Download El Programa de First Steps está disponible para los pacientes sin

El Programa de First Steps está disponible para los pacientes sin seguro medico que son
elegibles basado en sus ingresos. MDR se enorgullece de poder ofrecer este programa de
asistencia al paciente de DesignRx. Los pacientes pueden recibir 5%, 25%, 50% o 75% de
descuento en su compra de Follistim, Ganirelix y Pregnyl.
Cómo aplicar:
1. Envie su receta a MDR.
2. Complete el formulario de inscripción adjunto First Steps (o aplica en
linea).
3. Reuna los documentos de ingreso y verificación (revise el formulario de
inscripción para los documentos aceptables).
4. Usted puede enviar todos sus documentos a través de fax o correo electrónico:
Correo electrónico: [email protected]
Fax: 855-672-9262
5. Se le notificará por correo electrónico los resultados de su aplicación dentro de
dos días hábiles. Para comprobar el estado de su solicitud, llame al equipo de
First Steps al 1-855-672-9260.
6. Si es aprobado, envíe su aprobación por correo electrónico a
[email protected]. MDR automáticamente aplicara el descuento a su
compra de medicamentos .
7. Si no califica con los requisitos, usted automáticamente será elegible para recibir
un 5% de descuento en su compra de medicamentos con MDR Assist. Consulte
todos los detalles adjuntos.
Para obtener información adicional, por favor visite www.designrxfirststeps.com
First Steps es un programa de asistencia de medicamentos para la fertilidad a pacientes de auto-pago solamente. Los pacientes elegibles pueden recibir hasta un
5% , 25 % , 50 % , o incluso el 75 % de descuento en sus medicamentos. Para obtener más información sobre First Steps, por favor visite
www.designrxfirststeps.com.
Pharmaceutical Care
Tel: 800-515-DRUG (3784)
Fax: 888-939-2020
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN FIRST STEPS
Phone: (855) 672-9260
www.designrxfirststeps.com
Fax: (855) 672-9262
Email: [email protected]
INFORMACION DEL PACIENTE
APELLIDO:
NOMBRE:
CORREO ELECTRÓNICO DE LA
FARMACIA: [email protected]
TELEFONO DE CASA:
FECHA DE NACIMIENTO:
TELEFONO DE CELULAR:
GÉNERO:  HOMBRE  MUJER
DIRECCIÓN:
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL:
CORREO ELECTRÓNICO DE PROVEEDOR:
TRATAMIENTO
¿Está usted actualmente recibiendo tratamiento con un especialista de fertilidad? En caso afirmativo, indique el nombre del médico.
Sí

No

Nombre Del Médico ___________________________________
¿Está usted actualmente en un ciclo de tratamiento con óvulos de donantes? En caso afirmativo, por favor proporcionar el alias del donante
(si usted no sabe el alias de su donante, por favor pregunte a su clínica de fertilidad)
Sí

No

Alias del donante ___________________________________
¿Alguna vez ha recibido productos a través de DesignRx First Steps en el pasado?
Se me ha prescrito lo siguiente:
 Follistim
 Ganirelix
Sí

No

 Pregnyl
Mande por fax o correo electrónico su formulario de verificación de ingresos a DesignRx First Steps:
Necesitamos saber el ingreso anual de su hogar. Los siguientes son los documentos de ingresos aceptables que podemos utilizar para
validar su ingreso:
Forma 1040
- Forma 1040 Casado declarando por separado. Necesita un formulario de ambos declarantes
Forma 1040 A
- Forma 1040 -A (MFS)
Forma 1040 -EZ
- Carta de adversidad & documentos de ingresos
¿Cuántas personas viven en su hogar? ___________________________________
Todas las personas en las fuerzas armadas, hombres y mujeres (activo o veterano), serán aprobadas automáticamente para un descuento
mínimo del 25%. Si usted es miembro de las fuerzas armadas, por favor envié por fax o por correo uno de los siguientes documentos a
DesignRx First Steps. Para ser considerado para mas del 25% de descuento por favor también presentar el formulario 1040.
Fax: (855) 672-9262, Envision Rx Options First Steps, 2181 E. Aurora Road, Ste. 201, Twinsburg, OH 44087
- DD214
- Copia de la pensión de jubilación de miembros del servicio
- Declaración de permiso y ganancias (LES, por sus siglas en inglés) - Tarjeta de identificación de servicios uniformados o
CAC: www.cac.mil
Firma del Paciente y Autorización:
Mi firma certifica que he completado todas las secciones anteriores completamente, con precisión, y con el mejor de mi
conocimiento, y que he leído, entiendo, y estoy de acuerdo con los términos de este formulario de inscripción y el adjunto de autorización de
usar y divulgar la salud y otra información personal.
Firma del
Nombre del
Paciente
Fecha
Paciente
Autorización General Para Utilizar y Divulgar la Salud y Otra Información Personal
Yo, _____________________________________________________ , o mi representante personal, por la presente autorizo a mi
médico y su personal a revelar mi salud y otra información personal, incluyendo, pero no limitado a, la información en este
formulario, a DesignRx, LLC y sus agentes y representantes, incluyendo cualquier empresa que ayuda a administrar el
DesignRx Assist Program (conjuntamente “DesignRx”) de modo que DesignRx puede utilizar y divulgar aún más mi información a
los proveedores de salud, farmacias, compañías de seguros, los planes de medicamentos de venta con receta y otros pagadores
terceros (conjuntamente, los "terceros") con el fin de:
(1) contactarme acerca de la participación en DesignRx Assist Program;
(2) proporcionarme materiales en relación con DesignRx Assist Program;
(3) verificar la exactitud de la información que proporcione en mi solicitud para DesignRx Assist Program;
(4) proporcionar servicios de apoyo que me pueda ayudar con la obtención de acceso a los productos de DesignRx Assist
Program;
(5) para otros fines que sean necesarios o permitida por la ley aplicable.
Además, autorizo a los “terceros” de revelar la salud y otra información personal acerca de mí en su poder a DesignRx a fin de
ayudar a DesignRx en el cumplimiento de los fines descritos anteriormente.
 No autorizo el uso o divulgación de cualquier información relativa a las enfermedades de transmisión sexual, síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA), el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la salud mental, o abuso de sustancias.
Yo entiendo que la información usada o divulgada conforme a esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación y ya no
puede ser protegida por las leyes federales y / o estatales de privacidad. Sin embargo, entiendo que DesignRx no dará a conocer
mi información a cualquiera de las partes, excepto lo dispuesto en la presente autorización o según lo permitido por la ley aplicable,
sin obtener primero mi (o de mi representante personal autorizado) un consentimiento escrito separado.
Entiendo que no estoy obligada/o a firmar esta autorización y la denegación no afectará mi capacidad de recibir los productos de
DesignRx Program, mi capacidad para obtener tratamiento, o mi elegibilidad para los beneficios, pero que limitará mi capacidad de
participar en DesignRx Assist Program.
Entiendo que esta autorización permanecerá en efecto por un año a partir de la fecha de mi firma, a menos que yo lo revoque antes
por escrito y enviar mi revocación por correo a DesignRx, LLC/EnvisionRxOptions, 2181 East Aurora Road, Suite 201,
Twinsburg, OH 44087, por fax al 855-672-9262, o por correo electrónico a [email protected].
Si revoco esta autorización, DesignRx dejará de utilizar y divulgar mi información una vez que sea recibido y registrado por
DesignRx. Entiendo que cualquier uso o divulgación hechos antes de la revocación de esta autorización no se verán afectados por
la revocación ni la revocación aplicará a revelaciones hechas basándose en la presente autorización. Entiendo que la revocación
de la autorización me limita mi capacidad de participar en programa DesignRx Assist.
Una copia de esta autorización es válida como original. También entiendo que tengo el derecho de recibir una copia de esta
autorización.
Nombre del paciente (por favor escriba): ___________________________________________ Fecha: ______ / ______ / _______
Firma del paciente (o representante personal): ___________________________________________________
Nombre y autoridad / relación de representante personal (si aplicable):
____________________________________________________________________
/DesignRx.GenAuthDisclosure.10.29.2013