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INT.03-EKG Ambulatorio e intracavitario
Jueves 30 de Julio 2015
7:00am
Dr. Vásquez
Se verán dos métodos de estudio del paciente cardiópata, uno invasivo y otro no invasivo, siendo
el primero conocido como electrofisiología cardíaca y el segundo como Holter.
ELECTROFISIOLOGÍA CLÍNICA CARDÍACA (E.E.F)
El E.E.F es una prueba invasiva cuyo objetivo es establecer el diagnóstico, análisis y tratamiento de
la mayoría de las arritmias cardíacas.
El E.K.G de superficie refleja la suma de señales de baja frecuencia y alta amplitud que alcanzan la
superficie del cuerpo desde el miocardio y pueden ser registradas. En cambio, el sistema específico
de conducción genera potenciales de baja amplitud que son captados adecuadamente por
electrodos en la superficie endocárdica y no la superficie corporal. Debido a lo anterior, se conoce
como prueba invasiva, ya que se deben colocar electrodos (4 o 5) en el corazón.
De todo lo anterior deriva la importancia de recoger señales endocavitarias para un mejor estudio
del sistema de conducción, en especial del potencial hisiano (haz de his).
GENERALIDADES (Historia)
 Alanis (1958): registró potencial eléctrico corazón del perro.
 Sodi- Pallares (1959): registros extracelulares de la actividad eléctrica de ambas ramas Haz
de His.
 Giraud- Puech (1960): actividad Haz de His en el hombre.
 Sherlaq (1969): describió y popularizó una técnica sencilla para el registro potencial
hisiano del hombre.
 Durrer- Coumel (1967): se inicia la E.F clínica como disciplina de la cardiología al introducir
la estimulación eléctrica programada del corazón en el hombre.
 En el momento actual esta técnica se ha convertido en un método útil para el diagnóstico
electrofisiológico de las arritmias (estimulando todas las estructuras del corazón
involucradas en la conducción eléctrica) y su importancia radica en las opciones
terapéuticas derivadas de esta técnica:
o
Ablación con radio frecuencia: se realizan principalmente en pacientes que
padecen del síndrome de Wolf-Parkinson-White(W.P.W), los cuales presentan
taquicardias paroxísticas supraventriculares o ventriculares y los resultados son
alrededor de un 95% de efectividad. *Saben en qué zona hacerlo por medio de
estimulación eléctrica, ya que reproducen la arritmia e identifican donde es más
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frecuente, además de la existencia de un catéter que tiñe zonas normales y
anormales de diferentes colores.*
o
Colocación de desfibriladores automáticos implantables.
TÉCNICA
 El E.E.F se lleva a cabo mediante los procedimientos convencionales para el cateterismo
cardíaco, solo que no hay que utilizar medio de contraste.
 Se utilizan las siguientes venas:
o
Femorales.
o
Subclavia.
o
Humerales.
 Se realiza por medio de la Técnica de Seldinger, utilizando varios tipos de electrocatéteres.
 La vía por la arteria femoral, se utiliza para colocar catéteres en el V.I.
 Catéteres vía venosa: se colocan cuatro o cinco catéteres (en total) en los siguientes
puntos:
1. Punta V.D.
2. Región del Haz de His.
3. Atrio derecho alto.
4. Atrio derecho bajo
Además, se realiza vigilancia electrocardiográfica y fluoroscópica de todos estos catéteres.
 La obtención del electrograma del Haz de His registrado con un catéter USCI- 5F- 6F es lo
más importante, ya que registra potenciales de todo el sistema de conducción.
TIEMPOS DE CONDUCCIÓN
 Intervalo P.A.: mide los tiempos de conducción intra-atriales derechos desde el N.S.A
(nodo sinusal) hasta la entrada al N.A.V. (nodo atrioventricular). Se mide desde el inicio de
laonda “P” o atriograma obtenido de la derivación del Haz de His (mide normalmente de
25-55 ms).
Entonces, va desde la onda P hasta que se registran las deflexiones del nodo sinusal o del
atrio derecho y cuando este intervalo está prolongado, se dice que existe un bloqueo de
conducción intra-atrial.
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 Intervalo A.-H.: es el tiempo de conducción intranodal. Va desde el inicio de las
deflexiones de los atrios hasta el inicio del potencial del haz de His y normalmente mide
60-140 ms.
o
o
Si la conducción está acelerada y mide 40ms, se dice que son Nodos AV
hiperconductores.
Se prolonga en los bloqueos suprahisianos y en los bloqueos intrahisianos.
 Intervalo H.-V.: refleja los tiempos de conducción a través del sistema His- Purkinje.
Va desde los potenciales del haz de His hasta que termina la conducción en los ventrículos.
Normalmente mide 30-55 ms.
ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA PROGRAMADA
 Con esta técnica se pueden medir los períodos refractarios de los distintos componentes
del sistema de conducción:
o
Atrios
o
Nodo A.V
o
Vías accesorias
o
V.D.
o
V.I.
EXPLORACIÓN ELECTROFISIOLÓGICA: ESTIMULACIÓN ENDO- CAVITARIA
Consiste en la estimulación eléctrica endo-cavitaria para el estudio de las arritmias.
Puede revisarse por medio de dos procedimientos:
 Con ritmo de base obtenido mediante estimulación regular (Pacing) a frecuencia
creciente.
 Con un estímulo único programado en el curso del ciclo cardíaco.
Lo que se busca es estudiar la función sinusal, la conducción, los períodos refractarios, las
características de las vías accesorias, los mecanismos de las arritmias, las propiedades E.F de los
fármacos antiarritmicos, los resultados de ablación por radio frecuencia en el tratamiento de
taquicardias ventriculares y supraventriculares y el funcionamiento del desfibrilador automático
(se produce la taquicardia a propósito para ver que el desfibrilador se active).
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ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOS: INDICACIONES DIAGNÓSTICAS
En la actualidad se realizan con finalidad diagnóstica en el campo
bradiarritmias.
de taquiarritmias y
Se busca:
a) Evaluar propiedades E.F como automatismo, conducción, refractariedad.
b) Diagnosticar el tipo y el mecanismo involucrado en las taquicardias clínicas del paciente:
o
o
o
o
Ventriculares.
Supraventriculares.
Por reentrada.
Por aumento automatismo.
ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOS: INDICACIONES PRONÓSTICAS
 La estimulación eléctrica programada ventricular ha despertado esperanzas como medio
para identificar pacientes con alto riesgo de muerte súbita.
 Se utiliza en supervivientes de fase aguda de un I.A.M. para poder dar un pronóstico
médico.
ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOS: INDICACIONES TERAPÉUTICAS
1. Como medio para definir las acciones E.F de fármacos antiarritmicos sobre el corazón
humano. Principalmente que haya ausencia de re-inducción de la taquicardia y que no
generen efectos proarritmicos.
2. Para realizar mapeos endocárdico para el tratamiento de taquicardias supraventriculares,
realización de ablación con radio frecuencia (en W.P.W.), tratamiento de reentradas
intranodales, flutter atrial, taquicardia atrial ectópica y casos seleccionados de taquicardia
ventricular (en las que son potencialmente letales).
Además, el mapeo endocárdico y epicárdico ventricular han mejorado los resultados de la
resección quirúrgica endocárdica.
3. Para provocar la arritmia del paciente y comprobar la eficacia del tratamiento utilizado
para su supresión como el desfibrilador automático implantado (DAI).
ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO: RIESGOS- COMPLICACIONES
 Hemorragias o hematomas en el sitio de la punción femoral.
 Tromboembolismo pulmonar- sistémico.
 Flebitis en venas profundas.
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 Arritmias (F.Atrial – ventricular).
 Perforación con taponamiento cardíaco.
 Perforación del atrio derecho o seno coronario durante la ablación con radio frecuencia o
con corrientes directas (Fulguración).
Revisión de imágenes:
Ilustración 1 y 2. Demostración de donde es la colocación antes vista de los catéteres.
Ilustración 3. Fluoroscopia en la cual se puede ver la
colocación de los catéteres.
Ilustración 4. Resultados de ablación en pacientes con taquicardias
supraventriculares.
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Ilustración 5. Electrograma del Haz de His. Se tienen las derivaciones DI y DIII, la derivación atrial, del Haz de His y la ventricular.
Explicación del doctor de la ilustración 5: Desde el inicio de la onda p hasta inicio del Haz de His determinamos la
duración. Luego se mide desde las deflexiones atriales hasta el Haz de His y luego desde este último hasta los
ventrículos.
Ilustración 6. Paciente con W.P.W con síndrome de preexitación.
Explicación del doctor de la ilustración 6: Paciente con W.P.W el cual fue sometido a un estudio E.F y uno de
estimulación programada para localizar la vía anómala. Característicamente, en los electros de estos pacientes se
observa PR corto, onda delta al inicio, complejo QRS ancho y cambios en el segmento ST y en la onda T.
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Ilustración 7 y 8. Estudios electrofisiológicos de pacientes con bloqueos AV y estudios de estimulación programada. *Doctor dice que no
va a entrar en detalles
Ilustración 9. Tiempo de recuperación sinusal
Explicación del doctor de la ilustración 9: Pacientes en los cuales el nodo sinusal es sometido a una estimulación
eléctrica y se mide el tiempo de recuperación sinusal. La pausa larga en el medio nos dice que el tiempo de
recuperación sinusal esta prolongado, es decir, hay una disfunción del nodo sinusal.
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Ilustración 10. Paciente con displasia arritmogenica del V.D.
Ilustración 11. Paciente con displasia arritmogenica del V.D. (mismo de la 10).
Explicación de la ilustración 11: En el holter, hace una fibrilación atrial paroxística, además de que se
observan ondas F (las cuales son las que se ven totalmente irregulares, no se parecen a una onda P),
ausencia de onda P.
También se observan arritmias ventriculares y se determinó que la onda P tiene una fase positiva inicial
y una negativa lenta o retardada y eso significa una anomalía en atrios.
Ilustración 12. Histología y mapeo endocardico el cual demuestra áreas de degeneración fibrosa y
grasosa (color rojo).
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Ilustración 13. Se nota una onda épsilon que se ve en está patología (marcada con la flecha). *Sigue siendo el mismo
paciente desde la figura 10.
Ilustración 14. Otro caso de mapeo endocardio utilizando el electrodo impela. Lo que se ve rojo, es una
cicatriz que está causando una taquicardia en el paciente.
HOLTER
Este estudio es no invasivo y se le conoce como E.K.G dinámica o E.K.G ambulatoria continua
(porque se graba la actividad del corazón de forma continua por 24 horas o más según el equipo).
Este método fue creado hace más de 30 años por el físico Norman Holter y el avance en la
tecnología ha permitido una utilización más difundida del sistema Holter básicamente buscando la
reducción en tamaño del equipo a transportar, ya que la primera grabadora diseñada por Holter
pesaba 35kg.
Es una prueba o test cardiológico no invasiva de alta utilidad en la práctica clínica, entre sus
características destaca:




Realiza un registro de la actividad eléctrica cardíaca durante 24-72 horas.
Lo hace de manera continua y en un determinado ambiente físico y psicológico.
Permite detectar anomalias eléctricas transitorias en cardiopatas.
Registrador de asa implantable (61mm x 19mm x8mm de espesor): brinda hasta 14 meses
de monitoreo continuo, con un alto rendimiento diagnostico (hasta 94%).
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UTILIDAD
Existen ocho utilidades básicas del Holter:
1. Correlacionar síntomas (mareos, sincopes, etc) y alteraciones en el ritmo cardíaco.
2. Comprobar la eficacia de determinado tratamiento.
3. Evaluar el pronóstico de la enfermedad.
4. Evaluar episodios de isquemia silente o sintomática.
5. Corroborar el funcionamiento de marcapasos permanentes
6. Diagnóstico de la disfunción del nodo sinusal.
7. Diagnóstico de bloqueos atrioventriculares.
8. Diagnóstico del síncope.
Además de las ocho utilidades básicas, con menor frecuencia se puede realizar:
 Evaluación posterior al infarto del miocardio.
 Evaluación del paciente cardíaco de alto riesgo.
 Estratificación de riesgos.
 Evaluación después de intervención quirúrgica cardíaca.
 Diagnóstico de sospecha de isquemia miocárdica.
 Evaluación del tratamiento: agentes antiarrítmicos, función de marcapasos y ablación
cardíaca.
 Evaluación de la variabilidad de la frecuencia cardíaca. **Los infartos anteriores, septales y
laterales cursan con taquicardia persistente por hiperactividad del sistema nervioso
simpático y los dorsales/inferiores con bradicardia o bloqueos auriculoventriculares
(BAV)**
Subgrupo de pacientes post IAM para monitoreo Holter
Pacientes con un infarto anterior y bloqueo de rama presentan alto riesgo de arritmias, y hasta
35% tienen una fibrilación ventricular en el hospital y el riesgo persiste durante 6 semanas
después del infarto.
Se observó presencia de BAV y bloqueos de rama en 90% de los pacientes que tuvieron FB
recurrente durante la hospitalización.
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También existe presencia de ectopia ventricular frecuente 48 horas post IAM y bloqueo cardíaco
de alto grado 48-72 horas después de un IAM y persistencia de bradicardia pronunciada 48-72
horas después del IAM.
Puesto que tanto la ergometría como el Holter pueden descubrir arritmias graves que el otro no
detecta pueden estar indicadas ambas pruebas en ptes seleccionados, principalmente con
cardiopatía isquémica.
Es importante saber que estos pacientes se encuentran con riesgo de muerte súbita (baja FE)
antes del alta.
Correlación Clínica
Entre 25 y 50% de los pacientes experimentan síntomas durante un registro de 24 horas, y de
estos síntomas sólo de 2-15% se correlaciona con la arritmia o se considera producido por ella.
Los pacientes jóvenes pueden presentar bradicardia sinusal (35 a 40% L/min), arritmias sinusales
con pausas de hasta 3 segundos, bloqueo SA, bloqueo de Wenckenbach, bloqueo atrial errante,
latidos de escape y extrasístoles atriales y ventriculares.
TECNOLOGIA
En 1949 Norman Holter, por medio del principio de radio frecuencia, obtuvo el E.K.G de un sujeto
en movimiento. Antes se utilizaba un receptor con transitores y la señal E.K.G se almacenaba en
una cinta magnética.
Lo que hace es una grabación del ritmo cardíaco latido a latido y ser puede observar en
osciloscopios a alta velocidad.
Componentes:



Unidad de grabación/analizadora.
Un sistema reproducción u ordenador.
Un sistema de impresión.
Sistema de registro o grabadora: cinta electromagnética o en memoria de estado sólido. Es una
grabadora con microprocesador de forma que al mismo tiempo que recoge la señal E.K.G la
analiza.
TÉCNICA
 Conexión grabadora/analizadora al paciente.
 Utiliza derivaciones bipolares:
o
V1
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o
V5
o
AVF
o
D3.
 Retiro grabadora y luego una conexión a una interfase para trasladar la señal a un sistema
de reproducción.
 En la impresión se van a ver histogramas, los cuales:
o
Muestran la variabilidad de la F.C.
o
Muestran cambios en el “ST”.
o
El número de extrasístoles que se presentan.
 Módulo de memoria: estudios de captura completa (registran toda la actividad).
APLICACIONES CLÍNICAS
 Diagnóstico y detección de arritmias.
 Estudio de las condiciones responsables de la arritmia.
 Evaluación de la efectividad de un determinado tratamiento antiarrítmico.
 Personas sanas (adultos jóvenes): extrasístoles S.V y ventriculares en un 50%.
 Atletas: B.S – bloqueos AV Mobitz-1 – ritmo escape UAV.
 Hasta 70% de adultos mayores: extrasístoles supra ventriculares (E.S.V.) y ventriculares,
taquicardia paroxística supraventriculares (T.P.S.V).
 Un grupo minoritario sin cardiopatía estructural pueden presentar taquicardia ventricular
no sostenida (T.V.N.S).
 Síncope: correlación con arritmias (bradicardias, taquicardias y bloqueos AV).
o
**Puede haber presencia de arritmias importantes con ausencia de síntomas.**
 Se utiliza para un diagnóstico de presunción.
 Presenta valor predictivo de síncope de origen arrítmico mayor al 70%.
 Causas de síncope: arritmias ventriculares, disfunción Nodo S.A, bloqueos A.V.
o
**Los síncopes tienen dos grandes causas: origen mecánico (estenosis aórtica) y
origen arrítmico (bloque AV).
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 T.P.S.V: duración, frecuencia, respuesta al tratamiento y mecanismos.
 Diferenciar entre T.S.V con conducción aberrante y taquicardia ventricular (T.V)
 Analizar y determinar la Taquicardia atrial caótica o multiforme: ondas “P”.
 Analizar W.P.W., F. Atrial paroxística y extrasístoles ventriculares.
 Analizar arritmias ventriculares post I.M. o en pacientes con I.C.C.
Nota: **En pacientes con extrasístoles ventriculares frecuentes o T.V.N.S. se puede
favorecer la aparición de eventos arrítmicos mayores (se denominan taquicardias o
extrasístoles potencialmente letales).*
 Analizar la función ventricular, ya que es el predictor de mortalidad independiente más
poderoso.
 Útil para identificar efectos tóxicos de ciertos fármacos A.A. sobre el complejo “QRS-T”.
 Analizar bradiarritmias, como en enfermedad del nodo sinusal y bloqueo AV.
 Analizar el marcapasos.
 Analizar C. Isquémica e isquemia silente.
Existen otros métodos de diagnóstico asociados el Holter, son dos básicamente:
1. El E.K.G de promedio de señales, el cual aumenta la amplitud de la señal eléctrica y
eliminar el ruido de fondo. Se basa en el principio de la cancelación del ruido aleatorio
promediando latidos consecutivos de forma que hace posible su visualización.
2. La variabilidad de la frecuencia cardiaca.
E.K.G. DE PROMEDIO DE SEÑALES: POTENCIALES TARDIOS
Constituyen señales de baja amplitud que ocurren después de la despolarización principal de
atrios y ventrículos y que no son observables en el E.K.G. convencional de superficie.
En los últimos años el interés se ha centrado en el estudio de los potenciales tardíos ventriculares
cuya señal aparece al final del complejo “QRS” o en la porción inicial del segmento “ST”.
Estos potenciales son el resultado de la activación de zonas miocárdicas pequeñas que presentan
una activación lenta y no homogénea y que pueden ser sustrato para arritmias ventriculares
potencialmente letales. También puede ser el sustrato de la muerte súbita sobretodo en
supervivientes de un I.A.M.
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Existe una detección de potenciales tardíos en 73 a 92% de los pacientes con taquicardia sostenida
e inducible después del I.A.M.; también en pacientes con miocardiopatía dilatada y T.V.
El uso temprano de trombolíticos reduce la prevalencia de potenciales tardios luego de una
oclusión coronaria y por ende del riesgo de muerte súbita, T.V. y fibrilación ventricular.
Los potenciales tardíos después de un I.A.M. constituyen un marcador independiente de los
pacientes con alto riesgo de T.V.
Si se utiliza E.K.G. promediado de señales ,Holter, prueba de esfuerzo y F.E. obtenemos un
método muy sensible y específico para identificar pacientes en riesgo de T.V. o muerte súbita de
causa cardíaca.
Técnica:
 Paciente relajado durante el registro, el cual tiene una duración 5 minutos ya que hay que
promediar de 200-250 latidos/minuto.
 Paciente acostado en un lugar confortable y sin ruidos.
 Se debe tener una preparación cuidadosa de la piel debido a la bajísima amplitud de la
señal eléctrica.
 Se utilizan derivaciones ortogonales “X” – “Y” – “Z”.
 Los tres parámetros característicos que describen los potenciales tardíos de acuerdo a la
sociedad europea de Cardiología, son:
o
o
o
Duración del “QRS” en el E.K.G. filtrado mayor o igual a 114 ms.
Señal de alta frecuencia – baja amplitud (HFLA): Deben medir menos a 38 ms y
una amplitud de la señan inferior a 40 microvatios en el fase final del complejo
“QRS”.
RMS40: voltaje de la raíz cuadrada media (RMS) de los últimos 40 ms. El valor
estándar es mayor o igual a 20 microvatios.
En resumen decimos que existen potenciales tardíos cuando el registro muestra un “QRS”
del E.K.G filtrado mayor de 114 ms, un HFLA mayor de 38ms. y una RMS40 menor de 20
microvatios.
Anotaciones que vienen en la presentación que no consideró “técnica”.:

La presencia de potenciales tardios es un excelente predictor de episodios arrítmicos
luego de un I.A.M, correlacionándose con la aparición posterior de T.V monomórficas
sostenidas y/o muerte subitas por arritmias.
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
Constituye un factor predictor independiente de los clásicos como la F.E o la presencia de
ectopia ventricular por un estudio de Holter.

Su valor predictivo positivo de que ocurra un evento arrítmico grave en presencia de
potencial tardio es bajo si se relaciona con el valor predictivo de una F.E baja o de una
ectopia ventricular compleja o un tono autonómico anormal.

Su valor predictivo aumenta al combinar su presencia con el resultado de la F.E y/o con
los resultados de la estimulación ventricular programada.

En pacientes con síncope y con estudios no invasivos negativos, la detección de
ponteciales tardios identifica a un grupo de pacientes en los que puede inducirse T.V en el
laboratorio de E.F con buena sensibilidad y elevada especificidad.
Variabilidad de la F.C. (V.F.C)
Lo que refleja es el equilibrio parasimpático y simpático del S.N.A., entonces se ve si alguno
prevalece sobre el otro.
Los registros de monitoreo Holter sirven para evaluar la V.F.C. como una medida de la desviación
estándar de la duración del ciclo del ritmo sinusal (o fluctuación alrededor del intervalo “R-R”
medio).
Lo siguiente viene en la presentación pero el doctor no supo bien como leerlo:
 En pacientes DM-2 y post I.A.M. la menor variabilidad de la F.C. se relaciona con un mayor
riesgo de M.S. de causa cardíaca.
 En el I.A.M. la prevalencia de la actividad simpática y la reducción del control
parasimpático, da mayor actividad simpática, esto disminuye el umbral de fibrilación y
predispone a la F.V..
 El I.A.M. anterior produce una reducción más profunda de la V.F.C. que el I.A.M. inferior.
Otras técnicas de registro:






E.K.G. ambulatorio intermitente.
E.K.G. Transtelefónica
Telemetría
Vigilancia E.K.G. ambulatoria prolongada
E.K.G. ambulatoria con E.K.G. intraesofágico
Holter implantable
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Imágenes finales:
Ilustración 15. Histogramas obtenidos de extrasístoles, bradicardias,
taquicardias, etc.
Ilustración 17. Porcentajes de detección de arritmias
cardias por medio de diversos métodos.
Ilustración 19. Taquicardia supraventricular paroxistica. Paciente se ve
en ritmo sinusal, luego una extrasístole supra ventricular y genera una
taquicardia supraventricular paroxística corta.
Ilustración 16. Tres derivaciones utilizadas en el estudio
de Holter.
Ilustración 18. Taquicardia Bidireccional: Muerte Súbita en un
paciente con cardiopatía isquémica. Se caracteriza por tener
puntas hacia arriba y puntas hacia abajo (se conoce como
torsión de puntas).
Ilustración 20. Taquicardia Atrial Multifocal. Se caracteriza
porque el complejo “QRS” va a tener frecuencias de 160 para
arriba y la onda P tiene diferente morfología. Esta condición
se tiende a ver en EPOC y la intoxicación digitalica
Luego en la parte inferior de la imagen se ve una extrasístole ventricular
monomorfica beninga (beninga porque el complejo “QRS” no es muy
aberrante y porque está alejado de la onda t).
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Ilustración 21. Paciente con W.P.W. intermitente. Sus
características son PR corto, onda delta (marcado con
flecha), complejo “QRS” ancho y en la imagen no se
observan los cambios en la onda P y el ST.
Ilustración 23. Extrasístoles monomorficas, en este caso
tripletas. También se observa bigeminismo intermitente.
Ilustración 22. Paciente con taquicardia ventricular con
complejos anchos.
Ilustración 24. Fibrilación atrial. Se observa la típica pausa larga,
ausencia de onda P y R-R irregulares.
En la parte inferior de la imagen se observa una taquicardia
ventricular monomorfica.
Ilustración 25. Bloqueo tipo I o Wenckebach. Se observa
la bradicardia sinusal y un PR que se va prolongado hasta
que en una P se bloquea.
Ilustración 26. Bloque de tipo II o Mobitz. PR no se prolonga pero la P
se bloquea. Hay dos a uno porque hay dos ondas P y un complejo
“QRS”.
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Ilustración 27. Paciente presenta dolor precordial en la
mañana con elevación del ST, luego de tomar nitroglicerina
desaparece. Esta angina se conoce como de Prinzmetal.
Ilustración 28. Muerte súbita. Inicia normal luego ocurre una
taquicardia ventricular y termina haciendo una fibrilación
ventricular para finalizar en asistolia.
Ilustración 29. Isquemia silenciosa. Paciente no tiene angina
pero si hace lesión subendocardica.
Ilustración 30. Paciente (no silente) presenta angina con
infradesnivel del punto J y el segmento ST con lesión
subendocardica.
Ilustración 31. Paciente con infarto anteroseptal con elevación
del segmento ST y la onda T. Cuando esto persiste semanas o
meses después, es porque existe un aneurisma ventricular.
Además el paciente presenta lesión subepicardica.
Ilustración 32. Marcapasos analizado por medio de Holter.
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Ilustración 33. Electrocardiograma promediado de señales
de una persona normal.
Ilustración 34. Paciente postinfarto donde se registran los
potenciales tardíos (estos se magnifican por ser de baja amplitud).
Ilustración 35. Análisis de la variabilidad de la frecuencia
cardiaca.
Al finalizar, el doctor dice que lo importante es saber el método diagnóstico, para que sirve, como se utiliza, cuál es su
importancia y utilidad.
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