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MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA HOLTER
La
monitorización
electrocardiográfica
Holter,
también
denominada
electrocardiografía dinámica, monitorización electrocardiográfica ambulatoria, Holter
de ritmo cardíaco o Holter de electrocardiograma, se fundamenta en la recogida,
almacenamiento y posterior análisis de la actividad eléctrica de un paciente de forma
continua, durante un período de tiempo determinado, mientras éste realiza sus
actividades diarias con total libertad. Se trata de un método de diagnóstico sencillo e
incruento, que no precisa ninguna preparación especial, ni produce molestias
significativas, y permite detectar eventos en diferentes situaciones: ejercicio, sueño,
estrés, reposo.
El electrocardiograma (figuras 1 y 2) es, actualmente, un elemento
indispensable en el equipamiento de cualquier clínica veterinaria de pequeños animales,
y presenta una amplia variedad de utilidades: diagnóstico de arritmias, investigación de
casos de debilidad o síncope, evaluación de agrandamiento de las cámaras cardíacas,
monitorización de pacientes en tratamiento, valoración pre-anestésica y monitorización
anestésica, entre otras.
Figura 1. Electrocardiógrafo veterinario VET 600
Figura 2. Electrocardiograma estándar de 6 derivaciones
El electrocardiograma en reposo es una herramienta diagnóstica muy útil en los
pacientes con enfermedad cardiovascular. Sin embargo, al proporcionar únicamente
información sobre la actividad eléctrica del paciente en un corto período de tiempo,
presenta una capacidad limitada para detectar arritmias transitorias, dado el carácter
intermitente de estos eventos. Hay que tener en cuenta que un registro de
electrocardiograma de dos minutos en la clínica solamente representa el 0.14% del
ritmo de un día completo (en un perro con una frecuencia cardíaca de 100
latidos/minuto). Por esta razón han sido desarrollados los dispositivos ambulatorios
continuos, que ofrecen mayores posibilidades de alcanzar un diagnóstico.
Un estudio reciente ha comparado la validez de un electrocardiograma de 5
minutos con un electrocardiograma de 24 horas en perros Doberman, y ha demostrado
que, debido a la naturaleza de la cardiomiopatía del Doberman, donde los complejos
ventriculares
prematuros
pueden
aparecer
de
manera
intermitente,
un
electrocardiograma de 5 minutos no es una buena prueba para diagnosticar la
enfermedad, pudiéndose pasar por alto aproximadamente un 35% de los casos.
Fue Norman Jefferis Holter (figura 3), un biofísico norteamericano, quien dio a
conocer en 1961 el monitor Holter, tal y como lo conocemos hoy en día, a través de un
artículo en la revista puntera Science (“New method for heart studies”), tras pronunciar
una comunicación ese mismo año en la IV Conferencia Internacional de Electrónica
Médica, en Nueva York.
Figura 3. Norman Jefferis Holter
Figura 4. Modelo 445 Mini-Holter Recorder
Ya en 1949 había desarrollado un sistema portátil que permitía registrar el
electrocardiograma de quien lo portaba y transmitir la señal a distancia, pero resultaba
aún poco práctico por su gran tamaño (pesaba unos 36 kg). Posteriormente, los avances
de la miniaturización electrónica permitieron a Holter ir reduciendo de tamaño el
sistema y combinarlo con la grabación en cinta, hasta conseguir su objetivo: el
electrocardiograma ambulatorio continuo (figura 4).
Después de 60 años, estos principios de electrocardiografía dinámica ideados y
desarrollados por Holter y sus colaboradores (Generelli, Glasscock & Del Mar) han
permanecido casi inalterables. Los continuos avances tecnológicos y de la investigación
han permitido mejorar la calidad del registro, prolongar la duración de la grabación y
agilizar su análisis.
Además de los monitores Holter tradicionales, que realizan una grabación
continua, existen otro tipo de grabadoras que realizan una grabación intermitente, pero
de mayor duración, llamadas monitores de eventos.
INDICACIONES
La monitorización Holter se viene utilizando en medicina humana desde hace
décadas, principalmente para la detección de arritmias y para valorar la eficacia de los
tratamientos antiarrítmicos. Sin embargo, el primer artículo que hace referencia a esta
monitorización en veterinaria data del año 1991 (Hall LW, Dunn JK et al. Ambulatory
electrocardiography in dogs. Veterinary Record 1991;129:213-216).
En medicina veterinaria, la
monitorización Holter presenta múltiples
indicaciones, entre las que destacan las siguientes:
1. Investigación en casos de síncope, colapso o debilidad episódica.
2. Estudio de la severidad de arritmias detectadas mediante auscultación o
electrocardiograma de superficie. Identificación de arritmias transitorias que
no vayan asociadas a síncope y que no puedan ser detectadas con
electrocardiografía convencional.
3. Diagnóstico y evaluación de perros con cardiomiopatía dilatada oculta.
4. Evaluación de la respuesta a fármacos antiarrítmicos.
5. Seguimiento de pacientes con marcapasos permanentes.
Investigación en casos de síncope, colapso o debilidad episódica
La principal indicación, en medicina veterinaria, para el uso de la monitorización
electrocardiográfica Holter es la investigación en casos de síncope, colapso o debilidad
episódica, cuya causa no ha podido ser identificada mediante la historia clínica, el
examen físico y todo el abanico de pruebas diagnósticas (electrocardiograma,
radiografías, presión arterial, ecocardiografía y pruebas laboratoriales).
Es frecuente que se presenten en nuestras consultas pacientes con estos
síntomas, a menudo después de un único episodio. La etiología de estos trastornos es
múltiple, y entre las causas más probables se incluyen las patologías cardíacas
primarias, como aquellas que provocan obstrucción del flujo de salida, taponamiento,
arritmias, desvíos de derecha a izquierda, enfermedad valvular adquirida y
miocardiopatías, o bien algunos trastornos vasculares como el síncope vasovagal o el
colapso inducido por el ejercicio. Entre las causas de origen no cardiovascular se
incluyen enfermedades metabólicas, respiratorias o hematológicas, hemorragias o
hipotensión inducida por fármacos. También deben tenerse en cuenta causas
neurológicas, neuromusculares y musculoesqueléticas. Aunque muchas de estas causas
de colapso intermitente no suponen un riesgo potencial para la vida del paciente, es
importante descartar cuanto antes las causas cardíacas, debido a la elevada incidencia de
muerte súbita en muchos de estos casos. La no identificación de la causa del síncope se
asocia, generalmente, con un buen pronóstico en los perros, aunque los signos clínicos
pueden continuar. Para incluir o excluir las arritmias (taquiarritmias, bradiarritmias o
trastornos de la conducción) como causa de un episodio de debilidad o síncope, debe
documentarse un electrocardiograma anormal o normal durante un episodio clínico; y
tal documentación puede requerir una monitorización electrocardiográfica ambulatoria
continua, en lugar de un electrocardiograma estándar (figuras 5-7). Incluso si durante la
monitorización no llegara a observarse el episodio sincopal, en algunas ocasiones
podrían llegar a detectarse algunas arritmias que sugerirían la existencia de un problema
eléctrico cardíaco como responsable de la sintomatología clínica. Las técnicas de
electrocardiografía ambulatoria han alcanzado, en los seres humanos, una sensibilidad y
una especificidad del 90% en la detección de arritmias.
Figura 5. Paciente con síncopes
Figura 6. Ecg del paciente anterior (normal)
Figura 7. Holter del paciente anterior (parada sinusal prolongada asociada a cuadro sincopal)
Estudio de la severidad de arritmias o identificación de arritmias transitorias
La auscultación es una herramienta al alcance de cualquier clínico que permite,
de forma rápida, fiable y económica, la detección de distintos tipos de arritmias.
Requiere cierto entrenamiento, así como disponer de instrumental adecuado, pero ofrece
muy buenos resultados en este sentido. La única arritmia que puede diagnosticarse con
relativa facilidad, sin necesidad de electrocardiograma, en la mayoría de los casos, es la
fibrilación atrial. El resto precisará siempre un electrocardiograma de superficie para su
caracterización. Es relativamente frecuente encontrar electrocardiogramas normales tras
la detección de una arritmia en la auscultación; es en estos casos cuando la
monitorización Holter de electrocardiograma adquiere gran relevancia, especialmente si
el paciente presenta sintomatología que pueda atribuirse a la arritmia detectada.
Podría ser el caso de complejos ventriculares prematuros que, aún detectándose
en la auscultación, no se identifican en el electrocardiograma de superficie, o aparecen
en bajo número; y no por ello debe considerarse que la arritmia es benigna. En estos
pacientes, en ocasiones, puede encontrarse un número muy elevado de estos complejos
ventriculares durante la monitorización Holter de electrocardiograma, lo que, en algunos
animales puede justificar el inicio del tratamiento antiarrítmico (figuras 8-10). También
pueden identificarse durante la monitorización algunas características de estos
complejos que hayan pasado desapercibidas en el electrocardiograma y que compliquen
la arritmia en mayor o menor medida, como la presencia de dobletes o salvas
ventriculares (figuras 11 y 12), bigeminismo o trigeminismo ventricular (figura 13),
fenómeno de R en T, polimorfismo (figura 14), etc.
Figura 8. Paciente asintomático con arritmia
a la auscultación
Figura 9. Ecg del paciente anterior (complejo prematuro
ventricular derecho
Figura 10. Holter del paciente anterior (18000 complejos prematuros ventriculares en 24 horas)
Figura 11. Dobletes ventriculares (Holter)
Figura 13. Bigeminismo ventricular (Holter)
Figura 12. Salva ventricular (Holter)
Figura 14. Polimorfismo (Holter)
Los complejos supraventriculares prematuros, generalmente asociados a
dilatación atrial grave, son otro ejemplo de arritmia en la que la monitorización Holter
de electrocardiograma puede resultar muy interesante. En algunos pacientes, la
identificación de un elevado número de estos complejos de origen supraventricular o la
presencia de dobletes o salvas, puede ser suficiente como para iniciar tratamiento
antiarrítmico de forma precoz, antes del establecimiento de una taquiarritmia
supraventricular.
Otra situación posible sería la detección, durante la monitorización, de
taquicardias ventriculares o supraventriculares paroxísticas, en ocasiones asociadas al
ejercicio que, o bien no fueron detectadas durante la auscultación, o se detectaron de
forma casual pero que, en cualquier caso, no han conseguido ponerse de manifiesto en
el electrocardiograma de superficie (figuras 15 y 16). Se trata de un hallazgo
importante, debido a la gravedad que pueden presentar las taquicardias ventriculares con
tasas superiores a 250-300 lpm, las cuales fácilmente pueden degenerar en fibrilación
ventricular y muerte del paciente. Asimismo, todos los perros con estenosis subaórtica
moderada o grave deberían someterse a monitorización Holter de electrocardiograma,
debido a la elevada incidencia de taquicardia ventricular que presentan estos pacientes
(figuras 17 y 18); en estos casos la taquicardia puede degenerar en fibrilación
ventricular a tasas mucho más bajas, incluso de tan sólo 170 lpm.
Figura 15. Paciente con síncopes durante el ejercicio
Figura 16. Holter del paciente anterior (taquicardia
supraventricular sostenida)
Figura 17. Paciente con estenosis subaórtica grave
Figura 18. Holter del paciente anterior
(taquicardia ventricular)
La monitorización Holter de electrocardiograma puede resultar de gran ayuda en
la identificación y seguimiento de las arritmias ventriculares hereditarias del Pastor
Alemán. También es una herramienta muy útil en el diagnóstico diferencial del colapso
inducido por ejercicio del Labrador Retriever. Asimismo, es la técnica actual más
sensible para diagnosticar la cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho,
frecuente en Bóxer, Bulldog Inglés y algunos gatos.
En los gatos, en ocasiones, el electrocardiograma de superficie no presenta
suficiente sensibilidad para la detección de algunas arritmias, especialmente los
bloqueos auriculoventriculares, debido a la escasa amplitud de las ondas P en los
electrocardiogramas de estos pacientes. Sin embargo, la monitorización Holter de
electrocardiograma es una técnica muy precisa para el estudio de estas alteraciones de la
conducción en los pacientes felinos (figuras 19-21).
Figura 19. Paciente con intolerancia al ejercicio y
bradiarriamia a la auscultación
Figura 20. Ecg del paciente anterior (aspecto de
parada atrial persistente)
Figura 21. Holter del paciente anterior (bloqueo AV completo)
Diagnóstico y evaluación de perros con cardiomiopatía dilatada oculta
La cardiomiopatía dilatada es una enfermedad miocárdica progresiva que se
caracteriza, en las fases tempranas y en determinadas razas, como el Doberman y el
Bóxer, por presentar una forma subclínica, denominada cardiomiopatía dilatada oculta,
que puede durar desde algunos meses hasta varios años. En esta fase, el examen clínico
puede ser normal o bien detectarse arritmias, principalmente complejos ventriculares
prematuros. El electrocardiograma de superficie es un marcador precoz de
cardiomiopatía dilatada poco sensible, ya que la ausencia de complejos ventriculares
prematuros no excluye la enfermedad.
La monitorización Holter de electrocardiograma, junto con la ecocardiografía,
son las técnicas de elección para el diagnóstico de esta enfermedad durante la fase
subclínica (figuras 22-24). Las arritmias ventriculares son marcadores precoces de la
enfermedad, aún cuando los exámenes ecocardiográficos sean normales. La detección
temprana de cardiomiopatía dilatada permitirá, por una parte, instaurar un tratamiento
adecuado en función de la situación de cada paciente y, por otra, aportar información a
los criadores para realizar un adecuado control de los programas de reproducción.
Figura 22. Paciente asintomático (screening
de cardiomiopatía dilatada)
Figura 23. Holter del paciente anterior (complejos
prematuros ventriculares frecuentes)
Figura 24. Tabla horaria del Holter del paciente anterior
(332 complejos prematuros ventriculares en 24 horas)
Existen varios estudios sobre monitorización Holter de electrocardiograma que
han proporcionado datos muy interesantes a partir de los cuales se puede identificar y
clasificar la enfermedad, en función del número de complejos ventriculares prematuros
(CVPs) en 24 horas. Uno de ellos, de Carvert CA et al, del año 2001, realizado en
perros Doberman, concluyó lo siguiente:
-
Ausencia de CVPs/24 horas: no evidencia de cardiomiopatía dilatada,
aunque puede desarrollarla más tarde.
-
Menos de 50 CVPs/24 horas: sugerente de cardiomiopatía dilatada,
debería reevaluarse en un año.
-
Entre 50 y 100 CVPs/24 horas: padecimiento de cardiomiopatía
dilatada muy probable, debería reevaluarse en 3-6 meses mediante
ecocardiografía.
-
Más de 100 CVPs/24 horas: predictivo de cardiomiopatía dilatada.
Evaluación de la respuesta a fármacos antiarrítmicos
Una de las indicaciones más frecuentes para la monitorización Holter de
electrocardiograma es el control de la frecuencia ventricular en pacientes con fibrilación
atrial que se encuentran en tratamiento (figuras 25-27). La fibrilación atrial es una de
las arritmias más frecuentes en los perros y suele asociarse, aunque no siempre, a
estadíos avanzados de enfermedad cardíaca. Cuando los perros son evaluados en la
clínica, la actividad del sistema nervioso simpático suele aumentar, y este predominio
simpático disminuye el período refractario del tejido del nódulo atrioventricular y
aumenta su conductividad, con lo que la tasa de respuesta ventricular será más elevada y
presentarán una frecuencia cardíaca mayor que cuando los pacientes se monitorizan en
la tranquilidad de su entorno habitual. Así, la monitorización Holter ambulatoria
permite la valoración precisa tanto de la frecuencia cardíaca, como de las características
del ritmo cardíaco, durante un período de 24 horas, en un entorno adecuado,
comprobando de esta manera la eficacia del tratamiento. Hay que tener en cuenta que el
control de la frecuencia cardíaca es la estrategia terapéutica más común en los perros
con fibrilación atrial (en lugar de intentar suprimir la arritmia).
Figura 25. Paciente con fibrilación atrial secundaria
a cardiomiopatía dilatada
Figura 26. Holter del paciente anterior previo al tratamiento
(frecuencia cardíaca media 250 lpm)
Figura 27. Holter del paciente anterior una semana tras el
tratamiento (frecuencia cardíaca media 165 lpm)
La monitorización Holter de electrocardiograma también puede emplearse para
evaluar la respuesta al tratamiento farmacológico en otras arritmias, supraventriculares
o ventriculares, determinando si la terapia médica está teniendo efectos proarrítmicos,
antiarrítmicos o si carece de eficacia. En ocasiones, las arritmias pueden parecer bien
controladas cuando el paciente se encuentra en reposo, llegando a ser severas durante el
ejercicio o la excitación, o incluso sin ningún motivo aparente.
Se puede concluir que el análisis Holter de electrocardiograma es el método no
invasivo más preciso para verificar la eficacia del tratamiento antiarrítmico en pacientes
veterinarios.
Seguimiento de pacientes con marcapasos permanentes
Los pacientes con marcapasos permanentes deben ser reevaluados con cierta
periodicidad para comprobar el funcionamiento del dispositivo y realizar los ajustes
adecuados en su programación, en caso de que fuera necesario (figuras 28-30). Debido
al tiempo limitado del examen de rutina durante las visitas a la clínica, y a la limitada
capacidad del marcapasos para almacenar registros electrocardiográficos anormales, el
monitor Holter de electrocardiograma puede identificar con mayor precisión las
anormalidades en el funcionamiento del marcapasos, al registrar el ritmo del paciente
durante largos períodos de tiempo.
Figura 28. Paciente con marcapasos permanente
Figura 29. Ecg del paciente anterior previo a
por bloqueo AV completo
la implantación del marcapasos
Figura 30. Ecg del paciente anterior tras la implantación
del marcapasos (obsérvese la típica “espiga”)
MONITORES HOLTER
Los monitores Holter realizan una grabación continua, generalmente durante un
período de 24-48 horas (aunque algunos permiten registros de hasta 96 horas o más). Se
utilizan para investigar síntomas o eventos electrocardiográficos relativamente
frecuentes, que es probable que ocurran dentro de ese período de tiempo.
Este tipo de dispositivos incluyen varios componentes: grabadora, tarjeta de
memoria, cable del paciente y pilas alcalinas (figura 31).
Figura 31. Monitor Holter con todos sus componentes
Tradicionalmente se venían utilizando grabadoras analógicas, que recogían la
grabación en una cinta de casette estándar (figura 32), pero los resultados obtenidos con
estas grabadoras tendían a presentar datos de calidad muy variable y las unidades
requerían un alto nivel de mantenimiento para mantenerlas funcionando correctamente.
En los últimos años estos equipos han sido desplazados por modelos digitales, más
pequeños y ligeros (algunos de ellos con un peso inferior a 100 gramos) (figura 33).
Estas grabadoras disponen de un reloj interno que debe ser programado con el fin de
utilizarlo para correlacionar los hallazgos del registro electrocardiográfico con la
actividad del animal y los signos clínicos.
Figura 32. Grabadora Holter analógica
Figura 33. Grabadora Holter digital
Las grabadoras digitales almacenan los datos directamente en tarjetas flash
(MMD o SD), similares a las utilizadas en las cámaras fotográficas digitales. Los
registros obtenidos con estas unidades suelen presentar una calidad muy elevada, y
pueden transferirse de forma rápida vía correo electrónico a un especialista para su
procesado.
El cable del paciente puede tener un número variable de latiguillos (figuras 34 y
35), aunque lo más frecuente es que tengan cinco (grabación simultánea de dos canales)
o siete (grabación simultánea de tres canales). Es importante disponer de, al menos, dos
canales simultáneos, ya que los artefactos por movimiento o contacto inadecuado
pueden llegar a eliminar algunos períodos del registro electrocardiográfico
selectivamente en uno de los canales y porque al disponer de varias derivaciones se
incrementa la posibilidad de obtener registros de buena calidad en alguna de ellas.
Figura 34. Grabadora Holter digital con 5 latiguillos
Figura 35. Grabadora Holter digital con 7 latiguillos
El análisis de los datos se realiza posteriormente en un ordenador cargado con un
software específico. El informe puede ser generado y enviado de vuelta por correo
electrónico al veterinario que realizó el examen Holter en un corto período de tiempo.
MONITORES DE EVENTOS
Existen dos tipos de monitores de eventos: unos externos, con un diseño similar
a los monitores Holter, y otros internos, de menores dimensiones e implantación
subcutánea. Este tipo de dispositivos realizan una grabación intermitente, pudiendo
utilizarse durante largos períodos de tiempo (desde semanas hasta meses), con el fin de
investigar sucesos que ocurren con poca frecuencia. Estas grabadoras reciben
continuamente información del electrocardiograma en un sistema de memoria en bucle,
que solo puede retener la información temporalmente. Cuando se observa un episodio
de signos clínicos que sugiere una arritmia, el propietario debe activar el monitor
apretando un botón. Haciendo esto se guarda un segmento exacto de electrocardiograma
en la memoria permanente del monitor, que habrá sido programado previamente para
que se registre y almacene la información durante un período de tiempo determinado
(por ejemplo, varios segundos antes y otros tantos después de activar el dispositivo). Se
pueden grabar múltiples episodios durante varios días y el electrocardiograma puede ser
extraído y analizado en el hospital mediante un software específico o, en el caso de
monitores externos, puede ser enviado telefónicamente. Normalmente, los monitores de
eventos graban una sola derivación, aunque los modelos más recientes pueden grabar
dos.
Los monitores de eventos externos presentan un tamaño reducido, inferior a 100
gramos. Existen varios modelos en el mercado, con diferentes diseños, aunque la
estructura es similar a la de los monitores Holter estándar, constando básicamente de
una grabadora y un cable con varios electrodos que se fijan en el pecho del paciente
(figura 36). Su batería presenta una duración sensiblemente superior a la de un monitor
Holter tradicional y tienen capacidad para almacenar varios episodios hasta su
transmisión. La duración de la batería, el número de episodios que pueden almacenar,
así como la duración de los mismos, pueden variar según el modelo y los ajustes previos
que se realicen en el equipo. Los monitores de eventos externos de última generación
disponen de un sistema innovador de captura de datos sin electrodos; se trata de
dispositivos inalámbricos, portátiles y compactos, con un tamaño reducido, no mayor al
de una tarjeta de crédito (figura 37).
Figura 36. Monitor de eventos externo
Figuta 37. Monitor de eventos externo inhalámbrico
Los monitores de eventos internos son dispositivos programables de pequeño
tamaño (similares a una memoria USB) y un solo uso, fabricados con materiales
antialergénicos (figura 38). Presentan dos electrodos integrados en su carcasa y se
implantan quirúrgicamente a nivel subcutáneo, con el fin de obtener registros durante
largos
períodos
de
tiempo.
Estos
dispositivos
pueden
almacenar
registros
electrocardiográficos durante varios meses, resultando particularmente útiles en
animales con síntomas muy poco frecuentes. Su configuración se realiza mediante un
programador de uso hospitalario (el mismo modelo que se utiliza para la programación
y control de marcapasos), que funciona por telemetría y permite, además, recuperar los
electrocardiogramas almacenados en la grabadora, así como analizarlos, imprimirlos y
verlos en tiempo real. Llevan asociado un mando externo para que el propietario pueda
activar la grabación en caso de que aparezcan síntomas (figura 39).
Figura 38. Monitor de eventos implantable Reveal Plus
Figura 39. Monitor de eventos implantable Reveal DX y
ctivador externo
VENTAJAS E INCONVENIENTES DE AMBOS DISPOSITIVOS
Los monitores Holter son mejores para evaluar la cantidad y la complejidad de
las arritmias, así como para evaluar el efecto de la farmacoterapia. Además, han
demostrado que proporcionan información predictiva en cuanto al desarrollo futuro de
la cardiomiopatía dilatada de los Dobermann o de los Bóxer, a menudo antes de que
aparezcan cambios ecocardiográficos tempranos. Su principal inconveniente reside en la
corta duración de la batería, que puede resultar insuficiente para detectar arritmias poco
frecuentes. Otra de sus limitaciones es que el propietario no puede dejar registrado en la
grabadora el momento de aparición de los síntomas clínicos, aunque este punto no es
importante si se lleva un diario completo de la actividad del paciente.
El monitor de eventos tiene una memoria más duradera (al menos una semana, y
en algunos modelos hasta 30 días), lo cual es muy útil para episodios que se producen
con menos frecuencia. Además, elimina algunas dudas sobre la interpretación,
asociando directamente la información del electrocardiograma con un suceso concreto
observado por el propietario. Y, finalmente, los monitores de eventos externos pueden
transmitir la información adquirida del electrocardiograma telefónicamente, permitiendo
resetear el monitor y comenzar un nuevo proceso de monitorización sin tener que
realizar otra visita al hospital.
Existen algunos inconvenientes compartidos por ambos dispositivos, como el
coste y el tiempo que se debe invertir en la grabación y el análisis posterior, además de
la necesidad de especialización en el personal encargado de su interpretación.
COLOCACIÓN DEL HOLTER
La monitorización electrocardiográfica Holter suele ser bien tolerada por la
mayoría de los pacientes; no les provoca molestias importantes y les permite desarrollar
una actividad diaria normal. Incluso los gatos y los perros de razas miniatura pueden ser
monitorizados sin grandes problemas, siempre que se utilicen grabadoras de pequeño
tamaño (figura 40). En animales de poco peso, que no toleren la colocación del
dispositivo, se procederá a su confinamiento en jaulas o transportines, sin que sea
necesaria la fijación de la grabadora sobre el animal.
Figura 40. Paciente felino con síncopes
La preparación de la piel del paciente, la colocación de los electrodos y la
fijación de los cables requieren el máximo cuidado, ya que de eso dependerá la calidad
del electrocardiograma registrado. Si se procede de forma adecuada, se minimizará la
aparición de artefactos, que pueden alargar y dificultar sensiblemente el análisis
posterior del registro.
Para la correcta colocación del dispositivo, se necesitarán varios elementos:
rasuradora, alcohol, gasas, electrodos desechables, pegamento tisular, esparadrapo,
funda de transporte para la grabadora, algodón y vendas o un chaleco específico.
La aplicación del Holter sobre un paciente implica el rasurado de una cantidad
considerable de pelo del pecho del animal, por lo que hay que disponer del permiso del
propietario antes del procedimiento. Deben rasurarse pequeñas áreas de unos dos
centímetros cuadrados aproximadamente (cinco o siete, dependiendo del número de
cables que presente el dispositivo), utilizando una chuchilla quirúrgica, de forma que
queden separadas entre sí de tres a cinco centímetros (siempre que el tamaño del
paciente lo permita). Una limpieza cuidadosa de la piel, así como un desengrasado
posterior con alcohol quirúrgico, garantizarán un buen contacto entre la piel y los
electrodos, reduciendo así la impedancia.
Posteriormente se aplicarán, sobre las áreas depiladas, los electrodos adhesivos
desechables, que deberán quedar bien adheridos a la piel, con el fin de evitar que se
formen burbujas de aire, susceptibles de limitar el contacto entre la piel y los electrodos
(figuras 41 y 42). En animales muy activos o monitorizaciones prolongadas, es posible
utilizar una pequeña cantidad de pegamento tisular bajo los electrodos, para conseguir
una mejor adhesión de estos a la piel.
Figura 41. Colocación de electrodos adhesivos por el
Figura 42. Colocación de electrodos adhesivos por el
lado izquierdo en un gato
lado derecho en un gato
Seguidamente, se conecta el cable del paciente a la grabadora, por un extremo, y
los cinco o siete latiguillos a los electrodos, por el otro, siguiendo un código de colores.
No existe una posición estándar a la hora de colocar los electrodos sobre el animal,
pudiendo utilizarse diferentes combinaciones. También, para minimizar la presencia de
artefactos debidos al movimiento, es importante formar un bucle con cada cable, que
debe sujetarse al pelo con esparadrapo, sin que las fijaciones de los mismos queden
tirantes (figuras 43 y 44). Cualquier movimiento que afecte a un electrodo puede
generar artefactos.
Figura 43. Fijación de los latiguillos a los
Figura 44. Fijación de los latiguillos a los
electrodos por el lado izquierdo
electrodos por el lado derecho
La grabadora debe llevar insertada una o dos pilas alcalinas (según modelo), así
como una tarjeta de memoria. Es importante asegurarse de haber descargado
previamente de la tarjeta el registro del paciente anterior. Una vez encendida la
grabadora, se procede a la identificación del paciente y al ajuste del reloj interno. Debe
verificarse la calidad de la señal antes de fijar el dispositivo sobre el animal,
comprobándose en la pantalla que la amplitud de los complejos es adecuada, para que
sea posible el análisis automático posterior.
Se introduce la grabadora en su funda de transporte y, con el paciente de pie, se
coloca sobre el dorso (detrás de las escápulas) (figura 45). Se protege con abundante
algodón y se realiza un vendaje amplio del tórax, utilizando venda cohesiva, que se
rematará con esparadrapo o una venda adhesiva, que proporcione una mayor fijación
(figura 46). Una alternativa al vendaje es utilizar chalecos específicos que disponen de
un bolsillo donde se alojará la grabadora (figuras 47 y 48).
Figura 45. Colocación de la grabadora sobre el dorso
Figura 47. Modelo de chaleco en un Doberman
Figura 46. Fijación de la grabadora al tórax con venda cohesiva
Figura 48. Modelo de chaleco en un Bóxer
Se anota la hora de inicio de la grabación y se envía al animal a casa para que
pueda realizar su actividad diaria normal. Se pide al propietario que lleve un diario de
eventos durante el período que dure la monitorización (episodios sincopales, períodos
de sueño y actividad, etc) y que regrese con el animal al día siguiente para retirar el
aparato. Es imprescindible que el animal esté controlado en todo momento, para evitar
desperfectos en el dispositivo. Se recomienda colocar un collar isabelino al paciente,
especialmente si se trata de animales muy inquietos, durante aquellos períodos en los
que no sea posible su vigilancia. Si el propietario no dispone de tiempo para vigilar al
animal, cabe la posibilidad de que la monitorización sea realizada en el hospital.
Algunas grabadoras se desconectan automáticamente, una vez transcurrido el
período de monitorización programado. En caso contrario, será necesaria su
desconexión manual. Se retirará el vendaje de forma cuidadosa, evitando en la medida
de lo posible el uso de tijeras, por el riesgo que existe de cortar alguno de los cables.
ANÁLISIS DE LA GRABACIÓN
Puede realizarse un análisis rápido de los datos, en primera instancia, utilizando
el software de diagnóstico proporcionado con el monitor Holter (figuras 49 y 50). Los
programas utilizados más habitualmente se basan en parámetros cardíacos humanos,
pudiendo resultar los datos obtenidos engañosos en nuestros pacientes, por lo que es
esencial que el registro sea revisado siempre por un cardiólogo experimentado. Las
fuentes de error más comunes con el uso de este tipo de programas incluyen la
determinación imprecisa del ritmo cardíaco (por no contar complejos QRS demasiado
pequeños durante el movimiento corporal o por contar un número excesivo de los
mismos al interpretar ondas T como complejos QRS) y el diagnóstico erróneo de
arritmias (el error más común es la confusión de una arritmia sinusal con una arritmia
supraventricular).
Figura 49. Diferentes pantallas del software de interpretación
Figura 50. Diferentes pantallas del software de interpretación
La monitorización Holter proporcionará detalles del ritmo del paciente, el
número total de complejos normales y anormales y las arritmias presentes, así como la
hora en la que se presentan.
Las alteraciones encontradas en la grabación deben ser analizadas en su
contexto. Por ejemplo, pausas de cuatro a seis segundos podrían ser diagnósticas si se
asocian a un episodio sincopal, pero podemos observarlas también de forma fisiológica
en algunos perros durante los períodos de sueño, al igual que frecuencias cardíacas
inferiores a 20 latidos/minuto y períodos de bloqueo atrioventricular de segundo grado.
Del mismo modo, los períodos de taquicardia ventricular o supraventricular deberían
presentar una duración de al menos 10 segundos para ser considerados responsables de
síncope o debilidad. Otro dato a tener en cuenta es que con la excitación, el nerviosismo
y el ejercicio, la frecuencia cardíaca de un animal sano puede llegar a superar los 250
latidos/minuto.
Es importante identificar todos aquellos artefactos y oscilaciones de la línea de
base que puedan modificar el aspecto del electrocardiograma, pudiendo confundirse con
bloqueos de conducción o complejos prematuros durante el análisis automático.
CONCLUSIÓN
La monitorización Holter es una herramienta de diagnóstico sencilla de utilizar,
fácilmente accesible a los veterinarios, y muy útil en el diagnóstico del síncope y los
cuadros de debilidad episódica. Incluso en aquellos casos en los que su uso no permita
un diagnóstico definitivo, la información obtenida puede proporcionar al clínico
indicadores útiles acerca de la causa subyacente y, con frecuencia, ayuda a descartar
afectación cardíaca en estos casos.