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INSOMNIO Diagnóstico Diferencial 4º Curs de Patología del Son. JAVIER ALBARES Clínica del Son Estivill Instituto Universitario Dexeus. Barcelona. 4º Curs de Patología del Son. Insomnio Conceptos iniciales Causas de insomnio Diagnóstico Diagnóstico diferencial Plan de intervención Epidemiología del insomnio PREVALENCIA1 : – Entre el 20%-30% de la población general sufre de insomnio (10% de forma crónica) Pero... – Sólo 1 de cada 4 ha consultado alguna vez a su médico aprovechando una visita por otro motivo – Sólo 1 de cada 20 consulta específicamente por su problema de insomnio 1.- Léger D. Public health and insomnia: Economic impact. Sleep 2000; 23 Suppl. 3: S69-S76 Definición de insomnio ¿Qué entienden los pacientes? – Dr.., hace días/meses/años que no duermo... ¿Qué entendemos los médicos? [DSM-IV; ICSD]2,3 – El insomnio generalmente es un síntoma – Lo producen muchas alteraciones del sueño y muchas enfermedades – Se caracteriza por dificultades en el inicio o/y mantenimiento del sueño,, y/o sensación de sueño no reparador – Para su diagnóstico estricto, se requeriría la presencia de consecuencias al día siguiente 2.- American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales. 4ª edicion (DSM-VI). Barcelona: Masson: 1994. 3.- American Sleep Disorders Association. International Classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual. Allen, Lawrence: 1990 Definición de insomnio Existe cierta confusión terminológica alrededor del concepto de insomnio: – – – – – – Insomnio primario v/s secundario Insomnio ocasional/transitorio/crónico Insomnio psicofisiológico Pseudoinsomnio Insomnio leve/moderado/severo Insomnio como acompañante de otras enfermedades Definición de insomnio ¿Son todos los insomnes iguales y todos los tratamientos sirven igual para todos los insomnes? RESPUESTA: – NO Consecuencias diurnas ¿De qué se quejan los pacientes? – De pasarlo muy mal las noches que no pueden dormir – De disminuciones en su funcionamiento diurno, sensación de fatiga y somnolencia a lo largo del día, y mayor riesgo de cometer errores – De la mala calidad de vida que les produce su insomnio ¿Qué nos dice la evidencia científica? – Muchos estudios no han hallado objetivamente un incremento en la somnolencia diurna ni una disminución en el rendimiento1 – Otros estudios sí han demostrado que entre la población de personas con insomnio hay: una peor calidad de vida4,5 un menor rendimiento en el trabajo6,7 un mayor absentismo laboral8 y un mayor riesgo de accidentes6,9 en el trabajo y en la carretera 1.- Léger D. Public health and insomnia: Economic impact. Sleep 2000; 23 Suppl. 3: S69-S76 4.- Ruiz MA, Baca E. Disign and validation of the “quality of life” questionnaire (Cuestionario de Calidad de Vida, CCV): a genreric heath related perceived quality of life instrument. Eur J Psychol Assess 1993; 9: 19-32 5.-Hatoum HT, Kong SX, Kania CM, Wong JM, Mendelson WB. Insomnia, health-related quality of life and healthcare resource consumption. A study of managed-care organisation enrollees. Pharmacoeconomics 1998;14(6):629-37. 6.- Lavie P. Sleep habits and sleep disturbances in industrial workers in Israel: main findings and some characteristics of workers complaining of excessive daytime sleepiness. Sleep 1981;4(2):147-58. 7.- Mendelson WB, Garnett D, Linnoila M. Do insomniacs have impaired daytime functioning? Biol Psychiatry 1984;19(8):1261-4. 8.- Leigh JP. Employee and job attributes as predictors of absenteeism in a national sample of workers: the importance of health and dangerous working conditions. Soc Sci Med 1991;33(2):127-37. 9.- Léger D, Le Pent C, Thébault C, et al. Economical consequences of insomnia. Sleep Research 1997; 26: 412 Consecuencias diurnas ¿Cuál es el impacto real del insomnio sobre el funcionamiento diurno de las personas que lo padecen? – POSIBLE RESPUESTA: Dependerá del paciente, del tipo de insomnio que padezca, y de la duración de sus problemas de sueño Co-morbilidad del insomnio Con enfermedades psiquiátricas (I) – El insomnio puede ser el síntoma precoz o la causa de una depresión10 – El 19% de los insomnes también sufren de ansiedad y el 5% sufren síntomas que parecen una depresión11 – El 78% de los deprimidos presentan insomnio12 – Entre los pacientes que consultan por insomnio, el 30% había consultado antes por ansiedad y el 23% por depresión13 – Otras: abuso de alcohol, alteraciones psicosomáticas, etc. 10.-Balter MB, Uhlenhuth EH. New epidemiologic findings about insomnia and its treatment. J Clin Psychiatry 1992;53 Suppl:34-9; discussion 40-2. 11.-Mellinger GD, Balter MB, Uhlenhuth EH. Insomnia and its treatment. Prevalence and correlates. Arch Gen Psychiatry 1985;42(3):225-32. 12.-Quera-Salva MA, Orluc A, Goldenberg F, Guilleminault C. Insomnia and use of hypnotics: study of a French population. Sleep 1991;14(5):386-91. 13.-Ohayon MM, Caulet M, Priest RG, Guilleminault C. DSM-IV and ICSD-90 insomnia symptoms and sleep dissatisfaction. Br J Psychiatry 1997;171:382-8. Co-morbilidad del insomnio Con enfermedades psiquiátricas (II) – El insomnio severo consistentemente muestra una significativa asociación con todos los diagnósticos psiquiátricos – El insomnio moderado está sólo asociado con el diagnóstico de depresión y de estrés psicológico agudo Con enfermedades somáticas14 – Los hombres con hipertensión, EPOC y diabetes se quejan más frecuentemente de insomnio que los sanos – Alzheimer e insomnio... 14.-Gislason T, Almqvist M. Somatic diseases and sleep complaints. An epidemiological study of 3,201 Swedish men. Acta Med Scand 1987;221(5):475-81. Co-morbilidad del insomnio ¿Debe ser considerado el insomnio como un signo precoz (consecuencia) o como un factor contribuyente (causa) de alteraciones psiquiátricas? ... Y por lo tanto… el médico/ psicólogo/ enfermera deberán responder a: ¿Cuál sería el tratamiento más apropiado para el insomnio de sus paciente? Causas de Insomnio Externas: Factores desencadenantes 1.Factores estresantes externos: laborales, familiares, sentimentales,… 2. Sustancias/Fármacos : – – Consumo de estimulantes o alcohol Retirada de sedantes o hipnóticos 3. Alteraciones del ritmo circadiano: – ‘Jet-lag’, trabajo por turnos, retraso o adelantamiento de fase. Causas de insomnio 1. Causas intrínsecas: Médicas Psiquiátricas: – – Trastornos depresivos Trastornos de ansiedad Neurológicas: - Sd. de Piernas Inquietas Reumáticas : -Fibromialgia, patología dolorosa Causas de insomnio Causas Psicológicas. Factores predisponentes : a.) Activación somática ¾ Activación emocional + tensión emocional que se se va acumulando durante el día al no disponer el sujeto de estrategias para eliminarla Técnicas: Relajación progresiva + entrenamiento autógeno (relajación física) b.) Activación cognitivo-emocional ¾ Patrón de personalidad ansioso y perfeccionista. Tendencia a la internalización y la somatización. dificultad para controlar sus pensamientos Técnicas: Bio-feedback.Autohipnósis. Refocalización. Restructuración cognitiva Causas de insomnio Causas Psicológicas . Factores de mantenimiento : c.) Ansiedad ante la actuación El intento de apresurar el inicio del sueño aumenta la ansiedad d.) Control de estímulos inadecuado ¾ Asociación de la cama con actividades diferentes al dormir (TV, comer, trabajar) o sentimientos incompatibles. Técnicas: Control de estímulos Diagnóstico: Entrevista Exploración psicopatológica: – F.predisponentes, desencadenantes, mantenimiento – T. depresivos/ ansiedad/ T. de la personalidad Exploración de la afectación diurna Consumo de sustancias y fármacos Entorno psicosocial Hábitos Dx: Exploraciones Complementarias Estudio psicopatológico – MMPI, SCL-90R Evaluación de Ansiedad y/o Depresión – Hamilton de Ansiedad, STAI – Escala de depresión de Beck Polisomnografía nocturna – Indicaciones: pseudoinsomnio, TMPEE Analítica: Hipertiroidismo Dx: Preguntas clave 1. ¿Duermes mejor fuera de casa? 2. ¿Te quedas dormido cuando lees, conduces, estás en el cine o miras la TV por la noche? 3. ¿Cuánto café (o colas) o alcohol bebes, y cuándo lo haces? ¿Cúanto fumas? Si haces ejercicio, ¿A qué hora terminas? 4. ¿Cómo recuperas el sueño de una mala noche? 5. ¿Cómo estás y cómo te sientes durante el día? Diagnóstico Diferencial Para algunos pacientes, la consulta por insomnio se hace secundaria y el consejo sobre los problemas de su vida se hace lo principal P. Hauri, 1991 Diagnóstico diferencial: Insomnio Psicofisiológico Pseudoinsomnio Insomnio Idiopático Mioclonus Nocturno Sdr. Piernas inquietas Insomnio Transitorio Dormidor breve Patrón de sueño irregular Sdr. Fase retrasada del sueño Insomnio secundario Insomnio infantil Mala higiene del sueño INSOMNIO (I) 1. Psicofisiologico 2. Pseudoinsomnio Insomnio Afectacion diurna Tension somatizada Asociaciones: Incapaz de dormirse cuando quiere Condicionamiento negativo con la cama Acontecimiento desencadenante DDx Mala Higiene del son T. Depresivo 3. Idiopatico Insomnio o Somnolencia Duracion y calidad del sueño normales Afectacion diurna minima DDx Psicopatologia Manipulador (beneficios 2º) Hipocondriacos Insomnio Afectacion Diurna Leve Inicio en la infancia o adolescencia Insomnio invariable en diferentes estados emocionals DDx Psicofisiologico 4. Mioclonus Nocturno Insomnio y somnolencia Hª resistencia Hipnoticos DDx PSG Contracciones Hipnagogicas Breve dormidor Solo al inicio T. Ansiedad Acontecimiento desencadenante SAOS Se despierta descansado Sin afectacion diurna Desaparece con el CPAP T. Neurologicos: Epilepsia CJ Alzheimer INSOMNIO (II) 5. Mala higiene del sueño 6. Asociado al Entorno Insomnio o somnolencia Situaciones: Insomnio o somnolencia Situaciones: Siestas (2/s) Horarios irregula. Sobresueño (2-3/s) Cafeina, alcohol tabaco antes dormir Exercicio antes de dormir Actividad emocional o mental antes de dormir TV, lectura, comer Calor, ruidos Mov. pareja, ronquidos Alerta ante un bebe, enfermo Se recupera gradualmente si desaparece la causa Duracion < 3 sem Psicofisiologico 7. Transitorio 8. Breve dormidor Insomnio o somnolencia Reaccion a un acontecimiento estresante: Muerte de un familiar Separacion, divorcio, casamiento Examenes Nuevo entorno para dormir Problemas economicos, familiares, laborales Remisión gradual si desaparece el estresor Duracion < 1sem DDx T. Psiquiatrico T. Fisico No acontecimiento estresante en la actualidad 9. Sindrome Fase Retrasada del Sueño Insomnio No afectación diurna: no somnolencia Duracion > 6 meses DDx PSG T. Bipolar 10. Sindrome Privacion Cronica de Sueño Insomnio de inicio+ dificultades para despertarse + somnolencia Retraso fase sueño respecto horario deseado Duracion > 1 mes Cuando horarios laxos (vacaciones): Otros Insomnios Insomnio o somnolencia Si no mantiene horario habitual: TST >> Duracion > 3 m Si aumenta TST: remiten sintomas TST+Tvigilia=24h DDx Existe afectación diurna Ocasional Remite con normas de higiene del son Ausencia de ritmo de 24h No 24h en vacaciones Canvios > 1/2-2h Sindrome Privacion Cronica de Sueño Somnolencia despues de comer (no mañana) Lat. sueño normal, Augmenta SWS 1. Insomnio Psicofisiologico Insomnio Afectacion diurna Tension somatizada Asociaciones: Incapaz de dormirse cuando quiere Condicionamiento negativo con la cama Acontecimiento desencadenante DDx Mala Higiene del son T. Depresivo T. Ansiedad 2. Pseudoinsomnio 3. Insomnio Idiopatico Insomnio o Somnolencia Duracion y calidad del sueño normales Afectacion diurna minima DDx Psicopatologia Insomnio Afectacion Diurna Leve Inicio en la infancia o adolescencia Insomnio invariable en diferentes estados emocionals DDx Manipulador (beneficios 2º) Psicofisiologico Hipocondriacos Acontecimiento desencadenante Breve dormidor Se despierta descansado Sin afectacion diurna 4. Mioclonus Nocturno Insomnio y somnolencia Hª resistencia Hipnoticos DDx PSG Contracciones Hipnagogicas Solo al inicio SAOS Desaparece con el CPAP T. Neurologicos: Epilepsia CJ Alzheimer 5. Mala higiene del sueño Insomnio o somnolencia Situaciones: Siestas (2/s) Horario irregular Sobresueño (2-3/s) Cafeina, alcohol tabaco antes dormir Exercicio antes de dormir Actividad emocional o mental antes de dormir TV, lectura, comer 6. Asociado al Entorno Insomnio o somnolencia Situaciones: Calor, ruidos Mov. pareja, ronquidos Alerta ante un bebe, enfermo Se recupera gradualmente si desaparece la causa Duracion < 3 sem 7. Insomnio Transitorio Insomnio o somnolencia Reaccion a un acontecimiento estresante: Muerte de un familiar Separacion, divorcio, casamiento Examenes Nuevo entorno para dormir Problemas economicos, familiares, laborales Remisión gradual si desaparece el estresor Duracion < 1sem DDx Psicofisiologico T. Psiquiatrico T. Fisico 8. Breve dormidor Insomnio No afectación diurna: no somnolencia Duracion > 6 meses DDx PSG T. Bipolar Otros Insomnios Existe afectación diurna 9. Sindrome Privacion Cronica de Sueño Insomnio o somnolencia Si no mantiene horario habitual: TST >> Duracion > 3 m Si aumenta TST: remiten sintomas 10. Sindrome Fase Retrasada del Sueño Insomnio de inicio+ dificultades para despertarse + somnolencia Retraso fase sueño respecto horario deseado Duracion > 1 mes Cuando horarios laxos (vacaciones): TST+Tvigilia=24h DDx Ocasional Remite con normas de higiene del son Ausencia de ritmo de 24h No 24h en vacaciones Canvios > 1/2-2h Sindrome Privacion Cronica de Sueño Somnolencia despues de comer (no mañana) Lat. sueño normal, Augmenta SWS Conceptos iniciales Causas de insomnio Pautas para la exploración Diagnóstico Diagnóstico diferencial ¾ PLAN DE INTERVENCIÓN Caso clínico NO DUERMO: Protocolo 1V: Hª CLINICA ID 1. Insomnio Psicofisiologic Ansioliticos diurnos a dosis bajas Hipnòtics Pseudoinsomnio Asociado al Entorno Mala Higiene Secundario a: T. Psiquiatrico T. Depresivo T. Ansiedad Leve Aproximacion no farmacologica Farmacos Higiene del son Control Habitos Farmacos Control postural Control de Estimulos Tec. Induccion al sueño Terapia de apoyo Mioclonus Nocturno Nocturno y Sdr. Piernas Inquietas Grave Psiquiatra PSG Nocturna Tratamiento farmacologico Síndrome Fase Retrasada del sueño Tª Llumínica Cronoteràpia