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Instituto de Bioética
y Ciencias de la Salud
Unidad 8. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria.
CUIDADOS PALIATIVOS
Josep Porta
Master en Bioética
Servicio de Cuidados Paliativos. Instituto Catalán de Oncología. Barcelona
Especialista en Medicina Interna
TABLA DE CONTENIDOS
1. OBJETIVOS ..........................................................................................................................................2
2. CLARIFIQUEMOS IDEAS ..................................................................................................................3
3. LO QUE DEBEMOS SABER. ..............................................................................................................5
3.1 ALGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS , .............................................................................................................5
3.2 ALGUNOS DATOS EMPÍRICOS ...................................................................................................................7
3.3 ASPECTOS ÉTICOS ...................................................................................................................................8
3.4 ALGUNAS DEFINICIONES........................................................................................................................11
3.5 ALGUNOS PUNTOS COMPLEJOS ..............................................................................................................12
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4. ALGUNAS CUESTIONES PRÁCTICAS..........................................................................................14
4.1 ALGUNAS SUGERENCIAS FARMACOLÓGICAS .........................................................................................16
5. RECAPITULANDO............................................................................................................................19
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1. Objetivos
*
Al terminar esta sección, además de desarrollar una actitud reflexiva
ante las cuestiones éticas que surgen en atención primaria relacionadas con
este tema, usted debe ser capaz de adquirir los siguientes conocimientos y
habilidades:
Conocer y argumentar los fundamentos éticos y clínicos que apoyan el
uso de la Sedación Paliativa.
Conocer y distinguir los elementos que garantizan la buena praxis de la
Sedación Paliativa, frente a prácticas que pueden conculcar algunos
principios éticos o que pueden ser interpretados como una muerte
medicalizada, más que una una intervención terapéutica indicada en el
manejo del sufrimiento al final de la vida.
Conocer los aspectos básicos de la indicación y administración de
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sedantes en el domicilio en la práctica de la Sedación Paliativa.
*
Por la limitación propia del curso no es posible dedicar más de una unidad a los Cuidados
Paliativos. Dado que ya se abordan aspectos aplicables a este terreno en otras unidades como
son la confidencialidad o el consentimiento informado, se ha seleccionado de manera
monográfica la sedación paliativa por ser una de las cuestiones éticas más significativas del
control de síntomas en atención primaria.
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2. Clarifiquemos ideas
•
Esta sección hace referencia a la intervención en el ámbito de
los
Cuidados
Paliativos
tal
como
han
sido
definidos
recientemente por la O.M.S. (http://www.who.int/dsa/justpub/cpl.htm);
lo cual incluye cualquier enfermedad avanzada y terminal, y no
meramente al cáncer. Por lo tanto, el marco referencial de toda
esta unidad es el de la atención de los pacientes (y sus familias)
que se hallan al final de la vida. Ello configura un escenario
tanto de fragilidad clínica, como de alto impacto emocional que
puede
impeler
a
tomar
decisiones
más
movidas
por
la
emotividad que por los deseos y valores que han presidido la
vida del paciente.
•
Los dilemas éticos más habituales en Cuidados Paliativos recaen
sobre
la
toma
de
decisiones,
aspectos de
comunicación-
información, consentimiento informado, nutrición e hidratación
al final de la vida, etc. La sedación al final de la vida constituye
un paradigma de estos múltiples dilemas, ya que incluye
habilidades y conocimientos respecto a la toma de decisiones
clínicas,
obtener
el
consentimiento
(por
lo
tanto
de
comunicación) y el respeto más escrupuloso a los principios
éticos. La sedación es por ende uno de los puntos de conflicto
ético más habitual en la atención cotidiana de nuestros
enfermos,
especialmente,
porque
se
ha
visto
equiparada
falsamente con la eutanasia.
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•
La eutanasia es un procedimiento sometido a un amplio debate
social
en
el
que
frecuentemente
se
parte
de
posiciones
encontradas, respetables, pero escasamente reconciliables. La
eutanasia y la sedación al final de la vida sólo coinciden en la
temporalidad; es decir en que acontecen al final de la vida en
personas gravemente enfermas (así es por lo menos como se
entiende y define el contexto de aplicación de la eutanasia en el
país dónde está legalizada). En cualquier caso la p´ráctica de la
eutanasia no está vinculada a la práctica de los Cuidados
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Paliativos, ya que estos se centran en conseguir la mejor calidad
de vida posible para el paciente y no en su muerte; pero sin
duda hay que reconocer que la eutanasia ha sido y es motivo de
reflexión
desde
los
Cuidados
Paliativos
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(http://www.eapcnet.org/form/AccessYellow.asp?ID=/projects/ethics.asp)
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3. Lo que debemos saber.
3.1 Algunos conceptos básicos
1, 2
La palabra sedación procede del latín sedare que significa aliviar,
calmar. Genéricamente se entiende por sedación la obtención de un estado
de tranquilidad o calma mental tras la administración de un sedante
(habitualmente un fármaco). Se definen como sedantes aquellas sustancias
que disminuyen la sensación de dolor, o más exactamente, la excitación del
sistema nervioso central. La acción sedante de muchos medicamentos está
relacionada con sus cualidades analgésicas, tranquilizantes e hipnóticas, y
el tipo de acción que se alcanza depende de las dosis suministradas. En la
farmacopea se clasifican como sedantes las siguientes sustancias: alcohol,
antihistamínicos,
anestésicos
(propofol,
ketamina,
barbitúricos)
neurolépticos, benzodiacepinas, escopolamina y opioides.
En síntesis, la administración de un sedante tiene como objetivo final
disminuir la excitación nerviosa resultante de la percepción de amenaza por
parte del paciente, frente a una agresión real o imaginaria, ya sea de
carácter físico o psicológico. Esta agresión puede estar ocurriendo en el
presente o acontecerá de forma previsible y segura en un futuro cercano.
En este sentido la sedación es una maniobra terapéutica utilizada en
diferentes ámbitos de la medicina con el objetivo de proteger al paciente
frente a un daño físico y/o psicológico conocido, previsible e inevitable por
otros medios. Por tanto, no sedar a los pacientes que han de afrontar
tratamientos, situaciones o exploraciones molestas o dolorosas debe
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considerarse maleficente. La sedación es una maniobra terapéutica que se
indica frecuentemente en cuidados intensivos, cirugía, psiquiatría, pero
también en cuidados paliativos.
1
Porta-Sales J, Nuñez-Olarte JM, Altisent-Trota R, et al.(2002) Aspectos éticos de la sedación en
Cuidados Paliativos: Trabajos del Comité de Ética de la SECPAL. Med Pal (Madrid) 9, 41-6.
2
Porta- Sales J. Palliative Sedation: clinical aspects. En: Between technology and Humanity. Lovaina,
Leuven University Press; 219-37.
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Como ya se ha comentado previamente el efecto tranquilizante o
hipnótico
de
un
sedante
depende
esencialmente
de
la
respuesta
idiosincrática de cada paciente al fármaco y dosis administrada; ello implica
la necesidad de ajuste individualizado.
Por lo tanto, sedación constituye cualquier disminución del nivel de
alerta del paciente, inducida por un fármaco, que persiga provocar un
estado de indiferencia del sujeto frente a una situación de amenaza y que
puede ir desde un ligero adormilamiento hasta el coma. En otras palabras la
sedación puede ser superficial o profunda.
La indicación, administración y mantenimiento de un tratamiento
sedante puede variar con las necesidades clínicas del paciente, por ello la
sedación puede ser intermitente (transitoria) o continua.
Por cuestiones docentes se distingue entre sedación primaria y
secundaria. La sedación primaria correspondería al caso en que la
administración del fármaco tuviese como objetivo la alteración del nivel de
conciencia
del
benzodiacepina
paciente;
en
un
por
paciente
ejemplo,
agitado.
la
administración
Se
entiende
por
de
una
sedación
secundaria cuando la disminución del nivel de conciencia acontece como
efecto adverso de un fármaco; por ejemplo: la somnolencia que puede
aparecer tras la administración de un antihistamínico frente a un cuadro
alérgico. Más que hablar de sedación secundaria creemos más apropiado
denominarlo como somnolencia. El término sedación se vincula a la
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intención (voluntad) de reducir el nivel de conciencia.
En Cuidados Paliativos se distinguen básicamente tres situaciones (ver
en el apartado “algunas cuestiones prácticas”) en que la sedación puede
estar indicada:
1. sedación puntual ante la necesidad
de un procedimiento
diagnóstico o terapéutico doloroso o distresante. Este tipo de
sedación se denomina Sedación Transitoria.
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2. sedación ante un síntoma refractario en un paciente no
agonizante. Este tipo de sedación se denomina Sedación
Paliativa.
3. sedación ante un síntoma refractario en un paciente agonizante.
Este tipo de sedación se denomina Sedación Paliativa en la
Agonía o simplemente Sedación en la Agonía.
3.2 Algunos datos empíricos
Todos los estudios publicados hasta la actualidad se refieren a la
Sedación en la Agonía. En la literatura anglo-sajona se consigna como
“Terminal
Sedation”,
aunque
actualmente
éste
término
se
está
abandonando a favor de “Palliative Sedation”.
En general, la frecuencia de uso de la Sedación en la Agonía está
3
sobre el 20-25% . Si se considera sólo la sedación cuando es preciso inducir
4
un coma farmacológico las cifras, en nuestro medio, están sobre el 6% .
Las principales causas por las que se indica la Sedación en la Agonía son:
delirium (44%), disnea (35%), dolor (19%). No todos los autores
(especialmente norteamericanos) reconocen el distrés psicológico y/o
existencial como motivo para indicar una sedación, aunque la gran mayoría
de autores europeos y asiáticos sí lo consideran y aceptan. Respecto a los
fármacos más utilizados son: midazolam y haloperidol. En Europa y América
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el fármaco preferido es el midazolam, mientras que los autores asiáticos
usan preferentemente haloperidol. A ambos fármacos anteriores se añade
como fármaco prevalente un opioide (comúnmente morfina) debido a la
existencia de dolor o disnea, pero no se usa como sedante ya que para este
objetivo es un mal fármaco. En todos los estudios la supervivencia tras el
inicio de la Sedación en la Agonía es sistemáticamente corta (media 2,5
3
Porta-Sales J. (2001) Sedation and terminal care. Eur J Palliat Care 8(3), 97-100.
4
Viguria Arrieta J, Rocaford Gil J, Eslava Gurrea E, et al. (2000) Sedación con Midazolam. Eficacia de
un protocolo de tratamiento en pacientes terminales con síntomas no controlables por otros medios. Med
Pal (Madrid) 7, 2-5.
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días; mediana 2 días). Los pocos estudios que hay al respecto no muestran
diferencias entre la supervivencia de los pacientes sedados y no sedados
6
5,
.
3.3 Aspectos éticos
La sedación paliativa, aun como maniobra terapéutica, puede suscitar
dudas respecto a su parecido con un acto eutanásico. Ello es comprensible
desde la perspectiva de un observador ajeno al contexto asistencial que ve
un enfermo con obvia apariencia de gravedad y con evidente malestar (de
hecho está muriéndose); una enfermera o médico que administra un
fármaco (habitualmente por vía parenteral, ya que el paciente difícilmente
es capaz de ingerir); el paciente disminuye el nivel de alerta, se tranquiliza
y al cabo de unas horas o días el paciente fallece. En la literatura se ha
referido a esta imagen como “eutanasia lenta”. Si no se instauran y
especifican una serie garantías ético-clínicas, nadie fuera del equipo que
atiende al paciente podrá discernir si el tratamiento estaba destinado a
aliviar el sufrimiento o a matar al paciente. Por lo tanto, la intencionalidad
(el objetivo) es esencial y aunque es un aspecto escurridizo es posible
establecer una serie de condiciones que la hagan más tangible.
Las condiciones ético-clínicas de buena praxis de la Sedación Paliativa
son:
a. existencia de un síntoma refractario.
b. objetivo: reducir el sufrimiento del paciente.
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c. reducción del
requerido.
nivel
de
conciencia
proporcionado
al
alivio
d. consentimiento.
e. previsión de muerte en pocos días –horas para el caso de
sedación en la agonía.
f. registro de la toma de decisiones y procedimiento.
5
Ventafridda V, Ripamonti C, De Conno F, et al. (1990) Symptom prevalence and control during cancer
patients’ last days of life. J Palliat Care 6(3), 7-11.
6
Stone P, Phillips C, Spruyt O, et al. (1997). A comparison of the use of sedatives in a hospital support
team and in a hospice. Palliat Med 11, 140-4.
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Síntoma Refractario: “el término refractario puede aplicarse a un
síntoma cuando éste no puede ser adecuadamente controlado a pesar de
los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de
7
tiempo razonable sin que comprometa la consciencia del paciente” . El
marco temporal razonable, habitualmente, es definido por el propio
paciente.
Objetivo reducir el sufrimiento del paciente: La sedación es una
maniobra que se indica para tratar el malestar, distrés o sufrimiento, como
lo queramos denominar, del paciente. Disminuir o abolir la conciencia de un
paciente nunca está justificado para tratar el sufrimiento de la familia o el
agotamiento del equipo. La familia sufre y debe ser ayudada en todo
momento a afrontar esta situación. El equipo puede agotarse ante
situaciones realmente difíciles, y ello es importante reconocerlo y aceptarlo.
Las situaciones de agotamiento familiar y del equipo se reconocen como
criterio de ingreso en una unidad específica de Cuidados Paliativos o de
cambio de equipo.
Reducción del nivel de conciencia proporcionado: Al igual que con otros
fármacos
la
administración
de
sedantes
debe
ajustarse
al
objetivo
terapéutico deseado, en este caso la tranquilidad del paciente. Para ello es
recomendable utilizar escalas de valoración; una de las más prácticas es la
8
Escala de Ramsay, ampliamente utilizada en Cuidados Intensivos .
Escala de Ramsay
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Nivel
1
2
3
4
5
6
agitado o ansioso; o ambos
tranquilo, colaborador
despierta rápidamente con estímulo verbal o percusión
glabelar
respuesta perezosa a la percusión glabelar
respuesta a estímulos dolorosos
no respuesta
7
Porta-Sales J, Nuñez-Olarte JM, Altisent-Trota R, et al.(2002) Aspectos éticos de la sedación en
Cuidados Paliativos: Trabajos del Comité de Ética de la SECPAL. Med Pal (Madrid) 9, 41-6.
8
Ramsay M, Savege T, Simpson B, et al. (1974). Controlled sedation with Alphaxalone-Alphadolone.
BMJ ii, 656-9.
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Consentimiento: La mayoría de estudios muestran como los pacientes
9
al final de su vida presentan muy frecuentemente delirium y alteraciones
emocionales
10
que hacen difícil la obtención de su consentimiento; pero no
todos los pacientes están incapacitados para dar su consentimiento de
forma
explícita.
Preferentemente
este
es
un
aspecto
a
discutir
anticipadamente, en el caso en que se haya establecido un clima de
confianza oportuno entre el equipo-paciente-familia. Hay ocasiones en que
el paciente ha dado información o instrucciones explícitas de que delega la
toma de decisiones en personas de su confianza (familia y/o equipo); o bien
ha dejado claro cuales son sus valores y deseos, dejando implícito cual
debía ser la forma en que espera ser tratado.
Como en otras situaciones clínicas, la incapacidad del paciente para
dar su consentimiento transfiere a sus allegados consentir y en último
término, si lo anterior tampoco es posible, el equipo debe decidir en el
mejor beneficio del paciente. Para que el consentimiento sea válido requiere
que la información sea veraz, la comprensión de lo que se propone y de sus
consecuencias y la aceptación de la negativa del paciente o la delegación de
la decisión
11
. El consentimiento en estas situaciones no requiere la firma de
documentos, al contrario se desaconseja categóricamente
12
.
Pronóstico: Aunque se han descrito varios instrumentos específicos
para la valoración de la supervivencia en Cuidados Paliativos, los signos y
cambios observables en los últimos días de vida suelen ser evidentes para
la mayoría de los sanitarios con un mínimo de experiencia clínica.
Registro/
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decisiones
y
documentación
documentación:
procedimiento
clínica
del
Es
de
esencial
la
que
sedación
paciente.
En
todo
quede
la
el
proceso
reflejado
documentación
en
de
la
debe
especificarse:
9
Lawlor PG, Gagnon B, Mancini IL, et al. (2000) Occurrence, causes, and outcome of delirium in
patients with advanced cancer. Arch Intern Med. 160, 786-94.
10
Conill C, Verger E, Henríquez I, et al. Symptom prevalence in the last week of life. J Pain Symptom
Manage 1997;14:328-31.
11
Syse A. (2000). Norway: valid (as opposed to informed) consent. Lancet 356, 1347-8.
12
Rivas Flores J, Vilches Aguirre Y, Muñoz Sánchez D, et al. (2002) Consentimiento informado en
Cuidados Paliativos: Trabajos del Comité de Ética de la SECPAL. Med Pal (Madrid) 9, 32-6
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a. los criterios utilizados para definir la refractariedad de un
síntoma o problema.
b. prónostico
c. consentimiento
d. fármaco o fármacos utilizados, dosis, vía y respuesta.
***
Toma
decisiones
compartidas:
Es
siempre
altamente
recomendable que la toma de decisiones sea compartida entre los
diferentes miembros del equipo asistencial, tanto para debatir opciones
terapéuticas como salvaguarda ética. En la práctica, muy raramente uno se
ve obligado a tomar decisiones solo/a, pero ello no exime de seguir las
condiciones ético-clínicas que apoyan que la decisión sea éticamente sólida.
3.4 Algunas definiciones
13
Sedación Paliativa
Se entiende por Sedación Paliativa la administración deliberada de
fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la
consciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto
como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas
refractarios y con su consentimiento explícito, implícito o delegado.
Sedación en la Agonía (anteriormente “Terminal Sedation”)
Es la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio,
inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico,
mediante
la
disminución
suficientemente
profunda
y
previsiblemente
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irreversible de la consciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy
próxima y con su consentimiento explícito, implícito o delegado.
13
Porta-Sales J, Nuñez-Olarte JM, Altisent-Trota R, et al.(2002) Aspectos éticos de la sedación en
Cuidados Paliativos: Trabajos del Comité de Ética de la SECPAL. Med Pal (Madrid) 9, 41-6.
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3.5 Algunos puntos complejos
♣Principio de doble efecto
Es clásico argumentar con el principio de doble efecto el uso de la
sedación frente el sufrimiento al final de la vida. Clásicamente se argumenta
que el bien que se persigue es el alivio del sufrimiento y está por encima de
un mal potencial como es acortar la vida o adelantar la muerte. Enunciado
de esta manera el principio de doble efecto es inconsistente. En primer
lugar porque asume que la sedación es la causa directa de la muerte de un
paciente, ya moribundo, y no otros factores concomitantes y no controlados
por los sanitarios. En segundo lugar, se asume por anticipado cuanto
tiempo exactamente ha de vivir una persona, de otro modo ¿cómo se puede
decir que una vida está acortada?. En tercer lugar y último, el principio de
doble efecto es consistente si se reformula de forma más realista: el bien
que se persigue es el alivio del sufrimiento, y el mal que no se puede evitar
es la pérdida de conciencia del paciente.
♣Sedación Paliativa y Eutanasia
La
eutanasia
se
refiere
a
la
“conducta
(acción
u
omisión)
intencionalmente dirigida a terminar con la vida de una persona que tiene
una enfermedad grave e irreversible, por razones compasivas y en un
contexto médico”
14
.
Hay que añadir que en la legislación holandesa se
exige el consentimiento del paciente. La falta de consentimiento no se
considera como eutanasia sino como homicidio. La práctica habitual descrita
de la eutanasia consiste en la administración (habitualmente vía e.v.) de un
barbitúrico para inducir el coma farmacológico seguido de un agente
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curarizante que garantice el paro respiratorio y la muerte.
La distinción entre Sedación Paliativa y Eutanasia es clara. En la
Sedación Paliativa la intención es aliviar un síntoma refractario, el
procedimiento es el uso de un fármaco sedante y el resultado es el alivio del
distres. En la Eutanasia la intención es matar al paciente, el procedimiento
14
Altisent Trota R, Porta Sales J, Rodeles del Pozo, R, et al. (2002) Consentimiento informado en Cuidados
Paliativos: Trabajos del Comité de Ética de la SECPAL. Med Pal (Madrid) 9, 37-40
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es la administración de un fármaco letal y el resultado una muerte
inmediata
15
.
La Sedación Paliativa, al igual que cualquier intervención terapéutica
esta sujeta a la posibilidad de mala praxis, pero ello no la convierte en una
prácica eutanásica.
♣Nutrición e hidratación y Sedación Paliativa
Es generalmente aceptado que ante un paciente no agonizante en que
se indica una Sedación Paliativa debe garantizarse el suficiente aporte
hídrico (oral, e.v., o s.c.) que prevenga el empeoramiento del paciente por
deshidratación. Hay que recordar que las sobrecargas hídricas no sólo no
van ha mejorar al paciente, sino frecuentemente empeoran su situación.
En el paciente agonizante, la hidratación parenteral es opcional pero
siempre se deben mantener medidas locales que garanticen el buen control
de los síntomas derivados de la sequedad de mucosas.
En la decisión final de nutrir y/o hidratar al paciente hay que
considerar la idoneidad clínica, los deseos del paciente y substitutivamente
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los de la familia.
15
Materstvedt LJ, Clark, Ellershaw J, et al.(2003)Eutanasia and physician-assisted suicide: a view from an EAPC
Ethics Task Force. Eur J Palliat Care;10(2):63-6
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4. Algunas cuestiones prácticas
La indicación de la sedación en la atención en pacientes al final de la
vida se da en tres circunstancias clínicas paradigmáticas.
La primera corresponde al paciente que tiene que afrontar un
procedimiento doloroso, por ejemplo la extracción manual de un fecaloma
impactado. En esta situación el procedimiento habitual consiste en la
administración de una benzodiacepina (por cualquier vía) para garantizar el
mínimo malestar del paciente durante el procedimiento. Se considera de
buena praxis explicar al paciente y a la familia en que consiste y el objetivo
terapéutico de la maniobra que nos proponemos realizar (desimpactación
fecal) y las razones para una sedación transitoria. En esta situación es
preceptivo obtener el consentimiento del paciente y en el caso de
incompetencia del mismo, el consentimiento de la familia. Los detalles
respecto a la indicación y resultado del procedimiento (desimpactación y
sedación) se registran, en el curso clínico u otro documento al efecto, en la
historia clínica. Este tipo de sedación en un paciente al final de la vida, es lo
que denominamos sedación transitoria y es indistinguible del mismo tipo de
sedación indicado en otras circunstancias clínicas, por lo que no creemos
que precise una designación especial ni mayor consideración.
Otra situación correspondería al paciente que afronta el malestar o
sufrimiento persistente producido por uno o varios síntomas, por ejemplo:
disnea o ansiedad. Cuando este sufrimiento persiste más allá de un tiempo
razonable y después de considerar y probar los tratamientos disponibles (el
síntoma se considera refractario), el equipo puede indicar una sedación.
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Siguiendo los ejemplos anteriores, en la disnea el objetivo de la sedación es
reducir el distrés mental producido por la sensación de falta de aire y en la
ansiedad la pérdida de control de la situación.
A pesar de que la situación puede ser altamente emotiva, los
profesionales que atienden al paciente han de ser capaces de explicar al
paciente, de forma comprensible y sencilla, el cambio en la estrategia
terapéutica y buscar su consentimiento. En el caso de que el paciente no
sea
competente
se
debe
buscar
el
consentimiento
de
la
familia.
Ocasionalmente, la familia puede explicitar su incapacidad para tomar tal
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decisión, en esos casos el equipo debe obrar en beneficio del paciente.
Dejar sufrir al paciente por no poder obtener el consentimiento del paciente
y/o la familia es claramente maleficente. Parece obvio, al igual que en otros
procedimientos terapéuticos, que se registre en la historia clínica el proceso
de toma de decisiones, el procedimiento, los fármacos y dosis utilizados y el
resultado obtenido, en términos de alivio del distrés y nivel de conciencia
(Escala Ramsay). La administración de líquidos o comida se debe de ofrecer
(no forzar) de acuerdo con las posibilidades y deseos del paciente. A pesar
de que no se prevea una muerte inminente, en estos casos la situación del
paciente suele deteriorarse en el plazo de días o semanas como resultado
del avance de la enfermedad o los trastornos metabólicos que suelen
asociarse, como hipoxemia, insuficiencia renal o hepática. Los pacientes se
van tornando progresivamente más letárgicos falleciendo al final. Este tipo
de sedación es la que denominamos Sedación Paliativa.
Hay
pacientes
no
moribundos
a
los
que
se
tiende
a
sedar
rápidamente cuando presentan de forma aguda e inesperada cuadros
potencialmente mortales, tales como hemorragias o tromboembolismos
pulmonares masivos. A pesar de que es uno de los paradigmas del uso de la
sedación al final de la vida, constituye menos del 10% de las causas de
sedación. La experiencia clínica nos muestra que los pacientes con procesos
agudos y potencialmente letales suelen fallecer antes de que se intente
cualquier maniobra para sedarles.
Las situaciones subagudas suelen
permitir ajustar la sedación a las necesidades del paciente, aunque la
muerte acontezca en poco tiempo.
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Por último, la sedación puede plantearse en el contexto del paciente
que se halla en situación agónica (últimas horas o días). Más allá de
aspectos especulativos y de la aplicación de conocidos factores pronósticos,
la proximidad e inevitabilidad de la muerte es identificada tanto por el
propio equipo asistencial, como por la familia, y más de lo que pensamos,
por el propio paciente. El marco clínico habitual es el de un paciente con el
estado cognitivo alterado y que puede presentar dolor, disnea y/o delirium
hiperactivo. En este contexto clínico el marco temporal en que hay que
tomar
decisiones
se
colapsa
y
los
- 15 -
síntomas
pueden
rápidamente
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considerarse refractarios ya que no se dispone de tiempo real para ensayar
otros tratamientos a parte de la sedación (superficial o profunda). El
consentimiento
muy
raramente
se
puede
obtener
del
paciente
y
habitualmente éste debe obtenerse de la familia. Si el equipo asistencial
conoce desde hace tiempo al paciente y la familia debe incluir en su agenda
el conocimiento de los valores y deseos del paciente con respecto a estos
aspectos. Como es de esperar en un paciente agónico la muerte acontece
en el plazo de horas o de pocos días. Este tipo de sedación se denomina
técnicamente Sedación Paliativa en la Agonía, pero cotidianamente se
puede abreviar por Sedación en la Agonía.
4.1 Algunas sugerencias farmacológicas
Son consideraciones generales aplicables en domicilio, las opciones y
disponibilidad
en
el
hospital
pueden
aconsejar
otras
estrategias
(propofol/ketamina).
Causa
Descartar causas fácilmente
reversibles y tratar en paciente no
agónico.
Delirium
• neurotoxicidad opioide*
• deshidratación*
• infección
• hipoxemia
Disnea
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Dolor
Si se considera sedación
1ªopción
Haloperidol
• hipercalcemia
• hipoxemia
• derrame pleural no tabicado
• infección
• fractura hueso largo
Midazolam
Midazolam
Otras causas
Midazolam
2ª opción
Levomepromazina
(clorpromazina pero no
sc)
Levomepromazina
3ª opción
Midazolam+
(diazepam
rectal)
Levomepromazina
Levomepromazina
Fenobarbital
Fenobarbital
Fenobarbital
*tienen globalmente mejor pronóstico que las otras causas descritas
+ las benzodiacepinas pueden empeorar el delirium
A continuación se describen pautas utilizando los fármacos a bolus,
preferentemente a través de una palomilla subcutanea. Si se dispone, es
preferible el uso de infusores por vía subcutánea. Hay que asumir que en el
domicilio la familia tendrá que asumir el uso de medicación de rescate.
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Unidad 8. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria.
No se deben suspender los analgésicos opioides y recordar el uso de
escopolamina en caso de estertores agónicos.
Haloperidol: dosis inicio: 1,5 mg/12-8h/sc o 2,5 mg/12-8h/vo
Dosis de rescate: repetir dosis inicio cada 30’ hasta un máximo de tres
veces. Si persiste agitación administrar levomepromazina 12,5mg/sc o 25
mg/vo, si en 2 dosis intercaladas 20 minutos no hay mejoría indicar
Midazolam 5 mg/sc (alternativamente diazepam rectal), tantas veces cada
10 minutos como sea preciso hasta que el paciente esté tranquilo.
Si el paciente se ha controlado con haloperidol: pautar la dosis
diaria de haloperidol en base a las dosis precisadas para controlar su
agitación.
Si
el
paciente
ha
precisado
más
de
una
dosis
de
Levomepromazina dejarla pautada al día siguiente y suspender haloperidol.
Levomepromazina. Iniciar al día siguiente con 12,5 mg/8-6h/sc o 25mg/86h/vo. Dosis de rescate: Levomepromazina 12,5mg/sc o 25 mg/vo, si en 3
dosis intercaladas 20 minutos no hay mejoría indicar Midazolam 5 mg/sc
(alternativamente diazepam rectal), tantas veces cada 10 minutos como
sea preciso hasta que el paciente esté tranquilo.
Pautar la dosis diaria de Levopromazina en base a las dosis precisadas para
controlar su agitación. Se recomienda no exceder de 300mg/día. No iniciar
Midazolam pautado si con una sola dosis de midazolam se ha controlado la
agitación.
Midazolam. dosis inicio 5 a 10mg/sc.
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Dosis de rescate: 5 a 10 mg/sc
Calcular la dosis diaria en base a la dosis total diaria utilizada en la 24 horas
previas. En bolus cada 4 horas, preferentemente en ICSC (infusión continua
sc)
Si se inicia ICSC la dosis habitual es 0,5 – 1 mg/h con rescates de 5-10
mg/sc.
Dosis máxima recomedada 200mg/día.
Si no hay buen control con dosis máximas de Midazolam se reduce a la
mitad (evitar síndrome deprivación) y se inicia con Levomepromazina.
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Fenobarbital.
dosis
de
carga
100mg/IM.
Pautar
100mg/8-12h/sc
y
suspender midazolam y neurolépticos.
Dosis de rescate 100mg/sc.Calcular la dosis diaria en base a la dosis total
diaria utilizada en las 24 horas previas.
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Dosis máxima: 1200mg/día
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5. Recapitulando
•
La Sedación Paliativa es una maniobra indicada por el equipo
asistencial para proteger al paciente frente a un daño físico y/o
psicológico conocido, previsible e inevitable por otros medios, al
final de la vida.
•
La Sedación Paliativa responde a una indicación del equipo
asistencial y no a una solicitud del paciente o de la familia. En
cualquier caso si existe una solicitud de sedación debe analizarse
con detenimiento.
•
La Sedación Paliativa va dirigida al sufrimiento del paciente, no al
de la familia o el del equipo.
•
La
Sedación
Paliativa
implica
una
intencionalidad
(aliviar
sufrimiento); hay que aclarar que si bien todos los pacientes
mueren inconscientes, no todos mueren sedados.
•
Aplicando el principio del doble efecto en la Sedación Paliativa, el
efecto deseado es el alivio del sufrimiento, el indeseado es la
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pérdida de la conciencia.
•
La Sedación Paliativa tiene unos requerimientos ético-clinicos
específicos.
•
La Sedación Paliativa puede estar afectada por mala praxis pero
ello no la convierte en eutanasia.
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