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Informacion para Nuevos Pacientes
Bethesda Community Clinic existe para aquellos pacientes que no tienen seguro de salud privado y
que no pueden pagar por la atencion medica en el sector privado. Brindamos atencion medica, atencion
dental limitada, educacion para la salud y servicios sociales selectos para pacientes de todas las edades.
Nuestro centro ofrece una red limitada de proveedores especializados, sin embargo, no podemos
garantizar el acceso a la atencion especializada. La siguiente es una lista de algunos de nuestros
servicios:
Examenes fisicos - Anual, escuela, trabajo, cuidado de crianza, (foster care), examen fisico
para el departamento de transito (DOT)
Salud de la Mujer - Papanicolaou, examen de seno, tratamiento hormonal, problemas
menstruales
Cuidado Intensivo - Dolor de oido, dolor de garganta, resfriado, gripe, sinusitis, alergias,
infecciones del tracto urinario, enfermedades de trasmision sexual
Manejo de Enfermedades Cronicas - Diabetes, hipertension, depression, ansiedad,
enfermedad pulmonar obstructiva cronica, asma
Examenes de Sangre y Laboratorios - Incluyendo investigacion exhautiva, pruebas de tiroides,
examen de orina para drogas (DOT y No-DOT), enfermedades de transmision sexual y muchos
otros.
Asistencia Dental Limitada - Radiografia, examen, limpieza, fluoruro para niños; Radiografias,
examen, extracciones para adultos
Asesoramiento para el bienestar de la vida
Sevicio de bienestar para la salud
Educacion de Diabetes
Asistencia de Medicamentos a travez del Programa de Asistencia de Prescripciones
Bethesda tiene empleados asalariados y los servicios se complementan con voluntarios que desean
servir a sus vecinos en este contexto. Nuestra clinica tambien apoya la tutoria de estudiantes de
medicina y enfermeria que a menudo tienen un papel en la atencion al paciente.
Todos los servicios se basan en citas. La visita inicial es de $ 45, que incluye una entrevista clínica y un
chequeo. El paciente puede entonces solicitar la elegibilidad financiera que puede reducir el costo de los
servicios futuros, utilizando una escala móvil de honorarios modificado. Esto se basa en el ingreso
familiar y el tamaño de la familia al año.
Los pacientes que residen en centros de rehabilitación o refugios deben presentar una carta o la
remisión de fecha para el día del servicio de confirmación de su residencia en el refugio. POR FAVOR
RECUERDE TRAER TODOS LOS MEDICAMENTOS PARA CADA CITA.
Registro de elegibilidad financiera es en orden de llegada. Las fechas y horas se les dará en su cita
inicial. Existe un cargo por administración de $ 20 se aplica en el momento de la inscripción. Nos
reservamos el derecho de limitar el número de pacientes registrados en cada evento de registro de
Elegibilidad.
Bethesda Community Clinic | 107 Mountain Brook Drive, Suite 100 | Canton, Georgia 30115 | (678) 880-9654
Registro del Paciente
POR FAVOR ESCRIBA
Primero Nombre_______________________________________ Medio ________________________ Última Nombre__________________________
Sexo: Masculino ☐ Femenino ☐ Fecha de Birth____________ / _____________ / ___________ SSN__________-_____________-__________
mm
dd
aaaa
CONTACTO: Método preferido de contactod email ☐ Teléfono ☐ E-Mail: ______________________________________________
Inicio Phone__________________________ Celular ___________________________________ Teléfono del trabajo __________________________
Calle ______________________Apt Lote________Ciudad_____________________Estado_______ Postal___________Condado_________________
DEMOGRAFÍA no Hispanos ☐ Hispano ☐ No especificado ☐Idioma preferido _________________________________
África / Afroamericano ☐ Europeo / European-American ☐ Otro _______________________________________________
CONTACTO DE EMERGENCIA Nombre______________________________________________ Relacion ________________________________ __
Calle ________________________________________Ciudad_____________________Estado___________Postal__________________________________
Phone__________________________________________________ Otra Phone__________________________________________________________
Bethesda Community Clinic puede proporcionar información médica a través de correo de voz, correo
electrónico a la siguiente:
Teléfono de la casa ☐ Celular ☐ Trabajo ☐ Teléfono ☐ Correo electrónico de contacto de emergencia ☐ Otro:
____________________________
FARMACIA DE PRIMARIA Nombre____________________________________________ Phone_________________________________________
CONSENTIMIENTO PARA TRATAR
_____________ Voluntariamente doy mi permiso para Bethesda proveedores de atención médica clínica de la comunidad,
tales como asistentes y otro personal relacionado con la salud, ya que consideren necesarios para proporcionar
servicios médicos a mí. Entiendo que al firmar este formulario, autorizo que me trataran para el cuidado médicamente
necesario. (Iniciales)
AVISO DE PROTECCIÓN DE PRIVACIDAD
_____________ Yo reconozco que he recibido y revisado cuidadosamente el AVISO DE PRIVACIDAD PROTECCIÓN
información de la Clínica de la Comunidad Bethesda. Este aviso describe cómo la información médica acerca de mí o
de la persona que represento puede ser usada y divulgada y puedo tener acceso a esta información. (Iniciales)
FINANCIERA RESPONSABILIDAD
_____________ Entiendo que soy financieramente responsable de todos los servicios de la Clínica Bethesda comunitarios
prestados en el día de servicio a través de dinero en efectivo, tarjeta de crédito o débito. Entiendo cheques personales
o de negocios no son aceptadas por Bethesda Community Clinic. (Iniciales)
POLÍTICA DE NOMBRAMIENTO
_____________ Entiendo que puedo ser requerido a pagar un depósito para confirmar la cita. El no mantener mi cita o
cancelar cualquier cita con 24 horas antes de la hora de la cita se traducirá en una pérdida de mi depósito. Entiendo
que si estoy más de 15 minutos tarde también se considera un no-show y no se puede ver y perderá todo el dinero del
depósito. Entiendo, además, que tres no-shows pueden ser motivo de ser dado de alta de la práctica. (Iniciales)
__________________________________________________________
Firma
__________________________________________________________
SI Tutor Legal / Poder (POA) Por favor escriba su nombre
Updated May 2014
_____________________________________________
Fecha de hoy
_______________________________________________
IMPRENTA y Relación
CONOCIMIENTO DEL PACIENTE SOBRE POLITICAS DE LA CLINICA
Nombre del Paciente: ______________________,_________________,_______ Fecha de Nacimiento:_____________
Apellido
Primer
Segundo
Al firmar abajo, entiendo que:
1. AUTORIZACIÓN PARA TRATAR: Yo doy a la Clínica Bethesda, sus agentes, y empleados la autorización para
tratar al paciente que figura en este documento.
2. PRÁCTICA DE PRIVACIDAD: Puedo revisar el Aviso de Prácticas de Privacidad de la Clinica Bethesda, en
cualquier momento.
3. SEGURO: Estoy de acuerdo en notificar a la Clinica Bethesda de cualquier cobertura de seguro médico o
dental y / o cambios en dicha cobertura. De lo contrario, resultará en la expulcion permanente de la
clínica.
4. PROGRAMA DE DESCUENTO: Los cargos se calculan usando una escala modificada que determina el
descuento al que califico en base a mis ingresos familiares anuales y el tamaño de mi familia. Para
determinar mi descuento debo presentar prueba verificable y aceptable de ingresos. Si no proveo
pruebas aceptables, voy a calificar a una cita con porcentaje reducido por una sola vez y, posteriormente,
sere 100% responsable financieramente por los servicios prestados.
5. COMPROBANTE DE INGRESOS DEL HOGAR: Debo proporcionar toda la documentación que aplica como
prueba de ingresos de mi hogar, como todas las formas presentadas para el regreso de impuestos de el
último año, los tres recibos actuales de pago consecutivos para todos los que trabajan en el hogar y / o
una carta reciente mostrando la cantidad actual de los beneficios que recibe del gobierno. Mi
responsabilidad financiera se volverá a evaluar por lo menos cada 3 a 6 meses. Yo voy a traer tal prueba
de ingreso a todas las citas para asegurar que los servicios se puedan proporcionar en forma oportuna. Si
no llego a presentar la prueba actual, voy a ser 100% responsable financieramente por los servicios
prestados.
6. CENTROS DE REFUGIOS Y REHABILITACIÓN: Si actualmente resido en un centro o refugio debo presentar
una carta o enviar un fax en cada cita confirmando mi residencia y mi situación laboral.
7. PAGOS: El pago por los servicios debe ser cancelado el mismo dia. Si no pago la cuota de visita el dia de la
cita, la cita será reprogramada. Cargos adicionales para los tratamientos recomendados o laboratorios se
discutiran conmigo y tengo el derecho de rechazalos. Si deseo el laboratorio o tratamiento, entiendo que
seré responsable por el costo adicional y pagaré lo que se debe en el momento de servicio.
8. CANCELACIÓN DE LA CITA: Entiendo que Bethesda requiere un aviso de 24 horas para la cancelación de
cualquier cita. Si no proveo dicha cancelacion me comprometo a pagar la cuota de $ 20.00 por no cumplir
con mi cita (no-show). Además, si la cita estaba prevista en menos de 24 horas antes de la cita en sí, estoy
de acuerdo en pagar la cuota de (no-show). No se hara otra cita hasta que el cargo de $20.00 se pague
primero por adelantado junto con otro depósito de $ 20.00, que se aplicará al costo total de mi siguiente
cita. Si no me presento a mis citas tres veces en un periodo de doce meses sere suspendido de la clínica
Bethesda Community Clinic | 107 Mountain Brook Drive, Suite 100 | Canton, Georgia 30115 | (678) 880-9654
durante un año. Entiendo que si soy un PACIENTE NUEVO y cancelo o pierdo una cita tendre que pagar
$45 (No-show fee) con el fin de reprogramar mi cita inicial.
9. LLEGADA TARDE: Bethesda me permite un período de gracia de 15 minutos para llegar tarde a mi cita. Si
llego más de quince minutos tarde, no voy a ser visto. Entiendo que esto será considerado una falta (noshow) y tengo que pagar la tarifa correspondiente antes de reprogramar mi cita.
10. MEDICAMENTOS: Todos los medicamentos que recibo a través de la farmacia y / o programa de
asistencia para medicamentos recetados (PAP ) se debe dispensar a mí personalmente y pagado en su
totalidad al momento de recogerlos . Al proporcionar una autorización por escrito y firmada puedo
autorizar a otra persona a recoger mi medicación y a él / ella se le pedirá proporcionar una identificación
válida con foto. Si yo no recojo el medicamento dentro de dos semanas de haber sido notificado de que
los medicamentos están listos para recoger, se donará automáticamente a Bethesda Community Clinic.
Negarse a recoger los medicamentos a tiempo puede dar lugar a diferencias de medicación y posible
despido del PAP que ofrece Bethesda .
a. Narcóticos y medicamentos contra la ansiedad : La Clinica Bethesda no almacena,
administra, ni prescribe estos medicamentos en forma rutinaria . (Xanax , Activan , Lortab ,
hidrocodona , etc.)
b. Renovaciones de Medicamentos: estoy obligado a llamar, dejando un mensaje de voz a la
línea de enfermería por lo menos una semana antes de que se necesita la renovacion de
medicamentos. Renovaciones PAP necesitan ser llamados a la línea de PAP al menos treinta
días antes que se necesite la renovacion de medicina .
11. TERMINACIÓN DE SERVICIOS: Bethesda Community Clinic se esfuerza por desarrollar y mantener una
relación de coperacion y confianza entre proveedor-paciente. Yo entiendo que cuando no se forma tal
relación no se lleva a cabo de una manera mutuamente productiva, y se darán por terminados los
servicios. Las circunstancias que pueden resultar en la terminación de servicio incluyen, pero no se limitan
a lo siguiente:
a. El incumplimiento de los tratamientos según lo recomendado por la clínica, los médicos,
dentista, u otros profesionales de la salud
b. Amenazas, insultos o comportamiento abusivo dirigido al personal de apoyo, voluntarios,
médicos, odontólogos, otros profesionales de la salud o de los pacientes
c. Mentir o no decir la verdad
d. Abusar de medicamentos
e. El incumplimiento de las políticas de la clínica
He leído, entiendo y estoy de acuerdo con estas condiciones
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Fecha
Firma
Relacion con el Paciente
Bethesda Community Clinic | 107 Mountain Brook Drive, Suite 100 | Canton, Georgia 30115 | (678) 880-9654
Patient Medical History / Historia clínica
Name/Nombre:___________________________________________________________________ Age/Edad:________________________
Date of Birth/Feche de Nacimiento:_____________________________________
Sex/Sexo:_________________________
Birthplace/Lugar de Nacimiento:___________________________________________________________________________________________________
Education Level/Nivel de Educacion:______________________________________________________________________________________________
Reason for Visit/Razon por la visita:_______________________________________________________________________________________________
Pharmacy Name/Farmacia nombre:_______________________________________________________________________________________
Pharmacy Phone Number/Farmacia número de teléfono:_______________________________________________________________________
How many times in the last year have you been to the emergency room? ______________________________________________________
Cuantas veces has estado en el cuarto de emergencia? ___________________________________________________________________________
What did you go the emergency room for? / Porque fue al cuarto de emergencia?
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
SOCIAL HISTORY
No
Do you smoke?/Usted Fuma?
Do you drink alcohol? / Toma bebidas
alcholicas?
Do you use drugs? / Usa drogas?
Do you exercise? / Hace ejercicio?
If living, Age
Si viven, Edad
Father/Padre
Mother/Madre
Brother/Hermano
Sister/Hermana
Spouse/Esposo/a
Children/Hijos
Yes
Si
How much/
¿Cuánto
In Past/
En el pasado
How many years/
Cuantas veces anos
FAMILY HISTORY/ HISTORIA FAMILIAR
Health/ Salud
If deceased, age at death/
Si murieron, edad en que
murieron?
Cause of death?
Causa de muerta?
Has any blood relative ever had/ Alguno de sus familiares han tenido…
No Yes/Si
Who/Quien?
Cancer
Diabetes
Heart Trouble/Problemas Cardiacos
Stroke/Derrame Cerebral
High Blood Pressure/Hipertension Sanguinea
Seizures/Combulsiones
Depression/Depresion
Thyroid Problems/ Problemas de Tiroides
Mental Illness/Enfermedad Mental
Asthma/Astma
Arthritis/Artritis
ALLERGIES/ALERGIAS
Are you allergic to any medicines or Latex? /Es usted alergico a algun medicamento o Latex ? YES / SI / NO
If yes, please List / Si es si, cuales: _________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
What is your allergic reaction to the medicines? / Cuál es su reacción alérgica a los medicamentos?
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Updated 6/1/13
MEDICATIONS/ MEDICAMENTOS
Are you taking any medication, vitamins or herbs?/ Está tomando algún medicamento, vitaminas o hierbas? _____________
If yes, please list/ Si es si, cuales:
Medication, Vitamin or Herb /
Dose/ Dosis
How often do you take it
Medicamentos, Vitaminas o
daily?/ Con qué frecuencia
Hierbas
lo toma todos los días?
PERSONAL HISTORY/HISTORIA PERSONAL
Have you ever had or currently have/ Ha tenido o tiene actualmente:
No
Past/
Pasado
Present/
Presente
Measles/Sarampion
Mumps/Paperas
Chicken Pox/ Varicela
Scarlet Fever/ Fiebre Escarlata
Rheumatic Fever/ Fiebre Reumatica
Pneumonia/ Neumonia o Pulmonia
Tuberculosis
Polio
Meningitis
Cancer (What type/ Que tipo)
Heart Disease/ Enfermedad del Corazon
Arthritis/Artritis
Bone or Joint Disease/ Enfermedad de los Huesos or Articulaciones Coyonturas
Gout/ Acido Urico (Gota)
Sciatica/ Ciatico
Diabetes
Thyroid Disease/ Enfermedad de la Tiroides
Migraines/ migrañas
Seizures/ Combulciones
Kidney Disease/ Enfermedad de los riñones
Gallbladder Disease/ Enfermedad del Higado
Jaundice/ Ictericia
Anemia
Asthma/ Astma
High Blood Pressure/ Alta Presion
Colon-Bowel Disease/ Enfermedad del colon (What type/ Que tipo)
Gonorrhea/Gonorrea
Syphilis/Sifilis
Other STD’s/ Enfermedad Venereas
(Please list, Por favor lista)
Anxiety or Panic Attacks/ Ansiedad o Ataque de Panico
Depression/ Depresion
Injuries/Lesiones (Please list, Por favor lista)
Other/ Otro
(Please list, Por favor lista)
Updated 6/1/13
Name/Nombre:___________________________________________________ Date of Birth/ Fecha de Nacimiento:__________________________
PERSONAL HISTORY/ HISTORIA PERSONAL
Have you ever had/Usted ha tenido:
Broken Bones/ Fractura de Huesos
Severe head injury/ Lesion severa en la cabeza
Hospital Admissions/Admisiones al Hospital
What year?/ En que ano?________________________________________________________________________________
Where?/ Donde?_________________________________________________________________________________________
What reason?/ Por que razon? _________________________________________________________________________
No
Yes/Si
Illness and/or operations/ Enfermedad o operaciones
What year?/ En que ano?________________________________________________________________________________
Reason/ Razon? _________________________________________________________________________________________
FOR WOMEN ONLY/ SOLO PARA MUJERES
No Yes/Si
Date of last menstruation period/ Fecha de la ultima menstruacion:
Regular Cycle?/ Ciclo regular o normal?
Spotting/ Con manchas
Pain/ Con Dolor
Pre-menstrual dysphoric disorder (mood swings, irritability, tension, bloating)
Desorden pre-menstruales (cambios repentinos de estado de animo, irritabilidad, tension, sensacion de
inflamacion)
Are you using birth control/ What type:__________________________________________________________________________
Esta usando algun metodo anticontraceptivo?/Que tipo:
Number if pregnancies/ Numero de embarazos:
Number of births/ Numero de partos :___________________________________________________________________________
Number of vaginal deliveries/ Numero de partos vaginales:_________________________________________
Number of C-sections/ Numero de cesáreas:
Number of abortions/ numero de abortos provocados:
Number of miscarriages/numero de abortos expantaneos:
Year of last PAP Test/ En que ano se hizo el ultimo Papanicolau:
☐Normal ☐Abnormal
Year of last Mammogram/ Año de la última mamografía: :
☐Normal ☐
Abnormal
Breast Exam/ Examen de los senos
☐Normal ☐Abnormal
Bone Density Test/ Examen de densidad de huesos
☐Normal ☐Abnormal
Anything else you want us to know about yourself? / ¿Hay algo más que quieras que sepamos acerca de ti?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Name/Nombre:___________________________________________________ Date of Birth/ Fecha de Nacimiento:__________________________
Signature:___________________________________________________ Todays’s Date/ Feche: _____________________________
Updated 6/1/13
ENCUESTA DEMOGRÁFICA DEL PACIENTE
Bienvenido a Bethesda Community Clinic! Nos alegramos de que está aquí. Con el fin de entender las necesidades de
nuestros pacientes, le pedimos que complete esta breve encuesta y devolverla a la recepcionista al final de su visita. Esta
información es estrictamente para nuestro propio uso. Gracias por su ayuda.
FECHA DE HOY:
NOMBRE DEL PACIENTE:
NUMERO DE PERSONAS EN SU FAMILIA:
ES USTED: (encierre en un circulo las que aplican)
UN VETERANO?
SOLTERO O CABEZA DE HOGAR?
SIN HOGAR O VIVE EN UN REFUGIO?
VICTIMA DE ABUSO?
ADULTO / NIÑO CON DISCAPACIDAD?
JUBILADO?
UN ESTIMADO DEL INGRESO TOTAL MENSUAL DE TODOS
LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Porfavor incluya ingresos laborales y no laborales tales
como manutención infantil, desempleo, pagos por
incapacidad, etc.
Porfavor llene los espacios de la parte derecha.
→
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Sueldos y Salarios
$___________________
Desempleo
$___________________
Pension Alimenticia/
Manutencion
$___________________
Si usted o su cónyuge está trabajando, por favor dé el
nombre de la empresa:
Usted__________________________________________________
Discapacidad
$___________________
Otro
$___________________
Conyuge______________________________________________
TOTAL
$___________________
TIENE SEGURO MEDICO?
SI
NO
TIENE SEGURO DENTAL?
SI
NO
COMO SUPO DE LA CLINICA BETHESDA?
Periodico / Revista
Sitio Web
Folleto / Volante
Feria de Salud
Amigo o Familia
Iglesia (nombre)_________________________________
Otro___________________________________________
encierre en un circulo las que aplican:
→
Quien lo refirio a la clinica?
Encierre en un circulo las que aplican:
REV 5-2-2014
→
Northside Hospital
Wellstar Hospital
956-STAR
Centro de Salud
Iglesia (Nombre:_________________________________)
Otro (Nombre:__________________________________)