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RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO
EN CUIDADOS INTENSIVOS
DE LA PANCREATITIS AGUDA (PA)
Miguel Ángel García García
3ª. Manejo integral y protocolizado
de la PA
Los pacientes con PAM-G-C se traten en centros con
experiencia, por equipos multidisciplinares (Urgencias,
Digestivo -endoscopia-, Radiología -TC, Rx
intervencionista-, cirugía biliopancreática, M. Interna y M.
Intensiva) (1C).
● Realización de hojas de ruta (pathways) de manejo
multidisciplinar para el tratamiento de la PA (1C)
●
4ª. Criterios de ingreso precoz en UCI
La nueva clasificación es dinámica, la asignación a una
categoría es "a posteriori".
● PA potencialmente grave (PAPG): 1/+ FO o signos de
alarma:
●
- clínicos: obesidad, edad, defensa abdominal, derrame
pleural, alt conciencia
● - analíticos: PCR > 150 mg/l o elevación progresiva 48 h,
Htco >44%, procalcitonina > 0,5 ng/ml primeras 24 h
● - radiológicos: derrame pleural, líquido libre peritoneal
● - escalas: APACHE-II>8, APACHE 0>6, RansonGlasgow>3.
●
4ª. Criterios de ingreso precoz en UCI (II)
El retardo en la reanimación, sobre todo en el aporte de
volumen, lleva a un peor curso evolutivo. Evitar el
síndrome de la "PA solitaria". Detectar y tratar
precozmente las PA que estén desarrollando FO para
iniciar medidas invasivas de reanimación lo antes posible
(1A).
● Ingreso en UCI de pacientes que desarrollan FO y no
responden a medidas de reanimación iniciales (1A), y los
que presenten complicaciones infecciosas asociadas a
FO (1A).
●
8ª. Control de la PIA y actitudes ante el
síndrome compartimental abdominal (SCA)
PIA debe medirse en todos los pacientes afectos de
PAPG. PIA >=12 mmHg sostenida/repetida = HIA. SCA =
PIA >=20 mmHg sostenida asociada a SDMO de novo.
OBJ manejo PPA 50-60 mmHg (1B)
● Estrategias no quirúrgicas: aspiración contenido
intestinal (sondaje gástrico/rectal); proquinéticos;
sedorrelajación; disminución 3er espacio con diuréticos /
TCRR (1C)
● Terapias quirúrgicas: drenaje percutáneo y/o
laparostomía descompresiva. Sólo actuar sobre región
pancreática si se confirma infección (1C)
●
9ª. Control del dolor y sedación
La analgesia es fundamental en el tratamiento de la PA
(1C). Clásicamente se prefirió meperidina a morfina por
el supuesto aumento de presión del esfínter de Oddi y de
la amilasemia por la segunda, pero no se ha
comprobado en estudios clinicos; además meperidina
tiene t1/2 menor, dosis repetidas producen acúmulo de
su metabolito normeperidina con neurotoxicidad
(convulsiones), náuseas, vómitos...
● No hay pauta analgésica basada en la evidencia. Se
suele precisar precuentemente morfina o fentanilo iv,
analgesia por bomba controlada por paciente, y
analgesia epidural.
● Administrable sedación como coadyuvante de la
analgesia, de la VM y del sdme abstinencia etílico
●
10ª. Reposición de volemia y control
hemodinámico
Administración precoz de fluidos en pacientes con
PAPG, inestables y con datos de hipoperfusión
(SvcO2<70% o Svmixta<65%, láctico>4 mmol/l,
diuresis<0,5 ml/kg/h) (1C)
● Cristaloides equilibrados no más de 3-4 litros en las
primeras 24 horas.
● Cuidado en pacientes con PA más graves y mayores
comorbilidades (1C). No usar hidroxietilalmidon >
200kDa y/o sustitución >0,4 en shock y/o disfunción renal
(1C)
●
10ª. Reposición de volemia y control
hemodinámico (II)
Monitorización en las primeras 72 h para predecir la
respuesta a fluidos.
●Interpretación con cuidado de parámetros estáticos (PVC,
PEAP, PAM).
●Los parámetros dinámicos que cuantifican la respuesta
cardiaca ante variaciones de precarga (VVS, VPP) son útiles
en pacientes con VM y ritmo sinusal.
●Utilidad de la maniobra de elevación de piernas como
predictor de respuesta a volumen (aumento GC>=10%
primeros 60-90 s) en pacientes sin VM.
●La HIA obliga a interpretar cuidadosamente estos
parámetros (1C)
●
Predicton of volume responsiveness in critcally ill patents with spontaneous
breathing actvity .Jean-Louis Teboul and Xavier Monnet
Current Opinion in Critcal Care 2008, 14:334-339
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El test de elevación pasiva de las piernas (EPP) ha sido propuesto como una alternativa
para predecir la respuesta del paciente frente a una oferta de volumen.
Esta maniobra moviliza aproximadamente 300 ml de sangre de los miembros inferiores al
compartimiento intra toráxico y reproduce los efectos de la expansión de volumen. Es
reversible y evita los riesgos de una expansión de volumen. El test consiste en elevar los
miembros inferiores a 45° desde una posición del paciente a 45° mientras medimos el
volumen sistólico y gasto cardíaco con un ecocardiograma transtorácico (ETT)
previamente a la elevación y un minuto aproximadamente después de la maniobra.
El test de elevación pasiva de las piernas es único que repetidamente ha demostrado ser
fiable en predecir la respuesta a volumen en pacientes en respiración espontánea.
Es importante resaltar que para su correcta valoración es preciso utilizar un dispositivo
de monitorización hemodinámica continua o de respuesta rápida que permita la rápida
detección de los cambios hemodinámicos inducidos durante la maniobra.
11ª. Soporte nutricional y metabólico
especializado del paciente crítico con PAPG
El soporte nutricional especializado en PAPG debe
iniciarse precozmente, en las primeras 48 h tras
resucitación inicial -no reanudarán ingesta en siguientes 5-7 días, y
●
grado de hipercatabolismo máximo; alcoholismo, desnutrición previa-
(1B)
● La nutrición enteral por vía yeyunal es de elección sobre la
nutrición parenteral -ausencia de estímulo enteral provoca atrofia
mucosa GI, sobrecrecimiento bacteriano, aumento permeabilidad
bacteriana y traslocación bacteriana- (1A)
La nutrición parenteral está indicada si imposibilidad NE,
intolerancia a la misma, o da lugar a reagudización PA (1B)
● Aporte nutrientes según consenso SEMICYUC-SENPE:
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-25-30 kcal/kg/día,
-no > 4 g glucosa/kg/día,
-0,7-1,5 g lípidos/kg/día,
-1-1,8 g proteínas/kg/día.
13ª. Profilaxis antibiótica (AB) en la PAPG
No se recomienda la utilización de AB profilácticos en
el tratamiento de PAG con/sin necrosis pancreática (1B)
sin evidencia clínica de infección -"efectiva" en trabajos de
mala calidad anteriores a 2002-. Quizá el análisis individual
de pacientes puede identificar posibles candidatos con
cierto beneficio (2C)
● El papel del tratamiento antifúngico temprano con
fluconazol sin confirmación microbiológica no está claro
(2B)
● No datos concluyentes sobre el uso sistemático de
DDS en pacientes con PAPG (2B)
●
14ª. Hemofiltración enla PAPG. Enfoque
dinámico de TCDE. HF precoz. HVHF.
El uso de TCDE como tratamiento inmunomodulador
en PAPG tiene recomendación favorable pero no
concluyente (2B)
● Inicio precoz por efecto beneficioso sobre el curso de la
enfermedad (2B)
● Inicio precoz en el transcurso de fracaso renal agudo
(1B)
● Aproximación dinámica según el tipo de paciente y el
momento evolutivo (1C)
●
Muchas gracias