Download INSOMNIO Diagnóstico Diferencial

INSOMNIO
Diagnóstico Diferencial
4º Curs de Patología del Son.
JAVIER ALBARES
Clínica del Son Estivill
Instituto Universitario Dexeus. Barcelona.
4º Curs de Patología del Son.
Insomnio
Conceptos iniciales
Causas de insomnio
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Plan de intervención
Epidemiología del insomnio
„
PREVALENCIA1 :
– Entre el 20%-30% de la población general sufre de
insomnio (10% de forma crónica)
„
Pero...
– Sólo 1 de cada 4 ha consultado alguna vez a su
médico aprovechando una visita por otro motivo
– Sólo 1 de cada 20 consulta específicamente por su
problema de insomnio
1.- Léger D. Public health and insomnia: Economic impact. Sleep 2000; 23 Suppl. 3: S69-S76
Definición de insomnio
„
„
¿Qué entienden los pacientes?
– Dr.., hace días/meses/años que no duermo...
¿Qué entendemos los médicos? [DSM-IV; ICSD]2,3
– El insomnio generalmente es un síntoma
– Lo producen muchas alteraciones del sueño y muchas
enfermedades
– Se caracteriza por dificultades en el inicio o/y mantenimiento del
sueño,, y/o sensación de sueño no reparador
– Para su diagnóstico estricto, se requeriría la presencia de
consecuencias al día siguiente
2.- American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales. 4ª edicion (DSM-VI). Barcelona: Masson:
1994.
3.- American Sleep Disorders Association. International Classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual. Allen, Lawrence: 1990
Definición de insomnio
„
Existe cierta confusión terminológica
alrededor del concepto de insomnio:
–
–
–
–
–
–
Insomnio primario v/s secundario
Insomnio ocasional/transitorio/crónico
Insomnio psicofisiológico
Pseudoinsomnio
Insomnio leve/moderado/severo
Insomnio como acompañante de otras enfermedades
Definición de insomnio
¿Son todos los insomnes iguales y
todos los tratamientos sirven igual para todos
los insomnes?
„
RESPUESTA:
– NO
Consecuencias diurnas
„
¿De qué se quejan los pacientes?
– De pasarlo muy mal las noches que no pueden
dormir
– De disminuciones en su funcionamiento diurno,
sensación de fatiga y somnolencia a lo largo del día,
y mayor riesgo de cometer errores
– De la mala calidad de vida que les produce su
insomnio
„
¿Qué nos dice la evidencia científica?
– Muchos estudios no han hallado objetivamente un incremento
en la somnolencia diurna ni una disminución en el
rendimiento1
– Otros estudios sí han demostrado que entre la población de
personas con insomnio hay:
„ una peor calidad de vida4,5
„ un menor rendimiento en el trabajo6,7
„ un mayor absentismo laboral8 y
„ un mayor riesgo de accidentes6,9 en el trabajo y en la
carretera
1.- Léger D. Public health and insomnia: Economic impact. Sleep 2000; 23 Suppl. 3: S69-S76
4.- Ruiz MA, Baca E. Disign and validation of the “quality of life” questionnaire (Cuestionario de Calidad de Vida, CCV): a genreric heath
related perceived quality of life instrument. Eur J Psychol Assess 1993; 9: 19-32
5.-Hatoum HT, Kong SX, Kania CM, Wong JM, Mendelson WB. Insomnia, health-related quality of life and healthcare resource
consumption. A study of managed-care organisation enrollees. Pharmacoeconomics 1998;14(6):629-37.
6.- Lavie P. Sleep habits and sleep disturbances in industrial workers in Israel: main findings and some characteristics of workers
complaining of excessive daytime sleepiness. Sleep 1981;4(2):147-58.
7.- Mendelson WB, Garnett D, Linnoila M. Do insomniacs have impaired daytime functioning? Biol Psychiatry 1984;19(8):1261-4.
8.- Leigh JP. Employee and job attributes as predictors of absenteeism in a national sample of workers: the importance of health and
dangerous working conditions. Soc Sci Med 1991;33(2):127-37.
9.- Léger D, Le Pent C, Thébault C, et al. Economical consequences of insomnia. Sleep Research 1997; 26: 412
Consecuencias diurnas
¿Cuál es el impacto real del insomnio sobre el
funcionamiento diurno de las personas que
lo padecen?
– POSIBLE RESPUESTA:
„
Dependerá del paciente, del tipo de insomnio que padezca,
y de la duración de sus problemas de sueño
Co-morbilidad del insomnio
„
Con enfermedades psiquiátricas (I)
– El insomnio puede ser el síntoma precoz o la causa de una
depresión10
– El 19% de los insomnes también sufren de ansiedad y el
5% sufren síntomas que parecen una depresión11
– El 78% de los deprimidos presentan insomnio12
– Entre los pacientes que consultan por insomnio, el 30%
había consultado antes por ansiedad y el 23% por
depresión13
– Otras: abuso de alcohol, alteraciones psicosomáticas, etc.
10.-Balter MB, Uhlenhuth EH. New epidemiologic findings about insomnia and its treatment. J Clin Psychiatry 1992;53 Suppl:34-9; discussion
40-2.
11.-Mellinger GD, Balter MB, Uhlenhuth EH. Insomnia and its treatment. Prevalence and correlates. Arch Gen Psychiatry 1985;42(3):225-32.
12.-Quera-Salva MA, Orluc A, Goldenberg F, Guilleminault C. Insomnia and use of hypnotics: study of a French population. Sleep
1991;14(5):386-91.
13.-Ohayon MM, Caulet M, Priest RG, Guilleminault C. DSM-IV and ICSD-90 insomnia symptoms and sleep dissatisfaction. Br J Psychiatry
1997;171:382-8.
Co-morbilidad del insomnio
„
„
Con enfermedades psiquiátricas (II)
– El insomnio severo consistentemente muestra una
significativa asociación con todos los diagnósticos
psiquiátricos
– El insomnio moderado está sólo asociado con el
diagnóstico de depresión y de estrés psicológico agudo
Con enfermedades somáticas14
– Los hombres con hipertensión, EPOC y diabetes se
quejan más frecuentemente de insomnio que los sanos
– Alzheimer e insomnio...
14.-Gislason T, Almqvist M. Somatic diseases and sleep complaints. An epidemiological study of 3,201 Swedish
men. Acta Med Scand 1987;221(5):475-81.
Co-morbilidad del insomnio
¿Debe ser considerado el insomnio como un
signo precoz (consecuencia) o como un
factor contribuyente (causa) de alteraciones
psiquiátricas?
...
Y por lo tanto… el médico/ psicólogo/ enfermera
deberán responder a:
¿Cuál sería el tratamiento más apropiado para
el insomnio de sus paciente?
Causas de Insomnio
„
Externas: Factores desencadenantes
1.Factores estresantes externos:
laborales, familiares, sentimentales,…
2. Sustancias/Fármacos :
–
–
Consumo de estimulantes o alcohol
Retirada de sedantes o hipnóticos
3. Alteraciones del ritmo circadiano:
–
‘Jet-lag’, trabajo por turnos, retraso o
adelantamiento de fase.
Causas de insomnio
1.
Causas intrínsecas: Médicas
Psiquiátricas:
–
–
Trastornos depresivos
Trastornos de ansiedad
Neurológicas:
- Sd. de Piernas Inquietas
Reumáticas :
-Fibromialgia, patología dolorosa
Causas de insomnio
Causas Psicológicas. Factores predisponentes :
a.) Activación somática
„
¾
Activación emocional + tensión emocional que se se va
acumulando durante el día al no disponer el sujeto de
estrategias para eliminarla
Técnicas: Relajación progresiva + entrenamiento autógeno
(relajación física)
b.) Activación cognitivo-emocional
„
¾
Patrón de personalidad ansioso y perfeccionista. Tendencia
a la internalización y la somatización. dificultad para
controlar sus pensamientos
Técnicas: Bio-feedback.Autohipnósis. Refocalización.
Restructuración cognitiva
Causas de insomnio
Causas Psicológicas . Factores de mantenimiento :
c.) Ansiedad ante la actuación
„
El intento de apresurar el inicio del sueño aumenta la
ansiedad
d.) Control de estímulos inadecuado
„
¾
Asociación de la cama con actividades diferentes al
dormir (TV, comer, trabajar) o sentimientos
incompatibles.
Técnicas: Control de estímulos
Diagnóstico: Entrevista
„
Exploración psicopatológica:
– F.predisponentes, desencadenantes,
mantenimiento
– T. depresivos/ ansiedad/ T. de la personalidad
Exploración de la afectación diurna
„ Consumo de sustancias y fármacos
„ Entorno psicosocial
„ Hábitos
„
Dx: Exploraciones
Complementarias
„
Estudio psicopatológico
– MMPI, SCL-90R
„
Evaluación de Ansiedad y/o Depresión
– Hamilton de Ansiedad, STAI
– Escala de depresión de Beck
„
Polisomnografía nocturna
– Indicaciones: pseudoinsomnio, TMPEE
„
Analítica: Hipertiroidismo
Dx: Preguntas clave
1. ¿Duermes mejor fuera de casa?
2. ¿Te quedas dormido cuando lees, conduces,
estás en el cine o miras la TV por la noche?
3. ¿Cuánto café (o colas) o alcohol bebes, y
cuándo lo haces? ¿Cúanto fumas? Si haces
ejercicio, ¿A qué hora terminas?
4. ¿Cómo recuperas el sueño de una mala noche?
5. ¿Cómo estás y cómo te sientes durante el día?
Diagnóstico Diferencial
Para algunos pacientes, la consulta
por insomnio se hace secundaria y
el consejo sobre los problemas de
su vida se hace lo principal
P. Hauri, 1991
Diagnóstico diferencial:
„
„
„
„
„
„
„
Insomnio
Psicofisiológico
Pseudoinsomnio
Insomnio Idiopático
Mioclonus Nocturno
Sdr. Piernas
inquietas
Insomnio Transitorio
Dormidor breve
„
„
„
„
„
Patrón de sueño
irregular
Sdr. Fase retrasada
del sueño
Insomnio secundario
Insomnio infantil
Mala higiene del
sueño
INSOMNIO (I)
1. Psicofisiologico
2. Pseudoinsomnio
Insomnio
Afectacion diurna
Tension somatizada
Asociaciones:
Incapaz de dormirse
cuando quiere
Condicionamiento
negativo con la cama
Acontecimiento
desencadenante
DDx
Mala Higiene
del son
T. Depresivo
3. Idiopatico
Insomnio o
Somnolencia
Duracion y calidad
del sueño normales
Afectacion diurna
minima
DDx
Psicopatologia
Manipulador
(beneficios 2º)
Hipocondriacos
Insomnio
Afectacion Diurna
Leve
Inicio en la infancia
o adolescencia
Insomnio invariable
en diferentes
estados emocionals
DDx
Psicofisiologico
4. Mioclonus Nocturno
Insomnio y
somnolencia
Hª resistencia
Hipnoticos
DDx
PSG
Contracciones
Hipnagogicas
Breve dormidor
Solo al inicio
T. Ansiedad
Acontecimiento
desencadenante
SAOS
Se despierta
descansado
Sin afectacion
diurna
Desaparece
con el CPAP
T. Neurologicos:
Epilepsia
CJ
Alzheimer
INSOMNIO (II)
5. Mala higiene
del sueño
6. Asociado al
Entorno
Insomnio o
somnolencia
Situaciones:
Insomnio o
somnolencia
Situaciones:
Siestas (2/s)
Horarios irregula.
Sobresueño (2-3/s)
Cafeina, alcohol
tabaco antes dormir
Exercicio antes
de dormir
Actividad emocional
o mental antes de
dormir
TV, lectura, comer
Calor, ruidos
Mov. pareja,
ronquidos
Alerta ante un
bebe, enfermo
Se recupera
gradualmente si
desaparece la
causa
Duracion < 3 sem
Psicofisiologico
7. Transitorio
8. Breve dormidor
Insomnio o
somnolencia
Reaccion a un
acontecimiento
estresante:
Muerte de
un familiar
Separacion,
divorcio,
casamiento
Examenes
Nuevo entorno
para dormir
Problemas
economicos,
familiares,
laborales
Remisión gradual
si desaparece
el estresor
Duracion < 1sem
DDx
T. Psiquiatrico
T. Fisico
No acontecimiento
estresante en la
actualidad
9. Sindrome
Fase Retrasada
del Sueño
Insomnio
No afectación
diurna: no
somnolencia
Duracion > 6 meses
DDx
PSG
T. Bipolar
10. Sindrome
Privacion Cronica
de Sueño
Insomnio de inicio+
dificultades para
despertarse +
somnolencia
Retraso fase sueño
respecto horario
deseado
Duracion > 1 mes
Cuando horarios laxos
(vacaciones):
Otros
Insomnios
Insomnio o
somnolencia
Si no mantiene
horario habitual:
TST >>
Duracion > 3 m
Si aumenta TST:
remiten sintomas
TST+Tvigilia=24h
DDx
Existe
afectación
diurna
Ocasional
Remite con
normas de
higiene del son
Ausencia de ritmo
de 24h
No 24h en
vacaciones
Canvios > 1/2-2h
Sindrome
Privacion Cronica
de Sueño
Somnolencia despues
de comer (no mañana)
Lat. sueño normal,
Augmenta SWS
1. Insomnio
Psicofisiologico
Insomnio
Afectacion diurna
Tension somatizada
Asociaciones:
Incapaz de dormirse
cuando quiere
Condicionamiento
negativo con la cama
Acontecimiento
desencadenante
DDx
Mala Higiene
del son
T. Depresivo
T. Ansiedad
2. Pseudoinsomnio
3. Insomnio
Idiopatico
Insomnio o
Somnolencia
Duracion y calidad
del sueño normales
Afectacion diurna
minima
DDx
Psicopatologia
Insomnio
Afectacion Diurna
Leve
Inicio en la infancia
o adolescencia
Insomnio invariable
en diferentes
estados emocionals
DDx
Manipulador
(beneficios 2º) Psicofisiologico
Hipocondriacos
Acontecimiento
desencadenante
Breve dormidor
Se despierta
descansado
Sin afectacion
diurna
4. Mioclonus Nocturno
Insomnio y
somnolencia
Hª resistencia
Hipnoticos
DDx
PSG
Contracciones
Hipnagogicas
Solo al inicio
SAOS
Desaparece
con el CPAP
T. Neurologicos:
Epilepsia
CJ
Alzheimer
5. Mala higiene
del sueño
Insomnio o
somnolencia
Situaciones:
Siestas (2/s)
Horario irregular
Sobresueño (2-3/s)
Cafeina, alcohol
tabaco antes dormir
Exercicio antes
de dormir
Actividad emocional
o mental antes de
dormir
TV, lectura, comer
6. Asociado al
Entorno
Insomnio o
somnolencia
Situaciones:
Calor, ruidos
Mov. pareja,
ronquidos
Alerta ante un
bebe, enfermo
Se recupera
gradualmente si
desaparece la
causa
Duracion < 3 sem
7. Insomnio
Transitorio
Insomnio o
somnolencia
Reaccion a un
acontecimiento
estresante:
Muerte de
un familiar
Separacion,
divorcio,
casamiento
Examenes
Nuevo entorno
para dormir
Problemas
economicos,
familiares,
laborales
Remisión gradual
si desaparece
el estresor
Duracion < 1sem
DDx
Psicofisiologico
T. Psiquiatrico
T. Fisico
8. Breve dormidor
Insomnio
No afectación
diurna: no
somnolencia
Duracion > 6 meses
DDx
PSG
T. Bipolar
Otros
Insomnios
Existe
afectación
diurna
9. Sindrome
Privacion Cronica
de Sueño
Insomnio o
somnolencia
Si no mantiene
horario habitual:
TST >>
Duracion > 3 m
Si aumenta TST:
remiten sintomas
10. Sindrome
Fase Retrasada
del Sueño
Insomnio de inicio+
dificultades para
despertarse +
somnolencia
Retraso fase sueño
respecto horario
deseado
Duracion > 1 mes
Cuando horarios laxos
(vacaciones):
TST+Tvigilia=24h
DDx
Ocasional
Remite con
normas de
higiene del son
Ausencia de ritmo
de 24h
No 24h en
vacaciones
Canvios > 1/2-2h
Sindrome
Privacion Cronica
de Sueño
Somnolencia despues
de comer (no mañana)
Lat. sueño normal,
Augmenta SWS
Conceptos
iniciales
Causas de insomnio
Pautas para la exploración
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
¾ PLAN DE INTERVENCIÓN
Caso clínico
NO DUERMO:
Protocolo
1V: Hª CLINICA
ID
1. Insomnio
Psicofisiologic
Ansioliticos diurnos
a dosis bajas
Hipnòtics
Pseudoinsomnio
Asociado al Entorno
Mala Higiene
Secundario a:
T. Psiquiatrico
T. Depresivo
T. Ansiedad
Leve
Aproximacion no
farmacologica
Farmacos
Higiene del son Control
Habitos
Farmacos
Control postural
Control de
Estimulos
Tec. Induccion al
sueño
Terapia de
apoyo
Mioclonus Nocturno
Nocturno y
Sdr. Piernas
Inquietas
Grave
Psiquiatra
PSG Nocturna
Tratamiento
farmacologico
Síndrome Fase
Retrasada del
sueño
Tª Llumínica
Cronoteràpia