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Sedación Paliativa
XVII Jornada Sobre Cáncer en Navarra
Marcos Lama
Unidad Cuidados Paliativos
Hospital San Juan de Dios
Pamplona
Programa
• Introducción:
- objetivo
- concepto
Sociedad Navarra de
Cuidados Paliativos
• 10 fundamentos de la sedación paliativa
PALIAN
Sedación
Maniobra frecuente en medicina:
o
o
o
o
UCI
psiquiatría
cuidados paliativos
cirugía
https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_sedaccion_paliativa.pdf
Sedación
Objetivo
PROTEGER AL PACIENTE
Maniobras diagnósticas
Maniobras terapéuticas
Enfermedad
Sedación Paliativa
• Disminución deliberada del nivel
de conciencia del enfermo
• Mediante la administración de
los fármacos apropiados
• Objetivo de evitar un sufrimiento
intenso
• Causado por uno o más
síntomas refractarios.
Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011
Sedación Paliativa
Nivel de sedación
mínimo que logre alivio
sintomático
Individualización
Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011
Sedación Paliativa
en la Agonía
Es la sedación paliativa que se utiliza
cuando el enfermo se encuentra en sus
últimos días u horas de vida para aliviar
un sufrimiento intenso. En esta situación
la sedación es continua y tan profunda
como sea necesario para aliviar dicho
sufrimiento.
Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011
10 Fundamentos de la
Sedación Paliativa
•
•
•
•
1.- La sedación es un tratamiento médico, al que nuestros
pacientes tienen derecho cuando está indicado.
2.- Para sedar a alguien, necesito un SINTOMA
REFRACTARIO
3.- Si el paciente es competente, necesito consentimiento
explícito, implícito o delegado
4.- Si no es competente, el diálogo con la familia estará
centrado en “lo que él/ella hubiera querido en esa
situación”, no en los deseos familiares, que serán
escuchados y acompañados, pero no priorizados.
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SEDACIÓN
PALIATIVA
La sedación se ha de considerar
actualmente como un tratamiento
adecuado para aquellos enfermos
que son presa de sufrimientos
intolerables y no han respondido
a los tratamientos adecuados.
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INDICACIÓN DE SP
Evaluar los tratamientos que hasta
entonces ha recibido el enfermo
Síntoma Difícil
Adecuar tratamiento
Síntoma Refractario
Sedación Paliativa
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INDICACIÓN DE SP
NO DEBE UTILIZARSE LA SP para:
1. Aliviar la pena de los familiares
2. Aliviar la carga laboral y la angustia de las
personas que lo atienden
3. Como “eutanasia lenta” o “eutanasia
encubierta”
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CRITERIOS ÉTICOS
PROFESIONALES
PARA UNA CORRECTA SEDACIÓN
PALIATIVA
1. Sufrimiento intenso causado por síntomas
refractariosCRITERIOS
ÉTICO-PROFESIONALES
2. Consentimiento
informado
CC
3. El enfermo ha tenido la oportunidad de
satisfacer sus necesidades familiares,
sociales y espirituales
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EN CASO DE DUDA
1. Consultar con un colega experimentado en
control de síntomas
2. Dejar constancia razonada de la conclusión a
la que se llegue en la H. C.
1. Naturaleza e intensidad de los síntomas
2. Medidas empleadas para aliviarlos: (fármacos, dosis y
recursos materiales y humanos utilizados)
3. Informar de las decisiones al resto del equipo
asistencial
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
• Conformidad
– Libre
– Voluntaria
– Consciente
• Manifestada en pleno uso de sus facultades
• Después de recibir la información adecuada
• Para que tenga lugar una actuación que afecta
a su salud.
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CONSENTIMIENTO
INFORMADO
La autonomía del enfermo
es un derecho que el
profesional debe respetar
Abandono del paciente en
toma de decisiones
Toma decisiones en
contexto de relación
clínica cooperativa
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EXCEPCIONES AL
C.I.
•
Renuncia del enfermo al derecho
de ser informado
•
Que el médico piense que la
información produzca más daño
que beneficio ( privilegio
terapéutico)
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CONSENTIMIENTO
INFORMADO
Situaciones al final de la vida
No se recomienda
Es preceptivo
la firma de ningún
documento de
consentimiento a la
sedación paliativa
que el proceso de toma
de decisiones figure con
el máximo detalle en la
HC del paciente
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SÍNTOMA DIFÍCIL
Se refiere a un síntoma que para su
adecuado control precisa de una
intervención terapéutica intensiva,
más allá de los medios habituales,
tanto desde el punto de vista
farmacológico,
instrumental
y/o
psicológico.
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SÍNTOMA
REFRACTARIO
Aquel que no puede ser adecuadamente
controlado con los tratamientos disponibles,
aplicados por médicos expertos, en un plazo
de tiempo razonable (y en la fase agónica,
breve). En estos casos el alivio del sufrimiento
del enfermo requiere la disminución de la
conciencia.
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TOMA DE DECISIONES
Síntoma difícil
Síntoma refractario
Toma de
decisiones
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10 Fundamentos de la
Sedación Paliativa
•
•
•
5.- Es muy recomendable tener testigos presentes, tanto
familiares como sanitarios, en estas conversaciones. Si no es
posible, es recomendable hacer un resumen posterior, previo a
la sedación, con todos presentes.
6.- Salvo excepciones, es necesario que tengamos signos y
síntomas que nos hagan sospechar que estamos en la
situación de últimos días o agonía.
7.- Las indicaciones mas frecuentes de sedación son delirium,
dolor y disnea. Cualquier otra indicación que se nos ocurra es
recomendable que la consultemos con un equipo específico de
cuidados paliativos
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Procedimiento S.P.A
Toma de decisiones
¿Hay otras
opciones?
Síntoma
difícil
SÍ
Tratamiento adecuado
NO
Síntoma
refractario
Indicar Sedación
Asegurarse
• Se comparte la decisión con el
equipo
• Se informa a la familia
• Se obtiene el consentimiento
• Se registra todo el proceso de toma
de decisiones en la H.C.
• Se registran todos los aspectos
procedimentales en la H.C.
SITUACIÓN DE
AGONÍA
La que precede a la muerte cuando
se produce de forma gradual, y en la que
existe deterioro físico intenso, debilidad
extrema, alta frecuencia de trastornos
cognitivos y de la conciencia, dificultad de
relación e ingesta y pronóstico de vida
limitado a horas o días.
Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011
Indicaciones de
Sedación Paliativa
Alonso
Babarro
1998
4 (14%)
1 (3%)
18 (62%)
2 (7%)
2 (7%)
Convulsiones
2(7%)
Indicaciones de
Sedación Paliativa
Indicaciones Más Frecuentes:
Situaciones Extremas
Delirium hiperactivo
Náuseas, vómitos
Disnea
Dolor
No respuesta previa a ttºs
indicados, aplicados
correctamente, durante tiempo
razonable
Hemorragia Masiva
Ansiedad o pánico
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10 Fundamentos de la
Sedación Paliativa
• 8.-La angustia existencial es una indicación que genera
controversia. Es muy recomendable consultar a un equipo
específico de cuidados paliativos, antes de plantearnos una
sedación por esta causa.
• 9.-La disminución del nivel de conciencia será la necesaria
para aliviar el síntoma refractario,con el fármaco más
adecuado, por lo que la titulación de la dosis tiene por objetivo
averiguar cuál es la dosis suficiente (la que alivie el síntoma,
ni más ni menos)
• 10.- Una vez iniciada la sedación, es fundamental realizar un
seguimiento diario y una monitorización exhaustiva del buen
control del síntoma refractario
Fármacos en la
Sedación Paliativa
Por orden de elección
De elección:
1.
Benzodiacepinas
2.
Neurolépticos sedativos (levomepromacina)
3.
Anticonvulsivantes (fenobarbital im o sc)
4.
Anestésicos (Propofol i.v) ( hospitalario)
(midazolam)
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Fármacos en la
Sedación Paliativa
Toma de decisiones
Síntoma difícil
¿Hay otras
opciones?
NO
Tratamiento adecuado
SÍ
Síntoma refractario
Indicar Sedación
Disnea
Dolor
Ansiedad
Hemorragia
1ª opción: Midazolam
2ª opción: Levopromacina
Delirium
1ª opción: Levopromacina
2ª opción: Midazolam
3 ª opción:
si hay vía ev
si sólo vía s.c.
Propofol
Fenobarbital
MIDAZOLAM
Inducción S.Paliativa en Agonía Midazolam
No BZP
previas
1,5 mg x nº bolos
necesarios para
Ramsay 6:
Dosis inducción
1,5 mg Mdz : 1cc
15mg mdz (
3cc)
Vía I.V
Repetir cada
3-5min
hasta
conseguir
Ramsay6
+
7cc SF
Sí BZP
previas
3 mg Mdz : 2cc
Dejar rescate siempre: 1/6 de la dosis de perfusión cada 24h
Reevaluar siempre cada 24h nº rescates y añadirlos a la dosis de
perfusión cada 24h y ajustar dosis de rescate que de nuevo será
1/6 de dosis nueva
D.inducción x 6
+ 500cc sf
DOSIS PERFUSIÓN
24h
3 mg x nº bolos
necesarios para
Ramsay 6:
Dosis inducción
¡Dejar siempre dosis
de opiode basal que
lleve el paciente!
MIDAZOLAM
Inducción S.Paliativa en Agonía Midazolam
No BZP
previas
5 mg x nº bolos
necesarios para
Ramsay 6:
Dosis inducción
5 mg Mdz : 1 cc
1 AMPOLLA
15mg mdz =
3cc
Vía SC
Repetir cada
10-12min
hasta
conseguir
Ramsay6
Sin diluir
Sí BZP
previas
10 mg Mdz : 2cc
Dejar rescate siempre: 1/6 de la dosis de perfusión cada 24h
Reevaluar siempre cada 24h nº rescates y añadirlos a la dosis de
perfusión cada 24h y ajustar dosis de rescate que de nuevo será
1/6 de dosis nueva
D.inducción x 6
+ 500cc sf
DOSIS PERFUSIÓN
24h
10 mg x nº bolos
necesarios para
Ramsay 6:
Dosis inducción
¡Dejar siempre dosis
de opiode basal que
lleve el paciente!
LEVOMEPROMAZINA
Vía SC
Vía I.V
(Sinogán ®)
Dosis de perfusión cada 24h:
dosis inducción x 3
Presentación: 1 ampolla: 25 mg
Dosis de rescate: 12,5 mg
Vida media: 15 a 30 horas
Dosis máxima: 300 mg /día
12,5 mg – 25 mg
Sinogán : 1amp1/2 ampolla
Repetir
cada 30 min
hasta
conseguir
Ramsay6
¡Dejar siempre dosis
de opiode basal que
lleve el paciente!
Dejar rescate siempre: 12,5mg -25 mg de levomepromazina
Reevaluar siempre cada 24h nº rescates y añadirlos a la dosis de
perfusión cada 24h, o dividirlo en bolus cada 8h
12,5 mg -25 mg x nº
bolos necesarios para
Ramsay 6:
Dosis inducción
Dosis en bolos :
Dosis inducción cada 8h
Dosis de rescate: 12,5 mg
FENOBARBITAL
(LUMINAL®)
Presentación: Luminal ®: ampollas 200mg / 1ml
Vida media: muy larga
2-5 días
Producen inestabilidad cardio-vascular y no tiene antídoto
No mezclar.
Suspender BDZ y neurolépticos;
Se recomienda reducir ttº opiode a al 50%.
Vía
SC
INDUCCIÓN
MANTENIMIENTO
0,5 AMPOLLA
100mg = 0,5
diluida 100cc
800mg (4 AMPOLLAS)
diluidas en 500cc / 24h
Ajuste de
dosis
RESCATES
0,5 AMPOLLA
100mg = 0,5
diluida 100cc
Cada 24h añadir
nº rescates 24h
previas
Dosis máxima: 2400 mg *
(12 ampollas) diluidas en
500cc / 24h
* Palliative care Formulary . Third Edition. Twycross., Wilcock
FENOBARBITAL
(LUMINAL®)
Presentación: Luminal ®: ampollas 200mg / 1ml
Vida media: muy larga
2-5 días
Producen inestabilidad cardio-vascular y no tiene antídoto
No mezclar.
Suspender BDZ y neurolépticos;
Se recomienda reducir ttº opiode a al 50%.
Vía
IV
INDUCCIÓN
MANTENIMIENTO
2mg/kg en 10m
ml SF pasar en
2min
1mg/Kg/ hora
Ajuste de
dosis
RESCATES
Bolus 2mg/kg
en 10ml SF a
pasar en 2min
Cada 24h añadir
nº rescates 24h
previas
Dosis máxima: 2400 mg *
(12 ampollas) diluidas en
500cc / 24h
* Palliative care Formulary . Third Edition. Twycross., Wilcock
Evaluación y
Seguimiento S.P.
1. Revisar periódicamente el nivel de sedación (Ramsay): movimientos
espontáneos faciales o corporales, respuesta a estímulos (despertar tranquilo o angustiado,
movimientos erráticos)
2. Evaluar y dejar constancia en la historia clínica de la evolución: temperatura,
secreciones , frecuencia respiratoria y diámetro pupilar.
3. Evaluar constantemente el estado emocional de la familia, dejando también
constancia en la historia clínica. Proporcionar siempre presencia, comprensión,
disponibilidad y privacidad (habitación individual).
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Evaluación y
Seguimiento S.P.
Escala de Ramsay
NIVEL 1 Agitado, ansioso
NIVEL 2 Tranquilo, colaborador
NIVEL 3
Despierta rápidamente con estímulo
verbal o glabelar
NIVEL 4 Respuesta perezosa a estímulo glabelar
NIVEL 5 Responde a estímulo doloroso
NIVEL 6 No respuesta
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Reflexiones
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Reflexiones
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Reflexiones
Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011
Reflexiones
EN EL PACIENTE EN SITUACIÓN DE
ENFERMEDAD AVANZADA Y TERMINAL
ES FRANCAMENTE MALEFICENTE
PERMITIR EL SUFRIMIENTO DEL
ENFERMO POR EL MIEDO DE QUE SE
PUEDA ADELANTAR LA MUERTE AL
BUSCAR EL ALIVIO DE SU SUFRIMIENTO
Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011
Reflexiones
NO BUSCAR NI OFRECER LA MÁS
CUALIFICADA ALTERNATIVA PARA
PALIAR UN SÍNTOMA BASÁNDOSE EN LA
TERMINALIDAD DEL PROCESO DE BASE,
Y SEDAR DE FORMA INDISCRIMINADA
TAMBIÉN ES MALEFICENTE, ADEMÁS DE
SER UN DELITO
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