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pediatría
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José Fernando Gómez Urrego, MD
Código Orcid 0000-0003-4708-7759
Pediatra, Universidad de Caldas
Coordinador, Especialización en Pediatría, Universidad Libre, Seccional Cali
Paola Andrea Ospina Gironza, MD
Residente de Pediatría
Pontificia Universidad Católica de Río de Janeiro (Brasil)
José Fernando Solarte Tovar, MD
Residente de Pediatría
Pontificia Universidad Católica de Río de Janeiro (Brasil)
Introducción
El estreñimiento es un problema pediátrico común, encontrado frecuentemente por
el médico en la consulta de todos los niveles
de atención1. El estreñimiento funcional tiene
una prevalencia estimada del 3% en todo el
mundo2. En el ámbito hospitalario, esta afección constituye el 3% de todas las causas de
hospitalización y hasta un 25% de la consulta
de gastroenterología3.
Este artículo pretende ser una guía práctica
para pediatras y médicos de atención primaria
en salud que delinee los criterios diagnósticos
actuales y proporcione una base para el tratamiento del estreñimiento en los niños a la luz
de las recomendaciones dadas por la ESPGHAN
y la NASPGHAN.
Las medidas terapéuticas, como desimpactación, y el tratamiento de mantenimiento
consistente en cambios dietéticos, modificación
de los hábitos higiénicos, uso cuidadoso de
laxantes y adición de fibra en la dieta pueden
ayudar. La mayoría de los niños mejoran con
estas medidas, que con frecuencia deben mantenerse durante varios meses4.
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Nuevas directrices en la evaluación y manejo del estreñimiento funcional en pediatría
Definiciones
Epidemiología
No existe unanimidad en la definición de
estreñimiento, clásicamente se ha descrito como
la disminución en la frecuencia de la emisión
de heces, cualquiera que sea su consistencia o
volumen; en la actualidad, para su definición,
se aceptan los criterios de Roma III5.
La Unidad de Gastroenterología, Hepatología
y Nutrición Pediátrica (Gastronutriped) de la
ciudad de Bogotá (Colombia) reportaba entre
enero de 2007 y diciembre de 2008 un total de
287 pacientes con diagnóstico de estreñimiento
crónico (27%) sobre un total de 1.102 consultas7.
Estreñimiento funcional cuando no existe
una etiología orgánica (lo cual constituye la
inmensa mayoría de los casos); anteriormente,
se definían dos entidades clínicas que a menudo
se superponían: el estreñimiento funcional y la
retención fecal funcional. Los criterios de Roma
III engloban estas dos entidades en el concepto
de estreñimiento funcional5. El diagnóstico se
ha dividido en dos grupos de acuerdo con la
edad del paciente: los menores de cuatro años
requieren un mes de evolución con al menos
dos de los criterios, y además pueden presentar
síntomas como irritabilidad, disminución del
apetito, saciedad temprana que puede desaparecer después de una evacuación abundante. Los
mayores de cuatro años requieren de al menos
dos criterios y estos deben manifestarse por lo
menos una vez a la semana, dos meses previos
al diagnóstico y no tener criterios para síndrome
de colon irritable6.
El estreñimiento es un problema común en
todo el mundo. Su prevalencia exacta es difícil
de determinar. Varía desde el 0,7 al 29,6% en
los niños de Europa, Oceanía y América del
Norte. Se estiman 2,5 millones de visitas al
médico cada año en los Estados Unidos que
generan una carga financiera al sistema de
salud de aproximadamente 2,757 dólares para
el diagnóstico por paciente y 3.362 dólares por
niño tratado por año. El estreñimiento tiene
un impacto significativo en la calidad de vida,
afectando el bienestar tanto físico como emocional. Debido a los factores antes mencionados, el
estreñimiento debe considerarse un problema
de salud pública8.
Tabla 1. Criterios de Roma III
• Menos de tres deposiciones a la semana.
• Al menos un episodio de incontinencia fecal por
semana.
• Existencia de posturas o actitudes retentivas para
evitar la defecación.
• Defecación dolorosa.
• Heces de gran diámetro en el recto o palpables a
nivel abdominal.
• Deposiciones excesivamente voluminosas que
obstruyen el sanitario.
Fuente:
Fisiopatología
La defecación y la continencia anal son dos
funciones trascendentales del aparato digestivo:
la expulsión del contenido fecal y la regulación
de dicha expulsión deben realizarse de forma
coordinada para que se produzca en el momento
deseado. Estas funciones comparten estructuras anatómicas, con una respuesta fisiológica
diferente para poder cumplir con sus objetivos,
que son el transporte de materia fecal al recto,
desencadenamiento del deseo defecatorio, capacidad de retrasar la defecación hasta el momento
adecuado mediante una correcta continencia y,
finalmente, la evacuación.
Para que ambas funciones se lleven a cabo
de manera plenamente satisfactoria, se deben
reunir unas condiciones anatómicas y fisiológicas adecuadas, que permitan la transformación
del contenido intestinal en heces pastosas, un
apropiado transporte a través del colon hasta
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el recto, que este posea una oportuna capacidad de reservorio o almacenamiento, y que se
desencadene el deseo defecatorio a través de
los mecanismos sensitivos y reflejos pertinentes, para que, si la situación socioambiental lo
permite, se pueda llevar a cabo la defecación;
en caso contrario, deben existir las correspondientes estructuras anatómicas que faciliten una
perfecta continencia y pospongan la evacuación
hasta el momento oportuno.
cuando hay presencia de dolor, que ocasiona
la contracción voluntaria del esfínter anal
externo, de los músculos del suelo pelviano
y la acomodación del recto al incremento de
volumen, puede dar lugar a una distensión del
recto con alteración de la sensación del deseo
de defecación, por modificaciones en las propiedades elásticas del músculo liso, pudiendo
generar encopresis5 (figura 1).
Figura 1. Encopresis
La alteración de los múltiples y complejos
factores anatomofisiológicos conducirán al desencadenamiento de dos situaciones sumamente
molestas y de una importancia trascendental, en
muchos sentidos, pero, sobre todo, con relación
a la calidad de vida de la persona que las sufre:
estreñimiento en cualquiera de sus múltiples
formas e incontinencia fecal9.
Defecación
La defecación se inicia con la sensación de
deseo producida por la distensión de la pared
rectal. La transmisión del impulso nervioso,
generada por esta distensión en sentido distal,
a través de los plexos mioentéricos de la pared
rectal, produce la relajación del esfínter anal
interno. El incremento de la presión intraabdominal desciende el suelo pélvico, aumentando la
presión intrarrectal, que, unida a la contracción
colónica y a la relajación voluntaria del esfínter
anal interno, permite la expulsión de las heces
y el vaciamiento fecal5.
Estreñimiento
Se presenta cuando hay alguna alteración
en la función del colon derecho, ya sea por
aumento de la reabsorción de agua; del colon
transverso, por alteración de la propulsión; o
del colon izquierdo y sigmoide, por almacenamiento inapropiado.
El aumento de la actividad segmentaria,
anomalías de la relajación del esfínter externo
y de la musculatura puborrectal, especialmente
Desaparición
del deseo
Distensión rectal
RAI
Desaparición
del RAE
Fugas
RAI = Reflejo anal inhibitorio
RAE = Reflejo anal excitatorio
Fuente: tomada de Navarro J, Christophe F. La constipation
chez l’enfant. Paris: Laboratorios Zyma; 1995.
Etiología
La etiología del estreñimiento es muy variada,
el 95% de los casos son de origen funcional o
idiopático, relacionados con el enlentecimiento
del tránsito intestinal y retención de las heces en
los segmentos distales intestinales. Solo el 5%
de las causas de estreñimiento son orgánicas, y
requieren tratamientos médicos o quirúrgicos
específicos (tabla 2).
Existen diversos factores que contribuyen a
la aparición del estreñimiento funcional: dietéticos, constitucionales, hereditarios, psicológicos,
educacionales, entre otros.
Hay tres momentos críticos en la aparición
del estreñimiento funcional: el paso de lactancia
materna a lactancia artificial, la introducción de
la alimentación complementaria y el desarrollo
de hábitos de educación y control de esfínteres
en la edad preescolar10.
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Nuevas directrices en la evaluación y manejo del estreñimiento funcional en pediatría
El desencadenante del estreñimiento funcional habitualmente es multifactorial. En
ocasiones, se inicia con lesiones perianales
(irritaciones, fisuras, dermatitis) que producen
dolor al defecar; en otras, son errores en la preparación de los alimentos, cambios de fórmulas,
cambio de residencia, escolarización, enfermedad aguda, variaciones en la rutina diaria, viajes
o problemas en el período del entrenamiento
del control defecatorio10.
Tabla 2. Etiología del estreñimiento orgánico
Alteraciones anatómicas
Problemas neurológicos
Malformaciones anorectales
Atresia y estenosis anal
Ano ectópico
Fisuras
Tumores
Abcesos
Prolapso rectal
Postoperatorio
Anomalías medulares
congénitas
Mielomeningocele
Tumores
Anomalías medulares
adquiridas
Infección
Trauma
Tumores
Parálisis cerebral
Neuropatías
Alteraciones
de la motilidad
Enfermedad de
Hirschsprung
Displasia neuronal
Seudoobstrucción
Alteraciones musculares
Miopatías
Esclerodermia
Lupus eritematoso sistémico
Enfermedad de Chagas
Enfermedad de von
Recklinhausen
Metabólicas,
inmunológicas y
hormonales
Hipotiroidismo
Hipercalcemia
Hiperparatiroidismo
Hipopotasemia
Diabetes mellitus
Neoplasia endocrina
múltiple
Enfermedad celíaca
Fibrosis quística
Acidosis tubular
Psicógeno
Medicaciones
Problemas psicológicos
Abuso sexual
Psicosis
Metilfenidato
Fenitoína
Anticolinérgicos
Medicación con codeína
Antiácidos
Fenotiacidas
Uso crónico de laxantes
Fuente: tomada de Bedate Calderón P, López Rodríguez
MJ, Espín Jaime B. Estreñimiento y encopresis. En:
Tratamiento en gastroenterología, hepatología y nutrición
pediátrica. 2ª ed. Madrid: Ergón; 2008. p. 209-18.
Manifestaciones clínicas
El estreñimiento es un síntoma más que una
enfermedad. El principal motivo de consulta
suele ser la disminución del número de deposiciones, asociado a heces voluminosas y duras,
postura retentiva y defecación dolorosa, incluso
con llanto10. Otros síntomas que pueden estar
presentes son el dolor abdominal, la anorexia
o la hiporexia, vómitos, distensión abdominal,
meteorismo y sangre en las heces. En los más
pequeños, lactantes y preescolares, puede aparecer irritabilidad e hiporexia en los períodos sin
deposición. En los niños mayores, con estreñimientos prolongados, la incontinencia puede ser
el motivo de alarma de los padres, que, a veces,
es interpretada como diarrea o como un rechazo
al uso del inodoro. La enuresis y las infecciones
urinarias de repetición son más frecuentes en
los incontinentes, especialmente en las niñas4.
El escape de heces con manchado de la ropa
es un síntoma acompañante cuando el estreñimiento ha superado la capacidad de almacenamiento rectosigmoideo o las heces líquidas
pasan alrededor de grandes fecalomas rectales10.
La disquecia del lactante aparece alrededor
del mes de edad, en forma de episodios de gran
esfuerzo y llanto que duran 10-20 minutos y
cesan con la expulsión de las heces líquidas o
blandas. Se origina por descoordinación entre el
aumento en la presión abdominal y la relajación
de la musculatura esfinteriana. Su evolución
natural es hacia la resolución espontánea, cuando
el niño aprende a aumentar la presión abdominal mientras relaja el complejo esfinteriano. Se
deben evitar las estimulaciones anorrectales,
que pueden ser nocivas, y no se recomienda en
general el uso de laxantes10.
Los signos de alarma para sospechar estreñimiento de causa orgánica son: estreñimiento
de inicio temprano (en el primer mes de vida),
retraso en la expulsión del meconio (mayor de
48 horas), antecedentes de familiares de enfermedad de Hirschsprung, deposición con sangre
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en ausencia de fisura anal, deposiciones en cinta, falla en el medro, fiebre, vómitos biliosos,
distensión abdominal intensa, posición anormal
del ano, ausencia del reflejo cremastérico o anal,
alteración en la fuerza de las extremidades inferiores, espina bífida, desviación de la línea glútea,
miedo extremo a la inspección anal, cicatrices
anales, entre otros11.
Diagnóstico
El diagnóstico del estreñimiento se basa en
la historia clínica y en el examen físico. Deben
tenerse en cuenta otros aspectos, como la edad
de aparición de los síntomas, edad del primer
meconio, edad a la que alcanzó la continencia
de esfínteres, frecuencia y consistencia de las
heces, según la escala de Bristol o Ámsterdam
o Lane (figura 2), dolor anal, rectorragia, si hay
dolor abdominal, horario y características del
dolor abdominal, pérdida de peso, así como
evaluar el patrón de alimentación.
Figura 2. Escala de heces de Bristol
Tipo 1
Pedazos duros separados,
como nueces (dificil de
excretar
Tipo 2
Con forma de salchicha, pero
llena de bultos
Tipo 3
Como una salchicha, pero
con rajaduras en la superficie
Tipo 4
Como una viborita, suave y
blanda
Tipo 5
Pedazos blandos con
bordes claros (se excretan
fácilmente)
Tipo 6
Pedazos blandos con bordes
deshechos
Tipo 7
Aguado, sin trozos sólidos.
Enteramente líquido
Los tipos 4 y 5 son considerados normales
Fuente: tomada de Lewis SJ, Heaton KW. Stool form
scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J
Gastroenterol [internet] 1997;32(9):920-4. Disponible en:
http://es.wikipedia.org/wiki/Escala_de_heces_de_Bristol
También es importante indagar sobre tratamientos previos, qué fármacos recibe o recibió,
antecedentes familiares de alergias alimentarias,
enfermedad inflamatoria intestinal, entre otras.
Al examen físico, evaluar la región perianal,
lumbosacra, tacto rectal y determinar si existen
o no alteraciones abdominales.
Para el diagnóstico del estreñimiento funcional
en pediatría, el valor diagnóstico del tacto rectal
permite evaluar el esfínter anal y la presencia de
heces en el recto. Este examen no es una herramienta diagnóstica para el estreñimiento funcional.
La radiografía de abdomen nos permite
distinguir si hay o no impactación fecal. No
es un examen de rutina para el diagnóstico de
estreñimiento funcional, pero se puede utilizar
en los niños en quienes se sospecha impactación
fecal y en quienes el examen físico es dudoso o
no se puede realizar.
El tiempo del tránsito intestinal en niños con
estreñimiento es más prolongado. No obstante,
no existen suficientes evidencias para apoyar su
uso de rutina en el diagnóstico del estreñimiento
funcional, aunque puede considerarse para
diferenciar entre estreñimiento funcional e
incontinencia fecal no retentiva o cuando el
diagnóstico no es claro.
La ecografía rectal abdominal ha demostrado
que los niños con estreñimiento tienen un diámetro
del recto mayor que el de los niños sanos, el cual
disminuye con el uso de laxantes. Sin embargo,
no es un examen de rutina para el diagnóstico.
Algunos estudios sugieren que hay un factor
etiológico común entre estreñimiento y alergia
a la proteína de leche de vaca, pero no se recomiendan de rutina las pruebas de alergia. Cuando
el estreñimiento es intratable, una alternativa es
la exclusión de la proteína de leche de vaca de la
dieta por 2 a 4 semanas, luego, reintroducirla
y observar si hubo o no cambios en el patrón
de defecación durante y después de la dieta de
eliminación.
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Nuevas directrices en la evaluación y manejo del estreñimiento funcional en pediatría
Respecto al hipotiroidismo, enfermedad
celíaca e hipercalcemia, no se recomiendan
pruebas de laboratorio de rutina en niños con
estreñimiento sin síntomas de alarma.
La manometría anorrectal es útil en niños
mayores con estreñimiento, en quienes se sospecha enfermedad de Hirschsprung. Si el reflejo
inhibitorio anorrectal está presente, se excluye el
diagnóstico. La biopsia rectal es el patrón de oro
para confirmar la enfermedad de Hirschsprung.
El enema con bario no es un examen de rutina
y tampoco como ‘alternativa’ para la biopsia o
para la manometría rectal.
Manometría colónica: permite diferenciar
entre la fisiología normal del colon y enfermedades neuromusculares.
No se recomienda tomar de rutina la resonancia magnética de columna en niños sin
alteraciones neurológicas con estreñimiento
intratable.
Las biopsias de espesor completo del colon
permiten detectar anormalidades neuromusculares en las capas del intestino. No obstante, no
es recomendable someter al niño(a) a un procedimiento para tomar biopsias. Puede hacerse
en niños en quienes esté prevista una cirugía
abdominal por otra causa.
La gammagrafía colónica proporciona datos
sobre el tránsito colónico y el vaciamiento gástrico. Es útil para valorar la motilidad del colon
en niños con tránsito lento. No hay estudios que
definan el valor diagnóstico de este examen1,11.
Tratamiento
Dejando aparte la causa orgánica, el tratamiento del estreñimiento funcional requiere
dedicación, tiempo, paciencia y alto grado de
conexión con la familia y el niño. Un clima de
confianza es la base del éxito terapéutico y del
seguimiento a largo plazo10.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico más eficaz y
seguro para el manejo del estreñimiento crónico
funcional es:
Tratamiento farmacológico para
la desimpactación fecal
La evidencia actual muestra que el polietilenglicol (PEG) y los enemas son igualmente
eficaces. El PEG en dosis altas se ha asociado
con incontinencia fecal al compararlo con los
enemas. La ventaja del PEG es que se administra
por vía oral, por lo que es la elección de primera
línea. Si no se dispone de PEG, se recomienda
el uso de enemas por 3 a 6 días1,12.
Tratamiento farmacológico para
el mantenimiento
La evidencia muestra que el PEG es la primera
alternativa para el manejo del paciente, siendo
más eficaz que la lactulosa, leche de magnesia,
aceite mineral o un placebo, que pueden ser
considerados como tratamiento adicional o de
segunda línea. La dosis del PEG varía acorde
con la evolución clínica del paciente. El uso
de lactulosa se considera ‘seguro’ para todas
las edades, por lo que se convierte en opción
cuando no se dispone de polietilenglicol. No se
recomienda el uso crónico de enemas. El manejo
médico debe continuarse como mínimo por dos
meses. Los síntomas deben resolverse por lo menos
un mes previo a interrumpir el tratamiento y la
dosis se disminuye gradualmente.
Tratamiento no farmacológico
Fibra: hay evidencia limitada respecto del
impacto del consumo de alimentos fuente de
fibra sobre la mejoría del estreñimiento. En las
recomendaciones para los niños con estreñimiento, se sugiere una ingesta normal de fibra
acorde con las indicaciones existentes según edad
y género. Para estos casos, no se recomienda el
uso de suplementos de fibra.
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Tabla 3. Fármacos utilizados en la desimpactación del niño con estreñimiento funcional
Medicamento
Dosis y comentarios
Lactantes (menores de un año)
Supositorios de glicerina
Enemas de suero salino
6 cc/kg máx. 135 cc.
Niños (mayores de un año)
Enemas
6 cc/kg máx. 135 cc cada 12-24 horas (1-3 veces).
Aceite mineral (enema)
Si la impactación es importante, realizar enema salino 1 a 3 horas después del enema de
aceite.
Suero salino (enema)
Fosfato hipertónico (enema)
No en menores de seis años. Riesgo de complicaciones serias, como hipokalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia, especialmente en enfermedad de Hirschsprung o insuficiencia renal.
PEG con electrolitos
En niños de 5 a 11 años, ciclo de 5 a 7 días. Uso por gastroenterólogo idealmente.
Aceite mineral (oral)
15-30 cc x año de edad x día máximo de 240 cc/día.
Sena
26,5 gramos cada 12 horas x 3 dosis en total.
Fuente: tomada de Camarero Salces C, Rizo Pascual JM. Inf Ter Sist Nac Salud 2011;35:13-20.
Tabla 4. Fármacos utilizados en el tratamiento de mantenimiento del estreñimiento funcional del niño
Medicamento
Comentarios
VÍA ORAL
Lubricantes
Aceite mineral (parafina
líquida)
1-3 cc/kg día
No en menores de un año. Riesgo de neumonía lipoídica, reacción de cuerpo extraño
intestinal y posible interferencia con la absorción de vitaminas liposolubles.
Laxantes osmóticos
Lactulosa
1-3 cc/kg/día
Hidróxido de magnesio
0,4-1,2 cc/kg/día
Los lactantes son susceptibles a la intoxicación con magnesio con hipermagnesemia,
hipofosfatemia e hipocalcemia secundarias.
PEG 3350
1 g/kg/día
PEG +electrolitos
De uso recomendado limitado a gastroenterología por sus efectos adversos, como dolor abdominal, perianal, heces sueltas, vómitos, distensión abdominal y flatulencias.
Laxantes estimulantes
Sena (senósidos)
2-6 años: 4,5-13 mg/día
6-12 años: 8,8-26,5 mg/día
Hepatitis, melanosis coli, osteoartropatía hipertrófica, dolor abdominal, nefropatía.
Bisacodil
En mayores de seis años, 1 a 3 comprimidos al día.
Dolor abdominal, diarrea, hipokalemia, alteraciones mucosa rectal, proctitis (raro), urolitiasis.
VÍA RECTAL
Supositorio de glicerina
Poco efecto en mayores
Fuente: modificado de Camarero Salces C, Rizo Pascual JM. Inf Ter Sist Nac Salud 2011;35:13-20.
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Líquidos: para los niños con estreñimiento,
se sugiere que la ingesta de líquidos esté en concordancia con las recomendaciones normales
según edad y género. No se recomienda el aumento en los líquidos para el tratamiento del estreñimiento funcional.
Actividad física: no existen estudios aleatorizados que evalúen el efecto de la actividad
física sobre el estreñimiento infantil. Prebióticos
y probióticos: no hay suficiente evidencia que
apoye su uso en pacientes con estreñimiento
crónico funcional.
Acupuntura, homeopatía, terapia mente-cuerpo, manejo músculo-esquelético, como osteopática, quiropráctica y yoga, no tienen evidencia
actual1,12.
Lecturas recomendadas
1. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam
MW, Nurko S, et al. Evaluation and treatment of functional
constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58(2):258-74.
2. Van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of childhood constipation: a systematic review. Am J
Gastroenterol 2006;101(10):2401-9.
3. Liem O, Harman J, Benninga M, Kelleher K, Mousa H, Di Lorenzo C. Health utilization and cost impact of childhood constipation in the United States. J Pediatr 2009;154(2):258-62.
4. Camarero Salces C, Rizo Pascual JM. Inf Ter Sist Nac Salud
2011;35:13-20.
5. Sánchez Ruiz F, Gilbert JJ, Bedate Calderón P, Espín Jaime B.
Estreñimiento y encopresis. Protocolos Diagnóstico-Terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP 2010;7:53-65.
7. Daza Carreño W, Mora Quintero D, Dadán Muñoz S. Estreñimiento crónico. Precop 2010;9(1):25-43.
8. Mugie SM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of
constipation in children and adults: a systematic review.
Best Pract Res Clin Gastroenterol 2011;25(1):3-18.
9. Cerdán J, Cerdán C, Jiménez F. Anatomofisiología de la continencia y la defecación. Cirugía Española 2005;78(3):2-7.
10. Bautista-Casasnovas AI. Estreñimiento. Anales de Pediatría
Continuada 2011;9(4):201-8.
11. Gastronutriped. 2014. Disponible en: www.gastronutriped.
com/index.php/para-profesionales/30-actualizacion/179recomendaciones-sobre-estrenimiento-funcional-en-lactantes-y-ninos-segun-espghan
12. Gastronutriped. 2014. Disponible en: www.gastronutriped.
com/index.php/para-profesionales/30-actualizacion/180segunda-entrega
6. Drossman DA, Dumitrascu DL. Rome III: New standard for
functional gastrointestinal disorders. J Gastrointestin Liver
Dis 2006;15(3):237-41.
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examen consultado
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21. Uno de los siguientes
criterios no está incluido en
los criterios de Roma III:
A. menos de tres deposiciones a la
semana
B. al menos un episodio de incontinencia
fecal por semana
C. defecación dolorosa
D. dolor abdominal
22. En los últimos
consensos, el tratamiento de
primera línea para el manejo
del estreñimiento de niños
mayores es:
A. el supositorio de glicerina
B. colocar enemas
C. el polietilenglicol
D. el aceite mineral
E. dar los derivados del sena
23. En relación con el
tratamiento de mantenimiento
en estreñimiento funcional,
usted tiene las siguientes
consideraciones, excepto:
A. usar probióticos y prebióticos
B. el manejo médico debe realizarse
mínimo por dos meses
C. los síntomas deben resolverse por lo
menos un mes previo a interrumpir el
tratamiento
D. la dosis de los medicamentos debe
disminuirse gradualmente
24. Los siguientes son signos
de alarma que alertan sobre la
presencia de un estreñimiento
de causa orgánica, excepto:
A. estreñimiento de inicio temprano
(en el primer mes de vida)
B. retraso en la expulsión del meconio
(mayor de 48 horas)
C. disquecia del lactante
D. deposición con sangre en ausencia de
fisura anal
E. ausencia del reflejo cremastérico o anal
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