Download Hay varios elementos importantes en su sistema visual

NOVOTEARSTM
(Gotas de Suero Autólogo para Ojos)
Introduccion:
Hay varios elementos importantes en su sistema visual incluyendo
la retina, córnea, el cristalino, el nervio óptico y la película
lagrimal. La película lagrimal es una capa de líquido que protege la
superficie del ojo. Su visión empeorará si alguno de estos
elementos no están funcionando correctamente.
Sus lágrimas naturales son producidas por las glándulas debajo de
los párpados. Estas glándulas filtran sangre para producir las
lágrimas que protegen el ojo. Si por alguna razon las lágrimas naturales no se producen correctamente,
es necesario encontrar una alternativa para mantener la salud de la superficie ocular. Las lágrimas
artificiales pueden utilizarse, pero no son el sustituto ideal para las lágrimas de su cuerpo, ya que no
contienen los componentes naturales que se encuentran en las lágrimas. Ademas, muchos pacientes
no toleraN los preservantes que se utilizan en algunas de estas gotas.
Otra opción es NovoTearsTM (www.novotears.com). El nombre genérico para NovoTears es colirios
(gotas) de suero autólogo. NovoTears se prepara individualmente mediante el filtrado y separación de
su propia sangre. A continuación, se añade una solución neutralizante del pH sin preservantes para
hacer un colirio. NovoTears no contienen preservantes.
Eleccion del Paciente:
Su médico determinará la gravedad de su condición y si usted es candidato para NovoTears. Su examen
puede consistir en varios procedimientos y pruebas, incluyendo:
• Agudeza visual - Su médico puede pedirle que lea un gráfico para evaluar su visión.
• Estado de la Pelicula Lagrimasl (Tear Break-Up Time) - El médico puede colocar una gota de un
líquido de color en sus ojos. Esta prueba es para ver la calidad de sus lágrimas.
• Lissamina Verde o Fluoresceína - Una gota de color adicional se puede colocar en el ojo. Esta
prueba evaluará los puntos secos en la superficie del ojo.
• Presión Intraocular - Esta prueba mide la cantidad de presión dentro del ojo.
• Serología para Enfermedades Infecciosas y Anemia - Antes de prescribir NovoTears, su médico
puede ordenar pruebas de laboratorio para enfermedades infecciosas y/o anemia.
Si su médico cree que los resultados de estas pruebas y otras pruebas indican que usted se beneficiaría
de NovoTears, entonces su médico le dará una receta para la preparación de NovoTears en la Farmacia
Hunt Valley (www.hvpcc.com).
Si su médico determina que usted es un candidato para NovoTears, su médico ordenará la terapia que
le proporciona una receta especificando su preparación para satisfacer sus necesidades personales.
10 Warren Road | Suite 220 | Cockeysville | MD | 21030
Phone 410-667-6246 | Fax 410-666-7253
© 2016 HV Pharmacy, Inc.
NovoTears Informed Consent Form
Revision Date: December 1, 2014
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¿Cómo funciona el Programa NovoTears: Si su médico determina que usted es un candidato para
NovoTears, su médico ordenará la terapia que le proporciona una receta especificando su preparación
para satisfacer sus necesidades personales.
Paso 1: Envíenos su receta. Envíe su receta a Farmacia Hunt Valley. Puede enviarnos la receta de
varias maneras.
Email.
Puede escanear su receta o tomar una foto de su receta con su teléfono y enviarla
por correo electrónico a [email protected].
Fax.
Usted puede enviarnos por fax su receta: 410-666-7253.
Teléfono. Su médico puede llamar directamente a la farmacia, poniéndose en contacto con
uno de nuestros farmacéuticos al 410-667-6246.
Correo o en persona. Usted puede enviarnos su receta a: 10 Warren Road, Suite 220
Cockeysville, MD 21030 o visítenos en la misma dirección.
Paso 2: Nuestro farmacéutico le llamará. Una vez que tenemos la receta, un farmacéutico le
llamará para discutir el programa NovoTears y hacerle unas cuantas preguntas de salud para tener
su información en nuestro sistema. Si viene personalmente a la farmacia, un farmacéutico le
hablará a usted en ese momento.
Paso 3: Revisar y firmar los formulario de consentimiento informado de NovoTears. Nosotros le
enviaremos a usted este formulario de consentimiento informado. Usted tendrá que revisarlo en
detalle, firmarlo y devolverlo. Le pediremos revisar y firmar este formulario de consentimiento una
vez al año, siempre y cuando sigamos preparando NovoTears para usted.
Paso 4: Pagar por el tratamiento de sus NovoTears. Una vez que usted nos proporciona con el
pago para la preparación de sus NovoTears, le daremos un Formulario de Solicitud NovoTears para
extraer su sangre en Laboratorios Médicos Citrano (www.citranolab.com).
Paso 5: Obtener la sangre. Tendrá que llevar su Solicitud de NovoTears al laboratorio Citrano,
donde tomaran la muestra de sangre. No habrá ningún cargo extra por sacar la sangre. El personal
amable y profesional en Citrano Labs obtendra aproximadamente de 10 a 15 tubos de sangre.
Asegúrese de tomar tanta agua como sea posible y haber comido antes.
Citrano Medical Laboratories está situado justo al lado de la salida de Baltimore Beltway 29
(Cromwell Bridge Rd.) A 810 Gleneagles Court, Suite 100, Baltimore, MD 21286. Hay un
estacionamiento amplio justo enfrente del laboratorio. El teléfono de Citrano Lab es (410) 2961400.
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Paso 6: Preparamos sus NovoTears. Uno de nuestros técnicos de farmacia altamente capacitados,
y supervisados por un farmacéutico licenciado, preparara sus NovoTears personalizados en nuestra
farmacia de composición estéril licenciado por el estado de Maryland. Dependiendo de la cantidad
de sangre extraída y la concentración prescrita típicamente se producirán treinta (30) frascos de 3
ml.
Cuidados de NovoTears: Los botes de NovoTears deben mantenerse congeladas hasta su uso.
Almacenamiento en el congelador de la casa es suficiente, siempre y cuando el congelador este a -4
grados Farenheit (-20 ° C) o más frío. Si usted cree que su congelador no esta a esta temperatura use
un termómetro para asegurarse de que la temperatura es de -4 oF (-20 ° C) o más frío.
Al sacar una botella de NovoTears del congelador, esta se debe mantener en el refrigerador hasta que
lo utilice. El refrigerador debe ajustarse para mantener una temperatura entre 35o -40o F (-4 oF 1.8o
C). El gotero estéril que contiene sus NovoTears está diseñado para ser de uso unico.
Sólo usted puede utilizar sus gotas personalizadas de NovoTears. Por favor, mantenga fuera del
alcance de los niños y de personas con capacidad limitada para leer o entender las instrucciones y
advertencias escritas.
Fecha de Vencimiento: Sus gotas de NovoTears será etiquetado con un "BUD" ( Beyond Use Date) de 6
meses (180 días) a partir de la fecha en que se preparan. BAJO NINGUNA CIRCUNSTANCIA DEBE
UTILIZAR PRODUCTOS MÁS ALLÁ DE SU BUD. Todos NovoTears producto que pasen de esa fecha
deben ser destruidos o devueltos al HVPCC para ser eliminados adecuadamente.
Las visitas de seguimiento: Usted tendrá visitas periódicas de seguimiento con su médico. Durante
estas visitas a su médico determinará si usted debe seguir usando NovoTears. Si su médico determina
que debe continuar usando NovoTears, usted pasará por el proceso anteriormente descrito de nuevo.
RIESGO POSIBLE (S): No siempre es posible predecir si va a tener problemas. Es importante que le diga
al médico y al personal medico cualquier efectos secundario que este teniendo. Los síntomas comunes
de ojo seco y los efectos secundarios comunes de todas las gotas para los ojos pueden incluir, pero no
están limitados a lo siguiente:
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escozor / ardor;
lagrimeo;
secrecion;
picazón;
visión borrosa;
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sensacion de arena y aspereza
sequedad del ojo;
sensibilidad a la luz;
enrojecimiento;
dolor.
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Los efectos secundarios comunes asociados con la extracción de sangre puede incluir, pero no se
limitan a, los siguientes:
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dolor o malestar
sangrado
moretones
mareo
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raramente, desmayos
en raras ocasiones, una infección puede
ocurrir en el sitio de la aguja.
Efectos secundarios más serios: No hay complicaciones importantes reportados con el uso de
NovoTears (colirios de suero autólogo). Sin embargo, existe el potencial para la infección en el ojo ya
que NovoTears se preparan sin el uso de preservantes. En Hunt Valley Pharmacy se toman múltiples
precauciones para asegurarse de que sus NovoTears sean estériles, mas siempre existe el riesgo de
que los microorganismos (bacterias) pueden crecer en las gotas, sobre todo si no se siguen las
instrucciones de Cuidado y Manejo.
¿Cómo se puede ayudar a reducir algunos de los riesgos: Mientras usted está recibiendo tratamiento
con NovoTears, su médico vigilará de cerca para ver si hay problemas que necesitan atención médica.
Es su responsabilidad de hacer lo siguiente:
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Haga preguntas sobre cualquier cosa que no entienda.
Mantenga sus citas con su médico.
Siga las instrucciones de su médico.
Siga cuidadosamente el Cuidado de NovoTears.
Dígale a su médico si su información de contacto cambia.
Almacene sus NovoTears en un lugar seguro en casa lejos de cualquier persona que no es
capaz de leer y entender las etiquetas, especialmente los niños.
Dígale a su médico antes de tomar cualquier medicamento nuevo, incluso si está prescrito
por otro médico para una condición médica diferente.
Dígale a su médico de atención primaria acerca de su uso de NovoTears.
Hable con un familiar o amigo sobre su uso de NovoTears.
Lleve este formulario de NovoTears con usted.
Alternativas al uso de NovoTears:
Usted no tiene que utilizar NovoTears para su condición médica. Otras opciones pueden incluir, pero
no se limitan a lo siguiente. Consulte con su médico para determinar si uno o más son apropiados para
usted.
• El uso de lágrimas artificiales, esteroides u otras gotas;
• El uso de un tapones lagrimales temporales o permanentes;
• Otras terapias oftálmicas que pueden estar disponibles.
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Los costos de la NovoTears para usted:
Los gastos relacionados con la preparación y el uso de NovoTears es de su exclusiva responsabilidad.
EL COSTO PARA PREPARAR NOVOTEARS típicamente no es cubierto por el seguro, Y ES SU EXCLUSIVA
RESPONSABILIDAD.
El costo para preparar NovoTears es como sigue. Los precios están sujetos a cambios sin previo aviso.
Obtener Sangre, Preparación, Producto NovoTears $ 440.00
Envio Express (dentro de Maryland)
$ 40.00
Sangre Draw Kit (for non-local labs)
$ 65 + Shipping
Declaración de Consentimiento:
Su firma abajo certifica lo siguiente:
1. Usted ha leído (o le han leído) la información proporcionada en esta NovoTears
formulario de consentimiento informado.
2. Si usted tiene preguntas, que ha recibido respuestas a todas sus preguntas a su
satisfacción.
Le daremos una copia de este formulario firmado para mantener en sus archivos.
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Nombre del paciente (impreso)
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Firma del Paciente
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Fecha
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Prescripción Nombre Médicos (impreso)
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