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MANUAL DE NUTRICIÓN ENTERAL
2ª Edición 2008
Autor: Dr. Jesús Velázquez Gutiérrez
Colaboradores: Lic. Luxz Paulo
Dra. Morella Vargas de Velázquez
Introducción
Es para nosotros motivo de satisfacción presentarles la segunda edición de nuestro
Manual de Nutrición Enteral, en esta actualización queremos presentarles un material
que estamos seguros será de gran ayuda para todo el personal que de una u otra
forma tiene la responsabilidad de evaluar, tratar y hacer seguimiento de pacientes que
requieren soporte nutricional.
Algunos de los temas plasmados en la primera edición son tratados ahora con mayor
profundidad, así mismo, se han incluido temas nuevos relacionados con el paciente
quirúrgico y algunas patologías por lo demás complejas de manejar desde el punto de
vista nutricional.
De esta forma queremos contribuir a mejorar la atención nutricional de los pacientes
hospitalizados.
Dr. Jesús Velázquez Gutiérrez
Evaluación Nutricional y Cálculo de Requerimientos
Luxz Paulo
Nutricionista Clínico
La desnutrición hospitalaria, es sin lugar a dudas, el denominador común de la gran
mayoría de los pacientes atendidos en nuestras instituciones. La incidencia de
desnutrición hospitalaria en países de Europa, Estados Unidos y de Latinoamérica
incluyendo a Venezuela, está entre un 30 a 55%. (1,2) Diferentes estudios demuestran
que un paciente desnutrido tiene una serie de consecuencias adversas entre ellas:
Aumento en las tasas de morbilidad y mortalidad, retardo en los procesos de
cicatrización, incremento en la incidencia de complicaciones, prolongada estancia
hospitalaria, incremento en las tasas de reingresos al hospital, lo cual se traduce en la
elevación de los costos para el centro de salud, que lo atiende. (3,4)
Las causas de la desnutrición se deben en general a dos grandes factores:
 La ingesta de nutrientes: que puede ser afectada por escasos recursos
económicos; una ingesta, absorción y utilización de nutrientes inadecuadas
debido a diversas patologías.
 Los requerimientos de nutrientes: los cuales se ven incrementados en
situaciones de stress fisiológico tales como infecciones, procesos agudos y
crónicos de la enfermedad, fístulas de alto gasto y trauma entre otras. (3)
La intervención temprana del soporte nutricional minimiza el impacto clínico y
económico de la desnutrición.
El tamizaje es el primer paso para establecer una terapia nutricional y consiste en
identificar las características conocidas asociadas con problemas nutricionales. Su
propósito es identificar aquellos pacientes en riesgo a desnutrirse o que presentan
cierto grado de desnutrición. Los criterios establecidos para detectarlos son los
siguientes:
 Pérdida de peso involuntaria mayor del 10% del peso usual en 6 meses.
 Pérdida de peso involuntaria mayor del 5% del peso usual en 1 mes.
 Pérdida del 20% menos del Peso Ideal.
 Enfermedad crónica o requerimientos aumentados.
 Ingesta Inadecuada por más de 7 días. (3)
En la evaluación nutricional: se realiza un abordaje integral para definir el estado
nutricional, contemplando varios métodos objetivos y subjetivos a saber:
 Métodos Objetivos: Antropometría, bioquímicos e inmunológicos.
 Métodos Subjetivos: Historia médica nutricional y Valoración Global subjetiva.
Las metas de una evaluación nutricional formal son las de identificar los pacientes
desnutridos o que se encuentran en riesgo a desnutrirse; recopilar la información
necesaria para elaborar la terapia nutricional y el monitoreo de la adecuación del
soporte nutricional instaurado. (1,4)
Métodos Objetivos:

Antropometría: son mediciones de la composición corporal, e incluyen varias
medidas tales como la talla y el peso, así como también los índices que reflejan
la composición corporal.(4)
a. Peso y Talla: Expresa la relación entre el consumo calórico y el gasto
energético. La evaluación nutricional debe incluir el peso actual (PA)
éste es el peso que tiene el paciente al momento de realizar la
valoración; Peso usual (PU), es de importancia en los cambios
b.
recientes de peso y para los pacientes en quienes la obtención del peso
actual es difícil o está contraindicada y el peso idea (PI),es el peso que
se obtiene a partir de tablas preestablecidas en estudios de población.
A través de las fórmulas que combinan los diferentes tipos de peso ya
mencionados, se determina el porcentaje de peso ideal, porcentaje de
cambio de peso y porcentaje de peso usual, determinando el estado
nutricional. Existen varios métodos para estimar el peso ideal: Método
de Hamwi o “regla del pulgar” (4), ajustes de peso ideal para pacientes
con lesión de la médula espinal y en pacientes con amputaciones.
La talla es el parámetro fundamental para evaluar el crecimiento en
longitud pero es menos sensible a las deficiencias nutricionales que el
peso, La talla por si sola tiene muy poco valor para evaluar el estado
nutricional, siendo extraordinariamente útil combinada con otros datos
antropométricos especialmente con el peso. (5). Al relacionar el peso
con la talla podemos calcular el índice de masa corporal (I.M.C), resulta
de dividir el peso en kg sobre la talla (m2) es conocido como índice de
Quetelet en 1869 en conmemoración a su autor y en 1972 Keys lo
rebautizó con el nombre actual. Es el índice que mejor se correlaciona
con la proporción de grasa corporal en el adulto. (5)
Tabla 1
%
Peso Ideal
% Peso Ideal = PA/ PI X 100
ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004
Tabla 2
% Cambio de Peso
%Cambio de Peso = PU – PA/ PU X 100
ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004
Tabla 3
Severidad de la pérdida de peso con relación al tiempo
Pérdida
Pérdida severa
Tiempo
significativa de de peso (%)
peso (%)
Primera semana
1–2
≥ 2
1 mes
5
≥ 5
3 meses
7,5
≥ 7,5
6 meses
10
≥ 10
ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial, 2004.
Tabla 4
%
Peso Usual
% Peso Usual = PA/ PU X 100
ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004
Tabla 5
Método de Hamwi o “regla del pulgar”
P.I Mujeres: 45,5 Kg para los primeros 1,52 m. Adicionar
0,9 Kg. por cada 2,54cm por encima de los 1,52 m.
P.I Hombres: 48,1 Kg para los primeros1,52 m. Adicionar
1,1 Kg.por cada 2,54 cm por encima de los 1,52 m.
Disminuir 10% si la contextura es pequeña
Adicionar un 10% si la contextura es grande.
ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial, 2004.
Tabla 6
Ajustes de Peso Ideal para pacientes con Lesión de la
médula espinal
Paraplejia: Disminuir de 5 a 10% del Peso Ideal.
Cuadraplejia: Disminuir de un 10 a 15 del Peso
Ideal.
ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial, 2004.
Tabla 7
Ajustes
amputación
de
Peso
ideal
en
pacientes
PI = 100 - % amputación / 100 X PI original
ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004
con
Tabla 8
Porcentaje de peso corporal por partes
corporales específicas
Parte del Cuerpo
Porcentaje (%)
Tronco sin miembros
50.0
Mano
0.7
Antebrazo con mano
2.3
Antebrazo sin mano
1.6
Parte alta del Hombro
2.7
Hombro completo
5.0
Pie
1.5
Parte baja de la pierna con pie
5.9
Parte baja de la pierna sin pie
4.4
Muslo
10.1
Pierna completa
16.0
ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004
Tabla 9
Clasificación I.M.C
IMC
≥40
≥30
>25
18,5 - 25
14 – 15
Clasificación
Obesidad Severa
Obesidad
Sobrepeso
Peso saludable
Asociado con mortalidad
Fuhrman, P. Piercing together the Nutrition Assessment
puzzle. Interdisciplinary Review Course. ASPEN Clinical
Nutrition Week. 2006.
Tabla 10
SILUETAS SEGÚN VALORES DEL I.M.C
Silkroski, Marcia Tube Feeding Practical Guidelines and nursing protocols, 2001.
Es utilizado como índice pronóstico como en los siguientes casos: IMC
< 18,5Kg/m2 asociado con complicaciones y larga estancia en UCI, y un
IMC > 30Kg/m2 asociado con enfermedad crónica e incremento en la
morbilidad. IMC de 14 a 15 Kg/m2 se asocia con aumento en la
mortalidad. (1,6)
c.
Pliegues cutáneos: La medida del espesor cutáneo permite tomar con
bastante aproximación la cantidad de grasa subcutánea, que constituye
el 50% de la grasa corporal. (5) La medición se realiza manteniendo el
pliegue con los dedos y aplicando el (Caliper) o adipómetro a 1 cm. por
debajo de los mismos, en el cómputo final se promedia la toma de 3
medidas consecutivas. Las medidas más comunes se realizan en las
siguientes localizaciones: pliegue del tríceps, bíceps, subescapular y
suprailíaco. (5,7,8)
d.
Circunferencia muscular del brazo: Es un indicador del
compartimiento muscular esquelético es decir representa la reserva
proteica. Resulta de la medición de la circunferencia del brazo y el
pliegue del tríceps, utilizando una constante. (5,9)
Tabla 11
Circunferencia muscular del brazo (C.M.B)
C.M.B = CB(cm.)- Pliegue del Triceps mm. x
0,314)
ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004

Parámetros Bioquímicos: Los más comunes son:
a. Concentración plasmática de proteínas: la disminución de sus
niveles, refleja reducción de la síntesis o aumento de la degradación. La
más común es la albúmina. tiene una vida media larga (20 días
aproximadamente) A continuación mostramos sus valores y su relación
con el déficit proteico visceral.
Tabla12
Déficit proteico según valores de albúmina
2.8 – 3.5 g/dl
2.1 – 2.7 g/dl
<2.1 g/ dl
Depleción Leve
Depleción Moderada
Depleción Moderada
ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial, 2004.
Debemos tomar en cuenta que los niveles de albúmina pueden
disminuir por razones diferentes a deficiencias nutricionales como en:
Enfermedad hepática, infección, síndrome nefrótico, edema de
postoperatorio, sobrehidratación y malabsorción.
Se emplea como un indicador pronóstico de la morbilidad y la
mortalidad, debido a que se correlaciona con la severidad de la
enfermedad (9); un nivel inferior de 3,0 g/dl indica desnutrición severa;
<3.5g/dl se asocia con incremento de la morbilidad; <2.1g/dl en un valor
preoperatorio, asociado con morbilidad y mortalidad.(6) La
determinación de la albúmina es fácil, económica y común. Otras
proteínas de recambio rápido como prealbúmina, proteína ligadora de
retinol y transferrina son indicadores nutricionales más sensibles debido
a que el depósito de estas proteínas es más pequeño y las
fluctuaciones en su recambio afectan rápidamente sus concentraciones
plasmáticas.
b. Índice creatinina-talla (ICT): Ha sido tradicionalmente mencionado
como parte de la evaluación nutricional pero no es usual su uso clínico;
la creatinina es el metabolito final de la creatina muscular y de la dieta;
la creatinina muscular endógena es liberada a una tasa constante y su
excreción está relacionada con el peso corporal y la masa muscular. Se
estima que se necesitan de 18 a 20 kg de músculo para producir 1 g
de creatinina diaria. El ICT es calculado comparando el valor de
creatinina excretado actual con un valor esperado de los valores de
referencia para la misma estatura y género. La fórmula empleada para
obtener éste índice es la siguiente:
I.C.T= creatinina en orina
24 h (mg)/Excreción de creatinina
ideal en orina de 24 horas según talla.
La excreción de creatinina esperada, es calculada como sigue: Peso
ideal (kg) multiplicado por 23 mg/kg para hombres y 18 mg/kg para las
mujeres (10)
Tabla13
Índice Creatinina / Talla
90% a 80%
Depleción Leve
60 % a 80 %
Depleción Moderada
<60%
Depleción Severa
ASPEN. The ASPEN Nutrition Support Practice Manual: ASPEN publisher; 2005
c. Balance Nitrogenado: Evalúa la adecuación de la eficacia del soporte
nutricional. Se calcula a partir del nitrógeno ureico en la orina de 24
horas.
Tabla14
BALANCE NITROGENADO
Fórmula: Nitrógeno ingerido(g) – Nitrógeno Excretado(g)
Donde:
Nitrógeno ingerido
enteral)÷6,25
=
Proteína
ingerida(vía
parenteral
o
Nitrógeno Excretado= [Nitrógeno urinario(g) + pérdidas insensibles
de nitrógeno (g)]
Nitrógeno Urinario = urea excretada en la orina de 24 h ÷ 2,14
Pérdidas insensibles a través de la piel, heces, etc. = 4 g; otras
pérdidas insensibles = 2,5 g en diarrea, 1 g en fístula intestinal.
FELANPE. Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica, 2002
El Balance Nitrogenado indica el equilibrio entre el nitrógeno ingerido y
el nitrógeno excretado en 24 horas y si el resultado obtenido es cero (0)
se encuentra en equilibrio, pero si es menor o mayor a cero (0) indica
Catabolismo y Anabolismo respectivamente. (10 ,11)
Simplemente con obtener el Nitrógeno Ureico de 24 horas es posible
saber el nivel de estrés metabólico en el cuál se encuentra el paciente.
Tabla 15
Nitrógeno Ureico Urinario y Grado de estrés
Nitrógeno Ureico
Urinario (g/d)
0-5
5 - 10
10 - 15
>15
Niveles de Estrés
Ninguno
Leve
Moderado
Severo
Tomado de ASPEN Grant JP, 2000

Indicadores Inmunológicos: En un individuo desnutrido sometido a estrés
muy severo, se observa depresión de la competencia inmunológica humoral y
celular concomitantemente con susceptibilidad a infecciones. Las pruebas
inmunológicas son útiles para detectar pacientes en alto riego de sepsis y
mortalidad asociada a infecciones. La más utilizada es el recuento total de
linfocitos (RTL). Fórmula:
RTL = (% Linfocitos x leucocitos)/ 100
Tabla 16
Déficit Proteico según valores de
Recuento Total de Linfocitos
Depleción Leve
1 200 -2000 células / mm3
Depleción Moderada 800 -1199 células / mm3
Depleción Severa
<800 células / mm3
FELANPE. Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica, 2002
No es necesariamente un indicador específico del estado nutricional, debido a
que éste disminuye con la edad, síndrome de inmunodeficiencia adquirida y
radioterapia. Otros factores no nutricionales que afectan el RTL incluyen la
hipoalbuminemia, estrés metabólico, infecciones y cáncer (10)
Métodos Subjetivos:



Historia Médica: Debe precisar la existencia de enfermedades que puedan
perturbar la digestión y/o absorción de los alimentos: afecciones del aparato
digestivo, enfermedades metabólicas o procesos crónicos con repercusión
sistémica. Medicamentos, pérdidas de peso, cambios en la alimentación y
factores psico-sociales que afecten el estado nutricional.
Historia Nutricional: Contempla cambios en el apetito, ingesta y el peso; tipo
de dieta, tolerancia o alergias, uso de suplementos, síntomas gastrointestinales
y la identificación de factores que interfieren en la ingesta de nutrientes. Existen
varios métodos para obtener la historia nutricional, entre ellos tenemos:
recordatorio de 24 horas, de 3 a 7 días, lista de alimentos (determina la
frecuencia del consumo de los alimentos) y observación directa. ( 3, 4, 9, 10)
Valoración Global Subjetiva (VGS): Fue propuesta por Detsky y
colaboradores en 1987, es el único método clínico que ha sido validado como
reproducible y que evalúa el estado nutricional (y la severidad de la
enfermedad) abarcando los hallazgos en la historia clínica y la exploración
física.(1) Ha sido desarrollada originalmente para clasificar pacientes
quirúrgicos y hoy en día ha demostrado ser un instrumento útil, confiable y
válido para evaluar el estado nutricional de diversas poblaciones clínicas(6,7).
La VGS contempla la pérdida de peso, los cambios en la ingesta alimentaria o
la observación de una pérdida de tejido graso o masa muscular.(1) Se divide
en dos grandes puntos:
Historia Clínica
a. Pérdida de peso en los últimos seis meses: Una pérdida menor de 5%
se considera mínima, entre 5 y 10% significativa, y más de 10% muy
importante. Aumenta la importancia de esta valoración si ha habido
pérdida adicional en los últimos quince días y disminuye si ha ganado
peso en los últimos días.
b. Cambios en la ingesta alimentaria: Se valora en relación con la ingesta
normal y habitual del paciente. Su importancia depende de la duración y
la severidad de las alteraciones.
c. Síntomas gastrointestinales: Se consideran importantes cuando
persisten por más de dos semanas, ayudan a valorar las limitaciones
para ingerir una dieta normal.
d. Capacidad funcional: Evalúa el grado de capacidad para realizar las
actividades de rutina. Es la relación entre la enfermedad y las
necesidades nutricionales. Los efectos de la desnutrición son más
importantes cuando comprometen algunas funciones elementales en la
vida del paciente Ej. alteraciones en la boca, la presencia de delgadez
de un paciente se acompaña de una limitación funcional importante que
puede afectar su capacidad para levantarse.
e. Enfermedad y su relación con las necesidades nutricionales: se tiene en
cuenta el efecto catabólico y el estrés inducido por la enfermedad.
Examen Físico: Se evalúan los efectos de la desnutrición sobre la pérdida
de tejido adiposo, masa muscular. La pérdida de grasa subcutánea se evalúa
de forma subjetiva en el pliegue del tríceps y en tórax, la pérdida de masa
muscular y tono en los músculos deltoides y cuádriceps. La presencia de
edemas o ascitis es importante siempre que se descarte la retención de
líquidos por insuficiencia cardíaca, hepática o renal.
A través del interrogatorio y simple observación se puede obtener un
diagnóstico subjetivo del estado nutricional donde se categoriza al paciente
en los siguientes rangos: ( A ) Bien Nutrido; (B) Moderadamente Desnutrido
y C Severamente Desnutrido. (10)
Tabla 17
ESTADO NUTRICIONAL
CAMBIO DE PESO
INGESTA ALIMENTARIA
SÍNTOMAS
GASTROINTESTINALES
CAPACIDAD FUNCIONAL
LA ENFERMEDAD Y SU
RELACIÓN CON LAS
NECESIDADES
NUTRICIONALES
BIEN NUTRIDO ( A )
Pérdida
de
peso
no
significativa, menor de 5% o
mayor de 10% en lo últimos
6 meses, pero con ganancia
de peso durente el último
mes
MODERADAMENTE
DESNUTRIDO O CON RIESGO
DE DESNUTRICIÓN ( B )
SEVERAMENTE
DESNUTRIDO ( C )
Pérdida de peso potencialmente
significativa 5-10%, disminución
rápida de peso, mayor de 10%, pero
con recuperación evidente
Pérdida de peso significativa
mayor de 10% disminución
grande, rápida y continua en
el mes anterior y sin signos de
boca. Redución moderada de la ingesta,
sin mejora aparente. Consumo de
dieta líquida exclusivamente
Sin síntomas a corto plazo Síntomas
persistentes,
pero
(menos de 2 semanas)
moderados en su gravedad.
Reducción severa de la
ingesta. Ayuno p ingesta de
líquidos hipocalóricos
Síntomas
persistentes
y
graves
Alimentación
por
Mejora de la ingesta
Sin limitaciones. Mejora en Actividades restringidas debido a Deterioro grande de las
las actividades funcionales. fatiga y debilidad.
actividades físicas (en cama).
Sin pérdida de grasa Signos de pérdida en algunas Pérdida grande de grasa y de
sucutánea y masa muscular. regiones, pero no en todas.
masa muscular en la región
de brazos y piernas, etc.
FELANPE. Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica, 2002
Day, Lora. Subjected Global Assessment: Using Clinical Jugdment to Assess
Nutrition Status. ASPEN 2004
La VGS ha demostrado ser un buen predictor de pacientes bajo cirugía
gastrointestinal, transplante hepático, y diálisis(1)
Las metas de una evaluación nutricional formal son: identificar pacientes desnutridos o
quienes están a riego desnutrirse; recolectar la información necesaria para crear un
plan de cuidado nutricional y para monitorear la adecuación de la terapia nutricional.
(4)
CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS.
Energía: La evaluación de los requerimientos de energía involucra la evaluación del
gasto energético seguido de la decisión de promover la repleción o el mantenimiento
nutricional. El gasto energético es definido como un suministro constante de energía
para alcanzar la demanda corporal de ATP, energía que es suministrada a través de la
oxidación de los macronutrientes (lípidos, carbohidratos, proteínas), los cuales
producen dióxido de carbono, agua y calor. Este calor en la forma de ATP, es usado
por los tejidos para alcanzar una demanda metabólica. El gasto energético total consta
de varios componentes: Gasto energético basal (GEB), el efecto térmico de los
alimentos y la actividad física en adultos sanos; en los pacientes el gasto energético
total está conformado por el GEB y los procesos propios de la enfermedad. (4)
Existen tres formas de establecer los requerimientos calóricos de un paciente:

Calorimetría Indirecta: Comenzó su desarrollo en la mitad del siglo XIX como
una aplicación de la termodinámica de la vida animal.(5,7) Es el método en el
cual el gasto metabólico es estimado a partir de la medida del consumo de
oxígeno y la producción de dióxido de carbono. El término de Calorimetría
Indirecta implica que el calor liberado por los procesos químicos dentro del
organismo puede ser calculado indirectamente de la tasa de consumo de
oxígeno. Asumiendo que todo el oxígeno es usado para oxidar los sustratos
degradables y que todo el dióxido de carbono producido es recuperado, es
posible calcular la cantidad total de energía producida. La calorimetría indirecta
mide la energía total producida por el organismo. Ahora bien la energía
producida se refiere a la conversión de energía química libre de los nutrientes
en energía química de ATP, más la pérdida de aquella durante el proceso
oxidativo. (4) En la clínica aunque el uso de la calorimetría indirecta se inició a
principios del siglo XX en relación con el control de la función tiroidea o de la
obesidad, sólo en las últimas décadas ésta técnica ha sido aplicada a distintas
situaciones. En pacientes críticos sería lo recomendable parta evitar la
sobrealimentación y sus complicaciones asociadas con un incremento en la
producción de dióxido de carbono y alteraciones de las enzimas hepáticas al
administrar la energía realmente necesaria, así como la cantidad y proporción
de macronutrientes.(7) El gasto energético en reposo representa el 70% del
gasto energético total, en estos enfermos la medida del GER elimina la mayor
parte del gasto total calculable y suprime la necesidad de estimar el efecto de
la enfermedad o el tratamiento.

Ecuaciones:
Harris Benedict: En el año 1919, Harris y Benedict (HB) publicaron su clásico
estudio del metabólico energético. Midieron el gasto en reposo en 239 adultos
aparentemente sanos. De estos resultados derivaron las ecuaciones de
regresión para estimar el gasto energético a partir del peso (kg, se recomienda
utilizar el peso usual y en obesos el peso ideal), la altura (cm), edad (años) y el
género. (En esta ecuación el peso es la variable más importante. (1,7,12 )
Tabla 18
Ecuación de Harris y Benedict
Hombres = 66,5 + (13,7 x peso Kg.) + (5 x talla cm) – (6,8
x edad años)
Mujeres = 655 + (9,6 x peso Kg.) + (1.8 x talla cm) – (4.7
x edad años)
Pamela Cahrney, Ainsley, M. ADA Pocket Guide to
Nutrition Assessment. ADA, 2004
Hoy en día podemos estimar el requerimiento calórico diario de un paciente
empleando la ecuación de HB y para ello es necesario aplicar un factor de
estrés y un factor actividad (13)
Tabla 19
Factores de estrés para estimar el valor calórico total.
Desnutrición sin estrés
Cirugía electiva
Sépsis
Traumatismo
craneoencefálico
Politraumatizado
S.I.R.S ( Síndrome
Respuesta
Inflamatoria Sistémica)
Gran Quemado
0,85
1,05 - 1,15
1,2 - 1,4
1,3
1,4
de
1,5
2
Pamela Cahrney, Ainsley, M. ADA Pocket Guide to Nutrition Assessment.
ADA, 2004
Tabla 20
Factores de actividad para estimar el valor calórico total.
Deambula
Confinado al lecho
1,3
1,2
Grant JP. Nutrition Support in the Critically Ill: General Principles.
Post graduate Course #2, 24 th Clinical Congress ASPEN
Es importante considerar que la ecuación de HB tiende a sobreestimar las
necesidades energéticas basales en pacientes críticos y bajo ventilación
mecánica (14), la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y parenteral
(ASPEN), recomienda no utilizar la ecuación de HB en pacientes obesos. (4)
b. Ireton-Jones: Es un método
para estimar los requerimientos
energéticos del paciente crítico. Estas ecuaciones fueron derivadas
desde las mediciones de la calorimetría indirecta en pacientes no
obesos y obesos. Desarrolló dos ecuaciones, una para pacientes bajo
respiración espontánea y otra para pacientes dependientes de
ventilación mecánica. Debido a que estas ecuaciones fueron basadas
en pacientes hospitalizados con varios condiciones clínicas, no es
necesario adicionarle un factor de stress.(1, 4, 15,16)
Tabla 21
Fórmula de Ireton -Jones para estimación del VCT

Paciente bajo ventilación mecánica:
VCT( Kcal /día)= 1784-11(E) + 5 (P) + 244 (G) + (239 x
T) (804 x Q))

Respiración espontánea
VCT( Kcal/día) = 629 – 11(edad años) + 25 (peso Kg.) –
(609 x obesidad)
Dónde (G) Género: Hombre= 1 Mujer = 0 . Dónde (E) es
Edad.
(P) Peso en Kg
(T) Trauma
Presente 1 Ausente 0
(Q) Quemados Presente 1 Ausente 0
(O) Obesidad Presente: 1( > 30% del Peso Ideal)
Ausente: 0
Pamela Cahrney, Ainsley, M. ADA Pocket Guide to Nutrition Assessment. ADA,
2004
Ireton- Jones, Calculating macronutrient requeriments. Post graduate course, 2002

Método directo: Se calculan las calorías por kilogramo de peso del paciente.
El Colegio Americano de Cirujanos Sugiere que 25 Kcal/Kg peso son
adecuadas para promover el anabolismo en pacientes críticos.(2) El rango
recomendado por ASPEN están entre 20 y 35 Kcal/Kg en pacientes críticos (1,
17)
Requerimientos de Macronutrientes:

Proteínas: Cada g de proteínas aporta 4 kcal. Los requerimientos de
proteínas están determinados por muchos factores incluyendo estado de la
enfermedad, grado de catabolismo, pérdidas gastrointestinales y por heridas y
el estado nutricional (grado de desnutrición), capacidad fisiológica para
metabolizar y utilizar las proteínas (4,9) Existen varios métodos para estimar
los requerimientos proteicos:
a. Gramos por Kilogramo de peso según el grado de estrés : Se
estiman de 0.8 a 2. g. (15)
b. Gramos por kilogramos de peso según la patología.(4,9)
c. Según las recomendaciones diarias permitidas (RDA): las
recomendaciones de la RDA, son apropiadas para individuos
bien nutridos y sin estrés metabólico, pero no para pacientes
que tienen sus necesidades incrementadas debido a
enfermedades crónicas o agudas o cicatrización de heridas.(15)
Tabla 22
Requerimientos de Proteicos según el grado de
estrés
Estrés leve
1 a 1,2 g/ Kg /día
Estrés Moderado 1,3 a 1,5 g /Kg /día
Estrés Severo
1,5 a 2 g /Kg /día
Ireton-Jones,C Calculating Macronutrient Requeriments.
Postgraduate # 1, 24 th Clinical Congress ASPEN
Tabla 23
Requerimientos diarios de proteínas
patologías
Descripción de Condiciones
Adultos según la RDA
Adulto mantenimiento
Adultos mayores
Enfermedad renal:
Prediálisis
para adultos según
Requerimientos de proteínas
0,8 g/Kg
0,8 – 1 g/Kg
1 g/Kg
0,8 g/Kg (tasa de Filtración
Glomerular
22
–
55
mL/min)
0,6 g/Kg(tasa de Filtración
Glomerular 10 – 25 mL/min
1,1 - 1,4 g/Kg
1,2 - 1,5 g/Kg
venosa
1,5 - 2 g/Kg
Hemodiálisis
Diálisis Peritoneal
Hemodiafiltración
continua
Enfermedad Hepática
Hepatitis (aguda o crónica)
Cirrosis
Encefalopatía grado 1 o 2
Encefalopatía, grado 3 o 4
Cáncer
Cáncer Caquexia
Transplante de médula ósea
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Síndrome de Intestino Corto
Obesidad bajo estrés metabólico
Transplante de órganos
Post transplante inmediato
Post transplante a largo plazo
Embarazo
Enfermedad Pulmonar:
Estrés moderado
Estrés marcado
Paciente Crítico
1 - 1,5 g/Kg
1 - 1,8 g/Kg
0,5 -1,2 g/Kg
0,5 g/Kg
1 - 1,2 g/Kg
1,2 - 1,5 g/Kg
1,5 g/Kg
1 - 1,5 g/Kg
1,5 - 2 g/Kg
1,5 - 2 g/Kg peso ideal
1,2 - 2 g/Kg
0,8 - 1,2 g/Kg
+ 10 g/día
1 - 1,5 g/Kg
1,6 - 2 g/Kg
1,5 - 2 g/Kg
Pamela Cahrney, Ainsley, M. ADA Pocket Guide to Nutrition Assessment. ADA, 2004
Relación calorías no proteicas/ gramos de nitrógeno: En un individuo
normal se necesitan alrededor de 300 calorías no proteicas para utilizar 1 g de
Nitrógeno; en un paciente crítico la relación es de 80 a 100 calorías no
proteicas para la óptima utilización de 1 g de nitrógeno.(18)

Carbohidratos: un gramo de carbohidrato aporta 4 Kcal. y cada g de dextrosa
aporta 3,4 Kcal. es importante tomarlo en cuenta durante los cálculos de
nutrición parenteral. Constituyen la principal fuente de energía. En las
soluciones parenterales se representan por la dextrosa y en fórmulas enterales
como maltodextrinas, almidones, etc. Se recomiendan 50 gramos de
carbohidratos para el adecuado funcionamiento del cerebro. Su requerimiento
depende de la ruta de administración, calorías totales y requerimientos
hídricos. En pacientes con estrés severo se recomienda: dosis mínima de 2
mg/Kg/minuto y un máximo de 4 mg/kg/minuto. (1, 9 ,17, 19); En pacientes
que no se encuentren en estrés severo, se recomienda hasta 7g/kg/d de
carbohidratos.

Lípidos: Cada g de lípidos aporta 9 kcal. En individuos normales se sugiere
hasta el 30% de las calorías totales en forma de este macronutriente. En
individuos con estrés severo representan entre el 15 al 20% de las calorías
totales, es decir, hasta 1 g/Kg./día y en pacientes estables hasta 2 g/Kg./d. Con
un aporte del 4% de ácidos grasos esenciales. (1, 4)

Requerimiento Hídrico:
requerimientos hídricos:
Existen
diferentes
métodos
para
estimar
los
40 ml/kg (adultos jóvenes activos – 16 a 30 años de edad)
35 ml/kg (25-55 años de edad)
30 ml/kg (55-65 años de edad)
25 ml/kg (> 65 años de edad)
RDA: 1 ml a 1,5 ml /Kcal
En la tabla 24 apreciamos los factores que afectan los requerimientos de
líquidos:
Tabla 24
Incremento en los líquidos
12,5% por cada C por encima de lo
normal
Hiperventilación
10% - 25%
Hipertiroidismo
10% - 60%
Pérdidas de líquidos renales y/o
Es variable y se realizan ajustes según
gástricas extraordinarias
las pérdidas en 24h.
Factores
Fiebre
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Desnutrición en el paciente quirúrgico e importancia del Soporte Nutricional
Perioperatorio
Dr. Jesús Velázquez Gutiérrez
Cirujano General
Especialista en nutrición Clínica
Introducción
Los cirujanos han sido pioneros en Soporte Nutricional, sin embargo, en la actualidad se
mantiene la controversia acerca del beneficio de este procedimientos antes y después
de la cirugía. Diferentes estudios han demostrado como la pérdida de peso y las
deficiencias nutricionales perioperatorias condicionan complicaciones quirúrgicas
graves. El estudio clásico de Studley (1) relata por primera vez la asociación entre
pérdida de peso pre operatoria y mortalidad postoperatoria en pacientes portadores de
úlcera péptica benigna sometidos a tratamiento quirúrgico; pacientes con peso normal
antes de la cirugía tuvieron una mortalidad de 3,5% en comparación con sujetos que
habían perdido 20% de su peso y cuya mortalidad se incrementó a 33%. En las
décadas de 1940 a 1950 se pudo documentar que niveles bajos de proteínas séricas
estaban asociados con retardo en el vaciamiento gástrico e íleo paralítico prolongado,
aumento en la incidencia de dehiscencia de heridas operatorias, retardo en la formación
de callo óseo en modelos experimentales de fracturas además del riesgo aumentado de
infección.
Hoy en día existe el consenso de que la desnutrición preoperatoria, en diferentes
situaciones clínicas y experimentales, influencian los resultados de varios tipos de
tratamiento quirúrgico. Esa condición fundamenta, teóricamente, el uso de terapia
nutricional con el objetivo de reducir las tasas de complicaciones y mortalidad
operatoria. Una terapia nutricional adecuada en el período perioperatorio podría,
potencialmente, influenciar de manera favorable los resultados obtenidos en
poblaciones de pacientes desnutridos.
Desnutrición y complicaciones postoperatorias
La desnutrición presente en los pacientes quirúrgicos es capaz de tornar una mayor
capacidad de complicaciones postoperatorias por una serie de mecanismos
multifactoriales y generalmente sinérgicos, de tal forma que pueden establecer efectos
deletéreos. El paciente postoperado está bajo estrés. La reacción hormonal al estrés es
bien conocida, aumentan los niveles de hormonas catabólicas, cortisol, glucagón y
catecolaminas. También existe un aumento de algunas hormonas anabólicas como la
insulina y hormona de crecimiento aunque durante el período postoperatorio temprano
lo que prevalece es el catabolismo. El metabolismo sufre el efecto de estas hormonas,
hay consumo de los depósitos de grasa y los ácidos grasos libres son utilizados como
fuente de energía. La proteína muscular también es catabolizada con la utilización
directa de los aminoácidos para el metabolismo energético o son transportados al
hígado para ser utilizados como substrato gluconeogénico. Esto se traduce en un
balance nitrogenado negativo. La síntesis de proteínas a nivel hepático es desviada en
dirección opuesta a proteínas de transporte y hacia la síntesis de proteínas de fase
aguda. Existe un aumento en el metabolismo en los tejidos dependientes de glucosa,
específicamente el sistema hematopoyético, el sistema inmune, el sistema nervioso
central y la cicatrización de las heridas. (2)
La desnutrición también afecta la función músculo esquelética. Ocurre disminución del
metabolismo de la masa muscular, este último aspecto es más evidente desde el punto
de vista clínico en la desnutrición grave. El compromiso de los músculos de la
respiración determina reducción de la capacidad vital y aumento del volumen residual.
Una inanición moderada, de manera aislada, es responsable de un compromiso
significativo de la respuesta ventilatoria e hipoxia. Una reducción de la capacidad
ventilatoria asociada a un aumento en la susceptibilidad a infecciones explica en parte,
la alta frecuencia y elevada mortalidad por neumonías postoperatorias en pacientes con
desnutrición grave. (3)
La extensión de esta respuesta hipermetabólica varía ampliamente. Una intervención
quirúrgica abdominal relativamente pequeña puede mostrar solamente un aumento
moderado y transitorio en la rata metabólica. Al contrario, una resección mayor por
cáncer puede producir un hipermetabolismo de 25 a 50% por una semana o más. Si hay
contaminación bacteriana de los tejidos y especialmente si posteriormente se establece
una sepsis, el hipermetabolismo puede exceder el 50%. (4)
La cantidad de proteína muscular que se cataboliza después de una cirugía va a
depender principalmente del grado de hipermetabolismo. En general, el catabolismo
proteico aumenta mucho más rápidamente que la rata metabólica. Un hipermetabolismo
del 50% podría estar asociado con un catabolismo proteico del doble o más y un
balance nitrogenado negativo importante.
Justificación
Es a partir de los estudios de Bristian y Blackburn (5,6) que se demuestra la frecuencia
e intensidad de desnutrición en el paciente hospitalizado, la cual llega a cifras del 30 al
50%. A nivel de Latinoamérica, el estudio Brasilero de Evaluación Nutricional
Hospitalaria (IBRANUTRI) (7) mostró una prevalencia de desnutrición en pacientes
quirúrgicos de 35,5% siendo el índice en pacientes con enfermedades del tracto
gastrointestinal de 55% con 19% de desnutridos graves. En Chile se reportan cifras de
desnutrición hospitalaria de 32% con 5% de desnutrición grave (8). Por lo tanto, en
países en vías de desarrollo donde gran parte de la población está desnutrida, el contar
con el recurso de nutrición perioperatoria debe ofrecer una importante mejoría al
paciente quirúrgico, disminuyendo de esta manera la estancia hospitalaria. Es decir, el
principal beneficio que se espera de la nutrición perioperatoria es disminuir las cifras de
morbilidad y mortalidad.
Existen circunstancias en las cuales por lo general está indicado el soporte nutricional
perioperatorio. Si el tracto gastrointestinal no funciona y el paciente está en ayuno el
soporte nutricional puede ser necesario. Trauma es una indicación para soporte
nutricional. La nutrición enteral es un apoyo para el tratamiento de las quemaduras y el
manejo de pacientes quemados que requieren múltiples intervenciones.
Soporte Nutricional preoperatorio
En la última década ha habido muchos estudios que han comparado el efecto que tiene
la vía de administración de nutrientes en varios parámetros funcionales y de evolución.
Datos experimentales han demostrado la superioridad de la nutrición enteral en
mantener la respuesta inmune local y sistémica, preservar la estructura y función del
intestino y mejorar el metabolismo proteico y la sobrevida. Clínicamente, las
complicaciones infecciosas disminuyen de manera significativa en pacientes traumados
que reciben nutrición enteral
al compararlos con aquellos que reciben nutrición
parenteral. (9). Existen pocos estudios en la literatura que comparan la nutrición enteral
con NPT en el preoperatorio de pacientes desnutridos. En un estudio con pacientes
portadores de cáncer de esófago que recibieron NPT o nutrición enteral vía
gastrostomía por tres semanas, no hubo diferencias en las complicaciones o mortalidad
entre ambos grupos (10). En otro estudio en pacientes portadores de cáncer de cabeza
y cuello los grupos fueron seleccionados para recibir nutrición enteral o parenteral por
dos semanas antes de la operación. A pesar que el grupo de parenteral presentó mejor
balance nitrogenado, las tasas de morbilidad y mortalidad postoperatorias fueron
similares en ambos grupos. (11). Otro estudio experimental fue diseñado para evaluar si
la vía de administración del soporte nutricional afectaba la cicatrización post quirúrgica
demostrando que la fase temprana de la cicatrización es afectada de manera favorable
por la nutrición enteral cuando se compara con la nutrición parenteral. (12)
Soporte nutricional transoperatorio
En general, el soporte nutricional es administrado antes o después de las operaciones,
con una duración bastante variable. Cuando se inicia nutrición enteral en el
preoperatorio, la misma se debe reducir o suspender un día antes de la intervención y
reiniciada en el postoperatorio. Cuando la fórmula nutricional es administrada a través
de yeyunostomía, la fórmula puede ser reiniciada en el primer día del postoperatorio, al
contrario, cuando la fórmula enteral está siendo administrada por sonda enteral o por
gastrostomía es prudente esperar a que se reinicie el peristaltismo normal, en general
entre el segundo y tercer día del postoperatorio ya que puede presentar vómitos y estar
expuesto a broncoaspiración .
Cuando el paciente esté recibiendo NPT en el preoperatorio, algunos autores
recomiendan la suspensión de la infusión el día de la intervención debido a un aumento
en las demandas metabólicas, representada por el metabolismo normal de la solución
de nutrición (consumo de oxígeno, excreción de CO2, aumento de catecolaminas y de
hormonas pancreáticas) asociado al trauma representado por la intervención en sí.
Entretanto, en pacientes que venían recibiendo NPT en dosis habituales (25 a 35
Kcal/kg/día) sin evidencia de estrés metabólico (taquipnea, hiperglicemia, etc.), se podrá
mantener la solución de nutrición parenteral durante la intervención sin mayores
inconvenientes. Cuando el trauma quirúrgico es extenso, con hipotensión o shock
durante el acto operatorio, o presencia de infección severa, representada por cuadros
de inestabilidad hemodinámica o hipermetabolismo importante, se deberá suspender la
infusión pudiendo ser reiniciada dos a tres días después cuando las condiciones
circulatorias estén estabilizadas. (3)
Soporte nutricional postoperatorio
Algunos estudios comparan la evolución postoperatoria de pacientes recibiendo dieta
hospitalaria rutinaria versus nutrición parenteral durante este período. Los grupos que
recibieron nutrición parenteral obtuvieron mejor balance nitrogenado y mayor ganancia
de peso en relación a los controles. Esto fue asociado a mejores resultados
postoperatorios. En un meta análisis se evaluó la administración rutinaria de NPT a
pacientes de cirugía general en el postoperatorio inmediato, se evaluaron nueve
estudios prospectivos donde estaban implicados más de 700 pacientes. Estos estudios
fueron de pacientes principalmente con cáncer gastrointestinal quienes fueron
considerados por los autores al menos “moderadamente desnutridos” sobre las bases
de pérdida de peso, proteínas plasmáticas o índice pronóstico. El análisis sugiere que la
NPT
aumenta
aproximadamente
el
riesgo
10%
(Ej.,
general
de
aumento
del
complicaciones
postoperatorias
en
porcentaje
complicaciones
de
de
aproximadamente 30% a 40%). En cuanto a la mortalidad, no se encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. (13). Por lo tanto, no se
justifica el uso rutinario de NPT en el postoperatorio. La nutrición parenteral en el
período postoperatorio debe ser considerada de acuerdo a los conocimientos actuales,
sólo cuando la nutrición oral o enteral no pueda ser administrada dentro de siete a diez
días en pacientes con estado nutricional previo normal o cinco a siete días en aquellos
con desnutrición previa. (14)
La nutrición enteral precoz es aquella que se inicia en las primeras 36 a 48 horas del
postoperatorio (15,16,17), el ayuno intestinal en el humano conlleva a cambios en la
morfología y función intestinal, lo que puede llevar en consecuencia a traslocación de
bacterias y toxinas. Se han notado cambios en la permeabilidad intestinal en pacientes
sometidos a cirugía mayor del tracto gastrointestinal por cáncer, luego de traumas
múltiples y en quemados graves. En dos de estos estudios (18,19), el aumento de la
permeabilidad intestinal fue asociada con el desarrollo de sepsis e inflamación
sistémica. Se ha demostrado traslocación bacteriana en pacientes quirúrgicos,
particularmente en aquellos con obstrucción intestinal y su presencia se ha asociado
con un aumento de las complicaciones sépticas.
La mayoría de los estudios prospectivos que comparan el uso postoperatorio de
nutrición enteral con parenteral, los resultados, tanto nutricionales como clínicos fueron
similares. En un estudio prospectivo comparativo con 75 pacientes sometidos a
laparotomía de urgencia por trauma abdominal (18) los pacientes recibieron dieta
enteral o parenteral 12 horas después de la intervención. La albúmina sérica,
transferrina y proteína ligada al retinol fueron superiores en el grupo que recibieron
nutrición enteral. La incidencia de complicaciones sépticas fue de 20% en el grupo de
parenteral y de apenas 3% en el grupo enteral. Los mejores resultados fueron atribuidos
a menor incidencia de traslocación bacteriana en el grupo enteral por la utilización
precoz del intestino.
Nutrición oral perioperatoria
El ayuno a partir de la media noche del día de la cirugía electiva ha sido aceptado como
una práctica común a través del tiempo. La razón para esta rutina es la de mantener el
estómago vacío antes de la inducción de la anestesia, con la finalidad de reducir el
riesgo de aspiración.
Durante los últimos diez años la práctica del ayuno nocturno ha sufrido cambios en
muchos países del mundo occidental. Aunque la ingestión de alimentos sólidos no está
permitido, a la mayoría de los pacientes se les permite tomar líquidos claros 2-3 horas
antes de la operación. Este cambio en la rutina tiene por finalidad mejorar el confort de
los pacientes antes de la intervención. Sin embargo, el agua, té, café, y jugos claros
contienen sólo pequeñas cantidades de nutrientes e incluso, después de la ingestión de
estas bebidas el metabolismo corporal vuelve al estado de ayuno de la noche anterior.
Estudios recientes sugieren que este estado metabólico puede no ser óptimo para
preparar al organismo para el estrés quirúrgico. En lugar del ayuno nocturno, el
suministrar carbohidratos vía oral en el período preoperatorio inmediato parece que
tiene beneficios.(19)
Otros
estudios realizados
en
pacientes sometidos
a colecistectomía abierta
demostraron que el estrés metabólico postoperatorio medido por el grado de resistencia
a la insulina el primer día del postoperatorio se redujo en casi 50% en los pacientes que
fueron nutridos vía endovenosa con una solución de glucosa (cerca de 300 g) la noche
antes de preparación al compararlos con el ayuno nocturno regular (20).
Sólo recientemente la idea de dar a los pacientes a tomar líquidos claros
inmediatamente antes de la operación se extendió a incluir una mayor cantidad de
carbohidratos con la finalidad de inducir cambios en el metabolismo corporal desde el
ayuno nocturno hasta el estado de alimentación preoperatorio. Un reporte preliminar
concerniente a la seguridad de este método comparado con el aporte de igual volumen
de agua (400 ml) demostró que ambos tratamientos resultan en igual cantidad de
líquido remanente en el estómago a la hora de la anestesia (cerca de 35 ml) (21)
Retardo de la vía oral después de la cirugía
Muchos pacientes quirúrgicos siguen un régimen tradicional en el postoperatorio, al
menos después de cirugía del tracto gastrointestinal, dentro de estas medidas está la de
mantener una sonda nasogástrica para descompresión, la cual se mantiene hasta oír
la presencia de ruidos intestinales; en este momento es cuando se inician líquidos
claros para luego permitir dieta normal. En estos pacientes, la nutrición oral se inicia
tardíamente, 3 a 6 días después de la operación y la ingesta espontánea de alimentos
posteriormente podría ser insuficiente si no se dan suplementos dietéticos. La tradición
de que los pacientes deben iniciar con líquidos claros y no alimentos sólidos después de
la remoción de la sonda nasogástrica no está basado en estudios controlados. Estudios
comparativos recientes demostraron que dando dieta normal en el postoperatorio
inmediato resultó en mejor aporte nutricional, sin síntomas de intolerancia a la dieta,
comparado con regímenes dietéticos a base de líquidos claros como dieta inicial. (22).
En otro estudio (23) se compararon dos grupos para recibir dieta de líquidos claros o
dieta seleccionada por el paciente, los criterios de selección incluyeron pacientes con
procedimientos de rutina de quienes se esperaba que comieran de 3 a 5 días, fueron
excluidos pacientes con intubación prolongada, permanencia en UCI mayor de 72
horas, cirugía esofágica o procedimientos gástricos en pacientes obesos. Los
resultados de este estudio demostraron igual tolerancia en ambos grupos, no se
demostró aumento de la morbilidad en el grupo en estudio con alimentos regulares
seleccionados por el paciente como el primer alimento después de la cirugía.
La selección de una dieta de líquidos claros puede resultar de 6 a 8 horas más en el
hospital ya que hay que esperar a que el paciente progrese a la dieta normal, en
algunos hospitales esto puede significar un día adicional para el egreso.
Conclusión
Existen múltiples evidencias que indican que la evolución de pacientes quirúrgicos con
desnutrición
severa mejora
con el
soporte
nutricional
perioperatorio (pre
y
postoperatorio y que éste debe ser administrado en la medida de lo posible por la vía
enteral. La nutrición enteral preoperatoria se debe administrar de manera ambulatoria
cuando sea posible, ya que de esta forma se disminuyen los costos de hospitalización.
La nutrición parenteral está indicada sólo en el postoperatorio cuando ocurren
complicaciones mayores asociadas con falla intestinal
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NUTRICION ENTERAL PRECOZ EN EL POST OPERATORIO
Dr. Jesús Velázquez Gutiérrez
Cirujano General
Especialista en Nutrición clínica
Dra. Morella Vargas de Velázquez
Médico Especialista en Nutrición Clínica
El soporte nutricional enteral es una modalidad efectiva para suministrar nutrientes a
pacientes que no están en capacidad de ingerir alimentos a través de la vía oral, y
nutrición enteral precoz (NEP) es cuando el procedimiento se inicia en las primeras 36 a
48 horas del post operatorio 1,2,3 aún en ausencia de ruidos hidroaéreos. La auscultación
de ruidos hidroáereos generalmente se utiliza como una indicación de peristálsis y el
inicio de la vía oral o nutrición enteral con frecuencia se basa en este hallazgo. A pesar
de la confianza en este concepto, no existen estudios que definitivamente soporten la
correlación entre ruidos hidroáereos y peristálsis o la necesidad de esperar que estos
estén presentes antes de iniciar la nutrición enteral (NE).4 Por esta razón, algunos
autores han sugerido que a pesar de la ausencia de ruidos intestinales es posible la
nutrición enteral sin efectos adversos.5
Justificación
Mecanismos potenciales de la nutrición enteral precoz en la defensa del huésped.
Existen numerosas teorías razonables del por qué la NEP puede ser beneficiosa en la
reducción de las complicaciones sépticas. Muchas de ellas incluyen efectos sobre el
espesor de la mucosa intestinal, de la barrera inmunológica y de sus efectos directos e
indirectos sobre el metabolismo, especialmente en aquellos pacientes en estado crítico
o con trauma.
Cambios morfológicos en la mucosa intestinal y gástrica.
El epitelio del tracto gastrointestinal (TGI) es un tejido dinámico con una vida media
celular de 2-3 días. El recambio rápido de las células epiteliales depende de un
adecuado suministro de energía, nutrientes y sangre. La integridad normal de la mucosa
intestinal depende de las microvellosidades, del tamaño de la mucosa intestinal, de la
barrera y de la inmunidad. Cuando no se suministra alimentación enteral, se suceden
cambios en la morfología de la mucosa intestinal (siendo más pronunciados en yeyuno)
tales como:
- Disminución en la producción de las células epiteliales.
- Disminución en la actividad de las enzimas de las células epiteliales.
- Disminución del espesor de la mucosa.
- Anula los beneficios de la regulación hepática de los nutrientes disponibles
mediante el efecto de primer paso (donde los nutrientes experimentan
detoxificación, modificaciones químicas y/o almacenamiento antes de ser
liberados a la circulación general, permitiendo que todos los órganos tengan
igual acceso a los nutrientes suministrados).
La síntesis de las enzimas y su degradación depende ampliamente de la estimulación
ejercida por los nutrientes intraluminales, por tal motivo, en un lapso de 9-12 horas la
NE aumenta la proliferación de las células de las criptas y el aumenta la actividad de
metafases y división activa.6
La integridad de la mucosa gástrica depende del flujo sanguíneo, del balance ácido
básico sistémico y de las secreciones de las células epiteliales. El ácido gástrico parece
ser uno de los responsables en el desarrollo de las úlceras por estrés, a causa de sus
efectos corrosivos. La NE esta asociada con la disminución de las mismas en pacientes
en estado crítico debido a que eleva el pH gástrico, aumenta los niveles de
prostaglandinas protectoras, proporciona sustrato energético a la mucosa gástrica,
incrementa el flujo sanguíneo de la mucosa y promueve la secreción de mucina. Raff y
col encontraron que la NEP fue más efectiva que los antiácidos y los antagonistas H2
en prevenir las úlceras de estrés en pacientes quemados.7
Permeabilidad del intestino y producción de mucina.
El mantenimiento de la barrera intestinal parece ser importante en la prevención de la
traslocación bacteriana, productos bacterianos y otros marcadores de la permeabilidad
en modelos animales. Pero es importante señalar que si la traslocación bacteriana
pudiera no ocurrir en humanos, otras sustancias como las endotoxinas, complemento o
citoquinas pueden ser responsables de la infección, después de la disrupción de la
barrera intestinal. Ahora bien, si debido a la pérdida de la integridad del TGI las
bacterias y las endotoxinas migran hacia el sistema linfático y venoso estimulando los
linfocitos y las células hepáticas de Kupffer a liberar citoquinas inflamatorias, así como,
la inducción de la activación del complemento por los antígenos traslocados, la sucesión
rápida de eventos inflamatorios puede llevar a sepsis nosocomial, falla orgánica
multisistémica y muerte en pacientes críticamente enfermos.8, 9
La mucina es una molécula insoluble constituida por un núcleo proteínico y numerosas
cadenas laterales de polisacáridos, producida por células especializadas del TGI que
forma un gel protector que funciona como lubricante biológico y barrera para los
enteropatógenos, toxinas y antígenos. A nivel del intestino forman una película
superficial que disminuye la oportunidad a las moléculas bacterianas y virales de
alcanzar la superficie de las células epiteliales. Es importante señalar que para la
secreción de esta sustancia se requiere de bastante energía, lo que implica la
necesidad de la presencia de nutrientes en la luz intestinal para su secreción.
Peng y col estudiaron 15 pacientes quemados ( con un rango entre 50%-80% de área
de superficie corporal quemada) y 10 pacientes sanos como grupo control, para evaluar
el efecto de la NE precoz ( dentro de las 24 horas post quemadura) y la NE tardía (
después de las 48 horas post quemadura) a través de la alimentación nasogástrica u
oral. Tanto los niveles de endotoxinas séricas y el factor de necrosis tumoral
aumentaron en todos los pacientes quemados, pero fueron significativamente mayores
en el grupo de alimentación tardía. La tasa lactulosa/manitol, utilizada para medir la
permeabilidad del intestino, fue significativamente mayor en el grupo alimentado
tardíamente ( día 1, 3 y 5 post quemadura) que en el grupo alimentado tempranamente.
Aunque los cambios en la permeabilidad comienzan inmediatamente dentro de las 6
horas post quemadura, el efecto de la alimentación está en la reducción de los cambios
de permeabilidad, disminución de la exposición del huésped a las endotoxinas y
reducción subsecuente de los niveles de factor de necrosis tumoral.10
El efecto de la NE temprana sobre los cambios en la permeabilidad es más marcada en
pacientes quemados y con trauma11 que los pacientes sometidos a cirugía electiva.12
Inmunidad de la mucosa intestinal.
El TGI mantiene la función de barrera utilizando una combinación de componentes tales
como la flora microbiana (inhibición por contacto y resistencia a la colonización), las
defensas mecánicas (peristalsis, sustrato mucoso, barrera epitelial, complejos de unión
y renovación de las células epiteliales), inmunológicas (tejido linfoide asociado con el
intestino e inmunoglobulinas secretoras) e intraorgánicas (sales biliares y función
reticuloendotelial). 13,14 El intestino es el mayor productor de anticuerpos humorales en
el organismo en forma de IgA secretora y la nutrición es crucial para la preservación de
esta función. La función principal de la IgA secretora, es la de bloquear los
enteropatógenos y prevenir su traslocación a la circulación sistémica a través de las
células epiteliales del intestino, mediante la fijación del complemento y opsonización de
las bacterias.
El tejido linfoide asociado al intestino está constituido por un componente agregado
compuesto por los folículos linfoides organizados ( Placas de Peyer) exclusivos del
intestino delgado y los nódulos linfoides, los cuales se encuentran diseminados tanto en
el intestino delgado como en el colon. En cuanto al componente no agregado, este está
compuesto por las células linfoides de la lámina propia (linfocitos B, linfocitos T,
especialmente células CD4, células plasmáticas secretoras de IgA, macrófagos y
eosinófilos) y los linfocitos intraepiteliales.13,15
La glutamina proporciona hasta el 70% del combustible metabólico para el TGI en
aquellas personas que reciben alimentación y el 35 % en aquélla en ayuno, lo que
implica que su deficiencia se asocia con disminución de linfocitos productores de IgA en
la lámina propia intestinal y con ello aumentan las posibilidades de traslocación
bacteriana en la circulación sistémica. Kuds y col demostraron la preservación de IgA
con NE al compararlo con nutrición parenteral (NP), así como también demostraron el
descenso de los linfocitos T y B en la lámina propia, placas de Peyer y espacios
intraepiteliales en el intestino
de aquellos animales alimentados con NP16 y
demostraron también que disminución en el tejido linfoide asociado al intestino (GALT)
se asoció con descenso en la inmunidad mediada por la IgA a los virus respiratorios.17
Grahm realizó un estudio comparativo en 32 pacientes con lesión de cráneo los cuales
recibieron alimentación vía nasogástrica dentro de las 36 horas post lesión y un grupo
control quienes recibieron alimentación intragástrica o intrayeyunal después de 3 días
de la lesión (cuando los ruidos intestinales habían retornado). Ambos grupos obtuvieron
la misma cantidad de calorías para el gasto energético. Se observó una reducción
significativa en la incidencia de infecciones, 67% en el grupo control y 17,6% en los
pacientes del grupo en estudio. Los días en cuidados intensivos también disminuyeron
en el grupo alimentado precozmente con 7,0 días y en el grupo control 10 días.18
Probablemente, la mejor evidencia sobre las mejoras producidas por la NE fue en la
población de pacientes con trauma, quienes parecen tener disminución en la incidencia
de infecciones comparados con aquellos que recibieron NP.19
Moore y col aplicaron un metanálisis con datos de 8 estudios prospectivos,
randomizados y controlados, para comparar NE temprana y NP temprana en cuanto a
complicaciones sépticas , encontrando un número mayor en el grupo de NP
(bacteremia, neumonías, abscesos intraabdominales).20
Respuesta hipermetabólica.
El hipermetabolismo incrementa la secreción de catecolaminas, glucagón y cortisol,
acelerando el catabolismo proteico mediante la movilización de aminoácidos a la
circulación periférica para incrementar la neoglucogénesis. Muchos estudios evidencian
que la nutrición enteral temprana está asociada con una disminución en la secreción de
las hormonas contrareguladoras, normalización de la secreción de insulina, baja
concentración de glucagón, menor excreción urinaria de catecolaminas, así como,
reducción en la liberación de citoquinas posterior al trauma.21 Chiarelli evaluó pacientes
quemados a los cuales se les suministró NE precoz ( 4,4 horas después del daño) y un
grupo control el cual recibió NE tardía ( 57,7 horas después del daño). Los niveles de
glucagón plasmático y de catecolaminas urinarias se redujeron de manera significativa
en el grupo alimentado tempranamente (p 0,05), la estancia hospitalaria fue reducida
en 20 días ( 89,2 días en los alimentados tardíamente y 69,2 días en el grupo
alimentado tempranamente, p=NS) y la incidencia de cultivos positivos también se
redujeron ( 33 cultivos positivos en 7 pacientes de grupo control y 5 cultivos positivos
en 2 pacientes del grupo alimentado tempranamente, p=NS).22 Mc Ardle demostró que
la alimentación enteral temprana ayudó a equilibrar el hipermetabolismo y produjo
efectos como la reducción de hiperglicemia, de hipo e hiperinsulinemia. También estuvo
asociada con una disminución significativa de neutrófilos juveniles y un aumento
significativo de los linfocitos totales durante los primeros catorce días del estudio.23
El inicio de la nutrición enteral generalmente es retrasado u omitido por dismotilidad
gástrica, aspiración, diarrea y ocasionalmente por íleo intestinal (aunque el íleo del
intestino delgado se presente menos frecuentemente).24 A pesar de que el estómago y
el colon pueden disminuir sus funciones después de una cirugía abdominal o
enfermedad crítica, estudios han demostrado que el intestino delgado tiene su
capacidad absortiva y motilidad cerca de lo normal después de un a laparotomía.25
Además, numerosos estudios de pacientes con trauma han mostrado que la
alimentación postpilórica es segura y bien tolerada en el postoperatorio inmediato.24
Es importante señalar que la peristalsis del intestino delgado comienza 6-8 horas
después de una cirugía por trauma y la función absortiva es preservada aún en
ausencia de peristálsis haciendo posible la infusión temprana de nutrientes después de
la cirugía. Teóricamente , al menos, la alimentación en el intestino estimula la peristálsis
y ayuda a prevenir el éstasis.26
Braga y col realizaron un estudio prospectivo con la revisión de 591 historias de
pacientes que fueron sometidos a cirugía mayor abdominal por cáncer y fueron
candidatos a soporte nutricional enteral después de la cirugía. La nutrición enteral se
realizó a través de sonda nasoyeyunal en pacientes sometidos a cirugía gástrica o colorectal y a través de yeyunostomía en pacientes que fueron sometidos a cirugía de
esófago o páncreas 12 horas posteriores al acto operatorio. Encontraron como
resultado que la mortalidad se presentó en 1,1%; complicaciones técnicas en 7,2%;
dehiscencia de anastomosis en 4,2%; fístulas pancreáticas en 2,5%; dehiscencia de
heridas en 0,5%; complicaciones no infecciosas en 12,7% y estancia hospitalaria fue de
13 5,6 días.27
Nutrición enteral en el paciente hemodinámicamente inestable.
Estudios clínicos en pacientes críticos han documentado de manera clara los beneficios
favorables y la mejoría en la evolución con la administración de nutrición enteral.
Específicamente en pacientes con trauma o pancreatitis aguda severa, las evidencias
soportan el concepto de que a mayor severidad de la enfermedad, mayor es la
importancia en el mantenimiento de la integridad del intestino y de la reducción de la
respuesta al estrés.28
La administración de nutrientes vía enteral previene alteraciones adversas estructurales
y funcionales de la barrera intestinal inducidas por trauma, aumento en la proliferación
epitelial, mantenimiento de la integridad de la mucosa, disminución de la permeabilidad
intestinal, mejoría del flujo sanguíneo intestinal y mejoría de la respuesta inmune local y
sistémica. Así mismo, favorece un incremento en la secreción de inmunoglobulina A,
mantenimiento del GALT, mejoría en la secreción de moco, disminución de la
traslocación de bacterias, incremento en la secreción de hormonas tróficas y
disminución de la infección. La apoptosis ocurre en muchas condiciones clínicas que
incluyen lesión isquemia-reperfusión. A nutrición enteral precoz puede también disminuir
la apoptosis en el intestino.28
Respuesta hiperemica a los nutrientes enterales.
Los nutrientes enterales son importantes para el mantenimiento de la estructura y
función normal del tracto gastrointestinal. Estos efectos son mediados de manera
directa e indirecta a través de la secreción de hormonas. De igual forma aumentan el
flujo sanguíneo del tracto gastrointestinal mediante vasodilatación, de esta manera se
aumenta el aporte de oxígeno al intestino y la absorción después de la alimentación.
Por el contrario, el flujo sanguíneo intestinal disminuye durante el ayuno. Este efecto de
los nutrientes luminales se conoce como respuesta hiperemica postpandrial.
Los componentes dietéticos responsables de la vasodilatación mesentérica durante la
alimentación son los péptidos, carbohidratos simples y ácidos grasos de cadena larga.
La absorción de nutrientes por parte del intestino requiere de oxigeno. En condiciones
normales, los nutrientes favorecen la vasodilatación de los vasos mesentéricos, bajo
estas circunstancias el aporte de oxigeno es adecuado para cumplir con el aumento de
la demandas propias de la absorción. Sin embargo, en pacientes inestables
hemodinámicamente o que estés recibiendo vasopresores o inotrópicos el aporte de
oxigeno puede no ser suficiente para cubrir las demandas.
El flujo sanguíneo intestinal disminuye en pacientes con condición crítica, como el caso
de sepsis, hemorragia, politrauma, shock cardiogénico y quemaduras. Es importante
destacar que el flujo sanguíneo intestinal se mantiene reducido a pesar de la
resucitación con líquidos y retorno de la presión sanguínea y gasto cardíaco a niveles
normales, indicando que otros factores además del volumen intravascular y gasto
cardíaco determinan el flujo tisular local. La disminución del flujo sanguíneo intestinal
está asociada con isquemia, lesión, traslocación de bacterias, y falla múltiple de
órganos.29,30 Gianotti y colaboradores29 han estudiado el flujo sanguíneo intestinal y
traslocación micótica y han reportado que la traslocación ha sido mayor en vellosidades
con disminución del flujo. Por lo tanto, los métodos para mejorar el flujo sanguíneo
intestinal pueden ser protectores contra la traslocación, lesión intestinal y falla múltiple
de órganos.
La nutrición enteral precoz produce efectos beneficiosos al intestino a través de una
variedad de mecanismos mejorando el flujo sanguíneo y la oxigenación tisular, aporta
sustratos para la energía y reparación tisular, suministra sustratos para la función
inmune, para la generación de sustancias vasodilatadoras tales como NO, regula la
expresión de genes implicados en la respuesta proinflamatoria y activación endotelial, y
suministra sustancias antioxidantes.
Algunos reportes han asociado el suministro de nutrición enteral en pacientes
quemados hipotensos con pérdida de la función intestinal (disminución de la motilidad,
reducción de la absorción y aumento de la distensión por gases) pero pequeñas
evidencias de isquemia.31
Otras series han documentado isquemia e infarto transmural del intestino delgado
adjudicándole un efecto deletéreo potencial de la nutrición enteral suministrada durante
hipotensión.32-34 Los pacientes de estos reportes desarrollaron distensión abdominal
aguda posterior a la nutrición con una relación causa efecto de la misma demostrado
por el hecho que los síntomas desaparecieron con la suspensión de la nutrición y
reaparecieron después de reiniciarla.
Sin embargo, la isquemia y el infarto del intestino delgado son complicaciones raras de
la nutrición enteral en pacientes de cuidados críticos.35Estas evidencias necesitan ser
tomadas en consideración, pero en el contexto general de la amplia evidencia que
existe con el uso rutinario de nutrición enteral en pacientes críticos y como esta puede
reducir la respuesta al estrés, la morbilidad infecciosa, un gran número de
complicaciones, estancia hospitalaria y eventualmente la mortalidad cuando se compara
con un intestino en desuso (con o sin NPT).36,37
Se debe nutrir al paciente con hipotensión?
En pacientes que reciben dosis estables de agentes vasopresores es razonable
continuar administrando NE, asumiendo que al paciente se le ha repletado el volumen y
mantiene una presión arterial media ≥ 70 mm/Hg. La vía de administración debe ser
preferiblemente el intestino delgado, y de ser posible se debe monitorear el gasto a
través de sonda nasogástrica. La fórmula ideal debe ser isoosmolar, de bajos residuos
sin fibras. El paciente debe ser evaluado continuamente y ante la presencia de cualquier
signo de intolerancia gastrointestinal se debe interpretar como posible pérdida de la
función intestinal debido a isquemia subclínica de la mucosa intestinal. Un aumento
abrupto del gasto a través de la sonda nasogátrica, además de distensión y dolor
abdominal, ausencia de evacuaciones y expulsión de gases, deben ser considerados
signos de alarma y requieren de investigación. Se debe realizar una radiografía de
abdomen y de ser posible una TAC para buscar dilatación del intestino delgado o del
colon o la presencia de neumatosis intestinal. Realizar además exámenes de laboratorio
para evaluar contaje blanco, lactato sérico, evidencia de acidosis metabólica y
anormalidades en los electrolitos (potasio, fósforo y calcio). Evidencias de aire libre en
el espacio peritoneal, timpanismo o signos clínicos de abdomen agudo deben conducir
a una exploración quirúrgica temprana.34
La nutrición enteral precoz en el postoperatorio se utiliza de rutina en muchos centros.
La revisión del Doctor Zaloga y col38 demuestra que la NEP en pacientes con cirugía
abdominal es segura y no es causa de infarto intestinal. En otros estudios la NE se
asocia con disminución de la infección y de la estancia hospitalaria28 En un estudio del
Dr. Lewis y col37 el grupo de pacientes con NEP tuvieron una mejor cicatrización de las
anastomosis intestinales, disminución de la infección y disminución de la mortalidad.
Diferentes estudios clínicos indican que la nutrición enteral precoz es segura en
pacientes postoperados de cirugía gastrointestinal 37-41 y transplante hepático. Braga y
col39 evaluaron NE comparado con NPT en 257 pacientes postoperados de cirugía de
estómago, páncreas y esófago. La NE fue asociada con menos hiperglicemia, mejoría
en el balance de electrolitos, mejoría en la función intestinal, mejor oxigenación
intestinal y menor costo.
Nutrición enteral en trauma y pacientes quemados
La reducción del flujo sanguíneo intestinal es común después de un shock traumático,
no obstante, el soporte nutricional enteral ha demostrado que reduce la morbilidad por
sepsis después de un trauma mayor . Moore y col42 compararon 75 pacientes
traumados a quienes se les realizó laparotomía de emergencia con un índice de trauma
abdominal mayor de 15 con un grupo control en cuanto a nutrición enteral (se utilizó
yeyunostomía con aguja y catéter). El balance nitrogenado fue mejorado en el grupo
nutrido de manera precoz, además de disminuir la morbilidad séptica. En un meta
análisis de pacientes traumados43 la NEP fue segura y se asoció con una reducción en
las complicaciones sépticas comparados con pacientes nutridos por vía IV. Kompan y
col44 compararon pacientes con shock y trauma múltiple con NEP versus nutrición
tardía. Después de 6 horas de resucitación el grupo temprano comenzó a a recibir NE.
El test lactulosa/manitol fue usado para evaluar la permeabilidad intestinal. Los
pacientes que recibieron NEP presentaron disminución de la permeabilidad intestinal y
falla de órganos menos severa. En otra revisión del doctor Zaloga,38 la NEP en
pacientes con trauma fue bien tolerada y se asoció con una disminución en las
infecciones y en la estancia hospitalaria.
Nutrición enteral en pancreatitis aguda
Ahora existen datos basados en evidencias que confirman el papel importante que
juega el intestino en la respuesta inflamatoria sistémica, el papel de las citoquinas
liberadas y la intensidad de la respuesta inmune. En pancreatitis aguda los estudios han
demostrado la pérdida de la integridad funcional y estructural del intestino delgado
repercute en la evolución de la enfermedad.45,46 Esta falla del intestino en pancreatitis
aguda se traduce en aumento de la permeabilidad intestinal y aumento bacterial
sistémico.46,47 La diferencia en la respuesta entre un intestino que no se use y nutrición
enteral en pancreatitis aguda se manifiesta en la respuesta clínica, la falla en el uso del
intestino se traduce en mayor estrés oxidativo, mayor severidad de la enfermedad y
prolongación del proceso. Estas diferencias fisiológicas resultan en un aumento en las
complicaciones generales y morbilidad séptica para los pacientes con pancreatitis
aguda severa.48,49 La nutrición enteral ha emergido como la nueva “regla de oro” de la
terapia de soporte nutricional en el paciente con pancreatitis aguda severa, al punto de
convertirse en una herramienta terapéutica capaz de alterar favorablemente el curso de
la hospitalización de estos pacientes.50 La NE es una de la pocas estrategias de manejo
proactivo en el tratamiento de la pancreatitis aguda severa mediante la cual los
médicos pueden atenuar al severidad de la enfermedad, reducir la incidencia de
complicaciones y acortar la estancia hospitalaria.
Las guías ASPEN 200251 recomiendan usar SN en pacientes con pancreatitis aguda
para prevenir o tratar la desnutrición cuando el aporte oral es imposible o inadecuado
por 5 a 7 días y que la NE es la ruta preferida de soporte nutricional en pacientes con
pancreatitis aguda y que debe ser la vía de elección antes del uso de NP.
Aunque las estrategias terapéuticas para el manejo de la pancreatitis aguda
necrotizante tienden a adoptar una conducta conservadora, especialmente en los casos
de necrosis sin infección, algunos pacientes con necrosis infectada, abdomen agudo o
“necrosis estéril sintomática” eventualmente necesitan cirugía.52-54 Debido a que la
causa de muerte más frecuente es la falla múltiple de órganos estos pacientes son más
propensos a beneficiarse con nutrición enteral. La vía de acceso recomendada es la
yeyunostomía a través de la técnica con aguja y catéter, técnica considerada segura y
conveniente para NE por largo tiempo en pacientes con cirugía mayor electiva
abdominal.55,56 Weimann y col57 reportan los resultados de un estudio realizado donde a
13 de 418 pacientes (3.1%) por pancreatitis aguda fueron intervenidos quirúrgicamente
entre enero del 99 y diciembre del 2002. A 10 pacientes se les colocó un catéter de
yeyunostomía en el yeyuno proximal por la técnica de punción y aguja en la primera
intervención. Cinco de los 13 pacientes fueron operados 2 o más veces realizando la
yeyunostomía en 3 de ellos durante la segunda laparotomía. Se utilizó NE con fórmula
estándar (1ml/1 caloría) de acuerdo a la evaluación de la tolerancia de cada paciente
pero sin seguir un protocolo estricto. Se retrasó el inicio de la NE durante la fase crítica
de la enfermedad, con inestabilidad hemodinámica que ameritó la administración de
catecolaminas. Los resultados evidencian que no se observaron complicaciones
relacionadas con la nutrición, no hubo desplazamiento del catéter, peritonitis, íleo o
necrosis intestinal. En un sólo caso se presentó retiro del catéter por manipulación
durante la relaparotomía y lavado. Durante la etapa crítica se retrasó el inicio de la NE
en dos pacientes. La rata de mortalidad fue 4 de 13 pacientes, todas las muertes a
causa de falla múltiple de órganos. El promedio de estancia hospitalaria fue de 82 días y
el promedio del uso de la yeyunostomía fue de 108 días.
El papel de la lesión mucosal en el síndrome de respuesta inflamatoria y la amenaza de
la falla múltiple de órganos claramente favorece el concepto de la nutrición enteral
precoz en el mantenimiento de la barrera intestinal. Esto lleva a pensar que el éxito en
este grupo seleccionado de pacientes con pancreatitis aguda severa que son sometidos
a cirugía, la inserción de un catéter de yeyunostomía podría ser lo mas conveniente y
ventajoso para nutrición enteral prolongada. La yeyunostomía con catéter y aguja ha
demostrado ser un método seguro para NE después de cirugía mayor abdominal.55 En
nuestro servicio llevamos a cabo un protocolo para el manejo de la pancreatitis aguda
entre junio a septiembre del 2002.58 De 14 pacientes que ingresaron con pancreatitis
aguda, 6 de ellos (36%) fueron intervenidos por presentar pancreatitis aguda
necrotizante, a todos se les realizó yeyonostomía con aguja y catéter durante el acto
quirúrgico comenzando la NE a las 24 horas con fórmula estándar (adn Nutricomp®)
con excelente tolerancia. Los resultados obtenidos fueron satisfactorios. Una muerte
(paciente que ingresó con varios días de evolución), estancia hospitalaria promedio de
20 días.
Se ha demostrado que la yeyunostomía con aguja y catéter es un procedimiento posible
y seguro, sin riesgos adicionales aún en casos de múltiples relaparotomías, la
aplicación de este procedimiento usando técnicas estándar durante la cirugía para
nutrición en ausencia de peritonitis difusa suministra un acceso enteral seguro para NE
sin riesgos adicionales.57
En conclusión, la NEP en el postoperatorio es un procedimiento seguro que garantiza
una pronta recuperación de los pacientes a un costo relativamente bajo.
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ACCESOS ENTERALES
Dr. Jesús Velázquez Gutiérrez
Cirujano General
Especialista en Nutrición Clínica
Introducción
El soporte nutricional en el paciente hospitalizado ha sido un elemento importante en la
recuperación de diferentes patologías, observándose grandes avances en los últimos
cuarenta años. El uso de la nutrición parenteral se introdujo en el año 1960 y continúa
siendo una herramienta importante para el manejo nutricional de pacientes con
trastornos del tracto gastrointestinal. Sin embargo, en pacientes con tracto
gastrointestinal funcionante la vía enteral es la ruta de elección para alimentación. En la
actualidad los beneficios de la nutrición enteral son bien aceptados, es más económica
que la parenteral, además de tener la ventaja de reducir las complicaciones metabólicas
e infecciosas.1 Adicionalmente, la nutrición enteral mantiene la integridad del tracto
gastrointestinal y es fundamental en ayudar a preservar la inmunidad intestinal como
sistema de defensa importante, sobre todo en pacientes de alto riesgo.2
En aquellos pacientes que no pueden utilizar la vía oral, pero que mantienen la
funcionabilidad de su tracto gastrointestinal, se debe establecer una vía enteral con la
finalidad de suministrarle los nutrientes necesarios para cumplir con sus necesidades
metabólicas. Cuando se va iniciar soporte nutricional enteral entre las opciones se
tienen la infusión de nutrientes vía gástrica o intestinal. El suministro de nutrientes al
estómago, especialmente en pacientes críticamente enfermos continúa siendo
controversial; se argumenta que la nutrición post pilórica reduce el riesgo de reflujo
gastroesofágico y neumonías por aspiración.3 Se han diseñado numerosos estudios
para dilucidar esta controversia, sin embargo hasta ahora no se han publicado trabajos
concluyentes que permitan esclarecerla. Esto hace necesario la evaluación integral del
paciente con la finalidad de decidir la vía correcta de nutrición que debe ser empleada.
Entre los factores que influyen en esta decisión están: la función del tracto
gastrointestinal, tiempo estimado del soporte nutricional, la necesidad de cirugía
abdominal y la experiencia y facilidades disponibles para los diferentes accesos.4
Existen técnicas de accesos enterales para el soporte nutricional a corto y largo plazo.
Los accesos a corto plazo generalmente son fáciles de realizar, menos invasivos y más
económicos. Aunque no existen datos que permitan diferenciar en cuanto al riesgo,
beneficio y costo cuando comparamos accesos a corto y largo plazo, la mayoría de los
autores están de acuerdo en que los accesos a largo plazo se deben utilizar cuando se
estima que el soporte nutricional va a ser mayor de 4 a 6 semanas.4-6
Si el paciente requiere cirugía abdominal, esta sería una gran oportunidad para ganar
un acceso enteral si el tracto gastrointestinal está disponible y el paciente requiere
soporte nutricional. Anteriormente se pensaba que el tracto gastrointestinal no debía ser
utilizado para nutrición enteral posterior a una laparotomía debido al íleo paralítico,
ahora sabemos que este concepto está errado. El intestino delgado, incluyendo el íleon,
es la primera porción del tracto gastrointestinal en recobrar la función; la capacidad
absortiva retorna inmediatamente y la motilidad generalmente retorna en 6 a 8 horas. El
estómago es la siguiente porción del tracto gastrointestinal en recuperar motilidad,
generalmente después de 24 a 48 horas. El colon es la última porción en recuperar
motilidad, por lo general, 48 a 72 horas posterior a la cirugía. Si es posible descomprimir
el estómago mientras simultáneamente nutrimos en el intestino delgado, la nutrición
enteral puede ser utilizada inmediatamente después de una laparotomía.7
Sondas Nasogástricas
La primera descripción de intubación del tracto gastrointestinal ocurrió en el siglo XVII
cuando se utilizó un tubo de plata para alimentación. En 1921 Levin desarrolló una
sonda sencilla que podía ser utilizada con doble propósito, descompresión y
alimentación. Con los avances tecnológicos en la industria del plástico, a partir de 1950
estuvieron disponibles las sondas de polietileno. En la actualidad, las sondas
nasogástricas para nutrición están hechas de silicón, poliuretano y otros polímeros
suaves que requieren del uso de una guía metálica para su inserción.7
Las sondas nasogástricas constituyen el método más económico, sencillo y común de
acceso enteral a corto plazo, estas pueden ser colocadas en la cama del paciente. Se
pueden utilizar sondas de diferentes diámetros (≥14 F, 8 y 12 F). Las sondas de mayor
diámetro están hechas de material de polivinilo rígido y tienen una baja incidencia de
posición incorrecta durante la inserción,8 tienen una menor incidencia de obstrucción y
son más fáciles y prácticas cuando se requiere evaluar el volumen residual. Las sondas
de pequeño diámetro por lo general están diseñadas con material de silástic suave,
siendo mucho más confortables para el paciente y debido a esta característica
necesitan de una guía metálica para su colocación. Así mismo, presentan el
inconveniente de una mayor tendencia a la obstrucción (especialmente si a través de
ellas se administran medicamentos o si se aspira el residuo gástrico).
La longitud adecuada de la sonda a ser colocada se puede estimar midiendo desde la
punta de la nariz del paciente hasta el lóbulo de la oreja y desde ahí hasta el apéndice
xifoides. Una vez colocada la sonda, existen varias técnicas para verificar la posición
correcta de la misma.
5,9,10,11
Si el paciente presenta tos o náuseas, probablemente la
sonda está en el árbol traqueobronquial y debe ser removida. Se debe aspirar a través
de la sonda, si el contenido es de aspecto biliar, la sonda probablemente estará en el
estómago o intestino delgado. Si el contenido es claro probablemente esté en el
estómago, aunque las secreciones respiratorias pueden algunas veces ser confundidas
con las secreciones gástricas. Otro método consiste en insuflar 50 ml de aire
aproximadamente a través de la misma mientras se ausculta con el estetoscopio en el
cuadrante superior izquierdo del abdomen, si escuchamos ruidos hidroaéreos la sonda
probablemente esté en el estómago.
A pesar de todas las técnicas anteriores la sonda puede estar mal ubicada, por ello,
todas las sondas colocadas a través de la vía nasal deben corroborarse mediante
radiología antes de ser usadas, más aún, si existe alguna sospecha de que esta pueda
estar en posición incorrecta.
La indicación para nutrición por sonda nasogástrica es la incapacidad del paciente para
ingerir cantidades adecuadas de alimento por vía oral. Las contraindicaciones absolutas
incluyen obstrucción del tracto gastrointestinal, intolerancia a la nutrición gástrica y
reflujo gastroesofágico severo. Las contraindicaciones relativas están referidas a
aquellos pacientes con trauma facial o craneal ya que la sonda puede pasar de manera
inadvertida a través de la lámina cribiforme hasta el cráneo. En estas situaciones se
puede colocar una sonda vía orogástrica. Las varices esofágicas no constituyen una
contraindicación absoluta para intubación nasogástrica, sin embargo, se debe tener
especial cuidado al momento de la colocación y la remoción de la sonda debe lo más
pronto posible para evitar causar ruptura y sangramiento de las varices.
La morbilidad asociada con las sondas nasogástricas para nutrición incluyen trauma de
la mucosa durante la inserción causando sangramiento (especialmente de la
nasofaringe), parálisis de las cuerdas vocales, irritación nasal con erosión de la piel de
la nariz o del septum, rinorrea, sinusitis y otitis media; ubicación incorrecta de la sonda
pudiendo originar lesión pulmonar, obstrucción de la sonda, ulceraciones o perforación
de laringe, faringe, esófago o estómago, fístula traqueoesofágica, ruptura de varices
esofágicas con sangramiento, y reflujo gastroesofágico con aspiración y neumonía.4,9,10
Algunas de estas complicaciones pueden significar un riesgo para la vida, sin embargo,
nunca se ha reportado mortalidad debido a sondas nasogástricas para nutrición.7
Entre
las ventajas de las sondas nasogástricas están las de su fácil inserción y
cuidados a un costo relativamente bajo, además, el estómago representa un gran
reservorio para la nutrición y puede tolerar bolos intermitentes, lo cual es más
conveniente y representa una excelente alternativa sobre todo para pacientes
ambulatorios. Las desventajas están relacionadas sobre todo con la incomodidad de los
pacientes, remoción inadvertida de la sonda por ellos mismos o personal de salud y el
riesgo de complicaciones, no obstante, este riesgo es bajo constituyendo el acceso
enteral temporal de elección en la mayoría de los pacientes.
Sondas para nutrición enteral de diferentes diámetros
Sondas Nasoentéricas
Las sondas nasoentéricas (nasoduodenal y nasoyeyunal) pasan a través del estómago
y permiten administrar nutrición post pilórica. La nutrición yeyunal fue descrita por
primera vez en 1858 por Busch (Adams y colaboradores).12 Las sondas nasoentéricas
pueden ser colocadas manualmente durante una laparotomía o en la cama del paciente;
por vía endoscópica o guiadas por fluoroscopia.
En el paciente sometido a una laparotomía por otras razones la sonda de nutrición
puede ser colocada vía nasal hasta el estómago, luego el cirujano puede manipular la
sonda a través del píloro y llevarla hasta el duodeno o yeyuno.
Se han descrito varias técnicas para facilitar la colocación transpilórica de las sondas. El
método de pasaje espontáneo de las sondas nasoentéricas desde el estómago hasta el
intestino delgado raramente se realiza con éxito. En el paciente clínicamente estable
menos de la mitad logran el paso transpilórico espontáneo.10 En pacientes críticamente
enfermos el paso espontáneo alcanza 5% a las 48 horas.13 El uso concomitante de
agentes procinéticos como la metoclopramida aumentan el promedio de migración
espontánea a 14.72% a las 72 horas.13 Se han obtenido buenos resultados utilizando
una combinación de posición del paciente, insuflando aire y auscultando, doblando el
estilete 30 grados girándolo con movimiento de tirabuzón. Thurlow14 reporta buenos
resultados en 28 de 31 pacientes consecutivos utilizando esta técnica, Zaloga15 por su
parte reporta 92% de éxito en 231 intentos con un tiempo promedio para la colocación
de 40 ± 14 minutos, sugiriendo que la identificación a ciegas del píloro requiere no
solamente de alto nivel de experiencia, sino también de un alto grado de motivación.
Arnold W.16 describe un protocolo de colocación a ciegas iniciando con la administración
intravenosa de metoclopramida y eritromicina 10 minutos antes de la colocación de la
sonda. El estilete de la sonda Dobbhoff es doblado 30 grados aproximadamente a 6.5
cms de la punta formando una curvatura en la parte distal de la sonda. Se coloca la
sonda con el paciente en decúbito lateral derecho. Se confirma la intubación gástrica
por auscultación insuflando aproximadamente 200 ml de aire. La sonda se avanza
lentamente con movimientos en espiral siguiendo el sentido de las agujas del reloj hasta
“enganchar” el píloro. La posición final de la sonda se confirma con radiología en la
cama del paciente. Los autores reportan 48% de éxito (58 de 120 intentos) y sugieren
que el uso de procinéticos no contribuye significativamente para lograr la intubación del
intestino delgado.
La dificultad con la inserción a ciegas ha generado la creación de diferentes métodos
para ayudar a la inserción postpilórica de las sondas en la cama del paciente. Además
de la fluoroscopia, existen otras medidas que no son de uso rutinario tales como la
colocación postpilórica asistida por ultrasonido, colocación endoscópica asistida por
magneto, y asistida por pH. Hernández-Socorro17 y colaboradores compararon la
inserción postpilórica a ciegas con la inserción asistida por ultrasonido y encontraron
que sólo 25.7% de la colocación a ciegas fue exitosa comparada con 84.6% de la
colocación guiada por ultrasonido. El tiempo promedio para la inserción por ultrasonido
fue de 18 minutos.
También se han descrito varias técnicas endoscópicas para la inserción de las sondas
nasoenterales. Una de ellas consiste en colocar el endoscopio tan lejos como sea
posible en el intestino delgado. Esto se puede facilitar usando un colonoscopio
pediátrico el cual es más largo que el gastroscopio, se pasa una guía metálica a través
del canal de biopsia retirando el endoscopio a medida que avanza la guía hasta
colocarla en el yeyuno. Luego la guía metálica es transferida desde la boca hasta la
nariz usando un tubo de transferencia nasal. Posteriormente, la sonda bien lubricada se
inserta a través de la guía metálica.
La otra técnica implica colocar una sutura al final de la sonda de alimentación y pasarla
a través de la nariz hasta el estómago. Luego se lleva el endoscopio hasta el estómago,
se pasa la pinza de biopsia a través del endoscopio y con esta se agarra la sutura que
se colocó al final de la sonda, posteriormente se avanza el endoscopio hasta el
duodeno y si es posible hasta el yeyuno llevándose consigo la sonda de alimentación.
Se retira el endoscopio hasta el estómago dejando la sonda en el duodeno o yeyuno. El
problema principal con esta técnica es la migración frecuente de la sonda hasta el
estómago cuando se retira el endoscopio. Sin embargo, dejando el estilete en la sonda
puede ayudar a mantener la rigidez disminuyendo de esta forma el riesgo de migración.
El porcentaje de éxito para la colocación endoscópica de sondas nasoentéricas están
en el orden de 85% a 100%.18-20
Las sondas nasoyeyunales nunca se deben utilizar para verificar el contenido residual
porque además de incrementarse el riesgo de obstrucción, esta medida es un pobre
indicador del contenido intestinal; como parte de los cuidados generales las sondas
deben ser irrigadas con agua antes y después de cada administración de la fórmula de
nutrición.
Las indicaciones para nutrir a través de sondas nasointestinales están dadas por la
incapacidad de los pacientes para ingerir cantidades adecuadas de alimentación oral y
en los pacientes que no toleran la nutrición gástrica o tienen alto riesgo de reflujo
gastroesofágico y aspiración. Teóricamente, la nutrición distal al píloro y al estómago,
especialmente en el yeyuno, disminuyen la incidencia de reflujo gastroesofágico y
aspiración.
Entre las contraindicaciones están la obstrucción del tracto gastrointestinal, intolerancia
a la nutrición en el intestino delgado y pacientes inestables hemodinámicamente. El
soporte nutricional enteral requiere de una adecuada circulación en el intestino delgado,
y las demandas para la circulación aumentan durante la nutrición.21 Si el paciente está
hemodinámicamente inestable o con una cantidad significativa de vasopresores, la
circulación del intestino está marcadamente disminuida, por lo que no se recomienda
nutrir en el intestino en estas condiciones. Las complicaciones son similares a las
mencionadas para las sondas nasogástricas, es obligatorio confirmar la ubicación
correcta
de
la
sonda
mediante
radiología
antes
de
iniciar
la
nutrición,
independientemente de la técnica utilizada para la colocación de la sonda.
Como ventajas está el hecho que disminuye el riesgo de reflujo y aspiración. Presentan
algunas desventajas, por ejemplo, inconformidad del paciente, remoción inadvertida de
la sonda por parte del paciente o trabajadores de la salud, obstrucción frecuente de la
sonda, incapacidad para verificar el residuo o administrar bolos y los costos de
inserción. Sin embargo, la colocación de sondas nasoentéricas es uno de los métodos
de accesos enterales utilizados con mayor frecuencia. Se recomienda su uso en
pacientes que requieren de un acceso enteral por menos de un mes. En aquellos
pacientes quienes han experimentado intentos fallidos repetidos de colocación de
sondas nasoentéricas, se les debe colocar un acceso enteral más permanente tales
como gastrostomía endoscópica percutánea o yeyunostomía quirúrgica.
Sonda nasoyeyunal
Accesos Enterales Endoscópicos Percutáneos
Los accesos endoscópicos percutáneos son los preferidos para aquellos pacientes que
requieren de un acceso enteral por más de un mes. Estos procedimientos incluyen la
gastrostomía
endoscópica
percutánea
(PEG),
gastroyeyunostomía
endoscópica
percutánea (PEG/J) y la yeyunostomía percutánea directa (DPJ)
La técnica de la gastrostomía endoscópica percutánea fue descrita por primera vez en
1980 por Gauderer y Ponsky22 y desde ese momento se ha convertido en la técnica de
acceso a largo plazo más comúnmente utilizada.
Se han descrito tres técnicas diferentes: La técnica de “halar” que consiste en llevar el
endoscopio al estómago e insuflar aire con la finalidad de distenderlo y separarlo de los
otros órganos intraabdominales. Con la pared del estómago transiluminada con la luz
del (Fig. 1) endoscopio y previa preparación de la pared abdominal con asepsia y
antisepsia, se anestesia la zona transiluminada y luego se realiza una punción en la
pared abdominal (Fig. 2) anterior pasando a través de la pared gástrica utilizando una
aguja de Seldinger. Se retira la aguja y se deja la cánula externa en el sitio de la
punción. Luego se pasa una guía a través de la cánula, la cual es tomada por la pinza
de biopsia, se extraen por la boca la guía y el endoscopio. Posteriormente se asegura la
guía al extremo de la sonda de PEG (Fig. 3), el asistente hala la guía fuera de la pared
abdominal pasando a través de la boca, esófago, estómago y pared abdominal. Se hala
sonda hacia afuera del estómago, lo suficiente para que comprima de manera suave la
pared posterior del estómago contra la pared abdominal anterior y se verifica la
colocación intragástrica de la sonda pasando de nuevo el endoscopio. Por último, se
coloca un fijador en la porción externa de la sonda. El fijador interno y externo hacen
una presión positiva para mantener unido el estómago con la pared abdominal anterior,
con la finalidad de minimizar el escape gástrico y crear un trayecto entre la piel y la luz
gástrica. Es importante evitar el exceso de tensión al aproximar el estómago a la pared
abdominal anterior porque podría disminuir el flujo sanguíneo tisular, lo cual puede
conducir a necrosis gástrica, de la pared abdominal anterior, o de ambas.23 Algunos
endoscopistas suturan la sonda a la pared abdominal, otros prefieren sólo los fijadores
interno y externo para mantener la sonda en posición correcta. Tradicionalmente los
pacientes tenían el cuidado de no ingerir nada por boca o a través de la sonda de
alimentación por 24 horas, sin embargo, más recientemente, tanto la nutrición enteral
como la alimentación oral se pueden restaurar 6 horas después del procedimiento.24
La técnica de “empujar” de Sachs-Vine fue descrita por primera vez en 1983.25 Es
similar a la técnica de “halar”, sólo que en vez de fijar la sonda a la guía y halarlas
conjuntamente, la sonda de gastrostomía es fijada en su parte proximal a un dilatador
largo semi rígido. El dilatador se inserta sobre la guía, se “empuja” a través de la boca,
esófago y estómago y se saca a través de la pared abdominal anterior. La ventaja de
esta técnica es que la guía permanece en su sitio y la sonda nunca escapa del control
del endoscopista.
La técnica de Russell o método introductor fue descrita por primera vez en 1984.26 Esta
técnica también requiere pasar el endoscopio sólo una vez y tiene la ventaja adicional
de no colocar la sonda por la vía oral disminuyendo de esta forma el riesgo de infección
de la pared. Es similar al método de “empujar” excepto que después de colocar la guía
dentro del estómago a través de la cánula, ésta se retira y se pasa un dilatador 16 Fr
con un introductor por encima de la guía, utilizando el método de Seldinger. Después
de verificar que el introductor y el dilatador se encuentran en el estómago, se retira el
dilatador y se coloca una sonda de gastrostomía a través del introductor a medida que
se le retira la cubierta a éste. A continuación se infla el balón interno y se asegura a la
pared abdominal anterior. La desventaja principal de esta técnica está en que la sonda
utilizada es mucho más pequeña (14 Fr versus 20 Fr a 28 Fr) que las sondas utilizadas
con las técnica anteriores. En 1987 Wu y colaboradores27 describen una modificación a
la técnica de Russell utilizando unos fijadores de nylon en “T”, similares a las piezas de
nylon utilizadas para fijar las etiquetas de los precios en la ropa. Estos fijadores,
colocados a través de cánulas especiales, permiten anclar el estómago a la pared
abdominal en cuatro puntos alrededor del sitio de inserción de la sonda. Esto brinda
seguridad en caso de que falle el balón interno.
Fig. 1
Transluminación de la pared abdominal con el endoscopio
Fig. 2 Toma de la guía metálica pasada a través del trocar con el asa del endoscopio
Fig. 3 Tracción del tubo de gastrostomía desde el estómago hacia la pared abdominal
Contraindicaciones y complicaciones de la PEG
Las principales contraindicaciones para colocar la PEG incluyen incapacidad para pasar
el endoscopio debido a obstrucción faríngea o esofágica, o falta de transiluminación
adecuada de la pared abdominal causada por obesidad. La ascitis, presencia de catéter
intraabdominal y cirugías abdominales previas también han sido consideradas como
contraindicaciones. No obstante, Lee y colaboradores28 reportan buena experiencia en
pacientes con ascitis.
La revisión de la literatura médica de 95 estudios24 reporta porcentajes de éxito,
morbilidad y mortalidad de la PEG incluyendo las tres técnicas. Los resultados de estos
estudios fueron combinados y comparados con otras técnicas de gastrostomía. La PEG
fue exitosa en 96.5% de las veces, y la mortalidad relacionada con el procedimiento fue
de 0.7%, lo cual es significativamente menor que en las gastrostomías abiertas. Sin
embargo, la mortalidad a 30 días fue de 10.5%, significativamente mayor que para las
gastrostomías abiertas, indicando que este procedimiento se realizó en pacientes
quienes tenían múltiples y severas patologías asociadas. Por lo que se recomienda una
buena selección de los pacientes.
Las ventajas de la PEG si se compara con la gastrostomía quirúrgica incluyen
disminución de los costos, se evita el uso de anestesia general (aunque la gastrostomía
quirúrgica puede ser realizada bajo anestesia local), recuperación rápida y la posibilidad
de iniciar la alimentación inmediatamente después del procedimiento. La mayoría de las
pautas recomiendan iniciar la nutrición 12 a 24 horas después de la colocación de la
sonda.29 Dubagunta y colaboradores30 reportan inicio de la nutrición a las 4 horas
después de colocada la sonda en 77 pacientes adultos con resultados satisfactorios,
sólo reportan un caso de neumonía por aspiración (1.3%).
Gastrostomía radiológica percutánea (GRP)
Esta técnica fue descrita por primera vez por Preshaw31 utilizando fluoroscopia; consiste
en introducir una sonda nasogástrica previa insuflación del estómago con 500 ml de aire
cuando se utiliza fluoroscopia o tomografía computada; o agua cuando se utiliza
ultrasonido, esto con la finalidad de evitar interposición de órganos entre el estómago y
la pared. El estómago se cánula vía percutánea con una aguja a través de la cual se
pasa una guía metálica retirándose luego la aguja, se dilata el orificio a través de la
guía; se coloca la sonda sobre la guía y se avanza hasta el intestino o estómago. En
1990 Saini y colaboradores32 describieron una técnica de incorporar gastropexia en la
técnica de gastrostomía percutánea radiológica, con esto se diminuye el riesgo de fuga
desde el estómago. En 1999 Dewald y colaboradores33 revisaron 7 estudios de
gastrostomía radiológica percutánea con un mínimo de 100 pacientes y encontraron que
no hubo diferencia significativa en la mortalidad, complicaciones mayores y menores
relacionadas con el procedimiento en 3 estudios con gastropexia y 4 estudios sin
gastropexia.
Las indicaciones y contraindicaciones son similares a las de la gastrostomía
endoscópica percutánea. Vanek y colaboradores24 hacen una revisión de 34 estudios
cuyos resultados son comparados con otras técnicas de gastrostomía y reportan que la
gastrostomía radiológica percutánea fue realizada con éxito en 98.9% de las veces, lo
cual fue menor que la gastrostomía abierta, pero mayor que la gastrostomía
endoscópica percutánea. La mortalidad relacionada con el procedimiento fue de 0.3%,
significativamente
menor
que
las
técnicas
citadas
anteriormente.
Foote
y
colaboradores34 compararon la colocación de sondas postpilóricas endoscópica versus
fluoroscópica en pacientes críticos. Los resultados fueron satisfactorios en 41 de 43
pacientes (95%). El porcentaje de éxito con la técnica endoscópica fue de 96% (25 de
26) mientras que usando fluoroscopia fue de 94% (16 de 17). El tiempo promedio de
colocación para la técnica endoscópica fue de 15.2 ± 2.9 minutos y 16.2 ± 3.2 minutos
para la técnica fluoroscópica, lo cual no fue estadísticamente significativo (p >.05).
Concluyen los autores que los dos procedimientos son seguros y que no hay diferencias
significativas en el tiempo empleado en ambos métodos.
Entre las ventajas de la colocación con fluoroscopia está el hecho de que no se
requiere hacerlo en el quirófano y la incisión abdominal es muy pequeña (< 1 cm). Es un
procedimiento aséptico debido a que la sonda no se introduce por la boca. Las
desventajas incluyen incapacidad para valorar la patología intraabdominal e
intragástrica y la tensión de la sonda sobre la pared gástrica 23.
Gastrostomía laparoscópica
Esta técnica fue descrita por primera vez en 1991 por Reiner y colaboradores.35 Este
procedimiento se realiza en la sala de operaciones
la mayoría de las veces bajo
anestesia general. Este método de colocación tiene la ventaja de que permite examinar
la cavidad abdominal para descartar enfermedad o alteraciones y disminuye el potencial
de lesión a órganos adyacentes al estómago. Se puede utilizar una técnica combinada
de gastrostomía endoscópica percutánea asistida por laparoscopia en pacientes que
tengan órganos interpuestos entre el estómago y la pared abdominal anterior. También
esta indicada en casos de “desprendimiento” precoz de las sondas de PEG o GRP, si
no ha sido posible recolocarla después de intentos repetidos o si el paciente tiene
signos de peritonitis después de varios intentos de PEG o GRP.
Las indicaciones y contraindicaciones para la gastrostomía laparoscópica son similares
a las de la gastrostomía quirúrgica abierta. Puede estar contraindicada en pacientes con
enfermedad cardíaca o pulmonar severa debido a que el neumoperitoneo puede
disminuir el retorno venoso y desmejorar la función pulmonar.
Botón gástrico
El “botón gástrico” fue descrito por primera vez en 1984 por Gauderer y
colaboradores.36
Este dispositivo fue diseñado para ser insertado en el trayecto
establecido de la gastrostomía; consiste de un tubo corto de silicón autoretraible con
una punta en forma de hongo y una válvula de una sola vía, viene en longitudes de 1.7
a 4.4 cm. Para colocarlo se requiere de un estilete el cual sirve para estirar y enderezar
la punta del dispositivo. La válvula previene la salida de contenido gástrico fuera del
estómago y sobre la pared abdominal. Foutch y colaboradores37 reportaron sobre 31
sondas de gastrostomía cambiados por botones de gastrostomía, el dispositivo fue
colocado con éxito en 90% de los casos sin mortalidad o morbilidad significativa, de
manera rápida y con mínima sedación endovenosa.
Entre las principales ventajas del botón gástrico están los resultados cosméticos,
imagen corporal y la conveniencia de no tener que alimentar a través de una sonda
colgante, por ello se usa preferiblemente en niños o pacientes adultos ambulatorios,
alertas o despiertos quienes necesiten nutrición intermitente. La principal desventaja es
el costo, también puede ser problemático en pacientes que no sean capaces de
flexionar el cuello lo que podría dificultar conectar el tubo de acceso del sistema de
infusión al botón.
Botón gástrico colocado posterior a gastrostomía
Gastrostomía quirúrgica abierta
Este procedimiento se puede realizar en el momento de una laparotomía o
específicamente para colocar una sonda para nutrición. Se lleva a cabo en una sala de
operaciones bien bajo anestesia general o con anestesia local y sedación. Luego del
evento el paciente se mantiene con hidratación endovenosa y nada por boca o a través
de la gastrostomía por 24 ó 48 horas. Los tres tipos más comunes de gastrostomía
quirúrgica son: Witzel, Stamm y Janeway38
La gastrostomía de Witzel fue descrita por primera vez en 1891, Se realiza una incisión
pararectal interna en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, se aborda la cavidad
abdominal, se localiza el estómago y se practica una incisión en la pared anterior del
mismo, a través de la cual se coloca una sonda de gastrostomía de un diámetro de 24 ó
28 F, esta se fija con sutura en “bolsa de tabaco” a su alrededor, luego se realiza un
túnel de aproximadamente 5 cms con puntos separados seromuscular, cubriendo la
sonda desde su salida del estoma, posteriormente se fija el estómago a la pared
abdominal.
La gastrostomía de Stamm es el procedimiento de gastrostomía quirúrgica más común
y fue descrito por primera vez en 1894. La sonda se inserta a través de la pared
abdominal como fue descrito anteriormente. Se colocan dos suturas concéntricas en
forma de “bolsa de tabaco” en el sitio de entrada al estómago. Se inserta la sonda a
través de la pared gástrica anterior por una incisión practicada en el centro las dos
suturas hasta el interior del estómago. Luego se tensan las suturas formando una
invaginación alineada con la serosa alrededor de la sonda para prevenir el escape del
contenido gástrico. Por último se colocan varias suturas largas para unir la pared
gástrica a la pared abdominal anterior. Esta unión forma un canal desde el estómago
hasta el sitio de salida de la sonda, de esta manera se proporciona una vía de entrada
fácil para retirar y reinsertar la sonda. La adherencia del estómago a la pared abdominal
también refuerza las suturas en forma de bolsa, ayudando a evitar la formación de
abscesos debido a escape de contenido gástrico.23
La primera gastrostomía permanente fue descrita por Depare.39 Posteriormente,
Janeway modificó la técnica en 1913. Una vez abordada la cavidad abdominal a través
de una incisión en el cuadrante superior izquierdo, se identifica un segmento en un
punto intermedio de la pared gástrica anterior entre la curvatura mayor y menor. La
pared gástrica se dobla hasta formar un doble pliegue y se aplica una grapa
gastrointestinal anastomótica, colocando dos filas dobles de grapa alternas, dividiendo
el tejido intermedio. Esto crea un conducto gástrico alineado con la mucosa que luego
se traslada a través del cuadrante superior izquierdo de la pared abdominal suturándose
a la piel, formando una ostomía gástrica permanente.23,24
La ventaja de esta técnica es que la ostomía gástrica es permanente y podría no
cerrarse aún cuando la sonda de gastrostomía sea removida por un período de tiempo
prolongado. La desventaja es que podría tener mayor porcentaje de complicación ya
que es un procedimiento más complejo.
La gastrostomía quirúrgica está indicada para nutrición enteral prolongada y puede
estar contraindicada si el paciente presenta reflujo gastroesofágico importante, riesgo
de broncoaspiración, obstrucción intestinal distal o si el paciente no tolera la nutrición
gástrica.
Colocación de anestesia local en región subxifoidea línea media del abdomen
Fijación de la sonda de gastrostomía con doble sutura en “bolsa de tabaco”
Sonda de gastrostomía fija en el estómago
Sonda de gastrostomía fija en la pared abdominal
Accesos intestinales
La nutrición intestinal está indicada en aquellos pacientes que no toleran nutrición
gástrica, tales como gastroparesia, post gastrectomizados o pacientes con pancreatitis
aguda. Durante este procedimiento se coloca una sonda de alimentación en el lúmen
del yeyuno proximal, siendo un procedimiento común en pacientes traumados. En una
revisión hecha por Meyers y colaboradores,40 la yeyunostomía quirúrgica fue realizada
como una técnica adicional durante cirugía mayor abdominal en 95% de los casos y
como una técnica quirúrgica sola en apenas 5% de los casos. Aproximadamente 20%
de los casos de cirugía abdominal mayor fue por trauma.
Yeyunostomía de Witzel
Esta técnica es la misma descrita para la gastrostomía de Witzel, excepto porque se
selecciona un asa de yeyuno para realizar la canulación gastrointestinal colocando una
sonda de látex o silicón de 8 a 12 Fr. La complicación de está técnica incluye infección
de la herida operatoria, dehiscencia de la herida, oclusión de la sonda y desplazamiento
de la misma. Holmes y colaboradores41 reportan un porcentaje de complicación de 10%
y una mortalidad de 1.4% en pacientes traumados a quienes se les realizó
yeyunostomía quirúrgica, eventos relacionados de manera directa con el procedimiento.
Kudsk y colaboradores42 recomiendan realizar la yeyunostomía clásica de Witzel con un
túnel seroseroso laxo para prevenir la dehiscencia de este segmento asociado con
edema intestinal, también recomiendan fijar al menos 5 cms de yeyuno a la pared
abdominal anterior para prevenir la torsión del intestino delgado
En 1954 McDonald describe una técnica usando una aguja para introducir un catéter de
pequeño diámetro en el yeyuno para ser utilizado como vía de nutrición en el
postoperatorio inmediato.43 Sin embargo, la yeyunostomía con aguja no se hizo popular
sino hasta 1973, cuando Delany y colaboradores reportaron una serie de 42 pacientes
tratados con esta modalidad.44 La técnica consiste en realizar un túnel subseroso en el
borde antimesentérico del yeyuno con una aguja 14G a una distancia de
aproximadamente 45 centímetros del ángulo de Treitz. La aguja se introduce
aproximadamente 5 centímetros antes de punzar la mucosa para entrar a la luz del
intestino. Esto crea un túnel subseroso que previene la salida de contenido intestinal.
Luego se introduce un catéter de 5F a 7F a través de la aguja y se lleva distalmente en
el yeyuno unos 30 centímetros, la aguja se retira y se descarta. Posteriormente con una
sutura no reabsorbible se realiza un túnel seroso “arropando” el catéter tipo
yeyunostomía de Witzel. Se inserta una nueva aguja a través de la pared abdominal en
un ángulo de 30º con relación al catéter. El catéter se retira en sentido retrógado a
través de la aguja pasando por la pared abdominal, se remueve la aguja y el yeyuno se
fija a la pared abdominal anterior con dos o tres puntos para prevenir disrupción o
vólvulo del intestino en el punto de fijación. El catéter se fija a la piel y luego se coloca
un adaptador externo en el extremo distal para ser conectado al sistema de infusión.45
Tunelización subserosa del intestino delgado durante la microyeyunostomía por punción
con aguja y catéter
Catéter de yeyunostomía fijo a la pared abdominal
La nutrición se puede iniciar a través del catéter de yeyunostomía en la sala de
recuperación. La ventaja de este procedimiento es que el riesgo de fuga de la fórmula
nutrición o del contenido intestinal alrededor del catéter es muy bajo debido a que la
herida del yeyuno es pequeña, además del túnel en la pared yeyunal y el túnel seroso
externo alrededor del catéter. Sin embargo, debido a que el catéter es de pequeño
calibre el riesgo de obstrucción es mayor. Generalmente se utiliza para soporte
nutricional enteral por 6 a 8 semanas.45
La indicación para nutrir mediante yeyunostomía es cuando el paciente necesita soporte
nutricional enteral por largo tiempo y el estómago no puede o no debe ser utilizado.
Incluye pacientes con esofaguectomía o gastrectomía, íleo postoperatorio, paresia
gástrica, reflujo gastroesofágico severo o con alto riesgo de broncoaspiración. También
se puede utilizar en nutrición enteral a corto plazo en pacientes sometidos a cirugía
mayor del tracto gastrointestinal superior (esófago, estómago, duodeno, hígado, vías
biliares o páncreas) o en pacientes que en el curso del postoperatorio se puedan
complicar con ayuno prolongado, atonía gástrica, disfunción de las anastomosis,
postoperatorio de pancreatitis, o probables complicaciones que podrían resultar en
prolongar o retrasar el inicio de la vía oral a consecuencia de sepsis residual,
dehiscencia de anastomosis y fístulas enterocutáneas. Otros pacientes que también se
podrían beneficiar con nutrición enteral en el postoperatorio inmediato a través de una
yeyunostomía incluyen a aquellos con hipermetabolismo, hipercatabolismo, sepsis,
traumas múltiples, transplante de órganos, inmunocomprometidos, o desnutrición
severa o moderada.46
La única contraindicación absoluta para nutrición por yeyunostomía es la obstrucción
intestinal distal. Entre las complicaciones relativas se pueden mencionar edema severo
de la pared intestinal, enteritis post radiación, enfermedad inflamatoria intestinal crónica
(Enfermedad de Crohn) y disminución de la perfusión del intestino delgado. Las
coagulopatías son contraindicaciones relativas debido al riesgo de sangramiento y
hematoma de la pared intestinal. También los pacientes con ascitis e inmunodeficiencia
severa tienen un aumento en el riesgo de infecciones intraabdominales y fasciitis
necrotizante.
La broncoaspración como complicación del procedimiento ocurre con muy baja
frecuencia, por esta razón la yeyunostomía con aguja y catéter se usa con frecuencia en
el período postoperatorio inmediato para nutrición enteral precoz concomitantemente
con una sonda nasogástrica para aspiración, lo cual puede contribuir a esta baja
incidencia de aspiración.46
La nutrición yeyunal se debe posponer en pacientes con riesgo o con factores que
limiten o disminuyan el flujo sanguíneo mesentérico. De igual forma se debe monitorear
estrechamente la presencia de dolor abdominal, distensión, gasto elevado a través de la
sonda nasogástrica, signos sistémicos de shock o falla orgánica múltiple. Si aparecen
algunos de estos signos o síntomas se debe suspender la nutrición enteral.
Como parte de los cuidados el catéter este necesita ser lavado con frecuencia y no se
debe administrar ningún medicamento por esta vía.
Yeyunostomía endoscópica percutánea
Fue descrita por primera vez por Ponsky y Aszodi en 1984.47 La sonda se puede colocar
mediante dos procedimientos. El primer método consiste en colocar la sonda intestinal a
través de una gastrostomía endoscópica previa. El extremo de la sonda se sujeta con la
pinza para biopsia del endoscopio y la punta se ubica tan lejos como sea posible en el
duodeno. Se deja parte de la sonda sobrante en el estómago de tal manera que el
peristaltismo intestinal hale la punta y pase el ligamento de Treitz. Generalmente se
emplean sondas duales, es decir, que permitan la descompresión gástrica y la
alimentación yeyunal simultánea. Debido a que el procedimiento implica una apertura
directa desde la piel hasta el yeyuno pasando a través del estómago, algunos autores
recomiendan llamar este procedimientos gastroyeyunostomía endoscópica percutánea
o gastrostomía endoscópica percutánea con tubo de extensión yeyunal.45
El procedimiento directo se puede realizar de forma manual o quirúrgica. La colocación
manual es semejante a la técnica de gastrostomía endoscópica percutánea, sólo que en
este caso el endoscopio se pasa hasta el interior del yeyuno proximal. La colocación
quirúrgica asistida con endoscopia implica una yeyunostomía quirúrgica abierta. En
1987, Shike y colaboradores48 reportan la primera yeyunostomía endoscópica
percutánea directa en 11 pacientes con gastrectomía previa parcial o total o
gastroyeyunostomía, nueve éxitos con dos fracasos por incapacidad de visualizar la luz
del endoscopio a través de la pared abdominal.
Las indicaciones y contraindicaciones para yeyunostomía endoscópica son las mismas
que las de la yeyunostomía quirúrgica abierta.
Los procedimientos endoscópicos percutáneos son métodos confiables para obtener
accesos enterales. La gastroyeyunostomía endoscópica percutánea con sistema dual,
aspiración gástrica y alimentación yeyunal se debe usar en pacientes que requieren
nutrición yeyunal por más de un mes pero menos de seis meses. El procedimiento
percutáneo directo o quirúrgico se debe realizar en aquellos pacientes que requieren
nutrición yeyunal por períodos prolongados.
Yeyunostomía fluoroscópica percutánea
Este procedimiento generalmente es realizado por radiólogos. Bajo sedación y con
anestesia local, ayudado por ecografía se identifica y se marca el borde inferior del
hígado en la piel del abdomen. Se coloca una sonda nasogástrica para insuflar el
estómago, una vez insuflado se punza con un introductor de catéter, se coloca una guía
en su interior a través del introductor. Se dilata el sitio de la punción sobre la guía hasta
un diámetro de 10 a 14 Fr. Luego sobre la guía se pasa una sonda de
gastroyeyunostomía.
Yeyunostomía radiológica
Este procedimiento es similar a la gastrostomía radiológica percutánea, pero la guía y el
catéter se pasan a través de la aguja percutánea en el estómago, pasando por el píloro,
duodeno hasta el yeyuno.
Este procedimiento guiado por radiología también se puede usar para insertar una
sonda de gastroyeyunostomía a través de una sonda de gastrostomía inmediatamente
después de una gastrostomía abierta, gastrostomía endoscópica percutánea, a través
de un trayecto de gastrostomía establecido.
Las ventajas del procedimiento incluyen una invasión mínima con alto porcentaje de
éxito, y probablemente es más económico que un procedimiento quirúrgico abierto. La
principal desventaja está en que se utiliza un catéter delgado con alta tendencia a
ocluirse.
Yeyunostomía laparoscópica
Este procedimiento fue descrito por primera vez en 1990 por O’Regan y Scarrow.49 Se
realiza la laparoscopia y se selecciona un área para la yeyunostomía a unos 30 a 45
cms distal al ligamento de Treitz. Bajo visión laparoscópica se pasa una aguja
percutánea hasta la luz del yeyuno, se pasa una guía a través de la aguja y luego el
catéter de alimentación se pasa sobre la guía. Se utilizan grasper de laparoscopia para
mantener el yeyuno fijo a la pared abdominal mientras se pasa la aguja y el catéter de
alimentación. Vía laparoscópica se aplican suturas para fijar el yeyuno al peritoneo
parietal alrededor del sitio de salida del catéter.
Las indicaciones y contraindicaciones son similares para la yeyunostomía quirúrgica
abierta.
Las ventajas también son similares a las de la técnica abierta, sin embargo, es un
procedimiento menos invasivo y se puede disminuir el tiempo de recuperación e iniciar
la nutrición más temprano. También se puede realizar en pacientes con obstrucción del
tracto gastrointestinal superior en donde no se pueda realizar la yeyunostomía
endoscópica o radiológica. Las desventajas incluyen el aumento en los costos y la
necesidad de anestesia general.
Métodos para comprobar la colocación correcta de la sonda
La comprobación de la ubicación correcta de la sonda es crucial, a la vez que evita
nuevas inserciones. Durante la colocación de la sonda nasoenteral existe el riesgo de
posición inadecuada de la misma en sitios diferentes al estómago e intestino. Se han
reportado
casos
de
sondas
colocadas
de
manera
incorrecta
en
el
árbol
traqueobronquial o espacio pleural. Después que se ha determinado que la sonda está
en la posición correcta, es necesario establecer una revisión periódica para comprobar
que no se ha desplazado de su sitio original.
Existen diferentes métodos para comprobar la ubicación correcta de la sonda:50
Radiología: La mejor evidencia que demuestra la correcta ubicación de la sonda es
obteniendo una radiografía que nos permita visualizar el desplazamiento y ubicación
final de la misma. La confirmación radiológica también puede ser necesaria cuando se
requiera colocar sondas en pacientes de alto riesgo como pacientes inconscientes,
sedados, intubados, confusos o que no cooperen durante la colocación de la misma.
Observación directa el líquido aspirado a través de la sonda
La observación directa de los fluidos aspirados a través de la sonda con una
inyectadora ayuda a diferenciar entre la ubicación en el estómago o intestino, pero no
ayuda mucho a diferenciar si la sonda está ubicada en el pulmón. El fluido gástrico
puede ser de color verde oscuro con sedimento, marrón si hay presencia de sangre, o
puede ser claro. Debido a que las secreciones traqueobronquiales son en principio
libres de moco, un aspirado con estas características puede ser confundido con fluido
respiratorio o gástrico. El aspirado del contenido intestinal generalmente es amarillo,
dorado oscuro, o marrón verdoso y menos transparente que el contenido gástrico.
Test de pH: El pH del contenido gástrico es menor que el pH del contenido del árbol
respiratorio e intestinal; por lo tanto, la determinación del pH ayuda a diferenciar entre
ubicación gástrica y respiratoria así como ubicación gástrica e intestinal.
Observación de síntomas respiratorios: La observación de síntomas respiratorios
(tales como tos, cianosis o disnea) y evaluando la capacidad para hablar, son dos
métodos que se usan comúnmente para diferenciar si la sonda está ubicada en la vía
aérea o en el tracto gastrointestinal.
Auscultación del epigastrio durante la insuflación de aire a través de la sonda:
Este método es ineficaz ya que la auscultación de ruidos en el epigastrio no garantiza la
ubicación correcta de la sonda.
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Nutrición Enteral
Dr. Jesús Velázquez Gutiérrez
Cirujano General
Especialista en Nutrición Clínica
Con la nutrición enteral total, todos los nutrientes necesarios se administran en forma
directa al tracto gastrointestinal mediante una sonda. La selección de la vía, de las
sondas de acceso, fórmulas y métodos de suministro de la nutrición enteral total se han
vuelto bastante sofisticadas en los últimos años. Hoy día existen pocas situaciones
clínicas en las que no se pueda establecer y mantener una nutrición enteral.(1). Dentro
de sus principales beneficios se pueden mencionar el hecho de que estimula la función
inmune de barrera, ayuda a mantener la integridad de la mucosa intestinal previniendo
la traslocación de bacterias, atenúa la respuesta hipermetabólica, simplifica el manejo
de líquidos y electrolitos, tiene menos complicaciones infecciosas y es menos costosa.
(1)(2). Desde hace algunos años se está manejando el concepto de nutrición enteral
temprana, definida ésta como aquella que se inicia en las primeras 36 a 48 horas
después del trauma o lesión (3)(4). Varios estudios han comparado nutrición enteral
temprana con nutrición enteral tardía en diferentes poblaciones de pacientes. Hoover y
col encontraron que la nutrición enteral intestinal en el postoperatorio inmediato
atenuaba la pérdida de peso de los pacientes y mejoraba el balance nitrogenado al
compararlos con pacientes no alimentados hasta que aparecieran signos clínicos de
función intestinal. (5). Grahn y col reportaron que pacientes con traumatismo de cráneo
presentaron menos infecciones y estancia más corta en la UCI cuando la nutrición
enteral se iniciaba en las primeras 36 horas al compararlos con pacientes que fueron
alimentados de 3 a 5 días posterior al trauma.(6).
Otros beneficios que se ven con la administración temprana de nutrición enteral
incluyen mejoría en la contracción de la vesícula biliar lo que lleva a reducción en la
formación de cálculos, aumento en la estimulación pancreática con reducción en la
secreción tardía e insuficiencia funcional, también se ha demostrado mejoría en la
cicatrización de anastomosis quirúrgicas. (7) En la mayoría de los casos se puede
iniciar nutrición enteral de manera precoz satisfactoriamente, el íleo del intestino
delgado ocurre con menos frecuencia de lo que se cree, aunque el estómago y el colon
disminuyen su motilidad y función después de una cirugía abdominal y en pacientes
críticos, muchos estudios han demostrado que el intestino delgado mantiene su
motilidad y capacidad de absorción, aunque disminuida después de una laparotomía.
Así mismo, una gran cantidad de estudios en pacientes traumatizados han demostrado
que la nutrición postpilórica es segura y bien tolerada en el postoperatorio inmediato.
(8,9,10) A pesar de estas evidencias aún hay resistencia en el uso de la nutrición
enteral precoz, muchos clínicos esperan la presencia de ruidos hidroaéreos para iniciar
nutrición enteral, sin embargo, cada día hay más pacientes con nutrición enteral.
Administración continua o intermitente. La nutrición enteral a través de sonda se
puede administrar en forma continua o intermitente. La administración en forma de
bolus por gravedad administrados de manera rápida generalmente no es bien tolerada,
sobre todo en pacientes agudos. Se han encontrado diferencias en la respuesta
hormonal gástrica y duodenal, estos hallazgos han sido reportados como respuesta a la
tolerancia de nutrición enteral continua.(11) Algunos estudios han demostrado mejoría
en el control de glucosa, reducción en la distensión abdominal y mejor control de los
parámetros hemodinámicos, particularmente en pacientes críticamente enfermos,
cuando la nutrición se da en un período de 24 horas. Una vez que se ha establecido
una buena tolerancia, el esquema de nutrición se puede cambiar dependiendo de las
características de cada paciente en particular. Existen varios métodos para lograr la
transición de alimentación continua a intermitente. Generalmente se espera de 2 a 3
horas y se dan pequeños volúmenes de manera intermitente para evaluar la tolerancia.
Si no se presentan síntomas gastrointestinales tales como distensión, diarrea, o dolor y
si los niveles de glucosa sanguínea son estables, se puede continuar con la
alimentación intermitente. El volumen total de la fórmula requerida para el día se divide
entre un número de veces determinado. Cada sesión de alimentación puede durar entre
20 y 60 minutos dependiendo de factores tales como tolerancia, volumen, edad del
paciente, condición clínica y localización de la sonda.
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Selección de la Fórmula
La selección de la fórmula adecuada es fundamental para la tolerancia de la nutrición
enteral. Esta debe hacerse de acuerdo a la capacidad del tracto gastrointestinal para
digerir y absorber los nutrientes necesarios para cubrir los requerimientos de energía y
proteínas. Además de la adecuación nutricional, son también importantes otras
características, como el olor agradable, la disponibilidad de productos elaborados o de
materia prima para hacerlos y el costo.
Se debe cumplir con los siguientes requisitos:
a. Utilizar fórmulas que satisfagan los requerimientos nutricionales del paciente,
adecuadas a su capacidad de digestión y absorción.
b. Considerar el volumen de la fórmula que se desea administrar, a los efectos de
cubrir las necesidades de líquidos.
c. Tener en cuenta la posibilidad de intolerancias o alergias.
Las fórmulas poliméricas contienen los nutrientes intactos de tal forma que se requiere
que el intestino mantenga su capacidad de absorción y digestión dentro de límites
normales para un mejor aprovechamiento de la misma. La fuente de los
macronutrientes varía de acuerdo al fabricante, generalmente presentan una
concentración calórica de 1 ó 2 calorías/cc, las proteínas se presentan como proteínas
intactas o aislado de proteínas, los carbohidratos aportan del 20 al 80% de las calorías,
y la fuente varía desde glucosa a carbohidratos complejos, almidones y fibra.
La mayoría de las fórmulas poliméricas contienen grasa en forma de aceite vegetal en
cantidades variables. Investigaciones recientes han centrado sus estudios en
determinar el rol de los lípidos en la modulación de la respuesta inmune. Las grasas
ricas en ácido linoléico son metabolizadas a ácido araquidónico, el cual es un precursor
de eicosanoides inmunosupresores. Por esta razón, se ha comenzado a incluir en las
fórmulas
grasas
que
sean
metabolizadas
a
ácido
decosahexaenóico
y
eicosapentaenóico, los cuales parecen ser menos inmunosupresores.
Las fórmulas semi elementales contienen nutrientes parcialmente predigeridos o
hidrolizados y requieren de mínima digestión para su absorción, contienen péptidos los
cuales son rápidamente absorbidos, generalmente tienen una densidad calórica de 1
cal/ml. Las fórmulas monoméricas o elementales contienen nutrientes completamente
predigeridos o hidrolizados y no requieren de digestión antes de su absorción, por lo
general, tienen 1 cal/ml con una menor viscosidad y mayor osmolalidad debido a la
presencia de aminoácidos libres. (17)
Las fórmulas para enfermedades específicas han ganado popularidad en los últimos
años. Estas fórmulas están disponibles para pacientes con trastornos renales,
hepáticos, respiratorio, diabéticos, estrés y trauma e inmunocomprometidos. Todas
estas fórmulas son más costosas que las fórmulas enterales estándar y aún no se ha
demostrado que aporten mayor beneficio que las fórmulas menos caras, de ahí que su
uso deba ser evaluado con un criterio bien seleccionado.
Fórmulas para diabéticos. Son isotónicas, 1 kcal/ml, contienen menor porcentajes de
calorías provenientes de carbohidratos (35%) y un aumento en el porcentaje de calorías
a partir de las grasas (45 – 50%). La fuente de grasa incluye MCT y ácidos grasos
monosaturados, se le agrega fibra soluble e insoluble (8-15 g/lt) para mejorar el control
glicémico
Fórmula para trastornos gastrointestinales. Los pacientes que sufren de trastornos
gastrointestinales pueden necesitar de formulaciones que requieran un mínimo de
digestión. Con frecuencia estas fórmulas contienen MCT, glutamina o ácidos grasos de
cadena corta
Fórmulas hepáticas. La encefalopatía hepática grado II o mayor la cual empeora con
el uso de aminoácidos estándar debe ser tratada con fórmulas enterales enriquecidas
aminoácidos de cadena ramificada y reducción en el contenido de aminoácidos
aromáticos. Estas fórmulas son hiperosmolares ( 450 mOsm/kg de agua) densidad
calórica de 1.2-1.5 g/ml, baja en proteínas (40-46 g/lt) y grasa.
Fórmulas para falla pulmonar. Estas fórmulas tienen menor porcentaje de
carbohidratos ( 40%) y mayor porcentaje de grasa (40-55%) esto debido a que los
carbohidratos producen más CO2 lo cual lleva a un aumento en la producción y
retención de CO2 trayendo como consecuencia prolongación en el tiempo de conexión
a la ventilación mecánica. Tienen una densidad calórica de 1,5 cal/ml y son hipertónicas
(450-520 mOsm/kg de agua)
Fórmulas para pacientes con falla renal. Estas fórmulas están diseñadas para
pacientes que no están en capacidad de recibir terapia de reemplazo como diálisis.
Todas estas fórmulas son hipertónicas (630-700 mOsm ) con una densidad calórica de
2.0 kcal/ml. Las vitaminas, minerales y electrolitos son disminuidos u omitidos. El
contenido de proteínas varía desde 20 g/lt para pacientes en pre diálisis a 70 g/lt para
pacientes en diálisis.
Fórmulas inmunomoduladoras. Estas fórmulas son altas en nitrógeno y son
calóricamente densas para facilitar la disponibilidad de nutrientes en un volumen
manejable. Generalmente incluyen en su composición aminoácidos de cadena
ramificada,
péptidos,
fibra,
MCT/LCT,
glutamina,
antioxidantes
y
nutrientes
inmunomoduladores como arginina, ácidos grasos omega-3 y nucleótidos.
Recomendaciones para el uso de fórmulas inmunomoduladoras.(18)
A. Pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal electiva
a. Pacientes con desnutrición moderada o severa (albúmina  3.5 g/dl)
sometidos a procedimiento de cirugía mayor electiva del tracto GI
superior
b. Pacientes con desnutrición severa (albúmina  2.8 g/dl) sometidos a
cirugía del tracto GI inferior
B. Paciente con trauma cerrado o penetrante toracoabdominal
a. Paciente con índice de trauma  18, estos son pacientes que
generalmente presentan lesiones de dos o más órganos o sistemas
(abdomen, tórax, cráneo, médula espinal, extremidades, tejidos blandos),
cuando al menos uno de estos sitios está severamente lesionado
b. Paciente con Indice de trauma abdominal  20. Estos son pacientes con
lesiones severas del colon (grado 4 – 5), páncreas y duodeno (grados 35), y estómago (grado 4 y 5 con contaminación importante del abdomen
superior por el contenido gástrico).
En cuanto a la fibra, el consumo de esta en la dieta occidental es de 15-25 g/día (14).
Las recomendaciones actuales de consumo según la Asociación Americana de
Dietética para adultos son de 20 a 35 g/día o de 10 a 13 gramos de fibra por cada 1000
kcal (15).
Indicaciones actuales de la nutrición enteral con fibra.
A pesar del enorme
desarrollo del conocimiento de los efectos beneficiosos de la fibra y de que a pesar de
no ser un nutriente esencial debe formar parte siempre de una alimentación saludable,
la realidad es que la nutrición enteral que se indica de manera rutinaria no contiene
fibra, una de las explicaciones más firmes para este fenómeno es que pueden generar
problemas de administración y tolerancia.
Un primer problema es que pueden enlentecer la velocidad de la infusión o incluso
obstruir la sonda si esta es de un calibre muy fino. En general es recomendable utilizar
sondas con un calibre de 10 french si se administra por gravedad, aunque si se utiliza
bomba, con un calibre de 8 french puede ser suficiente.
Contenido de fibra en las fórmulas enterales
Solubilidad
tipo de fibra
Efectos
Insoluble
Polisacárido de soya
constipación
tránsito GI
Volumen de las heces
Soluble
Goma arábiga
Goma Guar
Peptina
Mejoran la tolerancia a la glucosa
colesterol sérico
Mantienen la integridad colónica
No digerible
constipación,
Azucares
Fructooligosacáridos
Flora
intestinal,
alivia
mejora los lípidos sanguíneos
la
Aplicaciones clínicas potenciales de la nutrición enteral con fibra
1. Estreñimiento
2. Diarrea
3. Toxicidad inducida por la quimioterapia
4. Prevención de la traslocación bacteriana
5. paciente crítico y prevención de falla multiorgánica
6. Enfermedad inflamatoria intestinal
7. Síndrome de intestino corto
8. Diabetes mellitus y síndromes hiperglicémicos
9. Nutrición trófica
Con relación a las fórmulas inmnomoduladoras, en los últimos diez años se ha logrado
demostrar como algunos nutrientes de manera individual han logrado mejorar la función
inmune en modelos animales (arginina, glutamina, ácidos
nucléicos, ácidos grasos
poliinsaturados omega 3). Estos han sido combinados para desarrollar fórmulas
enterales inmunomoduladoras con la finalidad de mejorar las condiciones clínicas en
pacientes de alto riesgo o críticamente enfermos; sin embargo, se presentan
controversias con relación al beneficio que puedan brindar
Varios estudios han examinado el efecto de las fórmulas inmunomoduladoras, bien
sea, por medición de la función imune in vitro o evolución clínica en varios grupos de
pacientes. Muchos de estos estudios han demostrado mejoría en al menos algunos
parámetros de la función inmune, pero no todas han demostrado alguna mejoría en la
evolución clínica como incidencia de infecciones, período de estancia o incidencia de
Falla Múltiple de Órganos. En el trabajo Immune-enhancing enteral formulas: are they
beneficial in critically ill patients? Publicado por el Dr. Richard Barton se hace un análisis
de estos trabajos encontrándose una gran debilidad en los mismos y es el hecho de que
estas fórmulas inmunomoduladoras fueron comparadas con fórmulas control que
contenían significativamente menor cantidad de proteínas y nitrógeno.
Por el elevado costo de las mismas comparadas con las fórmulas estándar, no se
recomienda su uso rutinario, estas deben ser reservadas para pacientes seriamente
enfermos donde realmente se justifique su uso.
Requerimientos para la preparación de fórmulas enterales
Las fórmulas preparadas comercialmente son estériles, sin embargo, existe un riesgo
de aumento de contaminación bacteriana cuando se abusa de la manipulación de estas
fórmulas. Cuando se elige una fórmula enteral es importante considerar el tiempo y
potencial humano requerido para su preparación
Fórmulas listas para usar. Vienen en una lata u otro tipo de envase a una dilución lista
para ser usada, no necesita dilución adicional.
Fórmulas concentradas. Requieren ser diluidas para alcanzar la concentración
recomendada.
Fórmulas en polvo. Requieren de reconstitución con agua antes de ser administradas.
Fórmulas modulares. Contienen componentes que deben ser mezclados para
satisfacer
necesidades
individuales.
Cada
componente
por
si
solo
no
es
nutricionalmente completo.
FACTORES QUE REDUCEN EL RIESGO DE CONTAMINACIÓN BACTERIANA EN
LAS FORMULACIONES ENTERALES
1. Emplear Técnicas asépticas en la preparación y administración de las
formulaciones enterales
2. Lavado exhaustivo de las manos
3. preparar las fórmulas en un área centralizada
4. Tiempo que bebe permanecer colgada la fórmula a temperatura ambiente:
a. Fórmulas listas para usar:  8 horas
b. Fórmulas reconstituidas/licuadas: 4 – 6 horas
c. Sistemas cerrados prellenados: 24 horas
5. Depositar los envases o contenedores cerrados en un ambiente frío y poco
iluminado
6. Los contenedores abiertos se deben guardar en refrigeración por un tiempo  48
horas
7. Las fórmulas reconstituidas se deben guardar en refrigeración por un tiempo  a
24 horas
8. Cambiar los sistemas de infusión (bolsas y set de infusión) cada 24 horas
Infusión de fórmulas enterales a través de sistemas abiertos. Este sistema implica
el vaciar un volumen determinado de una fórmula enteral bien sea de una lata o de una
mezcla preparada en una bolsa, inyectadora o cualquier sistema de infusión, la bolsa o
contenedor de la infusión es reabierto y rellenado periódicamente con más infusión. Se
debe tener cuidado de limpiar la tapa del contenedor con alcohol antes de abrirlo. Este
sistema no debe estar colgado por mas de 8 horas, tiempo que debe ser menor si se le
ha agregado algún aditivo a la fórmula, por ejemplo, proteína en polvo. El riego de
contaminación aumenta con el uso de fórmulas reconstituidas y aditivos. La bolsa o el
contenedor de la fórmula deben ser lavados con agua estéril antes de ser llenado o
recambiar la fórmula. Los set de infusión así como la bolsa deben ser cambiados cada
24 horas. Los beneficios del sistema abierto están en la capacidad de están en la
capacidad de modificar la fórmula y su consistencia. (17)
Sistemas cerrados. La fórmula enteral viene contenida de manera estéril en un envase
cerrado el cual se conecta directamente a la espiga del set de infusión, se requiere de
menor manipulación para infundir la fórmula, se recomienda que no esté colgada por
más de 24 horas. Los beneficios de los sistemas cerrados incluyen el hecho de requerir
menor manipulación, menor tiempo de preparación, por lo tanto tiene menor riesgo de
contaminación. Dentro de las desventajas están las de requerir mayor espacio para su
depósito, mayor costo e incapacidad para su modificación y de carecer de muchos
productos especializados. (17)
METODOS DE ADMINISTRACIÓN (17)
Existen diferentes formas de administración que pueden ser modificadas de acuerdo al
cambio a la condición clínica de cada paciente.
Formas de iniciar la nutrición enteral
Tipo de alimentación
Volumen inicial
Aumento
Bolus
120 ml cada 3-4 h
120 ml cada 8-12 h
Continuo
10-40 ml/h
10-20 ml cada 8-24 h
Goteo continuo. Este método permite la administración de la fórmula enteral en un
período de tiempo definido vía gravedad o asistido por bomba. El goteo por gravedad se
utiliza con nutrición gástrica en pacientes quienes se puede proteger su vía aérea. La
nutrición asistida por bomba es usada en nutrición gástrica o intestinal, esta puede ser
realizada en infusión continua de 24 horas o cíclica en períodos de 8-20 horas
Infusión intermitente. Se administra un volumen de aproximadamente 120-400 ml en
un período de 30-60 minutos cada 4-6 horas. El máximo de volumen dado con cada
alimentación generalmente es de 200-300 ml. Puede ser administrada por gravedad o
asistida por bomba
Infusión en bolus. Se administra un volumen de fórmula de 120-500ml en un período
de tiempo relativamente corto (10-20 minutos) a través de una inyectadora o por
gravedad. Se mejora la tolerancia cuando la infusión de la fórmula es menor de 60
ml/minuto.
Monitoreo
Hidratación y agua utilizada para lavar la sonda. Parte de la hidratación puede ser a
través de la sonda de nutrición o por vía IV. Las fórmulas enterales comerciales
contienen de 70-85% de agua y esto generalmente no es adecuado para mantener una
hidratación.
Monitoreo del estado de hidratación con nutrición enteral
Requerimiento de líquidos*
excepciones
Lavado de la sonda
Posibles
1cc de agua/ kcal
renal
30 cc cada 4 horas.
Función
hepática,
lavado antes y después
falla
cardíaca,
de la administración de
medicamentos
extraordinarias
pérdidas
30 – 35 ml/kg
* Incluye el agua contenida en las fórmulas enterales (70-85% del volumen).
Monitorizar: Ingresos y egreso, peso, turgor de la piel, estado de las venas del cuello, y
signos vitales, además de los exámenes de laboratorio.
Evaluación de la tolerancia a la nutrición enteral
Parámetro
Evolución deseada
Tolerancia GI
Ausencia de vómitos, diarrea, distensión abdominal
Volumen residual
Evaluar antes de ada administración en nutrición por bolus
Cada 4-12 horas en nutrición continua
Usar inyectadoras de 30-60 ml
 200 ml con sonda nasogástrica  100 ml con
gastrostomía
Broncoaspiración
no hay imagen de infiltrados, no hay signos de infección
Peso corporal
Estable o aumento gradual del mismo
Signos vitales
Estables sin signos de deshidratación
Laboratorio
Estable
Transición a la vía oral. La transición a la vía oral debe ser realizada de manera
metódica y progresiva con la finalidad de reducir el riesgo de una nutrición inadecuada
hasta que el aporte oral sea suficiente para cumplir con las necesidades estimadas.
Cuando el paciente está en capacidad de tolerar la vía oral se deben incluir en la
medida de lo posible alimentos que sean atractivos. Los estimulantes del apetito,
suplementos orales y meriendas entre comidas pueden facilitar la ingesta. Para ayudar
a estimular el apetito se sugiere limitar la nutrición enteral continua a horas nocturnas o
la eliminación de uno o más bolus si este fuera el caso. Cuando el aporte oral sea
mayor de 50% de las necesidades estimadas se debe descontinuar la nutrición enteral
por sonda pero manteniendo una vigilancia continua de la alimentación oral.
COMPLICACIONES MAS FRECUENTES DE LA NUTRICION ENTERAL
A. Complicaciones mecánicas. Están relacionadas con aspectos físicos de las
sondas y su colocación
1. Complicaciones durante la colocación de la sonda
a) Nasogástricas
1. Lesión esofágica
2. Lesión pulmonar
3. Malposición de la sonda
b) Nasoentéricas
1. Similar
a
las
nasogátricas
cuando
son
colocadas
manualmente o vía fluoroscópica
2. La colocación endoscópica implica riesgos propios del
procedimiento
c) Gastrostomía o yeyunostomía
1. Riesgos relacionados con el procedimiento quirúrgico o
endoscópico
2. La presencia misma de la sonda puede agregar riesgos adicionales
a) Nasogástrica/Nasoentérica
1. Irritación nasal, rinorrea
2. Sinusitis, otitis media
3. Malposición
4. Necrosis del ala nasal
5. Remoción de la sonda por el paciente
3. Oclusión de la sonda
a) Es una complicación variable que depende de varios factores
tales como:
1. Diámetro del lúmen de la sonda
2. sitio de colocación de la misma
3. Tipo de fórmula empleada
4. Rutina en el lavado de la sonda (flushing)
5. Administración de medicamentos a través de la sonda
b) Métodos para disminuir la incidencia de oclusión de la sonda
1. Lavar la sonda con agua un mínimo de cuatro veces al día
2. Evaluar los medicamentos a pasar a través de la sonda,
preferible usar medicamentos líquidos
c) Métodos para desobstruir la sonda
1. Agua caliente
2. Enzimas pancreáticas/bicarbonato de sodio
3. Retirar la sonda, lavarla y recolocarla
B. Complicaciones gastrointestinales
1. Aumento en el volumen residual gástrico
a) Hay una marcada variabilidad en su definición, hay que tomar
en consideración que la producción normal de jugo gástrico es
de aproximadamente 1 litro al día
2. Gastroparesia-Retardo en el vaciamiento gástrico
a) Está asociado con las siguientes condiciones:
1. Sepsis, paciente crítico
2. trauma craneal
3. Diabetes
b) Opciones terapéuticas
1. Farmacológicas
a. Metroclopramida
b. Cisapride
c. Eritromicina
2. Nutricional
a. Colocación de la sonda a nivel intestinal
b. Modificar la densidad de los nutrientes en la
fórmula
c. Puede ser una ventaja utilizar fórmulas con
concentración estándar de grasas y libres de fibra
c) Monitoreo
1. Desarrollar guías estándar para evaluar el residuo gástrico
2. límite mínimo de 150 a 200 cc
3. Evaluar el volumen residual y examen abdominal
3. Broncoaspiración. Una de las complicaciones más serias en nutrición
enteral
a) Factores que aumentan el riesgo de broncoaspiración
1. Sondas nasogástricas
2. Retardo en el vaciamiento gástrico
3. Posición del paciente
4. Presencia de tubo o succión endotraqueal
5. Nutrición post pilórica sin succión nasogástrica
b) Métodos que reducen el riesgo de broncoaspiración
1. Elevación de la cabeza del paciente o la cama 30 a 45
grados
2. Evaluar periódicamente el residuo gástrico
3. Nutrición continua versus nutrición en bolus
4. Colocación de la sonda post pilórica con succión
nasogástrica
c) El uso de agentes colorantes que permitan detectar la
broncoaspiración
4. Diarrea. El uso de nutrición enteral comúnmente es atribuido como causa
primaria
a) La incidencia es altamente variable
b) La definición no es universal: consistencia, frecuencia, Volumen
c) Las causas de la diarrea son multifactoriales
1. Medicamentos
a. Procinéticos
b. Agregado de electrolitos
c. Antiácidos
d. Agentes cardíacos
e. Elixir basados en sorbitol
2. El uso de antibióticos puede estar asociado con diarrea
a. Reducen la flora bacteriana normal
b. Presencia de Clostridium dificile
3. Infección
a. Contaminación
bacteriana
de
las
fórmulas
enterales
4. Desórdenes gastrointestinales
a. Resección de intestino delgado
b. Cirugías gástricas
c. Vagotomía
d. Insuficiencia pancreática
e. Nutrición parenteral prolongada sin el uso del tracto
gastrointestinal
f.
Edema de la pared abdominal- hipoalbuminemia
g. Impactación
5. Desnutrición severa
a. Disminuye la síntesis de enzimas y células de la
mucosa gastrointestinal
6. Diarrea osmótica
d) El
tratamiento
de
la
diarrea
depende
de
la
causa
desencadenante, el uso del siguiente algoritmo puede ser de
ayuda
1. Modificar o descontinuar los medicamentos
a. Eliminar el sorbitol
b. Descontinuar los procinéticos
2. Coprocultivos para descartar causa infecciosa
3. Considerar cambios en el esquema nutricional
a. Uso de una fórmula con fibra
b. Agregar fibra a la fórmula empleada
c. Cambio a fórmula hidrolizada
d. Cambios en el método de administración
4. Usar agentes antidiarréicos
5. Constipación
a) Posibles causas
1. Deshidratación
2. Aporte inadecuado de fibra y/o líquidos
3. Impactación fecal
4. Actividad física inadecuada
b) Tratamiento
1. Puede requerir el uso de supositorios
2. Evaluar el esquema de líquidos administrados
3. Usar fórmulas que contengan fibra
C. Complicaciones metabólicas: están relacionadas con el balance de líquidos y
electrolitos y se pueden prevenir con un monitoreo adecuado
1. Hiperglicemia: Glucosa sanguínea mayor de 200 mg/dl
a) En líneas generales no es un hecho frecuente en nutrición
enteral
b) Tratamiento
1. Aumento gradual en la velocidad de infusión
2. Uso de agentes hipoglicemiantes orales o terapia con
insulina
3. No es necesario el uso de fórmulas especiales
2. Síndrome de realimentación
a) Los
niveles
de
electrolitos
plasmáticos
pueden
caer
rápidamente
b) Hay mayor prevalencia con nutrición parenteral, pero puede
presentarse con nutrición enteral
c) Tratamiento
1. Disminuir el aporte calórico total (20 kcal/kg como meta
inicial)
2. Reposición de electrolitos de acuerdo a monitoreo
continuo
3. Evaluación continua del peso
3. Deshidratación
a) Se
presenta
con
frecuencia
en
pacientes
crónicos
o
ambulatorios, se puede acompañar de azotemia e hipernatremia
b) Las causas pueden ser multifactoriales:
1. aporte inadecuado de líquidos
2. Pérdida excesiva de líquidos
3. aumento en el aporte de proteínas
c) prevención
1. Suministrar líquidos de manera adecuada
a. Mínimo 1 cc/caloría
b. Reponer las pérdidas gastrointestinales
2. Evitar un aporte de proteínas mayor de 1.5 g/kg/día
De qué manera el estado hemodinámico puede influenciar la nutrición enteral?
1. El intestino puede ser vulnerable a la isquemia en estados de bajo flujo
a. Disminución del flujo sanguíneo visceral
b. Abdomen distendido y/o con íleo puede también estar disminuido el flujo
sanguíneo visceral
2. Pacientes en los cuales pueda estar contraindicada la nutrición enteral total
a. Sepsis
b. Enterocolitis necrotizante
c. Pacientes que reciben altas dosis de vasopresores
3. Recomendaciones para nutrición enteral en pacientes críticamente enfermos
a. Signos vitales estables
b. Iniciar la infusión a baja velocidad
c. Preferible la colocación post pilórica de la sonda
d. Evitar el iniciar fórmulas con fibra
e. Evaluar la tolerancia antes de continuar
i. Distensión
ii. Dolor abdominal
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Soporte nutricional en pacientes con abdomen abierto
Velázquez Gutiérrez JO, Urbistazu JP, Vargas Useche M, Guedez I, Cadenas MR.
Servicio de Cirugía I Hospital Universitario “Ángel Larralde” IVSS. Valencia
Venezuela
Objetivos. Se diseñó un protocolo para evaluar la eficacia y la tolerancia del soporte
nutricional, así como la evolución en los pacientes post operados con abdomen abierto.
Material y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de los pacientes
intervenidos quirúrgicamente a quienes se les dejó el abdomen abierto con bolsa de
Bogotá y recibieron soporte nutricional en el período comprendido desde Mayo 2002 a
mayo 2005 en el Servicio de Cirugía I del Hospital Universitario Angel Larralde. IVSS
Valencia Venezuela. Fueron excluidos del estudio aquellos pacientes que
permanecieron menos de 4 días con el abdomen abierto. Un grupo recibió NPT con
mezclas tres en uno, otro grupo recibió nutrición enteral a través de yeyunostomía con
aguja y catéter y otro grupo recibió soporte nutricional mixto.
Resultados: Ingresaron 24 pacientes al estudio, 46% recibió soporte nutricional mixto
(enteral y parenteral), 33% exclusivamente NPT y 31% exclusivamente nutrición enteral.
75% evolucionaron favorablemente egresando al domicilio en buenas condiciones
generales, 25% fallecieron debido a falla múltiple de órganos por sepsis severa.
En relación al soporte nutricional, 66% de los pacientes no presentaron complicaciones,
de los que recibieron nutrición parenteral 21% presentaron hiperglicemia y de los que
recibieron nutrición enteral 13% presentaron diarrea. En cuanto a la eficacia de la
nutrición enteral 69% de los pacientes alcanzaron el 80% de la meta calórica estimada
entre el 4º y 5º día del inicio de la administración de la fórmula
Conclusiones: El cuidado integral de los pacientes con abdomen abierto, sumado a un
esquema de soporte nutricional que se ajuste a las condiciones de cada paciente en
particular puede ayudar a disminuir la respuesta hipermetabólica ayudando a disminuir
la morbilidad y mortalidad. El acceso enteral es posible a pesar de las condiciones
locales adversas del intestino delgado y la nutrición enteral se puede lograr en casos
seleccionados.
Material y métodos
Todos los pacientes estudiados fueron mayores de 18 años de edad. Para evaluar la
tolerancia a la nutrición enteral se incluyeron aquellos pacientes que recibieron este tipo
de nutrición al menos durante 4 días consecutivos sin presentar diarrea o dolor.
Aquellos pacientes a quienes se les realizó el cierre definitivo del abdomen en 4 días o
menos fueron excluidos del estudio. A todos los pacientes se les colocó un catéter de
microyeyunostomía por punción con aguja durante el acto quirúrgico, utilizando para ello
un catéter Cavafix® 14G o en su defecto un set de infusión utilizando la misma técnica
quirúrgica (4). Así mismo se les colocó un catéter venoso central multilúmen para NPT.
En aquellos pacientes con edema intestinal importante o sepsis abdominal se inició con
NPT manteniendo el catéter de yeyunostomía permeable con la infusión de 500 ml de
dextrosa al 5% en 24 horas, con la finalidad de mantener el estímulo trófico sobre la
vellosidad intestinal.
Los requerimientos de energía se estimaron utilizando el método directo de 25 a 30
Kcl/kg/día. Los requerimientos de proteínas se estimaron en un rango de 1.4 a 1.5
g/kg/día (5).
La fórmula enteral empleada fue adn Nutricomp® (BBraun Chile-Lab Behrens
Venezuela) a una dilución de 1 cal/cc. Los pacientes que recibieron nutrición parenteral
lo hicieron mediante mezcla total de nutrientes en bolsas “tres en uno” con Dextrosa al
50%, aminoácidos al 10% (Poliamin® Lab Behrens, Venezuela), Lipofundin MCT/LCT®
al 20% (BBraun Alemania), electrolitos, vitaminas y elementos traza de acuerdo a los
requerimientos de cada caso en particular. La eficacia de la nutrición enteral fue definida
como la capacidad para nutrir a los pacientes con al menos el 80% de los
requerimientos calóricos estimados; y la intolerancia fue definida como aquella donde se
presentaron evacuaciones líquidas en volumen mayor de 500 ml por lo menos dos
veces al día. También se registraron otros datos como tipo, dosis de antibióticos y
duración del tratamiento.
Los datos fueron recolectados desde el inicio del soporte nutricional hasta el momento
del egreso. El aporte calórico diario por nutrición enteral para cada paciente fue
calculado multiplicando el volumen diario administrado por la densidad calórica de la
fórmula enteral (1 cal/cc). En cuanto a la nutrición parenteral total la estimación de las
calorías administradas se realizó de acuerdo al volumen de cada uno de los
macronutrientes en base a su concentración (Dextrosa al 50%, aminoácidos al 10%,
emulsión lipídica al 20%).
A todos los pacientes se les realizaron exámenes de laboratorio al ingreso
(hematología, glicemia, creatinina, PT, PTT, pruebas de funcionalismo hepático,
proteínas totales y fraccionadas, triglicéridos, electrolitos), y controles de acuerdo a los
parámetros establecidos en protocolos de soporte nutricional. (6)
Gráfico 1
Distribución de los pacientes por sexo
21%
79%
Masculino
Femenino
Se puede apreciar que la mayoría de la muestra fue del sexo masculino, 79% (N=19). El
sexo femenino representó el 21% (N=5) (Gráfico 1)
Gráfico 2
Distribución de los pacientes por diagnóstico
8% 4% 4%
P a n c r e a t it is a g u d a
38%
N e c r o s is in t e s t in a l
S e p s is a b d o m in a l
T r a u m a a b d o m in a l
A b s c e s o in t r a a b d
33%
13%
F u g a a n a s t.
En este gráfico se puede apreciar que el diagnóstico con mayor porcentaje es la
pancreatitis aguda 38% (N=9), seguida por sepsis punto de partida abdominal 33%
(N=8) patologías donde el abdomen abierto y el soporte nutricional constituyen parte
fundamental en su manejo. Las otras patologías están representadas por necrosis
intestinal 13% (N=3), trauma abdominal 8% (N=2), Absceso intestinal y fuga de
anastomosis 4% (N=1).
En cuanto al tipo de soporte nutricional que se les administró, 33% (N=8) de los
pacientes recibieron exclusivamente NPT, 21% (N=5) nutrición enteral exclusiva y 46%
(N=11) pacientes recibieron soporte nutricional mixto.
Gráfico 3
Distribución de acuerdo al tipo de soporte nutricional
NPT
33%
46%
Nut. Enteral
Nut Mixta
21%
El aporte calórico a través de NPT fue entre 1600 y 1900 calorías (± 1800 calorías), con
una duración promedio entre 7 y 38 días.
El aporte calórico a través de nutrición enteral fue entre 1800 y 2000 calorías (± 1800
calorías) con una duración entre 8 y 40 días.
Los pacientes permanecieron con el abdomen abierto y bolsa de Bogotá entre 4 y 28
días y la estancia hospitalaria se mantuvo entre 10 y 90 días.
Gráfico 4
Distribución de acuerdo a la evolución
25%
75%
S a tis fa c to ria
M u e rte
75% de los pacientes (N= 18) evolucionaron favorablemente egresando en buenas
condiciones generales, 25% (N= 6) fallecieron a consecuencia de falla multiorgánica
punto de partida sepsis, y un caso por pancreatitis aguda complicada.
Gráfico 5
Complicaciones inherentes al Soporte Nutricional
21%
13%
66%
Hiperglicemia
Diarrea
Sin complicaciones
21% de los pacientes (N=5) presentaron hiperglicemia (cifras de glicemia mayores a
120 mg/dl) relacionada con NPT, fueron manejados con insulina cristalina dentro de las
mezclas de NPT e insulina subcutánea de acuerdo a esquemas previamente
establecidos. De los pacientes que recibieron nutrición enteral 13% (N=3) presentaron
diarrea y 66% (N=16) no presentaron complicaciones.
Gráfico 6
Eficacia de la nutrición enteral
31%
80% de la meta
No alcanzaron
69%
69% de los pacientes que recibieron nutrición enteral (N=11) alcanzaron la meta del
80% de las calorías totales entre el 4º y 5º día del inicio de la administración de la
fórmula, 31% (N=5) no alcanzaron este objetivo por presentar diarrea o intervenciones
repetidas.
Foto 1 : Abdomen abierto con bolsa de Bogotá y sonda para nutrición enteral
Foto 2.
Abdomen
Microyeyunostomía
abierto
por
pancreatitis
aguda
con
catéter
de
Foto 3. Paciente anterior
Foto 4. Abdomen abierto por pancreatitis necrohemorrágica
Foto 5. Paciente anterior
Discusión
En este estudio fueron incluidos 24 pacientes con abdomen abierto que ameritaron
soporte nutricional, 11 pacientes recibieron soporte nutricional mixto iniciándose con
nutrición parenteral total posterior a la estabilización hemodinámica y debido a edema
intestinal importante. La nutrición parenteral total se preparó en bolsas tres en uno de
acuerdo a los requerimientos de cada paciente con un promedio de 1800 calorías con
un tiempo mínimo de 7 días y un máximo de 38 días. La nutrición enteral se inició al 4
día del post operatorio a una velocidad de 10 ml/hora alcanzando el 80% de la meta
entre el 4º y 5º día en el 69% de los pacientes, con un aporte calórico promedio de 1800
calorías y una duración entre 8 y 40 días. En algunos casos hubo necesidad de
interrumpir la nutrición enteral debido al reingreso de algunos pacientes al quirófano
para lavado de la cavidad abdominal.
Se presentaron complicaciones como hiperglicemia en 5 pacientes que recibieron NPT,
definida esta como cifras de glicemia ≥ a 120 mg/dl, (15,16) estos casos fueron
manejados con insulina subcutánea y en las soluciones de NPT. De los pacientes que
recibieron nutrición enteral 3 de ellos presentaron diarrea, definida esta como la
presencia de más de tres evacuaciones líquidas en volumen mayor de 500 ml.
Considerando que la etiología de la diarrea puede ser multifactorial, se evaluó el
tratamiento prolongado con antibióticos, edema intestinal, hipoalbuminemia. En todo
caso, cuando se presentó la diarrea se diminuyó la velocidad e infusión de la fórmula y
en un caso hubo necesidad de suspenderla por 48 horas.
Los pacientes que ingresaron a este estudio permanecieron entre 4 y 28 días con el
abdomen abierto y bolsa de Bogotá evolucionado la mayoría de ellos (75%) de manera
satisfactoria. Los pacientes que fallecieron presentaron falla múltiple de órganos debido
a sepsis severa.
En resumen, el dejar el abdomen abierto es una alternativa en casos seleccionados
para evitar las consecuencias negativas de la hipertensión abdominal y el síndrome
compartamental abdominal. El soporte nutricional constituye una alternativa viable en
pacientes con abdomen abierto. La nutrición enteral es un recurso factible aún en
condiciones adversas como edema intestinal (12) ayudando a disminuir la morbilidad y
mortalidad.
Referencias
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peritoneal cavity. NCP 18:253-258, 2003
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