera de las
necesidades que pueda presentar la persona enferma. La polivalencia de los hermanos
y su vocación encajaban mejor en este perfil que en el del médico, farmacéutico y otros
profesionales existentes. Parecía el más completo para encarnar la identidad carismática
de la hospitalidad al estilo de San Juan de Dios: «Estar siempre en actitud y disposición junto al enfermo y el que sufre».
La identidad de los hermanos, para hermanar, también juega un papel importante en la atención y cuidado de las personas, con la equidad que corresponde por
99
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
justicia. Han existido a lo largo de la historia, dentro de los centros, categorías administrativas que conllevaban privilegios hoteleros pero no de cuidados. Los cuidados
se ajustaban a las necesidades de la persona. Desde el inicio de la vida religiosa, los
hermanos han tenido muy introyectada, por la fe y por el proceso formativo, la consigna de que en las personas que atendían estaba Cristo y, por tanto, no se podía
hacer distinción entre personas con posibilidades y los muy pobres que además eran
la mayoría.
También la Orden ha tenido una rica tradición en la creación y promoción de las Escuelas de Enfermería que se iniciaron para la formación interna de los propios hermanos,
y eso es una clara indicación de la importancia que se concedía desde las autoridades y
decisiones consensuadas en los capítulos a este perfil de profesional.
La figura del enfermero mayor era toda una autoridad, no canónica pero sí carismática, funcional de cara a asumir las responsabilidades de la buena atención a los enfermos
y personas acogidas en nuestros centros. Tenía la autoridad sobre todos los profesionales que debían interactuar para el bien del enfermo, tratando de que éste fuera el centro,
el protagonista principal de las acciones y recursos existentes.
El documento «Arte de enfermería», que data de 1833, para la asistencia teóricopráctica de los pobres enfermos que se acogen en los Hospitales de San Juan de Dios,
ya es una instrucción para los novicios, representa un paso previo a emitir los votos y ser
un hermano de San Juan de Dios consagrado en hospitalidad. El hecho de denominarlo
arte es una clara referencia a su singularidad, en situación similar a cuando hablamos
del arte de la medicina, en referencia a que en su contenido tiene algo más que ciencia
objetiva, y requiere de inspiración, creatividad, adaptabilidad a la persona y, por tanto,
cada acción con el enfermo debe ser todo un saber hacer y ser para que se convierta en
algo recreado y arte de hacer las cosas bien. Es lo que ahora conocemos por calidad y
calidez; es decir conocimiento e implicación personal. Es que lo que la hospitalidad nos
sugiere, hacer de las acciones encuentros personales, va más allá de la aplicación de
técnicas de solución de procesos físicos de salud.
Por todo ello, la Orden, a lo largo de su recorrido hospitalario asistencial, da tanta
importancia al enfermo y a la necesidad de cubrir sus necesidades, a la sensibilidad para
percibir con Espíritu carismático hospitalario el dolor y sufrimiento de la persona, y, por
ello, a no poner barreras psicológicas, ni de ningún tipo, para crear el ambiente de confianza y de encuentro que facilita el poder atender la salud y sanación de las personas en
todas sus dimensiones.
Perspectivas de futuro en la participación de los profesionales enfermeros
en las instituciones
Aunque el entorno de posibilidades económicas, en ocasiones, no nos deje ver el bosque
de necesidades existentes, los hermanos seguimos creyendo que, hoy como ayer, exis100
ten muchas personas que sufren por diferentes y múltiples causas y ahí es donde debe
llegar nuestra hospitalidad.
Como he comentado anteriormente, esa sensibilidad y empatía para percibir el sufrimiento es el enfoque de la acción de los hermanos y, aunque en la actualidad no la
podemos ejercer tan directa y constantemente a pie de cama, sí que podemos de forma
activa sensibilizar y garantizar para que se haga en todos los lugares y niveles de la vida
posibles, incrementando la responsabilidad más directa en nuestros propios centros.
Es ahí donde vemos una enfermería profesionalizada, bien preparada, con gran capacidad de acompañar adecuadamente procesos personales y dando continuidad a la fuerza del carisma y de la hospitalidad. En este momento, es responsabilidad nuestra hacer
una fresca y lúcida transmisión. La tarea no es fácil pero hemos de empeñar las energías
más centrales e importantes de nuestra organización, dado que seguimos manteniendo
el mismo criterio de siempre: «el enfermo ha de tener garantías de ser atendido como
persona singular en todas sus necesidades».
La planificación estratégica del futuro de la Orden en los países desarrollados va principalmente orientada, al menos en este momento como parecen indicar los datos de la
apertura de nuevos programas, hacia la creación de centros complementarios de la red
pública de salud, con protagonismo fundamental de los cuidados y atenciones sociales,
y a centros que traten de integrar a personas en la sociedad, desde su marginalidad, por
las causas que sean.
Si eso es así, el peso de la planificación y obtención de resultados en los procesos
y procedimientos de cuidado de las personas será un tema central. Posiblemente las
personas lleguen a nuestros centros ya diagnosticadas y suficientemente exploradas,
para que las acompañemos en sus recorridos de obtener calidad de vida, autonomía y
aprendizaje de hábitos saludables y preventivos.
Con la obtención del grado, la carrera de Enfermería puede entrar en un nuevo estatus. Posiblemente también con una categorización diversa y complementaria. No obstante, pienso que no va a dejar de asumir la responsabilidad del acompañamiento permanente de los procesos de las personas y por tanto con nuevos conocimientos, nuevas
técnicas y nuevas formas de organizarse. Ha de seguir siendo la garantía y seguridad
para que las personas puedan adquirir un mejor nivel de salud, con una planificación objetiva y científica y asegurando la obtención de unos resultados esperados e integrando
en el desarrollo de su actuación la calidez humana y sentido espiritual y trascendente,
así como el apoyo de las personas especializadas que sean precisas en cada momento
del proceso.
Como bien se puede deducir de todo lo anterior, el funcionamiento del equipo
multidisciplinar ha de ser imprescindible para evitar la descoordinación o la existencia
de ausencias en momentos cruciales del proceso de la persona. Todos unidos en función
de la cobertura de las necesidades reales que el enfermo manifiesta, y todas aquellas que
intuimos tras sus expresiones y que quizás no manifiesta o lo hace de una forma distor101
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
sionada por los miedos o la desconfianza. Este también es el gran planteamiento de la
Orden, aunque cueste mucho construirlo, pero en esta institución son tan importantes los
resultados como la forma en que se obtienen. La corresponsabilidad no puede estar sólo
para arroparnos en los momentos y situaciones negativas, sino también para mejorar el
bienestar del enfermo y la calidad de los servicios que le ofrecemos de forma conjunta.
La enfermería, en el aspecto más visible, al cubrir las 24 horas del día y los 365 días
del año, es la protagonista principal de la asistencia al enfermo. Tiene una responsabilidad
de área propia en el proceso de sanación, pero también, en buena medida, la responsabilidad de que el proceso no se prologue y, por tanto, de prever las situaciones de riesgo,
negativas, invalidantes y entorpecedoras de la calidad del proceso. Tiene el «poder» y
por consiguiente de gestión de la información del propio enfermo y de sus familiares, de
los servicios complementarios y de todo lo que rodea al paciente y a la organización del
hospital.
La enfermería, mejor que nadie, puede decir y aportar soluciones al día a día, en bien
del paciente.
Integración de un desarrollo profesional de excelencia en el marco
de la hospitalidad
La hospitalidad, que es una forma de ser, conlleva en sí misma una excelencia en la persona humana; de lo contrario, con frecuencia podría resentirse o quedarse en apariencia.
Eso ocurre cuando cumplo lo exigido, pero mi persona y mis sentimientos están muy lejos
de la persona a la que atiendo.
La complejidad y el requisito de ejercer la hospitalidad al estilo de San Juan de Dios
con todas sus exigencias requieren personas de gran equilibrio, entereza, actualización
de conocimientos a muchos niveles —no sólo en aspectos técnicos, sino como facilitador
del encuentro—, y sensibilidad educada en estar por el otro y entender que, mientras
ejerzo la hospitalidad, el otro es el importante aunque ello conlleve renuncia y sacrificio.
En nuestra cultura, donde existen tantos medios, podemos acabar refugiándonos
tras ellos a la hora de realizar un servicio de forma técnica y objetivamente excelente según protocolo. Pero al ejercer la hospitalidad dentro de la Orden, se pide que la excelencia no se base en la técnica, sino en la persona que la aplica. Cuidarse y cultivarse como
persona es esencial, por tanto el proceso de formación profesional en cuidados debe de
ser sustancial. En esta formación, la calificación no sólo debería tener en cuenta los resultados intelectuales, sino con preferencia los actitudinales, la capacidad de interrelación,
la empatía, la coherencia y el trabajo en equipo, el compromiso e implicación personal, más allá de lo profesional, la vocación para el servicio a los otros.
Dentro del proceso de enfermar, además de los aspectos de la enfermedad en sí, hay
muchas otras consecuencias colaterales que también hay que saber tener en cuenta, escuchar, acompañar y apoyar a la persona si no puede resolverlas por sí misma. La enfer102
mera del futuro debe tener conocimientos de todas estas facetas de la personalidad, más
allá de los aspectos biológicos. Debe detectar el sufrimiento y las clases de sufrimiento
para ofrecer la solución más adecuada con el profesional especializado idóneo.
Posiblemente la excelencia no se base tanto en un EFQM o similares como en un
baremo de valoración de niveles carismático-hospitalarios, puestos en la dinámica del día
a día y mesurables en términos de salud global de la persona, incluidos los momentos
de éxito o de fracaso del proceso físico-biológico y de resultado de gran dependencia.
Nuestra preocupación se centra en la persona que ha quedado frustrada en sus expectativas de mejora y autonomía.
Cuando hablamos de la enfermería desde nuestra perspectiva, quizás nos estamos
olvidando de tantos lugares de presencia de la Orden en países en vías de desarrollo y
muy empobrecidos en este momento. Ahí también deberá existir el estilo de San Juan de
Dios en los cuidados, pero sin medios, siendo importante dilucidar cuál es el aspecto más
eficiente y éticamente correcto desde el principio de justicia: si la creación de estructuras
hospitalarias o la atención preventiva por medio de la formación y educación de la población y la atención primaria. En cualquiera de las circunstancias, lo que debería garantizar
la Orden como tal, es la transmisión de un estilo de hacer y una cultura de valores que
conlleva el modelo juandediano.
No podemos olvidar que más allá de lo que aparece, está la motivación honda, la
razón profunda de la Institución, basada en hombres comprometidos desde la fe en
Jesús de Nazaret, que es Quien (conversión de San Juan de Dios) da las motivaciones
últimas profundas existenciales a las personas para actuar de una determinada forma, la
misma razón que ha creado a lo largo de los siglos, la forma y modo enriquecidos con la
creatividad personal e iluminada por el Espíritu de tantos hermanos y colaboradores a lo
largo de la historia.
Por lo tanto y para el futuro, es esencial la estrategia que desarrollemos para analizar
y consensuar el modelo de transmisión de esa identidad creada para que siga haciendo
ese bien a la humanidad que sufre y a la humanidad en general. No desde una continuidad mimética, sino con una fidelidad recreada en razón del entorno, pero sin perder la
fuerza, el sentido ni la motivación de su existir.
Hasta no hace mucho tiempo, las relaciones humanas en gran parte del hospital y de
la enfermería eran llevadas a cabo por los hermanos, y se basaban en unas relaciones
de comunidad fraterna, de obediencia religiosa, de espíritu y sacrificio, de generosidad,
sencillez y desprendimiento. Esto no existirá en el futuro, pero es indudable que tanto en
los modelos de relaciones interpersonales como en el ejercicio de la autoridad que pongamos en marcha se juegan la fidelidad y coherencia con el modelo y/o la sustitución del
modelo por otro.
Puede que en estos intangibles, esté oculto el verdadero sentido de lo que proclamamos como estilo de «familia hospitalaria» a favor de los enfermos, que queremos
construir entre todos.
103
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
Las dinámicas de elecciones provinciales, de capítulos, de participación de los hermanos de las comunidades en las grandes decisiones, propician una sabiduría de saber
estar en la disposición de cumplir una tarea de servicio y en la disponibilidad de ejercer y
dejar una determinada responsabilidad, que conlleva autoridad y poder.
Me pregunto cómo seremos capaces de transmitir todo lo que este bagaje de tantos
años de experiencia aporta, sin repetir el modelo, ya que no habrá hermanos en el día a
día del funcionamiento de nuestros centros, pero sí estarán, o deberán estar, en el impulso de una HOSPITALIDAD QUE NO PIERDE LA FRESCURA DEL EVANGELIO DE LA MISERICORDIA (El Buen Samaritano) NI LA ESPERANZA INQUEBRANTABLE DEL AMOR DEL PADRE
DIOS PARA TODOS (Hijo Pródigo).
Entrevista al Sr. Antonio Ramos Sánchez
Enfermero. Responsable de enfermería en la Fundación Instituto
San José de Madrid. Responsable del Proyecto de implantación de
Trayectorias Clínicas y del Proyecto para la mejora de Calidad de
enfermería sobre Cuidados en Úlceras por presión. Profesor de la
Escuela Universitaria de Enfermería SJD de Madrid
Febrero de 2009
La entrevista al Sr. Antonio Ramos, enfermero, tiene como objetivo conocer su opinión
sobre la situación actual en el ejercicio del cuidar y su visión respecto a la oportunidad
de cambio en el futuro: las barreras y oportunidades.
Cuidar hoy
Los cuidados han dejado de ser acciones arbitrarias. Actualmente en enfermería partimos
de una evolución importante en la ejecución de los mismos: hemos pasado de cuidar
más o menos intuitivamente a observar, diagnosticar, evidenciar y planificar una serie
de actividades que aseguran una respuesta de calidad, una cobertura de necesidades
de la persona enferma.
El concepto integral de atención a la persona enferma ha permitido la evolución de los
cuidados tal y como se venían haciendo desde siempre. La voluntariedad y el buen hacer
han dado paso, poco a poco, a la profesionalización con una formación universitaria cada
vez más adecuada, que integra los conocimientos, las habilidades y los aspectos legales
del paciente.
104
En los últimos años ha aparecido el fenómeno de la superespecialización de la profesión, hecho que irá acrecentándose con el tiempo, debido a la existencia de las especialidades. Dominaremos y conoceremos en profundidad áreas concretas exclusivamente.
Hemos de contemplar esta situación en positivo, avanzamos en conocimientos, experiencia y evidencia y seguimos procurando no ver al paciente como un órgano enfermo; nuestra profesión no puede perder su esencia de ver a la persona enferma como
un todo. Nuestro enfoque debe basarse en la observación de necesidades en todas sus
dimensiones, sin olvidar a la familia que, en muchas ocasiones, es un paciente más.
Mi experiencia en las unidades de paliativos me dice que cuando ingresa un paciente,
lo hace él y su familia. Esta última necesita mucha atención, y nosotros debemos detectar
las necesidades de ambos, prestando especial atención no sólo a los síntomas que manifiesta el paciente, sino también a aquellos que de forma indirecta nos expresa su familia:
«cuando una persona está enferma, su familia está enferma».
Hablando de la situación actual, me gustaría subrayar especialmente el concepto de
tiempo; no podemos olvidar que el cuidar necesita TIEMPO.
El hecho de cuidar supone tener conocimientos y habilidades, pero también un espacio y un tiempo donde poder hacerlo. Cuidar de forma integral es un proceso que requiere tiempo, atención, y en las unidades hospitalarias actuales hay muchas limitaciones
de tiempo. El paciente que ingresa en un centro hospitalario interrumpe su proyecto de
vida y en ocasiones percibe el medio en que se encuentra como algo hostil. Los cuidados
que va a recibir afectan directamente a su persona, por lo tanto es muy importante que
encuentre personas con actitud facilitadora para que se produzca una predisposición
positiva.
Un valor fundamental en este encuentro es el de la acogida; cuando un paciente
ingresa y se le da una buena acogida estamos favoreciendo toda su posterior estancia.
Esta es una de las connotaciones que tiene el concepto de hospitalidad que, por otra
parte, define y marca la manera que tenemos nosotros de trabajar. Procuramos que el
paciente y su familia se sientan cómodos, atendidos; podríamos decir que tratamos de
hacerles sentir como en su casa aun con todas las limitaciones derivadas de estar ingresado en un hospital; es así como iniciamos la relación de confianza.
Tenemos la suerte de pertenecer a una Institución donde esto tiene un valor esencial.
La mayoría de los centros de la Orden tienen un enfoque de cuidados.
Visión de cambio
La visión de cambio consistirá en afianzarnos en el campo de la profesionalidad, avanzando hacia la integración de la evidencia y la investigación, pero con un método analítico y objetivo de autocrítica en varios aspectos que veremos desarrollados a continuación: el cambio en el desarrollo del rol profesional, la intervención ante los nuevos
105
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
perfiles de personas enfermas y los cambios que habrán de tener las organizaciones
sanitarias.
Cambio en el desarrollo del rol profesional
Los equipos sanitarios se están haciendo cada vez más numerosos; en este contexto,
la enfermería se pregunta hacia dónde se encaminará el desarrollo de sus responsabilidades, tanto por la nueva titulación como por agotamiento del modelo anterior: ¿qué
dejaremos de hacer y qué tendremos que delegar en otros profesionales? Probablemente
hacemos cosas que aunque sean necesarias no están estrechamente ligadas con el cuidar y, por lo tanto, pasarán a formar parte de las funciones de otros profesionales.
En cuanto al desarrollo de su rol, la enfermería avanzará aún más en la configuración
de nuevos instrumentos para su acción, protocolización de cuidados, planes de curas,
trayectorias clínicas, etc.
El registro en toda la dimensión informática será muy importante; sabemos que no
sólo debemos registrar todo lo relacionado con la medicación, la realización de pruebas,
etc., sino que será importante registrar también todo aquello que nos sirva para constatar
la evidencia de los cuidados. El trabajo realizado en los últimos años nos ha posicionado
en el futuro, tanto en el campo de estandarización de cuidados como de la evaluación
objetiva de los mismos, permitiéndonos constatar resultados, compararnos e identificar
áreas de mejora.
La enfermería debería ser la coordinadora de cuidados. No es un problema de protagonismo; la coordinación debe estar fijada según el peso de las opiniones del miembro
del equipo que pasa más horas con el paciente. La enfermería puede situarse en el centro, saber qué hacer y como repartir el «juego». Recibimos todas las señales del paciente.
Estas señales nos llevan a enmarcar las necesidades de suplencia de la persona. Con
ellas, la enfermería decide qué hacer y qué pedir o traspasar a otros profesionales: auxiliares, psicólogo, trabajadora social, agente pastoral, etc.
Un coordinador de cuidados podría ser la persona que en el conjunto del equipo
actuara como dinamizador de la «hoja de ruta» del turno, del proceso —como un director de orquesta que entra en el círculo de ejecución— y aplicara la observación para
establecer dinamismo y reflexividad. El ejercicio de cuidar a las personas no puede ser un
acto rígido, exento de mirada.
Haciendo una crítica interna, pensamos que hemos pasado años constreñidos a la
hora de operativizar el conjunto de actuaciones profesionales. Es cierto que nuestro gran
valor es estar siempre junto al paciente, y por ello hemos de recordar este punto de
centralidad.
Tendremos que desdibujar las líneas divisorias de turnos y disciplinas que nos han
hecho a menudo desenfocar el verdadero objetivo de nuestros actos.
106
Si bien es cierto que los equipos de enfermería han de llevar a cabo su hoja de ruta en
función de factores del sistema —ratios, refuerzos, situación de conjunto, etc.—, a esta
actuación muchas veces le ha faltado lo más importante, es decir, integrar a la persona
receptora de toda esa planificación: constantes cuando tocan según el kárdex, medicación a la hora pautada, etc., aunque las situaciones de trabajo no favorezcan la individualización y consigan que acabemos desplazando el centro de atención, no debemos
olvidar que el paciente es un todo integrado y, como tal, se le debe atender.
Nuestros cuidados han de hacerse para y con el paciente. En un control de enfermería de un hospital, se leía lo siguiente escrito en la pizarra: «... a todos los pacientes
de cardiología se les tomará la TA a las 5 de la mañana». Al preguntar por qué, la contestación fue que, desde que el cardiólogo había pedido tener las constantes cuando
pasaba visita a primera hora, era costumbre de la unidad. Claro ejemplo de rigidez y
falta de flexibilidad.
Las unidades no pueden funcionar en base a necesidades de la organización. No podemos preparar a los enfermos para ir a rehabilitación cuando nos vaya bien, sin pensar
en la necesidad individual.
Enfermería ha actuado así por diferentes factores; es posible que en algunas ocasiones por falta de decisión propia y, en otras, por la creencia de que así se evitaban conflictos. Nuestra profesión avanza y no podemos seguir siendo ejecutoras de pautas sin pensar en la propia capacidad analítica y de decisión. Por todo ello avalamos el cambio como
oportunidad, porque la nuestra ha de ser reconocida como una profesión independiente
en el marco de un equipo, cada vez más extenso, de otras disciplinas. La enfermería va
teniendo cada vez más relevancia.
Existen claros ejemplos de avance; por ejemplo en Madrid, la responsable de derivaciones es una enfermera. Ella ejerce la función de buscar los centros más idóneos para
los pacientes, partiendo de sus necesidades. Poco a poco van cambiando los roles; en
algunos centros estas funciones las hacen ya las enfermeras y en otros las continúan
haciendo los médicos.
Otro ejemplo son las figuras de enfermeras gestoras de casos que han tenido un
gran reconocimiento profesional. Su rol ha sido de grandes expertas y basado en un
alto grado de excelencia para saber responder y gestionar los problemas de salud de
un grupo de pacientes con itinerarios parecidos. Al mismo tiempo han sabido dejar claro
al paciente que tenía en ellas un referente del sistema, de modo que el enfermo no se
perdía e identificaba muy bien quién le podía dar respuesta. La gestora asume la función
de detección de las variaciones en el estado de salud de la persona enferma y busca,
dentro del equipo, al profesional adecuado para dar respuesta al problema que se pueda
presentar en cada momento.
Los resultados han sido evidentes: pacientes con garantías de respuestas, profesionales que aportaban conocimientos de forma eficaz, utilización de recursos adecuada a
las necesidades y organizaciones que pueden valorar los resultados en conjunto.
107
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
La pregunta es ¿cómo podemos trasladar y extrapolar este éxito a otros grupos en
enfermería?
Es difícil tener la solución ya que es un problema de práctica y no lo hemos hecho
nunca. Existen barreras, pero las más importantes son las que ponemos nosotros mismos. Tenemos que darnos cuenta de lo que somos capaces de hacer. Poco a poco
hemos ido evolucionando, como con la prescripción en enfermería. La legalidad debe
respaldarnos para que no necesitemos que nos firmen una pomada o el material para una
cura; el médico muchas veces pone una firma como trámite, sólo porque lo necesitamos
debido al marco legal.
De cara al futuro, quizá nos encontremos con una enfermería que coordine los cuidados de una unidad, sea la responsable del conjunto de cuidados que necesitan los
pacientes y tenga el control, garantizando los resultados que se esperan desde un punto
de vista de conjunto.
El salto está dado, ya sabemos hacer la cura de una úlcera; lo hacemos solos, hemos
elaborado los protocolos de actuación al respecto y estamos creando nuestra propia
evidencia.
Hoy en día sabemos mirar una herida, describirla, conocer en qué estadio está, medirla, discriminar la fase, escoger el material y predecir en cuánto tiempo se cerrará,
siempre que estemos al tanto de los factores de riesgo: nivel de proteínas, necesidad de
deambulación, de movilización, etc., y, lo más importante, estamos desplegando todas
las actuaciones posibles en el campo de la seguridad, porque lo más importante ya no
es tan sólo curarla, sino, si es posible, evitarla.
El paso al futuro consiste en tener adecuadamente descrito el conjunto de situaciones
que se deben contemplar en un paciente durante su proceso de enfermedad, saber los
factores que potenciarán su bienestar y llevarlo a cabo en el día a día mas allá del hacer.
Muchos profesionales que han trabajado duro a veces no obtienen reconocimiento,
ni de los compañeros ni de las propias organizaciones.
Hemos de concretar en qué caminamos juntos. Sabemos que las taxonomías, por
ejemplo, es un tema poco aceptado por el conjunto y visto como una barrera; sin embargo, la idea sería verlo como una oportunidad. La taxonomía da la posibilidad de utilizar un
lenguaje común, de poder llamar a un problema de la misma forma y poner en marcha
una serie de intervenciones que sean conocidas por todos. Hoy en día está integrada en
los planes de estudios de todas las escuelas. Los profesionales nos hemos de posicionar
para reconocer su importancia.
No podemos informatizar ni investigar si no tenemos consensuados unos códigos,
unos estándares, y será imposible hacerlo si cada uno llama a las cosas de una manera
distinta. Hemos de tomar decisiones al respecto.
El rechazo proviene de la falta de esfuerzo común, así como de un problema de
lenguaje poco claro. Para describir los diagnósticos enfermeros se han utilizado traduc-
108
ciones del inglés, con nombres rebuscados que no han favorecido la apreciación. En las
trayectorias clínicas desarrolladas en la Fundación Instituto San José de Madrid se han
ido transformando a un lenguaje propio que ha facilitado su comprensión y su interiorización en la práctica de la enfermería. El profesional ha de sentirlo suyo.
Cambio respecto a los nuevos perfiles de personas enfermas
A propósito del diseño de instrumentos, diremos que en este itinerario en que hemos
estado trabajando nos queda una asignatura pendiente: integrar participativamente al
paciente, desde el inicio.
Ya no se trata sólo de diseñar un itinerario oferta, sino contar con aquello que espera
la persona enferma, en cada una de las fases. La patria potestad de los cuidados tendrá
que ser compartida.
En el momento del ingreso de una persona deberemos plantear qué sabemos con
respecto a los problemas que presenta y si realmente trabajamos en modelos de atención
basados en la autonomía. La persona enferma y su familia han de participar en la construcción del plan de actuación.
Poniendo como ejemplo de nuevo las situaciones que se dan en las unidades de
paliativos, a la persona enferma siempre se le platean opciones para que pueda pensar
y decidir.
Debemos tener en cuenta el equilibrio en la participación. No se trata ahora de
delegar toda la responsabilidad en el enfermo, sino que el equipo debe entablar un diálogo sobre todas las alternativas posibles e inspirar confianza para la toma de decisiones,
teniendo en cuenta que éstas no son absolutas; los cambios en el estado de salud nos
harán entrar en continuas fases de comunicación y decisión.
La persona enferma del futuro será cada vez más exigente, con más conocimientos
de lo que tiene derecho y puede exigir. Eso no es malo, no podemos pensar que es
mejor la ignorancia. En estos momentos, dependiendo del área de Madrid donde ingrese una persona y su nivel cultural, nos encontraremos con distintos posicionamientos,
desde la afirmación «lo que ustedes quieran...» a frases como «démelo por escrito» o
«enséñeme mi historia clínica porque tengo derecho…». Este último se parece más al
del futuro y nos va a llevar a otro tipo de supuesto y preparación a la hora de enfrentarnos al paciente. El tipo de relación que haya que establecer deberá contemplar un
pacto de expectativas.
No será fácil a partir de ahora, ya que cuidaremos personas con valores integrados
de inmortalidad —todos querremos vivir muchos años y pelearemos por ello—, nos encontraremos con otras que, a través de un estudio genético, sabrán que tienen factores
para desarrollar una enfermedad, aunque no sepan cuándo, y tendrán un papel de enfermo distinto al de ahora.
109
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
Entraremos en los hospitales esperando estructuras similares a grandes hoteles
más que a centros sanitarios. Hoy en día, algunos pacientes hacen valoraciones peyorativas de ciertos centros por el hecho de pertenecer a una orden religiosa y entienden
el concepto de atención como algo relacionado con la caridad y exento de profesionalidad.
Estamos en una sociedad donde las palabras pueden llevarnos al camino de la confusión. Muchas veces se ha hablado de la caridad como concepto antagónico de la
excelencia, a pesar de que muchos profesionales sabemos que, justamente, una cosa
excelente sin caridad puede dejar de serlo.
Los profesionales que han trabajado en centros sociosanitarios o de salud mental han
estado infravalorados. Poco a poco se ha ido cambiando el enfoque gracias a la intervención que la enfermería de nuestros centros ha tenido en foros de debate, a través de
presentaciones y de su participación en comités científicos, con calidad, una autoestima
propia y una identidad clara.
Haciendo publicidad de nuestro modelo de atención, las palabras que le diría a un
paciente que tuviera que escoger un centro donde ser atendido, serían: «imagínese como
quiere que le cuiden; y esto será lo que reciba de nosotros. Cuidamos a cada uno como
él espera».
Sabemos que existen unos estándares y reglas, pero en nuestros centros también
sabemos amoldar los cuidados a las personas, y éstas no serán un órgano, un registro,
un número, porque tienen unas necesidades y nos marcan cómo tenemos que cubrirlas.
Todo esto está en sintonía con lo que las personas esperan hoy en día de la sociedad:
todo el mundo quiere ser alguien, todo el mundo quiere tener luz propia, es decir,
su propia identidad. «Yo quiero elegir aquello que quiero, así que no me dé usted lo
mismo que a otro. No me haga sentir que soy algo sin nombre.»
A pesar del cambio, a pesar de estar en el siglo XXI, pensamos que las personas
buscarán siempre este mismo nivel de trato.
El usuario tiene un sentimiento mucho más profundo a la hora de hacer una valoración de su paso por el hospital —evidentemente en un Estado del bienestar—, se fijará
en la habitación, en tener cama de acompañante, en cómo ha estado la calefacción, pero
su valoración global, su grado de satisfacción global se centrará en los cuidados que
ha recibido.
El ser humano seguirá siendo vulnerable frente a un problema de enfermedad. Podemos ponernos una coraza importante pero, al final, somos lo que somos y eso perdurará
en el tiempo.
Todos necesitamos ver que hay gente dispuesta a preocuparse por nosotros,
y, por mucho tiempo que pase, eso no va a cambiar; el yo seguirá sintiéndose frágil y
valorará la disponibilidad y generosidad de las personas.
110
Cambios en las organizaciones sanitarias
Se dice que en los hospitales del futuro habrá que mejorar la relación profesionales –
organización. Los profesionales deben cambiar el valor del sentido de pertenencia, han
de sentirse parte y procurar que «su negocio funcione». Tienen que dejar de sentirse
parte de un todo anónimo. En la actualidad se habla de dificultades de identificación,
motivación y de valoración del propio trabajo.
Es complicado imaginarse el futuro de los hospitales. Como profesional, creo que en
la institución donde trabajo hay un hecho diferencial: estamos en un centro donde sí existe una clara identificación de los valores y eso comporta una fidelización de muchos
profesionales al proyecto.
Los cambios operativos en los centros del futuro podrían pasar por organizarse, no
por patologías, sino por necesidades de cuidados, lo que sería un giro de 180º; no todas
las patologías de estómago juntas, por ejemplo, sino por las diferentes necesidades de
las personas a atender.
Plantear esto en según qué foros es complicado, ya que no todos los equipos tienen
integrado el trabajo interdisciplinar. La situación actual, sobre todo en los hospitales de
agudos, parte de una estructura muy jerarquizada, aunque haya ido evolucionado.
Hasta hace poco, en determinados servicios casi se divinizaba al médico y el papel de la
enfermera era de mera ejecutora de sus pautas.
El proceso evolutivo no se ha producido de manera homogénea en toda la estructura
hospitalaria; depende en muchos casos de organizaciones intra-servicios. Por ejemplo,
en las unidades de cirugía, los cirujanos pasan visita y marchan al quirófano, las enfermeras de estas unidades han desarrollado muchas habilidades en cuanto a saber detectar, recoger y emitir señales de alarma, plantear muchas veces una idea de conjunto al
cirujano, al que se le pedía que emitiera un juicio diagnóstico a través del teléfono. Esta
situación, propia de un profesional ha sido considerada una actuación de rutina de la
enfermera, sin darle el merecido valor.
Con respecto a cómo trabajar en equipo, pienso que los equipos de paliativos han
conseguido establecer los mejores equilibrios, una distribución de reglas de juego y roles
que podrían ser efecto de cambio y espejos para otros equipos sanitarios. La clave está
en la comunicación. Una reunión diaria de 10, 15 minutos entre diferentes profesionales
resulta no sólo necesaria sino imprescindible, en ella se ha de partir del análisis de la realidad, marcar objetivos asumibles y repartir las actividades, que se asignarán con el criterio
de que cada persona haga aquello que mejor sabe hacer.
Para cuidar lo primero es QUERER CUIDAR, sin eso no conseguiríamos tener un
proyecto profesional.
La enfermería del futuro debe mantenerlo; el valor clave será el equilibrio entre el
deseo de ayudar a los demás y el de saber cuidarse, no podemos ofrecer lo que no
tenemos.
111
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
Entrevista al Dr. Manuel del Castillo
Médico y Gerente del Hospital Infantil Sant Joan de Déu - Esplugues
Marzo de 2009
Nuestra entrevista con el Dr. Manuel del Castillo viene determinada tanto por su rol en el
marco de nuestra Institución - OHSJD, como por sus conocimientos sobre aspectos de
política sanitaria, de organización y gestión, como gerente de un hospital de tercer nivel.
En el marco de las profesiones sanitarias, ¿cómo sitúa Vd. a la enfermera?
¿Cuál es su visión de la evolución de esta profesión desde los años ochenta?
La enfermería está encontrando su sitio, hubo un golpe de péndulo, pasó de una situación muy de ayudante, a una situación de desplegar una serie de actividades más autónomas. Pienso también que en este bandazo que se produjo de un lado a otro, se generó
cierto ensimismamiento.
Esta situación de la enfermería me recuerda, en algunas cosas, lo que pasó con los
médicos de familia. Yo soy médico de familia, aunque ejercí muy poco tiempo. Cuando
apareció este grupo profesional también se dio, en su inicio, algo parecido. Se pasó de
un médico de cupo a un médico con especialidad, con más formación, pero los médicos
de familia trabajaron desde una perspectiva de tener que demostrar todo lo que se hacía.
Para poner un ejemplo, hablaré de la pasión que sentíamos por los registros, se escribía
todo porque parecía que lo que no se registraba, no existía.
Hubo discusiones lógicas entre médicos de cabecera y médicos de familia, los primeros preguntaban por qué, para una situación de catarro, había que escribir media página,
y los segundos defendían el registro al detalle: objetivos, actividades, impresiones, subjetividades; después de años de escribir, quizás ahora muchos de ellos se preguntarán
qué fue de todo ello, lo que generó valor añadido. En la situación actual hemos pasado
a poner metodología allá donde haya que ponerla, pero buscando puntos intermedios.
Yo creo que algo parecido ha pasado con la enfermería. Ésta ha hecho una progresión hacia la profesionalización en algunos casos, y en ciertas áreas ha habido algunos
«tics» excesivos, pero creo que se está autorregulando, se está acercando a otras profesiones, no reivindicando tanto un lugar, sino que se está posicionando en un punto de
madurez. Se está avanzando.
En positivo, veo roles que se están desplegando como son las gestoras de casos.
Creo que, a medio plazo, el médico se va a centrar mucho en el conocimiento y la enfermera en la gestión de todo lo relativo al paciente. El médico aportará el diagnóstico
en situaciones cada vez más complejas y sofisticadas, pero el cómo se gestionará todo
lo necesario, cómo se aplicará, será la enfermera quien lo lleve a cabo. Esto liga con el
paradigma que representa la gestión de casos, cosa que a la vez romperá con algún
tabú, como preguntarse si la cuestión de papeles le toca o no a la enfermera para pasar
112
a gestionar el caso, es decir todo lo relativo al paciente, sean papeles, diagnóstico, tratamientos, etc.
Creo que este sentido iremos avanzando en la medida que haya enfermeras formadas y preparadas para asumir gestión de grupos de pacientes, con mucha más autonomía, pero no una autonomía entendida como competencia con el médico, sino en el
sentido de gestionar los problemas reales de los pacientes, por ejemplo en la gestión de
un paciente mayor que, una vez está diagnosticado, enfermería se podrá hacer cargo,
podrá conducir la situación de la persona, le evitará riesgos, evitará que ingrese, hará mucha educación sanitaria. El conocimiento que adquirirá enfermería con la nueva titulación,
creo que se debería orientar hacia aquí.
¿Habla Vd. de ver a la enfermera como coordinadora de una unidad,
donde el médico actuaría como consultor?
No hablo tanto de ver a la enfermera como coordinadora buscando al médico como
consultor, porque ese sería un modelo, que espero no ocurra, donde el médico se convertiría sólo en un técnico superior. Si el médico es un profesional, ha de tener una visión
completa y una responsabilidad integral del enfermo.
Todo esto vuelve a situarme en los médicos de familia. En esa época se creía que
para que creciera una profesión había que partir de la base de que las otras no hacían lo
que les tocaba. Se decía que este tipo de médicos tenían que tener una visión holística
del paciente, mientras que los otros, los especialistas, tendrían una visión por aparatos y
sistemas. Eso es un apriorismo que no tiene una base rigurosa. Un buen cardiólogo no ve
sólo un corazón, un cirujano no ve un apéndice, ve un paciente. Un buen médico, como
una buena enfermera, ha de tener esta visión completa de la persona enferma.
En referencia al trabajo en equipo, veo a las dos figuras mejorando en el entendimiento, de hecho ya han mejorado mucho.
Creo que la enfermería, en el futuro, abordará terrenos como la atención telefónica,
donde la enfermera experta puede hacer un buen papel; de hecho las enfermeras de
atención primaria ya lo están haciendo, como la atención de puerta; los pacientes van a la
enfermera no al médico y es ella quien dirige al paciente; esto funciona y se incrementará.
Éste será un sistema que no creo que entre en colisión.
¿Cómo ve el cambio en cuanto al funcionamiento y organización del hospital
del futuro? ¿Coincide con F. Moreu en su visión?
En el documento donde F. Moreu habla del hospital del futuro, creo que da una visión
radical, dice que el médico pasará a ver un paciente, pondrá su conocimiento y marchará.
Yo no lo veo igual y no me gustaría que se llegara a eso.
113
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
En lo que sí estoy de acuerdo es cuando habla de separar negocio y estructura,
desplegar unidades de gestión más pequeñas, como las áreas de gestión que se han
desplegado en nuestro hospital.
En los hospitales, la estructura de servicio irá perdiendo sentido, habrá una combinación de áreas de gestión más grandes que un servicio y unidades clínicas con una
dimensión más pequeña. El servicio hasta ahora ha sido la célula básica del hospital. La
agrupación por sistemas y aparatos (nefrología, urología, cardiología, etc.) era la unidad
de conocimiento y de gestión a la vez. En este momento, el servicio agrupa tanto conocimiento que necesita subdividirse en unidades más pequeñas que serán las auténticas
agrupaciones del conocimiento. El servicio de neurología agrupa diferentes unidades clínicas: epilepsia, neurometabólicas, neuromusculares, etc.
El diagnóstico del expresidente, Sr. Maragall, no lo hizo el servicio de neurología del
Hospital de Sant Pau, fue la unidad de Alzheimer del Hospital de Sant Pau, las personas
ya empiezan a buscar la superespecialización.
Las áreas de gestión no tienen por qué quedar limitadas a un servicio, pueden ser
más grandes y estar fraccionadas dentro en unidades más pequeñas donde habrá mucha interdisciplinariedad y no sólo entre médicos y enfermeras, entre otros especialistas,
aparecerán otros técnicos, de hecho en los hospitales ya existen otros profesionales al
margen de los médicos y las enfermeras, como son los informáticos, ingenieros, físicos,
etc., y poco a poco irán aumentando. Habrá nuevas profesiones y se aglutinarán alrededor de unidades de conocimiento asumibles, con un buen grado de autonomía y de
organización propia.
¿Que le falta a la enfermera para llegar a esa zona descrita? ¿El impulso
de avance le ha de venir de fuera o de dentro? ¿Piensa que es la organización
la que debe añadir valor a la experiencia adquirida por la enfermera o es
la enfermera la que ha de ganar ese territorio?
Pienso que las dos cosas pueden darse. En este sentido hay una cosa que me preocupa
mucho, tanto en enfermería como en medicina: la proletarización. Cuando nos reunimos
con los profesionales, la mayoría de los temas que surgen son los laborales, condiciones
de trabajo, etc., que son legítimos, no digo que no, pero pobres.
Me preocupa cómo se están proletarizando estas profesiones. Vendrá pues de dentro o de fuera este cambio, pero es complicado. Hay resistencias. Por parte de los médicos quedan todavía resistencias a que enfermería abarque temas de gestión, que creo
que puede asumir y hacerlo bien y, por otro lado, también veo a la enfermería con falta
de impulso.
Creo que hemos pasado de la enfermera reivindicativa que todo el día estaba compitiendo, a enfermeras preocupadas por lo laboral, su horario, sus fiestas... Yo me pregunto: ¿en el medio no hay nada más? De la guerra de competencias, de quién manda, a la
114
situación actual, hemos centrado el objetivo en la libranza y no se muestra tanto interés
por otras cuestiones.
¿Y no piensa que entre la organización y el profesional hace falta crear un nexo?
¿No cree que falta pedagogía y comunicación para avanzar hacia el compromiso?
Las organizaciones tienen que dar, es cierto. Hemos cometido errores, hemos estado
todos estos años centrados en un modelo mecanicista, en una medicina industrializada:
consultas con programas de un paciente cada 10 minutos, cada dos horas una intervención; hemos considerado a los médicos y a las enfermeras asalariados de una organización. Es cierto, como gerente me preocupa cómo estimular el profesionalismo en las
organizaciones.
No se ha dado importancia al profesionalismo y es de vital relevancia recuperarlo. Es
el impulso, la energía que se establece en la relación y el compromiso con el paciente.
Eso se pierde cuando la relación con el paciente no existe. Ha de existir vinculación. En
el cambio que es necesario implementar, sería bueno que el profesional supiera que no le
compramos horas de trabajo, le compramos conocimientos, le compramos implicación.
Dice Mintzberg: «Los profesionales no trabajan para el hospital, trabajan en el hospital, para sus pacientes. El hospital ha de generar el espacio y los medios para que ese
trabajo se haga adecuadamente».
Hemos de entender y consensuar que el compromiso con el paciente no sólo lo tiene
la empresa, sino también el profesional. Si perdemos eso, estamos muertos, seremos
técnicos. Perderíamos lo que los pacientes esperan: ellos no esperan solamente que les
demos la medicación, que les coloquemos una sonda, esperan algo más, esperan la implicación personal. Creo que en nuestro hospital eso no se ha perdido; los profesionales
aquí mantienen ese vínculo.
En la actualidad, desde las Direcciones estamos trabajando para ir ganando terreno a
las tendencias corporativistas. Creo que existen dificultades en enfermería para ganar espacios. La clave está en el profesionalismo. Las organizaciones deben dar soporte, autonomía,
generar condiciones de trabajo. Han de poder hablar de algo más con los profesionales.
Un problema que creo existe en enfermería en nuestro país es que no hay estratos, y
con la titulación superior se notará aun más.
No creo que la titulación superior quiera decir que todos los profesionales que se incorporen al mercado de trabajo tengan que tener el titulo de grado. El mercado necesita
una estratificación, puede que un profesional como la auxiliar de enfermería, pase a convertirse probablemente en un técnico, ejerciendo funciones como las que ejercían anteriormente las ATS. Lo que está claro es que no se necesitará que todos sean licenciados.
Por otra parte, el sistema no podrá asumir el coste de 200 mil licenciados. Se habrán de
generar más estratos.
115
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
Por otra parte, la forma de incorporar enfermeras a las organizaciones actualmente
es muy poco adecuada. El elemento principal es la antigüedad. Es cierto que todo
es muy igualitario, muy equitativo, pero tratar por igual a quienes son diferentes no
es justo. Cuando se ficha a alguien por conocimientos, es un conflicto. Se vive como
una falta de respeto a la antigüedad. De todas formas, pienso que todos los cambios
que se podrían hacer de reconfiguración de competencias estarán mediatizados por el
discurso sindical.
¿Qué piensa de las nuevas tendencias de cambio hacia la creación
de direcciones asistenciales, eliminando la dirección de enfermería?
El tema de las tendencias de las direcciones asistenciales depende de las personas. Yo
creo en la dirección asistencial bicéfala; mal haríamos en poner una dirección de enfermería que lo llevara todo o, al revés, que lo hiciera una dirección médica. Se han de respetar
los dos colectivos; hay aspectos muy específicos de cada uno, sensibilidades, intereses,
etc. Es difícil encontrar una figura que aglutine, pero, si se diera, tampoco me parecería
mal.
¿Cuál es su visión de futuro en general?
En cuanto a las perspectivas de futuro de enfermería en general, soy pesimista respecto
al cambio. Creo que con el grado se va a perder una ocasión, pero no por los profesionales, sino por la burocracia, la funcionarización del sistema, etc. Creo que se darán unos
pulsos entre el poder político y el poder sindical, etc., y al final se pactaran porcentajes
por cuotas, etc., y será una oportunidad perdida.
Soy también pesimista en relación con la situación de riesgo del Estado de bienestar.
Va a ser difícil mantenerlo. El Estado del bienestar tiene dos riesgos: un primer riesgo será
de sostenibilidad; el 50% de PIB ya se destina al gasto público. El segundo riesgo está en
la huida de las clases medias, que son las que pagan.
El crecimiento del gasto sanitario ya está por encima de lo que crece la riqueza nacional. Estamos en un 8% del PIB pero, según dicen los expertos, llegaremos al 16%.
Conforme suba la factura del gasto público, en sanidad, pensiones, etc., el usuario dirá:
si cada vez voy a pagar más, quiero servicios de calidad adecuada. No estoy dispuesto
a pagar colateralmente un seguro privado, que es lo que está pasando ahora y no por
deficiencias técnicas, sino por la falta de una atención individualizada. La calidad técnica
ya la tienen en la atención pública, pero buscan otro tipo de calidad.
El Estado ha de dar servicios personalizados para que las clases medias no se vayan.
Para darlos, necesitamos unos sistemas de gestión que no tenemos desarrollados en el
sistema público.
116
Tenemos sistemas pensados para dar seguridad jurídica, para que no haya arbitrariedades. Pero ¿para qué necesitamos seguridad jurídica? La utilizamos en situaciones
como las pensiones, que han de estar perfectamente regladas; ahora, para dar un servicio como la salud o la educación, no necesitamos la seguridad jurídica, necesitamos
poner en valor principios de eficacia y eficiencia, dar las cosas donde se tienen que dar.
Pero el sistema no está preparado, no está pensado para ser ágil, pero como en este
país no hay valor para hacer la gran reforma pendiente, que es la reforma de lo público,
el sistema seguirá perdiendo adeptos.
¿Adónde llegaremos? Seguramente se acabará creando un Estado de beneficencia
con un sistema de cobertura pública, sin llegar al sistema estadounidense, pero sí a un
sistema en que el que pueda se lo pagará por su cuenta.
Yo insisto en que se necesita una reforma radical de la gestión de lo público. Habría
que llegar a un modelo de gestión como el que existe en centros como el nuestro, que
tienen una gestión publica (de responsabilidad pública) pero los proveedores del servicio
no son funcionarios, sino una empresa que trabaja para lo público. La reforma de la gestión de lo público tiene que ir por esa vía.
Creo que no se consigue establecer el cambio necesario porque es el poder central
el que debe efectuarlo, pero quien gestiona los servicios son los poderes autonómicos,
de esta forma el poder central no tiene incentivos para hacerlo.
Un ejemplo claro del cambio necesario lo encontraríamos en lo que hicieron los
suecos en los años noventa. Habían llegado a la situación en que el 70% de la riqueza
nacional era gasto público, de modo que en un momento dado tuvieron que hacer una
reforma integral y llegar a un pacto de Estado. Después de hacerlo, concluyeron que
una cosa era la responsabilidad pública de los servicios y otra distinta era quién debía
prestarlos.
Aquí, en cuanto a los servicios, debería proveerlos quien mejor pueda hacerlo, con un
sistema de tarifas, de compra de servicios por resultados, de tutela, etc., como el sistema
que tenemos nosotros, que somos privados. Tenemos un convenio con la sanidad pública, tenemos más agilidad para hacer las cosas, no estamos sujetos a todas las normas
de un sistema público y, además, tenemos profesionales que se sienten parte de una
organización que tiene alma, que no es un magma despersonalizado.
Por todo ello soy pesimista, porque para avanzar como decíamos hacia una evolución de las organizaciones, se ha de hacer desde la proximidad; en la gestión de recursos
humanos, se necesita mirar a las personas a la cara, si no, se gestionan plantillas. Pero
para todo esto debe hacerse una reforma en profundidad.
La crisis podría ser una oportunidad, pero se necesitan líderes que tengan la valentía
suficiente.
Josu Jon Imaz decía hace poco en una conferencia: «Los lideres no se pueden guiar
por las encuestas, hay momentos en los que el líder ha de poner la proa hacia una direc-
117
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
ción y liderar, pero si su cuaderno de bitácoras no tiene un rumbo claro y está demasiado
pendiente de las opiniones, hará una política fraccionada».
Churchill decía: «Los líderes piensan en la próxima generación, los políticos piensan
en las próximas elecciones».
No existen líderes visionarios. Los partidos políticos no potencian a los mejores, son
aparatos de poder que se autoalimentan y son poco valientes. Los líderes tendrían que
moderar los aparatos del partido, porque si sólo hacen lo que espera su grupo, dejarán
de oír lo que le pide la sociedad.
De todas formas en relación a nuestros centros, a la institución en la que estamos,
sí que podríamos hacer cambios; en una institución como la nuestra podríamos imitar
situaciones exitosas de otros países, enfermeras líderes en cuidados, etc. Necesitamos
tener valentía porque disponemos de ciertos márgenes para hacer cambios.
Entrevista a la Sra. Anna Iglesias Sallés
Enfermera de Oncología, Master en Bioética
Manresa, Mayo de 2010
La entrevista a Anna Iglesias se enmarca en el interés por conocer la perspectiva de
una enfermera con más de treinta años de profesión. Si bien es cierto que los años
por sí solos no avalan la competencia de las personas, en este caso podemos asegurar que estamos ante una mujer que ha puesto en su profesión todo su corazón y su
coraje, convirtiendo la labor de cuidar no sólo en una profesión sino en una filosofía
de vida.
¿Qué aspectos destacarías del recorrido de la enfermería
hacia la profesionalización?
Creo que ha sido un conjunto de cosas las que han ayudado en este recorrido. Hablaría
sobre todo de los últimos 25, 30 años: momento especial, recuperación en nuestro país
de una democracia, cambios sociales, políticos, estructurales, avances tecnológicos, etc.
que han llevado a la necesidad de adaptar nuestra profesión.
Esta adaptación nos ha llevado a potenciar y adquirir más habilidades, a saber ser y
saber estar en cada momento, así como a la necesidad de adquirir nuevos conocimientos.
118
Destacaría también la importancia del momento en que los estudios de enfermería
pasaron a ser universitarios.
En el desarrollo de esta profesionalización han sido y son fundamentares tres elementos ocasionadores de la misma:
•Los CUIDADOS de enfermería, como aspecto orientador, donde se dan los conocimientos profundos de la propia persona enferma y de todas sus dimensiones,
acompañándola, apoyándola y orientándola en su proceso vital. No podemos olvidar que la enfermera, junto con otros profesionales, es uno de los principales
recursos terapéuticos en todo este proceso.
Otro elemento importante es:
• El acto de CUIDAR, como define Florence Nightingale, un cuidado globalizador.
Y como tercer elemento importante, yo diría importantísimo:
•El mundo de los VALORES desde donde se desarrollan nuestras actitudes, condicionando el desarrollo de nuestras aptitudes y habilidades dentro del marco ético
de la actuación.
Creo que son éstos los tres pilares que han ayudado a hacer camino en el ser
enfermera y los que más han contribuido a reforzar que, en su momento, pudiéramos
hablar ya de competencias de enfermería, marcando, obviamente, un antes y un
después.
¿Cuál es tu opinión sobre los puntos débiles y puntos fuertes
de la enfermería actual?
Las nuevas necesidades de la población, que de alguna forma hacen crecer la demanda
de cuidados, están creando cierta tensión en las instituciones sanitarias. Es obvio que la
falta de profesionales, puede poner al sistema sanitario en peligro. Los ratios continúan
siendo muy bajos. Falta una buena planificación y mucha evaluación, esto comporta, a
menudo, que baje la calidad asistencial. Éstos serían para mí los tres puntos débiles más
importantes.
También podríamos considerar como puntos débiles el hecho de no creer demasiado en nosotras mismas, no creernos una parte muy importante del sistema sanitario
y que estamos preparadas para asumir responsabilidades dentro de este sistema de
salud.
Como punto fuerte podría citar la oportunidad. Estamos viviendo en una época y un
tiempo de oportunidades profesionales que nos están planteando retos importantes. El
hecho de que esto exista es fantástico, quiere decir que de alguna manera la profesión
está viva, se mueve, se cuestiona y, aunque en algún momento nos pueda parecer utópico, pues bien, incluso esta utopía podría considerarla punto fuerte, ya que sin ella no
hay motores.
119
PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
¿Podrías explicarnos tu vivencia en los últimos años de ejercicio de la profesión,
desde la perspectiva de una enfermera con serios problemas de salud?
Cuando a una enfermera se le presenta un problema de salud importante y le toca vivir
momentos difíciles, pasar por incertidumbres sobre diagnósticos, pruebas y más pruebas y te encuentras ingresada en el hospital, surge una especie de equilibrio, entre ser
enfermera y pasar a ser un «individuo enfermo». Por un lado tomas una actitud superprudente (a veces en exceso), no quieres pasarte en nada, no quieres que el hecho de ser
profesional de la salud interfiera en tu propio rol de persona enferma, intentas observar
continuamente y pretendes que todo continúe dentro de lo normal.
Cuando estás dentro de esta red, es cuando más integras la consciencia de dos
cosas: la primera, constatas tu vulnerabilidad como persona humana; la segunda,
constatas las carencias de nuestro sistema de salud y de los propios profesionales,
como también valoras muchísimo los aspectos positivos que, por suerte, también
encuentras.
Me gustaría destacar la problemática que he encontrado de falta de profesionales
en cuanto a calidad y cantidad. He tenido realmente la sensación de que el enfermo es
de todo el mundo, lo que equivale a decir que no es de nadie. No creo en el sistema
organizativo de equipos médicos. Puede que sean válidos para su propia organización,
pero no lo es de cara a los pacientes. Creo que éste es uno de los grandes problemas
que a menudo tenemos, es decir: organizamos, estructuramos no tanto en función de
las necesidades de los pacientes, sino de las necesidades de los profesionales o de la
propia organización.
Como profesional, de alguna manera ya constataba la insostenibilidad que la presión
asistencial da, y obviamente también se me hizo presente como usuario. La falta de personal se hace palpable, suplencias improvisadas, rotación de personal, hoy aquí, mañana
allá, todo son barreras que dificultan la continuidad, el seguimiento correcto de cara a la
persona enferma.
Es aquí donde se plantea lo siguiente: si uno de los principios básicos de la enfermería es «cuidar», ¿quién valora el factor tiempo y el factor continuidad? ¿Qué relación de
ayuda, de confianza se puede establecer con un enfermo, para poder saber qué necesidades se habrán de tener en cuenta, si cada día tienes una enfermera diferente?
Como profesional, sé que una de las herramientas imprescindibles para poder atender a las personas con problemas de salud, de forma éticamente correcta y responsable,
es el factor CONTINUIDAD y TIEMPO. Y creo que hace tiempo que no hay tiempo.
He podido observar muchas actitudes de profesionales y por suerte he podido impregnarme de muchas de ellas, pero también he pensado que hay muchos profesionales
que tienen muy poco incorporado en su vida personal todo el mundo de los valores y
de las actitudes, y esto es algo que se palpa a nivel profesional. Este tema me preocupa
mucho.
120
¿Cuál es tu opinión sobre el futuro de la enfermería?
Siempre he pensado que el futuro de la enfermería será aquel que nosotros queramos
que sea. El futuro dependerá mucho del compromiso y de la implicación de los propios
profesionales, de nuestros conocimientos. Los nuevos escenarios profesionales, sociales, políticos y demográficos, nos están planteando retos importantes. Debemos tener la
autoestima al nivel que procede, nos hemos de creer que somos importantes y necesarios, si no nos lo creemos, poco futuro tendremos.
Tendremos futuro si conseguimos también más profesionales. Somos pocos para
el trabajo que hay por hacer. El papel de la enfermera, creo que aún está poco aprovechado, habrá de tener más implicación a todos los niveles, no sólo en el asistencial, que
puede ser el que todo el mundo tenga más asumido, sino que se ha de ampliar en todas
las perspectivas de desarrollo profesional: en la docencia, y aquí haría un inciso, hablando
de la importancia que tendrá, según mi propia visión, la enfermería dentro de las escuelas
para impartir como asignatura obligatoria «educación por la salud», y la responsabilidad
individual de cada uno. Otro terreno que hay que desarrollar es el ámbito de la gestión
enfermera.
Creo que el sistema sanitario, en general, está tocando techo. Hacen falta cambios
de concepto y de organización. ¿Cómo? No lo sé demasiado, pero en estos momentos
me da la impresión de que el enfermo no es de nadie. ¿Harían falta enfermeras puramente técnicas? ¿Más gestoras de casos que llevaran toda la trayectoria individualizada de
cada paciente? No lo sé. ¿Qué piensa la gente? Habría que contestar a estas preguntas.
Puede ser que el cambio al grado y los nuevos estudios profesionales den posibilidades
para estructurar, ¿o no?
Quiero confiar en este futuro, pero me inspira mucho respeto pensar si seremos capaces de equilibrar la coexistencia entre los avances de nuevos conocimientos, de nuevas tecnologías, con la atención personalizada, sin carencias que originen deshumanización. Tengo miedo de que, cómo en muchas otras ocasiones, nos falle el sentido común.
Entrevista a los padres de una niña con pluridiscapacidad
20 de Enero de 2010
Tanto la administración y las organizaciones como los profesionales, a la hora de evaluar, conocer y explorar las necesidades de las personas, tienden a buscar evidencia en
colectivos mayoritarios. La presente entrevista elude esa situación y centra su interés en
personas enfermas y sus familias, integrantes de grupos minoritarios.
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PENSAR en la
ENFERMERÍA
una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
Hablamos con los padres de una niña que murió con dos años de edad y fue atendida en el Hospital Infantil Sant Joan de Déu de Esplugues. Les hemos pedido que nos
hablen de su experiencia de vida, de las necesidades que aparecen en el seno de una
familia que tiene una hija con pluridiscapacidad. Hemos respetado el anonimato por expreso deseo de los entrevistados.
La puridiscapacidad se define como la discapacidad grave de expresión múltiple que
asocia una deficiencia motriz y una deficiencia mental severa o profunda y que provocan
una restricción extrema de las posibilidades de percepción, expresión y relación. (Pluridiscapacitat F. Nexe)
Nuestro objetivo es conocer, a partir de la opinión de las familias, el proceso de
atención a niños pluridiscapacitados, las vivencias, los problemas no resueltos, las necesidades de coordinación, etc. no sólo desde el ámbito hospitalario, sino también en el
propio domicilio.
Montserrat Roca, enfermera, dice en su tesis doctoral: «... las familias siempre están
preparadas para llegar a casa y disfrutar de un hijo, pero nunca lo están para llegar a casa
y sufrir por un hijo».
Reflexiones y comentarios de los padres:
La situación vivida con nuestra hija, nos ha hecho preocuparnos tanto por la atención
sanitaria, como por el modelo de atención sociosanitaria; sin duda, de los dos depende
mejorar y normalizar la vida de las familias que tienen una vivencia como la nuestra.
A nivel hospitalario estuvimos vinculados al Hospital Infantil Sant Joan de Déu durante
el tiempo que ella vivió. Creemos que las instituciones como la vuestra son las que pueden liderar también los servicios de coordinación, los servicios sociosanitarios que nos
ayuden a conseguir nuestro objetivo de normalización.
Nuestra hija nació en una clínica privada y fue trasladada al hospital infantil de tercer
nivel. El conocimiento que teníamos sobre los posibles problemas de salud en el momento del nacimiento de la niña era que podía nacer con pies equinovaros.
Madre: Cuando nació, ya vimos que no era sólo un problema centrado en los pies.
Siempre nos dijeron que iría mejorando, nos dieron esperanzas, nos hablaron de operar
el paladar y que podría comer y que quizás el problema residual que podría tener era que
quedara coja y nos agarramos a esa esperanza.
Padre: Si no has tenido relación o contacto anterior con la pluridiscapacidad, siempre prevalece la esperanza. Yo trabajo en el ámbito de la educación especial y cuando le
colocaron a la niña el botón gástrico, entendí que había un cambio significativo.
Madre: ... Cuando comienzas la vivencia, durante algún tiempo vives con la incertidumbre, ves que los propios médicos no saben qué decirte, esperas. Yo lo comparo
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a cuando haces un examen, hasta que no te dan la nota, tienes la esperanza de haber
aprobado.
Padre: ... Nunca le pudieron poner nombre y apellidos a su problema. En principio
nos dijeron que era una artrogriposis. Tres meses después de nacer, nos dieron el alta del
hospital, nos fuimos a casa.
Ambos: ... La valoración de la atención recibida en el hospital fue muy buena, pero
al marchar a casa nos encontramos con múltiples visitas a especialistas: traumatólogos,
dietistas, rehabilitadotes, neurólogos, cirujanos del paladar.... Era muy difícil tener control.
Nos hacia falta un nexo, un referente.
Madre: ... La niña estuvo ingresada casi todo el tiempo en la UCI de neonatos. Nos
sentimos bien en esta unidad; como cosas que mejorar mencionaría el ruido, el tono de
los profesionales, el ruido de las puertas, de los espacios para la información, de la cantidad de gente que entra y sale del mismo espacio. Pero por otro lado los profesionales son
muy buenos, te dan confianza, conocen muy bien las situaciones de los niños.
¿Cómo consideráis que tendría que ser ese nexo, el referente del que habláis?
Padre: Se necesita un profesional de proximidad. Un profesional que tenga experiencia, que conozca bien el proceso y que sirva de enlace en la actuación de los diferentes
especialistas. Las múltiples situaciones, los cambios que se van dando generan mucha
ansiedad, sobre todo en el domicilio.
En casa, cuando dudabas qué hacer, aplicabas el sentido común y esperabas al día
siguiente para ir a buscar a las enfermeras o médicos que conocías, con los que tenías
confianza, y le hacías la pregunta. El hospital no deja de ser como un pueblo donde acabas conociendo a todo el mundo.
Con ella en casa
Madre: Si al llegar a casa hubiéramos tenido una persona que nos ayudara, me habría podido permitir salir a ratos y olvidarme del tema. Necesitabas salir y dejar de pensar
si respiraba o no respiraba... Nuestra vida en casa exigió una organización especial para
dormir, para comer, para todo.
Ambos: Nos organizamos de manera que uno de los dos dormía con ella de lunes a
jueves y el otro los fines de semana, pero aunque durmieras, siempre estabas pendiente.
La alteración que presentaba mayoritariamente era en el respirar, se le acumulaba
mucha mucosidad. También presentaba riesgo de hipoglucemia y eso hacia que la tuviéramos de pinchar seis o siete veces al día. Le curábamos el botón gástrico y vigilábamos
la alimentación cada cuatro horas. Cuando la operaron del paladar hizo una curva de
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una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
mejora, parecía que podía comer, de hecho comió tres cucharadas de yogur que para
nosotros fue una fiesta y además no teníamos que aspirarla continuamente, pero no duró.
Llevaba pañales y no creció demasiado ya que a los 22 meses pesaba unos 8,5kg. Se
comunicaba a su manera, conocía las voces y llegó a reírse, cosa de la que disfrutábamos a lo grande. No tenía movilidad, ni de brazos ni de piernas.
Adaptación
Madre: A tu hija la acabas viendo normal. Recuerdo que a veces venia gente a casa,
estabas conversando y de golpe veías que la niña se ahogaba y te levantabas, la aspirabas y veías las caras de angustia. Para nosotros era una situación normal.
Padre: Intentábamos hacer una vida normal. Nuestra idea continua era normalizar.
Un soporte importante fue contar con ayuda desde mi ámbito laboral. La posibilidad de
normalizar la vida de una familia, creo que depende en gran medida de ciertas respuestas, de ciertos recursos. Yo pude tener los meses de permiso de paternidad y después
encontré una gran comprensión en las personas de mi trabajo. Habitualmente lo que
puede pasar en una situación así es que uno de los dos tenga que dejar de trabajar y por
lo general es la madre quien lo hace.
¿Cómo reaccionó el resto de la familia?
Contábamos con alguna ayuda familiar. De todas formas resultaba muy complicado enseñarles cómo funcionaba la máquina de la alimentación y otras cosas. Por voluntad y
ganas que tengan de ayudar, dada la complejidad de la atención, ésta se acaba centralizando en los padres, por ser las personas que están siempre presentes.
La salida más lejos que hicimos fue a 50 km a la redonda. Fuimos sólo a dos cenas
con amigos, aunque seguíamos queriendo normalizar la situación.
Cuando hablamos de soporte a domicilio, hablamos de poder tener un canguro sanitario, un profesional formado que conozca el tema, que sepa qué hacer, una persona
entrenada. Creemos que se han de crear servicios de atención que den confianza. Sabemos que muchas familias que tienen hijos con problemas de conducta o problemas
graves de salud están esperando estos servicios a domicilio. Hacen falta profesionales
preparados. Creemos que no es tan difícil; al fin y al cabo los padres hemos aprendido sin
ninguna base sanitaria, es un tema de actitud, implicación y conocimientos.
¿En qué creéis que deben avanzar los sistemas de atención?
El modelo sería desplegar una estructura de profesionales con conocimientos sanitarios e
integrarlos en las escuelas de educación especial, que hicieran prácticas, que estuvieran
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con las enfermeras de las escuelas (no todas las escuelas de educación especial cuentan
con ellas), que conocieran los problemas de respiración, de alimentación, los hábitos, los
controles a realizar... Creemos que todos los padres que hemos pasado por la escuela de
la Fundación Nexe, confiamos con los ojos cerrados en Mar, la enfermera.
Las enfermeras de las escuelas de educación especial pueden ser excelentes referentes para entrenar a los profesionales de atención domiciliaria.
La situación habitual puede ser que la madre o el padre deje de trabajar y, automáticamente, la familia además de tener un hijo discapacitado, tiene problemas económicos.
Los recursos que ofrecen con la Ley de la dependencia no cubren el sueldo de una persona.
En nuestra opinión, en las guarderías habría que crear unidades para atender a niños
con discapacidad, quizás no en todas, una por comarca, pero tienen que estar integradas
y hay que asignarles un maestro de educación especial, un fisioterapeuta, una enfermera.
Además los niños podrían estar hasta los 5 años y pasar después a las otras escuelas.
Creemos que se están malbaratando recursos; son muchos los euros que cuestan las
ambulancias para trasladar a niños, desde diferentes comarcas, a la Escuela Nexe de
Barcelona (escuela que ofrece una atención global a niños con pluridiscapacidad, con
edades comprendidas entre 4 meses y 3 años), dado que no existen otras escuelas con
estas características en el territorio.
No podemos ser pesimistas y aunque planteamos mejoras, no podemos olvidar los
antecedentes, sabemos que hace treinta o cuarenta años estas personas estaban encerradas en sus casas, sin hacer nada. Han aumentado los programas de respiro, colonias,
estancias, etc., pero creemos que existen todavía muchas situaciones de desigualdad.
Estos niños y sus familias han de poder tener las mismas alternativas que tienen los demás.
Cuando murió…
Madre: La gente te decía: «... para estar cómo estaba, es mejor así». Como padre o
madre no quieres sentirte culpable por el hecho de querer que tus hijos vivan. Todo esto
lo hablábamos con una doctora que también estaba en una situación parecida, ella nos
entendía y nos decía: «El tiempo lo pondrá ella; va a vivir hasta que diga basta», y así fue.
Cuando apareció la situación final, una doctora nos dio toda la información y nos sentimos acompañados a la hora de tomar la decisión. Las enfermeras de la UCI fueron excelentes en el momento de la muerte. Nos trataron de forma magnifica. Fue un lunes por
la mañana, nos acompañaron muchos profesionales que la habían atendido y tratado.
Molesta mucho la lástima, que se compadezcan de ti. Siempre piensas que no hace
falta tener una hija discapacitada para sentirse desgraciada en la vida. Estoy contenta de
haberla tenido.
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una reflexión a partir del modelo
de San Juan de Dios
Con respecto a los recursos…
Padre: … Lo ideal sería que al salir del hospital, la trabajadora social del mismo pudiera asignar un servicio de atención domiciliaria a las familias, un enlace.
No pedimos un servicio gratuito, sabemos que los recursos son finitos y aceptamos el
copago, pero con unos precios asequibles. También hay que tener muy en cuenta que los
cuidadores que prestan servicios en los domicilios sean personas formadas y además, en
nuestros casos, con una formación específica para poder atender a la persona concreta.
Yo sintetizaría diciendo que la necesidad se centra en:
• Disponer de un profesional referente durante el proceso, una persona de proximidad.
•Trabajadoras sociales del hospital que conozcan las necesidades al alta y puedan
asignar, desde allá, atención domiciliaria concertada con un sistema de copago.
• Recibir la ayuda de atención domiciliaria con canguros sanitarios especializados.
• Crear en las guarderías unidades especiales para niños pluridiscapacitados.
• Solucionar la diferencia territorial.
La opinión del resto de familias, ¿coincide con la vuestra?
Madre: Ahora estamos en un grupo de duelo y vemos que las respuestas de las
familias son diferentes. Depende mucho de las personas, de los roles que se asumen en
la vivencia de la atención. Son situaciones extremas, lo has de dar todo en condiciones
donde no puedes ni dormir, vives agotado.
Ahora, cuando miramos las fotos, pensamos que nuestra hija estaba muy mal, pero
es un tema de supervivencia. Si años atrás me hubieran dicho que yo pasaría por eso,
no lo habría creído.
Es importante recalcar que nosotros no hemos tenido sentimientos de grandes renuncias porque han sido dos años, no han sido ni diez ni quince, y hemos podido tener
aspectos de trabajo solucionados y eso es vital. No podemos comparar esta situación
con la de otras familias que tienen o han tenido una vivencia compleja y prolongada en el
tiempo. Además, en nuestro caso no teníamos otros hijos, la dedicación podía ser completa para ella. Creemos que en otros casos debe de ser muy duro.
La situación de cada familia, es diferente pero todos coincidimos en la opinión de que
es una prueba de fuego.
Vivencia de pareja…
Madre: Diálogo, amor, humor, condiciones y actitudes propias han sido la clave en
la vivencia. Nosotros somos positivos, le hemos puesto mucho humor. La filosofía de mi
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marido ha sido clave; decía «si la situación ya es como es, lo menos que podemos hacer
por ella, es darle alegría». Eso ha sido muy importante.
Padre: … Yo insisto en que las condiciones laborales han ayudado mucho, aunque
también es cierto que existen personas que tienen las condiciones y no saben crear el
ánimo. También insisto en que no hemos vivido esta situación diez ni quince años.
Ahora estamos en proceso de adopción. Nos ilusiona mucho y también nos da miedo, pero son proyectos de futuro. Lo vivimos como una segunda oportunidad.
Madre: … Yo no pensaba que moriría tan rápido. Claro que piensas, piensas cuando
estás a la espera de información en la UCI, en las esperas de quirófano, en la llamada a la
habitación, a ver las caras del cirujano… Íbamos y veníamos al parque Cervantes. A nivel
personal, yo pienso mucho en lo que pudo sufrir, aunque le dimos todo lo que estaba a
nuestro alcance.
En el estudio de idoneidad para la adopción nos preguntaron: ¿Qué es lo mejor y
lo peor que os ha pasado en vuestra vida? Y los dos contestamos a la vez diciendo el
nombre de nuestra hija.
¿Qué esperáis que cambie?
Que la sociedad ayude a normalizar la situación. Por ejemplo, cuando nació la niña, todo
el mundo buscaba culpables, buscaban las herencias genéticas. La sociedad te tiene
que ayudar a salir adelante, no a excluirte. Todo lo diferente da miedo, todo lo diferente
espanta.
La sociedad está cambiando, pero queda camino por recorrer. Vemos cómo la tasa
de paro en mujeres discapacitadas asciende al 60%. No pueden existir esas diferencias.
La sociedad ES UNA.
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86 CORTINA A. Hasta un pueblo de demonios: ética pública
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89 Consejo Internacional de Enfermeras. <http://icn.ch/es/>
(Consultado 9 de diciembre de 2010).
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Entendemos que la enfermera de este siglo es
una figura que ya tiene construida su identidad y
ahora consolida su aportación esencial, el cuidar,
en todas sus dimensiones: asistencial, gestora,
docente e investigadora. La enfermera del siglo
XXI ofrece cuidados profesionales de calidad y
su praxis repercute positivamente tanto en el
proceso de atención a las personas sanas o
enfermas, como en los equipos y organizaciones
donde presta estos cuidados.