Download sumario - Sociedad Canaria de Pediatria Santa Cruz de Tenerife

Enero - Abril 2010 1
SUMARIO
EDITORIALES
A modo de intenciones. Víctor M. García Nieto, Eva Civantos
Fuentes, Manuel Gresa Muñoz .............................................. 5
ARTÍCULO ESPECIAL
“Paidogeriatría”: Una perspectiva de aspectos similares
en la atención de personas en las edades extremas de la
vida. Propuestas de acciones integradas de personal de
servicios pediátricos y geriátricos. José Grünberg........... 7
ORIGINALES
Tumor hepático benigno en una preadolescente. Desiré
González Barrios, Ricardo López Almaraz, Victoria E. García Rodríguez, Alicia González de Eusebio, Norberto Hernández Siverio, Rosa Nieves Rodríguez Rodríguez, Lucio
Díaz-Flores Varela .................................................................... 15
Niños y cometas, 1967
Antonio Padrón (1920-1968)
Óleo sobre táblex, 73 x 59 cm.
Colección particular
Las Palmas de Gran Canaria
En época de crisis ¿sería rentable invertir en la implantación del test de estreptococo en la consulta de atención primaria? Maria Elena Fraga Hernández, María Noelia
García Hernández, Pilar Lupiani Castellanos, Sonia GonzálezCasanova González, María Luz Méndez Cabrera, Miguel Moric
Hernández Díaz, Juande Dios Pérez Cerna .................................. 19
Comparación de la desmopresina administrada como tabletas orales y como liofilizado en la determinación de la
osmolaridad urinaria máxima en niños
Víctor García Nieto, Enrique M. Mendoza Gómez, Mercedes Mateos Durán, Lucrecia Hernández Hernández, María
Isabel Luis Yanes, Carolina Peralta Aros ............................ 25
REVISIÓN
Guía del traumatismo craneoencefálico leve y moderado en pediatría. Carlos Solís Reyes, Patricia López Fajardo,
Eva Rodríguez Carrasco, José León .................................. 31
IV PREMIO “DÍEZ RUMAYOR” DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN
Estado de salud y evolución de un grupo de niños
procedentes de adopción internacional. Susana Alberola
López, Isabel Pérez García, Jesús María Andrés de Llano...39
HUMANIDADES EN PEDIATRÍA
Epónimos en medicina pediátrica (6)
¿Quién fue Luis Morquio?
Víctor M. García Nieto .......................................................... 47
El niño enfermo en la historia del arte (7)
La Sagrada Familia con Santa Ana. La Virgen de la buena leche
María Teresa Concepción Masip ........................................ 51
HACE 30 AÑOS
La mortalidad del lactante y la mortalidad perinatal (mortinatalidad) en la provincia de Las Palmas, 1928-1978.
Antonio Arbelo Curbelo, J. J. González Martín. Publicado
en el Boletín de la Sociedad Canaria de Pediatría 1980;
14:101-130.
Comentado por Abián Montesdeoca Melián ................ 57
Diseño e Impresión:
GRÁFICAS SABATER, S.L
NOTICIAS
V Curso de Primavera de la Sociedad Canaria de Pediatría de Santa Cruz de Tenerife. ........................................... 63
59 Congreso de la Asociación Española de Pediatría y Reunión
Anual de las Sociedades Canarias de Pediatría.
Maspalomas............................................................................. 64
Enero - Abril 2010 3
CANARIAS PEDIÁTRICA
BOLETÍN DE LA SOCIEDAD CANARIA DE PEDIATRÍA
Fundado en 1967 (Dr. Manuel Herrera Hernández)
DIRECTOR
Víctor Manuel García Nieto ([email protected])
SECRETARÍA DE REDACCIÓN
Eva Civantos Fuentes ([email protected])
Manuel Gresa Muñoz ([email protected])
DIRECCIÓN-ADMINISTRACIÓN
C/. Horacio Nelson, 17 38005 Santa Cruz de Tenerife
C/. León y Castillo, 46 35003 Las Palmas de Gran Canaria
CONSEJO DE REDACCIÓN COMITÉ EDITORIAL HONORÍFICO
Elisa Barrios González
Honorio Armas Ramos
Cleofé Ferrández Gomariz
Manuel Bueno Sánchez
Jorge Gómez Sirvent
Pedro Cabrera Suárez
Ricardo López Almaraz
José Calvo Rosales
Santiago López Mendoza
Eduardo Doménech Martínez
Pi l a r Lupian i Ca s tel l anos
Concepción Gago García
Milagros Marti Herrero
Manuel Herrera Hernández
Margarita Monge Zamorano
Juan Pedro López Samblás
Abián Montesdeoca Melián
Eduardo Machado Codesido
Car los Ormazábal Ramos
Manuel Martín Suárez
Luis Peña Quintana
Manuel Moya Benavent
Víctor Pérez Candela
José Pérez González
Pedro Suárez Cabrera
Jesus Quintana Álvarez
María del Valle Velasco Gonzalez
Ped ro Ru i z E s p i g a
José Sánchez Artiles
Rosa Gloria Suárez López de Vergara
Ra ú l Tr u j i l l o A r m a s
Amado Zurito Molina
Página web: http://www.scptfe.com
Director de la página web: Ángel Hernández Borges
4 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
SOCIE DAD CANARIA DE PE D IATRÍA
Ex Presidentes
Sociedad de
Sociedad de
Santa Cruz de tenerife
Las Palmas de Gran Canaria
Diego Guigou y Costa
Fernado Navarro Arocena
Raul Trujillo Armas
José Calvo Rosales
Manuel Moya Benavent
Rafael Santana Guerra
Juan Pedro López Samblás
José Sánchez Artiles
Eduardo Machado Codesido
Manuel Herrera Hernández
Amado Zurita Molina
Manuel Martín Suárez
Eduardo Doménech Martínez
Pedro Cabrera Suárez
Víctor Manuel García Nieto
Concepción Gago García
Jesús Quintana Álvarez
JUNTAS DIRECTIVAS DE LAS
SO CI E DAD E S CANAR IA S D E PE D IATR ÍA
Santa Cruz de Tenerife
Las Palmas de Gran Canaria
Presidente:
Honorio Armas Ramos
Francisco Domínguez Ortega
Vicepresidente:
Rosa Gloria Suárez López de Vergara
Gonzalo Cabrera Roca
Secretario:
Pedro Fuster Jorge
Milagros Hernández Martí
Tesorero:
Anselmo Hernández Hernández
Noelia Montesdeoca Araújo
Bibliotecario:
E va Ci va nto s F u e ntes
Manuel Gresa Muñoz
Vocales:
Ángel Hernández Borges
Eduardo Consuegra Llapur
Cleofé Ferrández Gomariz
Raimundo Beltrá Pico
Luis Antón Hernández
Jesús Poch Páez
Rosalía Pérez Hernández
Sofía Quinteiro
Pedro Javier Rodríguez Hernández
Antonio Machín Jiménez
Raúl Cabrera Rodríguez
José Manuel Sánchez López
Enero - Abril 2010 5
Editorial Víctor M. García Nieto, Eva Civantos Fuentes, Manuel Gresa Muñoz
A modo de intenciones
Los meses precedentes han sido de una
total confusión de cara al desarrollo y evolución
de la pediatría, del futuro de nuestra pediatría.
Poco después de la reunión de otoño pasado
convocada por la AEP destinada a desarrollar
y cimentar los pasos que debían culminar con
la aprobación y regulación de las subespecialidades pediátricas, recibimos la noticia sorprendente del intento ministerial de incluir a la
pediatría en una troncalidad de dos años en
común con la medicina interna, en el nuevo
plan de formación de los médicos residentes,
con la consiguiente reducción del tiempo destinado a la formación específica pediátrica. Era
la vuelta atrás, algo tan común en este país en
el que se dan vaivenes en los planes de estudios de cualquier índole. Cuando los pediatras
reclamábamos más años para que las jóvenes
generaciones de pediatras se formaran cabalmente, surgió ese desatino. Una vez que ese
dislate parece que ha desaparecido, al menos
por ahora, queda recuperar el tiempo perdido.
Confiemos en las gestiones que está realizando
el presidente de la AEP, el Dr. Serafín Málaga y su
equipo, culminen en la aprobación y regulación
definitiva de las subespecialidades pediátricas,
algo que nos igualaría, sin ir más lejos, a algunos
países como Turquía, Croacia o Portugal.
En este número de Canarias Pediátrica
inauguramos una nueva intención, la de acercarnos a los pediatras de Hispanoamérica. Uruguay
y, en concreto, Montevideo tienen raíces isleñas.
No en vano, la presencia canaria fue decisiva
en el nacimiento, arraigo y consolidación de la
ciudad de San Felipe y Santiago de Montevideo.
Así, en 1726, un grupo de cincuenta familias canarias que viajaron a bordo del navío Nuestra
Señora de la Encina procedente de Santa Cruz
de Tenerife, arribaron a sus costas y se asentaron
en la misma. Es un honor publicar un espléndido
texto editorial firmado por el Dr. José Grunberg,
insigne pediatra uruguayo y máximo referente
de la nefrología pediátrica de ese país. Sigue el
homenaje al país hermano con la biografía del
Dr. Morquio, creador de la pediatría uruguaya y
cuyo nombre está asociado al de la mucopolisacaridosis tipo IV.
En la primera semana del próximo mes de
junio, se celebrará en Maspalomas el 59 Congreso de la Asociación Española de Pediatría.
Deseamos el mayor éxito al Comité Organizador y al Presidente del Congreso, el Dr. Francisco
Domínguez Ortega. Al tiempo, hacemos votos
para que en ese foro pueda valorarse con claridad el alto nivel que posee, en la actualidad,
la pediatría canaria. Y hablando de congresos
nacionales, nos gustaría recordar que este año
es el cincuentenario de un sencillo acto que
traería a las Islas Canarias el primer Congreso
Nacional de Pediatría. En efecto, en el congreso de Pediatría celebrado en Madrid en 1960, el
Dr. Diego Matías Guigou Costa solicitó la organización del siguiente congreso que tuvo lugar
cuatro años después.
Esto sería el gérmen de la creación de la
Sociedad Canaria de Pediatría. El próximo año
tendremos ocasión de recordarlo.
Por decisión de orden económico de la
Junta Directiva de Santa Cruz de Tenerife ha
sido necesario interrumpir el acuerdo que teníamos con la empresa LITOMAYPE S. L. que, hasta
ahora, editaba nuestra revista. Agradecemos a
sus responsables el cuidado y dedicación que
siempre pusieron en la edición de la misma. Del
mismo modo, confiamos en que la relación con
los nuevos editores, Litografía Gráficas Sabater S.L.,
sea fructífera y duradera.
Enero - Abril 2010 7
Artículo Especial
José Grunberg
“Paidogeriatría”: Una perspectiva de aspectos similares en la atención
de personas en las edades extremas de la vida. Propuestas de acciones
integradas de personal de servicios pediátricos y geriátricos.
RESUMEN
“Paidogeriatría” es un enfoque orientado
a destacar las similitudes de la atención medica
a personas, sanas o enfermas, en los extremos de
la vida, los neonatos, niños y adolescentes(NA)
y las personas de edad avanzada (PEA). Ambas poblaciones tiene características comunes
actuales o potenciales: limitaciones de la autonomía y dependencia del entorno humano,
debido a la edad o a enfermedad crónica. El
binomio cuidador-cuidado es un sistema complejo, afecta positiva o negativamente a ambos,
dado las tareas y tiempo que insume. El cuidador esta expuesto a agotamiento, fatiga, depresión y potencial disfunción que afecte su vida
profesional o laboral, dinámica y economía
familiar. La eficiencia del cuidado puede deteriorase debido al agotamiento del cuidador,
creando un circulo viciosa de mayor demanda
de cuidado y mayores exigencias al cuidador.
Se realizó una encuesta de pacientes en
dos poblaciones en diálisis peritoneal crónica
(DPA) domiciliaria, 12 pacientes de 65 años y
mayores (rango 65-82 años) y 13 pacientes NA
(rango 3-17 años). En las PEA se comprobó 8
pacientes autoválidos, 11 disponía de cuidador
activo o potencial. Los NA es la madre la cuidadora en los 13 pacientes, solo 5 (38 %) de los
padres biológicos participan del cuidado, 8 son
indiferentes al cuidado, 2 de ellos abandonan
la familia. La madre esta en alto riesgo de agotamiento, depresión y aislamiento social.
El equipo y servicio de salud se integra e
implica en el cuidado de los pacientes adultos y
NA constituyen en algunos pacientes y familias
en un apoyo no solo operativo en la DPA, extendiendo su acción a áreas no médicas, apoyo emocional, y en tareas burocráticas. Los recursos, destrezas, personal principal y personal
auxiliar (PA) tienen orientación “paidogeriátrica
(porteros, personal de vigilancia, administrativos,
secretarias profesionales, auxiliares de enfermería, telefonistas, cadetes, etc.,) son comunes en
nuestra unidad en la atención de PEA y NA. El
personal exclusivo a cada población son los nefrólogos de adultos y pediátricos.
Se destaca la importancia del PA, de
poco protagonismo pero decisivo en le eficiencia de la atención medica, dado la facilidad de
acceso a el que tienen los pacientes. La exclusión, del El PA debe considerase en los progra-
mas de educación y entrenamiento continuo.
Los medios de comunicación inalámbrica (teléfono móvil, mensajes de texto, correo electrónico) tienen un impacto mayor en la atención
médica, para el seguimiento de los pacientes,
coordinaciones de consultas y procedimientos y
ocasionalmente en el tratamiento no presencial
a distancia. Es obvio que el entrenamiento en
“medicina inalámbrica” es común a los requerimientos de PEA y NA, quienes tienen especiales
dificultades para los desplazamientos físicos a los
servicios de salud.
Este editorial postula que el enfoque “piadogeriátrico” puede ser eficiente, con obvios beneficios de una colaboración entre geriatras y
pediatras compartiendo e integrando programas
educativos y de entrenamiento e investigaciones
arietadas a prevenir o reducir el impacto negativo
del proceso de cuidado (agotamiento, disrupción
de la vida familiar, aislamiento social, depresión y
su expansión al ámbito familiar y social).
Palabras clave: cuidador, diálisis peritoneal, geriatría, nefrología pediátric.,
SUMMARY
“Pedogeriatrics”: a perspective which includes similar aspects of caregiving for persons
in the extreme ages of life. Proposals for integrated actions between pediatric and geriatric service staff.
“Pedogeriatrics” is an approach that aims to
highlight the similarities of medical care provided
to healthy or sick people in the extreme ages of
life; i.e. the newborn, children and adolescents
(NCA) and aged persons (AP). Both populations
share common current or potential features: limitations of autonomy and dependence on the human environment due to age or chronic disease.
The binomial caregiver-cared person implies a
complex system that affects both members either positively or negatively, given the tasks and
time it demands. The caregiver is exposed to exhaustion, burnout, depression and potential dysfunction that may affect its professional life, and
family economy and dynamics. The efficiency in
caregiving can end up being deteriorated due
to caregiver burnout, thus creating a vicious circle of greater demand of care and greater demand on the caregiver.
8 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
A survey including two populations of
patients undergoing home chronic peritoneal
dialysis (CPD) was carried out: 12 patients aged
65 and over (range 65-82 years) and 13 NCA
patients (range 3-17 years). In the case of AP, 8
patients were self-reliant, 11 had an active or potential caregiver. In NCA, the mother was the caregiver of all 13 patients, only 5 (38%) biological
fathers participated in caregiving, 8 were indifferent to caregiving, 2 of them had abandoned
the family. The mother is, therefore, at high risk for
burnout, depression and social isolation.
The health service and team in our Peritoneal Diálisi Unit becomes integrated and
involved in the care for AP and NCA patients,
representing not only an operative support for
some patients and families but also extending its
action to non-medical areas such as emotional
support and bureaucratic activities. In our unit,
the resources and skills of the main and auxiliary staff (AS) are usually pedogeriatric-oriented (doormen, security staff, administrative staff,
professional secretaries, nurse aids, telephone
operators, messengers, etc.). The staff that is indeed exclusive of each population is adult and
pediatric nephrologists. It is worth noting the
importance of AS, which in spite of not playing
a leading role, turn out to be decisive when it
comes to the efficiency of medical care, taking
into account that patients have easy access to
them. AS should not be excluded from ongoing
training and education programs. The wireless
means of communication have a strong impact
on medical care, being useful for the followup of patients, coordination of medical appointments and procedures and occasionally for
long-distance treatments. It is obvious that training in “wireless medicine” is a common feature
for the requirementes of AP and NCA patients,
who have special difficulties in what regards to
physical mobility to health services.
INTRODUCCIÓN
Los cambios de la sociedad en las últimas
décadas, han sido profundos, radicales, sustanciales. Las personas, familias, la sociedad tuvieron múltiples factores generadores del cambio,
la tecnología médica, de las comunicaciones,
la medicina preventiva, y la disminución de hábitos de alto riesgo de enfermedad (tabaco, alcohol en exceso, dieta inadecuada), el estimulo
a disminuir el sedentarismo, propiciar la actividad física, y la vida social han creado expectativa de vida mayor, longevidad progresiva mayor de buena calidad de vida de buena salud
y, sobrevivientes de enfermedades hasta hace
poco tiempo, fatales. El envejecimiento de la
población, y el descenso marcado de la fertilidad tiene efectos notorios e imprevisibles en el
futuro próximo, dado que la distribución demográfica contemporánea, no tiene antecedentes
en la historia de la humanidad 1,2.
La longevidad emergente en las últimas décadas, no solo es más larga, sino que difiere cualitativamente a la del pasado. El longevo actual
puede y desea ser activo física e intelectualmente, productivo, integrado a la sociedad, ser quien
decide sobre su destino, elude la marginación y
la pérdida de su protagonismo social. Progresivamente tiene mejor salud, con enfermedades mejor controlables. Merced a los impresionantes logros médicos, las enfermedades fatales de otrora
son curables, controlables o compatibles con la
vida, la diálisis crónica como paradigma.
Una desventaja social mayor, es la pérdida
de la familia extensa y el advenimiento de la familia nuclear o sólo de pareja, con pocos o sin hijos,
con alta incidencia de desintegración grave, que
implican riesgos mayores de soledad y aislamiento para las personas que requieren ayuda. Los
cuidadores potenciales en caso de requerimiento
por disminución de capacidades relacionadas a
This editorial postulates that joint training, la edad, o secundaria a enfermedad son muy esresearch and work between pediatric and ge- casos o nulos en la estructura familiar vigente.
riatric teams might be more effective than cuNormas administrativas y leyes vigentes,
rrent approaches for preventing or reducing the financial and human costs of caregiving such as aún en muchos países, no se han actualizados
burnout, disruption of family dynamics and so- al cambio radical de la demografía, las características de “los nuevos viejos”. Es paradigmáticial isolation.
Key words: Caregivers, geriatrics, pediatric ne- co de la obsolescencia de normas del pasado,
el retiro o jubilación obligatoria, compulsiva, de
phrology, peritoneal dialysis.
la actividad profesional o laboral de personas
relativamente jóvenes, con capacidades físicas
Can Pediatr 2010; 34 (1) : 7-13
e intelectuales, para continuar en actividad, reCorrespondencia :
quiriendo ocasionalmente adaptaciones menoUnidad de Diálisis Pediátrica Hospital Evangélico
res y de bajo costo en los modelos de actividad
Co-Director Rambla Gandhi 221 ap.201
y ámbitos de desempeño. El retiro obligatorio
11300 Montevideo.Uruguay
involuntario, despoja a las personas de su “seTelef. 598 2 712 25 66
gunda familia” la del medio social y profesional,
[email protected]
y los expone al riesgo de aislamiento y soledad,
que constituyen per se fuente de riesgos de enfermedad psíquica y somática 3.
“Paidogeriatría”: Una perspectiva de aspectos similares en la atención de personas en las edades extremas de la vida. Propuestas
de acciones integradas de personal de servicios pediátricos y geriátricos.
Enero - Abril 2010 9
La “paidogeriatría” se justifica dada la vulnerabilidad de las dos poblaciones en los extremos de los extremos de la vida, la dependencia
del entorno humano, familia y sociedad, en contraposición del adulto joven que tienen capacidad, energía y autonomía para protegerse y defender sus derechos. El objetivo de este editorial
es enfatizar aspectos comunes de los actores en
la atención de las personas PDs del entorno. Se
destacan obviamente los protagonistas mayores,
las PDs y el equipo de salud (medico, enfermeras, psicólogos, asistentes sociales, nutricionistas),
omitiendo jerarquizar la importancia de dos grupos de actores de menor visibilidad, los cuidadores de las PDs y el denominado “personal auxiliar”
(PA), porteros, personal de vigilancia, administrativos, secretarias profesionales, auxiliares de enfermería, telefonistas, cadetes, personal de limpieza, etc., comunes a los servicios de atención
de niños y personas mayores.
LÉXICO , VOCABULARIO Y ACEPCIONES CORRIENTES. ACTITUDES EN EL ÁMBITO DE LOS
SERVICIOS DE LA SALUD
Niño, adolescente, neonato, adulto son
términos precisos, aceptados por la sociedad
sin ninguna connotación otra que la referencia
a la edad. En cambio, el vocabulario corriente
para dirigirse o referirse hacia un adulto mayor
tiene una implicación ambigua, de respeto, cariño, pero también peyorativa o despectiva.
“Personas mayores”, “adulto mayor”, “tercera edad”, “segunda juventud” son términos
ambiguos, imprecisos, sin referencias precisas,
mero intento de soslayar la obvia connotación,
aunque no sea intencional, de referirse a ellos
como personas ya alejadas de la vida activa y
productiva en bienes e ideas, responsabilidades,
protagonismo social y político . El eufemismo de
“tercera edad” es inadecuado. Dado el avance progresivo de la longevidad, puede inducir
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
al requerimiento, a medida que la edad de los
longevos es mayor, de acuñar otras referencias,
Desde los albores de la humanidad, esta “cuarta”, “quinta” edad, etc. así sucesivamente.
implícito en la sociedad el cuidado y protección de quién llega al mundo, centrado en la “Viejo”, “anciano”, “retirado” son apelatimadre y la familia, la imprescindible necesidad vos coyunturales. ¿Que edad tenía un llamado
de cuidarlo, amarlo, nutrirlo. El humano vive en anciano hace 100 años? ¿Cual es la edad acestricta dependencia de sus congéneres para tual? Esos vocablos pueden tener un matiz casobrevivir y prosperar. La pediatría tuvo en con- riñoso en el coloquio, en la vida familiar, pero el
sideración máxima ese requerimiento de impor- uso por no familiares, en la vida social y profesiotancia vital de su cuidador, secundaria a la total nal es percibido frecuentemente como despecdependencia en la primera etapa de la vida.
tivo, que implican los prejuicios de poca utilidad,
y marginación social de la persona de edad
La pediatría antecede y apoya a la nueva avanzada. “Anciano” es el vocablo con menor
especialidad orientada al cuidado de las perso- connotación peyorativa, pero sus sinónimos (venas mayores, que surge en 1909 con el término tusto, decrépito, senil) soslayan toda sutileza.
Geriatría, acuñado por Nascher, inspirado en
Pediatría 4. Jacobi, considerado el padre de la El uso de los vocablos antes citados puepediatría americana, aporta a la nueva especiali- den percibirse como ofensivos, y aún degradandad su experiencia en el cuidado de niños, como tes, en el ámbito médico cuando el personal,
personas fisiológicamente dependiente del entor- se refiere al paciente como “viejito”, “abuelito”,
no. Los pioneros de la geriatría, destacan la simili- “querido” le solicita que “mueva la piernita”, etc. 6.
tud entre la pediatría y la geriatría, las limitaciones Un señor que puede o no ser una persona activa,
de la autonomía y la dependencia del entorno creativa en las artes, letras o ciencias se transforma
humano. Destaca Nascher: “El interés en el niño súbitamente, como consecuencia de un accidendependiente que impulsó al estudio científico del te, en un ser que pierde la condición de señor.
bienestar y protección de los menores, también es
Un vicio y hábito frecuente común en la
necesario en las personas mayores dependientes y orientar los estudios científicos a las personas de geriatría y la pediatría es el modelo de diálogo
edad avanzada, sus necesidades y deseos, las del equipo de salud común, es la exclusión del
peculiaridades de sus enfermedades, la felicidad paciente verbal, conciente como interlocutor,
y bienestar de las personas de edad avanzada”4.. utilizando exclusivamente como interlocutores
En 1914 publica Nascher el primer libro de Geria- “validos” acompañantes, padres, esposos, etc.
tría, con una introducción del pediatra Jacobi, En mi consultorio, le solicito al paciente adolescuyo nombre acompaña al del autor en la etapa cente, que describa el dolor abdominal. La madel libro. “El mundo tiene derecho a exigir a cada dre interrumpe imperativamente el relato: “cáuno de nosotros un completo conocimiento y pro- llate, ¿vas a saber mejor que yo como te duele?”.
fundo interés en la vida física de ambas poblacio- Algunos adolescentes me han increpado direcnes, los jóvenes y las personas de edad avanzada” tamente que lo excluya total o parcialmente
destaca Jacobi en la introducción 5.
en diálogo con sus padres. Otro, se dirigió a mi
José Grunberg
10 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
por carta, comenzando la epístola, “le envío Dr.
todo lo que no me preguntó y que mis padres
omitieron. Yo paciente, le relato mi historia real”.
Esos pacientes que fueron mis docentes, aprendí de la riqueza del dialogo con niños y adolescentes, además de ser de ser una norma de
respeto elemental incluir al protagonista central
como interlocutor. He padecido como paciente
el tuteo impertinente y vocablos inadecuados y
ofensivos con los que se refería a mí el equipo
de salud. Ilustro con vivencias personales. En los
inicios de mi desempeño como nefrólogo pediatra, aún sin la disponibilidad de diálisis crónica y
escasos fármacos para la hipertensión arterial,
el Profesor me distingue con una consulta presencial, con la familia y el paciente adolescente,
urémico e hipertenso. Presente el paciente y su
madre, solicita el Profesor mi opinión. Callé, temí
el impacto de expresar la obvia gravedad y la
falta de recursos terapéuticos. Años después,
ya adulto, nos encontramos en mi consultorio,
el paciente con insuficiencia renal en estado
Terminal e hipertensión grave. Le comunico a el
y a su novia la realidad de su situación y el pronóstico. En un tenso relato, me recuerda la inicial
consulta con el Profesor “supe Dr., que no tenía
buen pronóstico, además de su silencio ante la
pregunta, Ud. levantó su ceja izquierda, ese fue
el mensaje”. El lenguaje gestual, exento de palabras, puede ser interpretado y muy valorado
por los pacientes, generadores de incertidumbre y ansiedad. El silencio, la falta de respuesta
a una duda del paciente o de su familia es una
respuesta muy expresiva, induce a pensar “algo
se debe callar”.
sistema interactuante e interdependiente cuidador-cuidado. Las tareas y actividades requeridas
como cuidador tienen potencialidad de desarrollar efectos negativos, en su trabajo, economía, dinámica familiar, vida social y profesional.
El “burn out”, fatiga, tedio, agotamiento, depresión, aislamiento social son riesgos a los que esta
expuesto el cuidador 7,8 . Leyes que contemplan
las repercusiones negativas de la economía del
cuidador, se refieren a un solo de los problemas
secundarios a la tarea de cuidador. El “burn out”
del cuidador puede pasar desapercibido por el
equipo de salud, reconocido tardíamente debido a la mala evolución del cuidado.
El estado de cuidador y cuidado, en pacientes pediátricos o adultos puede solaparse,
el cuidador requiriendo ser cuidado por enfermedad o como consecuencia del agotamiento,
depresión, soledad y aislamiento social secundario a la dependencia y la perdida de contacto con las redes sociales. Cacioppo y col. destacan a la percepción de soledad de las personas
como un factor de alto riesgo de morbilidad
y mortalidad. Es sorprendente la hipótesis que
consideran demostrada que la percepción de
soledad se contagia a la familia y amigos como
una enfermedad infecciosa3.
El estado de cuidador puede ser una tarea
voluntaria asumida por amor, afectos, retribuciones en la vida familiar, derivando en consecuencia,
en una fuente de satisfacción. En el otro polo del
espectro esta el cuidador por imposición sin alternativas, por las circunstancias, por ejemplo madre
joven o adolescente proveniente de una familia
Es relevante la importancia de las actitu- disfuncional, abandonada por el padre biológico
des y terminología, los modelos respetuosos de que se auto-excluye del cuidado del hijo.
diálogos del equipo de salud, en sentido amplio,
El cuidador profesional, financiado por la
con inclusión específica del PA, pero el impac- to positivo o negativo es especialmente signifi- familia o por el estado, es una ayuda indudable,
cativa en las poblaciones más vulnerables, las pero de alto costo, limitado en horario, carente
personad de edad avanzada (PEA) y los niños y del componente básico afectivo de la familia.
adolescentes (NA).
En la encuesta realizada en nuestro serEL CUIDADOR, EL SISTEMA CUIDADOR-CUIDADO vicio combinado de niños y adultos de diálisis
CONTEMPORÁNEO
peritoneal que presentamos los cuidadores
principales o ayudantes son siempre familiares
Las personas de edad avanzada con li- biológicos o políticos . (Tabla 1). La calidad del
mitaciones naturales relacionadas a la edad, cuidado depende de la del medio social y fay la población con enfermedades tecnología- miliar. El número de cuidadores potenciales no
dependientes han creado la necesidad impres- es el factor decisivo en la calidad del cuidado,
cindible de cuidadores, con diverso grado de sino la calidad del medio social. Una familia inresponsabilidad, complejidad y cantidad de ta- tegrada, cohesiva, con buena interrelación de
reas, llegando ocasionalmente, voluntariamen- sus integrantes es un factor esencial, para la cate o por imposición de las circunstancias, a ser lidad de vida de los cuidadores y del cuidado.
cuidadores a tiempo completo. Las tareas del En una investigación uruguaya sobre pacientes
cuidador no se limitan al cuidado de la persona, adultos con insuficiencia cardiaca crónica uno
implica tareas complejas de logística, disponibi- de los factores determinantes del cumplimiento
lidad de medicamentos y dispositivos, coordina- y adherencia del programa de atención médición de consultas medicas, acompañamientos ca fue el respaldo social funcional, no el estrucen ocasión de hospitalizaciones, etc. El cuida- tural, el número de personas del medio social9.
dor y el receptor del cuidado, constituyen un
“Paidogeriatría”: Una perspectiva de aspectos similares en la atención de personas en las edades extremas de la vida. Propuestas
de acciones integradas de personal de servicios pediátricos y geriátricos.
Enero - Abril 2010 11
Realizamos una encuesta de los pacientes en nuestros servicios de pacientes en diálisis al
31 de Enero de 2010, en dos poblaciones, niños y
adolescentes y de 65 años y mayores, enfocado
a las disponibilidades y características de los cuidadores en ambas poblaciones.(Tabla 1)
El equipo de salud de la unidad de diálisis
se incorpora en la tarea de cuidar y ayudar al
cuidador tanto en aspectos prácticos relacionados a la diálisis, como al apoyo en sus problemas
personales, y tramites burocráticos. En muchas
situaciones el equipo de salud es la “segunda familia” del paciente y del cuidador, por su disponibilidad y apoyo de mejor calidad que su propia
familia. Todos los pacientes niños están con diálisis peritoneal automatizada en domicilio, que
facilita las tareas diurnas de la madre. El beneficio de disponibilidad de la diálisis peritoneal automatizada con ciclador, independencia diurna
de la diálisis peritoneal, conlleva tareas y gastos
suplementarios, mantenimiento del equipo electrónico, disponibilidad y costo de la electricidad
que insume, espacio que ocupa en la casa, reduciendo el área de vivienda.
Nascher destaca, un sentimiento generalizado, que los niños despiertan ternura y simpatía,
mientras que para las personas de edad avanzada, hay rechazo y falta de simpatía y amabilidad5. Nuestra encuesta, con las limitaciones mayores que tiene, respalda la duda sobre el aserto
de Nascher. Es evidente en nuestra encuesta que
Tabla 1. Pacientes en diálisis peritoneal crónica
los mayores tecnología -dependientes y sus fami
Es marcada la diferencia de apoyo, ayu- lias sobrellevan mucho mejor las tareas inherenda y modelo de los pacientes mayores y de los tes a la diálisis crónica que los niños y sus familias.
NA , tecnología-dependientes, con definidas
desventajas para los NA. En la encuesta comprobamos en los pacientes adultos: a) 8 (67%)
de los 12 pacientes son autoválidos, disponiendo de cuidador de alternativa, ante coyunturas
interferentes, o por descanso del paciente, b) 11
de los 12 pacientes tienen cuidador potencial o
activo c) 4 pacientes tiene disponibilidad para
rotar en las tareas de cuidador. En la población
pediátrica destacamos: a) la cuidadora es en
todos los casos la madre, b) solo 5 (38%) padres
colaboran con la madre como cuidadores, 8
son indiferentes, 2 de los cuales abandonan el
hogar. Solo uno de los pacientes adolescentes Figura 1. Unidad de diálisis Peritoneal. Servicios combinados pecolabora con la madre como auto-cuidador, diátricos y de adultos. El paciente mayor, 92 años, cuidador el hijo,
y la menor 6 meses, en brazos de su padre.
siendo uno de los 4 pacientes que es alternaLas diferencias señaladas en el desempetiva de cuidador su madre. Es evidente en el seguimiento del paciente niño o adolescente ño de adultos y niños tecnología dependientes
el “burn out”, agotamiento y, fatiga de la ma- no disminuye la importancia del enfoque “paidre cuidadora. La mayoría de las madres tienen dogeriáitrico” dado que ambos grupos compoca o ninguna ayuda en las tareas habituales parten problemas, y beneficios similares, como
de tareas del hogar, cuidado de los hermanos la necesidad de entrenamiento del personal en
sanos, y a enfrentar los requerimientos de em- SCI, ser atendido por PA entrenado y la disponibarazos (consultas médicas, controles image- bilidad ininterrumpida de atención personal e
nológicos, etc.) y, cuidados y amamantamiento inalambrica de buena y riesgos similares.
de los neonatos hermanos del paciente. Watson
Es notorio, la atención a la persona dependestaca que el nivel de ansiedad de la madre cuidadora de niños en diálisis peritoneal cróni- diente se ha dirigido a la disfunción biológica, la
ca es mayor en la madre que en el padre, relacio- homeostasis en el caso de la DPC, sin paralelismo
nado con la condición de cuidador principal de con los aspectos psicosociales psicosociales del
la madre7. Tsao y col. en un estudio de cuidado- sistema cuidador-cuidado, el riesgo mayor de los
res de niños en DPC con un grupo similar de niños actores del sistema derivados no de la enfermesanos, demostraron el impacto, estadísticamente dad o limitación de la autonomía del paciente,
significativo, adverso psicosocial en los primeros 8. sino de los efectos adversos del sistema 10.
José Grunberg
12 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
EFICIENCIA DE ACTIVIDADES INTEGRADAS
“PAIDOGERÁTRICAS”
En la perspectiva de la “paidogeriatría”
de lo más arriba expuesto, destacamos la importancia de la docencia y entrenamiento integral
del personal de salud, desde médicos, enfermeras profesionales al PA personal no directamente
involucrado en la asistencia medica médica. El
PA sin especialización, rota frecuentemente por
distintos servicios con pacientes y cuidadores de
diversa características. El modelo de relaciones
personales y destrezas especificas, derivados de
programas de educación continua, será útil en
esos diversos ámbitos, terapia intensiva, consultorio externo, atención domiciliaria, etc.
El PA de los servicios de salud tiene un impacto y protagonismo importante no ostensible en
la atención médica. Dispone de tiempo, a la inversa de lo que sucede con médicos y enfermeras,
para hablar con pacientes y familiares, ayudarlos
en tareas menores (mandados, etc.), un oído presto para escuchar penas, esperanzas, expectativas,
temores, intimidades y aún la desconfianza sobre
personas o tratamientos. Al PA el protagonismo le
resulta un estimulo, una posición ampliada de su
función específica. La faceta negativa de la participación del PA es la intromisión no pertinente en
sugerencias médicas o de medicinas alternativas.
El PA no especializado puede ser el determinante mayor de la eficiencia de un servicio altamente
especializado, dado que los pacientes tienen más
frecuente intercambio y contacto y, fácil acceso al
mismo, en relación a los médicos.
Es especialmente importante el rol de telefonistas y personal a cargo de tecnología de la información. La celeridad, brevedad del tiempo de espera para obtener respuesta adecuada, así como
la corrección, adecuación y cortesía del diálogo
son básicas para el bienestar de los pacientes, para
coordinar acciones pertinentes y oportunas en casos de complicaciones de procedimientos, coordinación de consultas con distintos especialistas.
El desarrollo vertiginoso de los sistemas de
comunicaciones inalámbricas (SCI), teléfonos móviles, SMS (mensaje de texto por teléfono móvil),
correo electrónico, etc. Tienen una importancia
central en la atención médica actual y potencial
demostrada mayor en el futuro inmediato. El bajo
costo de compra y de utilización del teléfono móvil (TM), ha permitido su universalización. En nuestro país, todas las personas y familias y servicios de
salud, aún las de clases más humildes, disponen
de varios TM. Estos recursos inimaginables hacen
pocos años, son recursos valiosos por su bajo costo,
universalidad y ubicuidad, disminuyendo la necesidad de desplazamientos físicos, facilita el seguimiento del cumplimiento de prescripciones y alerta o aviso de acciones de salud.
La “medicina inalámbrica” es especialmente importante, complementaria de la medicina presencial, para las personas y familias con
dificultades mayores de desplazamiento físico, los
niños que deben ir acompañados de su madre,
que implica problemas de ubicación y cuidado
de la familia que no se desplaza, las personas de
edad avanzada, ocasionalmente que deben ser
acompañados.11,12. La ubicuidad y sencillez de los
SCI conlleva la irrupción de interlocutores directos
inhabituales, niños, adolescentes y adultos mayores con dificultades de expresión, visión o audición.
Es obvio que la utilización adecuada de los SCI,
requiere entrenamiento adecuado y educación
continua, dada la innovación de los dispositivos de
comunicación, integral del equipo de salud.
Los congresos, jornadas, cursos de entrenamiento,
para el desarrollos de conocimientos y destrezas especificas de su posición en el equipo de salud son
dedicadas, financiadas, y disponen de apoyo económico institucional o de la industria farmacéutica
para el personal medico y de enfermería. En cambio, la participación del PA en las actividades antes
citadas es nulo o muy poco frecuente. Es evidente
la pertinencia, importancia y eficiencia de integrar
acciones docentes comunes “paidogeriatricas”,
para el equipo de salud integral, incluyendo el PA..
El énfasis en los modelos de relación de las la personas enfermas o sanas y equipo de salud en su
integridad son trascendentes, muy especialmente
para l de personas muy jóvenes y muy mayores por
la mayor vulnerabilidad .
Las similitudes de la pediatría y geriatría, cien años
después que el pediatra Jacobi y el geriatra Nascher lo destacaran en 1909, no solo es vigente sino
aún más importante, dado los nuevos recursos
comunes como los SCI y el espectacular cambio
demográfico y epidemiológico, la longevidad y las
enfermedades crónicas tecnología-dependientes.
CONCLUSIONES
El progreso en las condiciones de vida y
de la medicina deriva en una población con limitaciones de la autonomía y dependiente del
entorno social, secundario a la longevidad y a
las enfermedades crónicas. Los requerimientos
de esta población crean sistemas cuidadores-cuidados que expanden el impacto a las personas
relacionadas a los actores principales del sistema
(dinámica familiar, inserción profesional y laboral,
economía, relaciones sociales, calidad de vida).
Las poblaciones en los extremos de la
vida, NA y PEA, son muy vulnerables, con alta
dependencia del entorno social. El requerimiento de las personas dependientes, sanas o
enfermas, encuentra respuesta predominante
“Paidogeriatría”: Una perspectiva de aspectos similares en la atención de personas en las edades extremas de la vida. Propuestas
de acciones integradas de personal de servicios pediátricos y geriátricos.
Enero - Abril 2010 13
en las familias biológicas o políticas.
Agradecimientos
Los servicios de salud se integran, como
una familia ampliada, en el entramado del
sistema cuidador cuidado, constituyendo una
fuente de apoyo que desborda el estricto cuidado de la salud y al paciente, abarcando al
cuidador y a su familia.
Al Dr. Daniel Pérez, Director SEINE. Guindad de
Diálisis de Adultos, que me aporto la información.
A Cristina Verocay y Anabella Rebori Directoras
del Servicio pediátrico de Diálisis. A las Nurses
Gabriela Hekimian, Mariela Viera, Psic. Elena
González y Lic. En Trabajo Social Carmen Amaral
que me aportaron su valiosa experiencia.
“Paidogeriatria” es un enfoque holistico
de las similitudes y desafíos de la atención de Al Dr. Víctor M. García Nieto que me sugirió el vopersonas en los extremos de la vida, una pro- cablo de “Paidogeriatría”.
puestas a optimizar recursos compartiendo recursos, experiencia y proyectos de interés común a la Geriatría y Pediatría.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ceberio Belaza, Mónica. El mundo entero envejece. El Pais. 19 Enero 2010,
2. Into the unknown. The Economist 2009;92,no.
8.637: 15-16.
3. Cacioppo JT, Fowler, JH, Christakis, NA . Alone
in the Crowd: The Structure and Spread of Loneliness in a Large Social Network. J Pers Soc Psychol.
2009 ;97:977-91.
4.. Nascher IL. Geriatrics. N Y Med J. 1909; 90:358.
5. Nascher IL . Geriatrics. The diseases of old age and
their treatment. P. Blakinston Son & Co. Filadelfia.1914
6.1Grunberg J. ‘‘Pedogeriatrics’’: a pediatric
nephrologist’s outlook on common challenges
facing pediatric and geriatric nephrologists. Int
Urol Nephrol 2010;42: 253-257.
7.1Watson AR: Stress and Burden of Care in Families with Children Commencing Renal Replacement Therapy. Adv Perit Dial 1997; 13: 300-304.
8.1Tsai TC, Liu SI, Tsai JD,Chou LH. Psychosocial
effects on caregivers for children on chronic peritoneal dialysis Kidney Intl 2006; 70: 1.983–1.987.
9.1Laramee, AS. Commentary on the Study
‘‘Predictors of Dropout From a Multidisciplinary
Heart Failure Program: A Nested Case Study.
2009;24:482-484.
10. Friedman AL. The broader burden of end-stage renal disease on children and their families.
Kidney Int 2006; 70: 1.893–1.894.
11.1Grunberg J (2005) The impact of logistics
and resilience on compliance. Pediatr Nephrol
2005;20:1.823–1.824.
12.1Wireless Health Care. When your carpet calls
your doctor. 2010; 395, nº 8.677:65-66.
José Grunberg
Enero - Abril 2010 15
Originales
D. González Barrios, R. López Almaraz, V.E. García Rodríguez, A. González de Eusebio,
N. Hernández Siverio*, R.N. Rodríguez Rodríguez**, L. Díaz-Flores Varela***.
Servicio de Pediatría del Hospital Universitario de Canarias. * Servicio de Cirugía Pediátrca del Hospital Universitario de Canarias. **Servicio de Anatomía Patológica del
Hospital Universitario de Canarias. ***Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Universitario de Canarias.
Tumor hepático benigno en una preadolescente
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
La hiperplasia nodular focal es un tumor
hepático benigno muy poco frecuente en la
edad pediátrica. En la mayoría de los casos es
asintomático. Su origen reside en una reacción
del parénquima hepático a una anomalía vascular preexistente. Sólo en un 3% de los casos
supera los 10 cm de diámetro. El diagnóstico diferencial incluye tumores benignos como el hemangioma o el adenoma hepatocelular y malignos como el hepatocarcinoma fibrolamelar.
En aquellos pacientes en los que el diagnóstico
no está claro, así como en aquellos en los que
el tamaño sea superior a 8 cm o produzcan sintomatología, debe plantearse la resección quirúrgica. Presentamos el caso de una niña de 13
años con hiperplasia nodular focal y revisamos
la literatura.
Palabras clave: hiperplasia nodular focal, hígado, resección hepática, tumor hepático.
La hiperplasia nodular focal (HNF) es un
tumor hepático benigno muy poco frecuente
en la edad pediátrica. Su etiología es desconocida; se ha relacionado con el uso de anticonceptivos orales pero esto no se ha demostrado.
Afecta predominantemente a mujeres jóvenes y
de mediana edad (entre 20 y 50 años) y sólo en
el 8% de los casos se presenta en la edad pediátrica, constituyendo del 2 al 7,5% de los tumores
hepáticos en la infancia 1.
En el 50-75% de los casos es asintomático,
siendo en la exploración física donde se detecta de forma incidental una masa abdominal. El
síntoma más frecuente encontrado en diferentes series es el dolor abdominal o ausencia de
confort 1,2.
En la mayoría de los casos no requiere
tratamiento, solo un seguimiento mediante técnicas de imagen de forma evolutiva. El trataSUMMARY
miento quirúrgico se reserva para casos en los
que el diagnóstico no está claro, sintomatología
Focal nodular hyperplasia is an uncom- incontrolable o su tamaño supere los 8 cm3.
mon benign hepatic tumor in children. Most
patients with this lesion are asymptomatic. Hepatocellular hyperplastic reaction is secondary CASO CLÍNICO
to vascular abnormality. Only three per cent are
Se presenta el caso de una niña de 13
bigger than 10 centimeter. The differential diag- nosis includes other benign hepatic lesions such años, sin antecedentes personales de interés,
as hemangioma and hepatocellular adenoma, que acude remitida desde otro centro hospitaand malign hepatic tumor such as hepatocar- lario para estudio de una masa abdominal. Dos
cinoma fibrolamellar. Surgical resection is indi- años antes, coincidiendo con un episodio de
cated in symptomatic patients, when tumor is gastroenteritis aguda presenta hepatomegalia
bigger than 8 cm and when the diagnosis is un- a la exploración física y se detecta una elevaclear. We report the case of a 13-years-old girl ción de la gamma glutamiltransferasa (GGT)
with hyperplasia nodular focal and we review (115 U/L) con el resto de marcadores de función
hepática normales. Al año siguiente, en un conthe literature.
Keywords: focal nodular hiperplasia, liver, liver trol rutinario realizado por su pediatra y estando
completamente asintomática, se repiten los misresection, hepatic tumor.
mos resultados analíticos, por lo que es remitida
a nuestro Servicio para estudio. No toma ninguCan Pediatr 2010; 34 (1) : 15-17
na medicación ni utiliza productos cosméticos.
Correspondencia:
A su llegada a la Consulta Externa de OncoheDesiré González Barrios
matología Pediátrica, presenta buen estado
C/María Rosa Alonso, Nº 29 bajo derecha. CP 38320. general con buena coloración cutáneo-mucoLa Laguna. Santa Cruz de Tenerife.
sa. A la palpación abdominal presenta hepatoCorreo electrónico: [email protected]
megalia de 5 traveses de dedo con tumoración
palpable, no dolorosa, de aproximadamente
10 centímetros de diámetro, bien localizada en
hipocondrio derecho. Resto de exploración por
16 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
órganos y aparatos anodina. Aporta informe de
ecografía abdominal que objetiva gran tumoración hepática (diagnóstico diferencial entre
adenoma o hiperplasia nodular focal). Se realiza resonancia magnética (IRM) hepática que
muestra “lesión de gran tamaño (12,7 x 9,3 cm.)
isointensa en T2 con cicatriz central de gran
tamaño. Tras la administración de contraste intravenoso se demuestra una captación precoz
del mismo, que se mantiene en cortes tardíos,
no existiendo lavado rápido del contaste; en
los cortes tardíos se demuestra captación de la
cicatriz central. Como diagnóstico más probable se considera el de hiperplasia nodular focal,
pero no se puede descartar un hepatocarcinoma fibrolamelar” (figura 1).
El estudio histológico definitivo confirmó
el diagnóstico inicial de hiperplasia nodular focal del hígado, con una estructura bien definida consistente en grandes tractos fibrosos que
contenían elementos vasculares y conductos
biliares (figura 3).
En la actualidad la paciente permanece
asintomática un año después de la operación.
Figura 1.A
Figura 1.B
F i g u ra
3. A
F ig u ra
3.B
Figura 1.C
Figura 1. A. Corte axial en T1 con contraste en fase arterial precoz
se muestra la lesión de gran tamaño con captación de contraste.
B. Corte axial en T1 con contraste en fase arterial tardía. Se observa la captación de contraste de la cicatriz central. C. Corte axial
en T2 fat-sat, se aprecia una tumoración isointensa con cicatriz
central de gran tamaño.
El estudio analítico realizado que incluye
hemograma, bioquímica con estudio de función hepática, estudio del hierro, coagulación y
alfafetoproteína (AFP) fueron normales, salvo la
elevación de la GGT (127 U/L) ya mencionada.
Dado el gran tamaño del tumor sin poder concluir un diagnóstico certero, se decide resección
quirúrgica de la misma (figura 2).
Figura 3. A y B. Septos fibrosos radiales densos que incluyen estructuras vasculares de paredes engrosadas y dividen la lesión
en pseudonódulos hepatocitarios (que asemejan a cirrosis).
DISCUSIÓN
La hiperplasia nodular focal es una lesión
hepática benigna infrecuente. Su origen reside en una reacción del parénquima hepático
a una anomalía vascular preexistente. Se cree
que un flujo arterial localmente aumentado podría ser el desencadenante de la activación de
células progenitoras indiferenciadas, dando lugar a la hiperplasia 3.
La HNF es habitualmente una lesión única (80-95% de los casos) y de menos de 5 cm
de diámetro. Sólo en un 3% de los casos supera
los 10 cm. de diámetro. Suele ser asintomática,
hallándose de forma casual una masa a la palpación abdominal. En raras ocasiones produce dolor abdominal recurrente o colestasis por
compresión de la vía biliar 1,4, 5.
Figura 2
Figura 2. Gran tumoración hepática (12 cm de diámetro mayor)
multilobulada, bien delimitada.
El diagnóstico diferencial puede ser difícil e incluye otros tumores hepáticos benignos
como el hemangioma o el adenoma hepatocelular y tumores malignos, especialmente el
hepatocarcinoma fibrolamelar, ya que ambos
se presentan en mujeres jóvenes y tienen una
cicatriz central en las pruebas de imagen 6. Es
muy importante conseguir el diagnóstico preciso puesto que el plan de actuación puede variar desde la simple observación hasta el trataTumor hepático benigno en una preadolescente
Enero - Abril 2010 17
miento quirúrgico. Así, en el caso de adenoma
hepatocelular se debe resecar quirúrgicamente
debido al riesgo de rotura y de transformación
maligna 7; sin embargo, en caso de tratarse de
un hemangioma se puede tomar una actitud
conservadora con control evolutivo de la lesión.
Las pruebas analíticas de función hepática suelen ser normales. En ocasiones se asocia discreta
elevación de transaminasas, fosfatasa alcalina,
o como en nuestro caso, elevación de gamma
glutamiltransferasa. La alfa-fetoproteína es característicamente normal, lo que sugiere benignidad 8.
El empleo de pruebas de imagen con
una alta sensibilidad y especificidad, permiten
en la mayoría de los casos establecer un diagnóstico correcto y realizar un seguimiento adecuado. La ecografía orienta al diagnóstico, sin
embargo la HNF se presenta tanto como lesión
hipo- como hiper o isoecoica. Además, la cicatriz central sólo se detecta en un 20% de los
casos. La ecografía con doppler revela una tumoración con áreas periféricas hipervascularizadas. Existen recientes estudios en relación con
la ecografía con contraste específico, presentando excelentes resultados para el diagnóstico
de masas hepáticas como la HNF, permitiendo
el seguimiento e incluso diversas opciones terapéuticas 9. La TAC puede ser de utilidad, pero
la IRM es la técnica de elección por ser la de
mayor sensibilidad (70%) y especificidad (98%).
En ella veremos lo encontrado en nuestro caso,
una lesión hipo-/isointensa en T1, con hiper-/isointensidad en T2 con cicatriz central; tras la
administración de contraste intravenoso se demuestra una captación precoz del mismo, que
se mantiene en cortes tardíos, con captación
de la cicatriz central 10. Nuevas técnicas en IRM,
como la administración de contraste hepatoespecífico, ofrecen magníficos resultados para
la caracterización de tumores hepáticos, especialmente en la hiperplasia nodular focal 5, 11. En
nuestro caso, la administración de contraste hepatoespecífico, probablemente hubiese permitido esclarecer el diagnóstico diferencial entre
el hepatocarcinoma fibrolamelar y la hiperplasia
nodular focal 12. Sin embargo, la hiperplasia nodular focal en niños muestra una gran variabilidad en los hallazgos radiológicos siendo poco
frecuente la evidencia de la cicatriz central.
Por todo lo comentado, en aquellos pacientes en los que no es posible descartar una neoplasia
maligna, debe plantearse la biopsia percutánea o
resección quirúrgica, así como en aquellos en los
que el tamaño sea superior a 8 cm o produzcan
sintomatología que limite la vida del paciente. La
cirugía en estos casos, con parénquima hepático
sano, no suele tener complicaciones y los resultados en el seguimiento son favorables 5, 13.
BIBLIOGRAFÍA
1. Carrasco Torrents R, Castañón García-Alix M,
San Vicente Vela B, Montaner Brunat A, Morales
Fochs L. Hiperplasia nodular focal del hígado.
An Esp Pediatr 2001; 55:569-72.
2. De Luca G, Zamparelli M, Fadda C, Martone
A. Focal nodular hyperplasia of the liver in infancy: a case report. J Pediatr Surg 2006; 41:456-7.
3. Lepreux S, Laurent C, Balabaud C, BioulacSage P. FNH-like nodules: possible precursor lesions in patients with nodular hyperplasia (FNH).
Comp Hepatol 2003; 2:7.
4. Mancini S, Inserra A, Fierimonte V, Spaini A, Lacovoni R, Boglino, C. Recurrent abdominal pain caused by nodular focal hyperplasia of the liver. A
case report. Minerva Pediatr 1998; 50:473-77.
5.iPapanikolaou V, Vrochides D, Margari P,
Giakoustidis D, Antoniadis N, Tsinoglou K, Akriviadis E, Takoudas E. Hepatic focal nodular hyperplasia: when a benign lesion becomes “malignan”. Hippokratia 2009; 13:114-15.
6. Namasivayam S, Salman K, Mittal PK, Martin D,
Small WC. Curr Probl Hypervascular hepatic focal lesions: spectrum of imaging features. Diagn
Radiol 2007; 36:107-23.
7. Péluchon P, Laurent C, Saric J. Benign hepatic tumors: diagnostic management and therapeutic outcome. J Chir Visc 2001; 138:261-9.
8. Lizardo JR, Godoy JG, Figueroa CH, Alvarado D. Hiperplasia nodular focal. Reporte de un
caso y revisión de la literatura. Rev Med Hondur
2006; 74:90-2.
9. Ladam-Marcus V, Mac G, Job L, Piot-Veron S,
Marcus C, Hoeffel C. Contrast-enhanced ultrasound and liver imaging: review of the literature.
J Radiol 2009; 90:93-106.
10. Hussain SM, Terkivatan T, Zondervan PE, Lanjouw E, de Rave S, Ijzermans JN, de Man RA. Focal
Nodular Hyperplasia: Findings at State-of-theArt MR Imaging, US, CT, and pathologic Analysis.
Radiographics 2004; 24:3-17.
11. Seale MK, Catalano OA, Saini S, Hahn PF, Sahani DV. Hepatobiliary-specific MR contrasts
agents: role in imaging the liver and biliary tree.
Radiographics 2009; 29:1725-48.
12. Kim T, Hori M, Onishi H. Liver masses with central or eccentric scar. Semin Ultrasound CT MR
2009; 30:418-25.
13. Skalický T, Treska V, Sutnar A, Liska V, Molácek
J, Mírka H, Ferda J, Ohlídalová K, Slauf F, Novák M.
Surgical treatment of benign liver tumours. Indications and results. Zentralbl Chir 2009; 134:141-4.
D. González Barrios, R. López Almaraz, V.E. García Rodríguez, A. González de Eusebio, N. Hernández Siverio, R.N. Rodríguez Rodríguez, L. Díaz-Flores Varela.
Enero - Abril 2010 19
Originales
M.E. Fraga Hernández*, M.N. García Hernández*, P. Lupiani Castellanos**, S. GonzalezCasanova Gonzalez***, M.L. Mendez Cabrera*, M.M Hernandez Díaz*, J.D. Pérez Cerna*
*Servicio de Urgencias Dr Jaime Chaves, **Pediatra EAP Barrio de la Salud, ***Epidemióloga Gerencia
Atención Primaria. S/C de Tenerife
En época de crisis ¿sería rentable invertir en la implantación del test
de estreptococo en la consulta de atención primaria?
RESUMEN
Objetivo: El objetivo del estudio fue analizar la utilidad de un test rápido para la identificación de estreptococos en exudado faríngeo
en niños diagnosticados de faringoamigdalitis.
Valoramos el impacto en el uso de antibióticos
con la realización de la prueba y la rentabilidad
de la misma. Identificamos además las sensibilidades de los estreptococos aislados.
Metodología: se incluyeron en el presente trabajo, los pacientes diagnosticados de faringoamigdalitis aguda, en los que el pediatra
por criterios clínicos creyó preciso el tratamiento
antibiótico. Previo consentimiento firmado, se
realizó frotis faringoamigdalar con obtención
simultánea de 2 muestras: una para test de detección rápida de estretococo genzyme osom
strep a y otra para cultivo convencional. A lo largo de 8 meses (noviembre 2006 a junio 2007) se
incluyeron en el estudio a 263 pacientes. Solo
se prescribió antibioterapia a aquellos niños en
los que el resultado del test fue positivo. Comparamos el coste del tratamiento para todos los
pacientes, con el coste de la realización del test
más el coste del tratamiento a los pacientes que
fueron positivos en la prueba rápida. El cultivo
de las muestras de exudado nos permitió conocer los gérmenes más prevalentes y el estado
de las sensibilidades locales.
SUMMARY In a time of crisis is rentable to invent in
the implantation of the streptococous in Primary care?
Objects: The aim of this study is the analysis
of the usefulness of a quick test to identify streptococcus in pharyngeal exudate from children
diagnosed of pharyngitis. We valued the impact
of the use of antibiotics with the execution of the
test and its effectiveness. We also identified the
sensibilities of the isolated streptococcus.
Patients and methods: in this study were
included the cases of patients diagnosed of
acute pharyngitis, where the paediatrician, guided by its medical criteria, thought antibiotics
were necessary. Previous signed assent, the doctor realized a frottis obtaining two samples: one
for the quick streptococcus genzyme osom strep
a test and other one for the conventional culture.
Throughout the 8 months of the study (November
2006 to june 2007) 263 patients were included.
Antibiotics only were prescribed for those patients whose quick test results were positive. We
compared the treatment cost of all the patients
to the cost of the realization of the test, adding
the treatment cost of those patients who were
positive on the quick test results. The culture of
the exudate samples allowed us to recognize
the more prevalent germs and the status of the
local sensibilities.
Results: in the frottis, the more often bacteria isolated was the hemolitic streptococcus β
group A (28.9%). The sensibility of the quick test
was 91% and its specificity was 87%. 170 patients
(65%) didn’t receive antibiotics. There were only
seven false negatives, and their clinic evolution
was favourable without treatment. A significant
saving in direct costs was revealed with the use
of the quick test. 100% of the isolated streptococci were sensible to penicillin, but a 12% of streptococci resistant to eritromicin was detected.
Conclusions: it is efficient to include in the
Conclusiones: es eficiente incorporar a las Primary Care practice the quick streptococci deconsultas de Atención Primaria el test de detección tection test, because it allows to increase the presrápida de estreptococo puesto que nos permite rea- cription quality with minimum risk for our patients.
lizar una prescripción de calidad con mínimos riesgos Keywords: Pharyngitis, Streptococcus, Quick Streptococci Detection Test, Antibiotic sensibilities .
para nuestros pacientes.
Palabras clave: Faringitis estreptococica, Test rápido de
detección de estreptococo, Sensibilidades antibióticas. Can Pediatr 2010; 34 (1) : 19-24
Resultados: en los frotis la bacteria que se aisló
en mayor porcentaje fue el estreptococo β hemolítico del grupo A (28.9 %). La sensibilidad del test rápido
fue del 91% y la especificidad del 87%. No recibieron
tratamiento antibiótico 170 pacientes (65%). Se produjeron 7 falsos negativos, en los que la evolución clínica
fue favorable sin tratamiento. Se demostró un ahorro
significativo en lo que a costes directos se refiere con
el uso del test. El 100% de los estreptococos aislados es
sensible a la penicilina, pero se ha detectado un 12%
de resistencias a la eritromicina.
20 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
INTRODUCCIÓN
MATERIAL Y MÉTODOS
Es conocido que la mayor parte de los
procesos faringoamigdalares de la infancia tienen una etiología viral1-4 . En Atención Primaria
la imposibilidad material y el coste de la realización de cultivo a los pacientes con diagnostico
de faringoamigdalitis, hace que los pediatras
sigamos exclusivamente criterios clínicos a la
hora de tratar a estos pacientes. Esto nos lleva
a una alta tasa de prescripción antibiótica por
miedo a que el germen causal sea un estreptococo, cuando según la literatura es responsable
de < de 30% de los casos, variando considerablemente este porcentaje en función del rango
de edad 4-6 .
Un equipo de 10 pediatras y 5 enfermeras participó en la recogida de casos desde noviembre del 2006 a junio del 2007. Los criterios
de inclusión en el estudio fueron:
1.Pacientes de edades comprendidas entre 6 meses a 14 años que tras consultar en nuestro servicio y ser valorados por el pediatra, fueran
diagnosticados de faringoamigdalitis aguda.
2.En aquellos niños que, por clínica, el pediatra juzgaba que deberían recibir tratamiento
antibiótico, éste cumplimentaba un protocolo
en formato informático que recogía la edad,
sexo, síntomas (fiebre, dolor de garganta, cefa
Por otra parte resulta muy variable la lea, náuseas o vómitos, dolor abdominal) y sigprescripción antibiótica que se realiza, cuando nos (amígdalas eritematosas inflamadas, con o
la evidencia dice que el 100% de los estreptoco- sin exudado blanquecino, petequias en paladar
cos beta hemolíticos continúan siendo sensibles blando, úvula o faringe posterior, adenopatía
a la penicilina 2-4 .
latero-cervical, halitosis). Se registraba además
si existían erupciones cutáneas y el tipo de las
El disponer de un test rápido, de fácil rea- mismas.
lización y coste asequible con alta sensibilidad
y especificidad, nos permitiría restringir la pres- 3.La cumplimentación del protocolo fue
cripción de antibióticos a los casos positivos en requisito para que posteriormente se imprimiera
la prueba. Esto mejoraría nuestra calidad en las la solicitud de realización de la toma de muesactuaciones, a la vez que minimizaríamos la ya- tras (por enfermería) para test de detección rátrogenia y disminuiríamos las resistencias 7.
pida de estretococo genzyme osom strep a y de
forma simultánea un frotis faringeo (como pa
Al ser el nuestro, un Servicio de Urgencias trón oro y forma de confirmar la sensibilidad y la
dependiente de Atención Primaria con una especificidad de la prueba rápida) 11 .
gran población de referencia y junto con el Pe4.Se excluyeron aquellos pacientes con
diatra de EAP el primer contacto con el sistema sanitario, el objetivo del estudio fue valorar de tratamiento antibiótico previo y aquellos con
forma prospectiva, si la utilización de estos test otras patologías asociadas que por sí mismas
rápidos en el primer nivel de forma rutinaria, su- justificaban el uso de antibióticos.
pone o no un ahorro significativo en la prescrip5.Proporcionamos información tanto escrita
ción de antibióticos, con mejora de la calidad en la prescripción y si estos beneficios superan como verbal a los padres sobre la faringitis estreptocócica y sobre el por qué de un test rápido y las
al coste de la realización de la prueba 8-10.
Pretendemos, por tanto, responder a las siguien- ventajas que esto tendría para su hijo, además de
tes preguntas:
resolver todas las dudas que ellos nos platearon a
cerca del proceso, posteriormente se solicitó la fir1º) ¿La utilización de un test de detección rápida ma del documento de consentimiento.
de estreptococo en los pacientes con sospecha clínica de faringoamigdalitis ayuda eficaz- En las semanas anteriores al comienzo
mente a acercarnos a la etiología del proceso? del estudio se dio formación al personal sobre la
técnica de recogida, a fin de obtener la mues2º) ¿Su resultado, nos proporciona una base só- tra de forma simultánea (torunda para frotis +
lida para tomar la decisión de prescribir o no torunda para test) de la parte posterior de la faantibióticos a nuestros pacientes?
ringe, los pilares faríngeos, la región amigdalar,
evitando contacto con saliva, encías, lengua o
3º) ¿La presumible disminución en la prescrip- dientes1,7,12 .Una de ellas se enviaba al laboción antibiótica, nos compensa en términos de ratorio de microbiología de nuestro hospital de
costes, los gastos ocasionados por la realización referencia (Servicio de Microbiología del Hospital Nuestra Señora de la Candelaria) para cultidel test?
vo tradicional y realización de antibiograma en
4º) ¿Cúal es el estado de las sensibilidades locales? los casos positivos. El procesamiento de dicha
muestra se llevó a cabo en las 24-48h siguientes
a la recogida previo almacenamiento en lugar
fresco y seco. El cultivo microbiológico se realizó
En época de crisis ¿sería rentable invertir en la implantación del test de estreptococo en la consulta de atención primaria?
Enero - Abril 2010 21
RESULTADOS
en los medios de Agar sangre, McConkey, Agar
chocolate y Thayer Martin.
Y con la otra se realizó el test rápido. Elegimos el OSOM TIRAS de la casa Leti por venir
avalado por una alta Sensibilidad 96% y Especificidad 98% de acuerdo con la información proporcionada por el fabricante 11.
Se analizaron los datos de 263 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión: la
edad mínima se situó en 9 meses y la máxima
en 13 años .Se aisló por cultivo Estreptococo β
hemolítico del grupo A en 76 pacientes, resultando una prevalencia de 28.9% (IC 95%: 23.4%
- 34.4%)8. Las edades con mayor número de casos estuvieron comprendidas entre los 3 y 9 años,
con un pico máximo a los 8 años, siendo responsable de más de la mitad de los casos registrados en esta edad (58,3%).
El pediatra finalmente prescribió tratamiento antibiótico solo cuando el test rápido era positivo y en los casos en los que el resultado de éste
fue negativo se les explicó a los padres las razones En la utilización del test rápido se obtuvo
para continuar exclusivamente con tratamiento una sensibilidad de 91% y una especificidad de
sintomático (con la información escrita pertinente). 87% (Tabla 1), una Razón de Verosimilitud para
positivo y negativo de 7.09 y 0.105 respectiva
Remitimos además carta informativa a su mente. Se produjeron 7 falsos negativos y 24 falpediatra de cabecera con lo realizado y conser- sos positivos, contactándose por teléfono con
vamos el teléfono de contacto del paciente al los padres de los pacientes falsos negativos enobjeto de hacer un seguimiento de la evolución. contrados, los cuales informaron de una evolución favorable, sin antibióticos. No recibieron
El microbiólogo que procesó la muestra de antibióticos 170 pacientes (65%).
frotis era ciego para el resultado del test rápido.
Todos aquellos pacientes en los que obtuResultado Cultivo
vimos un resultado negativo en el test y positivo
+
-
total
en el frotis faríngeo fueron contactados telefóni69
24
93
+
camente al objeto de conocer su evolución.
74,2%
25,8%
100%
Finalmente comparamos el coste de la utiliza90,8%
12,8%
35,4%
ción de antibióticos sin disponer de la prueba, Resultado
Test
con el coste que supondría la prescripción de
7
163
170
antibióticos tras la prueba más el coste del test.
4,1%
95,9%
100%
Las variables utilizadas fueron coste del trata- 9,2%
87,2%
64,8%
miento/día, coste tratamiento completo según
dosis/día y coste del tratamiento si se conside76
187
263
ra el número total de envases que se precisan,
71,1% 100%
Total 28,9
para un peso medio del niño de 20 Kg. y 30 Kg. 100%
100% 100%
Utilizamos los precios máximos financiados si se prescribe por principio activo (BOE 312 de 30 dic
de 2006) de los antibióticos más utilizados.
Realizamos el cálculo con los antibióticos mas Tab l a 1
prescritos para este diagnóstico, sin entrar a dis- cutir la idoneidad o no de los mismos. Se realizó teniendo en cuenta los días de tratamiento re- comendados en la literatura: 10 días para PeLa distribución por edad de los falsos nenicilina, 10 días para Amoxicilina , 10 días para Amoxicilina-Clavulánico , 10 días para Eritromi- gativos no muestra una mayor incidencia en
cina , 10 días para Claritromicina ,10/5 días para una edad determinada, en cuanto a los falsos
Cefixima , 10/5 días para Cefuroxima ,5 días positivos se han concentrado a la edad de 7
años (27,3%).
para Azitromicina 3,5,13,- 18
Los datos clínico-epidemiológicos, los resultados del test, de los frotis faríngeos y variables de costes se almacenaron en soporte informático, para posteriormente analizarlos con el
programa estadístico SPSS .Se analizaron en tablas de contingencia con test de x 2 de Pearson,
índices de valoración de pruebas diagnósticas
(sensibilidad, especificidad, razón de verosimilitud) y estadísticos de frecuencia.
En el análisis de los datos clínicos estadísticamente se asoció (p<0.05) la faringoamigdalitis con la fiebre, odinofagia y enantema petequial. No se ha podido demostrar diferencias
respecto al resto de signos y síntomas.
M. E. Fraga Hernández, M.N. García Hernández, Pilar Lupiani Castellanos, S. González-Casanova González, M.L. Méndez Cabrera,
M.M.Hernández Díaz, J.D. Pérez Cerna
22 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
Del total de muestras analizadas por cultivo, en el 28. 9% se aislaron Estreptococos β Hemolíticos Grupo A, en el 1.50% Neisseria Meningitidis y
Haemophilus Influenzae, en el 0.75% Estafilococos
y en un 20.22% Bacilos Gram Negativos (Figura1).
Figura 3
Figura 1
En relación con la sensibilidad, el 100% de
los Estreptococos β Hemolíticos Grupo A es sensible a la penicilina y vancomicina, el 94.7% a
la clindamicina y 88% a la eritromicina. Es decir
que las resistencias encontradas a eritromicina
se sitúan en el 12% (Figura 2).
Figura 4
Figura 2
En cuanto a costes directos, el precio del
test se sitúa en 2.65 euros/prueba. De los 263 casos en los que se realizó el test fue positivo en 93
(35,4 %) y negativo en 170 (64,6%).
Comparando el coste de tratar con antibióticos al 100% de los casos (como era la decisión inicial del clínico) con el coste de la realización del test (positivos y negativos) más el coste
de prescripción de antibióticos en los casos positivos (Figuras 3 y 4) es evidente el ahorro tanto para
peso medio de 20 como de 30 kg.
Observamos que el ahorro generado en
euros, considerando los envases que se precisan para
el tratamiento completo, osciló entre 183,7 y 2.126,8
euros, según el antibiótico utilizado para peso medio
de 20 kg y entre 289 y 3.872,7 euros considerando un
peso medio de 30 Kg. (Figuras 5 y 6))
Figura 5
Figura 6
En época de crisis ¿sería rentable invertir en la implantación del test de estreptococo en la consulta de atención primaria?
Enero - Abril 2010 23
Esta diferencia también se mantiene si realizamos la comparación no con envases necesarios sino con el coste del tratamiento completo
según los días recomendados para cada antibiótico, variando el ahorro dependiendo del
antibiótico utilizado entre 227,9 y 3.250,5 euros
para 30 kg. Sin embargo para un peso de 20 Kg.
con la fenoximetilpenicilina más la utilización
de la prueba supondría un coste añadido de
110,5 euros en el tratamiento de todos los pacientes del estudio, con el resto de antibióticos
se evidencia un ahorro. (Tabla 2).
el diagnostico y facilita una prescripción antibiótica
selectiva y de calidad.
Las complicaciones graves de la infección
amigdalar estreptocócica en lo que se refiere a la
fiebre reumática, han disminuido en los paises occidentales desde 450/100.000 habitantes antes de los
años cincuenta a 0.86/100.000 habitantes en la actualidad, siendo mas rara que la reacción anafiláctica grave a la penicilina 5-10/100.000 hab. También
variaciones de los estreptococos se traducen en una
disminución de cepas nefritógenas y reumatógenas
1-3
. El temor a complicaciones graves en pacientes
no tratados, queda bastante minimizado por la alta
sensibilidad de la prueba. En todos nuestros casos
falsos negativos hubo curación sin tratamiento antibiótico, probablemente como se refiere en otros trabajos, por tener un escaso crecimiento de colonias
en el cultivo tradicional, compatible con el estado
de portador 1,10.
En cuanto a costes directos, se hace palpable con el presente estudio el ahorro que supone la
aplicación de la técnica antigénica rápida, independientemente del antibiotico que usemos. Si bien
la eficiencia es mayor cuando utilizamos penicilina
o amoxicilina, que son los antibióticos de elección
ante este diagnóstico1-3,9,13,17 .
DISCUSIÓN
Tabla 2
Los resultados del presente trabajo concuerdan con lo publicado con anterioridad, en cuanto
a que no podemos diferenciar adecuadamente,
solo por la clínica, la etiología vírica de la bacteriana en la faringoamigdalitis de la infancia1.3.13. La utilización del Test ha permitido no tratar al 65% de los
niños.
Se confirma así el alto porcentaje de procesos faringoamigdalares que no son bacterianos, sino
que obedecen a una etiología viral, con tendencia
a la curación espontánea en pocos días. Entre las
etiologias bacterianas el Estreptococo β Hemolítico
es el agente etiológico principal, en una proporción similar a la referida en la literatura (20-30%)1,3,12.
La técnica antigénica rápida, en condiciones de manejo diario, demostró una alta sensibilidad
(91%) y una especificidad algo menor (87%) que la
referida por el fabricante11 lo que pudiera estar en
relación con el sistema de conservación que seguimos de las muestras para cultivo convencional.
Su uso nos permitió identificar de forma fácil, rápida y altamente segura la posible etiología
estreptocócica, en esto, los resultados coinciden
plenamente con los trabajos que sobre estas pruebas se han publicado en los últimos años 11,19,20. Hay
suficiente evidencia para avalar un grado de recomendación A 2. Desde que se dispone en el mercado de estos test, no hay duda de que su uso afina
Los estreptococos aislados resultaron todos
ellos sensibles a la penicilina, pero hemos de resaltar
que en nuestro medio las resistencias a la eritromicina fueron de un 12%, hecho que hemos de tener en
cuenta a la hora de prescribir, al objeto de reservar
los macrólidos solo para los alérgicos a penicilinas,
y evitar así el uso y abuso que de esta familia de
antibióticos se realiza en al práctica diaria.
Resaltar además el sobrecoste que supone el elegir
cefalosporinas de 2ª y 3ª generación o macrolidos
(claritromicina ó azitromicina)14,17.
A los beneficios directos de disponer de la
prueba hemos de añadir los indirectos, que se obtienen con la disminución en la utilización de antibióticos en relación a las resistencias, intolerancias y
otros efectos secundarios.
España está a la cabeza de los países europeos con mayor tasa de resistencia a gérmenes
como el neumococo. De lo selectivos que seamos tanto en la selección de los pacientes a tratar,
como la molécula elegida, va a depender que
en el futuro continuemos disponiendo de un arsenal terapéutico eficaz 21,22.
Con todo lo expuesto anteriormente parece
altamente recomendable el disponer del Test rápido
en las consultas de Atención Primaria siendo imprescindible hacer una buena selección de candidatos
a la realización de la prueba para que la eficiencia
de ésta sea máxima.
M. E. Fraga Hernández, M.N. García Hernández, Pilar Lupiani Castellanos, S. González-Casanova González, M.L. Méndez Cabrera,
M.M.Hernández Díaz, J.D. Pérez Cerna
24 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
BIBLIOGRAFÍA
1. Contessotto Spadetto C, Cámara Simón M, Avilés Inglés MJ, Ojeda Escuriet JM, Cascales Barceló
I, Rodríguez Sánchez F. Empleo racional de los antibióticos en pediatría: impacto de la aplicación
de un test rápido de detección de estreptococo
beta-hemolítico del grupo A en la faringoamigdalitis aguda. An Pediatr (Barc). 2000; 52:212-9.
2. González de Dios J, Ochoa Sangrador C, Álvarez
Calatayud G. Racional management of antibiotherapy in ORL infections in children: critical review
of the best scientific evidences. Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 66-81.
3. American Academy of Pediatrics 2009. Red Book
Report of the Committee on Infectious Diseases
28th. Elk Grove Village 2009 pag: 616-628.
4. Ibarra González A, Rodríguez López F, Solís Cuesta F, Tejero García R. Indicaciones y valoración
clínica del exudado faríngeo. Medicine. 2002;
8:3.276-8.
5. Ochoa Sangrador C, Vilela Fernández M, Cueto
Baelo M, Eiros Bouza JM, Inglada Galiana L y el
Grupo Español de Estudio de los Tratamientos Antibióticos. Adecuación del tratamiento de la faringoamigdalitis aguda a la evidencia científica. An
Pediatr (Barc) 2003; 59:31-40.
6. Peñalba A C, Riaño B, Marañón R, Míguez C,
Vázquez P, GuerreroM M, Merello C. Incidencia de
faringitis estreptocócica. An Pediatr (Barc). 2007;
67: 220-4.
7. Armengol C E, Schlager T A, J. Hendley J O. Sensitivity of a Rapid Antigen Detection Test for Group
A Streptococci in a Private Pediatric Office Setting:
Answering the Red Book’s Request for Validation.
Pediatrics 2004; 113
8.1Fraga Hernández ME, Hernández Díaz MM,
González-Casanova González S, García Hernández MN, Méndez Cabrera ML, Gutiérrez González
I. Test rápido de detección de estreptococo en
la faringoamigdalitis aguda en un Servicio de Urgencias pediátrico extrahospitalario. Pediatría Integral 2007; 10: 93.
9. Fraga Hernández ME, García Hernández MN,
García-Ramos Estarriol L, González-Casanova
González S, Lupiani Castellanos P, González Gómez CM. Reducción de costes en la prescripción
antibiótica con la aplicación de un test rápido de
detección de estreptococo beta-hemolítico. Pediatría Integral 2007; 10: 93.
10. Méndez Cabrera ML, Fraga Hernández ME, Pérez Cerna J D, Díaz González M A, González-Casanova González S, Gutiérrez González I. Faringitis
aguda en un Servicio de Urgencias pediátrico extrahospitalario: aislamientos más frecuentes y sensibilidades. Pediatría Integral 2007 ;10 : 106.
11.
Ficha técnica Test de Detección Rápida de
Estreptococo Genzyme Osom Strep A
12.
Herranz B, Rodríguez-Salinas E, Orden B. Utilidad de las técnicas de diagnóstico rápido
para la detección de Streptococcus pyogenes.
An Pediatr Contin. 2007;5:92-5.
13. Cenjor C, García-Rodríguez J A, Ramos A,
Cervera J, Tomás M, Asensi F,Cañada J L, Gobernado M, Isasía T, López-Madroñero C, Martínez
M, Pérez-Escanilla F, Picazo J, Prieto Sampelayo
T. Documento de Cosenso sobre “Tratamiento
Antimicrobiano de la Faringoamigdalitis” Acta
Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 369-383.
14. Belohradsky BH, Weiss M, Huber K, and the German Study Group. Randomized comparative trial
of cefuroxime axetil once daily for 5 or 10 days
in patients with streptococcal tonsillopharyngitis
[abstract]. 2nd European Congress on Chemotherapy; 1998 May 10-13; Hamburg, Germany
15. Mehra S, Van Moerkerke M, Welck J, et al.
Short course therapy with cefuroxime axetil for
group A streptococcal tonsillopharyngitis in children. Pediatr Infect Dis J 1998; 17 : 452-7.
16. Casey JR and Pichichero ME. Meta-analysis
of cephalosporin versus penicillin treatment of
group A streptococcal tonsillopharyngitis in children. Pediatrics 2004 Apr; 113:866-82.
17. Pichichero, M. E.. Group A streptococcal tonsillopharyngitis: cost-effective diagnosis and
treatment. Annals of Emergency Medicine 1995;
25: 390–403.
18. Bisno A L. Are Cephalosporins Superior to
Penicillin for Treatment of Acute Streptococcal
Pharyngitis? CID 2004; 38:1.535–7.
19. Gieseker K E, Roe M H, MacKenzie T, Todd J K.
Evaluating the American Academy of Pediatrics
Diagnostic Standard for Streptococcus pyogenes
Pharyngitis: Backup Culture Versus Repeat Rapid
Antigen Testing. Pediatrics 2003;111;e666-e670.
20. Carceller-Blanchard A. Fiebre reumática
aguda. An Pediatr (Barc). 2007;67:1-4.
21. Gossens H., Ferech M., Vander R., Outpatient
antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study .The
Lancet 2005;365:579-587.
22. European antimicrobial resistance surveillance system annual report 2008. Disponible en
www.rivm.nl/earss/
En época de crisis ¿sería rentable invertir en la implantación del test de estreptococo en la consulta de atención primaria?
Enero - Abril 2010 25
Originales
V. García Nieto1, E. M. Mendoza Gómez 2, M. Mateos Durán3, L. Hernández Hernández1,
M. I. Luis Yanes1, C. Peralta Aros4
1. Unidad de Nefrología Pediátrica, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa
Cruz de Tenerife, España. 2. Servicio de Nefrología Pediátrica, Centro Médico Nacional La
Raza IMSS, México. 3. Servicio de Pediatría, Hospital Universitario de Canarias, Tenerife, España.
4. Servicio de Nefrología Pediátrica, Hospital de Niños Jorge Lizarraga, Valencia, Venezuela.
Comparación de la osmolalidad urinaria máxima obtenida en niños tras
estímulo con Desmopresina administrada tanto en forma de tabletas
orales como de liofilizado
RESUMEN
Objetivo. Diseñamos este estudio con el fin
de estudiar la capacidad de concentrar la orina en un grupo de pacientes de nuestro hospital,
comparando los valores de osmolalidad urinaria
máxima obtenidos tras estímulo con desmopresina (DDAVP) cuando se administró por vía oral, a los
mismos pacientes, tanto en comprimidos como en
forma de liofilizado (MELT).
Pacientes y métodos. Cohorte de 47 pacientes (24 varones y 23 niñas) afectos de anomalías del tracto urinario, infecciones del tracto urinario u otras enfermedades renales que acuden a las
consultas externas de nuestra Unidad.
Aim. It has long been known that one of the
most sensitive parameters to study the renal concentrating capacity is carried out with desmopressin stimulus (DDAVP). This study was conducted to
study the ability to concentrate urine in a group
of patients in our hospital by comparing the results
obtained of the maximum urinary osmolality with
desmopressin administered orally in tablets or in
lyophilized (MELT) repeatedly in the same patients.
Methods. Cohort of 47 patients (24 boys and
23 girls) whit abnormalities of the urinary tract or renal diseases who are on track in the outpatient Pediatric Nephrology Unit.
Results. There were no statistically significant
differences between the values of urinary osmolality obtained after administration of desmopressin
in the form of tablets or oral lyophilisate MELT. Maximum urinary osmolality obtained with oral desmopressin lyophilisate was 807.4±166.4 mOsm/kg and
with oral desmopressin tablets 773.7±181.1 mOsm/
kg (p=0.07). A direct correlation was found between the two variables (r=0.72, p<0.001). In 33 children (70.2%) the values of maximum urinary osmolality agreed; in total, urinary concentrating defect
was present in 21 children (63.6%). In the remaining
14 patients (29.8%) the values were not coincident;
all of them did concentrate properly with either
method, but in 10 of them the maximum value was
reached with oral desmopressin lyophilisate.
Conclusions. Urinary concentrating test can
be performed in children with oral desmopressin
lyophilisate achieving good results. When renal
concentrating defect existed, it was found regardless of the presentation of oral desmopressin. In
most cases in which no overlap was observed between the two determinations, the oral desmopressin lyophilisate validated the test.
Key words: Renal function, renal concentrating test,
desmopressin.
Resultados. No se observaron diferencias
estadísticamente significativas entre los valores de
la osmolalidad urinaria obtenida tras la administración de cada una de las dos formas farmacológicas de desmopresina. La osmolalidad urinaria
máxima obtenida con desmopresina en forma
de liofilizado oral (MELT) fue 807,4±166,4 mOsm/kg
y con los comprimidos orales, 773,7 ± 181,1 mOsm/
kg (p=0,07). Se observó una correlación directa entre las dos variables (r=0,72, p <0,001). En 33 niños
(70,2%) los valores de osmolalidad urinaria máxima
concordaron; 21 ellos (63,6%) mostraron un defecto
en la capacidad de concentración. En los 14 pacientes restantes (29,7%) los valores no eran coincidentes; todos ellos concentraban correctamente
con uno u otro de los dos métodos, aunque en 10
de ellos, el valor máximo se alcanzó con la desmopresina administrada en forma de liofilizado oral.
Conclusiones. La prueba de concentración
urinaria se puede efectuar en la edad pediátrica
con liofilizado de desmopresina oral con buenos
resultados. En los casos en los que existía defecto
de la capacidad de concentración renal, éste se
observó independientemente de la presentación
utilizada de desmopresina. En la mayoría de los
casos en que se observó discordancia entre las
dos determinaciones, el liofilizado oral de desmopresina validó la prueba.
Palabras clave: Función renal, prueba de concentración renal, desmopresina .
SUMMARY
Comparison of Desmopressin administered as oral tablets and as
lyophilisate in the determination of the maximun urinary osmolality in children
Can Pediatr 2010; 34 (1) : 25-29
Correspondencia: Víctor García-Nieto
Unidad de Nefrología Pediátrica / Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Carretera del Rosario s/n. 38010S/C de Tenerife, España. E-mail: [email protected]
Teléfono: +34 922600537. Fax: +34 922600562
26 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
INTRODUCCIÓN
La desmopresina o 1-desamino 8 arginina
vasopresina (DDAVP) es un análogo sintético del
polipéptido fisiológico arginina vasopresina (ADH),
que tiene una potente acción antidiurética y escasa actividad oxitocina. En 1975, comenzó a ser
utilizada mediante administración intranasal en
el tratamiento de la diabetes insípida en niños1.
Su efectividad fue confirmada ulteriormente2,
3
. Más tarde, se sugirió que podría ser útil en el
tratamiento de la enuresis nocturna4. Su eficacia
fue demostrada en niños con esta patología5, 6,
de tal modo que alrededor del 70% de los niños
enuréticos responden a este medicamento7.
Entre otros factores, la elevación de la
osmolalidad urinaria se consigue a través de la
acción de la arginina vasopresina en los túbulos colectores renales. Cuando este mecanismo
se altera existe un defecto en la capacidad de
concentración. La osmolalidad urinaria es un
buen marcador indirecto de la tasa de filtración
glomerular8. Así, unos valores normales de osmolalidad garantizan una función renal glomerular
normal. La capacidad de concentración renal
se incrementa desde el nacimiento hasta el primer año de vida9. Desde entonces, los valores
máximos de osmolalidad son similares durante
la infancia y edad adulta10. Se ha demostrado que es el primer parámetro funcional que
se afecta en muchas nefropatías progresivas,
como la uropatía obstructiva11, 12. En los casos
de reflujo vesicoureteral, especialmente en los
grados superiores, la osmolalidad urinaria máxima también está reducida13, 14.
Previamente, la prueba de la concentración se realizaba mediante el uso de sobrecarga
de proteínas15, restricción de agua16 o con la administración de tanato pitresina en aceite (intramuscular) 17 o vasopresina acuosa (vía subcutánea) 18. A mediados de los años 70, se empezó a
utilizar la desmopresina intranasal19 que sustituyó
a los métodos anteriores utilizados en la determinación de la osmolalidad urinaria máxima20, 21.
A mediados de los años 80, se dispuso
de la desmopresina oral. Inicialmente, fue empleada en el tratamiento de la diabetes insípida
central, mostrándose como una buena alternativa al uso intranasal22, 23. Desde 1987, se utilizó la
desmopresina oral en el tratamiento de la enuresis nocturna24, 25. Igualmente, se ha demostrado
la eficacia de la utilización de la desmopresina
oral para estudiar la capacidad de concentración renal26, 27.
pacidad de concentración renal en relación a
la disponibilidad de otras formulaciones. En este
artículo, se estudian los valores de osmolalidad
urinaria máxima lograda tras la administración
oral de comprimidos y de liofilizado de desmopresina.
PACIENTES Y MÉTODOS
La prueba de concentración renal se realizó en 47 niños mayores de un año de edad (24
niños, 23 niñas) seguidos en las consultas externas de Nefrología Pediátrica de nuestro hospital.
Todos los niños fueron sometidos a dos pruebas
determinando la osmolalidad urinaria máxima
tras la administración de desmopresina administrada oral tanto en tabletas como en forma de
liofilizado (MELT). Los pacientes no tenían fiebre
o síntomas sugestivos de infección del tracto
urinario. Asimismo, no tenían enfermedad renal
crónica y su tasa de filtración glomerular era
normal. Tras vaciar la vejiga, se administraron
0,2 mg (200 microgramos) de desmopresina en
tabletas o bien 0,12 mg (120 microgramos) del
liofilizado oral que se disuelve instantáneamente
en la boca. Se recogieron tres muestras de orina
a intervalos de 90 minutos. Se dio como resultado en la prueba, el valor mayor de osmolalidad
de las tres muestras estudiadas. Durante ese período, se permitió la ingestión de alimentos aunque se recomendó no beber muchos líquidos. El
intervalo de tiempo entre una y otra determinación fue 176,27 ± 152,31 días (rango 3-484 días).
En el tiempo entre las dos pruebas, los niños no
se sometieron a cirugía del tracto urinario. Según estudios previos de nuestro grupo, valores
de la osmolalidad urinaria máxima inferior a
835mOsm/Kg fueron considerados como defecto en la capacidad de concentración urinaria30, 31.
La osmolalidad urinaria fue determinada mediante la medición de la depresión del punto
de congelación en un osmómetro Osmo Station
OM-6050 (Menarini Diagnostics, Florencia, Italia).
Las variables cuantitativas se expresaron
como valores medios más o menos la desviación
estándar. Se utilizó la prueba t para datos pareados para comparar los valores de osmolalidad
obtenidos con ambas formas de administración.
La correlación entre las variables se determinó
mediante el coeficiente de correlación de Spearman. Los valores de probabilidad por debajo de
0,05 fueron considerados significativos.
Recientemente, se ha ensayado el uso de
liofilizado oral de desmopresina (MELT) en el tratamiento de la enuresis en la edad pediátrica28,
29
. Sin embargo, no existen estudios que comparen el efecto en la determinación de la ca
Comparación de la osmolalidad urinaria máxima obtenida en niños tras estímulo con Desmopresina administrada tanto
en forma de tabletas orales como de liofilizado
Enero - Abril 2010 27
RESULTADOS
No se comprobaron diferencias estadís- Frecuencia
11
ticamente significativas entre los valores de la Diagnósticos Reflujo vesicoureteral
Nefropatía cicatrizal
3
osmolalidad urinaria obtenida tras la adminis- Hipercalciuria idiopática
4
tración de la desmopresina en ambas formas Estenosis pieloureteral
4
farmacológicas. La osmolalidad urinaria máxi- Infección del tracto urinario 2
ma obtenida con desmopresina liofilizado (MELT) Vejiga neurógena
2
fue 807,48 ±166,45 mOsm/kg y con los comprimi- Displasia renal
3
dos de desmopresina 773,46 ±181,12 mOsm/kg multiquística
(p=0,07). Se observó una correlación directa en- Vejiga hiperactiva
3
tre las dos variables (r= 0,72, p <0,001) (figura 1).
Infección urinaria + hipercalciuria
Hidronefrosis
Válvulas de uretra
posterior
Enuresis nocturna
Ectasia piélica
Poliquistosis renal
Riñones en herradura
Bacteriuria asintomática
Total
Porcentaje
23,4
6,4
8,5
8,5
4,3
4,3
6,4
2
6,4
4,3
2
3
4,3
6,4
1
3
2
1
1
47
2,1
6,4
4,3
2,1
2,1
100,0
Tabla 1. Diagnósticos de los pacientes incluidos en nuestra serie.
Figura 1. Relación directa entre los valores de osmolalidad
urinaria (mOsm/kg) obtenidos con desmopresina oral y con
liofilizado MELT (r =0.721; p<0.001)
Defecto de
concentración
Concentración
adecuada
Resultados coincidentes
Resultados no
coincidentes
21/33
0
El valor mayor de osmolalidad urinaria se
alcanzó con desmopresina liofilizado en 30 pacientes (63,8%) y en 16 (34%) de los que recibieron desmopresina oral. En un caso, el valor fue
similar (2,1%).
Tabla 2. Coincidencia en el valor de osmolalidad urinaria máxima obtenido después de la administración de desmopresina
oral y de liofilizado (MELT).
El diagnóstico más frecuente fue el reflujo vesicoureteral, seguido por la hipercalciuria
idiopática y la estenosis de la unión pieloureteral. En la tabla I se muestran los diagnósticos
principales de los niños estudiados.
En el 44,6% de la muestra (n=21) se encontró un defecto en la capacidad de concentración. En estos
casos, el diagnóstico más frecuente fue el reflujo
vesicoureteral seguido de la estenosis pieloureteral
y de las válvulas de uretra posterior (tabla 3).
En 33 niños (70,21%), los valores de osmolalidad urinaria máxima concordaron, es decir,
el que concentraba con un estímulo hacia lo
mismo con el otro y a la inversa (tabla 2). Sin embargo, en 14 pacientes (29,78%), los valores no
coincidieron (tabla 2); todos ellos concentraban
bien con uno u otro estímulo aunque en 10 pacientes, el valor máximo se alcanzó con desmopresina administrada en forma de liofilizado. En
estos casos no coincidentes, la causa más frecuente fue el reflujo vesicoureteral (28,57%).
Reflujo vesicoureteral
4 (19%)
Estenosis pieloureteral
3 (14,2%)
Válvulas de uretra posterior
3 (14,2%)
Infección urinaria + hipercalciuria
2 (9,5%)
Nefropatía cicatrizal
2 (9,5%)
Hipercalciuria idiopática
2 (9,5%)
Vejiga neurógena
2 (9,5%)
Displasia renal multiquística
1 (4,7%)
Vejiga hiperactiva
1 (4,7%)
Ectasia piélica
1 (4,7%)
Total
21
12/33
14/14
Tabla 3. Diagnósticos de los pacientes en los que observó un defecto en la capacidad de concentración renal.
V. García Nieto1, E. M. Mendoza Gómez 2 , M. Mateos Durán 3 , L. Hernández Hernández1, M. I. Luis Yanes1, C. Peralta Aros 4..
28 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
DISCUSIÓN
BIBLIOGRAFÍA
La presentación de desmopresina liofilizada (MELT) aparece como una alternativa
en el tratamiento de la enuresis nocturna y la
diabetes insípida central desde 200628, 29. Cuando se presenta como una formulación oral, la
dispersión oral ofrece ventajas para su uso en
comparación a otras preparaciones comerciales (comprimidos o spray nasal) debido a que su
absorción es rápida y no requiere la ingesta de
agua. En el estudio de Lottmann et al. en el que
se evaluó la preferencia de la presentación MELT
en comparación con los comprimidos orales de
desmopresina en el tratamiento de la enuresis
nocturna en niños y adolescentes, se comprobó
una mayor aceptación por parte del primero, y
una eficacia clínica y seguridad similar29.
1. Lebacq E Jr, David L. Clinical experience with
DDAVP (1-deamino-8-D-arginine vasopressin), a
new synthetic analogue of vasopressin, in the
treatment of childhood diabetes insipidus. Pediatrie 1975; 30:265-270.
2. Lee WP, Lippe BM, La Franchi SH, Kaplan SA. Vasopressin .analog DDAVP in the treatment of diabetes insipidus. Am J Dis Child 1976; 130:166-169.
3. Robinson AG. DDAVP in the treatment of central
diabetes insipidus. N Engl J Med 1976; 294:507-511.
4.1Dimson SB. Desmopressin as a treatment for
enuresis. Lancet 1977; 1:1.260.
5. Birkasova M, Birkas O, Flynn MJ, Cort JH. Desmopressin
in the management of nocturnal enuresis in children: a
double-blind study. Pediatrics 1978; 62:970-974.
6. Dimson SB. DDAVP and urine osmolality in refractory enuresis. Arch Dis Child 1986; 61:1.104-1.107.
7. Skoog SJ, Stokes A, Turner KL. Oral desmopressin: a
randomized double-blind placebo controlled study of effectiveness in children with primary nocturnal enuresis J Urol 1997; 158:1.035-1.040.
8. García-Nieto VM, Luis Yanes MI, Monge Zamorano
MM, Hernández González MJ, Peralta Aros C, Garin
EH. Renal concentrating capacity as a marker for glomerular filtration rate. Acta Paediat 2008; 97:96-99.
9. García Nieto V, Duque Hernández J, Oliva C, Ruiz
Pons M, Martín Fumero L, Gómez Sirvent J, et al. Determinación mediante DDAVP de los valores normales
de osmolalidad urinaria máxima en el primer año de
la vida. Nefrología 1988; 8 (Suppl 4):37.
10. Monnens L, Smulders Y, van Lier H, de Boo T. DDAVP
test for assessment of renal concentrating capacity in
infants and children. Nephron 1981; 29:151-154.
11.1Eknoyan G, Suki WN, Martinez-Maldonado M,
Anhalt MA. Chronic hydronephrosis: observations on
the mechanism of the defect in urine concentration.
Proc Soc Exp Biol Med 1970; 134:634-639.
12.1Kekomaki M, Reunanen M, Vilkki P. Desaminocysteine-D-arginine vasopressin test in the evaluation
and postoperative follow up of obstructed kidneys in
infancy and childhood. J Urol 1982; 128 : 981-983.
13. Walker RD 3rd, Richard GA, Fennell RS, Iravani
A, Garin E. Renal growth and scarring in kidneys
with reflux and a concentrating defect. J Urol
1983; 129:784-786.
14.1Ibáñez Alonso A, Luis Yanes MI, Carmona Cedrés N, Antón Hernández L, García Nieto V. Determinación de la función renal al final del período
de seguimiento en niños diagnosticados de reflujo
vesicoureteral. Arch Esp Urol 2008; 61:167-172.
15. Polácek E, Vocel J, Neugebauerová L, Sebková M, Vechetová E. The osmotic concentrating
ability in healthy infants and children. Arch
Dis Child 1965; 40:291-295.
16. Edelmann CM Jr, Barnett HL, Stark H, Boichis H, Soriano JR. A standarized test of renal concentrating capacity in children. Am J Dis Child 1967; 114:639-644.
17. Winberg J. Determination of renal concentration capacity in infants and children without renal
disease. Acta Paediatr 1959; 48:318-328.
La dosis de liofilizado utilizado en nuestro estudio es comparable, aparentemente, en
cuanto a potencia del efecto farmacológico a
la que llevan las tabletas orales. Van de Valle et
al. determinaron las propiedades farmacodinámicas del liofilizado indicado para el tratamiento de la enuresis nocturna primaria mediante la
administración de diferentes dosis; observaron
la respuesta clínica y la osmolalidad urinaria determinada en comparación con placebo. Los
resultados mostraron que la dosis óptima era
de 120-240 µg para alcanzar una respuesta terapéutica adecuada. Asimismo, con estas dosis, los niveles máximos de osmolalidad urinaria
que se alcanzaron después de una hora de su
administración fueron 899mOsm/kg y 957mOsm/
kg, respectivamente28.
En resumen, en nuestro estudio no se observaron diferencias estadísticamente significativas en los valores de osmolalidad urinaria obtenida tras la administración de los comprimidos
de liofilizado oral de desmopresina MELT versus
desmopresina oral, aunque el resultado fue más
alto con el liofilizado. Puesto que existen pocos
trabajos referentes a este tema en la literatura
médica, nuestro trabajo confirma que la desmopresina en forma de liofilizado tiene el mismo
poder de acción o más que el de una presentación oral, lo cual es importante para lograr una
alta eficacia en el tratamiento de la diabetes
insípida y de la enuresis nocturna. En fin, se concluye que la prueba de concentración urinaria
se puede realizar en niños con desmopresina liofilizado oral con buenos resultados.
Comparación de la osmolalidad urinaria máxima obtenida en niños tras estímulo con Desmopresina administrada tanto
en forma de tabletas orales como de liofilizado
Enero - Abril 2010 29
18. Miller M, Dalakos T, Moses AM, Fellerman H, Streeten
DHP. Recognition of partial defects in antidiuretic hormone secretion. Ann Intern Med 1970; 73:721-729.
19. Aronson AS, Svenningsen NW. DDAVP test for estimation of renal concentrating capacity in infants
and children. Arch Dis Child 1974; 49:654-659.
20. Somerfield SD, Hocken AG. Desamino arginine vasopressin (DDAVP) as a diagnostic agent. N
Z Med J 1977; 86:472-473.
21. Rado JP. 1-desamino-8-D-arginine vasopressin (DDAVP) concentration test. Am J Med Sci
1978; 275:43-52.
22. Fjellestad A, Czernichow P. Central diabetes insipidus in children. V. Oral treatment with a
vasopressin hormone analogue (DDAVP). Acta
Paediatr Scand 1986; 75:605-610.
23. Fukuda I, Hizuka N, Takano K. Oral DDAVP is a
good alternative therapy for patients with central diabetes insipidus: experience of five-year
treatment. Endocr J 2003; 50:437-443.
24. Fjellestad-Paulsen A, Wille S, Harris AS. Comparison of intranasal and oral desmopressin for nocturnal enuresis. Arch Dis Child 1987; 62:674-677.
25. Stenberg A, Lackgren G. Desmopressin tablets in the treatment of severe nocturnal enuresis in adolescents. Pediatrics 1994; 94:841-846.
26. García-Nieto V, Marrero Pérez CL, Montesdeoca Melián A, Luis Yanes MI, Hernández Hernández L, Jiménez López MS. Comparación de
la desmopresina intranasal y oral en la determinación de la capacidad de concentración renal en la infancia. Bol Pediatr 2005; 45:65-69.
27. Rembratt A, Jensen JK, Tullus K, Mårild S, Renal
Concentrating Capacity Test (RCCT) study group.
Overnight testing of renal concentrating capacity
in children using desmopressin tablets: sensitivity,
repeatability and non-inferiority versus intranasal
spray. Scand J Urol Nephrol 2008; 42:274-277.
28. Van de Walle J, Bogaert GA, Mattsson S, Schurmans T, Hoebeke P, Deboe V, Norgaard JP. A new
fast-melting oral formulation of desmopressin: a
pharmacodynamic study in children with primary
nocturnal enuresis. BJU Int 2006; 97:603-609.
29. Lottman H, Froeling F, Alloussi S, El-Radhi AS, Rittig
S, Riis A, Persson BE. A randomised comparison oral
desmopressin lyophilisate (MELT) and tablet formulations in children and adolescents with primary nocturnal enuresis. Int J Clin Pract 2007; 61:1454-1460.
30. García-Nieto V, Monge M, Navarro-González
JF, Chahin J, Rodrigo MD, Ferrández C. Differences
in renal handling of water between children and
adults with idiopathic hypercalciuria. In: Jungers P,
Daudon M, editors. Renal Stone Disease. Crystallization process, pathophysiology, metabolic disorders
and prevention. Paris: Elsevier, 1977. p.106.
31.1García-Nieto V, Navarro JF, Luis-Yanes MI,
López-Méndez M, García-Rodríguez V. Hypercalciuria in pediatric patients with ureteropelvic
junction obstruction is of genetic origin. Scand J
Urol Nephrol 2007; 41:144-148.
V. García Nieto1, E. M. Mendoza Gómez 2 , M. Mateos Durán 3 , L. Hernández Hernández1, M. I. Luis Yanes1, C. Peralta Aros 4..
Enero - Abril 2010 31
Revisión
C. Solís Reyes, P. López Fajardo*, E. Rodríguez Carrasco, J. S. León
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Nuestra Señora de Candelaria.
* Médico Adjunto de Medicina Intensiva, Sección de Neurointensivos. Hospital Universitario
Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife
Guía clínica del traumatismo craneoencefálico leve y moderado
en Pediatría
RESUMEN
El traumatismo craneal es uno de los mayores retos en cuidados intensivos, incluso mayor
si se trata de un niño. Esto se debe a muchas razones tales como que los niños no son adultos pequeños, que tratamiento inadecuados aumentan el riesgo de daño cerebral secundario o que
las secuelas en niños son difíciles de valorar.
Las nuevas tecnologías proporcionan
ahora una gran cantidad de parámetros destinados a evaluar el estado fisiopatológico del
cerebro de manera continua tras un traumatismo. Esto significa alcanzar más información que
debe ser interpretada adecuadamente con el
fin de poder tomar decisiones terapéuticas adecuadas. Aparece entonces el siguiente planteamiento. Nos referimos a que se debe realizar un
diagnóstico correcto interpretando parámetros
difíciles de entender en una situación clínica
singular en la que hacer algo mal es tan malo
como dejar de hacer algo bien.
that to do something wrong is as bad as not to
do something right.
We have reviewed an adapted to paediatric age the information available to create
this guidelines, hoping to help doctors in their
decisions regarding head injuries in children.
Key words: head injury, children, guidelines,
diagnosis, brain trauma.
Can Pediatr 2010; 34 (1) : 31-37
INTRODUCCIÓN
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es
uno de los mayores retos para el médico de cuidados intensivos. Empero, si se trata de un niño, la tensión clínica es aún mayor. Varias son las razones:
1) Las decisiones tomadas en las primeras horas pueden ser cruciales para el pronóstico del
Hemos revisado y adaptado a la edad paciente, no porque nuestra actuación mejopediátrica la información científica disponible re la lesión cerebral inicial, sino porque evita el
destinada a elaborar esta guía clínica, con la empeoramiento de la misma secundaria a un
intención de ayudar a los médicos en sus deci- daño cerebral secundario.
siones ante una situación de traumatismo cra2) Nuestra actitud terapéutica esta basada en
neal pediátrico.
Palabras clave: trauma craneal, niños, guía, la recogida de una información que entraña
conocimientos avanzados en monitorización
diagnóstico, trauma cerebral.
neurológica no fácilmente entendibles.
SUMMARY
Clinical Guidelines for mild to moderate
Head Injuries in Children
3) Muchas de nuestras decisiones se basan en estudios con un nivel de evidencia Clase II en adultos. No
obstante, la investigación en niños muy escasa.
Head injury is one of the biggest challenges in intensive care, even bigger if a child is involved. This is for many reasons like that children
are not just small adults, that inadequate therapies increase de risk of secondary brain damage
or that outcome in children is difficult to asses,…
4) “No es cierto que los niños sean simplemente adultos pequeños” (Brain Trauma Foundation,
2003) .
New technologies offer now an incredible pool of parameters to evaluate brain pathological status every second after the traumatic
event. That means to reach more information
that have to be interpreted appropriately to take
appropriated therapeutic decisions. Following
thought turns up then. We mean we have make
accurate diagnosis using parameters difficult to
understand in such a peculiar clinical situation
5) Los niños son seres en evolución. Por tanto,
evaluar los factores pronósticos de un niño es
extremadamente complejo. Lo que para nosotros puede significar una alteración cognitiva o
de la conducta, puede ser también el desarrollo
psicomotor normal de cada paciente. Por ello
investigar sobre el pronóstico a largo o corto
plazo de una determinada actitud terapéutica
en la fase aguda del TCE no es fácil.
32 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
6)
En nuestro medio no es raro que los niños
lleguen a nuestro hospital varias horas después
del traumatismo craneal, tras haber recibido terapias inadecuadas. Varios estudios con evidencia Clase II apoyan la decisión de traslado de los
TCE severos directamente a hospitales clasificados
como Centros de Trauma Pediátrico sin pasar por
hospitales intermedios. Se debe, pues, intentar
que este tipo de pacientes, si están estables desde el punto de vista respiratorio y hemodinámico,
sean derivados directamente desde el lugar del
accidente al hospital de tercer nivel de referencia.
Sin embargo, en la práctica diaria, esta forma de
actuación pocas veces se cumple.
Por todo ello, hemos intentado ajustar
esta guía clínica a las recomendaciones de
entidades internacionales de prestigio como
la Brain Trauma Foundation, Instituto Nacional
para la Excelencia Clínica británico, Grupo de
Estudio CHALICE.
La guía clínica de Chalice (aunque criticada en algunos países por aumentar el número de TAC) proporciona una vía clínica útil para
la toma de decisiones sobre la necesidad de radio imágenes. Ha sido validada para su uso en
la actividad clínica diaria. Según la misma, los
pacientes que cumplan alguno de los siguientes
criterios deben ser estudiados con TAC craneal:
1) Historia clínica
a) Pérdida de conocimiento de más de cinco minutos de duración.
b) Presencia de amnesia de más de cinco minutos de duración.
c) Somnolencia excesiva.
d) Más de dos vómitos tras el traumatismo.
e) Sospecha de traumatismo no accidental.
f) Convulsiones en paciente sin historia de epilepsia.
2) Examen del paciente
a) Glasgow <14 en mayores de un año.
Nuestra intención es consensuar pautas b) Glasgow <15 en menores de un año.
de actuación médica que ayuden a la toma de c) Sospecha de lesión penetrante, depre
decisiones clínicas beneficiosas destinadas, prisión craneal o fontanela a tensión.
mero, a nuestros pacientes y, segundo, a nues- d) Signos de fractura de base del cráneo.
tras coronarias.
e) Signos neurológicos focales.
f) Contusión, hinchazón o laceración de Antes de iniciar la lectura de esta guía demás de cinco cm. en menores de un año bemos aclarar el concepto de edad pediátrica. La
de edad.
Brain Trauma Foundation (BTF) incluye en la edad
pediátrica a los menores de 18 años de edad. En 3) Mecanismo
nuestro medio, por razones de índole administrati- a) Accidente de tráfico como peatón, ciclista
va, consideramos la edad pediátrica hasta los 14
u ocupante cuando el vehículo va a más
años, aunque no renunciamos a la vieja reivindide 40 km/hora.
cación de ampliar la misma hasta los 18.
b) Caída desde mas de tres metros de altura.
c) Traumatismo por objeto o proyectil a gran velocidad.
VALORACION INICIAL. EL TCE EN LA SALA DE
URGENCIAS
Todo paciente que llegue a un servicio de
urgencias por un traumatismo craneal debe ser
valorado por un miembro del personal preparado para ello (enfermero o médico) en un tiempo
inferior a 15 minutos. De este modo, se clasificará
al paciente como de bajo o alto riesgo según la
regla de Chalice y la escala de Glasgow.
Según la escala de Glasgow, los TCE pueden ser
clasificados en:
1) Leves. Puntuación >13
2) Moderados. Puntuación >8
3) Graves. Puntuación <9
Con estos criterios se han obtenido los siguientes
resultados:
1) Reducir el número de TAC en la mayoría de
centros de urgencias hasta siete veces.
2) Aún así, solo uno de cada 10 pacientes a los
que se les haga TAC tendrá cambios significativos en el mismo.
3)1La regla de Chalice, recomendada como
guía clínica por el NICE, tiene una sensibilidad
del 98%.
Criterios para la realización de una TAC Cra- Urgencia de la TAC craneal
neal (Chalice rule y NICE Guidelines del 2007)
La radiografía simple de cráneo no está
indicada como estudio en niños de menos de
16 años excepto en contadas indicaciones clínicas por sospecha de lesiones no accidentales.
1) En el plazo máximo de una hora. Desde que el
departamento de radiología recibe la petición
el paciente deberá tener hecha e interpretada
las imágenes del TAC en los siguientes supuestos:
Guía clínica del traumatismo craneoencefálico leve y moderado en Pediatría
Enero - Abril 2010 33
a) Glasgow inferior a 13 a su llegada a urgencias.
b) Glasgow inferior a 15 a las 2 horas del golpe.
c) Sospecha de fractura deprimida de cráneo.
d) Signos de fractura de base de cráneo:
- Hemotímpano
- Ojos de “mapache”
- Pérdida de líquido cefalorraquídeo por
nariz u oídos (presencia de glucosa de tectada en el destrostix de dicho líquido)
e) Mas de dos episodios de vómitos.
f) Convulsión postraumática.
g) Pacientes con coagulopatías previas
(ia trógena o no).
h) Déficit neurológico focal.
2) En el plazo máximo de ocho horas
contando desde el momento accidente:
a) Amnesia de los eventos ocurridos duran-
te los 30 minutos previos al accidente (no valorable en menores de cinco años).
b) Trauma de mecanismo peligroso acom
pañado de cierto grado de amnesia o de pérdida de conocimiento:
- Atropello por un vehículo a motor
- Paciente despedido de un vehículo a motor
- Caída desde más de tres metros de altura
Situaciones en las que debe repetirse la TAC
1) Inmediatamente si se comprueba:
a) TAC inicial con imágenes de baja calidad.
b) Cambios en la monitorización invasiva que sugieran empeoramiento.
c) Cambios clínicos que sugieran empeoramiento:
- Caída del Glasgow en 2 puntos no
explicable por causas extracraneales
- Cambio de respuesta motora o pupilar
2) A las 24 horas si:
a) TAC inicial practicada antes de seis horas des
de el accidente.
b) TAC previo patológico.
c) Lesión drenada quirúrgicamente, para controlar recidivas.
Columna cervical
1) A los niños de menos de 10 años, se les solicitará solo dos proyecciones de radiografía cervical simple (antero-posterior y lateral)
2) La TAC de columna cervical se pedirá sólo si existe:
a) Puntuación en la escala de Glasgow infe-
Clasificación de las lesiones en la TAC cererior a 9.
bral. La clasificación de Marshall
b) Sospecha clínica importante a pesar de 1. Lesión difusa tipo 1 (LDC I):
Normal
2. Lesión difusa
tipo 2 (LDC II):
Cisternas peritruncales presentes Línea media centrada o desplazada ≤ 5 mm.
Lesiones <25 ml. (20 ml. en
menores de dos años).
3. Lesión difusa
tipo 3 (LDC III):
Cisternas peritruncales comprimidas Línea media (≤ 5
mm. de desplazamiento)
(“swelling” difuso)
4. Lesión difusa
tipo 4 (LDC IV):
Desviación de la línea media ≥ 5 mm. en ausencia
de lesiones focales mayores de 25 ml. (“swelling”
unilateral)
5. Lesión focal evacuada (Marshall V):
Cualquier lesión extirpada
quirúrgicamente
6. Lesión focal no evacuada (Marshall VI):
Focos quirúrgicos ≥ 25
ml.(20 ml en menores de 2
años)
LDC: Lesión difusa cerebral
C. Solís Reyes, P. López Fajardo*, E. Rodríguez Carrasco, J. León
una radiografía simple normal.
c) Radiografía simple inadecuada para va-
lorar la columna cervical.
d) Indicación de TAC (Chalice rule).
ESTABILIZACIÓN INICIAL. EL TCE EN LA SALA
DE URGENCIAS
Intubación y ventilación (Tabla I)
1) Indicaciones. No existen estudios que avalen
la intubación preventiva en pacientes pediátricos ni tampoco en adultos. Por tanto, debe estar
indicada, principalmente, por la incapacidad
del paciente para mantener la vía aérea o el intercambio de gases de la respiración. Ejemplos:
a) Glasgow inferior a 9.
b) Insuficiencia respiratoria en la gasometría.
c) Hiperventilación que genera una PaC02 inferior a 30 mmHg.
d) Respiraciones irregulares.
e) Inestabilidad hemodinámica.
f) Otros: convulsiones, deterioro de área motora del Glasgow, fracturas inestables del esqueleto facial, sangrado masivo de la boca.
g) TCE con lesiones asociadas: contusión pulmonar, hemoperitoneo.
h) Agitación que precise sedación.
34 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
2) Procedimiento.
a) Intubación orotraqueal por el riesgo de fractura de base de cráneo.
b) Técnica de Sellick: compresión cricoidea para evitar aspiraciones y la entrada de aire en el estómago.
c) Manejándose como posible fractura de base de cráneo y lesionado medular.
d) Manejaremos FiO2 para SatO2>95% y si no se dispone de pulsoximetría, debe ad
ministrarse oxígeno al 100%.
e) Se ha de tener un especial cuidado con la ventilación manual pues es una fuente generadora de hipocapnia por la tenden-
cia a la hiperventilación.
Tabla I. Material necesario para mantener la respiración y la vía
aérea
RN y < 6 6 meses a 1-2 años
meses
1 año
Cánula
orofaríngea 0
2-5 años
5-8 años
> 8 años
1
2
3
4
4-5
Triangular
o redonda
(lactantes)
Infantil
Triangular
(niños)
Triangular
(niños)
Triangular
(niños)
Infantil
Infantil
Adulto
Triangular
(adulto
pequeño)
Adulto
4
4-4.5
4+edad/4
4+edad/4
Ejemplos útiles que permiten elegir la sedoanalgesia ideal:
1) Propofol. Su administración suele acompañarse de hipotensión, por lo que debe usarse con
cuidado en pacientes que se presentan hipotensos en el Servicio de Urgencias. Por otro lado,
presenta ventajas evidentes que aconsejan su
uso en este tipo de pacientes:
a) Su corta vida media (30 minutos), permite ventanas neurológicas al poco de suspender su administración.
b) Reduce la presión intracraneal.
2) Remifentanilo. Tiene una vida media muy corta (10 minutos), lo que le da una ventaja sobre el
fentanilo (vida media de siete horas).
Tensión arterial
Laringoscopio
Pala recta Pala recta o Pala curva
curva nº 0-1 curva nº 1 nº 1-2
Pala curva
nº 2
Pala curva
nº 2-3
La Brain Trauma Foundation (2003), cita
cinco factores pronósticos como los más potentes predictores de daño cerebral desde que se
produce la lesión hasta que el paciente es reanimado: la edad, el resultado del TAC, la reactivi6-8
dad pupilar, la escala de Glasgow y la presencia
o no de hipotensión. Este último es el único factor
Pala curva
que depende de la actuación médica.
nº 2-3
Sonda de
aspiración
6-8
10-12
12-14
12-14
Mascarilla
facial
Redonda
(RN)
Bolsa
Infantil
autoinflable
Tubo
3-3.5
endotrqueal
8-10
8-10
La hipotensión tras un TCE severo contribuye a aumentar el daño cerebral secundario.
Un estudio de Pigula (1993) encontró que la hiSedoanalgesia
potensión, con o sin hipoxia, aumenta la mor
Los regímenes de sedoanalgesia y rela- talidad en niños con TCE a niveles similares a la
jación vienen explicados en la tabla 2. Algunos mortalidad del TCE en adultos ya que anula los
de estos fármacos pueden generar hipotensión, mecanismos protectores de daño cerebral sepor lo que debe escogerse el más adecuado a cundario asociados a la edad. Un estudio de
la estabilidad hemodinámica del paciente
Vavilala publicado en 2002 demostró que, en
niños, el pronóstico empeora (tres veces mas
Tabla 2. Regímenes de sedoanalgesia
mortalidad y cuatro veces mas riesgo de secuelas graves) si la tensión arterial sistólica (TAS) es
inferior al percentil 75 ajustado para la edad.
BOLO
FÁRMACO
PERFUSIÓN
CLORURO
MÓRFICO
RN:
0.05-0.1 mg/kg
Lactantes/niños:
0,1-0,2 mg/kg
(max 15mg)
RN:
FENTANILO
0,001-0,005 mg/kg
0,001-0,015 mg/kg/h
REMIFENTANIL.
0,001 mg/kg
0,001-0,002 mg/kg/min
PROPOFOL
1-3 mg/kg
1-4 mg/kg/h
MIDAZOLAM
0,1-0,3 mg/kg
0,1-0,8 mg/kg/h
VECURONIO
0,1 mg/Kg
0,06-0,2 mg/kg/h
ROCURONIO
0,5-1 mg/kg
0,3-1 mg/kg/h
CISATRACURIO 0,1-0,2 mg/kg
0,01-0,02 mg/kg/h
Lactantes/niños:
0,01-0,04 mg/kg/h
0,001-0,01 mg/kg/min
En niños, la caída de la tensión arterial
es un signo tardío, por lo que debe iniciarse la
administración de líquidos isotónicos en función
del llenado capilar. El uso de suero salino hipertónico ha mejorado los resultados pronósticos
en adultos, pero no existen estudios que avalen
su uso en pediatría.
En pacientes mayores de un año, un
método sencillo de calcular el percentil 75 de
la presión arterial sistólica ajustada al percentil
50 de talla para la edad es la siguiente fórmula
matemática: 90 + (edad x 2).
Al no disponer de un nomograma fiable
para la presión arterial media (PAM) en niños,
no existen estudios que permitan definir la PAM
ideal para prevenir un daño cerebral secundario. Por ello, debemos “jugar” con la tensión
Guía clínica del traumatismo craneoencefálico leve y moderado en Pediatría
Enero - Abril 2010 35
arterial sistólica como marcador de riesgo de
lesión cerebral por hipotensión. Es necesario
mantener la presión arterial sistólica en límites
por encima del percentil 75 para la edad (según la fórmula antes citada) infundiendo soluciones isotónicas, descartando las hipotónicas
(ringer lactato o suero glucosado). Si no se controla, tras descartar otras lesiones, se infundirá
noradrenalina ya que no tiene efecto sobre el
flujo sanguíneo cerebral.
Se debe recordar que la hipotensión en
un entorno traumático, obliga descartar lesiones extracraneales.
Lesiones asociadas
Encontrar un TCE grave aislado es improbable. Se deberán evaluar las posibles lesiones
asociadas como trastornos respiratorios (contusión pulmonar, fracturas costales múltiples,
broncoaspirado de sangre o vómito) y/o cardiovasculares (hipovolemia por rotura hepatoesplénica, taponamiento cardíaco, contusión
miocárdica, shock medular). Se puede definir
éste último por la presencia de pO2 ≤ 65 mm
Hg., pCO2 ≥ 45 mm Hg., tensión arterial sistólica por debajo de la ajustada para la edad y
hematocrito <30% durante las primeras horas o
días después del traumatismo. También, se deben descartar lesiones medulares asociadas.
Se evaluarán parámetros sistémicos incluyendo:
1) Hemograma con tiempos de coagulación.
2) Bioquímica completa con perfil hepáti
co,renal y si, existe traumatismo torácico asociado, con parámetros de contusión miocárdica (también CK y Tn I) .
3) Anormales y sedimento en orina.
4) ECG.
5) Radiografía de tórax antes de realizar el TAC, si se sospecha la existencia de neu
motórax o de patología pulmonar que pueda comprometer la vida del paciente en el traslado al servicio de radiología. No es necesario solicitar el resto
de la serie ósea, salvo extremidades con
sospecha de fractura, pues se observa en
la TAC.
6) TAC de cuerpo total.
guientes (en cuyo caso la observación durante
48 horas debería hacerse ingresado):
1) Cuando esté indicado el TAC (Chalice Rule).
2) Cuando exista cefalea intensa.
3) Cuando exista sospecha de traumatismo
no accidental.
4) Cuando se asocie una enfermedad de base que pudiera complicar el TCE.
5) Cuando se comprueben circunstancias
sociales (paciente no acompañado por
un adulto responsable).
6) Cuando exista imposibilidad para hacer
una historia clínica completa: no se
conoce el mecanismo del accidente,
dificultad idiomática, etc.
Si el paciente cumple criterios para ser
dado de alta, sus padres deben recibir un folleto
informativo con los síntomas potencialmente peligrosos que debe vigilar. La mayoría de los centros
hospitalarios disponen de dicho folleto. En esta revisión del TCE en niños hemos estudiado varios de
estos y proponemos la siguiente información:
El paciente debe volver inmediatamente al hospital si:
1) Pierde el conocimiento o no reacciona cuando se le estimula.
2) Si está confuso (no sabe donde está, no nos reconoce).
3) Si existe somnolencia que dura mas de una hora en momentos del día en los que debería estar despierto.
4) Cuando se comprueban problemas para entender lo que se le dice o para hablar.
5) Cuando existen problemas para mantener
el equilibrio o caminar.
6) En el caso de debilidad de uno o más miembros.
7) Cuando se comprueba pérdida de visión.
8) Si tiene cefalea intensa que no mejora con paracetamol.
9) Si ha presentado mas de tres vómitos en 24 horas.
10) En el caso de observarse convulsiones.
11) Cuando aparece un drenaje de líquido claro o sangre por la nariz u oídos.
12)Si se comprueba sordera de reciente de aparición en uno o los dos oídos.
Además, las recomendaciones a impartir a la
familia sobre vida y rutinas son:
1) Procure que el paciente descanse y evite
situaciones estresantes.
2) No le administre medicación que pueda Un paciente con TCE leve (puntuación en
producirles sedación.
la escala de Glasgow: 14-15) puede ser dado 3) No deje que practique deportes de
de alta con instrucciones para la vigilancia neucontacto durante tres semanas.
rológica domiciliaria durante 48 horas, a no ser 4) No lo deje solo en casa durante las
que se cumplan algunas de las condiciones siprimeras 48 horas tras el golpe.
Decisión de ingreso en el TCE leve
C. Solís Reyes, P. López Fajardo*, E. Rodríguez Carrasco, J. León
36 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
INGRESO EN LA PLANTA DE PEDIATRÍA
Todo paciente con TCE moderado (puntuación en la escala de Glasgow: 9-13) con TAC normal sin daño sistémico asociado, podrá ser ingresado en la planta de hospitalización. Se solicitará una
TAC de control a las 12-24 horas de su admisión.
Agradecimientos
Agradecemos a todo el servicio de UMI de adultos el apoyo y cariño con el que nos han tratado
durante la elaboración de esta guía. Sobre todo,
agradecemos la manera desinteresada con
la que nos regalan su experiencia y sus conocimientos de “primera línea” en el manejo del
traumatismo craneoencefálico. Gracias a ellos
hemos aprendido a usar e interpretar parámetros de monitorización cerebral de alta tecnología como la Pti02.
Y, sobre todo, agradecemos las innumerables revisiones de este texto, sus consejos sobre el mismo
y la paciencia para enseñar del que para muchos es nuestro maestro, Víctor García Nieto.
BIBLIOGRAFÍA
1- Cremer OL, van Dijk GW, van Wensen E, Brekelmans GJ, Moons KG, Leenen LP, Kalkman CJ. Effect
of intracranial pressure monitoring and targeted
intensive care on functional outcome after severe
head injury. Crit Care Med 2005; 33:2207-2213.
2- Dunning J, Daly JP, Lomas JP, Lecky F, Batchelor J, Mackway-Jones K. Children’s head injury
algorithm for the prediction of important clinical
events study group. Derivation of the children’s
head injury algorithm for the prediction of important clinical events decision rule for head injury in
children. Arch Dis Child 2006; 91:885-891.
3- Cuervo JJ, Carreazo NY. Una regla de decisión clínica parece útil para la determinación
de pacientes de alto riesgo tras traumatismo
craneoencefálico a quienes debe realizarse
TAC craneal. Evid Pediatr. 2007; 3:21.
4- National Institute for Health and Clinical Excelente. Triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and
adults. Clinical Guideline. September 2007 .
5- Casado Flores J, Serrano A. Urgencias y tratamiento
del niño grave. Madrid: Ergon 2007, pp. 508-516.
6- López-Herce Cid J, Calvo Rey C, Baltodano A
et al. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos,
3ª ed. Madrid: Publimed 2009.
7- Adelson PD, Ragheb J, Kanev P, Brockmeyer D,
Beers SR, Brown SD, Cassidy LD, Chang Y, Levin H.
Phase II clinical trial of moderate hypothermia
after severe traumatic brain injury in children.
Neurosurgery 2005; 56:740-754.
8- Manrique Martínez I, Alcalá Minagorre PJ. Manejo
del traumatismo craneal pediátrico. Protocolos de la
Asociación Española de Pediatría 2008. Disponible en:
www.aeped.es/protocolos/urgencias/24.pdf.
9- Bayir H, Adelson PD, Wisniewski SR, Shore P, Lai Y,
Brown D, Janesko-Feldman KL, Kagan VE, Kochanek
PM. Therapeutic hypothermia preserves antioxidant
defenses after severe traumatic brain injury in infants
and children. Crit Care Med 2009; 37:689-95.
10- National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in
Children and Adolescents. The fourth report on
the diagnosis, evaluation, and treatment of high
blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004; 114 (2 Suppl 4th Report):555-576.
11-1Scotish Intercollegiate Guidelines Network.
Early Management of patients with head injury:
a national clinical guideline 2009. Disponible en:
www.sign.ac.uk/guidelines/published
12- Stockport NHS Foundation Trust. Child head injury discharge: patient information leaflet on-line
2007. Disponible en: www.stockporthealth.nwest.
nhs.uk/documents/18477_PAED51.pdf
13- Gloucestershire Health Community. Discharge
advice for carers of children who have sustained
a head injury 2008. Disponible en: www.gloshospitals.nhs.uk/ppi/leaflets/pdf/ghpi0842.pdf
14- Pigula FA. Wald SL. Shackford SR. Vane DW. The
effect of hypotension and hypoxia on children with
Guía clínica del traumatismo craneoencefálico leve y moderado en Pediatría
Enero - Abril 2010 37
severe head injuries. J Pediatr Surg 1993; 28:310-314.
15- Vavilala MS, Bowen A, Lam AM, Uffman JC,
Powell J, Winn HR, Rivara FP. Blood pressure and
outcome after severe pediatric traumatic brain
injury. J Trauma 2003; 55:1039-1044.
16- Adelson PD, Bratton SL, Carney NA, Chesnut
RM, du Coudray HE, Goldstein B, Kochanek PM,
Miller HC, Partington MP, Selden NR, Warden CR,
Wright DW; American Association for Surgery of
Trauma; Child Neurology Society; International
Society for Pediatric Neurosurgery; International
Trauma Anesthesia and Critical Care Society; Society of Critical Care Medicine; World Federation
of Pediatric Intensive and Critical Care Societies.
Guidelines for the acute medical management
of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. Chapter 19. The role of
anti-seizure prophylaxis following severe pediatric traumatic brain injury. Pediatr Crit Care Med
2003; 4 (3 Suppl):S72-75.
17- Tume L, Jinks A. Endotracheal suctioning in
children with severe traumatic brain injury: a literature review. Nurs Crit Care 2008; 13:232-240.
18- Forsyth RJ, Parslow RC, Tasker RC, Hawley CA,
Morris KP; UK Paediatric Traumatic Brain Injury
Study Group; Paediatric Intensive Care Society
Study Group (PICSSG). Prediction of raised intracranial pressure complicating severe traumatic
brain injury in children: implications for trial design. Pediatr Crit Care Med 2008; 9:8-14.
19-1Miller P, Mack CD, Sammer M, Rozet I, Lee
LA, Muangman S, Wang M, Hollingworth W, Lam
AM, Vavilala MS. The incidence and risk factors
for hypotension during emergent decompressive craniotomy in children with traumatic brain
injury. Anesth Analg 2006; 103:869-875.
20- Kerwin AJ, Schinco MA, Tepas JJ 3rd, Renfro WH, Vitarbo EA, Muehlberger M. The use of
23.4% hypertonic saline for the management of
elevated intracranial pressure in patients with severe traumatic brain injury: a pilot study. J Trauma 2009; 67:277-282.
21- Diprivan® (propofol): Ficha técnica. Agosto
de 2004
C. Solís Reyes, P. López Fajardo*, E. Rodríguez Carrasco, J. León
Enero - Abril 2010 39
S. Alberola López, I. Pérez García, J.M. Andrés De Llano*
Centro de Salud Jardinillos. *Servicio de Pediatría. Complejo Asistencial. Palencia
IV PREMIO “DÍEZ RUMAYOR” DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN” Estado de salud y evolución
de un grupo de niños procedentes de adopción internacional
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción: La adopción internacional
es una realidadcreciente en nuestro entorno. La
justificación de nuestro trabajo es conocer las
características de salud de estos niños y su evolución durante los dos primeros años de su vida
en España.
Background: International adoptation is
increasing inour society.
Objetive: To know the characteristics of
the health of these children and their evolution
along the first two years of their lives in Spain.
Población y métodos: Estudio observacional descriptivo sobre una cohorte de 40 niños
procedentes de adopción internacional, adscritos a un Centro de Salud urbano de Palencia.
Patients and methods: Observational study of a cohortof 40 children adopted internationally performed in a urban Primary Care Center
in Palencia.
Resultados: Son 11 niños y 29 niñas, con
una edad de 23,1 ± 26,5 meses, procedentes de
Europa del Este (45%), Asia (40%) y otras regiones
(15%). Sus antecedentes familiares se conocen
por la información aportada en 8 casos (20%).
Constan antecedentes personales patológicos
en 24 (60%). La mayoría de los diagnósticos no
se confirmaron. Aparece información vacunal
en 25 niños (62,5%). Los valores globales de peso
(-1 DS) y talla (-0,3 DS) a su llegada muestran una
diferencia estadísticamente significativa en su
evolución, con incremento de ambos (0 y 0,7 DS,
respectivamente) al año de su estancia. No se
encuentran diferencias estadísticamente significativas en comparación con un grupo control
de niños nacidos en España en las patologías infecciosas agudas durante los dos primeros años
en nuestra ciudad. Respecto a la patología crón
ca, únicamente se halla diferencia para los trastornos de conducta (trastornos de inicio en la
infancia, niñez y adolecencia, DSM IV) a favor
de los casos (p = 0,007).
Results: 11 boys and 29 girls, aged 23.1 ±
26.5 months, who comed from Eastern Europe
(45%), Asia (40%) and other countries (15%). Family diseases are known in 8 cases (20%). Personal diseases are known in 24 (60%). Mostly of the
diagnostics did not were confirmed. Vaccination
reports are known in 25 children (62.5%). Weight
(-1 DS) and height (-0,3 DS) values at the beginning and one year later showed statistical signification (0 y 0.7 DS respectively). No differences
were found comparing adopted children and a
control group in acute infectious diseases in the
first two years. Regarding chronic diseases it was
found statistical signification for behavior disorders in the adopted children (p = 0.007).
Conclusion: Health in the group of children adopted internationally and their evolution
is better than expected for the available information at their arrival, but they must be monitored because their are considered to be a population of risk.
Key words: international adoption, children, health.
Conclusiones: El estado de salud de los
niños de adopción internacional y su evolución Can Pediatr 2010; 34 (1) : 39-46
es mejor de lo esperable por la información disponible a su llegada, pero deben ser deben vi- Correspondencia: Susana Alberola López. c/ Muro nº 2, 5º izquierda. 34001 Palencia. Correo electrónico: [email protected]
gilados por considerarse población de riesgo.
Palabras clave: adopción internacional, niños, salud.
© 2008 Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y León
Éste es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos
de la licencia Reconocimiento-No Comercial de Creative Commons (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.5/es/), la cual
permite su uso, distribución y reproducción por cualquier medio
para fines no comerciales,siempre que se cite el trabajo original.
40 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
INTRODUCCIÓN
POBLACIÓN Y MÉTODOS
La adopción internacional es una realidad creciente en nuestro entorno en los últimos
años, y España se encuentra a la cabeza de los
países involucrados en este proceso, en segundo lugar tras Estados Unidos 1.
Se ha realizado un estudio observacional
descriptivo sobre una cohorte de 40 niños procedentes de adopción internacional, adscritos
a un Centro de Salud urbano de Palencia (con
una población total de 19.493 habitantes, de los
cuales 2.184 son niños), y que fueron atendidos
entre los años 1995-2006.
Estos niños procedentes de amplias zonas del
mundo tienen un mayor riesgo de presentar alteraciones de la salud física y mental que la población autóctona española, por diversos factores: unos, asociados a las condiciones generales
de sus países de origen (pobreza, insalubridad,
etc.); otros, a la situación del niño previa al abandono y la institucionalización (cuidados del embarazo, parto y período neonatal, malnutrición,
abuso); y, finalmente, a los que se dan durante
el período de estancia en las instituciones (en
general, entorno y cuidados inadecuados)2.
La procedencia heterogénea y las condiciones tan diversas de los niños procedentes de
adopción internacional hacen que el pediatra
deba enfrentarse a unas realidades (características raciales, rasgos culturales, patologías prevalentes, etc.) hasta hace poco casi desconocidas para él, y le obligan a ampliar el espectro
de sus conocimientos y su experiencia.
La información se recogió en la consulta
según el siguiente protocolo:
1. Los datos de antecedentes familiares y personales de los niños se obtuvieron de la información aportada por los padres, bien en la consulta preadopción o en la primera visita, y que les
había sido facilitada por los servicios de salud
de los respectivos países de donde procedían.
2. Los datos físicos y las exploraciones complementarias de seguimiento según los protocolos utilizados3,4
se recogieron de los registros obtenidos en cada una
de las revisiones que se realizaron a los niños, cuya
periodicidad era diferente según la edad del niño y
la situación en quese encontrase.
3. Para conocer y caracterizar las patologías
agudas y crónicas que fueron presentando estos niños a lo largo de los dos primeros años de
La justificación de nuestro trabajo se basa estancia en nuestro país, se realizó un empareen conocer las características de salud de los jamiento con los pacientes españoles de igual
niños de adopción internacional a los que aten- sexo y edad (1 caso/2 controles, inmediatamendemos y su situación evolutiva durante los dos te anterior y posterior al caso índice en el registro de la consulta), en total 80 niños. Los datos de
primeros años de su nueva vida en España.
seguimiento se obtuvieron en los controles de la
misma manera que para los casos.
TABLA I. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN
Sexo (varón/mujer)
Edad en meses en el momento de la adopción
Presencia de hermanos 11/29 (27,5/72,5%)
Media ± DE: 23,1 ± 26,5
Mediana. (Pc. 25-75): 16. (10,25-21,75)
20 (50%). Biológicos: 8. Adoptados: 7. Biológicos + adoptados: 4
Edad de la madre (años) Edad del padre (años)
38,8 ± 4,9
38,7 ± 4,2
DE= Desviación estándar; Pc = Percentil.
TABLA IIa. CARACTERÍSTICAS DE LA ADOPCIÓN
Continente de procedencia Europa del Este 18 (45%). Asia 16 (40%). Amé-
rica del Central y del Sur 5 (13%).África 1 (1%)
Tiempo de trámites de adopción (meses)
Coste (en miles de euros) Mediana. (Pc. 25-75): 18. (12-24).
Media ± DE: 15.086 ± 7.004
DE= Desviación estándar; Pc = Percentil.
Estado de salud y evolución de un grupo de niños procedentes de adopción internacional
Enero - Abril 2010 41
Análisis estadístico: para las variables
cuantitativas se obtuvieron los valores de media,
mediana, desviación estándar y percentiles 2575 y se realizó un test de bondad de ajuste a la
normalidad. Para las cualitativas se calcularon
las frecuencias y porcentajes. Las comparaciones se realizaron mediante el test de la t de Student o el test de Mann Whitney según el caso
para las variables continuas. Se realizó un análisis de la varianza para medidas repetidas en el
estudio de datos somatométricos. Con las variables categó ricas se utilizó el test de la Chi-cuadrado y la prueba xacta de Fisher. Finalmente,
se realizó un análisis de regresión logística para
control de potenciales variables confusoras.
RESULTADOS
Las características de la población objeto
de este estudio se muestran en las tablas I a III.
Si analizamos los valores de peso inicial a la llegada a España situados por debajo de -2 DS,
encontramos 7 niños (25,9%), de los cuales 3 son
chinas (42,9% del total de esta procedencia), y 4
son rusos (36,4%). Un año después, solo 2 (10,5%),
ambos rusos, permanecen en esta posición.
En relación con la talla inicial, 5 niños (12,5%), 4
rusos y un peruano, se encuentran por debajo
de -2 DS para la población española. Tras un
año entre nosotros, solo 2 (6,2%), ambos rusos, se
mantienen en ese carril de crecimiento.
Finalmente, se analizan los procesos infecciosos agudos durante el primer y segundo años
de su estancia en nuestra ciudad y la patología
crónica que aparece en este mismo período y
se compara con un grupo control de igual edad
y sexo.
Para los procesos infecciosos agudos,
que incluyen: infecciones respiratorias altas, infecciones respiratorias bajas, gastroenteritis, in
Los antecedentes familiares de los niños fecciones urinarias y otras infecciones agudas
adoptados fueron conocidos por la información (conjuntivitis, fiebre sin foco, enfermedades
aportada en 8 casos (20%) que se distribuyeron exantemáticas, etc.) no se encuentran diferende la siguiente manera: China un caso (7,1% de cias estadísticamente significativas en compadicho país), Perú un caso (50% de dicho país), ración con el grupo control. Se realiza un análisis
Rusia cinco (31,3% de dicho país), Ucrania uno de regresión logística controlando la existencia
(100% de dicho país). Los antecedentes fami- de hermanos en la familia, no modificándose los
liares reseñados fueron: alcoholismo materno, resultados.
VHC, HIV, drogadicción, sífilis.
Respecto a la patología crónica que se
Los antecedentes personales patológicos pone de manifiesto en el mismo tiempo de seque constaban en los informes médicos realiza- guimiento, no se encuentran diferencias para
dos por las instituciones de donde procedían los asma, alteraciones del neurodesarrollo, alteniños se muestran en las tablas IVa y IVb.
raciones del lenguaje y otras (diabetes, alteraciones dermatológicas, alteraciones visuales,
Los hallazgos patológicos encontrados en pubertad precoz, alergias, etc.) en los niños
las exploraciones realizadas tras su llegada son adoptados y los de origen español. Únicamente
los que se exponen en la tabla V. Bajo el epígrafe se halla diferencia estadísticamente significa“Otros”, se incluyen: 3 parasitosis (1 ascaris lumbri- tiva para los trastornos de inicio en la infancia,
coides, 2 himenolepis nana), 2 escabiosis,
la niñez y la adolescencia (DSM IV) a favor de
una infección tuberculosa, una serología HIV no los casos (p = 0,007). El riesgo de presentar esconfirmada posteriormente y una hernia inguinal. tos trastornos en nuestro estudio es de 8 veces
mayor en la población adoptada respecto a los
Los datos sobre el estado de inmuniza- controles (Odds Ratio = 8; IC 95%: 1,5-40). Las dición de los niños se recogen en la tabla VI.
versas patologías detectadas se muestran en la
tabla VII.
Las figuras 1 a 3 muestran las determinaciones de peso, talla e índice de masa corporal –IMC–
de los controles trimestrales del primer año, tomando como referencia las tablas de crecimiento para
la población española de Hernández y cols.5, que
son las utilizadas habitualmente en la consulta.
Considerando el grupo en su conjunto, en ellas se
observa una diferencia estadísticamente significativa en la evolución de peso y talla, con incremento
durante el primer año de su estancia. Para el IMC
aunque también existe un aumento, sin embargo,
no se observan estas diferencias.
S. Alberola López, I. Pérez García, J.M. Andrés De Llano*
42 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
TABLA IIb. PAÍSES DE PROCEDENCIA
Frecuencia Colombia China Etiopía India Méjico Panamá Perú
Rumania Rusia Ucrania 1 14 1 2 1 1 2 1 16 1 Total 40 TABLA III. AÑO DE ADOPCIÓN
Porcentaje
2,5
35,0
2,5
5,0
2,5
2,5
5,0
2,5
40,0
2,5
100,0
Frecuencia
Porcentaje
1
1
3
1
4
4
7
7
8
4
2,5
2,5
7,5
2,5
10,0
10,0
17,5
17,5
20,0
10,0
100,0
1995 1996
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total 40 TABLA IVa.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS TABLA IVb. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS E INFORMACIÓN VACUNAL
SEGÚN PAÍS DE ORIGEN
Antecedentes patológicos
Personales (global)
Perinatales Neurológicos Cardiológicos
Respiratorios Sensoriales Otros
Sí No
24
9
11
8
3
4
8
16
31
29
32
37
36
32
No Sí Total
China Colombia
Etiopía India
Méjico Panamá Perú Rumanía Rusia Ucrania 14 0
1
2
0
1
0
1
5
0
0
1
0
0
1
0
2
0
11 1
14
1
1
2
1
1
2
1
16
1
Total 24
16
40
TABLA V. HALLAZGOS PATOLÓGICOS ENCONTRADOS TABLA VI. ESTADO DE INMUNIZACIÓN DE LA
POBLACIÓN DE NIÑOS ADOPTADOS
A SU LLEGADA
Sí No
Tbc
Polio DTP TV
Cardiológicos 1
Neurológicos 1
Sensoriales 2
Desarrollo psicomotor alterado 1
Otros 8
Anemia 3
Ferropenia 10
Alteración serológica 2
39
39
38
39
32
37
30
38
No Sí 17 23 15 25
15 25 33 7
32
8
40
40 40
40
Hallazgos patológicos
Total 40
Sarampión
Estado de salud y evolución de un grupo de niños procedentes de adopción internacional
Enero - Abril 2010 43
TABLA VII. TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA, LA NIÑEZ Y LAADOLESCENCIA (DSM-IV) EN
CASOS Y CONTROLES
Figura 1. Evolución del peso tras la llegada a nuestro país. Diagrama de cajas. Variable REVISIÓN codificada como 1 = llegada. 2
= control a los 3 meses. 3 = control a los 6 meses. 4 = control a los 12
meses. Comparación en Zscore. Nivel de significación p = 0,001.
Control Caso
Total
Sin patología Apnea de llanto Alteraciones en la
convivencia Enuresis
TDAH
Tics 78 1
33
0
111
1
0
0
0
1
1
2
3
1
1
2
3
2
Total
80 40
120
DISCUSIÓN
La adopción internacional es una realidad creciente en nuestra sociedad y nuestro
país se encuentra a la cabeza del mundo en
este aspecto 1,2.
Sobre nuestro grupo total de 40 niños
adoptados, hubo un claro predominio del sexo
femenino (29 niñas frente a 11 niños), debido a
que China es el segundo país de procedenciade nuestra población, tras Rusia, y el 100% de sus
adopciones eran de niñas, hecho que es una
constante que se repitió en otros trabajos consultados 6-9.
La edad media de los niños es de 23,1 ±
26,5 meses; 30 de los 40 (75%) tienen menos de
Figura 2. Evolución de la talla tras la llegada a nuestro país. Diagra- 20 meses y 37 de los 40 (92,5%) tienen menos de
ma de cajas. Variable REVISIÓN codificada como 1 = llegada. 2 5 años en el momento de la adopción.
= control a los 3 meses. 3 = control a los 6 meses. 4 = control a los 12
meses. Comparación en Zscore. Nivel de significación p = 0,012.
Estas cifras son muy similares a las encontradas por de Aranzábal y cols. en un reciente
trabajo realizado en el País Vasco y Navarra 10 y
por Sonego y cols. en Madrid 9.
Por países, el 100% de las niñas chinas tiene menos de 20 meses cuando son adoptadas,
mientras que solo el 50% de los procedentes de
Rusia se encuentran en este tramo de edad, y el
resto son mayores, algunos hasta de 10 y 11 años.
La edad en el momento de la adopción
es un factor que influye en el futuro de los niños,
porque se sabe que, a más edad (y, por tanto,
período más largo de institucionalización), mayor riesgo de retraso de crecimiento y de secuelas físicas y psicológicas 6,11.
Figura 3. Evolución del índice de masa corporal (IMC) tras la llegada a nuestro país. Diagrama de cajas. Variable REVISIÓN codificada como 1 = llegada. 2 = control a los 3 meses. 3 = control a los 6
meses. 4 = control a los 12 meses. Comparación en Z-score. Nivel
de significación p = 0,28.
S. Alberola López, I. Pérez García, J.M. Andrés De Llano*
Respecto a la existencia de hermanos en
las familias adoptantes, 20 de los niños (50%) sí
los tienen, tanto biológicos como adoptados, y
en ocasiones, de ambos tipos. Este hecho su-
44 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
giere que es hora de desterrar el tópico de que
sóloadoptan las familias que no tienen hijos. La
edad de los padres adoptantes fue similar en
ambos progenitores, alrededor de 39 años.
Por procedencia geográfica, Europa
del Este y Asia fueron las dos regiones que más
adopciones aportan, debido a que Rusia con
16 y China con 14, son los países más solicitados
en nuestra zona. Internacionalmente, tras el predominiode los países de América Latina en los
años 90 al inicio del fenómeno de la adopción,
Europa del Este (Rusia y Ucrania) en los primeros
años de la década de 2000 y Asia a partir de
2004 (especialmente China, que representa un
50% del total de adopciones en España, seguida a distancia de India y Nepal), son las áreas
geográficas que han aportado más niños.
Según la Consejería de Familia e Igualdad de Oportunidades de la Junta de Castilla
y León, los países más demandados por las familias adoptantes en nuestra Comunidad Autónoma en los últimos años han sido China, Rusia,
India, Kazakstán, Colombia, Ucrania y Etiopía 12.
Apartir del 2007, se está produciendo un augede países africanos como nuevos destinos.
trasos de tramitación de expedientes, procesos
cerrados en determinados países, cupos limitados para familias monoparentales, etc.
La información sobre los antecedentes
familiares de los niños fue muy escasa, encontrándose disponible solo en 8 casos, 5 de ellos
procedentes de Rusia, y recogen la existencia
de alcoholismo drogadicción, enfermedades
de trasmisión sexual y alcoholismo, riesgos sobre
los que algunos autores habían alertado ya 13,14.
No podemos aventurar si, en los casos donde no
aparecía ningún dato sobre estos antecedentes, se debió a que no existían, no se registraron
o realmente no se conocía nada de ellos.
En cambio, la información sobre los antecedentes personales patológicos de los niños
fue muy abundante, reseñándose la existencia
de patología que afectaba a los diversos órganos y sistemas, y que sobre el papel daba la impresión de gravedad. Habría que mencionar de
forma particular que, de los 16 niños rusos, 11 de
ellos (68,6%) presentaban información sobre alteraciones somáticas de diversa índole, hecho
ya mencionado en la literatura 15,16. Hay que
indicar que esta información es la que se facilitó
El tiempo medio empleado en los trámi- a las familias desde los orfanatos antes de aceptes requeridos desde el inicio del proceso de tar formalmente la adopción, generándose en
adopción hasta la llegada del niño al hogar es los padres una considerable incertidumbre sode 18 meses y, aunque la mayoría de las fami- bre la situación real de su futuro hijo que les llelias finaliza el mismo antes de 30 meses, existen vó, en alguna ocasión, a solicitar a sus pediatras
casos que los que se prolonga hasta 5 años. Este orientación sobre su posible estado de salud y
retraso en los tiempos de adopción es una de las consejo sobre el riesgo de la adopción, antes
razones por las que los adoptantes hayan bus- de que unos y otros pudieran ver al niño.
cado nuevas zonas geográficas que aseguren
Afortunadamente, sólo en unos pocos
una espera menor, exponiéndose en ocasiones a países de riesgo, donde los expedientes sigan casos se confirmaron las patologías a la llegatrámites privados a través de mediadores y las da de los niños a nuestra ciudad, tras realizar las
administraciones públicas no tengan ninguna exploraciones físicas detalladas, los exámenes
complementarios según los protocolos habituacompetencia en la materia.
les, y las interconsultas pertinentes con otros es
El coste medio del proceso se ha estima- pecialistas. Nuestra experiencia corrobora pledo en 15.000 euros, y la mayoría de las familias namente lo expresado por otros autores sobre la
lo solventa con menos de 25.000. En este apar- calidad de los informes preadopción, que son
tado habría que incluir toda la tramitación, los calificados como buenos o suficientes en alguviajes y las a veces largas estancias (hasta de nas zonas (Corea, India e Iberoamérica), pero
dos meses) en los países de destino que son re- en otros países son valorados como deficientes
y adulterados (China y Europa del Este) 2.
queridas para que la adopción se formalice.
En nuestro grupo de estudio, la mayoría
de las adopciones (22, 55%) se produjeron entre
el 2003 y 2005, años en los que también crecieron las cifras de solicitudes en toda la Comunidad Autónoma 12. Hasta el momento actual,
las solicitudes para adoptar por las familias de
nuestra provincia se mantienen en un nivel muy
similar de unos años a otros, pero la llegada de
los niños parece producirse en oleadas a consecuencia de las trabas legales y burocráticas de
los países de origen, que, en general, adoptan
posturas restrictivas para controlar una demanda creciente: modificación de la legislación, re-
El despistaje y diagnóstico precoz de infecciones, entre las que destacan la hepatitis B
y C, tuberculosis, sífilis y HIV se ha considerado
uno de los motivos que hacen necesaria la evaluación de los niños procedentes de estos países del Tercer Mundo a su llegada a los países
adoptantes 17,18.
Mención aparte merece la información
sobre el estado de inmunización de los niños. 25
(62,5% del total) aportaban información vacunal, cifra similar a otros estudios 10, aunque los informes mostraban datos incompletos, parciales
Estado de salud y evolución de un grupo de niños procedentes de adopción internacional
Enero - Abril 2010 45
y a veces difíciles de interpretar. Dado el riesgo
añadido para la salud que supone una inmunización incorrecta y, aunque en ocasiones se
realizaron serologías para comprobar la situación real de anticuerpos vacunales, siempre
que existió una duda razonable se procedió a
la revacunación desde el inicio.
les de su misma edad y sexo. Este hecho podría
indicar que su situación inmunológica era suficientemente competente como para desenvolverse con éxito en nuestro medio.
En cuanto a la patología crónica diagnosticada en esos primeros dos años de estancia en
nuestro país, solo se encontraron diferencias significativas respecto de los trastornos de inicio en
la infancia, la niñez y la adolescencia (DSM-IV)
en los niños adoptados, con un riesgo 8 veces
mayor que la población española. La presencia
de TDAH (3 casos, 7,5%) se encuentra dentro de
los rangos que se manejan como prevalencia
estimada para población infantil. El diagnóstico
no se debería realizar de forma inmediata a la
llegada del niño a su nueva familia, sino pasado
un período de tiempo razonable, pues la hiperactividad podría ser una manifestación del período de adaptación.
La situación de desarrollo somático fue
valorada a la llegada y en las revisiones periódicas realizadas. El peso inicial se situó en -1 DS,
situación parecida a la que se ha constatado
en otros trabajos 6,7,9,10, aunque en el curso del
primer año se produjo un aumento significativo
hasta colocarse en los valores de la media. Evolución similar mostró la talla, que si inicialmente
estaba colocada en una posición mejor, en -0,3
DS, más favorable que en los estudios antes citados, también se incrementó de forma significativa en el primer año. El índice de masa corporal
(IMC) experimentó, asimismo, un incremento en el
primer año, aunque sin significación estadística.
Se detectaron alteraciones visuales sólo
en 3 casos (7,5%) durante el período de segui
Considerando como malnutridos a los miento de este estudio (2 años). En Suecia 22
niños con un peso inicial por debajo de -2 DS, encontraron prevalencias de hasta un 78% de
un 25,9% de nuestro grupo (3 chinas, 4 rusos), hallazgos oculares anormales, por lo que se recumplía esta condición, igual que en otros es- comendó la exploración oftalmológica de rutitudios españoles 8,9. Un año después, solo 2 na en estos niños.
(10,5%), ambos rusos, permanecían en esa posición. Aunque nos resulten útiles como punto Se diagnosticaron 2 pubertades precode referencia para vigilar la progresión de los ces en dos niños procedentes de la India. Esta
niños tras su adopción, hemos de admitir que es una alteración a tener en cuenta, pues se ha
las tablas españolas pueden no ser las adecua- descrito un aumento de riesgo en los niños prodas para la valoración de los niños de todos los cedentes de adopción internacional 23.
países, dadas las diferencias étnicas existentes
Los niños procedentes de adopción inentre unos y otros. De hecho, si utilizásemos las tablas de los países de origen 19,20 en los 7 niños ternacional han supuesto un nuevo campo de
malnutridos, las 3 niñas chinas se encontrarían actuación para el pediatra, quien ha debido
por encima del percentil 3, dentro de los lími- buscar información y formación para respontes normales y mucho mejor que lo descrito en der satisfactoriamente a las necesidades que
otros trabajos6,21, alguno de ellos muy reciente8, plantean ellos y sus familias. A lo largo de esque también encontró una mejoría de su esta- tos últimos años se han ido poniendo a nuestro
do nutricional cuando se evaluaron según las alcance nuevas herramientas de gran utilidad
tablas de referencia de su país de origen. Por el para la práctica diaria, que nos han ayudado a
contrario, los rusos mantendrían su condición de evolucionar de una asistencia intuitiva y de “hámalnutridos si se comparasen los valores usados gase según arte” a una atención más completa
actualmente por los pediatras de aquel país.
y protocolizada 3-4,24-26. Aún así, coincidimos con
los autores 10 que recomiendan una mejor difu
La talla inicial se encontró por debajo sión de estos protocolos entre los pediatras.
de -2 DS para la población española en 5 niños
(12,5%), 4 rusos y un peruano, y un año después, Agradecimientos
solo 2 (6,2%), ambos rusos, se mantenían en ese
carril de crecimiento. Esta deficiencia de talla A las familias que han colaborado de forma ense confirmó con las tablas rusas, situándose por tusiasta y desinteresada en la elaboración de
este trabajo.
debajo del percentil 3 en todos los casos.
El número de procesos infecciosos agudos de diferentes tipos (respiratorios de vías altas
y bajas, digestivos, urinarios y otros) que presentaron los niños procedentes de adopción internacional durante el primer y el segundo año de
su estancia en España no difiere del encontrado
en el grupo control, formado por niños españoS. Alberola López, I. Pérez García, J.M. Andrés De Llano*
46 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
BIBLIOGRAFÍA
1. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Secretaría de Estado de Servicios Sociales, Familias y
Discapacidad, Dirección General de las Familias y la Infancia. Adopciones Internacionales 1997-2004. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 2005. Disponible en
www.mtas.es
2.1Oliván Gonzalvo G. Comparecencia de D.
Gonzalo Oliván Gonzalvo ante la Comisión Especial sobre adopción internacional del Senado de España. Rev Pediatr Aten Primaria 2003;
20: 675-82.
3. De Aranzábal M, Cortés A, Fumadó V, García
M, Hernández A, Lirio J, Oliván G, Núñez A. Consenso en adopción internacional. Guía para
pediatras y otros profesionales sanitarios. Disponible en www.coraenlared.org/contenido/salu.
htm (consultado el 30-1-2008).
4. Martín Ruano A. Guía de asistencia sanitaria a
los niños procedentes de adopción internacional. Junta de Castilla y León. Gerencia Regional
de Salud. 2006.
5. Fundación Faustino Orbegozo Eizaguirre. Instituto de Investigación sobre Crecimiento y Desarrollo. Curvas y tablas de crecimiento (estudios
longitudinal y transversal). Bilbao: Fundación
Faustino Orbegozo Eizaguirre; 2004. Disponible
en www.aepap. org/crecorbegozo.htm
6. Miller LC, Hendrie NW. Health of children adopted from China. Pediatrics 2000;105(6). URL: http://
www.pediatrics.org/cgi/content/full/105/6/e76
(consultado el 9-12-2006).
7. Oliván Gonzalvo G. Estudio auxológico de niñas adoptadas en China. An Pediatr (Barc) 2006;
65 (1): 83-90.
8. Lourenço Nogueira T, Gómez Candela C, L ria
V, Lirio Casado J, García Pérez J. El estado nutricional de niñas chinas adoptadas en España.
Nutr Hosp 2007; 22 (4): 436-46.
9. Sonego M, García Pérez J, Pereira Candel J.
Problemas de salud de los niños extranjeros
adoptados en España. Med Clin (Barc) 2002; 119
(13): 489-91.
10. De Aranzábal Agudo M, Labayru Echevarría
M, Ocio Ocio I y cols. La salud de los niños adoptados en el extranjero por familias del país Vasco
y Navarra (1997-2004). Rev Pediatr Aten Primaria
2007; 9: 427-47.
11. Miller L, Chan W, Comfort K, Tirella L. Health
of children adopted from Guatemala: Comparison of Orphanage and Foster Care. Pediatrics
2005;115:e710-e717. Disponible en: http://www.
pediatrics. org/cgi/content/full/115/6/e710
12.1Boletín Informativo sobre la adopción. Castilla y León. 2006. Disponible en http://www.jcyl.
es/scsiau
13.1Oliván Gonzalvo G. Adopción internacional
en Rusia: ¿un riesgo añadido? An Ped (Barc)
2004; 61 (4): 344-52.
14. Landgren M, Andersson Grönlund M, Elfstrand
PO, Simonsson JE, Svensson L, Strömland K.
Health before and after adoption from Eastern
Europe. Acta Paediatr 2006; 95 (6): 720-25.
15. Albers LH, Johnson DE, Horstetter MK, Iverson
S, Miller LC. Health oh children adopted from the
former Soviet Union and Eastern Europe. Comparison with preadoptive medical records. JAMA
1997; 278 (11): 922-24.
16. Oliván Gonzalvo G. Diagnósticos neurológicos en los informes médicos preadoptivos en Rusia. Rev Neurol 2003; 37: 1009-13.
17. Bureau JJ, Maurage C, Brémond M, Despert F,
Rolland JC. L’enfant adopté d’origine étrangère
en France. Analyse de 68 observations sur 12 ans
au CHU de Tours. Arch Pédiatr 1999; 6: 1053-8.
18. Miller LC. International adoption: infectious diseases issues. Clin Infect Dis 2005; 40 (2): 286-93.
19. Chang KSF, Lee MC, Low WD, Chui S, Show
M. Standards of height and weight of Southern
Chinese Children. Far East Medical Journal 1965;
1: 101-9.
20. Tsepkova M. Growth charts for children (currently used by Russian pediatricians). 2003. Disponible en: http://www.adoptmed. org/topics/
growth-charts.html (consultado: 31-1-2008).
21. Oliván Gonzalvo G. Estado de salud de niños
adoptados en China. Rev Pediatr Aten Primaria
2006; 8: 605-13.
22. Grönlund MA, Hellström A, Landgren M,
Strömland K. Visual and ocular findings in children adopted from Eastern Europe. Br J Ophthalmol 2004; 88: 1362-67.
23. Teilmann G, Pedersen CB, Skakkebaek NE,
Jensen TK. Increased risk of precocious puberty
in internationally adopted children in Denmark.
Pediatrics 2006; 118: e391-e399.
24. Oliván Gonzalvo G. Adopción internacional:
guía de informaciones y evaluaciones médicas.
An Esp Pediatr 2001; 55: 135-40.
25. Morell Bernabé JJ. Atención a la salud de
niños adoptados procedentes de China. Disponible en: http://www.aepap.org/inmigrante/
adoptachina2.htm (consultado: 3-2-2008).
26. Hernández Merino A. El niño adoptado en
el extranjero. Papel del pediatra de Atención
Primaria. Rev Pediatr Aten Primaria 2006; 8 (Supl.
2): S55-75
Estado de salud y evolución de un grupo de niños procedentes de adopción internacional
Enero - Abril 2010 47
Humanidades en Pediatría
Víctor M. García Nieto
Unidad de Nefrología Pediátrica. Hospital Nuestra Señora de Candelaria.
Santa Cruz de Tenerife
Epónimos en Medicina Pediátrica (6) ¿Quién fue Luis Morquio?
Luís Morquio (1867-1935)
Nous avons l’honneur de présenter à la Société de Pédiatrie, l’histoire clinique d’une famille, dont 4 enfants sur 5
sont atteints d’une dystrophie osseuse généralisée, tout
à fait semblableentre eux, comme modalité et comme
évolution, d’origins exclusivement congénitale1
En 1893 amplió sus estudios en Paris en la clínica
del Profesor Grancher. Al regresar, ejerció como
profesor de patología interna durante cinco años.
En 1899, debido a una ausencia del Dr. Francisco
Soca que fue el Primer Profesor de Clínica Infantil
de la Facultad de Medicina, le fue encomendado de manera interina esa cátedra2.
El año 1900, tiene una significación especial para el desarrollo de la pediatría en el
Uruguay. En efecto, ese año Luís Morquio fue
nombrado profesor titular de la cátedra de Enfermedades de la Infancia y, por otro lado, se
conoció el legado de Alejo Rossell y Rius, destinado a construir el futuro hospital para niños.
Con la aparición de Morquio en el Hospital de
Caridad, se produjo un cambio inusitado para
la época, la consignación en la mayor cantidad
posible de datos clínicos en fichas individuales:
“Todo lo concerniente a los antecedentes y a
los hechos observados en la sintomatología, y
en la evolución de la enfermedad, ha dicho el
Dr. Conrado Pelfort, eran escritos por el propio
Morquio con su letra menuda y apretada” 2. Tal
costumbre le sirvió para poder establecer en su
trabajo “La Clínica Infantil de la Facultad de Medicina”, la estadística completa de los 11.512 niños asistidos durante ese periodo, tanto los hospitalizados en la Sala San Luís, como los vistos en
la policlínica anexa al servicio.
Figura 1
Luís Morquio (figura 1) nació el 24 de septiembre de 1867 en una modesta vivienda ubicada en la calle Cerro Largo de Montevideo de la
cual, en la actualidad no existen vestigios. José
Morquio, su padre, había nacido en Sampiersdsrena, pequeña población de los alrededores de
Génova. Su madre, Ana Belizón, era uruguaya
descendiente de italianos y españoles2.
Realizó sus estudios de medicina en la Universidad de su ciudad natal. Se graduó en 1890
y dos años después obtuvo su doctoradocon la
tesis titulada “Tratamiento de la fiebre tifoidea” 3.
“Esta distrofia no se asemeja a nada conocido
hasta ahora, al menos con respecto a lo que
yo conozco en la literatura médica… La enfermedad se presenta en los cuatro niños con las
mismas características, en la forma y en la evolución, ofreciendo de una manera exacta todos
los elementos definidos por Charcot, en su definición de enfermedad familiar”1
Fue nombrado Presidente de la Sociedad de Medicina en 1902 y reelecto para este
mismo cargo en 1910. En el mes de marzo de
1905 se editó el primer número de los Archivos
Latinoamericanos de Pediatría. Sus fundadores
fueron Luís Morquio, Gregorio Araoz Alfaro de
Buenos Aires, Olinto de Oliveira de Porto Alegre
y Fernández Figueiro de Río de Janeiro. Era la
primra revista pediátrica publicada en Sudamérica4. En el primer número, Luís Morquio fue autor
del trabajo “Sobre el Síndrome coqueluchoideo
en los niños” y Gregorio Araoz Alfaro del titulado
“Sur la retention des chlorures et láction du regime
48 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
hypochloruré dans les nephrites infantiles” Gracias
a su impulso comenzó a tomar relieve la escuela
pediátrica uruguaya, al principio, por la labor desarrollada desde las salas y las aulas de la clínica y,
más tarde, a través de la Sociedad Uruguaya de
Pediatría, fundada en 1915 por su inspiración y en
la cual volcó todo su entusiasmo.
Figura 2. Imágen de uno de los pacientes descritos en la
publicación original del Dr. Morquio (fillete de face)1
En un dilatado periodo de 44 años, solo
o con sus discípulos, Luís Morquio publicó 335
trabajos, de cuales 262 aparecieron en revistas
nacionales y los 73 restantes en publicaciones
extranjeras2. Fue autor, asimismo, de dos libros
de pediatría3.
Merced a gran capacidad de trabajo y
a su fino espíritu de observación, fue autor de
un número considerable de contribuciones originales tal como las relaciones de la corea con
la encefalitis, el seudo signo de Kerning en el
Heine-Medin (poliomelitis), que ya ha entrado
definitivamente en la historia bajo el nombre de
“signo de Morquio” (en la poliomielitis epidémica,
el paciente acostado resiste todas las tentativas
para hacerle adoptar la posición sentada si no
se le flexiona pasivamente las piernas), la meningitis seudotuberculosa, las meningitis urlianas
primitivas o el valor curativo de la vómica en el
quiste hidatídico del pulmón. Publicó, asimismo,
sobre distintos aspectos de la los trastornos digestivos del lactante, la tuberculosis, la difteria,
el “reumatismo”, la fiebre tifoidea, la escarlatina,
la neumonía y la rubéola.
Su capacidad de organización se manifestó en
la fundación y puesta en marcha de diversas
instituciones como la Sociedad de Pediatría de
Montevideo, la Sociedad Uruguaya de Nipiología, el Instituto de Clínica Pediátrica y Puericultura y el Instituto Internacional Interamericano
del Niño. Además, apoyó la preparación del
Código del Niño2.
“Las radiografías nos permiten conocer las particularidades de las alteraciones óseas, poniendo
en evidencia un trastorno profundo de la osteogénesis, justificado por la disminución intensa de
la calcemia (4 y 5 mgr. en lugar de 10). Estas alteraciones consisten en rarefacciones, deformidades, destrucciones, retrasos y ausencias más
o menos completas afectando particularmente
a las epífisis de todos los huesos, grandes y pequeños, de las extremidades”1
“Los niños nacen perfectamente sanos, se desarrollan normalmente durante el primer año;
cuando empiezan a caminar, se aprecian estas
alteraciones…Estas manifestaciones se caracterizan por alteraciones óseas sin ningún dolor,
que afectan al cuerpo, la columna vertebral
y las extremidades respetando la cabeza y la
cara, que dan lugar a trastornos funcionales, soBien pronto su fama desbordó los estrebre todo de la motilidad, y a trastornos físicos que modifican completamente la armonía del chos límites de su patria de tal modo que su nombre fue conocido en los más importantes centros
cuerpo”1 (figura 2).
científicos americanos y europeos. En 1905 reci
El Hospital Pereira Rossell, fundado en bió la primera consagración de una institución
1908, fue el primer hospital pediátrico de Mon- médica extranjera al ser designado miembro de
tevideo, y más tarde el primero materno-infantil, la Academia Nacional de Medicina de Río de
cuando se instalaron las Clínicas Obstétricas y Janeiro. Con motivo de un viaje a Europa en 1907,
Ginecológicas. Situado en el terreno donado el gobierno de la República le comisionó para
por don Alejo Rossell y Rius, se inició como un que escribiera un informe acerca de la manera
hospital de pabellones aislados, los primeros de cómo se encaraba la protección a la primera inlos cuales fueron ocupados por los servicios de fancia en los países que visitara, llevando al misPediatría, bajo la dirección del profesor Morquio. mo tiempo la misión de la Facultad de Medicina
Sobre 1915 se construirían los pabellones dedi- de estudiar la enseñanza de la pediatría en discados a Obstetricia y Ginecología, la “Casa de tintas facultades europeas2.
la Maternidad”.
Epónimos en Medicina Pediátrica (6) ¿Quién fue Luis Morquio?
Enero - Abril 2010 49
En ese mismo año de 1907, fue designado miembro de la Sociedad de Pediatría de París. Más
tarde, fue proclamado miembro de la Sociedad
de Protección a la Infancia de Río de Janeiro,
miembro de la Sociedad de Medicina y Cirugía
de la misma ciudad y miembro de la Sociedad
de Pediatría de Buenos Aires, de Bogotá y de
Nueva York.
Su permanente acción en favor de la
causa de la niñez, le hizo acreedor a ser distinguido como miembro del Bureau Internacional
Permanente para la Protección de la Primera
Infancia, siéndole otorgado en 1919 el diploma
de honor de La Liga Nacional Belga de Protección a la Infancia. A raíz del jubileo del Profesor
Morquio con motivo de la celebración de sus
25 años al frente de la Cátedra de Pediatría, se
acordó la realización de unas reuniones científicas conjuntas de las Sociedades de Pediatría
de Montevideo y de Buenos Aires que fueron llamadas Jornadas Rioplatenses. Se celebraban
alternativamente en ambas ciudades4.
Al producirse el 9 de julio de 1935 su fallecimiento, se remitió al Parlamento un proyecto
de ley por el que se pedía que el Instituto de
Clínica Pediátrica y Puericultura de la Facultad
de Medicina se denominara “’Dr. Luís Morquio”.
En el tomo VII de los Archivos de Pediatría del
Uruguay del año 1936, se publicó su trabajo, ya
póstumo, escrito con la colaboración de José
Bonaba y José A. Soto, titulado “Nuevos casos
de neumoquiste perivascular al nivel del pulmón.
Consideraciones patogénicas”2. El 28 de enero
de 1938 se inauguró un monumento en su honor,
obra del escultor José Belloni en el Parque José
Batlle y Ordóñez, cerca de la avenida que lleva
su nombre.
Fruto de sus intensos contactos con Francia, en 1921 la Academia de Medicina de París,
le nombró miembro correspondiente extranjero
y, en 1931, miembro asociado2. Asimismo, fue
nombrado Oficial de la Legión de Honor3.
Epílogo
“En cuanto a conocer el mecanismo que preside
este desequilibrio de la osteogénesis, dando lugar a esta forma particular de enfermedad, solo
podemos formular hipótesis, por lo que pensamos en una posible intervención del sistema
nervioso, directamente o por la intermediación
del sistema endocrino” 1
El 9 de junio de 1927, al inaugurarse el
Instituto Pan-Americano de Protección de la Infancia, organización por la que tanto luchó, fue
designado para ocupar la dirección de este organismo5, cargo que continuaría desempeñando hasta el momento de su fallecimiento. El Boletín del Instituto se convirtió en una publicación
reconocida4. En 1929, publicó en el Boletín de la
Sociedad de Pediatría de Paris, la primera descripción de la enfermedad que lleva su nombre,
una forma de “distrofia ósea familiar”1 distinta
de la acondroplasia y de la enfermedad de
Perthes5. El cuadro era de herencia autosómica recesiva puesto que los padres eran primos
hermanos. Más tarde, se supo que se trataba de
una mucopolisacaridosis, la tipo IV. Su artículo
coincidió en el tiempo con la del radiólogo inglés J, F. Brailsford3. En 1930, Morquio recibió otra
distinción al ser elegido Presidente de la Unión
Internationale de Socours aux Enfants para el
período 1930-1932, nombramiento que lo consagraba como uno de los pediatras más sobresalientes del mundo. Sustituía en este cargo al
Profesor Clemente Von Pirquet que había fallecido recientemente4.
Víctor M. García Nieto
La lectura del trabajo del Dr. Morquio sobre la distrofia ósea familiar1 etiquetada más tarde como
mucopolisacaridosis tipo IV, abre una incógnita
acerca de un dato de laboratorio que no se ha
comunicado en los pacientes diagnosticados
posteriormente de ese cuadro. Nos referimos a la
hipocalcemia marcada que se detectó en esos
pacientes (4 et 5 mgr. au lieu de 10). Caben dos
posibilidades, algún error de la técnica de laboratorio o que los niños tuvieran alguna enfermedad asociada causante de la hipocalcemia. La
incógnita persistirá para siempre.
La muerte del Dr. Morquio fue conocida
pronto en Canarias. En efecto, en la Revista Médica de Canarias, en el número de octubre de
1935, el Dr. Diego Matías Guigou publicó una
nota necrológica en la que, además de hacer
un pequeño apunte biográfico del Dr. Morquio,
escribió el siguiente párrafo elogioso sobre su
figura: “La noticia de su muerte ha producido
general sentimiento entre los suyos, sentimiento que se ha extendido a todos los centros de
Pediatría mundiales, pues hoy en día no sólo es
nuestro maestro aquel del que recibimos directamente sus consejos y enseñanzas, sino que la
difusión y universalidad del pensamiento y del
estudio, nos permite conocer y seguir la obra de
los grandes clínicos de todas las naciones; de
aquí que la muerte del Prof. Morquio sea una
pérdida universal”5. Diego Matías Guigou era
hijo de la primera figura insigne de la pediatría
canaria, Diego Guigou y Costa (1861-1936), cuyo
ámbito vital fue paralelo al del Dr. Morquio.
50 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
Agradecimientos
Agradecemos al Dr. Jose Grunberg su amabilidad al cedernos la foto en la que aparece el
mobiliario del Dr. Morquio (figura 3), así como a
la Sociedad Uruguaya de Pediatría por permitir
su publicación.
Figura 3. Mobiliario que perteneciera al Dr. Luís Morquio. El
Mobiliario fotografiado es patrimonio de la Sociedad Uruguaya de Pediatría.
BIBLIOGRAFÍA
1. Morquio L. Sur une forme de dystrophie osseuse
familiale. Bull Soc Pediat Paris 1929; 27:145-152.
2.1Herrera Ramos F, Gorlero Bacigalupi R. Morquio L (1867-1935). En: Médicos uruguayos ejemplares. Gutiérrez Blanco H, ed. Buenos Aires: La
Prensa Médica Argentina SRL 1988, pp. 59-63.
3. Wiedemann HR. Luis Morquio (1867-1935). Eur J
Pediatr 1992; 151:549.
4. de Elizalde F. Centenario del natalicio del profesor Luis Morquio. Arch Arg Pediat 1967; 65:179180.
5.1Guigou DM. Necrologías. Dr. Luís Morquio
(1867-1935). Revista Médica de Canarias 1935;
4:396-397.
Epónimos en Medicina Pediátrica (6) ¿Quién fue Luis Morquio?
Enero - Abril 2010 51
Humanidades en Pediatría
M. T. Concepción Masip
Doctora en Medicina y Cirugía. Especialista en Bioquímica Clínica.
Licenciada en Historia del Arte. FEA de Bioquímica Clínica. Hospital
Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife
El niño enfermo en la historia del arte (7). La Sagrada Familia con Santa Ana.
La Virgen de la buena leche (ca. 1595) Domenikos Theotokópoulos
Doménikos Theotokópoulos nació en
1541 en Candía, capital de la isla de Creta, en el
seno de una familia adinerada probablemente
de religión católica, no ortodoxa. Se cree que
sus familiares fueron funcionarios de la Señoría de Venecia, a la que entonces pertenecía
Creta. Un documento de 1566 sitúa al pintor
aún en la isla y con la categoría de maestro, lo
que permite deducir que su primera formación
pictórica, hasta los 25 años, fue cretense y, por
tanto, muy influida por la estética de los iconos
bizantinos, (pintura al temple sobre madera con
fondos dorados repitiendo modelos a partir de
normas establecidas), tal y como lo confirma el
conocimiento, desde 1983, de un icono firmado
en Syros con el tema, La dormición de la Virgen
(1565). Lo evidencia el que parte de la producción ejecutada durante su estancia en Venecia
siguiera utilizando esa técnica de pintura al temple sobre madera. Posiblemente estando todavía en Creta, conocería las nuevas tendencias
del arte italiano a través de dibujos y estampas,
lo que le llevaría a interesarse por ellas y explicaría lo fácilmente que asumió e incorporó las
innovaciones de la pintura veneciana a su obra
tras la llegada a la ciudad de los canales. Existe
una composición, el Tríptico de Módena (1568),
pequeña obra devocional portátil, que consta
de un cuerpo central al que se unen, a modo
de puerta dos tablas laterales pintadas por ambas caras; en total, seis escenas en las que se
pone de manifiesto esta evolución: son patentes
las raíces bizantinas pero ya se aprecia el conocimiento de las fuentes italianas.
Las relaciones culturales y comerciales
entre Creta y Venecia pueden explicar que
el pintor decidiera abandonar su isla natal en
1567 para instalarse en la Serenísima, con el fin
de completar, perfeccionar y modernizar su
lenguaje pictórico, en definitiva, ampliar sus
expectativas artísticas. El Greco no hizo como
los madoneros, artistas cretenses que se habían
trasladado a Venecia y que continuaron pintando al estilo bizantino introduciendo elementos
italianos. Domenikos, desde el principio, asumió
y pintó con el nuevo lenguaje pictórico aprendido en Venecia, transformándose en un pintor
veneciano. La escuela véneta se caracteriza por
el predominio del color y de la luz, una concepción pictoricista y visual, dinámica y colorista
que se adelanta en muchas de sus soluciones o
planteamientos a la mejor pintura del barroco.
Estas notas la diferencian básicamente de la
florentina-romana en la que prima el dibujo en
sus distintas vertientes de anatomía, perspectiva, modelado, volumetría etc…
Lo cierto es que la pintura del Greco se
comienza a definir en sus rasgos distintivos durante su estancia en la serenísima. De los grandes maestros de la escuela véneta, nuestro
pintor tomaría de Tiziano (1477-1576), el manejo
en el uso del color que varía según la luz para
crear las formas; de Tintoretto (1518-1594), las escenografías arquitectónicas y el sentido teatral;
de Jacopo Bassano (1512-1592) recogería los aspectos lumínicos esenciales y el criterio liberador respecto a todas las normas renacentistas
a favor de la libertad creadora y del Veronés
(1528-1588), el gusto por las materias ricas y el
elegante tratamiento de los plegados y brillos.
De su estancia en Venecia se conocen algunas
de sus obras, como La expulsión de los mercaderes del templo (1570), un tema que el Greco
repetirá en varias ocasiones a lo largo de su
carrera, modificándolo y perfeccionándolo formalmente hasta llegar a la última versión, que
actualmente está en la iglesia de San Ginés de
Madrid (c. 1600); o la Anunciación (1570), pintada, como la anterior, al temple sobre tabla. En
ambas, se perciben las influencias tanto de Tiziano, en el tratamiento del color como la de
Tintoretto, en la composición de figuras y la utilización del espacio.
La muerte de Miguel Ángel, en 1564, había dejado un gran vacío que parecía ofrecer
posibilidades a otros artistas. De manera que el
Greco se trasladó a Roma, en 1570. En su viaje
se detuvo en Florencia, donde se sabe que dibujó obras de Miguel Ángel y, posiblemente, pasaría también por Parma para admirar la obra
de Correggio (1489-1534), pintor del que pudo
recibir algún influjo especialmente en cuanto a
la armonización del color y el empleo del escorzo. Ya en la “ciudad eterna”, según consta, fue
acogido por el cardenal Farnesio a instancias
de su amigo y benefactor el miniaturista Giulio
Clovio. Éste, había escrito una carta al cardenal,
fechada el 16 de noviembre de 1570, comunicándole la llegada a Roma de un joven discípulo de Tiziano, quien “a mi juicio figura entre los
excelentes de la pintura”. Dos años después, en
1572, ingresó en el gremio romano de pintores, la
Academia de San Lucas, lo que le permitió abrir
52 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
su propio taller y esperar importantes encargos.
Su obra romana más conocida es el Muchacho
encendiendo una candela (1570), identificada
también como el Soplón. Hay otra versión de
este cuadro, la Fábula, en la que el muchacho
está acompañado por un mono y un hombre de
aspecto vulgar. Además volvió a tratar un tema
ya abordado en Venecia, La purificación del
templo (1575), donde introdujo, como novedad,
un grupo de figuras situadas en el ángulo inferior
derecho, identificadas con los retratos de Tiziano,
Miguel Ángel, Clovio y Correggio. De esta manera, el cretense les rendía homenaje. Las relaciones entre la familia Farnesio y la rama española
de los Habsburgo eran muy estrechas. Recordemos que Alejandro Farnesio estaba al servicio
de Felipe II y que son los años de la victoria de
las armas católicas en Lepanto. De manera que
no sería extraño que, en el círculo del cardenal,
las referencias a la monarquía hispánica fueran
constantes, máxime teniendo en cuenta el papel hegemónico desempeñado por los Austrias
mayores. Es por tanto perfectamente comprensible el interés suscitado por el pintor cretense.
La explicación de que el Greco eligiera como
destino en España la “ciudad imperial”, se relaciona con la buena amistad que mantenía con
el toledano Luis de Castilla, hijo del deán de la
catedral primada de España. Diego de Castilla
le conseguiría los primeros encargos en Toledo.
Previamente, se había informado sobre la cultura
erudita y anticuaria que florecía en esta ciudad
española, tan lejana todavía entonces, pero en
la que acabaría su vida.
Cuando el Greco llegó a España contaba ya 35 años y era dueño de un amplio bagaje
a caballo entre Oriente y Occidente, dos focos
culturales a los que se iba añadir el tercero y fundamental, el que le proporcionaría la ciudad de
Toledo. Las tendencias pictóricas muy activas en
el impulso europeo del arte medieval a través
de beneficiosos intercambios comerciales con
Flandes, no fueron muy receptivas, sobre todo
en Castilla, al espíritu renacentista. El movimiento
humanista, laico y paganizante, chocaba con el
temperamento hispánico, poco inclinado a dejarse seducir por el descubrimiento de la belleza
ideal inspirada en la naturaleza. Quienes marcharon a Italia a perfeccionar sus conocimientos,
de regreso a España, ni siquiera intentaron poner
en práctica lo aprendido en un reino dominado
por un clero y una realeza incapaces de abrirse
a los nuevos aires humanistas. En el panorama artístico español del siglo XVI podemos considerar
a la figura del Greco el eslabón que enlazó con
el gran Siglo de Oro del barroco.
le resultaba difícil abstraerse de lo mundanal y
concentrarse en lo espiritual, aprovechando su
indiscutible capitalidad eclesiástica del imperio
más poderoso de la tierra. Las iglesias, parroquias, conventos, oratorios, ermitas dedicadas a
la Virgen,… sumaban un centenar de casas. El 5
por 100 de la población pertenecía al estamento
eclesiástico, de los cuales cerca de 2.000 eran
miembros de órdenes regulares y más de 700 se
contaban entre el clero secular. Como veremos,
muchos de ellos serían clientes del Greco.
El arzobispo de Toledo era el primado de
España y portavoz oficial de la iglesia española
ante Roma. Su jurisdicción se extendía sobre seis
ciudades y cerca de trescientas villas, afectando
a un total de 600.000 personas. Se trataba, por
tanto, de una extensa y poderosa archidiócesis.
Además era una de las ciudades más pobladas
y ricas de España, con una floreciente industria
de tejidos, lana, seda, brocados, sin olvidarnos
de las célebres espadas y damasquinados, que
extendían su fama más allá del ámbito español
y que atraían a numerosos visitantes, compradores y comerciantes. La vida cultural de Toledo
se organizaba en torno a dos centros, el cabildo
catedralicio y la Real y Pontificia Universidad.
Ésta, si no alcanzaba el prestigio de la salmantina o la complutense, contaba con veinte cátedras y facultades de derecho, teología, medicina y artes. El Greco en este ambiente se halló a
sus anchas y su pintura absorbió Toledo hasta el
punto de convertirse en su mejor intérprete. Por
su parte, Toledo bebió y bebe aún hoy del Greco, produciéndose así una comunión perfecta.
Se acepta que el Greco se encontraba en
Toledo el 2 de julio de 1577 y que gracias a la mediación de don Diego de Castilla, como hemos
visto, le encargaron una serie de pinturas para
ornar la iglesia del convento de Santo Domingo
el Antiguo. La iglesia y su decoración se pagaron
con el dinero que había legado a su muerte, en
1575, doña María de Silva a las monjas bernardas,
de cuya comunidad había sido miembro durante muchos años. La más importante de las pinturas, la Anunciación (1577), ocupó el centro del
retablo mayor. En ella ya aparecen los modelos
que el Greco ira transformando paulatinamente
en obras posteriores. Sobre ésta, iba la Trinidad y
en los altares laterales, la Adoración de los pastores y la Resurrección, realizadas entre 1577 y 1579.
Para el deán, pintó un San Sebastián (1578) en el
que la influencia miguelangelesca se aprecia en
la poderosa anatomía y en la posición del santo,
que adopta una postura ligeramente ondulante.
De la catedral, recibió la petición de un cuadro
para la capilla del Sagrario, El Expolio (1577-79),
Toledo podía considerarse el prototipo de planteándose el primer conflicto entre cliente
esa esencia hispánica. Una ciudad que había y artista de la larga serie de ellos que el Greco
perdido protagonismo, entre otras razones, por tuvo en Toledo. Los tasadores, nombrados por la
la designación de Madrid como capital de la catedral, consideraban excesivo el precio estaCorte en 1561. Ajena a los fastos cortesanos, no blecido por los designados por el cretense y ade
La sagrada Familia con Santa Ana. La Virgen de la buena leche (ca. 1595) Domenikos Theotokópoulos Enero - Abril 2010 53
más estimaron que debía corregir del cuadro cosas “que ofuscan la dicha ystoria y desautorizan
al Christo, como son tres o cuatro cabeças que
están encima de la del Christo, y dos çeladas, y
ansí mismo las Marías y Nuestra Señora questán
contra el Evangelio, porque no se hallaron en dicho paso”. Para explicar porque el Greco pudo
incurrir en lo que el texto denunciaba y que para
la catedral toledana eran errores inaceptables,
conviene recordar que el Greco se inspiró en el
texto de Las meditaciones de la Pasión de Jesús,
de San Buenaventura, donde se refería a la presencia de las tres Marías en la escena, lo cual sin
embargo no aparecía en el relato evangélico.
Fue ésta una de las causas del pleito con el canónigo García de Loaysa Girón que, en representación de la catedral, cuestionó el pago del precio que el pintor pedía por la obra (la importante
cantidad de 900 ducados).
En junio de 1579, acabado y entregado
El Expolio al cabildo de la Catedral y muy avanzadas las pinturas de Santo Domingo el Antiguo,
pues serían mostradas cuatro meses más tarde,
Felipe II acudió a Toledo para asistir a la fiesta
del Corpus Christi. Se desconoce si fue durante esa visita o poco después, cuando ¡por fin!
el Greco recibió el encargo que tanto tiempo
llevaba esperando, una pintura para la basílica
del conjunto palaciego construido en El Escorial,
la historia del Martirio de San Mauricio y la legión tebana (1580-1582). El contrato aparece en
una cédula de Felipe II, de 25 de abril de 1580,
dirigida al prior del monasterio de El Escorial, ordenándole que proporcionara colores finos y dineros al cretense, para que atendiera la pintura
que le había encomendado. El hecho de que
las reliquias de San Mauricio se conservaran
desde 1571 en el monasterio, unido a que era
uno de los santos que se asociaban a la defensa
de la fe verdadera frente a la herejía, explica la
elección del tema. A pesar de las innovaciones
cromáticas, basadas en tonalidades frías como
la glicina y el índigo, la diversidad de escenas y
de perspectivas y, sobre todo, la resolución de la
escena del primer plano como una sacra conversatione entre unos personajes heroicos, no
debieron ser del agrado del Rey Prudente, pues
aunque pago el encargo, dispuso que no fuera
colocado en el altar al que iba destinado.
Poco antes había concluido otro cuadro, la
Adoración del nombre de Jesús o el sueño de Felipe II o alegoría de la Santa Liga (1579), que magnificaba a Felipe II y a los participantes en la coalición formada contra los turcos que concluiría en
la batalla de Lepanto de 1571, ya mencionada. En
el lienzo quedan efigiados, además de Su Majestad Católica, el pontífice Pío V, el entonces dogo
de Venecia, Marcantonio Colonna y don Juan de
Austria, que había fallecido en 1578 e iba a recibir
sepultura en el panteón real del Escorial pues, era
hijo natural de Carlos V. Todos los personajes de
M. T. Concepción Masip
la composición, en actitud orante, adoran una visión de la gloria centrada en el nombre de Jesús.
Tampoco esta obra logró el favor real. Las
ilusiones del Greco de pintar en la Corte desaparecían y decidió asentarse en la ciudad que
había constituido su primer destino peninsular. Si
bien, esperó a 1589 para inscribirse como vecino de Toledo. A partir de su asentamiento definitivo, sus clientes demandan lienzos de temática
religiosa, destacando los de santos como San
Juan Evangelista y San Francisco (h. 1590-1595),
Las lágrimas de san Pedro, La Sagrada familia
(1595), San Andrés y San Francisco (1595); o retratos como El caballero de la mano en el pecho
(1585), San Luis de Francia y Un paje (1585).
El 12 de marzo de 1586 obtuvo el encargo de El
entierro del conde de Orgaz, una de sus obras
más conocidas. La composición, realizada para
la toledana iglesia de Santo Tomé, se puede visitar en su lugar originario. Muestra el sepelio de
un noble local en 1323 que, según una leyenda,
fue enterrado por los santos Esteban y Agustín. El
pintor incluyó en la comitiva de forma anacrónica a personajes de su tiempo; hasta su propio
hijo Jorge Manuel, aparece en el ángulo inferior izquierdo. En El entierro del conde de Orgaz
aparece ya su característica elongación longitudinal de las figuras, el horror vacui, aspectos
que se irán acusando cada vez más a medida
que el Greco vaya envejeciendo.
Poco se sabe del periodo de 1588 a 1595
por la escasa documentación. En 1596 firmó el
primer encargo importante de la fase final de
su carrera, el retablo para la iglesia de un seminario agustino de Madrid, el Colegio de doña
María de Aragón, pagado con los fondos asignados por testamento. En una relación anónima
descubierta en 1985, las anotaciones referidas
a dicho Colegio constatan que el retablo estaba formado por “siete pinturas originales de Dominico Greco que estaban en el Altar Mayor”,
además de seis esculturas de madera. En una
distribución de dos pisos y tres calles, figurarían
en el piso bajo La Anunciación, flanqueada
por la Adoración de los Pastores y El Bautismo,
mientras que en el piso superior La Resurrección
y Pentecostés, se situarían a los lados de La Crucifixión. El séptimo, hoy perdido, completaría el
retablo, fechado entre 1597-1599.
Dos años más tarde, en 1598 comprometió otro importante trabajo, tres retablos para
una capilla privada de Toledo, dedicada a san
José, que incluye a San José con el Niño Jesús,
San Martín y el mendigo y la Virgen con el Niño
y las santas Inés y Martina. Sus figuras son cada
vez más estilizadas y retorcidas y sus cuadros
más alargados y altos. Su interpretación personalísima del manierismo alcanza en ellos su
culminación. Tardó tres años en la ejecución de
estas obras (1598-1601).
54 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
En 1603, consiguió un nuevo contrato para realizar
el retablo de la iglesia del Hospital de la Caridad
de Illescas. El tema conductor de todo el programa iconográfico era la Virgen. La imagen principal fue la Virgen de la Caridad, acompañada por
una Anunciación, el Nacimiento y la Coronación
de la Virgen como reina del cielo, como cierre de
todo el conjunto, en cuya realización empleó dos
años. Una de las mejores obras del Greco, también en esta iglesia, es San Ildefonso que aparece sentado en actitud de escribir, buscando
inspiración mientras contempla la imagen de la
Virgen. El tema encaja perfectamente en el programa iconográfico, pues este santo fue uno de
los defensores de la virginidad de María. El pintor
elegiría el instante en el que a San Ildefonso se le
aparece la Virgen en el momento en el que está
escribiendo sobre el tema e invoca su ayuda.
El último encargo se debió a don Pedro
Salazar de Mendoza, administrador del Hospital
de San Juan Bautista de Afuera o de Tavera y en
él figuran las obras realizadas para esta institución. Para el retablo iban destinados los lienzos
El bautismo de Cristo (1597-1600) y La visión de
san Juan (1609-1614). El 7 de abril de 1614, durante la ejecución de este encargo murió el cretense dejándolo inconcluso. La crítica ha valorado
estas obras como el modelo paradigmático del
“expresionismo” de sus años finales.
Por último, y dentro de esta última etapa, hay que destacar un cuadro de asunto
mitológico, El Laocoonte (1614). Se trata de un
tema clásico que representa al sacerdote Laocoonte y a sus hijos atacados por las serpientes
en un episodio relacionado con la guerra de
Troya. El descubrimiento en Roma en 1506 del
grupo escultórico helenístico tuvo una honda
repercusión en los artistas de la época, que lo
copiaron abundantemente y se inspiraron en él
para sus composiciones. El Greco reinterpretó
el asunto y recrea el episodio en Toledo, ante
cuya puerta de Bisagra, espera el caballo de
madera, mientras los atormentados cuerpos
del sacerdote y sus hijos, condenados a morir
por Apolo, que les contempla impasible a la
derecha, ocupan buena parte del primer plano en contrastadas posturas.
Esta Sagrada Familia con Santa Ana, que
ahora comentamos, pertenece al Hospital de
San Juan Bautista (Hospital de Afuera o Tavera),
al menos desde 1631. De esta fecha, data el primer inventario en el que aparece citada como
donación de Teresa de Aguilera, viuda de Alonso Capoche. Es una obra de extraordinaria calidad artística realizada, según la mayoría de los
historiadores, hacia 1595 (Figura 1).
Figura1. La Sagrada Familia con Santa Ana. La Virgen de la
buena leche (ca. 1595). Domenikos Theotokópoulos. Óleo
sobre lienzo. 106 x 127 cm. Hospital de Tavera, Toledo.
Desde un punto de vista iconográfico, la
Virgen representada es la Virgen de la buena leche. La escena muestra al mismo tiempo, ya fuera
en Nazareth o durante la estancia en Egipto, provocada por la matanza de los inocentes y la huída
a Egipto, a una madre que da el pecho a un niño
Jesús completamente desnudo, evidenciando
con su carácter sexuado su naturaleza humana y
no solamente divina. En un plano iconológico, se
le podría conferir a esta escena un significado simbólico doble; la Virgen alimentaba a Cristo como
la Iglesia alimentaba a sus fieles por una parte y,
por otra, al aceptarse tanto la maternidad virginal
como la alimentación del protagonista de la Redención, María se convertía en corredentora.
El grupo, muy compacto, es traído a primer
plano, prescindiendo del asentamiento terrenal;
aparece mostrando como único fondo el cielo,
en el que un claro de nubes dibuja una especie
de aureola alrededor de la cabeza de la Virgen.
La obra tiene un componente emocional y afectivo intencionado y magníficamente plasmado por
nuestro pintor; si el dulce e idealizado rostro de la
Virgen es considerado por muchos críticos como
uno de los más bellos de todas las imágenes femeninas pintadas por el Greco, su composición
queda plenamente trabada en lo emocional y lo
artístico gracias al delicado juego de manos, que
queda inscrito en un imaginario triángulo. Un vértice lo constituiría la mano vertical de Santa Ana
que acaricia suavemente la cabeza del Niño, an-
La sagrada Familia con Santa Ana. La Virgen de la buena leche (ca. 1595) Domenikos Theotokópoulos
Enero - Abril 2010 55
tes de llegar al otro vértice; el lado de ese triángulo se refuerza con la mano de la Virgen que, en
una acción doble, se sujeta el seno en el que Jesús está saciando su apetito y guarda los dedos de
éste entre su índice y corazón, estableciendo una
mayor comunicación entre Madre e Hijo, entre
Corredentora y Salvador; el lado del triángulo terminaría en mano de San José, que contempla la
escena por encima del hombro de María. De esa
mano, en una diagonal, saldría otro de los lados
del triángulo para ir a cerrarse en el pie del Niño
sostenido por la mano izquierda de San José, otro
de los vértices. De éste, en otra diagonal constituida por la pierna flexionada de Jesús al primer
vértice, aparece la mano acariciadora de Santa
Ana (Figura 2). Con respecto a la paleta de colores
empleados en la composición, el rojo del manto
de la Virgen adquiere un especial protagonismo;
lo utiliza compositivamente para fijar la atención
del espectador, convirtiéndolo en un foco de luz
del que emana una rica luminosidad, quizá, símbolo de vida y amor. Con el amarillo del manto
de San José y del paño que cubre la desnudez
del niño, consigue la modulación de los cuerpos
a la vez que les imprime movimiento. El hecho de
que esta obra no haya salido nunca de las colecciones españolas, ha impedido su reentelado,
por lo que la superficie presenta en conjunto una
conservación exquisita que permite apreciar el
virtuosismo del maestro.
La elección de esta obra es el pretexto
para abordar el tema de la lactancia materna
considerada como el mejor alimento que una
madre puede ofrecer a su hijo recién nacido.
No solo considerando su composición sino también en el aspecto emocional ya que el vínculo
afectivo que se establece entre una madre y su
bebé amamantado constituye una experiencia
especial, singular e intensa. Existen sólidas bases
científicas que demuestran que la lactancia materna es beneficiosa para el niño, para la madre y
para la sociedad, en todos los países del mundo.
Es un alimento ecológico puesto que no necesita
fabricarse, envasarse ni transportarse con lo que
se ahorra energía y se evita la contaminación del
medio ambiente. Y también es económica para
la familia, que puede llegar a ahorrar cerca de
1500 euros en alimentación en un año. Además,
debido a la menor incidencia de enfermedades,
los niños amamantados ocasionan menos gasto
a sus familias y a la sociedad en medicamentos y
utilización de Servicios Sanitarios y originan menos
pérdidas por absentismo laboral de sus padres.
Por todas estas razones y de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Academia Americana de Pediatría (AAP), el Comité
de Lactancia de la Asociación Española de Pediatría recomienda la alimentación exclusiva al
pecho durante los primeros 6 meses de la vida del
niño y continuar el amamantamiento, junto con
las comidas complementarias adecuadas, hasta
los dos años de edad o más.
La lactancia materna tiene numerosas
ventajas tanto para el niño como para la madre.
Entre las ventajas que aporta al bebé, podemos
destacar la mejor digestibilidad, la reducción del
riesgo de infecciones y de alergias y la prevención
de enfermedades en el adulto, como la obesidad
y la hipertensión arterial. Favorece el desarrollo
visual, neurológico e intelectual gracias a la presencia de ácidos grasos de cadena larga. Tiene
un papel protector frente a ciertas enfermedades
como la muerte súbita del lactante, la enterocolitis necrotizante, la enfermedad inflamatoria intestinal y el linfoma. En la madre, ayuda a la involución uterina, disminuye las hemorragias posparto
y retrasa la ovulación, sobre todo si se mantienen
las tomas nocturnas. Aunque no es un método anticonceptivo eficaz, si ayuda a espaciar las gestaciones, lo que tiene su importancia en los países
subdesarrollados. Reduce el riesgo de cáncer de
mama y el cáncer de ovario.
Figura 2. El triángulo imaginario recoge el delicado juego de
manos que se establece entre los personajes, dotando a la
escena de un carácter simbólico (véase el texto).
M. T. Concepción Masip
En la práctica, son muy pocas las situaciones que contraindican la lactancia. Ante cualquier
situación que pueda plantear dudas, siempre se
debe realizar una valoración individualizada, considerando los grandes beneficios de la alimentación con la leche materna frente a los posibles
riesgos. Tanto el virus de sida (VIH) como el virus
de la leucemia humana de células T tipo I (HTLV-I)
se transmiten a través de la leche materna y con-
56 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
traindican la alimentación a pecho, siempre y
cuando se disponga de los sustitutos adecuados. En el caso del SIDA, la situación es distinta
en los países en vías de desarrollo, en los que
las enfermedades infecciosas y la malnutrición
constituyen las principales causas de muerte en
la infancia. Por este motivo, la OMS recomienda que en dichos países las madres infectadas
con VIH mantengan la alimentación al pecho,
ya que sus beneficios superan el riesgo de transmitir el virus y esta contraindicación es discutible
en los países subdesarrollados.
La lactancia materna esta contraindicada en los niños afectados de galactosemia. En
la fenilcetonuria, es posible una lactancia materna parcial con controles periódicos de los
niveles de fenilalanina, dado que la leche materna contiene concentraciones bajas de este
aminoácido.
La Declaración de Innocenti, que serviría de
referencia para la promoción de la lactancia
materna durante muchos años, proponía considerar a la década de los noventa como la década de la lactancia y fijaba metas concretas a
cumplir antes de 1995.
La semana mundial de la lactancia materna, instaurada oficialmente por OMS / UNICEF
en 1992 es, actualmente, el movimiento social
más extendido en defensa de la lactancia materna. Se celebra en más de 120 países, del 1 al
7 de agosto, aniversario de la Declaración de
Innocenti, firmada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de Naciones
Unidas para la Infancia (UNICEF), en agosto de
1990, sobre la protección, el fomento y el apoyo
de la lactancia materna.
Pocos fármacos contraindican la lactancia materna. Si una madre necesita medicación, se debe buscar un fármaco adecuado para el tratamiento de la madre y que sea
compatible con la lactancia. Contraindican la
lactancia el tratamiento con agentes quimioterápicos o antimetabolitos y la administración
de isótopos radioactivos, con fines diagnósticos
o terapéuticos. El consumo de heroína, cocaína, anfetamina y marihuana son incompatibles
con la lactancia materna por sus efectos adversos en el niño.
Por último, como constatación de todo
lo que se está argumentando, conviene recordar que la OMS y UNICEF en el año 1989, hicieron una declaración conjunta con el fin de
fomentar la lactancia materna titulada “Protección, promoción y apoyo de la lactancia natural. La función de los servicios de maternidad”.
Esta declaración consistió en el desarrollo de un
decálogo que sería el pilar básico de la futura
Iniciativa Hospital Amigo de los Niños (IHAN).
En el mismo año, las Naciones Unidas
adoptaron la Convención sobre los Derechos
de la Infancia. El apartado “e” del articulo 24,
hace referencia expresa a la necesidad de
asegurar que todos los sectores de la sociedad y, en particular, los padres y los niños, conozcan las ventajas de la lactancia materna
y reciban apoyo para la aplicación de esos
conocimientos.
En 1990 en el Ospedalle degli Innocenti,
antiguo orfanato de la ciudad de Florencia, se
celebró una cumbre mundial con el lema “La
lactancia materna en el decenio de 1990: una
iniciativa a nivel mundial”, a la que asistieron
representantes de 30 países que respaldaban
la Convención sobre los Derechos de la Infancia y firmaron una declaración de compromiso.
La sagrada Familia con Santa Ana. La Virgen de la buena leche (ca. 1595) Domenikos Theotokópoulos
Enero - Abril 2010 57
Hace 30 años
A. Arbelo Curbelo , J. J. González Martín. Boletín de la Sociedad Canaria de Pediatría 1980; 14:101-130.
Comentado por A.Montesdeoca Melián
Servicio de Pediatría del Hospital Universitario de Canarias.
La mortalidad del lactante y la mortalidad perinatal (mortinatalidad) en la provincia de Las Palmas, 1928-1978.
Noviembre de 1999, Aldea de Progreso, Río
Paranapura, Alto Amazonas, Perú.
Atardecía en la selva y el paso alegre y
rápido de la mañana se había tornado en un
avance torpe, lento y reptante, confirmando
huellas sobre las dejadas por las botas polvorientas del compañero predecesor en la fila. Éramos
cinco estudiantes de quinto curso de la facultad
de medicina que habíamos contactado con
una ONGD local peruana para impartir cursos
de capacitación a Promotores de Salud de un
área rural amazónica. El día había sido duro. Llegábamos después de estar todo el día dando
clase y ofreciendo asistencia médica obligada a
más de 100 personas (no era nuestra misión, pero
no podíamos negarnos). La caminata de vuelta
se hacía eterna. Los troncos gigantes del ojé, las
enredaderas serpenteantes de la ayahuasca y
los pandishos o árboles del pan, flanqueaban la
trocha (sendero) de camino a Progreso.
Miré hacia nuestro tambo y, al pie de la
improvisada escalinata, observé a una pareja
de indígenas de unos 14 años con un bebé en
brazos que hablaba con una de las monjas de
la organización. Ojos rasgados dibujados sobre
la piel oscura, brillante y pintada de bronce tras
años de exposición a un sol implacable. Vestimenta naranja fluorescente y amarilla, el traje tradicional de una madre-niña primigesta dibujaba
una estampa que vacilaba a la hora de confiar
a los médicos gringuitos la salud de su llullo (niño
menor de 1 año). En cuanto vimos al lactante, de
unos 8 meses, les invitamos a entrar a la choza,
cuidando respetar las costumbres y adoptando
gestos propios del sincretismo intercultural más
sincero. Las finas tiras de madera crujían bajo
nuestros pies mientras atravesábamos la estancia mayor de la casa con el niño en brazos. Por
entre las varas de ripa se atisbaban las siluetas
Esta aldea, habitada por los amigables de animales domésticos varios. Bajo la casa juchayahuitas (etnia mayoritaria en el Paranapu- gueteaban los chanchos y las gallinas que cora) era lo más parecido al paraíso; con agua rrían libres por la comunidad, los mismos que
potable, bosquecillos de palmeras junto al río, esperaban ansiosos debajo de la letrina sobrecampo de fútbol central, escuela, botiquín con elevada a que cayera el preciado maná fecal
microscopio y sin rastro de basuras u objetos de las alturas. Toda una experiencia de reciclaje
que pudieran servir de criadero al temible Ano- y perpetuidad del círculo vicioso de transmisión
pheles. Las casas, elevadas 1,5 metros, tenían de múltiples infestaciones. Así, subido a un retresuelos y paredes de ripa (madera local), techos te de madera humedecida por la lluvia y el orín,
minuciosamente construidos con 3 ó 4 capas uno termina de comprender los diagramas de
de hojas de diferentes palmas (tambos) y altas ciclos vitales parasitarios de la web de los CDC
varas donde amarrar los mosquiteros salvadores de Atlanta en cuanto ve a los cerditos coprófadel ataque de los vectores transmisores de la gos por el hueco de la entrepierna esperando
malaria, la uta (leishmaniosis mucocutánea) o su recompensa.
la fiebre amarilla (figura 1).
Era la hora de los mosquitos y la humedad reinante, sumada a los 39ºC a la sombra,
otorgaban al ambiente un tono, digamos, tropical. El niñito estaba hipotónico, pálido, con
ojos y fontanela hundidos, disminución del nivel
de conciencia, febril, taquicárdico y con un aspecto que Gorelik se habría quedado corto si
le otorgase la máxima puntuación de su escala
de valoración clínica de la deshidratación. De
tiempo en tiempo, hacía apneas que se nos antojaban interminables a la vez que premonitorias de un desenlace inevitablemente fatal. Nos
mirábamos unos a otros y todos pensábamos lo
Figura 1. Comunidad de Progreso. Alto Amazonas, Perú.
mismo, aunque ninguno lo verbalizara en ese
58 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
momento. Preparamos a todo correr 1 litro de
solución de rehidratación la OMS y comenzamos a hacerla gotear encima de la boca del
niño, pues era incapaz incluso de succionar.
El centro de salud más cercano se encontraba a más de 12 horas de camino y la pequeña posta de salud local estaba cerrada a cal y
canto, pues el personal auxiliar se encontraba
vacunando en la zona del Alto Paranapura. A
todos se nos pasó por la cabeza el tirar abajo la
puerta de aquella posta, pero ya nos advirtió el
personal de la ONGD: - si rompemos la puerta
para coger el suero intravenoso, tenemos que
estar seguros de que el niño se salvará. De lo
contrario, los chayahuitas pensarán que habrá
muerto por la acción de los médicos extranjeros
y eso dificultará mucho las relaciones con este
pueblo -. Aquello nos sonó a sentencia. Ninguno
de nosotros había cogido en su vida una vía venosa y las posibilidades de hacerlo en un lactante deshidratado eran francamente bajas. Fue
una decisión muy difícil. Finalmente acordamos
mantener la rehidratación oral durante toda la
noche, doblegando nuestra impotencia de individuos del primer mundo insultantemente rico,
para el que muertes como ésta serían simplemente intolerables. - No se atormenten-, nos decía la monja que llevaba más de 20 años en la
selva, - en las parejas chayahuitas es frecuente
que el primer hijo muera, pues los padres suelen
ser muy jóvenes y a veces no aprenden lo suficiente como para cuidarlo de forma adecuada.
Hemos visto a varios morir por problemas con
la lactancia o por alimentarlos con masato1 o
plátano maduro machacado -.
Al alba, el niño había mejorado, por lo
que los padres quisieron llevárselo a su aldea.
Intentamos impedirlo, pero fue imposible. Seguimos nuestra ruta por el hermoso río Paranapura
acompañados por un silencio general que permitía escuchar la algarabía que tiene la selva
como sonido de fondo. Días después nos enteramos de que el niño había fallecido tras consultar
los padres con un curandero (pues seguía con
diarrea), quien le ofreció un cocktail de cloroquina, primaquina y metronidazol, acompañado de
succiones en la piel dejando huella equimótica,
en toda una suerte de rituales para curar el mal
de ojo o virote. Ahí nos dimos cuenta de cómo
los mejores fármacos introducidos por la medicina occidental, sin un control en la dispensación,
sin la formación adecuada del individuo que los
administra y en una realidad cultural tan distinta a la de la Europa Occidental, se convertían
también en las mejores y más crueles armas. Esa
era nuestra explicación cuando las autoridades
de la comunidad nos preguntaban: -¿esteeeee,
cómo es que no traen medicamentos?-.
1
La monja que presenció nuestra experiencia con aquel llullo, trató de tranquilizarnos:
- Hace 28 años, cuando vivía en España, vi morir a algunos niños así en aquel brote de cólera
que hubo en la cuenca del Jalón. Lo peor es
que no podíamos acceder a una vía venosa y
teníamos que infundir sueros por vía subcutánea,
lo cual a veces era insuficiente. También morían
muchos de tosferina, pulmonía, meningitis y por
problemas en el parto -.
INTRODUCCIÓN
En el artículo que nos ocupa, los autores
analizan de forma pormenorizada la mortalidad
perinatal (MPeN) y del lactante acaecida en la
provincia de Las Palmas entre los años 1928 y
1978. Cincuenta años en los que el nivel de vida
en las islas atravesó múltiples etapas, teniendo
como nadir la difícil situación de la Posguerra,
tan comentada por nuestros queridos mayores
en diversas reuniones familiares. Según exponen
los investigadores, se tomó la fecha de 1928 por
ser el año en que la provincia de Las Palmas comenzó a regirse de forma independiente en lo
que a estadísticas sanitarias se refiere.
En el medio siglo de estudio, se analizaron
datos de mortalidad infantil (MI) pertenecientes
a las poblaciones de 20.000 o más habitantes
de la provincia (incluyendo la capital), justificando dicho análisis por tratarse de un estadístico que clásicamente se ha considerado como
un indicador de salud y, por ende, del grado de
desarrollo de un país o región.
La MI, medida por cada 1.000 recién nacidos vivos (RNV), consta de dos componentes:
la mortalidad neonatal (MN), la cual incluye a
los fallecidos en los primeros 28 días de vida (a
su vez dividida en neonatal precoz y tardía) y la
mortalidad post neonatal (MPN), la cual aglutina a las muertes acaecidas entre los 29 días de
vida y los 12 meses.
MORTALIDAD DEL LACTANTE
Partiendo en 1928-29 de escalofriantes
cifras del orden de 200 niños menores de un
año fallecidos por cada 1.000 RNV, no es de extrañar que los autores hagan mención al grandísimo descenso experimentado en la MI en los
50 años que son objeto de revisión. En 1977 la
cifra provisional era de 9 por 1.000 RNV y del
orden del 13 por 1.000 RNV en 1978; lo cual representó una caída libre de 172 enteros o, mejor, del 92,97 % del coeficiente inicial (figura 2).
Cabe reseñar que en esos dos últimos años se
incluyó también en el guarismo resultante a los
fallecidos en las primeras 24 horas de vida.
Masato: Bebida alcohólica casera fruto de la fermentación de la yuca. Se realiza tras la adición de una pequeña porción de tubérculo mascado por la mujer más anciana de la casa a un gran caldero de yuca hervida.
La mortalidad del lactante y la mortalidad perinatal (mortinatalidad) en la provincia de Las Palmas, 1928-1978.
Enero - Abril 2010 59
Como aspecto curioso, comentaremos
que los autores utilizan una nomenclatura distinta a la actual a la hora de definir los valores
de los coeficientes de MI reflejados en la gráfica. Así definen como valores: muy fuerte, fuerte,
moderado o débil a lo que hoy serían: muy alto,
alto, medio y bajo.
34 lactantes menores de un año por cada 1.000
RNV en medio urbano, en contraposición a los 64
declarados en medio rural. Otro aspecto pasado
por alto por los autores es que las cifras absolutas
de fallecimientos no son equiparables entre ambas
cohortes, pues hasta el año 1964, las defunciones
totales en medio rural superaban en más de 100
niños a las halladas en medio urbano. Esto puede
representar un sesgo en los resultados encontrados,
pues dicho valor representa hasta el 38% de las
cifras totales de nacidos en medio urbano, como
ocurre por ejemplo en 1959. Este hecho es aún más
preocupante cuando no se especifica: el número
de partos realizados fuera del medio hospitalario,
si hubo o no un porcentaje importante de niños
procedentes del medio rural que nacieron en la
ciudad, si los partos complicados fueron asistidos
todos en medio urbano o no, cuál era el porcentaje de prematuridad, qué cantidad de mujeres
seguían control prenatal, cuántos partos fueron
asistidos por un médico y tantos otros detalles que
pueden influir en la calidad de los datos generados como resultados. Sin embargo, parece claro
que, aunque no podamos dar gran valor a las diFigura 2. Evolución de la mortalidad infantil en la provin- ferencias observadas entre las poblaciones rural y
cia de Las Palmas (1928-1978).
urbana tal y como nos presentan los autores los datos, sí es evidente la vertiginosa caída de las cifras
La vertiginosa caída en la incidencia de globales de MI con el devenir de los años.
muertes infantiles por cada 1.000 RNV refleja por
sí misma la mejora en las condiciones de vida de En el texto original, se da importancia al
la población, así como el avance en la preven- concepto gráfico de cruce de las submortalidación y terapia de las enfermedades del lactante des (rural y urbana) del lactante, hecho que no
aunque, hecho curioso, los autores no indagan significa otra cosa que el cambio en la tendenen las causas de este magnífico descenso, des- cia de la curva, haciéndose superior la cifra de
cribiendo simplemente los datos numéricos re- fallecidos en medio rural a la registrada en mecogidos en su revisión.
dio urbano. Los autores dan gran valor a este
cruce o cruzamiento de los valores y lo equipa
Posteriormente, se pasa a analizar las di- ran (sin base justificada en el texto, por cierto)
ferencias entre la MI registrada en medio urbano a la entrada de un país en fase de desarrollo
con respecto a aquella hallada en medio rural. o civilización. El cruce se da en la provincia de
Las últimas cifras oficiales de las que disponían Las Palmas a partir del año 1946, aunque existe
los investigadores eran las pertenecientes al un primer cruce registrado en el año 1929 que
año 1976, en donde observaban una diferencia fue fugaz, pues se invirtió de nuevo la tendencia
en la MI registrada en ambas áreas a favor de en los años posteriores. Las cifras de una y otra
los nacidos fuera del ambiente urbano capita- submortalidad se encuentran siempre muy cerlino, siendo del orden de 19 por 1.000 RNV en la canas en la segunda mitad del período analizaciudad de Las Palmas de Gran Canaria y de 18 do y se comenta que esta diferencia habría sido
por 1.000 RNV en el medio rural. No quisiéramos ostensiblemente mayor si se hubiera incluído
seguir sin mencionar que el autor del comenta- como pertenecientes al medio urbano a aquerio que se encuentran leyendo en estos instantes, llas poblaciones con más de 10.000 habitantes
nunca se sintió tan feliz de verse excluído del va- censados. Cabe señalar que los coeficientes ofilor de una estadística como ahora, ya que 1976 ciales de MI en la citada provincia estaban por
fue precisamente el año de su nacimiento.
debajo del promedio nacional durante el segundo período del estudio, algo que no ocurre
Volviendo al artículo, diremos que en una en la actualidad. Si consultamos datos pertenepublicación actual se haría referencia a que la cientes al año 2008 en la base del Instituto Nadiferencia encontrada entre la mortandad de las cional de Estadística, observamos que la MI en
poblaciones urbana y rural carece de significa- Canarias es de 4,18 por cada 1.000 RNV, una de
ción estadística, pues el alto valor de la p, otorgaría las más altas de España ese año, sólo superada
mucho protagonismo al azar como causante de por la de Melilla y La Rioja (aunque esta clasifiese hallazgo. Distinto sería (aunque con conclu- cación es extraordinariamente variable año tras
siones antagónicas) el considerar cifras de años año). El coeficiente nacional se sitúa en 3,54 por
precedentes, pues por ejemplo en 1960 fallecieron cada 1.000 RNV para el año 2008, cuando la
A. Arbelo Curbelo , J. J. González Martín. Boletín de la Sociedad Canaria de Pediatría 1980; 14:101-130. Comentado por A.Montesdeoca Melián
60 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
provincia de Las Palmas registró una MI de 3,36
por 1.000 RNV, frente a los por 5,07 por 1.000 RNV
de Santa Cruz de Tenerife.
Por falta de posibilidad de acceso a los
datos, los autores no pudieron analizar las causas
de muerte durante el período comprendido entre
1928 y 1975, exponiendo los datos exclusivamente de 1976. En ese año se registró una MI de 18,5
por 1.000 RNV, de los cuales el 57% eran de sexo
masculino. Haciendo uso de la nomenclatura utilizada originalmente en el artículo objeto de este
comentario, diremos que la causa más frecuente de muerte (71,5% del total de MI) fue el peligro
congénito, seguido del peligro infeccioso (24,9%)
y del peligro accidentes (1,8%). Destacan que el
peligro alimentario no registró ningún fallecimiento, dirigiendo la lucha contra la morbimortalidad
del lactante hacia medidas que prevengan las
malformaciones congénitas y las infecciones.
El descenso de la MI en los últimos 30
años ha sido motivado, mayoritariamente, por
la disminución de la MN, ya que el coeficiente
MPN era ya bajo hace 30 años. Las mejoras en
el control prenatal en la detección de malformaciones congénitas o su riesgo, la asistencia
obstétrica en el momento del parto y los avances en materia de neonatología son los principales responsables de este descenso.
MORTALIDAD NEONATAL
La MN fue fuerte (como expresan los investigadores) durante los primeros 20 años del
estudio en la provincia de Las Palmas y, por una
cuestión conceptual, también en los años 1975 y
1976. A partir de 1975, los fallecidos se agrupan
Años
1975
1976
de distinta forma, lo cual hace que los datos no
sean totalmente comparables con los de años
previos. Así, se define la mortalidad fetal tardía
(MFT) como aquella que se sucede desde la semana 28 de gestación hasta el parto, mientras
que la MN se subdivide en precoz (< 7 días) y
tardía (de 8 a 28 días). Los autores ya evidencian
en el texto que la MN representa el 67% de la
MI total. Como dato a destacar, comentaremos
que a partir de 1964, cuando los partos se centralizaron mayoritariamente en la ciudad de Las
Palmas de Gran Canaria, la MN capitalina fue
siempre superior a la provincial. En cuanto a la
MPN (29 días-12 meses de vida), los investigadores declaran que aglutina hasta un tercio de la
MI. En su evolución, la MPN se acerca tanto más
a la MN cuanto más nivel de desarrollo se consigue en la población a estudio, culminando en
valores inferiores a la MN.
Posteriormente se estudió la MN precoz,
observándose que ésta representa un 78% de la
MN y algo más de la mitad (52%) de la MI total
para el año 1976. Siendo más precisos, los fallecidos en las primeras 24 horas tras el parto suponían más del 40% de las muertes acaecidas en
la primera semana de vida, dato que evidencia
las mejoras que habían de obtenerse en materia de atención al parto y reanimación neonatal. Las cifras generales de 1975-1976 se expresan
en la tabla 1.
Si consultamos los últimos datos publicados por el grupo de mortalidad de la Sociedad
Española de Neonatología en 2004, los cuales
por cierto no incluyen datos de la provincia de
Las Palmas, encontramos las siguientes cifras nacionales (tabla 2).
Fallecidos de < 7 días x 1.000 Fallecidos de < 1 día x
RNV
1.000 RNV
10,1
9,7
7,2
5,2
Fallecidos de 1 a 6 días x
1.000 RNV
2,9
4,4
Tabla 1. Mortalidad neonatal precoz en la provincia de
Las Palmas (1975-76).
Mortalidad fetal
4,84
Mortalidad Neonatal
3,15
Mortalidad neonatal inmediata (<24h)
1,00
Mortalidad neonatal precoz (1-6d)
1,02
Mortalidad neonatal tardía (7-28d)
0,81
Mortalidad perinatal
7,97
Tabla 2. Mortalidad perinatal en el año 2004 en España según el
grupo de trabajo sobre mortalidad de la SEN (cifras x 1.000 RNV).
La mortalidad del lactante y la mortalidad perinatal (mortinatalidad) en la provincia de Las Palmas, 1928-1978.
Enero - Abril 2010 61
MORTALIDAD PERINATAL
Definida actualmente como el conjunto
de fallecimientos ocurridos desde la semana 28
de gestación hasta el fin de las primeras 24 horas de vida, esto es: MFT + MN precoz, sólo encontramos en el texto datos de 1975-76, ya que
anteriormente, se distribuían las mortandades
según los criterios de Bertillón: 1) nacidos muertos,
2) muertos al nacer y 3) muertos antes del primer
día de vida. Esta cifra superó los 30 x 1.000 RNV
hasta 1970, siendo de 24 x 1.000 RNV en el bienio
1973-74. MPeN no pudo ser estudiada por carecer
de los datos de MPN hasta 1976, pero sí se pudo
valorar la MFT, encontrándose valores llamativamente bajos en municipios como Arrecife o Puerto del Rosario en relación a los municipios de la
isla de Gran Canaria (especialmente aquellos
con menos de 10.000 hab), dato resaltado por
los autores por las implicaciones que tiene en la
valoración de la sanidad maternal.
tocolizar mejor la fertilización de mujeres con
enfermedades asociadas, dada su alta probabilidad de sufrir un parto pretérmino. En nuestra
opinión, los obstetras y los neonatólogos deben
estrechar aún más los lazos y tomar decisiones
en conjunto desde el mismo momento de la visita preconcepcional, en aras de optimizar los
resultados globales.
COMENTARIO FINAL
En la última parte del texto los autores sostienen que el progreso obtenido por la medicina primera (actual atención primaria de salud)
es el responsable de las mejoras obtenidas en
lo que a salud maternoinfantil se refiere. A falta
de un coeficiente directo que permita juzgar el
estado de salud de una población, ellos opinan
que la MI y la MPeN son estadísticos simples que
pueden servir de indicador a tal efecto. No se
A diferencia de lo que ocurre al inicio del equivocaban. Ambas tasas (entre otras) han
texto, en esta parte final, los investigadores hacen sido usadas por agencias internacionales como
un estudio más en profundidad de las condicio- la OMS para el análisis de la situación de salud
nes en las que se llevan a cabo los nacimientos de una población.
durante el año 1976. Así, encuentran que hasta
En 2000 se celebró en Nueva York la cumun 25% de los partos normales se atienden en domicilio, existiendo municipios como Agüimes, bre del milenio de la ONU, donde los líderes del
Ingenio o Santa Lucía (todos del sur de la isla) mundo realizaron un esfuerzo para definir los obdonde los nacimientos domiciliarios representan jetivos de desarrollo del milenio, los cuales estamás del 50% del total. Treinta años después, los blecen metas claras para reducir la pobreza, la
partos en domicilio son una rareza en nuestro enfermedad, el analfabetismo, la degradación
medio, lo cual ha generado un innegable avan- del medio ambiente y la discriminación contra
ce la disminución de la morbimortalidad ma- la mujer para el año 2015. El objetivo número 4
terna y neonatal. El descenso de la MN en los es reducir en dos terceras partes la mortalidad
últimos 30 años cobra mayor importancia, si te- mundial entre los menores de 5 años. El progranemos en cuenta factores influyentes que no se ma de las naciones unidas para el desarrollo
han comentado, como el aumento vertiginoso (PNUD) está presente en 166 naciones y utiliza su
de la prematuridad y las gestaciones múltiples, red mundial para conectar a los países con los
el uso de las técnicas artificiales de fertilización conocimientos y los recursos necesarios para loen mujeres con enfermedades asociadas y lo di- grar estos objetivos. El PNUD apuesta firmemenfícilmente prevenibles y diagnosticables que son te por la creencia de que el desarrollo, en últialgunas malformaciones congénitas graves (por ma instancia, es un proceso de ampliación de
ejemplo, las cardiacas). Si nos fijamos en la cifra la capacidad de elección de las personas, no
de partos distócicos o en el índice de prematu- simplemente una cuestión de ingresos nacionaridad del año 1976, también observaremos dife- les. Así, se define el índice de desarrollo humano
rencias abismales con los actuales. Sólo un 1% de (IDH) de un país como un coeficiente que aglulos partos fueron distócicos ese año y en un 1,71% tina tres indicadores numéricos de valoración:
de los casos el embarazo finalizó antes de la se- uno sobre el estado de salud (esperanza de vida
mana 37. Echamos de menos cifras más precisas al nacer), otro sobre el nivel de educación de la
en torno al porcentaje del total de fallecidos que población (tasa de alfabetización de adultos y
eran recién nacidos pretérmino, la mortalidad la tasa bruta combinada de matriculación en
materna achacable al parto y las indicaciones educación primaria, secundaria y superior) y un
de finalizar el parto de manera instrumental. En tercero que valora la riqueza de un país (PIB per
muchos hospitales se supera con creces el 15% cápita según paridad de poder adquisitivo).
de partos por cesárea que recomienda la OMS
La búsqueda de medidas objetivas del
como valor máximo deseable (la media en Es- paña está en torno al 25%). Este hecho, junto estado de salud de la población es una anticon la tasa de prematuridad observada en Ca- gua tradición en epidemiología y salud públinarias (8,4% de todos los nacimientos), nos debe ca en general. Clásicamente, la descripción y
hacer reflexionar sobre la excesiva “instrumenta- análisis del estado de salud fueron fundados en
medidas de mortalidad y supervivencia. Otros
lización del parto” y sobre la necesidad de pro
A. Arbelo Curbelo , J. J. González Martín. Boletín de la Sociedad Canaria de Pediatría 1980; 14:101-130. Comentado por A.Montesdeoca Melián
62 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
conceptos más modernos consideran aspectos
distintos, como la morbilidad, el acceso a servicios o a medicamentos esenciales, los años
de vida perdidos ajustados a discapacidad, la
valoración subjetiva del estado de salud o los
factores ambientales. Estos indicadores intentan
documentar la capacidad de las personas de
funcionar física, emocional y socialmente y se
integran plenamente en el concepto actual de
desarrollo (enfocado en los individuos).
Finalizan los investigadores sentenciando
que todas las poblaciones de la provincia con
más de 20.000 habitantes deberían contar con
un hospital materno-infantil dotado de departamentos específicos para lactantes y neonatos, algo que se nos antoja impensable en la
actualidad, donde la escasez de personal y un
modelo diferente de jerarquización impiden tal
concepción.
En países de bajo IDH, por ejemplo de América Latina, se dan cifras de MI equiparables a las
observadas en EEUU o Europa Occidental hace 50
ó 60 años. Cada año, fallecen cerca de 400.000
menores de cinco años en la región de las Américas y la mayor parte de ellos mueren en primeros
28 días (70% por causas prevenibles). La MN es de
14,3 por cada 1.000 nacidos vivos, lo cual representa el 60% de la MI y el 40% de las defunciones de
los menores de 5 años. La mayoría de estas muertes podría evitarse con medidas sencillas y de bajo
costo. Al igual que lo comentado para el caso de
Canarias hace 30 años, en América Latina se ha
reducido notablemente la MPN, pero sin una disminución equivalente de la MN (15 x 1.000 RNV). Las
cifras se elevan más de un 50% si hablamos de poblaciones rurales, especialmente las indígenas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Arbelo Curbelo A, González Martín JJ. La mortalidad del lactante y la mortalidad perinatal
(mortinatalidad) en la provincia de Las Palmas,
1928-1978. BSCP 14 (3): 101-30.
2. Instituto Nacional de Estadística. Demografía
y población. URL: http://www.ine.es
3. Organización panamericana de la salud. Indicadores de salud: elementos básicos
para el análisis de la situación de salud. Boletín
Epidemiológico / OPS, 22 (4), 2001.
4. Organización panamericana de la salud. Mortalidad materna y neonatal en América Latina y
Caribe y estrategias de reducción, 2009.
No quisiéramos finalizar este comentario sin
antes destacar la última parte del artículo publicado hace 30 años, donde los autores defienden la
importancia de la educación sanitaria de la población en todas las edades de la vida. Nuestros colegas hacen especial hincapié en la etapa de la
adolescencia, donde la ignorancia de la juventud
puede ser fruto de los males del peligro congénito.
En cuanto a la atención y cuidados del
lactante, hacen una llamada de atención en
torno a la necesidad de que todas las futuras
madres de la provincia sean capacitadas en la
Escuela de Puericultura de Las Palmas, recibiendo un diploma de aptas para la crianza de niños
al final del curso. A este respecto, comentaremos
que este es un tema de conversación muy frecuente entre los pediatras, quienes impasibles
observamos como se utilizan los servicios de salud al antojo del usuario y por cuestiones que más
atañen a la puericultura que a la pediatría en sí
misma. Más del 80% de las consultas a un servicio
de urgencias hospitalario pueden ser atendidas
en un centro de salud y gran parte de consultas
al pediatra de atención primaria deberían poder
ser resueltas o prevenidas en el ámbito familiar
(con una educación sanitaria adecuada). Así, las
lecciones sobre el cuidado de los niños tendrían
que estar incluídas en los programas educativos
de los centros de enseñanza general (a nivel de
ESO, por ejemplo) e impartirse obviamente a los
dos sexos, no sólo a las mujeres como era hace
30 años (por tratarse de tareas propias de su sexo,
según la sociedad machista de la época).
La mortalidad del lactante y la mortalidad perinatal (mortinatalidad) en la provincia de Las Palmas, 1928-1978.
Enero - Abril 2010 63
Noticias
Víctor M. García Nieto
V Curso de Primavera de la Sociedad Canaria de Pediatría de
Santa Cruz de Tenerife El Castillo. Camino Largo, 5-7. La Laguna
25-26 de junio de 2010
Viernes 25 de junio
20.15 h. Presentación
Prof. Dr. Honorio Armas Ramos (Presidente de la SCP de S/C de Tenerife)
20.30 h. Presentación de resúmenes:
Martín-Granado A, Vázquez-Moncholí C, Luis-Yanes MI, López-Méndez M,* *García-Nieto V. Determination of Clara cell protein urinary elimination as a marker of tubular dysfunction. Pediatr Nephrol 2009; 24:747-52.
Gonzalez Gonzalez NL, Medina V, Padrón E, Domenech E, Diaz Gómez NM, Armas H, Bartha JL. Fetal and neonatal habituation in infants of diabetic mother. J Pediatr 2009; 154:492-7.
Castro Conde JR, Echaniz I, Botet F, Pallás CR, Narbona E, Sanchez Luna M, y Comisión de Estándares
de la SEN. Retinopatía de la prematuridad. Recomendaciones para la prevención, el cribado y el
tratamiento. An Pediatr( Barc) 2009; 71:514-23.
García Nieto V, Luis Yanes MI, Ruiz Pons M. En el cincuentenario de las primeras biopsias renales percutáneas realizadas en España. Nefrologia 2009; 29:71-6. Castro B, Montesinos I, Fuster P, Delgado T,
Miguel Gómez Mª A, Sierra A.
Epidemiología de las enterobacterias productoras de bacteriemia en los pacientes de una unidad
de cuidados intensivos neonatales. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010;28:227-232.
Mesa Medina O, González JL, García Nieto V, Romero Ramírez S, Marrero Pérez C. Alcalosis metabólica de origen dietético en el lactante. An Pediatr ( Barc) 2009; 70:370-3.
González Cabrera F, Rodríguez A, Checa MD, Valenciano B, Plaza-Toledano C, García Nieto V. Diferencias regionales en la prevalencia de algunas glomerulopatías en las islas Canarias (Carta al
Director). Nefrologia 2009; 29:83-4.
Capítulos de libros. Escribano J, García Nieto VM. Hypercalciuria. En: Encyclopedia of molecular
mechanisms of disease. F Lang, ed. Springer 2009, pp. 886-887.
Fons Moreno J, García Nieto VM. Hipercalciuria idiopática. En: Protocolos de la AEP/Nefrología
Pediátrica (2ª ed.) 2009, pp. 182-188.
21.15h.¿Curar con genes?. Las Terapias Génicas.
Prof. Dr. Néstor Torres Darias (Catedrático de Bioquímica y Biología Molecular.Universidad de La Laguna )
Sabado 26 de junio
10.00- 13.00 h. Taller sobre Entrevista Médica Simulada
64 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1
Noticias
Víctor M. García Nieto
59 Congreso de la Asociación Española de Pediatría y Reunión Anual
de las Sociedades Canarias de Pediatría
Del 3 al 5 de Junio de 2010 se celebrará en Maspalomas el 59 Congreso de la
Asociación Española de Pediatría presidido
por el Dr. Francisco Domínguez Ortega. Nuestros compañeros de la Sociedad Canaria de
Pediatría de Las Palmas de Gran Canaria,
tendrán el honor de acoger a los participantes en tan fundamental acontecimiento.
Independientemente de toda la información disponible en la página web:
www.congresoaep.org, es de reseñar que el Palacio de Congresos de Maspalomas acogerá,
también, las XX Jornadas Nacionales y X Congreso Nacional de Enfermería de la Infancia, la
IV Reunión Bienal de la Sociedad Española
de Errores Innatos del Metabolismo y la XVIII
Reunión Anual de la Sociedad de Genética
Clínica y Dismorfología de la AEP.
Los asistentes podrán asistir a las actividades de Pediatría Práctica 2010, con cursos, talleres y seminarios prácticos y participativos para
grupos reducidos. Igualmente, como en Congresos anteriores, se establecerá la acreditación en
Formación Continuada mediante la hoja de registro personal previo a la asistencia a las sesiones.
Concluimos deseando, desde estas páginas,
un fructífero aprovechamiento, a todos los socios de la AEP, de este Congreso que nos es tan
cercano.
En el mismo recinto, el día 2 se celebrará
la Reunión Anual de las Sociedades Canarias de
Pediatría. El programa será remitido por correo a
todos los socios.
Enero - Abril 2010 65
NORMAS DE PUBLICACIÓN
66 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº1