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REVISIONES
Evaluación del riesgo de caídas. Protocolos de valoración clínica
M. Lázaro del Nogal, A. González-Ramírez y A. Palomo-Iloro
Unidad de Caídas. Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.
RESUMEN
Las caídas son una de las principales causas de lesiones, de incapacidad e incluso de muerte en los pacientes ancianos. En todo
paciente que se cae, se deben valorar las consecuencias, los factores de riesgo de las caídas y el riesgo de presentar nuevas caídas. La valoración de los factores de riesgo de caídas debe incluir los siguientes aspectos: anamnesis rigurosa, valoración
geriátrica exhaustiva, exploración física general, exploración de
los órganos de los sentidos, exploración del equilibrio y la marcha, evaluación del entorno y realización de determinadas exploraciones complementarias (posturografía). Los protocolos de evaluación permiten identificar el mayor número de factores de
riesgo. Numerosos tests clínicos (Tinetti, timed and go) permiten
valorar el riesgo de nuevas caídas y de presentar consecuencias
severas.
La creación de unidades de caídas como equipos multidisciplinarios destinados de forma específica a la valoración de anciano
con caídas de repetición y a la prevención de caídas es muy importante.
Palabras clave
Caídas. Valoración del riesgo de caídas. Posturografía. Tests clínicos. Unidades de caídas.
Evaluating the risk of falls. Clinical evaluation
protocols
ABSTRACT
Falls are one of the main causes of lesions, disability and even death in elderly patients. In all patients who fall, the repercussions
and risk factors for falls and their recurrence should be evaluated.
Evaluation of risk factors for falls should include the following: thorough medical history, exhaustive geriatric evaluation, general
physical examination, examination of sense organs, balance and
gait, evaluation of the environment, and complementary examinations (posturography). Evaluation protocols allow a greater number of risk factors to be identified. Numerous clinical tests (Tinetti,
timed and go) allow the risk of new falls and of severe consequences to be assessed.
Correspondencia: Dra. M. Lázaro del Nogal.
Unidad de Caídas. Servicio de Geriatría.
Hospital Clínico San Carlos.
Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 29-04-05; aceptado el 15-09-05.
54
The creation of falls units with multidisciplinary teams specifically
designated to evaluate the elderly with recurrent falls and the prevention of falls is highly important.
Key words
Falls. Evaluation of risk of falls. Posturography. Clinical tests. Falls
units.
INTRODUCCIÓN
Las caídas representan uno de los problemas más importantes dentro de la patología geriátrica y son una de
las principales causas de lesiones, de incapacidad e incluso de muerte en este grupo de población. Constituyen, tal vez, el prototipo más característico de los llamados síndromes geriátricos. Son también un reto para
todo profesional que atiende a pacientes de edad avanzada. Datos globales, corroborados también en nuestro
país, apuntan que aproximadamente un tercio de las
personas mayores que viven en la comunidad se caen
cada año y cerca de la mitad de ellas se caen más de
una vez1,2. En instituciones, la incidencia y prevalencia
de caídas es mayor3.
Las caídas, especialmente si se repiten, deben considerarse como indicadoras de una situación de fragilidad
o tendencia a la discapacidad, y son tanto el resultado
como la causa de patologías diversas, e incluso pueden
suponer causa directa de muerte para el individuo o bien
a través de sus complicaciones mórbidas4.
Importa destacar desde aquí que las caídas no son un
fenómeno inevitable en el anciano. Tienen sus propios
factores de riesgo perfectamente identificados. La contribución relativa de cada factor de riesgo difiere según la
situación médica individual subyacente, la situación funcional y las características del entorno5. En la práctica
clínica tiene mucho interés la valoración cuidadosa del
anciano que ha tenido una caída6. Mediante la evaluación completa se conseguirá distinguir un mayor número
de factores de riesgo para poder actuar de manera individualizada sobre cada uno de ellos. Tras un episodio de
caída se debe evaluar urgentemente si existe daño físico
y/o problemas médicos agudos y se debe proporcionar
el tratamiento que sea indicado. Una vez realizada esta
valoración inicial los objetivos primordiales de la evaluación clínica son descubrir los factores causantes de caí-
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Etapa 1
Evaluar si existe daño físico y/o problemas médicos agudos
– Lesión inmediata (contusión,fractura, herida,esguince,TCE...).
– Enfermedad médica aguda
Etapa 2
Valorar circunstancias de las caídas previas
– Número de caídas/lugar/actividad/tipo de calzado
Etapa 3
Valorar factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos
Valoración geriátrica
Biomédica (problemas médicos y revisión
farmacológica)/asociación de síndromes
geriátricos
Funcional (niveles de movilidad)
Mental (MMES, GDS)
Social
Exploración física
Neurológica básica (fuerza reflejos, nervios
periféricos, función cognitiva)
Cardiovascular (hipotensión ortostatica
Aparato locomotor (función articular)
Exploración de los
órganos de los sentidos
Examen visual (agudeza,campo visual)
y auditivo
Exploración del
equilibrio y la marcha
Test Romberg, estación unipodal
Test Tinetti, test timed and go/prueba de
alcance funcional, tipo de marcha
Exploraciones
complementarias
Analítica
ECG, EEG, TC,
Posturografia (WBS, MCT, WA,SS, SO)
Densitometria
Valoración
del entorno
Suelo, iluminación, mobiliario, escaleras.
Etapa 4
Modificar los factores de riesgo (intervenciones y hojas de recomendaciones)
y ubicar en el nivel asistencial geriátrico adecuado (hospital de día)
Etapa 5
Figura 1. Valoración del anciano con caídas.
Protocolo de la Unidad de Caídas del Servicio
de Geriatría del Hospital Clínico San Carlos
de Madrid.
Monitorizar las intervenciones
– Grado de cumplimento de las recomendaciones y eficacia de éstas
– Programación de nuevas revisiones
das e identificar a las personas que tienen un riesgo de
presentar nuevas caídas y lesiones severas tras estos
episodios7.
En todo paciente que se cae se debe valorar: a) las
consecuencias y los factores de riesgo de las caídas (fig.
1); b) el riesgo de presentar nuevas caídas, y c) el riesgo
de presentar lesiones severas tras una caída.
55
VALORACIÓN DE LAS CONSECUENCIAS
Y DE LOS FACTORES DE RIESGO DE LAS CAÍDAS
En la evaluación y valoración clínica de los pacientes
que presentan caídas se pueden definir varias etapas
(fig. 1).
A continuación se expondrán los pasos que se realizan
en la Unidad de Caídas del Servicio de Geriatría del Hos-
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pital Clínico San Carlos de Madrid8. Siempre que se produce una caída es importante valorar las consecuencias
inmediatas y si existe algún problema médico agudo responsable de esa caída (etapa 1). El paciente debe recibir
atención médica inmediata. Una vez proporcionado el
tratamiento médico y/o quirúrgico que sea indicado se
procederá a valorar la historia de las circunstancias de
las caídas previas (etapa 2). En este apartado se recogen:
– Número de caídas que ha presentado el paciente en
los 3 y 6 últimos meses. Los pacientes que ya han tenido
una caída tienen un riesgo mayor de volver a caerse que
los que nunca han caído9. Este dato no siempre es fácil
de obtener, ya que con frecuencia el anciano olvida las
caídas previas o no comunica que las ha presentado si
no han tenido alguna consecuencia seria10.
– Lugar de la última caída. La mayoría de las caídas
ocurren en el domicilio habitual del paciente. También es
importante recoger en la anamnesis la iluminación del lugar de la caída, las condiciones del suelo y si estaba presente algún objeto o animal capaz de favorecer la caída.
La mayoría de las caídas ocurren en el domicilio habitual
del paciente. Los factores de riesgo difieren si el anciano
vive en la comunidad o está institucionalizado11.
– Actividad que estaba realizando en el momento de
tener la caída. Igualmente se debe preguntar sobre la
mecánica de la caída y si todas las caídas se producen
de la misma manera.
– Síntomas que han acompañado a la caida: disnea,
sensación de inestabilidad, debilidad, dolor torácico,
pérdida de conocimiento, déficit neurológicos, movimientos involuntarios, relajación de esfínteres.
– Consecuencias de las caídas previas (miedo a volver
a caer). Se recogerán tanto las físicas como las psíquicas. Una caída previa puede producir déficit físicos y
miedo a una nueva caída y dar lugar a un deterioro de la
movilidad que favorecerá nuevos episodios. Un dato importante es el tiempo de permanencia en el suelo, ya que
es un marcador de mal pronóstico12.
La valoración del anciano con caídas se inicia con la
búsqueda e identificación de los factores de riesgo individuales (etapa 3) y debe incluir los siguientes aspectos8:
Valoración geriátrica exhaustiva (biomédica,
funcional, mental, social)
Va a permitir una mayor exactitud diagnóstica y una
óptima realización de un plan terapéutico13. Dentro de la
valoración geriátrica se realizará:
– Evaluación biomédica. Se recogen las patología agudas y crónicas, especialmente las que afectan al sistema
cardiovascular, neurológico, osteomuscular (tabla 1). Se
68
TABLA 1. Principales procesos patológicos que facilitan
las caídas
Patología neurológica-psiquiátrica
Síndromes de disfunción del equilibrio y de la marcha
Accidente isquémico transitorio (AIT)/accidente
cerebrovascular (ACV)
Deterioro cognitivo
Síndrome de Parkinson
Crisis epilépticas
Hidrocefalia a presión normal
Masa intracraneal
Depresión
Ansiedad
Patología del aparato locomotor
Osteoporosis
Artrosis
Patología inflamatoria
Patología del pie
Patología cardiovascular
Síncope
Trastornos del ritmo
Cardiopatía isquémica
Lesiones valvulares
Insuficiencia cardíaca
Hipotensión ortostática
Patología sensorial múltiple
Patología ocular, del equilibrio y del sistema propioceptivo
Patología sistémica
Infecciones, trastornos endocrinometabólicos y
hematológicos
debe anotar tipo de fármacos y se comprobará si se están consumiendo a las dosis adecuadas y que el paciente no se esté automedicando. Asimismo, se debe interrogar al paciente sobre el consumo de alcohol y tabaco
por sus consecuencias tan negativas sobre diversos sistemas del organismo. El estado nutricional es también
fundamental en los pacientes con este síndrome geriátrico. La situación nutricional influye sobre la masa y la
fuerza musculares14.
– Evaluación funcional. La situación física del paciente
va a influir en el riesgo de caídas que presenta. Diversos
estudios han puesto de manifiesto la asociación que
existe entre la dependencia para las actividades básicas
de la vida diaria y un mayor riesgo de caídas15,16. Se utiliza el índice de Katz para las actividades básicas de la
vida diaria (lavado, vestido, uso del retrete, movilización,
continencia, alimentación)17 y el índice de Lawton para
las actividades instrumentales de la vida diaria18. Se debe detectar si el paciente presenta o no deterioro funcional. El Physical Perfomance Test (PPT) es una escala
muy utilizada en los estudios sobre el riesgo de caídas19.
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– Evaluación mental y psicoafectiva. El deterioro cognitivo de cualquier origen y los estados depresivos son
situaciones que se asocian a caídas20,23. La escala de
depresión geriátrica (GDS) ha demostrado su utilidad para discriminar los ancianos deprimidos de los no deprimidos24.
– Evaluación social. Se recogerán datos sobre el cuidador principal, las características de la vivienda y los recursos sociales que dispone el paciente.
– Asociación de síndromes geriátricos. Es importante
conocer la presencia de otros síndromes geriátricos25 y
su asociación con caídas de repetición.
Exploración física general exhaustiva
Es imprescindible realizar una exploración física completa que haga especial énfasis en la exploración cardiovascular, neurológica y del aparato locomotor8. Existe
gran variedad de métodos de exploración estandarizados que pueden ayudar a valorar el trastorno funcional
del sistema esquelético26. Para la evaluación de la fuerza
muscular en miembros inferiores se utiliza:
– Prueba de los flexores plantares. El paciente se mantiene de pie sobre una pierna y se pone de puntillas entre
5 y 10 veces. Se repite con la pierna contraria.
– Prueba de los extensores de la cadera. El paciente
se coloca en decúbito prono sobre una camilla y levanta
una pierna hacia el techo entre 3 y 5 veces. Se repite con
la pierna contraria.
– Prueba de los abductores de la cadera. El paciente
permanece de pie detrás del respaldo de una silla y, mientras utiliza sus dedos para apoyarse levemente sobre el
respaldo, lentamente levanta una pierna durante 5 s. Se
repite con la pierna contraria. La caída de la pelvis hacia el
lado que no carga el peso indica debilidad muscular.
Existen otras pruebas clínicas para la patología ósea,
articular y muscular que se deben realizar en función de
los síntomas que presente el paciente que ha tenido una
caída27.
Exploración de los órganos de los sentidos8
– Exploración del sistema visual. Se valoran la agudeza visual, la visión cercana y el campo visual. Se medirá
la agudeza visual en cada ojo por separado y si el paciente utiliza gafas, con ellas puestas. Para valorarla se
necesita un optotipo sencillo en forma de cartel con letras. La campimetría por confrontación permite detectar
alteraciones en el campo visual groseras: cuadrantanopsias, hemianopsias y la disminución concéntrica del
campo visual (glaucoma crónico). El examen del fondo
de ojo permitirá detectar la presencia de retinopatía diabética o hipertensiva. Es importante realizar preguntas
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de cribado con el fin de descartar patología oftalmológica. Se interrogará sobre las siguientes cuestiones: a) antecedentes patológicos sistémicos: diabetes, hipertensión arterial, enfermedad vascular neurológica que
repercuta en la visión; b) antecedentes patológicos oftalmológicos: traumatismo o cirugía ocular previa, y c) historia farmacológica: es preciso estar alerta de los posibles efectos secundarios de algunos fármacos.
– Exploración del sistema auditivo. Hay que explorar la
percepción a través de la vía aérea y de la vía ósea y
comparar ambas.
a) Percepción de la vía aérea. Mide la transmisión del
sonido en el conducto auditivo externo. Se puede valorar
midiendo la percepción de la voz humana (la voz cuchicheada debe oírse en condiciones normales a 20 m y la
voz alta a 50 m).
b) Percepción ósea. Se utiliza un diapasón de 128
Hertz que se coloca en la línea media del cráneo. Cuando la audición es normal se oye igual por los 2 lados. Si
hay una sordera unilateral de transmisión (por afectación
de la vía aérea), el paciente oirá mejor en el lado sordo.
Si hay una sordera de percepción (por afectación neurosensorial) oirá mejor por el oído sano.
c) Comparación de la percepción aérea y ósea. Se coloca el diapasón delante del pabellón auricular y cuando
deja de oírse se coloca en la línea media del cráneo. En
condiciones normales, la percepción aérea es mejor que
la ósea: es lo que se denomina Rinne positivo. Cuando
se trata de una sordera de transmisión, el paciente oye
mejor por la vía ósea que por la vía aérea: Rinne negativo. Si el paciente tiene una sordera de percepción, se
afecta tanto la vía ósea como la aérea, y si la relación entre ambas se mantiene normal: es el denominado Rinne
positivo patológico.
Exploración del equilibrio y la marcha
La etiología de los trastornos del equilibrio es multifactorial. La historia clínica sigue siendo fundamental para el
diagnóstico. Se debe interrogar al paciente sobre los antecedentes personales y realizar una anamnesis dirigida,
para delimitar perfectamente las características del cuadro. Se ha de incidir sobre aspectos tan fundamentales
como manifestaciones clínicas, duración, desencadenantes y síntomas acompañantes.
La exploración física permitirá realizar un diagnóstico
topográfico. Las pruebas básicas que se han de realizar
son las siguientes: evaluación del nistagmo, detección
de asimetrías, valoración de la marcha, evaluación neurológica y exploración de las limitaciones osteomusculares, tanto mecánicas como dolorosas. Existen 5 pruebas
sencillas y rápidas que en un primer tiempo permiten
examinar el estado del equilibrio del paciente de edad
avanzada y son las que se utilizan en nuestra unidad:
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– Test de Romberg28. El paciente se coloca en ortostatismo y bipedestación, con los ojos cerrados. La duración máxima de la prueba es de 30 s y se valora la caída
rápida o lenta hacia un lado, hacia ambos de manera variable o hacia atrás.
– Evaluación cronometrada de la estación unipodal29.
Se mide la duración máxima del equilibrio manteniéndose sobre un solo pie, sin ningún apoyo y sin separar los
brazos. Se permiten hasta 5 ensayos, y la duración máxima de la prueba es de 30 s. A partir de los 60 años, el
paciente debe permanecer como mínimo 5 s con los
ojos cerrados. En el estudio de Vellas et al30, se relacionó la incapacidad para mantener el equilibrio más de 5 s
con las caídas que dan lugar a lesiones, pero no con todas las caídas globalmente. En el estudio de Hurvitz et
al31, se consideró que una estancia sobre un solo pie
menor de 30 s se asociaba a una historia de caídas (sensibilidad del 91% y especificidad del 75%)31.
– Test de Tinetti del equilbrio32. Es muy completo; evalúa 13 pruebas y permite valorar el equilibrio estático y
dinámico. Puntúa según 3 valores: normal, adaptado y
anormal. Puntuaciones bajas en el test son predictoras
de caídas de repetición.
– Test get up and go33. Consiste en observar al individuo mientras se levanta de una silla, camina 3 m y vuelve a ella. Puntúa de 1 a 5 según la percepción del examinador sobre el riesgo de caídas del paciente, se
considera 1 como normal y 5 como alterado, pero esta
escala es imprecisa ya que depende de la subjetividad
de quien lo realiza.
– Test timed get up and go (TUG)34. Modificación del
test anterior. Se cronometra el tiempo que tarda el anciano en levantarse de una silla con apoyabrazos, caminar 3
m, dar la vuelta y volver a sentarse en la silla. El TUG posee una correlación muy alta con respecto a la velocidad
de la marcha (r = 0,55) y la puntuación en la escala de Tinetti (r = 0,55)35,36. El resultado del TUG en una población
de sujetos sanos, autónomos y no hospitalizados es de 8
s (desviación estándar [DE]: 2), 9 s (DE: 3) y 10-11 s (DE:
3) en grupos de edad de 60-69, 70-79 y 80-89 años, respectivamente37. Al comparar una población control con
otra de sujetos que se habían caído en 1 o más ocasiones, el valor del TUG es significativamente diferente, y el
punto de corte que diferencia ambas poblaciones es de
20 s. Para los pacientes que se habían caído en varias
ocasiones el valor fue de 29 s38. Los factores que influyen
en los resultados son: empleo de ayudas técnicas, tipo
de calzado, tipo de silla desde la que se inicia el movimiento y postura que adopta el tronco del sujeto. En relación con esto último, la capacidad funcional del sujeto es
mucho peor en los que tienen una cifosis torácica exagerada con un TUG claramente patológico39,40.
– Prueba de alcance funcional41. Mide la distancia que
un individuo puede alcanzar con su brazo extendido ha70
cia delante mientras permanece de pie, y mantiene una
base de sustentación fija. Los individuos que no son capaces de superar 25 cm son muy frágiles y limitados en
sus actividades de la vida diaria, y presentan mayor riesgo de caídas. Este test se ha validado como predictor de
caídas de repetición.
Al establecer sus posibles causas e identificar la topografía del trastorno del equilibrio, se podrá realizar un enfoque certero de la «patología del mareo». Llegados a
este punto, seremos capaces de valorar otras pruebas
complementarias dirigidas, como la electronistagmografía (tests vestibulares) o la posturografía (valoración integral de sistemas visual, vestibular y propioceptivo).
La posturografía es una técnica de incorporación relativamente reciente que representa un instrumento útil para detectar a los pacientes con riesgo de caídas. El posturógrafo cuantifica la posición del centro de gravedad
corporal y su desplazamiento u oscilaciones corporales
en relación con la vertical («estabilidad estática»), así como la relación entre las fuerzas horizontales y verticales
ejercidas para mantener el equilibrio en cada prueba,
con la determinación del tipo de estrategia postural utilizada. Se puede valorar si las respuestas de adaptación
que ejerce el individuo ante los desplazamientos es correcta, es decir, realiza pequeños movimientos del centro
de gravedad sobre la base de sustentación («estrategia
de tobillos») o bien, esta respuesta es inadecuada, esto
es, el sujeto realiza movimientos bruscos del centro de
gravedad y sobrepasa los límites de la base de sustentación con inclinaciones de la cadera («estrategia de cadera»). Los movimientos realizados por el paciente, originan alteraciones de la presión de la base de
sustentación de los pies, que permiten representar en la
pantalla del ordenador su posición en el espacio, con el
fin de evaluar la «estabilidad dinámica»42,43.
La posturografía evalúa la habilidad del paciente en la
realización de las actividades básicas de la vida diaria.
Para ello, cuantifica la simetría de peso en extremidades
inferiores, el rango de movilidad y el control sobre el movimiento; componentes, todos ellos, del desarrollo de la
actividad diaria. Estos datos se pueden comparar con
los de población sana de la misma edad, lo que permitiría detectar a los sujetos con elevado riesgo de caídas.
Mediante la prueba denominada weight bearing-squat
se valora la capacidad del individuo para mantener la bipedestación sobre una plataforma firme, a diferentes
grados de flexión de las extremidades inferiores (flexión
de las rodillas a 0, 30, 60 y 90º). Las gráficas donde se
obtienen los resultados representan el porcentaje de peso corporal que se desplaza a izquierda y derecha durante el ejercicio de flexión de los miembros inferiores.
La prueba denominada Modified Clinical Test for the
Sensory Interaction on Balance (MCT) estudia la influencia de los órganos sensoriales sobre el equilibrio estáti-
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TABLA 2. Valor de la posturografía en ancianos con caídas de repetición44
Grupo caídas n = 57
Prueba MCT
Superficie firme, ojos abiertos
Superficie firme, ojos cerrados
Almohadillado, ojos abiertos
Almohadillado, ojos cerrados
MCT, % de caídas
Superficie firme, ojos abiertos
Superficie firme, ojos cerrados
Almohadillado, ojos abiertos
Almohadillado, ojos cerrados
Marcha (WA), media cm/s (DE)
0,30 (0,20-0,58)
0,40 (0,20-0,70)
1,20 (0,90-1,75)
3,35 (2,25-6,00)
Grupo control n = 38
p
0,20 (0,18-0,30)
0,30(0,10-0,40)
0,90 (0,78-1,23)
2,55 (1,68-3,15)
0,034
0,003
0,002
0,015
0
0
10
44,9
33,34 (18,46)
0
0
0
18,4
48,59(19,48)
0,4
0,4
0,06
0,009
< 0,001
DE: desviación estándar; MCT: Modified Clinical Test for the Sensory Interaction on Balance.
co. Se trata de valorar cómo se desplaza el centro de
gravedad del sujeto cuando realiza la prueba, primero
sobre plataforma firme y luego sobre un almohadillado, y
en ambas ocasiones, con ojos abiertos y ojos cerrados.
Con esta prueba se logra disminuir la aferencia propioceptiva (mediante el almohadillado) y se anula la aferencia visual (al cerrar los ojos). Las gráficas nos dan una representación visual del desplazamiento del centro de
gravedad en las 4 situaciones (plataforma firme-ojos
abiertos, plataforma firme-ojos cerrados, almohadilladoojos abiertos, almohadillado-ojos cerrados).
La prueba rhythmic weight shift evalúa la capacidad
del individuo de mover el centro de gravedad voluntariamente siguiendo un estímulo visual, y se mide la velocidad del balanceo y la concordancia en la dirección.
Las pruebas de posturografía dinámica que valoran algunas de las actividades básicas de la vida diaria son las
siguientes:
– Sit to stand. Se contabiliza el tiempo que tarda el individuo en adoptar la bipedestación desde la posición de
sentado y sin utilizar apoyos para adquirir la postura.
– Walk across. Se tiene en cuenta la trayectoria y la velocidad de la marcha a lo largo de la plataforma del posturógrafo.
– Step up over. Se valora el equilibrio y la coordinación
mediante la fuerza ejercida por las extremidades inferiores al subir y bajar un escalón.
En el trabajo realizado en nuestra Unidad de Caídas,
los pacientes con caídas de repetición presentaban
nuevas caídas al realizar la prueba MCT. La anulación
conjunta de las aferencias visuales y propioceptivas facilitó los nuevos episodios de caídas44. En los pacientes con caídas, la velocidad de la marcha fue más lenta que en los ancianos que formaban el grupo control.
59
Los resultados alterados de las pruebas que valoraron
las actividades básicas de la vida diaria en los pacientes que presentaron caídas podrían estar relacionados
con el síndrome poscaída que tenían estos pacientes
(tabla 2).
Evaluación del entorno
Se deben revisar las características de los suelos, el
mobiliario y la iluminación. El terapeuta ocupacional establecerá las modificaciones ambientales orientadas a
disminuir el riesgo de caídas45.
Realización de exploraciones complementarias
No deben ser rutinarias, hay que adecuarlas a cada
caso concreto. La evaluación clínica orientará sobre el tipo de exploraciones complementarias necesarias: hemograma, glucemia, iones, hormonas tiroideas, vitamina
B12, electrocardiograma, etc. En algunos pacientes son
necesarias pruebas de laboratorio en el estudio de los
trastornos del equilibrio y la marcha (audiometría, electronistagmografía, posturografía)46.
Una vez identificados los factores de riesgo hay que
modificarlos (etapa 4).
Tras la realización de una valoración completa, las
anomalías detectadas en el paciente se deben recoger o
modificar al máximo: alteraciones visuales, propioceptivas, vestibulares, osteomusculares, consumo de fármacos. Actuar sobre los factores de riesgo de una manera
personalizada constituye la base para cualquier programa de intervención y prevención.
Es fundamental el seguimiento de los pacientes que se
caen para saber si nuestra intervención ha sido eficaz
(etapa 5). Se deben registrar las nuevas caídas y detectar si el paciente presenta consecuencias a largo plazo
(síndrome poscaída) durante el seguimiento. Tras la valo-
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TABLA 3. Instrumentos de valoración multifactorial en ancianos
de la comunidad47
1. Caledonia Home Health Care Fall Risk Assessment Tool.
Laferriere RH (1998). Estados Unidos
Test de 9 ítems que incluye factores intrínsecos y
extrínsecos para valoración integral y posterior
planificación de estrategias de intervención
Laferriere RH (1998). Rural research: piloting a tool to
identify home care clients risk of falling. Home Care
Provider. 1998;3:162-9
2. Eldery Fall Screening Test (EFST). Cwikel JG et al
(1998). Israel
Test de 5 ítems que incluye caídas en el último año, caídas
con lesión asociada en el último año, frecuencia de
caídas, velocidad de la marcha disminuida, marcha
inestable. Duración estimada: 17 min. Sensibilidad 93%.
Especificidad 78%.
Cwikel JG, Fried AV, Galinsky D, Ring H. Gait and activity
in the elderly: implications for community fallsprevention and treatment programes. Disabil Rehabil.
1995;17:277-80
3. Home Assessment Profile. Chandler JM et al (1991).
Estados Unidos
Identifica los obstáculos más frecuentes y puntúa la
dificultad de los pacientes en relación con ellos, y asigna
un punto de corte para establecer el riesgo de caída
Chandler JM, Prescott B, Duncan PW. Special Feature: The
Home Assessment Profile- a reliable and valid
assessment tool. Top Geriatric Rehabilitation.
2001;16:77-88
4. HOME FAST: Home Falls and Accidents Screening
Tool. Mackenzie L et al (2000). Australia
Contiene información para identificar obstáculos en
relación con el ambiente físico, la valoración de la
funcionalidad y el comportamiento individual que
sugieran estudios más exhaustivos, estrategias de
actuación y medidas preventivas. Se valoran un total de
25 ítems
Mackenzie L, Byles J, Higginbotham N. Designing the
Home Falls and Accidents Screening Tool (HOME
FAST): selecting the items. Br J Occup Ther.
2000;63:260-9
5. Objetive Safe at Home. Anemaet WK y Motta-Trotter E
(1997). Estados Unidos
Escala ordinal que evalúa las principales áreas domésticas,
aplicando un índice en función de la necesidad de
asistencia y la dificultad manifestada por cada paciente
Anemaet WK, Motta-Trotter E. The user friendly home care
handbook. Learn Publications; 1997.
6. We HSA: Westmead Home Safety Assessment. Clemson
L (1997). Australia
Lista de 4 páginas que contiene obstáculos potenciales
agrupados de acuerdo a 72 categorías. Una puntuación
final resume los hallazgos del listado
Clemson L. Home Fall Hazards and the Westmead Home
Safety Assessment. West Brunswick. Coordinates
Publications; 1997
72
ración completa del anciano que presenta caídas de repetición, hay que ser capaces de saber ubicar al paciente en el nivel asistencial más adecuado: consultas externas, hospital de día, unidad de media estancia, unidad
de agudos. La ubicación dependerá de la clínica y situación social del paciente.
Actualmente, existen varios protocolos de valoración
clínica y se utilizan diversos tests para identificar a los
ancianos con riesgo de caídas (tabla 3)47.
En la valoración del anciano con caídas, también se
debe valorar el riesgo que tiene de presentar nuevas caídas y lesiones severas tras una caída. En atención primaria y especializada se deben identificar ancianos con
riesgo de caídas para actuar de forma individualizada
(fig. 2)47.
VALORACIÓN DEL RIESGO DE NUEVAS CAÍDAS
Los siguientes tests permiten valorar si el paciente
presenta riesgo de nuevas caídas:
– Test timed and go34. Los pacientes que tardan en realizar este test entre 20 y 29 s tienen riesgo de caídas y
precisan una valoración más detallada. La duración superior a 29 s indica un elevado riesgo de caídas. El trabajo realizado por Shummay-Cook et al otorga a esta
prueba una alta especificidad y sensibilidad (ambas del
87%)48.
– Evaluación cronometrada de la estación unipodal29.
Una estancia < 5 s es un factor de riesgo para nuevas
caídas.
– Test de alcance funcional41. Si la distancia que puede alcanzar el paciente es < 25 cm implica un riesgo elevado de nuevas caídas.
– Test de Tinetti32. Una puntuación < 19 puntos indica
un alto riesgo de caídas. Una puntuación < 12 puntos
implica riesgo de lesiones severas tras una caída.
Estas pruebas son accesibles para su realización en
una consulta de atención primaria y son de gran utilidad
para detectar ancianos con riesgo de presentar caídas
de repetición.
VALORACIÓN DEL RIESGO DE LESIONES SEVERAS
TRAS UNA CAÍDA
En todo anciano que se cae es fundamental valorar si
presenta o no osteoporosis y tratar adecuadamente esta
patología para prevenir fracturas.
Numerosos factores se asocian a riesgo elevado de
fractura osteoporótica. Podemos clasificarlos en óseos
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Identificación de pacientes en riesgo en atención primaria
C
Preguntar por antecedentes de caídas y su frecuencia en el año
anterior, así como el contexto y las características de éstas
Observar déficit en la estabilidad y la marcha, valorando
el beneficio potencial de intervenciones posteriores
Atención especializada/unidad de caídas
D
Todo profesional de la salud en relación con pacientes en
riesgo de caída debe desarrollar y mantener habilidades
profesionales especiales en cuanto a valoración y prevención
de este subgrupo de pacientes
Intervenciones multifactoriales
Riesgo/caso identificado
en cribado general
Valoración multifactorial
del riesgo de caídas
Ofrecer al anciano en riesgo intervención
global e individualizada que incluya:
C
Ésta debe escoger:
ATENCIÓN
PRIMARIA
Riesgo/caso identificado
tras caída/otro problema
de salud
Riesgo/caso identificado
tras caída/otro problema
de salud
ATENCIÓN
ESPECIALIZADA
Caída con lesiones que
precisaron atención
sanitaria
– Historial personal de caídas
– Marcha, estabilidad,
movilidad y fuerza muscular
– Factores de riesgo para
osteoporosis
– Autopercepción de la
habilidad funcional
– Síndrome poscaída/terror
a caer
– Déficit visual
– Deterioro cognitivo
– Exploración neurológica
– Incontinencia
– Obstáculos domésticos
– Exploración cardiovascular
– Revisión de la medicación
habitual
Servicios especializados en caídas y osteoporosis han de estar operativamente
vinculados con los distintos niveles asistenciales
A
– Entrenamiento en estabilidad y fuerza muscular
– Intervención domiciliaria sobre obstaculos
domésticos
– Derivación a especialistas para tratamiento
de déficit visual
– Ajustar/retirar medicación predisponente
Entrenamiento fuerza/estabilidad
A
Intervención domiciliaria y posterior seguimiento
A
Retirada/revisión de medicación B
Marcapasos
B
Educación sanitaria/promoción de salud
D
Fomentar la participación de la población anciana en
programas de prevención de caídas/foros de discusión
Han de ser programas flexibles, adaptados a las
distintas necesidades, que proporcionen información
detallada sobre las medidas concretas a tomar, la
importancia de la prevención y la naturaleza evitable
de algunas de las caídas, así como de los beneficios
físicos y psicológicos de la modificación de los
riesgos y las pautas de actuación frente a una caída
Figura 2. Guía Clínica 2004. Disponible en: http://www.nice.org.uk (adaptada).
(relacionados con la resistencia ósea) y extraóseos (relacionados con riesgo de caídas o traumatismo). La prevención de las fracturas incluye reducir el número de caídas, minimizar el traumatismo asociado a éstas y
aumentar la resistencia ósea en todas las edades49.
Las Guías de Práctica Clínica tienen como objetivo
conseguir unos adecuados cribado y tratamiento de los
enfermos con factores de riesgo para osteoporosis que
acuden al hospital. La SEIOMM (Sociedad Española de
Investigaciones Óseas y Metabolismo Mineral) ha desarrollado una guía de práctica clínica para la osteoporosis
posmenopáusica que presenta algoritmos de decisión en
función de la presencia o no de fractura y tipo de fractura, y según el riesgo elevado de fractura no vertebral50.
RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS CLÍNICAS
PARA LA VALORACIÓN DEL ANCIANO CON CAÍDAS
Las guías para la prevención de caídas elaboradas por
las Sociedades Americanas de Geriatría y la Academia
61
de Cirujanos Ortopédicos y la Británica de Geriatría51 señalan las siguientes recomendaciones específicas para la
valoración del anciano con caídas o con riesgo de presentarlas:
– A todas las personas mayores se les debe preguntar
al menos 1 vez al año sobre la incidencia de caídas.
– A los pacientes que refieren al menos 1 caída es importante realizarles el test get up and go. Las personas
que presenten dificultades necesitan una mayor evaluación.
– A los ancianos que presentan una o más caídas, que
tienen trastornos del equilibrio o refieren caídas de repetición, se les debe realizar una evaluación exhaustiva que
incluya: anamnesis sobre circunstancias de las caídas,
historia farmacológica, recogida de todos los problemas
médicos agudos y crónicos, valoración funcional (grados
de movilidad), evaluación de la visión, valoración del
equilibrio, exploración del aparato locomotor, exploraciones neurológica y cardiovascular.
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Atención
primaria
Unidad
de agudos
Consultas externas
Prevención primaria
Unidad de caídas
Prevención secundaria
Prevención terciaria
Hospital de día
Unidad de media
estancia
Residencias
Figura 3. Relación de la unidad de caídas con los diferentes niveles
asistenciales geriátricos.
– También se ha de preguntar al paciente sobre el miedo a nuevas caídas y sobre la autopercepción de la funcionalidad. La Falls Efficacy Scale (FES) es la herramienta más utilizada internacionalmente para la valoración
integral del síndrome poscaída52.
Otros múltiples instrumentos valorativos se han desarrollado a lo largo de las últimas décadas para evaluar al
anciano con caídas de repetición con el fin de identificar
y actuar de forma preventiva sobre los sujetos en situación de riesgo. Dada la heterogeneidad del grupo a estudio, no todos los tests son igualmente válidos y aplicables al conjunto de la población anciana47. El test TUG
es la prueba más sencilla y útil para detectar el anciano
con riesgo de caídas en un primer tiempo. Para una correcta valoración del test es fundamental la medida del
tiempo y el número de pasos efectuados, que serán
comparados con los valores de referencia establecidos37. Otras pruebas como el test de Tinetti, la escala
de Berg y la prueba de alcance funcional así como los
test dinámicos y posturográficos, ofrecen una valoración
más detallada y diagnóstica, pero implican un mayor
equipamiento y tiempo de realización, por lo que se
aconseja su uso en un segundo tiempo por parte del especialista, una vez efectuado cribado en la población general (fig. 2).
IMPORTANCIA DE LAS UNIDADES DE CAÍDAS
EN LOS SERVICIOS DE GERIATRÍA
La prevención de las caídas en el anciano es el objetivo básico de las unidades de caídas. La meta global de
todas las estrategias de prevención debe ser minimizar
el riesgo de caída sin comprometer la movilidad y la independencia funcional del anciano, y cuando esto no
sea posible, evitar la gravedad de sus consecuencias.
La formación de unidades de caídas como equipos
multidisciplinarios destinados de forma específica a la
74
valoración del anciano con caídas de repetición y a la
prevención de nuevas caídas es muy importante53,54.
La atención preventiva en estas unidades incluye intervenciones primarias, secundarias y terciarias. En estas
unidades se intenta identificar los factores de riesgo extrínsecos e intrínsecos mediante el seguimiento de un
protocolo exhaustivo; tratar las patologías que favorezcan las caídas; valorar las consecuencias a corto y largo
plazo, y prevenir las caídas en este grupo de población.
Para lograr esto se requiere un trabajo interdisciplinario
de atención primaria, atención especializada y servicios
sociales, y es recomendable la presencia de un especialista clínico experto en caídas que coordine los servicios54.
En la figura 3 se detalla la relación de la Unidad de Caídas del Servicio de Geriatría del Hospital Clínico San
Carlos de Madrid con el resto de niveles asistenciales
geriátricos y atención primaria. La intervención multifactorial e interdisciplinaria es la clave de una prevención
eficaz.
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