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CRH P HYSICIAN P RACTICES , LLC POLITICA FINANCIERA CRH Physician Practices, LLC cree que parte de las buenas prácticas de cuidado de la salud establecer y comunicar una política financiera a nuestros pacientes. Somos una empresa dedicada a proporcionar el mejor cuidado posible para ti, y queremos que entiendas completamente nuestra política financiera. SI NO SE PRESENTA (NO-­‐SHOW), REPROGRAMACION DE CITA, y CANCELACION DE LA CITA Tu cita será confirmada por nuestro personal de oficina 48 horas antes de su cita. Ofrecemos una lista de espera para los pacientes que desean verse antes de la cita que les dieron, y con nuestros pacientes nos llama y cancelar en forma oportuna nos acomodar a otros pacientes deben existir tanta necesidad permiten. Si no se presenta para tres citas programadas, usted puede terminar como un paciente de la práctica. PAGO se espera en el momento de su visita. Aceptamos efectivo, cheque o tarjeta de crédito. Pago incluirá cualquier insatisfecha deducible, coaseguro, cantidad de copago o cargos no cubiertos por su compañía de seguros. Si no llevas seguro, o si su cobertura está actualmente bajo una cláusula de condición preexistente, se espera el pago en su totalidad en el momento de su visita. ARREGLOS DE PAGO Si usted es incapaz de pagar en los arreglos de pago completo puede hacerse para saldos superiores a $25,00. Póngase en contacto con la oficina de negocios en (912) 384-­‐1477 para discutir estos términos. LOS DIRECTORES DE CONTABILIDAD De pago y créditos se aplican a los cargos más antiguos primero, excepto los pagos de seguros que se aplican a las correspondientes fechas de servicio. PRONTO PACIENTES DE PAGO QUE ESTAN ASEGURADOS Un pronto 20% descuento de pago se aplica a todos los pagos de sueldo completo con saldos superiores a $50,00 si recibió dentro de 30 días de la primera declaración de facturación. Esto significa que cualquiera que esté dispuesto a / o necesidad de pagar total en el momento del servicio, recibirá el 20% de descuento. Todos los servicios deben ser pagados totales en el momento del servicio. PACIENTES QUE NO ESTAN ASEGURADOS (SELFPAY) descuento del 25% se administra a los pacientes que no tienen seguro médico. Este descuento se aplica a la oficina visita cargos y cargos del procedimiento quirúrgico. No se da en cualquier suministros, medicamentos, radiografías, vacunas, etc. que pagamos. SEGUROS CRH Physician Practices, LLC presentará una reclamación a la compañía de seguros proporcionada por el paciente en el momento del servicio. Si el seguro niega un reclamo al paciente responsabilidad, por cualquier razón, el equilibrio será reenviado a la paciente como su responsabilidad y aparecer en su próxima declaración mensual. Pago es debido a la recepción de una declaración de nuestra oficina. Si nuestros médicos no aparecen en la red de su plan, usted puede ser responsable del pago completo o parcial. Si tiene preguntas sobre su seguro, nuestra oficina le ayudará. Sin embargo, las cuestiones específicas de la cobertura deben ser dirigidas a su departamento de servicios de miembros de compañía de seguros (típicamente, el número se encuentra en la tarjeta del seguro). PACIENTES DE MEDICARE Por favor asegúrese de tener un completo entendimiento de sus beneficios de Medicare y de lo que podría ser su responsabilidad si no cubiertos por Medicare. Su médico quiere diagnosticar una condición que puede tener o evaluar qué tan bien está funcionando su tratamiento. Para ello, el médico necesita tener ciertas pruebas diagnósticas realizadas. El médico te dirá cuáles son esas pruebas y porqué son necesarias. Antes de que se realicen las pruebas, se le podría firmar una notificación avanzada de beneficiario o "ABN". ¿Por qué pedimos firmar el ABN? Le pedimos a los pacientes a firmar un ABN cuando Medicare parece probable negar el pago de un servicio específico. Por favor pregunte a nuestro personal para un folleto ABN a explicar aún más este proceso de. PACIENTES DE MEDCAID Por favor no pidas ser consideradas bajo Medicaid si tiene otro seguro de salud. Debes ser visto bajo su seguro primario. Se le pedirá que firme una renuncia de seguro indicando que no tiene otra cobertura de y en caso de que se determina que usted y su reclamación es negada por Medicaid por esta razón, usted será responsable de su factura en su totalidad. PLAN DE DEDUCTIBLE ALTO Si tienes un Plan de deducible alto, estar dispuesto a pagar por sus servicios en su totalidad como usted les incurrir. Si se requiere cirugía se le pedirá que pagar antes de reservar un tiempo de cirugía. COORDINACION DE BENEFICIOS Si usted está cubierto por más de un plan de seguro, con gusto nos presentará cualquier reclamación en su nombre. Esto no significa que su seguro secundario pagará el saldo restante una vez que el seguro primario procesa la reclamación. Cualquier saldo restante será tu responsabilidad. INGRESO EN EL HOSPITAL RELACIONADOS CON CUENTAS Nuestros honorarios no incluyen estos servicios o servicios prestados por el hospital u otros médicos durante cualquier cirugía o tratamiento hospitalario. CRH Physician Practices | Central Business Office P.O. Box 1377, Douglas, GA 31534 s 1100 Ward Street Ext West, Douglas, GA 31533 Phone (912) 384 – 1477 Fax (912) 384 -­‐ 1470 CRH P HYSICIAN P RACTICES , LLC POLITICA FINANCIERA CIRUGIA Y OBSTETRICIA HONORARIOS-­‐CONTRATOS ESTIMACIONES FINANCIERAS Se le dará una estimación de los costos e estos servicios, basados en el programa de honorarios del médico, que es el deducible, coaseguro es y qué porcentaje de su compañía de seguros cubre para tales servicios. Se espera que pagar, en su totalidad, por la cantidad que no será cubierta por su seguro. Se recogerán un depósito inicial de ti en tu visita en la que la cirugía está programada y se harán arreglos de pago para el equilibrio sobre el recibo de su primera declaración. Para nuestros pacientes obstétricos, deberá pagar un depósito inicial en su primera visita de OB, y se pueden hacer arreglos de pago para que el saldo restante deba ser pagado en total antes de la entrega. Tenga en cuenta que cualquier ultrasonidos, visitas no rutinarios de embarazo, trabajo de laboratorio y hospitalizaciones (otras que para la entrega) no están incluidas en el paquete de OB y usted recibirá una factura por estos servicios. LABORATORIO, RADIOLOGIA Y OTRAS CUENTAS DE SERVICIOS DE DIAGNOSTICO Por favor verifique con su compañía de seguros para verificar lo que permite su programa de beneficios para cualquier laboratorio, rayos o otros estudios de diagnostico (densitómetro ósea, mamografía) que pueden ser ordenadas por el médico durante su visita. Estos servicios serán facturados por separado por las instalaciones de laboratorio y diagnóstico que hace estas pruebas y no están cubiertos por los pagos que hacen en esta oficina. Cualquier indemnización o problemas asociados con un laboratorio externo deben ser tratados a través de esa instalación o su agente de cobros. Si su compañía de seguros requiere el uso de laboratorios específicos, por favor informar el médico o el personal de esta información. SERVICIOS NO CUBIERTOS No todos los planes de seguros cubren todos los servicios. En caso de que su plan de seguro determina un servicio a ser "no cubiertos", usted será responsable de la carga completa. Para averiguar lo que cubre su plan de seguro o lo que puede ser su obligación financiera, le sugerimos que llame al Departamento de servicios de miembros de su compañía de seguros (los números de teléfono se encuentran en su tarjeta de seguro).Todos los procedimientos en esta oficina se consideran cubiertos a menos limitado por su póliza de seguro específica. PRUEBAS ADICIONALES Para los exámenes de cuidado preventivo el médico puede solicitar que se someten a ciertos exámenes adicionales. Póngase en contacto con su compañía de seguros para determinar si estos son beneficios cubiertos para evitar incurrir en cargos para los cuales usted será responsable. •
Recién nacido-­‐12 anos: Visión & audiencia proyección, las evaluaciones del desarrollo/comportamiento, vacunas y trabajo de laboratorio de detección (proyección recién metabólica o hemoglobina, hematocrito o hemoglobina, proyección de plomo, prueba de tuberculina, STI, proyección, proyección de displasia cervical) •
13-­‐18 anos: Prueba de Papanicolaou, detección de trabajo de laboratorio (CBC, CHEM, TSH, CRP), detección de clamidia, gonorrea, beneficios para la salud mental (problemas de libido, depresión, ansiedad, estos se consideran problemas de salud mental por las compañías de seguros y no pueden ser cubiertos si usted no tiene beneficios Salud Mental. •
19-­‐39 anos: proyección de trabajo de laboratorio (CBC, CHEM, TSH, CRP), detección de clamidia, gonorrea, mamografía basal en beneficios para la salud mental 35, edad, beneficios de salud mental (problemas de libido, depresión, ansiedad) •
40-­‐64 anos: mamografía anuales, densitómetro, remisión de la colonoscopia después de los 50, trabajo de laboratorio (hemograma, química, TSH, CRP) de detección del hueso, beneficios para la salud metal (problemas de libido, depresión, ansiedad) •
65 y superiores: las mamografías anuales, hueso sensitometría, proyección de trabajo laboratorio (CBC, CHEM, TSH y CRP), beneficios de salud mental (problemas de libido, depresión y ansiedad) y prueba de Papanicolaou cada 2 anos a menos que existan factores de riesgo. Instruya a su médico si usted desea tener el pap completo anualmente a tu costa. VENCIDA DE CUENTAS cualquier paciente con una vencida cuenta podría ser negada un futuro nombramiento hasta que el saldo se paga o se hace un arreglo de pago. Puede comunicarse con nuestra oficina de negocios para establecer un plan de pago. CRH Physician Practices | Central Business Office P.O. Box 1377, Douglas, GA 31534 s 1100 Ward Street Ext West, Douglas, GA 31533 Phone (912) 384 – 1477 Fax (912) 384 -­‐ 1470 CRH P HYSICIAN P RACTICES , LLC POLITICA FINANCIERA AGENCIA DE COBROS Y MOROSIDAD no programaremos cualquier tipo de cita para usted si u cuenta ha sido entregada a colecciones o cuenta una cancelación de deudas incobrables. Usted debe pagar cualquier cantidad ya sea con CRH Physician Practices, LLC nuestra agencia de colecciones exterior antes de reservar cualquier tipo de cita de seguimiento. ERRORES DE FACTURACION pueden ocurrir errores de facturación inadvertida; hacemos nuestro mejor esfuerzo para corregir los problemas tan pronto como se traen a nuestra atención. Si usted siente que hay un error de facturación en su cuenta, póngase en contacto con nuestra oficina de negocios en (912) 384-­‐1477. REFERENCIAS es su responsabilidad traer cualquier referencia necesaria para tratamiento en o antes de su visita. Si usted no tiene su referencia, su visita puede ser reprogramada o puede ser financieramente responsable por los servicios prestados. SEGURO TERCEROS Y ACCIDENTES DE VEHICULO DE MOTOR CRH Physician Practices, LLC aceptara ocasionalmente los paciente que sido heridos en un accidente de vehículo de motor o otras lesiones de responsabilidad; sin embargo la decisión es suya el proveedor ver a un paciente herido o no. No hay ninguna garantía para el pago incluso si la lesión está cubierta por pagador de primer-­‐cuentas o ha aprobado patrocinio de avance medico financiación. CRH Physician Practices, LLC tiene el derecho a ser reembolsado por cualquier beneficios médicos de los ingresos de cualquier política de lesiones personales (PIP), Medpay, cobertura motorista sin seguro o con seguro insuficiente o de cobertura de compensación a los trabajadores aplicables a este incidente. CARGOS ADICIONALES Hay un cargo de $30.00 por cheques devueltos para “Fondos no suficientes.” HONORARIOS DE FORMAS Completar formularios de seguros, copiando los registros médicos, etc. Requiere oficina tiempo personal y atención al paciente para nuestros médicos. Se requiere prepago para la cumplimentación de formularios, copiando los registros médicos, escriturar, o para la comunicación extra escrita por el médico. La carga está determinada por la complejidad de la forma, carta o comunicación. Forma básica cargos son $15.00 por ocurrencia y deben ser recogidos por el paciente. Copiar los honorarios para registros médicos se basa fuera de las directrices de estado. CRH Physician Practices, LLC tendrá 15 días hábiles en copiar registros antes de hacerlas disponibles para el paciente recoger, y estos 15 días comenzara después de que haya recibido pago por copia y después de paciente haya firmado este formulario autoriza liberación de información. ASIGNACION DE BENEFICIOS DE SEGURO Por la presente asignar, transferir y establece sobre directamente en CRH Physician Practices, LLC suficiente dinero o beneficios para básica y medica a la que puedo ser titulado para atención medica y profesional, para cubrir los costos de la atención y el tratamiento brindado a mi o mis dependientes en dicha clínica. Autorizo a CRH Physician Practices, LLC en contacto con mi compañía de seguros o el administrador del plan de salud y obtener toda la información financiera referente a cobertura y pagos bajo mi política. Dirigir la compañía de seguros o administrador de plan de salud para la divulgación de tal información para CRH Physician Practices, LLC. Autorizo a CRH Physician Practices, LLC para liberar toda información médica (incluyendo, sin limitarse a, información sobre condiciones psiquiátricas, anemia de células falciformes, abuso de alcohol y drogas y VIH o enfermedades transmisibles) solicitada por mi compañía de seguros de salud, Medicare, otros médicos o proveedores y cualquier otros terceros pagadores. DIVULGACION DE INFORMACION por la presente autorizo y dirigir CRH Physician Practices, LLC para liberar a las agencias gubernamentales, compañías de seguros y otros que son financieramente responsables de esos cuidados médicos y profesionales, toda la información necesaria para fundamentar el reclamo y pago. DECLARACIONES se enviará a la paciente una vez un equilibrio se convierte en responsabilidad de paciente y continuara cada 30 días después de eso. Si el pago no se recibe la cuenta ira a través de nuestro proceso interno de recolección inicialmente y luego se puede referir a una agencia externa de la colección. PACIENTES MENORES para todos los servicios prestados a los pacientes menores, miraremos a acompañante adultos o custodia padre o tutor, para el pago. Nosotros no divulgaremos ninguna información confidencial a los padres o tutores sin autorización escrita de los menores. CRH Physician Practices | Central Business Office P.O. Box 1377, Douglas, GA 31534 s 1100 Ward Street Ext West, Douglas, GA 31533 Phone (912) 384 – 1477 Fax (912) 384 -­‐ 1470 CRH P HYSICIAN P RACTICES , LLC POLITICA FINANCIERA RENUNCIA DE COBERTURA DE SEGURO (Renuncia 1 es ser rubricado por los pacientes que no tienen cobertura de seguro disponible en el momento del servicio. Renuncia 2 es ser rubricado por los pacientes que tienen Medicaid y ninguna otra compañía de seguros. Renuncia 3 debe ser rubricado por los pacientes que tienen seguro (Commerical, Medicare o Medicaid). 4 Renuncia es a ser rubricado por los pacientes que no están cubiertos por Medicaid, Wellcare, Peachstate, Amerigroup o cualquier otro gobierno financiado plan sanitario-­‐ Es posible para los pacientes a tener que inicial de más de una renuncia) 1.) Yo, _________________________________________ con la fecha de nacimiento _______________, entiendo que mi elegibilidad para cobertura por ______________________________________ (nombre de la compañía de seguro) so se puede confirmar en este momento. Espero para recibir el servicio médico de CRH Physician Practices. Si se determina que no soy elegible para cobertura, entiendo que será responsable del pago de todos los servicios prestados. Paciente Iniciales: ________ 2.) Yo, _________________________________________ con la fecha de nacimiento _______________, confirm que no tengo otro salud cobertura/seguro excepto Medicaid (incluyendo Wellcare, Peachstate and Amerigroup). Entiendo que si Medicaid niega mi reclamación por otra cobertura de seguro que será responsable del pago de todos los servicios prestados. Paciente Iniciales: ________ 3.) Yo, _______________________________________ con la fecha de nacimiento ________________, entiendo que es mi responsabilidad de entender los beneficios de mi seguro. Entiendo que si mi compañía de seguros niega mi solicitud de beneficios no cubiertos o máximos excedido entonces recibiré una factura por los servicios. Paciente Iniciales: _______ 4.) Yo, _______________________________________ con la fecha de nacimiento ________________, confirmo que no estoy cubierto por Medicaid, Wellcare, Peachstate, Amerigroup o cualquier otro gobierno financiado por planes de seguro en el momento de mi visita. Notificare al personal del consultorio antes de mi ser vistos por el proveedor si tengo o planea solicitar uno de estos planes. Entiendo que si no notifico la oficina de cobertura por uno de estos planes dentro de tres meses de mi visita, entonces la oficina no presentara una reclamación en mi nombre y será responsable por el saldo en su totalidad. Paciente Iniciales: _______ 5.) Yo, ______________________________________ con la fecha de nacimiento ________________, entiendo que los profesionales en salud CRH no esta en la red con mi plan de seguro de ____________________________________. Entiendo que sere profesionales en salud CRH no van a presentar una reclamación a mi compañía de seguros. Si otros servicios se prestan durante mi visita y no se pagan en su totalidad en el momento del servicio, entiendo que recibire una factura por los servicios y se espera el pronto pago. Paciente Iniciales: _______ Estas políticas están sujetas a cambios sin previo aviso. He leído y entiendo la política financiera de la práctica y estoy acuerdo en estar obligado por sus términos. También entiendo y estoy de acuerdo que tales condiciones podrán ser modificadas por la práctica de vez en cuando. Firma del paciente (o Garante, si es aplicable) Fecha Nombre del paciente (Por favor imprima) CRH Physician Practices | Central Business Office P.O. Box 1377, Douglas, GA 31534 s 1100 Ward Street Ext West, Douglas, GA 31533 Phone (912) 384 – 1477 Fax (912) 384 -­‐ 1470