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A.fl
Las Cotinas Qenterfor'lilomm's Qont'inence {,laginafreconstruc-tian andRefiabifitation Centcr of
*lacArtfiur Eb[., Suite 350 lrving, {e4as
Qfione: (e72) 257-fia0 fa{ (972) 257-5322
3501 N.
ttX*
75062
P6liza Financiera
Paeo: El pago debe ser pagado en et momento del servicio. Si tiene a seguro m6dico, significa que su deducible debe ser
pagado, y tiene que pagar todos los copagos aplicables en el momento del servicio, al menos en el momento del servicio que
haya hecho arreglos con nuestro departamento financiero. Aceptamos todo tipo de tarjetas de cr6dito, cheques, efectivo y la
fi
lniciales
nanciacion de terceros.
Sequro m6dico; Si somos considerados como un proveedor preferido por su seguro m6dico, su deducible debe ser
pagado por completo. Y usted debe pagar todo los copagos aplicables. La mayoria de los malentendidos en relaci6n con la
cobertura del seguro se pueden evitar si entiendes lo que ofrece su p6liza. Usted ser6 responsable del pago por los
servicios que no est5n cubiertos. Esto incluye los servicios para cualquier condicion considerar6 preexistente por su
compafria de seguros. Despu6s de que su compafiia de seguros ha recibo su reciamo, tienen treinta (30) dias para pagar o
impugnar la reclamacion. Si su reclamo es desafiado despu6s de los 30 dias, vamos a necesitar su ayuda para resolver
cualquier problema que su compafria de seguros podria tener. Si su compafria de seguros pide m6s informacion de usted,
le pedimos que responda a ellos de inmediato. Si no lo hace, usted sera responsable por el imporie total, con el pago
esperado dentro de los diez (10) dias siguientes a la recepci6n de la negaci6n. Esta oficina, y su Departamento de
Recursos Humanos le ayudar6 con cualquier informaci6n que pueda ser necesaria en la tramitacion de sus reclamaciones.
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Sequros Autorizaci6n / Asiqnaci6n de Beneficios: Yo asigno Las Colinas Ob-Gyn el pago total por los serviclos
m6dicos prestados a mi mismo, o mis dependientes. Entiendo que soy responsable por cualquier servicio que no
est6 cubierto, los servicios por condiciones pre-existentes, y para los deducibles, copagos y cantidades de
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coaseguro.
Cuentas delincuente: Las cuentas morosas ser6n reportados a nuestro servicio de recoleccion, sistemas de lC. Es
su responsabilidad notificarnos si usted anticipa un retraso en los pagos.
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Procedimientos de oficina / Ciruqias: El paciente o la persona responsable debe hacer pagos por adelantado o
establecer arreglos de pago con nuestro departamento financiero antes de cualquier procedimiento en el consultorio
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o cirugias.
Cancelaciones:
Los pacientes que no cancelan su cita con aviso de 24 horas se les cobraran S20.00
lniciales
Los pacientes oue no se presentan: Hay un cargo de $ 20.00 para cualquier paciente que no se presenta a una
lniciaies
cita y no dan notificacion a nuestra oficina.
Recetas: Hay un cargo de $ 10 para cualquier duplicado o reemplazo de recetas prescritas.
lniciales
Labs o Ravos-X: Los pacientes son financieramente responsables por cualquier laboratorio o radiografias prescritas
por su medico. Si usted tiene alguna pregunta con respecto a su cobertura, porfavor pongase en contacto con su
compahia de seguros.
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Reqistros M6dicos: Las Colinas Ob-Gyn procesardn su solicitud de registros m6dicos. Hay un cargo por este
servicio. Si usted tiene preguntas aceroa de su responsabilidad nos puede contactar al (972) 257-530O Ext: 122
Me han ofrecido la oportunidad de hacer preguntas acerca de las politicas. Entiendo las politicas.
Firma de Paciente/ Persona Responsable
Fecha
Copy given to patient
(lnitials here)
i-
Las Colinas
Obstetrics-Gynecology-lnfertility Association, P.A.
for Women's Continence & Vaginal Reconstruction and Rehabilitation Center of Texas
3501 N. MacArthur Blvd., Suite 350, lrving, Texas 75062 Phone: (972) 257-5300 Fax: (972)257-5322
Las Colinas Center
Pacientes:
Para proteger a nuestras pacientes embarazadas de ser expuestas a
enfermedades de ios niflos de la infancia, asi como tambien para proteger a los
niflos de riesgos que existen en la officina del doctor, le pidemos cordialmente que
por favor no traiga a su niflo a su cita.
Firma del paciente
Letra en molde
Fecha
iohn l. Zavaleta, R.Ph., M.D.
Diplomate American Board of
Obstetrics & Gynecology
Board Certified
John R. Hanson, M.D.
Gonzalo Garcia, M.D.
Annie Saldafia, PA-C
Las Colinas
Obstetrics-Gynecology-lnfertility Association, P.A.
Las Colinas Center for Women's Continence & Vaginal Reconstruction and Rehabilitation Center of Texas
3501 N. MacArthur Blvd., Suite 350, Irving, Texas
75062
Phone: (972) 257-5300 Fax: (972) 257-5322
doy permiso al Dr.)ohn J. Zavaleta, M.D., y a sus asociados o
empleados dar informaci6n en referencia a mi expediente clinico y registros de
facturaci6n a:
Yo,
,
Firma de ia Paciente
Fecha
Reconocimiento de la Revisi6n de la
Notificaci6n de Ia Prdctica de Privacidad
notificado y estoy enterada del acta de confidenciaiidad de esta oflcina. La cual
explica como mi informaci6n m6dica ser6 usada. Entiendo que tengo derecho a recibir
una copia de este documento.
Se me ha
Firma de ia Paciente o Representante Personal
Fecha
Nombre de ia Paciente o Representante Personal
Fecha
Descripci6n de 1a Autoridad deI Representante Personai
I
Las
$yneco togy I nfeftifr\ As s o ciotioa A.AContbtmce 4,'llag*wffuconstructian antngfrahihtation fenw of'Te4as
C o frrus O 6 stdrics-
Las Co[inas Qenterfor'7lamm's
3501 fu".
hlac,TrtfrurE[a[., Suite 350 Ining, {e4as 75062
(Pfrorc: (972) 257-53N
qdt
P72) 257-5322
Fecha:
PMS#:
Pacientes: Por favor complete el siguente cuestionario, nos ayudara a proporcionarle el mejor cuidado
Nombre:
medico.
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Algunas veces orino mas de 7 veces al dia.
Algunas veces me levanto a orinar por la noche mas de 2 veces.
Se me
tira la orina algunas veces antes de llegar al baflo.
Uso toallas femeninas porque se me tira la orina.
Mi vejiga no se siente vacia cuando termino
de orinar.
Me toma tiempo para empezar a orinar.
No
No
No
No
No
No
Algunas veces se me tira la orina cuando rio, toso, estornudo, o hago
ejercicio.
Tengo que empujar o inclinarme hacia adelante mientras estoy orinando.
Orino cuando empujo para evacuar el intestino.
Algunas veces evacuo mi intestino menos de 3 veces por semana.
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
Algunas veces tengo que empujar en forma excesiva, o pasar iargo
Si
Tengo que tomar fibra o laxantes para no sufrir constipacion.
Si
Siento presion or algo que sale de la vagina o recto.
Si
Accidentalmente he pasado gas, diarrea, o excremento solido por el recto.Si
No siento el recto completamente vacio despues de evacuarlo.
Si
Tengo dolor de espalda o de rodilla.
Si
Mi periodo se han vuelto irregulares, abundantes, o dolorosos.
Si
tiempo en el baflo para evacuar el intestino.
No
No
No
No
No
No
No
Ya no pienso tener mas nifros, me gustaria saber cuales son las opciones
de manera
permanente.
Siento que mi deseo sexual ha
disminuido.
orgasmo.
Algunas veces tengo dolor cuando tengo relaciones sexuales.
Algunas veces oigo aire vaginal durante las relaciones sexuaies.
Esta interesada en perder peso?
Me toma mas tiempo o se me dificulta alcanzar el
lofin 1. Z.avafeta, (KQL, 3|.(]).
fu|e[icaf Director
Dip fo ma te ] mrrrcan E o ar d
of oSsutnrs {. Qlnecotog
gertf'ud
cBoari{
Jofinl{arcon, frl.Q).
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Qonza{o Qarcia,91.D.
Dip b na tc rLmeric an (B o ar d
Of O1stctrics 4, Qltucobg
cBoard
(ertifb[
Annie
Sa
fdaia,
8,q - C, tulQAS
No
No
No
No
No
No
Pt Chart #:
Pt Name:
Questio,nnaire:
The Physical Symptoms of Flypothyroidism
Ref . The
Thyroid Solution by: Ridha Arem, M.D.
Se le esta secando el pelo, o estds perdiendo su cabello?
Sus perio-d-os menstruales han sido pesados en los riltimos meses?
Sf
No
No
Ns
5t
NO
tenido calambres musculares?
Ha notado una debilidad continua en sus rnfisculos?
Si
5r
No
No
Tiene seca'su piel?
Se le hinchan sus ojos o cara?
Ha sufrido frialdad inusual?
Ha aumentado m6s de cinco libras?
Se ha convertido su piel dspera?
Ha'tenido estrefr i miento?
En Ios dltimos meses ha notado una secreci6n de leche de su senos?
Ha notado que suda menos?
Se [e ha vuelto ronca su voz?
Siente su,s dedos adormecidos?
Su audicio'n ha disminuido?
Ha sentido el latido de su corazon mas lento?
Ha estado sintiendo rigidez en los mfsculos?
Ha estado demasiado cansada?
Siente sus ojos secos?
Ha estado sufriendo dificultad para respirar durante
el ejercicio o la reducci6n de la tolerancia al ejercicio?
Ha tenido menor inter6s en el sexo?
Alguna vez ha tenido insomnio?
Ha tenido la piel hinchada?
Ha desarrollado acne?
5t
N,O
Si
No
No
Ha estado sufriendo dolores de coyuntura (articulacion)
Tiene las unas quebradizas?
?
Ha
Ha pasado por alguna de estas situaciones:
Se estd forzando a si mismo a terminar el d(a.
Actividades que antes disfrutaba le causan tension
que ha dejado de disfrutarlas.
Usted ha dejado de hacer ejercicio, socializar,
etc., porque no tiene energia.
Se siente agotada en la tarde que solo quiere dormir.
Cuando llega a casa del trabajo, te sientes tan
cansada que lo finico que puedes hacer es dormir?
Si
Si
Si
5t
5t
Sf
Si
5t
Sf
5r
Si
Si
5r
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Si
No
No
No
No
5r
No
Si
5t
5r
Sf
No
Si
No
5t
No
Si
No
ST
No