Download Solicitud de asistencia financiera

Solicituddeasistenciafinanciera
GraciasporelegirWarmSpringsRehabilitationHospitalofKyle.EspolíticadeWarmSpringsRehabilitationHospitalofKyle
ofrecerasistenciafinancieraapacientesqueobiennotienenseguromédicoocuentanconunseguroinsuficientey
posiblementenopuedanpagarporlatotalidaddesuatenciónmédicaenfuncióndesusingresos,activosynecesidades.
Sinopuedepagarporlosserviciosmédicosquerecibe,puedesolicitarasistenciafinanciera.Analizaremossusolicitudpara
determinarsiustedosufamiliarreúnenlosrequisitospararecibirasistenciagubernamental,comoporejemploMedicaid,
asistenciadelacomunidadoasistenciafinanciera.
Laasistenciafinancieraparaserviciosnecesariosdesdeelpuntodevistamédicoeslimitadaynopretendesustituirla
planificaciónfinancierarazonable,lacoberturadelseguromédiconilosfondospúblicosdisponiblesparalosqueusted
puedareunirlosrequisitos.
Instruccionesparacompletarestasolicitud:
CompletelaSolicituddeasistenciafinancieraadjuntayproporcioneladocumentaciónrequeridaqueseindicaa
continuación.Lepedimosquenodejeningúnelementoenblanco.Noseráposibleprocesarsusolicitudsilainformación
proporcionadaesincompleta.
Laevaluacióndesusolicitudserealizarádeacuerdoconlasección311delCódigodeSaludySeguridaddeTexas(Texas
HealthandSafetyCode)ytambiénconlaspautasestablecidasporlasección501-RdelaLeydeCuidadodeSalud
Asequible(AffordableCareAct).Estamosobligadosadeterminarsuelegibilidadparalaasistenciaenfuncióndelaspautas
federalesdepobrezaytodaslasfuentesdeingresosquetenganustedysufamilia.Enalgunoscasos,estamosobligadosa
tenerencuentasusrecursosfinancieros,activosybienesnoexentosademásdelosingresos.
Enconsecuencia,esnecesarioquenosproporcionelasiguientedocumentaciónconrelaciónasusolicitud.Sedebeincluir
comprobantesdeingresosdecadamiembrodelhogarantesdepoderprocesarlasolicitud.Sinotienealgúndocumento,
indiqueN/Ajuntoaldocumentoquelefalta.Todalainformaciónrecibidaestásujetaaverificación.
Sírvaseproporcionartodoloquecorresponda:
__ Declaracióndeimpuestossobrelosingresosmásrecienteparacadamiembrodelafamiliaquetengauntrabajo(la
declaracióndelañoanteriorseaceptaráhastael15deabril.Porejemplo:ladeclaracióndeimpuestosde2015se
aceptaráhastael15deabrilde2017)
__ Talonesdecheques;lostresperíodosdepagomásrecientesdecadamiembrodelafamiliaquetrabaje
__ Cartadelempleadorconmembretedelacompañíaqueconfirmeelmontodelosingresosindicadoenlasolicitud
__ Cartadelaoficinadedesempleo
__ CartadelaOficinadelSeguroSocial(SocialSecurityOffice)ocopiadelchequedelSeguroSocial
__ Documentaciónsobrecualquierotraformadeingresos(manutencióndemenores,pensiónalimenticia,ingresosde
jubilación,fondosfiduciarios,etc.)
Sitienepreguntasonecesitaayudaparacompletaresteformulario,dirijasusllamadasa:
EnvíesuSolicituddeasistenciafinancieracompletada,juntocontodaladocumentaciónrequerida,enpersonaopor
correoalasiguientedirección:
WarmSpringsRehabilitationHospitalofKyle
5980KyleParkway
Kyle,TX78640
Attn:AdmissionsOffice
Unavezqueseproporcionetodalainformación,seprocesarásusolicitudyseenviarálanotificacióndeladeterminación
aladireccióndelgaranteenarchivo.Suelegibilidadpararecibirasistenciafinancierasemantendrádurante30días.Luego
deltranscursode30díasapartirdelasolicitudinicial,debevolverasolicitarcualquierasistenciaadicionalnecesaria.Del
mismomodo,siestásolicitandoasistenciafinancieraconcarácterretroactivo,sudeterminacióndeelegibilidadseaplicará
atodoslossaldospendientes.
SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA
NOMBRE DEL RESPONSABLE:
APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
NOMBRE DEL PACIENTE SI NO ES EL RESPONSABLE
N.° DE CUENTA DEL HOSPITAL:
CÓNYUGE
CANTIDAD DE DEPENDIENTES
DIRECCIÓN
TELÉFONO PARTICULAR
(
)
CIUDAD, ESTADO Y CÓDIGO POSTAL
TELÉFONO LABORAL
(
)
OCUPACIÓN
EMPLEADOR (SI ES TRABAJADOR AUTÓNOMO, DESCRIPCIÓN)
N.° DE SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN
ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO
SALARIO
OTROS INGRESOS:
POR HORA
FUENTE
CADA DOS SEMANAS
MENSUAL
CÓNYUGE
OCUPACIÓN
EMPLEADOR (SI ES TRABAJADOR AUTÓNOMO, DESCRIPCIÓN)
N.° DE SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN
TELÉFONO
(
)
OTROS INGRESOS
ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO
SALARIO
POR HORA
CADA DOS SEMANAS
ACTIVOS
PASIVOS/TOTALES MENSUALES
EFECTIVO
$
PAGO DE LA HIPOTECA/ALQUILER
CUENTA CORRIENTE*
$
PRIMAS DE SEGUROS:
CUENTA DE AHORROS*
$
DEL AUTOMÓVIL,
CUENTA DE COOPERATIVA DE CRÉDITO* $
OTRO:
PATRIMONIO INMOBILIARIO
$
VEHÍCULOS AUTOMOTORES PROPIOS
$
SERVICIOS PÚBLICOS:
MÉDICO,
GAS,
$
DE LA VIVIENDA
ELECT.,
$
AGUA,
VALOR
PAGOS DE PRENDA AUTOMOTRIZ
$
MARCA/MODELO
VALOR
ALIMENTOS
$
CUENTAS DE FIDEICOMISO
$
OTROS PASIVOS:
OTRAS FUENTES
$
DESCRIPCIÓN
PAGO
SALDO
(ACCIONES, BONOS)
*SUCURSAL(ES) BANCARIA(S) Y NÚMEROS DE CUENTA:
DECLARO QUE LO ANTERIOR ES VERDADERO BAJO PENA DE PERJURIO EN VIRTUD DE LA LEY.
TELÉFONO
$
MARCA/MODELO
Firma
MENSUAL
FUENTE
Fecha .