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Revista informativa del Centro Médico Docente La Trinidad
Volumen 2 No. 1 Julio 2010
En este número
Editorial
pag. 2
Bajo anestesia
Anestesiología, Dr. Alejandro Salazar
pag. 4
Respirar con facilidad
Otorrinolaringología, Dr. Enrique Iturriaga C.
pag. 8
¿Pañales a los 40?
Urología, Dra. María Carolina Perez Pereira
pag. 12
Arquitectura para la salud
Gerencia de Proyectos, Arq. Elisabeth Leo
pag. 16
Docencia con talentos
Dirección de Educación
e Investigación Dr. Roberto Curiel C.
pag. 20
Bien lejos del cerebro con los celulares
Neurocirugía, Dr. Rafael Galera
pag. 22
Cemento para vértebras rotas
Traumatología, Dr. Alejandro Pérez Oliva
pag. 26
No sufrir es mi derecho
Algología, Dra. Ariadna Rodríguez
pag. 28
Consejo Editorial
Econ. Eduardo Mathison, Lic. Kathy Power, Dr. Antonio Mogollón,
Dr. Herman Scholtz, Sra. Lola Fuenmayor de Mathison
Producción Periodística: Lic. Blanca García Bocaranda (CNP 620)
Diseño Gráfico y Fotografía: Rafael Rodríguez Carrero
Portada
Quirofano Especial BARIO equipado para Neurocirugía
Hospital González Rincones
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Cronologia
de un Hospital
Luisa C. Rodríguez de Klemprer, Presidenta ICCLT
El pasado año 2009 se cumplieron dos décadas de la constitución de la Inversora Centro Científico La Trinidad (ICCLT), empresa creada con el fin de ser el brazo ejecutor a través del cual el CMDLT logró desarrollar
su más ansiado sueño, el Hospital González Rincones.
Los Inicios
Como todo comienzo, los primeros pasos no fueron fáciles. Construir un Hospital con capacidad para 240
camas en un área aproximada de 40.000 M2, constituía el gran objetivo. Comenzaba así a gestarse un
proyecto arquitectónico y operativo de primera; con recursos obtenidos mediante el aporte de un pool
de bancos comerciales e hipotecarios, destinados a cubrir un presupuesto en obras civiles que por aquel
entonces rondaba la suma de US $ 15.000.000.
Los equipos médicos de tecnología de punta representaban un presupuesto adicional de US $ 12.000.000,
respaldado por una terna de firmas internacionales, a ser escogidas bajo la figura de arrendamiento financiero, quienes tendrían en el CMDLT, la vitrina ideal para sus productos.
Cuánta expectativa, cuántas interrogantes. A pesar de la difícil situación del país por todos conocidos,
fue justamente a principios de la década de los noventa, cuando se logra la edificación de la estructura y
parte de las instalaciones; gracias en buena medida a la participación de empresas constructoras de gran
prestigio que en menos de un año levantaron la estructura.
El proyecto se vio inmerso en una situación económica restrictiva tras la grave crisis financiera acaecida
durante 1994. Una moneda sobrevaluada, tasas de interés activas en 54% y un alza inflacionaria que
produjo el incremento de los costos en más de un 100%, fueron solo algunos de los desalientos vividos
durante ese período.
Los compromisos adquiridos con la banca nacional estatizada o en proceso de liquidación bajo la responsabilidad de FOGADE para el año 1996, fueron exigidos; generando una situación financiera difícil para el
CMDLT con fuertes amenazas legales.
Con especial interés en la preservación de la Institución, se constituyó un Fondo de Emergencia Institucional con la participación de Fundadores, Benefactores y Profesionales Médicos contribuyendo así a la
cancelación de las obligaciones y recuperación de las hipotecas otorgadas, lográndose para diciembre de
1997, eliminar la presión financiera y permitiendo al CMDLT evaluar alternativas de desarrollo.
Posteriormente, iniciamos el desarrollo de un Modelo de Autogestión, destinado a concretar acciones para
la reactivación de las obras civiles con el objetivo de la apertura de 38 camas de hospitalización, 2 quirófanos, esterilización y emergencia. Los recursos se obtendrían de asociaciones estratégicas tales como
desarrollo de áreas rentales, asociaciones con grupos extranjeros y la creación de un Bono de Ejercicio
Profesional.
Adicionalmente fueron realizadas gestiones financieras con entes internacionales tales como grupos de inversionistas privados y entidades como la CAF, IFC, BID, Toshiba, Hospitalia y Fundación Bosch entre otras,
mediante consultas y solicitudes.
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Fueron días difíciles veces, positivos siempre. Aprendimos de nuestro equipo, y de nosotros mismos, recibiendo conocimientos técnicos, pero lo más resaltante fue la fortaleza y la convicción que consolidó al
grupo permitiendo evolucionar hacia el logro de los objetivos que permitirían llegar a la meta.
El Modelo Participativo
“La Solución no estaba fuera, había que buscarla dentro”. Con estas palabras, le dimos el significado y
razón de ser, al Modelo Participativo. Un modelo, orientado a la conciliación de los distintos intereses y
voluntades dentro del CMDLT.
La Asamblea del CMDLT aprobó la implementación del Modelo Participativo cuya definición y objetivo fue
la incorporación de Asociaciones Estratégicas, fuerza de credibilidad de desarrollo, la participación accionaria del Cuerpo Médico en ICCLT y apoyo de la Banca Nacional; mediante esta sinergia y sus respectivos
aportes fueron la clave para la terminación de la construcción del Hospital. Es de esta forma, que el proyecto del Hospital se consolida.
Así mismo, aprendimos que muchas veces no hay tiempo de razonar la táctica detrás de cada decisión.
El aprendizaje de nuevos conceptos, requiere de tomar la decisión aunque en la vía debamos modificar y
a veces rectificar. Para ello se debe practicar la virtud de la prudencia, del sentido común, la fortaleza y
templanza para tomar la decisión más adecuada y ejecutarla, incluso cuando sea necesario enojarse.
Reconocimientos
Especial reconocimiento, al grupo humano no solo aquellos que están presentes sino los que desde el cielo
nos miran con atención con el cual hemos compartido.
La diversidad de profesiones reunidas en este singular grupo y especialmente la participación de profesionales con gran mística fueron determinantes en las decisiones a tomar, con puntos de vista distintos de los
cuales disentimos, y tantas otras, aprendimos.
Parafraseando el famoso libro de John Gray, los médicos son de Venus y los gestores-administradores
hospitalarios son de Marte, podríamos concluir que venimos de mundos diferentes. Y para poder entendernos, fue preciso encontrar un lenguaje común, obteniendo como resultado un inmejorable clima institucional que nos ha permitido avanzar en la dirección que hemos logrado concertar.
Lo que viene
En los años transitados por el CMDLT, a manera de reflexión, aprendimos que el futuro no se puede predecir si no se sueña. Como reto nos propusimos el objetivo de terminar el Hospital y para ello fue necesaria la
concreción de voluntades, la suma de invalorables esfuerzos realizados; desde los que expresaron su visión,
aquellos que exploraron los secretos, los que cumplieron y cumplen una función ética y social y las acciones
por todos emprendidas, han sido determinantes en la puesta en marcha del Hospital.
Hoy que iniciamos una nueva etapa en el CMDLT, no miremos atrás sino solo por la satisfacción
de admirar el camino hasta ahora recorrido.
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BAJO
ANESTESIA
Ya no hay razón para temer
al acto anestésico
En las últimas décadas ha habido un avance muy importante en la anestesia y
sobre todo en el monitoreo, que es la observación que hace el anestesiólogo
al paciente. Ello significa vigilar todos sus parámetros vitales, actividad
cardíaca, tensión arterial, concentración de oxígeno en la sangre y de agente
anestésico que tiene en ese momento en el organismo y que produce el
efecto anestésico. Hoy, es posible evaluarlos y saber exactamente los niveles
de agente anestésico que tiene el paciente en sangre o en sus alvéolos, lo
cual es un indicador de la concentración de medicamento en su cerebro.
Se evalúa la temperatura del paciente, la profundidad de la anestesia en el
sentido de saber que el paciente está consciente y pueden no saberlo los
anestesiólogos.
Los avances permiten medir el nivel de inconsciencia de un paciente en
ese momento porque pudiera darse el caso de un paciente ya relajado y
aparentemente dormido, que pudiera estar sintiendo y escuchando lo
que sucede a su alrededor. A veces no muestra señales detectables por el
anestesiólogo, pero hay unos equipos que indican el nivel de inconsciencia
o de conciencia y donde está ubicado. Ello nos ayuda a dar una anestesia
de mejor calidad. “La vigilancia, monitoreo de parámetros vasculares,
temperatura y de su nivel de conciencia, de la cantidad de medicamentos
que se le han administrado y la manera como están actuando ellos pueden
medirse en el acto anestésico”. Lo descrito por el doctor Alejandro Salazar,
presidente de la Sociedad Venezolana de Anestesiología, conduce a la
disminución de las complicaciones en la medida de vigilar minuciosamente al
paciente con la consiguiente menor incidencia de complicaciones.
Dr. Alejandro Salazar
Jefe de la Clínica de Cirugía Ambulatoria
del Centro Médico Docente La Trinidad
Entrevista realizada por
Blanca García Bocaranda
CNP 620
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El avance tecnológico se traduce en equipos y monitores actualizados.
Novedosos medicamentos de metabolismo rápido entran al organismo y
así mismo son eliminados. El grado de conocimiento del anestesiólogo y
su formación profesional también incide en la seguridad del paciente y los
cuidados post anestésicos aplicados al paciente en el área de recuperación.
Un paciente después de su operación presenta una disminución del control
corporal de la temperatura como consecuencia de los agentes anestésicos,
ante lo cual puede hacer una hipotermia (disminución de la temperatura
temporal), lo cual ocurre con cierta frecuencia y hay mecanismos para
disminuirla. Existe dolor en el postoperatorio al despertar de la cirugía por
haber ocurrido una injuria sobre sus tejidos como consecuencia del acto
quirúrgico y ello generará dolor. El anestesiólogo vigila los parámetros
vasculares, tensión arterial y frecuencia cardíaca, pues es posible que presente
arritmia o efectos residuales de los agentes anestésicos y disminución de la
saturación de oxígeno en el postoperatorio.
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A medida que sea controlado el dolor, temperatura y la hidratación
el paciente vivirá un buen postoperatorio, equivalente a un paso
menos traumático por lo que significa el fenómeno de la anestesia
y cirugía.
Consentimiento legal
La seguridad del paciente es vital para el anestesiólogo. La calidad
se logra con la vigilancia por el anestesiólogo, equipos adecuados y
chequeo preanestésico, esencial al ser un mandato de la Sociedad
Venezolana de Anestesiología para todos los procedimientos
anestésicos. Quien vaya a recibir anestesia debe acudir a la consulta
previa con el anestesiólogo. A veces no es posible hacerlo porque
el paciente ingresó por emergencia, pero justo antes de entrar al
quirófano será objeto de la evaluación preanestésica y firmará
el consentimiento para el procedimiento. La Ley de Ejercicio de la
Medicina obliga a que los pacientes firmen el consentimiento previo
a ser sometidos a un procedimiento en el cual hay inconsciencia
o disminución de su nivel de la conciencia. Este proceso debe
cumplirse a nivel hospitalario y nivel privado. Cada día desde la
Sociedad Venezolana de Anestesiología y en el Centro Médico
Docente La Trinidad es rutina hacerlo a los pacientes.
Salazar advierte que, “en algunas oportunidades se subestima
la sedación o en otros casos es suministrada por personas no
debidamente entrenadas”. La sedación debe ser suministrada
por especialistas en anestesiología, entrenados durante años
universitarios en suministrar agentes farmacológicos para que otra
persona pueda hacer un procedimiento diagnóstico o terapéutico.
Consulta preanestésica
Es como cualquier consulta en otra especialidad. El paciente acude
para ser evaluado e interrogado por el anestesiólogo sobre sus
antecedentes de salud familiares, personales, enfermedades que
ha tenido en su vida, lo examinará físicamente y evaluará los
exámenes de laboratorio o si hace falta algún examen adicional.
El paciente conocerá los riesgos inherentes al procedimiento para
que vaya bien informado sobre el tipo de anestesia que recibirá,
autorizará la intervención por el consentimiento informado y
estará al tanto de las posibles complicaciones.
El anestesiólogo establecerá el llamado “riesgo anestésico”,
pautado en una tabla del 1 al 5, desde hace muchos años, más
conocido como “Riesgo ASA”, que toma sus siglas de la Sociedad
Americana de Anestesiología, promotora inicial de esta escala, hoy
utilizada a nivel mundial para evaluar el riesgo del paciente. Dentro
de ASA1 está el paciente completamente sano que solamente tiene
como enfermedad la que motiva esa operación. Por ejemplo, aquel
que va a ser objeto de una cirugía nasal funcional y no presenta
diabetes ni hipertensión ni ninguna otra enfermedad asociada.
El paciente ASA2 tiene la patología objeto de la cirugía más otra
patología compensada, como quien será intervenido por algo
funcional de nariz o para un apéndice y tiene hipertensión arterial
controlada. Son enfermedades sistémicas controladas o un soplo
que no tiene ninguna connotación ni otra significación, pero el
anestesiólogo debe estar informado. O, el caso de un diabético
controlado que es ASA2, así como el hipertenso controlado.
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El paciente ASA3, que es el paciente con una patología sistémica
no controlada. En la medida que avanzamos en el ASA se avanza
en el riesgo y eso debe conocerlo el paciente y sus familiares. A
todos los pacientes no podemos asegurarles que no tienen ningún
riesgo porque no es así.
El paciente ASA4 tiene una patología sistémica que pone en
riesgo su vida, pero el ASA5 realmente tiene un peligro realmente
importante de ver afectada su salud al ser reintervenido y recibir
anestesia, amén de estar en una condición muy grave, que entra
al quirófano y ha estado en terapia intensiva, pero debe ser
reintervenido por cualquier situación aunque su riesgo sea mucho
más elevado. Siempre debe ser informado el paciente y/o su familia
sobre sus condiciones.
Pacientes infantiles
Salvo algunas excepciones, los padres son quienes acuden a la
consulta preanestésica y responden muchas veces en función de
sus propios antecedentes. Habitualmente, sobre todo en la cirugía
practicada en niños pacientes de oftalmología, odontología u
otorrinolaringología que nunca han recibido anestesia ni tienen
antecedentes alérgicos porque nunca han sido evaluados, por lo
tanto evaluamos a preguntándoles a sus padres si son alérgicos a
algún medicamento u alimento o si han recibido anestesias previas
y sus experiencias en esas anestesias. Muchas veces los hijos se
parecen a sus padres o viceversa, por lo que puede haber tal
similitud en las posibles complicaciones. Si uno de los padres es
alérgico a los aines, el niño pudiera tener esa misma alergia. Tal
precaución estará presente a la hora de suministrar los agentes
anestésicos para utilizar agentes no aines. Por ejemplo, si los
padres son alérgicos a un alimento como el huevo, existen unos
medicamentos anestésicos que se hacen con una proteína parecida
a la del huevo, hecho por el cual siempre están pendientes de ese
detalle personal.
El control postoperatorio toma muy en cuenta el dolor en niños
que también sufren por ello, aunque no lo manifiesten igual que
el adulto, pero hay que aprender a traducir la información que
ellos expresan. Es esencial evaluar el dolor en los postoperatorios
infantiles y atenderlos. En la medida que el dolor del paciente
es tratado adecuadamente, en esa medida progresará la pronta
recuperación. .
La salud del anestesiólogo
Se dice que en anestesiología hay algunos riesgos laborales por
las condiciones de trabajo o el estrés que produce trabajar sin otro
anestesiólogo al lado, como sucede con el cirujano que sí trabaja
en equipo con otros ayudantes. Han sido reportados algunos
casos de farmacodependencia a narcóticos (benzodiazepinas) o
calmantes y es una de las especialidades más asociadas al suicidio.
No sólo se trata del anestesiólogo, sino en ciertas profesiones de
riesgo donde las características de la forma de trabajo se asocian
en algunas oportunidades al consumo de ciertos agentes. “Es
importante conocer la tendencia a algunos problemas, sobre todo
de dependencia y por ende, cuidar los aspectos de la especialidad”,
sugiere Salazar.
La higiene mental comprende el respeto a los horarios de
descanso, el trabajo en equipo, las normas de bioseguridad dentro
del quirófano y la posibilidad de mantener menos contaminación
con agentes anestésicos inhalados. Por ejemplo, que las máquinas
tengan drenajes adecuados de gases anestésicos. En la medida en
que el anestesiólogo esté menos sometido a agentes anestésicos
por vía inhalada, por ejemplo, presentes en los quirófanos, en
esa medida su salud se preservará más. El paciente respira el
agente anestésico, pero hay un excedente de agente anestésico
que la máquina descarta, pero en algunas oportunidades al no
haber equipos adecuados de drenaje de esos gases anestésicos,
se pueden acumular en el quirófano. Esto es peligroso no sólo
para el anestesiólogo sino para el personal de enfermería y los
cirujanos. El control de calidad de las máquinas debe hacerlo
ingeniería sanitaria y el departamento de mantenimiento del
centro asistencial. El riesgo a depresión lo genera el exceso de
trabajo. Hay pocos anestesiólogos a nivel mundial. El problema de
la disminución en el número de ellos en relación a la demanda es
mundial. Venezuela está en un orden intermedio, pero continentes
como África carecen completamente de anestesiólogos. La
relación de anestesiólogos en África es menor de 0.1 por cada
10 mil habitantes. La relación en países con buenos índices como
Inglaterra, está en el orden de los 2 anestesiólogos por cada 10
mil habitantes. Venezuela está en el orden de 1.2, no llegamos
a 1.5 anestesiólogos por 10 mil habitantes, pero hay continentes
completos con carencia impresionante.
En Foros nacionales es usual hacer un alerta sobre la salud de
los anestesiólogos, su trabajo y la búsqueda de alternativas para
estimular la formación de más anestesiólogos. Las patologías más
frecuentes en los anestesiólogos son la farmacodependencia,
depresión y enfermedad cardiovascular, aunque ésta última no
es mayor que en el resto de la población. Muchos afectados se
rehabilitan con la ayuda de psicólogos, psiquiatras y lo importante
es entender que eso está ocurriendo, pues en muchas ocasiones
hacemos caso omiso a lo que le sucede a alguien a nuestro lado
y es humano ayudarlo. Siempre será importante que en su vida,
el anestesiólogo sepa conjugar la recreación, el tiempo libre
administrado adecuadamente, todo lo que significa equilibrar las
horas de práctica médica con una calidad de vida satisfactoria.
Hay algo importante como la mortalidad por causas anestésicas
hace muchos años fue muy alta y ha venido disminuyendo
significativamente, pero por lo común alguien tiene un tío o un
abuelito o sabe de alguien que murió por causa de la anestesia, así
que en el subconsciente colectivo está todavía el recuerdo de lo que
ocurría hace muchos años. Por supuesto, ha venido disminuyendo
como consecuencia del notable avance tecnológico y la formación
profesional, pero en la memoria aún está el recuerdo de algunos
accidentes sucedidos como consecuencia de la falta de vigilancia
y monitoreo obligatorios. La lectura del presente a los modernos
alcances de la anestesia permiten calificarla como un acto seguro
si se siguen las normas mencionadas.
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Respirar
con facilidad
La sinusitis es una condición
caracterizada por la inflamación
de la mucosa nasal
y de los senos paranasales
Respirar es evidencia de vida, pero todos no lo hacemos con la misma facilidad
y la sinusitis es limitante de la capacidad respiratoria, aunque hoy puede solucionarse con un procedimiento endoscópico que le permitirá respirar a todo
pulmón denominado sinusoplastia con balón.
La sinusitis es una condición caracterizada por la inflamación de la mucosa
nasal y de los senos paranasales, por lo cual su denominación correcta es la de
rinosinusitis. En los Estados Unidos afecta cerca de 37 millones de personas,
anualmente, mostrando mayor prevalencia que las enfermedades cardiovasculares y el asma. Produce un importante impacto en la calidad de vida, además
de originar gastos en prescripciones médicas que sobrepasan los 8 billones de
dólares al año. Está conceptuada como una de las primeras causas de ausentismo escolar y laboral. “En Venezuela no contamos con estadísticas precisas
sobre la prevalencia de esta enfermedad, aunque representa una de las tres
primeras causas de consulta en Otorrinolaringología, amén de otras especialidades como Pediatría y Medicina Interna”, señala el doctor Enrique Iturriaga,
del Servicio de Otorrinolaringología del Centro Médico Docente La Trinidad.
Los procesos alérgicos, infecciones virales, bacterianas y micóticas son las principales causas de la enfermedad. En nuestro país, sobre todo en Caracas debido a las características ambientales, la rinitis alérgica tiene una prevalencia
destacada y es uno de los factores predisponentes de la rinosinusitis.
Congestión nasal, presión facial, rinorrea o descarga nasal tanto anterior como
posterior (densa, amarilla o verde), cefalea o dolor facial, dolor a nivel de los
dientes, tos y fatiga son parte de la variedad de síntomas con los cuales se
manifiesta la rinosinusitis. Es considerada aguda cuando tiene menos de 12
semanas de duración y crónica si su presencia supera ese tiempo.
Dr. Enrique Iturriaga C.
Otorrinolaríngolo
Entrevista realizada por
Blanca García Bocaranda
CNP 620
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Primero los medicamentos
El tratamiento primario de la rinosinusitis es medicamentoso e incluye, principalmente, antibióticos, esteroides inhalados y antihistamínicos. El tratamiento
con antibióticos y esteroides tópicos nasales a menudo es exitoso al disminuir
el edema de la mucosa y restaurar la ventilación y drenaje de los senos paranasales a la normalidad. “Sin embargo, hasta un 20 por ciento de los pacientes
no responde adecuadamente al tratamiento médico, por lo cual la cirugía se
convierte en el paso siguiente para lograr aliviar los síntomas”, especifica Iturriaga. 9
La cirugía endoscópica busca eliminar la obstrucción del ostium de
drenaje de los senos paranasales y restaurar su función a través de
la remoción de hueso y mucosa enferma.
Sinuplastia con balón
En el año 2005 surge el nuevo procedimiento para aliviar los síntomas en pacientes con rinosinusitis, el cual logra dilatar los ostium
(orificios) de drenaje de los senos paranasales que están obstruidos
con la subsecuente restauración del flujo mucociliar en los mismos
sin romper tejido óseo o mucoso. Su fundamento es similar al de
la angioplastia con balón utilizada en cardiología.
La sinuplastia con balón se realiza bajo anestesia general o local,
de acuerdo a la complejidad de la patología a tratar. “Consiste
en la inserción dentro del ostium del seno paranasal que se desea
permeabilizar de un catéter delgado y flexible que dispone en su
extremo distal de un balón”, explica Iturriaga. Se confirma su ubicación a través de la visualización endoscópica, transiluminación o
fluroscopia. Una vez corroborada la correcta posición del catéter, el
balón es insuflado produciendo la dilatación del espacio de drenaje
del seno paranasal.
Es un procedimiento que se puede realizar totalmente de forma
ambulatoria y el paciente podría reincorporarse a sus actividades
habituales a las 24 horas después del procedimiento. Existen personas que han logrado reintegrarse a su rutina hasta 6 horas luego
del procedimiento.
La diferencia principal entre este método y la cirugía tradicional
radica en que con el método tradicional para la permeabilización
de los ostium de drenaje de los senos paranasales se extraen fragmentos de hueso y mucosa inflamada que provocan la obstrucción
mientras que en la cirugía asistida con balón sólo se dilatan los
ostium sin romper tejido óseo o mucoso.
Beneficios
El paciente sometido a esta tecnología recibirá sus beneficios,
como son la rápida recuperación postquirúrgica, poco o ningún
dolor durante el postoperatorio, rápida reincorporación a la actividad laboral, menos días de hospitalización, mínimamente invasivo
porque esta tecnología utiliza pequeños, suaves y flexibles dispositivos que son introducidos por las fosas nasales. Los dispositivos
abren gentilmente las estructuras bloqueadas del seno evitando
por ende las lesiones sobre la mucosa circunvecina.
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La sinusoplastia con balón no limita las opciones de tratamiento. Es
una herramienta endoscópica y puede ser utilizada junto con otro
tratamiento médico o técnica quirúrgica. No limita un tratamiento
futuro si se tiene una enfermedad progresiva.
Los pacientes con contraindicaciones para la realización de este
procedimiento quirúrgico son aquellos que poseen alguna de las
siguientes condiciones: tumores rinosinusales, traumas faciales
previos, enfermedad etmoidal extensa, rinosinusitis fúngica alérgica, disfunción ciliar, cirugías extensas, cirugías extensas previas
por la neosteogénesis, fibrosis quística, embarazo y poliposis nasal.
En nuestro país una de las desventajas del procedimiento podría
ser el costo y otra sería la exposición a radiación cuando se utiliza
fluoroscopia, no así cuando se realiza con transiluminación. A los
pacientes sometidos a esta operación siempre les preocupa la posibilidad de recaer en la enfermedad, por lo cual les respondemos
que cada paciente es un ente particular y ello dependerá de sus
características inmunológicas, así como del control de los factores
predisponentes de su patología.
En nuestra experiencia - asegura Iturriaga - puedo decir que los
pacientes sometidos a esta nueva modalidad de tratamiento presentaron una evolución satisfactoria en su postoperatorio inmediato, mediato y tardío, no manifestando dolor ninguno de ellos,
permaneciendo asintomáticos nasosinusales luego de seis meses
de seguimiento según mi estadística.
En conclusión, la sinusoplastia con balón es una nueva modalidad de tratamiento que está siendo aplicada en el tratamiento de
la patología inflamatoria nasosinusal. Hasta el presente han sido
realizados varios estudios multicéntricos serios en varias ciudades
de Estados Unidos y Australia, que han involucrado un importante
número de pacientes con seguimiento a corto, mediano y largo
plazo demostrando su seguridad y eficacia.
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¿pañales a los
40?
12
Una de las situaciones más incómodas en el ser humano adulto
es la incontinencia urinaria, detalle que le aparta de las relaciones
sociales y sexuales, además de imponer el uso de protectores, ropa
oscura y la búsqueda incesante de un baño en cualquier sitio donde se encuentre.
Incontinencia urinaria es la salida involuntaria de orina. Se observa
tanto en hombres como en mujeres aunque las causas puedan
ser diferentes entre ambos sexos. Es una patología muy frecuente
en la cual los pacientes, sobre todo las mujeres, no consultan por
parecerles normal en el proceso de envejecimiento, pero la verdad
es otra, la incontinencia urinaria aunque frecuente, no es normal.
Puede ser tratada muy fácilmente, ya sea en forma médica, es decir, sin cirugía o en forma quirúrgica.
No es normal orinarse a ninguna
edad, después del comienzo de la
vida, cuando ello es parte del proceso
humano del control de los esfínteres
y lo lógico es rebelarse contra el
problema urológico consultando
a tiempo para obtener la solución
adecuada.
Hay varios tipos de incontinencia, aunque la incontinencia de esfuerzo es la mas común y es la salida involuntaria de orina cuando
se realiza un aumento de presión intrabdominal, es decir, cuando
la persona puja, levanta algún peso, se ríe, tose, cambia de posición corporal o incluso durante las relaciones sexuales. “La incontinencia de urgencia está asociada con los deseos repentinos y
fuertes de orinar, sin estar acompañada de la realización de algún
esfuerzo. La incontinencia continua es aquella donde la perdida de
orina se presenta sin haber hecho ningún esfuerzo físico, o haber
sentido ningunas ganas de orinar y se debe a problemas severos
del esfínter urinario o presencia de fístulas, que son trayectos que
comunican, en este caso, a la vejiga o cualquier parte del sistema
urinario con otros órganos, por ejemplo la vagina”, explica María
Carolina Pérez Pereira, del Servicio de Urología del Centro Médico
Docente La Trinidad. Evidentemente, ello no se observa sino en
casos de intervenciones quirúrgicas, cáncer y raramente es congénita.
La incontinencia por rebosamiento se observa en pacientes que,
paradójicamente, tienen retención urinaria con problemas sensoriales y/o motores de la vejiga, por ejemplo, debido a un traumatismo de columna vertebral, muy común actualmente en nuestro
país cuando las heridas por arma de fuego están a la orden del
día. El paciente no siente deseos de orinar, la vejiga se llena completamente y produce incontinencia urinaria al sobrepasarse la
capacidad de volumen aceptado por la vejiga.
“La incontinencia mixta se observa en pacientes que presentan,
por ejemplo, incontinencia de esfuerzo asociada con incontinencia de urgencia. Hay incontinencia urinaria en niños, llamada
enuresis nocturna y ocurre durante el sueño. Muchas causas la
producen, con un componente psicológico asociado algunas veces
y se estudia después que en el niño han madurado los sistemas
esfinterianos, pues antes de ese proceso es absolutamente normal”, asegura Pérez Pereira. .
Dra. María Carolina Pérez Pereira
Uróloga
Entrevista realizada por
Blanca García Bocaranda
CNP 620
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Lo mejor es consultar
La paciente con incontinencia de esfuerzo consulta porque presenta pérdida involuntaria de orina que, usualmente, se va agravando con el tiempo hasta limitar sus actividades diarias, relaciones
personales, su vida sexual y social. Llegan a disminuir la cantidad
de líquido que toman y sobretodo el momento en el cual lo toman.
Por ejemplo, ellas saben que pueden tener problemas de incontinencia en el carro cuando se están dirigiendo a sus trabajos o al
supermercado y no ingieren líquido antes o tratan de orinar antes
de salir para estar tranquilas. Entonces comienzan a utilizar toallas sanitarias o pañales y sienten que huelen a orina todo el tiempo. Las mujeres pueden ser de cualquier edad, no necesariamente
son mujeres mayores o con varios partos. Es posible recibir en la
consulta a mujeres que están en buena forma física, profesionales
exitosas víctimas de incontinencia urinaria. Lo usual es que consulten porque se enteran de una amistad o familiar, que fue tratada y resolvió su condición de salud o las refieren los ginecólogos.
Seguir el sano consejo de tomar 7 u 8 vasos de agua diarios, les
es casi imposible de cumplir a pacientes con incontinencia. Por
lo general, quienes ingieren esa cantidad de líquido van a ser las
mujeres que tienen disponible y muy cerca un baño, bien sea en
casa o en el trabajo. Pérez Pereira advierte, que “es bien importante mencionar que la calidad del tejido perineal de las pacientes es
fundamental. Por ejemplo, hay mujeres con apenas un parto cuyo
bebé no excedió las medidas normales y a los 33 años ya tienen
incontinencia urinaria, realidad nada infrecuente.
La incontinencia de esfuerzo se divide en tres tipos, como son la
hipermovilidad de la uretra, es decir que la uretra o conducto por
donde sale la orina desde la vejiga hacia afuera, produce un ángulo a nivel del cuello vesical, mayor de 30 grados, que es lo usual.
Si es la deficiencia intrínseca del esfínter urinario, que ubicado
alrededor de la uretra no se cierra completamente cuando hay
aumentos de la presión intrabdominal. Si la paciente tose, puja o
se ríe presentará incontinencia urinaria.
programados, como levantarse 10 veces de la silla, subir escalones
de gimnasia, agacharse, toser, etc. y luego esa toalla sanitaria es
pesada en una balanza. Si supera 1 gramo del peso original, la
paciente tiene un test positivo. En mi práctica médica no lo incluyo,
aunque otros colegas en USA sí lo hacen, pues considero que con
el diario miccional todo queda muy claro”, dice Pérez Pereira.
El especialista indica un examen de orina simple, con urocultivo y
antibiograma. Si la paciente tiene o no hematuria (sangrado en
la orina) o síntomas irritativos de almacenamiento, se le ordena cistoscopia y citología urinaria para conocer el tipo de células
intravesicales. Hay una asociación entre síntomas irritativos con
hematuria y el cáncer de vejiga o de uretra, sobre todo en mujeres
fumadoras. El estudio urodinámico se practica en la consulta
con un equipo especializado durante unos 10 a 15 minutos, sin
ningún dolor para la paciente. Consiste en introducir un catéter
muy delgado, sin anestesia general ni preparación previa, en la
uretra para medir la presión intravesical y otro catéter intrarrectal para medir la presión intrabdominal. La paciente se sienta en
una silla tipo poceta y mientras pasa el tiempo se observan en la
computadora las presiones de la vejiga, a la vez que ésta se le va
llenando. “Imitamos el ciclo de micción de la persona al colocarle
en la vejiga el líquido. Le indicamos toser, pujar y observamos por
los cambios en las presiones del detrusor o músculo de la vejiga, el
tipo de incontinencia urinaria”, dice Pérez Pereira. No todas las
incontinencias se solucionan igual, existe tratamiento no quirúrgico y tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo.
Soluciones Exitosas
La incontinencia mixta se debe a ambos factores, un problema
de hipermovilidad uretral asociado a un problema del esfínter urinario. Para identificar los tres tipos de incontinencia urinaria de
esfuerzo, así como los demás tipos de incontinencia es necesaria la
realización del estudio urodinámico.
Para la incontinencia de esfuerzo existen óptimas cirugías y tratamientos no quirúrgicos. La terapéutica va a depender del tipo
de incontinencia que hayamos diagnosticado. Es diferente tratar a
una mujer de 33 años de edad con una hipermobilidad uretral que
a una señora de 80 años con un problema de su esfínter urinario.
“Hay que individualizar el tratamiento, ya sea médico, conductual
(biofeedback y terapia conductual), quirúrgico o combinados. La
meta del tratamiento es mejorar la calidad de vida de la paciente.
El tratamiento médico puede ser suficiente con terapia estrogénica de reemplazo o tópica, así como la utilización de agentes
alfa adrenérgicos. Dependiendo de la causa de la incontinencia,
los agentes anticolinérgicos y los antidepresivos triciclícos también
son útiles”, asevera la especialista.
El test de la toalla
Lo indicado
Lo primero es la historia médica respaldada por un cuestionario
sobre este aspecto y el examen físico de la paciente. Indicamos
a la paciente realizar un diario miccional, en el cual indicará por
un periodo mínimo de 3 días, la cantidad de líquido ingerido, la
hora del día o de la noche, la cantidad de veces que orinó, si estuvo asociado con urgencia o incontinencia. El reporte indica la
frecuencia real con que la paciente orina. El 79% de las mujeres
sobreestiman la frecuencia con que orinan, por lo tanto el diario
miccional es de gran ayuda para el urólogo.
La terapia conductual consiste en enseñarle a la paciente algunas
modificaciones de su patrón miccional, por ejemplo, no utilizar
diuréticos, tener un horario estricto para orinar, evitar estimulantes
urinarios como la cafeína, alcohol, cigarrillos, comidas muy
condimentadas, etc. Es vital aprender los ejercicios de Kegel
que fortalecen el piso pélvico y aumentan el tono de su esfínter
urinario. A las pacientes con urgencia miccional asociada les
enseñan a aumentar el tiempo entre las micciones para entrenar
a la vejiga y a reconocer las contracciones de su músculo detrusor.
El biofeedback permite entrenar y controlar el piso pélvico. La
meta del tratamiento es enseñar a contraer el grupo de músculos
que pueden evitar voluntariamente la salida de la orina. Esto se
realiza por medio de electromiografía programada en el mismo
consultorio con conos vaginales o por estimulación eléctrica o
El test de la toalla sanitaria (pad test) modificado cuantifica la
cantidad de orina que sale involuntariamente de la paciente incontinente en un período de 20 minutos. “Se le vacía la vejiga, le
colocamos una toalla sanitaria y comienza a hacer unos ejercicios
14
la llamada energía electromagnética. Inclsuive pacientes muy
desarrolladas físicamente, como las fisiculturistas, a quienes se les
enseña la forma correcta de manejar su piso pélvico.
Es beneficiosa la pérdida de peso para mejorar la incontinencia
porque el sobrepeso hace más presión a nivel de los órganos pélvicos. Existen dispositivos especiales oclusivos para la uretra, pero
en general la paciente latinoamericana prefiere cualquier intervención quirúrgica antes de utilizar dispositivos.
La Cincha
Si la paciente con todos los tratamientos mencionados no mejora,
va a cirugía, en la cual existen varios tratamientos desde la inyección de agentes intrauretrales hasta la colocación de una cincha
por debajo de la uretra, ya sea de fascia de la misma paciente (de
sus músculos abdominales) o sintética.
Los agentes inyectados a nivel transuretral y periuretral se realizan
con anestesia local o peridural, a fin de cerrar la salida de la orina
desde la vejiga hacia la uretra. El efecto es corregir la incompetencia de los mecanismos de cierre uretral. Desde hace varios años se
han inyectado varios tipos de agentes tipo colágeno bovino, grasa
y más recientemente colágeno xenogénico, partículas de silicón y
de carbón activado.
La colocación de la cincha sintética suburetral sin tensión (TVT) es
una operación de 20 a 30 minutos, aproximadamente, mediante
una técnica sencilla se realiza a nivel perineal, con un punto de
sutura bilateral abdominal a nivel del pubis.
El procedimiento también se puede hacer conjuntamente con otra
intervención pélvica, es decir, en el mismo acto operatorio, por
ejemplo junto al ginecólogo si se va a realizar la intervención de
un prolapso o una histerectomía abdominal o vaginal. Si es un
procedimiento único, es una cirugía ambulatoria y la paciente sale
de la clínica sin sonda uretral.
No hay tratamiento preventivo para evitar la incontinencia urinaria
de esfuerzo, aunque en la paciente menopáusica es vital el tratamiento de reemplazo hormonal porque presentan atrofia de la
región y de las paredes de la uretra, lo cual puede causar su incontinencia. Hay que tratar las infecciones urinarias, pues muchas
veces hay incontinencia y poliaquiuria (aumento de la frecuencia
miccional), a resolverse con una simple antibioticoterapia. La cincha uretral se utiliza desde hace varios años, pero el TVT tiene solo
8 años en Europa y 5 en Venezuela, con muy buenos resultados.
No hay que llevar el peso social de una incontinencia urinaria, por
considerarla parte normal del proceso de envejecimiento. Siendo
mayor la expectativa de vida de las mujeres, lo lógico es hacer el
camino lo más saludable y cómodo posible. Asegura, que “la incontinencia urinaria es tratable actualmente con técnicas sencillas,
rápidas y se pueden evaluar todos los desordenes del piso pélvico
conjuntamente con un equipo multidisciplinario”.
15
Arquitectura para la salud
Crear para vivir mejor.
Crear para generar salud.
Así conjuga el verbo crear
la arquitectura para la salud
Realmente de impacto con el paso del tiempo y las nuevas herramientas de
diseño en manos profesionales, pero sobre todo con experticia en el campo
de la salud. La infraestructura hospitalaria lograda en el “González Rincones” está diseñada con altos niveles de seguridad en sus instalaciones, que
conlleva inversiones considerables.
El diseño de un hospital es de una edificación segura y eficiente las 24 horas,
365 días del año. No se detiene y en su interior sus habitantes realizan actividades de sostenimiento de vidas humanas, muy diferente a cualquier otra
construcción. “Un aspecto relevante, muy característico del proyecto Centro
Médico Docente La Trinidad es haberse regido por un plan de crecimiento, a
ser revisado cada cierto período de tiempo”, apunta la arquitecta Elizabeth
Leo, quien ha vivido la evolución de la obra desde sus inicios con total entrega y profesionalismo, hecho que le otorga autoridad para describir lo que
muchos se preguntan ante la majestad del diseño impecable.
Toda la obra ha sido planificada en base al Master Plan, parte del éxito, pues
no toda institución en el sector salud cuenta con ese orden. Es la guía que
trata de mantener los cambios y expansiones dentro de una dinámica ordenada de crecimiento. En un terreno de 10 hectáreas había que organizar las
edificaciones y relaciones complejas entre ellas. El Master Plan como instrumento de planificación aporta lineamientos para accesos, vías de circulación,
implantación de edificaciones y la relación entre ellas. En adición trata de
guiar y prever futuros crecimientos que serán regidos por ordenanzas y normas, entre otros parámetros. En la planificación el aspecto financiero tiene
la capacidad de modificar de manera importante al Master Plan. La puesta
en marcha de la planificación contempla unos recursos, siempre deseables
que fuesen infinitos, pero la realidad es otra. Por ello, debe ser dinámico y
flexible.
Los orígenes
Arq. Elisabeth Leo
Gerente de Proyectos
Entrevista realizada por
Blanca García Bocaranda
CNP 620
En sus comienzos el Master Plan plantea varias etapas de crecimiento. Comenzamos con el edificio destinado a la consulta externa, laboratorio y radiología. Luego fue la construcción de la Torre de Hospitalización con sus
servicios complementarios. La tercera etapa agregaba la edificación denominada “módulos rentales y de investigación” y como etapas siguientes había
una segunda torre de hospitalización y un hotel, concepto de hospitalización
y residencia.
La realidad fue otra. Las primeras y tercera etapas pudieron construirse,
mientras que el edificio grande, de mayor inversión, que es nuestra Torre de
Hospitalización “González Rincones”, tuvo que esperar hasta el año 2005
cuando se dieron las condiciones para proseguir su construcción hasta ser
inaugurada, por etapas, en el año 2008.
Todo el acto médico
La Torre de Hospitalización representa la materialización en ambientes físicos
del acto médico en su totalidad. Significa que en los edificios existentes,
antes de ser construida la Torre de Hospitalización, las actividades realizadas eran relativas a la consulta externa, conceptuada en consulta, prácticas
diagnósticas y quizás, tratamientos sencillos. Sin embargo, si el diagnóstico
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Hospital González Rincones
17
indicaba una cirugía con hospitalización no había posibilidad de
completar el acto médico en nuestra institución y el paciente tenía
que migrar a otra clínica para cumplir tal exigencia por su salud.
“Hoy contamos con espacios físicos adecuados para que los pacientes obtengan desde sus diagnósticos hasta el restablecimiento
de su salud”, agrega Leo. Todas las actividades de la práctica médica tienen un escenario donde cumplirse.
El valor primordial del “Hospital González Rincones” es ofrecer
espacios físicos adecuados que permitan todas las fases del acto
médico, Éramos reconocidos como un estupendo ambulatorio con
una trayectoria única, amén de las diferenciaciones con respecto
a otras instituciones de salud pública, pero carecía de ambientes
para cirugía mayor, hospitalización, emergencia y cuidados intensivos. La obra es la expresión de una suma de experiencias basadas
en la investigación empírica, tal vez, pero logrado con un equipo
interdisciplinario de alto nivel comprometido con el reto. No sólo
en lo correspondiente a la arquitectura e ingeniería, sino en cuanto al equipo humano de médicos ansiosos de tener este hospital,
quienes intervinieron aportando experiencias locales e internacionales hasta darle forma a la escenografía que tanto anhelaban. Fue
una planificación integra en tal sentido, en la cual fueron tomadas
en cuenta experiencias exitosas de otras latitudes. Luego visitamos
instituciones de vanguardia, como centros asistenciales de Estados
Unidos, Latinoamérica y Europa, específicamente en Madrid, España, por ser lo más cercano a nuestra idiosincrasia.
Diseño de evidencias
Aprendimos ideas, analizamos ejemplos para realizar planteamientos posteriores en cuanto a la organización de áreas quirúrgicas,
áreas de almacenamiento y distribución de suministros, cuidados
críticos y áreas diagnósticas. En la fase de planificación el grupo
médico responsable insistió en contar con tecnología de punta incorporada a estos ambientes. La vanguardia en modernos equipos
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y sistemas médicos de información permitió obtener la diferenciación positiva en relación a otras instituciones. Fue de apreciable
valor el liderazgo de médicos y enfermeras que conocen y han
sido parte de otros centros asistenciales, por lo cual venían con la
vivencia hospitalaria necesaria para saber lo que es conveniente y
aquello que no debe repetirse. Las valiosas experiencias sumaron
conocimiento para alcanzar el diseño final. “Pudiésemos decir que
utilizamos conceptos de diseño basado en evidencias, con el análisis y experticia de otras instituciones y aportes de los profesionales
de la salud que intervinieron en el diseño final”, recuerda Leo.
El total de las 200 habitaciones es construido por etapas. Al concluirlas estarán diferenciadas de acuerdo a sus objetivos, como son
medicina general, quirúrgicas, pediátricas y obstétricas. Así los pacientes serán ubicados con sus pares y ello optimiza la experiencia
personal, amén de evitarse infecciones, entre otros aspectos determinantes. La organización apropiada de los casos hospitalizados
evita aquel ejemplo clásico e inconveniente de compartir pacientes
ancianos con pediátricos. El diseño de los hospitales ha evolucionado a lo largo de los años en base a las experiencias de nuevas
prácticas médicas y en función a criterios de mejoras en la organización de objetivos y seguridad de los usuarios que habitan 24
horas estas edificaciones. Existen esquemas en las cuales la organización primordial del hospital está concentrado en una edificación
predominantemente vertical.
La edificación fue planificada en base al concepto mixto con interesantes aspectos positivos como es que los niveles inferiores - de
mayor tamaño que las plantas de las habitaciones- concentran actividades con mayor cantidad de paciente, manteniendo la dinámica intensa de desplazamientos y/o esperas. Esos niveles están
dotados de diversos accesos, sistemas de ascensores, escaleras
mecánicas, conexiones con otros edificios y estacionamientos. Es
la zona de consulta externa, laboratorio, exámenes de diagnósti-
co por imágenes y emergencia, primordialmente. El concepto de
su ubicación permite la realización de actividades ambulatorias en
niveles inferiores sin que interfieran con la dinámica de quirófanos
y habitaciones ubicadas en pisos superiores permitiendo a la vez
liberar los núcleos de circulación vertical de apoyo a la hospitalización. En los niveles superiores están las plantas de menor tamaño
en las cuales la circulación vertical permite el tránsito apropiado
para la vivencia del paciente hospitalizado. Las actividades más
tranquilas localizadas en niveles superiores garantizan eficientes
vías de circulación y niveles de ruido apropiados a la actividad.
El nivel de ingreso a la Torre de Hospitalización concentra servicios
de apoyo al paciente, sus familiares, médicos y empleados. El Servicio de Admisión es el área por donde ingresa el paciente a su hospitalización. Vecinas están las áreas para oficinas de Seguro, Banco
y demás actividades comerciales de apoyo, como la cafetería, hoy
en fase de pronta apertura.
Norte definido
Si algo diferencia al “Hospital González Rincones” de los demás
Centros, seguramente es el norte que ha sido diseñar con criterios
de amplitud y comodidad para los pacientes, para que las actividades médicas logren desarrollarse en ambientes eficientes y los
hospitalizados perciban que los ambientes contribuyen a su recuperación.
Es notorio el énfasis en el diseño de áreas y mobiliario que facilita
la tarea médica y de enfermería con eficacia, como resultado de
evaluar las mejores posiciones para reducir traslados del personal
e insumos, logrando el equilibrio entre traslados horizontales y
verticales. El conjunto en su globalidad brinda tranquilidad, paz
e inspiración. Los criterios de iluminación natural fueron tomados
en cuenta para agregar valor a los espacios, sumado al diseño con
acabados de colores cálidos, más las características de higiene y
limpieza, equilibrio difícil de lograr. Hubo un verdadero esfuerzo
por incorporar a la experiencia diaria de los pacientes y personal,
a las zonas internas el medio ambiente natural exterior utilizando
grandes ventanales, tomando en cuenta que la labor hospitalaria
es tan intensa que la permanencia puede superar las 24 horas continuas. “Por ello, es recomendable la comunicación visual con la
vida exterior para apreciar el paso del tiempo y así logramos que
en los pasillos contemos con entradas apreciables de luz y vistas
agradables”, reafirma Leo.
Materiales y acabados intentan relacionar el medio ambiente exterior con el interior al emplear la paleta de la naturaleza con colores
cálidos, tierra y verdes. La iluminación es indirecta y moderada.
Está en proyecto complementar los espacios con obras de arte
porque su presencia crea similitud con ambientes conocidos, los
cuales inspiran más confort en salas de espera y hospitalización.
En la ejecución de la obra están implicados profesionales especializados en edificaciones hospitalarias. Los sistemas de respaldo
como las plantas eléctricas son parte de sus áreas vitales, el sistema
de aire acondicionado posee filtros de alta eficiencia, controles,
sensores y alarmas.
Lograr la madurez
Pasar de una institución con sólo actividades de consulta externa a
un hospital con todas las especialidades es comparable con el paso
de la adolescencia a la madurez. Todos los procesos tienen un nivel de mayor importancia, se manejan otros niveles de riesgo, hay
responsabilidad por la estadía completa del paciente, de su círculo
familiar, el personal médico, paramédico, administrativo y obrero
requerido para su atención.
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Docencia
con talentos
Un modelo de docencia
emprendedora, innovadora,
dinámica e intercultural
Es parte de la imagen que ha mostrado la Dirección de Educación e
Investigación en estos tiempos de grandes cambios cuando una gerencia totalmente actualizada se propone transferir conocimiento a la
comunidad en el área médica.
Todo ha sido producto de un esfuerzo de producción y la captura de
talentos para llevar a cabo una estrategia, a todas luces exitosa. “Lo
primero en esta Dirección ha sido estructurarla de manera que pudiera
nivelarse con los cánones que exige cualquier institución del primer
mundo de donde proceden preparados muchos de nuestros especialistas, motivo por el cual fueron creados los Departamentos de Educación e Investigación, actividades muy imbricadas, aunque desde el
punto de vista operativo exigían separarlos para poderlos gerenciar de
manera individual y resultó necesario reglamentar las actividades de
cada una de las dependencias que los conforman”, señala el doctor
Roberto Curiel, Director de tan importantes áreas del Centro Médico
Docente La Trinidad.
Se ha estado trabajando activamente en la elaboración de algoritmos
de diagnóstico y tratamiento que permitirán un desempeño uniforme
y actualizado de las actividades médicas. Por otra parte, en estrecha
colaboración con la Gerencia de Información Profesional se ha mantenido la publicación de Proyección Docente, órgano divulgativo de
esta Dirección, impreso que se ha publicado puntual y regularmente
durante los tres últimos años.
Educación para dar salud
Dr. Roberto Curiel C.
Director de Educación e Investigación
Entrevista realizada por
Blanca García Bocaranda
CNP 620
20
Al inicio fue definido el marco de acción del Departamento de Educación, que podría ser tan amplio como ir desde educar a los usuarios
para entrenarlos en el cuido de las instalaciones hasta la implementación de los postgrados en medicina y las relaciones académicas interinstitucionales, por lo cual su misión quedó definida como “diseñar y
ejecutar las actividades educativas que son de interés general para la
institución e incentivar y facilitar los programas de educación, propios
de las diversas dependencias del CMDLT”.
La biblioteca es un aspecto vital para la educación y está adaptándose a los nuevos tiempos, por lo cual está migrando progresivamente
hacia un servicio virtual. “Lo que se conocía como la biblioteca ahora
es la Gerencia de Información y Formación Profesional porque este
sector también se ocupa de lo relacionado a los entrenamientos, es
decir, diplomados, entrenamientos clínicos y programas de formación
profesional”.
El CEC, antes conocido como Centro de Educación Científica pasó a ser el Centro de Extensión del Conocimiento,
que en el pasado tenía una estructura jurídicamente independiente del CMDLT. Hoy, mantiene la misma abreviatura del pasado (CEC) y quedó adscrito al Departamento de
Educación. Tiene bajo su responsabilidad lo concerniente
a la educación que ameriten grupos presenciales, tales
como conferencias, talleres, cursos, jornadas o congresos. En la actualidad amplía su ámbito de acción hacia la
educación a distancia mediante la formación de docentes
tutoreados por la Facultad de Ciencias de la UCV. .
Óptimas alianzas
El convenio con la Universidad Central de Venezuela fue
firmado en fecha reciente. Están, además, las futuras
alianzas con la Universidades Metropolitana y “Santa María”. La idea es que, además de profundizar los nexos que
ya tenemos con los diplomados y cursos de ampliación,
comiencen las actividades de postgrado en especialidades que completarían su formación en el CMDLT, hecho
que resulta atractivo en vista de su excelente dotación humana e instrumental, la cual les permitiría enriquecer su
formación.
Investigación consolidada
La misión del Departamento de Investigación es promover
y apoyar los proyectos de investigación generados por la
institución, así como centralizar y facilitar la ejecución de
protocolos de investigación provenientes de otras instituciones. Con la intención de promover y apoyar la actividad
de investigación en el CMDLT fueron creadas la Unidad
de Apoyo al Investigador integrada por investigadores
con experiencia que promueve, estimula y facilita la elaboración de proyectos de investigación en la institución
y la Unidad de Elaboración del Proyecto que asesora los
proyectos de investigación en aspectos de diseño y estadística.
En relación a centralizar y facilitar la ejecución de protocolos de investigación provenientes de otras instituciones,
especialmente de la industria farmacéutica, se cuenta con
un Comité de Ética para la Investigación y la Unidad de
de Desarrollo de Proyecto o “site”, ambos estructurados
en concordancia con las exigencias internacionales y con
amplia experiencia en la supervisión y ejecución de casi un
centenar de protocolos, lo que les ha permitido ser exitosos en todas las inspecciones ejecutadas por organismos
oficiales nacionales. Concluye Curiel, asegurando sentir
que “en la Dirección de Educación estamos haciendo una
gestación de lo que será un feliz parto a corto plazo. En
un año, a más tardar, espero que estemos orgullosos de
mostrar al recién nacido”.
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BIEN LEJOS DEL CEREBRO
CON LOS CELULARES
Se ha observado que en pacientes con tumores
cerebrales existe un nexo entre la presencia de este
antecedente y el uso excesivo de los mismos, es
decir, con alta frecuencia durante varias horas al día.
Entrevista realizada por
Blanca García Bocaranda
CNP 620
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Dr. Rafael Galera
Neurocirujano
Los teléfonos celulares se han convertido en una parte integral de nuestra vida diaria, millones de
personas alrededor del mundo los usan constantemente. Hay un alerta en la actualidad al respecto, a pesar de no haberse podido comprobar científicamente cómo es la relación de la influencia
de los celulares como causa de tumores cerebrales. Se ha observado que en pacientes con tumores
cerebrales existe un nexo entre la presencia de este antecedente y el uso excesivo de los mismos,
es decir, con alta frecuencia durante varias horas al día.
Como ejemplo de esta introducción, el neurocirujano Rafael Galera, menciona que “entre ese
grupo de personas la presencia de tumores del nervio acústico (neuromas) es mayor que en la población general y que dentro de esa muestra prevalecen los pacientes diestros, siendo éste el lado
más utilizado para hablar por teléfono ya que la mayoría de la población utiliza la mano derecha”.
Igual sucede en el amplio y variado grupo de os tumores cerebrales, aunque con menor asertividad, lo cual ha suscitado grandes controversias. Así mismo, hay observaciones en el sentido de
que al comparar grupos que nunca han usado teléfonos celulares con otros que sí los han utilizado
con frecuencia, el porcentaje es mayor en estos últimos.
Sin embargo, existen reportes donde no se ha establecido ninguna relación concreta y precisa
en ese sentido. Es lógico suponer que existen intereses por parte de la industria relacionada con
ese campo para paliar la importancia de tales hallazgos, aunque algo debe existir para que países
como Francia, Finlandia, España e Inglaterra hayan establecido reglas en cuanto a la normativa
para el uso de teléfonos celulares dirigidas a recomendar no utilizarlos en absoluto los niños menores de 8 años y, en caso de usarlo hacerlo con audífonos o el “manos libres” (speaker) porque
alejan la cabeza de las ondas electromagnéticas. Recuerda el especialista del Centro Médico Docente La Trinidad, que “los niños suelen dormir con el celular debajo de la almohada, hecho que
está sugerido de alta peligrosidad”.
En general, la recomendación es usar con mayor frecuencia los teléfonos convencionales y mantener los móviles alejados en el bolsillo o bolso de mano. Definitivamente, hay algo, pero estamos
ante un conflicto de intereses creados entre la industria millonaria de las comunicaciones con
celulares y los estudios realizados. Como es usual, unos grupos van a favor y otros en contra, aunque es de suponer que algunos de estos estudios han sido patrocinados por tales fabricantes en
una forma velada. No hay nada concreto, pero conocemos recomendaciones bien definidas en los
países mencionados que nos llaman a la reflexión sobre la posibilidad de que estas investigaciones
resulten una verdad definitiva. En cuanto a los secadores de pelo es diferente porque no emiten
ondas electromagnéticas como tales.
Hallazgos beneficiosos
Los tumores cerebrales, de manera genérica, globalmente hablando, podemos definirlos como
cualquier tumoración o proceso neoproliferativo que ocurra dentro de la cavidad craneal. Por lo
general, la población afectada acude al especialista debido a la manifestación de un síntoma que
pudiera ser dolor de cabeza o trastornos focales, como disminución de la fuerza muscular en
cierta área del cuerpo, disturbios del habla, trastornos del equilibrio, etc.
23
A veces es posible detectar un tumor en el cerebro gracias a la
indicación de un examen por imágenes, en el cual el tumor es un
hallazgo casual o fortuito, como en quien tiene una sinusitis y le
indican una tomografía del cráneo donde detectan el tumor. Pero,
si son silentes no hay forma de detectarlos.
En cuanto a los factores de riesgo no se ha descrito ninguno como
totalmente correlacionado en forma segura con la presencia de
tumores cerebrales, aún cuando existen algunas investigaciones
y observaciones en ese sentido. Por ejemplo, desde el punto de
vista genético algunas enfermedades, como la enfermedad de
Von Hipple Lindau y la neurofibromatosis, se acompañan con frecuencia de tumores cerebrales, lo cual indica que hay una relación desde el punto de vista genético en cuanto a la producción
de ciertas neplasias cerebrales, aunque el mecanismo por el cual
este fenómeno sucede no se ha establecido con certeza. Asegura
Galera, que “a pesar de haberse observado que, por ejemplo, los
meningiomas tienen como antecedente frecuente un golpe en la
cabeza, no existe un soporte científico que avale tal observación”.
El meningioma es un tumor cerebral benigno que se origina en las
meninges o membranas que envuelven el cerebro.
Benignos y malignos
En el cerebro, el porcentaje de tumores malignos es mayor que
el de los benignos cuando se trata de un tumor específico como
tal, pero a grandes rasgos la suma de todos los tumores benignos
comparada con la suma de tumores malignos es mayor. Quiere
decir, que si sumamos el total son más los benignos que los malignos en un orden del 55 por ciento a favor de 45 por ciento, pero
si vamos a los tipos de tumor en forma aislada los malignos son
los más frecuentes. “Uno de los tumores malignos más usual es
el glioma o astrocitoma que son tumores de la glía (tejido sostén
del cerebro). Además, estos pueden ser parte de un hallazgo en
estudios por imágenes”, asevera el neurocirujano.
La sintomatología depende de dos grupos de factores como son
aquellos dependientes del daño global que se le hace al encéfalo
y casi siempre relacionado con la hipertensión endocraneal manifestada como dolor de cabeza, vómito fácil, mareos, convulsiones
generalizadas o trastornos del estado de consciencia, por ejemplo la confusión mental. Otros sintomas son de localización por el
daño local provocado por el tumor en ese sitio particularmente,
dependiendo de su ubicación. Al estar localizado cerca del área de
lenguaje en el lado izquierdo pueden ser motores, con debilidad
en la fuerza muscular del lado contralateral. El sitio donde está el
tumor nos dirá de sus síntomas. En cuanto a la edad es posible
comentar que en los niños los tumores cerebrales son la segunda
causa más frecuente de muerte por tumor después de la leucemia.
Usualmente, son tumores muy agresivos en los niños.
El diagnóstico exige, primeramente, realizar una exhaustiva historia clínica y en base a ella dirigir los exámenes en cuanto a la
utilidad que puedan tener en cada caso. Los que resultan más útiles son la tomografía computarizada y la resonancia magnética,
aunque ameritan otros exámenes accesorios como Rx simple de
cráneo, electroencefalograma, gammagrama cerebral.
24
Triángulo exitoso
Hay tres herramientas indispensables en el tratamiento como son
la cirugía o tratamiento ideal al permitir la extirpación de la lesión,
la radioterapia y la quimioterapia. Dentro de la radioterapia, contamos con algo muy novedoso e importante y a disposición en el
Centro Médico Docente La Trinidad y Gurve, como es la radiocirugía estereotáxica, sumamente útil en lesiones cuyo tamaño sea
menor de 3 centímetros de diámetro, tanto en lesiones benignas
como malignas, sobre todo cuando no son accesibles a la cirugía
porque están en un área muy delicada o porque son muy profundos.
El procedimiento se inicia con la colocación del marco estereotáxico sobre la cabeza del enfermo seguido de una tomografía o resonancia magnética, con lo cual se calculan las 3 coordenadas del
espacio x, y, z para poder obtener la posición de ese tumor en el
espacio. En base a ello se transporta la información a la computadora que provee los valores a colocar a fin de alcanzar el lugar del
tumor y la cantidad de radiación a suministrar.
“Es un procedimiento renovador que implica apenas un día de
tratamiento. No pasa de una hora de duración con el paciente
dentro del equipo para luego egresar a su casa y retomar su vida
habitual”, describe Galera. El marco estereotáxico es colocado con
anestesia local y si el paciente se mostrara nervioso recibe sedación
superficial. La máscara es un sustituto del marco estereotáxico, la
cual se usa cada vez más por ser menos agresiva y no requiere fijar
ningún aditamento al cráneo. A medida que han modificado los
tipos de máscaras y los materiales empleados en su fabricación,
aumenta su uso porque los puntos de referencia ubicados en el
marco también se pueden colocar en la máscara. Es un elemento
más cómodo para indicación en niños, aunque a ellos si se les da
sedación completa pues cualquier movimiento daña el trabajo.
Sin complicaciones
La radiocirugía no se complica, quizás pudiera dificultarse la colocación del marco estereotáxico en la cabeza del paciente, pero nada
más. En las operaciones de tumores pueden surgir complicaciones
como en cualquier otra cirugía, es decir, infecciones, hemorragias,
etc. En cirugía cerebral juega un papel muy importante el edema o
hinchazón existente en los tejidos por la agresión ejercida durante
la cirugía. Ese fenómeno no se presenta con la misma severidad en
otras partes del cuerpo porque el cerebro está contenido en una
cavidad que no se expande y el edema produce situaciones críticas
al comprimir el tejido ubicado dentro de la cavidad. No deben relacionarse las complicaciones con las secuelas, ya que estas últimas
son esperadas, de acuerdo con el estadio previo del enfermo y las
características de la lesión (localización, vascularización, consistencia, etc.), además de tener una temporalidad diferente que forma
parte de cada caso particular.
La vida después del diagnóstico depende de las secuelas, la localización del tumor y el tipo de tumor. El escenario familiar es uno de
los aspectos que más nos importa y por ello, nuestra acción médica se realiza en equipo integrado por el neurólogo, neurocirujano
para los aspectos diagnóstico y quirúrgico, además del radioterapeuta y el oncólogo médico, quienes deciden lo relacionado al uso
de quimioterapia y/o radioterapia. “En algunos casos consideramos útil asesorar desde el punto de vista psicológico al paciente
y su familia para lo cual contamos con la ayuda de psiquíatras y
psicólogos oncológicos. Es de hacer notar que esta especialidad,
de larga experiencia en algunos países, como los escandinavos, es
de reciente aparición en nuestro medio”, sugiere Galera.
Calidad de vida
Ya sabemos que los tumores más frecuentes en porcentaje son los
gliomas o astrocitomas individualmente. Entre los benignos siguen
los meningiomas como los más comunes. El hemangioma es más
bien un tumor raro. En personas mayores esta prevalencia persiste,
aunque las metástasis son siembras de tumores malignos situados
en otros órganos, juegan un papel preponderante, a veces, en algunas series con mayor peso que las dos anteriores. Las metástasis
más comunes son las de pulmón y mama.
El acto quirúrgico debe plantearse no más se diagnostica el caso
tomando en cuenta las condiciones locales en general del paciente, teniendo siempre como premisa que sigue siendo la primera
opción. “Las medidas de calidad de vida para los pacientes son
individualizadas porque dependen, fundamentalmente, de las secuelas, del entorno familiar y por qué no mencionarlo, de las posibilidades económicas de cada enfermo”, apunta el entrevistado.
Los efectos de la quimioterapia en nuestros pacientes son los mismos que en cualquier otro tipo de tumor, aún cuando es de hacer
notar que la mayoría de estas sustancias no pasan la barrera hematoencefálica. Sin embargo hay que mencionar al agente quimioterapéutico llamado temodal o temozolomida, de uso reciente en
los últimos años, el cual ha resultado muy efectivo y poco tóxico.
Los tumores de cerebro, en sí, no generan metástasis. Ocasionalmente, los meningiomas pueden darlas, pero serían casos dignos
de reportarlos a la literatura médica. Ellos recurren dentro del
mismo cerebro, en el mismo sitio y a veces a distancia (gliomas
multicéntricos). Aunque el tumor sea benigno los pacientes deben
permanecer bajo control regular, tomográfico o con resonancia
magnética durante 5 años, al menos.
Detección mayor
En cuanto a la frecuencia de aparición de estos tumores en Venezuela no contamos con estadísticas, pero se sabe que en material
de autopsia el 2 por ciento muestra tumores cerebrales. En cuanto
a la frecuencia en la población general de países desarrollados existen estadísticas que informan sobre el 2 por ciento, aproximadamente, que ellos representan de todos los tumores del organismo
y aparecen 7 veces por cada 100 mil habitantes. Son más frecuentes en las mujeres que en los hombres, en los de raza blanca que
en los negros, aunque no sean grandes diferencias. Más frecuentes en niños que en adultos son los tumores de fosa posterior o
sea cerebelo, propiamente dicho. En adultos es al revés porque
son más corrientes los cerebrales que los de la fosa posterior, en la
misma proporción 60-40.
Ante la sensación de existir hoy más tumores cerebrales que en
tiempos pretéritos pensamos que es errada, lo que sucede es que
con la revolución diagnóstica acaecida en los años 60’ 70’ con la
aparición de la tomografía computarizada y luego la resonancia
magnética, éstos se detectan con más regularidad y muchas veces
a tiempo, por ser esos procedimientos inocuos, accesibles y relativamente económicos. Galera concluye con la buena noticia sobre
la existencia en Venezuela de instituciones como el Centro Médico
Docente La Trinidad donde están dadas las condiciones para tratar
los tumores cerebrales con todas las novedosas ayudas técnicas
de última generación, en uso a nivel de centros de primera línea
dentro del mundo de la moderna medicina.
25
Cemento
para vértebras rotas
La vertebroplastia ha sido introducida
para el tratamiento de las fracturas
por compresión de las vértebras, con
resultados muy alentadores
Las fracturas por compresión a nivel de las vértebras se producen con frecuencia en pacientes con osteoporosis y ello
les produce dolor a la vez que les limita la vida. El manejo
tradicional de estas fracturas incluía el uso de analgésicos e
inmovilización con Brace toraco-lumbares, pero esas fracturas, desafortunadamente, con frecuencia progresaban resultando en mayor dolor y limitación funcional.
La vertebroplastia ha sido introducida para el tratamiento
de las fracturas por compresión de las vértebras, con resultados muy alentadores. Esta técnica consiste en introducir
en el cuerpo de la vértebra cemento óseo o metilmetracrilato, que es un compuesto capaz de endurecer rápidamente,
dando consistencia al cuerpo vertebral y evitando el avance
del aplastamiento, amén de aliviar el dolor.
Según el doctor Alejandro Pérez Oliva, cirujano de columna,
“el procedimiento es realizado en un quirófano equipado
con un sistema especial de Rayos X (fluoroscopia) y bajo
sedación”. El paciente es colocado boca abajo en la cama
quirúrgica y por vía posterior le introducen una cánula especial a nivel del cuerpo vertebral fracturado. El cemento
óseo es lentamente inyectado, bajo constante visualización
con Rayos X. Después de haber sido rellenado el espacio
deseado se retira la cánula.
Dr. Alejandro Pérez Oliva
Traumatólogo
Entrevista realizada por
Blanca García Bocaranda
CNP 620
26
Lo usual es realizar la vertebroplastia de un solo nivel entre
20 y 30 minutos. Si es necesario, pueden efectuar varios
niveles en una sola sesión. Es un procedimiento ambulatorio, es decir, que el paciente regresa a su casa el mismo día
de la intervención. La mayoría de los pacientes experimenta
una mejoría significante del dolor en las primeras 48 horas
posteriores a la vertebroplastia, siendo capaces de dejar la
medicación analgésica.
Clínica de Columna
La Clínica de Columna fundada en el Centro Médico Docente La Trinidad estará dedicada a las patologías que involucran a la columna vertebral. La idea es aportar la experiencia
de sus especialistas obtenida en el Instituto de Columna
Caracas, del Hospital de Clínicas Caracas y la tecnología de
punta disponible para convertirla en un centro de referencia
nacional para el estudio de pacientes con patologías quirúrgicas de columna vertebral.
El equipo de especialistas está organizado a fin de poder
prestar atención continua en la Clínica de Columna, de manera que los pacientes siempre contarán con atención especializada cuando lo ameriten. “La gran mayoría de las patologías de columna no son quirúrgicas”, asegura Pérez Oliva.
El 80 por ciento de los pacientes simplemente requieren
reacondicionamiento físico, fortalecimiento de la musculatura y medidas de higiene postural, para lo cual contamos
con un excelente Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
en la misma institución.
Hay un 20 por ciento de los pacientes donde la patología ha
progresado a grados en los cuales la indicación es una intervención quirúrgica y es en ese porcentaje donde aplican los
especialistas, ofreciendo las más novedosas técnicas en lo
que a cirugía de columna se refiere. La Clínica está conformada por los especialistas Guillermo Bajares, Alejandro Pérez Oliva y Nelson Cruz, la licenciada en enfermería, Carmen
Helena Monteverde y la sicóloga clínica, Ana Isabel Umeres.
Las actividades de investigación y docencia son parte de la
actividad de la Clínica de Columna, habiendo comenzado
con varios programas de investigación y el fellow de cirugía
de columna.
27
no sufrir
es mi derecho
Clínica del Dolor
Nadie puede tener salud
si es presa del sufrimiento,
por lo tanto ese derecho
está implícito en el
concepto de salud
El dolor es más una enfermedad que un síntoma y la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) lo ha definido como “una experiencia
sensorial y emocional, desagradable, producida por una lesión tisular real o
potencial o que se describe en términos de ese daño”.
El dolor puede clasificarse según su evolución en el tiempo, así donde antes
se establecía más o menos de 6 meses para decir que era agudo o crónico,
mientras que en la actualidad se habla de menos de 3 meses para considerarlo agudo y más de 3 meses para decir que es dolor crónico. Puede
clasificarse según el mecanismo que lo genera en dolor nociceptivo, el cual
a su vez se subclasifica en nociceptivo y visceral y el dolor no nociceptivo o
neuropático. Así lo explica la algóloga, Ariadna Rodríguez, jefa de la Clínica
de Dolor.
El dolor agudo se diferencia del crónico, además de por su evolución en el
tiempo, porque normalmente tiene una causa bien establecida como puede
ser una cirugía y por lo general, se autolimita al solventarse la lesión, es decir,
que al cicatrizar una herida o consolidar una fractura el dolor desaparece,
siendo una respuesta fisiológica del organismo. Ello significa que es normal
y adecuado sentir dolor por ser la respuesta ante una lesión y el organismo
ha de responder de alguna manera, siendo el dolor la respuesta para poder
activar los mecanismos de defensa ante aquello que está causando la noxa.
El dolor crónico deja de ser un estado fisiológico para convertirse en un
estado patológico, es decir que el dolor deja de ser sólo un síntoma para
convertirse en una enfermedad en sí mismo, pues ya no sirve como un mecanismo de defensa sino que aún eliminando la noxa o motivo el dolor
persiste, debido a cambios profundos que se generan en el sistema nervioso
causando un estado de deterioro físico y funcional con un impacto deletéreo
sobre la calidad de vida del individuo.
Fisiopatología
Dra. Ariadna Rodríguez
Algóloga
Entrevista realizada por
Blanca García Bocaranda
CNP 620
28
Según el mecanismo fisiopatológico, o sea, la manera como se genera el
dolor, existen 2 grandes tipos de dolor como es el nociceptivo y el no nociceptivo o neuropático. Un tercer tipo sería el dolor por coexistencia, antes
denominado dolor mixto, pero la IASP (Internacional Association for the
study of Pain) nunca aceptó ese término y actualmente se le conoce como
dolor por sobreposición o por coexistencia, que es cuando están presentes
al mismo tiempo ambos tipos de dolor como son el nociceptivo y el neuropático, lo cual puede ocurrir en la lumbalgia con radiculopatía o en el dolor
por cáncer.
En diagnóstico y tratamiento del dolor aún hay mucho desconocimiento, sobre todo en médicos de primer contacto como son los
médicos familiares y generales, quienes en su formación académica universitaria no contaron con educación formal en el área del
dolor para poder diferenciar en la práctica médica los diferentes
tipos de dolor. Al estudiar sobre el dolor lo tratarán adecuadamente para diferenciarlo y dar tratamiento individualizado.
Tratamiento del dolor
La escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud fue
creada hace más de 20 años para el manejo del dolor por cáncer y
está enfocada hacia el dolor nociceptivo, en el cual hay 3 niveles
básicos como son el primer nivel para el dolor leve donde le indican al paciente, principalmente, acetaminofen o paracetamol y
AINEs (analgésicos antiinflamatorios no esteroideos), un segundo
nivel para el dolor moderado en el cual no sólo podemos indicar acetaminofen y AINEs, sino también indicar opioides débiles
como puede ser la codeína y el tramadol. Un tercer nivel agrupa
a dolores muy fuertes, intensos, severos donde se indican además
de acetaminofen y AINEs, opioides potentes como la morfina, la
oxicodona, la metadona, etc.
Mitos sobre los opioides
En los países latinoamericanos hay una opiofobia por parte de
médicos y pacientes. En el caso de los pacientes es entendible porque no tienen el conocimiento sobre estas sustancias y lo que tienen en su recuerdo es la morfina que se le daba a los moribundos.
“No es así en el presente, pero lamentablemente durante la carrera
de Medicina no nos enseñan a utilizar los opioides, por lo tanto
nos graduamos, vamos a diversas especialidades sin conocerlos a
profundidad y por ende, tememos utilizarlos. Sólo quienes hacemos especialidades en las cuales aprendemos la farmacología de
los opioides y su manejo, les perdemos el temor y los empleamos
de la forma correcta con resultados favorables para el paciente”,
asegura Rodríguez.
Hay miedo por la posibilidad de que el paciente se convierta en
adicto, lo cual no es cierto. Obviamente, los opioides producen
tolerancia y adicción, pero el paciente oncológico con dolor severo no desarrollará adicción porque tiene dolor y requiere el uso
de opioides. Otras patologías no oncológicas también se manejan
con opioides, como los pacientes con síndrome de cirugía fallida
de espalda baja. Hay que saber cómo usarlos y cuándo usarlos
para cada paciente, a qué dosis, cuándo y cómo rotarlos, así como
cuáles son los eventos adversos más frecuentes y cómo deben ser
manejados. Los opioides son una opción más en el tratamiento
del dolor.
Información del dolor
Pacientes con Alzheimer u hospitalizados en terapia intensiva en
estado de coma tienen poca capacidad para comunicarse o los
niños que no saben decirlo, tienen otras manifestaciones para evaluar el dolor como puede ser el llanto, la agitación u otras que se
deben tomar en cuenta. Para ello hay escalas de evaluación con
herramientas propias tanto en pacientes sanos que se pueden comunicar como en aquellos pacientes que no pueden (personas en
terapia intensiva o los niños. El anciano, a veces, requiere escalas
de evaluación de dolor sencillas pues, en ocasiones, le cuesta comprender las analogías numéricas.
Clínica del Dolor
El CMDLT cuenta con una consulta de dolor crónico, adscrita al
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, algo poco común
porque en otras partes del mundo las clínicas del dolor están adscritas al Servicio de Anestesiología. Sin embargo, al contar con un
equipo multidisciplinario
conformado por médicos fisiatras, fisioterapeutas, una pedíatra formada en cuidados paliativos con
manejo de dolor en niños, especialistas en medicina ocupacional
y en dolor lograron constituir un equipo integral en diagnóstico
y tratamiento de dolor crónico para tratar una serie de patologías, sobre todo patología de columna, pero igual hombro, cadera,
rodilla, neuralgia post herpética, neuropatía diabética, síndrome
doloroso regional complejo, etc.
La hospitalización incluyó el manejo de dolor agudo postoperatorio y para ello integraron el equipo formado por 14 anestesiólogos
del Servicio, un especialista en dolor y un pediatra con entrenamiento en dolor y cuidados paliativos. Desde el mes de enero del
2010 contamos con 10 enfermeras especializadas en manejo del
dolor desde hace 10 años. CLIDAPO (Clínica de Dolor Agudo PostOperatorio) cuyo objetivo principal es brindarles a los pacientes
el control del dolor al ser sometidos a intervenciones quirúrgicas.
Para ello son aplicadas 2 técnicas, principalmente, con analgesia
controlada por el paciente (PCA), una por vía endovenosa y otra
por vía peridural utilizando bombas de infusión con un dispositivo
que permite al paciente administrarse una dosis extra en intervalos
de tiempo previamente programados por el equipo de analgesia,
ofreciendo al paciente la oportunidad de controlar su dolor en
forma inmediata dentro de parámetros de seguridad establecidos.
La diferencia reside en que con una técnica se aplica la mezcla
que lleva opioides por vía venosa y pasa una infusión continua
al paciente quien tiene la opción de cada cierto tiempo -10 minutos- dependiendo de sus requerimientos extras, aplique un
“rescate” y alcance la analgesia. “Evitamos que necesite llamar a
las enfermeras cada vez que sienta dolor para que le inyecten un
medicamento, si no que el mismo paciente controla su analgesia”, explica Rodríguez.
Por otro lado está la analgesia peridural que aprovecha el mismo
catéter colocado durante la cirugía, al cual se conecta el equipo
por donde pasa la mezcla con anestésicos locales y opioides para
suministrar esa infusión continua, a la vez que el paciente puede
suministrarse el “rescate” cuando lo quiera a través de un dispositivo conectado a la bomba de infusión.
Contraindicaciones
Quienes tienen contraindicación para este tratamiento son las personas alérgicas a los opioides, pues algunos si saben y lo manifiestan, pero es una minoría. Para la analgesia peridural hay contraindicaciones específicas como es que la zona donde se coloca el
catéter no puede tener lesiones ni infecciones, a pacientes sépticos
o febriles o con trastornos de coagulación no se les pueden poner
catéteres peridurales. Para ellos está la analgesia endovenosa, sin
contraindicaciones a menos que el paciente sea alérgico a un fármaco determinado o tenga mala tolerabilidad al mismo.
29
Directorio
Médico
Anatomía Patológica
Hospital González Rincones
Nivel Consulta (-1)
Tlf. 949.6322 / 6323
Arean, Carolina
Cirac Contreras, Alberto
Díaz, María Valentina
García de Barriola, Victoria
Romero, Sandra
Anestesiología
Hospital González Rincones
Piso 2, Tlf. 949.2261/2262/6357
Anchieta, Enrique
Dos Santos, Joao
Fernández, José Andrés
Gaudio G., Ferdinando
González, Julia
Lustgarten, Daniel
Medina, Pablo
Muñoz Sánchez, José Ramón
Rosillo, Hugo
Salazar Merchán, Alejandro
Sosa, Humberto
Velásquez R., Ramón A.
Villegas P., Tomás E.
Wulff L., Leopoldo A.
Cardiología
Hospital González Rincones
Nivel Consulta (-1)
Tlf. Telf. 949.6288/6451/943.0849
Burger, Bruno M.
Condado R., José
Curiel C., Roberto
Linares P., Gustavo R.
López Nouel, Roberto
López V., José A.
Milanés, Julio César
Muñoz R., Juan S.
Pulido M., Moisés A.
Pulido M., Pablo A.
Rodríguez H., Heliodoro A.
Villoria, Guillermo
Cirugía
Hospital González Rincones
Nivel Consulta (-1)
Telf. 949.6373/6376/6374
Angarita A., Luis H - Colorrectal
Ayala, Luis Arturo
Baquero A., Gustavo
Barriola D., Jon A.
Carretta DiStasi, Mauro A.
Chocrón B., Fortunato
Doval G., Raúl
León Ponte, Odoardo
Márquez Berti, Enrique Arturo
Martínez Millán, Sergio A. - Colorrectal
Mijares Briñez, Alirio J.
Pacheco Soler, Carlos
Pappe V., Peter H. - Colorrectal
Pellegrino Falcone, Antonio
Rivas G., Gustavo A.
Sigala, Honorio
Tejada Pérez, Augusto O.
Cardiovascular Periférica
Unidad Santa Inés, Piso 1
Tlf. 949.6300/6304
Fernández C., Carlos Felipe
Julio 2010
30
Cirugía Cardiovascular
Hospital González Rincones
Nivel Consulta (-1)
Telf. 949.6288/6451/943.0849
Bibbo T., Salvatore
Hopkins, Henrique
Iribarren M., José R.
Moreno, Orlando
Sánchez G., Alfredo E.
Cirugía Ortopédica
y Traumatología
Unidad Santa Inés, Piso 1
Tlf. 949.6278 / 6355
Abenante, Alvaro
Añez, William
Bajares, Guillermo
Belloso, Daniel
Briceño, Leonardo - Mano
Carvallo, Pedro Ignacio
Cordido, Rafael
Cordivani, Franco
Cruz, Nelson
Díaz, Ernesto
Guédez, Miguel A. - Mano
Pérez Oliva, Alejandro
Posadas, Alfredo
Restrepo, César
Romero Reverón, Rafael
Salas Núñez, Enrique
Sánchez, José Manuel
Sánchez-Rubio, Miguel A. - Pie
Tobio, Ricardo - Mano
Verratti B., Gabrielle - Pie
Viso R., Rafael - Mano
Cirugía Plástica
Hospital González Rincones
Nivel Consulta (-1)
Telf. 949.6373/6374/6376
Casanova Duarte, Rafael
Fortoul R., Tomás
Goncalves F., Antonio
Gordon, Manuel
Lazzaro E., Manuel J.
Martínez Balda, Alejandro
Meneses Imber, Pedro G.
Morales Bello, David
Pérez M., Alberto
Vera Cordero, Lisset M.
Zanata, Fabiana Cristina
Conducta, Desarrollo
y Neuropediatría
Unidad Santa Inés, Sótano
Tlf. 949.6230/945.7142
Conducta y Desarrollo
Salmen de Mondolfi, Tamara
Genética
Fernández de Bracho, Isabel
Neuropediatría
Cañizales, Elizabeth
Contreras de Coll, Guilca
Ravelo Goya, María Elena
Saínz Costa, Valentín
Psiquiatría Infantil
Flores, Jenny
Cuidados Intensivos Adultos
Hospital González Rincones
Piso 1, Tlf. 949.2154/2153
López Silva, Luis Milton
Martinelli, Antonio
Narváez, Moisés
Pacheco Tovar, Clara
Dermatología
Edif. Manuel Pulido, Piso 2
Tlf. 949.6292/945.8335
Medina, Irma
Pérez M., Lizbeth
Sánchez Moreno, Marta V.
Sanín B., Constanza
Sayegh Carreño, Ricardo
Emergencia
Hospital González Rincones
Nivel Emergencia
Tlf. 949.6461
Bonsanto, Juan Carlos
Lira, Luisa E.
Endocrinología
Edif. Manuel Pulido, Piso 2
Tlf. 949.6296/945.8253
Aure Fariñez, Gestne
Brajkovich, Imperia
Coll Martínez, Jesús Enrique
Haiek, Paul
Marante, Daniel
Pérez Monteverde, Armando
Silva de Casanova, María Inés
Enfermedades Infecciosas
Unidad Santa Inés, Piso 1
Tlf. 949.6300/6304
Carballo O., Martín
Istúriz, Raúl
Rodríguez A., Libsen
Fertilidad
Edif. Manuel Pulido, Piso 3
Tlf. 949.6420 al 6424
Palacios, Anselmo
Reyes, Ibrahim
Rísquez, Francisco
Trías, Alexis
Gastroenterología
Unidad Santa Inés, Piso 1
Tlf. 949.6275/945.8531
Bandres, Dervis
Bracho, Víctor
Brewer, Olaya
Carvajal, Álvaro
Dib, Jacobo
Garasinni Ch., Miguel E.
Louis Pérez, César E.
Ruiz Curiel, Ramón Eduardo
Sosa Valencia, Leonardo
Soto C., José R.
Yanes Lecuna, Eduardo
Hepatología
Dagher A., Lucy
Ginecología
Hospital González Rincones
Nivel Consulta (-1)
Tlf. 949.6243/6245/945.9980
Bajares de Lilue, Mariella
García de Córdova, Alicia
Hulett, Ellsye
Marraoui K., Julia
Rodríguez Armas, Otto
Gineco - Obstetricia
Hospital González Rincones
Nivel Consulta (-1)
Tlf. 949.6243/6245/945.9980
Arias Álvarez, Alfonso
Arias B., Edward
Bermúdez G., Carlos
Bosque G., Vicente
Brandt Graterol, Francisco
Cáceres, Marcos
Cohen, José
Ferro Machado, Enrique
Franco Gundberg, Carlos A.
Gil Salazar, Eduardo
Gómez B., Ricardo
González, Freddy
Lema Ferrio, Marisol
Levy B., Alfredo
Lilue, Mariela
Luengas, Oswaldo
Maguhn, Amaloa
Majano , Rafael
Millán, Ángel
Montilla, José Alejandro
Rivero, Juan Alberto
Rivero S., Juan
Rodríguez Capriles, Iván A.
Silva, Carmen Rosa
Teppa, José
Hematología
Hospital González Rincones
Nivel Consulta (-1)
(Banco de Sangre)
Tlf. 949.7042/7043
Di Stefano, Marcos - Oncología
Inmunología y Alergias
Unidad Santa Inés , P.B.
Tlf. 949.6297/6262
Caballero, Fernán - Adultos y niños
Capriles Hullet, Arnaldo - Pediatra
Sánchez B., Mario - Adultos y niños
Medicina Física
y Rehabilitación
Edif. Manuel Pulido, P.B
Tlf. 949.6226/6416/945.9168
Ichaso de Schall-Emdem, Carol
Torres Lara, Sandra
Weber W., Christine Ann
Clínica del Dolor
Kamel, María Carolina
Rodríguez B., Ariadna
Medicina Interna
Unidad Santa Inés, Piso 1
Tlf. 949.6332 - 945.7053
Adjounian, Haroution
Congedo de Uva, Eduvigis
Desenne, Jean J.
Herrera R., César J.
Morón Torres, Orlando A.
Narváez, Moisés
Salas, Aquiles
Simonovis, Nelson
Stern, Ronald
Tristano R., Antonio G
Valladares, Alonso J.
Willson, María de Lourdes
Zabala, Carlos
Zinger, Zimbul
Medicina Nuclear
Hospital González Rincones,
Nivel Emergencia (-2)
Tlf. 949.6254/6314
Chaparro Petit, Marjorie
Manzo, Aisa
Nefrología
Unidad Santa Inés , Piso 1
Tlf. 949.6300/6304
Infante, Mirna
Pru G., César E.
Sanánez F., Ana María
Neumonología
Unidad Santa Inés, Piso 1
Telf. 949.6300/6304
Acuña I., Agustín A.
Herrera D., Lorenzo
Isea Dubuc, José A.
Morillo S. Luis C.
Olivares, Douglas
Palmero, Verónica
Neurocirugía
Unidad Santa Inés, Piso 1
Tlf. 949.6300/6304
Abadi A., José Ramón
Alvarado R., Manuel A.
Galera, Rafael
Lustgarten, Leonardo
Mogollón C. Antonio
Rojas, Rafael
Sacchettoni, Sergio
Sancevic Z., Radovan T.
Scholtz G., Herman
Neurología
Unidad Santa Inés, Piso 1
Tlf. 949.6300/6304
Armas, Elizabeth
Fuenmayor Arcia, Vladimir
Gallardo, Marisol
Lander D., Rafael
Mogollón C., Antonio
Soto, Arnoldo
Odontología
Edif. Manuel Pulido, P.B
949.6441/945.6090/6264
Behrends Dimas, Ana Dellanira
Dib, Jacobo - Infantil
Groszman Waler, Julieta
Madureri Mijares, Víctor Luis
Martínez G., Juan C.
Mathison M., Graciella J.
Maurette, Paul
Piras, Viviana
Rincón, Carlos Luis
Riera, Mery
Von Einem Müller, Bernhard
Oftalmología
Edif. Manuel Pulido, Piso 1
Tlf. 949.6400 (citas)
949.6401 Ext. 119/120/124
Benavides, María Alejandra
Carstens G., Gustavo A.
Colombo Rengel, Fernando L.
Estribí, Margarita
Giral Michelangely, César
Gómez C., Rosa M.
Guerrero Cortéz, Pablo J.
Karam Aguilar, Emely Z.
Molina Z., Javier
Morales L., Mariana
Morales Stopello, Julián
Ramírez R., Ernesto
Ramos Caldera, Arturo
Rodríguez Torres, Luis Alberto
Salas León, Olga M.
Sanabria, Álvaro
Souchon de Triolet, María C.
Spagarino C., Manuela
Suárez Cabrera, Enrique
Torres Lozada, Francia
Vieira, Juan Carlos
Villalba V., Simón J.
Yebaile de Pérez, Evlyn
Otorrinolaringología
Edif. Manuel Pulido, P.B
Tlf. 949.6203/945.8035
Cohen, Ram
Emmanuelli, Juan L.
Iturriaga Casanova, Enrique
Larrazábal L., Armando J.
Miklos E., Magda
Palacios Torrealba, Wilmer A.
Pérez Olivares, Francisco
Saavedra O., Mónica M.
Viña Urbina, Omar
Pediatría
Unidad Santa Inés, P.B
949.6297/6262/6237
9416347
Pediatría General
Cárdenas Rivero, Nicolás
Cardoso, Roberto
Chacín Lander, Leonardo A.
Levy Mizrahi, José
Lobo, David
Manrique G., Tony
Mondolfi Vásquez, Alejandro
Nouel Perera, Alfredo
Alergología/Inmunología
Caballero, Fernán
Capriles, Arnaldo
Sánchez, Mario
Cirugía Ortopédica Infantil
Rupcich G., Marcel
Vieira R., Juan A.
Cirugía Pediátrica
Gamboa, Freddy
Ordaz H., Irian / Urología
Prada Silvy, Carlos E.
Ramón A., Alfredo L.
Endocrino Infantil
Capriles de Fernández, Cecilia
Merino de Méndez, Gisela
Gastroenterología
Jaén D., Domingo J.
Sosa V., Gabriella
Ginecología Infanto-Juvenil
Escobar, Marianella
Hematología
Bello C., Adriana C.
Infectología
Natera A., Ivelisse
Medicina del Adolescente
Montiel Parra, Ricardo
Rísquez Thielen, Jorge F.
Nefrología Infantil
López, Michelle
Neonatología
Cárdenas Rivero, Nicolás
Nouel Perera, Alfredo
Pérez G., Carmen I.
Sánchez B., Yolanda E.
Neumonología Pediátrica
Urdaneta P., Rubén E.
Nutricionista Clínico
Sandoval, Carmen
Oncología Pediátrica
Ruiz, Francis
Terapia Intensiva Pediátrica
Castillo B., Rubén E.
Rodríguez, Blanca
Radiología, Tomografía
Axial por Computadora
y Ultrasonografía
Hospital González Rincones, Nivel
Emergencia (-2)
Tlf. 949.6213/6255/6413
Ávila P., Eleana J.
Cabello, Victoriano
Franco, Ramón
Guinand, Carlos
Hernández B., Vivian A.
Malavé, Salvador
Rocha, Miguel
Rodríguez, Ivonne
Radioterapia Oncológica
Hospital González Rincones,
Nivel Emergencia (-2)
Telf. 942.2027/9496313
Ott Itriago, Sara
Ruán Santander, Laura
Urdaneta Lafee, Nelson
Reumatología
Unidad Santa Inés, Piso 1
Tlf. 949.6332/945.7053
Caires, Rafael
Tristano R., Antonio G
Zabala, Carlos
Urología
Unidad Santa Inés, Sótano
949.6302/6330/6235
Abitbol, Joseph
Berríos Q. Marcial A.
Kaufman, Ariel – Adultos y niños
López Martín, Miguel Ángel
Pérez López, Hermes V.
Pérez Pereira, María Carolina
Valongo, Gastone
Psiquiatría
Unidad Santa Inés , Sótano
Tlf. 949.6220/941.5087
Calderón F., Minerva
Carvajal, Cecilia
Lafont C., Lilian
Oropeza H., Pastor A.
Ortiz, Teresita
Rodríguez L., Wadalberto
Silva Aparicio, Carmen Elena
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