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Dr. Ronald Flores D.D.S., P.C. Política de Pago del Paciente Gracias por permitirnos ser su proveedor dental. Estamos comprometidos a proveerle un servicio cálido y profesional. Porque algunos de nuestros pacientes han tenido preguntas con respecto a responsabilidades del paciente y del seguro para servicios rendidos, nosotros hemos sido aconsejados a desarrollar esta política de pago. Lea con cuidado y verifique cada caja a como usted lo valla leyendo. Alguna pregunta o preocupación que usted pueda tener por favor no dude en preguntarnos. Después de haber leído y verificado cada caja, favor de firmar su nombre en el espacio proporcionado. Una copia le será proporcionada a su petición. Seguro Dental. Tomamos parte en la mayoría de los planes de seguro, inclusive unos que son fuera de la red. Si es asegurado por un plan fuera de la red, el pago en total es esperado en cada visita. Si es asegurado por un plan de la red, pero no tiene una tarjeta actualizada de su seguro, el pago en total para cada visita es requerido hasta que podamos verificar su cobertura. Saber los beneficios de su seguro es su responsabilidad. Por favor contacte a su compañía de seguros con cualquier pregunta que usted pueda tener con respecto a su cobertura. Co-pagos y Deducibles. Todos los co-pagos y deducibles deben ser pagados en aquel momento de servicio. Este arreglo forma parte de su contrato con su compañía de seguros. El fracaso en nuestra parte para reunir los co-pagos y deducibles del pacientes puede ser considerado un fraude. Ayúdenos por favor a apoyar la ley pagando su co-pago en cada visita. Verificación de Seguro. Todos los pacientes deben completar nuestro formulario sobre el paciente antes de ver al dentista. Debemos obtener una copia de su licencia y seguro actual para proporcionar prueba del seguro. Si falla en proporcionarnos la información correcta de su seguro dental, puede ser responsable del balance. Sumisión del Reclamo Dental. Nosotros someteremos sus reclamos y le ayudaremos en cualquier manera razonable a conseguir que sus reclamos sean pagados. Su compañía de seguros puede necesitar cierta información directamente. Es su responsabilidad responder cualquier petición del seguro. Tome en cuenta que el balance de su reclamo es su responsabilidad sin tener en cuenta el posible pago de su seguro. Sus beneficios del seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros; nosotros no somos partidarios a ese contrato. Cambio de Cobertura. Si su seguro cambia, por favor notifíquenos antes de su próxima visita, así podremos hacer los cambios necesarios para asistirlo a recibir sus beneficios máximos. Si su compañía de seguros no paga su reclamo dentro de 45 días, el balance automáticamente le será facturado. Falta de Pago. Si su cuenta esta delincuente más de 45 días después de que su seguro haya pagado su porción y una factura ha sido mandada. Recibirá una carta que indica que tiene 5-10 días para pagar su cuenta en total. Los pagos parciales no serán aceptados a menos que haya negociado un arreglo de pago. Por favor, dese por enterado que si un balance queda sin ser pagado, podremos referir su cuenta a nuestra agencia de colección y usted y los miembros bajo su cuenta serán retirados de nuestra oficina. En caso de ser necesario girar su balance impagado a la agencia de colección, los honorarios de colección y/o gastos judiciales serán debidos además del balance restante. Si esto a de ocurrir, será notificado por correo regular y certificado que usted tiene 30 días para recurrir a un cuidado médico alternativo. Durante ese período de 30 días, nuestros dentistas sólo podrán tratarle en una base de emergencia. Citas Perdidas. Nuestra política es cobrar por citas no asistidas o canceladas dentro de un tiempo razonable. Este cobro será su responsabilidad y facturados directamente a usted. Por favor ayúdenos a servirle mejor manteniendo su cita planificada. El envio de registros de los pacientes. Nuestra política es no enviar los registros de pacientes hasta que su cuenta está totalmente pagada y sin balance. La cuota para hacer duplicados de las radiografías y registros de los pacientes y enviarlos por correo certificado es de $ 35.00 y se pagará antes de enviarlos. Nuestra práctica está comprometida a proporcionarles el mejor tratamiento a nuestros pacientes. Nuestros precios son representantes de las cargas usuales y de costumbre para nuestra área. Gracias por comprender nuestra política de pago. Por favor si tiene cualquier pregunta o preocupaciones déjenos saber He leído y comprendido la política de pago de Dr. Ronald R. Flores D. D. S., P.C. y concuerdo en respetar sus pautas: ______________________________________ Firma Del Paciente o Tutor Legal ______________________________________ Firma Del Testigo ______________________________________ Fecha ______________________________________ Fecha
