Download Revisiones Guía clínica del traumatismo craneoencefálico leve y

Enero - Abril 2010 31
Revisión
C. Solís Reyes, P. López Fajardo*, E. Rodríguez Carrasco, J. S. León
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Nuestra Señora de Candelaria.
* Médico Adjunto de Medicina Intensiva, Sección de Neurointensivos. Hospital Universitario
Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife
Guía clínica del traumatismo craneoencefálico leve y moderado
en Pediatría
RESUMEN
El traumatismo craneal es uno de los mayores retos en cuidados intensivos, incluso mayor
si se trata de un niño. Esto se debe a muchas razones tales como que los niños no son adultos pequeños, que tratamiento inadecuados aumentan el riesgo de daño cerebral secundario o que
las secuelas en niños son difíciles de valorar.
Las nuevas tecnologías proporcionan
ahora una gran cantidad de parámetros destinados a evaluar el estado fisiopatológico del
cerebro de manera continua tras un traumatismo. Esto significa alcanzar más información que
debe ser interpretada adecuadamente con el
fin de poder tomar decisiones terapéuticas adecuadas. Aparece entonces el siguiente planteamiento. Nos referimos a que se debe realizar un
diagnóstico correcto interpretando parámetros
difíciles de entender en una situación clínica
singular en la que hacer algo mal es tan malo
como dejar de hacer algo bien.
that to do something wrong is as bad as not to
do something right.
We have reviewed an adapted to paediatric age the information available to create
this guidelines, hoping to help doctors in their
decisions regarding head injuries in children.
Key words: head injury, children, guidelines,
diagnosis, brain trauma.
Can Pediatr 2010; 34 (1) : 31-37
INTRODUCCIÓN
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es
uno de los mayores retos para el médico de cuidados intensivos. Empero, si se trata de un niño, la tensión clínica es aún mayor. Varias son las razones:
1) Las decisiones tomadas en las primeras horas pueden ser cruciales para el pronóstico del
Hemos revisado y adaptado a la edad paciente, no porque nuestra actuación mejopediátrica la información científica disponible re la lesión cerebral inicial, sino porque evita el
destinada a elaborar esta guía clínica, con la empeoramiento de la misma secundaria a un
intención de ayudar a los médicos en sus deci- daño cerebral secundario.
siones ante una situación de traumatismo cra2) Nuestra actitud terapéutica esta basada en
neal pediátrico.
Palabras clave: trauma craneal, niños, guía, la recogida de una información que entraña
conocimientos avanzados en monitorización
diagnóstico, trauma cerebral.
neurológica no fácilmente entendibles.
SUMMARY
Clinical Guidelines for mild to moderate
Head Injuries in Children
3) Muchas de nuestras decisiones se basan en estudios con un nivel de evidencia Clase II en adultos. No
obstante, la investigación en niños muy escasa.
Head injury is one of the biggest challenges in intensive care, even bigger if a child is involved. This is for many reasons like that children
are not just small adults, that inadequate therapies increase de risk of secondary brain damage
or that outcome in children is difficult to asses,…
4) “No es cierto que los niños sean simplemente adultos pequeños” (Brain Trauma Foundation,
2003) .
New technologies offer now an incredible pool of parameters to evaluate brain pathological status every second after the traumatic
event. That means to reach more information
that have to be interpreted appropriately to take
appropriated therapeutic decisions. Following
thought turns up then. We mean we have make
accurate diagnosis using parameters difficult to
understand in such a peculiar clinical situation
5) Los niños son seres en evolución. Por tanto,
evaluar los factores pronósticos de un niño es
extremadamente complejo. Lo que para nosotros puede significar una alteración cognitiva o
de la conducta, puede ser también el desarrollo
psicomotor normal de cada paciente. Por ello
investigar sobre el pronóstico a largo o corto
plazo de una determinada actitud terapéutica
en la fase aguda del TCE no es fácil.
32 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
6)
En nuestro medio no es raro que los niños
lleguen a nuestro hospital varias horas después
del traumatismo craneal, tras haber recibido terapias inadecuadas. Varios estudios con evidencia Clase II apoyan la decisión de traslado de los
TCE severos directamente a hospitales clasificados
como Centros de Trauma Pediátrico sin pasar por
hospitales intermedios. Se debe, pues, intentar
que este tipo de pacientes, si están estables desde el punto de vista respiratorio y hemodinámico,
sean derivados directamente desde el lugar del
accidente al hospital de tercer nivel de referencia.
Sin embargo, en la práctica diaria, esta forma de
actuación pocas veces se cumple.
Por todo ello, hemos intentado ajustar
esta guía clínica a las recomendaciones de
entidades internacionales de prestigio como
la Brain Trauma Foundation, Instituto Nacional
para la Excelencia Clínica británico, Grupo de
Estudio CHALICE.
La guía clínica de Chalice (aunque criticada en algunos países por aumentar el número de TAC) proporciona una vía clínica útil para
la toma de decisiones sobre la necesidad de radio imágenes. Ha sido validada para su uso en
la actividad clínica diaria. Según la misma, los
pacientes que cumplan alguno de los siguientes
criterios deben ser estudiados con TAC craneal:
1) Historia clínica
a) Pérdida de conocimiento de más de cinco minutos de duración.
b) Presencia de amnesia de más de cinco minutos de duración.
c) Somnolencia excesiva.
d) Más de dos vómitos tras el traumatismo.
e) Sospecha de traumatismo no accidental.
f) Convulsiones en paciente sin historia de epilepsia.
2) Examen del paciente
a) Glasgow <14 en mayores de un año.
Nuestra intención es consensuar pautas b) Glasgow <15 en menores de un año.
de actuación médica que ayuden a la toma de c) Sospecha de lesión penetrante, depre
decisiones clínicas beneficiosas destinadas, prisión craneal o fontanela a tensión.
mero, a nuestros pacientes y, segundo, a nues- d) Signos de fractura de base del cráneo.
tras coronarias.
e) Signos neurológicos focales.
f) Contusión, hinchazón o laceración de Antes de iniciar la lectura de esta guía demás de cinco cm. en menores de un año bemos aclarar el concepto de edad pediátrica. La
de edad.
Brain Trauma Foundation (BTF) incluye en la edad
pediátrica a los menores de 18 años de edad. En 3) Mecanismo
nuestro medio, por razones de índole administrati- a) Accidente de tráfico como peatón, ciclista
va, consideramos la edad pediátrica hasta los 14
u ocupante cuando el vehículo va a más
años, aunque no renunciamos a la vieja reivindide 40 km/hora.
cación de ampliar la misma hasta los 18.
b) Caída desde mas de tres metros de altura.
c) Traumatismo por objeto o proyectil a gran velocidad.
VALORACION INICIAL. EL TCE EN LA SALA DE
URGENCIAS
Todo paciente que llegue a un servicio de
urgencias por un traumatismo craneal debe ser
valorado por un miembro del personal preparado para ello (enfermero o médico) en un tiempo
inferior a 15 minutos. De este modo, se clasificará
al paciente como de bajo o alto riesgo según la
regla de Chalice y la escala de Glasgow.
Según la escala de Glasgow, los TCE pueden ser
clasificados en:
1) Leves. Puntuación >13
2) Moderados. Puntuación >8
3) Graves. Puntuación <9
Con estos criterios se han obtenido los siguientes
resultados:
1) Reducir el número de TAC en la mayoría de
centros de urgencias hasta siete veces.
2) Aún así, solo uno de cada 10 pacientes a los
que se les haga TAC tendrá cambios significativos en el mismo.
3)1La regla de Chalice, recomendada como
guía clínica por el NICE, tiene una sensibilidad
del 98%.
Criterios para la realización de una TAC Cra- Urgencia de la TAC craneal
neal (Chalice rule y NICE Guidelines del 2007)
La radiografía simple de cráneo no está
indicada como estudio en niños de menos de
16 años excepto en contadas indicaciones clínicas por sospecha de lesiones no accidentales.
1) En el plazo máximo de una hora. Desde que el
departamento de radiología recibe la petición
el paciente deberá tener hecha e interpretada
las imágenes del TAC en los siguientes supuestos:
Guía clínica del traumatismo craneoencefálico leve y moderado en Pediatría
Enero - Abril 2010 33
a) Glasgow inferior a 13 a su llegada a urgencias.
b) Glasgow inferior a 15 a las 2 horas del golpe.
c) Sospecha de fractura deprimida de cráneo.
d) Signos de fractura de base de cráneo:
- Hemotímpano
- Ojos de “mapache”
- Pérdida de líquido cefalorraquídeo por
nariz u oídos (presencia de glucosa de tectada en el destrostix de dicho líquido)
e) Mas de dos episodios de vómitos.
f) Convulsión postraumática.
g) Pacientes con coagulopatías previas
(ia trógena o no).
h) Déficit neurológico focal.
2) En el plazo máximo de ocho horas
contando desde el momento accidente:
a) Amnesia de los eventos ocurridos duran-
te los 30 minutos previos al accidente (no valorable en menores de cinco años).
b) Trauma de mecanismo peligroso acom
pañado de cierto grado de amnesia o de pérdida de conocimiento:
- Atropello por un vehículo a motor
- Paciente despedido de un vehículo a motor
- Caída desde más de tres metros de altura
Situaciones en las que debe repetirse la TAC
1) Inmediatamente si se comprueba:
a) TAC inicial con imágenes de baja calidad.
b) Cambios en la monitorización invasiva que sugieran empeoramiento.
c) Cambios clínicos que sugieran empeoramiento:
- Caída del Glasgow en 2 puntos no
explicable por causas extracraneales
- Cambio de respuesta motora o pupilar
2) A las 24 horas si:
a) TAC inicial practicada antes de seis horas des
de el accidente.
b) TAC previo patológico.
c) Lesión drenada quirúrgicamente, para controlar recidivas.
Columna cervical
1) A los niños de menos de 10 años, se les solicitará solo dos proyecciones de radiografía cervical simple (antero-posterior y lateral)
2) La TAC de columna cervical se pedirá sólo si existe:
a) Puntuación en la escala de Glasgow infe-
Clasificación de las lesiones en la TAC cererior a 9.
bral. La clasificación de Marshall
b) Sospecha clínica importante a pesar de 1. Lesión difusa tipo 1 (LDC I):
Normal
2. Lesión difusa
tipo 2 (LDC II):
Cisternas peritruncales presentes Línea media centrada o desplazada ≤ 5 mm.
Lesiones <25 ml. (20 ml. en
menores de dos años).
3. Lesión difusa
tipo 3 (LDC III):
Cisternas peritruncales comprimidas Línea media (≤ 5
mm. de desplazamiento)
(“swelling” difuso)
4. Lesión difusa
tipo 4 (LDC IV):
Desviación de la línea media ≥ 5 mm. en ausencia
de lesiones focales mayores de 25 ml. (“swelling”
unilateral)
5. Lesión focal evacuada (Marshall V):
Cualquier lesión extirpada
quirúrgicamente
6. Lesión focal no evacuada (Marshall VI):
Focos quirúrgicos ≥ 25
ml.(20 ml en menores de 2
años)
LDC: Lesión difusa cerebral
C. Solís Reyes, P. López Fajardo*, E. Rodríguez Carrasco, J. León
una radiografía simple normal.
c) Radiografía simple inadecuada para va-
lorar la columna cervical.
d) Indicación de TAC (Chalice rule).
ESTABILIZACIÓN INICIAL. EL TCE EN LA SALA
DE URGENCIAS
Intubación y ventilación (Tabla I)
1) Indicaciones. No existen estudios que avalen
la intubación preventiva en pacientes pediátricos ni tampoco en adultos. Por tanto, debe estar
indicada, principalmente, por la incapacidad
del paciente para mantener la vía aérea o el intercambio de gases de la respiración. Ejemplos:
a) Glasgow inferior a 9.
b) Insuficiencia respiratoria en la gasometría.
c) Hiperventilación que genera una PaC02 inferior a 30 mmHg.
d) Respiraciones irregulares.
e) Inestabilidad hemodinámica.
f) Otros: convulsiones, deterioro de área motora del Glasgow, fracturas inestables del esqueleto facial, sangrado masivo de la boca.
g) TCE con lesiones asociadas: contusión pulmonar, hemoperitoneo.
h) Agitación que precise sedación.
34 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
2) Procedimiento.
a) Intubación orotraqueal por el riesgo de fractura de base de cráneo.
b) Técnica de Sellick: compresión cricoidea para evitar aspiraciones y la entrada de aire en el estómago.
c) Manejándose como posible fractura de base de cráneo y lesionado medular.
d) Manejaremos FiO2 para SatO2>95% y si no se dispone de pulsoximetría, debe ad
ministrarse oxígeno al 100%.
e) Se ha de tener un especial cuidado con la ventilación manual pues es una fuente generadora de hipocapnia por la tenden-
cia a la hiperventilación.
Tabla I. Material necesario para mantener la respiración y la vía
aérea
RN y < 6 6 meses a 1-2 años
meses
1 año
Cánula
orofaríngea 0
2-5 años
5-8 años
> 8 años
1
2
3
4
4-5
Triangular
o redonda
(lactantes)
Infantil
Triangular
(niños)
Triangular
(niños)
Triangular
(niños)
Infantil
Infantil
Adulto
Triangular
(adulto
pequeño)
Adulto
4
4-4.5
4+edad/4
4+edad/4
Ejemplos útiles que permiten elegir la sedoanalgesia ideal:
1) Propofol. Su administración suele acompañarse de hipotensión, por lo que debe usarse con
cuidado en pacientes que se presentan hipotensos en el Servicio de Urgencias. Por otro lado,
presenta ventajas evidentes que aconsejan su
uso en este tipo de pacientes:
a) Su corta vida media (30 minutos), permite ventanas neurológicas al poco de suspender su administración.
b) Reduce la presión intracraneal.
2) Remifentanilo. Tiene una vida media muy corta (10 minutos), lo que le da una ventaja sobre el
fentanilo (vida media de siete horas).
Tensión arterial
Laringoscopio
Pala recta Pala recta o Pala curva
curva nº 0-1 curva nº 1 nº 1-2
Pala curva
nº 2
Pala curva
nº 2-3
La Brain Trauma Foundation (2003), cita
cinco factores pronósticos como los más potentes predictores de daño cerebral desde que se
produce la lesión hasta que el paciente es reanimado: la edad, el resultado del TAC, la reactivi6-8
dad pupilar, la escala de Glasgow y la presencia
o no de hipotensión. Este último es el único factor
Pala curva
que depende de la actuación médica.
nº 2-3
Sonda de
aspiración
6-8
10-12
12-14
12-14
Mascarilla
facial
Redonda
(RN)
Bolsa
Infantil
autoinflable
Tubo
3-3.5
endotrqueal
8-10
8-10
La hipotensión tras un TCE severo contribuye a aumentar el daño cerebral secundario.
Un estudio de Pigula (1993) encontró que la hiSedoanalgesia
potensión, con o sin hipoxia, aumenta la mor
Los regímenes de sedoanalgesia y rela- talidad en niños con TCE a niveles similares a la
jación vienen explicados en la tabla 2. Algunos mortalidad del TCE en adultos ya que anula los
de estos fármacos pueden generar hipotensión, mecanismos protectores de daño cerebral sepor lo que debe escogerse el más adecuado a cundario asociados a la edad. Un estudio de
la estabilidad hemodinámica del paciente
Vavilala publicado en 2002 demostró que, en
niños, el pronóstico empeora (tres veces mas
Tabla 2. Regímenes de sedoanalgesia
mortalidad y cuatro veces mas riesgo de secuelas graves) si la tensión arterial sistólica (TAS) es
inferior al percentil 75 ajustado para la edad.
BOLO
FÁRMACO
PERFUSIÓN
CLORURO
MÓRFICO
RN:
0.05-0.1 mg/kg
Lactantes/niños:
0,1-0,2 mg/kg
(max 15mg)
RN:
FENTANILO
0,001-0,005 mg/kg
0,001-0,015 mg/kg/h
REMIFENTANIL.
0,001 mg/kg
0,001-0,002 mg/kg/min
PROPOFOL
1-3 mg/kg
1-4 mg/kg/h
MIDAZOLAM
0,1-0,3 mg/kg
0,1-0,8 mg/kg/h
VECURONIO
0,1 mg/Kg
0,06-0,2 mg/kg/h
ROCURONIO
0,5-1 mg/kg
0,3-1 mg/kg/h
CISATRACURIO 0,1-0,2 mg/kg
0,01-0,02 mg/kg/h
Lactantes/niños:
0,01-0,04 mg/kg/h
0,001-0,01 mg/kg/min
En niños, la caída de la tensión arterial
es un signo tardío, por lo que debe iniciarse la
administración de líquidos isotónicos en función
del llenado capilar. El uso de suero salino hipertónico ha mejorado los resultados pronósticos
en adultos, pero no existen estudios que avalen
su uso en pediatría.
En pacientes mayores de un año, un
método sencillo de calcular el percentil 75 de
la presión arterial sistólica ajustada al percentil
50 de talla para la edad es la siguiente fórmula
matemática: 90 + (edad x 2).
Al no disponer de un nomograma fiable
para la presión arterial media (PAM) en niños,
no existen estudios que permitan definir la PAM
ideal para prevenir un daño cerebral secundario. Por ello, debemos “jugar” con la tensión
Guía clínica del traumatismo craneoencefálico leve y moderado en Pediatría
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arterial sistólica como marcador de riesgo de
lesión cerebral por hipotensión. Es necesario
mantener la presión arterial sistólica en límites
por encima del percentil 75 para la edad (según la fórmula antes citada) infundiendo soluciones isotónicas, descartando las hipotónicas
(ringer lactato o suero glucosado). Si no se controla, tras descartar otras lesiones, se infundirá
noradrenalina ya que no tiene efecto sobre el
flujo sanguíneo cerebral.
Se debe recordar que la hipotensión en
un entorno traumático, obliga descartar lesiones extracraneales.
Lesiones asociadas
Encontrar un TCE grave aislado es improbable. Se deberán evaluar las posibles lesiones
asociadas como trastornos respiratorios (contusión pulmonar, fracturas costales múltiples,
broncoaspirado de sangre o vómito) y/o cardiovasculares (hipovolemia por rotura hepatoesplénica, taponamiento cardíaco, contusión
miocárdica, shock medular). Se puede definir
éste último por la presencia de pO2 ≤ 65 mm
Hg., pCO2 ≥ 45 mm Hg., tensión arterial sistólica por debajo de la ajustada para la edad y
hematocrito <30% durante las primeras horas o
días después del traumatismo. También, se deben descartar lesiones medulares asociadas.
Se evaluarán parámetros sistémicos incluyendo:
1) Hemograma con tiempos de coagulación.
2) Bioquímica completa con perfil hepáti
co,renal y si, existe traumatismo torácico asociado, con parámetros de contusión miocárdica (también CK y Tn I) .
3) Anormales y sedimento en orina.
4) ECG.
5) Radiografía de tórax antes de realizar el TAC, si se sospecha la existencia de neu
motórax o de patología pulmonar que pueda comprometer la vida del paciente en el traslado al servicio de radiología. No es necesario solicitar el resto
de la serie ósea, salvo extremidades con
sospecha de fractura, pues se observa en
la TAC.
6) TAC de cuerpo total.
guientes (en cuyo caso la observación durante
48 horas debería hacerse ingresado):
1) Cuando esté indicado el TAC (Chalice Rule).
2) Cuando exista cefalea intensa.
3) Cuando exista sospecha de traumatismo
no accidental.
4) Cuando se asocie una enfermedad de base que pudiera complicar el TCE.
5) Cuando se comprueben circunstancias
sociales (paciente no acompañado por
un adulto responsable).
6) Cuando exista imposibilidad para hacer
una historia clínica completa: no se
conoce el mecanismo del accidente,
dificultad idiomática, etc.
Si el paciente cumple criterios para ser
dado de alta, sus padres deben recibir un folleto
informativo con los síntomas potencialmente peligrosos que debe vigilar. La mayoría de los centros
hospitalarios disponen de dicho folleto. En esta revisión del TCE en niños hemos estudiado varios de
estos y proponemos la siguiente información:
El paciente debe volver inmediatamente al hospital si:
1) Pierde el conocimiento o no reacciona cuando se le estimula.
2) Si está confuso (no sabe donde está, no nos reconoce).
3) Si existe somnolencia que dura mas de una hora en momentos del día en los que debería estar despierto.
4) Cuando se comprueban problemas para entender lo que se le dice o para hablar.
5) Cuando existen problemas para mantener
el equilibrio o caminar.
6) En el caso de debilidad de uno o más miembros.
7) Cuando se comprueba pérdida de visión.
8) Si tiene cefalea intensa que no mejora con paracetamol.
9) Si ha presentado mas de tres vómitos en 24 horas.
10) En el caso de observarse convulsiones.
11) Cuando aparece un drenaje de líquido claro o sangre por la nariz u oídos.
12)Si se comprueba sordera de reciente de aparición en uno o los dos oídos.
Además, las recomendaciones a impartir a la
familia sobre vida y rutinas son:
1) Procure que el paciente descanse y evite
situaciones estresantes.
2) No le administre medicación que pueda Un paciente con TCE leve (puntuación en
producirles sedación.
la escala de Glasgow: 14-15) puede ser dado 3) No deje que practique deportes de
de alta con instrucciones para la vigilancia neucontacto durante tres semanas.
rológica domiciliaria durante 48 horas, a no ser 4) No lo deje solo en casa durante las
que se cumplan algunas de las condiciones siprimeras 48 horas tras el golpe.
Decisión de ingreso en el TCE leve
C. Solís Reyes, P. López Fajardo*, E. Rodríguez Carrasco, J. León
36 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
INGRESO EN LA PLANTA DE PEDIATRÍA
Todo paciente con TCE moderado (puntuación en la escala de Glasgow: 9-13) con TAC normal sin daño sistémico asociado, podrá ser ingresado en la planta de hospitalización. Se solicitará una
TAC de control a las 12-24 horas de su admisión.
Agradecimientos
Agradecemos a todo el servicio de UMI de adultos el apoyo y cariño con el que nos han tratado
durante la elaboración de esta guía. Sobre todo,
agradecemos la manera desinteresada con
la que nos regalan su experiencia y sus conocimientos de “primera línea” en el manejo del
traumatismo craneoencefálico. Gracias a ellos
hemos aprendido a usar e interpretar parámetros de monitorización cerebral de alta tecnología como la Pti02.
Y, sobre todo, agradecemos las innumerables revisiones de este texto, sus consejos sobre el mismo
y la paciencia para enseñar del que para muchos es nuestro maestro, Víctor García Nieto.
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