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IMPORTANCIA DEL ROL DE ENFERMERIA EN LA TERAPIA NUTRICIONAL DEL
PACIENTE CRITICAMENTE ENFERMO
Lic. Miguel Ángel Salas1
[email protected]
RESUMEN
En el paciente crítico, la ingesta oral se encuentra seriamente comprometida debido a
diversos factores que alteran la deglución generalmente en forma transitoria. La
presencia de vía aérea artificial, algunas patologías o situaciones clínicas que
contraindican el uso del aparato digestivo, el estado de inconsciencia temporal o
permanente contribuyen a que la persona no pueda ingerir alimentos por sí misma.
Esta situación justifica la necesidad de implementar algún tipo de terapia nutricional
para aportar los requerimientos calóricos y proteicos necesarios para afrontar los
estados hipermetabólicos e hipercatabólicos que presentan estos pacientes como
respuesta a la situación crítica de salud, que conducen a un rápido proceso de
deterioro del estado nutricional.
Es en este contexto, donde el rol de enfermería en la valoración nutricional del
paciente en los servicios de terapia intensiva, cobra importancia para prevenir Y7o
minimizar la desnutrición hospitalaria que se acompaña de una mayor tasa de
complicaciones, prolongación de la estadía hospitalaria y mayor mortalidad.
PALABRAS CLAVES: Paciente crítico. Soporte Nutricional. Enfermería
1
Licenciado en Enfermería (Universidad Austral). Experto certificado en Soporte Nutricional (AANEP).
Director del Área de Enfermería de la Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral (AANEP). Miembro del
Comité de Expertos en Enfermería en Cuidados Críticos de la Federación Argentina de Enfermería (FAE). Enfermero
de la Unidad de Soporte Nutricional - Unidad de Cuidados Intensivos Adultos del Hospital Universitario Austral (HUA).
Docente de la cátedra Enfermería Médica. Carrera Enfermería Universitaria. Facultad de Medicina de la Universidad de
Buenos Aires (UBA).
INTRODUCCION
En los últimos años, diferentes estudios han demostrado una alta prevalencia de
desnutrición hospitalaria en América Latina, encontrándose cerca del 50% de la
población hospitalizada que ingresa con algún grado de desnutrición. El estudio ELAN
(Estudio Latinoamericano de Nutrición), realizado en 12 países demostró que casi el
50,2% de la población hospitalizada (9233 estudiados) presentan algún tipo de
desnutrición (12,6% desnutridos graves y el 37,6% desnutridos moderados). Cifras
similares evidenciaron el estudio que realizó la Asociación Argentina de Nutrición
Enteral y Parenteral en el año 1999, en el cual se estudiaron 1000 pacientes
internados en el ámbito público y privado.
(1)
En algunas situaciones, como por ejemplo, cuando la alimentación oral no es posible o
está contraindicada, o bien se requiere dejar en reposo el aparato digestivo, reviste
importancia el hecho de tener al paciente con un ayuno prolongado, dado que la
inanición siempre causa algún grado de depleción calorica – proteica y/o de nutrientes
esenciales, lo cual implica un riesgo adicional para el organismo: la desnutrición.
En los pacientes de cuidados intensivos, se ha demostrado que esta situación de
desnutrición, aumenta las complicaciones, prolonga la estadía hospitalaria y aumenta
la mortalidad (2)
Para prevenir esta situación, la capacitación de enfermería es de relevancia, sobre
todo en la valoración del estado nutricional del paciente, para planificar y ejecutar
cuidados oportunos que garanticen la adecuación de la terapia nutricional a los
requerimientos particulares de cada paciente.
efectiva y segura es necesario
Para que la terapia nutricional sea
que el profesional de enfermería cuente con
conocimientos específicos sobre:

Valoración y Evaluación Nutricional

Indicaciones

Manejo de técnicas específicas

Implementación, monitoreo y prevención de posibles complicaciones.
El éxito y la seguridad del Soporte Nutricional dependen en gran medida de la atención
y el monitoreo adecuado por parte del personal de enfermería, ya que son quienes
más participan en la valoración de la tolerancia y en la evaluación integral de dicha
terapia.
DESARROLLO
La alimentación adecuada es un requisito indispensable para el mantenimiento de la
salud y la recuperación de las enfermedades. Aunque muchos pacientes ingresan al
hospital con cierto grado de desnutrición, ésta también puede desarrollarse durante el
curso de la hospitalización y con frecuencia se acentúa con la enfermedad e inclusive
con algunos tratamientos médicos. La desnutrición calórica proteica (DCP) en
cualquier situación clínica se debe a uno o varios de los siguientes factores:

Ingesta nutricional insuficiente o inadecuada.

Alteraciones de la digestión-absorción o del metabolismo de los nutrientes

Aumento de los requerimientos nutricionales
Cuando la ingesta o aporte insuficiente de nutrientes ocurre en pacientes cuyas
enfermedades cursan con aumento de los requerimientos calóricos (hipermetabolismo)
y del catabolismo proteico (hipercatabolismo) el tiempo que lleva a disfunción de
órganos y muerte es mucho menor comparado con el ayuno simple. En general la
pérdida de 30 a 40 % de la proteína corporal es causa de muerte.
(3-4)
La mayoría de las funciones fisiológicas se alteran con la pérdida de más del 20% de
la proteína corporal lo cual aumenta las complicaciones postoperatorias y el tiempo de
internación.
Si la depleción es rápida (por hipercatabolismo severo) una pérdida
menor del 20% puede ser clínicamente significativa.
Terapia Nutricional en el Paciente Crítico
El término terapia nutricional se refiere al proceso por el cual se trata de prevenir o
retardar la aparición de una depleción proteica o de replecionar la proteína corporal si
la depleción proteica ya estuviera presente en el curso de la enfermedad (desnutrición
secundaria) o durante la hospitalización por esa enfermedad (desnutrición hospitalaria)
(5).
Las necesidades nutricionales de un paciente críticamente enfermo dependen de la
gravedad de la lesión o de la enfermedad y del estado nutricional previo. La respuesta
hipermetabólica a la injuria puede modificar sustancialmente la homeostasis
metabólica, hormonal, inmunológica y nutricional.
Los efectos de la lesión grave o de la enfermedad sobre el metabolismo energético, de
proteínas, carbohidratos y grasas, se combinan para influir sobre las necesidades
nutricionales de los pacientes críticamente enfermos. Los cambios en el metabolismo
proteico son de primordial interés y pueden conducir a la pérdida de la masa corporal
magra, asociada con el deterioro de la respuesta inmune y al aumento de la morbimortalidad hospitalaria.
Terapia Nutricional Precoz
El paciente crítico puede presentar diversas situaciones clínicas como la isquemia,
sepsis, trauma y ayuno que causan alteraciones manifiestas en la estructura y función
de sistemas
vitales
y, en particular, sobre la estructura y función intestinal,
destacando que probablemente los nutrientes intraluminales tienen un papel
fundamental en la prevención de dichas alteraciones. Se ha comprobado que la
terapia nutricional precoz, es decir, dentro de las 48 horas de producirse la injuria tiene
efectos benéficos sobre la recuperación del paciente como por ejemplo la disminución
del índice de morbimortalidad y la incidencia de infecciones (6, 7,8).
Valoración del estado nutricional del paciente críticamente enfermo
La información sobre el estado nutricional de un paciente puede lograrse a través de
su historia médica, social y alimentaria. El examen físico, algunas medidas
antropométricas y los análisis de laboratorio son algunos aspectos que deben
considerarse cuidadosamente en el paciente crítico.
Valoración de peso y altura
Se valorará el peso real si fuera posible utilizando balanzas especiales o camabalanza y el peso ideal, este último obtenido a partir de fórmulas que utilizan, edad,
sexo y altura del individuo. La comparación del peso de un paciente con el peso ideal
o con su peso habitual proporciona información útil.
La pérdida reciente de peso de más del 10% de peso sugiere malnutrición. Existen
situaciones que distorsionan los resultados, tal es la presencia de obesidad previa o de
edemas. Por ejemplo el peso obtenido después de las maniobras de reanimación
puede incluir grandes cantidades de fluidos. En otras situaciones patológicas, se crea
un tercer espacio y el incremento de peso no refleja un aumento de la masa corporal o
el contenido proteico.
El índice de masa corporal (IMC) es un buen parámetro del estado nutricional y se
obtiene a partir de dividir el peso (en Kg.) por la talla al cuadrado (en metros).
Recordar que este índice se altera por exceso de fluidos corporales o por la existencia
de edemas, como lo mencionáramos anteriormente, lo cual puede conducir a falsas
interpretaciones.
Se puede concluir que la valoración por parte de enfermería del paciente debe incluir
el registro del peso real en todas las oportunidades que sea posible, el ideal, el
porcentaje de pérdida de peso y el IMC.
Es de gran importancia que las instituciones cuenten con protocolos que ayuden a
optimizar el cuidado nutricional de esta población en particular y la utilización de algún
tipo de screening nutricional, con el fin de poder identificar a aquellos pacientes que se
encuentren en riesgo nutricional o desnutrido.
En pacientes críticos el mantener un correcto estado hemodinámico debe ser
considerado antes de implementar la terapia nutricional cuyo objetivo en el paciente
críticamente enfermo es el sostén metabólico, no su repleción.
Hay que tener en cuenta algunos efectos colaterales de una terapia nutricional
inadecuadamente programada o ejecutada. La administración calórica en exceso
puede ser dañina, ocasionando
hiperglucemia, esteatosis hepática
y otras
complicaciones. Se debe considerar que tanto un aporte en demasía como en déficit
pueden ser perjudiciales para el paciente. La sobrealimentación compromete los
efectos beneficiosos de la terapia nutricional (síndrome de realimentación).
Rol del Profesional de Enfermería en Soporte Nutricional
Dentro de los cuidados que el profesional de enfermería brinda al paciente crítico con
soporte nutricional se encuentra el monitoreo y la prevención de complicaciones. El
propósito del cuidado enfermero es garantizar la correcta administración de la terapia
nutricional y la adecuación entre lo que el médico prescribe y lo que el paciente recibe.
Una de las complicaciones más frecuentes durante la administración de la terapia
nutricional en terapia intensiva, se encuentra la gastroparesia, evento caracterizado
por un retardo del vaciamiento gástrico producido por diversos factores, entre ellos los
siguientes:
 Uso de Opiáceos y/o miorrelajantes.
 Drogas inotrópicas.
 Pacientes neurocriticos con monitoreo de la PIC.
 Asistencia Ventilatoria Mecánica.
 Hiperglucemia
Entre las complicaciones, relacionadas a la terapia nutricional por vía parenteral, la
más temida es la Infección Relacionada a Catéter (IRC). Todas estas
complicaciones poseen un efecto negativo sobre el aporte calórico y proteico que el
paciente recibe. Este déficit nutricional puede afectar negativamente en la
recuperación del individuo, originando un incremento en las complicaciones,
convirtiéndose en un mecanismo sin fin de inconvenientes lo cual provoca un aumento
de los días de hospitalización y los costos (9).
Conocimientos de Enfermería en la Terapia Nutricional
En los últimos años, la literatura médica relacionada a la terapia nutricional en el
paciente critico evidencia que ésta posee efectos benéficos sobre la recuperación de
estos pacientes. En la actualidad, el desconocimiento entre los profesionales de la
salud sobre esta terapéutica es de gran magnitud.
Esto se afirma en un estudio realizado sobre el nivel de conocimientos acerca del
soporte nutricional (SN) que tenían 70 enfermeros que desempeñaban sus actividades
asistenciales en diferentes hospitales de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
demostraba que el 73% de los encuestados consideró insuficiente su formación y
conocimientos sobre nutrición enteral. Los conocimientos más insuficientes se
registraron en la sección de Evaluación Nutricional (el 56% de la población estudiada)
(10).
Los cuidados de enfermería referente a implementación y posibles complicaciones de
la terapia nutricional fueron correctos en la mayoría de los casos. Otro estudio
realizado en la Ciudad de Asunción, Paraguay, realizado a 174 profesionales de salud
de diferentes Hospitales Universitarios, demuestran datos similares al primero, en
donde sólo el 38% respondieron correctamente preguntas referidas a Evaluación
Nutricional, mientras que las variables referidas a cuidados generales de la nutrición
enteral y parenteral sólo el 20% de los encuestados respondieron correctamente. (11)
CONCLUSIÓN
Teniendo en cuenta el alto grado de prevalencia de desnutrición hospitalaria, del
desconocimiento que hay entre los profesionales de enfermería y el resto de los
profesionales de la salud, sobre esta terapéutica además del impacto de la terapia
nutricional sobre la recuperación de los pacientes internados en las unidades de
terapia intensiva, se hace necesario implementar la temática en el proceso de
formación de todos los actores sanitarios, además de concientizar a los profesionales
de enfermería que se desempeñan en la atención de los pacientes en situaciones
críticas de salud, de la importancia y necesidad de formación en esta área específica
del cuidado, a fin de poder detectar a los pacientes en riesgo de desnutrición, poder
actuar precozmente y prevenir las complicaciones que devienen de la inadecuada
terapia nutricional. De esta manera, el profesional de enfermería, colaborará en
disminuir las consecuencias que impactan sobre la morbimortalidad en esta población
de enfermos en particular.
La creación de protocolos y sistematización sobre los cuidados de enfermería en
pacientes con
terapia nutricional puede ser primordial en tal sentido. Se debe
continuar trabajando sobre la creación de estándares de calidad de cuidados
enfermeros en la terapia nutricional, para minimizar las complicaciones relacionadas
con este tipo de terapéutica en los enfermos críticos.
BIBLIOGRAFÍA
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