Download recepción acogida y clasificación en el servicio de urgencias

RECEPCION
ACOGIDA
CLASIFICACION
JUSTIFICACION
Debido tanto a los cambios sociales y sanitarios
experimentados en estos últimos años, así como a la
necesidad de establecer criterios homogéneos para dar
una respuesta adecuada en términos de eficiencia,
efectividad y calidad frente a la demanda sanitaria de los
usuarios en nuestra Unidad de Urgencias, se hace
necesario el desarrollo del Protocolo de Recepción
Acogida y Clasificación de Pacientes en Urgencias.
Dado que está demostrado que la gran mayoría de las
consultas realizadas en los servicios de urgencias
hospitalarios se refieren a patología banal, es necesario
un método de clasificación rápida de los pacientes a su
llegada a la Unidad de Urgencias para así poder delimitar
inmediatamente cuales de ellos precisan realmente una
atención prioritaria y cuales pueden demorar su
asistencia
DEFINICION
Es la disponibilidad de una escala
de clasificación válida, útil y
reproducible, y de una estructura
física, profesional y tecnológica
en los servicios de urgencias que
permitan realizar la clasificación
de los pacientes en base a su
grado de urgencia según un
modelo de calidad evaluable y
continuamente mejorable.
FUNCIONES DE LA RAC
-Identificar rápidamente a los pacientes en situaciones de riesgo
vital, mediante un sistema estandarizado o normalizado de
clasificación.
-Asegurar la priorización en función del nivel de clasificación,
acorde con la urgencia de la condición clínica del paciente.
-Asegurar la reevaluación periódica de los pacientes que no
presentan condiciones de riesgo vital.
-Determinar el área más adecuada para tratar un paciente que se
presenta en un servicio de urgencias.
-Informar a los pacientes y sus familiares sobre el tipo de servicio
que necesita el paciente y el tiempo de espera probable.
-Disminuir la congestión del servicio, mejorando el flujo de
pacientes dentro del servicio.
¿POR QUÉ ENFERMERIA?
LA ACTIVIDAD DE RAC ES PROPIA DE LOS
DUE POR:
- Su Cualificacion Profesional
- Buena Capacidad De Comunicación
- Gran Capacidad Organizativa
Y resolutiva en situaciones difíciles, e
Identificación de gravedad
RAC FASES
- RECEPCION
- ACOGIDA
- CLASIFICACION
RAC-RECEPCION
-Momento en el que se establece la
relación sanitario-paciente.
-Filiación del paciente.
-Valoración primaria y medidas
asistenciales de emergencias
RAC-RECEPCION
1-Recibir al paciente, identificar y
valorar la persona que requiere
asistencia sanitaria
2- Evaluación clínica rápida:
deberá realizarse en el minimo
tiempo posible para formarnos
una opinion sobre la gravedad del
cuadro
RAC-ACOGIDA
Descartada la emergencia se
realiza:
1-Valoración secundaria
2- Información del paciente
3- Intervenciones enfermer@s
4- Registros enfermeros
RAC-ACOGIDA
1-Valoración del paciente según
modelo necesidades de Virginia
Herdenson (modelo Mambrino XXI)
2-Indicación de intervenciones
enfermeras ( ctes vitales, ekg
inmovilizaciones, medios físicos en
fiebres)
3- Información de circuitos
asistenciales
RAC-CLASIFICACIÓN
Momento en el que se establece un nivel
de asistencia al paciente derivando en
una actuación concreta,
“PRIORIZACION”
RAC-CLASIFICACIÓN
Prioridad 1. Resucitación. (P1)
Requiere intervención inmediata. Tiempo de espera 0 minutos.
Prioridad 2. Emergencia. (P2)
Emergencia, condiciones que entrañan un potencial compromiso vital o
funcional, requiere una intervención rápida; la espera no debe pasar 15
minutos.
Prioridad 3. Urgencia. (P3)
Hay riesgo potencial de deterioro a corto tiempo; situaciones que pueden
derivar a un problema más serio que requiera una situación emergente,
la espera no debe pasar 30 minutos.
Prioridad 4. Urgencias menores. (P4)
Urgencias menores, situaciones que puedan complicarse o deteriorarse,
por la edad u otros motivos, sino se atienden antes de 60 minutos.
Prioridad 5. Situaciones no urgentes. (P5)
Situaciones no Urgentes, no hay potencial de deterioro; la espera no es
un factor de riesgo, hay que volver a reevaluarlo en 2 horas.
•NIVEL
R
A
C
C
L
A
S
I
F
I
C
A
C
I
O
N
•TIPO DE URGENCIA
Resucitación.
Condiciones que entrañen un compromiso
vital o un inminente riesgo de deterioro que
requiere una atención agresiva inmediata.
Tiempo de espera 0 minutos.
•I
•II
•III
•IV
•V
•ASISTENCIA
- Requiere intervención inmediata.
- RCP o Reanimación inmediata.
Emergencia.
Condiciones que entrañan un potencial
compromiso vital o funcional, requiere una
intervención rápida; la espera no debe pasar
15 minutos.
- Estabilización hemodinámica
- Exploración inmediata
- Aproximación diagnóstica
- Pruebas diagnósticas inmediatas
- Tratamiento sintomático hasta diagnóstico
definitivo
Urgencia.
Hay riesgo potencial de deterioro a corto
tiempo; situaciones que pueden derivar a un
problema más serio que requiera una
situación emergente, la espera no debe pasar
30 minutos.
- Control hemodinámico
- Exploración urgente
- Aproximación diagnóstica
- Pruebas diagnósticas urgentes
- Tratamiento sintomático hasta
definitivo
Urgencias Menores.
Situaciones que puedan complicarse o
deteriorarse, por la edad u otros motivos, sino
se atienden antes de 60 minutos.
-
Situaciones No Urgentes.
No hay potencial de deterioro; la espera no es
un factor de riesgo, hay que volver a
reevaluarlo en 2 horas.
- Historia clínica
- Pruebas diagnósticas en plazos razonables
- Espera en salas generales
- Valoración de riesgos
- Derivación a atención primaria para diagnóstico y
tratamiento.
diagnóstico
Prevención de riesgos
Exploración rápida
Pruebas diagnósticas rápidas
Observación en cama en sala de urgencias
Cuando transcurrido el tiempo máximo de
espera para un paciente en función de su
prioridad asistencial aún no ha sido atendido
por el médico responsable de su asistencia o
bien cuando la situación de partida del
paciente ha cambiado sustancialmente se
debe realizar una reevaluación, es decir, se
debe volver a clasificar realizando aquellas
fases de la RAC que se consideren necesarias
para volver a establecer una nueva prioridad
asistencial
DIAGNOSTICOS
CENTINELAS
NIVEL I
Parada cardiorrespiratoria o riesgo de padecerla.
Parada respiratoria o riesgo de padecerla.
Dolor torácico de características isquémicas acompañadas de cortejp vegetativo o
disnea.
Disnea de aparición brusca o progresiva en los últimos días acompañada de tos con
expectoración sonrosada, ortopnea, oligoanuria, sudoración (posible EDA).
Dolor torácico con disnea y taquipnea.
Hipoventilación con cianosis central y periférica.
Crisis hipertensiva con signos clínicos de alteración del SNC, función miocárdica.
Disminución del nivel de conciencia, coma.
Convulsión, Status epiléptico.
Cefalea brusca, nauseas, vómitos, alteración del nivel de conciencia.
Cefalea, vértigo intenso, nauseas, vómitos, marcha inestable, disartria.
Hipotermia.
Golpe de calor.
Hematemesis, melenas, rectorragias hemodinamicamente inestables: FC 100-120,
TAS 90-100, palidez, frialdad, sudoración.
Hemoptisis masiva.
Paciente con antecedente de de infección localizada que presenta bruscamente
fiebre, escalofrios, taquicardia, taquipnea (posible sepsis)
Glucemia < de 50, confusión, comportamiento aberrante.
Politraumatizado.
TCE incosciente o con disminución del nivel de conciencia (Glasgow)
Traumatismo torácico con dificultad respiratoria.
Cuerpo extraño en faringe, laringe con dificultad respiratoria.
Traumatismo abdominal.
Herida asta de toro.
Lesión arma blanca/fuego.
Ahogamiento.
Lesiones eléctricas.
Amputación miembro.
Signos y síntomas que sugieran fractura abierta.
NIVEL II
Dolor torácico de características isquémicas de < de 30´que cede con cafinitrina sl.
Disnea mal tolerada.
Disnea con saturación de 02 > 90 y/o FR > 25
Intoxicación por inhalación de gases consciente.
Reacción alérgica con dificultad respiratoria.
Ascitis con dificultad respiratoria.
Fiebre con focalidad neurológica o rigidez de nuca.
Vómitos en escopetazo.
Cefalea de intensidad creciente con vómitos.
Déficit neurológico de aparición repentina o pérdida aguda de fuerza o pérdida brusca de
agudeza visual recuperados o no en pacientes sin enfermedades intercurrentes graves o
mortales, sin demencia previa, ni secuelas neurológicas graves.
Hematemesis hemodinamicamente estable.
Dolor abdominal intenso con cortejo vegetativo, hipotenso.
Anemia mal tolerada.
Paciente oncológico con signos y síntomas mal tolerados.
Dolor intenso en fosa renal que irradia a genitales.
Dolor intenso en escroto y/o aparición brusca.
Retención urinaria.
Extracción de alcoholemia.
Colocación de NSG
Colocación de SV.
TCE consciente con cefalea y nauseas.
Dolor torácico y/o dificultad respiratoria en pacientes con AP o sintomatología que sugieran
neumotórax (protocolo de RX).
Traumatismo torácico con AP de EPOC o afectado.
Mordeduras de serpiente.
Quemaduras/lesiones por contacto de ácidos/álcalis.
Profusión a nivel abdominal con nauseas, vómitos y/o dolor.
Dolor, palidez, frialdad y/o abolición de pulsos distales de aparición brusca en extremidad.
Varices con sangrado.
Traumatismo ocular con dolor o herida penetrante.
Epistaxis que está sangrando.
Signos y síntomas que sugieran luxación y/o fractura cerrada inestable.
NIVEL III
Disnea.
Expectoración hemoptóica.
Convulsión episodio postcrítico.
Cefalea.
Todo posible ictus con antecedentes de enfermedades intercurrentes graves o mortales, demencia previa,
secuelas neurológicas graves.
Diplopia.
Sensación de movimiento (giro o rotación) del paciente o su entorno.
Fiebre.
Melenas, rectorragias hemodinamicamente estables.
Dolor abdominal sin datos de gravedad.
Ictericia.
Ascitis.
Vómitos.
Dolor epigástrico con ardor o nauseas.
Diarreas agudas con MEG.
Toxiinfección alimentaria con MEG.
Disfagia.
Paciente en estado terminal sin criterios de gravedad.
Anemia aguda o crónica.
Crisis HTA TAD 120.
Hiperglucemia.
Anuria oligoanuria de 24 horas.
Dolor en fosa renal irradiado a genitales.
Disuria, polaquiuria con fiebre alta.
Policontusionado de poco tiempo de evolución.
TCE consciente con pérdida de conocimiento.
Dolor, enrojecimiento, induración, calor en extremidad inferior.
Dolor extremidad inferior con claudicación intermitente.
Traumatismo ocular.
Cuerpo extraño en faringe/laringe sin dificultad repiratoria.
Signos y síntomas que sugieran fracturas cerradas estables.
NIVEL IV
SD GRIPAL(Tos, Gripe Resfriado).
Hipo.
Diarrea.
Estrñimiento.
Toxiinfección alimentaria.
Disuria, polaquiuria, urgencia miccional sin fiebre (solicitud de analisis de orina).
Erupción cutánea.
Reacción alérgica.
Policontusionado de tiempo de evolución.
TCE consciente sin pérdida de conocimiento o momentánea.
Traumatismo torácico sin afectación.
Dolor torácico tras movimiento dolorosom previo.
Dolor cervical que irradia a extremidad con impotencia funcional.
Dolor lumbar que irradia a extremidad inferior.
Dolor extremidad inferior sin traumatismo.
Varices.
Ulcera arterial, venosa o por presión.
Protusión a nivel abdominal asintomático.
Dolor anal o perianal acompañado o no de sensación de bultoma local
Absceso cara, cuello, tronco.
Dolor garganta y/9 oido.
Traumatismo nasal.
Epistaxis que no sangra.
Patología de la cavidad oral.
Odontalgía.
Ojo rojo.
Disminución de la agudeza visual.
Cuerpo extraño en conducto auditivo, fosa nasal.
Solicitud de reconocimiento.
Agresión parte de lesiones.
Signos y síntomas que sugieren esguinces en extremidades.
Traumatismo en extremidad sin deformación.
Abscesos en extremidades.
NIVEL V
Patología banal poco sintomática:
traumatismos menores (abrasiones menores
que no requieren oclusión, tendinitis…).
Situaciones que requieren intervenciones
enfermeras, atención primaria, ó trámites
administrativos.
Patología crónica sin signos de deterioro.
Anticoncepción postcoital.