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UNIDAD DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE
USP- ALERTA 22
Revisión: B
Fecha: 15/04/2015
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ALERTA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE – Nº 22
PREVENCIÓN ERRORES MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
DE: UNIDAD DE SEGURIDAD DEL PACIENTE (USP)
DIRIGIDA A: FACULTATIVOS ESPECIALISTAS Y PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL
ÁREA DE SALUD DE IBIZA Y FORMENTERA
1. ASUNTO:
Prevención de errores durante el uso de los medicamentos de alto riesgo.
2. DESCRIPCIÓN
Los medicamentos de alto riesgo son objetivo prioritario de muchas estrategias de mejora
de la seguridad del paciente y se recomienda que los profesionales sanitarios los conozcan
y que se establezcan prácticas para mejorar su seguridad en todos los procesos de su
utilización.
.
3. INTERVENCIÓN
La Unidad de Seguridad del Paciente, basándose en recomendaciones de organismos
oficiales y con los recursos disponibles acualmente , recomienda seguir las siguientes
prácticas para mejorar la seguridad del uso de medicamentos de alto riesgo:
- Conocer y tener identificados los medicamentos de alto riesgo utilizados en cada
unidad asistencial
- Reducir el número de opciones en una misma unidad asistencial. Cuanto mayor sea el
número de opciones disponibles de un medicamento (dosis, concentraciones y volúmenes),
mayor es la posibilidad de que ocurra un error. Ej. Propofol 1% y 2%, heparina 1% y 5%,
lidocaína 2% y 5%.
- Colaborar con la USP y servicio de farmacia en revisar la seguridad de las
especialidades disponibles en el hospital. Los medicamentos de alto riesgo incluidos en la
Guía Farmacoterapéutica deben revisarse de manera continua para evitar errores
ocasionados por nombres parecidos o apariencia similar de envase y etiquetado.
La documentación del Sistema de Gestión de la Calidad se encuentra en la Intranet del ASEF. Existe una única copia
papel autorizada y controlada en poder del Responsable de Gestión de procesos de la Unidad de Calidad, por lo que
cualquier otro documento papel se considerará copia no controlada
UNIDAD DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE
USP- ALERTA 22
Revisión: B
Fecha: 15/04/2015
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ALERTA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE – Nº 22
PREVENCIÓN ERRORES MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
- Usar técnicas de "doble chequeo" antes de administrar el medicamento. A pesar de que
todo el personal es susceptible de cometer errores, la probabilidad de que dos personas
cometan el mismo error con la misma medicación y en el mismo paciente es muy baja. El
doble chequeo debe limitarse a los puntos más proclives a error de la cadena de utilización
d los medicamentos y a los pacientes de riesgo. Por ejemplo; programación de bombas de
infusión y PCA, comprobación de dosis en pacientes pediátricos y ancianos, comprobación
de dosis con citostáticos, etc.
- Estandarizar la dosificación. Las concentraciones de las soluciones para infusión deben
estar estandarizadas en una concentración única. Utilizar el protocolo PTR- SFAR- 02
Estandarización de diluciones de fármacos en perfusión contiua y las tablas de cálculo de
velocidad de infusión para fármacos inotrópicos (Dopamina, Dobutamina y Noradrenalina)
(Alerta número 15 de la USP).
- Utilizar prescripción electrónica para evitar el uso de abreviaturas y prescripciones
ambiguas.
- Etiquetar las preparaciones que contengan medicamentos de alto riesgo.
PREPARADO
Marga Prats
FEA Servicio de Farmacia
Referente de la USP
REVISADO
Referentes de la USP
APROBADO
Ignasi Casas
Director Gerente ASEF
La documentación del Sistema de Gestión de la Calidad se encuentra en la Intranet del ASEF. Existe una única copia
papel autorizada y controlada en poder del Responsable de Gestión de procesos de la Unidad de Calidad, por lo que
cualquier otro documento papel se considerará copia no controlada