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Difusión de la ciencia Vol. IV. No. 1, enero - marzo de 2016.
Imagen de stock: Fotolia. 42754818.
Trauma cerrado de abdomen con lesión
hepática grado II y vesicular grado I
resolución laparoscópica: reporte de un caso
Closed abdominal trauma with hepatic lesion grade II and
gallbladder grade I; laparoscopic resolution. One case report
Dr. Roberto Sánchez Moscoso*
Dr. Paul Joo Márquez**
Dr. Aldo Esaú Rodríguez Alvizo**
Dr. Héctor Valdez Grajales**
Dr. Diego Alberto Choel Molina**
Resumen
e presenta un caso de trauma abdominal
cerrado cuyo manejo inicial fue conservador; sin embargo, su evolución clínica
determinó la decisión de realizar laparoscopía
diagnóstica y terapéutica a pesar de mantener
parámetros hemodinámicos e imagenológicos
estables. Se exponen los datos clínicos del
paciente, su manejo y posterior evolución, así
como los fundamentos tomados en cuenta por el
cirujano para determinar la conducta quirúrgica.
La valoración del trauma abdominal es un reto al
que se enfrenta con mayor frecuencia el cirujano.
S
El creciente uso de las técnicas laparoscópicas
ha modificado conductas quirúrgicas establecidas en el manejo del paciente traumatizado. La
laparoscopía nos es de utilidad en la evaluación
del trauma abdominal, en pacientes adecuadamente seleccionados.
Palabras clave: hígado, vesicular biliar, hemobilia.
Summary
We report a case of a patient with a closed abdominal
trauma whose initial management was conservative.
However, due to his negative clinical evolution,
therapeutic and diagnostic laparoscopy was done,
despite maintaining stable hemodynamic and
imaging parameters. In this report we describe the
clinical data of the patient, as well as his management
and evolution. In addition, we discuss the reasons
*Adscrito.
**Residente.
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Vol. IV. No. 1, enero - marzo de 2016. Difusión de la ciencia
taken in consideration to carry out the surgical
procedure. Valoration of abdominal trauma is a more
frequent challenge to the surgeon. The increasing
use of laparoscopic techniques has been modifying
the approach of trauma patient. Laparoscopy has
utility in the evaluation of abdominal trauma, when
the patient has been adequately selected.
visibles, peristalsis normoactiva, blando depresible doloroso a la palpación en 4 cuadrantes
sin datos francos de irritación peritoneal, sonda
Foley con orina clara y uresis adecuada. Se
ingresa para vigilancia y posterior valoración por
el servicio de cirugía general.
Keywords: Liver, Gallbladder, Hemobilia.
Introducción
En las últimas dos a tres décadas se ha registrado
un aumento notorio en los casos de trauma como
consecuencia del desarrollo de viajes de alta velocidad y del incremento de la violencia1, 2, lo que los
ha convertido en una verdadera urgencia médico
quirúrgica2. El trauma está considerado como una
enfermedad de jóvenes, ya que produce pérdida
de más años de vida productiva que cualquier
otro padecimiento2. Existen múltiples factores
relacionados con la génesis del mismo, entre ellos
el alcohol, drogas e imprudencia, y se puede considerar como vector principal la falta de cultura social3.
El trauma hepático se halla con mayor frecuencia
en un individuo politraumatizado, con alteraciones
hemodinámicas y contusiones intraabdominales;
corresponde a lesiones penetrantes 80 % y 20 %
a trauma cerrado. Aproximadamente 3 % de estos
pacientes acuden a los servicios de emergencias
en shock hipovolémico grave. La mortalidad por
trauma hepático ha disminuido considerablemente,
lo que refleja no solo los avances en la atención
médica prehospitalaria, sino también la adquisición
de nuevas habilidades y técnicas quirúrgicas por
parte de los cirujanos. La cirugía de control de
daños es una alternativa quirúrgica que se utiliza
actualmente en el paciente traumatizado grave.
El manejo del trauma hepático ha evolucionado
con los años, tanto así que los grados I y II ya no
implican necesariamente tratamiento quirúrgico4.
En pacientes que han sufrido trauma abdominal
complicado con lesiones hepáticas, en condiciones estables y sin evidencias ecográficas de
cambios (sangrado activo) la conducta a seguir
es expectante y revaloración constante.
Caso clínico
Paciente masculino de 23 años de edad, ingresa
al servicio de urgencias del hospital: “Centro
Médico Chiapas Nos Une, Dr. Gilberto Gómez
Maza” de la ciudad de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas,
referido del hospital de Cintalapa, Chiapas, por
cursar con traumatismo cerrado de abdomen de
6 hrs. de evolución aproximadamente, posterior a
accidente vial y traumatismo directo al caer de su
motocicleta. Sus signos vitales al momento de su
ingreso eran: presión arterial 110/80, frecuencia
cardiaca de 80 por minuto, frecuencia respiratoria
de 18 por minuto, temperatura de 36.4 grados
Celsius; abdomen, sin equimosis ni escoriaciones
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Figura 1.
Valorado por el servicio de cirugía general se
descartó lesión de columna cervical y lesión torácica, y se encontró abdomen rígido, resistencia
muscular involuntaria, doloroso a la palpación
superficial en cuatro cuadrantes, de predominio
en hipocondrio derecho, se integran datos de
irritación peritoneal parietal, rebote positivo. Se
realizó usg fast con reporte de escaso líquido
libre en cavidad (no cuantifica), sin compromiso
hemodinámico en ese momento; se recabaron
paraclínicos: Hg 11.4 mg/dl, hto: 35%, ptl 228 mil,
tp 17, tpt 28, inr 1.45. Se propuso a familiares y
paciente laparoscopia diagnóstica y terapéutica,
dependiendo hallazgos de la misma.
Figura 2.
Se realizó laparoscopia diagnóstica, a través de
la que se encontró 1500 cc de hemoperitoneo,
lesión lineal de aproximadamente 6 cm de longitud
y de 2-3 cm de profundidad en segmentos hepá13
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ticos 6 y 7, laceración superficial en segmento 4
además de contusión y hematoma en vesícula
biliar. Se solicitó una gasometría arterial en el
trasquirúrgico reportando hg de 7.1, por lo que
se realizó drenaje, lavado de cavidad, hemostasia
por coagulación en lesiones hepáticas con electrocauterio y bisturí harmónico y se colocó sonda
de colecistectomía, drenando 50 cc de hemobilia.
Debido al estado hemodinámico del paciente, no
se realizó colecistectomía y se dio por concluido
el acto quirúrgico. Posterior a tres días de hospitalización, remisión del grado de hipovolemia y
mejoramiento de condiciones hematológicas, así
como resolución efectiva del sangrado hepático,
se le programó para colecistectomía laparoscopia y se efectuó sin ninguna complicación. El
paciente egresa a los dos días, posteriores al
evento quirúrgico, y es manejado en la consulta
externa; hasta el momento se encuentra estable,
con cinco días de estancia intrahospitalaria.
Figura 3.
Discusión
El 60 % del trauma abdominal cerrado se trata
de manera conservadora, no existe una prueba
diagnóstica única aplicable a todos los casos y
mecanismos de lesión abdominal. La incorporación de los procedimientos endoscópicos, tanto
diagnósticos como terapéuticos, ha impactado
notablemente el campo de la medicina. Aunque
se contaba con antecedentes de la utilidad
que la laparoscopia tiene en el diagnóstico de
padecimientos agudos intraabdominales, particularmente de tipo inflamatorio5, 6, se dispone
de poca experiencia en cuanto a la utilidad de
este procedimiento en el abdomen agudo traumático. A partir de los años setenta comienzan
a aparecer reportes esporádicos de la utilidad de
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este procedimiento en el diagnóstico de lesiones
abdominales y posteriormente torácicas, tanto en
lesiones contusas como en heridas penetrantes.
A raíz del desarrollo de la cirugía laparoscópica
se ha retomado el interés por valorar el procedimiento, tanto en su aspecto diagnóstico como
terapéutico. En los últimos años, los adelantos
tecnológicos de los mismos aparatos para video
endoscopia han permitido al médico explorar
estas cavidades en situaciones que anteriormente
estaban restringidas6, 7. Muchos autores le dan un
lugar innegable a la laparoscopia diagnóstica en
el trauma abdominal penetrante y en la contusión abdominal8-10, lugar que debe ser definido
perfectamente. Debido a que en México existe
poca experiencia con respecto a la utilidad que la
laparoscopia brinda en el estudio del paciente traumatizado, tanto en lesiones contusas como en las
heridas penetrantes de abdomen, ya sea por arma
blanca como por arma de fuego, nace la necesidad
de llevar a cabo protocolos de investigación que
permitan evaluar dicho procedimiento en la valoración del traumatismo de la cavidad abdominal.
La laparoscopia diagnóstica es un método útil de
evaluación del paciente con trauma abdominal, ya
sea éste penetrante o contuso. Para algunos autores
el estudio laparoscópico en trauma cerrado deja la
duda de pasar por alto una lesión visceral (lesión
desapercibida), ya que en muchas ocasiones es
imposible llevar a cabo una exploración completa
del contenido abdominal10. La exploración cuidadosa y razonablemente completa de la cavidad
abdominal es importante para el pronóstico del
paciente y éxito de la cirugía. Es innegable su
utilidad para descartar o confirmar la penetración
de cavidad en heridas tangenciales. En estos
casos la laparoscopia nos ofrece la gran ventaja
de que al descartar la penetración de cavidad, el
paciente puede ser dado de alta rápidamente con
seguridad, y evitar los periodos de “observación”.
Conclusión
La laparoscopia es un método útil, que complementa nuestro diagnóstico para valorar adecuadamente al paciente traumatizado. No sustituye
a ningún otro de los métodos diagnósticos
utilizados; creemos que tiene la gran ventaja,
sobre otros, porque puede reducir notablemente
el número de laparotomías no terapéuticas así
como la incidencia de operaciones innecesarias.
Desde luego, éste es un reporte de caso único
poco significativo, por lo que podemos concluir
que nos falta experiencia antes de darle su real
valor. A futuro, una vez adquirida la experiencia,
por este método se podrá tomar decisiones terapéuticas con los beneficios de acortar la estancia
hospitalaria del paciente y reintegrarlo rápidamente a sus actividades. En este caso y debido
a las condiciones hemodinámicas del paciente,
la colecistectomía en un segundo tiempo está
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indicada ya que al intentar realizarse en el primer
tiempo quirúrgico aumentaríamos la comorbilidad
y mortalidad al generar un sangrado o lesión a la
vía biliar, incrementando los tiempos intrahospitalarios así como de recuperación y, por ende, los
gastos del hospital y del paciente.
Referencias
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en cirugía de trauma. C. Morales, L.F. Isaza,
editores. Editorial Universidad de Antioquia.
1ª. Edición. Medellín.
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4. INEGI. Mujeres y Hombres en México 2009.
Décimo tercera edición.
5. Méndez, T. A. (2005) Experiencia en el manejo
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en Cirugía General UNAM DGB.
6. Ugalde, L. J. (2009) Manejo no operatorio del
trauma hepático contuso. La excepción a la
regla. Presentación de un caso. Cir Gen.
7. Ortega, D. P. (2008) Manejo diagnóstico en el
tratamiento conservador del traumatismo
abdominal. Cir Esp.
8. Aydin, U. Y. (2010) Comparison of Isolated
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Trauma Entirely Responsible for the Outcome?
Acta Chir Belg, 2010.
9. Jover, N. J. (2004) Tratamiento no operatorio del
traumatismo hepático cerrado. Criterios de
selección y seguimiento. Cir Esp.
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Imagen de stock: Digital Vision DV271 Medics. 418062.